«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н.Новгород ...»

Аффективные нарушения (тревожные, депрессивные, дисфорические) в структуре дезадаптивных изменений у ветеранов локальных конфликтов наблюдались в 61,42% случаев. Депрессивные эпизоды (42,32%) включали реактивные симптомы, которые отражали переживания перенесенного боевого стресса: тягостное настроение (связанное с военными воспоминаниями), фиксация на своем тягостном состоянии (связанное с навязчивыми переживаниями из прошлого боевого опыта и чувства вины за погибших на войне товарищей), когнитивный компонент, ангедония, соматовегетативный компонент (головные боли, гипергидроз, артериальная гипертония, нарушение аппетита, бессонница и др.), идеи уничижения, пессимистическое мышление, с нарушением возможности проецирования себя в будущее. Количественная оценка аффективных нарушений осуществлялась с использованием специальных диагностических шкал и опросников (Таб. 10). Депрессивные нарушения у ветеранов локальных конфликтов представлены следующими нозологическими образованиями: депрессивный эпизод реактивного генеза (23,07%), рекуррентное депрессивное расстройство (8,79%), биполярное расстройство в депрессивной фазе (6,53%), депрессивные нарушения на органическом фоне (31,86%), невротическая депрессия (29,75%).

Таб. 10. Количественная оценка уровня депрессии и тревоги у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм, в баллах (M ± m).

Методики оценки депрессии и Баллы, полученные в Показатели нормы в оценки тревоги В структуре тревожных нарушений (47,71%) у ветеранов локальных конфликтов можно выделить следующие симптомы: тревога, избегание ситуаций, вызывающих тревогу, компульсивный компонент, вегетативные и соматоформные проявления. Тревожные нарушения в структуре дезадаптивных изменений после перенесенного боевого стресса были представлены повреждениями на трех уровнях: невротическом, конституционально-личностном, психотическом. В клинической картине аффективных нарушений у ветеранов локальных конфликтов выявлялось пересечение тревожных и депрессивных синдромов (один синдром доминировал, второй являлся сопутствующим компонентом, либо самостоятельные синдромы развивались параллельно, или они становились стадиями одного процесса). Данные состояния были классифицированы как смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

В нашем исследовании у 61,07% ветеранов с депрессией были диагностированы тревожные компоненты; у 44,71% участников боевых действий с тревожными нарушениями выявлялись коморбидные депрессивные расстройства.

Изучение катамнеза аффективных нарушений у ветеранов локальных конфликтов, позволило установить последовательность развития смешанных тревожно-депрессивных расстройств: тревожное расстройство невротического уровня при истощении компенсаторных механизмов депрессивные нарушения вторично наслаивалась тревожная симптоматика.

В развитие переходных форм аффективных нарушений у ветеранов локальных конфликтов важное патогенетическое значение имел боевой стресс, который продолжал патологическое воздействие после вывода из реактивной ситуации, через навязчивые воспоминания, сновидения, коморбидности тревожных и депрессивных нарушений у ветеранов боевых действий является следствием сочетания нескольких факторов:

- тревога и депрессия являются отражением общего дистресса; наличие коморбидного нейротрансмитеров.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (56,86%) у ветеранов локальных конфликтов клинически проявлялось смешанной тревожнодепрессивной симптоматикой субсиндромального уровня на фоне выраженных дисфорических проявлений, с выраженными проявлениями дезадаптации в семейной, трудовой, социальной сферах. Продолжительное дисфорическое настроение (не менее месяца) сочеталось с астеническими проявлениями, чувством безнадежности, идеями малоценности, диагностическим критериям DSM-IV. Анализ катамнеза таких пациентов показал, что ремиссия развивалась только у 48,0%, неполная ремиссия поддерживала длительные нарушения адаптации. У ветеранов со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами отмечался высокий уровень нарушения трудоспособности (56,86%), как следствие этого инвалидизация (36,27%), снижалось качество ремиссий (49,01%), развивалась резистентность к терапии (13,720%), увеличивался суицидальный риск (31,50%), снижалось качество жизни.

Тревожно-депрессивные расстройства в структуре биполярных сопровождались более выраженными депрессивными нарушениями затяжного течения с высоким суицидальным риском, эти обстоятельства усложняли терапевтический и социальный прогноз.

вооруженных конфликтов отличал низкий уровень социализации:

неприспособленность к общественным требованиям. Это ветераны с низким социальным статусом и сопутствующими аддиктивными нарушениями. Суицидам, как правило, предшествовал психологический кризис с реакциями оппозиции и дезорганизации. Суициды совершались на высоте злобно-агрессивной реакции. Суицидальными механизмами были: избегание (избегание непереносимой ситуации), самонаказание или отказ от существования. У ветеранов с высоким суицидальным риском наблюдались аффективные расстройства в сочетании с личностными и аддиктивными нарушениями, на органическом фоне.

В исследуемую группу было отобрано 18 участников боевых действий с суицидальными попытками в анамнезе. Психодиагностика проводилась с использованием метода Розенцвейга и Басса-Дарки. Различия в личностном смысле были разделены следующим образом: у 6 человек наблюдалась реакция избегания, 7 человек - самонаказание, у 3 реакции отказа, у 3 реакции протеста. По результатам теста Личко ПДО у суицидентов наблюдались личностные расстройства лабильного, истероидого и эпилептоидного типа. Исследуемые были склонны к проявлению агрессии с низкой переработкой и высокой аутоагрессией.

Наблюдались личностные нарушения активно-агрессивного плана, с механизмами трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

Клинический пример 2.

Пациент А., 36 лет. Наследственность: мать по характеру властная и деспотичная. В постменопаузальном периоде проходила лечение по поводу астено-депрессивного синдрома. Беременность ироды протекали без особенностей. Пациент с детства рос болезненным ребенком, часто простужался. Рос зависимым от матери. В школе учился удовлетворительно, был замкнут, в коллективе держался особняком, не принимал участие в коллективных мероприятиях, отношения поддерживал с одним другом. После окончания школы в институт не поступил, был призван в армию. Во время службы принимал участие в контртеррористической операции в Чеченской республике. Во время обстрела получил контузию головного мозга. После возвращения из армии адаптировался с трудом, учебу не продолжил, работал разнорабочим, часто менял место работы, стал конфликтным, переживаниями, связанными с участием в военных действиях делился только в состоянии алкогольного опьянения. Жаловался на подавленное настроение, слабость, вялость, головные боли, головокружение, боли в сердце. Обследовался у терапевта и невролога, получал консервативное лечение по поводу последствий перенесенной черепно-мозговой травмы, без стойкого эффекта. Появилось ощущение тоски, мысли о наличии тяжелого недуга, снизился аппетит, нарушился сон. После конфликта с матерью, в состоянии алкогольного опьянения совершил суицидальную попытку. Был госпитализирован в психиатрическую больницу. Сожалел о случившемся, в стационаре в течение месяца получал терапию антидепрессантами, нормотимиками, малыми нейролептиками, затем проложил лечение в условиях дневного и реабилитационного отделения. После выписки поддерживающую терапию принимал нерегулярно. На протяжении последующих 14 лет неоднократно (5 раз) отмечал депрессивные фазы, протекающие с преобладанием подавленности, астенических и соматизированных компонентов, с включением посттравматических переживаний, связанных с участием в боевых действиях. Дважды повторял суицидальные попытки на фоне бытовых стрессовых ситуаций и состояния алкогольного опьянения. После повторной госпитализации в психиатрический стационар, прошел медикосоциальную экспертизу, был признан инвалидом 3 группы. Настоящее ухудшение в течение последних 4 месяцев, вновь появилась апатия, подавленность слабость, головные боли, отсутствие аппетита. Согласился на госпитализацию в неврологическое отделение госпиталя. В статусе:

выглядит аккуратно, астенического телосложения. Выражение лица грустное. Неохотно отвечает на вопросы, просит отложить беседу, ссылается на слабость. Настроение снижено. Большую часть времени проводит дома, работать не может из-за выраженной слабости, устает от выполнения бытовых дел. Эпизодически принимает алкоголь «с целью облегчения самочувствия, для устранения чувства тоски». Ипохондричен, фиксирован на разнообразных неприятных ощущениях в теле. Сон нарушен, кошмарные сновидения военной тематики, аппетит снижен.

Суицидальные мысли не высказывает. Состояние улучшается к вечеру, становится чуть более активным. В соматическом статусе признаки вегетативной дистонии. В неврологическом статусе: асимметрия носогубных складок, оживление сухожильных рефлексов, атаксия в позе Ромберга. Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство коморбидное с органическим заболеванием головного мозга посттравматического генеза с церебностеническими нарушениями и личностной декомпенсацией. На фоне комбинированной терапии (эсциталопрам 20мг., вальпроевая кислота 750 мг, сульпирид 200мг) состояние улучшилось, был выписан через четыре недели на поддерживающее амбулаторное лечение.

В клиническом примере аффективные расстройства с высоким суицидальным риском сочетались с личностными нарушениями, которые развивались на органическом фоне, провоцирующим фактором выступали аддиктивные нарушения.

3.4.3. Расстройство личности как вариант дезадаптивных изменений нервной системы у ветеранов боевых действий.

Специфические расстройства личности как проявление дезадаптивных изменений, после воздействия военного стресса встречались у ветеранов среднепопуляционные значения патологии личности (у 5 - 15% взрослого населения диагностируются психопатии). Расстройства личности у ветеранов локальных конфликтов включали: изменение личности (58,03%) и поведенческих тенденций (28,57%) приобретенного характера, вовлекающее обычно несколько сфер личности и сопровождающееся преимущественно эмоционально-волевая сфера, снижении критических и прогностических функций, при сохранении достаточного когнитивного функционирования (Касимова Л.Н., 1998 г.).

соответствуют диагностическим критериям МКБ-10, представляют варианты патологического развития различного генеза (постреактивного, невротического, посттравматического, токсикометаболического).

Патологическое развитие личности в целом рассматривается, как тип динамики, слагающейся из ряда специфических психопатических реакций с формированием ранее несвойственных стойких изменений личности.

ветеранов боевых действий (n=112).

п\п Посттравматические Токсикометаболические характерологических изменений у ветеранов боевых действий (таб. 11). В первую группу отнесем конституциональные факторы, наследственное проявление нарушения адаптации. Эту группу составляли пациенты с криминальным тенденциям с одной стороны, вязкие и гиперсоциальные с преобладанием дефензивных качеств). Ветеранам данной группы была характерна вязкая аффективность, которая сопровождалась запаздыванием личностной реакции, в результате приводившей к взрыву эмоций, приступам гнева, импульсивным действиям.

Таб. 12. Патогенетические механизмы личностных расстройств у ветеранов боевых действий (n=112).

характерологические изменения в результате органического поражения головного мозга различного генеза (последствия травм, интоксикаций).

Причем органическое поражение мозга определенной локализации (лобных и височных отделов, амигдало-гипокампальных и латеральных инстинктивных основ личности, приводит к диссоциации высших и низших психических функций, вызывает специфические личностные расстройства.

Личностные изменения, обусловленные прогредиентностью общего посттравматического процесса (последствия травм, стресса, интоксикаций дезорганизация мозговой деятельности приводи к развитию и усугублению личностных расстройств. Характерологические нарушения зависят от длительности фаз декомпенсации, сопутствующих патологических факторов.

В развитии личностных расстройств у ветеранов боевых действий, большое значение имеют, социальная среда и реакция общества.

Изменения личности участников локальных войн являются реакцией на заболевание и отношение со стороны окружающих, реакцией на окружающею среду. Развитию личностных расстройств у ветеранов боевых действий способствуют: социальная дезадаптация, жилищнокомунальные проблемы, профессиональная дезадаптация (отсутствие или выполнение низкоквалифицированной работы), семейная дезадаптация (конфликтные отношения, индуктивные расстройства у членов семьи ветеранов).

В нашем исследовании можно выделить следующие варианты изменения личности у участников локальных конфликтов: эксплозивные паранойяльные в 7,14% случаев, шизоидные у 7,14% ветеранов.

Таб. 13. Варианты личностных расстройств у ветеранов боевых развития (n=112).

Виды личностных Постреактивный Органический, Конституцио- Всего расстройств постстрессовый посттравмати- нальный, Основными чертами пациентов из эксплозивной группы были:

раздражительность, гневливость, эмоциональное напряжение, склонность к бурным аффективным разрядам. Этих больных отличала повышенная конфликтность с окружающими, они по незначительному поводу давали чрезмерно-агрессивную реакцию. Кроме того присутствовали патологические черты характера близкие, например для больных эпилепсией: вязкость, обстоятельность, конкретность суждений, инертность и тугоподвижность нервных процессов, педантичность, «застревание» на обидах, что приближало их к группе глишроидных дезадаптивное поведение с игнорированием прав окружающих, с чертами неустойчивости. Они склонны к антисоциальному поведению, то есть не принимают нормы общественной морали.

В рамках целостного синдрома можно выделить симптомы, которые являются стержневыми – это неспособность соблюдать принятые в обществе нормы, раздражительность и агрессивность.

Истерическое расстройство личности. Диагностическими критериями являлись театральность, преувеличенное выражение эмоций, которые, по сути, были поверхностными и лабильными, постоянное стремление признания со стороны окружающих. В исследовании в 43% случаев наблюдались смешанные истеро-эксплозивные варианты личностных расстройств. Повышенная возбудимость, гневливость, обостренная раздражительность сочетались демонстративным самовыражением.

Параноидное расстройство личности. Основными чертами параноидных психопатов являлись подозрительность, ригидность, «застревание» на отрицательных эмоциях при самонадеянности, своенравности, настороженность, подозрительность. Для них характерны обостренные защитные реакции, склонность видеть направленные против них действия там, где их нет. Синдром параноидного расстройства диагностировался при наличии не менее четырех из перечисленных признаков.

Шизоидное расстройство личности. Шизоидное расстройство личности диагностировалось на основании обособленности от социальных контактов, ограничение выражения эмоций и межличностных отношений.

Такие пациенты мало приспосабливались к окружающей среде, быстро дезадаптировались. Их отличал эгоцентризм и импульсивность в виде неожиданных и странных выходок. Сенситивные шизоиды - люди застенчивые, робкие, легко смущающиеся, но недостаточно сопереживающие в силу неспособности понять чувства и переживания окружающих. Экспансивные шизоиды – решительные, волевые люди, добивающиеся своей цели, мало считающиеся с мнением окружающих и в силу отсутствия сопереживания холодные до жестокости.

Психастенический вариант. Ветеранов данной группы отличались склонностью к сомнениям, осторожности, стремлением к совершенству, повышенной педантичностью, ригидностью и упрямством. Для них было характерно ощущение собственной неполноценности, сверхчувствительность к негативным оценкам, ощущение социальной никчемности, личной непривлекательности, повышенная чувствительность к критике. Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться, уклонение от социальной и профессиональной деятельности, связанной с социальными контактами из-за страха критики. Им была свойственна чрезмерная потребностью в заботе со стороны окружающих, ведущей к возникновению покорного, зависимого поведения и к страху перед возможной разлукой. Они были склонны перекладывать на других важные решения в своей жизни, неспособны предъявлять требования другим людям, неспособны принимать повседневные решения без посторонних советов. Это люди с пониженной самооценкой, чувством собственной неполноценности.

В целом, расстройства личности, которые выявлялись у ветеранов локальных конфликтов, не отличались от психопатий в контрольной группе. После участия в боевых действиях отмечено преобладание истероэпилептоидных вариантов расстройств личности. В структуре личностных нарушений у ветеранов локальных конфликтов преобладали изменения в аффективной и волевой сферах. Эмоциональные реакции сопровождались бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, переживаниями чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой и страхом.

Таким образом, главным признаком психопатии у ветеранов локальных конфликтов было повреждение высших эмоций. Аффективные проявления складывались из нарушений элементарных эмоций. Состояния декомпенсации развивались под влиянием экзогенных факторов или в связи с особенностями динамики расстройств личности. При декомпенсации личностные расстройства сопровождались невротическими нарушениями. Неблагоприятными факторами могли быть соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы.

Особую группу личностных нарушений составляли варианты психопатий после перенесенных черепно-мозговых травм. В этом случае в основе патологического развития личности лежали изменение реактивности вегетативно-сосудистой и вестибулярной систем церебрастения. Дополнительные экзогенно-органические факторы способствовали развитию церебрально-органической недостаточности, в результате которой у ветеранов боевых действий начинали проявляться:

астено-цефалгические (59,82%); астено-агрипнические (36,60%); астенодистимичесие (3,57%) расстройства. Личностные нарушения после перенесенных черепно-мозговых травм сопровождались аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженными вегетативными реакциями. Транзиторные расстройства личности, не достигали уровня психопатии, даже при декомпенсации эмоционально-волевых и других патологических проявлений.

На этапе патохарактерологических сдвигов увеличивалась частота патохарактерологические расстройства и патологическое развитие личности, четырех типов: 1. Эксплозивный тип (45,54%) – возбудимость, раздражительность, гневливость, агрессивность (возбудимый вариант); в недоверчивостью, ревнивостью, сутяжностью – возбудимо-паранойяльный вариант.

2. Истериформный тип – истеро-возбудимый, истероипохондрический, истеро-паранойяльный варианты;

ипохондрически-дистимический, истеро-ипохондрический варианты;

4. Астенический тип (9,82%) – неуверенность, мнительность, сомнения (психастенический вариант), ранимость, уязвимость, беспомощность (астено-сензитивный вариант). (Классификация по В.Н.Судакову, 1989).

Патологическое развитие личности у больных с последствиями ЧМТ происходило, как правило, вследствие изменения социального статуса в виде перехода на инвалидность и низкооплачиваемый труд. Кроме того, у ветеранов боевых действий это происходило из-за жизненных неудач, вторичных психогений социально-бытового характера. Приобретенные моральные дефекты личности участников локальных войн не совпадали с общепринятыми позициями и возникали конфликты, приводившие к ситуациям судебно-следственного разбирательства. Имели значение особенности личности, сформированные в детстве и юности, ещё до травмы, под воздействием боевого стресса развивалась личностная трансформация или декомпенсация.

3.4.4. Экзогенно-органические дезадаптивные изменения нервной системы у ветеранов боевых действий.

Экзогенно-органические нарушения со стороны нервной системы у ветеранов боевых действий были представлены последствиями перенесенных черепно-мозговых травм. В группе участников боевых действий в Афганистане травмы головы перенести 57,72% обследованных ветеранов (67 человек). У ветеранов локальных конфликтов на Северном Кавказе в анамнезе черепно-мозговые травмы встречались в 76,73% случаев (103 человека). У ветеранов боевых действий черепно-мозговые травмы встречались у 32,0% обследованных (31 человек). Таким образом, в группе ветеранов локальных конфликтов у 57,4% обследованных ( человек) в анамнезе были травмы головы различной степени тяжести. В исследуемой группе черепно-мозговые травмы наблюдались однократно у 36% обследованных, повторно у 64% ветеранов войн. По степени тяжести, перенесенные черепно-мозговые травмы были распределены следующим образом: легкой степени (сотрясение головного мозга и контузии легкой степени) наблюдались у 44,1% ветеранов, черепно-мозговые травмы средней степени тяжести (контузии средней степени тяжести) - у 46,7 %, тяжелые черепно-мозговыми травмы (ушибы тяжелой степени, сдавление головного мозга) наблюдались у 9,2% обследованных. Закрытые черепномозговые травмы встречалась в анамнезе у 92.03% ветеранов, открытые у 8,95 % ветеранов боевых действий. В 35,82% случаев черепно-мозговые травмы сочетались с ранениями и закрытыми травмами мягких тканей, переломами костей, разрушением дистальных сегментов, ранениями и ушибами внутренних органов.

Изменения в неврологическом статусе были представлены рассеянной органической симптоматикой: глазодвигательные нарушения (38,80%), оживление сухожильных рефлексов (42,78%) или гипорефлексия (21,39%), несистематизированная атаксия (45,27%), умеренные нарушения чувствительности по полиневритиескому типу (34,32%). У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени наблюдались гемипарезы (6,96%), эпилептические пароксизмы (18,40%).

У ветеранов с последствиями легких черепно-мозговых травм наблюдались следующие синдромы: вегетативно-сосудистой дистонии (24,37%), астенический (65,71%), цефалгический синдромы (73,63%), вестибулоатактические и кохлео-вестибулярные нарушения (47,76%). Это связано с тем, что при травмах легкой степени происходило повреждение срединно-стволовых структур, в патологический процесс вовлекалась лимбико-ретикулярная система, которые клинически проявлялись нарушениями вегетативной регуляции, аффективными проявлениями и снижением адаптивной способности организма. Последствия травм средней и тяжелой степени зависели от локализации пораженных структур.

Ведущим среди неврологических последствий черепно-мозговых травм у ветеранов локальных конфликтов был цефалгический синдром (73,63%).

Посттравматическая головная боль имела смешанный генез: сосудистый, мышечный, ликвородинамический. Головные боли имели диффузный, распирающий характер, усиливались при физическом и нервном напряжении. Головная боль сочеталась с шумом в голове, снижением слуха, зрения, головокружением. Выявлялся отчетливый метеозависимый характер головной боли. Цефалгический синдром после перенесенных черепно-мозговых травм у ветеранов войн наблюдался в структуре церебрастенических нарушений двух вариантов: гипостенического 40,9% (доминировала слабость, быстрая утомляемость со второй половины дня, нарушение внимания, нарушение сна) и гиперстенического 59,1% (повышенная возбудимость, раздражительность, понижение фона настроения, диссомния).

При синдроме внутричерепной гипертензии головные боли сопровождались тошнотой, рвотой, головокружением. Патогенез данной боли был связан с частичной окклюзией ликворных путей, расширением желудочков, колебанием пульсового давления спинномозговой жидкости, что приводило к нарушению оттока и резорбции жидкости в венозную систему.

Вегетативные нарушения наблюдались в структуре неврологических последствий перенесенных черепно-мозговых травм в 82,0% случаев (в качестве основных и сопутствующих проявлений). Вегетативная дистония проявлялась жалобами на плохую переносимость душных помещений, головными болями, при изменении погоды, сердцебиением, болями в сердце, ощущениями нарушения дыхания, понижением или повышением артериального давления. Вегетативные нарушения носили пароксизмальный характер и сочетались с аффективными нарушениями.

Вегетативная дистония парасимпатического типа сопровождалась брадикардией, красным дермографизмом, гипергидрозом. На стадии декомпенсации она трансформировались в аритмии, вторичную посттравматическую артериальную гипертонию, диэнцефальный синдром.

Эписиндром в отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм носил симптоматический характер. В результате поражения головного мозга происходило формирование эпилептических очагов или очаговых нейронных разрядов. В исследуемой группе эписиндром диагностировался в 18,4)% случаев (37 пациентов). Причем в 12,11% случаев диагностировалась «симптоматическая эпилепсия», как самостоятельное заболевание, а в 5,56% случаев был установлен эписиндром на фоне органических поражений головного мозга другого генеза (сосудистого, интоксикационного, опухолевого и др.).

В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм, эпиприпадки у ветеранов боевых действий развивались, в среднем через 3лет после перенесенных травм головного мозга, в более поздний период пароксизмы наблюдались при присоединении экзогенных или эндогенных процессов (интоксикации, инфекции, сосудистое поражение головного мозга). В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм эпиприпадки носили полиморфный характер, то есть у одного пациента могли наблюдаться фокальные, генерализованные пароксизмы и эпилептические психические нарушения (дисфории, сумеречные эпизоды, личностные расстройства), которые развивались в комплексе или протекали периодами, на фоне прогрессирования заболевания. Единичные пароксизмы развивались на фоне декомпенсации травматической болезни головного мозга, затем исчезали без противосудорожной терапии, при компенсации основного процесса.

У ветеранов боевых действий в 67,66% случаев наблюдались фокальные пароксизмы: без нарушения сознания и комплексные, которые в 42,0% случаев трансформировались во вторично генерализованные приступы.

При локализации очага в височной доли головного мозга развивались сложные фокальные пароксизмы с автоматизмами (амигдалогипокампальная эпилепсия) или в форме оптико-вестибулярных пароксизмов, и синкопальных эпизодов (латеральная неокортикальная эпилепсия). При локализации очага в лобной доли у ветеранов развивались следующие формы пароксизмов: моторные, оперкулярные, дорсолатеральные, орбитофронтальные, переднефронтальные, цингулярные или срединные. При затылочной эпилепсии развивались сложные пароксизмы с соматосенсорными или глазодвигательными компонентами. Генерализованные пароксизмы у ветеранов боевых действий, в отдаленном периоде травматической болезни головного мозга проявлялись в форме абсансов и тонико-клонических приступов, развитие которые провоцировалось употреблением алкоголя или эмоциональной нагрузкой.

Психические нарушения эпилептического генеза у ветеранов боевых действий наблюдались в следующих формах: дисфория, депрессивные нарушения, «особые состояния сознания», сумеречные эпизоды. Дисфория наблюдалась у исследуемых пациентов в 46% случаев, в сочетании с другими вариантами пароксизмов, либо как самостоятельное пароксизмальное нарушение. «Особые состояния сознания» у ветеранов боевых действий проявлялись флеш-бек реакциями, то есть легкими сумеречными эпизодами, без последующей амнезии происходящего.

Внезапно развивалось состояние, с наплывом образов из воспоминаний о военных событиях, которое сопровождалось зрительными, слуховыми, обонятельными, психосенсорными нарушениями, отражающими отсутствовала амнезия, сохранялась частичная критика к пережитому, отсутствовала бредовая интерпретация. При генерализации процесса развивалось не сужение, а глубокое нарушение сознания, тогда диагностировалось сумеречное помрачение сознания. У участников локальных конфликтов сумеречные эпизоды тематически были связаны с пережитым боевым стрессом и развивались в параноидно, делириозном или дисфорическом вариантах. Сумеречные эпизоды у ветеранов протекали с аффектом злобы, тоски, страха, сопровождались агрессивными поступками. По окончании пароксизма воспоминания об эпизоде полностью утрачивались. Психические нарушения эпилептического генеза развивались при прогредиентном течении общего травматического процесса на стадии его декомпенсации. Эпилептический психоз являлся результатом патоморфоза эпилептического процесса: эпилептический очаг подвергался дезактивации, при этом дофаминэргические структуры активировались. Либо психотический эпизод свидетельствовал об утяжелении процесса при активации эпилептического очага. Либо психотические нарушения являлись бессудорожными проявлениями эпилептической энцефалопатии прогредиентного течения.

симптоматической эпилепсии развивались медленнее, по сравнению с идиопатическим процессом. Изменения личности сопровождали пароксизмальные проявления или были изолированным проявлением эпилепсии, но в обоих случаях свидетельствовали о развитии и прогрессировании эпилептического процесса. Согласно теории эпилептогенеза (Г.Н.Крыжановский, 1981) под влиянием экзогенных и эндогенных факторов происходит эпилептизация нейронов и формируется эпилептический очаг, при прогрессировании процесса, происходит эпилептизация головного мозга с формированием личностных изменений.

Важную роль в этом процессе играет лимбико-ретикулярный комплекс, который интегрирует деятельность мозга и формирует патогенетические механизмы развития припадков (М.Я.Кисин, 2009). Эпилептизация нейронов дезинтегрирует деятельность коры и всего головного мозга в целом, развиваются аффективные и поведенческие нарушения (С.А.

Громов, 2006). Развитие пароксизмов и личностных нарушений у ветеранов боевых действий приводят к социально-психологическим последствиям в виде социально-трудовой и семейной дезадаптации.

Клинический случай 3.

Пациент Е. П. Е. 1971 г.р., не работает, инвалид 3 группы (военная травма).

Наблюдается в НОНГВВ с 2003 года с диагнозом: Отдаленные последствия перенесенных закрытых черепно-мозговых травм (минновзрывного характера контузии головного мозга от 1996 и 2002 гг.) прогредиентного течения, посттравматического арахноидита с цефалгическим синдромом и ликвородинамическими нарушениями, посттравматической и дисциркуляторной энцефалопатии с вестибулоатактическими. Эмоционально-волевыми и легкими когнитивными нарушениями. Симптоматическая височная эпилепсия с вторично-генерализованными и фокальными висцеро-вегетативными пароксизмами.

Жалобы: частые головные боли, сопровождающиеся тошнотой и головокружением, приступы с потерей сознания около 1мин., без судорожного компонента, развивающиеся на фоне усиления головных болей и головокружения, после приступа - состояние легкого оглушения около 20-30 минут, приступы не носят регулярного характера, средняя частота 1-2 раза в квартал (по анамнезу); приступы без потери сознания, сопровождающиеся судорожным сведением нижней челюсти или половины лица, пальцев кистей рук, с ощущением сильной тошноты и многократными позывами на рвоту, приступы носят регулярный характер, развиваются в утренние часы после пробуждения, 3-4 раза в неделю, во время декомпенсации ежедневные; утомляемость, слабость, раздражительность, тревожность, нарушение сна, снижение внимания, памяти.

Анамнез жизни: наследственность спокойная, рос и развивался по возрасту, занимался спортом (легкая атлетика, лыжи, борьба), после окончания средней школы проходил срочную службу в армии (спец.подразделение), затем призвался на службу в систему МВД, спец.подразделение(СОБР ГУВД), получил юридическое высшее образование заочно. Женат, во втором браке, имеет сына от первого брака.

Службу закончил в звании капитана милиции.

Анамнез заболевания (динамика жалоб, статуса, объективных данных, лечения): во время участия в боевых действиях в Чечне в 1996 году получил минно-взрывную закрытую черепно-мозговую травму, контузию головного мозга и баротравму. Проходил повторные курсы лечения в МСЧ ГУВД и ГВВ по поводу последствий травмы в виде цефалгического и астеновегетативного синдрома (терапия ноотропами, вазопротекторами, дегидратантами, ФТЛ), находился под наблюдением у невролога МСЧ ГУВД. С 2002 года, после повторной закрытой черепно-мозговой травмы во время служебной командировки в Чечню (минно-взрывная контузия головного мозга) состояние пациента ухудшилось: головные боли участились, часто сопровождались тошнотой, рвотой, головокружением.

Появились приступы с потерей сознания, которые развивались без предвестников, внезапно или на фоне приступа сильной головной боли.

Приступ нарушения сознания обычно длился не более 1 минуты, не сопровождался судорожным компонентом. Приступы повторялись с частотой 1 раз в 3 месяца. Усилились аффективные нарушения (тревога, эпизоды подавленного настроения), снизилось внимание, изменилась память на текущие события. По результатам объективного обследования на КТ головного мозга отмечались РКТ признаки посттравматической энцефалопатии, внутричерепная гипертензия, кистозное образование в височной области слева. На ЭЭГ признаки дисфункции срединностволовых структур, пароксизмальная активность в лобных и височных зонах. На ТКДГ экстра и интракраниальных сосудов выявлялась асимметрия кровотока и затруднение венозного оттока. На глазном дне признаки ангиопатии сетчатки 2а стадии. К терапии последствий ЗЧМТ были добавлены противосудорожные препараты (в стационаре магнезия сульфат 25% по 10 мл № 10 в/в, диакарб по250мг\сут., карбомазепин 600мг\сут.) Повторные курсы лечения давали нестойкий, непродолжительный эффект. В начале 2004 года пациент был направлен на ВВК и комиссован, в 2005 году признан инвалидом 3 группы, с категорией военная травма. Ежегодно проходил курсы амбулаторного и стационарного лечения, реабилитационные мероприятия. Пациента продолжали беспокоить головные боли, головокружения, приступы с потерей сознании стали редкими (1 раз в полгода), но в 2008 году появились приступы без потери сознания, с судорожным компонентом (сведение жевательных мышц, нижней челюсти, кистей рук, повторяющиеся рвотные позывы), приступы развивались чаще в утренние часы, регулярно через день или через 2 дня, сопровождались усилением головных болей и нарастанием аффективного компонента. Пациент был переведен на препараты вальпроевой кислоты (до 1500мг\сут). В течение 2009 года регулярные приступы прекратились, повторялись в виде серии ежедневных пароксизмов в течении 5-7 дней подряд, после психоэмоционального перенапряжения. У пациента были отмечены изменения в эмоционально-волевой сфере (нарастание аффективноволевых нарушений), личностная декомпенсация по истероэпилептоидному типу, когнитивное снижение. При объективном обследовании на КТ головного мозга признаки атрофии коры по конвексу с заместительной гидроцефалией, киста в левой вилочной области, ретроцеребиллярная киста. На ЭЭГ дезорганизация ритма, среднностволовые и диэнцефальные знаки, пароксизмальная активность зональная.

На ТКДГ сохранялась асимметрия кровотока, венозная дисфункция. На УЭС признаки выраженной внутричерепной гипертензии. На глазном дне признаки ангиопатии сетчатки 2б стадии. К противосудорожной терапии вальпроатами 1000мг\сут был добавлен препарат прегабалин 150- мг\сут. Приступы купировались. Пациент отмечал, что научился контролировать приступы. 1 или 2 раза в месяц, после пробуждения развивалось ощущение позыва на рвоту и «потягивание» в жевательных мышцах, но при этом приступ дальше не развивался. Кроме того, пациент отмечал положительные изменения в эмоциональной сфере (улучшения настроения, уменьшения тревоги, нормализацию сна), улучшения памяти и внимания.

В данном клиническом случае показан вариант симптоматической посттравматической эпилепсии с полиморфным характером пароксизмов.

Э Эпиприпадки развились после повторной черепно-мозговой травмы, в трансформировались в генерализованные приступы, на фоне декомпенсации процесса присоединились личностные нарушения в форме истероэпилептоидной трансформации.

Морфологические последствия перенесенных черепно-мозговых травм были представлены следующим образом: посттравматическая энцефалопатия и атрофии мозга, посттравматический арахноидит, поражение черепных нервов, гидроцефалия, кисты, ишемические очаги и др. Поданным компьютерной томографии (112 человек) и магнитнорезонансной томографии (56 человек) были зарегистрированы:

посттравматические очаговые изменения в коре и подкорковом веществе мозга, диффузные изменения в виде расширения субарахноидальных щелей и незначительным расширением желудочковой системы, что свидетельствовало об умеренной атрофии коры, а также образование кист, формирование очагов демиелинизации.

регистрировались изменения дезорганизация ритмов, дисфункция срединно-стволовых структур, эпилептиформная активность. Наблюдались следующие типы электроэнцефалограмм: десинхонный тип (снижение или отсутствие ориентировочной реакции при световой провокации), нерегулярный тип, организованный (преобладание альфа-ритма), дезорганизованный, гиперсинхронный типы.

Данные транскраниальной доплерографии сосудов головного мозга ( исследований) показали отсутствие значительных препятствий кровотоку в экстра и интракраниальных отделах сонной артерии, отмечалась асимметрия кровотока по парным артериям, линейная скорость кровотока по парным артериям была сохранена или отмечалось незначительное ее снижение, В вертебробазилярном отделе отмечалась асимметрия кровотока и вертеброгенные влияния, отмечались нарушения венозного оттока во всех отделах. На фоне внутричерепной гипертензии наблюдалось нарушение кровотока по всем магистральным артериям, снижение средней скорости кровотока, повышение периферического сопротивления. На фоне вторичной артериальной гипертонии, посттравматического генеза отмечалось увеличение линейной скорости кровотока, особенно в среднемозговой артерии.

По данным реоэнцефалогрифии (86 наблюдений) регистрировалась дистония мозговых сосудов, изменение пульсового кровенаполнения, увеличение или нестабильность периферического сопротивления, венозная дисфункция, на фоне функциональных проб – затруднение венозного оттока.

По данным анамнеза можно было проследить клинические проявления острого, позднего периодов и отдаленные последствия перенесенных черепно-мозговых травм. Во время проведения исследования у всех пациентов (N=201) наблюдались отдаленные последствия черепномозговых травм. Исследования анамнеза показали, что в остром периоде перенесенных черепно-мозговых травм большинство ветеранов беспокоили вегетативные нарушения, астения, головокружение, аффективная лабильность. Медицинскую помощь в этот период получали 28% исследуемых пациентов.

В позднем периоде травматической болезни головного мозга у ветеранов локальных конфликтов (по данным анамнеза), на первый план выходили аффективно-личностные нарушения (80,59%) – вспыльчивость, конфликтность, раздражительность; астено-невротические жалобы (52,73%), депрессивные нарушения (40,29%); когнитивные симптомы (56,71%). Кроме того наблюдались вегетативные нарушения (41,79%) в форме головных болей, метеозависимости, рассеянной неврологической симптоматики, которые формировали клинику травматической церебростении (таб. 14) Варианты течения травматической болезни головного мозга у ветеранов локальных конфликтов были следующие: регредиентное, ремиттирующепрогредиентное и прогредиентное. При длительном катамнестическом исследовании нами наблюдались варианты ремитирующее-прогредиентого течения в 31,84% случаев и прогредиентого течения в 57,21% случаев.

Механизм неблагоприятного течения травматической болезни головного мозга у ветеранов локальных конфликтов, в отдалённом периоде был связан с органическими факторами (гидроцефалия, вазопатии).

зависимости от периода последствий перенесенных черепно-мозговых травм и стресса у ветеранов боевых действий (n=201).

Если травматическая болезнь головного мозга у ветеранов локальных конфликтов, развивалась в форме астенической психопатизации 25,8% (раздражительности, ригидности, ограничении круга интересов), происходило формирование травматического невроза. Механизмы ипохондрических, тревожных и депрессивных нарушений, в данном случае был связан с травматическим поражением гипоталамических структур. Дистимические и дисфорические состояния у ветеранов локальных конфликтов сопровождались вялостью, невыразительной моторикой и мимикой, при эксплозивном аффекте – гневом, злобой, идиаторным возбуждением.

Астенические расстройства при травматической болезни головного мозга у ветеранов боевых действий наблюдались в виде вегетативных неврозоподобными расстройствами. Через повторяющиеся истерические и паранойяльные реакции неврозоподобные расстройства у ветеранов боевых действий, постепенно переходили в психопатоподобный синдром, таким образом, характерологические расстройства прогрессировали.

В отдалённом периоде травматической болезни головного мозга психопатоподобный синдром (38,8%) у ветеранов боевых действий включал в себя проявления психоорганического синдрома (легкие и доминированием эмоциональных расстройств. Цереброорганические симптомы сочетались с психогенными симптомами. При декомпенсации травматической болезни у ветеранов локальных конфликтов, нарастала психоорганическая симптоматика.

Для ветеранов боевых действий наиболее характерными были астеноэксплозивный (47,4%), дистимический (16,7%) и астеноапатический (35,9%) варианты. Психоорганическийсиндром (52,2%) у ветеранов локальных конфликтов, в структуре травматической болезни головного мозга включал в себя: когнитивные нарушения, недержание аффектов. В начальных стадиях психоорганического синдрома у ветеранов локальных войн происходила декомпенсация характерологических черт, церебрастенической симптоматики. Затем появлялся “органический дефект” личности (снижение уровня личности; заострение отрицательных черт характера) и обстоятельность мышления.

В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм неврологическими проявлениями у ветеранов боевых действий, на стадии астенических проявлений были: поражение полушарий головного мозга, травматическом воздействии на полушария обнаруживаются признаки недостаточности кортико-нуклеарного и кортикоспинального путей в виде сглаженности носогубной складки, отклонения языка, неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов со стоп. У ветеранов боевых действий с поражением ствола головного мозга – обнаруживаются нистагм, недостаточность конвергенции глазных яблок, неравномерность зрачков, ослабление зрачковых реакций, мозжечковые симптомы. На астеническом этапе чаще выявляются симптомы поражения полушарий головного мозга.

Через три года после тяжёлой ЧМТ у ветеранов боевых действий, отмечалось постепенное нарастание эксплозивных черт, под влиянием алкогольной интоксикации, психогенных ситуаций, повторных травм.

Большинство участников боевых действий не считали свое состояние болезнью. Поэтому они не обращались за медицинской помощью, а через 10-15 лет после травмы госпитализировались с декомпенсациями состояния, дисфориями, сутяжно-кверулянтским поведением, психозами (13,4%). Этот период характеризовался снижением критики у ветеранов и недооценкой их состояния родными.

Для участников локальных конфликтов в отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм характерно переплетение черт возбудимости с сенситивными переживаниями и эпизодами страха, тревоги астенического генеза. Подобные переживания ветеранов держатся десятилетиями, обостряясь при декомпенсации.

психопатоподобного синдрома (47,4%) отмечались эпилептоидные черты, которые проявлялись в вязкости, дистимиях, дисфориях, подозрительности. На таком фоне легко возникали паранойяльные реакции ревности, эксплозивные реакции, нарастал моральный дефект – рентные установки, алкоголизм, лживость. Таким образом, в тяжелых случаях, происходил сплав алкогольных и травматических изменений личности у ветеранов локальных войн. На более отдалённом этапе (15-20 лет) к этой картине присоединялись: сверхценное отношение к здоровью и сутяжнокверулянтские тенденции. В неврологическом статусе этого периода отмечено нарастание неврологической симптоматики.

Психопатизация эйфорического типа (15,3%) у ветеранов войн также протекала с моральным дефектом, сочеталась с социальной дезадаптацией, проявлялся: презрением к общественным нормам и порядкам, повторные браки и разводы, индуцирование членов семей. Через 15-20 лет после черепно-мозговой травмы у ветеранов войн присоединяются аддиктивные нарушения. Проводимые реабилитационные мероприятия оказывались не эффективными, так как отсутствовали установки у реабилитируемых. Они отказывались от обучения и переобучатся на доступную им профессию, не удерживались на предложенных рабочих местах. Преобладали рентные установки и рентное поведение среди участников боевых действий (получение группы инвалидности, «борьба» за льготы и социальные пособия). Постепенно возникала тенденция к пароксизмально развивающимся расстройствам настроения с преобладанием гневливых или эйфорически-дурашливых состояний. В эти периоды расстройства правонарушения.

наблюдалась медлительность при пробе с отыскиванием чисел по таблицам Шульте, некритичность при самооценке. Память и интеллект были снижены в той или иной степени. Чаще всего наблюдалась инертность, узость объёма внимания при классификации картинок.

Моральный дефект у больных в какой-то степени зависит от воспитания, об этом говорит тот факт, что антисоциальность в семьях родителей больных и антисоциальное поведение у самих больных в преморбидный период наблюдалось в 4-5 раз чаще, чем у больных с социально приемлемым поведением до болезни. Формирование деликвентного биологических, сколько под влиянием отрицательных микросоциальных факторов, таких как плохое воспитание, неблагополучные семьи, алкоголизм родителей, судимость их, аморальный образ жизни, конфликтные семьи, неполные семьи. В таких семьях у детей ещё до травматической болезни возникают личностные аномалии, это приводит к (отклоняющихся) форм поведения (В.М.Шумаков, 1981).

Апатический этап посттравматического психоорганического синдрома (35,9%) отмечался нарастанием волевых нарушений, которые присутствовали у больных с психопатизацией на возбудимом и гипертимном этапах. У этих больных отмечался переход от возбудимого состояния к апатическому. В состоянии апатического слабоумия у некоторых исследуемых отмечались значительные перемены: больные оставались нетрудоспособными, не работали, но у них утрачивалось побуждение к пьянству, бродяжничеству. Астеническое состояние у исследуемых пациентов могло переходить в апатическое состояние, минуя эксплозивный или эйфорический вариант психопатизации. У таких больных имелось чувство собственной недостаточности, утрированная привязанность к семье, беспрекословная подчиняемость здоровому супругу. Эти пациенты почти не предъявляли жалоб, даже при сопутствующих соматических заболеваниях не лечились. Эмоциональная жизнь отличалась блеклостью, тусклостью. В статусе доминировали:

олигофазичность, медлительность.

Общим для больных с психопатоподобным синдромом, было то, что характерологической патологии после ЧМТ присоединялись факультативные симптомы в виде паранойяльных и эпилептоидных черт характера. Общим также является то, что чем больше давность травмы мозга, тем большее число декомпенсированных состояний наблюдалось в исследовании. Следовательно, течение травматической болезни мозга в отдалённом периоде у ветеранов боевых действий можно назвать прогредиентным или ремиттирующе-прогредиентным. Причиной прогредиентного течения травматической болезни мозга могут быть разные вредности – алкоголизм, повторные ЧМТ, фоновое патологическое развитие личности.

При прогредиентном течении травматической болезни, через 10-15 лет у 27,86% (57 человек) ветеранов боевых действий наблюдались дегенеративно-атрофические нарушения со стороны нервной системы, и выявлялись значительные нарушения интеллектуально-мнестической деятельности (преобладало конкретное мышление, объём внимания был ограничен). Развитию посттравматических дегенеративных процессов в головном мозге способствовали определенные факторы: артериальная гипертония в 71,42% случаев, сахарный диабет в 17,85% случаев, гиперхолестеринэмия - в 28,57%, вредные привычки 39,28% случаев.

При посттравматическом дегенеративном процессе в нервной системе в клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций:

нарушения речи в 67,85%, аффективные расстройства в 32,14%, поведенческие нарушения в 26,78% случаев, Лобные расстройства в 9%;

координаторные нарушения наблюдались у 46,42 % обследованных ветеранов, экстрапирамидные нарушения - в 3,57% случаев.

посттравматических дегенеративных процессах у ветеранов боевых действий показали нарушения памяти, речи, гнозиса. Ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственных функций, коррелировало с выраженностью атрофии коры головного мозга.

Таб. 15. Показатели нейропсихологических тестов у ветеранов с дегенеративно-атрофическими нарушениями головного мозга (M±m).

нейропсихологического исследования Краткая шкала оценки психического статуса 20,7±0, По данным компьютерной томографии (n=41) и магнитно-резонансной томографии (n=16) при посттравматическом дегенеративном процессе в головном мозге атрофические процессы были более выражены в лобной, теменной и височной долях, лейкоареоз и лакуны в субкортикальном сером и белом веществе теменно-височных областей.

Таким образом, диагностика когнитивных нарушений у ветеранов боевых действий представляла собой сложный многоэтапный процесс и включала: оценку клинических и нейропсихологических особенностей когнитивного дефицита, применение современных методик структурной и функциональной нейровизуализации.

3.4.5. Аддиктивные дезадаптивные изменения у ветеранов боевых действий.

Важной социально-психологической проблемой для ветеранов локальных конфликтов и членов их семей была зависимость от психоактивных веществ, в форме симптоматического или истинного алкоголизма и политоксикоманиия (24% в структуре сочетанных нарушений). Пограничные нарушения и личностные расстройства, которые встречаются у ветеранов локальных войн, в структуре последствий перенесенного боевого стресса в 47% случаев, способствуют (депрессивные, тревожные, панические, соматоформные) у ветеранов боевых действий становятся основой для развития дипсоманий (непреодолимого влечения к психоактивным веществам).

У ветеранов боевых действий в отдаленном периоде последствий перенесенных черепно-мозговых травм, постепенно нарастали черты эксплозивности, обычно под влиянием алкогольной интоксикации, психогенных ситуаций, повторных травм. Своё настоящее состояние многие участники локальных войн не считали болезнью. Поэтому не обращались за медицинской помощью, через 10-15 лет после черепномозговой травмы госпитализировались с дисфориями, декомпенсациями состояния, сутяжно-кверулянтским поведением, психозами. В этот период проявлялась недооценка ветеранами и их родными своего состояния. Для участников локальных конфликтов было характерно переплетение черт возбудимости с сензитивными переживаниями и эпизодами страха, тревоги астенического генеза. Алкоголь и другие психоактивные вещества используются участниками, как самое доступное седативное средство.

Синдром зависимости в подобных ситуациях формируется очень быстро.

У больных с возбудимым вариантом психопатоподобного синдрома отмечались и эпилептоидные черты. Эпилептоидные черты характера проявлялись в вязкости, дистимиях, дисфориях, подозрительности. На таком фоне возникали паранойяльные реакции ревности, с эксплозивными реакциями. Нарастал моральный дефект – рентные установки, алкоголизм, лживость. Происходил сплав алкогольных и травматических изменений личности у ветеранов локальных войн, в тяжелых случаях. На более отдалённом периоде (15-20 лет) к этой картине присоединялись сверхценное отношение к здоровью и сутяжно-кверулянтские тенденции.

На фоне аддиктивных нарушений у ветеранов боевых действий с посттравматическими стрессовыми расстройствами появлялись флеш-бек реакции (5,1%) то есть психотические эпизоды. Даже легкая степень алкогольного опьянения приводила к значительным расстройствам сознания, протекая по эпилептиформному типу, которые сопровождались выраженной агрессивностью, разрушительными действиями. В таком состоянии бывшие участники локальных войн становились опасными для окружающих, оказывая тем самым мощное психотравмирующее влияние на своих родных. Кроме того агрессивность, легко возникающая у ветеранов в симптомокомплексе патологического опьянения увеличивала риск смертности у больных алкоголизмом.

Исследования последних лет показали, что последствия участия в боевых действиях оказывают влияние не только непосредственно на военнослужащих, но и на их близких родственников. То есть существует процесс вторичного или опосредованного влияния участников региональных конфликтов с их посттравматическими стрессовыми расстройствами на родных. Аддиктивные нарушения в исследуемой группе наблюдались в 24,0% случаев (формирования зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ). У членов семей в 5,0% случаев течение психических нарушений осложнялось сопутствующим злоупотреблением алкоголем. Причем, в некоторых семьях было отмечено созависимое злоупотребление психоактивными веществами. В исследовании мы наблюдали наличие связей между дезадаптационным синдромом, которым страдают участники локальных конфликтов и индуцирования.

3.4.6. Дезадаптивные изменения нервной системы у ветеранов боевых действий психотического уровня.

Эндогенные процессы у ветеранов боевых действий в нашем шизоаффективные нарушения, биполярные расстройства, эпилептические психозы). В исследуемой группе, эндогенные нарушения развивались на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм и боевого стресса. Поэтому их можно рассматривать не как самостоятельные эндогенные состояния, а коморбидные ситуации (эндогенно-органические или эндогенно-экзогенно-органические). Психотические эпизоды посттравматического и токсикометаболического генеза диагностировались у 11,14% ветеранов боевых действий.

Аффективные психотические нарушения характеризовались тоскливозлобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения. Галлюцинаторно-бредовые нарушения сопровождались фабулой бреда отношения, преследования, ущерба, на основе посттравматических событий, пережитого боевого стресса. Кататонические синдромы сопровождались негативизмом, импульсивным возбуждением или субступором и мутизмом. На токсикометаболические и постстрессовые нарушения.

Психотические эпизоды в структуре травматической болезни головного делириозные эпизоды, сумеречное расстройство сознания), являлись предшественниками эндогенного процесса (при височно-лимбической локализации очагов поражения), либо свидетельствовали об утяжелении течения органического процесса.

Длительные нарушения адаптации у ветеранов боевых действий со стороны нервной системы с использованием современных методов нейровизуализации и нейроморфологии представлены следующим образом: расширение со стороны боковых желудочков мозга, уменьшение атрофические процессы в лобной височной и теменной зонах, увеличение миндалин, что свидетельствует о преимущественном поражении лимбикоретикулярных структур. Поэтому в структуре дезадаптационных нарушении со стороны нервной системы преобладают вегетативные и аффективные нарушения, пароксизмальные расстройства и психотические эпизоды. Поражение головного в результате травм, длительного стрессового воздействия, интоксикаций приводит к дезинтеграции деятельности корковых и подкорковых отделов, в результате развиваются поведенческие нарушения. При поражении лобных отделов головного мозга, орбито-фронтальные структуры активируют лимбическую систему, посттравматического стрессового воздействия у ветеранов локальных войн развивается истощение медиаторных систем, развиваются аффективные нарушения, происходит эндогенизация процесса.

Таким образом, длительные дезадаптивные изменения со стороны нервной системы у ветеранов боевых действий представляют многозвеньевой, прогрессирующий патологический процесс с попеременным вовлечением различных мозговых структур и медиаторных систем.

3.5.Особенности адаптации сердечнососудистой, дыхательной, гастроинтестинальной, эндокринной, иммунной, репродуктивной систем организма ветеранов после воздействия боевого стресса и травм.

Боевой стресс, как чрезвычайное по силе, воздействие на организм человека приводит к системной реакции, которая проявляется на психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях (Н.А.Агаджанян, Д.И.Рыжаков, Т.Е.Потемина, 2009). Реакции соматического уровня у ветеранов боевых действий, в зависимости от характера и периода последствий боевого стресса могут быть различными:

в форме вегетозов, соматоформных расстройств или психосоматической патологии. Кроме того, соматическая реакция у ветеранов локальных войн, после воздействия боевого стресса развивается на определенном фоне: последствия травм минно-взрывного характера, при которых развиваются (кровоизлияния, разрывы, микротравмы и др.);

- последствия перенесенных инфекций (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.) с поражением органов и систем;

- токсическое воздействие на организм острого (химические агенты, радиация, психоактивные вещества) или хронического (алкоголь, психоактивные вещества) характера.

личностные особенности, социальная и семейная дезадаптация, тяжесть психотравмирующих событий. Все перечисленные условия формируют затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение психосоматических нарушений и утяжеляют течение посттравматических процессов. Эмоциональная реакция, в форме тоски и постоянной тревоги, которые развиваются у ветеранов в результате воздействия боевого стресса приводят к нейро-вегетативно-эндокринных изменениям. Они становятся связующим звеном между психологическими и соматическими нарушениями, развившимися после участия в боевых действиях.

При формирование психосоматических симптомов у ветеранов боевых действий, аффективные реакции (тревога, страх) блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим патологическим изменениям в различных системах организма (Ф.З.

Меерсон, 1993; Н.А.Агаджанян, Д.И.Рыжаков, Т.Е.Потемина, 2009). Если эмоциональные переживания не блокируются психологической защитой, то они приводят к развитию повреждений в различных органах и системах, формированию патологического состояния. Так происходит формирование у ветеранов боевых действий аффективных нарушений висцерального происхождения.

хронического стресса астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Включается так называемый негативный перекрестный эффект, при котором успешная адаптация к одному фактор снижает резистентность к другому фактору.

Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

Важным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

При формировании психосоматического нарушения, поражается орган или система, наиболее важные для жизнедеятельности организма данного конкретного человека. Выбор органа или системы зависит от корковых программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Имеют значение особенности нервной конституции человека и история его жизни. Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов приспособления организма к воздействию фиксированного переживания.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний учитывается многофакторность их происхождения (Лурия А.Р.,1977, Смулевич А.Б.,1994, Старшенбаум Г.В., 2005).

Среди психосоматических расстройств у ветеранов боевых действий можно выделить следующие группы: соматоформные расстройства, психосоматические нарушения наблюдались у 48,3% обследованных ветеранов. Соматоформные расстройства проявлялись множественными соматическими симптомами, непреднамеренными, неконтролируемыми, которые, не могли быть объяснены с помощью конкретных соматических заболеваний, приемом психоактивных веществ или другими психическими синдромами. Соматогении представляли собой невротические, аффективные, патохарактерологические нарушения, которые развивались как психогенный ответ на имеющееся соматическое заболевание.

Конверсионные нарушения проявлялись дефицитом произвольных движений, сенсорными расстройствами, нарушением или выпадением функций, которые возникали непроизвольно и являлись психологическим ответом, выраженным в форме соматических симптомов. Органные симптомокомплексов с тревожно-фобическими. Ипохондрическими расстройствами (кардионевроз, гипервентиляционный синдром и другие).

(гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и другие).

Согласно МКБ-10 психосоматические расстройства классифицируются в следующих разделах: «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F44.4-F44.7, F45). Психосоматические нарушения у ветеранов локальных войн входят в структуру коморбидных вегетативная дисфункция (гипотензивные или гипертензивные сосудистые реакции, колебания температуры тела) при соматизированном тревожном расстройстве (В.С.Собенников, 2001).

Психосоматическая патологии, которая развивается после воздействия боевого стресса, представляет собой коморбидные образования, то есть сочетание соматических и психических нарушений. Например, с одной стороны у ветеранов развивается соматическая патология: приступы стенокардии, гипертонические кризы, приступы бронхиальной астмы, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; с другой стороны тревожные, фобические и конверсионные нарушения, соматоформные нарушения, при которых развиваются пароксизмы, дублирующие соматические нарушения по условно-рефлекторным механизмам: кардиалгии, диспноэ, межреберные боли вне приступа стенокардии или бронхиальной астмы. Такие психосоматические соотношения развиваются у ветеранов боевых действий при ишемической болезни сердца, эссенциальной гипертонии, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате воздействия боевого стресса. Кроме того, ветераны, у которых развиваются психосоматические расстройства, считают себя только физически больными людьми и длительно подавляют эмоциональное напряжение.

Другая важная проблема для ветеранов боевых действий, склонность к алекситимии – нарушение в аффективной и когнитивной сферах, приводящее к невозможности описать свои эмоции и ощущения. В результате формируются нарушения настроения и личностные расстройства, которые усугубляют соматический процесс и усложняют проведение терапевтических мероприятий.

У ветеранов боевых действий, в первые годы после воздействия боевого стресса (до 3-х лет), из психосоматических нарушений доминировали проявления вегетативной дисфункции (выявлялись у 48,28% исследуемых пациентов): расстройство сердечного ритма в форме тахикардии или экстрасистолии (37,87%), лабильность артериального давления (62,13%), респираторные нарушения (19,0%), желудочно-кишечные расстройства (26,63%), которые трактовались как соматические заболевания. При тщательном обследовании подтверждался функциональный характер соматических нарушений, которые шифровались как проявления вегетативно-сосудистой или нейроциркуляторной дистонии. В этот период вегетативные нарушения сочетались с аффективными расстройствами тревожного и субдепрессивного плана (53%). Коморбидный характер нарушений, которые выявлялись у ветеранов боевых действий, показывал взаимную зависимость вегетативных и аффективных нарушений, то есть вегетативная дисфункция со стороны различных органов и систем сопровождалась аффективной реакцией; аффективные нарушения сопровождались вегетативными проявлениями, особенно со стороны сердечнососудистой системы (субъективные соматические ощущения с объективным расстройством вегетативной регуляции).

Под воздействием хронического стресса (например, хронический боевой стресс в форме хронического посттравматического стрессового трансформировались в психовегетативные расстройства (соматоформные, конверсионные, ипохондрические нарушения) или психосоматические заболевания. Таким образом, соматические и психические нарушения у ветеранов боевых действий в исследуемой группе имели невротическую основу, которая манифестировала соматовегетативными расстройствами.

Причем, проявление соматических и психических, аффективных нарушений зависело от доминирующей системы повреждения. Например, сердечнососудистые нарушения сопровождались тревожнодепрессивными или тревожно-фобическими компонентами; нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта сопровождались тоскливой или ипохондрической симптоматикой. Когда соматические ощущения приобретали гиперцептивный, то есть имели значение «условной желательности», на фоне фобического или ипохондрического компонентов у ветеранов боевых действий формировались конверсионные нарушения.

хронического стресса приводили к развитию у участников локальных войн соматоформных нарушений.

Соматоформные нарушения у ветеранов проявлялись многочисленными соматоневрологическими проявлениями, схожими с соматическими Психосоматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись: кардиалгиями, аритмиями, лабильностью артериального давления, и встречались в 56% случаев. Психосоматические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдались в 19% и проявлялись:

диспепсическими и дискинетическими нарушениями, абдоминальным болевым синдромом, метеоризмом, синдромом раздраженного кишечника.

Со стороны органов дыхания: гипервентиляционные расстройства, потоотделения, цефалгий, вестибулопатий. и др. Во всех случаях озабоченность своим здоровье.

Вегетативные нарушения у ветеранов боевых действий в начале развития патологического процесса выступали, как самостоятельные неврологической патологии (артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза), либо представляли собой сочетание невротического процесса и соматической патологии. На развитие вегетативных нарушений влияли конституциональные особенности, патология эндокринной системы, органическое поражение нервной системы (Вейн А.М., 1982, Морилов В.В., 1992, Смулевич А.Б., 1998, Александровский Ю.А., 2002). В развитии вегетативных нарушений имело значение травматическое повреждение шейного отдела позвоночника, которое приводило к компрессии симпатического сплетения позвоночной артерии, кровоснабжающей лимбико-ретикулярную систему (Яхина Ф.Ф., 1990).

На этапе самостоятельной вегетативной дезадаптации, в структуре последствий боевого стресса, можно выделить надсегментарные (67,2%) и надсегментарные нарушения встречались у ветеранов боевых действий в форме психовегетативного синдрома (42,7%), затем в сочетании вегетативно-эмоциональных нарушений и психосоматической патологии (48,5%): астенический, гипоталамический синдромы, нарушения со стороны лимбикоретикулярного комплекса). Известно, что при астеническом синдроме нарушается выработка соматолиберина, кортиколиберина, тиробилина, которые контролируют процессы гемодинамики, терморегуляции, и циркадные ритмы. (Вейн А.М., 1982, Морилов В.В., 1992, Смулевич А.Б., 1998, Александровский Ю.А., 2002).

Лимбико-ретикулярный синдром проявлялся сочетанием аффективных, поведенческих нарушений и висцеральных пароксизмальных расстройств (кардиоваскулярных, респираторных, энтеральных, вагоинсулярных симпатоадреналовых). Гипоталамический синдром был представлен:

нейроэндокринными, вегетативно-сосудистыми, циркадными нарушениями. Сегментарные нарушения формировались у ветеранов боевых действий при наличии генетической неполноценности нервной и иммунной систем, в сочетании с соматической недостаточностью, представляли собой прогрессирование вегетативной недостаточности, кардиоваскулярной (56%), респираторной (12%), гастроинтестинальной (32%) дисфункцией. Вегетативные нарушения пароксизмального характера у ветеранов боевых действий затрагивали несколько соматических систем организма (дыхательную, кардиальную, энтеральную). Вегетативные кризы по МКБ-10 определены как панические атаки, при которых вегетативные пароксизмы ассоциированы с аффективными симптомами. У ветеранов боевых действий в исследовании наблюдались панические расстройства двух типов: симпатоадреналового в 62,7% случаев (с чувством жара, сердцебиением, гипертензией, ассоциированные с возбуждением и тревогой), и вагоинсулярного в 36,3% случаев (с удушьем, перебоями в работе сердца, гипотонией, ознобом, абдоминальными нарушениями, на фоне депрессивной симптоматики). У ветеранов боевых действий развитие вегетативных пароксизмов сочеталось с актуализацией посттравматических стрессовых переживаний.

Структура психосоматических нарушений у ветеранов боевых действий включала синдромы невротического и аффективного регистров (астенотревожный, астеноипохондрический, конверсионные нарушения).

Астенические проявления встречались в 67,8% коморбидных нарушений и характеризовались преобладанием субъективной симптоматики, над объективной. На астеническом фоне доминировали вегетативные нарушения следующего плана: приступы сердцебиения (62%), тяжесть в области сердца (34%), повышенная потливость (42%), ощущение удушья (26%), артериальная гипотония (17%). Астенические проявления у ветеранов боевых действий были связаны с истощением нервной системы в результате перенапряжения и нарушения метаболизма в мозговой ткани после перенесенных травм.

Ипохондрический симптомокомплекс (17,3%) у ветеранов локальных войн проявлялся чрезмерной тревогой за свое здоровье, мнительностью, навязчивой фиксацией на определенных соматических симптомах:

пароксизмах тахикардии, кардиалгиях, аритмии, приступах удушья, жара, кожном зуде или парестезиях. Ветераны проходили многочисленные показывали функциональный характер соматических нарушений.

Соматизированные аффективные нарушения (10,2%) у участников депрессивного компонента с вегетосоматическими расстройствами (ощущение замирания или остановки сердца, затруднения при дыхании, дисфункциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта).

Встречались фобические пароксизмальные состояния с выраженным вегетативным компонентом (тахикардией, гипергидрозом, тахипное, гиперкинезами). Среди соматических нарушений депрессивного плана чаще наблюдались головные боли, давление в голове, тяжесть в области сердца или тяжесть в эпигастральной области, тошнота с позывами на рвоту.

Конверсионные симптомы (4,7%) у ветеранов локальных войн, соматические симптомы и были представлены онемением конечностей, ощущением кома в горле, ощущением стягивания головы обручем.

Таб. 16 Соматовегетативные нарушения у ветеранов локальных войн после воздействия боевого стресса и травм в период отдаленных последствий (n= 169).

Соматовегетативные Астенические Ипохондрический Аффективные Конверсион нарушения органов дыхания желудочно-кишечного тракта мочеполовой системы вестибулоатактические нарушения нейрогенная Таким образом, соматовегетативные нарушения, которые наблюдались у ветеранов боевых действий, после воздействия боевого стресса в период отдаленных последствий, являлись частью психопатологических расстройств: астенических, аффективных ипохондрических и других нарушений. Среди соматических нарушений невротического регистра у участников локальных войн доминировали проявления соматоформной дисфункции (48,52%). Отмечены различные варианты соматовегетативных нарушений при различных психопатологических расстройствах. Например, соматовегетативные нарушения кардиального плана преобладали при синдромах (37,4%); респираторные нарушения были более характерны при конверсионных расстройствах (38,9%), нарушения гастроинтестинальной сферы чаще встречались при ипохондрических расстройствах (28,2%). В зависимости от варианта вегетативной регуляции у ветеранов локальных войн наблюдались различные соматические и психические проявления.

Например, у пациентов с симпатическим типом вегетативной регуляции преобладали кардиоваскулярные соматические нарушения и аффективные нарушения тревожного спектра, у ветеранов с парасимпатическим типом вегетативной регуляции наблюдались соматические нарушения со стороны нормотимическом варианте вегетативной регуляции наблюдались соматические и психоневрологические нарушения астенического спектра.

Клинический пример 4.

Больной М., 31 год, наблюдается с диагнозом: соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с кардиологическими проявлениями; тревожно-депрессивным синдромом. Обратился с жалобами на колющие боли в области сердца, на фоне эмоциональной нагрузки, ощущение нехватки воздуха, лабильность артериального давления и пульса, раздражительность, тревожность, нарушение сна, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: во время службы в армии, 8 месяцев находился в зоне боевых действий, пережил несколько тяжелых психотравмирующих эпизодов (угроза плена, обстрел, гибель товарищей), травмы, ранения, инфекции отрицает. После тяжелых эмоциональных потрясений стал отмечать эпизоды повышения артериального давления до 160\100 мм.рт.ст, которые сопровождались приступами сердцебиения, ощущением удушья, колющей болью в области сердца. После армии продолжил службу в милиции (патрульно-постовой службе). На фоне продолжающихся эмоциональных нагрузок отмечал постоянное повышение артериального давления до 150\100 мм.рт.ст., тахикардию 86-95 уд.в мин. Во время служебной ситуации развился приступ, который сопровождался болью в области сердца, перебоями в работе сердца, чувством нехватки воздуха, страхом за жизнь, тревогой. Была вызвана карета скорой помощи, состояние улучшилось после введения сульфата магнезии 25%- 10 мл и седуксена 2мл, внутримышечно. Приступ повторился в похожей ситуации через месяц. Обратился за медицинской помощью в поликлинику, проходил многочисленные обследования сердечнососудистой системы.

Выявлена артериальная гипертония 1 степени, ишемический нарушений со стороны сердца не выявлено. Приступы продолжались с частотой 1 раз в месяц на фоне эмоциональных служебных нагрузок. Уволился со службы, стал принимать алкоголь с целью седативного воздействия. Приступы участились до 2-3 раз в неделю. Обратился в Центр реабилитации ветеранов войн, был госпитализирован в неврологическое отделение.

В анамнезе жизни: наследственность не отягощена, имеет вредные привычки, курит 1.5 пачки сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.

Женат, имеет дочь. Сопутствующие заболевания: остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника; хронический неатрофический гастрит.

Объективный статус: гиперстенической конституции, повышенного питания, тоны ритмичные, пульс 86 ударов в минуту, дыхание везикулярное, АД 162/ 95 мм.рт.ст., живот чувствительный в эпигастральной области, стул неустойчивый. Патологии черепных нервов нет, диффузная мышечная гипотония, рефлексы живые, симметричные. С расширенной рефлекторной зоной, сенсорных расстройств нет, бледный дермографизм, акроцианоз, координаторные пробы выполняет правильно.

Эмоционально лабилен, тревожен, фиксирован на сердечных приступах.

Дополнительные методы обследования: в общем анализе крови и мочи патологии не выявлено, биохимическое исследование крови – холестерин 6.8ммоль\л, В-липопротеиды – 7.1 г\л. ЭКГ: синусовый ритм, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. ВЭМ для определения скрытой коронарной недостаточности: проба отрицательная. УЗИ сердца: диастолическая дисфункция левого желудочка первого типа. АД мониторирование:

систолодиастолическая артериальная гипертензия. ЭКГ мониторирование:

синусовый ритм, признаков ишемии миокарда не обнаружено. ЭЭГ:

умеренные изменения биоэлектрической активности мозга, дисфункция лимбико-талямических структур. Очаговая активность отсутствует, эпиактивность отсутствует. Шкала Гамиьтона: депрессия 11.8 баллов, тревога – 14.1 баллов. Тест Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность 33.7, личностная тревожность- 39.7. Нейропсихологическое исследование выявило снижение процессов восприятия и кратковременной памяти.

Получал лечение: цитофлавин 10 мл внутривенно-капельно, №10,мексидол 4.0 мл № 10, внутривенно струйно, мильгамма 3.0 мл № 10, внутримышечно, сертралин 50-100 мг в сут., прегабалин 150-300 мг в сут., конкор 5 мг в сут. Физиолечение: массаж, водолечение, иглорефлексотерапия. В результате лечения на 10 сутки уменьшилась тревога, на 12 сутки регрессировали кардиальные жалобы и интерсомния, выписан из стационара на 21 день со стабильными показателями гемодинамики. Подобрана поддерживающая гипотензивная терапия конкором 2.5 мг в сут, постоянно и терапия аффективных нарушений сертралином 100-50 мг/сут, прегабалином 300-150 мг/ сутки до 3- месяцев.

соматовегетативных нарушений кардиального типа (доминирующий тип симпатической активации) с аффективными нарушениями тревожного спектра, которые развились после переживания боевого стресса. После купирования аффективной симптоматики мы наблюдали разрешение соматовегетативных нарушений.

В период от 3 до 5 лет отдаленных последствий боевой психической травмы происходит формирование соматических, полисистемных нозологических образований, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологических механизмов. Соматовегетативные нарушения, которые доминировали на предыдущем этапе, становятся основой для формирования соматической патологии. Сохраняется тенденция соответствия соматических и психоневрологических проявлений в зависимости от преобладающего типа вегетативного регуляции, при доминировании симпатического и нормотимического вариантов. Сорванный на предыдущем этапе механизм адаптации формирует черты личностных трансформаций постреактивного и психосоматического плана, и способствует прогрессированию нейрометаболических сдвигов, которые определяют варианты коморбидных психоневрологических нарушения у ветеранов боевых действий.

психосоматозами, причем функциональные психосоматические синдромы предыдущего этапа трансформируются в органические, и охватывают несколько систем. Сохраняющиеся соматоформные нарушения у ветеранов боевых действий в этот период коморбидны аффективным нарушениям ипохондрического плана. В этом случае соматические проявления становятся вторичными по отношению к доминирующим аффективным нарушениям, которые приобретают черты эндогенного процесса.

расстройствами, дефицитом произвольных движений, пароксизмальными расстройствами, затруднениями глотания - становятся маркером глубины существующего невротического конфликта.

Психосоматические нарушения со стороны сердечнососудистой системы у ветеранов войн, в этот период наблюдались в 37,27 % случаев и были представлены: артериальной гипертонией (63,49%), нарушениям сердечного ритма (22,12 %), проявлениями ишемической болезни сердца (14,28%).

Артериальная гипертония в 74,60% случаев у исследуемых развивалась на фоне отдаленных последствий перенесенных черепно-мозговых травм, то есть носила вторичный, центрогенный характер, по отношению к первичному травматическому процессу головного мозга. Вторичная артериальная гипертония отличалась кризовым течением, причем кризы носили смешанный сосудисто-мозговой характер, сочетались с ликвородинамическими нарушениями (32,3%), астенической (47,4 %) и аффективной симптоматикой (62,6%). Эссенциальная гипертония у ветеранов войн наблюдалась в 22,9% случаев, являлась следствием прогрессирующей вегетативной дизрегуляции гипертонического плана, клинически проявлялась стойким повышением артериального давления I, вестибулоатактической симптоматикой. В 1.6% (n=2) случаев (гипоталамические нарушения, новообразование надпочечников).

Осложнениями артериальной гипертонии у ветеранов войн были: острое нарушение мозгового кровообращения, которое развилось у 11 пациентов (8,4%); развитие аневризмы аорты у 4 пациентов (3%) на фоне травматического повреждения сосудистой системы.

Развитию артериальной гипертонии у ветеранов боевых действий также способствовало длительное пребывание в условиях хронической стрессовой ситуации. Посттравматический стресс сопровождается ощущениями тревожного ожидания, напряжённой подготовки к чемулибо, страхами, агрессивным поведением, то есть ситуациями, связанными с постоянным повышением артериального давления. По данным F.

Alexander и соавт. (1968), центральным звеном развития эсенциальной гипертензии является постоянная борьба с проявлениями агрессии и враждебности. У большинства пациентов с эсенциальной гипертензией не было должного осознания своей болезни. Манифестация артериальной психосоматическими влияниями. Соматические факторы, личностные особенности, социальная дезадаптация - приводили к патологическому функционированию периферической гемодинамики и нарушению её центральной регуляции.

Клинический пример 5.

Пациент А. 44 года. Наблюдается в госпитале с диагнозом: артериальная гипертония III, стадия 2, риск 4, в отдаленном периоде перенесенных повторных черепно-мозговых травм. Депрессивный эпизод средней степени тяжести, рекуррентный. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет инсулиннезависимый, компенсированный, средней степени тяжести; хронический холецистопанкреатит, рецидивирующий.

Жалобы: слабость, утомляемость, нарушения настроения, тревогу, нарушение сна, повышение артериального давления до 200\110 мм.рт.ст, головные боли, головокружение, тяжесть в правом подреберье, боли опоясывающего характера после нарушения диеты.

Из анамнеза известно: во время служебных командировок в Чеченскую Республику получил две закрытые черепно-мозговые минно-взрывные травмы (контузии головного мозга средней степени тяжести) в 1998 и годах, и баротравму в 1999 году. С 1998 года после первой травмы отмечается повышение артериального давления до 160\90 мм.рт.ст. В году комиссован во службы по состоянию здоровья, в связи с прогрессированием артериальной гипертонии на фоне развития последствий перенесенных черепно-мозговых травм (энцефалопатии, арахноидита) и отсутствием долгосрочных результатов от лечебных и реабилитационных мероприятий. В 2003 году признан инвалидом третей группы, военная травма, ежегодно проходил переосвидетельствование.

Курсы амбулаторного и стационарного поддерживающего лечения по поводу последствий перенесенных черепно-мозговых травм и артериальной гипертонии не давали стойкого эффекта. На фоне социальной дезадаптации (трудовой и семейной), присоединились аффективные нарушения, личностная декомпенсация, с частыми обострениями на фоне психотравмирующего воздействия. В 2005 году дважды госпитализировался поводу обострений панкреатита и некалькулёзного холецистита, в 2006 году диагностировано изменение толерантности к глюкозе, в 2007 году выставлен диагноз сахарного диабета, 2 типа. В 2010 установлена вторая группа инвалидности бессрочно. Плановая госпитализация связана с декомпенсацией артериальной гипертонии, нарастанием аффективных нарушений, подбором терапии.

Объективный статус: нормостенической конституции, повышенного питания, гиперемия лица, инъекция сосудов склер; границы сердечной тупости расширены влево, тоны приглушены, 82 удара в минуту, акцент 2го тона на аорте, умеренный систолический шум на верхушке сердца, дыхание везикулярное, с частотой 16 в мин., живот умеренно болезненный в правом подреберье, стул не устойчивый, пастозность стоп. Со стороны черепно-мозговых нервов: асимметрия глазных щелей, установочный нистагм по горизонтали при крайних отведениях глазных яблок, девиация языка влево. Сухожильные рефлексы оживлены, зоны расширены. Рефлекс орального автоматизма положительный. Атаксия в позе Ромберга, пальценосовую пробу выполняет с промахиванием. Фон настроения снижен, эмоционально лабилен, тревожен; снижение аппетита, инсомния;

личностные и волевые нарушения; нарушение памяти на текущие события.

Дополнительные методы исследования: Асат 12,7 ммоль\л, Алат 22. ммоль\л, сахар крови 7,1 ммоль\л, холестерин 6.7 ммоль\л, Влипопротеиды 10,4 г\л, триглицериды 483,9 мг\100 мл, коэффициент атерогенности 4,7. ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, нарушение процессов реполяризации в переднебоковой стенке миокарда.

УЗИ сердца: признаки артериальной гипертензии, недостаточность митрального клапана 1 степени. УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического некалькулезного холецистита, хронического панкреатита, жировой гепатоз печени. Глазное дно: ангиопатия сетчатки гипертензионная и диабетическая Компьютерная томография головного мозга: признаки посттравматической энцефалопатии. ЭЭГ: признаки межполушарной асимметрии, дисфункция срединно-стволовых структур.

УЗГД сосудов головного мозга: асимметрия кровотока по всем бассейнам, затруднение венозного оттока в вертебробазилярном бассейне. Показатели по шкале Гамильтона: депрессия - 28 баллов, тревога 17 баллов.

Исследования когнитивных функций: нарушение внимания, снижение функции краткосрочной и долговременной памяти.

Динамика суточного мониторирования артериального давления.

Показатели артериального давления во время суточного мониторирования в 2010 году.

Показатели артериального давления во время суточного мониторирования в 2007 году.

Терапия подобранными в стационаре препаратами (гипотензивными, антидепрессантами, малыми нейролептиками, церебропротекторами, гепатопротекторами, сахароснижающими препаратами) в сочетании с психотерапевтической коррекцией позволило стабилизировать соматические показатели и снизить аффективные проявления, улучшить когнитивные функции пациента, что способствовало его лучшей социализации.

В данном клиническом случае развитию психосоматической патологии (артериальной гипертензии) способствовало несколько факторов:

перенесенные черепно-мозговые травмы, боевой стресс; к декомпенсации гепатобиллиарной системы) привело воздействие хронического стресса в условиях мирной жизни (хронические посттравматические переживания, социальная дезадаптация) и развитие сопутствующих аффективных нарушений.

брадикардии(31%) экстрасистолии (31,1%). Фоном для аритмии выступали дисметаболического или токсикометаболического генеза. У 7 пациентов по поводу нарушений ритма была проведена электрокардиостимуляция. При диагностировались изменения в форме: синусовой и суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной тахикардии, моно- и гетеротопных экстрасистолий, которые сопровождались выраженной аффективной реакцией в форме тревоги и страха (67%). Аритмические приступы развивались на фоне социальной и семейной дезадаптации участников боевых действий, провоцировались конфликтами. Органические варианты экстрасистолии у ветеранов боевых действий также зависели от эмоциональной нагрузки и сопровождались повышенной мнительностью и развитием ипохондрических расстройств (41%).

Особенностями клинических проявлений ишемической болезни сердца в исследуемой группе были (13,72%): ангинозные приступами (72,9%), которые провоцировались эмоциональной нагрузкой и инфаркт миокарда (26,94%), чаще безболевой вариант (53,8%), который выявлялся позднее при электрокардиографическом обследовании. Предвестниками острой коронарной ситуации выступали астенические и аффективные симптомы, которые усиливались перед развитием инфаркта, но игнорировались пациентами. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом эти пациенты вытесняли свои неприятные ощущения, отличались толерантностью и безразличием к развивающейся сосудистой катастрофе.

Учитывая концепцию многофакторной этиологии, ишемическую болезнь сердца у ветеранов боевых действий отличает высокая степень наличия факторов риска: эмоциональные нагрузки (77,0%), которые оказывают прямое воздействие на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия через воздействие катехоламинов; артериальная (психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертензии, они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов); курение(64,07%) и избыточная масса тела (34,92%), сахарный диабет (18,7%) (личностные особенности, установки, формы поведения).

Диаграмма 1. Факторы риска развития ишемической болезни сердца у ветеранов войн.

сахарный диабет Клинический пример 6.

Пациент В. 52 года. Наблюдается в госпитале с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II клинико-функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония II, стадия 2, риск 4. Сопутствующие заболевания: посттравматическая энцефалопатия II степени; сахарный диабет, инсулиннезависимый, средней степени тяжести; хронический холецистопанкреатит.

Жалобы: боли и тяжесть за грудиной при эмоциональной и физической нагрузке, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, утомляемость, тревогу, нарушение сна, головные боли, головокружение.

Анамнез заболевания: во время служебной командировки в Афганистан в 1986 году перенес закрытую черепно-мозговую травму минно-взрывного характера, за медицинской помощью не обращался, беспокоили головные боли, эпизоды головокружения, повышение АД до 160\80 мм.рт.ст. Во время служебных командировок в Чеченскую Республику в 2000-2002 г.г.

перенес тяжелую стрессовую ситуацию, повторные закрытые черепномозговые травмы. С 2002 года отмечается стойкая артериальная гипертензия. С 2006 года появились жалобы на одышку, выраженную слабость, головокружение, во время обследования на ЭКГ были обнаружены рубцовые изменения миокарда. Комиссован с военной службы по состоянию здоровья, установлена 3 группа инвалидности. В 2007 году установлен диагноз сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, выявлен хронический холецистопанкреатит, жировой гепатоз печени. Ежегодно проходит курсы стационарного лечения по поводу ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии: ангинозные приступы и гипертонические кризы провоцировались психоэмоциональным напряжением. Самочувствие улучшается только на фоне анксиолитической и седативной терапии.

Объективный статус: нормостенической конституции, повышенного питания, отмечается инъекция сосудов склер; границы сердечной тупости расширены влево, тоны приглушены, ритмичные, 60 ударов в минуту, дыхание везикулярное с частотой 16 в минуту, живот умеренно болезненный в правом подреберье, печень пальпируется у края рёберной дуги. Край печени плотный. В неврологическом статусе: со стороны черепных нервов определяется слабость конвергенции, установочный горизонтальный нистагм, сглажена правая носогубная складка, рефлексы с рук, брюшные, коленные симметричные, Ахиллов рефлекс, справа отсутствует. Неустойчив в позе Ромберга, пальценосовую пробу выполняет неуверенно. Эмоционально лабилен, личностные изменения возбудимого круга, легкие когнитивные нарушения органического происхождения.

Дополнительные методы обследования: уровень холестерина – 8. ммоль\л, В-липопротеиды – 9,2г\л, альфа холестерин - 1.26, триглицериды 300.4 мг\100 мл, коэффициент атерогенности 5,4; сахар крови 7.0 ммоль\л.

ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца, изменения в миокарде с гипертрофией левых отделов сердца, с рубцовыми постинфарктными изменениями в нижней стенке с коронарной недостаточностью в зоне рубца и верхушечно-боковой области, признаки перегрузки левых отделов сердца с признаками гипертрофии правого желудочка. Рентгенография грудной кленки: умеренный венозный застой в легких, корни усилены, выраженная гипертрофия левого желудочка, аорта систолодиастолическая артериальная гипертония в течении всех суток.

Суточное мониторирование ЭКГ: политопная экстрасистолия, достоверные признаки ишемии миокарда левого желудочка. УЗИ сердца:

нарушение диастолической функции левого желудочка, признаки артериальной гипертонии. Компьютерная томография головного мозга:

дисциркуляторная и посттравматическая энцефалопатия. ЭЭГ – признаки межполушарной асимметрии больших полушарий, дисфункция срединностволовых структур. Глазное дно: ангиопатия сетчатки смешанного генеза.

Проводилась постоянная, поддерживающая терапия ингибиторами АПФ, в-блокаторами, статинами, курсовая длительная терапия антидепрессантами, нормотимиками, курсовая краткосрочная терапия церебровазопротепкорами, ноотропами, витаминами, гепатопротекторами.

Клинические наблюдения за исследуемыми пациентами показали, что у большинства больных после стихания острых проявлений коронарной недостаточности восстанавливались установки и формы поведения, присущие преморбидной личности. Они тяжело переносили длительный постельный режим, быстро наращивали нагрузки, стремились скорее вернуться к прежнему образу жизни, возобновляли курение и прежний реабилитационных мероприятий и приводило к развитию осложнений.