«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н.Новгород ...»

Во время беседы с участниками локальных событий приходилось придерживаться систематической формы расспроса, где инициатива принадлежит врачу, вопросы задаются по схеме, разработанной на основе уже имеющихся фактов, так как данная категория пациентов склонна блокировать имеющиеся переживания и формально отвечать на вопросы, касающиеся их настоящего состояния. В отношении членов семей ветеранов боевых действий и членов семей погибших военнослужащих использовался свободный способ расспроса, где активную роль играл больной, а вопросы врача определялись теми сведениями, которые сообщал пациент и имели цель вызвать желание самому рассказывать о себе, выговориться. При таком расспросе врач получал возможность обнаружить нарушения, проявления которых сам больной затруднялся определить, складывалось впечатление об индивидуальных особенностях личности, что создавало предпосылки для психотерапевтического воздействия на пациента уже в ходе обследования.

Клиническая оценка в целом складывалась из анализа анамнестических сведений, оценки объективных данных неврологического, соматического, психолого-психического статуса ветеранов боевых действий, изучения данных дополнительных методов исследования. Основная цель – последовательный системный анализ нарушений адаптации. Клиническая оценка психического статуса проводилась на основе классификации симптомов и синдромов, изучения динамики психических расстройств, формирование нозологического диагноза и прогноза. Причем установление нозологического диагноза и оценка прогноза осуществлялись с учетом важных факторов: преморбидные особенности личности, возраст, пол ветеранов, предшествующие, и сопутствующие соматические или психосоматические заболевания, полученные травмы, проводимая терапия и средовые факторы.

Лабораторно-инструментальные методы исследования использовались для объективизации общей «картины болезни», динамике дезадаптационного процесса, и контроля над изменением состояния адаптации, и дезадаптации на уровне различных систем организма участников боевых действий, и членов их семей. Комбинированный характер патологии требовал использования разнонаправленных лабораторных, функциональных, рентгенологических методов исследования. Особое значение данные методы приобретали при соматическом обследовании ветеранов боевых действий и членов их семей, а также использовались для дифференциальной диагностики соматической, психосоматической и соматоформной патологии.

Объем исследования и выбор методов исследования зависел от ведущей системы поражения, от доминирующей нозологической формы заболевания, и соответствовал принятым стандартам.

Для исследования дезадаптационных расстройств нервной системы, в различные периоды после перенесенной боевой травмы широко использовались рентгенологические и методы функциональной диагностики.

Из рентгенологических вариантов обследования предпочтение отдавалось компьютерной (236 человек) и магнитно-резонансной томографии ( человек) для выявления морфологических изменений в центральной нервной системе последствий черепно-мозговых, и спинномозговых травм (минновзрывных баротравм, осколочных, огнестрельных и др.). Компьютерная томография выполнялась на спиральном томографе, которым оснащен госпиталь, магнитно-резонансное исследование проводилось на базе Регионального диагностического центра. Функциональные методы исследования дезадаптационных расстройств нервной системы включали в себя: электроэнцефалографию (стандартную и с нагрузочными пробами, видеоэлектроэнцефалографию в режиме суточного мониторирования), эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, транскраниальную доплерографию экстро- и интрокраниальных сосудов головного мозга и шеи. Исследование проводилось с помощью комплексной минилаборатории МБН «Полирон», которая включает в себя, методики электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, реоэнцефалографию и доплерографию.

Электроэнцефалография (298 человек) проводилась в 8-канальном режиме, а также использовались модификационные схемы с уменьшением количества электродов, с использованием функциональных тестов (фотостимуляция, гипервентиляция и др.). Электроэнцефалографическое исследование имело особое значение при органическом поражении ЦНС вследствие черепномозговых травм, при пароксизмах различного генеза; при подборе эффективной терапии был необходим энцефалографический контроль. В сложных дифференциально-диагностических и резистентных к терапии случаях использовалось видео-электроэнцефалографическое мониторирование в течение 8, 12 и 24 часов.

диагностировать нарушения функционирования центральной нервной системы при нарушении саморегуляторных механизмов, приводящих к дизрегуляции процессов активации и торможения. Функциональная активность головного мозга регулируется специфическими структурами, расположенными в стволе и преоптической зоне мозга, именно они подвергаются наибольшему патологическому воздействию при минновзрывных травмах. Хроническое эмоциональное напряжение, как следствие боевой психической травмы приводит к длительному высокому уровню активности мозга, перегрузке, затем истощению. На электроэнцефалографии это проявляется десинхронизацией суммарной активности, нарушением комбинации синхронизирующих десинхронизирующих механизмов.

Ультразвуковая доплерография (168 человек), как высокоинформативный и неинвазивный метод исследования использовалась для диагностики нарушений церебрального кровотока в результате воздействия различных экзогенных и эндогенных причин (последствия перенесенных травм интоксикаций, нарушения дисциркуляции атеросклеротического генеза и др.).

Рэовазоэнцефалография (148 человек) способствовала выявлению цереброваскулярной патологии в виде симптоматической гипертензии и вегетативно-сосудистых церебральных кризов, у ветеранов, перенесших сочетанные спинномозговые и черепно-мозговые травмы.

Необходимость тщательного исследования состояния сердечнососудистой системы ветеранов боевых действий была необходима для выявления и анализа связи сосудистой патологии и нарушений со стороны нервной психосоматической патологии у данной категории пациентов. Для исследования нарушений адаптации сердечнососудистой системы ветеранам боевых действий во всех случаях проводилось электрокардиографическое исследование по стандартной методике, либо с нагрузками. Для детального изучения глубоких нарушений адаптации сердечнососудистой системы вследствие боевой травмы использовались методики мониторирования электрокардиографии в течение 12 и 24 часов, АД-мониторироваие ( человека), велоэргометрия (58 человек), эхокардиография (189 человек).

Динамическое электрокардиографическое обследование больных на аппарате суточного мониторирования по-Холтеру «Oxfort-instruments» позволило установить проявления миокардиодистрофии, ишемические нарушения в работе сердца, расстройства сердечного ритма, наличие аневризм и других тяжелых последствий перенесенных минно-взрывных травм.

Исследование нарушений адаптации в гастроинтестинальной и гепатобилиарных зонах включало расширенное клинико-биохимическое исследование крови, обзорное или контрастное рентгенологическое исследование, компьютерная томография грудной, брюшной полости или органов малого таза, ультразвуковое исследование внутренних паренхиматозных органов, эндоскопическое исследование полых органов.

Преимущество отдавалось неинвазивным методикам на ультразвуковом сканере SSF 660A TOSIBA XARIO, оснащенного датчиками 3,5-5 Гц для исследования паренхиматозных органов и малого таза, датчиками 7,5-10 МГц для исследования поверхности органов, датчиком 9 МГц для полостного ультразвукового сканирования (268 человек). Анализ биохимических показателей (трансаминазы, билирубина, диастазы и др.) выявил их неоднородность, связанную с перенесенными инфекциями (вирусный гепатит, брюшной тиф, малярия, амебиаз) и распространенной хронической патологией желудочно-кишечного тракта.

Нарушения адаптации в костно-мышечной системе исследовались с использованием лабораторно-инструментальных методик: клиникобиохимические и иммуноферментные маркеры, электромиография, ультразвуковое и доплерографическое исследование, рентгенологические методы, магнитно-резонансная томография.

Для исследования дезадаптивных изменений в репродуктивной сфере проводилось андрологическое обследование (92 человека), которое включало:

1. сбор андрологического анамнеза, анализ анамнестических данных, где особое место уделялось наличию факторов риска, а также поведенческих особенностей, влияющих на мужскую репродуктивную функцию, отмечался прием тех или иных лекарственных препаратов, наличие аллергических реакций;

2. физикальный осмотр, где наряду с общим осмотром особое внимание было уделено исследованию половых органов. Осматривался половой член, отмечалось положение наружного отверстия уретры, производилась пальпация яичек, оценивался их размер с помощью орхидометра Прадера, определялось наличие семенных протоков и состояние придатков яичек, исключалось наличие варикоцеле. Оценивались вторичные половые признаки (строение тела, волосяной покров, развитие грудных желез).

Выполнялось пальцевое ректальное исследование для оценки состояния предстательной железы;

3. инструментальные методы исследования:

a) трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) проводилось по стандартной методике. При трансректальном ультразвуковом сканировании оценивался переднезадний размер семенных пузырьков, исследовалась предстательная железа на аппарате Toshiba Xario (Япония) с применением конвексного (3,5Мгц) и трансректального датчиков (6 МГц);

b) ультразвуковое исследование мошонки с использованием аппарата Toshiba Xario (Япония), Aloka 1100 (Япония) с датчиком 8 Мгц, помимо изучения эхографической картины измерялся объем каждого яичка.

Варикозное расширение вен семенного канатика подтверждалось методом цветного дуплексного сканирования, в ходе которого оценивался характер и направление кровотока в венах до и после функциональной пробы Вальсальвы;

лабораторные методы исследования:

цитологический анализ отделяемого уретры;

секрет предстательной железы;

при обследовании содержимого уретры на инфекции, использовался культуральный метод с определением титров уреа- и микоплазм, трихомонад, иммунофлюоресценции;

исследование крови на цитомегаловирус, вирус простого герпеса;

для идентификации бактериальной флоры эякулята использовался метод семенной культуры (ВОЗ,1992). Бактериоспермия считалась диагностически значимой при выявлении микроорганизмов в количестве 103 КОЕ в мл и более;

исследование крови на сифилис, СПИД, гепатит В и С;

5. для оценки эректильной дисфункции пациенты заполняли анкеты IIEF (Международная шкала оценки половой функции) и МКФ (Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции) Исследования состояния психической сферы было направлено на выявление отклонений в психическом статусе, определение личностных и характерологических особенностей пациентов, перенесших боевые травмы, и патопсихологического обследования, основанных на использовании различных опросников, шкал, тестов для выявления последствий боевого стресса. По нашему мнению наиболее достоверными при работе с ветеранами локальных конфликтов являлись результаты психологического тестирования, включающие изучение эмоций, внимания, памяти, речи, счета, письма. Данный вид исследования позволял установить контакт с ветеранами, не вызывал раздражения. Мы в своем исследовании часто использовали методики по выявлению дезадаптивных изменений нервной системы: «опросник психического состояния» (268 человек), hand-test ( человек), методы СМИЛ (54 человека), шкалу тревоги Спилбергера-Ханина (194 человека), тесты Люшара (212 человек), методики для изучения адаптивности организма и тесты, направленные на исследование качества жизни участников боевых действий (268 человек).

За рубежом для выявления постстрессовых расстройств практикуются известные методики (MMPI, опросник Ч.Спилбергера, шкала депрессии Бека, общий опросник здоровья и пр.) К специализированным методикам относятся: Шкала воздействия событий М.Горовица (1979), шкала ПТСР Т.Кина (1984), список 90 симптомов Л.Дерогатиса (1983), Миссисиппская шкала постбоевых стрессовых расстройств Т.Кина (1988) и ряд других.

Большинство из них соответствуют критериям посттравматических стрессовых расстройств, которые сформулированы в диагностическом руководстве DSM-3. Из отечественных авторов наибольший вклад в теоретическую разработку этой проблемы внесли: Тарабрина Н.В., Абдурахманов Р.А., Лазебная О.Е, Дмитриева Т.В.), в исследованиях принимали участие сотрудники органов внутренних дел (Котенев И.О).

Методы СМИЛ, шкала Спилбергера, тест САН могут использоваться только для косвенной оценки последствий воздействия боевого стресса, они методики громоздки для подобных целей, но используются для создания общей картины психологических изменений. Наиболее адаптирован для исследования посттравматических стрессовых расстройств «Опросник психического состояния», основанный на критериях, содержащихся в DSMкоторый и был использован нами при обследовании ветеранов локальных конфликтов и членов их семей.

При составлении текста данного опросника были использованы отдельные пункты аналогичных методик: шкала тревожности Ч.Спилбергера в адаптации Ю.Л.Ханина и шкалы диссоциации DIS-Q (J/Vanderlinden, 1993).

Исходя из концепции ПТСР как нормальной реактивности человека на экстремальные обстоятельства, исключены пункты обладающие явным психопатологическим подтекстом. Опросник адаптирован и стандартизирован на большой выборке сотрудников внутренних дел разных уровней, которые в большинстве своем неоднократно выезжали в длительные командировки в Чечню или столкнулись с чрезвычайными обстоятельствами. Обследование проводилось по 110 пунктамутверждениям. Использовался бланк для ответов и 5-бальная шкала Ликкерта, позволяющая выбирать каждое из утверждений от «абсолютно верно» до «абсолютно неверно» согласно психическому состоянию обследуемого. В данной инструкции 56 пунктов были «ключевыми» для оценки значимости постстрессовых нарушений, 9 пунктов составляли оценочные шкалы – «лжи», «аггравации» и «диссимуляции», которые позволяли контролировать искренность испытуемого, его склонность переоценивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того в опросник были включены резервные, утверждения, которые препятствовали пониманию испытуемым основной направленности теста. Опросник содержал «прямые» утверждения, согласие с которыми расценивалось как наличие у испытуемого того или иного искомого признака, и «обратные» пункты позволившие сбалансировать «тенденцию согласия». Результаты обрабатывались при помощи наложения ключей, затем простым суммированием подсчитывались значения контрольных и основных субшкал ПТСР и ОСР. Итоговые показатели ПТСР и ОСР получались в результате суммирования значений основных субшкал.

Затем «сырые» результаты заносились в таблицу и пересчитывались в Тбаллы по формуле: Т-результат в Т-баллах, Х – «сырой» результат по соответствующей шкале опросника, М – среднее значение шкалы (по нормативной выборке), S – стандартное отклонение (по нормативной выборке).

Интерпретация результатов проводилась на основе итоговых показателей ПТСР и ОСР, и субшкал опросника, позволявших судить об относительной выраженности отдельных групп симптомов. Анализ результатов показал положительную корреляцию ПТСР и ОСР со шкалой достоверности (F), С (психастения) и 0 ( социальная интроверсия) основными шкалами СМИЛ, с реактивной и личностной тревогой Спилбергера-Ханина, и отрицательную корреляцию с тестом САН.

При экспериментально-психологическом исследовании ветеранов боевых действий применялся Миссисипский опросник для исследования ПТСР (США,1985). Каждый пункт оценивался от 1 до 5 баллов. Пункты: 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34 - оценивались в обратном порядке. По сумме баллов с достоверностью до 90 % может говорить о наличии или отсутствии ПТСР, так при 112 баллах и больше диагностируется ПТСР, при 86± баллов выявляются психические расстройства, а при 96 баллах и менее человек хорошо адаптирован.

Для исследования ветеранов локальных конфликтов нами использовался проективный личностный «Hand-тест», в котором использовались различные изображения руки, в качестве различных визуальных стимулов, позволяющих выявить поведенческие особенности человека на основании характеризующий относительно устойчивые свойства личности. В отличие от большинства проективных методик, в которых внимание фокусируется на общей картине личности (глобальный подход к оценке личности ), а не на измерении отдельных ее свойств, «Hand-тест» допускает обе эти возможности. (Э.Вагнер, З.Пиотровский, Б.Бриклин, 1962, Курбатова Т.Н., 1995). Мы использовали данный тест как клинический инструмент для выявления существенных потребностей, мотивов, конфликтов личности.

Кроме того «Hend-тест» позволил нам исследовать и прогнозировать специфическое свойство личности - открытое агрессивное поведение.

Процедура исследования состояла из рассмотрения стимульного материала (девять стандартных изображений кистей рук и одна пустая карточка) в определенной последовательности, сопровождаемого инструкциями.

Результаты ответов заносились в «Бланк фиксации результатов», затем производился анализ ответов обследуемого, через сравнение с одной из четырнадцати оценочных категорий (агрессия, директивность, аффектация и др.). Интерпретация результатов производилась с учетом особенностей восприятия исследуемого (проецируемых страхов, мотивов, потребностей, конфликтов). Учитывая тот факт, что все тенденции выявляемые тестом взаимосвязаны, имело значение не только количество ответов, но и соотношение других ответов, употребляемые в ответах части речи (например, глагол тенденция к действию).

Поскольку тревога была часто встречающимся симптомом у наши пациентов, мы использовали для экспресс диагностики шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера. Тестирование проводилось по методике в модификации Ю.Л.Ханина, опросник включал в себя утверждений из подшкалы личностной тревожности и 20 утверждений из подшкалы реактивной тревожности, суммарные оценки получались путем подсчетов результатов с помощью ключа. Особое значение данной методики имело при оценке депрессивных и тревожно-депрессивных состояний различного генеза. Аффективные нарушения также исследовались при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкал Гамильтона, шкал общего клинического впечатления. По шкале Гамильтона для исследования депрессии интерпретация результатов проводилась по бальной системе: баллов – депрессии нет, 52 балла соответствуют крайней степени тяжести депрессивного синдрома. По шкале Гамильтона для определения тревоги: баллов – отсутствие тревоги, 56 баллов – крайняя степень тяжести тревожного синдрома.

Цветовой тест Люшера использовался в комплексном экспериментальнопсихологическом обследовании для выявления уровня невротизации, тревоги (Т.А.Айвазян, И.А. Таравков, 1990), определения функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (В.М.Блейхер, С.Н.Боков, 1994) и выявления наиболее нуждающихся в психотерапии.

использовался опросник ММPI в модификации Л.Н.Собчика (1971) «стандартизированный метод исследования личности». Иногда для исследования использовалась только одна шкала, что позволяло сократить исследование, предотвратить негативную реакцию, связанную с истощением и целенаправить исследуемого.

При составлении реабилитационных программ для исследования уровня развития адаптивных возможностей личности использовался многоуровневый опросник «Адаптивность» (МЛО). Его применяли для оценки адаптационных возможностей ветеранов на основе анализа некоторых психофизиологических и социально-психологических характеристик личности, особенностей психического и социального развития, для решения задач профессионально-психологического функционирования в экстремальных условиях. МЛО «Адаптивность» состоит из 165 вопросов, имеет 4 структурных уровня, это позволяет получить информацию различного характера. Шкалы 2, 3 и 4-го уровней связаны между собой, шкалы 1-го уровня самостоятельные, они соответствуют основным шкалам MMPI.

Для того, чтобы получить подробную информацию об особенностях психологического статуса обследуемого необходимо «сырые» значения шкал 3-го уровня перевести в «стены». Важно, что значение в 4 - 6 стенов является средним значением. Для глубокого анализа психологического состояния, для подбора вариантов комплексной коррекции необходимо обработать шкалы 1го уровня, которые соответствуют основным шкалам СМИЛ. По каждой шкале оценивается количество совпадений с «ключом», а затем полученное значение переводится в Т-баллы, согласно правилам перевода шкал СМИЛ.

Исследование состояния когнитивной сферы участников боевых действий проводилось при помощи нейропсихологического обследования. Краткое нейропсихологическое обследование включало тесты на ориентацию, запоминание, внимание, счет, воспроизведение, конструктивный праксис.

Оценка производилась в балах от 1 до 30. Дополнительные тесты включали:

запоминание 5 слов, повторение чисел в обратном порядке, тесты на речевую активность, тест «рисование часов», тест отсроченного воспроизведения слов. Для углубленного исследование когнитивных нарушений использовалась батарея лобных тестов (тест на сходство, серийных движений, конфликтующие инструкции, исследование реакции выбора).

Оценка функционального статуса производилась при помощи опросника активности и шкал повседневной активности. Общая оценка психического статуса проводилась по шкале общего снижения (B.Reisberg, 2008).

Исследования качества жизни участников боевых действий и членов их семей, проводились с использованием стандартизированных опросников SF36, исследования общего клинического впечатления по шкале Сандоз, опросника QOL, и опросников адаптированных для конкретных нозологических групп (опросники качества жизни больных с ИБС, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, эпилепсией и др.) (всего человек). Динамика показателей качества жизни ветеранов в процессе реабилитационных мероприятий использовалась для оценки их эффективности.

Стандартный опросник SF 36 включает 8 шкал, состоит из 36 вопросов.

Оценка производится в балах от 0 до 100. Большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни.

По шкале Сандоз оценивалось общее клиническое впечатление, когнитивные функции, межиндивидуальные взаимоотношения, эмоционально-аффективные расстройства, апатия соматические функции.

Исследуемый материал состоит из 19 пунктов, каждый оценивается по бальной шкале. Методика заполняется врачом по общему клиническому впечатлению. Шкалы разбиты на 6 кластеров. Оценивается значение показателей от 19 до 133баллов.

По шкале QOL оценивается изменение качества жизни пациентов, степень социальной дезадаптации на фоне терапии. Материал состоит из 14 вопросов.

По результатам опроса оцениваются два интегральных показателя: индекс выбранных шкал (сумма шкал с положительными ответами), индекс качества жизни (алгебраическая сумма баллов).

При оценке эффективности реабилитационных мероприятий использовался метод биологической обратной связи (БОС), пациенты получали возможность отслеживать изменения в своем состоянии, подтвержденное объективными характеристиками. Метод биологической обратной связи использовался при оценке эффективности психотерапевтических поведенческих техник.

Применение биологической обратной связи объективно показывало изменения мышечного тонуса, вазомоторной активности поверхностных сосудов головы и кисти, состояние биоэлектрического функционирования мозга, температуры кожи в области головы и рук. В зависимости от поставленных задач во время тренинга пациент наблюдал за температурой, плетизмограммой или электропроводностью кожи, показателями электромиограммы, электроэнцефалограммы.

К преимуществам методик биологической обратной связи относятся возможность непрерывного мониторинга исследуемых физиологических процессов, предоставление пациенту сенсорной информации о состоянии регулируемой им функции в реальном времени. Общим эффектом от использования методик психофизиологической саморегуляции являлось снижение уровня психического стресса, повышение уверенности пациента в своих возможностях контролировать свою жизнедеятельность.

Вычисление, анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с использованием встроенного программного пакета Microsoft Office Excel для Windows 7,0. Для ведения мониторинга была создана база данных с информацией обо всех пациентах, которая использовалась для статистического анализа. В качестве статистических характеристик были рассчитаны средние, стандартные ошибки, среднеквадратичные отклонения, для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты качественных признаков были подсчитаны процентные соотношения.

Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия X1. Сравнение независимых групп по количественному признаку проводилось при помощи Т-критерия Стьюдента, в случае ограничения его применения, для независимых выборок, с помощью непараметрического критерия МаннаУитни. Для сравнения качественных признаков применялся точный критерий Фишера, для оценки связи между показателями использовался коэффициент корреляции Пирсона. Результаты рассматривались как статистически значимые при p 0,05.

Таким образом, использованный комплекс исследований позволил всесторонне изучить дезадаптивные изменения после воздействия боевого стресса, как у участников различных локальных войн, так и у членов их семей, а также оценить эффективность психотерапевтической коррекции.

Таб.1. Методы исследования ветеранов боевых действий.

функциональный нейровизуализации обследование Ультразвуковые УЗИ органов брюшной полости и методы исследования малого таза, УЗИ щитовидной Экспериментально- методика СМИЛ, тесту Спилбергера, Исследование качества Опросник SF 36, шкала Сандоз, Глава 3. Особенности дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

Адаптация представляет собой целенаправленную системную реакцию организма, которая обеспечивает жизнедеятельность, все виды социальной гомеостатического баланса. Адаптация имеет большое приспособительное значение для организма, позволяя переносить выраженные и резкие изменения окружающей среды, позволяет активно перестраивать физиологические и поведенческие реакции в соответствии с данными изменениями. Адаптация и постоянство внутренней среды процессы, определяющие функциональное состояние организма, благодаря комплиментарности и взаимосвязи. С помощью адаптации происходит поддержание констант гомеостаза, осуществляется приспособление различных функций организма, к физическим, эмоциональным и др.

нагрузкам. Адаптация является динамическим процессом, то есть происходит формирующейся при повторном воздействии неблагоприятного фактора и обеспечивающей устойчивость к долговременному экстремальному факторустрессору (Н.А. Агаджанян, Д.И.Рыжаков, Потемина Т.Е., 2009).

Постепенно развивающийся ответ организма на длительное воздействие фактора представляет собой долговременную адаптацию организма. Она обеспечивает осуществление реакций, которые ранее были невозможны или существование в условиях, которые ранее были мало совместимы с жизнью, то есть жизнь в новых условиях. Ведущую роль в данном процессе играют нервная и эндокринная системы. Понятие системный структурный след представляет собой комплекс структурных изменений, развивающийся в доминирующей системе, он составляет материальную основу устойчивой адаптации.

Основные стадии долговременной адаптации – аварийная, переходная, стадия устойчивой адаптации и стадия изнашивания. Стадия истощения не обязательна, она развивается лишь при чрезмерно напряженной адаптации и характеризуется тем, что большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приводит к нарушению обновления структур и развитию дистрофических процессов. В исследовании мы наблюдали, долговременную адаптацию после участия в боевых действиях, которая в большинстве случаев достигала стадии изнашивания, на протяжении 5- лет, в результате воздействия повреждающих факторов большой интенсивности и продолжительности воздействия, на полисистемном уровне.

Структурная цена длительной адаптации – сопряженная с адаптацией потеря клеток и клеточных структур организма, которая развивается в доминирующей системе, и атрофия не доминирующих структур. Этот процесс резко возрастает при увеличении длительности действия фактора.

Проведенное нами исследование показало, что воздействие боевого стресса, посттравматическое стрессовое расстройство), которые накладываются на органические повреждения органов и систем в результате перенесенных травм.

Стресс-реакция – это звено адаптации. Она необходима для формирования структурного следа. Трансформация стресс-реакции из звена адаптации в звено патогенеза – явление, возникающее, когда устойчивая адаптация вследствие слишком сильного воздействия повреждающих факторов не формируется. Стресс-реакция при этом достигает чрезмерной длительности и интенсивности и вызывает патологию. При долговременной адаптации большее значение представляет перекрестная адаптации, которая обеспечивается максимальным вовлечением в этот процесс многих органов и систем, функциональных резервов организма (Меерсон Ф.З., 1993).

В исследованиях последствий боевого стресса, остаются не изученными отдаленные нарушения, отсутствуют систематизированные данные о нарушениях в различных системах организма, которые развиваются, спустя годы после воздействия повреждающих факторов, или на фоне воздействия хронического посттравматического стресса. Мало изучены патогенетические механизмы нарушения долговременной адаптации, в различных системах организма участников локальных войн, после боевого стресса и травм.

В нашем исследовании, были изучены и проанализированы отдаленные последствия воздействия боевого стресса и травм, при которых формирование устойчивой адаптации нарушалось, возникали процессы дезадаптации, приводившие к развитию патологии в различных органах и системах у участников боевых действий.

3.1. Клинико-статистическое и социально-психологическое исследование участников боевых действий.

В Нижегородской области проживает 19 тыс. участников локальных вооруженных конфликтов, в том числе 13 300 ветеранов боевых действий на Северном Кавказе и 6 700 ветеранов войны в Афганистане, кроме того членов семей участников локальных конфликтов и 432 семьи погибших ветеранов боевых действий. Они состоят на диспансерном учете в Центре восстановительного лечения и реабилитации участников боевых действий Нижегородского неврологического госпиталя ветеранов войн, где проводилось настоящее исследование. В нашем исследовании мы провели количественный и качественный анализ статистических данных об участниках боевых действий, которые ежегодно проходят амбулаторное и стационарное лечение в Нижегородском областном неврологическом госпитале ветеранов войн и других госпиталях Нижегородской области (таб.

2, 3).

Таб. 2. Сведения о численности категорий граждан, прошедших стационарное лечение в госпиталях Нижегородской области 2012г.

ГВВ ГВВ

Армии интернационалисты, уч-ки 4.1. Участники войны в Афганистане 5.Члены семей участников боевых действий:

участников в Чечен.Респ.

5.2.Члены семей участ.

военнослужащих г.Ленинграда и гетто В таблице показано количество обращений ветеранов из различных групп, доля участников различных боевых действий и членов их семей по отношению к другим льготным категориям пациентов, по трем госпиталям.

амбулаторное лечение в Центре в 2012году Участники боевых действий и члены их семей составляют 25,51% от общего количества посещений в Центре восстановительного лечения и реабилитации ветеранов войн. Количество обращений среди инвалидов войны в Чечне выше, по сравнению с количеством обращений инвалидов войны в Афганистане, члены семей участников боевых действий в Чечне чаще обращаются в Центр реабилитации, чем члены семе участников войны в Афганистане.

В ходе клинико-статистического исследования проведен анализ годовых отчетов госпиталя ветеранов войн за 12 летний период, с 2001 по 2012 годы (таб. 4). Стабильное количество участников и инвалидов Афганистана, проходивших стационарное лечение в госпитале, связано с наличием хронической патологии с известным количеством обострений. Увеличение количества участников Чечни, нуждавшихся в стационарной помощи в период с 2003 по 2005 годы, связано с увеличением процента острой посттравматической патологии на фоне событий второй Чеченской компании. Согласно данным полученным в исследовании, можно проследить увеличение количества инвалидов среди участников боевых действий в Чечне с 2007 года, что свидетельствует о быстрой декомпенсации хронических постстрессовых состояний и процессов. Рост количества обращений в Центр родственников ветеранов, показывает динамику индуктивных процессов в этой группе. Анализ заболеваемости ветеранов боевых действий, проходивших стационарное лечение, представлен за период с 2001 по 2012г. (таб. 5).

Анализ нозологических форм, по поводу которых стационировались ветераны войн, показал преобладание дезадаптивных изменений нервной системы. Прослеживается общая тенденция увеличения заболеваемости в отдаленный период после участия в боевых действиях. В различные периоды отдаленных последствий наблюдается разное соотношение нозологических образований, при сохранении доминирования поражения нервной системы.

Исследование патологических факторов военного времени позволил лучше проанализировать группу участников боевых действий, представить патологический фон для ситуаций дезадаптации, выявить ряд важных закономерностей. Ситуация боевых действий представляет из себя массивное и комплексное патологическое воздействие, способное весьма неблагоприятно влиять на психику человека. Война сочетает в себе черты, присущие всем стихийным бедствиям и человеческим конфликтам – Таб. 4. Динамика стационарного лечения ветеранов боевых действий в Нижегородском госпитале ветеранов войн за период с 2001 по 2012 годы.

Афганистана Афганистана Участника конфликтов и воиныинтернационалисты участников боевых действий физические нагрузки, пожары, разрушения, массивное «экологическое напряжение» – пыль, грязь, дым, действие токсических веществ, недоедание, инфекции, переохлаждение, либо действие жары, нарушения режима сна и бодрствования, полового стереотипа, угроза жизни, травмы, ранения.

Чрезвычайно важным является также изменение обычной моральноэтической обусловленности отношений – постоянная возможность подвергнутся насилию в различных формах и необходимость самому осуществлять его для собственной защиты, решения других диктуемых ситуацией задач. Существенными являются также переживания в связи с разрушением сложившегося окружения, уклада жизни, утратой близких, друзей, чувство вины, в том числе и за свои действия и бездействие. Кроме того, ситуация боевых действий иногда провоцирует злоупотребление алкоголем, никотином, и другими психоактивными веществами (Снедков 1999, Тарабрина 2004, Хоженко Е.В., 2010).

С течением времени человек адаптируется к сложившейся ситуации – привыкает к экстремальным физическим нагрузкам, учится спать урывками, по иному удовлетворять другие свои потребности, видоизменяются эмоциональные реакции, иногда упрощается вся внутренняя жизнь, меняется направленность мыслей, ограничивается уровень притязаний. Однако, несмотря на защитные преобразования, приспособления не являются достаточно полноценными, способствующими действительному физическому и психическому благополучию человека. Такая адаптация не является физиологической, так как приводит к дополнительной нагрузке на нервную систему.

Кризисным этапом является также и период возвращения к мирной жизни:

резкое изменения уклада жизни, переоценке ценностей, неспособность быстро изменить стиль поведения. Тяжело воспринимается изменение статуса и неприятие новой средой – например, человек, привыкший командовать заботиться о большом коллективе, лишается подчиненных, прекрасный военный специалист не находит применения своим знаниям и навыкам и остается не у дел. Сложным моментом бывает также и непризнание или недостаточное признание военных заслуг, когда человек испытывает дефицит внимания со стороны общества, рассчитывая совсем на иное к себе отношение. Все это может приводить к снижению самооценки, действительности, разочарованию. На таком фоне актуализируются эмоционально значимые переживания, на бессознательном уровне повторяются переживания военного опыта, например в виде тревожных снов, что является дополнительной нагрузкой на организм. Все это может, в свою очередь, провоцировать злоупотребление психоактивными веществами, также весьма небезразличными для здоровья. Добавим сюда последствия ранений, операций, представим моральное состояние человека, подвергшегося ампутации в молодом возрасте.

Таким образом, человек, участвующий в войне, испытывает на себе не просто действие целого ряда факторов, вызывающих психическое и физическое напряжение, но и растянутое во времени иногда на длительный срок. Подобное напряжение является травмирующим практически для каждого человека и приводит к дезадаптации (Трошин В.Д, Погодина Т.Г.

2007).

Нарушения адаптации в результате боевого травматического опыта многообразны, но в целом их можно свести к следующему:

1) специфические проявления психологической дезадаптации, 2) неспецифическое проявление психической и физической дезадаптации, 3) нарушение психического и физического здоровья.

К специфическим проявлениям психической дезадаптации относится повторяющиеся, навязчивые воспоминания о пережитых травмирующих событиях, которые сопровождаются сильным психологическим напряжением и психосоматической активацией. Изменяется поведение человека, который сознательно, либо несознательно избегает того, что ассоциируется с прежними событиями. С другой стороны поведение человека подчиняется, доминирующим в сознании, травматическим воспоминаниям (постреактивные варианты личностного развития). Неспецифические проявления дезадаптации характеризуются стойким снижением настроения либо его изменчивостью, недоверчивостью, раздражительностью, нарушением внимания, неустойчивой памятью в сочетании с повышенной физиологической активацией, которая обнаруживается трудностями в засыпании, плохим сном, вздрагиванием в ответ на неожиданный звук, обращение, и кроме того усиленной вегетативной лабильностью, эпизодами сердцебиения, потливости, озноба, сухости во рту, приступов слабости, головокружения, тремором пальцев рук, аффективными нарушениями, расстройствами невротического уровня.

В рамках аффективных, невротических, постреактивных расстройств, протекают психосоматические нарушения или заболевания. Чаще всего из психосоматических заболеваний наблюдались артериальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь 12-перстной кишки, сахарный диабет, дерматиты. В большинстве случаев мы наблюдали коморбидные состояния, состоящие из сочетания органических, невротических и постреактивных образований, склонные к прогредиентному течению и эндогенизации процесса. Нами проведен анализ заболеваемости ветеранов боевых действий в разные временные периоды после воздействия боевого стресса и по различным системам организма (таб. 5).

В исследуемую группу было отобрано 350 человек, она условно подразделена на три подгруппы:

- ветераны боевых действий в Афганистане (116 человек), на момент обследования в возрасте от 43 до 67 лет, из них 62 человека (53%), являются инвалидами III и II группы, 64 человека находились в Афганистане во время Таб. 5. Заболеваемость участников боевых действий, проходивших стационарное лечение с 2001 по 2012 гг.

системы сосудов системы кишечного тракта и гепатобилиарной системы мышечной системы срочной службы, 62 человека служили в Афганистане по-контракту (прапорщики, кадровые офицеры МО и МВД), продолжительность пребывания в условиях военных действий от 8 мес. до 3 лет ;

- участники контртеррористической операции в Чечне, в I и II Чеченскую компанию 136 человек, в возрасте от 28 до 58 лет, из них 89 человек (65%) являются инвалидами I, II, и III группы, 47 человек выполняли боевые задач во время срочной службы в Армии, 21 человек - служили во время призыва на временную службу по-контракту, 68 человек были командированы для выполнения специальных задач на Северном Кавказе (сотрудники специальных подразделений и бригад МВД, МО, ФСБ), продолжительность пребывания в зоне военных действий от 6 мес. до 2. лет, количество командировок в зону локального конфликта от 1 до 9;

- участники вооруженных конфликтов (в Алжире, во Вьетнаме, Египте, на Кубе, в Армении, Абхазии и др.) - 98 человек, в возрасте от 37 лет до лет, из ни 42 человека (43%) являются инвалидами II и III группы, человек участвовали в локальных конфликтах во время срочной службы в Армии, 86 человек являлись профессиональными военнослужащими (прапорщики, офицеры МО), продолжительность пребывания в условиях военной обстановки от 7 мес. до 1,5 лет.

В исследуемой группе количество инвалидов составляет достаточно большой процент – 47% (193 человека). Такова структура пациентов, обращающихся в Центр восстановительного лечения и госпиталь ветеранов войн, где производился набор участников локальных вооруженных конфликтов в исследуемую группу. Причем, среди всего количества инвалидов, только 9% ветеранов, которые получили группу во время службы, в результате тяжелых травм, увечий или заболеваний.

Большую часть составляют ветераны, которые были инвалидизированы в первый год после увольнения со службы (59%). Это в основном сотрудники отрядов специального назначения МВД, Министерства Обороны. Ветераны, которые получили группу инвалидности, спустя многие годы после воздействия боевого стресса и травм, составляют 32%.

Исследование адаптации, как сложного социально-биологического процесса, приобретают особое значение с ускорением научнотехнического прогресса, увеличением количества техногенных катастроф, локальных войн и межрегиональных конфликтов. В процессе социальной адаптации человек не только сам приспосабливается к новой обстановке, он изменяет ситуацию, в соответствии со своими потребностями, и новыми условиями. Социальная адаптация представляет процесс социализации, то есть взаимодействие личности с социальной группой или социальной средой.

Для создания социально-психологического портрета ветеранов боевых действий, мы исследовали их социальный и психологический статус методом анкетирования. Анализ социального статуса ветеранов войн приводится в последовательности, по степени значимости для них различных его составляющих. Наиболее важным моментом социального статуса участников локальных конфликтов считают материально-бытовой уровень, который они включают: жилищные условия и материальное обеспечение. Проблема улучшения материально-бытового состояния ветеранов локальных конфликтов лежит в основе многих федеральных и областных программ социальной реабилитации комбатантов и членов их семей. По данным анкетирования ветеранов боевых действий 67% из них нуждаются в улучшении жилищно-бытовых условий, то есть нуждаются в получении собственной квартиры или в расширении имеющейся неудовлетворенны своим материальным положением: нуждаются в трудоустройстве или в более высокооплачиваемой работе.

Наиболее значимым для большинства ветеранов боевых действий социальным моментом является работа. Из числа исследуемых участников локальных конфликтов не работает 41,14%., не удовлетворены имеющейся работой 37,0%, имеют конфликтные отношения на работе 26,0%. Многие из них не работают по объективным причинам: например проживают в сельской местности, где сложно трудоустроиться, или являются инвалидами, стойко утратившими трудоспособность. Инвалиды боевых действий вынуждены работать, для поддержания удовлетворительного социального уровня. Ветераны боевых действий с аддиктивными нарушениями, в большинстве случаев не имеют работы или часто меняют места работы, из-за конфликтных отношений. Только 7,14% ветеранов войн, из числа занимающихся коммерческой деятельностью (17,0%), удовлетворены выполняемой работой и социально адаптированы. Многие участники локальных конфликтов, в качестве работы занимаются общественной деятельностью (23,14%).

Дезадаптивные изменения социально-психологического плана у ветеранов после участия в боевых действиях приводит к сложным и нестабильным семейным отношениям, которые часто приводят к разводам (26,0%).

многочисленные браки и разводы. Причины разводов самые разные, но чаще они связаны с дезадаптивными изменениями самих ветеранов локальных конфликтов, и свидетельствуют о наличии социопатий среди «афганцев» и «чеченцев». Постреактивные, посттравматические и постконтузионные особенности личности воинов-интернационалистов проявляются с одной стороны склонностью к агрессии, с другой апатоабулическими волевыми нарушениями, которые приводят к затяжными конфликтами, формирую патологические отношения в семье (46,0%). Не имеют семьи 17,14% ветеранов.

Большинство ветеранов боевых действий имеют среднее специальное профессиональное образование, которое они успели получить до службы в армии и участии в военных действиях (60,0%). Высшее образование имели в основном ветераны офицерского состава (19,14%), военнослужащие срочной службы, в 30,0% случаев безуспешно пытались повысить уровень своего образования. Последствия черепно-мозговых травм, психологическая дезадаптация, сопровождались аффективно-волевыми, личностными и интеллектуально-мнестическими нарушениями, которые снижали круг интересов ветеранов боевых действий, затрудняли получение дальнейшего образования. То есть нарушали процессы их личностного роста и развития. Областные межотраслевые целевые программы реабилитации для участников локальных войн, которые действуют в Нижегородской области с 2001 года, предусматривают варианты льготного получения высшего образования для ветеранов локальных войн, профессиональную переподготовку и помощь в трудоустройстве. Однако участник локальных конфликтов неактивно повышают уровень образования и отказываются от профессиональной переподготовки.

Круг интересов ветеранов локальных конфликтов включает в себя общественную и политическую деятельность. Они объединяются в многочисленные общественные организации и общественные движения (62,0%). Членство в общественных организациях, направлено на общение с людьми, пережившими сходные травматические события или получение социальной поддержки. Менее выражены интересы к спорту (16,0%), искусству, литературе (33,14%) в этой группе.

Последствия пребывания человека в экстремальных травматических ситуациях оказывает выраженное влияние на социальную адаптацию участников боевых действий, в первую очередь в результате психопатологического воздействия военного стресса. Боевой стресс - это особый вид социально-психофизиологического напряжения, который с психофизиологической точки зрения приводит к системным повреждениям механизмов саморегуляции организма человека, с психологической точки зрения приводит к грубой личностной перестройке. Патологическая трансформация таких психологических систем, как мотивация, самодостаточность, волевой компонент, рефлексивное сознание. Боевой стресс приводит к распаду личности и развитию феномена социальнопсихологического синдрома «потери лица» у ветеранов боевых действий, который клинически проявляется развитием зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, асоциальных действиях, большого числа разводов среди участников локальных конфликтов и увеличением количества суицидов.

В связи с этим важным моментом в исследовании является оценка и анализ психической адаптации участников боевых действий.

Психологическая адаптация представляет собой особый процесс приспособления психики человека к окружающей его среде, она включает уровень его социального статуса и степени удовлетворенности своей жизнью. Психическая адаптация в группе обеспечивает человеку возможность подстраиваться к окружающим, адаптированная психическая деятельность человека является важным фактором обеспечения состояния здоровья.

Исследование психологического состояния участников боевых действий с использованием скрининговых методов (анкетирования) показали следующие результаты (n=350). Основные жалобы, которые предъявляют комбатанты: жалобы на раздражительность и вспыльчивость(83,42%), склонность к агрессивному поведению (56,57%), излишняя недоверчивость (50,0%), тревожность (46,57%), эмоциональные реакции с вегетативной активацией (сердцебиением, чувством жара, потливостью, ощущением удушья, и др.) (76,57%), изменение характера после службы (70,0%), нарушения сна (затрудненное засыпание, раннее пробуждение) (80,0%), ночные кошмары с переживаниями прошлого (50,0%), нарушение настроение (подавленное настроение, тоску) ощущение бесперспективности будущего (30,0%), несвойственное ранее ощущение отчужденности (30,0%), частые состояния душевного напряжения (60,0%), переживания прошлого военного опыта (63,42%), чувство собственной вины пред кем-то (37,42%).

Самыми распространенными способами коррекции психологических проблем участников боевых действий были: прием спиртного (43,33%), использование седативных лекарственных средств (3,42%).

По собственной оценке исследуемых после участия в боевых действиях их здоровье ухудшилось в 90,0% случаев, не изменилось у 7,14% ветеранов, улучшилось (стал крепче, выносливей, избавился от комплексов) у 3,42%.

Таким образом, клинико-статистическое и социально-психологическое исследование участников боевых действий позволило составить их социально-психологический портрет, необходимый для анализа особенностей дезадаптивных изменений, в различных аспектах. Ветераны локальных конфликтов отличаются эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, вспыльчивостью, повышенной ранимостью, обидчивостью, недоверчивостью к окружающим, нарушением коммуникативного функционирования, обостренное чувство приспосабливаются к новым ситуациям (смена работы, обучение, круга общения). Ветераны боевых действий комфортно функционируют, только в рамках своей социальной группы, то есть среди участников локальных конфликтов, с недоверием относятся к тем, кто не был в экстремальной ситуации боевых действий. Склонность к протестным реакциям и аддиктивные проблемы приводит к асоциальному поведению.

Повышенная ранимость и нарушения коммуникативных способностей приводят к частым семейным проблемам у ветеранов локальных конфликтов. Таким образом, в психологическом статусе участников локальных конфликтов, по данным анкетирования, преобладают состояния связанные с эмоциональной неустойчивостью, склонность к пониженному, подавленному настроению, агрессивные тенденции, которые обуславливают проблемы в семье, конфликты на работе, нарушения социализации, частые аддикции и асоциальные варианты поведения.

3.2 Дезадаптивные изменения у ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

В динамике состояния пострадавших от воздействия боевого стресса, согласно классическим представлениям, развиваются шесть последовательных стадий, что и при других, различных чрезвычайных ситуациях (классификация, предложенная М.М. Решетниковым, 1991 г., В.Д.Трошиным, Т.Г.Погодиной, 2007 г.): стадия защитно-охранительных реакций (не более 15 минут); острый психоэмоциональный шока с явлениями сверхмобилизации (до 5 часов); психофизиологическая демобилизация (до трех суток); стадии разрешения (от 3 до 12 суток);

стадия восстановления психофизиологического состояния (с конца второй недели после воздействия экстремального фактора); отсроченные реакции (развивается через месяц после перенесенного боевого стресса).

В начальные стадии развития стресса проявляются в основном аффективные и поведенческие реакции, чаще психастенического плана (Агаджанян Н.А., Рыжаков Д.И., Потемина Т.Е., 2009 г.). На втором этапе преобладают соматические реакции в ответ на продолжающееся стрессовое воздействие. Боевой стресс относится к воздействиям с интенсивными повреждающими эффектами, которые даже при кратковременном действии обладают длительными последействиями. В ситуации военных действий, повреждающее действие стресса было продолжительным и мощным.

Боевой стресс, на втором этапе приводил к сбою в иммунной системе, а затем к манифестации соматических заболеваний. На третьем этапе происходит срыв адаптации и нарушение функционирования организма в целом.

Для оценки и анализа дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса в различные временные периоды, в исследовании были выбраны следующие временные участки: от 1 месяца до года после участия в локальных войнах (нарушения адаптации острого периода до 3х месяцев после боевой травмы, поздний период до года после травмы), от года до 3 лет (период начальных отдаленных последствий), период 3 - лет (оценивались отдаленные последствия среднего периода), от 5 до 10 и свыше 10 лет (оценивались поздние отдаленные последствия на фоне возрастных изменений организма).

Посттравматические нарушения острого и начального периодов оценивались с помощью данных анамнеза, полученных со слов пациентов и их родственников, сведений содержащихся в различной медицинской документации (формы№100, протоколы служебных расследований по поводу получения травм во время военных действий, заключения военноврачебных комиссий, госпитальные эпикризы, выписки из историй болезни, амбулаторные карты и др.). Информация содержащаяся, в медицинской документации и анамнестических сведениях показала, что на начальном этапе психопатологические симптомы носили транзиторный характер, были смешанными, не укладывались в конкретную клиническую картину (16,57 %). Они включали: ощущение тревоги, угнетенности, агрессивности, эпизоды сужения сознания, нарушение адекватного реагирования на внешнюю обстановку, окружающих. Преобладали тревожно-обсессивные, астено-депрессивные, реже диссоциативные реакции. Их можно расценивать как аффективные реакции или преневротические состояния донозологического уровня, но дезадаптивного характера («острые реакции на стресс»). В ряде случаев наблюдались синдромально очерченные образования невротического уровня (42,44%) астено-депрессивные, тревожные, обссесивно-фобические, конверсионные невротические реакции; патохарактерологические реакции аффективноэксплозивного, диссоциативного типа (24,0%); острые транзиторные психозы (5,71%) диссоциативное возбуждение, аффективные гиперкинетические и гипокинетические реакции, параноидные включения, сумеречные эпизоды; стресс-провоцированные аддиктивные эпизоды (33,14%). В острый и промежуточный период травматической болезни развиваются ближайшие последствия: травматическая церебрастения, компенсированного варианта или принимают прогредиентное течение. На органическом фоне (черепно-мозговые травмы, ранения) преобладали цефалгическим, церебростеническим, вестибулоатактическим синдромами, в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией. Доминирующие в ранние периоды донозологические реакции в течение года либо проходили, оставляя незначительные постстрессовые невротические включения (например, отдельные симптомы постстрессового расстройства, которые обострялись после дополнительных провоцирующих факторов) или трансформировались в невротические состояния, аффективные эпизоды, развитие личности постреактивного генеза, аддиктивные расстройства.

Следующий этап ближайших или начальных отдаленных последствий, который длился после воздействия военного стресса и травм, до 3 лет. В невротическому типу, то преобладали нарушения невротического плана (33,14%): невротические состояния затягивались и трансформировались в личностные нарушения. При психосоматическом развитии в клинической патохарактерологическом развитии происходила постреактивная трансформация личности (26,0%). Поскольку в большом проценте случаев последствия стресса сочетались с последствиями черепно-мозговых травм (73,14%), то все описанные нарушения имели органическую окраску, то есть сочетались с органическими нарушениями нервной системы (проявлениями психоорганического синдрома). При регредиентом варианте последствий черепно-мозговой травмы, все нарушения претерпевали обратное развитие в течение 2 лет. Если последствия черепно-мозговой травмы развивались по прогредиентному варианту, то в (посттравматическая энцефалопатия, психоорганический синдром, посттравматическая эпилепсия).

Основное патологическое образование этого периода – формирование вегетозов. Под действием боевого стресса происходила дизрегуляция взаимоотношений между центральной, вегетативной, эндокринной, иммунной системами, которая приводила к нарушению вегетативной регуляции различных систем и вызывала развитие вегетозов. При этом дизрегуляция возникала на всех структурно-функциональных уровнях организма. Чаще встречались вегетозы психического происхождения (41,71%), большую группу составляли кардиоваскулярные вегетозы и вегетопатии (26,28%): сердечнососудистая лабильность, нарушения ритма, нарушениями (43,33%), то есть развивались в структуре коморбидных пищеварительной (13,71%), репродуктивной (3,42%) и других системах.

полисистемной.

Отдаленный период после воздействия боевого стресса (3 - 5 лет) характеризуется формированием структурированных нозологических образований, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологических механизмов. Сорванный на предыдущем этапе механизм адаптации определяет черты приобретенных трансформаций личности и сдвигов нейрометаболического плана. Этот период отличаются затяжных течением клинических синдромов, углублением органических проявлений с тенденциями к «витализации» и «эндогенизации» процесса. Среди органических изменений наибольшее значение в этот период имеют клинические проявления энцефалопатия (78,71%), в том числе с эпилептиформной активностью (23,42%): в форме симптоматической эпилепсии с полиморфными пароксизмами, частыми дисфориями, психотическими сумеречными включениями. Такие особенности определяются быстрым темпом развития повреждений, большим объемом структурных изменений в ЦНС. Патологические изменения затрагивают переструктурирование личности (43,14%). Формируются типичные личностные черты комбатантов: высокий уровень тревожности, конфликтность, неадекватная самооценка, нарушение устойчивости к внешним воздействиям, которые обуславливают грубую социальнопсихологическую дезадаптацию участников боевых действий. Такие нажитые личностные особенности, как эмоциональная отчужденность, ангедония, навязчивые переживания, импульсивность и враждебность подчеркивают эндогенную направленность патологического процесса.

В этот период пик развития претерпевают стресс-провоцированные аддиктивные расстройства (21,71%). Они являются своеобразным маркером усиления депрессивных проявлений, роста агрессивности и саморазрушающего поведения. Аддиктивные нарушения у ветеранов локальных конфликтов формируются как вторичный синдром, по отношению в аффективным, невротическим нарушениям. Психоактивные вещества для участников локальных конфликтов выполняют седативную роль, купируют тревогу и позволяют уйти от действительности. Такой способ седации быстро приводит к формированию зависимости и разрушению личности. У ветеранов с низким уровнем социальной адаптации аддиктивное поведение очень быстро трансформировалось в наркологическую патологию.

конверсионной патологией (46,20%), которая является маркером глубины существующего невротического конфликта; функциональные психосоматические синдромы, которые охватывают несколько систем или трансформируются в психосоматозы. Соматоформные расстройства у ипохондрическим аффективных нарушениям.

Таким образом, отдаленные последствия перенесенной психической травмы в этот период, можно разделить на следующие группы:

постреактивный симптомокомплекс, постреактивные изменения личности, вторичные психопатологические образования. Перенесенные травмы прогредиентное течение травматического процесса. В клинике развивающихся расстройств, прослеживается дефицитарная симптоматика, снижение межличностного взаимодействия, снижение критичности, деструкция прежних ценностей, нарушение преодоления внешних воздействий. Наблюдался регресс поведения, преобладание эксплозивных форм реагирования, суицидальных тенденций, разрушительные насильственные действия; с быстрой фиксацией патологических форм поведения. В структурах нервной системы нарастали морфологические органические изменения (81,14%). Общая тенденция этого периода - это генерализация и эндогенизация патологического процесса.

Период поздних отдаленных последствий (5 -10 лет и выше) – это стадия экзогенно-эндогенных органических нарушений. В этот период существовавшие ранее в клинической картине специфические синдромы стираются. Патогический процесс приобретает черты прогредиентного непрерывнотекущего заболевания, который можно назвать «большим травматическим синдромом. Экзогенная природа (91%) нарушений обусловлена повторными травмами головного мозга (боевые комоции, контузии, баротравмы, травмы бытового характера, многократно повторяющиеся в течение гражданской жизни); экзогенные интоксикации (26%) - сформированная зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ. Органические нарушения (86,7%), проявляются малой продуктивностью, истощаемостью всех психических процессов, когнитивным снижением, недержанием аффекта. Патологически сформированная личность (по истеро-эпилептоидному, ипохондрическому, деформируется и снижается (33,21%). В этот период могут развиваться шизофреноподобными синдромами. То есть, «большой травматический синдром» может иметь три клинических варианта: непсихотических психических нарушений (неврозо-психопатоподобная симптоматика);

дефектно-органические состояния (травматическая энцефалопатия, посттравматические психозы.

Психосоматозы у ветеранов локальных конфликтов отличаются сердечнососудистыми проявлениями представлены артериальной антигипертензионной терапии), ишемической болезнью сердца (инфаркты, аритмии). В дыхательной системе психосоматозы представлены хроническими обструктивными нарушениями (бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом), в гастроинтестинальной системе – язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и желудка в сочетании с хроническими холецистопакреатитами и холецистогепатитами), в эндокринной системе – инсулиннезависимым сахарным диабетом и репродуктивной сфере (22,0%) у ветеранов войн, сопровождающиеся изменениями фертильности и бесплодием.

В этот период большое значение приобретает коморбидная патология, составляющие которой могут сосуществовать параллельно или последовательно: большое аффективное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство хронического течения, психопатизация личности, психоорганический синдром, аддиктивные нарушения. Наличие коморбидной патологии усложняет проведение терапевтических мероприятий, утяжеляет прогноз заболевания. В стадии отдаленных последствий патологические нарушения утрачивают инвивидуальнотипологическое своеобразие, приобретают неспецифический характер.

Таким образом, динамика нарушений, которые выявлялись у ветеранов локальных конфликтов, показывает клинические особенности нозологических образований в различные периоды последствий боевого стресса. По мере хронизации посттравматический процесс теряет черты экзогенной специфичности, приобретает тенденции эндогенного образования с прогредиентным течением.

Таб. 6. Дезадаптивные изменения в различных системах организма ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

Периоды нарушения адаптации Характер дезадаптивных изменений Острый (до 1 года) Начальный (1-3 года) Средний (3-5 лет) Поздний (5- 10 и более лет) воздействия боевого стресса и травм.

Боевой стресс оказывает многофакторное повреждающее воздействие на организм с длительными последействиями. Поэтому клинические проявления, которые мы наблюдали в исследуемой группе, представляли собой коморбидные образования (сочетание психогенных, органических и соматогенных нарушений), полиэтиологичной природы, с различными патофизиологическими механизмами развития патологического процесса, среди которых сложно выделить один декомпенсирующий синдром.

Дезадаптивные изменения после воздействия боевого стресса наблюдались почти во всех системах организма ветеранов локальных конфликтов (нервной, сердечнососудистой, дыхательной, гастроинтестинальной, эндокринной, иммунной, репродуктивной и др.). На примере боевого стресса, хорошо видна доминирующую роль нервной и эндокринной системы в формировании долговременной адаптации. В развивается целый комплекс структурных изменений, который составляет основу устойчивой адаптации, и дезадаптации в стадии изнашивания.

После участия в военных действиях стадия истощения развивается в результате чрезмерно напряженной адаптации и характеризуется тем, что большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приводит к нарушению обновления структур и развитию дистрофических процессов. При этом в доминирующих системах (нервной и эндокринной) происходит сопряженная потеря клеток, и развитие дегенеративных процессов, в других структурах также развиваются атрофические изменения. Эти процессы резко возрастают при увеличении длительности действия фактора. В этом случае стресс-реакция, как важное звено адаптации, достигает максимальной длительности и интенсивности и приводит к развитию патологии. Дезадаптивные изменения в исследуемой группе после воздействия боевого стресса приводили к хронизации патологического процесса и развитию необратимых морфологических нарушений в 82,6% случаев. Особенности течения и исходы отдаленных последствий участия в военных действиях зависели от качества и своевременности оказания медицинской помощи, продолжительности реабилитационных мероприятий, социальной адаптации участников локальных конфликтов.

Исследуемая группа ветеранов (n=350) проходила комплексное обследование в отдаленный период последствий воздействия военного стресса и травм. 61,1% исследуемых ветеранов принимали участие в локальных конфликтах более 20 лет назад, 38,8% участников подвергались воздействию боевого стресса более 5 лет назад. У всех исследуемых ветеранов дезадаптивные изменения в различных системах изучались по данным медицинской документации (в острый, начальный и поздний периоды) и встречались в 46% случаев. Дезадаптивные изменения у ветеранов в различных системах организма, в период отдаленных последствий исследовались клинически, с помощью дополнительных диагностических методик; наблюдались в динамике. Проявления дезадаптации в различных системах наблюдались у 92,3% обследованных ветеранов. В 82% случаев нарушения адаптации последствия боевого стресса сочетались с последствиями перенесенных травм (ранения, повреждения минно-взрывного характера). В исследовании, в 2,6% случаев мы наблюдали манифестацию отсроченных проявлений военного стресса через 10 и более лет после участия в локальных конфликтах.

На основании анализа медицинской документации (за период с 1998 по 2012 гг.) были выделены варианты дезадаптивных изменений, в различных системах организма у ветеранов локальных конфликтов (таб.7).

Таб. 7 Виды нарушений адаптации в отдаленный период у ветеранов боевых действий (n=350, p0,01).

№ п\п Длительное нарушение адаптации Количество нарушений Сердечно-сосудистой системы Органов пищеварения Мочеполовой системы Эндокринной системы Критерии дезадаптации, на основании которых пациенты были разделены на группы, были следующие:

1) преобладающая система поражения (на основании клинических данных и результатов комплексного обследования были установлены функциональные или органические нарушения в той или иной системе организма; доминировали среди всех последствий перенесенного стресса или травмы);

2) выявленные нарушения адаптации развивались после воздействия военного стресса или травмы;

3) нарушения адаптации, которые наблюдались до участия в боевых действиях, имели функциональный характер, в результате травматического воздействия они приобрели органический характер повреждений, или изменения стали необратимыми;

4) Дезадаптивные изменения со стороны различных органов и систем у ветеранов, имеют причинно-следственную связь с повреждениями в доминирующей дезадаптированной системе.

Проведенное нами исследование показало, что в результате воздействия военного стресса дезадаптивные процессы развиваются в различных органах и системах, организма ветеранов локальных конфликтов, то есть они имеют полисистемный характер. В результате длительного процесса нарушений адаптации формируется доминирующая система поражения.

3.4.Особенности дезадаптивных изменений нервной системы у ветеранов боевых действий.

3.4.1. Дезадаптивных изменений нервной системы у ветеранов боевых действий невротического уровня.

В результате пролонгированного действия психической травмы развиваются расстройства невротического уровня (посттравматические стрессовые расстройства, психосоматические нарушения, патохарактерологические реакции). Локальные войны, акты терроризма относятся к сверхсильным стрессовым факторам, они вызывают развитие целый спектр психических нарушений различного уровня, самые известные последствия боевого стресса - посттравматические стрессовые расстройства. Единое представление о дезадаптивных изменениях в результате воздействия боевого стресса, в настоящее время отсутствует:

нет четко установленных диагностических критериев, не определена нозологическая принадлежность данных расстройств, отсутствуют дифференцированные подходы к лечению и критерии прогноза.

Нарушения со стороны нервной системы, в нашем исследовании носили доминирующий характер, они диагностировались у 51,7% обследованных участников локальных конфликтов. В 39,3% случаев нарушения со стороны нервной системы встречались как сопутствующая патология. В 67,14% случаев были установлены коморбидные нарушения.

Выявленные дезадаптивные изменения со стороны нервной системы можно разделить на следующие группы: острая патология (длительностью менее 3 мес.) диагностировалась в 19,14% случаев, подострые (более мес.) нарушения выявлялись у 24,0% участников локальных конфликтов, хронические нарушения диагностировались у 57,14% исследуемых. В 47,14% случаев наблюдались клинически стертые варианты патологии нервной системы. Если симптомы появлялись только через 6 месяцев, после воздействия боевого стресса, они считались отсроченными расстройствами и наблюдались у 34,0% ветеранов.

В острый и начальный период после участия в боевых действиях самыми распространенными были адаптационные реакции (до 43,42%), которые возникали вследствие истощения нервной системы от накопленных отрицательных эмоций, они вызывали развитие аффективных вспышек. Подобные эмоциональные реакции не выходили за рамки нормальных, они лишь более явственно показывали особенности реагирования данного человека на трудную ситуацию, продолжались несколько месяцев. Клинически они проявлялись нарушением сна, повышенной возбудимостью, раздражительностью, заострение личностных особенностей. Все адаптационные реакции этого периода можно разделить на 3 вида: астенические (неврастенические) (47,14%), обссесивнофобические (21,0%) и истерические (31,71%). В целом эти реакции являлись физиологической нормой, формой выражения ответа организма индивидуального реагирования на стресс зависели от личностных особенностей, её генотипа и фенотипа и соответствовали конкретной ситуацией.

Пограничные реактивные состояния, которые наблюдались в острый период, были реактивные психозы (8,28%) и реактивные неврозы (25,42%).

Чаще встречались острые реактивные психозы, которые развивались вследствие сильного психогенного воздействия в виде острых шоковых реакций (2,0%), они сопровождали тяжелые массовые ранения, травмы и повреждения массового характера, Реактивные острые психозы имели две формы клинических проявлений: гипокинетическую (психомоторная заторможенность) и гиперкинетическую (психомоторное возбуждение). К острым шоковым реакциям можно было отнести приступы страха, и острую психогенную спутанность. При острых психозах страха основным симптомом был панический страх. Встречалось иллюзорное восприятие окружающего.

Психомоторное возбуждение сменялось заторможенностью, длительной астенией, продолжительность таких состояний была несколько дней.

В начальный и поздний периоды реактивные депрессии встречались в 39,77% случаев всех реактивных состояний. Их главными клиническими признаками были: снижение настроения, состояние подавленности, чувство безнадежности, слезливость, истощаемость, прослеживалась четкая связь с психотравмирующей ситуацией. Первое время депрессия носила характер адекватной психотравмирующей и психологически понятной ситуации, в дальнейшем она начинала терять связь с вызвавшим ее поводом. Встречались варианты с оглушенностью, с явлениями деперсонализации, дереализации. Сниженный фон настроения сочетался с некоторой демонстративностью (истерический компонент) в 33,13%, тревожностью, страхом, внутренним беспокойством (тревожный вариант) в 38,67%. Нередко на первый план выступали функциональные двигательные расстройства: различные парестезии, неврологические и мышечные боли с достаточно четкой локализацией (лицевые невралгии, пояснично-крестцовые или шейно-грудные боли), иногда паналгия («все тело болит»), различные тики, мышечные подергивания, блефароспазм, неравномерное распределение мышечного тонуса, атаксия и т.д.

Реактивные неврозы развивались под влиянием пролонгированных во времени психогенных факторов, а реактивные психозы формировались в результате острой, сильной психологической травмы. Возникновение этих расстройств зависели от структуры личности и характера ситуации.

Особенно ярко неврозы проявлялись в возрасте 25-40 лет и являлись наиболее распространенным видом психических нарушений. Среди клинических проявлений доминировали аффективные и волевые нарушения: эмоциональная неустойчивость, состояние страха, повышенная утомляемость, навязчивые переживания травматических событий, отмечались нарушения слуха, зрения, тики лицевых мышц, непереносимость громких звуков, возникали головные боли с нервномышечным и нервно-сосудистым компонентом, боль в виде стягивания обруч», «каска». Отмечались сексуальные нарушения (26,0%), изменения сердечного ритма (13,0%), характерны двигательные нарушения (19,50%).

Причем, в случае разрешения неблагоприятной провоцирующей ситуации, на фоне патогенетического лечения, больной выздоравливал. При сохранении неблагоприятной провоцирующей ситуация, когда исследуемый был фиксирован на ней, невроз принимал затяжной характер, развивался срыв адаптации, который приводил к трансформации в невротическое развитие (41,42%).

Невротические проявления на фоне перенесенных черепно-мозговых травм (81,76%) принимали затяжной характер течения. В сочетании с последствиями черепно-мозговых травм легко возникал синдром зависимости (13,25%). Как правило, прием психоактивных веществ, происходил для устранения хронической тревоги, беспокойства, бессонницы, устрашающих сновидений. При дальнейшем неблагоприятном течении процесса само злоупотребление принимало характер ритуала, автоматизма. При этом были выражены резкие колебания в аффективной сфере. Для начальной стадии была характерна психическая зависимость от алкоголя, нарастание толерантности к спиртному, утрата рвотного рефлекса, появление амнезии с забыванием отдельных событий и своего поведения в состоянии опьянения. Во второй стадии толерантность к алкоголю достигала максимума, формировалась физическая зависимость, абстинентный синдром, потеря количественного контроля. Появлялись социальные затруднения, неврологические и соматические расстройства.

Среди невротических нарушений, которые возникали в результате воздействия военной психотравмы, у исследуемых было особенно распространено (23,14%) посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Наблюдаемая симптоматика складывалась из повторного, болезненного переживания травматических событий, в сочетании с избеганием травматических переживаний, притуплением эмоций на фоне повышенной раздражительности. Они соответствовали требованиям МКБ-10 и критериям DSM-IV. В исследуемой группе мы наблюдали варианты хронического ПТСР, в обострении или ремиссии, кроме того в 2,38% случаев наблюдали надолго отсроченные варианты ПТСР (через 10-15 лет после перенесенной военной психической травмы), причем обострение как правило было спровоцировано повторной тяжелой стрессовой ситуацией.

В нашем исследовании, среди выявленных хронических ПТСР (23,14%) мы наблюдали следующие варианты:

немотивированной тревогой, настроением с дисфорической окраской, чувством внутреннего напряжения, раздражительности, дискомфорта;

2)астенический тип ПТСР (21,42%), он отличался преобладанием чувства слабости, вялости на фоне ангедонических нарушений (снижение интереса к семейным и профессиональным проблемам с общей пассивностью);

3) ПТСР дисфорического типа (11,90%) характеризовалось постоянным переживанием внутреннего напряжения, вспышек злобы и ярости, крайней степени раздражения, на фоне тоскливо-злобного настроения;

4)соматоформный тип ПТСР (28,57%), он характеризовался массивными соматоформными расстройствами с преимущественно кардиальной, гастроинтестинальной симптоматикой.

Обострения ПТСР провоцировались повторными стрессовыми воздействиями. При этом пациенты жаловались на чувство вины, ощущение отверженности и унижения. Возникали нарушения внимания, иллюзии и галлюцинации, депрессивные переживания и приступы панического страха. Поведение определялось недостаточным контролем над импульсивным поведением, агрессией, стремлением к насилию.

Пациентов беспокоила хроническая тревога, бессонница, устрашающие сновидения. Эти симптомы устранялись с помощью алкоголя, вследствие чего возникала зависимость. Развивался своеобразный «порочный круг».

закономерности:

1) симптоматика ПТСР зависела от степени выраженности пережитых травматических событий;

2) проявления ПТСР сглаживались по мере взросления (старения) ветеранов, 3) уровень выраженности симптомов корелировал с нарушениями социальной адаптации, продолжительность пребывания в боевой обстановке, семейная адаптация, и послевоенные травмы.

В нашем исследовании большее внимание было уделено анализу и динамике дезадаптивных изменений в результате перенесенного боевого стресса, на фоне отдаленных последствий черепно-мозговых травм.

Отдаленными последствиями воздействия боевой психической травмы будем считать все психогенные, экзогенно-органические и эндогенноорганические нарушения (на фоне последствий черепно-мозговых травм и частых аддикций), которые наблюдались у ветеранов спустя год после перенесенного боевого стресса.

В зависимости от степени хронизации процесса можно говорить о начальных отдаленных последствиях (до 3-х лет после участия в военных конфликтах), среднем периоде в развитии отдаленных последствий (от 3-х до 5-ти лет) и поздний период отдаленных нарушений. Среди отдаленных дезадаптивных изменений после перенесен военной психической травмы, можно выделить несколько групп психоневрологических расстройств:

психогении, аффективные нарушения (невротического и эндогенного уровня повреждения), патохарактерологические личностные расстройства, психоорганический синдром, психосоматозы, аддиктивные нарушения.

Необходимо отметить, что указанные синдромологические образования выделены условно, в силу высокой степени коморбидности постстрессовой патологии и конечному слиянию, на поздних этапах в единый «большой травматический синдром». Подробнее остановимся на конкретных нозологических образованиях, которые диагностировались у ветеранов локальных конфликтов - это дезадаптивные изменения, пролонгированные во времени, которые развивались после участия в боевых действиях.

Психогении у ветеранов локальных конфликтов встречались в 46% случаев (n=161): хронические, часто рецидивирующие невротические состояния, с выходом в невротическую личностную трансформацию, хронические реактивные психозы, невротические включения в структуре органического процесса.

Таб. 8. Психогенные нарушения у ветеранов боевых действий, в зависимости от периода дезадаптационных нарушений (n=161).

Периоды Невротические нарушения после Неврозоподобные нарушения на фоне нарушений воздействия боевого стресса перенесенных черепно-мозговых травм воздействия стресса нарушения 35.40% (чаще в форме церебрастении, в сочетании с последствиями травм головы), расстройства обсессивно-компульсивного плана (19,87%) или диссоциативные нарушения (13,04%). Невротические нарушения у ветеранов боевых действий были коморбидны аффективным расстройство (22,23%), обсессивно-компульсивное расстройство (19,19%), социально-стрессовое расстройство (23,23%). Клиническая картина невротических нарушений включала переживания, связанные с участием в боевых действиях; болезненные проявления запускались боевым стрессом, нарушениями, на фоне доминирующего тревожного или депрессивного аффекта. Дезадаптивные изменения у ветеранов локальных конфликтов при сочетании невротических и аффективных нарушений сопровождались повреждениями на двух уровнях: невротическом и конституциональноличностном. Клинически дезадаптивные изменения были представлены в следующих нозологических формах: неврозы (55,14%) и расстройства личности (42,0%). В отдаленном периоде после перенесенного боевого стресса наблюдались переходы хронических невротических состояний в невротическое и постреактивное развитие личности.

Патогномоничным для ситуации боевых действий нарушением невротического уровня было посттравматическое стрессовое расстройство.

Психогении тревожного спектра имели в клинической картине отдельные симптомы ПТСР или были коморбидны ПТСР.

Посттравматическое стрессовое расстройство хронического течения, как самостоятельное синдромологическое образование встречалось у 23,14% ветеранов локальных конфликтов в виде отдельных симптомов – 46,0% психосоматических и др.). ПТСР при хроническом прогредиентном течении затрагивает личностный уровень нарушений, имеет ряд клинических признаков характерных для личностного расстройства, поэтому может рассматриваться, как особый вариант постстрессового личностного развития.

Среди отдельных симптомов ПТСР в исследуемой группе чаще встречались следующие симптомы: кошмарные сновидения на фоне инсомнии, повышенная тревожность, часто проявляющаяся осторожностью или пугливостью, повышенная возбудимость, развитие диссоциативных состояний или «вспышек». Нарушения сна различного характера (инсомния, диссомния, парасомния) встречались у 80,95% обследованных ветеранов боевых действий. Повторные кошмарные сновидения наблюдались у 57,14% ветеранов войн с признаками ПТСР.

Неприятные сновидения обычно содержали различные аспекты психотравмирующей ситуации и приводили к пробуждению, иногда через дезориентированное поведение (7,14%). При этом они могли совершать агрессивные действия по отношению к находящимся рядом людям, принимая их за участников травматического события.

Вследствие пережитой травмы постепенно возникает стремление не доверять своим чувствам, происходит своеобразное лишение человека восприятия чувства реальности. Отсюда рождается ощущение тревоги, надвигающейся опасности, повышенной осторожности. Тревожность наблюдалась у 45,23% из исследуемой группы, чувство беспокойства у 60% обследованных ветеранов. При хроническом прогредиентном течении процесса психическая травма захватывала всю личность человека, которая трансформировала травмирующие переживания, в результате этого процесса происходило формирование новой личности, функция которой направлена на подавление или отрицание травмирующих воспоминаний, или переживаний.

Характерная для ПТСР повышенная возбудимость часто проявлялась в раздражительности на незначительные внешние факторы. Ветеранов боевых действий было легко вывести из себя даже самым незначительным поводом. Их отличала склонность к агрессивному (17,66%) поведению и асоциальным действиям (7,14%).

К наиболее тяжелым последствиям ПТСР хронического течения являются диссоциативные состояния, флешбек-реакции (8,64%). Эти состояния, как правило, проявлялись после провоцирующих факторов:

приема алкоголя, повторных стрессовых ситуаций, напоминающих о пережитой травме. Диссоциативные состояния у ветеранов локальных конфликтов сопровождались дезориентированным поведением, обманами восприятия угрожающего характера, которые провоцировали агрессивные действия у участников локальных конфликтов.

При хроническом прогредиентном течении ПТСР происходит глубинное изменение личности человека со снижением круга интересов, мотиваций, нарушением коммуникативной продуктивности (41,90%). Для участников боевых действий было характерным уплощение эмоций, они стремились подавлять свои эмоции, так как боялись их бурного проявления, в форме агрессии. В общем спектре эмоций у ветеранов локальных конфликтов преобладали отрицательные переживания, на фоне общего сужения аффективного диапазона и склонности к аффективному отчуждению (60,3%). Поэтому, они живут в мире своих переживаний, стараются контактировать только с теми, кто пережил похожую душевную травму. Депрессивный настрой приводил в результате к ощущению «сокращения будущего» (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко Е.Н.). С этим ощущением было связано отсутствия у ветеранов желания строить личную жизнь, делать карьеру и др. При этом происходило снижение переносимости различных переживаний, фрустраций, участники локальных конфликтов прибегали к алкоголю и другим психоактивным веществам, так формировались аддиктивные нарушения (16,2%).

хронического посттравматического стресса приводило к глубоким нейрогормональным нарушениям, которые не могли поддерживать необходимый уровень эндорфинов, который в итоге приводил к развитию алкогольной или наркотической зависимости. Коморбидность аддиктивных нарушений и ПТСР в большинстве случаев утяжеляла последствий ПТСР (13,58%), и злокачественному аддиктивному процессу (6,17%).

Формирование особого жизненного стиля у ветеранов локальных безнадежности, которое вызывало чувства недоверия и враждебности.

Причем, с течением времени аффективные и соматические компоненты паранойяльности, не менялись или имели тенденцию к нарастанию.

Отдаленные последствия боевого стресса: избегающее поведение, связанное с перенесенной травмой, чувство отчужденности от других людей, чувство кратковременности будущего и отсутствия длительной нарушений (33,23%), связанных с разрушением привычного жизненного стереотипа, и утраты смысла жизни.

В исследуемой группе мы диагностировали ПТСР первого типа, но при анализе анамнестических сведений в 7,05% случаев были указания на ПТСР второго типа (травматизацию в детском и подростковом возрасте).

Основными факторами формирования и развития ПТСР были (таб. 9):

травматизации в детском возрасте (7,05%), последующая хроническая травматизация (29,88%). На этой основе формировались индивидуальные варианты психологической защиты. Формировались патологические варианты компенсаторных механизмов, которые проявлялись в социальноопасных вариантах поведения ветеранов локальных конфликтов (7,14%).

Таб. 9. Основные факторы формирования посттравматического стрессового расстройства у ветеранов боевых действий (N=241).

Травматизация в детском возрасте Особенности личности пострадавших Социально-психологическая Повторные стрессовые воздействия Основными психологическими моментами, которые поддерживали патологический процесс при ПТСР, становились отрицание и избегание.

Избегание проявлялось на эмоциональном, идиаторном и поведенческом уровнях. Отрицание проявлялось в игнорировании травматического опыта и подавлении связанных с ним эмоций, крайняя степень отрицания приводила к изоляции травмы в сознании пострадавшего. Со смещением были связаны такие проявления болезни, как агрессивное поведение, враждебность, повышенная конфликтность, стремление к насилию.

Причиной такого деструктивного поведения становился защитный механизм «идентификация с врагом» (агрессия, которая проецировалась в мирную жизнь, объяснялась местью за погибших товарищей).

Во время проекции происходило снятие ответственности за проявления агрессии, формировались тенденции обвиняющего поведения.

Рационализация и изоляция приводили к отгороженному, замкнутому поведению и отсутствию способности к установлению эмоциональных контактов. В результате декомпенсации психологических механизмов, под воздействием тяжелой и продолжительной травмы, формировалась новая постреактивная личность, с иным восприятием реальности, другими целями и перспективами (42,32%). В этом проявлялась тенденция к хронизации, эндогенизации патологического процесса и прогредиентному течению заболевания. Так как внутренний конфликт не разрешался, происходило расщепление сознания, сопровождающееся чувством раздвоения и травматическая регрессия. Ветераны ощущали себя беспомощными, преданными, не могли управлять собой и ситуацией.

Уплощенный аффект и дефект личности приближал ПТСР хронического прогредиентного течения к эндогенному процессу.

Многочисленные современные исследования и настоящее исследование посвящены поиску морфологического субстрата и патологических процессов, с которыми связано формирование посттравматических стрессовых расстройств. Van der Kolk, Gurres (1997, 1999г.) установили наличие патологических зон в области гиппокампа у больных с ПТСР, чрезмерная активация амигдалоидных образований и лимбической системы изменяет процесс фильтрации нервных импульсов. Вследствие этого нарушается перенос правополушарной активности в левополушарное декодирование аффектов и ощущений, то есть их логический и идиаторный перевод. Поэтому переживания боевого травматического опыта трудно вербализовать, травматический опыт с трудом перерабатывается и принимается человеком.

Клинический пример 1.

Больной 34 года, в прошлом прапорщик, участников событий в Чечне.

Обратился в реабилитационный центр с жалобами на слабость в ногах, невозможность свободно передвигаться, «судорожные» припадки, быструю утомляемость, тревогу, раздражительность, частые перемены настроения, плохой сон, в сочетании со сновидениями из прошлого боевого опыта, повышенную конфликтность дома и на работе, стремление к употреблению алкоголя. В анамнезе нервно-психических заболеваний не было, рос здоровым ребенком, по характеру был несколько упрямым и эгоистичным, эмоционально лабильным, легко утомляемым. Во время службы в армии дважды был в Чечне, во время боевых действий получил контузию легкой степени. После возвращения из командировки адаптировался с трудом, был подавлен, раздражителен, поэтому от третей командировки в Чечню отказался, вскоре был уволен из армии. С трудом привыкал к мирной жизни, испытывал постоянную тревогу, был конфликтен в семье, долго не мог найти работу, злоупотреблял алкоголем.

Вскоре был вынужден расстаться с семьей, долго переживал развод с женой. Однажды по дороге на работу пытался сесть в переполненный автобус, не удержался и упал. Сильно испугался, «потемнело в глазах», на какой-то момент показалось, что потерял сознание. Когда попытался встать обнаружил что «ноги не слушаются» его, «подкашиваются» и он снова падает. Очевидцы происшедшего предложили отправить его в больницу, от чего он категорически отказался, с трудом добрался домой.

Утром следующего дня обнаружил, что не может встать, ноги подкашиваются, хотя в постели свободно двигал ногами. Развилась астазия-абазия невротического генеза. Вместе с ней обнаруживались повышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность, обострились навязчивые воспоминания о войне. Мог передвигаться только с посторонней помощью или опираясь на клюшку. Был переведен на более легкую работу (ранее работал на парковке машин, стал выполнять работу диспетчера). Вскоре, во время конфликтной ситуации у больного развился припадок, во время которого у него наблюдались судороги, затем совершал крупноразмашистые движения, стонал. В дальнейшем припадки наступали при волнении, в ситуации, когда они являлись для больного условно выгодными. Припадки продолжались от 15 до 30 минут, иногда в виде целой серии приступов, реакция зрачков на свет сохранялась, язык не прикусывал, непроизвольное мочеиспускание отсутствовало. Во время приступа успевал сесть или лечь, выкрикивал боевые команды, приказы, происходящее во время приступа помнил плохо, затем явления астазииабазии всегда усиливались. Во время пребывания в реабилитационном центре был тщательно обследован, грубых нарушений в неврологическом статусе и на энцефалограмме обнаружено не было. Получал комплексное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, психотерапевтическое), проводились мероприятия по социальной адаптации, приступы и явления астазии-абазии купировались. Во время обострений усиливались навязчивые воспоминания и сновидения о войне.

Приведенный клинический пример демонстрирует психогенные нарушения диссоциативного, конверсионного плана, на фоне последствий перенесенной черепно-мозговой травмы головного мозга, в сочетании с симптомами ПТСР, то есть комплекс коморбидных расстройств, которые наиболее часто встречаются в клинической картине у ветеранов боевых действий.

3.4.2. Аффективные дезадаптивные изменения у ветеранов боевых действий.