Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Нижегородская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

На правах рукописи

Хорькина Юлия Александровна

СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н. Н.Ю. Боровкова Нижний Новгород –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….... 1.1. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия (РАГ) – фактор риска прогрессирования почечной патологии и сердечно-сосудистых осложнений………………………………………... 1.2. Есть ли особенности суточной динамики АД у больных с РАГ?

1.3. Важность изучения особенностей структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ……………………………………………………. 1.4. Значение взаимосвязи суточной динамики АД и состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ……………

1.5. Современные подходы к антигипертензивной терапии у больных с РАГ………………………………………………….. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

С РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………………………………………….. 3.1. Среднесуточные показатели динамики АД при РАГ………………. 3.2. Среднедневные и средненочные показатели динамики АД при РАГ……………………………………………………. 3.3. Суточный ритм АД при РАГ……………………………………….... 3.4. Показатели утренней динамики АД при РАГ………………………. 3.5. Влияние нарушения функции почек на суточную динамику АД у больных с РАГ……………………………….

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ С РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………………..... 4.1. Особенности геометрии ЛЖ сердца у больных с РАГ………….. 4.2. Функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ………

ГЛАВА V. ВЗАИМОСВЯЗЬ ИЗМЕНЕНИЙ

СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

И СОСТОЯНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ С РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………………… 5.1. Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ без признаков ХПН……………... 5.2. Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ, имеющих начальные признаки ХПН…………………………………. 5.3. Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ, имеющих выраженную ХПН…………………………………………. 5.4. Взаимосвязь уровня креатинина плазмы крови, СКФ, тяжести анемии с показателями ЭХОКГ у больных с РАГ………………………………………………………..

ГЛАВА VI. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

НА ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И

СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА………………….. 6.1. Влияние лечения РАГ на показатели суточной динамики АД по данным СМАД………………………….. 6.2. Влияние лечения РАГ на показатели состояния ЛЖ сердца по данным ЭХОКГ…………………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….. ВЫВОДЫ……………………………………………………………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АК – антагонисты кальция АТ-II – ангиотензин II ББ – бета-адреноблокаторы БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II ВАД – вариабельность артериального давления ВУП – величина утреннего подъема артериального давления ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка сердца ДАД – диастолическое артериальное давление ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка сердца иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИВ – индекс времени нагрузки артериальным давлением ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка сердца КДО – конечный диастолический объем левого желудочка сердца КДР – конечный диастолический размер левого желудочка сердца КСО – конечный систолический объем сердца КСР - конечный систолический размер левого желудочка сердца ЛЖ – левый желудочек сердца МЖП – межжелудочковая перегородка сердца ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка сердца ОТС – относительная толщина стенки левого желудочка ПАД – пульсовое артериальное давление РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАГ – ренопаренхиматозная артериальная гипертензия САД – систолическое артериальное давление СКФ – скорость клубочковой фильтрации СНС – степень ночного снижения артериального давления СМАД – суточное мониторирование артериального давления СНС – степень ночного снижения артериального давления СУП – скорость утреннего подъема артериального давления УЗИ – ультразвуковое исследование УО – ударный объем УИ – ударный индекс ФВ – фракция выброса ХБП – хроническая болезнь почек ХГН – хронический гломерулонефрит ХПН – хроническая почечная недостаточность ЭГ – эссенциальная артериальная гипертензия ЭХОКГ – эхокардиография (эходопплеркардиогафия)

ВВЕДЕНИЕ

ренопаренхиматозная АГ (РАГ), встречается с частотой до 30-85%, достигая при терминальной хронической почечной недостаточности 95-97% (И.Е.

Тареева, И.М. Кутырина, 2000; Н.А. Мухин, 2002). При тщательной диагностике в популяции всех лиц с повышенным артериальным давлением (АД) РАГ регистрируется до 15-20% таких пациентов (Н.Н. Крюков 2002; Н.А.

Мухин, В.В. Фомин, 2005). Среди заболеваний почек наиболее частой причиной развития РАГ является хронический гломерулонефрит (ХГН).

Значение РАГ определяется влиянием ее на прогрессирование заболевания почек. При ХГН, наряду с иммунным воспалением, она сама по себе является виновником гибели нефронов, развития процессов склерозирования почечной паренхимы. Результатом последних является сморщивание почек и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) [39, 42, 96, 180].

Мнение о том, что тяжесть синдрома АГ является не только важной причиной развития ХПН, но и влияет на прогрессирование последней в целом сформировано (И.М. Кутырина; М.В. Шестакова 2002; Н.Ю. Боровкова, 2005).

Есть сведения, что РАГ отягощает (до 92% случаев) тяжелую почечную недостаточность (С.И. Рябов 2000; Б.И. Шулутко; 2004 E. Ritz, 1997). А у больных на диализе такая АГ, достигая 97% случаев, инициирует еще большие изменения в основном со стороны сердечно-сосудистой системы (А.П. Ильин, 2003; Н.А. Томилина, 2009; R. Foiey, P. Parfrey, 1998).

Однако в целом имеющиеся сведения касаются больных без уточнения конкретной нозологии почечного заболевания, учета степени утраты функциональной способности почек, а также оценки влияния последней на нарушения суточной динамики АД. Это направление до настоящего времени остается до конца не исследованным.

Оценка суточной динамики АД широко используется не только в научных и клинических исследованиях, но и клинической практике в основном у больных с эссенциальной АГ (ЭГ). С помощью этого метода можно определять наличие АГ, ее тяжесть, стабильность гипертензивного синдрома, вариабельность, утреннюю динамику и суточный ритм АД. Кроме того, с помощью определения суточной динамики АД можно оценить результаты антигипертензивной терапии.

В ряде исследований на примере ЭГ показана прогностическая значимость нарушений суточной динамики АД на поражение органовмишеней, в частности развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца.

Исследования, касающиеся изучения суточного профиля АД у больных с хронической болезнью почек (ХБП) касаются в основном реноваскулярной АГ (В.В. Фомин, 2005), гипертензивных лиц с диабетическим поражением почек (М.В. Шестакова, 2005), при уремии на диализе (И.Е. Тареева, 2000;

Н.А. Мухин, 2002). Есть единичные данные по изучению динамики АД у больных ХГН с сохранной функцией почек (Н.Ю. Боровкова, 2005).

Особенности суточной динамики АД у больных с РАГ в зависимости от наличия и степени нарушения функционального состояния почек остаются до настоящего времени не изученными. Кроме того, открытым остается вопрос о влиянии изменений суточного профиля АД на состояние левого желудочка (ЛЖ) сердца в зависимости от функционального состояния почек у больных ХБП до наступления времени начала диализной терапии.

На примере многочисленных исследований у больных с ЭГ показано, что увеличение массы миокарда ЛЖ, а также тип его ремоделирования повышает риск сердечно-сосудистых событий.

В последних рекомендациях научных сообществ нефрологов (Научного общества нефрологов России (НОНР), 2012; Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO); 2012) и кардиологов (Европейского общества по гипертонии (ESH); 2013), а также совместных рекомендаций НОНР и Российского кардиологического общества (Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции; 2013) обозначено место АГ при ХБП. В них отмечено, что АГ сама является не только фактором прогрессирования болезни почек и высокого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных ХБП, но и развития поражения органов-мишеней, в первую очередь, миокарда ЛЖ сердца в виде его гипертрофии и ремоделирования.

Поэтому становится понятным необходимость дальнейшего изучения процессов развития ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ХБП при АГ, в том числе ренопаренхиматозной.

В целом особенности состояния ЛЖ сердца у больных с ХПН остаются до конца не изученными. Можно встретить в доступной литературе исследования, касающиеся некоторых аспектов особенностей гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) у больных с ХБП (А.В. Грачев, 2001; Г.В. Волгина, 2002; А.М.

Шутов, 2004). Но они недостаточно раскрывают механизмы развития и факторы, влияющие на процесс ее формирования. Кроме того, имеющиеся сведения чаще касаются преимущественно больных с тяжелой почечной недостаточностью или даже находящихся на диализе, а саму ГЛЖ связывают лишь с наличием ХПН (Н.Т. Ватутин, 2008; А.Э. Багрий, А.И. Дядык, 2009).

Одновременно существует мнение, что вероятность развития ГЛЖ возрастает с увеличением продолжительности диализной терапии. При этом констатирован вклад наличия ГЛЖ в летальность диализного контингента больных (А.Э. Багрий, Н.Ф. Яровая, 2007, 2009). По данным Ф.А. Орлова (2009) развитие ГЛЖ у больных ХБП связано только с длительностью гипертензивного синдрома.

Остается до конца не выясненным вопрос какой тип ремоделирования ЛЖ характерен для больных имеющих или не имеющих нарушение функции почек и как влияет на это сама АГ у больных ХПН.

В единичных работах было показано, что синдром АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек сказывается на развитии ГЛЖ (Н.Ю. Боровкова, 2005, 2010). При этом обращалось внимание на тяжесть гипертензивного синдрома, которая одновременно влияла на тип ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ХГН без почечной недостаточности.

Обращалось также внимание на превалирование какого-то определенного типа ремоделирования ЛЖ, например, эксцентрической гипертрофии у больных ХБП, имеющих почечную недостаточность (Ф.А.

Орлов, 2005). Однако четко не установлено взаимосвязь наличия и тяжести ХПН у больных ХБП с типом ремоделирования ЛЖ сердца.

Можно предположить, что механизмы формирования ГЛЖ при АГ не зависимо от ее генеза могут быть одинаковы. Но существуют ли особенности суточной динамики АД у больных ХБП и как они могут влиять на тип ремоделирования ЛЖ сердца в условиях почечной недостаточности на разных ее стадиях не установлено.

С одной стороны, есть несколько устаревшее мнение об отсутствии изменений суточного ритма АД и соответственно ремоделирования миокарда ЛЖ у больных с почечной АГ в сравнении с ЭГ (С.В. Гургенян, 1989). С другой стороны, в последние десятилетия накопились данные о том, что при АГ у больных с различными заболеваниями почек повышение вариабельности АД или другие изменения его суточной динамики влияют не только на формирование ГЛЖ, но и тип ремоделирования (А.М. Шутов, Т.Н. Ивашкина, 2000; А.М. Шутов, Н.И. Кондратьева 2002). При этом четких взаимосвязей влияния суточного профиля АД на особенности ремоделирования ЛЖ сердца у больных с РАГ в имеющихся сведениях не представлено.

Целью лечения АГ при патологии почек является торможение процессов прогрессирования основного заболевания и предупреждение риска сердечнососудистых осложнений (рекомендации НОНР, 2012; РКО, 2013; ЕHS; 2013).

К такому выводу специалисты нефрологических, кардиологических и других сообществ пришли согласно результатам проведенных многочисленных исследований.

Хотя в настоящее время в последних указанных рекомендациях, «целевые» значения АД к которым надо стремиться при лечении АГ у больных с ХБП обозначены, окончательно ставить точку в этом вопросе пока не представляется возможным. Не прекращаются споры ученых о наиболее благоприятных цифрах систолического и диастолического АД у больных с ХБП. Что касается симптоматической АГ, в частности РАГ, то в отношении «целевых» уровней АД возникает еще больше вопросов. В рекомендациях научных сообществ об этом только скудно упоминается (рекомендации НОНР, 2012; РКО, 2013; ЕHS; 2013), а мнения экспертов иногда разнятся (И.Е.

Тареева, И.М. Кутырина, 2000; Н.А. Мухин, В.В. Фомин, 2005) Помимо вышесказанного не прекращаются споры о предпочтениях разных классов антигипертензивных препаратов у больных с ХБП, особенно с учетом нарушения функций почек.

В этом отношении первую позицию занимают препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Далее с учетом лечения почечной АГ мнения специалистов расходятся. Называются антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, диуретики (И.М. Кутырина, 2000; Ж.Д. Кобалава, 208, 2013; E. Ritz, 2010).

Но не только этот вопрос может быть важным для выбора антигипертензивной терапии РАГ. Для определения тактики лечения важно иметь в результате его положительную динамику на суточный профиль АД и соответственно - почки и сердце.

Исходя из вышеизложенного вытекает, что изучение особенностей суточной динамики АД и состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ является актуальным. Это определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования Дать анализ суточной динамики артериального давления и структурнофункционального состояния левого желудочка сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией и оценить влияние на них антигипертензивной терапии.

Задачи исследования 1. Дать характеристику суточной динамике АД у больных с РАГ в зависимости от функционального состояния почек.

2.Изучить особенности структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у этих больных.

3. Оценить взаимосвязь показателей суточной динамики АД и состояния ЛЖ сердца у указанных пациентов.

4. Оценить влияние антигипертензивной терапии на суточную динамику АД и состояние ЛЖ сердца у больных РАГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Суточная динамика АД у больных РАГ характеризуется повышением систоло-диастолической нагрузки давлением за все сутки и нарушением его ритма в виде ночной гипертензии. Указанная закономерность более выражена по мере нарастания ХПН. К особенностям РАГ следует отнести увеличение скорости утреннего подъема АД у лиц с умеренным нарушением функционального состояния почек.

2. Структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ тесно коррелирует с состоянием функции почек. При отсутствии почечной недостаточности имеет место концентрическое ремоделирование ЛЖ с начальными признаками диастолической дисфункции. При умеренном снижении функции почек формируется концентрическая ГЛЖ с признаками диастолической дисфункции. У больных с тяжелой ХПН развивается эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией его полости и значительным нарушением диастолической функции.

3. Развитие ГЛЖ у больных РАГ обусловлено непосредственными изменениями суточного профиля АД. При отсутствии признаков ХПН нагрузкой систолическим и диастолическим АД в течение суток, ночной систоло-диастолической нагрузкой давлением с преобладанием систолической ночной гипертензии. При умеренном нарушении функции почек - нагрузкой систолическим давлением в течение суток, ночной гипертензией, нарушением суточного ритма АД, увеличением скорости утреннего подъема систолического АД. При значительном снижении функционального состояния почек ведущим является увеличение нагрузки преимущественно систолическим давлением, нарушение суточного ритма АД с ночной гипертензией.

4. Антигипертензивная терапия РАГ положительно влияет на суточную динамику АД. В большей степени это касается больных с сохранной функцией почек и в начальных стадиях ХБП. Длительное лечение РАГ оказывает также кардиопротективное действие, обусловливая регресс ГЛЖ у больных с сохранной функцией почек и начальной ХПН. При тяжелой ХПН терапия РАГ позволяет лишь препятствовать дальнейшему прогрессированию ГЛЖ сердца.

Научная новизна Впервые дана оценка суточной динамике АД у больных с РАГ в зависимости от функционального состояния почек.

Оценено структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ и типы его ремоделирования в зависимости от наличия и тяжести ХПН.

изменениями структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у больных РАГ в зависимости от функционального состояния почек.

Доказано положительное влияние терапии РАГ на суточную динамику АД и ее кардиопротективный эффект.

Практическая значимость работы Изучение суточной динамики АД у больных с РАГ с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) детализирует ее различные нарушения в зависимости от функционального состояния почек.

У больных с РАГ не зависимо от наличия нарушений функционального состояния почек развивается ГЛЖ, обратимая на ранних стадиях.

Анализ взаимоотношения параметров СМАД, ЭХОКГ и функционального состояния почек у больных с РАГ дают возможность оценить эффективность антигипертензивной терапии.

Терапия РАГ в начальных стадиях почечной недостаточности приводит к регрессу ГЛЖ сердца, в то время как при тяжелой ХПН позволяет лишь избежать дальнейшего его ремоделирования.

Реализация результатов исследования Результаты исследования используются в практической работе отделения нефрологии ГБУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко и нефрологического кабинета Нижегородской областной консультативной поликлиники.

Материалы данной работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

I Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (г. Пермь, 2011).

VII Национальном Конгрессе терапевтов (г. Москва, 2012).

I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород 2013).

II Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2013).

Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы (г. Самара, VIII Национальном Конгрессе терапевтов (г. Москва, 2013).

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней, факультетской и поликлинической терапии и госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2014).

Публикации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, включенных в перечень списка ВАК РФ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 131 станицах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 11 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит источников (90 отечественных и 110 иностранных авторов).

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия (РАГ) – фактор 1.1.

риска прогрессирования почечной патологии и сердечнососудистых осложнений.

До 40% взрослого населения России имеют АГ [20]. При этом известно, что подавляющее большинство среди них составляют больные ЭГ. Важность этой проблемы очерчивается из анализа современных регистров больных, находящихся на заместительной почечной терапии. Так среди причин развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) в развитых странах, АГ занимает второе место после сахарного диабета, опережая первичные болезни почек [82, 131, 188].

Тем не менее, с внедрением современных методов диагностики в структуре гипертензивных больных все большее значение принимают симптоматические АГ [54]. Исследования последних лет демонстрируют, что их количество достигает 15-20%. Среди этой категории больных значимая роль придается АГ, связанной с патологией почечной паренхимы [39, 44, 54, 180]. Считается, что АГ – один из наиболее частых и постоянных признаков ХГН [9, 44, 54].

Традиционно АГ, связанная с патологией почек носит название почечной или нефрогенной. Также для гипертензивного синдрома при заболеваниях почечной паренхимы в литературе употребляется термин ренопаренхиматозной АГ (РАГ). РАГ при нефропатиях по данным разных источников имеет распространенность от 30 до 85% [44, 51, 52, 53, 87]. Такой широкий диапазон, судя по исследованиям, может быть обусловлен морфологическим вариантом и активностью гломерулонефрита, а также нефросклерозом и соответственно состоянием почечной функции [25, 47, 51, 53, 87, 180].

В целом значение синдрома АГ в прогрессировании почечной патологии довольно хорошо известно [11, 13, 44, 54, 76, 77, 78]. В условиях длительно существующей АГ за счет истощения компенсаторных механизмов, регулирующих тонус приносящей и уносящей артериол, происходит передача повышенного гидростатического давления на капилляры клубочка.

Следствием возрастающего внутриклубочкового давления является дальнейшее ускорение прогрессирования нефропатии и развитие нефросклероза [25, 26, 39, 44, 47, 78, 80, 96]. При этом происходит пропитывание почечной сосудистой стенки белками плазмы, что приводит к гиперплазии интимы и гиалинозу сосудов [25, 42, 79, 83]. В результате деформации и утолщения стенок сосудов просвет их уменьшается, способствуя развитию тромбоза, ишемии клубочка и диффузного гломерулосклероза [42, 44, 78, 80].

В дальнейшем склерозированные прегломерулярные сосуды не способны к изменению своего тонуса в ответ на повышение системного АД, и оно передается на клубочковые капилляры, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии. Последняя приводит к гиперфильтрации и повреждению почки [20, 26].

Однако тема взаимоотношения синдрома АГ с сохранностью функции почек и степенью почечной недостаточности освещена в исследованиях недостаточно. Высказывается мнение, что синдром АГ при патологии почек связан только лишь с нефросклерозом [87]. Наряду с этим есть взгляды, что значение почечной недостаточности в формировании и утяжелении гипертензивного синдрома у этих больных несколько преувеличено [162].

Контингент больных с РАГ, имеющих сохранную функцию почек в литературе также освещен скудно. Данные об особенностях у них гипертензивного синдрома немногочисленны и, в большей степени разнятся.

С одной стороны, при отсутствии хронической почечной недостаточности ХПН среди них синдрому АГ уделяется мало внимания. С другой акцентируется важность влияния РАГ на прогрессирование основного заболевания и поражение органов-мишеней, в частности развитие гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) [53, 55]. Одновременно замечено, что у 61% больных ХГН повышение артериального давления (АД) выявлено уже в начале заболевания. Лишь у 16% из них синдром АГ впервые отмечен при развитии ХПН [25, 54]. Также РАГ описана среди 77,2% больных с морфологически подтвержденным ХГН, но без уточнения функционального состояния почек [39, 44].

В целом сформировано мнение, что при хронических диффузных заболеваниях почек АГ является не только предиктором развития ХПН, но и важным фактором прогрессирования последней [44, 85]. При этом показано, что от тяжести синдрома АГ зависит скорость прогрессирования почечной недостаточности [12, 44, 84, 137, 141, 180].

В литературе последних лет можно найти сведения о связи РАГ с тяжелой почечной недостаточностью. Так, указывается, что при ТПН гипертензивный синдром имеют до 85-92% почечных больных [42, 67, 87, 179, 182, 208]. Это согласуется с мнением и других авторов о распространенности АГ в диализной популяции до 55 - 95% [121, 123, 200].

Наличие почечного заболевания считается важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. В последних, вышедших в 2012 году национальных рекомендациях по хронической болезни почек (ХБП), этому уделяется большое значение [82]. Пациентов уже в начальных стадиях ХБП c индексом альбуминурии/протеинурии до А1 (10-29 мг/г) в любом диапазоне скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и при отсутствии традиционных факторов риска эксперты уже относят в категорию среднего риска развития сердечнососудистых осложнений (ССО) [82, 144, 149, 150, 151, 152]. С ростом мочевой экскреции белка, а также снижением СКФ риск этих осложнений среди больных ХБП резко возрастает. Риск ССО резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до развития ТПН. При этом основной причиной гибели пациентов с ХБП признаны ССО [82, 144].

Тесная связь повышенного АД и ХБП указана в рекомендациях национальных экспертов [82]. АГ представляется как доказанный в ходе проспективных исследований неблагоприятный фактор не только ССО, но и ускоряющий прогрессирование ХБП [94, 115, 132, 162, 183].

Дальнейшее изучение особенностей РАГ важно не только для поиска эффективных методов лечения почечного заболевания, но и влияния на снижение сердечно-сосудистых осложнений данной категории больных.

1.2. Есть ли особенности суточной динамики АД у больных с РАГ?

В последние годы оценка суточной динамики АД у больных, имеющих АГ получило общее признание как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Основным методом оценки суточного профиля АД получило его суточное мониторирование (СМАД) [32, 37, 63]. В национальных рекомендациях Российского общества кардиологов данный метод рекомендуется применять для уточнения тяжести, стабильности АГ, циркадного ритма АД, подбора и оценки эффективности гипотензивной терапии [20]. Это позволяет получить информацию об АД в повседневной жизни пациента и уточнить прогноз ССО.

На основе СМАД в ряде исследований была продемонстрирована высокая прогностическая значимость его показателей, а также их связь с поражением органов мишеней [20, 32]. Признанием высокой клинической ценности этого метода явилось включение его в международные рекомендации по ведению больных с АГ [91, 102, 105, 140, 158].

Есть мнение, что для больных с различной природой симптоматической АГ характерны более тяжелые нарушения суточного ритма АД в сравнении с лицами, страдающими ЭГ. Например, есть данные о ночной гипертензии у больных с реноваскулярной АГ, тяжелой ХПН, поражении почек при сахарном диабете и уремии, имеющих первичный альдостеронизм, феохромоцитому, при синдроме Кушинга, и даже в случаях застойной сердечной недостаточности, у лиц с почечным трансплантатом [49, 99, 100, 133, 143].

В работах, посвящённых изучению АД методом СМАД при ХБП, приводятся сведения о суточной вариабельности, суточном ритме АД [59, 61, 62]. Можно встретить исследования СМАД у лиц на гемодиализе, перитонеальном диализе, у больных после трансплантации почек, при заболеваниях почек в педиатрии [27, 48, 89, 103, 161, 172, 198]. В целом они касаются либо больных без ХПН, или находящихся на заместительной почечной терапии. Кроме того, в имеющихся данных нет четкого разделения особенностей параметров СМАД от нозологии ХБП [14, 27, 29].

В других работах, посвященных изучению особенностей суточного профиля АД при ряде почечных заболеваний, авторы прослеживают отличия суточных кривых АД в зависимости от генеза синдрома АГ. Так, по мнению некоторых авторов, АГ при ХГН, в сравнении с ЭГ, различается повышением показателей диастолического АД за все время суток [1, 2, 3, 29]. Хронический пиелонефрит, по имеющимся данным, характеризуется только снижением скоростных показателей СМАД, в особенности такого показателя, как скорость утреннего подъема АД. А такие показатели как среднесуточное АД, индексы нагрузки временем и площади нагрузки систолическим АД, по утверждению других исследователей, вообще не могут использоваться как дифференциальные критерии в оценке АГ при ХБП [3, 19]. При этом в указанных работах нет уточнения связи состояния функции почек и параметров изменения СМАД.

Другая группа исследователей, пользуясь методикой СМАД, получила схожее повышение показателей диастолического АД у больных с ХГН [2, 48].

Так же было высказано предположение, что со снижением функциональной способности почек у больных ХБП с синдромом АГ исчезают выявленные различия основных показателей СМАД [2, 48].

Следующие авторы отмечали, что у больных ХГН без признаков ХПН регистрировались более высокие значения систолического АД за сутки, день и ночь, чем при других заболеваниях почек. У них же среднесуточное диастолическое АД, за счет дневных значений, и показатели нагрузки давлением были выше [68, 89]. Но все же, наиболее значимым показателем для оценки данной АГ авторы считали именно нагрузку диастолическим АД за сутки, который оказался выше у больных ХГН в сравнении с лицами, имеющими хронический пиелонефрит или диабетическую нефропатию [3, 48, 50].

Суточная динамика АД у больных ХГН с сохранной функцией почек в некоторых работах охарактеризована нарушением его суточного ритма, высокой ночной вариабельностью, увеличением скорости утреннего подъема [11, 12].

В целом большинством авторов отмечается наличие склонности к нарушению суточного ритма АД у больных, имеющих ХБП в виде суточных кривых «non-dipper» и «night-peaker» [1, 11, 58].

Вместе с тем, можно констатировать, что особенности суточного профиля АД у больных с РАГ на додиализной стадии ХПН до настоящего времени в доступной литературе освящены недостаточно. Поэтому очевидно, что требуют дальнейшего изучения особенности показателей СМАД у этой категории пациентов, их связь с поражением органов мишеней, что может являться важным фактом для определения прогностического значения имеющихся изменений и их коррекции.

1.3. Важность изучения особенностей структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией.

Доказано, что АГ является важным фактором высокого риска для развития сердечно-сосудистой патологии [20]. Так, гипертрофия миокарда, кардиоваскулярных осложнений, которыми чаще всего является инфаркт миокарда и фатальные нарушения ритма сердца [28, 107, 120, 122, 145, 148].

Это обусловлено процессами, неизбежно возникающими вследствие ремоделирования сердечной мышцы в ответ на АГ, и связанными с этим сложными нарушениями гемодинамики и электрофизиологии миокарда [70, 86].

В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений [70, 86, 106, 107, 109, 110]. Ремоделирование левого желудочка сердца при АГ, возникающее в ответ на повреждающую перегрузку давлением и/или объемом, включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полости, а также изменение его геометрических характеристик [86, 109, 110].

Исследователи во всем мире сходятся во мнении, что изучение этих процессов и инициируемых ими патогенетических механизмов имеет важное значение для понимания природы и механизмов кардиоваскулярной патологии и путей ее коррекции. Однако, данная проблема требует дальнейшего изучения.

В настоящее время считается доказанной связь поражения сердeчнососудистой системы с прогрecсированием хронических заболeваний почек [4, 12, 20, 69, 73, 82, 88]. Развитие гипeртрофии левого желудочка (ГЛЖ) cчитается наиболее частым поражением сердца у больных ХБП, имеющих АГ [4, 17, 75, 81, 98, 124, 142, 157].

Однако, до настоящего времени не сложился окончательный взгляд на механизмы формирования и особенности структуры ГЛЖ у больных, имеющих ХПН. В целом развитие ГЛЖ сердца у больных ХПН связывают с влиянием целого ряда факторов, к основным из которых относят гемодинамические и нейрогуморальные [5, 9]. Среди первых важное место занимают: перегрузка ЛЖ давлением и объемом (как следствие АГ и задержки натрия и воды). Основными нейрогуморальными факторами, способствующих развитию ГЛЖ, считают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем, а также вторичный гиперпаратиреоз. Влияние этих факторов ведет к изменению экспрессии различных «кардиальных» генов (в том числе и эмбриональных генов), что является важным звеном в индукции гипертрофического ответа [5, 90].

Рядом исследователей развитие ГЛЖ в основном рассматривается как компенсаторный ответ на хроническую гемодинамическую рабочую перегрузку, способствующий поддержанию нормального сердечного выброса и сохранению натяжения стенок левого желудочка (ЛЖ) в условиях перегрузки давлением и/или объемом. Прогрессирование ГЛЖ сопряжено с развитием глубоких негативных последствий, что принято называть «перехлестом» компенсации. При этом развиваются нарушения диастолической и систолической функции ЛЖ, а также коронарного кровотока и электрической активности сердца [15, 18, 22, 137].

Другие исследователи связывают формирование ГЛЖ у больных ХБП лишь с наличием ХПН. Так, например, указывается, что частота регистрации ГЛЖ при эхокардиографическом обследовании сердца у больных с ХПН отчетливо связана с выраженностью последней, и составляет от 40 до 48 % при легкой и умеренной стадиях и от 76 до 92 % — при выраженной и терминальной (до начала заместительной терапии) почечной недостаточности [50, 88].

В литературе также встречаются данные, что ГЛЖ выявляется у 45–76% пациентов, получающих лечение гемодиализом, и у 52–82 % больных, находящихся на лечении перитонеальным диализом [36, 64, 81, 137]. При этом указывается, что частота ГЛЖ сердца возрастает с увеличением продолжительности диализной терапии. У лиц, перенесших трансплантацию почки ГЛЖ выявлялась от 25 до 60 % случаев [142]. В свою очередь данные аутопсий больных, находившихся на заместительной почечной терапии, подтверждали наличие ремоделирования миокарда в 74–86 % эпизодах [3, 137, 136]. При этом малоизученным в отношении наличия и особенностей ГЛЖ сердца остается додиализный контингент больных с ХБП.

Значение ГЛЖ у больных ХБП подчеркивается также следующими данными. Единичные исследователи находили, что среди обследованных пациентов с ХБП частота ГЛЖ составляла 84,3 % [22]. Так у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) при выраженной и тяжелой ХПН ГЛЖ имела место в 48,0 и 55,9 % случаев соответственно, а при терминальной ХПН наблюдалась у 72,2 % больных [50]. При этом она была представлена преимущественно как выраженная. Констатировано также, что при наличии ГЛЖ общая летальность пациентов с ХПН, в том числе находящихся на почечной заместительной терапии, статистически значимо превосходило таковую в аналогичной группе больных без поражения левого желудочка сердца. Так, среди 158 пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, 2-летняя выживаемость в отсутствие ГЛЖ составила 97 %, в то время как при умеренной и выраженной гипертрофии ЛЖ она была отчетливо ниже — соответственно 85 и 53 % [3, 22].

В целом нужно констатировать, что особенности состояния ЛЖ сердца у больных на разных стадиях ХПН у больных с ХБП в литературе практически не описаны. А имеющиеся немногочисленные данные на этот счет имеют довольно противоречивые сведения.

До конца остается невыясненным вопрос об особенностях геометрии левого желудочка сердца при его гипертрофии у больных ХБП. По данным Ф.А. Орлова (2008) было продемонстрировано, что максимальная частота развития ремоделирования миокарда отмечается при АГ нефрогенного генеза у лиц с ХПН, в сравнении с больными ЭГ, а также имеющих РАГ с сохранной функцией почек. При этом у лиц без ХПН отмечена преимущественно лишь концентрическая ГЛЖ [58].

Напротив, другие исследователи отмечают, что среди больных АГ с ХБП, течение которой осложнилось развитием ХПН, описана наиболее частая геометрическая модель ремоделирования как эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ [22, 36, 50]. При этом с наибольшей частотой ГЛЖ замечена также у больных ХБП, сопровождавшейся нарушением их функции (до 69,2%), значительно реже – при отсутствии снижения клубочковой фильтрации (в среднем 56,6%) [58].

При концентрической гипертрофии миокарда было выявлено значимое увеличение показателей толщины стенок и относительной толщины стенок (ОТС) при отсутствии значимых изменений объемных характеристик левого желудочка сердца. При эксцентрической модели ГЛЖ при сопоставимом индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) сердца толщина стенок и ОТС были достоверно меньше, чем при концентрической гипертрофии миокарда. В то же время объемные характеристики ЛЖ были увеличены [58].

По частоте выявления ГЛЖ в зависимости от длительности АГ при ХБП (как с сохраненной функцией почек, так и при наличии ХПН): максимальная частота выявления ГЛЖ приходится на длительность гипертензивного синдрома от 5 до 10 лет, тогда как, при ЭГ лишь более 10 лет. Однако, было указано, что как показатели процесса ремоделирования у больных нефрогенной АГ с ХПН, так и различия в них становятся значимыми лишь при сроке АГ более 5 лет [90].

Таким образом, можно констатировать, что особенности структурнофункционального состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ хоть и изучались, но недостаточно. В доступной литературе имеющиеся работы не отражают в полной мере картину структурно-функциональных особенностей ЛЖ сердца у данной категории больных, а результаты этих исследований нередко являются довольно противоречивыми.

1.4. Значение взаимосвязи суточной динамики АД и состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ.

Широкое внедрение СМАД и эхокардиографии (ЭХОКГ) в научноисследовательскую и практическую деятельность медицины дало возможность изучать влияние суточных параметров АД на состояние ЛЖ сердца у больных с АГ. Большинство исследований в этом направлении проводилось у больных с ЭГ [125, 127, 178, 191]. Возможности СМАД выявило более тесные и прогностически важные закономерности развития ГЛЖ при ЭГ [38]. Было показано, что нарушение суточной динамики АД при ЭГ тесно коррелирует с изменением геометрии ЛЖ сердца [31, 108, 116, 159, 160, 176, 177]. При этом найдено, что развитие ГЛЖ тесно связано с нарушением суточного ритма, увеличением времени нагрузки, величины и скорости утреннего подъема, а также вариабельности АД [97, 130, 187]. Кроме того, на примере результатов СМАД, было продемонстрировано, что недостаточное лечение АГ способствует процессам ремоделирования ЛЖ сердца [30, 167].

В свою очередь влияние изменений суточного профиля АД у больных РАГ на состояние ЛЖ сердца изучено недостаточно. Имеющиеся сведения в литературе на эту тему немногочисленны. При этом они довольно разнятся, а также не отражают полную картину особенностей ремоделирования сердца при РАГ. Например, встречается мнение об отсутствии особенностей изменения гемодинамики и соответственно ремоделирования ЛЖ сердца при вторичной АГ в сравнении с ЭГ [19].

Конечно же можно предположить, что механизмы изменения ЛЖ при АГ могут иметь аналогичные проявления не зависимо от генеза гипертензивного синдрома. Однако, наличие почечного заболевания и, тем более, почечной недостаточности может являться отягощающим фактором в развитии ГЛЖ.

Ранее уже было отмечено, что у больных с уремией и на гемодиализе ГЛЖ встречается довольно часто [13, 15, 17, 22]. Очевидно, что синдром АГ у больных ХБП как при ХПН, так и без нее является основным фактором, потенцирующим развитие ГЛЖ сердца [15]. При этом надо учитывать, что ремоделирование сердца у почечных больных при тяжелой ХПН также происходит в условиях анемии и уремии [17].

Есть сведения, что средненочное САД наравне с мужским полом, уровнем гемоглобина и индексом массы тела были независимыми факторами развития ГЛЖ у больных со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин [17].

Рядом других исследователей было установлено, что нефрогенная АГ имеет различные характеристики у больных хроническим пиелонефритом (ХП) и ХГН по данным клинического и суточного профиля АД [1, 3, 6]. При этом гипертрофия миокарда регистрировалась чаще при ХГН, чем при ХП. В свою очередь увеличение ЛЖ при пиелонефрите встречалось чаще у женщин, а при гломерулонефрите - у мужчин [48]. Одновременно выявлялась связь увеличения массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) с нарушением суточного ритма систолического АД (САД) [2]. Но осталось не ясным как влияет изменение динамики САД у этих больных на развитие ГЛЖ в зависимости от функционального состояния почек.

В исследованиях показано, что на преддиализной и диализной стадиях ХПН повышается вариабельность САД, коррелируя с увеличением ОТС ЛЖ сердца. При этом замечена связь увеличения пульсового АД с прогрессированием основного заболевания почек [6, 93].

Есть данные, что средние показатели суточного профиля САД являются независимыми факторами развития ГЛЖ у больных с ХПН [112].

Описаны изменения гемодинамики и состояния ЛЖ сердца у больных, находящихся на программном гемодиализе. Было установлено, что процедура гемодиализа связана со снижением средних показателей САД и ДАД. При этом изменялся конечный диастолический размер сердца (КДР) и систолическая функция ЛЖ [197].

В свою очередь состояние ЛЖ сердца в зависимости от суточной динамики АД у почечных больных с синдромом АГ, имеющих сохранную функцию почек в литературе представлено скудно. Данная категория больных зачастую рассматривается в качестве групп сравнения в исследованиях у больных, имеющих ХПН [14, 45, 101, 114, 154, 173, 193].

Так в одном исследовании было показано, что у больных ХГН без признаков почечной недостаточности уже при высоком нормальном АД определялось утолщение межжелудочковой перегородки и нарушение диастолической функции ЛЖ сердца [192].

Отмечено также, что наличие ГЛЖ, нарушение его диастолической и систолической функций характерно для больных ХГН с сохранной функцией почек при высоком уровне АД, увеличении показателей индекса времени нагрузки давлением (ИВ) и ночной гипертонии [10].

В целом можно констатировать, что к настоящему времени остается не изученным влияние суточной динамики АД у больных РАГ, частности при ХГН, на структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца в зависимости от наличия и тяжести ХПН.

ремоделирования сердца у больных ХБП для определения риска сердечнососудистых осложнений и коррекции их лечения.

Резюмируя вышеизложенное можно констатировать, что связь изменений параметров суточной динамики АД у больных, имеющих РАГ в зависимости от наличия и степени тяжести ХПН до настоящего времени до конца не изучены. Имеющиеся работы малочисленны и отчасти имеют противоречивые результаты.

1.5. Современные подходы к антигипертензивной терапии у больных с РАГ.

Признано, что АГ у больных ХБП ускоряет прогрессирование основного заболевания, развитие почечной недостаточности, а также является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных [82]. В последних национальных рекомендациях «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии нефропротекции» сделан акцент на наблюдательные исследования в которых показано, что существует прямая взаимосвязь между АГ и ХБП/ТПН [69].

Выше нами рассмотрено, что синдром АГ - один из важнейших механизмов развития ГЛЖ у больных с патологией почек. Поэтому, несомненно, своевременная и правильно подобранная антигипертензивная терапия поможет замедлять и значительно отдалять время наступления ХПН и ТХПН, влиять на состояние миокарда, а также предотвращать сердечнососудистые катастрофы у больных ХБП. Это положение сформулировано в последних национальных рекомендациях [69]. Констатировано также, что обратное развитие поражений органов-мишеней на фоне лечения АГ отражает эффективность последней и позволяет снизить у больных ХБП сердечнососудистую заболеваемость и смертность [69]. Данный вывод сделан на основании результатов исследований полученных с помощью ЭКГ и ЭХОКГ, которые показали обратное развитие ГЛЖ в результате антигипертензивной терапии у больных ХБП [111, 139, 168, 190]. Поэтому одним из критериев эффективности терапии АГ у этих больных может считаться регресс ГЛЖ, оцененный с помощью проведения мониторинга ЭХОКГ [69].

В последние годы в арсенале терапевтов, нефрологов и кардиологов имеется большое количество современных антигипертензивных препаратов.

При этом для лечения РАГ могут быть использованы все их классы (ингибиторы ангитензинпревращающего фермента - иАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотенизиновым 1 рецепторам - БРА, антагонисты кальция АК, бета-адреноблокаторы - ББ, диуретики - Д, агонисты имидазолиновых рецепторов - аИР, альфа-адреноблокаторы) [69, 82].

внутриклубочковой гипертензии [19, 26, 41, 46, 79]. Антигипертензивные препараты, способные уменьшать внутриклубочковую гипертензию, оказывают более существенное нефропротекторное действие, чем те, которые не влияют на внутрипочечную гемодинамику [24, 25, 41, 43]. По некоторым наблюдениям функция почек на фоне антигипертензивной терапии более антигипертензивными средствами происходит снижение внутриклубочкового давления, что клинически проявляется преходящим уменьшением скорости клубочковой фильтрации [60].

Такое ренопротективное действие характерно для ингибиторов АПФ и БРА в отличие от диуретиков и ББ как классов антигипертензивных препаратов. Это действие проявляется уменьшением экскреции альбуминов с Ренопротективное действие иАПФ (периндоприла, трандолаприла, рамиприла) и БРА (лозартана, вальсартана, ирбесартана, олмесартана) при нефропатиях показано в контролируемых исследованиях, в сравнении с эффектами плацебо, диуретика, ББ или АК [104, 128, 155, 156, 184, 195].

При этом неоднородность диуретиков, ББ и АК как особых классов антигипертензивных препаратов выражается, в частности, в том, что отдельные препараты, относящиеся к этим фармакологическим классам, все же оказывают ренопротективное действие. Так, в небольших контролируемых исследованиях обнаружено, что по влиянию на экскрецию альбуминов с мочой и клубочковую фильтрацию тиазидоподобный диуретик индапамид, ББ карведилол и АК верапамил уступают лишь иАПФ и БРА [26, 92, 133, 135, 163].

Однако, ряд авторов считает, что иАПФ у больных с нарушенной функцией почек противопоказаны для назначения [155]. Объясняются такие противопоказания возможным ухудшением функции почек при применении этого класса лекарств [155]. Замечено, что при их назначении и снижении АД на протяжении первых 2–3 месяцев может отмечаться транзиторное снижение гломерулярной фильтрации и незначительное повышение уровня креатинина [186].

Но в целом исследования последних лет полностью подтвердили целесообразность и необходимость назначения иАПФ при заболеваниях почек [156, 184, 185, 196]. Взгляд на иАПФ и БРА, как на препараты выбора для антигипертензивной терапии у больных РАГ разделяют достаточно много авторов [74, 186]. Поэтому в начале 2000-х годов в целом принципы применения иАПФ у больных с поражением почек были обозначены и утверждены.

Выбор другого препарата остается непростым так как не у всех антигипертензивных средств есть свойство снижать внутриклубочковую гипертензию [25, 42]. Под влиянием повышенного давления белок проходит (продавливается) через почечный фильтр. Возникающая протеинурия выступает, с одной стороны, как маркер поражения почек, с другой, – вносит вклад в патогенез заболевания (ухудшается функционирование почечной мембраны, возникает воспаление, почечный клубочек склерозируется) [136].

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (иАПФ и БРА), в свою очередь, расширяют в большей степени отводящую, чем приводящую, почечную артерию. Таким образом, снижается внутриклубочковое давление, уменьшается степень протеинурии и ее патогенетическое значение [25, 79].

Кроме того, нефропротекторный эффект иАПФ и БРА определяется их антипролиферативным действием (угнетение факторов роста), они также снижают проницаемость клубочковых мембран и улучшают функцию эндотелия [25, 79]. Поэтому в лечение больных РАГ иАПФ и БРА следует включать даже не только с точки зрения их гипотензивного эффекта, но и нефропротекторного, который может не зависеть от степени снижения АД [25, 26, 54, 79].

Кроме того, последние данные проведенных многочисленных исследований убедительно подтверждают, что препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) обладают нефропротективными свойствами уменьшая микроальбуминурию (протеинурию), тормозят снижение СКФ и соответственно ХПН [69, 169, 174].

АК также имеют нефропротективное действие у пациентов с АГ, в особенности при первичных заболеваниях почек [92, 133, 163].

Нефропротективный эффект АК связан с несколькими механизмами:

(вазодилатирующий эффект на почечные сосуды), уменьшение гипертрофии и пролиферации мезангиальных клеток клубочка, а также снижение перегрузки клеток почечной паренхимы ионами кальция [133, 163].

Еще одной важной группой препаратов для лечения больных с ренопаренхиматозной АГ являются диуретики. С одной стороны, диуретики являются патогенетически обоснованными средствами для снижения АД у этой категории больных. Они уменьшают объем жидкости в организме, в том числе в сосудистом русле, уменьшая отеки. С другой стороны, без их применения практически невозможно достичь эффективного контроля АД и улучшить функцию почек [23, 138]. Кроме того, диуретики потенцируют антигипертензивный эффект других препаратов, особенно иАПФ и БРА [82].

Однако считается, что при снижении СКФ 0, позволяло расценивать ГЛЖ как гипертрофическую, а при ОТС ЛЖ0,42 – концентрическую. Нормальная же ММЛЖ при увеличенной ОТС свидетельствовала о концентрическом ремоделировании [106, 107, 126, 181].

Определение конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ осуществлялось с помощью формулы L. Teicholtz [194]: КДО = [7/(2,4+D)]•D, в миллилитрах (мл), где D – КДР или КСР (см). Систолический и диастолический объемы оценивали соответственно современным нормативным показателям и пороговым размерам ЛЖ сердца. Так КДО (мл) у женщин считалось: 56 - 104 нормой, 105 – 117 незначительными, 118 – умеренными и 131 значительными нарушениями; у мужчин: 67 - 155 нормой, 156 – 178 незначительными, 179 – 201 умеренными и 202 значительными нарушениями. В свою очередь КСО (мл) у женщин считалось: 19 - 49 нормой, 50 – 59 незначительными, 60 – 69 умеренными и 70 значительными нарушениями; у мужчин: 22 - 58 нормой, 59 – 70 незначительными, 71 – умеренными и 83 значительными нарушениями [109, 110].

Для оценки систолической функции ЛЖ сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) по формуле: ФВ = (УО/КДО) • 100%, где УО – ударный объем ЛЖ (УО = КДО – КСО в мл). Нормальными значениями ФВ считали 55%, незначительными нарушениями от 45 до 54%, умеренными от 30 до 44% и значительными нарушениями < 30% [109, 110, 134]. Оценивались также и другие показатели систолической функции ЛЖ. Ударный индекс высчитывался по формуле: (УИ) в мл/м = УО/площадь поверхности тела.

Анализ ремоделирования миокарда левого желудочка сердца проводили согласно современным рекомендациям по количественной и качественной оценке структуры и функции камер сердца [170]. Подробно этот раздел будет рассмотрен в главе описания собственных результатов исследования ЛЖ сердца у обследованных больных.

характеристикам трансмитрального кровотока из апикальной четырехкамерной позиции. Оценивались следующие показатели:

максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) и предсердной систолы (А) в см/с, рассчитывалось их соотношение Е/А, определялись IVRT - время изоволюмического расслабления (в мс) и DT время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (в мс).

Считается, что у здоровых пик Е должен быть больше пика А, а величина Е приближается к 57 % от величины А [5]. Для ориентировочных показателей нормы пользовались принятыми значениями на примере здоровых лиц [119, 146]. Так пик Е может колебаться в пределах от 72±14 до 62±14 см/с, а пик А от 40±10 до 59±14 см/с, их соотношение Е/А от 1,9±0,6 до 1,1±0,3. В свою очередь DT составляет от 179±20 до 210±36 мс, а IVRT - от 76±11 до 90±17 мс.

Соответственно тяжести гипертензивного синдрома и с учетом функционального состояния почек антигипертензивная терапия состояла из применения различных комбинаций антигипертензивных препаратов в соответствии с клинической картиной. Использовались БРА – лозартан в дозе от 50 до 100 мг в сутки (мг/сут), дигидропиридиновый АК – амлодипина безилат от 5 до 10 мг/сут, ББ – метопролола сукцинат, диуретики индапамид до 2,5 мг/сут у больных с СКФ до 30мл/мин и фуросемид при СКФ менее мл/мин от 20 до 80 мг/сут, селективный аИР – моксонидин.

Оценку эффективности лечения РАГ проводили по результатам СМАД через 3 месяца. Динамику показателей структурно-функционального состояния ЛЖ сердца через 6 месяцев от начала терапии.

Больные ХГН получали патогенетическую иммуносупрессивную терапию (циклофосфамид и/или преднизолон) согласно активности заболевания и с учетом состояния функции почек.

Для анализа полученных результатов использовали пакет программ «Statistica 6.0» (StatSoft, Inc., США). Рассчитывались средние величины и ошибки средней (M и m), результаты представлены как M±m. Использовались следующие критерии: Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилкса, Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента Пирсона. Различия определяли с помощью критерия.

Критерием достоверности различий являлась величина р < 0,05.

ГЛАВА ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является одним из важнейших методов диагностики синдрома АГ в клинической практике. Оно позволяет не только оценить уровень АД в условиях обычной активности пациента, но и уточнить продолжительность, стабильность АГ, нагрузку повышенным АД в течение суток, его вариабельность и состояние циркадных ритмов. Кроме того, оценка суточной динамики АД при лечении АГ является объективной оценкой эффективности антигипертензивной терапии.

В последние годы многочисленные исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД является более объективным предиктором риска сердечно-сосудистых исходов у лиц высокого риска с АГ, в том числе имеющими почечные заболевания [105, 117, 118].

С учетом имеющегося российского и зарубежного опыта применения СМАД у гипертензивных пациентов, мы предприняли попытку уточнить особенности суточной динамики АД у больных, имеющих симптоматическую РАГ в зависимости от функционального состояния почек.

Согласно национальным рекомендациям ВНОК (РМОАГ, 2010), Европейским (ЕSH, 2013), а также мнениям экспертов в оценке пороговых значений при суточном мониторировании АД мы ориентировались на следующие показатели: среднесуточные соответственно САД 130 и ДАД 80 мм рт ст., среднедневные САД и ДАД 135 и 85 мм рт.ст. и средненочные 120 и 70 мм рт.ст. [20, 31, 63, 91]. Кроме того, учитывали, что пульсовое АД (ПАД) не должно превышать более 53 мм рт.ст., так как это имеет худший прогноз у больных с АГ различной этиологии [31, 63].

3.1. Среднесуточные показатели динамики АД при РАГ.

Анализ полученных данных суточной динамики АД у больных с РАГ выявил следующие особенности показателей СМАД (табл.2 - 6).

Среднесуточные показатели АД по данным СМАД у больных с РАГ САД, мм рт.ст. 139,9±13,2 131,3±14,5 138,0±16,3 141,3±12, Примечание: среднесуточные показатели АД: САД – систолическое, ДАД – диастолическое, ПАД – пульсовое, ВСАД – вариабельность систолического АД, ВДАД – вариабельность диастолического АД, ИВСАД – индекс времени нагрузки систолическим АД, ИВДАД – индекс времени нагрузки диастолическим АД;