«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ГИНОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ...»

Несмотря на значительные успехи в лечении ГЛД, до настоящего времени остаются открытыми вопросы научного обоснования взаимосвязи патогенетических механизмов и медико-социальных факторов риска, в том числе и образа жизни пациенток, страдающих гиноидной липодистрофией.

Таким образом, сложившаяся ситуация с распространенностью ГЛД, негативно сказывающейся на здоровье женщин репродуктивного возраста, требует научного обоснования медико-социальных аспектов профилактики ГЛД, что является актуальной медико-социальной задачей.

Целью работы является разработка научно обоснованных рекомендации по профилактике гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учетом их медико-социальных факторов риска.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексную социально-гигиеническую программу, план и методические подходы для исследования женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии.

2. Определить медико-социальные факторы, влияющие на степень тяжести гиноидной липодистрофии и её течение.

3. Выделить ведущие факторы риска и на этой основе построить математические модели, позволяющие прогнозировать на индивидуальном уровне вероятную степень тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста для принятия соответствующих мер профилактики.

4. Разработать основные пути оптимизации профилактических мероприятий по раннему предупреждению развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учетом особенностей их медико-социальных характеристик.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике гиноидной липодистрофии у женщин с учётом их индивидуальных медикосоциальных факторов риска.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне:

- разработана программа комплексного медико-социального исследования женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии;

-проведён анализ и оценка особенностей медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии;

- выделены основные факторы риска, влияющие на развитие гиноидной липодистрофии;

- разработаны прогностические модели развития гиноидной липодистрофии с учётом медико-социальных факторов риска у женщин репродуктивного возраста.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что создана компьютерная база данных для медико-социального мониторинга за состоянием здоровья и объемом медико-социальной помощи женщинам репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медикосоциальной помощи данному контингенту населения, изданы методические указания «Медико-социальные аспекты индивидуальной профилактики развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста».

Проведённое исследование позволило выявить основные факторы риска развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста и разработать компьютерную «Программу прогнозирования степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам», которая может быть использована в практическом здравоохранении (государственный информационный фонд неопубликованных документов ФГАНУ «Центр информационных технологий и систем органов власти», №50201450195 от 25.02.2014).

Материалы исследования внедрены в практику работы ООО «Клиника Ренессанс» (акт внедрения от 1.12.2013 г.), БУЗВО «Воронежский областной кожно-венерологический диспансер» (акт внедрения от 25.02.2014 г.), ООО «Центр Врачебной Косметологии» (акт внедрения от 26.02.2014 г.), ООО «Центр Косметологии» (акт внедрения от 26.02.2014 г.), ООО «Сохо» (акт внедрения от 27.02.2014г.) а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ (акт внедрения от 1.09.2013 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на следующих конференциях: Международной научной конференции «Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения» (Москва, 26-28 апреля 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова «Здравоохранение: образование, наука, инновации» (Рязань, 31 мая 2013); VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2013); XXI Международной заочной научно-практическая конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 9 января 2014); XXVII Международной научнопрактической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы»

(Новосибирск, 15 января 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Разработана компьютерная «Программа прогнозирования степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам»», которая может быть использована в практическом здравоохранении (государственный информационный фонд неопубликованных документов ФГАНУ «Центр информационных технологий и систем органов власти», №50201450195 от 25.02.2014).

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы

изложено на 182 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 37 рисунками.

Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 99 отечественных и 67 зарубежных источника, 5 приложений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гиноидная липодистрофия у женщин репродуктивного возраста как медико-социальная проблема здравоохранения России и зарубежных стран.

2. Особенности медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии.

3. Взаимосвязь медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками проявления гиноидной липодистрофии и степенью тяжести как основа повышения эффективности планирования профилактических мероприятий.

4. Мониторинг медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста как метод диспансерного наблюдения и профилактики развития гиноидной липодистрофии у данного контингента населения.

ГИНОИДНАЯ ЛИПОДИСТРОФИЯ: СОСТОЯНИЕ

ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

(ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ)

По данным Всероссийской переписи населения, проведённой в году, доля женщин репродуктивного возраста составила 48,5% от всего женского населения России [19], поэтому проблемы столь большого контингента населения являются актуальными и с медицинской и социальноэкономической точек зрения.

Гиноидная липодистрофия - это дистрофический процесс, развивающийся в подкожно-жировой клетчатке у женщин. Повышение уровня жизни и социальной активности людей требует от них повышенного внимания к своей внешности и состоянию здоровья [140], поэтому в настоящее время ГЛД беспокоит женщин не меньше, чем избыточная масса тела. Е.А. Раннева [12, 61,75] приводит следующие данные: среди женщин в возрасте от 25 до 55 лет 80% знают о целлюлите и хотят избавления от него, 50% считают, что целлюлит мешает полноценной жизни и 50% связывают надежды на изменение своей жизни с улучшением внешнего вида (без целлюлита). Так женщины, страдающие целлюлитом, оценивают качество своей жизни. Оно рассматривается авторами как совокупность параметров, отражающих изменение течения жизни, включающих физическое и психическое состояние, социальное и духовное благополучие.

У большого процента женщин наличие признаков гиноидной липодистрофии приводит к формированию комплекса неполноценности, понижению самооценки. Иногда на этом фоне может иметь место даже стойкое депрессивное состояние, уменьшение социальной адаптации [62].

Профессор Nurnberger считает, что 80% женщин имеют признаки целлюлита. Согласно сведениям Ronsard численность данного контингента женщин достигает 90%, Medical Reporter Heather Kahn (1997) приводит цифру 85% [32,49]. По данным различных источников частота гиноидной липодистрофии варьирует от 80% у женщин в возрасте 20 - 35 лет до 95% и более у женщин старше 35 лет [119].

В отечественной и зарубежной литературе проблеме целлюлита стало уделяться достаточно много внимания в последние два десятилетия. В настоящее время гиноидная липодистрофия во многих социально развитых странах является одной из основных проблем, с которыми женщины обращаются в клиники эстетической медицины. При этом проявления гиноидной липодистрофии беспокоят более чем 90% пациенток, а для 50% женщин она является серьёзной проблемой [58]. На таком фоне особую актуальность приобретает выявление медико-социальных факторов риска гиноидной липодистрофии и методов её профилактики.

Термин «целлюлит» впервые использовали в 1920 г. Alquir и Paviot, которые описывали невоспалительные дистрофические изменения мезенхимальных тканей, в основе которых лежат нарушения водного обмена с пропитыванием окружающих тканей интерстициальной жидкостью [31]. В косметологической литературе термин «целлюлит» появился в 70-х годах для описания изменений кожи по типу «жира, собранного в складки» (the bunched up fat) [135].

Вообще в переводе с латыни «cellulites» - это гнойное диффузное воспаление подкожной жировой клетчатки (больше хирургический термин). Но в медицине есть и термин «cellulite», которым обозначаются невоспалительные изменения подкожной жировой клетчатки при гиноидной липодистрофии. [4]. Именно в таком ключе в настоящее время его используют практикующие косметологи.

Для обозначения данной патологии предлагались и другие термины:

«отечно-фиброзная панникулопатия» [113], «узелковый липосклероз» [118], «гиноидная липодистрофия» [115] и др. Неправильно ассоциировать гиноидную липодистрофию с ожирением, так как при нём происходит только гипертрофия и гиперплазия адипоцитов, но нет специфических изменений в дерме и микроциркуляции [31]. Так как изменения в коже имеют дегенеративно-дистрофический характер, по мнению Т.Н. Корольковой [31], точнее всего подходит термин «гиноидная липодистрофия». Л.Г. Болатова [4], в свою очередь, больше склоняется к термину «отёчно-фибросклеротическая панникулопатия», считая всё же сосудистый фактор в данном явлении ведущим. Таким образом, мнения авторов относительно подходящего термина расходятся.

Так как в патогенезе целлюлита играет роль целый ряд факторов, и нельзя чётко отдать главенствующую роль чему-то одному (вопрос его патогенеза и происходящих при этом морфофункциональных изменений подкожной клетчатки будет рассмотрен позже), пожалуй, все эти термины имеют право на обоснованное существование. Но в данной диссертации будет использоваться термин «гиноидная липодистрофия», так как он отражает эстрогензависимую природу данной патологии и указывает на нарушение липидного обмена при ней. И конечно, будет применяться ставший традиционным термин «целлюлит».

Весьма актуален вопрос о том, является ли целлюлит заболеванием или нет [20]. Не зря в зарубежной литературе одно время фигурировало выражение «так называемый целлюлит». Неоднократно эта тема поднималась и поднимается в зарубежной и отечественной литературе. К примеру, О.Ю. Кузнецов [39] рассматривает целлюлит как гендерную патологию только с психологической точки зрения. В настоящее время целлюлит не значится в качестве заболевания, потому что он не входит в МКБ 10. Хотя в соответствии с ней гиноидная липодистрофия может быть отнесена к шифру Е 88.1 (липодистрофия, не классифицированная в других рубриках). А все методы, применяемые для коррекции ГЛД, направлены на восстановление баланса внутренней среды организма, а это уже лечение [32,49]. В настоящее время размыты границы между эстетической и медицинской стороной данной проблемы [61].

Специалисты Института атеросклероза РАЕН, считают, что ГЛД является проявлением изменения обменных процессов, происходящего в подкожно-жировой клетчатке с возрастом [15, 16, 32]. Но с этим нельзя безоговорочно согласиться, так как подобные изменения могут быть даже у совсем молодых.

Американская медицинская литература освещает целлюлит как нормальное для женщин состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. Они воспринимают это как вариант нормы, не требующий никакой терапии.

М.Стоппард [82] не считает его заболеванием, так как он создаёт лишь субъективные проблемы с внешним видом, но не влияет на состояние здоровья [4]. Некоторые наши соотечественники также разделяют подобное мнение, такие как Ю.Н. Кошевенко [35], который считает целлюлит нормальным, конституционально обусловленным, физиологическим состоянием, а не патологией.

Но эта теория опровергается многими современными работами и исследованиями. С.В. Михеева [32, 49] рассмотрела эту проблему именно как медицинскую, выявив общие причины формирования гиноидной липодистрофии и осветив результаты успешного лечения.

Существует версия, что в основе формирования гиноидной липодистрофии лежит избыток токсинов, который может спровоцировать более серьезные заболевания [4]. Такая трактовка полностью опровергает бытующее мнение о безобидности целлюлита для здоровья женского организма в целом.

Английский врач E. Dancey [119] также увидел в целлюлите исключительно медицинскую проблему. По его мнению, если определённое состояние организма может быть скорректировано в клинических условиях, то оно определённо является медицинской проблемой [32, 49].

А вот во Франции целлюлит признан заболеванием подкожно-жировой клетчатки, входящим в группу липодистрофий. L. Hodgkinson [135] считает, что целлюлит - это не просто жир, а субстанция, образующаяся в результате задержки воды в организме. И он может привести к проблемам со здоровьем [4].

Французский врач Т. Орасмяэ-Медер [57], в свою очередь, пишет, что:

«Целлюлит – это не патология, а физиологическая особенность женской подкожной жировой клетчатки эстроген-зависимых зон тела». Но при этом признаёт необходимость терапии целлюлита, а особенно его профилактики, которая подразумевает ограничение влияния факультативных факторов риска развития гиноидной липодистрофии, которые могут значительно усилить развитие и прогрессирование целлюлита. А вот действие облигатных факторов (индивидуальные особенности гормонального фона и характеристики менструального цикла) рассматриваются как физиологическая неизбежность.

Поэтому с такой точки зрения гиноидная липодистрофия не является целиком и полностью патологией.

Интересна позиция О.Э. Зайкиной [15, 16, 32], которая считает только последнюю стадию целлюлита патологией, используя для неё термин «гиноидная липодистрофия», остальные же стадии являются просто косметическим дефектом. Тем не менее, она считает, что целлюлит подлежит лечению на всех стадиях, таким образом, рассматривая его как медицинскую проблему, но не как заболевание в чистом виде.

Стоит также упомянуть о том, что хоть и достаточно редким, но наиболее ярко выраженным вариантом гиноидной липодистрофии является формирование на её фоне «слоновой болезни» или элефантизма. Такую вторичную форму развития целлюлита классическая медицина однозначно признаёт как патологию, а широко распространённые «фоновые» проявления этой метаболической дисфункции весьма спорно остаются в поле зрения медицины [39].

В отечественной и зарубежной литературе нет абсолютного единодушия в вопросах этиологии [118] и патогенеза гиноидной липодистрофии [37, 44, 76,122, 151,164], тем не менее, общие тенденции на этот счёт прослеживаются.

Некоторые авторы [57] отдают главенствующую роль в её этиологии гормональным изменениям (установление менструации в пубертате, беременность, лактация), некоторые считают, что целлюлит – это «депо энергии», или «депо токсинов» [61].

Существует анатомическая гипотеза целлюлита, основанная на гендерных различиях строения дермы и гиподермы. Впервые их описали Нюрнбергер и Мюллер [150]. Они подчёркивали, что протрузия жировой ткани в дерму характерна только для женщин. В последующем использование УЗсканирования кожи подтвердило, что у женщин более волнистая граница дермы и гиподермы, существуют свои особенности кожи [88]. B. Querleux и соавт. [107] исследовали направление септ в гиподерме. Полученные данные подтвердили, что у женщин с целлюлитом более высокий процент перпендикулярно ориентированных септ, чем у мужчин и женщин без целлюлита.

Кроме того, у женщин с целлюлитом мало септ, параллельных коже, и много ориентированных под углом 450 [92].

Несмотря на полиэтиологичность природы, на патофизиологическом уровне гиноидная липодистрофия проявляется локальной гипертрофией адипоцитов, нарушением микроциркуляции и развитием фиброза [86, 87, 99].

Относительно того, что из них первично существуют разногласия [17, 18, 36].

Пожалуй, просто в каждом конкретном случае тот или иной фактор выходит на первое место [5].

Ключевое звено в патогенезе целлюлита – это локальная гипертрофия адипоцитов [73, 141], возникающая вседствие нарушения соотношения липолиза и липогенеза ( липогенез регулируется чере -адренорецепторы, а липолиз – через -адренорецепторы). Механизм липолиза схематически можно представить следующим образом [29, 91]: при стимуляции -рецепторов активируется фермент аденилатциклаза, осуществляющий превращение АМФ в ЦАМФ, активирующий, в свою очередь, гормончувствительную липазу, которая расщепляет триглицериды с образованием в качестве конечных продуктов глицерина и СЖК. Фермент диэстераза блокирует липолиз, переводя ЦАМФ обратно в АМФ.

ЖК, поступая в кровь, связываются с альбуминами крови и поступают в различные органы для участия в процессах окисления с образованием АТФ.

Но если утилизации ЖК не происходит, они вновь откладываются в сосудах или адипоцитах, в первую очередь, в местах с наибольшим количеством адренорецептров. У женщин в характерных для целлюлита областях рецепторов в несколько раз больше, чем. Этим и объясняется локальная гипертрофия адипоцитов [15, 16, 32]. Согласно сведениям E.Dancey [119] в жировых клетках ягодиц, бёдер и коленей на 1 -рецптор приходится около 6 рецепторов [4].

Важно влияние многих факторов на липолиз и липогенез [29]. Факторы стимулирующие липолиз: катехоламины, глюкагон, тироксин, глюкокортикоиды, СТГ, АКТГ, стресс, физическая нагрузка, голодание, охлаждение, микроэлементы (Zn, Fe, S, I, Cl, Mg Cr), а также активация симпатической иннервации. Угнетают липолиз простогландины, инсулин, повышение глюкозы в крови, активация парасимпатической иннервации. Такое обилие различных факторов означает, что скорость и интенсивность процессов липолиза и липогенеза находятся в сложной зависимости от совокупного действия всего перечисленного и могут значительно варьировать при определённых условиях.

При нарушении утилизации ЖК адипоциты продолжают поглощать жир, но затрудняется его выход из клетки. Ухудшается проницаемость клеточной мембраны из-за нарушения её структуры. Это ведёт ко вторичной гипертрофии адипоцита [15, 16, 32].

Некоторые авторы считают нарушение микроциркуляции вторичным явлением, возникающим вследствие сдавления сосудов гипертрофированными адипоцитами, а другие видят в нём первопричину данной патологии [15, 16, 32]. В любом случае интенсивность жироотложения в адипоцитах зависит от скорости кровообращения. При плохом венозном и лимфатическом оттоке или изменении проницаемости капилляров вода задерживается в жировой ткани, усугубляя метаболические нарушения. Вместе с водой в интерстициальную ткань попадают и высокомолекулярные протеины, стимулирующие фибробласты к повышенной выработке коллагеновых волокон [47]. Кроме того, при нарастании метаболических дисфункций гипоксия и ацидоз ведут к фиброзным изменениям соединительнотканных структур, что опять же усугубляет застойные явления [62]. В условиях стаза адипоциты накапливают не только жир, но и токсины, это усиливает метаболический дисбаланс и нарушение микроциркуляции [15, 16, 32]. Возникает порочный патогенетический круг.

Итак, что же помимо фиброза и адипоза приводит к микроциркуляторным нарушениям и задержке жидкости в интерстиции? Это могут быть и функциональные нарушения, являющиеся транзиторными состояниями (беременность – увеличивается ОЦК, повышенное потребление NaCl, диета с ограничением белков, длительные ортостатические нагрузки при труде или спорте, гиподинамия), и соматические заболевания (артериальная гипертония, воспалительные и аллергические реакции, варикозное расширение вен и тромбофлебит, гипотиреоз, пиело- и гломерулонефрит) [2]. Также лимфатический дренаж могут нарушить операции в тазовой области [32, 50].

Нельзя забывать о влиянии гормонов на формирование гиноидной липодистрофии [57, 86, 87]. Эстрогены и пролактин, вырабатываемый аденогипофизом, оказывают общее анаболическое влияние, таким образом способствуя активации липогенеза. Особенно ярко это проявляется в периоды гормональных сдвигов (пубертат, беременность, климакс) [5]. Поэтому часто именно к ним приурочено прогрессирование целлюлита.

У женщин с низким фоном эстрогенов гораздо меньше риск возникновения гиноидной липодистрофии.

Прогестерон стимулирует активность липопротеидлипазы и способствует депонированию жиров. Его циклическое повышение ведёт к хроническому интерстициальному отёку и нарушению микроциркуляции. То есть чем длиннее лютеиновая фаза, тем более выраженными будут характерные для целлюлита изменения жировой ткани [57].

Прогрессирование гиноидной липодистрофии могут провоцировать нарушения работы яичников, в ходе которых меняются уровни эстрогена, прогестерона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. ЛГ и ФСГ продуцируются гипофизом, яичники отвечают на их воздействие выработкой эстрогена и прогестерона, стимулирующего эндометрий. Эстрогены, в свою очередь, оказывают влияние на гипофиз. Поэтому для предотвращения развития гиноидной липодистрофии важно поддержание равновесия в этой системе. Отмечено, что заместительная гормональная терапия в климактерическом периоде, лечение бесплодия с использованием гормональной терапии могут привести к формированию тяжело поддающегося терапии целлюлита [32, 50].

Влияние на гиноидную липодистрофию оказывают и другие гормональные изменения. Например, гипотиреоз со снижением выработки гормонов Т3, Т4 способствует накоплению гликозаминогликанов и воды в ПЖК. А дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ведёт к нарушению водно-минерального обмена и соответственно к нарушению микроциркуляции за счёт изменения осмотического давления [29].

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе стали появляться статьи, посвящённые изучению лептина – пептидного гормона адипоцитов [32]. Взаимодействуя с вентромедиальными ядрами гипоталамуса, он вызывает чувство насыщения. Под влиянием этого гормона увеличивается потребление кислорода и усиливается основной обмен. Современные исследования показывают, что существуют люди с лептиновой недостаточностью, обусловленной генетически. Она может провоцировать обменные нарушения и инверсию пищевого поведения, ведущие к формированию гиноидной липодистрофии [31].

Ведущим фактором риска формирования гиноидной липодистрофии является наследственная предрасположенность. [13, 98] Согласно сведениям С.В.Михеевой [32, 50] 69% обследованных связывают возникновение целлюлита с наследственностью. В классическом случае гиноидная липодистрофия возникает только у женщин (как эстроген-обусловленная патология). Генетическая предрасположенность определяется наследованием определённых факторов [31, 92]: раса (европейские белокожие женщины подвержены явлениям целлюлита сильнее, чем азиатские или чернокожие); биотип (у латинок гиноидной липодистрофии подвержены ягодицы, а у англо-саксонок – живот); особенности распределения жировой ткани; локализация, количество и чувствительность гормонзависимых рецепторов адипоцитов.

Генетическим фактором, приводящим к повышению чувствительности к нарушению обмена эстрогенов, играющих роль в формировании гиноидной липодистрофии, относится полиморфизм генов, кодирующих ферменты детоксикации [57]. Вероятность гиноидной липодистрофии повышается при наследовании даже одного из следующих факторов: ожирение, варикозное расширение вен, отёчность ног [4, 32, 49, 82, 119].

Также наследственная предрасположенность влияет и на скорость развития явлений гиноидной липодистрофии с возрастом. Ведь у кого-то первые признаки целлюлита появляются только после наступления менопаузы, а ктото сталкивается с этой проблемой уже в 20 лет. У кого-то гиноидная липодистрофия может быть всю жизнь на начальной стадии, а у кого-то стремительно прогрессировать [35].

Этой патологии чаще подвержены бёдра, ягодицы, живот, колени и руки [15, 16, 32]. Большинство авторов едины в том, что женщины чаще всего обнаруживают у себя проявления ГЛД в области бёдер. [32, 49].

Важную роль в развитии целлюлита играет возраст. С возрастом теряется тонус кожи, ухудшается микроциркуляция, меняется гормональный фон, что способствует формированию картины гиноидной липодистрофии.

Фактором риска является и избыточная масса тела у женщин [64]. Но это не всегда правило – иногда у худых бывают явления целлюлита, а некоторые полные наоборот могут похвалиться их отсутствием. Но однозначно негативное влияние оказывает игра с весом, она может ухудшить картину у людей даже без особой наследственной предрасположенности к гиноидной липодистрофии [15, 16, 32, 125]. А вот если речь идёт уже об ожирении [13, 56], то оно приводит к избыточной секреции ароматазы (превращает мужские половые гормоны в эстрогены) жировой тканью. Формирующаяся таким образом гиперэстрогенемия способствует формированию гиноидной липодистрофии [57].

Негативно на проблеме целлюлита отражается избыточное потребление жиров (особенно насыщенных) и углеводов, которые меняют белковолипидный состав плазмы, провоцируют усиление липогенеза и повышение инсулина в крови [31]. Насыщенные жиры связывают воду, провоцируя формирование отёков. Их провоцирует также избыток соли в питании и нехватка микроэлементов (нарушают натрий-калиевое равновесие) [4]. Поэтому в связи с избыточным потреблением насыщенных жиров во Франции проблема целлюлита стоит очень остро, а вот в Японии, питающейся ненасыщенными жирами, эта проблема вообще не актуальна. К тому же к ухудшению обмена веществ приводит еда, богатая искусственными красителями, пищевыми добавками и заменителями. Самым опасным для развития целлюлита веществом является кофеин, стимулирующий выброс адреналина надпочечниками, повышенная нагрузка на которые нарушает натрий-калиевый баланс. К тому же кофеин нарушает усвоение микро- и макроэлементов, особенно железа [32, 49]. Недостаточное употребление клетчатки приводит к запорам и повышению венозного сопротивления в нижних конечностях, что ведёт к стазу и повышению проницаемости капилляров, усугубляя явления гиноидной липодистрофии [31]. Также опасно использование диет при отсутствии необходимых знаний в области питания. Этим сейчас злоупотребляет периодически большинство населения, начиная с подросткового возраста. Для нормального баланса в обмене веществ важна и регулярность питания [32, 49].

Большинство авторов сходятся во мнении, что неотъемлемая роль в формировании гиноидной липодистрофии принадлежит гиподинамии. Она ведёт к снижению мышечного тонуса, ухудшает венозный отток и лимфообращение, что ведёт к замедлению обмена веществ и повышению липогенеза [38]. Столь распространённая в наши дни сидячая работа, которая чередуется с вождением автомобиля, присуща сейчас большому числу женщин. Но и не все виды спорта ведут к профилактике гиноидной липодистрофии. Те из них, которые дают нагрузку на венозную сеть нижних конечностей (теннис, бег, баскетбол и др.), наоборот ухудшают картину [4, 32, 49, 84].

Сюда же можно отнести сопутствующие факторы риска, являющиеся нашими бытовыми привычками. Это и плохая осанка, и ношение тесной одежды и обуви на высоком каблуке, и скрещивание ног при сидении, привычка подкладывать одну ногу под себя при сидении, долгое пребывание в одном положению (сидя или стоя). Всё это приводит к нарушению микроциркуляции и явлениям стаза. А ведь при длительном воздействии отёки и деформации становятся стойкими.

Не проходят бесследно для возникновения целлюлита и вредные привычки, такие как курение и злоупотребление алкоголем. Они ведут к избытку свободных радикалов в организме, являющихся побочными продуктами процессов окисления. Кроме того, алкоголь стимулирует липогенез. Никотин же связывает кислород, негативно влияет на гемоглобин, ухудшая таким образом кислородный обмен в крови, разрушает витамин С, влияющий на состояние кожи и соединительной ткани, мешает правильному кровообращению [31, 32, 49].

Стрессы и эмоциональные волнения, которые являются неотъемлемой частью нашей повседневной жизни, также способствуют формированию гиноидной липодистрофии. Они влияют на состояние всех систем организма (пищеварительной, кровеносной, выделительной и др.). Степень нарушения баланса в организме зависит от того, как человек справляется со стрессом.

Ведь известно, что 75% всех заболеваний провоцируется стрессами. При эмоциональном напряжении повышается выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), что ведёт к активации липолиза и повышению содержания неэтерифицированных жирных кислот, а следовательно, и к похудению. Но при их высокой концентрации, угнетается активность триглицеридлипазы и аденилатциклазы, ослабляется липолиз и провоцируется липогенез. Иногда гиноидную липодистрофию относят к психосоматическим расстройствам. По такой теории предполагается, что циркуляторные и гормональные изменения в гипоталамическом центре вызывают метаболические сдвиги. Эти центры могут быть подвержены влиянию нервных расстройств и стрессов. [63]. В состоянии хронического стресса жир откладывается определённым образом.

Это верхняя часть живота, под рёбрами, над пупком или на затылке – «вдовий горб» [32, 49].

Помимо всего перечисленного, влияние на процессы формирования гиноидной липодистрофии оказывают экологические и микроклиматические условия общественной жизни и быта женщин. Например, использование в быту жёсткой воды может спровоцировать изменение гомеостаза лимфы, что возможно приведёт к локальному лимфостазу [39].

Т.Орасмяэ-Медер [57], относит к факторам риска гиноидной липодистрофии факторы, которые могут привести к постоянной или временной гиперэстогенэмии, считая гормональный фон определяющим звеном в формировании целлюлита. Она подразделяет их на облигатные (так или иначе влияющие на организм большинства здоровых женщин) и факультативные (связанные с внешними факторами, усугубляющие действие облигатных). К ОФР относятся индивидуальные особенности гормонального фона и характеристики менструального цикла (относительно высокий уровень эстрогенов, повышенный уровень прогестерона при цикле выше 30-32 дней). К внешним факультативным факторам относятся (курение, приём гормональных контрацептивов или женских половых гормонов с лечебной целью, применение инсектицидов, которые попадают в организм ингаляционно или с пищей при использовании в быту, ожирение, стресс, дефицит нутриентов, малоподвижный образ жизни).

На формирование гиноидной липодистрофии оказывают влияние и современные модели полового поведения, диктуемые сложившимися в обществе стереотипами и нормами морали. Развитие целлюлита является следствием отказа от реализации репродуктивной функции на фоне активной половой жизни и раннего её начала. Половая жизнь подразумевает определённые изменения гомеостаза в организме (в первую очередь, активное увеличение запасов липидов в гиподерме) в связи с его подготовкой к состоянию беременности и материнства. Задержка их наступления влечёт за собой метаболические дисфункции, ведущие к структурным изменениям в коже и подкожножировой клетчатке. Таким образом, негативно на развитие гиноидной липодистрофии влияют раннее начало и нерегулярность половой жизни, смена большого числа партнёров, применение средств контрацепции, аборты [39].

Формированию гиноидной липодистрофии способствуют также сопутствующие заболевания, которые приводят к гормональным, метаболическим, гинекологическим и гастроэнтерологическим дисфункциям. Содействовать данной патологии может и лечение эстрогенами, антигистаминными, антитиреоидными средствами и -блокаторами. Негативно влияет на целлюлит беременность, потому что помимо гормональных изменений, нельзя забывать об увеличение матки, которая становится механическим барьером венозному оттоку, провоцируя стаз нижних конечностей [31].

В литературе встречается большое количество разных определений клинической картины целлюлита: «апельсиновая корка», «галифе», «подушечки» и т.д. Состояние кожи при целлюлите называют «вафлеобразным», «холмистым», «бугристым», «в ямочках». Таким образом, целлюлит – своеобразная косметическая особенность кожи, которая визуализируется нарушением её рельефа.

Гиноидная липодистрофия может быть ограниченной, а может захватывать обширные участки. Процесс обычно симметричный [4].

Локализация целлюлита имеет связь с сопутствующей патологией. Область бёдер и ягодиц обычно поражается при нарушении лимфодренажа, венозного кровотока и накоплении избыточного жира. Живот затрагивается при пищеварительной дисфункции, нарушении лимфодренажа, стрессах [32, 49].

При выраженных микроциркуляторных нарушениях над поражённой областью кожа более бледная (возможно даже синюшная) и холодная на ощупь. Клинические проявления гиноидной липодистрофии имеют свою специфику в зависимости от формы и стадии заболевания.

В настоящее время не существует единой классификации гиноидной липодистрофии. В соответствии с развитием представлений о патоморфологических и физиологических изменениях в организме при этой патологии [156] неоднократно предлагались новые КСФ, основанные на более современном и научно-обоснованном взгляде на эту проблему.

Нюрнбергер [150] в 1978 году доказал, что между адипоцитами имеются соединительнотканные перегородки, которые расположены у женщин параллельно, а у мужчин полигонально. Такое различие объяснило формирование картины гиноидной липодистрофии у женщин. Он предложил следующую классификацию целлюлита:

- I стадия: картина апельсиновой корки появляется только при взятии кожи в складку;

- II стадия: кожа имеет вид апельсиновой корки только в положении пациентки стоя;

- III стадия: кожа имеет вид апельсиновой корки в положении и стоя, и лёжа.

Следом за развитием научных представлений о гиноидной липодистрофии появлялись новые классификации. Например, классификация Кюрри [118]:

- I стадия: простое удержание воды определяется повышенной капиллярной фильтрацией по сравнению с реабсорбцией (согласно закону Старлинга);

- II стадия: увеличение размеров адипоцитов с образованием микронодулей;

- III стадия: околоадипоцитарный фиброз;

-IV стадия: образование микронодулей с диффузным липосклерозом[43].

Dancey в своей классификации выделяет 6 этапов в формировании целлюлита [32, 49, 119]. Но в общем все патофизиологические КСФ схожи.

Качественно новую классификацию целлюлита в 2000г. предложил Ф.

Бланшмезон – ИФАТ (инфильтрация, фиброз, адипоз тканей). Она основана на вычислении индекса удержания воды (ИУВ), который измеряют с помощью высокочастотной эхографии. Согласно ей, существует целлюлит без удержания воды и с удержанием воды (липодистрофия и гидролиподистрофия), что определяется ИУВ [47].

Но это далеко не все варианты классификаций. К примеру, Бартолетти [166] в 1983 году предложил деление на твёрдый, мягкий, отёчный и смешанный целлюлит [90].

Твёрдый целлюлит встречается чаще всего в молодом возрасте, у женщин, ведущих активный образ жизни. Зоны, подверженные целлюлиту, плотные, их структура не изменяется с изменением положения с сидячего на лежачее и обратно. При взятии кожи в складку видна структура апельсиновой корки.

При мягком целлюлите поверхностный слой дряблый и отделен от нижележащих тканей. Поверхность мягкая, кожа образует складки, изменяется по мере изменения положения тела, сотрясается при передвижении или другой активности, ткани задерживают много жидкости. При этом типе гиноидной липодистрофии встречаются нарушения кровообращения, такие как телеангиэктазии и варикозы. Чаще покрывает большие области, особенно внутренние стороны бедер и внутренние стороны рук. Эта категория обычно вызывается быстрой потерей веса.

Эдематозный или отёчный целлюлит - разновидность мягкого целлюлита с наличием большего количества воды в тканях. Чаще располагается на нижних конечностях и часто сопровождается варикозным расширением вен и поврежденными или истонченными капиллярами. При пальпации депрессия тканей остается после того, как убирают пальцы, кожа обычно утонченная и прозрачная, через нее видны сосуды, женщины ощущают тяжесть, болезненные ощущения в нижних конечностях.

Смешанная форма характеризующаяся сочетанием симптомов всех трех описанных выше типов целлюлита на разных участках тела у одного и того же пациента. Это самая распространённая форма, и её лечение наиболее сложное.

Диетологи, в свою очередь, выделяют иные типы целлюлита [32, 35, 49]: молочный (вызванный употреблением жирных молочных продуктов), метаболический (связан со сниженным обменом веществ и гиподинамией у стройных людей), гормональный (возникает у женщин, склонных к предменструальному синдрому или послеродовой депрессии, либо вследствие побочного действия гормональных контрацептивов), наследственный. Хуже всего поддаётся терапии наследственный тип целлюлита.

Также существует деление целлюлита на узловатую и бляшечную формы. При узловатой форме имеются единичные или множественные узлы, а при бляшечной - они сливаюся в очаги с бугристой поверхностью и выраженной атрофией в центре [32, 49].

Несмотря на такое обилие различных классификаций гиноидной диподистофии, большинство авторов едины в том, что это явление не статическое и не возникающее спонтанно без причины. Это процесс, который претерпевает определённые стадии развития и нуждается в динамическом наблюдении. Важно обнаружить возникновение гиноидной липодистрофии на ранних этапах, а также (в случае с классификацией диетологов) выявить возможные факторы риска, чтобы избежать тяжёлых форм целлюлита.

При диагностике гиноидной липодистрофии во многом приходится руководствоваться субъективными оценками, в частности, при определении стадий. Основные направления диагностики по Л.Н. Бондаренко [5] следующие: сбор анамнеза, визуальная оценка признаков, пальпация, инструментальные методы.

При сборе анамнеза уделяется внимание перенесенным заболеваниям, травмам центральной нервной системы, применению гормональной терапии, в том числе контрацептивов. Важен гинекологический и акушерский анамнез. Собираются данные о характере и уровне физической активности, питании (режим, сбалансированность, калорийность, вкусовые пристрастия, количество потребляемой жидкости и диурез), работе желудочно-кишечного тракта, учитывается психо-эмоциональное состояние пациенток [81, 83].

Визуальная оценка гиноидной липодистрофии зависит от клинического опыта, стадии процесса, формы. Часто гиноидная липодистрофия сочетается с избыточными жировыми отложениями. При отёчной форме выражена пастозность, а как следствие «мраморный» рисунок кожи из-за нарушения микроциркуляции. При мягкой форме гиноидной липодистрофии пастозность не выражена, но отмечается снижение тургора кожи и тонуса мышц, при этом поверхность кожи бугристая. Твёрдая форма характеризуется плотной кожей, хорошим мышечным тонусом.

Пальпация осуществляется для определения явления «апельсиновой кожуры», явлений фиброза. Также во время пальпации можно ощутить снижение температуры кожи над участками, где имеются выраженные нарушения микроциркуляции. При отёчной форме гиноидной липодистрофии при пальпации депрессия тканей остаётся после того, как убирают пальцы. При пальпации поражённых зон могут выявляться участки локальной болезненности.

К инструментальным методам диагностики целлюлита относят [31, 85, 90] антропометрические исследования (в том числе и пликометрию), измерение биоэлектрической проницаемости (позволяет оценить процентное соотношение линейной массы, массы жировой ткани и воды), ксерографию (рентгеновская методика), двухмерную эхографию, анодную термографию (позволяет оценить температуру поверхности кожи посредством анода из термочувствительных кристаллов холестерола), КТ и МРТ, ультразвуковую допплерографию, а также гистопатологические исследования.

В последние годы проблема гиноидной липодистрофии приобретает всё большую и большую актуальность. До недавнего времени имелось не так много работ по методикам её лечения, но в последние годы в медицинской литературе как в зарубежной [13, 104,132, 142,153, 154, 157, 161], так и в отечественной [1,78, 79, 85, 91] этой проблеме стало уделяться гораздо больше внимания. Стали появляться сведения о методах лечения как симптоматических, так и патогенетических. Авторами рассматриваются результаты использования лекарственных средств внутренних [27, 48, 160] и наружных [43, 71,], физических факторов – антицеллюлитного массажа [55, 63], вибровакуумтерапии [10, 36], крайне низкочастотной импульсной электротерапии [11], сложномодулированной низкочастотной электротерапии [66, 67, 77], инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения [21, 52, 121], озонотерапии [68, 97], баролазеотерапии [58], лазерно-вакуумной терапии [22], ударно-волновой терапии [91,108, 114, 136, 139] и др.. Многие авторы представляют сведения о комплексных программах лечения ГЛД [2,7, 8, 59, 62, 97]. Комплексный подход в настоящее время является наиболее обоснованным [91], т.к. многие методы лечения при моноиспользовании могут либо оказывать недостаточно выраженный терапевтический эффект, либо вообще практически никакого действия не оказывать (особенно это касается лекарственных средств внутреннего и наружного применения), в отличие от комплексного использования совместно с другими методами [103, 167].

Патофизиологические процессы при гиноидной липодистрофии затрагивают как микроциркуляцию, так и ПЖК (гипертрофия адипоцитов и фиброз), кроме того, состояние кожи в целом. Поэтому терапевтические методы должны быть направлены на все эти точки приложения [109,115, 133, 155].

Так как гиноидная липодистрофия имеет мультифакториалььную природу, при лечении необходим комплексный подход [29, 79, 127, 157], включающий соответствующую диету, физические упражнения, местное воздействие (обработка поражённых участков антицеллюлитными кремами и гелями), аппаратные методы антицеллюлитной терапии и пероральный приём пищевых добавок [14,15, 16, 32].

Суть диеты состоит в детоксикации всех систем организма и профилактике ухудшения картины гиноидной липодистрофии [74]. Это и режим питания, и питьевой режим (в сутки нужно выпивать 1,5-2 литра воды), и ограничение в калораже. Питание должно быть дробным с основным приёмом пищи в обед, также не рекомендуется есть меньше, чем за два часа до сна.

Предпочтение следует отдавать здоровой еде, а не консервам и фаст фуду.

Надо употреблять больше овощей и фруктов, богатых растительными волокнами. А вот потребление соли, сахара, жиров, легкоусвояемых углеводов и молочных продуктов для лечения и профилактики гиноидной липодистрофии снижается. Кроме того, организму нужно получать достаточное количество витаминов, а витамин С, помогающий в выработке коллагена, необходим даже в избытке [5, 32, 49].

Комплекс физических упражнений подбирается индивидуально в зависимости от формы гиноидной липодистрофии. При мягком целлюлите упор делается на повышение мышечного тонуса. Большинство авторов сходится во мнении, что в любом случае комплекс физических упражнений, должен включать активацию и аэробного, и анаэробного катаболизма. Акцент делается уже индивидуально, в зависимости от преобладающей формы целлюлита. К примеру, если имеют место избыточные жировые отложения, необходимы упражнения, направленные на активизацию аэробного катаболизма [5].

Помимо всего прочего при выполнении упражнений улучшается периферическое кровообращение. Но надо быть аккуратными с таки видами спорта, которые могут повысить нагрузку на вены (аэробика, быстрый бег, волейбол и др.) [32, 49].

Теперь подробнее об основных направлениях коррекции гиноидной липодистрофии [14,15, 16, 32, 40, 62, 91]. Активизируют микроциркуляцию и обладают лимфодренажным действием: прессотерапия, вакуум-, механо-, вибротерапия [144], озонотерапия, массаж, гидротерапия, обёртывания, использование наружных косметических средств [112] и пероральных пищевых добавок (с источниками биофлавоноидов и др.). Важны для коррекции гиноидной липодистрофии непосредственно липолитические программы, которые делятся на липодеструктивные [51] (липосакция [91, 106], мезотерапия [60, 65, 152], криолиполиз [110, 117, 137, 148,149, 162, 163], кавитация [124, 134, 138, 159] ) и активизирующие процессы липолиза (ударноволновая терапия [91,108, 114, 136, 139], электролиполиз, электромиостимуляция, радиоволновая терапия [111, 116, 143,146, 147], мезотерапия [18, 60] и др.). Дефиброзирующие процедуры: ультразвуковая терапия [91], мезотерапия [9, 40,45], ударно-волновая терапия [108, 114, 136, 139,]; пелоидотерапия, озонотерапия. Влияние на состояние мышечной ткани оказывают естественные нагрузки и аппаратные методы (электромиостимуляция, микротоковая терапия, вибротерапия [144]). В лифтинговых программах, направленных на укрепление кожи, используются как аппаратные методы (эндермология [42, 91, 105], дермотония, радиоволновые методы, ультразвуковая терапия и т.д.), так и массажные техники, мезотерапия, озонотерапия, наружные косметические средства.

В каждом конкретном случае лечение гиноидной липодистрофии строится курсом, поэтапно, индивидуально, основываясь на комплексном использовании различных методов с учётом единства этиологии, патогенеза и клинической картины гиноидной липодистрофии. Учитывая влияние эстрогенов на формирование гиноидной липодистрофии, необходимо составлять схему лечения, учитывая фазы менструального цикла. В фолликулярную фазу следует делать акцент на липолитические и дефиброзирующие процедуры, наиболее интенсивные перед овуляторной фазой. А в лютеиновую фазу – на лимфодренаж, хотя в профилактических целях он необходим в течение всего цикла. В любом случае начинать нужно с методов, имеющих чёткую направленность действия на определённые ткани и физиологические механизмы, а потом переходить к более неспецифическим методам [62].

Как уже было сказано выше, использование капсул и таблеток эффективно только в сочетании с другими методами антицеллюлитной терапии [158]. Пероральные средства в основном содержат вещества, активирующие периферическое (источники биофлаваноидов - экстракты гинкго билоба, центеллы азиатской, косточек винограда и сосны приморской; экстракты конского каштана, арники горной, рускуса) и центральное кровообращение (экстракт боярышника), укрепляющие сосудистую стенку (биофлаваноиды), стимулирующие «очищение» организма, пищеварение (экстракт розмарина, куркумы, одуванчика, матэ), работу почек (экстракт одуванчика и матэ), а также улучшающие состояние кожи в целом( масло энотеры, витаминыантиоксиданты - А, С, Е, В5, В6) и др. Но основной антицеллюлитный компонент на сегодняшний день – это бурые морские водоросли (ламинария и фукус) – стимуляторы адренорецепторов, улучшающие тонус сосудов, отток тканевой жидкости, выведение токсинов. Они содержат набор витаминов, полисахаридов и микроэлементов, в том числе йод, недостаток которого зачастую является причиной нарушения обмена веществ в подкожно-жировой клетчатке и в организме в целом [14,15, 16, 32].

В состав многих наружных антицеллюлитных средств также входят бурые морские водоросли. Кроме того, для наружного применения используются средства, содержащие кофеин [128, 131], теофиллин, аминофиллин, биофлаваноиды, никотиновую кислоту. В кремах широко используютя растительные и эфирные масла, комплексы витаминов-антиоксидантов. В комплексе они стимулируют периферическое лимфо- и кровообращение, липолиз, укрепляют сосудистую стенку, улучшают клеточный метаболизм, смягчают кожу. Наружные антицеллюлитные средства делятся на гели, кремы, лосьоны и масла. Кремы требуют массирования (но существуют и термокремы, в т.ч. с никотиновой кислотой, которые согревают кожу, расширяя кровеносные сосуды без массажа), масла также используются с массажем, а вот гели мгновенно впитываются в кожу [35]. Наружные препараты наносятся непосредственно на необходимые участки кожи и способствуют нормализации обменных процессов [78, 126].

В последнее время стало распространено применение топических средств с ретиноидами. Эффект от их использования связан утолщением и уплотнением дермы за счёт активации синтеза коллагена, повышается упругость гиподермальных септ [ 90, 93, 107].

Модным направлением стало использование талассотерапии, позволяющей нормализировать состояние нервной и эндокринной систем, отвечающих за состояние организма в целом и баланс липогенеза и липолиза в частности [35].

Обёртывания в антицеллюлитных программах являются мощным физиотерапевтическим методом лечения. Это использование антицеллюлитных кремов и грязей, наносимых на тело под специальную плёнку на 1-1,5 часа.

Наиболее выраженный эффект наблюдается при чередовании горячих и холодных обёртываний [5]. Усиливается сжигание жира, активируется микроциркуляция и выведение шлаков, место которых по принципу осмоса занимают минералы и микроэлементы антицеллюлитных средств [32, 49]. Лечебные грязи (иловые, сапропелевые, торфяные) – это мощный комплекс минеральных и органических соединений, витаминов, биогенных стимуляторов, они длительно удерживают тепло и в ходе процедуры постепенно отдают его телу, улучшая микроциркуляторные процессы. Поэтому грязелечение широко используется в косметологии для лечения целлюлита [35].

Также существует специальная антицеллюлитная одежда (пояса, корсеты, брюки), принцип действия которой основан либо на импрегнации плотно прилегающей ткани антицеллюлитным раствором, либо на использовании многослойной ткани с эффектом сауны. Такую одежду рекомендуется носить только по несколько часов в день, чтобы не усилить дистрофические изменения в жировой ткани [14,15, 16, 32].

В программах лечения гиноидной липодистрофии достаточно распространены методы гидротерапии, в которых сочетается механическое и температурное воздействие. Одним из самых распространённых является душ Шарко. Помимо указанных воздействий он ещё улучшает кислородный обмен в коже, создавая при контакте с её поверхностью зону повышенной ионизации. В домашних условиях с антицеллюлитной целью возможно принятие ванн с различными травами и морскими водорослями, которые улучшают состояние кожи и удаляют избыток жидкости. Для улучшения микроциркуляции полезен контрастный душ и растирания со льдом. Парилки в банях позволяют вывести из организма ненужные токсины благодаря выраженному потоотделению, а вот саунами и турецкими банями при борьбе с целлюлитом увлекаться не стоит [3, 32, 35, 49].

Классическим компонентом программ коррекции гиноидной липодистрофии является антицеллюлитный массаж [55]. Ручной массаж активизирует микроциркуляцию и обмен веществ в тканях, осуществляет лимфодренажную функцию. Эти эффекты усиливаются и дополняются массажными кремами и маслами.

В настоящее время используется и аппаратный лимфодренаж, который может осуществляться с помощью разных методик (прессотерапии, электромиостимуляции, вибротерапии, различных вакуумных методов, в т.ч. вибровакуумтерапии и т.д.). Но лимфодренаж противопоказан при заболеваниях органов малого таза и вен нижних конечностей.

Большинство авторов уделяет внимание именно аппаратным методам лечения гиноидной липодистрофии [78, 130], популярным на сегодняшний день [6, 30, 33, 34, 69, 90].

Одним из наиболее длительно существующих является метод прессотерапии, применяющийся с 1963 года. В соответствии с определённым ритмом воздух последовательно нагнетается и спускается из камер герметичного костюма. Таким образом улучшается крово- и лимфообращение, активизируется выведение токсинов [32, 49].

Метод электромиостимуляции [54, 96] вызывает пассивные сокращения мускулатуры. Улучшается тонус мышц и коллатеральный кровоток, что приводит к улучшению лимфодренажа и дезинтоксикации межклеточного пространства. Расположенные рядом с мышцами адипоциты передают им энергию на сокращения, постепенно теряя свой объём. Но процедура может быть неэффективна, если сосуды значительно сдавлены из-за фиброзных изменений в подкожно-жировой клетчатке.

Электролиполиз действует путём активации -АР. В жировых клетках нейтральные жиры расщепляются до ТГ, потом – до ЖК, усваивающихся организмом, т.е. осуществляется эмульгирование жира, который более легко выводится из клетки и через лимфатическую систему – из организма. В обработанных зонах также улучшаются циркуляторные процессы и обмен веществ, тонус кожи и мышц [78].

Микротоковая терапия относится к достаточно мягким методам и обычно используется только в комплексных программах для улучшения состояния кожи.

Одним из наиболее современных методов лечения гиноидной липодистрофии является эндермология, обеспечивающая улучшение качества кожи за счёт обновления коллагеновых и эластиновых волокон, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки, активацию микроциркуляции, метаболизма клеток и лимфодренаж [42, 91, 93,105] При термотерапии индуцируемые инфракрасным излучением тепловые процессы повышают синтез коллагена и выделение из клеток сосудов биологически активных веществ, что улучшает состояние кожи. Но эта методика эффективна только на ранних стадиях гиноидной липодистрофии.

Достаточно эффективной является ультразвуковая терапия, позволяющая бороться с фиброзом в подкожно-жировой клетчатке, поэтому она эффективна даже на последних стадиях целлюлита. Также ультразвук способен улучшать микроциркуляторные и обменные процессы (в зависимости от используемых параметров). С помощью применения специальных гелей (ультрафонофорез) дополнительно увеличивается эффективность терапии [5, 17, 72].

В последние годы крайне популярна, основанная на использовании низкочастотного (30-70КГц) ультразвука, методика кавитации [124, 134, 138, 159]. Действие такого ультразвука приводит к образованию в жировых клетках микропузырьков, вытесняющих жир из адипоцитов, прежде вего гипертрофированных. Схлопывание пузырьков происходит с большим выбросом энергии. Возникающий гидродинамический толчок приводит к поврежедению мембран адипоцитов. Клетки других тканей при этом не повреждаются, так как коэффициент эластичности их мембран выше.

Одно из лидирующих мест в лечении целлюлита сейчас занимают аппараты радиоволновой терапии [111, 116,123, 143,146, 147]. Её действие основано на сопротивлении высокогидратированных тканей радиоволнам, за счёт чего при их прохождении через ткани выделяется много тепла. Это приводит к термическому воздействию на жировую ткань и фиброзные септы [93]. Во многих аппаратах радиоволновое воздействие комбинируется с другими, в т.ч. ролико-вакуумным, низкоинтенсивным лазерным [165]. Вообще сочетание нескольких физиотерапевтических методик в аппаратах для корреции фигуры становится достаточно популярным [108, 163].

Распространена сейчас для лечения целлюлита мезотерапия. МТ основана на введении прямых и непрямых липолитиков, дефиброзантов, а также веществ, стимулирующих микроциркуляцию и лимфодренаж [40,45, 60, 65, 74, 96].

Также имеют место методы лечения гиноидной липодистрофии, основанные на подкожном введении газов: углекислого (карбокситерапия) [142] или озона (озонотерапия) [68, 97]. Карбокситерапия активирует липолиз и способствует окислению жирных кислот, вызывает расширение мелких сосудов. Гиперкапния повышает содержание свободного кислорода, нормализуя газообмен [93]. Озон же способствует нормализации баланса перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Он уменьшает тканевую гипоксию, повышая кислородную ёмкость плазмы и активизируя микроциркуляцию [97]. Уменьшает фиброз благодаря фибринолитическим свойствам [81].

На сегодняшний день популярной липодеструктивной методикой является криолиполиз. Методика основана на воздействии низких температур на жировую ткань, в результате чего запускаются процессы запрограммированной апоптотической гибели адипоцитов [110, 117, 137, 148,149, 162,163,].

К наиболее эффективным методам лечения ГЛД относится ударноволновая терапия [91,108, 117, 136, 139]. Она представляет собой воздействие на пораженные целлюлитом ткани посредством акустических импульсов определенной частоты (1-15 Гц). Ударные волны не разрушают клетки, а увеличивают проницаемость их мембран, результатом чего становится активное расщепление жировой ткани. Расщеплению жира также способствует и увеличение микроциркуляции. При этом ускоряется рассасывание фибрознорубцовой ткани, уменьшается внутренний отек, повышается эластичность кожи за счёт питания клеток.

Самым радикальным методом лечения гиноидной липодистрофии является липосакция, но она всегда сопряжена с достаточно высоким риском осложнений, т.к. это всё-таки хирургическое вмешательство [ 129, 145].

На сегодняшний день государственные медицинские организации нашей страны практически не занимаются лечением гиноидной липодистрофии, этим занимаются преимущественно частные косметологические кабинеты и клиники [32, 49]. Они осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ №381н от 18.04.2011 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Косметология» ». Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» [70] в медицине была введена новая специальность, требующая дополнительной подготовки – косметология. Так что в настоящее время именно врачи-косметологи занимаются лечением гиноидной липодистрофии, а ведь до недавнего времени им имели право заниматься «специалисты» даже без среднего медицинского образования, что зачастую приносило весьма неудовлетворительные результаты, сформировав таким образом определённые стереотипы в массовом сознании. Сейчас медицинская косметология проходит фазу становления и занятия определённой ниши в системе медицинской помощи населению.

В современных условиях возрастает потребность лечения целлюлита, но пока отсутствуют стандарты ведения пациентов с этой патологией, т.к. нет единства в её понимании. Но уже сейчас медицинские косметологические клиники предлагают широкий спектр методов терапии гиноидной липодистрофии. Врачи-косметологи составляют индивидуальные комплексные программы лечения с учётом особенностей этиологии и патогенеза, а также клинической картины в каждом конкретном случае. Пациенты могут также получать рекомендации диетологов по этой проблеме. В некоторых случаях может возникать потребность в консультации и даже лечении гинеколога, эндокринолога или др. смежного специалиста (здесь уже вовлекаются в т.ч.

государственные медицинские учреждения, которые косвенно всё же участвуют в решении общей проблемы). Успех лечения во многом зависит от самого пациента, ведь необходимо сотрудничать с врачом - выполнять все рекомендации.

Так как целиком и полностью ликвидировать гиноидную липодистрофию нельзя, а можно скорее добиться своеобразной ремиссии, т.к. мы имеем дело всё же с хроническим заболеванием, возрастает потребность пропаганды профилактических мероприятий (в рамках медицинских косметологических клиник, а, возможно, и шире), которые помогут поддерживать достигнутые результаты у женщин, прошедших лечение, а также препятствовать первичному формированию гиноидной липодистрофии.

Профилактические мероприятия в отношении гиноидной липодистрофии являются незаменимым компонентом её терапии. Они направлены на минимизацию действия факторов риска внешнего характера (особенно при наличии наследственной предрасположенности и предрасположенности гормонального фона).

С помощью профилактики целиком исключить появление гиноидной липодистрофии невозможно, но возможно смягчить её проявления, предотвратить превращение начальных стадий в последующие [1].

Скорость нарастания и степень выраженности явлений целлюлита во многом определяется образом жизни женщины [53]. Поэтому одно из основных направлений профилактики – коррекция образа жизни. В первую очередь, это правильное питание, его режим и сбалансированность. Нужно ограничить потребление полуфабрикатов, жирных и жирно-молочных продуктов, жареного, копчёного, выпечки и кондитерских изделий, отказаться от фаст фуда и пищи, богатой ароматизаторами, красителями и другими химическими добавками. Лучше сократить потребление кофе, алкоголя, газированных напитков и пить больше воды, которая выводит ненужные шлаки. Препятствуют формированию гиноидной липодистрофии сырые овощи, фрукты, бобовые, морепродукты, растительные масла. Также полезны свежевыжатые овощные и фруктовые соки, травяные чаи [32,49].

Необходимо избавляться от такой вредной привычки, как курение по уже указанным выше причинам. А заядлым курильщикам, которые всё же не в состоянии себя перебороть, необходимо хотя бы регулярно принимать комплексы витаминов, и суточное потребление витамина С увеличить вдвое [78] (при норме 75мг/сутки для женщин репродуктивного возраста).

Гиподинамия – неразлучный спутник целлюлита. Отсутствие нагрузок на мышцы ведёт к ухудшению микроциркуляции и явлениям стаза. Поэтому очень важны регулярные физические упражнения. Лицам с «неподвижной»

работой рекомендуется периодически делать разминку хотя бы для ног. Нарушению периферического кровообращения способствует также ношение неудобной, тесной одежды и обуви[38].

С профилактической целью полезны и периодические курсы физиотерапевтических процедур, направленных на коррекцию целлюлита, использование антицеллюлитных косметических средств.

В условиях современной жизни важно научиться искусству релаксации, которое позволит противостоять стрессам и не позволять им оказывать пагубное влияние на обменные процессы и, в частности, на формирование целлюлита [14,15, 16, 32].

Для профилактики прогрессирования гиноидной липодистрофии необходимо заниматься и своевременным лечением сопутствующих заболеваний.

Таким образом, анализируя сведения обзора литературы по вопросу гиноидной липодистрофии, можно сказать, что большинство публикаций посвящено проблемам этиологии и патогенеза, а также лечения гиноидной липодистрофии. Однако, недостаточно публикаций по исследованию факторов риска развития данного состояния и мерам его профилактики.

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе данного исследования лежит комплексный подход к разработке научно обоснованных рекомендаций по профилактике гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медикосоциальных факторов риска. Этот подход предусматривает сбор данных анамнеза, медико-социальных и клинических характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии при их обращении в женскую консультацию для обследования и лечения.

Под комплексным подходом в данном исследовании, понималось использование комплекса информации, характеризующей, с одной стороны, состояние здоровья пациенток с гиноидной липодистрофией, а с другой - их медико-социальные характеристики, данных ими субъективных оценок состояния своего здоровья и индивидуальных лечебных мероприятий, направленных на снижение клинических проявлений гиноидной липодистрофии и устранение уже известных её факторов риска.

Базой исследования была взята женская консультация МБУЗ «ГП №3»

г.Воронежа. Это связано с распространённостью явлений гиноидной липодистрофии в основном среди женского населения в связи с особенностями строении кожи и подкожно-жировой клетчатки женщин. Использование женской консультации в качестве базы исследования даёт возможность получить представление об истинной распространённости явлений гиноидной липодистрофии среди женщин репродуктивного возраста в различных возрастных группах. В женской консультации МБУЗ «ГП №3» оказывается специализированная акушерско-гинекологическая помощь беременным и гинекологическим пациентам. Данным исследованием были охвачены только гинекологические пациенты для сохранения его объективности, так как беременность является одним из факторов риска развития ГЛД.

Единица наблюдения: женщина репродуктивного возраста от 15 до лет (фактически от 16 до 49 лет, так как женскую консультацию посещают с 16лет).

Объектом исследования были медико-социальные характеристики женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женскую консультацию.

Исследованием было охвачено 706 человек. Было сформировано группы женщин: основная группа – 400 человек (II и III cтепень гиноидной липодистрофии) и контрольная группа – 306 человек (с отсутствием и I степенью гиноидной липодистрофии). ). В ходе данной работы мы руководствовались одной из первых и наиболее чётких классификаций ГЛД – классификацией Нюрнбергера (1978г.). I cтадия - картина апельсиновой корки появляется только при взятии кожи в складку, II стадия - кожа имеет вид апельсиновой корки только в положении пациентки стоя, III стадия - кожа имеет вид апельсиновой корки в положении и стоя, и лёжа.

В качестве первичной медико-социальной документации использовались анкеты социологической направленности, состоящие из 95 пунктов для индивидуального заполнения и 7 пунктов, заполняемых врачом на основе данных объективного осмотра. Заполнение анкет велось на добровольной основе с подписанием информированного согласия на участие в исследовании.

В соответствии с поставленными целями и задачами исследования использовались следующие методы: социологический, в частности, анкетирование, направленный на изучение медико-социальных характеристик; статистический – при сборе, обработке, анализе полученной информации, направленный на выявление основных закономерностей; экспертных оценок – при оценке индивидуальных медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста, вошедших в группу исследования; моделирования – при оценке ситуации, составлении прогноза и разработке мероприятий, которые направлены на снижение явлений гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста. Структура исследования представлена на рис. 2. На втором этапе осуществлялось медико-социальное исследование женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии с использованием методов анкетирования на основе специально разработанной программы, включающей наряду с медико-социальными характеристиками компонентов качества жизни объективные характеристики гиноидной липодистрофии (приложения 1-2).

Объем выборки, необходимый для получения устойчивых результатов при достаточной степени достоверности определяется по формуле [80]:

где n – необходимое число наблюдений; t – коэффициент Стьюдента;

– показатель распространённости явления в среде;

m- ошибка показателя.

В настоящем исследовании проводилось однократное анкетирование и объективный осмотр каждой женщины репродуктивного возраста, обратившейся в женскую консультацию по поводу гинекологической патологии. Таким образом, в ходе проведения анкетирования было собрано 706 анкет.

Третий этап был направлен на исследование взаимосвязи медикосоциальных характеристик женщин репродуктивного возраста, подверженных гиноидной липодистрофии. В качестве коэффициента корреляции использовался коэффициент парной корреляции Пирсона [46].

Для проведения статистической обработки и математического моделирования целесообразно, чтобы все данные были представлены единообразно, предпочтительно в численном виде.

Программа исследования 1) разработать программу комплексного ноидной липодистрофией; фии у женщин репродуктивного возраста социальные факторы, влияющие на развитие заболевания и тяжесть его течения;

3) выделить ведущие факторы риска развития гиноидной липодистрофии и построить модели для прогнозирования данного заболеПрограмма прогнозирования развития вания на индивидуальном уровне;

вования профилактических мероприятий по 5) разработать научно обоснованные реко- 2. Практические рекомендации по профивозраста мендации по профилактике заболеваний ги- лактике развития гиноидной липодистроноидной липодистрофией среди женщин ре- фии у женщин репродуктивного возраста продуктивного возраста с учётом индивидус учётом медико-социальных факторов альных медико-социальных характеристик.

Так как анкетные данные при проведении исследования были представлены не только в количественном, но и в качественном виде, выполнялось преобразование данных, представленных в виде фиксированных смысловых (лингвистических) значений к численному виду [23].

Преобразование проводилось следующим образом. Первоначально по каждому показателю ранжировались все возможные его значения по степени значимости. Для получения ранговой оценки для каждого значения использовался метод априорного ранжирования, основанный на экспертной информации. Данный метод позволяет объективно оценить имеющееся субъективное мнение отдельных специалистов (экспертов), учитывая, что при большом количестве оцениваемых факторов мнения экспертов об уровне и степени влияния того или иного отдельного фактора зачастую могут различаться.

В процессе сбора априорной информации всем экспертам (m>7) предлагалось заполнить анкеты, в которых оценивалось n значений каждого показателя с учетом уровня их воздействия на состояние здоровья женщин репродуктивного возраста.

В итоге проведения ранжирования показателей по степени возрастания или убывания их влияния для каждого лингвистического значения приписывался определенный ранг. В случае, если эксперты затруднялись присвоить всем значениям показателя различные ранги, они имеют возможность приписать нескольким значениям одинаковые ранги. При наличии совпавших рангов полученная матрица ранжирования должна быть приведена к нормальному виду так, чтобы сумма рангов по каждой строке в матрице ранжирования, для мнения j-го исследователя (j=1, m ), равнялась n(n+1)/2. Для этого всем переменным, которые имеют одинаковые ранги, приписывался ранг, который равен среднему значению мест, разделенных переменными между собой.

На основе полученной матрицы ранжирования осуществляется оценка согласованности мнений участников экспертизы с использованием коэффициента конкордации:

где S(d)2 – рассчитывается как сумма квадратов разностей aji – общая сумма рангов j-того показателя; Тj – величина, которая определяется по следующей формуле tj – количество повторений в j-той строке матрицы i-го ранга. В случае, когда в матрице ранжирования нет совпавших рангов: