«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н.Новгород ...»

ветеранов локальных войн в период отдаленных последствий наблюдалась в 24,28 % и была представлена: заболеваниями пищевода (рефлюксэзофагиты, спазмы пищевода, аэрофагия) гастритами и двенадцатиперстной кишки (44,3%), неспецифических язвенным колитом (4,6%). Патология гастроинтестинальной зоны сочеталась с последствиями перенесенных инфекционных заболеваний (дизентерии, брюшного тифа, гепатитов) в 67,05% и последствиями хронических интоксикаций (курение, употребление алкоголя и других психоактивных веществ) в 77,64% развивалась на фоне профессиональных или семейных конфликтов (54,11%), объективной оценки ситуации, сопровождались депрессивными реакциями (37,64%) и психосоматическими нарушениями со стороны других систем (55,29%).

По современным представлениям, возникновение язвы, повреждения слизистой оболочки объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных механизмов. Под защитными механизмами понимают сопротивляемость слизистой оболочки, локальное кровоснабжение, защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы, под агрессивными механизмами – секрецию соляной кислоты и пепсина, нервную и гуморальную стимуляцию, увеличение числа обкладочных клеток и повреждения слизистой оболочки. Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов является причиной повышения язвенного потенциала. В возникновении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки участвуют 3 фактора: физиологический, психологический и социальный. Для ветеранов боевых действий актуальны все ситуации: ослабление физиологического компонента за счет перенесенных инфекций, хронических интоксикации, ослабления иммунного ответа; пребывание в ситуации хронического стрессового воздействия; социальная дезадаптация.

В исследуемой группе (38 человек) можно выделить несколько типичных ситуаций, способствующих развитию язвенного процесса:

утрата безопасности (44,7%), возрастание ответственности (18,4%), личностных особенностей и неспецифических изменений. В личностной структуре ветеранов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки можно выделить повреждения невротического уровня: пассивный, зависимый, депрессивный тип реагирования на ситуацию, которые способствовали психосоматической трансформации профессиональной и семейной дезадаптацией.

ветеранов боевых действий проявлялись неспецифическим язвенным колитом. Типичные для данного заболевания симптомы: нерегулярность вегетативными и аффективными нарушениями, которые для ветеранов были более значимы и актуальны. Причем дополнительные методы обследования, такие как рентгенологические, эндоскопические, бактериологические и биохимические исследования патологии не выявляли. Копроскопическое исследование подтверждало наличие большого количества слизи, кровь и гной не выявлялись. При иммунологическом обследовании наблюдались вторичные иммунные нарушения: выявлялись гуморальные антитела к клеткам толстой кишки, агаммаглобулинемия и недостаток IgA, учащение появления иммунных комплексов, уменьшение количества Т-лимфоцитов.

У ветеранов боевых действий неспецифический язвенный колит (4,6%) протекал с частыми обострениями или в форме длительного подострого госпитализировались в стационар (по 3-4 раза в год) с незначительными изменениями при выписке. В анамнезе у 75% исследуемых выявлялись тяжелые переживания реактивного плана (угроза пленения, смерть близкого человека, переезд, смена привычного места жительства), в темах конфликтов часто прослеживалась связь с печалью, утратой, страхом.

эквивалентом и частью неудачного изживания разлуки и печали.

Характерно, что в большинстве случаев переживание страха вытеснялось из сознания и проявлялось изолированно на уровне соматической сферы. В изменении личности обнаруживались реактивные структуры, т.е. больные контролировали все свои аффекты и проявления чувств.

Психосоматические нарушения со стороны дыхательной системы (19.14%) в исследуемой группе были представлены хроническими обструктивными болезнями легких, которые клинически проявлялись:

эмоционально-зависимыми приступами бронхиальной астмы (28,35%), хроническими обструктивными бронхитами (46,26%), др. респираторными нарушениями (эмфизема, пневмосклероз)(19,41%). В основе астматического приступа лежали нарушения дыхательного поведения, обусловленные ошибочными условнорефлекторными связями.

Наблюдения показали, что астматические приступы развивались произвольно или в ответ на психогенное воздействие, на фоне нарушений настроения и реактивных переживаний. Астматические приступы были обусловлены неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью. Этиологическими факторами выступали воспалительные (27%), аллергические (11%), посттравматические (28%), психологические воздействия (34%). У ветеранов, с психосоматическими нарушениями дыхательной системы наблюдались личностные изменения в форме навязчиво-невротических изменений(44%), склонности к подавлению агрессивного поведения, скрытой аутоагрессии (32%).

Дополнительные методы обследования (функция внешнего дыхания, рентгенограммы) не выявляли грубых органических изменений.

Диаграмма 2. Этиологические факторы психосоматических дыхательных нарушений у ветеранов локальных войн, N=66 (%).

Эндокринные нарушения в исследуемой группе наблюдались в форме изменения толерантности к глюкозе с развитием сахарного диабета второго типа (2,1%), в последующем с формированием вторичной инсулиновой зависимости и дисфункцией щитовидной железы в форме гипертиреоза (1,9%). При исследовании анамнестических сведений было установлено, что генетические факторы играли определенную роль в развитии диабета 2 типа у ветеранов локальных войн, но большее значение принадлежало психическим факторам, действие которых проявлялось опосредованно, через нарушения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения.

В результате пребывания в хронической стрессовой ситуации, у исследуемых ветеранов развивались длительные неблагоприятные сдвиги в обменных процессах, которые приводили к тяжёлым повреждениям в нервной и сосудистой системах. Сахарный диабет у ветеранов боевых действий протекал в субкомпенсированных или декомпенсированных вариантах с развитием осложнений в виде полиневропатии (71,42%), ангиопатии (57,14%), нефропатии (28,57%), трофических нарушений на конечностях (42,85%).

Согласно современным представлениям о психосоматическом процессе гипертиреоз относится к числу типичных психосоматических заболеваний.

С точки зрения патофизиологии представляется, что регулирующие тиреогипофизарной регуляции и стимулируются экстрагипофизарными действующий тиреоидный стимулятор). Эти антитела связываются с рецепторными гормонами клеток щитовидной железы и вызывают трийодтиронина. Хроническое воздействие боевого стресса приводит к аутоиммуноглобулинов. Психогенное влияние тормозит нормальную гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. F. Alexander описал психосоматическую конфигурации развития гипертиреоза: сочетание ответственности и готовности к деятельности, которые, подавляются чувством страха. Например, пациент постоянно пребывает в ситуации ожидания мнимой угрозы, страх и тревога преодолеваются посредством напряжения собственных сил. То есть, у ветеранов боевых действий трансформируются в психосоматический компонент и проявляются дезадаптационными нарушения в эндокринной и иммунной системах (4%).

Психосоматические нарушения кожи (3,71%) у ветеранов боевых действий были представлены псориазом(46,3%), экземой (15,3%) и психосоматических связей при кожных заболеваниях в исследуемой группе подтверждают факторы наследственной предрасположенности, с одной стороны, с другой – мощное психогенное воздействие боевого посттравматический период, которые вызывают манифестацию процесса.

околоротовом дерматите, псориазе, экземе.

Другую крайность представляли собой изменения кожи, возникшие в связи с патологией личности возбудимого круга, когда участники боевых действий были склонны к самоповреждения (1,2%). Это были пациенты, которые в результате воздействия экстремальных ситуаций, таким Психосоматические нарушения дермальной системы в этих случаях, сочетались с аффективной патологией и проявлениями алекситимии.

представлена психосоматозами, с органической основой, которая психосоматических синдромов, на фоне хронического стрессового постреактивном фоне тревожно-ипохондрического спектра.

В период поздних отдаленных последствий (от 5 -10 лет и выше) доминируют проявления дезадаптации смешанного генеза (экзогенные, эндогенные, органические). Существовавшие ранее в клинической картине специфические синдромы стираются, сформированные нозологические формы приобретают хроническое течение с исходом в компенсированное состояние, либо переходят в стадию декомпенсации, с развитием осложнений. Патологический процесс приобретает черты прогредиентного непрерывнотекущего заболевания, который можно назвать «большим травматическим синдромом.

Психосоматозы у ветеранов боевых действий, в этом периоде отличаются непрерывнорецидивирующим течением, полипатогенностью и полиорганностью поражения. Психосоматические нарушения со стороны систолодиастолической артериальной гипертонией (63,9%), умеренной и высокой, с органными и системными осложнениями: ангиопатия сетчатки, нефропатия, гипертрофия миокарда, клапанная недостаточность, острые артериальной гипертонии резистентные к антигипертензионной терапии (11,0%). Ишемическая болезнь сердца протекает с осложнениями Психосоматические нарушения со стороны дыхательной системы проявляются в форме хронического обструктивного процесса в легких (12,42%) двенадцатиперстной кишки (18,93%) протекали с осложнениями, в форме прободения (16,20%), деформации и пенетрации (25,81%), на фоне хронического процесса в гепатобилиарной системе (48,82%) (в сочетании с хроническими холецистопакреатитами и холецистогепатитами). Со стороны эндокринной и иммунной системы - сахарный диабет второго типа, переходит во вторичноинсулинзависимый процесс (21,89%), приобретает органные и системные осложнения. В щитовидной железе доминируют процессы диффузно-узловой гиперплазии (7,69%). У пациентов в исследуемой группе наблюдался синдром иммунодефицита человека. Особое значение приобретают нарушения в репродуктивной сфере у ветеранов войн, сопровождающиеся изменениями фертильности и бесплодием.

Клинический пример 7.

Пациент Л., 46 лет. Наблюдается в Центре реабилитации с 2006 года по поводу: энцефалопатии сложного генеза (посттравматической, дисциркуляторной) с цефалгическим, вестибулоатактическими нарушениями, аффективно-личностными нарушениями; вторичной артериальной гипертонией 3, ст2, риск4, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне от 2006 года;

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, рецидивирующей, с деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки.

Жалобы: головные боли, на высоте приступа с тошнотой, головокружения, слабость, тревогу, раздражительность, вспыльчивость, нарушение сна, снижение памяти, боли в правом подреберье, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: во время служебных командировок в Чеченскую Республику получил повторные черепно-мозговые травмы, в 1999 и годах. Проходил повторные курсы стационарного и амбулаторного восстановительного лечения, по поводу упорных головных болей, головокружения на фоне эпизодов повышения артериального давления. В 2002 году, во время служебной ситуации перенес тяжелую психотравму, расторг контракт по собственному желанию, военно-врачебную комиссию при увольнении не проходил. За медицинской помощью не обращался, не лечился. Продолжали беспокоить головные боли, головокружение, раздражительность, подавленное настроение, стойкое повышение артериального давления. В 2006 году на фоне переутомления и стрессовой ситуации развилось острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. После купирования острого процесса сохранились вестибулоатактические нарушения, изменение настроения, тревога, личностная декомпенсация. На фоне психоэмоционального нарушения эпизоды преходящего нарушения мозгового кровообращения повторялись дважды, в 2008 и 2009годах. В 2010 году выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, с частыми обострения, после перенесенного стрессового воздействия.

Объективный статус: астенической конституции, пониженного питания, кожные покровы бледные, тоны приглушены, ритмичные, с частотой 57 в минуту, АД 147/98 мм.рт.ст., живот вздут, болезненный в правом подреберье, болезненная точка желчного пузыря, пальпируется плотный край печени.

Неврологический статус: асимметрия носогубных складок, сухожильные рефлексы оживлены, зоны расширены, положительный хоботковый рефлекс, гипергидроз кистей и стоп, атаксия в позе Ромберга, пальценосовая проба с интенцией. Напряжен, тревожен, эмоциональнолабилен, астенизирован, внимание и функции кратковременной памяти снижены.

Данные дополнительного обследования: в анализах крови и мочи, биохимическом исследовании крови патологии не выявлено. ЭКГ:

синусовый ритм, с частотой 56 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии правого предсердия. Суточное мониторирование АД: умеренная систолодиастолическая артериальная гипертензия. Исследование глазного дна: ангиопатия сетчатки, двусторонняя. Компьютерная томография головного мозга: картина посттравматической и дисциркуляторной энцефалопатии. ЭЭГ: признаки межполушарной асимметрии, дисфункция срединно-стволовых структур.

УЗДГ сосудов головного мозга: затруднение венозного оттока по всем бассейнам. ФГДС: картина эрозивного гастрита, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Проведено лечение: ингибиторами АПФ, дегидратантами, церебровазопротекторами, витаминами, спазмолитическими препаратами, гастропротекторами; в сочетании с физиотерапевтическими методами восстановительного лечения и психотерапевтической коррекцией.

Таким образом, на данном клиническом примере можно проследить полисистемный характер поражения внутренних органов, в отдаленном периоде после перенесенного боевого стресса, и прогредиентное течение патологического процесса.

Клинический пример 8.

Пациент Ю., 41 год, находится под наблюдением Центра реабилитации ветеранов войн с 1999 года, по поводу отдаленных последствий перенесенных повторных черепно-мозговых травм с развитием посттравматического церебрального арахноидита, посттравматической энцефалопатии с цефалгическим, вестибулоатактическим синдромами, внутричерепной гипертензией, эмоционально-волевыми, умеренными когнитивными нарушениями. Сопутствующие заболевания: вторичная артериальная гипертензия III, стадия 2, риск 4, осложненная острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне (в 2003 году). Диффузно-узловая токсическая гиперплазия щитовидной железы, средней степени тяжести.

В анамнезе: Во время участия в боевых действиях (9 командировок в Чеченскую Республику) получил четыре минно-взрывные закрытые черепно-мозговые травмы, контузии головного мозга легкой и средней степени тяжести, в период с1998 по 2001 годы; осколочное ранение правого плеча, отравление химическими веществами, тяжелое стрессовое воздействие. Проходил повторные курсы стационарного и амбулаторного восстановительного лечения по поводу полученных травм, без стойкого эффекта, в 2002 году был комиссован с военной службы по состоянию здоровья. В течение 2003 года наблюдались рентное поведение и установки, оформлял группу инвалидности, и льготы по военной травме.

На фоне продолжительной эмоциональной нагрузки у пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой среднемозговой артерии с левосторонним гемипарезом. Повторные курсы длительного восстановительного лечения стабилизировали состояние, сохранялся легкий гемипарез, аффективные нарушения (тревожнодепрессивный синдром) и нарушения кратковременной памяти. В году обращался за медицинской помощью по поводу стойкого, выраженного болевого синдрома в поясничной области, был установлен диагноз дискогенной радикулопатия справа. Длительный болевой синдром усугубил аффективные нарушения (депрессивный эпизод). С появилась выраженная слабость, утомляемость, похудел на 8 кг, был раздражительный, конфликтный. Дополнительное исследование щитовидной железы выявило диффузно-узловую гиперплазию, в крови было выявлено повышение гормонов щитовидной железы. Получал специфическую терапию мерказолилом. Получал поддерживающую терапию по поводу последствий перенесенных черепно-мозговых травм, нарушения мозгового кровообращения, токсической диффузно-узловой гиперплазии щитовидной железы, госпитализировался 2-3 раза в год по поводу декомпенсации состояния.

Объективный статус: нормостенической конституции, кожные покровы бледные, инъекция сосудов склер, пальпируется щитовидная железа, увеличенная до II степени. Границы сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 79 в минуту, АД 157\92 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, с частотой 16 в минуту, живот безболезненный, пальпируется край печени из под реберной дуги.

Отправления в норме, положительный симптом Пастернацкого с правой стороны, пастозность голеней и стоп. Неврологический статус: со стороны черепно-мозговых нервов - ослаблена конвергенция, установочный нистагм по горизонтали, при крайних отведениях; слабость разгибателей большого пальца слева, мышечный тонус больше справа, рефлексы оживлены, зоны расширены, Ахиллов рефлекс больше справа, положительный рефлекс орального автоматизма, легкая гемигипестезия слева, атаксия в позе Ромберга, координаторные пробы выполняются с промахиванием, тремор пальцев кистей вытянутых рук. Эмоционально лабилен, фон настроения снижен, дисфоричен, астенизирован, легко истощаем, нарушение процессов внимания и памяти на текущие события.

Результаты дополнительного обследования: в общем анализе крови Hb г\л, Er 5.1 10-12\л, Le 9.3 10-9\л СОЭ 13 мм\ч. В общем анализе мочиотносительная плотность 1026, ураны в осадке. Холестерин 7.0 ммоль\л, коэффициент аторогенности 5.0, триглицериды 181.2 ммг\100 мл. ЭКГ синусовы ритм 79 в минуту, диффузные изменения миокада. Суточное мониторирование АД: стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия. ЭХО-КГ: увеличение размеров полости левого желудочка.

Компьютерная томография головного мозга: картина посттравматической и дисциркуляторной энцефалопатии, субатрофия коры головного мозга и мозжечка, заместительная гидроцефалия. ЭЭГ: умеренные диффузные изменении биоэлектрической активности мозга, дисфункция неспецифических срединно-стволовых структур мозга, отсутствие очаговой и пароксизмальной активности. ТКДГ: признаки затруднения венозного оттока преимущественно в вертебробазилярном бассейне.

Глазное дно: ангиопатия сетчатки обоих глаз II б степени. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, узел в левой доле 8 мм. УЗИ органов брюшной полости: гемангиома правой доли печени, увеличение размеров правой почки.

Стабилизирующая терапия: гипотензивные (ингибиторы АПФ, Вблокаторы, мочегонные), антиагреганты, статины, тиреостатики, церебровазопротекторы, спазмолитики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимические препараты, гепатопротекторы. Поддерживающая терапия: В-блокаторы, антиагреганты, статины, антидепрессанты, тиреостатики; психотерапевтическое сопровождение.

На данный клиническом примере, показано, что перенесенные травмы, являются отягощающим моментом, который ускоряет проявления последствий перенесенного боевого стресса, в отдаленном периоде приводит к более тяжелым последствиям.

(пролонгированного во времени в силу специфики его действия) у ветеранов боевых действий происходил срыв адаптационных механизмов, адаптационных механизмов). На уровне различных систем организма этот процесс проявляется трансформацией функциональных нарушений преимущественно экзогенного генеза (вегетативные, психовегетативные расстройства) в хронический патологический процесс экзогенноэндогенной органической природы (психосоматические заболевания).

Причем, при наличии доминирующей системы повреждения у ветеранов локальных войн, после воздействия боевого стресса четко прослеживается полисистемный характер повреждений, на фоне коморбидных нарушений со стороны нервной системы. В отдаленный период после воздействия боевого стресса патологический процесс утрачивает специфичность и приводит к развитию хронических атрофических процессов (Схема 1).

Последствия воздействия боевого стресса и перенесенных травм затрагивают практически все системы организма, включая репродуктивную систему. Изменения репродуктивной функции является быстрореагирующим показателем дезадаптационных нарушений в организме после боевого стресса и может быть использовано в качестве оценки тяжести стрессорного воздействия. На сегодняшний день изучение влияния боевого стресса на состояние мужской репродуктивной системы продолжается [Трошин В.Д., Погодина Т.Г., 2007; Тарабрина,Н.В., 2007, Курочицкая Л.Э., 2009].

Схема 1 Механизмы развития долгосрочной адаптации у ветеранов боевых действий.

Исходное состояние здоровья ветеранов боевых действий Включение механизмов срочной и долговременной включение механизмов) Гастроинтестинальные Сердечнососудистые В нашем исследовании дезадаптационные нарушения на фоне отдаленных последствий военного стресса в репродуктивной системе наблюдались у 46,57 % исследуемых ветеранов боевых действий.

Клинически они проявлялись эректильной дисфункцией и снижением репродуктивных функции (уменьшением числа мужских гамет и снижением их подвижности). Выявленные проявления эректильной дисфункции были представлены следующим образом: нарушения эрекции 93%, эякуляторные расстройства 46%, снижение либидо 17%, стертый оргазм 13% пациентов. Снижение репродуктивных функций, выявлены у 22% ветеранов локальных войн.

У ветеранов боевых действий андрологическим проблемам были коморбидны аффективные нарушения различного спектра (тревожнодепрессивные эпизоды первичные и рекуррентные, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство и другие). Посттравматическое стрессовое расстройство встречалось как самостоятельное нарушение, так и в структуре других аффективных и органических нарушений в виде отдельным симптоматических включений. Показатели аффективных шкал у исследуемых с коморбидными нарушениями в андрологической и репродуктивной сферах были следующие: по шкале депрессии и тревоги Гамильтона от 20до 35 (нарушения настроения средней и тяжелой степени), по Госпитальной шкале депрессии и тревоги - от 11 до 22 баллов (аффективные нарушения средней и тяжелой степени тяжести), длительность аффективных нарушений от 3 мес. до 5 лет (указывает на эндогенный характер аффективных нарушений, прогредиентность процесса). По шкале эректильной дисфункции в 57% случаев наблюдались умеренные нарушения (11-15 баллов), в 34% легкие нарушения (16- баллов), в 9% случаев значительные нарушения (5-10 баллов) эректильной функции. Результаты анкетирования по опроснику симптомов старения мужчины в 46% случаев выявлены средне выраженные значения андрогенного дефицита (37-49 баллов), в 22% случаев слабовыраженные значения андрогенного дефицита (27-36 баллов), в 11 % случаев выявлены выраженные значения андрогенного дефицита, в 21% случаев симптомы андрогенного дефицита были невыраженные. В развитии андрологических сопутствующей соматической патологии стрессогенного генеза с вторичными метаболическими нарушениями (ветераны локальных войн с психосоматическими заболеваниями, сопутствующими экзогенными интоксикациями, которые сопровождались картиной метаболического синдрома смешанного генеза).

При исследовании семенной жидкости у ветеранов боевых действий было установлено, что количество эякулята значимо не отличается от контрольных и среднепопуляционных показателей. Общее количество сперматозоидов в эякуляте у пациентов с отдаленным последствиями воздействия боевого стресса было снижено на 40% по сравнению с контрольной группой (с ПТСР - 344,8±72,18 млн., в контроле - 572,5±65, млн.). Количество гамет на единицу объема семенной жидкости у исследуемых было ниже такового в контрольной группе на 64,6% (65,9±14,67 млн., а в контроле – 186,3±21,54 млн.).

Таб. 17. Показатели спермограмм у лиц с последствиями воздействия расстройствами) миллионов/мл мл сперматозоиды, % По сравнению с контрольной группой у ветеранов с длительными нарушениями адаптации в репродуктивной сфере наблюдалось снижение двигательной активности сперматозоидов. Так, активно поступательно двигающихся клеток группе в исследуемой группе было на 50% меньше (16,3±1,3%, а в контроле – 32,8±2.3%). Клеток с гипокинезисом выявлено меньше на 42% (в исследуемой группе 15,9±2,26%, а в контроле – исследуемой группе – 67,8±3,37%, в контроле – 37,8±2,12%). (Рис 1) Рис 1. Показатели подвижности сперматозоидов в эякуляте пациентов с ПТСР.

Подвижность сперматозоидов является самым достоверным критерием для выяснения влияния повреждающих факторов, таким образом, можно утверждать, что боевой стресс является значимым для расстройства мужской репродуктивной системы.

У пациентов с отдаленными последствиями перенесенного боевого стресса преобладали морфологически измененные спермии, причем, в основном, нарастала патология головки сперматозоида. Так, число сперматозоидов с неизмененной морфологией в исследуемой группе по сравнению с группой контроля было меньше на 71,3% (у ветеранов – 13,9±2,76%, в контроле – 48,5±2,8%), спермиев с патологией головки - на 128% (у ветеранов – 73.1±3,8%, в контроле – 32,0±2.1%), с патологией шейки - на 86,3% (у ветеранов – 8,57±2,14%, в контроле – 4,6±0,43%), с патологией хвоста – на 18,25% (у ветеранов – 5,57±0,64%, в контроле – 4,71±0,34%) (рис. 2). По данным А.А. Артифексовой (2000) изменения, касающиеся головки сперматозоида, являются неблагоприятным прогностическим фактором, как для восстановления фертильности, так и для возможного участия этой гаметы в оплодотворении яйцеклетки (Рис 2).

Рис 2. Показатели морфологии сперматозоидов в группе пациентов с ПТСР.

У пациентов с сопутствующей органической посттравматической и психосоматической патологией количество эякулята также значимо не отличалось от среднего по популяции и контрольных показателей. Общее количество сперматозоидов в эякуляте у пациентов с сопутствующей органической и психосоматической патологией было снижено на 9,4% по сравнению с контрольной группой. Количество гамет на единицу объема семенной жидкости у ветеранов с органическими посттравматическими и психосоматическими нарушениями было также ниже в контрольной группе на 33,5%. По сравнению с контрольной группой у пациентов с сопутствующей посттравматической органической и психосоматической патологией наблюдалось снижение двигательной активности сперматозоидов. Активно поступательно двигающихся клеток было меньше на 26% (у исследуемых – 24,4±2,54%, в контроле – 32,8±2.3%).

Клеток с гипокинезисом меньше на 40,4% (в исследуемой группе – 16,4±2,33%, в контроле – 27,5±1,9%). Неподвижных спермиев было больше на 56,6% (в исследуемой группе – 59,2±3,7%, в контроле – 37,8±2,12%).

Таб. 18. Показатели спермограмм у ветеранов с последствиями перенесенных травм и психосоматической патологией.

миллионов/мл сперматозоиды, % сперматозоиды, % сопутствующей органической показало увеличение числа неполноценных гамет по сравнению с контрольной группой. В спермограмме сперматозоидов с неизмененной морфологией в группе с органической и психосоматической патологией по сравнению с группой контроля было на 54% меньше (в исследуемой группе – 22,3±2,82%, в контроле – 48,5±2,8%), спермиев с патологией головки было больше на 82% (в исследуемой группе – 58,25±3,9%, в контроле – 32,0±2.1%), с патологией шейки - на 67,4% (в исследуемой группе – 7,7±1,27%, в контроле – 4,6±0,43%), с патологией хвоста, больше на 15,1% (рис3).

Рис 3. Показатели морфологии сперматозоидов группы пациентов с последствиями перенесенных травм и психосоматической патологией.

Сравнительный анализ спермограмм у пациентов с нарушениями в репродуктивной сфере показал, что и у ветеранов с коморбидной аффективной органической и психосоматической патологией снижены такие параметры как количество клеток в 1 мл эякулята и их подвижность (Рис 4).

Рис 4. Показатели подвижности сперматозоидов в эякуляте пациентов с последствиями перенесенных травм и психосоматической патологией.

морфологически неполноценных форм мужских гамет. При этом необходимо отметить, что данные патологические изменения в семенной жидкости носили выраженный характер у пациентов с последствиями перенесенного боевого стресса и травм, то есть нарушения со стороны репродуктивной системы коррелировали с тяжестью дезадаптационных нарушений (Рис 5).

Рис 5. Показатели морфологии сперматозоидов группы с ПТСР и группы с последствиями перенесенных травм и психосоматической патологией.

Поскольку процессы сперматогенеза напрямую зависят от уровня тестостерона сыворотки крови, изменение гормонального профиля играет одну из ведущих ролей в нарушении мужской репродуктивной функции.

Анализ уровня общего тестостерона у исследуемых пациентов показал его снижение: в группе пациентов с коморбидной аффективной патологией (13,30±1,04 нмоль/л), в группе пациентов с коморбидной органической и психосоматической патологией (16,3±0,83 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (20,30±1,80 нмоль/л).

Содержание свободного тестостерона у всей обследованных ветеранов находилось в пределах нормы, однако, в среднем у пациентов с коморбидной патологией уровень этого гормона был снижен на 42%, по сравнению с группой контроля.

Группа №2 с ПТСР Группа № 3 с другими Группа №1 контрольная Рис 6. Содержание общего тестостерона (мМоль/л) в сыворотке крови в трех обследуемых группах.

При анализе результатов исследования крови на пролактин отмечено аффективной органической и психосоматической патологией на 37,3% относительно пациентов контрольной группы. Учитывая отсутствие признаков патологии гипофиза у этих пациентов, повышение уровня пролактина в исследуемой группе пациентов по сравнению с контрольной группой можно рассматривать как последствие воздействия боевого стресса и травм. При анализе данных отмечено незначительное повышение уровня пролактина в крови в группе с ПТСР - 287±19 мМЕ/л относительно пациентов контрольной группы - 209±19,15 мМЕ/л. В группе пациентов с невротическими расстройствами уровень пролактина практически не отличался от контрольной группы (рис 7).

Рис 7. Содержание пролактина мМЕ/л в сыворотке крови в трех обследуемых группах.

При анализе уровня эстрадиола в крови исследуемых групп пациентов отмечено, что он находился в пределах нормативных популяционных значений, но у мужчин группы с ПТСР выявлено повышение эстрадиола сыворотки (36,13 0,06 пмоль/л) относительно контрольной группы (24,3±3,45 пмоль/л) (рис 8).

Группа №2 с ПТСР Группа №3 с другими Группа № 1 контрольная Рис 8. Содержание эстрадиола (пмоль/л) в сыворотке крови у исследуемых групп пациентов.

Таким образом, полученные клинические данные доказали, что стрессорные факторы (а в нашем случае это боевой стресс) как сверхэкстремальное воздействие вызывает ответные реакции в организме, заключающиеся, прежде всего, в разбалансировке функциональных систем и, как результат, в повреждении тех или иных органов, в том числе затрагивает репродуктивную функцию мужчины, существенно отражаясь на характеристиках семенной жидкости, снижая оплодотворяющую способность сперматозоидов. И, чем сильнее выраженно стрессорное воздействие на организм мужчины, тем существеннее изменяются характеристики семенной жидкости. При этом изменяется гормональный тестостерона и повышение уровня пролактина, что, несомненно, играет одну их ведуших ролей в нарушении мужской репродуктивной функции при стрессе.

дезадаптационные нарушения в мужской репродуктивной системе.

Патогенез этих нарушений следующий: реакции патологического стересса являются результатом не только прямого воздействия на рецепторы, но и следствием действия токсинов, продуктов распада, нарушения кровоснабжения и направленного изменения деятельности нервной и эндокринной систем (Потемина Т.Е., Курочицкая Л.Э., 2009).

Доказано, что энергетическое и пластическое обеспечение сохраняется в первую очередь в жизненно необходимых структурах – мозге и сердце, тогда как трофика других – менее жизненно важных - органов в этот момент значительно ухудшается (Зайчик А.Ш., Чурилов А.П.,1999;

Михайлов В.В., 2003). Семенники в условиях затяжного стресса находятся в состоянии достаточно длительной ишемии и гипоксии.

Последнее сочетается с истощением антпоксидантной системы, что ведет к избыточному накоплению токсического материала – супероксида, перекиси водорода, ионов гидроксида – оказывающих деструктивное воздействие на мембраны клеток половых желез. В условиях действия стрессорных факторов увеличивается выроботка опиоидных пептидов и вазопрессина, обладающих вазоконстрикторным действием, а также адаптивных гормонов (кортикотропин, кортизол, соматотропин).

Повышенная концентрация кортикотропина и глюкокортикоидов способствует угнетению синтеза тестостерона. При этом отмечается также сиижение чувствительности клеток-мишеней к действию половых стероидов. Таким образом, развивающаяся ишемия и гипоксия семенников на фоне тестостероновой недостаточности приводит к нарушению продуктивности сперматогенеза, что проявляется в ухудшении показателей спермограмм. Патологические сдвиги в мужской репродуктивной системе при боевом стрессе, по нашему мнению, можно рассматривать как проявление нарушения адаптации. Критериями проявления нарушения адаптации при действии экстремальных факторов можно считать снижение количества сперматозоидов, уменьшение их подвижности и нарастание числа патологических измененных клеток эякулята на фоне относительного увеличения уровня пролактина и тестостероновой недостаточности.

Проведенное исследование свидетельствуют о негативном влиянии боевого стресса на все системы организма ветеранов локальных конфликтов, проявляющееся в изменениях психогенного, посттравматического и соматогенного генеза. Последовательное чередование трех классических фаз стресса, которые наблюдались Селье в экспериментальных условиях, присутствуют при современных стрессорных реакциях, но представляют собой не одноразовый акт, а пролонгированный во времени процесс. Наше исследование показало, что боевой стресс оказывает мощное острое травмирующее воздействие, оставляет глубокий психоэмоциональный след, к которому пациент внутри себя многократно обращается, тем самым усиливая первичное воздействие. В результате развиваются длительные нарушения адаптации в различных системах организма ветеранов боевых действий.

Схема 2. Патогенез системных нарушений у ветеранов боевых Ветераны боевых действий (особенности высшей нервной деятельности, конституция, преморбидный фон, уровень инфекции Таб. 19. Развитие полисистемных дезадаптивных изменений у ветеранов в зависимости от срока пребывания в зоне боевых действий и перенесенных травм, в % (n=350).

* Коэффициент корреляций (r): для 1 и 2 (r=0,84), для 1 и 3 (r=0,82), для 2 и 3 (r=0,75), для 2 и 4 (r= 0,56), для 3 и 4 (r=0,89), для 3 и 5 (r=0,75), для 4 и 5 (r=0,96), для 4 и (r=0,93), для 5 и 6 (r=0,98); для 1 и 6 (r=0,24); для 2 и 6 (r=0,38); для 1 и 6 (r=0,23).

Выраженность патологического процесса зависела от индивидуальной реактивности обследуемых, преморбидного фона, исходных личностных характеристик, от силы и продолжительности стрессорного воздействия, интоксикаций, инфекций), и должна была быть различной. В результате длительных нарушений адаптации, после перенесенного боевого стресса, в исследуемой группе мы наблюдали полиорганные и полисистемные варианты развития патологии, коморбидные формы психоневрологических патологического процесса. Который мы идентифицировали как «большой травматический синдром».

Таким образом, в период отдаленных последствий, перенесенного боевого стресса и травм, большое значение приобретает коморбидная патология, составляющие которой могут сосуществовать параллельно или последовательно: большое аффективное расстройство, хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, изменения личности, психоорганическая декомпенсация, психосоматозы, аддиктивные расстройства. Типичные коморбидные сочетания, которые развиваются у ветеранов локальных войн в результате воздействия боевого стресса и травм: аффективно-личностные нарушения, психосоматические психосоматическая патология и аддиктивные нарушения. Высокий уровень коморбидности осложняет принятие терапевтических решений.

последствий, перенесенного боевого стресса и травм патологические комплексы утрачивают индивидуально-типологическое своеобразие, и приобретают неспецифический характер.

3.6. Исследование качества жизни при дезадаптивных изменениях после воздействия боевого стресса и травм.

исследование совокупности физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанное переживаний пациента, вызванных болезнью, позволяет получить представление об индивидуальных особенностях реагирования на заболевание. По данным индивидуального мониторинга можно оценить эффективность лечения и провести коррекцию программы терапии. В норме качество жизни подразумевает психологическое, физическое, исследование качества жизни имеет большое прогностическое значение, наряду с традиционными клиническими, лабораторно-инструментальными верификации полноты ремиссии.

Исследование качества жизни при длительных нарушениях адаптации у ветеранов боевых действий проводилось путем определения отклонений от стандартов (индексов) качества жизни, которые включали три блока комплексных индикаторов.

Первый блок индикаторов качества жизни отражал показатели здоровья и благополучия при длительных нарушениях адаптации после воздействия боевого стресса. Оценивался биологический возраст ветеранов локальных войн, как интегральная характеристика адаптационных возможностей возрастных группах ветеранов боевых действий было выявлено его несоответствие возрасту указанному в официальных документах (в паспорте).

Таб. 20. Несоответствие биологического возраста паспортному в разных возрастных группах (n = 50).

биологического возраста года Максимальная разница между биологическим и паспортным возрастом наблюдалась в старшей возрастной группе. Это связано с увеличением числа субъективных жалоб, ростом сосудистой патологии, высокими цифрами артериального давления. Выявленные изменения биологического возраста у ветеранов боевых действий свидетельствовали об ускорении воздействия боевого стресса.

Второй блок отражал удовлетворенность ветеранов боевых действий социальными условиями жизни (достаток, бытовые условия, питание, работа и др.), а также социальная удовлетворенность положением дел в здравоохранения, безопасность существования). Для их оценки использовалось анкетирование. В исследуемой группе материальнобытовые проблемы наблюдались у 85,4% ветеранов, не работали 41% ветеранов, семейные проблемы были у 43% ветеранов. Объективным индикатором крайней неудовлетворенности служил уровень самоубийств у ветеранов боевых действий, который в исследуемой группе составил 5,1% (18 человек с суицидальными попытками в анамнезе). Суицидальный риск при длительных нарушениях адаптации после воздействия боевого стресса и травм составил 31,5% в исследуемой группе.

нравственности ветеранов боевых действий, асоциальные тенденции. В исследуемой группе 62,1% ветеранов являлись членами различных общественных организаций и движений, 16% занимались спортом, 32% интересовались политикой, музыкой, искусством. При длительных нарушениях адаптации после воздействия боевого стресса асоциальные тенденции наблюдались у 7,2% исследуемых, агрессивное поведение – у 17,1%, склонность к аддикциям – у 43% ветеранов.

Включаемые в блоки индикаторы отвечали следующим требованиям:

интегральное значение для общества и отражали ощущения благополучия иметь доступные для стандартного измерения количественные характеристики, обеспечивающие возможность сравнительной оценки и Длительные нарушения адаптации, в результате слежения за динамикой перенесенного боевого стресса и травм, сопровождались нарушениями физического функционирования, изменениями в психологической и социальной сферах, что повлекло за собой снижение качества жизни.

Исследования количественного изменения важных функций организма ветеранов боевых действий, позволило оценить изменение качества жизни, после участия в боевых действиях. Исследование качества жизни ветеранов боевых действий позволило учесть и оценить многоплановость последствий воздействия боевого стресса на личность участников. Точная интерпретация патофизиологических данных в данном случае была бы недостаточна. Методология исследования качества жизни включала индивидуальный мониторинг физического, психологического и социального статуса ветеранов боевых действий на основе специального опросника (SF 36), который позволил оценить эффективность проводимого лечения, прогнозировать течение заболеваний, способствовал разработке реабилитационных программ. Разработка концепции исследования качества жизни у ветеранов боевых действий позволила создать методологический подход для глубокого и всестороннего исследования длительных нарушений адаптации вследствие перенесенного боевого стресса и травм.

Нами было проведено исследование качества жизни у 268 ветеранов боевых действий, с использованием опросника SF-36. Результаты данного исследования выявили снижение показателей качества жизни по всем шкалам данного опросника по сравнению с контрольной группой.

Параметры качества жизни, после воздействия боевого стресса, оказались в среднем на 30% ниже, чем в контрольной группе. Среднее значение показателей качества жизни ветеранов боевых действий для 8 шкал опросника SF-36 колебались от 37,6 (эмоциональное функционирование) до 69,5 (физическое функционирование). Сравнение показателей качества жизни ветеранов боевых действий с данными, полученными для контрольной группы, выявило следующие закономерности. Самое высокое значение качества жизни наблюдалось для шкалы физического функционирования, для ветеранов боевых действий, а для контрольной группы – по шкале психологического здоровья. Самые низкие показатели для ветеранов боевых действий получены по шкале эмоционального функционирования, для контрольной группы – по шкале ролевого функционирования. В исследуемой группе наблюдалось значительные эмоциональное функционирование, шкала боли, психологическое здоровье). Показатели ролевого функционирования оказались ниже у ветеранов боевых действий, чем в контрольной группе на 38%.

Эмоциональное функционирование у ветеранов боевых действий на 41% ниже, чем в контрольной группе. Показатели по шкале боли у ветеранов боевых действий ниже на 39%. Показатели психологического здоровья ниже на 40%. Отклонения по шкалам физического функционирования составили в среднем 11%. Отклонения по шкале общего здоровья составили 37%. Показатели по шкале жизнеспособности у ветеранов боевых действий были ниже на 38%, чем в контрольной группе.

Показатели социального функционирования у ветеранов боевых действий оказались ниже контрольной группы на 17%. Статистически значимые отличия получены для всех шкал опросника SF-36.

Таб. 21. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 в исследуемой и контрольной группе, в баллах (n=318) *достоверные различия между исследуемой и контрольной группой p0, Диаграмма 3. Сравнение показателей качества жизни в исследуемой и контрольной группах.

Оценка качества жизни у ветеранов боевых действий использовалась с прогностической целью. Оценка показателей качества жизни производилась до начала реабилитационных мероприятий и после окончания определенного этапа реабилитационных мероприятий.

Наблюдалось повышение показателей качества жизни, в среднем на 10после проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

Заметная динамика наблюдалась по шкалам эмоционального функционирования, психического и общего здоровья. Что свидетельствовало об улучшении психологического и общего состояния, ветеранов боевых действий, улучшении социального функционирования и способности к самоконтролю.

Таб. 22. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 в исследуемой группе после проведения реабилитационных мероприятий, в баллах.

№п\п Показатели качества жизни Баллы Физическое функционирование (PF) Ролевое функционирование (RP) Общее здоровье (GH) Жизнеспособность (VT) Социальное функционирование (SF) Эмоциональное функционирование Психологическое здоровье (MN) Диаграмма 4. Динамика показателей качества жизни у ветеранов на фоне реабилитационных мероприятий

PF RP P GH VT SF RF MN

Таким образом, проведенное исследование показало, что опросник SFобладает необходимыми психометрическими свойствами, является приемлемым для оценки качества жизни у ветеранов боевых действий.

Длительные нарушения адаптации, вследствие перенесенного боевого стресса и травм, сопровождаются значительными изменениями качества жизни. Полученные результаты могут быть использованы при разработке и оценке эффективности медико-социальных программ для ветеранов боевых действий.

Интегральная характеристика качества жизни ветеранов боевых действий с длительными нарушениями адаптации исследовалась с помощью опросника «Qualiti of life index» (QOL). С помощью данного опросника оценивались следующие показатели: изменения качества жизни, степень социальной дезадаптации, эффективность реабилитационных мероприятий, потребность в корректировке реабилитационных программ, прогноз заболевания.

Таб. 23. Динамика показателей качества жизни ветеранов боевых действий с длительными нарушениями адаптации. (N=268).

Исследуемая группа 7,77+ 0,45* -14,75+1,09* до коррекции Исследуемая группа 3,85+0,23* -3,77+0,4* после коррекции * Достоверные различия до и после лечения p0, По результатам опроса рассчитывались два интегральных показателя:

индекс выбранных шкал, индекс качества жизни. Исследование показало значительное снижение данных показателей у ветеранов боевых действий, в результате длительных нарушений адаптации. После проведения коррекционных мероприятий отмечалось достоверная положительная динамика (p0,05).

Таким образом, исследование качества жизни ветеранов боевых действий позволило выявить отклонения основных показателей:

аффективные нарушения, соматическая дисфункция, снижение социального функционирования, социальная дезадаптация. Выявленные снижение качества жизни были обусловлены длительными нарушениями адаптации после перенесенного боевого стресса и травм. Исследование качества жизни в динамике на фоне проводимых коррекционных мероприятий, способствовало выбору наиболее эффективных методов и направлений реабилитационных мероприятий. С помощью оценки качества жизни ветеранов боевых действий возможно прогнозирование ситуации при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса и травм.

Глава 4 Принципы коррекция дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

На протяжении последних 10 лет наблюдается рост числа инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, численность которых в настоящее время составляет 120 тыс.чел. Постоянный рост числа инвалидов и участников современных боевых действий, нуждающихся в социально-психологической поддержке, является одной из актуальных государственных проблем, зависящей от множества медицинских, социально-экономических факторов и требующей комплексного межведомственного подхода на общегосударственном уровне. В настоящее время для решения этих вопросов в России создана система комплексной медико-социальной реабилитации участников боевых действий и членов их семей, действует ряд целевых программ, направленных на повышение качества жизни ветеранов.

координированной деятельности многих ведомств, изменения порядка работы сети медицинских и социальных учреждений, повышения профессионального уровня специалистов – экспертов, врачей, психологов, социологов участвующих в процессе реабилитации данной социальной группы. При этом эффективность проводимых реабилитационных мероприятий не высока. Ежегодно лишь в 3-5% случаев удается жизнедеятельности у ветеранов боевых действий, что не дает возможности подавляющему большинству из них влиться в среду здоровых людей и самостоятельно обеспечивать приемлемый уровень достатка для себя и своей семьи. Состояние проблемы сегодня диктует необходимость совершенствования существующей системы реабилитации ветеранов боевых действий и членов их семей.

4.1. Задачи и принципы медико-психологической реабилитации дезадаптивных изменений, после перенесенного боевого стресса и травм.

медицинского, психологического и социального характера, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление личного и социального статуса больного. В широком понимании медицинская реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на профилактику патологических трудоспособности, или на возможно более раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к полезному труду.

Медико-психологическая реабилитация при длительных нарушениях адаптации, после перенесенного боевого стресса – это коррекция и восстановление нарушенного физического и психического статуса ветеранов боевых действий для достижения сомато-психологического функционирования, улучшения качества жизни. По результатам проведенного исследования были сформулированы основные задачи и принципы коррекции длительных нарушений адаптации после воздействия боевого стресса и травм; предложены мероприятия восстановительного лечения и реабилитации для участников боевых действий.

Основные задачи

коррекционных мероприятий при длительных нарушениях адаптации, после участия в боевых действиях следующие:

- определение индивидуального реабилитационного потенциал и объема реабилитационных мероприятий;

разработка и реализация индивидуальных реабилитационных мероприятий;

- осуществление динамического контроля за восстановительным процессом.

Меры медицинской коррекции длительных нарушений адаптации, после перенесенного боевого стресса и травм представляют собой восстановительное лечение, которое должно, проводится в специализированных реабилитационных учреждениях системы здравоохранения. Коррекционные мероприятия осуществляются поэтапно, с чередованием амбулаторного и стационарного вариантов. Санаторнокурортное лечение, в зависимости от цели может быть этапом восстановительного лечения или иметь самостоятельное оздоровительное значение. Диспансерное наблюдение при длительных нарушениях адаптации у ветеранов боевых действий, проводится для динамического медицинского контроля и своевременной коррекции медицинских мероприятий. При неэффективности проводимых мероприятий, осуществляется медико-социальный экспертный контроль службой медико-социальной экспертизы, для определения степени утраты трудоспособности и назначения медико-социальных мероприятий.

Медицинская реабилитация длительных нарушений адаптации после воздействия боевого стресса включает в себя комплекс психологопсихотерапевтических мероприятий (психодиагностика, психокоррекция, психотерапия). В процессе медико-психологической реабилитации длительных нарушений адаптации осуществляется также психологическое психопрофилактики. Профессиональная и социальная реабилитация направлена на восстановление социального статуса и утраченных социальных связей ветеранов боевых действий. Она осуществляется через социально-бытовую адаптацию, социально-средовую ориентацию, включающую профессиональную переподготовку, семейно-общественную деятельность.

Реабилитация длительных нарушений адаптации после участия в боевых действиях дает результаты только при комплексном, интегративном воздействии на человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологического и социального аспектов для восстановления его личного и социального статуса. Реабилитационный процесс при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса можно разделить на несколько этапов: восстановительный (лечение), собственно реабилитацию и реадаптацию. Последовательность мероприятий медико-психологической реабилитации при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса и травм представлена на схеме 3.

Схема 3. Последовательность мероприятий медико-психологической реабилитации.

Определение степени дезадаптивных изменений нервно-психической сферы после перенесенного боевого стресса и травм Отсутствие признаков патологии Организационное решение (потребность в проведении коррекционных мероприятий, этапы и содержание реабилитации, экспертные решения) Сохранение соматического Реадаптация, Лечебные мероприятия, благополучия, психофизиологических личностных расстройств профилактика заболеваний функций, повышение Проведение комплекса реабилитационных мероприятий (режим, диета, фармакотерапия, психотерапия, физиотерапия, другие методы) Таким образом, принципы реабилитации длительных нарушениях адаптации у ветеранов боевых действий можно сформулировать так:

По возможности раннее начало, с учетом отдаленного прогноза, проектирование конечной цели реабилитации;

непрерывное, поэтапное, преемственное проведение медикопсихологических коррекционных мероприятий в определённой последовательности, в зависимости от характера длительных нарушений адаптации и адаптационных возможностей (т.е., последовательная смена методов лечебно-восстановительного воздействия и организационных форм обслуживания);

индивидуализация программы реабилитации: назначение методов, средств восстановительной терапии в зависимости от возраста, конституциональных и личностных особенностей, характера отдаленных последствий и их длительности.

4.2 Основные мероприятия медико-психологической реабилитации вследствие перенесенного боевого стресса и травм.

предполагает проведение мероприятий по медико-психологической выполняющих профессиональные обязанности в особых условиях.

Исследование показало, что при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса эффективны следующие формы проведения медико-психологической реабилитации. Стационарная форма направлена на стабилизацию состояния, она включает восстановительное лечение и психологическую коррекцию. Амбулаторно-поликлиническая форма состоит из поддерживающих коррекционных мероприятий медицинского и социально-психологического плана, динамическое диспансерное наблюдение за ветеранами боевых действий, которое направлено на сохранение здоровья, профилактику его нарушений.

Санаторная форма использовалась для поддержания компенсаторных состояний, расширение мероприятий социально-психологического плана.

Проведение коррекционных мероприятий при длительных нарушениях адаптации начинается с формирования реабилитационной программы как системы, реализуемой на всех этапах. Реабилитационная комиссия анализирует результаты осмотра и обследования, в зависимости от выявленных длительных нарушений адаптации разрабатывает индивидуальную программу реабилитации, с учетом реабилитационных принципов, индивидуальных адаптационных возможностей и реабилитационного потенциала. В состав комиссии должны входить следующие специалисты: терапевт, невролог, хирург, психотерапевт или психолог, специалист по восстановительной терапии. Состав комиссии может меняться в зависимости от конкретных коррекционных целей и задач. Координирует деятельность специалистов врач восстановительного лечения, прошедший подготовку по медико-психологической реабилитации.

Основные функции реабилитационной комиссии: постановка реабилитационного диагноза, уточнение реабилитационного прогноза;

- составление индивидуальной программы реабилитации и ее коррекция в процессе выполнения мероприятий.

перенесенного боевого стресса и травм проводится поэтапно.

1-й этап – диагностика длительных нарушений адаптации, постановка реабилитационного диагноза, отражающего адаптационные возможности, если есть клиническую форму и стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения.

2.-й этап – разработка индивидуальной программы реабилитации с учётом адаптационных возможностей пациента, 3-й этап – проведение коррекционных мероприятий, динамическое наблюдение.

4-й этап – контроль эффективности проводимых коррекционных мероприятий, корректировка индивидуальной программы реабилитации.

5-й этап – оценка результатов проведенных мероприятий в целом и составление рекомендаций для профилактики декомпенсации и обострений.

реабилитационного процесса является реабилитационная карта на бумажном и электронном носителе, где фиксированы все коррекционные мероприятия длительных нарушений адаптации. Реабилитационная карта помогает синхронизировать тактики различных специалистов, улучшат преемственность в их работе.

В реабилитационной карте отражаются комплексные оценки для контроля адекватности и эффективности реабилитационных мероприятий длительных нарушений адаптации, на основе анализа динамики клинических, психофизиологических, лабораторных и инструментальных данных, указываются факторы необходимые для составления индивидуальной программы реабилитации (схема 4).

Схема 4. Факторы, значимые для составления индивидуальной программы реабилитации, при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса.

Основные факторы, значимые для составления индивидуальной адаптационные возможности Дополнительные факторы, значимые для составления индивидуальной В исследовании использовался алгоритм разработки индивидуальной программы реабилитации при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса, который состоял из следующих этапов:

1. Анализ специалистами реабилитационного потенциала, формулировка реабилитационного диагноза и составление прогноза на основе клинико-функциональное обследования.

мероприятий.

возможностей, личностных особенностей, установок, запроса, характера профессиональной деятельности.

4. Составление персонифицированной целевой карты реабилитации.

Выбор программы реабилитации основывался на данных клиникофункциональных проб (индекс функциональных измерений) и результатах нейропсихологических обследований. Оценка функционального состояния ветеранов боевых действий представлена на схеме 5.

Таб. 24. Выбор реабилитационной программы в зависимости от выраженности дезадаптационных нарушений и реабилитационного потенциала.

Нарушения ИФИ Комплекс реабилитационных мероприятий адаптации, изменения мероприятия общеукрепляющего, профилактического отсутствуют характера, обучение методам саморегуляции. Форма Дезадаптивные Программа 2 (субкомпенсированные состояния):

функционального толерантности различных систем к нагрузкам. Включает характера амбулаторный и санаторный этапы. Режим, диета, ЛФК, дезадаптивные 4, изменения психообразовательные тренинги, когнитивноповеденческая, терапия, арттерапия, аромотерапия).

При выборе схемы реабилитации длительных нарушений адаптации и составлении индивидуальной программы для ветеранов боевых действий учитывались три основных варианта изменений в организме:

1. Пребывание в условиях боевых действий не вызвало осложнений, что подтверждается результатами клинико-функционального обследования, тогда коррекционные мероприятия проводились с профилактической целью.

2. При обследовании были выявлены функциональные сдвиги в работе физиологических систем, тогда проводились специальные коррекционные мероприятия, краткосрочного воздействия.

Выявлены длительные нарушения адаптации, которые привели к стойким изменениям в органах и системах, поэтому проводились специальных лечебные мероприятия.

Схема 5. Коррекция дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

здоровья Полная адаптация Неполная адаптация Программа Профилактиче коррекция, психотерапия на ЛФК, фармакотеские, общеукамбулаторном и санаторном рапия, психотерарепляющие мероприятия компенсированных состояний) с профилактической целью назначался комплекс мероприятий общеукрепляющего, оздоровительного характера, психотерапия (обучение методам саморегуляции). Осмысленное отношение к своей жизни, зрелые оценки, которые давались прошлому, настоящему и будущему; извлечение уроков из ошибок, позитивное переосмысление неудач, планы на будущее все имело большое значение для формирования стрессоустойчивости. В зависимости от уровня овладения навыкам саморегуляции составлялись обучающие программы различных уровней. Для пациентов владеющих данными техниками, рекомендовалась оздоровительная программа, повышающая неспецифическую резистентность, жизнестойкость, толерантность к физическим нагрузкам, тренирующая сердечнососудистую систему.

Во втором и третьем случаях выявленные изменения состояния организма требовали проведения специальных мероприятий, учитываемых при составлении индивидуальной программы реабилитации.

Показаниями к проведению медико-психологической реабилитации для субкомпенсированные состояния. Цель мероприятий во второй группе – предупреждение развития заболеваний. Задачи: полное восстановление утраченных функций, повышение толерантности к физическим нагрузкам, стрессоустойчивости, жизнестойкости. Форма проведения программы реабилитации – амбулаторно-поликлиническая или в условиях санатория.

Схема проведения восстановительных мероприятий была следующей: режим, предусматривающий 8-9 часовой ночной сон и 1-1,5 часовой дневной отдых;

- четырехразовое полноценное питание, высококалорийное, витаминизированное, - комплексное использование методов кинезотерапии: утренняя тонизирующая гимнастика, лечебная гимнастика в зале или на спортивной площадке, элементы спортивных игр, занятия в тренажером зале, оздоровительный бег, облучение, лазерное воздействие), бальнеогидротерапия (баня, сауна, различные ванны, души, лечебные грязи), оксигенотерапия гипербарическая оксигенация, озонотерапия), аромотерапия, аэроионотерапия), антидепрессанты, малые нейролептики (по показаниям), (пептидные препараты, препараты на основе цитокинов) и стимуляторы и адаптогены)), - психотерапия (обучение саморегуляции).

Психотерапия проводилась в форме индивидуальных и групповых занятий. При индивидуальной психотерапии в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступал сам психотерапевт. Методы когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, реализовывались в контексте взаимоотношений, и взаимодействий между психологическими средствами являлись беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния, и воздействия.

Одним из наиболее эффективных и, вместе с тем, доступным для широкого освоения методом психологической реабилитации являлась рациональная психотерапия. Целью психотерапевтической работы, было разъяснение пациенту характера, причин и механизмов возникновения негативных последствий психотравмирующего стресса с тем, чтобы убедить его, что такие состояния являются нормальной, естественной реакцией человека на травмирующие обстоятельства. Рациональная психотерапия проводилась в форме беседы, в процессе которой решался ряд психокоррекционных задач:

- сообщение ветерану о выявленных у него изменениях, раскрытие сущности данного вида отклонений, механизмов действия. При этом главным являлось разъяснение того, что это расстройство - не уникальное, а распространенное явление;

- убеждение в возможности и неизбежности успешного преодоления возникшей неблагоприятной ситуации и полного выздоровления;

- демонстрация примеров достойного поведения в аналогичной ситуации;

- подкрепление продуктивных мыслей и высказываний;

Средствами психологического воздействия выступали: убеждение, переубеждение, разъяснение, отвлечение, ободрение, и авторитет лица, осуществляющего психологическую помощь.

Методы поведенческой психотерапии нацеливали на формирование адаптивных навыков поведения в психотравмирующих ситуациях.

Наиболее приемлемыми из них, для купирования симптомов стресса были методы систематической десенсибилизации, иммерсии, парадоксальной интенции, десенсибилизации движениями глаз и 6-ти шаговый рефрейминг.

Для переживших тяжелую стрессовую ситуацию, синдрома утраты была показана личностно-ориентированная психотерапия (К. Роджерс).

Психотерапевтическая помощь в данном случае основывалась на принципе, что только сам человек является, в конечном счете, ответственным за все, эмоции и ощущения, которые он испытывает.

Также как и в первой группе рекомендовались занятия аутогенной тренировкой. Для лиц перенесших психотравмирующий стресс помимо упражнений аутогенной тренировки применяли приемы аутогенной нейтрализации: аутогенное отреагирование и аутогенная вербализацию.

использовались приемы повторения тех ситуаций, которые и явились их появляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах.

Аутогенная вербализация осуществлялась в тех случаях, когда психотравмирующие переживания поддавалось точному описанию.

Вербализация определенной темы (например, «агрессия», «страх», «чувство вины» и т.п.) проводились в состоянии аутогенного расслабления до тех пор, пока пациент не заявлял, что сказать ему уже нечего.

Групповая психотерапия рассматривалась как один из основных психотравмирующий стресс. Создавались малые группы (до 10 человек), средние (от 11 до 20 человек) и большие (от 21 до 30 человек). Наиболее эффективной являлась группа, находящаяся на границе малой и средней (от 8 до 12 участников). Группа побуждала индивида к проявлению эмоций потребностей. Основная цель групповой психотерапии – помощь в вербализации свои чувств, понимание свои эмоции и умение с ними справляться. Эффективность групповой психотерапии обеспечивалась психологом и клиентами, свободным выражением чувств, возможностью более детального анализа психологических проблем.

Наиболее распространенной и широко применяемой формой групповой рациональной терапии являлся психологический дебрифинг стресса, организованное обсуждение стресса, совместно пережитого участниками боевых действий.

При проведении дебрифинга строго соблюдались правила групповой работы: добровольность; конфиденциальность; исключение взаимных оценок, критики, недоброжелательности; работа без перерывов с правом выхода участников при необходимости; свобода в постановке любых вопросов, связанных с пережитыми событиями и собственными состояниями; предупреждение участников о возможности повторного необходимости таких переживаний в интересах поисков путей их преодоления; ведение разговора лишь о своих переживаниях, а не о реакциях других людей.

Обучение приемам саморегуляции являлось обязательным компонентом программы реабилитации длительных нарушений адаптации после воздействия боевого стресса.

Критерием эффективности проведенных реабилитационных мероприятий являлись субъективное улучшение самочувствия, динамика при выполнении функциональных проб, объективном осмотре (нормализация пульса, артериального давления), положительная динамика ЭКГ, ЭЭГ, отсутствие отклонений при психодиагностике, снижение уровня ситуационной и личностной тревожности, агрессивности.

Минимальный срок проведения был 2 недели, который мог быть увеличен до 3 недель. Кратность проведения 2-3 раза в год. Срок наблюдения 3 года. Последовательность, объем, конкретные методики определялись врачом восстановительной медицины индивидуально для каждого конкретного ветерана.

Показанием к выбору третьего варианта реабилитационных мероприятий, при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса и травм были декомпенсированные состояния. Цель мероприятий в третьей группе – полное восстановление утраченных функций. Задачи: лечение заболеваний, сохранение трудоспособности, повышение толерантности к физическим нагрузкам, тренировка сердечнососудистой системы, повышение стрессоустойчивости, жизнестойкости. Форма проведения программы реабилитации была стационарная, амбулаторная или санаторная. Ветеранам боевых действий, имеющим хронические заболевания при достижении стадии компенсации, рекомендовалось амбулаторное лечение или лечение в профильных санаториях. Ветеранам боевых действий с нарушениями длительной адаптации в стадии субкомпенсации (долго болеющие, имеющие тяжелые последствия травм), при существенном снижении функциональных возможностей, было рекомендовано стационарное лечение, амбулаторное наблюдение, в период ремиссии долечивание в санатории. Практический выбор программы зависел от клинического варианта длительных нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса:

невротический, патохарактерологический, органический, смешенный.

Схема третьего варианта была следующей:

- режим, предусматривающий 9 часовой ночной сон и 1-1,5 часовой - диета, соответствующая заболеванию, - режим двигательной активности в зависимости от выявленной физиотерапия по показаниям специалиста, ведущими в данной схеме; использовались транквилизаторы, как правило, в сочетании с антидепрессантами преимущественно сбалансированного или седативного спектра, нормотимические препараты, нейролептики (преимущественно атипичные).

Транквилизаторы и антидепрессанты в первые дни пребывания в активирующего компонента, церебропротекторы, дегидратанты - психотерапия, обучение саморегуляции.

Участие психолога, психотерапевта было необходимо. В психотерапии данных расстройств первоочередная цель заключалась в нахождении анамнестически достоверным, воздействием боевого стресса.

Из когнитивно-поведенческих методик в реабилитации чаще всего использовались обучение приемам самонаблюдения, нервно-мышечной релаксации, способам отвлечения от боли и неприятных ощущений, приемам программирования желаемого поведения при обострении боли.

При работе с болевыми синдромами применялись техники визуализации, такие как методики «Рисунок боли», «Выдыхание боли», «Образ боли» и др. Прием «Рисунок боли» предполагал в момент болевого ощущения детальное изображение образа боли на бумаге. Прием «Выдыхание боли»

заключался в том, что на фоне релаксации в удобном положении формировалось облако целительных жизненных сил, к примеру, сероголубого цвета. Далее необходимо представить болевой участок, «увидеть» больной орган, имеющий коричнево-черный цвет. После чего, делая медленный выдох можно направить целительное облако на больной орган, наблюдая, как оно обволакивает болевой участок, вырывает куски боли и выбрасывает из тела. Упражнение повторяется до тех пор, пока оно не «вычистит» больной орган и последний не приобретет естественный цвет.

При психотерапии учитывались следующие моменты:

Психотерапия являлась составной частью комплексных лечебных программ и сочеталась с применением медикаментозных средств, физиотерапией.

Объем и задачи психотерапевтических воздействий определялись с учетом механизмов развития болезни и психологического состояния ветеранов боевых действий, проведению психотерапии предшествовало клиникопсихологическое и психодиагностическое обследование.

Активизация личностных ресурсов ветеранов боевых действий в процессе психотерапии осуществлялось постепенно.

В процессе психотерапии использовались различные приемы, техники и методы, принадлежащие ведущим направлениям психотерапии (психодинамическому, гуманистическому, когнитивноповеденческому) адекватные для личности пациента и навыкам врача.

По мере снижения уровня психического напряжения ветеранов боевых действий использовались активизирующие методики, способствующие осознанию ответственности за выздоровление и требующие максимального участия в реабилитационном процессе.

Сложность заданий, направленных на тренировку когнитивных процессов и поведенческих навыков ветерана, подбиралась таким образом, чтобы после определенных усилий он добивался некоторого успеха в освоении нового способа психического реагирования, удовлетворив при этом свои личностные потребности в рамках решения одной из волнующих его проблем.

Активная деятельность, творчество также способствовали расслаблению, снятию напряженности, поэтому использовались методы арттерапии: два основных типа пассивная арттерапия (когда для лечения использовались уже существующее произведение искусства и пациент его анализировал и интерпретировал) и активная (когда творил сам пациент – в этом случае как основной лечебный фактор рассматривался сам акт творчества).

Использовались техники ароматерапии, влияние ароматерапии на ферментную, иммунную, эндокринную, сосудистую систему те есть биохимическое и психотерапевтическое. Методики цветоимпульсной терапия сочетались с другими методами в комплексном лечении пациентов.

Реабилитационные мероприятия при длительных нарушениях адаптации после воздействия боевого стресса включали психофизиологические тренинги с использованием принципа биологической обратной связи. Во время сеанса пациенты подсоединялись к мониторам, которые отслеживали физиологические показатели - сердцебиение, дыхание, напряженность мышц и температуру кожи. Врач проводил обучение уменьшению симптомов напряжения во всем теле через методы расслабления. Параметры функций организма регулировались с помощью световых и звуковых сигналов, с экрана монитора. Это способствовало созданию модели эффективного поведения и закрепления ее в процессе тренинга. Тренинги проводились в три этапа: 1) подготовительный (ознакомление с методом биологической обратной связи, освоение релаксационных техник); 2) выработка навыков релаксации с помощью компьютерного тренажера; 3) курс лечебных процедур (7-10 сеансов) для выработки индивидуальных механизмов психологической защиты и закрепления, полученных в процессе тренинга навыков.

Продолжительность реабилитационных мероприятий в третьей группе, на стационарном и амбулаторном этапах устанавливалась согласно стандартам по нозологической принадлежности, санаторный этап добавлялся при компенсации длительных нарушений адаптации.

Кратность реабилитационных курсов составляла 2-3 раза в год или при декомпенсации состояния, Общая продолжительность реабилитационных мероприятий назначалась от 5 лет и более.

Четвертая реабилитационная программа была предусмотрена для членов семей ветеранов. В ее основе была разъяснительная, психокоррекционная и поддерживающая психотерапевтическая работа со всеми членами семей ветеранов боевых действий. Для лечения индуцированных психогений и психосоматических заболеваний у членов семей участников боевых действий использовался комплекс мероприятий физиотерапией. Из психотерапевтических техник чаще использовались варианты семейной психотерапии. Коррекция нарушений осуществлялась коммуникации в семье и разыгрыванию ролевых ситуаций, причем «конструктивного спора», который способствовал разрешению семейных конфликтов. Важным этапом было преодоление эмоционального отрыва от семьи, при котором предпринимались попытки по переносу стереотипного поведения в семье. В начале работы находился наиболее заинтересованный член семьи, с которым и проводилась работа как с «союзником» по проводимая психотерапия представляла набор методик, которые снижали психоэмоциональное напряжение, восстанавливали коммуникативные навыки (приемы саморегуляции, рациональная терапия, условнорефлекторная, поведенческая терапия).

Из психотерапевтических техник для коррекции длительных нарушений адаптации у ветеранов и членов их семей чаще использовались варианты семейной психотерапии. В большинстве случаев проводимая психотерапия представляла набор методик (приемы саморегуляции, рациональная терапия, условно-рефлекторная, поведенческая терапия), которые снижали психоэмоциональное напряжение, восстанавливали коммуникативные навыки. Методики личностно-ориентрованной терапии для членов семей ветеранов сочетались с симптоматической фармакотерапией. Выбор психотерапевтического метода зависел от клинических проявлений. Для симптоматической медикаментозной коррекции длительных нарушений адаптации у членов семей ветеранов использовались следующие препараты: транквилизаторы (алпразолам, тофизопам, прегабалин), антидепрессанты (преимущественно из группы СИОЗС и ИОЗСН – эсциталопрам, сертралин, пароксетин, флувоксамин, венлафаксин и агомелатин), нейролептики (хлорпротексен, тиоридазин, флупентиксол, рисперидон, кветиапин), нормотимики (карбомазепин, вальпроаты, ламотриджин, топиромат), ингибиторы холинэстеразы и модуляторы глутаматных рецепторов (галантамин, ривастигмин, мемантин), препараты улучшающие мозговой метаболизм, церебропротекторы. В комплексной реабилитации психотерапия и медикаментозная терапия сочетались с использованием современных физиотерапевтических методик:

инфитотерапия, КВЧ-терапия, транскраниальная электоаналгезия, углекислые ванны. Из традиционных физиотерапевтических методик использовались: электролечение, лазеротерапия, бальнеотерапия, рефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура.

Оценка эффективности комбинированной комплексной коррекции у ветеранов и членов их семей осуществлялась по следующим критериям:

длительность курса, степень редукции первоначальной симптоматики, степень социальной адаптации. Использовались клинический, патопсихологический методы и выборочное катамнестическое наблюдение исследуемых пациентов. В результате мероприятий медикопсихологической реабилитации у 59% участников боевых действий и членов их семей уменьшилась аффективная насыщенность переживаний, снизился уровень тревоги, агрессии и депрессивных проявлений, дезактуализировались соматические переживания. У ветеранов боевых самоуважения, и взаимоуважения, наладились семейные отношения, проявления купировались, доминанту переживаний удалось переключить на новые позитивные мотивы. В 12% случаев эффект от проводимой терапии отсутствовал или был нестойким, незначительным, но это были нейролептиков и нормотимиков. Наш опыт работы с ветеранами боевых действий и членами их семей подтвердил предположение, что они наиболее эффективно лечатся среди «своих», то есть вместе с семьями и другими ветеранами. Такой подход возможен в условиях специальных реабилитационных центров для участников боевых действий и членов их семей.

Таб. 25. Динамика показателей шкалы Сандоз у ветеранов боевых реабилитационных мероприятий(n=410).

Исследуемая 6,69±0,34 6,4±0,2 17,08±0,77 13,96±0,56 11,19±0,43 55,35±1, группа до лечения * Исследуемая 4,69±0,12 4,38±0,09 9,19±0,43 6,12±0,2 4,85±0,16 29,73±0, группа после лечения ** Контрольная 4,98±0,17 6,53±0,12 6,21±0,19 6,0±0,15 5,33±0,17 33,31±0, группа * достоверные различия до и после лечения p* 0,001, p** 0,01.

Для исследования эффективности реабилитационных мероприятий у ветеранов боевых действий использовалась шкала Сандоз, с помощью соматические функции. В исследовании участвовали 196 ветеранов боевых действий. Показатели общего клинического впечатления оценивались в динамике, на фоне проведения реабилитационных мероприятий.

Снижение когнитивных функций было выявлено в исследуемой группе, межиндивидуальных взаимоотношений, апатические, аффективные расстройства, нарушения соматических функций, после лечения регистрировалась положительная динамика (p0,01).

Пятая программа была разработана для семей погибших. Это коррекция нарушений связанных с переживанием острого горя, жизненного кризиса, катастрофических переживаний. Данная программа предусматривала несколько этапов. В течение первой недели назначалась медикаментозная транквилизаторов, а также необходимое обследование. На второй неделе индивидуальном режиме на фоне уменьшения дозировок психотропных препаратов. На следующей неделе оказывалась поддерживающая медикаментозная коррекция и психотерапия (принятие решения жить, хотя и качественно иначе, выведение на уровень "грусти", "печали"). На четвертой неделе снижались дозировки седативных препаратов, антидепрессантов, назначались адаптогены, биостимуляторы.

Продолжалась психотерапевтическая перестройка дезадаптирующих принципов и установок. Проводится экологическая проверка принятых решений.

Таким образом, в основе медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий лежала оптимизация собственных саногенетических механизмов. Коррекция длительных нарушений адаптации, то есть восстановление здоровья ветеранов боевых действий происходило в взаимодействии медицинского, психологического и социального компонентов, для восстановления его личного и социального статуса.

Таким образом, коррекция длительных нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса у ветеранов - это медицинская и социальная проблема.

4. ветеранов боевых действий вследствие перенесенного боевого стресса и травм.

Помощь, которую получали участники боевых действий, представляла современный, сложный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий медико-социальные и психологические аспекты. Среди адаптации после воздействия боевого стресса, фармакотерапия имела ведущее значение. Она включала: терапию антидепрессантами (преимущественно СИОЗС, СИОЗСН и др.), антиконвульсантами, нейролептиками, на фоне цереброваскулярной и церебропротективной терапии (вазоактивные, антихолинэстеразные препараты, ноотропы, витамины).

Основными целями фармакотерапии длительных нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса и травм согласно литературным данным и нашим наблюдениям были:

1) редукция специфической постреактивной симптоматики, в том числе тревожно–фобических и депрессивных расстройств, навязчивых нарушений сна, 2) снижение эмоциональных последствий и разрушительного влияния травмы на пациента, поддержка его морального духа и купирование чувства вины;

3) редукция психотических и невротических симптомов;

4) редукция аутоагрессии и импульсивности в отношении окружающих.

На современном этапе течения среди отдаленных последствий участия в боевых действиях у 87% обследованных преобладают изменения в выявленных посттравматических стрессовых расстройств, только в 37% случаев оно диагностировано, как самостоятельный процесс, согласно критериям МКБ-10 и DSM-IV, в 63% случаев встречались только отдельные симптомы посттравматического расстройства, в структуре других коморбидных заболеваний (аффективных, психосоматических, личностных и других нарушений). Наиболее часто, в 42% случаев посттравматическим и токсикометаболическим психоорганическим декомпенсацией, в 21% случаев с другими аффективными нарушениями и психосоматическим синдромом.

В современные стандарты коррекции длительных нарушений адаптации психотропных препаратов, практическое их использование для коррекции эффективными препаратами для купирования отдаленных последствий перенесенного стресса и травм, согласно литературным данным, являются антидепрессанты, так как в клинике доминируют аффективные нарушения.

Из всего многообразия современных и классических антидепрессивных препаратов, в нашем исследовании предпочтение отдавалось ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Трициклические антидепрессанты использовались в случае аффективных нарушений тяжелой степени, когда требовалась дополнительная седация и парентеральный путь введения препаратов. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина использовались при резистентных формах аффективных нарушений.

Препараты группы СИОЗС показали высокую эффективность при купировании симптомов хронических посттравматических стрессовых расстройств, отличались хорошей переносимостью, быстротой появления терапевтического эффекта, высокой комплаэнтностью, снижением количества рецидивов. Использовались следующие препараты из группы СИОЗС: эсциталопрам, сертралин, парокситин. Эсциталопрам посттравматических аффективных нарушений средней и тяжелой степени (в дозах 10-20мг/сут., перорально). На фоне лечения эсциталопрамом аффективная насыщенность болезненных проявлений снижалась достаточно быстро, с 3-7 дня приема препарата, редукция тревоги происходила к 14-21-му дню лечения, значимое снижение депрессивных проявлений с 21-го дня терапии. Эсциталопрам хорошо переносился пациентами, и они длительно удерживались на терапии (до 6-12 мес.). Во время приема эсциталопрама сохранялась обычная социальная активность пациентов, они лучше социализировались. Сертралин использовался перорально, в дозировках 50-100 мг/сут., хорошо купировал сопутствующие нарушения с 7-14 дня терапии, ослаблял проявление психосоматических нарушений, способствовал нормализации сексуальных нарушений, использовался для купирования аффективных проявлений у пациентов с аддиктивными нарушениями. Пароксетин назначался в дозировке 20-40 мг/сут., перорально, для купирования тревожных, фобических аффективных нарушений, достаточную эффективность показал в отношении панических расстройств. Для коррекции стойких инсомнических и диссомнических нарушений терапию проводили флувоксамином (50-100 мг\сут, перорально) или агомелатином (25- мг/сут., перорально). В среднем терапия первичных аффективных нарушений продолжалась 4-6 месяцев, рекуррентных нарушений 9- месяцев, дистимических нарушений более длительный срок.

В исследуемой группе преобладали два типа психической дезадаптации, которые клинически проявлялись разными вариантами личностной декомпенсации: пассивно-оборонительный – отмечался уход в болезнь, обстоятельствами, ипохондрия; диссоциативный вариант личностного развития. Деструктивный тип длительной дезадаптации проявлялся, агрессивностью, аддиктивным поведением, суицидальными попытками, то есть посттравматический, органический или эпилептоидный вариант личностной декомпенсации.

Серьезной клинической проблемой в исследуемой группе были эндогенно-органические нарушения и психотические эпизоды, которые нарушали психосоциальное функционирование и социо-психологическую приспособляемость участников боевых действий. Психотические нарушения носили эпизодический характер, развивались под воздействием социальных ситуаций, со временем приобретали хроническое эндогенное течение. В этом случае хороший эффект давало использование атипичных антипсихотиков (рисперидон, кветиапин, оланзапин) в малых и средних дозировках. Если психотические эпизоды развивались в ситуации внезапного прорыва в сознание травмирующего события (например флешбек-реакции, или особые состояния сознания), тогда базовыми препаратами в терапии становились антиконвульсанты (карбомазапен, вальпроевая кислота, ламотриджин) с малыми нейролептиками (хлорпотиксен, тиоридазин) или атипичными нейролептиками (оланзапин, рисперидон, кветиапин).

Для участников боевых действий с эндогенно-органическими нарушениями, в исследуемой группе актуальна ситуация социальной дезадаптации. Многие из них оказавшись за рамками активной жизни, с трудом устанавливают отношения с другими людьми. Эта группа пациентов редко обращалась за помощью к врачам, эмоциональное состояние снимала приемом алкоголя и наркотиков. В обследуемой группе суицидальные тенденции выявлялись у 26% участников боевых действий.

нарушений в сочетании с аддиктивными расстройствами, на органическом, посттравматическом фоне. В таких клинических ситуациях также имело нейролептиков. Нормотимические препараты использовались для лечения отдаленных последствий боевой психической травмы в сочетании с нормотимических препаратов чаще назначался карбомазепин (600- мг/сут., перорально), препараты вальпроевой кислоты (500 - 1500 мг/сут., перорально), ламотриджин (50-150 мг\сут., перорально). Нормотимические использовались в качестве противорецидивной терапии, корригировали личностную декомпенсацию.

Анксиолитические препараты в сочетании с антидепрессантами ускоряли купирование аффективных нарушений, использовались для ускорения проявления терапевтического действия, оказывали быстрое седативное действие. Из анксиолитиков использовались препараты быстрого действия (альпразолам, лоразепам, клоназепам), в средних терапевтических дозах, для краткосрочной терапии (20 – 30 дней), с учетом высокой коморбидности посттравматических расстройств и аддиктивных нарушений.

Для купирования позитивных аффективных включений (ажитация, идеи самообвинения, суицидальные тенденции), так и негативной аффективности (апатия, ангедония, дисфория) было необходимо назначение небольших доз нейролептиков (оланзапин, кветиапин, хлорпротиксен, тиоридазин, зуклопентиксол). Хлорпротексен успешно использовался для лечения хронической инсомнии и парасомний, в дозе 25-50 мг/сут., перорально.

В комплексной терапии атипичных нейролептиков использовались для лечения тревожно-фобических, соматоформных расстройств (рисперидон 2-4 мг\сут., кветиапин 50-150 мг\сут, зипразидон 80-120 мг\сут., перорально) При личностной декомпенсации с помощью нейролептиков хорошо купировались симптомы взрывчатости, брутальности, склонность к формированию сверхценных идей, аномалии влечений. Для коррекции личностных нарушений эпилептоидного или истеро-эпилептоидного типа назначались перорально, зуклопентиксол от 6 до 50 мг/сут, оланзапин 5- мг/сут. При этом учитывалось, что нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососудистых, эндокринных, гематологических нарушениях.

Учитывая органический фон, который наблюдался у 90% ветеранов боевых действий (последствия минно-взрывных черепно-мозговых травм, ранений и др.) в комплексную терапию включали церебропротекторы, ноотропы, вазоактивные препараты, витамины. Органическое поражение головного мозга у 17% ветеранов в исследуемой группе, проявлялось профессиональной и бытовой дезадаптации. Кроме того, когнитивные нарушения декомпенсировали имеющиеся аффективные, поведенческие и личностные расстройства, усугубляли социальную дезадаптацию. Для базисной терапии когнитивных нарушений использовались ингибиторы холинэстеразы и модуляторы глутаматных рецепторов (галантамин, ривастигмин, мемантин), средняя продолжительность курса лечения составляла 8-12 месяцев.

Лекарственная терапия сочеталась с психотерапией, которая была базовой в реабилитации данной группы пациентов. Наиболее эффективными методами психотерапевтической коррекции были краткосрочная когнитивно-поведенческая, личностно-ориентированная терапия, в сочетании с релаксационными методиками. Из групповых методов наибольшие результаты принесла семейная терапия.

Комплексная реабилитация включала в себя вопросы социальной, профессиональной, бытовой адаптации: переобучение, трудоустройство, решение жилищно-бытовых вопросов, в рамках существующей в области целевой программы реабилитации ветеранов боевых действий.

Таким образом, современный комплекс терапевтических мероприятий длительных нарушений адаптации у ветеранов боевых действий включает:

фармакотерапию, психологическую реабилитацию на фоне мероприятий восстановительной терапии (физиотерапии) и социальной реадаптации.

Эффективная фармакотерапия строится с учетом особенности этиопатогенетических и клинических моментов отдаленных последствий перенесенного боевого стресса и травм. Базисная фармакотерапия указанных нарушений включает: антидепрессанты, нормотимики, нейролептики, анксиолитики, церебропротекторы и др. Актуальными остаются вопросы раннего начала терапии и профилактики длительных нарушений адаптации у ветеранов войн.

4.4. Модель учреждения медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий.

организационной структурой медико-психологической помощи ветеранам боевых действий являются центры реабилитации для ветеранов боевых действий и членов их семей. Основной задачей центра реабилитации и специализированных и территориальных лечебно-профилактических конфликтов и членов их семей. Активное выявление участников локальных вооруженных конфликтов, вовлечение их в реабилитационный процесс, организационно-методическая работа, научно-исследовательская реабилитационных технологий.

В структуру центра входят: регистратура, организационнометодический отдел, диагностический блок, лечебный блок, блок медицинской реабилитации, блок социально психологической реабилитации.

Организационно-методический отдел активно выявляет участников локальных вооруженных конфликтов, взаимодействуя с другими лечебнопрофилактическими учреждениями, военкоматами, силовыми структурами и общественными организациями. Так же организует поток больных, для проведения комплексных реабилитационных мероприятий, занимается разработкой методической документации, составляет реестры и регистры, ведет медицинскую отчетность.

диагностических и лечебно-коррекционных мероприятий, контролирует эффективность реабилитационного процесса. Диагностический блок оснащен современным лабораторным, клинико-функциональным, рентгенодиагностическим оборудованием, необходимым для оценки последствий, воздействия на организм человека современных боевых действий. Кабинет психологического обследования осуществляет комплекс диагностических мероприятий, скрининг и тестирование для уточнения исходного состояния пациентов, обратившихся в Центр и реабилитационных мероприятий.

коррекционные мероприятия по назначениям специалистов и имеет в своем составе физиобальнеолечебницу, кабинеты лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии.

В структуру лечебного блока входят врачи следующих специальностей:

терапевт, невролог, хирург, эндокринолог, отоларинголог, окулист, нейроофтальмолог, стоматолог, уролог, гинеколог, физиотерапевт, иглорефлексотерапевт, мануальный терапевт, психотерапевт. Специалисты лечебного блока: ведут амбулаторный прием, консультируют в стационаре госпиталя ветеранов войн; работают в составе реабилитационной комиссии; реализуют реабилитационные программы; назначают необходимый объем клинико-диагностических исследований и адекватное лечение; контролируют состояние здоровья больных в процессе реабилитации; оценивают медицинский эффект восстановительных мероприятий; разрабатывают и внедряют новые реабилитационные методики.