«Устранение дефектов кости верхней и нижней челюсти с помощью материала Коллост Стоматология ...»

Также обнаружено кистозное образование в области зубов 2.6,2.7, 2. Рисунок 29. Ортопантомограмма пациентки Г. через 1 месяц после оперативного лечения Рисунок 30. Ортопантомограмма пациентки Г. через 3 месяца после оперативного лечения Рисунок 31. Ортопантомограмма пациентки Г. через 6 месяцев после оперативного лечения Рисунок 32. Ортопантомограмма пациентки Г. через 12 месяцев после оперативного лечения 3.3. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с ретинированными дистопированными третьими молярами.

После дообследования было проведено уточнение диагноза. Распределение пациентов представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение пациентов в 3 группе в зависимости от положения ретинированного третьего моляра на нижней челюсти (n= 18) ретинированного третьего моляра диальном направлении стальном направлении В 3 группе пациентов (18 человек- 17,3%) с ретинированными дистопированными третьими молярами была выполнена операция удаления зубов 3.8, 4.8 с заполнением дефекта кости материалом "Коллост" в виде шариков и малой мембраны. Количество использованных шариков зависело от положения нижнего третьего моляра и, соответственно, объема полости, образующейся после его удаления. При горизонтальном положении зуба использовали 3 шарика и малую мембрану (10 пациентов- 9,6%), при наклоне в медиальном или дистальном направлении применяли 2 шарика и малую мембрану (8 пациентов- 7,7%).

Техника операции В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000- 4,5- 5,1 ml выполняли разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти от первого моляра до третьего моляра с переходом на ретромолярную область. Отсепаровывали слизисто-надкостничный лоскут с помощью гладилки и скальпеля, лоскут откидывали. Выполняли ревизию предполагаемого местонахождения зуба. Скальпелем намечали область для будущей работы. С помощью бор-машины и шаровидных и цилиндрических фрез убирали костную ткань вокруг третьего дистопированного моляра. Рабочий процесс протекал с постоянным охлаждением оборудования. Выполняли удаление зуба с помощью прямого элеватора.

В случае необходимости производили распиливание моляра на несколько частей с помощью алмазного бора. После удаления зуба выполняли ревизию образовавшейся полости. Обрабатывают полость растворами антисептиков. Полностью заполняли его 2-3 предварительно выдержанными в аутокрови шариками "Коллост". Сверху укладывали малую мембрану "Коллост" также предварительно смоченную в аутокрови.

Укладывали слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. Рану ушивали отдельными узловыми швами или П-образными швами нитью Пролен 4.0. Накладывали давящую повязку на нижнюю челюсть в области операции. Ход операции представлен на схеме и фотографиях (рис. 33, 34, 35).

Рисунок 33. Схема операции при удалении ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра и применении материала «Коллост»

Рисунок 34. Интраоперационная рана после удаления зуба 3. Рисунок 35. Заполнение дефекта кости материалом «Коллост»

Применение предложенной нами методики продемонстрируем на клиническом примере №3.

Пациент П., 25 лет, поступил в клинику ЧЛХ с диагнозом: Ретенция, дистопия зуба 3.8. Ретенция зуба 4.8. Из анамнеза известно, что пациента беспокоили периодические боли в области зуба 4.8, 3.7. После рентгенологического контроля и консультация челюстно-лицевого хирурга было рекомендовано удаление зубов 3.8, 4.8 в два этапа в условиях стационара. Пациенту проведена операция на 1 этапе: Удаление зуба 3.8.

Заполнение дефекта материалом «Коллост» (2 шарика и малая мембрана). Через недели 2 этапом выполнена операция: Удаление зуба 4.8. Заполнение дефекта материалом «Коллост». Течение послеоперационного периода без особенностей. После этапа швы сняты на 9е сутки, после 2 этапа- на 7ые сутки.

Рисунок 36. Ортопантомограмма пациента П. до оперативного лечения Рисунок 37. Ортопантомограмма пациента П. после удаления зубов 3.8, 4.8 через Рисунок 38. Ортопантомограмма пациента П. после удаления зубов 3.8, 4.8 через месяца после операции Рисунок 39. Ортопантомограмма пациента П. после удаления зубов 3.8, 4.8 через месяцев после операции 3.4. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем В 4 группе пациентов (11 больных- 10,58%) с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем была выполнена операция гайморотомия, устранение ороантрального соустья материалом "Коллост" и местными тканями.

У 8 пациентов (7,69%) применяли малую мембрану "Коллост" и 1 жгут, у 3 пациентов (2,88%)- большую мембрану и 1 жгут. Операция выполнена по собственной методике (патент на полезную модель в Украине № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья»).

Техника операции В условиях местной инфильтрационной анестезии выполняли разрез слизистой по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти до 5 см.

Отсепаровывали гладилкой и прямым распатором слизисто-надкостничного лоскута для закрытия дефекта без натяжения в проекции соседних зубов (+1-1,5 зуба с каждой стороны), смещали его дистально в сторону имеющегося дефекта. Далее накладывали трепанационное отверстие в области передней стенке верхнечелюстного синуса с помощью бор-машины и цилиндрической фрезы, отступя не менее 1,5 см от области ороантрального соустья. Механически (костными ложками различных размеров) и с помощью растворов антисептиков выполняли санацию пазухи. Иссекали 2 окаймляющими разрезами измененную слизистую вокруг ороантрального соустья. Накладывали соустье между пазухой и полостью носа с помощью костного "дырокола". В пазухе устанавливали катетер Фоллея, раздували его баллон физиологическим раствором до 10 мл, его конец выводили из полости носа. Лунки удаленных зубов заполняли материалом «Коллост» в виде жгута, затем устанавливали, перекрывая зону дефекта костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального соустья и трепанационного отверстия, предварительно подготовленную и отмоделированную с помощью хирургических ножниц / скальпеля мембрану “Коллост” - малую или большую- (посредством помещения на 10-15 минут в емкость с аутокровью или физиологическим раствором 24-25С, что делало мембрану более эластичной)- одним концом- под слизистую оболочку твердого неба, вторым, -вверх, с вестибулярной стороны под основание слизисто-надкостничного лоскута. В последующем сверху мембраны укладывали слизисто-надкостничный лоскут без натяжения, производили ушивание раны наглухо обвивным швом Prolen 4.0/ Vicril 3.0. Накладывали заранее изготовленную защитную силиконовую пластинку. Ход операции представлен на схеме и фотографиях (рис.40, 41, 42, 43, 44).

Рисунок 40. Схема операции гайморотомии с устранением ороантрального соустья с помощью материала «Коллост»

Рисунок 41. Интраоперационная рана после гайморотомии.

Рисунок 42. Установка катетера Фоллея после ревизии, санации верхнечелюстной пазухи и создания назоантрального соустья Рисунок 43. Имплантация мембраны «Коллост» в область костного окна и ороантрального соустья Рисунок 44 а,б. Вид раны после ушивания Осуществление способа представлено на конкретном клиническом примере.

Клинический пример №4.

Больная С., 51 год, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом:

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева. Ороантральное соустье в области зуба 2.6. Из анамнеза известно о длительно текущих частых рецидивах хронического верхнечелюстного синусита слева после амбулаторного удаления зуба 2.6, формирования ороантрального соустья с отделяемым в полость рта. Пациентка обследована на догоспитальном этапе (рис.45).

Рисунок 45. Пациентка С. до операции.

Под местной анестезией Sol. Ultrakaini 1:100000 выполнили операцию в объеме гайморотомии, устранения ороантрального соустья мембраной и жгутом "Коллост".

Послеоперационный период без осложнений. Снятие швов на 7 сутки. Контрольные осмотры и рентгенологическое исследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев показали высокий уровень остеорепарации в зоне дефекта, отсутствие рецидивов хронического верхнечелюстного синусита и ороантрального соустья, хороший уровень социальной адаптированности пациентки, возвращение трудоспособности, сокращение сроков реабилитации. Выполнено протезирование в зоне потери зуба на 5ый месяц после операции (рис. 46).

Рисунок 46. Пациентка С. через 7 суток после операции. Швы сняты Рисунок 47. Ортопантомограмма пациентки С. через 1 месяц после оперативного лечения Рисунок 48. Ортопантомограмма пациентки С. через 3 месяца после оперативного лечения Рисунок 49. Ортопантомограмма пациентки С. через 6 месяцев после операции 3.5. Результаты хирургического лечения Результаты хирургического лечения пациентов во всех 4 группах мы оценивали в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Ранний послеоперационный период (первые 2 недели после операции) Пациенты находились под наблюдением в течение всего срока госпитализации.

Перевязки проводились в послеоперационном периоде ежедневно до снятия швов.

Снятие швов в полости рта вне зависимости от нозологии выполняли по факту заживления послеоперационной раны- на 7-9ые сутки у основного количества пациентов (91 пациент- 87,5%).

Мы выполняли оценку результатов оперативного лечения с применением костнопластического материала «Коллост» у пациентов всех 4 групп. Учитывался объем местного отека в первые 3 суток, через 7 дней, темпы заживления послеоперационных ран первичным натяжением, наличие явлений невропатии нижнего альвеолярного нерва и их нивелирование.

К осложнениям мы относили расхождение краев раны (до 0,5 см- не учитывалось), нагноение послеоперационной раны, явления невропатии нижнего альвеолярного нерва (в случае их отсутствия до оперативного лечения). Неблагоприятным считалось сохранение отека в области операции более 5 дней.

Результаты представлены в таблице 6, 7.

Таблица 6. Оценка результатов оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде.

краев п/о раны (более 0,5 см) более 5 дней *р< 0, Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от наличия явлений нейропатии нижнего альвеолярного нерва Всего1 2 (3,92%) 1(1,96%) В случае нейропатии НАН за 100 % брали 86 пациентов- с патологией в области нижней челюсти (переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, кисты нижней челюсти, ретинированные дистопированные нижние третьи моляры.) Статистически полученные результаты значимы, однако это может быть связано с небольшим объемом выборки в каждой из групп пациентов.

Сохранение местного отека более 5 дней в группе переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда может быть связан с изначально травматической природой заболевания, также возможно участие аллергического компонента (коллаген I типа, входящий в состав материала «Коллост»).

Отек спадал в течение 2-3 суток в результате включения в схему лечения антигистаминных препаратов (Супрастин 1,0 в/м 2 раза в сутки) и физиотерапевтической терапии (УВЧ, электрофорез с ионами кальция, натрия).

Нагноение послеоперационной раны лечили повязками с мазью Левомеколь и обработкой растворами антисептиков. Рана зажила вторичным натяжением в течение еще 4 дней.

Развитие и сохранение местного отека в других 3 группах пациентов мы также связываем с возможной аллергической реакцией замедленного типа на основной компонент костнопластического материала «Коллост». Данные явления устраняются с помощью антигистаминных препаратов. Кроме того, в группе пациентов с ретинированными дистопированными зубами местный отек может быть связан с дополнительной травмой костной ткани при выпиливании зубов.

Расхождение краев раны было обнаружено у 2 пациентов (в группе переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда и хроническим одонтогенным гайморита с ороантральным соустьем). В случае ОАС оно могло быть связано с недостаточно полноценно выкроенным слизисто-надкостничным лоскутом. Выполнялась обработка послеоперационных ран растворами антисептиков, нанесение 2-3 раза в день на данную область Солкосерил Адгезив и Метрогил Дента в соотношении 1:1. Раны зажили в течение еще 3 дней по сравнению с большинством пациентов.

Возникновение нейропатии нижнего альвеолярного нерва в группе пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда мы связываем как с дополнительной травмой во время операции, так и развивающемся после него местным отеком (оба случая сохранения местного отека более 5 дней сочетались у 2 пациентов с нейропатией). Явления нейропатии нивелировались после спадения отека.

Поздний послеоперационный период (от 1 месяца до 30 месяцев после операции) В позднем послеоперационном периоде проводилось наблюдение за пациентами всех 4 групп посредством контрольных осмотров через 1, 2, 6, 12 месяцев после операции. Кроме клинической оценки результатов проводилось рентгенологическое исследование зоны операции для оценки регенерации костной ткани. Выполнялся сбор жалоб, субъективная оценка результатов лечения самими пациентами.

В группе пациентов с заболеваниями в области нижней челюсти (переломы в пределах зубного ряда, кисты), процесс регенерации протекал быстрее, чем при дефектах равноценного объема и формы на верхней челюсти, поэтому сроки реабилитации при необходимости проведения дальнейшего ортопедического лечения (протезы, дентальные имплантаты) сокращался и был примерно равен 4-6 месяцев после операции.

Однако стоит отметить, что в случае пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем срок реабилитации также вкладывался примерно в такие же сроки (4- 6 месяцев). Это может быть связано с дополнительной функцией используемой мембраны материала «Коллост»- отрганичивающей: ее размещение не позволяет разрастаться соединительной ткани и в области дефекта происходит полноценная регенерация костной ткани.

К осложнениям позднего послеоперационного периода мы относили несовершенство остеогенеза в области проведенных операций на челюстях, т.е. увеличение сроков выздоровления и ортопедической реабилитации, при больших дефектах костной ткани нижней челюсти- патологический перелом.

Распределение пациентов по группам в зависимости от осложнений в позднем послеоперационном периоде представлены в таблице 8.

Таблица 8. Распределение пациентов в зависимости от вида осложнений в позднем послеоперационном периоде.

Осложнение Перелом н/ч Кисты челю- Ретенция Хронический сроков остеогенеза Патологический 1(0,96%) 0(0,00%) 0(0,00%) 0(0,00%) перелом н/ч