«Богачева Ольга Юрьевна Эмпатия как профессионально важное качество врача (на примере врачей терапевтов и врачей хирургов) Специальность 19.00.03 Психология труда, инженерная психология, эргономика по психологическим ...»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ярославский государственный педагогический

университет им. К.Д. Ушинского»

На правах рукописи

Богачева Ольга Юрьевна

Эмпатия как профессионально важное качество врача

(на примере врачей терапевтов и врачей хирургов)

Специальность 19.00.03 Психология труда, инженерная психология, эргономика по психологическим наук

ам

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель:

доктор психологических наук, профессор Ю. П. Поваренков Ярославль Содержание Введение

Глава 1. Эмпатия как профессионально важное качество врачей......... 1.1. Место эмпатии в межличностных отношениях в трудах отечественных и зарубежных психологов

1.2. Основные подходы к проблеме профессионально важных качеств в различных концепциях профессионализации

1.3. Концепция эмпатии в медицинской практике

1.4. Психологический анализ деятельности врача терапевта и врача хирурга

Глава 2. Влияние эмпатии на эффективность деятельности врача терапевта и хирурга

2.1. Программа и методики эмпирического исследования

2.2. Эмпатия как профессионально важное качество врача терапевта и хирурга

2.2.1. Эффективность деятельности в различные стажевые периоды у терапевтов и хирургов

2.2.2. Влияние уровня развития эмпатии на эффективность деятельности терапевтов и хирургов

2.3. Специфические особенности эмпатии терапевтов и хирургов

2.3.1. Выраженность эмпатии терапевтов и хирургов

2.3.2. Психологическая структура эмпатии терапевтов и хирургов................ 2.4. Основные тенденции развития эмпатии в ходе профессионализации врачей терапевтов и хирургов

2.4.2. Выраженность эмпатии в различные стажевые периоды у терапевтов и хирургов

Заключение

Список используемой литературы

Приложения

Введение Актуальность исследования Объективные процессы развития психологии всегда отражали те процессы, которые происходят в обществе. Советская психология во главу изучения психики человека ставила процесс труда. Поворот общества в сторону большей гуманизации постепенно смещает фокус понимания человека в сторону признания его уникальности, собственной активности, свободы выбора и ответственности за него. Нарастает интерес психологов к комплексным, системным проблемам, которые побуждают ученых не только исследовать отдельные стороны психических феноменов и описывать их как нечто единое, но и в качестве единиц психики рассматривать более интегративные образования, основанные на трансформации структур индивидуального опыта человека [33]. В качестве такого интегративного образования все чаще стала рассматриваться эмпатия [42], которая за счет самого характера эмпатических явлений позволяет субъекту понимать окружающий мир, воздействовать на него и вследствие этого меняться самому.

Программа модернизации здравоохранения, проводящаяся в стране, ставит своей целью получение населением качественной медицинской помощи при снижении материальных издержек и в равной мере направлена на лечение и на профилактику заболеваний. Одним из возможных способов решения этой задачи является развитие у врачей такого качества как эмпатия. Доказано, что в клинической практике эмпатия крайне эффективна, потому что приводит к более точным и ранним диагнозам, лучшей согласованности и более эффективному планированию лечения, позволяет избегать бесполезных медицинских тестов и госпитализации, таким образом снижать стоимость медицинских услуг [114].

Исследования эмпатии в практике помогающих профессий идут по двум основным направлениям: эмпатия как фактор формирования мотивации, обусловившей выбор профессии и как фактор успешности профессиональной деятельности, обеспечивающий адекватность социальной перцепции и успешность совладания в ситуациях, провоцирующих эмоциональное сгорание (Дорошенко, 2007; Козина, 1998; Панкова, 2003; Тютяева 2002). Разрабатываются методы развития эмпатии, прежде всего в педагогике. Однако комплексного исследования эмпатии, обусловленного профессиональными особенностями врачей разных специальностей, не проводилось.

Важным аспектом решения этой проблемы является отсутствие данных о структуре эмпатии врачей разных специальностей, ведущих каналах эмпатии, обеспечивающих этот процесс, выраженности эмпатии в различные периоды профессионализации, то есть остается открытым вопрос о месте эмпатии в структуре профессионально важных качеств врачей разных специализаций.

При изучении эффективности деятельности врачей на первый план выступает соотношение развития профессионально важных качеств и профессиональных знаний (Ташлыков, 1960; Телешевская, Погибко, 1978; Лигер, 1997; Ясько, 2009;

Hojat, 2007). Специфика медицинской деятельности заключается в традиционном разделении на два вида специализированной помощи: терапевтической и хирургической, предполагающей в первом случае долговременные контакты с больным, а во втором – кратковременные. Соответственно не только способы оказания помощи пациентам разные: консервативные и оперативные, но и разный характер профессиональных и социальных взаимодействий, в которые вступают эти врачи по роду своей деятельности. Поэтому содержательное наполнение и специфика профессионально важных качеств терапевтов и хирургов, необходимых для эффективной реализации их деятельности, различны [30,106].

Касается это и такого необходимого качества для врачебной деятельности как эмпатия. Однако в научной литературе вопросы исследования специфики эмпатии в профессиональной деятельности врачей разных специальностей, требующей разной степени и характера эмпатии, практически не изучаются. Накопленные сведения относительно места и роли эмпатии в практике терапевтов и хирургов противоречивы по своему характеру и не дают ответа на вопрос о влиянии эмпатии на эффективность их деятельности. Эмпатия терапевтов и хирургов изучалась в основном как личностное свойство и рассматривалась как отдельная проблема, не учитывающая эмпатические особенности применительно к конкретному виду деятельности. В данной работе предпринята попытка анализа специфики эмпатии у врачей противоположных профилей деятельности в естественной целостности как отражающей значение эмпатии в их повседневной практике.

Современные отечественные концепции профессионализации существенно не затрагивают динамику развития отдельных профессионально важных качеств на протяжении всей трудовой деятельности (Бодров,2001; Зеер, 2006; Климов, 1996; Поваренков, 1991). Касается это и труда врачей. Постановка в локус внимания динамики развития эмпатии врачей терапевтов и хирургов позволяет профессиональной деятельности и оценить ее влияние на профессиональную успешность.

профессиональной деятельности у врачей разной специализации представляется и с практической. Оно позволит определить содержательную специфику эмпатии терапевтов и хирургов, внесет вклад в развитие представлений о профессиональной «пролонгированного отбора» или мониторинга развития профессиональной пригодности специалиста в условиях реальной деятельности (Бодров, 2006, 2007).

Практическая значимость исследования влияния эмпатии на эффективность деятельности терапевтов и хирургов направлена на преодоление избыточной диагностики, технологической ориентации в современной медицине, повышения дифференцированной психологической подготовки будущих медиков.

В своем исследовании мы рассматривали эмпатию не как некую изолированную сущность, не как однажды данное и неизменное свойство личности, а как целостное явление, которое формируется и развивается в социальном взаимодействии, коим является профессиональная деятельность врача. В основу нашего исследования мы положили изучение психологической структуры эмпатии, ее выраженности, ведущих каналов эмпатии через которые осуществляется влияние эмпатии на деятельность врачей терапевтов и хирургов на протяжении всей их профессиональной деятельности. Таким образом, мы не только определим характер, специфику эмпатии врачей разной специализации, но и ответим на вопрос, как, изменяясь в социальном взаимодействии в течение профессиональной жизни, эмпатия влияет на эффективность деятельности.

Эмпатия рассматривается нами как индикатор профессиональной успешности врача и в этой связи, представляется актуальным исследование эмпатии как профессионально важного качества.

Цель исследования состоит в выявлении влияния уровня развития эмпатии на эффективность деятельности врача (терапевта и хирурга) на основе анализа психологической структуры эмпатии и основных тенденций развития в ходе профессионализации.

Объект исследования — представители двух врачебных специализаций:

врачи терапевты и врачи хирурги.

Предмет исследования — взаимосвязь структуры эмпатии и эффективности деятельности в разные периоды профессионализации.

В исследовании были выдвинуты следующие гипотезы:

1. Эмпатия терапевтов и хирургов отличается качественным своеобразием влияния, которое она оказывает на эффективность деятельности.

особенности, отражающие значение эмпатии в повседневной деятельности.

профессионализации различна.

В соответствии с целью и гипотезами исследования были сформулированы следующие задачи:

и эффективности деятельности в медицинской практике.

2. Выявить влияние, оказываемое эмпатией на эффективность деятельности терапевтов и хирургов.

3. Определить специфику эмпатии терапевтов и хирургов через установление ведущих каналов эмпатии, структуры эмпатии и ее выраженности.

терапевтов и хирургов в ходе профессионализации.

Методологической базой исследования являются основные положения системного подхода (Б. Ф. Ломов, В. А. Барабанщиков) и субъектнодеятельностного подхода (К. А. Абульханова-Славская, Б. Г. Ананьев, А. Н. Леонтьев, В. С. Мерлин, В. Д. Шадриков).

Теоретической основой исследования феномену эмпатии (Т. Липпс, В. Дильтей, К. Роджерс, Д. Смит, Т. П. Гаврилова, Н. Н. Обозов, В. В. Бойко, И. М. Юсупов), концепции эмпатии в медицинской практике (Ю. В. Гиппенрейтер, Б. Д Карвасарский С. А. Лигер, В. А. Ташлыков, Б. А. Ясько, Carmel S. & Glick S., M. Hojat, M. Kliszcz, J. Hebanowski, M. & Rembowski J., Mehrabian A. & Epstein N., A. Peabody F. W., Schwaber E., Spiro H.), концепция оперативности психического отражения (Д. А. Ошанин, В. Д. Шадриков), концепции профессионального развития личности специалиста (В. А. Бодров, Е. А. Климов, Э. Ф. Зеер, К. К. Платонов, А. К. Маркова, Ю. П. Поваренков).

Методы исследования. Для выполнения поставленных в исследовании задач использовались методы: анкетирование; психологическое тестирование. Для тестирования использовались следующие взаимодополняющие методики: тест диагностики уровней эмпатических способностей В. В. Бойко, диагностика уровня поликоммуникативной эмпатии И. М. Юсупова, шкала эмпатического отклика А. Мехрабяна, П. Эпштейна, метод экспертных оценок.

Для статистической обработки и анализа эмпирических данных были использованы: методы описательной статистики (среднее арифметическое, стандартное отклонение, коэффициент вариации), методы сравнения средних (Uкритерий Манна-Уитни), корреляционный анализ (коэффициент r-Спирмена), множественный регрессионный анализ (метод главных компонент).

Надежность и достоверность полученных результатов обеспечивалась теоретической и методологической обоснованностью исследования;

использованием методов исследования, адекватных целям и задачам исследования;

сочетанием количественного и качественного анализа результатов, непротиворечивостью результатов исследования, а также репрезентативностью и объемом выборки. Всего в исследовании приняло участие 120 человек: врачи терапевты — 60 человек и врачи хирурги — 62 человека. Для получения статистически достоверных данных врачей терапевтов и врачей хирургов представляли специалисты всех направлений консервативной и оперативной медицины.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением программы STATISTICA 6.0, IBM Statististics SPSS Base 13,0.

Научная новизна исследования.

Впервые в работе осуществлен комплексный анализ содержательного наполнения, специфики и динамики развития эмпатии в ходе профессионализации представителей двух основных видов медицинской деятельности: терапевтов и хирургов. Результаты теоретического анализа обосновывают позицию о том, что рассматриваемый феномен оказывает противоположное влияние на деятельность терапевтов и хирургов и занимает различные места в структуре профессионально важных качеств.

В исследовании определена специфика выраженности эмпатии терапевтов и хирургов. Установлено, что для терапевтов характерен более высокий уровень развития эмпатии по сравнению с хирургами.

Впервые выявлены структура и ведущие каналы эмпатии терапевтов профессиональную успешность.

Впервые выявлена структура эмпатии терапевтов и хирургов и основные тенденции ее развития в процессе профессионализации. Установлено, что для терапевтов характерно угасание всех видов измеряемой эмпатии с возрастом поликоммуникативной эмпатии и возрастание в последнем профессиональном периоде эмпатических способностей.

Раскрыты особенности влияния эмпатии на эффективность деятельности врачей терапевтов и хирургов, приходящуюся на период от 10 до 30 лет стажа.

У хирургов не выявлено прямой связи между эффективностью деятельности и эмпатией. Установлено, что на период от 10 до 30 лет стажа проходится максимальное снижение уровня выраженности эмпатии, и она оказывает минимальное влияние на эффективность деятельности.

Установлено, что у терапевтов в этот период наблюдается наибольшая выраженность эмпатии, и она оказывает максимальное влияние на эффективность деятельности, что эмпирически доказывает значение эмпатии как профессионально важного качества врача терапевта.

Теоретическая значимость исследования состоит в развитии представлений профессионализации у терапевтов и хирургов. Показана специфика эмпатии терапевтов и хирургов через анализ ее структуры, выраженности, ведущих каналов в различные периоды профессиональной деятельности. Выявленные особенности эмпатии терапевтов доказывают ее влияние на эффективность их деятельности. Полученные данные уточняют теоретические представления о месте эмпатии в структуре профессионально важных качеств терапевтов и хирургов.

Практическая значимость исследования заключается в возможностях использования полученных результатов для создания моделей профессионального отбора и аттестации специалистов консервативной и оперативной медицины в учебных заведениях, на курсах повышения квалификации врачей, облегчает задачу прогнозирования профессиональной успешности. Результаты исследования могут быть использованы в целях составления практических рекомендаций терапевтам и хирургам для дальнейшего совершенствования и планирования карьеры. Расширение знаний об эффективности эмпатии терапевтов и хирургов и их использование на практике позволит преодолеть избыточную диагностику, технологическую ориентацию, снизить стоимость предоставляемых медицинских услуг и повысить качество медицинского обслуживания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эмпатия врачей терапевтов и хирургов, отражая специфику их труда, оказывает разное влияние на эффективность деятельности. Эффективность деятельности терапевтов и хирургов зависит от степени выраженности эмпатии:

чем выше выражена эмпатия у терапевтов, тем выше эффективность их деятельности, чем ниже выражена эмпатия у хирургов, тем выше эффективность их деятельности.

2. Содержательное наполнение и специфика такого профессионально важного качества как эмпатия у терапевтов и хирургов отличается качественным своеобразием и заключается в различных количественных и структурных характеристиках указанного выше свойства. Ведущими каналами эмпатии, обеспечивающими эффективность деятельности терапевтов, являются аффективные. Ведущими каналами эмпатии хирургов являются когнитивные.

3. Динамика развития эмпатии в ходе профессионализации у терапевтов и хирургов различна. Она характеризуется у терапевтов максимальным повышением эмпатии к периоду наибольшей эффективности деятельности и ее постепенным разрушением после наступления пенсионного возраста. Динамика развития эмпатии в ходе профессионализации хирургов характеризуется падением эмпатии в самый эффективный период деятельности и повышением эмпатии в период снижения эффективности деятельности.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры общей и социальной психологии ФГБОУ ВПО «Ярославский государственный педагогический университет им. К. Д. Ушинского». Теоретические и эмпирические результаты различных этапов исследования были представлены на Международной научнопрактической конференции «Наука и образование: современное состояние и перспективы развития» (28 февраля 2013 г., г. Тамбов), на VIII Международной научно-практической конференции «Современная психология: теория и практика»

(2–3 апреля 2013 г., г. Москва), на V Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы науки» (16 апреля 2013г., г. Москва).

Результаты исследования отражены в научных публикациях автора, в том числе в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, библиографии и приложений.

Работа содержит 26 рисунков. Список использованной литературы содержит 201 источник, из них 95 на иностранных языках.

1. Эмпатия как профессионально важное качество врачей 1.1 Место эмпатии в межличностных отношениях в трудах отечественных и зарубежных психологов Наверно, нет необходимости говорить о том, что такие человеческие качества как сердечность, благожелательность, дружелюбность, приветливость всегда были высоко ценимыми в цивилизованном обществе. По мере расширения и углубления межличностных, межконфессиональных и международных связей эти качества становились более востребованными. А когда в процессе эволюции человеческой деятельности выделяются такие специфические формы межличностного взаимодействия как: воспитание, обучение, культура, медицина и т. п. происходит дальнейшее углубление и развитие этих качеств, которые предстают в форме сопереживания, сочувствия, сострадания.

С началом двадцатого века феномен эмпатии попадает в круг интересов ученых, как особый психологический акт, свойственный человеку.

Хотя первоначально этот термин появился у Р. Фишера еще в 1873 году.

Первичным значением понятия «эмпатия» является вчувствование в объекты (состояние человека, произведение искусства, объект природы и т.д.) с целью восприятия, познания [42]. Немецкий психолог Т. Липпс в 1900 году создает теорию вчувствования, согласно которой вчувствование – это механизм эстетического восприятия и познания другого человека и мира в целом. В году Т. Липпс в работе «Знание о чужом «Я»» выразил мысль, что у человека имеется род знаний, выражающийся в том, что в определенных условиях воспринимаемые в другом человеке физические проявления и жизнь сознания связываются аналогично его собственным.

Чувственное восприятие и распознание чужого внутреннего состояния происходит в одном неразделимом акте. При восприятии чужого выражения субъект испытывает тенденцию воспроизвести его, у него актуализируются ощущения, соответствующие этому состоянию. Автор заключает, что знание субъекта о состоянии объекта основывается на вчувствовании или потребности в подражании и потребности в выражении, которые и образуют это вчувствование [73].

В эволюционном учении Ч. Дарвина была высказана мысль о положительном отношении особей животного мира в форме сочувствия и содействия в борьбе за выживание вида. Он одним из первых обратил внимание на связь эмоций человека и животных. В соответствии с идеей о единстве онтогенеза и филогенеза была высказана мысль о биологическом происхождении и наследственной передаче ребенку чувства сопереживания. Механизмы развития сочувствия объяснялись эмоциональным заражением и подражанием ребенка взрослому. Проявление чувств передавалось из поколения в поколение посредством наследственных кодов без участия факторов обучения и воспитания. Т. Липпс также считал, в основе механизма эмпатии лежит моторное подражание, благодаря которому эстетические переживания и эмоциональные состояния воспринимаются непосредственно. Он полагал, что существует необходимая связь между внутренним миром и телом.

Благодаря ей некоторые телесные состояния и изменения превращаются в жизненные проявления сознания. Таким образом, кинестетика является для человека способом обнаружения и выражения его сознания. Конечно, это видимое выражение важно, прежде всего, для стороннего наблюдателя. В целом, Т.Липпс рассматривает вчувствование как универсальный психический процесс [42].

Тема вчувствования также разрабатывалась и А. Бергсоном — основателем интуитивизма. «Абсолютное может быть дано только в интуиции, тогда когда все остальное только в анализе. Интуицией мы называем здесь вчувствование, посредством которого переносятся внутрь предмета, чтобы испытать совпадение с тем, что есть в нем единственного и, следовательно, невыразимого» [73].

Наряду с Т. Липпсом и А. Бергсоном большой вклад в признание феномена вчувствования внес основоположник понимающей психологии В. Дильтей. Он придал научный статус слову «переживание», которое рассматривал как синоним сочувствия и вчуствования.

Заслуга Дильтея в том, что он обратил внимание других на практическую и методологическую ценность понимания вообще и чувственного понимания в частности. Он определил уровни понимания, которые выделяются по степени связи с переживаниями.

Продолжая логику иерархии типов понимания Дильтея, К. Ясперс разделяет рациональное и эмпатическое понимание. Эмпатия в представлении Ясперса является результатом опыта человеческого общения и «человечности, укорененной в культуре». В. Дильтей и К. Ясперс с помощью введения понятия вчувствование - эмпатия определили границы предмета психологии: что может быть понято эмпатически, является предметом психологии [42].

Эдит Штайн одной из первых проанализировала отличия вчуствования от симпатии, эмоционального заражения и идентификации, главное, в которых, что это именно мои чувства. «Они могут быть результатом вчувствования, но не являются опытом другого сознания. Это мое чувство по поводу другого (симпатия) или, например, при идентификации чувство другого становится моим, я ощущаю его как свое собственное. Таким образом, она оставляет за вчувствованием узкое и конкретное значение – как данность опыта, переживание другого сознания»

[42,с.53].

Современный термин «эмпатия» вводит в психологию Э. Титченер в году по аналогии со словом симпатия. В понимании Титченера эмпатия – это всеобъемлющий механизм познавательных процессов, позволяющий чувствовать себя в состоянии другого человека, проникать в чувства другого и основанный на внутренней имитации.

Бихевиористическое понимание феномена представлено двумя смежными направлениями. Первое из них основано на идее, что любое научение, в том числе и эмоциональное, происходит посредством подкрепления. Поведение субъекта определяется воздействием на него социальной среды. Второе направление связано с имитацией одобряемого поведения. Что применительно к деятельности врача находит свое подтверждение. Закрепление эмпатического поведения или, наоборот, его разрушение зависит и от того насколько данное качество принято в данном врачебном коллективе [106; 15]. Существует также теория замещающего поведения, рассматривающая эмпатию как возбуждение аффекта у индивида при наблюдении за состоянием другого лица.

В рамках бихевиоризма возникли теории инстинктивного происхождения симпатии (М. Мак-Дауголл), условно-рефлекторного характера эмпатических реакций (Х. Ф. Олпорт).

Г. Олпорт вводит понятие эмпатии в психологию личности и описывает ее как способ понимания личности и как процесс, осуществляемый самой личностью. Исследования Г. Олпорта и Дж. Мида, вкупе с идеями о децентрации Ж. Пиаже положили начало изучению когнитивного в эмпатии.

М. Шелер описывал вчувствование как особого рода чувствствование чужого чувства, не как знание о нем и не как переживание. Он придавал вчувствованию фундаментальный характер и считал его основой симпатии. В теории М.Шелера произошла интеграция гносеологического подхода к определению эмпатии как познанию (вчувствование) и этического подхода к эмпатии как к отношению (симпатия).

В психоаналитической традиции взгляды на эмпатию выражены как сонастроенность субъекта на другого человека. По этому признаку аналитики разделяют людей на синтонных, т. е. инстинктивно с социальной средой и людей эмоционально не отзывчивых. Признается, что эмпатия объединяет людей в стремлении к взаимопониманию и создает между ними чувство общности.

Сопереживание соотносится с когнитивным проникновением в намерения другого лица, а сочувствие- с эмоциональной игрой роли через прочувствование состояния объекта эмпатии. В контексте рассмотренных выше взглядов на эмпатию прослеживается существование общего механизма этого феномена — эмоциональной и интеллектуальной децентрации субъекта при проникновении его в состояние эмпатируемого объекта.

Возникновение движения групп послужило толчком к возобновлению интереса к эмпатии. Философскими основаниями такого движения стали феноменология Э. Гурсселя, экзистенциализм С. Кьеркегора и М. Бубера, постпозитивистская концепция «личностного знания» М. Полани. В целом это означало возникновение наряду с психоанализом и бихевиоризмом нового направления — гуманистической психологии. Одним из главных элементов психотерапевтической работы с пациентами в гуманистической психологии является понятие эмпатии. Концепция М. Бубера о природе соотношения «я–ты»

была синтезирована в гуманистической психологии с роджеровскими представлениями о личностной аутентичности, конгруэнтности, эмпатическом слушании и безусловном позитивном принятии личностного начала в другом [74].

Первоначально К. Роджерс определил эмпатию как состояние: «Быть в эмпатии означает воспринимать мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим, но без потери «как будто», так ощущаешь радость или боль «другого», как он их ощущает. Но обязательно должен оставаться оттенок «как будто». Если этот оттенок исчезает, то возникает состояние идентификации. Эмпатическое понимание подразумевает способность терапевта воспринимать субъективный опыт клиента и то значение, которое он для него имеет в самый момент терапевтического контакта. Это не диагностическое объяснение переживаний клиента или механическое повторение слов, но состояние «быть с клиентом», оставаясь при этом самим собой. Это активное слушание и понимание чувств и личностных смыслов так, как они переживаются самим клиентом.

В дальнейшем происходит отказ от такого понимания: «Я больше не говорю состояние эмпатии, потому что думаю, что это скорее процесс» [77].

Умение войти в мир другого человека без предвзятости, оставив на время свою точку зрения, важный фактор не только для психологического благополучия человека, но и способствует процессу выздоровления. «Эмпатия — это все равно, что смотреть на мир глазами пациента: лучше понимать своих пациентов, сидеть рядом с ними, видеть мир в их проекции. Но эмпатия может гораздо в большей степени, даже терапевтически, помочь врачам в лечении своих больных», — говорит известный специалист в области медицинской эмпатии д-р. Хойят [132].

Подводя итоги, можно сказать, что в трудах Р. Роджерса оформляется интеграционный подход к определению эмпатии. Она рассматривается как процесс проявления чувствительности к состоянию другого человека;

переживание как разделение чувств с другим с сохранением дистанции;

коммуникативное действие как когнитивное переосмысление эмоциональных проявлений; установка, направленная на заботу и поддержку в действие. «Такая установка является основой эмпатии как необходимого и достаточного условия личностного роста в любых помогающих отношениях» [42].

К современным зарубежным представителям интеграционного подхода к эмпатии можно отнести Д. Смита (1989), который изучал ее в связи с проблемой межличностного знакомства. Согласно Смиту, с помощью эмпатического восприятия мы знакомы с человеком как таковым и уже при видении другого человека включен элемент эмпатии, который отсутствует при восприятии объекта не из мира людей. При видении человека мы проецируем себя на его место. « Этот вид понимания – предназначенный для людей, но не для деревьев – есть элементарная форма эмпатии». Также Смит предположил, что необходимым элементом эмпатии должно быть воображение. Что на практике отражается в словах типа: «Могу себе представить, что ты чувствуешь». Воображение может быть осознанным и неосознанным, но в любом случае оно является необходимым для достижения эмпатии. Эмпатия не столько процесс идентификации с другим, сколько понимание переживаний другого, основанное на способности воображать.

Тем не менее, он считал, что эмпатия имеет эмоциональный, а не когнитивный характер, поскольку представляет собой живой человеческий контакт. И она способна исцелять как в терапии, так и повседневной жизни.

Согласно Д. Смиту, совершенная эмпатия встречается редко. В основном мы имеем дело с различными модальностями эмпатии, соответствующими степени ее интенсивности. Так, «Я» находится на пересечении эмпатии и симпатии, когда чувствует сходное с тем, что чувствуют она или он. «Я» на пересечении эмпатии и телепатии тогда, когда оно буквально» разделяет» переживания другого, открывает их в себе. И «Я» на пересечении эмпатии и полной идентификации, когда теряет границу «как если» и действительно думает, что оно другой [73]. Но это случаи уже клинические.

В отечественной психологии термин эмпатия утвердился только в 70-е годы благодаря исследованиям Т. П. Гавриловой, и эмоциональная трактовка поначалу преобладала [22]. Так, Гаврилова, рассматривая развитие эмпатии в онтогенезе в связи с формированием мотивационной направленности на себя и на другого, выделила 2 вида (уровня) эмпатии:

– сопереживание — более импульсивное переживание индивидом тех же чувств, которые испытывает другой, но обращенное на себя;

– сочувствие — переживание неблагополучия другого как такового, безотносительно к собственному благополучию. Этот уровень опосредуется через когнитивные каналы.

Другие отечественные исследователи выделяют триаду: сопереживание, сочувствие, содействие [86].

Сопереживание и сочувствие проявляются не только в чистом виде. Иногда в сочувствии можно обнаружить элементы сопереживания и наоборот, но обязательно один вид доминирует.

Исходя из представлений о различном характере направленности в общении — на себя или на другого, предполагается, что индивид может быть в большей степени ориентирован на собственные интересы и потребности и на потребности другого. Тогда в первом случае по отношению к партнеру он будет испытывать сопереживание, а во втором — сочувствие. Иначе говоря, в основе сопереживания лежит потребность в собственном благополучии, а в основе сочувствия — потребность в благополучии другого. Поскольку в сопереживании и сочувствии актуализируются различные по направленности потребности, то переживания эти разнонаправлены. Различна также их предметная отнесенность — предметом сопереживания является сам индивид, а предметом сочувствия — другой человек.

Однако если те или иные мотивы закреплены в структуре личности индивида, наиболее типичным для него будет тот или иной эмпатии. Сопереживание и сочувствие, как устойчивые эмпатические переживания в различных ситуациях, будут побуждать индивида к эгоистическому или альтруистическому поведению по отношению к другому человеку.

Испытывая сопереживание или сочувствие, индивид может одновременно переживать непосредственное эмоциональное отношение к другому или жалость.

Жалость возможна при альтруистическом и при эгоцентрическом типах эмпатических реакций. Феноменально они идентичны, а по существу это разнонаправленные переживания. В отличие от форм эмпатии, реализующихся в своей побуждающей функции, жалость не является мотивирующим переживанием. Скорее она выступает как показатель сензитивности индивида к определенным ситуациям и переживаниям.

На сегодняшний день можно констатировать сохраняющиеся разногласия в самом термине эмпатии. Здесь можно выделить четыре категории определений:

эмпатия как чувство [6; 109], эмпатия как способность [76; 93], эмпатия как своеобразный процесс, последнее объединяет все выше перечисленные понятия в одном определении, иногда не совсем аргументировано [67]. Например, эмпатия — это способность понимать и проникать в мир другого человека, а также предать ему это понимание. Существуют три уровня эмпатии. Самый глубокий — способ бытия, способ быть вместе с другим, способ понимания нюансов и сложностей его внутренних миров. Затем, эмпатия как полезный способ профессионального присутствия, способ профессионального контакта с клиентами. Последнее, эмпатия — это коммуникативный навык, которому можно научиться [34].

Обобщая исследования психологов в области механизмов эмпатии можно выделить несколько линий. По мнению одних в основе эмпатии лежит процесс эмоциональной идентификации. Для этого человек должен обладать достаточно развитой личностной рефлексией. И стабильность выражения эмпатического переживания или сочувствия зависит от уровня нравственного сознания человека:

чем оно выше, тем стабильнее эмпатические формы [14; 23].

Другие эмпатические механизмы, рассматриваемые в качестве основы — это такие феномены как эмоциональное заражение, эмоциональная и когнитивная децентрация. Эмоциональное заражение связано с восприятием эмпатогенной ситуации. Это детерминирует с сопереживанием. Далее следует осознание, анализ ситуации посредством личностной рефлексии. Затем с помощью эмоциональной децентрации субъект эмпатического взаимодействия пытается встать на точку зрения другого человека, что репрезентируется субъекту в форме сочувствия.

Третий действенный этап эмпатии состоит из двух звеньев: внутреннего содействия и реального содействия [19].

Другие исследователи считают, что потребность в другом человеке направляет эмпатический процесс [86].

Существует аналоговое моделирование субъектом эмпатии объекта эмпатии, включающего целостность открытой и латентной деятельности. В латентных переменных если доминирует информативность — имеет место познавательная эмпатия, если эмоциональность — эмоциональная эмпатия. Моделирование ведется по части открытой информации об объекте. Человек воспринимает некоторое, но достаточное многообразие открытых переменных объекта эмпатии, по ним он строит в своем мире психическую модель открытой и латентной деятельности объекта в ее целостности. В этой модели снимается необходимая информация о латентных переменных объекта и неизвестных в данный момент открытых переменных [85].

Социальная перцепция играет ведущую роль в эмпатическом процессе, считают другие ученые [45, 51]. Социализация и самовоспитание вырабатывают программу анализа микромимики с учетом сложившейся ситуации и знаний особенностей изучаемого лица, что лежит в основании процесса эмпатии. Для эмпатии характерно быстрое определение эмоционального состояния, намерений и мыслей воспринимаемого лица. Эмпатия как способность включает в себя высокое развитие сенсорной и эмоциональной чувствительности, глубокий и гибкий ум.

Попытку дать всестороннее объяснение эмпатии предпринял И. М. Юсупов [103]. Разработанная им структурная модель эмпатии, позволяет рассмотреть ее с разных позиций и вывести ее частные проявления.

В сфере отражательной функции психического эмпатия выступает в когнитивном направлении и реализуется через идентификацию субъекта с эмпатируемым объектом.

В сфере регулирующей функции эмпатия представлена как действенная эмоциональная идентификация, проявляется как акт интерперсонального отождествления, в котором переживания другого репрезентированы субъекту как его собственные. В сфере произвольного отражения и регулирования эмпатия может выступать как осознанное психическое явление, лишенное эмоционального компонента.

В сфере непроизвольного отражения и регулирования эмпатия предстает как аффективное подсознательное явление и протекает в форме сопереживания или сочувствия.

В практических наблюдениях, по мнению И. М. Юсупова, почти невозможно разделить эмпатию на когнитивный и аффективный компоненты, поскольку она проявляется как целостное явление.

объединения когнитивного и аффективного компонентов эмпатии и разработал структурно-динамическую модель эмпатии. Эмпатическое отношение описывается как целостный эмпатический процесс (восприятие объекта эмпатиисопереживание- сочувствие- внутреннее содействие- реальное содействие), имеющий трехкомпонентную структуру, в каждом звене которого функционирует один из трех компонентов (когнитивный, аффективный, конативный) или их сочетание. Высшую ступень занимает действенная форма эмпатии, среднюю — эмоциональная (сопереживание сочувствие), низшую — когнитивная [63].

и интуитивный канал, который свидетельствует о способности респондента видеть поведение партнеров, действовать в условиях дефицита информации о нем, опираясь на опыт, хранящийся в подсознании, и определил эмпатию как «форму рационально - эмоционально- интуитивного отражения другого человека, которая пространство другого человека»[12].

Современное развитие проблемы изучения эмпатии происходит в нескольких основных направлениях. Первое продолжает линию изучения эмпатии как способа познания переживания и происходит в рамках когнитивной психологии:

«имплицитная теория интеллекта», «теория симуляции». Второе отталкивается от понимания эмпатии как отношения. М. Хоффман, Н. Айзенберг, Ч. Батсон рассматривают эмпатию с точки зрения морального, просоциального поведения.

Они определили эмпатию как аффективный отклик на чувства другого человека, приводящий к помогающему поведению. Третье направление исследования эмпатии стоит как бы особняком, так как объясняет возникновение эмпатии на языке нейрофизиологии. Дж. Риццолатти, С. Престон и Ф. де Вааль, Т. Зингер и ее коллеги считают, что мозговым механизмом эмпатии являются зеркальные нейронные сети. Четвертое большое направление изучения эмпатии происходит в русле исследования эмпатии как профессионально важного качества в помогающих профессиях [42]. Именно здесь продолжается развитие в сторону большей интеграции различных аспектов эмпатии.

Проведенный анализ современного состояния изучения проблемы эмпатии указывает на многозначность термина, изобилующую десятками её определений, подходов к изучению. Т. Д. Карягина определяет 3 основных пути, в русле которых происходит изучение эмпатии и где выделились 3 основных подхода к определению эмпатии. Гносеологический подход определяет эмпатию как понимание, познание другого человека с помощью чувств. Методом такого познания является вчувствование в эмоциональные переживания другого. Такая направленность на познание позволяет отнести эмпатию к когнитивным явлениям.

Этический, социально психологический подход рассматривает одушевляющее воздействие эмпатии на человеческие отношения. Здесь эмпатия определяется, «как способность эмоционально отзываться на переживания других» [22]. Основой эмпатии является также переживание, но оно больше носит эмоциональный характер. Эмпатия представляется как источник помогающего поведения, которое может ослабить эмоциональный дискомфорт, возникающий в ответ на переживания другого.

Интегративный подход объединяет понимание эмпатии как феномена познания, отношения и поведения. Для этого подхода характерно, идущее еще от Роджерса, видение целей эмпатии как понимание, и действенное реагирование на и эмоциональные составляющие в их совокупности. Они опосредуются нравственными нормами и приводят к просоциальному поведению.

В результате проведенного исследования мы даем операционное определение эмпатии интеграционного типа. Эмпатия рассматривается как целостное явление, сопереживание или сочувствие, которое испытывает субъект эмпатии в отношении к другому лицу (аффективный уровень), активное помогающее поведение субъекта (поведенческий уровень). Действенную ступень эмпатии мы рассматриваем как высшую форму проявления, так как она приводит к помогающему поведению, среднюю занимает эмоциональная форма, низшую — когнитивная.

1.2 Основные подходы к проблеме профессионально важных качеств в различных концепциях профессионализации Обсуждая эффективность любой профессиональной деятельности нельзя обойтись без понятия профессионализма. В современной отечественной психологии труда существует несколько концепций профессионализации личности: профессионально ориентированная концепция Е. А. Климова, периодизация профессионализации Ю. П. Поваренкова, концепция профессионального становления Э. Ф. Зеера и другие.

А. К. Маркова выделяет пять уровней профессионализма[59]. Применительно к анализу врачебной деятельности можно говорить о том, что на первой — уровне допрофессионализма — происходит формирование профессионального выбора и обучение, реализуется процесс овладения специальностью и получения квалификации врача, на основании наблюдений за референтными фигурами в профессии, собственных индивидуальных различий, а также собственных мотивов и установок закладываются основы будущих «субъект-объектных»

отношений врач–пациент [105]. Уровень профессионализма включает три этапа:

адаптация к профессии, самоактуализация в ней, свободное владение профессией закрепляются выработанные ранее стратегии поведения врача и с пациентами, и с коллегами, руководством. Отбраковываются неуспешные тактики поведения, энергоемкие, занимающие много времени (известно, что часто врач вынужден работать при дефиците времени) и более подходящие индивидуальным особенностям конкретной личности остаются. Уровень суперпрофессионализма, также включающего три этапа, врачи достигают тогда, когда обретают индивидуальный стиль деятельности, сочетаемый с признанием, прежде всего, у пациентов. Выражаемый в том, что при одинаковых возможностях лечения больного, пациент выбирает специалиста, обеспечивающего наиболее адекватный для данного индивида уровень сочетания понимания, сочувствия, участия и грамотного лечения, а также с признанием коллег, а иногда и научного мира.

Отдельно выделяется уровень непрофессионализма, определяемый как выполнение труда по профессионально искаженным нормам на фоне деформации о технологическом подходе к лечению, который опирается на данные инструментальных и лабораторных исследований без учета индивидуальной реакции пациента на процесс лечения и как следствие развитие ятрогений.

А также такие профессиональные деформации личности как « черствость», холодность, обусловленные и личностными особенностями врача, и защитными механизмами, направленными на повышение эмоциональной сопротивляемости страданиям больных [113]. На последнем уровне послепрофессионализма, когда происходит завершение профессиональной деятельности, врач, раскрывший свой творческий потенциал, находит возможность реализации накопленного уникального профессионального и личностного опыта в различных видах в консилиумах, преподавательская деятельность и др.) [106].

Применительно к анализу врачебной деятельности и с учетом длительного образования медиков, полезно рассмотреть концепцию профессионального становления Э. Ф. Зеера с выделением им стадий первичной профессионализации как процесса реализации деятельности оптимальными способами и формирования новых отношений к окружающей действительности и к себе[32]. И вторичной профессионализации, в процессе которой появляются собственная профессиональная позиция, индивидуализация технологий выполнения действий.

В. Д. Шадриков показал, что развитие психических процессов определяется характером профессиональной деятельности [96]. Психологическое развитие человека зависит от содержания совершаемых им трудовых действий. В процессе деятельности у специалиста развиваются профессионально важные качества.

Успешность профессиональной деятельности определяет наличие определенных профессиональных качеств, необходимых для данной профессии.

Эти качества принято называть профессионально важными качествами (ПВК).

Профессионально важные качества выступают не только как свойства, отделяющие их носителя от специалистов других видов деятельности, но и в первую очередь, определяющие успешность работника среди других представителей этой же профессии.

Перечень конкретных профессионально важных качеств для каждой профессии специфичен. Он различается по составу, по необходимой степени выраженности, по характеру взаимосвязи между ними. Для определения профессионально важных качеств производится психологический анализ профессиональной деятельности, составляются психограммы и профессиограммы.

Для большого количества профессий уже существуют стандартные профессиограммы.

Одним из первых понятие профессионально важных качеств ввел в отечественную психологию В. Д. Шадриков [97]. По его мнению, это такие индивидуальные качества субъекта труда, которые влияют на эффективность деятельности и успешность ее освоения. Они одновременно являются и предпосылками профессиональной деятельности, и ее новообразованиями, так как совершенствуются и развиваются в ходе производственной деятельности.

Помимо В. Д. Щадрикова изучением комплекса профессионально важных качеств занимались: Е. А. Климов, А. В. Карпов, А. К. Маркова, А. А. Деркач, К. К. Платонов, М. А. Дмитриева, Е. П. Ермолаева, Ю. В. Котелова, В. И. Лазуткин, Б. А. Смирнов и другие. По мнению всех этих авторов, профессионально важные качества представляют собой сложное образование, включающее в себя различные психофизиологические социально- психологические характеристики человека.

А. К. Маркова считает, что в функции профессионально важных качеств выступают и психические и личностные качества, и биологические свойства:

соматические, морфологические, нейродинамические [59].

Е. П. Ермолаева рассматривает ПВК как психологический потенциал для формирования знаний, умений, навыков, которые являются условием для формирования профессиональной компетентности [31].

Большой вклад в изучение профессионально важных качеств внес А. В. Карпов [37]. Он разделил ПВК на 4 основные группы, образующие структуру профессиональной пригодности:

– абсолютные ПВК — свойства, необходимые при выполнении деятельности как таковой на минимально допустимом уровне или среднем;

– относительные ПВК — возможность достижения субъектом высоких или сверхнормативных, количественных или качественных показателей деятельности («ПВК мастерства»);

– мотивационная готовность к реализации той или иной деятельности.

Высокая мотивационная готовность может компенсировать недостаточный уровень развития ПВК, а отсутствие мотивации, наоборот, не дает возможность профессионально важным качествам полностью проявиться;

– антиПВК – это свойства, которые противоречат профессиональной деятельности. Они значительно коррелируют с параметрами деятельности, но в противоположность с первыми тремя группами отрицательно.

Как самостоятельный элемент структуры могут быть рассмотрены черты личности, которые не определяют успешность будущей профессиональной деятельности, но могут косвенно влиять на ее осуществление.

Еще одним самостоятельным элементом структуры ПВК можно считать знания и навыки, которые необходимы для осуществления профессиональной деятельности.

Таким образом, структуру ПВК определяют три основных элемента, необходимые для успешной реализации деятельности:

– способности (общие или частичные, как врожденные, так и социальные);

– социально-психологические характеристики личности (интересы, мотивы, ценности, отношения с окружающими и т. д.);

– знания и навыки.

Данная структура профессионально важных качеств не может претендовать на универсальность, поскольку содержание ПВК определяется характером будущей деятельности. В некоторых профессиях появляются такие элементы как «блок специфических особенностей».

Все профессионально важные качества можно разделить на две категории:

– ведущие ПВК — характеризуются наибольшей непосредственной связью с параметрами деятельности;

– базовые ПВК характеризуются наибольшим количеством связей с другими качествами и занимают центральное место во всей системе качеств.

Именно эти качества, по мнению А. В. Карпова, являются основой для формирования подсистем ПВК в целом. Вокруг них и на их базе объединяются, структурируются и сорганизуются все иные качества субъекта, необходимые для обеспечения деятельности. Одно и то же ПВК может в разных случаях выступать как базовое, как ведущее, или как то и другое одновременно [38].

Таким образом, в рамках методологического анализа психологических основ профессиональной деятельности А. В. Карпов дал наиболее полное описание интегративных ПВК, которые и отражают специфику деятельности и влияют на ее эффективность[37, 38, 39].

Профессионально важные качества выделяются в зависимости от тех основных сфер взаимодействия, в которые вступает человек по роду своей деятельности. Е. А. Климов предложил выделить профессии в соответствии с объектом труда (человек-человек, человек-техника, человек-природа, человекхудожественный образ, человек-знаковая система).

Разные области взаимодействия предъявляют требования к разным аспектам человеческой психики.

психофизиологические характеристики: внимание, память работоспособность, особенности восприятия и т. п.

При работе в системе «человек-человек» психофизиология отходит на второй план, и более значимыми становятся личностные качества: коммуникабельность, тревожность, агрессивность, гибкость, выдержанность и др.

По предложенной Е. А. Климовым классификации профессия врача относится к социономическому типу [44], так как основу ее составляют отношения «врач - больной», представляющие собой весьма сложное явление, состоящее из многих разносторонних компонентов профессионального, морально-этического, эстетического, экономического и юридического характера.

Вместе с тем эта профессия несет в себе некоторые черты биономических профессий, так как объект труда врача человек рассматривается как часть природы, находящаяся в тесной связи с другими людьми, растениями и животным миром. Также деятельность врача невозможна без использования различных технических средств, что свойственно технономическим профессиям. Поэтому от врачей, независимо от их профессиональной специализации, требуется как бы двойная подготовка: научиться коммуникативным навыкам и овладеть специальными знаниями.

При анализе любой деятельности желательно учитывать приоритетную и второстепенные области приложения сил, например: для профессии хирурга приоритетная область находится в русле психофизиологии: ловкость пальцев рук, коммуникативных навыков является желательным. Для профессии терапевтов важно именно умение взаимодействовать с людьми, а психофизиологические качества отходят на второй план.

Подводя итоги, мы можем определить ПВК как интегративные, обладающие высокой степенью обобщенности, многокомпонентные ансамбли и являющиеся деятельностно - специфичными [39]. Они отражают специфику деятельности, индивидуальные свойства субъекта деятельности, которые необходимы и достаточны для реализации этой деятельности на нормативно заданном уровне [96].

Проведенный анализ концепций ПВК показал наличие противоречий и высокую степень обобщенности профессионально важных качеств, особенно, это касается ПВК врачей, которые, находясь на стыке разных типов профессий, должны включать в себя черты этих профессий, часто противоречивых по своему характеру. Это требует дальнейших исследований специфики ПВК врачей разных специальностей, как отражающих различную направленность их деятельности.

1.3 Концепция эмпатии в медицинской практике Изучением эмпатии, как профессионально важного качества в нашей стране Г. Ф. Михальченко, А. Ф. Тимохина, О. И. Цветкова, В. В. Бойко, И. М. Юсупов, М. Л. Бутовская и другие.

Изучением феномена эмпатии применительно к медицинской практике в отечественной психологии занимались с точки зрения: взаимоотношений врача и больного (Ташлыков, 1960; Бажин, 1960; Сук,1984; Аминов, 1992; Соложенкин, 1997 и др.), хирургов (Ашбель, Пенкович, Хиль,1967; Караванов, Коршунова,1974;

Андронов,1991; Большакова, 2004) и др. Между тем остается недостаточно неизученным вопрос о специфике влияния эмпатии на эффективность деятельности врачей различных специализаций.

В зарубежной литературе накоплен богатый материал, касающийся изучения пользы эмпатии и для пациентов, и для врачей [187]. Изучены особенности взаимодействие между врачами и пациентами, влияние социокультурных факторов на эмпатию в клинической практике [191].

Зарубежная концепция терапии состоит из двух моделей: забота и лечение биомедицинской парадигмы болезни (поиск патофизиологии и способов лечения парадигме: пациент рассматривается в целом, не только его симптомы и способы их устранения. Болезнь можно обнаружить с помощью лабораторных тестов и анализов («Лечение»), но этого недостаточно. Можно сказать, что лечение относится к болезни, а забота — к пациенту [184]. По словам доктора Фрэнсиса Пибоди (1984), лечение болезни может быть безличным, но управление недомоганием требует личного внимания и эмпатии.

Некоторые американские исследователи находят спорным мнение, что медицинское образование больше опирается на модель «Лечение», тогда как подготовка и практика медсестер больше внимания уделяет «Уходу» [113; 145;

196]. В защиту этого мнения можно привести результаты исследования, которое показало, что студенты курсов медсестер в два раза чаще считают, что выздоровление пациента — не главная цель заботы о нем (67% и 33%).

Значительные различия были также найдены между факультетом медсестер и врачебным и факультетами (89% и 51% соответственно) [145].

Несмотря на серьезную практику в диагностике и лечении, студенты курсов медсестер склоняются к модели «Уход» [145]. Похоже, что во врачебном обучении больше внимания уделяется лечению, а не уходу. По мнению Спиро [184], врачей больше учат лечить, а не ухаживать. Понятие профессионализм в медицинском образовании и практике, акцентирующее внимание на эмпатию и сострадание в процессе лечения, предполагает интеграцию обеих моделей в медицинское образование.

Для лучшего понимания двух моделей лечения, полезно разобраться с терминами «Болезнь» и «Недомогание». Болезнь — это результат сбоя или адаптации в биологическом и патофизиологическом процессах, который приводит к патологии органов, тогда как «Недомогание» — это персональная реакция на болезнь [141; 185]. Недомогание может проявляться и в отсутствии болезни: как выяснилось, примерно половина визитов к врачу основана на жалобах без определенных биологических причин. Такие жалобы известны как соматические [131], и пациенты с подобными расстройствами ходят от врача к врачу (“doctor shopping” [139] — «к врачу как в магазин» или “doctor hopping” [181] — «к врачу за надеждой»), потому что они не чувствуют внимания со стороны своего врача.

В исследовании пациентов Калифорнии, 85% сообщили, что они поменяли врачей за последние 5 лет или думают об этом из-за плохих коммуникативных навыков врача, его неспособности внушить уверенность пациентам и т. д. [155].

Утверждается, что эмпатия в клинической практике крайне эффективна, согласованности и более эффективному планированию лечения, таким образом, избегая явления “doctor shopping” и роста стоимости бесполезных медицинских тестов и госпитализации [115]. В дополнение, исследование пациентов во время предварительного ухода и хирургических действий показало, что тратится больше времени на визиты врача, если он не демонстрирует понимание и сочувствие.

Следовательно, эмпатия в отношениях врач-пациент может повысить уровень доверия, что позволит лучше контролировать течение болезни и уменьшит затраты, предотвращая “doctor shopping” и “doctor hopping” [132].

с определенной целью и эффективность таких встреч сильно зависит от способности врача построить доверительные отношения. Результат будет лучше взаимопонимание по вопросам здоровья пациента [187], что важно для удовлетворенности пациента медицинскими услугами [140].

Эмпатия — один из компонентов этики ухода за больным [116]. В первый «Кодекс опубликованной в 1847 г. Включено следующее: «Жизнь пациента может сократиться не только в результате действий, но также от слов и манеры поведения врача. Таким образом, это священный долг — сохранять уважение и избегать всего того, что может лишить пациента уверенности и подавить его дух» [136].

С точки зрения личной жизни, медицина и некоторые другие смежные профессии полны стресса и, не смотря на должное вознаграждение, часто требуют особого образа жизни, ограничивающего участие в общественных и личных событиях. Такие ограничения могут вызывать недовольство врачей, также нуждающихся в лечении. Несмотря на эти проблемы, удовлетворение от общения с пациентами помогает смягчать профессиональный стресс, истощение, злоупотребление лекарствами и даже сокращать попытки самоубийств, уровень которых необычайно высок среди врачебных и смежных профессий.

Врачи — тоже люди, исследование показало, что они уязвимы перед множеством психосоциальных проблем. Например, они более чем в два раза чаще совершают самоубийства [153], и среди них больше число разводов [182]. По результатам исследования, врачи часто не выполняют своих собственных предписаний пациентам и сопротивляются медицинской помощи. Последние исследования синдрома эмоционального выгорания у врачей показали, значительную его распространенность среди исследуемых врачей, независимо от профиля специализации. Так, у 83,4% врачей группы хирургов, 72,5% врачейтерапевтов и 71,5% врачей нелечебного профиля регистрируются сложившиеся симптомы [30]. Важно отметить, что Miller and McGowen (2000) выяснили: врачи, которым нравится поддержка социальных групп (например, супруги, семья, друзья и знакомые) реже становятся наркозависимыми или страдают от истощения. Так как медики часто считают дружеские взаимоотношения с пациентами значимыми, эти отношения могут смягчать неудовлетворенность врачебной системой и профессиональное истощение. Человеческая жизнь связана с отношениями и поэтому контакт между пациентом и врачом обеспечивает необходимое вознаграждение, защищающее от стресса [201]. Сочувствие считается защитным фактором против стресса [176] и потенциальным условием хорошего самочувствия.

Практикующие врачи получают больше удовлетворения от своей работы, чем те, которые не занимаются лечением напрямую [159]. Тем не менее, следует и удовлетворенностью врача — не прямая: с определенного момента наплыв пациентов начинает вызывать стресс. Однако, отношения врач-пациент, подкрепленные эмпатией уменьшают стресс и улучшают самочувствие медика.

Теперь перейдем к выгодам, которые получают пациенты от хороших взаимоотношений с врачом. Именно во время приема происходит основной обмен информацией. Огромное количество литературы посвящено пользе от таких взаимоотношений и приверженности пациента лечебному режиму, удовлетворению врачом и системой в целом, признанию и пониманию медицинской информации, способностью бороться с болезнью, повышением качества жизни и физического, ментального и социального состояния.

Эмпирическое исследование показало, что эмоциональное поведение врачей способствует улучшению усвоения информации и общего состояния здоровья [177]. В медицинской практике такие отношения рассматриваются как главный путь к оптимальному лечению. Нельзя понять болезнь, не понимая пациента, и лечение зависит не столько от самого процесса, сколько от его качества.

В дополнении к профессиональным знаниям и опыту, эффективность лечения зависит и от других факторов, таких как качество взаимоотношений: пациент-врач.

Очевидно, что природа таких отношений различается в зависимости от конкретных случаев. Например, в отличие от хронических заболеваний, предполагающих постоянную заботу, экстренные случаи хирургического вмешательства проходят быстро, и поэтому в них нет сильного эмоционального влияния. Как отмечает Маерсон [147], врачу скорой помощи может быть сложно испытывать эмпатию по отношению к пострадавшему пьяному водителю, который убил много людей во время аварии. Тем не менее, эмпатия может помочь врачу сконцентрироваться на потребностях пострадавшего [147]. Способность врача к эмпатии — важное качество, независимо от продолжительности приема.

По словам Спиро [184] такая способность помогает лечению и улучшает медицинскую практику.

Взаимопонимание улучшается, если врач избегает высокомерия и не показывает превосходства, а напротив — ведет себя дружелюбно, уверенно, расслабленно, без спешки, показывая способность к пониманию и искреннюю озабоченность проблемами пациента и его семьи. Rosenow (1999) утверждал, что высокомерные врачи впадают в грех, худший, нежели жадность, поскольку это мешает развитию доверительности. Борьба пациента с болезнью, неравные позиции врача и больного во время лечения, атмосфера больничного ухода, психодинамика межличностного обмена получения и предоставления помощи, культурные факторы и границы предполагают, что такие взаимоотношения врача и пациента относятся к общечеловеческим контактам. Некоторые исследования, не имеющие прямого отношения к врачебной эмпатии, подтверждают уникальность таких отношений.

Психологам хорошо известен так называемый «Стокгольмский синдром» — феномен привязанности жертв к своим мучителям. Хотя этот синдром не имеет связи с отношениями врач-пациент, некоторые психологические факторы общие для обеих ситуаций.

Во-первых, связь возникает в ситуациях, когда выживание человека зависит от другого. Во-вторых, если чувствуется, что у другого человека есть определенные знания. В-третьих, связь возникает, если человек чувствует себя изолированным от других людей. В-четвертых, когда необходима помощь со стороны. Принимая во внимание, что некоторые или все психологические факторы, лежащие в основе «Стокгольмского синдрома», присутствуют и когда напуганный пациент консультируется с врачом на предмет лечения, возможной госпитализации и операции, схожесть психологических факторов «Стокгольмского синдрома» и отношений врач-пациент становится яснее.

Получая помощь от врача, пациент часто воспринимает его авторитетным лицом. Это неравенство в отношении силы делает пациента более уязвимым перед влиянием врача, что может быть усилено эмпатией.

В известном исследовании повиновения, проведенном в Йельском университете Стенли Милграмом (1968), использовалась экспериментальная парадигма, чтобы определить, захотят ли люди подчиняться приказам властной фигуры, даже если согласие может привести к болезненным последствиям.

Участникам эксперимента («учителя») сказали, что суть в улучшении обучения и памяти. Им следовало обучить других участников эксперимента («ученики») списку парных ассоциаций. Ученикам предстояло вспомнить ассоциации.

В случае ошибки, ученики получали удар током, сила которого возрастала с каждой последующей ошибкой. Учителя могли остановить эксперимент по просьбе учеников или продолжать его на свое усмотрение.

Эксперимент проводился в трех разных вариантах: 1 — учитель и ученик находились в смежных комнатах, и учитель не мог слышать реакцию ученика на удары током, пока ученик не постучит в стену, 2 — учитель и ученик находились в смежных комнатах, и учитель мог слышать реакцию ученика, 3 — учитель и ученик находились в одной комнате. На самом деле никаких ударов током не было, учеников просили изображать боль от возрастающей силы тока.

Эксперимент Милграма показал, что примерно 2/3 учителей следовали указаниям и повышали уровень напряжения до максимума, хотя это было стрессом для них и очевидно болезненно для учеников! Результаты показали также, что учителя, которые могли слышать или видеть реакцию учеников, прекращали удары током раньше тех, кто не знал о реакциях. Милграм заключил, что визуальные и аудио реакции обеспечивают более полную картину боли и страдания другого человека и таким образом может усилить эмпатическую реакцию.

Хотя исследование Милграма критиковали за неэтичность, оно продолжает рассматриваться как серьезная демонстрация повиновения власти. А. Мехрабян и Эпштейн (1972) использовали парадигму этого исследования для проверки достоверности их Эмоциональной Шкалы Эмпатии. Принимая во внимание, что врач выступает в роли экспериментатора из исследования Милграма, а пациент — участник эксперимента, пациент психологически настроен подчиняться указаниям врача, который как властная фигура имеет сильное влияние на пациента в связи с лечением, режимом, даже если это для него болезненно. И, что более важно, эксперимент Милграма показал, что визуальные и аудио сигналы страдающего человека усиливают ответные реакции другого. Таким образом, личный контакт врача и пациента не может быть равноценно заменен компьютером, дистанционными консультациями и т. п.

Эксперимент, проведенный исследователями медобразования, показал, что власть влияет даже на экспертов. Naftulin,Ware и Donnelly (1973) наняли профессионального актера для проведения лекции для 55 врачей, психологов, соцработников, учителей и администрации мед школы. Представленный как «д-р.

Мирон Л Фокс, выдающийся оратор и крупный специалист по прикладной математике человеческой деятельности», актер прочитал лекцию под названием «Математическая теория игры в применении к физической культуре». Актер ничего не знал о предмете. Тем не менее, исследователи научили его, как прочитать лекцию, задавать и отвечать на вопросы, используя двусмысленность, неологизмы и противоречивые утверждения с вкраплениями юмора и бессмысленных ссылок на несвязанные с темой материалы. Когда исследователи попросили охарактеризовать лекцию, очень многие высоко ее оценили! Этот эксперимент показал, что врачебные предписания имеют тенденцию быть принятыми без критики даже пациентами с профобразованием. Некоторые предположили, что положительная оценка лекции связана с профессиональными, невербальными сигналами во время передачи информации. Эта версия находит поддержку в идеи важности невербального общения с целью повысить доверие пациента.

Результаты эксперимента под названием «Быть нормальным в ненормальных местах» проведенного Rosenhan (1973) показали, что обстановка во время приема влияет на ожидания и поведение врачей и пациентов. Группе из восьми здоровых людей (3 психолога, психиатр, педиатр, студент, домохозяйка и художник) было поручено договориться о встрече с врачами в разных больницах на Западном и Восточном побережьях с жалобой на посторонние голоса. Все они пользовались фальшивыми именами и были помещены в психиатрические палаты. При поступлении все пациенты вели себя нормально, но были признаны больными шизофренией в ремиссии и задержаны в среднем на 19 дней. Интересно, что многие настоящие пациенты раскусили участников эксперимента, говоря: «Вы не сумасшедшие» или «Вы журналисты или профессора» (связывая это с записями, которые делали участники). Rosenhan (1973) сообщил о другом эксперименте, который был проведен во время исследования и обучения персонала больницы, который знал о предмете изучения Rosenhan и сомневался, что подобная ошибка возможна у них. Персоналу сообщили, что в следующие 3 месяца один или более псевдобольных будут помещены в психиатрические палаты. Персоналу предлагалось определить, кто из новеньких — не настоящий больной (для определения надежности их суждений).

Среди 193 принятых пациентов за указанный период 41 человек был признан фальшивым с большой долей уверенности, как минимум одним членом персонала, 23 человек посчитали подозрительными — как минимум одним их психиатров. На самом деле не было ни одного! Эксперимент показал, что обстановка создает определенные ожидания в модели врач-пациент и может повлиять на динамику межличностных контактов, приводя к преувеличению числа болезней или неправильным диагнозам. Очевидно, что эмоциональный контакт — это полезный способ защиты от недопонимания, который может привести к более точным диагнозам и более реалистичным решениям.

Так как психологические механизмы, вовлеченные в любую межличностную коммуникацию, сложны, изучение психодинамики, включенной в отношения врач-пациент, очень важно для лучшего понимания обозначенных механизмов, которые могут усилить или препятствовать отношениям. Среди психологических механизмов идентификация обычно ассоциируется с эмпатией. Freud (1955) — связь «от идентификации через имитацию к эмпатии». Идентификация — это бессознательный ментальный процесс, когда личность пытается удовлетворить некоторые потребности, становясь похожим на другого человека. Ради эмпатии врач должен добиться временного единения с пациентом с помощью временной идентификации, следующей после чувства разобщенности. Другими словами, врач должен сначала думать вместе с пациентом (идентификация, единение), а потом о пациенте (эмпатическая разобщенность). По словам Fenichel (1945), эмпатия состоит из 2-х актов: идентификация и понимание. Врачи используют механизм идентификации, чтобы понять беспокойства пациента лучше, одновременно узнавая собственные чувства и пациента. Schwaber (1981) считал, что идентификация с пациентом — это путь для настоящего понимания его внутреннего мира и утверждал, что эмпатия, хотя и не равна идентификации, но является ее продуктом.

Идентификация иногда может размывать границы между пациентом и врачом.

Beres and Arlow (1974) предположили, что эмпатия может содержать временную идентификацию с ментальной активностью другого человека. В дополнение, они считали, что эмпатия — это связующее звено между бессознательными фантазиями, разделяемыми пациентом и врачом посредством вербальных и невербальных знаков, выраженных словами, жестами и поведением. Понимание этих механизмов врачом облегчает установление эмпатии с пациентом.

Подобно механизму идентификации, чувствование и разделение общих характеристик между врачом и пациентом может повлиять на эмпатию между ними. По словам Decety and Jackson (2004), чувство «наложения себя на другого»

возникающее между помогающим и тем, кому нужна помощь, может помочь установлению между ними эмпатии.

Тенденция медработников помогать тем, с кем они имеют много общего, была названа эффектом «Раненного врача». Например, исследования показали, что болезнь врача может сформировать способ лечения пациента. Идея в том, что больной врач может лучше понять другого больного, разделяя его переживания с помощью рефлексии, и, понимая его чувства.

Gustafson (1986) предположил, что врачи, испытавшие боль, способны лучше понять боль других и реагировать правильнее. Понимание психологической боли, по словам Fussel и Воппеу (1990), порождает эмпатию у психотерапевта и оказывает положительное влияние на терапию. Общие болезни, по словам Means (2002), составляют основу для обмена жизненным опытом и способствуют лучшему пониманию его опасений, объединяя врача и больного. Философия, лежащая в основе программ «помоги себе сам» («Анонимные алкоголики»), базируется на концепции «Раненного врача». Интересно, что дружеские отношения не являются важным фактором для возникновения эмпатии, что предполагает уникальную природу эмпатии в медицинской сфере.

Может ухудшать клинические результаты чрезмерное вовлечение в эмоции пациента, ключевой аспект симпатии. Поэтому в отношениях врач-пациент большое значение имеет установление разграничения между симпатией и эмпатией. Клиницисту следует ограниченно переживать чувства пациента, профессионального суждения. Испытывая эмпатию, индивидуумы способны абстрагировать себя от других, тогда как чувствующие симпатию испытывают сложность в осознании того, кому какие чувства принадлежат [123]. Эмпатию следует отличать от симпатии и сентиментальности, т. к. она не является ни тем и ни другим. Starcevic и Piontek (1997) утверждали, что клиницист, как обособленное человеческое существо, никогда не сможет полностью разделить переживания пациента, и совершенная симпатия не может быть достигнута. Более того, как предположили Truax и Carkhuff (1967), для самого клинициста было бы нежелательно слишком сильно «чувствовать чувства» пациента. Black (2004) указывает, что симпатия — это понятие, которого психологи стараются избегать, на контрасте с эмпатией, которое применяется с гордостью. Wilmer (1968) сравнил результаты выражения сострадания, симпатии и эмпатии в контексте заботы о пациенте и заключил, что «сострадание помогает редко, симпатия обычно помогает, эмпатия помогает всегда».

По причине эмоциональной природы симпатии ее переизбыток может стать сокрушительным и тем самым снизить эффективность работы клинициста.

Данное замечание об ограничениях в отношениях сочувствующего врача и пациента и клинических результатов подразумевает, что зависимость между симпатией и эффективностью работы скорее нелинейная — обратная U-функция, как между беспокойством и результатами теста, определяющим качество взаимодействия клинициста и пациента.

Хотя определенное количество беспокойства может улучшить работу, избыток его способен затруднять ее, нарушая когнитивное функционирование.

Таким образом, на определенном уровне симпатия может привносить благотворное влияние в контакт клинициста с пациентом, но за его пределами она может сталкиваться с клинической объективностью и профессиональной эффективностью. Однако зависимость между эмпатией и эффективностью работы клинициста считается линейной. Так, чем более эмпатичны отношения, тем лучше клинические результаты. По этой причине общее заключение состоит в том, что симпатия должна быть лимитирована в клинических ситуациях, тогда как эмпатия не нуждается в ограничениях [133].

Человеческие взаимоотношения могут генерировать межличностные движущие силы, обладающие целительным эффектом. Например, групповая терапия — это метод лечения, связанный с группой пациентов, которые часто переживают похожие сложности. Группы поддержки, состоящие из пациентов или бывших пациентов, которые собираются вместе, чтобы обсудить связанные с болезнью переживания, представляют собой иной терапевтический подход.

Уникальные элементы данных типов терапии — это межличностная связь, взаимопонимание, возможность разделить пережитый опыт и трудности, что также является элементами эмпатического взаимодействия. Shamasundar (1999) предположил, что участники этих групп испытывают облегчение симптомов тревожности и стресса в процессе разбавления эмоциональных состояний при эмпатическом взаимодействии, которое возникает во время обмена опытом с другими людьми.

Дэвид Шпигель и коллеги (1990, 1994; 1983; 1981) продемонстрировали, что обеспечение членов групп общественной поддержкой, групповой терапией и группами поддержки ведет к увеличению продолжительности жизни больных раком пациентов. В серии статей Шпигель и коллеги (1993, 1994, 2004) продемонстрировали, что ощущение чувства близости, связанное с участием в группах поддержки, может существенно повысить продолжительность жизни пациентов с метастазированием рака груди.

В одном клиническом исследовании пациентов с метастазами рака груди поощряли к выражению их чувств по поводу болезни в группах. В среднем эти пациенты жили на 18 месяцев дольше, чем участники контрольной группы.

Исследователи заключили, что групповая поддержка и выражение чувств может мобилизовывать жизненные ресурсы пациентов более эффективно. Похожий феномен имеет место и в эмпатической связке клиницист-пациент.

В мета-аналитическом исследовании Bohart, Elliot, Greenberg, and Watson (2002) подтвердили, что групповая терапия привела к более высоким результатам пациентов, чем индивидуальная терапия. Исследование наркозависимых медиков показало, что программа прямой работы в группах самопомощи, схожая с Анонимными Алкоголиками, показала успешность в лечении наркозависимости врачей. Авторы определили 3 фактора, внесших свой вклад в положительные результаты программы — разделенные с единомышленниками надежды, ощущение группового единства и взаимная идентификация — все то, что является элементами эмпатического взаимодействия. Развитие эмпатического взаимопонимания между участниками групповой терапии или групп поддержки как результат разделения общих целей и пережитого опыта может стать серьезным вкладом в изменения, происходящие в групповом поведении [176]. Чувство того, что тебя понимают, создает ощущение единства, которое снижает остроту чувства одиночества и восприятия чуждости, приводит в итоге к целительному альянсу [115]. Феномен, известный как массовое психогенное поведение, часто встречается на групповом уровне среди членов сообщества, включающего родственников, друзей, сотрудников и школьных друзей, которые разделяют схожий опыт и проблемы.

Эмпатические отношения были определены как фактор, влияющий на «заразительность» группового психогенного поведения. Так же, как механизм заразительного зевания, срабатывающий, когда видишь или представляешь себе зевающего человека, ассоциируется со способностью проявлять эмпатию.

Человеческая энергия, направленная на создание общности, возрастает с увеличением времени связанного с болезнью стресса, т. к. болезнь часто заставляет больных чувствовать себя изолированно. Таким образом, наличие общественной поддержки для больных исключительно важно. Как указывает Morgan (2002), общественная поддержка синонимична заботе в контексте заботы о здоровье. Быть рядом, когда человек нуждается в помощи, уже, само по себе, есть фактор общественной поддержки и терапевтическое средство, описанное как «дар присутствия». Присутствие клинициста особенно ценно, когда между доктором и пациентом сформировались эмпатические отношения.

Присутствие союзника, способного оказать эмпатическую поддержку в контексте заботы о здоровье, служит буфером для сердечно-сосудистой стрессовой реакции. В частности, присутствие женщины, обеспечивающей общественную поддержку, было признано более действенным, чем поддержка, оказываемая мужчиной.

Понятие общественной поддержки применяется к широкому ряду концепций структур общественных связей и их оздоровительной функции. В этой связи отношения врач-пациент могут быть концептуализированы как особый тип системы общественной поддержки. Cohen (2004) предположил, что общественная поддержка может обеспечивать три вида ресурсов: (а) инструментальный, предполагающий обеспечение материальной помощи; (b) эмоциональный, включающий выражение эмпатии, заботы и поддержки, и (с) информационный, включающий обеспечение соответствующей информацией для того, чтобы помочь пациенту лучше понимать проблему и преодолевать трудности. Объединенные усилия пациента и клинициста в этой связке обуславливают все вышеупомянутые ресурсы, т. к. исследование показывает, что взаимное понимание боли и страдания возрастает в сотрудничестве, противоположностью чему являются конкурентные взаимоотношения.

Восприятие пациентом поддержки клинициста — это сложный феномен, способ выражения сущности поведения нуждающегося в помощи и аффилиации пациента, и ответная реакция врача посредством эмпатической связи. Когда доверительные взаимоотношения установлены и упрочены эмпатическим взаимодействием, напряженность в отношениях исчезает и формируется характеризующийся полным доверием, может сформироваться между любящими людьми так же, как и между клиницистом и его пациентами.

Значимость понятия общественной поддержки в отношениях клиницистпациент становится более очевидной в связи с тем, что пациенты выказывают повышенную заинтересованность в аффилиации, вполне естественной для людей, находящихся в состоянии стресса. В своем классическом эксперименте Stanley Schachter (1959) продемонстрировал, что стресс усугубляет нашу потребность во внимании и заботе окружающих. Участники эксперимента, находящиеся в состоянии острого стресса (им было сказано, что они получат тяжелое потрясение), почти вдвое чаще, чем обычные участники, собирались ожидать наступления шокового события в компании других, нежели ждать в одиночестве.

Было доказано, что присутствие значимых людей может снижать переживания боли и страдания.

Вероятное объяснение этому есть то, что человеческая взаимосвязь обладает эффектом снижения уровня страха, что вносит существенный вклад в позитивные результаты здоровья пациентов. Также было продемонстрировано, что прямой контакт в связке клиницист-пациент уже сам по себе имеет возможный лечебный потенциал [185].

Система общественной поддержки пациентов в целом и сущность и качество отношений между клиницистом и пациентом в частности находятся в числе компонентов человеческого фактора, играющего роль в здоровье и болезни пациента. В процессе межличностной связи эмпатия играет промежуточную роль в упрочении связей путем повышения чувства общности (общего самосознания) и снижения предубеждения. Таким образом, эмпатия прокладывает дорогу к межличностной связи между клиницистом и пациентом, что представляет собой особый тип системы общественной поддержки, со всеми вытекающими отсюда благоприятными возможностями.

В своем анализе психологических болезней Зигмунд Фрейд (1958) заметил, что 2 психологических феномена могут произойти во время общения врача (контрперенос). Оба эти феномена — универсальны и могут формировать отношения врача с пациентом. Перенос часто развивается у пациента по отношению к врачу в виде подражания отношениям с другим важным человеком (обычно предыдущим врачом, родителями и даже любовником) из прошлого.

терапевтического альянса [115]. Так как пациент идентифицирует врача с кем-то важным для него в прошлом, то и врач воспринимается как значительная персона.

Потребность пациента в понимании и уверенности, особенно во время болезни и боли, приводит к тому, что врач рассматривается как авторитетный человек повышая тем самым вероятность переноса. Пациент снова испытывает эмоции, связанные с влиянием такого человека из прошлого. По Kohut (1959), этот сложный феномен, названный переносом в психиатрической литературе, играет важную роль в установлении эмпатии в больнице. Понимание внутреннего мира пациента должно устанавливаться не только через чувства (слух, зрение, обоняние, прикосновение), но также через понимание и анализ феномена переноса. Эмпатия может быть усилена, если врач добивается феномена подходящего контрпереноса.

Множество факторов влияют на качество отношений врача и пациента. Уайт (1991) предположил, что установленные однажды эмпатические отношения между врачом и пациентом, становятся сильным агентом, подобным эффекту Плацебо, «X» фактором в лечении, который имеет позитивный эффект на результаты терапии. Позже предположили, что эффект Плацебо в отношениях врач-пациент независим от других подобных вмешательств. Эффект Плацебо определяется как вмешательство, которое стимулирует медицинское лечение, но не считается особой формой лечения и имеет долгую историю применения в медицине. Само существовании эффекта Плацебо доказывает идею, что психосоциальные факторы имеют сильное влияние на патофизиологию болезни.

Эффект Плацебо работает в диапазоне от 15% до 58% [191]. Так или иначе Плацебо помогает в трети случаев клинических исследований (Этот показатель был предложен полвека назад Beecher, 1955).

Хотя нет убедительных свидетельств существования механизмов, лежащих в основе эффекта плацебо, некоторые авторы считают, что ожидание, снижение тревожности, обучение и воздействие эндорфинов может объяснить это воздействие Исследование показало, что эффект плацебо выражен сильнее, когда пациент выполняет предписания врача. Лучшее согласие между врачом и пациентом — функция их эмпатичных взаимоотношений. Таким образом, через лучшее взаимопонимание повышается эффективность Плацебо и результаты лечения.

И, тем не менее, технологическая ориентация в диагностике и лечении заставляет некоторых студентов-медиков беспокоиться, что те врачи, которыми они станут, мало чем смогут помочь пациентам в XXI веке. Они ссылаются на «Тест Тьюринга». Говоря с кем-то, кого вы не видите, можете ли вы определить, исходят ли ответы от живого человека или отвечает компьютер? Будущие врачи опасаются, что со временем компьютер заменит врача.

Но ни робот, ни компьютер не может конкурировать с человеком, когда речь заходит о эмпатии, симпатии или даже любви к тому, кто в беде или в отчаянии.

Эмпатия — это ключевой момент того, что называется «быть настоящим человеком», и основная характерная черта хорошего врача. Пока же критики отмечают недостаток эмпатии у современных докторов.

По словам, Schwaber (1981), эмпатия — это способ аналитического слушания.

Theodore Reik (1948) так же говорил, что врач должен слушать не только слова, но и то, что не было произнесено. Он же подчеркивал, что врач «должен научиться слушать третьим ухом», чтобы добиться цели. Это приведет к лучшему пониманию пациента. И это также способ услышать то, о чем другие люди думают и чувствуют, но не говорят. И, чтобы видеть внутренний мир пациента, врачу необходимо развить у себя «глаз разума». Для эмпатии важно, чтобы врач настроил свое «третье ухо» и стал понимать, что пациент намеревался сказать, но не произнес. Чтобы слышать третьим ухом, необходима бдительность во время беседы с пациентом, внимательность позволяет видеть «глазу разума». Язык — это не только средство передачи информации, он также может влиять на мысли. Чем больше сказано, тем больше услышано, и чем больше понято, тем глубже станут отношения. В XIX веке осмотр превалировал над слушанием в медицине. И в результате осмотр занял важную место в постановке диагноза и лечении. Waisman (1966) предположил, что в клинической медицине важно не только видеть, но и слышать скрытый смысл.

В терапии слушание — важнейший метод получения информации от пациента, понимания проблемы и лечения. Эта традиция приписывается William Osier, который сказал: «Слушайте пациента, он скажет вам свой диагноз». По словам Samuel Coleridge (1802), чтобы погрузиться в чужие мысли, мы должны обладать «глазом североамериканского индейца», читающего следы врага по опавшей листве, «ухом дикого араба», слушающего молчание пустыни, и «прикосновением слепого»

к лицу милого ребенка.

Бесполезно просто слушать «извне», игнорируя недосказанное. По словам Greenson (1960), врач должен уделять больше внимания восприятию «изнутри».

Как отмечал Jackson (1992), такой слух может быть настроен только с помощью эмпатии. Эмпатическое понимание может быть усилено распознаванием скрытых и не произнесенных посланий через анализ невербальных знаков «глазом разума».

Для лучшего понимания динамики межличностных отношений врача и пациента, поведение должно оцениваться в контексте культуры, поскольку культура неразрывно связана с любым поведением.

Люди разных культур имеют поразительно разные представления о себе и других, что может влиять на их способ оказывать и принимать помощь.

Социокультурные факторы в клинической практике, по словам Weissman и его коллег (2005), могут влиять на коммуникации и принятие решений. Культурные нормы, расовые и этнические различия, религиозные взгляды, стереотипы полового поведения и др. — все это источники идентичности, и они влияют на эмпатию в контексте медицинского ухода. Comas-Diaz and Jacobsen (1991) считали, что этнокультурные факторы могут не только влиять на презентацию и интерпретацию человека, но и значительно влиять на процесс и результаты лечения. Nelson и Baumgarte (2004) было установлено, что незнание чужих культурных норм уменьшает взаимопонимание из-за непонимания позиции другого человека. Таким образом, знание чужой культуры — один из факторов, важных в изучении эмпатии.

Несмотря на важность знания культурных особенностей, в недавно опубликованном исследовании было установлено, что только 8% медицинских учебных заведений в США и не одно в Канаде могут предложить формальные курсы данному вопросу. Культуральные различия могут значительно влиять на отношения между врачом и пациентом и, соответственно, на результаты терапии.

Международное исследования онкологов из 20 стран показало, что менее чем 40% врачей в Африке, Венгрии, Иране, Панаме, Португалии и Испании расскажут пациентам о диагнозе «рак», в то время как в Австрии, Дании, Финляндии, Голландии, Новой Зеландии, Норвегии, Швейцарии и Швеции о диагнозе сообщат более чем 80% врачей. Медицинские реалии обусловлены культурой, и природа отношений врача и пациента различается в разных этнических группах из-за культуры [141]. Ясно, что культура может сильно влиять на природу и содержание отношений врача и пациента. Тем не менее, эмпатия всегда приносит свои плоды не зависимо от знания культурных особенностей. Более того, не для всех культур полезным окажется рекомендация врачам обсуждать с пациентами свои решения, чтобы добиться ответного вклада и согласия. В сравнительном исследовании больных раком американцев и египтян Khalil и Yousef (1993) выяснилось, что египтяне предпочитают не участвовать в процессе принятия решений — такая роль отводится семье. Оглашение серьезных диагнозов считается социально недопустимым. Забота о больном считается обязанностью семьи, а не врача.

Например, многие мусульмане верят в предопределение, фатализм и стоицизм.

С такими пациентами может быть лучшим решением ссылаться на волю Бога, что даст возможность оказания медпомощи. В некоторых азиатских странах врачи — фигуры патерналистские, наделенные абсолютной властью решать, каким будет лечение, невзирая на мнение семьи. В таких авторитарных культурах ориентированность на мнение пациента будет восприниматься как слабоволие врача и низкий уровень компетенции. Таким образом, так как в разных культурах сочувствие врача воспринимается по-разному, важно знать культурные особенности.

Вот почему важно, чтобы культурологические аспекты учитывались в обучении студентов, специалистов и во время повышения квалификации.

Всем известно, что большинство животных метят свою территорию. У людей также есть тенденция устанавливать границы, невидимый пузырь, называемый «личное пространство». Границы определяют дистанцию, необходимую для защиты этого пространства. Если эти границы или территория нарушаются, это может привести к агрессивному поведению. Интересно, что границы личного пространства сводятся к минимуму в близких или эмпатичных отношениях.

Shamasundar (1999) считал, что межличностные контакты представляют собой ущемление личного пространства в обмен на когнитивную и эмоциональную информацию, что выражается эмпатией. Проникновение в личное пространство — сущность эмпатии: чем больше накладываются друг на друга личные пространства, тем глубже взаимопонимание. Сущность отношений, секса, личности и культурных факторов определяет желаемый размер личной дистанции.

Люди, чье эмоциональное состояние было нарушено или с низкой самооценкой обычно добиваются больше личного пространства [176].

Более того, желаемое личное пространство может варьироваться у разных людей и в различных культурах. Например, в США для романтических отношений максимальная дистанция — 18 дюймов, а личное пространство составляет от 1-го до 4-х футов — между друзьями, знакомыми. Близкие люди, у которых в отношениях присутствует эмпатия, обычно сокращают границы личного пространства по отношению друг к другу, но не к чужакам. Если эмпатии нет, вторжение в личное пространство может вызвать агрессию. Например, нарушение личных границ может привести к беспокойству и раздражительности, а иногда к агрессии и нарушению межличностной коммуникации. В одном исследовании было обнаружено, что люди сидят ближе, если ждут одобрения и дальше, если опасаются порицаний. Во время медицинских контактов следует поддерживать желаемую дистанцию, чтобы облегчить обмен информацией.

В основе описания эмпатических отношений Карла Роджерса (1959), предположение о том, один человек может понять внутренние рамки другого, поставив себя на его место. Если это не получилось, есть риск потерять чувство глубокой эмоциональной вовлеченности (симпатии), включая восприимчивость врача к боли пациента с одной стороны, и зависимость пациента от врача с другой.

В отношениях врача и пациента обмен эмоциями всегда требует установку границ, касающихся эмоциональной вовлеченности. Хотя такие границы часто не обсуждаются и нигде не прописаны, их понимают обе стороны. Границы подразумевают удерживание от сильного эмоционального и эротического вовлечения. Некоторые из них — обозначены правилами профессиональной этики.

Врач нарушает границы, если умышленно эксплуатирует доверие пациента и его зависимость, отвечает непрофессионально на желания пациента и надежды.

Сексуальные контакты, двойные отношения, получение неподобающих подарков или услуг, торговля, необычное время или продолжительность визитов, использование соблазняющих и эротических выражений, чрезмерная откровенность и неподобающий физический контакт — наиболее частые нарушения границ. Все вышеперечисленное может саботировать развитие доверительных отношений. Степень близости между врачом и пациентом определяется границами, которые предотвращают эксплуатацию обеих сторон.