«Устранение дефектов кости верхней и нижней челюсти с помощью материала Коллост Стоматология ...»

ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрава России»

На правах рукописи

Дьячкова Екатерина Юрьевна

Устранение дефектов кости верхней и нижней челюсти с помощью материала

«Коллост»

Стоматология

14.01.14г.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Д.м.н., профессор Медведев Ю.А.

Москва 2014 Список сокращений НАН- нижний альвеолярный нерв ОАС- ороантральное соустье ТКФ- трикальций-фосфат ХОГ- хронический одонтогенный гайморит Содержание Стр.

Введение Глава I. Литературный обзор. Устранение дефектов костей лицевого черепа Остеогенез 1.1. Остеотропные материалы 1.2. Резюме 1.3. Глава II. Материалы и методы 2.1. Материалы и методы клинического исследования 2.2. Метод рентгенологического исследования 2.3. Метод субъективной оценки результатов проведенного лечения 2.4. Материал «Коллост». Формы, характеристика 2.5. Материалы и методы статистического исследования Глава III. Результаты собственного исследования 3.1. Применение материала «Коллост» при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда 3.2. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти 3.3. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с ретинированными дистопированными третьими молярами 3.4. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем 3.5. Результаты хирургического лечения 3.6. Результаты рентгенологического исследования 3.7. Резюме Глава IV. Обсуждение полученных результатов и заключение Выводы Практические рекомендации Список литературы Приложение Введение Актуальность работы. Сегодня в хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии достаточно широко используют различные остеотропные материалы. Область применения данных препаратов весьма обширна- от заполнения дефектов после планового удаления зубов и кист челюстей до реконструктивных остеозамещающих операций на опорных тканях черепа с целью ускорения регенерации костной ткани (Т.Г. Мажаренко, 2007; А.И.Воложин, 2005; А.С.Григорьян, 2006; А.С.Панкратов, 2011). Довольно часто в своей практике хирурги используют композиционные материалы из коллагена, фосфорно-кальциевых соединений, костных минералов, получаемых из тканей крупного рогатого скота и кораллов (И.В. Мыслевцев, 2011).

Известно, что ближайшие и, тем более, отдаленные результаты операций, проводимых с замещением костных дефектов после цистэктомии, удаления зубов, образований челюстей, во многом зависят от свойств тех веществ, которые входят в состав имплантируемых в полость материалов с целью стимуляции остеогенеза и дальнейшей минерализации вновь образующейся костной ткани. По мнению многих авторов, материалы на основе гидроксиапатита, коллагена, а также их сочетании, наиболее предсказуемы, достаточно эффективны и доступны для применения (В.Н.Балин, 2004; Л.А.Григорьянц, 2006; Ewers, 2005; Scarano, 2006; Jensen, 2009 ).

Однако в российской и зарубежной научной литературе недостаточно данных о комплексном использовании остеотропных материалов на основе коллагена I типа, нет единого универсального подхода при хирургическом лечении пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти различной этиологии.

По этой причине представляется актуальным проведение исследования для разработки универсального алгоритма лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти.

Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти на основе применения материала “Коллост.

Задачи исследования 1. Изучить причины, характер и особенности формирования дефектов кости нижней и верхней челюсти.

2. Определить показания и противопоказания к применению различных форм материала «Коллост» при устранении дефектов кости челюстей.

3. Усовершенствовать методику хирургического лечения при устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти с применением материла «Коллост».

4. Провести анализ полученных данных, определить причины и характер возможных осложнений, дать практические рекомендации Научная новизна проведенного исследования Впервые разработана технология операции по устранению ороантрального соустья при хроническом одонтогенном гайморите на основе применения материала «Коллост» (патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья»).

Дифференцированность подхода к лечению пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, кистами челюстей, ретенцией дистопией третьих нижних моляров, хронического одонтогенного гайморита с ороантральным соустьем, заключается в использовании различных форм материала и их сочетаний. Совместно с модифицированными техниками операций данная методика позволяет ускорять процессы остеогенеза в области дефектов костной ткани объемом до 3,5 куб.см и сокращать сроки реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, что положительно сказывается на качестве их жизни.

Также определены показания и противопоказания к применению форм материала «Коллост» при различных заболеваниях, затрагивающих костную ткань верхней и нижней челюсти.

Практическая значимость результатов исследования Клинически доказано, что устранение дефектов костной ткани верхней и нижней челюсти с помощью различных форм материала «Коллост» ускоряет процесс остеорегенерации в области имплантации.

Предложенные собственные техники операций при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, кистах челюстей, ретенции дистопии нижних третьих моляров, хроническом одонтогенном гайморите с ороантральным соустьем, позволили сократить сроки заживления послеоперационных ран, снизить частоту осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, проводить дальнейшую ортопедическую реабилитацию на 1-3 месяца раньше по сравнению с традиционными методиками.

Разработанные методики четко обозначают, какие формы материала «Коллост» и их сочетание показаны при каждом из приведенных заболеваний.

Личный вклад автора Автор самостоятельно проводил сбор необходимым для исследования клинических данных, клинический осмотр пациентов, постановку диагноза, планировал и осуществлял хирургическое и консервативное лечение пациентов. Автор самостоятельно выполнял хирургические вмешательства и был первым ассистентом на всех операциях.

Осуществлял динамическое наблюдение пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде, контрольные клинические осмотры. Проводил оценку полученных данных, лабораторных и инструментальных методов лечения.

Изучил доступную медицинскую литературу по вопросу диссертации.

Выполнил написание всех глав диссертации, статистический анализ результатов лечения.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Материал «Коллост» на основе коллагена I типа –материал выбора при хирургическом устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти.

2. Материал «Коллост» следует использовать дифференцированно по формам при каждой патологии с образованием дефектов кости челюстей: в виде шариков, жгутов и порошка, разведенного в аутокрови- при хирургическом лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда; в форме жгутов и малой мембраны - при кистах верхней челюсти, шариков и малой мембраны при кистах нижней челюсти; при удалении ретинированных дистопированных нижних третьих моляров в виде шариков, мембраны и жгутов в зависимости от положения зуба; при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита с ороантральным соустьем- малой или большой мембраны и жгутов.

3. Разработанные в ходе исследования способы устранения дефектов кости при удалении зубов, цистэктомии, устранении ороантрального соустья позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, увеличить темпы костной регенерации по сравнению с традиционными методиками.

Внедрение результатов исследования Материалы диссертационного исследования внедрены в практику клиники челюстно-лицевой хирургии на базе УКБ № 2 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, I отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ГКБ № 36 ДЗМ, используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПМГМУ им.И.М.Сеченова. На разработанный «Способ хирургического лечения хронического одонтогенного гайморита с ороантральным соустьем с помощью материала «Коллост» получен патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья».

Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференции «Остеосинтез лицевого скелета» (г. Москва, 2012 г), конгрессе EACMFS (Дубровник, Хорватия, 2012г.), конференция молодых ученых «Татьянин день» (Москва, 2011г.), конференция молодых ученых, посвященная Войно-Ясенецкому (Москва, 2012г.), междисциплинарной конференции «Актуальные проблемы заболеваний головы и шеи»

(Москва, 2013г.), конференции «Радиология- 2013», Международная конференция «Паринские чтения» (Минск, Беларусь, 2014г.) Апробация диссертации проведена 17 декабря 2013 года на заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Публикации По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, получен 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 125 источник, из них отечественных - 25, зарубежных – 90.

Диссертация иллюстрирована 50 рисунками, содержит 15 таблиц.

Актуальность.

Человеческая кость характеризуется уникальной способностью к восстановлению своей первоначальной структуры после возникновения дефектов или трещин с помощью запрограммированной последовательности пошагового созревания, напоминающей модель развития и роста костей (Schenk, 1994; Buser, 1998). Скорость заживления костной ткани зависит от адекватного кровоснабжения, наличия прочной основы для формирования кости и ее иммобилизации. В течение первых 4 недель ангиогенные и остеогенные клетки из прилегающих стенок кости и надкостницы преобразуют кровеносный сгусток в грануляционную и костную ткани ближе к центру дефекта. Этот процесс стимулируют различные цитокины, факторы роста (PDGFs, IGFs, FGFs, TGF-, BMPs) и стволовые клетки (Schliephake, 2002; Ogunlewe, 2006; Rodeo et al., 2010). В течение следующих 4 месяцев десмопластическая кость заменяется структурой с параллельными фибриллами, напоминающую оригинальную- с гаверсовыми каналами (Lemperle, 1998).

Сейчас приходится сталкиваться с многочисленными сообщениями и публикациями рекламного характера, обилие которых, в том числе в специальной медицинской литературе, дезориентирует клинициста и препятствует объективной оценке положительных и нежелательных свойств какого-либо препарата или метода. К сожалению, порой традиционные способы лечения, давно доказавшие свою эффективность, оказываются незаслуженно отодвинутыми на второй план, а остеопластические материалы нового поколения, обладающие определенными реальными преимуществами, недостаточно широко внедряются в клиническую практику, в то время как решающим фактором становится агрессивность маркетинговых программ тех или иных фирм. Налицо очевидный дефицит независимых экспертных оценок, из которых можно было бы почерпнуть реальные сведения о том или ином костнопластическом материале, прежде чем применять его на практике (А.С.Панкратов, М.В.Лекишвили, 2011; Г.П. Тер-Асатуров, 2008).

В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии костно-пластические операции характеризуются рядом особенностей (высокая вероятность инфицирования раны, элиминация трансплантированного или имплантированного материала, сложная конфигурация дефекта) и значительным разнообразием клинических вариантов, требующих, зачастую, и принципиально различных подходов в лечении.

Идеального остеопластического материала по-прежнему не существует. Это означает, что в каждой конкретной клинической ситуации врач должен выбирать препарат или способ лечения, который будет оптимальным именно для данного случая, исходя из характера патологического процесса, общего состояния больного, своего собственного опыта и достигнутого уровня мануальных навыков.

Прежде, чем приступать к костнопластическим операциям и работе с остеотропными материалами, челюстно-лицевому хирургу или хирургу-стоматологу необходимо освоить механизмы остеогенеза для правильного понимания процесса регенерации, и, соответственно, научиться осознанно выбирать тот или иной материал.

I. Остеогенез.

Физиологическое обновление многих биологических тканей осуществляется путем простого деления составляющих их клеток (в том числе, высокодифференцированных, например, гепатоцитов). В отличие от них зрелые клеточные элементы кости не подвержены митозам и по истечении срока более или менее продолжительного жизненного цикла погибают. Однако, подобно другим тканям, скелет человека и животных вовлекается в физиологические процессы ремоделирования и регенерации, которые достаточно сложно организованы, проходят ряд последовательных стадий и зависят от многих факторов (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, 2011).

F.Jackson в 1904 г. ввел термин “эндост”, который затем широко использовали в своей работе F.Weidenreich (1930) и R.Leriche (1937). Это понятие применяется к очень тонкой оболочке, отделяющей костное вещество от костного мозга. Эндост становится значимой анатомической структурой только при интенсивном костеобразовании, что отмечается либо в период роста, либо при репаративной регенерации. Тогда его называют “активным” или “возбужденным”. Наличие у эндоста остеогенного потенциала долгое время ставилось под сомнение, а ведущим фактором в процессе остеорепарации считалась надкостница- периост, внутренний (камбиальный) слой которой становится выраженным только в периоды, сопровождающиеся активным костеобразованием.

Данная точка зрения базировалась на работах L.Ollier (1867) и его последователей, утверждавших, что надкостница- главный остеогенный элемент человеческого скелета.

Этими представлениями обусловлены встречающиеся до недавнего времени клинические рекомендации радикального хирургического подхода к кости и “максимально щадящего” к надкостнице. Делались попытки судить об эффективности репаративного остеогенеза при переломах по выраженности периостальной мозоли. В настоящее время установлено, что в действительность первоочередное назначение периостальной мозоли состоит в иммобилизации подвижных костных фрагментов. При стабильной фиксации отломков она выражена незначительно или отсутствует.

Кардинально взгляды на источник репаративного остеобразования изменился благодаря исследованиям А.Я.Фриденштейна и соавт. (1973-1988), в которых различали в среде недифференцированных клеток костного мозга пролиферирующие с высокой скоростью клетки, образующие колонии и способные синтезировать фибронектин, коллаген I и III типов, выделять антиген фибробластов -глобулин. Эти клетки диффузно рассеяны в строме костного мозга, встречаются в сосудистых каналах диафизарного компактного слоя, не связаны с кроветворением; в настоящее время их относят к эндоосту, составляющему строму костного мозга (так называемые механоциты). Именно они являются регионарными стволовыми клетками скелетогенной ткани, так как показана возможность последующего развития колониеобразующих фибробластических клеток в остеобласты с образованием костного вещества. Периост этих клеток не содержит. При аппозиционном росте кости, по мере того как внутренний камбиальный слой надкостницы превращается в костную ткань, наружный фиброзный слой, которому никаких остеогенных свойств не приписывают, становится камбиальным. Это происходит по причине его непосредственного контакта с костной тканью, обладающей остеоиндуцирующими свойствами.

В эмбриогенезе костная ткань появляется рядом с хрящевой, что изначально наводило на мысль об общности их происхождения. Кость формируется двумя путями. Первый путь- развитие эндесмального типа; кость растет самостоятельно из точек окостенения и затем вступает в контакт с элементами хрящевой ткани. Такой путь характерен для большинства костей лицевого скелета (исключение составляют нижняя носовая раковина и подъязычная кость; нижняя челюсть развивается по смешанному типу, хотя большая ее часть также растет эндесмально). Второй путь развития костной тканичерез хрящ с постепенным его замещением. Выделяют два варианта такого развития: с преобладанием эндохондрального (характерен для костей основания черепа, туловища, эпифизов трубчатых костей) и перихондрального (т.е. из надхрящницы; характерен для диафизов трубчатых костей) окостенения. Второй путь развития кости через хрящ многократно наблюдался морфологами в постнатальном онтогенезе при заживлении переломов. Это обусловило широкое распространение в прошлом мнения о трансформации хрящевых клеток в костные. Наибольшую популярность оно получило в зарубежной литературе и основывалось на постулате Р.Вирхова о возможности прямой метаплазии клеток соединительной ткани (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, 2011).

Большинство отечественных авторов, являвшихся сторонниками учения А.А. Максимова о клетках- предшественниках, в принципе, отвергали такую возможность (А.В.Русаков, 1959). По их мнению, при энхондральном или перихондральном окостенении хрящ служит лишь субстратом, необходимым для формирования кости. Сами хрящевые клетки непосредственно в процессе остеогенеза не участвуют и постепенно подвергаются дегенерации и рассасыванию. Подтверждением справедливости этой точки зрения стало открытие в 60-е годы XX в. R.K.Schenk и H.R.Willenegger феномена первичного костного сращения, при котором костная мозоль формируется сразу, не проходя стадию образования хряща. Окончательную ясность в этот вопроса внесли работы А.Я.Фриденштейна, который установил возможность дифференцировки клеток-предшественниц скелетогенной ткани либо в хондробласты, продуцирующие хрящевое вещество, либо в остеобласты, образующие кость.

Эти клетки-предшественницы некоторые авторы называют остеопрогениторами, или скелетобластами (Г.И.Лаврищева, Г.А.Оноприенко, 1996), хотя данный термин не является общепринятым. При физиологическом течении процесса остеорегенерации происходит дифференцировка скелетобласта в преостеобласт, затем в остеобласт. Наблюдается своего рода краткое воспроизведение процесса эмбриогенеза, обеспечивающее восстановление структуры и функции кости. Это соответствует первичному типу заживления костной раны. В неблагоприятных условиях скелетобласт дифференцируется в прехондробласт, а затем в хондробласт.

Заживление в таком случае происходит через хрящ с последующим его ремоделированием, причем, регенерация костной раны протекает по вторичному типу. Дефект заполняется бессосудистой хрящевой тканью, получающей питание диффузионным путем и занимающей большой объем. По мере развития костной мозоли хрящевая ткань постепенно редуцируется. В регенерате длительное время могут сохраняться участки микроабсцессов, способные вызвать воспалительную реакцию. Образующаяся мозоль содержит участки безостеоцитной ткани, вследствие чего регенерат остается функционально не зрелым на протяжении длительного периода после повреждения. Самым неблагоприятным исходом является извращение процесса остеогенеза на этапе прехондробласта с формированием псевдоатроза.

Активация, скорость роста, дифференцировка скелетобластов в ту или иную клеточную линию напрямую зависит от факторов их микроокружения. К ним, в первую очередь, следует относить полноценное обеспечение тканей кислородом, т.е. ангиогенез.

Например, при переломах прежде всего необходимо обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. Если это требование не соблюдено, то за счет сохраняющейся подвижности фрагментов капилляры, прорастающие в щель перелома, будут повреждаться, что в итоге приведет к менее благоприятному течению процесса остеорепарации или его извращению. В челюстно- лицевой области данное положение особенно актуально для нижней челюсти, подвергающейся наибольшей механической нагрузке под воздействием жевательных мышц (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, 2011).

Принципиально важными факторами микроокружения клеток-предшественниц являются короткодистантные регуляторы пролиферации костной ткани- коллагеновые и неколлагеновые белки (к числу последних относят так называемые костные морфогенетические протеины и факторы роста, имеющие особое значение в поддержании жизнедеятельности костной ткани), гидроксиапатит, гликозамингликаны и т.д. Данные факторы оказывают влияние не только скелетобласты эндоста, детерминированные в отношении морфогенеза скелетогенной ткани (в зоне повреждения их трансформацию в преостеобласты можно наблюдать уже через 12 ч после травмы (C.T.Brighton, R.M.

Hunt, 1991), но и на так называемые “индуцибельные остеопрогениторные клетки”, например, расположенные в надкостнице перициты (ранее им ошибочно приписывали ведущую роль в остеорепарации). Данные клетки появляются по периферии зоны повреждения кости, распространяются в области прорастающих капиллярных окончаний на 3-5 сутки после травмы и, попадая в зону активно протекающего остеогенеза, также могут в последующем дифференцироваться в остеобласты.

Таким образом, считаю, что при травме происходит активация остеорепаративного процесса в зоне повреждения и миграция клеток- предшественниц остеогенеза через кровоток вследствие определенных специфических импульсов, до конца еще не изученных, в то время как в норме этого не наблюдается.

II. Остеотропные материалы.

На современной этапе перед хирургом встает задача добиться не просто замещения дефекта, а по сути- управления процессом регенерации костной ткани, воздействия на различные его звенья. Многообразие разработанных в настоящее время методов костно-пластических операций предоставляет возможность широкого выбора, позволяющего добиваться благоприятного клинического результата в зависимости от конкретной ситуации.

По определению R. von Versen (1993), президента Европецской ассоциации тканевых банков, варианты воздействия на регенерацию костной ткани классифицируются следующим образом:

- остеобластический остеогенез;

-остеокондукция;

-остеоиндукция;

-остеостимуляция.

Встречающиеся в литературе работы, в которых сравнительная характеристика остеопластических материалов осуществляется на основании простой описательной гистологической картины или, тем более, путем оценки различий на рентгенограммах в формирующемся регенерате (хотя плотность рентгеновского изображения этих материалов часто уже изначально различается между собой), не имеют под собой объективных оснований и не корректны.

Следует упомянуть еще два метода активного воздействия на процесс остеорепарации.

Строго говоря, они не относятся к костной пластике, но также направлены на достижение органотипичности восстанавливаемой кости.

- Дистракционный остеогенез.

-Направленная регенерация тканей (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, 2011).

Тип воздействия на репаративный остеогенез определяется выбором биоматериала и метода костной пластики.

Существует великое множество классификаций материалов, применяемых для заполнения дефектов костей скелета, и лицевого черепа, в частности.

Одной из последних и наиболее полных является классификация отечественных ученных, связавших воедино происхождение, метод получения, стерилизации, форму выпуска и т.д.

Классификация основных видов тканевых материалов, используемых для костной пластики (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, И.С.Копецкий, 2011).

I.Аутотрансплантаты:

-Аутогенные регионарные стволовые клетки;

-Аутотрансплантаты губчатой кости;

-Аутотрансплантаты кортикальной кости;

-Костно-хрящевые аутотрансплантаты;

-Васкуляризированные аутотрансплантаты II. Аллогенные имплантаты:

А. По анатомическому строению:

-Кортикальные;

-Губчатые;

-Костно-хрящевые.

Б. По способу консервации:

-Неорганическая кость;

- Замороженные;

-Формалинизированные;

-Лиофилизированные недеминерализованные;

-Деминерализованные.

В. По методу стерилизации:

- В процессе изготовления (химическая или криоконсервация);

-Радиационная;

-Газовая (оксидом этилена).

Г. По форме выпуска:

-Костная мука;

-Костная стружка;

-Гель;

-Паста;

-Чипсы;

-Мини-блоки;

-Блоки.

III. Брефогенные имплантаты:

-Лиофилизированные недеминерализованные;

- Деминерализованные.

IV. Ксеногенные имплантаты:

-Неорганическая кость.

Основными требованиями, предъявляемыми к остеопластическим материалам используемым в практической медицине относятся:

-биологическая совместимость;

-безопасность для пациента;

-адекватность тому органу или его части, который подлежит восстановлению, обеспечивая органотипичную регенерацию кости;

-стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического результата (М.В.Лекишвили, 2005).

Использование наиболее часто применяемых при костной пластике костей лицевого черепа остеотропных материалов можно рассмотреть на примере сравнения методов заполнения дефектов челюстей после операции цисэктомии, т.к. кисты челюстей (одонтогенные/неодонтогенные) являются одной из наиболее частых причин формирования дефектов костной ткани.

Одонтогенные кисты челюстей являются общим поражением челюстно-лицевой области. Предпочтительным методом лечения этих поражений является энуклеация кисты и первичное закрытие дефекта наглухо, что было описано Partsch как "цистэктомия" (Partsch II) в 1910 году (Partsch, 1910). Кисты, расположенные в челюстях представляют собой дефект кости после энуклеации, так как в большинстве случаев они полностью окружены твердыми стенками кости за пределами операционного доступа. Это способствует формированию стабильного сгустка крови, что приводит к постоянному и безопасному процессу заживления. Энуклеации кисты челюстей различных размеров с полным закрытием раны- “золотой стандарт” и на сегодняшний день (Van Doorn, 1972;

Chiapasco, 2000; Bolouri, 2001; Ihan Hren, Miljavec, 2008; Iatrou, 2009, Yim, Lee, 2009, Kreusch, 2010; T.Ettl, 2012).

Partsch был убежден, что цистэктомия применима к образованиям не более 2 см, т.к. в случае использования метода при больших кистах возможно развитие инфекционных осложнениям. В. Schulte в 1960-х годах заявил, что с увеличением размеров кисты, риск раневой инфекции повышается за счет ретракции кровяного сгустка от стенки кисты (Schulte, 1960; Dickmeiss, 1985). По этой причине он помещал в рану желатиновую губку в сочетании с тромбином для стабилизации кровяного сгустка (Schulte, 1965).

В последние десятилетия появились многочисленные исследования в области лечения поражения челюстей с использованием аутогенных трансплантатов, аллогенных и ксеногенных имплантатов или аллопластических и синтетических имплантатов, используемых как пломбировочные материалы. Помимо снижения риска инфицирования в процессе лечения, эти материалы применяли для ускорения регенерация костной ткани, предотвращения “оседания” мягких тканей внутрь дефекта, повышения прочности костей (T.Ettl, 2012).

1.1 Энуклеации и первичное закрытие дефекта без дополнительных заменителей костной ткани – цистэктомия. Сегодня, по результатам анализа нескольких исследований доказана безопасность и постоянство заживления костей после энуклеации и простого закрытия кист челюстей без использования костных трансплантатов или имплантатов даже в случае формирования крупных дефектов (Van Doorn, 1972; Mitchell, 1992;

Chiapasco; 2000; Bolouri, 2001; Ihan Hren, Miljavec, 2008; Iatrou, 2009; Yim, Lee, 2009;

Kreusch, 2010).

Частота осложнений при энуклеации кисты и первичном закрытии, применение антибиотиков, составляет менее 5%, даже в случае дефектов, превышающих 3 см (T.Ettl, 2012). Развитие инфекционных процессов связано с нагноение кисты и расхождением краев раны, что представляет собой основные осложнения. Тем не менее, обнаружение нагноения в области кисты в момент проведения операции не обязательно приведет к устранению процесса (Van Doorn, 1972). Оптимальный разрез при хирургическом доступе - например, по краю кости -обеспечивает безопасное закрытие дефекта над неповрежденной костью, присутствие которой необходимо для спокойной организации сгустка крови (Van Doorn, 1972, Chiapasco, 2000; Kreusch, 2010).

Переломы после энуклеации кисты нижней челюсти встречаются крайне редко. Самый высокий риск существует, когда образование локализуется в области угла нижней челюсти. Bolouri и соавт. (2001) сообщили о частоте переломов, равной 3,1%, в исследовании со 160 больными с фолликулярными кистами в области угла нижней челюсти при среднем размере образований около 31,5 мм.

Что касается регенерации костной ткани после цистэктомии, то при обширных дефектах до 3-4 см в диаметре, ее можно ожидать не ранее, чем через 12 месяцев. Ihan Hren и Miljavec (2008) оценивали спонтанное заживление кости при больших дефектах нижней челюсти у 33 пациентов с помощью компьютерного анализа рентгенограмм.

Был обозначен средний прирост плотности костной ткани: 7%, 27% и 46% через 2, 6 и 12 месяцев соответственно. В небольших дефектах (до 2-3 см в диаметре) достижение окончательной плотности костной ткани- 97%- по отношению к нормальной окружающей костной ткани, наблюдается после 12 месяцев. Похожие результаты были получены Yim и Lee (2009) у 74 пациентов после энуклеации кисты челюсти. В этом исследовании анализ панорамных рентгеновских снимков продемонстрировал восстановление рентгеноконтрастности более чем на 97% при дефектах, не превышающих 3 4 см, через 12 месяцев после проведения операции. Следует отметить, что в исследование были включены только пациенты без расхождение краев раны (Yim, Lee, 2009). При наличии дефектов нижней челюсти, более 3 см в диаметре, Hren и Miljavec (2008), обнаружили, что плотность костной ткани восстанавливается на 84% по сравнению с неповрежденной окружающей только по прошествии 12 месяцев. В другом исследовании Chiapasco и соавт. оценивали спонтанную регенерацию кости после энуклеации кисты размером более 4 см. Компьютерной анализ панорамных рентгенограмм показал уменьшение дефектов в размере в среднем на 12,3%, 43,5% и 81,3% через 6, 12 и месяцев соответственно. Увеличение плотности костной ткани отмечено на 37,0%, 48,2% и 91,0% через 6, 12 и 24 месяцев сооттветственно. Это исследование показало, что практически полное заживление костных дефектов, превышающих 4 см в диаметре, происходит через 24 месяца (Chiapasco, 2000).

У молодых пациентов процессы заживления костей по сравнению с пожилыми протекают лучше, а монокортикальные дефекты регенерируют быстрее, в случае затрагивания обеих пластинок (Hren, Miljavec, 2008; Yim, Lee, 2009). Кроме того, форма костного дефекта является более важной составляющей процесса заживления, чем его объем.

Hren и Miljavec (2008) отметили, что минимальный диаметр поражения является ключевым параметром; кроме того, по какой-то причине, эллиптические дефекты показывают лучшие результаты заживления кости, чем круглые дефекты аналогичного объема. Та же научная группа описала превосходство костной регенерации дефектов нижней челюсти в области угла и симфиза по сравнению с дефектами в области тела. В публикациях Laffers и Zimmer представлены результаты изучения рентгенограмм пациентов после цистэктомии: процесс заживления костей был наиболее благоприятным во фронтальном отделе нижней челюсти и наименее благоприятным в переднем отделе верхней челюсти (Laffers, Zimmer, 1977). Также была описана неполноценность регенерации кости в переднем отделе верхней челюсти (Hemprich, 1989). В последующих исследованиях вновь сообщили об отсутствии различий в регенерации дефектов кости верхней челюсти и нижней челюсти (Van Doorn, 1972; Yim, Lee, 2009).

По данным зарубежных авторов особое внимание следует обратить на сохранение надкостницы, которая имеет большой потенциал для регенерационного остеогенеза.

Ма и др. (2009) определили критические размеры дефектов для сегментарных дефектов нижней челюсти у мини-пигов: не менее 6 см в случае сохранения надкостницы и всего 2 см, если надкостница была удалена. Похожие результаты были получены на собачьей челюсти, на которых дефекты более 15 мм в диаметре не удалось восстановить в случае удаления надкостницы, в отличие от спонтанного заживления костных дефектов размерами до 50 мм, когда надкостница была сохранена (Huh, 2005). Один из отчетов показал присутствие спонтанного остеогенеза в сегментарных дефектах нижней челюсти, даже когда была выполнена резекция всей нижней челюсти с сохранением надкостницы (Ogunlewe, 2006). Надкостница, вероятно, имеет более высокий потенциал, чем соседние неповрежденные участки кости (Lemperle, 1998; Huh, 2005). Направленная регенерация кости с использованием рассасывающихся или не рассасывающихся мембран не продемонстрировала явных преимуществ перед первичным периостальным закрытием монокортикальных дефектов нижней челюсти у людей (Santamaria, 1998). Даже дополнительное применение трансплантата из подвздошной губчатой кости не повысила скорость регенерации костной ткани нижней челюсти в области сегментарных дефектов с неповрежденной надкостницей у беспородных собак, из чего авторы заключили, что рассасывание и замена костных трансплантатов тормозит процесс заживления (Lemperle, 1998). Однако, если надкостница отсутствует, то спонтанную регенерацию кости можно стимулировать остеокондуктивными и остеогенными губчатыми аутотрансплантатами, защищенными макропористыми сетками для предотвращения пролабирования окружающих мягких тканей (Lemperle, 1998; Ma, 2009).

1.2. Дополнительные заменители костной ткани. Как уже упоминалось выше, существует довольно много исследований в сфере лечения кисты челюсти с использованием дополнительных заменителей костей для уменьшения риска инфицирования и восстановления объема в области дефекта, ускорения регенерации костной ткани, предотвращениия “оседания” мягких тканей и увеличения прочности кости. В последующем, были сообщения о делении пломбировочных материалов на аутологичные трансплантаты, аллогенные имплантаты, ксеноимплантаты, а также аллопластические и синтетические имплантаты (T.Ettle, 2012).

1.3. Аутотрансплантаты. Об аутологичной пересадке костей неоднократно сообщало множество авторов, на сегодняшний день она представляет собой “золотой стандарт” костной пластики (Hall, 1971; Younger, Chapman; 1989: Giannoudis, 2005; Pradel, 2006).

Гребень подвздошной кости является наиболее часто выбираемым местом забора донорского трансплантата, особенно в области подвздошной губчатой кости, которая обладает остеокондуктивными, остеоиндуктивными и остеогенными свойствами (Giannoudis, 2005). В 1924 году Lexer описано использование аутологичной спонгиозы для костной трансплантации (Lexer, 1924). Reichenbach и Taege в 1958 сообщили о хороших результатах при заполнении дефектов челюстей после цистэктомии трансплантатами из гребня подвздошной кости (Reichenbach, Taege, 1958), что было подтверждено учеными в последующие годы (Heiple, 1963; Lindsay, 1966; Schroder. Schwenzer, 1970; Hall, 1971). Holtgrave и Spiessl описали однородную рентгенографическую оссефикацию больших кист челюстей через 3-13 месяцев после использования аутологичного спонгиозного трансплантата из подвздошной кости. В когорте из 14 пациентов с кистами верхней и нижней челюсти, только две раны заживали вторичным натяжением, в то время как в остальных 12 случаях инфицирования не было. Авторы пришли к выводу о безопасности и значительном ускорении окостенении дефектов, сочетающихся со снижением риска развития инфекций и переломов нижней челюсти при применении трансплантатов из спонгиозы подвздошной кости по сравнению с простыми энуклеациями. Как отмечается в публикации, жизнеспособные остеобласты спонгиозы питаются посредством диффузии и ранней реваскуляризации на границах дефекта кости и сразу начинают распространяться по всему объеме и производить костную ткань (Holtgravе, Spiessl, 1975). В экспериментальных исследованиях на мини-пигах при стандартных дефектах нижней челюсти (средний размер 10 5 мм) использование аутокости продемонстрировало самые высокие остеогенные свойства, увеличение скорости регенерации в течение начального периода заживления по сравнению с простым заживление со сгустком крови и материалами, содержащими коллаген I типа, трикальцийфосфат (-TCP), гидроксиапатит (ГА), двухфазный фосфат кальция (BCP) и деминерализованными лиофилизированными аллоимплантатами (DFDBI) (Buser, 1998;

Jensen, 2006, 2007, 2009). Через 12 месяцев не было обнаружено существенных различий как в плотности, так и в качестве вновь образованной кости при сравнении группы с аутотрансплантатами и группой со спонтанной регенерацией без применения какоголибо материала для заполнения.

Остеогенные функции подвздошной спонгиозной кости (Muschler, Lane, 1992) могут не показать отличных результатов в клинической практике, если ранние клеткипредшественники не выживают при трансплантации (Sandhu, 1999). Кроме того, остеогенное влияние спонгиозы уменьшается с увеличением возраста пациентов (Marx, Garg, 1998). Недостатком метода, кроме поражения места забора донорского трансплантата, является необходимость госпитализации, а также проведение общей анестезии (Wolfe, 1982; Arrington, 1996; Eufinger, Leppanen 2000).

Текущие клинические отчеты о заполнении дефектов челюстей аутогенными трансплантатами из подвздошной кости после энуклеации кисты встречаются крайне редко.

Pradel и соавт. сравнили 11 случаев заполнения дефектов челюстей аутогенной спонгиозой и 11 случаев заполнения костью, полученной с помощью тканевой инженерии (аутогенные остеобласты на деминерализованной костной матрице Osteovit ®) и обнаружил схожие процессы регенерации кости в обеих группах при наличии более сильно выраженных рентгенографических данных окостенения в группе тканеинженерной кости спустя 12 месяцев. В обеих группах расхождение краев раны наблюдалось в 55% (Pradel, 2006). Важным аспектом для использования дополнительных аутотрансплантатов, возможно, является наличие на границе дефекта кортикальной пластинки и необходимой надкостницы. В дефектах с отсутствием более чем одной кортикальной пластинки или с неполным покрытием надкостницей, аутотрансплантаты могут предотвратить попадание окружающих мягких тканей в рану, сохраненить объема дефекта, а также обеспечить необходимых количеством остеогенных клеток и факторов роста для полноценной регенерации костной ткани (Lemperle, 1998 ).

1.4. Аллогенные имплантаты. Аллогенные имплантаты могут быть как свежими, так и замороженными, сублимированными, минерализованными и деминерализованными;

представлены в виде чипсов, кортикальных гранул, клиньев или губчатого порошка (Kao, Scott, 2007; A.Acocella, 2010). Свежие аллоимплантаты обладают высокими остеокондуктивным и остеоиндуктивным потенциалом, однако они могут индуцировать иммунный ответ или передавать заболевания (Friedlaender, 1999). Замороженные или лиофилизированные имплантаты менее иммуногены, кроме того, они обладают остеокондуктивными свойствами, а остеоиндуктивные- теряются (Kao, Scott, 2007). В прошлом, аллогенные лиофилизированные кости были использованы некоторыми авторами для заполнения дефектов после энуклеации кист челюстей, причем, исследователи сообщили об осложнениях в 17- 25% случаев (Marble, 1968; Spengos, 1974;

Constantinides, Zachariades, 1978). Bodner (1998) сравнил влияние декальцинированного лиофилизированного костного аллоимплантата (DFDBA, Dembone ®) на остеогенез челюстей дефектов (3-8 см в диаметре) после энуклеации кисты с контрольной группой, в которой применялись рассасывающиеся желатиновые губки (Gelfoam ®). Рентгенологически, высота альвеолярного отростка и относительная плотность регенерирующей костной структуры через 6 и 12 месяцев были выше в группе DFDBA. После 24 месяцев плотность костной ткани не отличалась в обеих группах. Автор пришел к выводу о более интенсивном остеогенезе костной ткани и предотвращении потери высоты альвеолярной части на нижней челюсти при использовании DFDBA. В доступных источниках нами не найдено информации о сравнительных исследования применения DFDBA при простой энуклеации и ведении раны под кровяным сгустком.

В экспериментальных сравнительных исследованиях по созданию дефектов нижней челюсти у мини-пигов, на примере гистологии было продемонстрировано снижение темпов регенерации костной ткани в группе DFDBA по сравнению с группой аутотрансплантатов и простого заживления под сгустком крови (Buser, 1998). Указанные выше остеокондуктивные свойства аллогенных трансплантатов могут быть подтверждены данным исследованием, в то время как остеоиндуктивный эффект обнаружить не удалось.

A.Acocella и соавт. (2010) провели клинические исследования у 16 пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти после проведенной реконструкции с применением свежезамороженных блоков из человеческой большеберцовой кости. Через 4, 6, 9 месяцев забирали часть костного блока для гистологического и гистоморфометрического анализа. Сроки забора обусловлены формирование ядра окостенения в зоне имплантации материала.

Каждому пациенту было подсажено по 1-2 блоку. Во время операции все имплантаты были хорошо васкуляризированы, подходили по объему дефекта. Срок наблюдения составил от 18 до 30 месяцев. Гистологическое исследование продемонстрировало формирование костной ткани, схожей с обычной, и компактного слоя в окружении костного мозга.

По мнению авторов, аллоимплантаты могут быть успешно использованы для лечения пациентов с дефектами верхней челюсти и служить альтернативой применения аутотрансплантатов.

Эмбриональные (фетальные) ткани 1.5.

Отдельной обособленной группой в ряду материалов для костной пластики стоят эмбриональные (фетальные) ткани.

В 80-е годы XX в. для лечения переломов, ложных суставов, заполнения костных полостей после секвестрэктомии и цистэктомии использовался эмбриопласт- эмбриональная ткань, консервированная в слабых растворах формалина. К этому сроку костная ткань еще не достигает необходимой зрелости, и клинический эффект трудно прогнозируем. Кроме того, абортный материал является категорией риска, поэтому на сегодняшний момент при костной пластике он не используется.

Также в свое время весьма перспективной была брефопластика- пересадка кости 5- месячных плодов человека. К этому сроку костная ткань становится уже достаточно зрелой, в то время как антигенная активность незначительна. Имея высокую концентрацию факторов роста, она обладает значительным остеопластическим потенциалом (Л.И.Костандян, 1976, 1988; Фиалко, 1984).

В стоматологической практике разработана композиция брефощебенки и хряща, при смешивании которых образуется однородная пластическая масса, удобная для заполнения полостных костных дефектов,- брефоостеопласт (В.В.Паникаровский, 1988).

Забор материала для брефопластики связан со значительными трудностями, характерными для пересадки аллокости в целом. По морально-этическим и религиозным соображениям в ряде стран мира пересадка тканей плодов человека запрещена. В нашей стране правовая база по этому вопросу в настоящее время не определена.

Пересадка плаценты применяется в качестве неспецифического стимулятора процесса регенерации. Пуповина наряду с амниотическими оболочками представляет собой биологический комплекс, который формируется на начальных стадиях беременности.

Помимо коллагена, из которого состоит строма ворсин плаценты, в него входит большое количество низко- и среднемолекулярных белковых фракций, являющихся неспецифическими факторами роста (M.Tahara, 1995; V.K.Han, 1996). Г.И.Лаврищева и соавт.

(1979) рассматривали плаценту как источник ГАГ, играющих важную роль в процессе формирования органического матрикса костной ткани. Некоторые авторы рекомендуют использовать стимулирующий эффект плаценты в пародонтологической практике и при заполнении полостных костных дефектов (Г.Г.Мингазов, 1987; Л.А.Новикова, 1990).

Для клинической практики предложены ее композиции с брефокостью (Г.А.Оноприенко, 1993; А.М.Сулейманов, 1999).

1.6. Ксеногенные имплантаты. Одним из первых ксеногенных материалов, используемых для костных дефектов после энуклеации кисты была так называемая “Килевая кость”, полученная из кости теленка Maatz и Bauermeister (1961). Weiss (1964) описал 14 случаев заполнения полостей после удаления кист костным килем, в результате чего в 3 (21%) наблюдениях из-за развития инфекционного процесса потребовалось удаление костного имплантата. Он установил основы ускорения регенерации костной ткани и стабилизации кровяного сгустка (Weiss, 1964). В другом исследовании лечение кист проводили с помощью аспирированного костного мозга в сочетании с килевой костью. Экссудация и отторжение имплантатов произошло в четырех случаях (20%) и возникла необходимость удаления имплантата (Horowitz, Bodner,1989).

Структурные особенности коллагена обеспечивают препарату выраженные репаративные и гемостатические свойства: значимо сокращается продолжительность кровотечения, уменьшается отек и болевой эффект, ускоряется процесс заживления ран. Механизм такого действия связан с регулированием количества протеолитических ферментов, что создает базис для роста клеток определенных тканей, их дальнейшей организации и пролиферации. Устранение дефектов имплантатом создает хорошие условия для процесса регенерации, который становится достаточно предсказуемым (А.Ф.Сулимов, А.Б.Кузнецова, 2012).

В целях стабилизации кровяного сгустка и предотвращения инфекционного процесса, Schulte применил в 1959 году желатиновую губку в сочетании с тромбином (Schulte, 1965). В течение следующих лет желатин пользовался большой популярностью (Becker, 1971; Bodner, 1996, 1998) и был заменен в 1980-х годах коллагеном (Buser, Berthold, 1985; Joos, 1985; Hemprich, 1989; Mitchell, 1992; Pradel, 2006). Hemprich и соавт. удалось достигнуть полной реоссификации после энуклеации из 56 челюстей кист размером до 1600 кв.мм и заполнении матрицей на основе бычьего коллагена I типа, в результате чего в 36% случаев размер дефекта уменьшился на 54% через 8 месяцев. Заживление костной раны, максимально близкое к неизмененной кости, было достигнуто в 87% случаев (Hemprich, 1989). Точная корреляция между реоссификацией и размером дефекта не сообщалась. Авторы считали, что данные результаты были лучше тех, которые получили Becker и соавт., описавшие скорость реоссификации, равную 67%, спустя 3-6 лет, при использовании желатиновых губок (Becker, 1971;

Hemprich, 1989). После заполнения челюсти дефектов минимального размера 20 мм с коллагеном, Buser и Berthold (1985) установили среднее время регенерации костной ткани для верхней и нижней челюсти- 15 и 8,5 месяцев соответственно. Кроме того, было доказано влияние на ускорение процессов заживления (Buser, Berthold, 1985).

Результаты сравнительных исследований заполнения дефектов коллагеном и простого заживления под сгустком крови после энуклеации кисты являются неоднозначными.

Joos описал начальные этапы регенерации кости и обнаружил, что у 81,1% его пациентов полное восстановление костной структуры произошло через 2 года с момента заполнения дефектов коллагеном по сравнению с группой обычного заживления, в которой через такой же промежуток времени кость восстановилась в 61,8%. Размеры дефектов в обеих группах были сопоставимы (до 4,32 кв.см и 4,08 кв.см соответственно) (Joos, 1985). В другом исследовании, проведенном Mitchell у 100 пациентов с дефектами челюстей, через 3 месяца снижение потери костной ткани наблюдалось в группе заполнения дефектов коллагеном по сравнению с контрольной группой, в которой какие-либо материалы не имплантировались. После 6-12 месяцев заживление костной ткани значительно не различалось в обеих группах. В отличие от Joos, который описал стимулирующее действие коллагена на костную регенерацию (Joos,1982, 1985), Mitchell предположил, что коллаген действует как биологический наполнитель пространства и не обладает остеоиндуктивными свойствами, поэтому процесс заживления кости может протекать только вместе с биодеградацией материала (Mitchell, 1992). В сравнительном экспериментальном исследовании на мини-пигах по созданию дефектов нижней челюсти и заполнении коллагеном I типа гистологически и гистоморфометрически процесс заживления был сходен с таковым на контрольных участках, которые вели только под сгустком крови (Buser, 1998). В сочетании с BMP или основойносителем, таким как гидроксиапатит, деминерализованный коллаген может улучшить результаты имплантации (Giannoudis, 2005). Этот принцип был сформулирован Pradel и соавт., заполнявших дефекты нижней челюсти после цистэктомии культивированными аутогенными остеобластами на деминерализованной костной матрице (Osteovit ®). Он дает возможность получать в результате показатели окостенения, аналогичные для дефектов, заполненных спонгиозой из подвздошной кости (Pradel, 2006). Carter и др.

(2008) описал успешную регенерацию большого костного дефекта нижней челюсти после энуклеации кисты и заполнения рекомбинантными человеческими морфогенетическими белками-2 (rhBMP-2), абсорбированных на коллагеновых губках.

А.Ф.Сулимов и А.Б.Кузнецова (2012), учитывая биосовместимость и физиологическую интеграцию материала “Коллост” на основе коллагена I типа, его механическую прочность и отсутствие антигенной и аллергенной активности, применяли мембрану совместно с костным аутотрансплантатом (ребром) для замещения дефекта фронтального отдела нижней челюсти при первичной костной пластике у пациента с диагнозом:

Амелобластома подбородочного отдела нижней челюсти. По результатам контрольных осмотров в течение нескольких месяцев, авторы сделали вывод, что коллагеновая мембрана “Коллост”, изолируя зону трансплантации от мягких тканей, способствует созданию оптимальной среды для заживления раны, тем самым предотвращая осложнения, которые могут возникнуть в результате воспаления. “Коллост” обладает свойствами формообразования и не дает развиваться грубой грануляционной ткани.

За последние годы были разработаны ксеногенные материалы, содержащие депротеинизированные бычьи костные минералы (DBBM, Bio Oss ®) или производные кораллов (Interpore ®) и фитогенный (Algipore ®) гидроксиапатит, которые успешно применяются для аугментации нижней стенки верхнечелюстной пазухи (Ewers, 2005;

Scarano, 2006). Эти материалы, по заявлению производителей, должны обладать остеокондуктивными свойствами. Тем не менее, их рассматривают и оценивают как не рассасывающиеся материалы с различной степенью реакции организма на инородные тела (Piecuch, 1990; Buser, 1998; Piattelli, 1999; Jensen, 2009). В зарубежной литературе не обнаружено каких-либо сообщений об использовании этих материалов для заполнения дефектов после энуклеации кисты.

И.В.Мыслевцев и соавт. (2011) разработали и провели исследование в эксперименте на крупных и мелких лабораторных животных остеопластического материала на основе скелета натуральных кораллов семейства Acroporidae. Образцы имели пористость и прочность, превышающие таковые для традиционно используемых кальцийфосфатных керамических соединений в 4-6 раз. Было выявлено, что натуральные кораллы обладают остеоиндуктивными свойствами для мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, вызывая в них экспрессию генов остеодифференцировки. В эксперименте на крысах и баранах установлено, что натуральные кораллы семейства Acroporidae биосовместимы, ускоряют процессы регенерации, обеспечивая за счет периостальной реакции замещение костных дефектов соответствующими тканями. При клиническом исследовании у пациентов (n=10) с различными образованиями костей скелета, несущих осевую нагрузку, по сравнению с контрольной группой (n=10) доказана высокая скорость резорбции натуральных кораллов в зоне имплантации, сопоставимая со скоростью репарации костной ткани (18- 24 месяца). В группе сравнения к 18месяцам после операции замещение костной тканью имплантированного - ТКФ в области дефекта шло медленнее и, в основном, осуществлялось за счет разраставшейся соединительной ткани, что может свидетельствовать о низких остеоиндуктивных свойствах этих кальций-фосфатных материалов.

1.7. Аллопластические синтетические имплантаты. Имплантация синтетических материалов может обеспечить ускорение остеокондукции и остеоинтеграции. Они должны обладать биосовместимость при получении минимальных фиброзных изменений в зоне размещения. Доступные синтетические материалы включают в себя биоактивное стекло, стеклоиономеры, оксид алюминия, сульфат кальция, фосфатов кальция, -и трикальцийфосфат (TCP) и синтетический гидроксиапатит (ГА) (Kaо, Scott, 2007). Основные недостатки этих материалов заключаются в том, что в клинических условиях они могут показать неудовлетворительные результаты или иметь непредсказуемую скорость резорбции, а также вызывать воспалительные реакции на инородные тела (Cornell, 1999; Giannoudis, 2005).

Что касается лечения дефектов челюстей после энуклеации кисты, то существует накопленный клинический опыт применения трикальцийфосфата и гидроксиапатита (Horch, Steegmann, 1985; Kohler, 1986; Thieme, 1988; Velich, 2004; Horch, 2006; Gerlach, Niehues, 2007). Идея использования этих остеокондуктивных материалов заключается в стабилизации кровяного сгустка в дефекте в целях предотвращения развития инфекционного процесса и ускорении регенерации костной ткани путем усиления миграции остеопрогениторных клеток (Horch, 2006). Кроме того, обладая превосходными биомеханическими свойствами, они должны обеспечить проведение ранней имплантации.

В то время как традиционный гидроксиапатит, как правило, рассматривается как не рассасывающийся материал (Buser, 1998; Jensen, 2009), предположительно, резорбция происходит в области нового нано-гидроксиапатита вследствие высокой растворимости. В доклинических исследованиях на взрослых животных- домашних свиньях- наночастицы гидроксиапатита Ostim ® сравнивали с аутогенной костью, а также с сочетанием Ostim ® с 25% аутогенной кости при заполнении искусственно полученных костных дефектов, размером не менее 1 см. Микрентгенография и гистология показали схожие процессы минерализации во всех трех группах. Полное рассасывание наночастиц гидроксиапатита наблюдалось через 12 недель (Thorwarth, 2005). В недавно проведенном проспективном клиническом исследовании, в котором дефекты челюстей заполняли Ostim ®, были продемонстрированы темпы костной регенерации: через месяца для дефектов менее 3 см и через 6-12 месяцев для дефектов более 3 см (Gerlach, Niehues, 2007). В пяти случаях поверхностных потерь имплантированного материала не наблюдалось. Авторы рекомендуют Ostim ® из-за его низкого процента осложнений и безопасности резорбции, что визуализируется при рентгенологическом исследовании. При ближайшем рассмотрении рентгенограмм в данной публикации через 12 месяцев по-прежнему видны остатки имплантата, хотя авторы описывают полное окостенение в зоне дефекта. Это может указывать на задержку или даже отсутствие резорбции гидроксиапатита, содержащегося в использованном материале. В отечественном исследовании у 92 пациентов полость, образовывавшуюся после удаления кисты, заполняли 33% Ostim-100 ® в комбинации с линкомицином (n = 49) и сравнивали с простой энуклеацией (n = 43). Авторы сообщили о более высокой скорости регенерации и низкой частоте развития осложнений в группе с применением материала Ostim ® (В.М.

Безруков и соавт., 1998).

Трикальцийфосфат (ТКФ), особенно его чистая фаза (-ТКФ) рассматривают как биосовместимый, остеокондуктивный и рассасывающийся материала (Buser, 1998;

Gaasbeek, 2005; Xin, 2005; Horch, 2006). До недавнего времени, Cerasorb ®, чистая микропористая фаза -TКФ с размером зерна 500-2000 мкм, широко использовалась для заполнения костных дефектов после энуклеации кисты (Zerbo, 2001; Palti, Hoch, 2002; Bicsak, 2006; Horch, 2006). Во всех этих исследованиях, сопровождающихся рентгенографией и, иногда, гистологией, было показано последующее рассасывание -TКФ через 12 месяцев. В недавно проведенном клиническом исследовании Horch и соавт. энуклеировали 52 одонтогенные кисты и заполнили дефекты Cerasorb ® с кровью, когда диаметр кисты был меньше 2 см, а Cerasorb ® в сочетании с локорегионарной губчатой костью (соотношение 1:1) использовали в случае, если размеры кисты превышали 2 см (Horch, 2006). Восстановление костной ткани выявлено в 9,2% случаев при частичной потери гранул -TКФ в 5,9% наблюдений, причем в 2% случаев потребовалось хирургическое заполнение дефекта материалом, забранным из гребня подвздошной кости. При рентгенологическом контроле через 12 месяцев визуализировалась потеря 65% плотности имплантата -TКФ без примеси спонгиозы и 85% - в случае сочетания -TКФ со спонгиозой, что указывает на ускоренную биодеградацию TКФ при смешивании с аутогенной костью. В 16 случаях биопсия выявила практически полное рассасывание -TКФ с формированием упорядоченной трабекулярной структуры костей и отсутствие реакции организма на инородные тела (Horch, 2006).

Однако, в этом исследовании не было контрольной группы и Cerasorb ® только не применялся, если размеры кисты превышали 2 см в диаметре.

По данным сравнительных доклинических исследований на животных с содержимым в костных дефектах, похожим на кисты челюстей, -TКФ приводит к ускорению регенерации костной ткани в отличие от имплантатов на основе гидрокиапатита (ГА). Это объясняется быстрой резорбцией -TКФ и его полной заменой на новую кость (Buser, 1998; Artzi, 2004; Jensen, 2006; Jensen, 2007). Однако, в исследовании Jensen и соавт. TКФ (TCP-CEROS ®) замедляет регенерацию костной ткани во время ранней фазы заживления в области дефектов диаметром 9 мм и глубиной 5 мм в отличие от с аутотрансплантатов (Jensen, 2006).

Перспективными можно считать результаты экспериментальных исследований регенерации костной ткани нижней челюсти в случае применения пористого -TКФ в сочетании со стромальными клетками костного мозга. Эта комбинация использована для объединения остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств (Wu, 2006; He, 2007;Yuan, 2007).

Смесь гидроксиапатита и -трикальцийфосфата, известная как двухфазный кальция фосфат (ДКФ), также исследовали в различных соотношениях в качестве заменитель костной ткани на момент проведения операции. Такие комбинации должны сочетать в себе все возможные остеокондуктивные и остеогенные свойства обоих материалов и применяться в области дефектов с различной морфологией, когда необходима быстрая адаптивная резорбция (Giannoudis, 2005; Habibovic, 2008). ГА / -TКФ в соотношении 20/80, как сообщают авторы, обладает свойствами, характерными для аутотрансплантатов при формировании костной ткани и биодеградации (Jensen, 2009). Клиническое применение ДКФ после энуклеации кисты указано не было.

Объективно оценить отличие цистэктомии c простым закрытием полости от процедуры с использованием дополнительных костных трансплантатов и имплантатов трудно, так как клинические сравнительные исследования проводятся редко и критерии возникновения осложнений, регенерации костной ткани и ее структуры определяются непоследовательно. Большинство оценок основано на рентгенологических методах измерения плотности костной ткани и определении границ регенерации. Различные костные имплантаты, например аллопластические и некоторых синтетических материалы, не рентгеноконтрастны, что затрудняет анализ снимков, оценку вновь образованной костной ткани по ним. С помощью рентгенограмм трудно провести различие между физиологической регенерирующей костью челюсти и вновь образованной на месте материала тканью (T.Ettle, 2012).

Первичное закрытие дефектов слизисто-надкостничным лоскутом с одновременным введением антибиотиков приводит к осложнениям менее, чем в 5% случаев, даже при дефектах гораздо больших, чем 3 см в диаметре (Van Doorn, 1972; Chiapasco, 2000; Ihan Hren, Miljavec, 2008; Kreusch, 2010). Инфекционный процесс обычно чреват таким осложнением, как перелом челюсти, который встречается редко, максимум- в 3% случаев, особенно если находится в области угла нижней челюсти (Bolouri, 2001). В настоящее время нет убедительных клинических данных о том, что дополнительное использование аутотрансплантатов, аллогенных имплантатов (DFDBA), ксеногенных имплантатов (желатин, коллаген) или синтетических имплантатов (ГА, -TКФ) значительно снижает риск развития инфекционного процесса во время первичного заживления раны. Ранее использованные телячьи имплантаты (килевая кость) имели высокий риск инфицирования- до 20% случаев (Horowitz, Bodner, 1989; Bodner, 1998) и не должны более использоваться. Есть сообщения о развитии инфекции на фоне применения современных синтетических материалов, например, быстро резорбируемый -TКФ, которые сопоставим по данному показателю с простым заживлением под сгустком крови или с коллагеном (Bicsak, 2006; Horch, 2006).

Учитывая регенерацию костей, полное окостенение челюсти занимает около 12 месяцев после энуклеации и простого закрытия слизисто-надкостничным лоскутом дефектов до 3 см. Для более крупных дефектов практически полного заживления костной раны можно ожидать не ранее, чем через 24 месяца (Chiapasco, 2000; Ihan Hren, Miljavec, 2008; Yim, Lee, 2009). Сохранение надкостницы и костных стенок является наиболее важным фактором для нормального формирования костной ткани (Lemperle, 1998; Huh, 2005; Ma, 2009). Спонтанная регенерация кости может быть замедленна у пожилых пациентов, в случае бикортикальных или круговых дефектов или дефектов в переднем отделе верхней челюсти (Laffers, Zimmer, 1977; Hemprich, 1989; Ihan Hren and Miljavec, 2008; Yim, Lee, 2009).

Аутологичная спонгиоза демонстрирует в зоне размещения высокий уровень окостенения в течение начального периода заживления (Holtgrave, Spiessl, 1975; Buser, 1998), однако в конечном итоге по плотности костной ткани и ее структуре результат похож на таковые при простом заживлении под сгустком крови через 12 месяцев. Интересно, что в настоящее время нет сравнительных клинических исследований трансплантации спонгиозы из подвздошной кости и простой энуклеации крупных кист челюстей.

Аутокость из гребня подвздошной кости до сих пор представляет собой материал выбора при очень больших дефектах с частичным отсутствием надкостницы или потере более, чем одной кортикальной пластинки, хотя донорская заболеваемость, необходимость госпитализации и общей анестезии должны быть приняты во внимание. Стабильные мембраны дополнительно предотвращают пролабирование окружающих мягких тканей в рану (Lemperle, 1998; Blecher, 2000; Ma, 2009). Что касается удовлетворенности пациентов результатами лечения, то трансплантация спонгиозы из подвздошной кости может снизить продолжительность промежутка времени от энуклеации кисты до имплантации зубов, что приводит к ранней ортопедической реабилитации больных (T.Ettle, 2012), хотя данные по этому вопросу отсутствуют в доступной литературе.

Коллаген стал очень популярен в последнее время для стабилизации кровяного сгустка.

Риск развития инфекции, скорость регенерации кости кажутся сопоставимы с простой энуклеацией, хотя литературные данные противоречивы (Buser, Berthold, 1985; Joos, 1985; Hemprich, 1989; Mitchell, 1992). Использование коллагена оправдано при определенных обстоятельствах, например, для пациентов с высоким риском кровотечения. В будущем результаты его клинического применения могут быть улучшены с помощью его сочетания с факторами роста или остеобластами, полученными с помощью биоинженерии тканей (Pradel, 2006).

В доклинических исследованиях на животных, -TКФ отдельно или в комбинации с аутотрансплантатами или гидроксиапатитом (ГА) демонстрирует перспективную регенерацию костной ткани, схожую с таковой при применении аутотрансплантатов в одиночных дефектах, хотя процесс окостенения задерживается по сравнению с аутологичной костной тканью (Buser, 1998; Jensen, 2006, 2009). Клинически дефект, заполненный -TКФ и сгустком крови, практически полностью замещается костной тканью, что видно на рентгенограммах, причем регенерация в области дефектов до 2 см через месяцев связана со скоростью рассасывания- на 65%- использованного -TКФ. Деградация и замена -TКФ тканью ускоряется при дополнительном использовании аутологичных трансплантатов (Horch, 2006). Количество клинических данных для одиночно -TCP, помещенного в область дефекта, размеры которого превышают 2 см, ограничено, за исключением редких случаев ( Zerbo, 2001; Velich, 2004; Bicsak, 2006). Дальнейшие исследования определят, будет ли имплантация -TКФ проводится отдельно или в комбинации с региональной аутокостью, что позволяет проводить имплантацию в раннем периоде, тогда как трансплантацию спонгиозы подвздошной кости следует избегать. Для гидроксиапатита, а также для изменения наночастиц, задержка окостенения связана, как можно предположить, с недостаточной резорбцией (T.Ettl, 2012).

В ближайшем будущем можно ожидать достижений в области разработки новых материалов на основе биоинженерных остеобластов, факторов роста или мезенхимальных стволовых клеток для усиления регенерации кости. Различные исследования описывают применение на различных моделях животных BMPs, PRPs или мезенхимальных стволовых клеток (Boyne, 2001; Srouji, 2005; Pradel, 2006; Carter, 2008; Pieri, 2009;

Miloro, 2010; Mooren, 2010; Kazakos, 2011). На данный момент, однако, эти параметры имеют экспериментальный характер и должны быть дополнительно изучены в клинических испытаниях.

Резюме Сегодня в практике хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга используется огромное количество материалов для костной пластики- как натуральные, так и искусственного происхождения. Все имплантаты или трансплантаты должны обладать рядом свойств, причем, не одним, а всей совокупностью, чтобы обеспечить получение желаемого клинического результата, обладая предсказуемостью поведения в костной ране и безопасностью для пациента в целом.

Дефекты в области костей лицевого черепа бывают различными по происхождению, размерам, форме. Для их устранения используется великое множество материалов, информация о которых не всегда доступна или противоречива. В такой ситуации хирургу необходимо иметь “универсальный” материал с предсказуемым поведением, соответствующий критериям, предъявляемым к остеотропным препаратам, обладающий достаточной доказательной базой, доступный в повседневной практике. Таким материалом, по нашему мнению, может быть “Коллост”.

Для оценки влияния остеопластического материала «Коллост» (ЗАО «Биофармахолдинг», Россия), представленного в различных формах (жгуты, шарики, порошок, мембраны) на регенерацию костной ткани и заживление слизистой выполнено клиническое исследование.

2.1. Материалы и методы клинического исследования В течение 2,5 лет на базе клиники челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова было пролечено пациента с установленными диагнозами перелома нижней челюсти в пределах зубного ряда, кистами верхней и нижней челюсти, ретинированными дистопированными третьими молярами и хроническом одонтогенном гайморитом с ороантральным соустьем. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 до 30 месяцев.

Пациенты поступали в клинику на лечение как в экстренном порядке (переломы нижней челюсти), так и в плановом порядке (ретенция, дистопия третьих моляров на нижней челюсти, хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем, кисты верхней и нижней челюсти).

Среди поступивших пациентов возраст колебался от 18 до 65 лет. Средний возраст составил 34, 13± 10,85 лет. Среди пациентов мужчин было 63 (60, 58%), женщин Среди пациентов большинство составили лица молодого (42,31%) и среднего возраста (55,77%), обладающие высокой социальной и трудовой активностью. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1. Диаграмма. Распределение пациентов по возрасту в 4 группах (n=104).

Рисунок 2. Диаграмма. Распределение пациентов по полу (n=104).

Перечень включения пациентов в исследование:

Пациенты в возрасте от 18 лет с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, кистами челюстей, хроническим одонтогенным гайморитом с ороантральным соустье, ретинированными дистопированными третьими молярами.

Перечень не включения пациентов в исследование:

Пациенты моложе 18 лет, без перечисленных патологий, ретинированными премолярами, резцами, с травматическими переломами скуло-глазничного комплекса, опухолями челюстей.

Отсутствие добровольного согласия пациента участвовать в клиническом исследовании.

Перечень исключения пациентов из исследования:

Установленная поливалентная аллергия Нарушение пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде Все пациенты были поделены на 4 клинические группы в зависимости от установленного диагноза: 1 группа- переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, группа- кисты верхней и нижней челюсти, 3 группа- хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем, 4 группа- ретинированные дистопированные третьи моляры на нижней челюсти.

Распределение пациентов по группа представлено на диаграмме (рис.3).

Рисунок 3. Диаграмма. Распределение пациентов по группам в зависимости от установленного диагнозам (n=104).

Для установления клинического диагноза у пациентов выясняли жалобы, данные анамнеза жизни, развитие настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии.

Всем пациентам был проведен полный объем стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования:

1. Общий клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий клинический анализ мочи.

4. Коагулограмма.

5. Группа крови, резус-фактор.

6. ЭКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. RW, ВИЧ, гепатит В и С.

9. Гистологическое исследование (в случае необходимости верификации диагноза).

Также проводилась лучевая диагностика в объеме ортопантомограммы (ОПТГ), рентгенографии прямой проекции черепа, компьютерной томографии челюстей (КТ).

Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп рентгенологический контроль проводился до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Кроме того, пациенты при необходимости были проконсультированы врачамиспециалистами: терапевт, невролог, стоматолог-ортопед, терапевт- стоматолог.

Все пациенты были относительно здоровы, не было обнаружено сопутствующей патологии, которая могла бы изменить выбранный метод лечения или повлиять на его результаты.

2.2. Метод рентгенологического исследования В период с 2011 по 2013 гг. выполнено рентгенологическое обследование 104 пациентов, которым проведена операция удаления зуба, находящегося в линии перелома на нижней челюсти, хроническом одонтогенном гайморите с ороантральным соустьем, выстоянии зубов в полость кист на верхней и нижней челюсти или находящихся в их полости, третьих нижних моляров (всего удалено 123). Изучено 665 ортопантомограмм, 140 прямых проекций черепа, 60 компьютерных томограмм.

Рентгенологическое исследование проводилось в случае поступления пациента в экстренном порядке при поступлении до шинирования, после шинирования, в послеоперационном периоде через 1-2 суток, через 1 месяц после операции, через 3, 6, месяцев.

В случае поступления пациентов в плановом порядке рентгенологическое исследование проводилось на догоспитальном этапе, после операции через 1-2 суток, через месяц после операции, через 3, 6, 12 месяцев.

Исследование осуществлялось для оценки процесса остеорегенерации в динамике.

Анализировали контрольные рентгенограммы в ранние (до 6 месяцев) и поздние (более 24 месяцев) сроки после операции для определения степени, а также объема вновь образованной костной ткани в области дефектов. В процессе исследования проводили оценку топографических особенностей строения, степени атрофии нижней челюсти, плотности костной ткани в области удаления зубов и линии перелома, ороантрального соустья, также определяли наличие или отсутствие каких-либо патологических изменений кости.

ОПТ выполнялась на ортопантомографе "ORTOPANTOGRAF OP 100". С целью более подробного изучения характеристик кости нижней и верхней челюсти в сложных клинических случаях проводили рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) на спиральном компьютерном томографе, имеющим следующие параметры: kV130, mAS250, mA125, толщина среза 1,5 мм,- и последующей 3D-реконструкцией.

С помощью КТ определяли качественные и количественные характеристики кости согласно общепринятым мировым классификациям Misch (1993, 1999) и Lecholm-Zarb (1985).

Качество костной ткани мы оценивали при помощи таблицы соответствия типов костной ткани в единицах плотности по шкале Хаунсфилда, что отражено в таблице 1.

Таблица 1. Соотношение типа костной ткани и ее плотности по шкале Хаунсфилда.

неповрежденной костной ткани) восстановлена не полностью) полностью восстановлена) На основании рентгенологического исследования было проведено уточнение диагнозов по группам.

Степень ретенции нижних третьих моляров оценивали по методике по Quirs (1997) с использованием нескольких параметров, значение которых определяли по ортопантомограммам: р - расстояние от дистальной поверхности вторых моляров на нижней челюсти до точки - геометрического центра нижней челюсти, а - расстояние от дистальной поверхности второго моляра до линии, проведенной через переднюю поверхность ветви нижней челюсти, у - угол наклона ретинированного моляра к апикальному базису.

Показаниями к удалению ретинированного дистопированного нижнего третьего моляра являлись такие заболевания и состояния, как: обострение хронического периодонтита зубов, наличие свищевого хода в области соседних зубов), нагноившиеся одонтогенные кисты, перикоронарит, проводимое ортодонтическое лечение.

Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство в соответствии с установленным диагнозом:

-в 1 группе (перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда)- металлостеосинтез нижней челюсти титановыми пластинами или скобками из никелида титана, удаление зуба из линии перелома, заполнение дефекта материалом «Коллост» (разведенный в аутокрови порошок 0,7 мл и 1-2 шарика или 1 жгут);

- во 2 группе (кисты верхней и нижней челюсти)- цистэктомия, удаление зуба, заполнение дефекта материалом «Коллост» (2-4 шарика или 2 жгута, малая мембрана);

- в 3 группе (ретинированные дистопированные зубы)- удаление третьего нижнего моляра, заполнение дефекта материалом «Коллост» (2-3 шарика и малая мембрана);

- в 4 группе (хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем)гайморотомия, устранение ороантрального соустья с помощью материала «Коллост»

(малая или большая мембрана, 1 жгут) и местными тканями.

Распределение пациентов в зависимости от использованных форм материала «Коллост» представлено в таблице (приложение 1).

2.3. Метод субъективной оценки результатов проведенного лечения Характер возможных осложнений мы предполагали оценивать по клиническим проявлениям (отек, изменение цвета слизистой полости рта, повышение температуры- локально и в общем), данных рентгенологического обследования, субъективной оценки своего состояния и результатов лечения пациентами.

Пациентам во всех четырех группах было предложено оценить результаты проведенного им лечения в течение периода, равного 7 суткам.

Для этого использовали шкалу субъективной оценки результатов проведенного лечения, включавшую следующие жалобы пациентов в послеоперационном периоде и степень их проявления:

1. отек в области операции (1-3 суток и 4-7 суток);

2. боли в области хирургического вмешательства (1-3 суток и 4-7 суток);

3. потеря чувствительности в области операции, в том числе- зубов, десен, кожи на лице и нижней губы (1-7 суток и более.

Каждую предъявляемую пациентами жалобу оценивали по четырем пунктам:

• отсутствие активных жалоб - 0 баллов;

• слабая степень выраженности - 1;

• умеренная степень — 2;

• сильная выраженность - 3.

2.4. Материал «Коллост». Формы, характеристика.

Из коллагеновых материалов в своей работе мы применяли «Коллост» (ЗАО «БиоФармахолдинг»), представляющий собой биодеградирующий препарат на основе коллагена I типа из кожи крупного рогатого скота. Технология изготовления материала отличается высокой очисткой бычьего коллагена и запатентована компанией Xenodermi (Италия). Отличие от аналогичных материалов заключается в сохранении волокнистого строения, легкости образования комплексов с антибактериальными препаратами, антагонистами цитогенеза в отношении остеокластов, ингибиторов коллагеназ. “Коллост” при помещении его в рану ускоряет миграцию фибробластов в данную область, их интеграцию в имплантат. Формируется зона переходного матрикса, которая способна стимулировать иммунную систему организма в целом за счет активации гранулоцитов и макрофагов, улучшения транспорта выходящих из клеток. Все это приводит к усилению миграции фибробластов с последующей пролиферацией эпителиальных клеток.

Материал выпускается в виде 4-х фракций: жгутики, шарики, порошок и мембрана (рис.4 а,б).

Жгут: 50х5 мм, упаковка- 2 единицы Шарик: диаметр= 8 мм, упаковка- 4 единицы Мембрана малая: 30х20х1 мм Мембрана большая:

Порошок: 0,7 г 2.5. Материал и методы статистического исследования Статистический анализ полученных результатов выполняли общепринятыми методами с применением программы STATISTICА 10. С целью выбора критериев статистической оценки произвели проверку нормальности распределения. Дисперсионный анализ и критерий Фишера, последующие множественные сравнения- критерий F- способствовали установке причинно-следственных связей между изучаемыми величинами. Критерий X использовали при анализе показателей качественного характера. Обработку полученных результатов выполнили на персональном компьютере на базе Pentium 4 и программным обеспечением Microsoft.

Глава III. Результаты собственного исследования.

3.1 Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с переломом нижней челюсти в пределах зубного ряда В 1 группе пациентов проведено хирургическое лечение в объеме металлостеосинтеза нижней челюсти титановыми мини-пластинами и шурупами (43 пациента- 41,3%) или скобками из никелида титана (8 пациентов-7,7%), удаление зубов из линии перелома, заполнение дефекта материалом "Коллост" в форме порошка (0,7 г), разведенного в аутокрови и 2-3 шариков- при прохождении линии перелома в области нижнего третьего моляра (30 пациентов- 28,8%)- или 1 жгута- в случае повреждения зубов других групп (21 пациент- 20,2%).

До оперативного лечения всем пациентам в экстренном порядке при поступлении была выполнена фиксация назубных шин с зацепными петлями.

После дообследования проводилось уточнение диагноза, что влияло на выбор формы материала «Коллост» для устранения дефектов костной ткани нижней челюсти.

Таблица 2. Распределение пациентов в 1 группе в зависимости от прохождения линии перелома на нижней челюсти (n=51).

Таблица 3. Распределение пациентов в 1 группе в зависимости от количества сторон и линий перелома на нижней челюсти в пределах зубного ряда (n=51).

Техника операции.

1 этап. В условиях местной инфильтрационной и проводниковой анестезии выполняли разрез со стороны преддверия по переходной складке слизистой в проекции зубов 4.5-4.8/3.5-3.8 или 3.2.-3.4/4.2-4.4. Скелетировали кость с помощью распатора.

Находили линию перелома в области зуба (рис.5). Удаляли зуб (в случае зубов фронтальной группы удаление производили в случае фрактуры зуба) после разрушения круглой связки зуба и обработки кости бор-машиной прямым элеватором.

Отломки репонировали в правильное положение, фиксировали с помощью накостных конструкций (2 мини-пластины и мини-винты из титана или скобки из никелида титана) под контролем прикуса (рис.6). Образовавшуюся костную полость в области удаленного зуба и линии перелома заполняли смешанным с 2 мл крови (взятой из кубитальной вены пациента) 0,7 г порошка “Коллост” и 2-3 шариками материала “Коллост” в зависимости от объема дефекта или 1 жгутом- в случае премоляров или фронтальной группы зубов (рис.7). Также проводили имплантацию материала вместе с антибактериальными препаратами (Линкомицин- сухое вещество из 1-2 капсул).

Ушивали раны со стороны полости рта отдельными узловыми швами Prolen 4.0.

Накладывали давящую асептическую повязку на область нижней челюсти в зоне операции.

Ход операции представлен на схеме и фотографиях (рис.5, 6, 7, 8, 9).

Рисунок 5. Схема металлостеосинтеза нижней челюсти с удалением зуба из линии перелома и применением материала «Коллост»

Рисунок 6. Область оперативного вмешательства Рисунок 7. Интраоперационной раны. Дефект костной ткани в области перелома нижней челюсти, удаления зуба 3.8. Костные фрагменты смещены.

Рисунок 8. Интраоперационная рана после проведенного металлостеосинтеза.

Фрагменты в правильном положении. Видна титановая мини-пластина, фиксированная мини-винтами.

Рисунок 9. Имплантация материала «Коллост» в области дефекта костной ткани Методику продемонстрируем на клиническом примере №1.

Пациент А., 38 лет, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии УКБ № Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в экстренном порядке с жалобами на боли в области нижней челюсти, ограниченное открывание рта, нарушение смыкания зубов.

При клиническом осмотре выявлено изменение конфигурации лица околоушножевательной области слева и подчелюстной области справа, в основном, за счет отека мягких тканей. Изменений кожных покровов, их тургора, обнаружено не было.

Отмечалась болезненность при пальпации в области тела нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава слева, положительный симптом прямой и непрямой нагрузки. Затруднений, болей при глотании не было. Регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Отмечалось ограничение открывания рта до 2,0 см из-за резкой болезненности. Со стороны полости рта: обнаружены разрыв и отек слизистой в области зуба 4.8. Выявлена патологическую подвижность- горизонтальная и вертикальная- фрагментов нижней челюсти в области тела справа. Отмечалось нарушение прикуса (рис.10).

Рисунок 10. Пациент А. при поступлении По данным ортопантомографии определялось нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области мыщелкового отростка слева и угла справа (рис.11).

Рисунок 11. Ортопантомография пациента через 1 сутки после наложения назубных шин. Определяется нарушение целостности костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в области зуба 4.8, сопоставление отломков удовлетворительное.

Также визуализируется линия перелома у основания мыщелкового отростка слева с его незначительным смещением.

При поступлении пациенту было проведено двучелюстное шинирование индивидуальными шинами с зацепными петлями, прикус фиксирован резиновыми тягами.

Установлен диагноз: Двусторонний перелом нижней челюсти: открытый в области зуба 4.8 и закрытый в области мыщелкового отростка слева со смещением.

В условиях эндотрахеального наркоза (назотрахеальная интубация) пациенту выполнена операция по предлагаемой методике: Удаление зуба 4.8. Металлостеосинтез нижней челюсти в области угла нижней челюсти справа и мыщелкового отростка слева 2 титановыми мини-пластинами и мини-шурупами. Устранение дефекта кости материалом “Коллост” (порошок и шарики) (рис.12).

Рисунок 12. Ортопантомограмма пациента через 1 сутки после операции. Состояние после удаления зуба 4.8 и металлостеосинтеза нижней челюсти в области угла справа и мыщелкового отростка слева. Состояние костных отломков удовлетворительное.

Отмечается дефект костной ткани в области удаленного зуба 4.8. Костнопластический материал в этой зоне не визуализируется.

Послеоперационный период протекал гладко. Проведен курс антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии. Выполнялись ежедневные перевязки с обработкой ран растворами антисептиков, смена резиновых тяг на 3- сутки. Выполнено снятие швов в подчелюстной области слева на 7ые сутки после операции, со стороны полости рта- на 10ые (рис. 13).

Шины с зацепными петлями сняты на 10ые сутки после операции. В результате лечения восстановлен привычный для пациента прикус. Явлений нейропатии нижнего альвеолярного нерва не обнаружено. Отек мягких тканей в области операции был умеренный, регрессировал в течение 7 суток.

Рисунок 13. Пациент А. через 7 суток после операции. Швы сняты.

На контрольной рентгенограмме визуализировалась остаточная костная полость в области удаленного зуба, удовлетворительная фиксация костных фрагментов (рис.14).

По данным контрольной ортопантомографии, выполненной через 3 месяца после оперативного лечения, отмечались выраженные признаки остеогенеза и костной регенерации (рис.15).

Полное восстановление объема костной ткани в области перелома по данным рентгенологического исследования отмечали в основной группе через 6 месяцев после проведенной операции (рис.16).

Рисунок 14. Ортопантомограмма пациента через 1 месяц после операции. В зонах нарушенной целостности костной ткани (в области угла нижней челюсти справа и основания мыщелкового отростка слева) отмечаются начальные рентгенологические признаки костной регенерации. Прозрачность в области линий перелома снижена, визуализируются единичные костные балки, определяются рентгенологические признаки частичного восстановления поврежденной кортикальной пластинки.

Рисунок 15. Ортопантомограмма пациента через 3 месяца после операции. Отмечаются рентгенологические признаки костной регенерации в области переломов нижней челюсти- линии переломов существенно сужены, на их фоне определяются выраженные костные балки, кортикальные пластинки челюстей в этих зонах практически восстановлены. Дефект костной ткани, ранее соответствующий области удаленного зуба и введенному костнопалстическому материалу, в настоящем исследовании не визуализируется.

Рисунок 16. Ортопантомограмма пациента через 6 месяцев после операции.

3.2. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти После дообследования и получения результатов гистологического исследования было проведено уточнение диагноза. Распределение пациентов представлено в таблице 4 и на рисунке 17.

Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от нахождения кисты группа зубов группа зубов Рисунок 17. Диаграмма. Распределение пациентов по группам с кистами челюстей в зависимости от этиологии Во 2 группе пациентов (24 пациента- 23,0%) с кистами верхней и нижней челюсти выполнялась операция цистэктомия, удаление зуба/резекция верхушки корней, заполнение дефекта материалом "Коллост" в форме жгутов на верхней челюсти (в случае отсутствия сообщения полости кисты с верхнечелюстной пазухи) (7 пациентов- 6,7 %), шариков и малой мембраны- на нижней челюсти (17 пациентов- 16,3%).

Техника операции на верхней челюсти В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (резцовой) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000- 4-5,0 ml выполняли разрез слизистой по переходной складке верхней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяли слизистонадкостничный лоскут, затем его откидывали. Проводили ревизию кости верхней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечали скальпелем размеры костного окна, с помощью бор-машины и шаровидных фрез его формировали, костный фрагмент удаляли. Через полученное костное окно проводили ревизию кисты, полностью удаляли ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки.

Проверяли отношение оболочки кисты к дну верхнечелюстной пазухи. При отсутствии сообщения производили обработку полости кисты антисептическими растворами. В полость кисты помещали предварительно замоченные в аутокрови 1-2 жгута материала "Коллост" до максимального заполнения дефекта. Укладывали слизистонадкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняли дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Ушивали рану обвивным швом или отдельными узловыми швами нитью Пролен 4.0. Накладывали давящую повязка на верхнюю челюсть в области операции.

Ход операции представлен на схеме (рис. 18).

Рисунок 18. Схема цистэктомии на верхней челюсти с применением материала «Коллост»

Техника операции на нижней челюсти.

В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000- 6,8 ml (максимальная величина) выполняли разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяли слизисто-надкостничный лоскут, затем его откидывали. Проводили ревизию кости нижней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечали скальпелем размеры костного окна, с помощью бор-машины и шаровидных фрез его формировали, костный фрагмент удаляли. Через полученное костное окно проводили ревизию кисты, полностью удаляли ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяли отношение оболочки кисты к нижнему альвеолярному нерву- в случае "окутывания" нерва оболочкой осторожно отделяли его от оболочки. Производили обработку полости кисты антисептическими растворами (в щадящем режиме при залегании нерва на дне полости киста). В полость кисты помещали предварительно замоченные в аутокрови 2-3 шарика материал "Коллост" до максимального заполнения дефекта. Сверху укладывали малую мембрану "Коллост", также находившуюся в аутокрови (взятой из кубитальной вены) и смоделированную по размеру дефекта. Укладывали слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняли дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Ушивали рану обвивным швом или отдельными узловыми нитью Пролен 4.0. Накладывали давящую повязку на нижнюю челюсть в области операции.

Ход операции представлен на схеме и фотографиях (рис.19, 20, 21, 22, 23, 24, 25).

Рисунок 19. Схема цистэктомии на нижней челюсти с применением материала «Коллост»

Рисунок 20. Интраоперационная рана после выкраивания и откидывания слизистонадкостничного лоскута. Видна истонченная выбухающая наружная кортикальная пластинка.

Рисунок 21. Выделение кистозного образования Рисунок 22. Интраоперационная рана после выделения кистозного образования с оболочкой Рисунок 23. Имплантация материала «Коллост» в область дефекта костной ткани нижней челюсти Рисунок 24. Имплантация мембраны «Коллост»

Рисунок 25. Вид послеоперационной раны после ушивания Результат применения предложенной нами методики продемонстрируем на клиническом примере №2.

Пациентка Г., 30 лет, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом:

Фолликулярная киста нижней челюсти справа от зубов 4.8, 4.7. Из анамнеза известно о случайной находке при проведении рентгенологическом исследовании, назначенном по поводу лечения у стоматолога. Пациентка обследована на догоспитальном этапе (рис.26).

Рисунок 26. Пациентка Г. До операции.

В клинике была выполнена операция в объеме: Цистэктомия тела нижней челюсти справа. Удаление зубов 4.8, 4.7. Заполнение дефекта материалом «Коллост» (3 шарика и малая мембрана).

Течение послеоперационного периода без особенностей. Снятие швов на 8ые сутки (рис.27).

Рисунок 27. Пациентка Г. Через 7 суток после операции.

С целью верификации диагноза было проведено гистологическое исследование препарата- кистозного образования. Заключение лаборатории: кератокиста.

В связи с обнаружением в ходе КТ-исследования еще одного кистозного образования (в области зубов 2.6, 2.7, 2.8) вторым этапом через 6 месяцев после операции следующее оперативное вмешательство в объеме цистэктомии на верхней челюсти, удаления зубов 2.8, 2.7, резекции верхушки корня зуба 2.6, гайморотомии.

Рисунок 28. Ортопантомограмма пациентки Г. до проведения оперативного лечения.

Визуализируется зубосодержащая киста тела нижней челюсти в области зубов 4.7,4.8.