«СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ...»

При проведении внутрикожного тестирования с аллергенами бактерий был выявлен разный тип кожного реагирования: ГНТ, ГЗТ, сочетание ГНТ и ГЗТ. Это доказывает участие разных типов аллергических реакций в патогенезе ИЗБА. Staphylococcus aureus так же представляет микрофлору кожи, дыхательных путей, желудочнокишечного тракта примерно около 25% здоровых людей [280]. Выделение Staphylococcus aureus у больных с БА в 2 раза чаще, чем у больных с хроническим бронхитом [41]. По данным разных авторов, у больных БА Staphylococcus aureus может выделяться в 62,2% случаев у больных БА, у 45,4% с полипами, синуситами, особенно при частых обострениях и тяжелом течении. Частота выделения Staphylococcus aureus увеличивается при сочетании БА с ПН и синуситом [379, 396, 398, 451, 452, 469]. Доказано, что этот микроб обладает высокой патогенностью. Это свойство определяется выделением множества белков – ферментов со свойствами токсинов и суперантигенов. Пути взаимодействия макро- и мокроорганизма продолжают изучаться до настоящего времени. До конца не изучены процессы запуска аллергических, неаллергических реакций и инфекционного процесса, и их взаимодействия. Известно, что суперантигены стафилококка способны активизировать поликлональную пролиферацию Т-лимфоцитов с синтезом различных цитокинов (INFИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 ТНФ-), и активировать, в первую очередь, Th иммунный ответ с развитием сенсибилизации и образованием специфических IgЕантител [42, 43, 45, 47, 48, 282, 423, 427, 460]. В других работах подчеркивается смешанный характер и Тh1 и Тh2 механизмов в патогенезе БА, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus [262, 423, 427]. Многими авторами подчеркивается, что факт выявления специфических IgЕ антител к Staphylococcus aureus является биологическим маркером развития БА и носовых полипов [11, 12, 256, 294, 408, 438]. M.L. Kowalski с соавторами [342] провели сравнительный анализ уровня общего IgЕ, специфических IgЕ антител к энтеротоксину Staphylococcus aureus и эозинофильного катионного белка (ECP) у 109 пациентов с БА тяжелого и 101 пациента с БА средней степени тяжести. Специфические IgЕ антитела к энтеротоксину Staphylococcus aureus были выявлены в обеих группах (76,1% и 71,1% пациентов, соответственно). Уровень специфических IgЕ антител к энтеротоксину Staphylococcus aureus был в 3 раза выше при тяжелом течении БА (р = 0,01), при этом выявлена положительная корреляция с уровнем общего IgE (OR = 7,84), низкими значениями параметров ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ) и высокими значениями ECP, эозинофилией в сыворотке крови и полипозом носа (р < 0,05). Все пациенты получали высокие дозы ИГКС (более 1200 мкг/сут в пересчете на будесонид), 65,1% пациентов периодически получали ГКС перорально. НА отмечена у 33,9% пациентов БА тяжелого, по сравнении с 20,8% пациентов при БА средней степени тяжести (р < 0,04).

Оценка риска изученных факторов показала их значимость у больных с тяжелым течением БА (р < 0,05).

В России первые работы по изучению аллергических реакций при инфекционной аллергии выполнены на аллергенах приготовленных методом АндоВержиковского, производства Казанского НИИЭМ. Длительное время с диагностической и лечебной целью применялись бактериальные аллергены условнопатогенных бактерий (стафилококка, стрептококка, клебсиелы, кишечной палочки, протея, нейссерии), при кожном тестировании которых преобладали реакции ГЗТ.

Этим обусловлен тот факт, что бактериальная аллергия длительное время ассоциировалась в основном с 4 типом аллергических реакций [152]. В.Н. Федосеевой разработаны нативные аллергены нейссерии перфлява и золотистого стафилококка, которые позволяют диагностировать IgЕ-опосредованный тип аллергической реакции у больных с данной патологией. Данный факт подтверждает возможность участия атопических, IgЕ-опосредованных реакций в патогенезе БА [214]. Это значительно повышает диагностическую ценность бактериальных аллергенов и позволяет успешно использовать их для проведения АСИТ.

Таким образом, смешанный характер инфекционного процесса с множеством этиологических факторов, включая вирусы, бактерии, внутриклеточные патогены, и всевозможные их сочетания, особенно на фоне аллергического процесса, делает наиболее актуальным применение бактериальных иммуномодуляторов (БИМ). Наилучший способ защиты организма является иммунопрофилактика, но при множестве патогенов, невозможно вакцинировать пациента от каждого из них. Гораздо целесообразнее и перспективнее воздействовать на неспецифические факторы защиты организма, которые являются первыми барьерами в защите от чужеродных агентов. С этой точки зрения БИМ являются идеальными препаратами, применение которых позволит противостоять многообразию инфекционных факторов и снизить риск развития и обострений бронхиальной астмы.

1.3 Современные аспекты патогенетических механизмов 1.3.1 Иммунные механизмы различных фенотипов бронхиальной астмы Гетерогенность фенотипов БА определяется патогенетическими механизмами.

По мнению большинства авторов, иммунологический паттерн определяет клеточный состав воспаления, продукцию различных цитокинов и их взаимодействие с иммунокомпетентными клетками [48, 385, 420]. Традиционно патогенез БА связывают с функцией и регуляцией Т-лимфоцитов, а именно соотношением Тh1/Th2 лимфоцитов, определяющих тип иммунного реагирования [72, 103, 198, 199, 246, 282, 422, 466].

Однако, патогенез БА намного сложнее. В современной литературе отражены возможные «иммунологические паттерны» («pathway») с преобладанием продукции определенных цитокинов, формирующие клинические фенотипы БА и определяющие эффективность применяемых методов терапии. A.H. Poon с соавторами, анализируя патогенетические механизмы различных фенотипов БА, выделяет несколько возможных путей продукции цитокинов (рисунок 1), определяющие клинические особенности БА [410]. «ИЛ-4/ИЛ-13» паттерн характеризуется проявлением симптомов атопии, развитии эозинофильного воспаления и повышенным синтезом общего IgЕ. Так с ИЛ-13 связывают активацию и привлечение в очаг воспаления эозинофилов, развитие В-клетками синтеза IgЕ. С данным механизмом связывают процессы ремоделирования бронхов, гормонорезистентность и, соответственно, тяжесть течения БА. В лечении больных с данным вариантом БА хороший эффект получен от проведения терапии моноклональными АТ (анти ИЛ-4, анти ИЛ-13, анти IgЕ-терапии) [146, 302, 410].

«ИЛ-5/ИЛ-33» паттерн лежит в основе «неатопической» формы БА без симптомов аллергии. Комплекс ИЛ с рецептором ИЛ-5–IL-5Ra–bc является мощным активатором эозинофилов. Участие ИЛ-33 активирует Th2 лимфоциты и усиливает образование продукции ИЛ-5, что в конечном итоге сопровождается большим привлечением иммунокомпетентных клеток (макрофагов, тучных клеток, базофилов, эозинофилов) в слизистую респираторного тракта. Авторы отмечают, что описанный механизм характерен для пациентов с поздним дебютом астмы, в сочетании с синуситами и назальными полипами. Течение астмы характеризуется тяжелыми обострениями, высокой эозинофилией, повышением синтеза цистениловых лейкотриенов, резистентностью к ИГКС, но хорошим ответом на пероральные ГКС и анти-ИЛ-5 терапию. Авторы описывают данный фенотип астмы как «неатопический, эозинофильный с поздним дебютом» [410]. «ИЛ-17» паттерн характерен для нейтрофильного воспаления в бронхах и приводит к развитию фенотипа «нейтрофильной» БА с вариабельной бронхообструкцией, тяжелым течением и положительным эффектом от лечения АБП [410]. Из семейства ИЛ-17 наиболее важными в развитии БА считают ИЛ-17А и ИЛ-17F. Сейчас накоплены сведения, что под влиянием ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-23 происходит дифференцировка части Th1лимфоцитов в Th17лимфоциты, которые способны продуцировать ИЛ-17 [284, 338, 428]. С эти цитокином связывают активацию нейтрофилов, и других антимикробных факторов, развитие аутоиммунных, аллергических заболеваний и защиту организма от бактериальной инфекции (особенно выражено в отношении внеклеточных патогенов – Klebsiella, Citrobacter, Borrelia, грибов и т.д.). Помимо ИЛ-17, Th17лимфоциты синтезируют ИЛ-6, ИЛ-21, ИЛ-22, влияющие на регуляцию Th2 иммунного ответа. Роль ИЛ17 и Th17клеток исключительно важна для состояния поверхности слизистых оболочек различной локализации, для ИЛ17А в процессе воспаления характерен синергизм с TNF-. Для TNF- характерна провоспалительная активность, он является медиатором межклеточных взаимодействий, индукции апоптоза, стимулирует пролиферацию фибробластов, активирует активность NO-синтетаз фагоцитов, усиливая их бактерицидный потенциал. ИЛ17F проявляет синергическое действие с ИЛ-23 эозинофилов человека, способствуя усилению продукции ИЛ и ИЛ-6. ИЛ17F способствует индукции секреции ИЛ-8, ИЛ-6, ГКСФ, ГМКСФ эпителиальными клетками бронхиального дерева факторы, которые необходимы для миграции нейтрофилов из костного мозга, кроме того, способствует инфильтрации эпителия легких лимфоцитами и макрофагами [43, 72, 282, 410, 464].

«ИЛ-18/IFN» паттерн определяется Th1 лимфоцитами с синтезом соответствующих цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-18, IFN-. IFN- является ведущим фактором в защите организма от вирусов и внутриклеточных бактерий. INF- является основным цитокином Th1 иммунного ответа, осуществляет индукцию Т-клеточного ответа воспалительного типа, и находится в антагонистическом взаимодействии с Тh2 цитокинами. Повышенная экспрессия IFN- на слизистой респираторного тракта коррелирует с бронхиальной гипереактивностью, тяжелым течением БА [410]. Образование ИЛ- происходит в результате активации ЛПС паттернраспознающих рецепторов, он индуцирует секрецию IFN- и транскрипционного внутриклеточного фактора NF-кB. В ряде исследований показана корреляция высокого уровня ИЛ-18 с плохим контролем БА [395], а в Японской популяции с тяжестью течения БА [312].

гиперреактивность, нейтрофилия, эозинофилия, гиперпродукция гиперреактивность, нейтрофилия, эозинофилия, гиперпродукция Рисунок 1 – A.H. Poon et al., Clinical & Experimental Allergy, 42, 625-637 [410] Подводя итог литературному анализу, можно сказать, что в патогенезе БА ведущая роль принадлежит Т- лимфоцитам, различные субпопуляции определяют три ведущих патогенетических механизма: по Th1, по Th2 и по Th17 иммунному ответу с участием различных иммунокомпетентных клеток и цитокинов (рисунок 2), что приводит к формированию разных фенотипов БА [282].

Можно выделить, по крайней мере, три основных фенотипа астмы: аллергическую («атопическую») форму БА, с преобладанием Тh2 иммунного ответа, «неатопическую» БА, с преобладанием Th1 иммунного ответа и «инфекционную»

БА, с преобладанием Th17 иммунного пути. Таким образом, множество патогенетических механизмов определяет различные клинические проявления астмы, формирует различные фенотипы БА, что необходимо учитывать в выборе метода терапии. Несомненно, вышеперечисленное не может в полной мере отразить многообразие иммунологических факторов в развитии БА, изучение патогенетических механизмов является актуальной современной проблемой.

1.3.2 Изменения иммунных параметров у больных с бронхиальной астмой, осложненной инфекционным процессом и очагами хронической инфекцией Изучение состояния иммунной системы у больных БА, осложненной инфекционным процессом является очень важным для понимания механизмов развития патологии и выбора метода терапии. Однако следует отметить малочисленность отечественных работ в изучении феномена инфекционно обусловленной БА [4, 5, 6, 7, 10]. В работах зарубежных авторов феномен инфекционно-обусловленной БА ассоциируют с понятием неатопического или нейтрофильного фенотипа [325]. Поэтому в этом разделе освещены работы по изучению изменений в иммунных параметрах у больных БА, осложненной очагами хронической инфекции. Учитывая данный факт, у большинства больных наблюдаются клинические и иммунологические признаки ИДС, требующие проведения иммунокоррекции [5, 102, 112]. По данным отечественных и зарубежных авторов отмечены различные изменения в Тклеточном, гуморальном звеньях иммунитета и системе фагоцитоза [34, 35, 391].

Чаще всего в исследованиях указывают на снижение абсолютного и относительного содержания CD3+лимфоцитов, CD4+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса. Субпопуляция CD8+ лимфоцитов может быть снижена и повышение их абсолютного и относительного содержания отмечена многими авторами как положительный эффект проводимой иммунотерапии [14, 15, 77]. В отношении иммуноглобулинов большинством авторов отмечено, в первую очередь, снижение sIgА, что свидетельствует о снижении защитной функции слизистых оболочек. Выявлена зависимость повышения уровня общего IgЕ у больных с кожно-аллергическими реакциями на инфекционные аллергены по ГНТ, что подтверждает значимость IgЕопосредованных механизмов в патогенезе «инфекционно-аллергической» БА [5, 93, 213, 215]. В системе фагоцитоза при нормальных значениях спонтанного НСТтеста, отмечают значительное снижение индуцированного, что показывает нарушение резервной функции фагоцитов [112]. Конечно, приведенные изменения зависят от тяжести течения БА, длительности и фазы заболевания (обострение и/или ремиссия). Аналогичные данные получены в работе Кузнецовой [112] при изучении иммунных параметров у детей с БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией. Автором получены данные снижения CD8+, ИРИ, значительное снижение IgА и М, вместе с тем, повышение общего IgE и специфических IgE и IgС4-антител к бактериальным аллергенам. В системе фагоцитоза по показателям НСТ – теста отмечалось повышение спонтанной реакции и снижение стимулированной. Т.В.

Латышева с соавторами [121] провели изучение изменения баланса Th1/Th2 лимфоцитов у больных аллергической и смешанной формами БА. В работе было показано, что имеется разнонаправленность иммунного ответа при разных формах БА.

У больных со смешанным вариантом БА (в сочетании с инфекционным фактором) наблюдалось снижение апоптоза INF- продуцирующих клеток и усиление апоптоза ИЛ-4 продуцирующих клеток (0,9 при аллергической и 1,1 при смешанной форме БА). Н.И. Барановой в своей работе [33] показано, что аллергические заболевания дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией характеризуются превалированием Тh2 зависимого ответа с повышением синтеза ИЛ-1, ИЛ-4 при низких значениях продукции Тh1 лимфоцитов: ИЛ-2, INF- (р < 0,05). У 73,8% больных отмечено повышение IgЕ, который в среднем составил 123,8±21,6 МЕ/мл, повышение IgА 1,5 раза по сравнению со здоровыми (р < 0,05). Вместе с тем, было выявлено, снижено NK клеток, молекул апоптоза CD95+, но повышение абсолютного содержания СD8+ лимфоцитов. Автор проанализировал особенности иммунных параметров в зависимости от вида гиперчувствительности и уровня IgЕ, результаты показали, что высокий уровень общего IgЕ наблюдался у 42% больных с ГНТ и только у 10% с ГЗТ. У больных с феноменом ГЗТ отмечено снижение CD3+ лимфоцитов, с феноменом ГНТ повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6. В работе другой работе коллектива авторов [244] было проведено сравнительное изучение некоторых цитокинов у больных аллергической и «инфекционно-аллергической» формами БА, получающих ИГКС. Исследователями были получены разнонаправленные изменения, а именно: у больных с «атопической» формой бронхиальной астмы отмечено повышение уровня общего IgЕ, ИЛ-5, у больных с «инфекционноаллергической» формой БА: значения общего IgЕ соответствовали нормальным значениям, но уровень INF- был повышен в 28 раз по сравнению с 1 группой (до 1444,17±192,21 пг/мл) (р < 0,05). Установлена зависимость между содержанием в сыворотке крови пациентов с БА ИЛ-8 (при средних показателях 244,12±3,2 пг/мл) и количественным преобладанием в мазке назального секрета нейтрофилов (84,0±2,3%). При корреляционном анализе между этими показателями установлена сильная прямая зависимость (r = 0,78, р < 0,05) [378].

Таким образом, существующие нарушения местного и системного иммунитета у больных с БА, осложненной очагами хронической инфекцией определяют увеличение частоты обострений, персистенцию и тяжесть хронического воспаления, резистентность к базисной, противовоспалительной терапии, снижают контроль БА. Несомненно, применение иммунокорректоров является обоснованным в лечении данного фенотипа БА. Эти особенности следует учитывать при выборе метода терапии.

1.3.3 Роль эйкозаноидов в патогенезе бронхиальной астмы Важную роль в регуляции иммунных процессов и развитии аллергических реакций играют гуморальные факторы липидной природы (эйкозаноиды) [141]. Эйкозаноиды это продукты метаболизма арахидоновой кислоты (АхК): простагландины (ПГ) и лейкотриены (ЛТ). АхК образуется из мембранных фосфолипидов при воздействии фосфолипазы А2. Образование АхК и эйкозаноидов происходит при активации иммунокомпетентных клеток, участвующих в развитии воспаления (эндотелиальных, тучных клеток, базофилов, моноцитов, макрофагов, нейтрофилов) различными стимулами (аллергенами, вирусами, бактериями, грибами, стрессом, физической нагрузкой). Схема метаболизма АхК представлена на рисунке 3. Это может происходить двумя путями: 1) – циклооксигеназным с участием фермента циклооксигеназы (COХ) и образованием ПГ, тромбоксанов (Ткс) и простациклинов (Пц), и 2) – липооксигеназным с образованием ЛТ и липоксинов (Лк) [45, 187, 340].

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

ЛЕЙКОТРИЕНЫ

TX – тромбоксаны) и точки приложения антилейкотриеновых препаратов Ярилин А.А. Иммунология: учебник – М.: Геотар-Медиа. – 2010. – с. 187 [364] ПГ и ЛТ обладают схожими физиологическими эффектами, хотя разные их представители имеют существенные различия. Общее свойство всех этих факторов – преобладающее действие на стенку сосудов и гладкие мышцы, а так же хемотаксический эффект. Эти физиологические эффекты реализуются через специфические рецепторы на поверхности эффекторных клеток [187, 364]. Циклооксигеназный путь метаболизма АхК происходит при участии ферментов – циклооксигеназ COX-1 и COX-2. Считается, что ЦОГ-1 обеспечивает синтез ПГ в физиологических условиях, а ЦОГ-2 экспрессируется при стимуляции бактериальными токсинами, аллергенами или цитокинами эффекторных клеток воспаления. [254, 340]. Метаболиты имеют разнонаправленные функции, оказывают различное влияние на стенку бронхов.

ПГF2 и ПГD2, TXА2 усиливают хемотаксис, активируют иммунокомпетентные клетки и способствуют их дегрануляции с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ, вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышают проницаемость сосудов, увеличивают секрецию бронхиальной слизи. Тогда как, ПГЕ2 – подавляет цитотоксическую активность лимфоцитов, нейтрофилов, подавляет синтез цитокинов, тем, самым подавляет иммунный и аллергический ответ, расслабляет бронхи. PG12 уменьшает продукцию ЛТ, оказывая бронхорасширяющее действие [406]. Липоксигеназный путь метаболизма АхК в присутствии фермента 5-липоксигеназы (5-ЛОГ) приводит к образованию лейкотриенов (ЛТ). Выделяют две группы ЛТ: С4, D4, Е4 – цистениловые (Сys-ЛТ) и дигидроксиловые (В4). ЛТ оказывают свое действие через рецепторы: СysЛТ-R и ВLT-R, соответственно для цистениловых ЛТ и В4. СysЛТ-R1 представлены на макрофагах, клетках кишечника, эпителия дыхательных путей, Лейкотриены С4, D4, Е4 оказывают хемотаксическое, бронхоконстрикторное действие (которое, особенно для D4 в 100 раз активнее действия гистамина). Комплекс ЛТ С4, D4 и Е4 ранее называли медленнореагирующей субстанцией анафилаксии с мощным бронхиконстрикторным действием [293, 343, 463]. Метаболизированные ЛТ частично выводятся с мочой. Антагонистическими свойствами в отношении ЛТ обладают липоксины (ЛхА и ЛхВ4), их функция состоит в подавлении хемотаксиса и адгезии клеток. ЛТ В оказывает несколько другое действие, он проявляет хемотаксическое и активирующее действие преимущественно в отношении моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и Т-клеток [406]. В работе E.W. Gelfand [320] описана корреляция ЛТ В4 с тяжестью течения БА: стимуляция аллергенами тучных клеток приводит к повышению ЛТВ4, который через рецепторы BLT1 стимулирует продукцию ИЛ- СВ8+ эффекторными клетками. Это приводит к активации эозинофилов, усиливая воспаление; активации фибробластов, эпителиальных клеток, гладкомышечных элементов бронхов, усиливая процессы ремоделирования и холинэргическую бронхоконстрикцию. Данный момент играет важную роль в формировании стероидорезистентности. Кроме того, ЛТВ4 имеет значение в развитии гнойных процессов, аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита [245], стимулирует синтез ИЛ- [276]. Таким образом, с помощью системы эйкозаноидов (простагландинов и лейкотриенов) осуществляется про- и противовоспалительная регуляция тонуса гладких мышц бронхов и сосудов, секреции желез, пролиферации и активации клеток. Конечный клинический эффект зависит от количественного соотношения и активности отдельных метаболитов и рецепторов к ним. Любое нарушение соотношения эйкозаноидов может привести к развитию патологических эффектов в организме, а именно развитию бронхиальной астмы, аллергического ринита, носовых полипов [317, 321, 344, 390, 403, 463]. Многие факторы, в том числе вирусы, бактерии могут привести к ингибированию ЦО и повышению уровня ЛТ. У больных БА, особенно в период обострения, содержание ЛТ в БАЛ жидкости, назальном секрете, сыворотке крови значительно повышается, увеличивается их секреция с мочой. Бронхопровокационные тесты с аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом и аспирином также сопровождаются резким повышением уровня этих медиаторов в плазме крови, моче, назальном и БАЛ смывах [142, 406]. Наиболее изученным фактором является аспирин, обладающий циклооксигеназной активностью, обеспечивающей его основное фармакологическое действие. У части больных обнаруживается прямая связь развития удушья с приемом аспирина [253, 260, 357] и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Непереносимость НПВП (ННПВП), выявляемая у 4,3-21,0% является фактором риска тяжелой БА и полипов [170, 343].

НА и повышение уровня ЛТ приводит к формированию особой формы БА – «аспириновой триады» или «аспирин-индуцированной БА» (АБА), для которой характерно сочетание клинических проявлений БА, ННПВП и ПРС. Лейкотриеновый механизм определяется многими авторами как ведущий в формировании данной формы БА, крапивницы и полипов [293, 299, 314, 341, 397, 401, 416, 430, 439]. Распространенность АБА составляет от 4,3 до 12,0% от всех форм БА [343]. По данным Y. Obase [254, 303] аспирин и другие НПВП могут служить причиной обострения БА у 2-23% взрослых пациентов и очень редко у детей. Через 3 часа после приема аспирина развивается бронхоконстрикция, сопровождающаяся назальной ринорреей, конъюктивитом. В тяжелых случаях терапевтическая доза аспирина может привести к потере сознания и даже остановке дыхания [254]. У 10% пациентов с АБА симптомы астмы сопровождаются крапивницей и отеком Квинке [254]. Для диагностики НА могут применяться провокационные подъязычный, ингаляционный и назальный тесты, но обязательно в условиях, где возможно оказание неотложной помощи данным пациентам. И хотя специфичность и чувствительность тестов приближается к 100%, но высока их опасность, поэтому широкого применения в практике они не нашли [343, 444]. Таким образом, любое нарушение соотношения эйкозаноидов может привести к бронхоспазму, воспалению в дыхательных путях и развитию разных форм БА. Дисбаланс простагландинов и лейкотриенов может наблюдаться и при аллергической форме БА [303]. Вопрос значимости ЛТ в патогенезе инфекционнообусловленной БА не изучен.

Наиболее изучен LTЕ4 [349, 364, 366, 367], хотя, некоторое время его значение было приуменьшено, возможно в результате более низкой тропности к цистениловым рецепторам 1 и 2 типа (CysLT1 and CysLT2) [473]. Именно LTЕ4 отводится ведущая роль в формирование эозинофильного воспаления в респираторном тракте у больных БА [349]. C. Micheletto с соавторами изучали уровень LTЕ4 в моче у больных АБА и назальную функцию на фоне проведения провокационного назального теста с аспирином. Применялись эндоназальные инстилляции 25 мг аспирина. Всего в исследование были включены 118 пациентов с БА от 25 до 70 лет с базовым уровнем ОФВ1 80,1%. Результаты проведенного исследования показали, что у части пациентов после провокационного теста с аспирином определялось значительное нарушение носового дыхания, регистрировалось повышение экскреции LTЕ4 в моче, достоверных изменений ФВД при этом выявлено не было. Изменение экскреции ЛT E4 в моче определялось у 67 пациентов, наблюдалось повышение уровня ЛT E4 в 2 раза (р = 0,04) от исходного через 90 минут после пробы с аспирином [364]. В своей другой работе автор [367] сравнил уровень изменений LTЕ4 в моче под воздействием аспириновой провокации у больных, имеющих только полипы в сравнении с пациентами, имеющими полипы и БА. Уровень ЛT E4 повысился после пробы с аспирином более значительно у пациентов с НП и БА, по сравнению с уровнем ЛТ только у больных с НП (p < 0,001). Положительный бронхоконстрикторный ответ по показателям ФВД наблюдался только у 5 пациентов с ПРС [367]. Таким образом, при действии различных факторов, в том числе аспирина уровень ЛТ меняется значительно быстрее, чем регистрируется снижение ФВД. Изменение содержания ЛТ можно использовать как критерий при постановке диагноза и оценке эффективности метода терапии. Выявлены различия (p < 0,01) в содержании ЛT E4 в моче у пациентов с АБА имеющими назальные полипы и у больных БА без полипов [366]. Также достоверно значимо было повышено содержание ЛТ Е4 у пациентов с аллергической формой БA в сравнении с контрольной группой (p < 0,001). Высокий уровень ЛT Е4 оказывал влияние на показатели легочной функции у изучаемых больных.

ОФВ1 у больных АБА в с полипами и без полипов был достоверно ниже в сравнении с уровнем ОФВ1 у больных аллергической БА и группой контроля. Автор сделал вывод, что цистениловые лейкотриены играют ведущую роль в патогенезе АБА и приводят к значимому нарушению ФВД. ЛT Е4 может служить индикатором воспаления при АБА [366]. Lucyna Mastalerz с соавторами [359] подчеркивают значимость лейкотриенового механизма у больных не только БА, но и идиопатической крапивницей. Частая сочетаемость крапивницы и БА может свидетельствовать об общих патогенетических механизмах с участием ЛТ. В работе отечественных авторов [105] проведено изучение ЛТ двух серий (4 и 5) у 71 ребенка с БА различной степени тяжести. Исследователями выявлено увеличение высвобождения ЛТ всех групп у детей с БА по сравнению со здоровыми детьми, причем увеличение уровня ЛТЕ4 было достоверным (р = 0,018). ЛТ D4 достоверно выше был у детей с легким течением БА, не получавших лечение ИГКС. У пациентов с тяжелой БА наблюдалось снижение количества ЛТС4 и ЛТD4 и увеличение количества ЛТЕ4 (р = 0,03). ЛТD5 был повышен в сравнении с ЛТD4 у всех обследованных групп детей. Наблюдалось уменьшение соотношения ЛТВ4/ЛТВ5 от 6:1 у здоровых детей и больных с легкой формой БА до 3,5:1 и 2:1 у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА.

Таким образом, ЛТ играют важную роль при разных формах БА, влияют ли очаги хронической инфекцией на синтез ЛТ вопрос малоизучен. Лабораторный метод определения ЛТ в сыворотке крови или моче больных БА является более безопасным и диагностически значимым и может применяться в диагностике лейкотриенового механизма и контроле эффективности проводимой терапии. Назначение антилейкотриеновых препаратов патогенетически обосновано у больных разных фенотипов БА, наиболее оптимально проведение терапии антилейкотриеновыми препаратами под контролем уровня ЛТ.

1.4 Современные представления о генетических основах 1.4.1 Бронхиальная астма как мультифакторное заболевание БА относится к многофакторным заболеваниям (МФЗ), в развитие которых принимает участие множество генов [50, 126, 127, 161, 173, 346, 362, 421]. МФЗ проявляется клинически комбинацией различных фенотипов, что, собственно говоря, мы наблюдаем у больных БА. Неблагоприятный генетический фон реализуется при взаимодействии с факторами среды и проявляется в формировании патологического фенотипа [64, 190, 302, 344]. Роль факторов внешней среды в проявлении заболевания при полигенном наследовании очень велико, и даже при наличии неблагоприятного генетического полиморфизма, но при благоприятных внешних условиях, заболевание может не проявиться. Соотношение «ген-среда» реализуется в 50% случаях (1:1). Это означает, что при изучении роли генетических факторов в формировании таких заболеваний необходим комплексный подход [154]. Современные успехи молекулярной генетики привели к возможности реального выделения и изучения генетических маркеров у больных БА в клинической практике. В настоящее время известно более 600 генетических маркеров, обусловливающих развитие аллергических заболеваний, из которых у больных БА наиболее важными являются около 120 видов генов [173, 201, 322]. Под полиморфизмом понимают наличие нескольких вариантов одного гена. В отличие от мутаций, полиморфные варианты гена не подвергаются действию генетического отбора и широко распространены в популяции, с частотой более 1%. Выделяют несколько групп геновкандидатов, которые могут быть важны в развитии атопии и связанных с ней заболеваний: 1) гены факторов антигенного распознавания и гуморального иммунного ответа, к ним относят гены цитокинов, гены главного комплекса гистосовместимости, гены рецепторов Т и В клеток (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, HLA-DR, TCRA и пр.); 2) гены медиаторов воспаления и их метаболизма (гистамина, простагландинов, лейкотриенов) и сопутствующих факторов (ЛТC4S, PAFAH, NOS3 и пр.); 3) гены рецепторов цитокинов и медиаторов воспаления (ИЛ4RA, HTR2A, ABRB2, FCER1B и пр.); 4) гены факторов транскрипции и внутриклеточных сигнальных молекул (STAT6, JAK1, JAK3, NFYB и пр.); 5) другие гены – ферментов (АДАМ33, GSTM1, GSTT1, CYP2E1, NAT2, SLC11A1 и пр.) [16, 51, 173, 222, 281]. Накоплены результаты исследований, свидетельствующие об ассоциации аллельных вариантов генов интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, TNF-), рецепторов (IgE receptor: MS4A2 и FcRI на тучных клетках), ИЛ-4 receptor (ИЛ-4R) и рецепторов других цитокинов, гена адренергических рецепторов (ADRB2, определяющего ответ на бронхолитики), генов ферментов детоксисикации ксенобиотиков с ассоциацией астмы и атопии [16, 41, 145, 190]. Устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды зависит от активности работы ферментов системы детоксикации ксенобиотиков. Суперсемейство цитохромов Р-450 (CYP-450) представлено множеством ферментов и генов их кодирующих. Генетически запрограммированная система детоксикации обеспечивает адаптационные возможности организма, появление функционально неполноценных полиморфизмов может приводить к развитию разных МФЗ, в том числе БА [41, 145]. В работе Ю.Б. Алимовой [145] показано, что при различных нарушениях системы ксенобиотиков возможно формирование различных фенотипов БА. При аллергической форме БА чаще встречается полиморфизм GSTT1 как в гомозиготе, так и компаунде (р < 0,05), и NAT2 (аллель S2) (р < 0,05) по сравнению с неатопической формой БА. Сочетаемость неблагоприятных аллелей в группе больных с аллергической формой БА выявлялась в раза чаще, т.е. у 64% пациентов по сравнению с 33% у больных с неатопическим вариантом БА (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют в пользу генетической гетерогенности бронхиальной астмы, что определяет ее различные клинические фенотипы. Фенотипические проявления БА могут определяться генами NO-синтетаз (индуцибельной iNOS и iNOS2). Обнаружено, что генотип гомозиготы GG и гетерозиготы с частотой тандемных повторов (ССТТТ) iNOS2 достоверно увеличивают риск развития бронхиальной астмы. Корреляция уровня общего IgE в сыворотке крови отмечено для гомозигот, у которых число повторов (ССТТТ)n не равнялось 14 [161]. Успешно изучалась роль сигнальных белков, в частности STAT6 и рSTAT6 у больных аллергической формой БА. Выявлена ассоциация между полиморфными вариантами гена белка STAT6 и атопической БА, а также повышенным уровнем IgE и эозинофилией [144, 145].

Подводя итог анализу литературных данных, можно сделать вывод, что генетика атопии изучена достаточно хорошо. Однако трудно представить сложные генетические ассоциации и прогнозировать взаимоотношения наследственных и следовых факторов. В связи с многообразием клинических проявлений БА изучение различных генетических полиморфизмов имеет современное актуальное значение в прогнозе не только самого заболевания, фенотипа БА, но и ответа на проводимую терапию.

1.4.2 Роль генов цитокинов в формировании бронхиальной астмы и атопии Цитокины характеризуют сложные межклеточные взаимоотношения иммунокомпетентных клеток и при этом имеют свой генетический маркер [201, 356, 362].

Цитокины играют существенную роль в контроле всех стадий развития и поддержания аллергических реакций и воспаления, поэтому анализ регуляции их активности имеет очень большое значение для понимания молекулярных основ патогенеза БА [21, 191, 251, 344, 345]. Обладая значительной вариабельностью, цитокины характеризуются наличием однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с изменением синтеза биохимических продуктов у больных различными аллергическими заболеваниями, включая БА. Учитывая, что БА является МФЗ, наиболее целесообразным является изучение не всех генов (что просто невозможно), а патогенетически значимых в развитии отдельных фенотипов патологии. Разнообразие генетических факторов определяет клинический полиморфизм и гетерогенность патологии [16, 144]. Наибольшее число клинических исследований посвящено изучению полиморфизма генов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ТНФ- в патогенезе аллергической (атопической) БА у детей и взрослых [16, 65, 84, 166, 297, 362, 383], тогда как особенности генотипов у больных с инфекционно-обусловленной БА не изучены. В развитии заболевания, в том числе БА, возможно, имеет значение не один ген, а их сочетания. Признано, что многочисленные гены взаимодействуют между собой повышают или уменьшают риск развития БА и атопии. При наличии генов, кодирующих ИЛ-13 и ИЛRA (обе ключевые молекулы в Th-2 сигнализации), выявлен в 2,5 раза больший риск развития БА, чем у индивидуумов с наличием одного гена. Исследование четырех генов показало, что комбинация определенного однонуклеотидного полиморфизма (SNPs) в ИЛ-13, ИЛ-4, ИЛ-4RА, и STAT 6 сопровождается 16,8-кратным увеличением риска БА [51]. При анализе сочетаний полиморфизмов гена ИЛ- (-590С>Т) и гена ИЛ-4R (Ile50Val) у больных с БА, было выявлено 9 различных сочетаний генотипов, частоты которых распределены неравномерно. В общей выборке детей, больных БА, комбинация генотипов IL4С/Т и IL4RA Ile50/ Val50 встречалась достоверно чаще (35,3% по сравнению с 16,4% в контроле). Кроме того, сочетание частоты встречаемости генотипов ИЛ-4 С/C и ИЛ-4 RA Ile50/Val50 ассоциировалась с легким течением БА и низким риском развития заболевания [190]. В современных исследованиях показана корреляция уровня ИЛ-4 и общего IgЕ с определенным генотипом (C-33T и C-590T) гена ИЛ-4 [259, 302, 331]. Кроме того, ген ИЛ-4 (аллеля GC) может определять тяжесть клинического течения БА и резистентность к проводимой терапии [89, 158, 302]. Феномен стероидорезистентности обусловлен не только полиморфизмом гена глюкокортикоидного рецептора (ГР) – NR3C1, но и в значительной степени активностью иммунного воспаления. ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 являются ключевыми цитокинами в развитии воспаления у больных аллергической БА, с ними связано развитие тяжелой БА и стероидорезистентности [146]. Полиморфизм по изучаемым генотипам может значительно отличаться в зависимости от этнической принадлежности и регионального фактора и определяет содержание цитокинов и общего IgЕ в сыворотке крови пациентов БА [144, 190, 259, 331, 358]. Имеется этническая специфика детерминации атопии у разных народов мира: у латиноамериканцев в 2q33, афроамериканцев в 5p15, у еврепеоидов США, англичан в 20p13, у немцев, шведов, французов в 13q11-32 участках хромосом и т.д. [222]. В работе Э.И.

Берсинбай [44] в казахской популяции установлена ассоциация полиморфизма GA гена ТNF- с БА (2 = 4,25, p = 0,04). Данная взаимосвязь ассоциировалась с повышенным уровнем ТNF– в сыворотке крови больных. Полиморфизм гена ИЛ- (-589T) по гомозиготе СС встречался в 2 раза чаще, чем гетерозиготы СТ и в 8 раз чаще чем гомозиготы ТТ. Несмотря на повышение уровня ИЛ-4 в сыворотке крови больных ассоциативная связь гена ИЛ-4 с БА выявлена не была (р < 0,05).

Е.А. Андрейчикова с соавторами [13] в своей работе установили, что коренные жители Хакасии с атопической бронхиальной астмой являются преимущественно носителями генотипов –590С/Т и –33С/Т гена ИЛ-4, в то время как пришлые жители республики генотипов –590Т/Т и –33Т/Т. Обнаружено статистически значимое увеличение сывороточной концентрации ИЛ-4 в периферической крови больных БА коренных жителей по сравнению с европеоидами.

В НИИ Медицинской генетики совместно с Сибирским государственным медицинским университетом были проведены исследования по изучению полиморфизма генов интерлейкиновых лигандов и рецепторов. Было изучено восемь SNP шести генов ИЛ (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-4RA, ИЛ-5RA, ИЛ-5RB) в родословных с семейным анамнезом атопической БА и впервые в мире установлена ассоциация полиморфизма –703C/T гена ИЛ-5 с этим заболеванием. Кроме того, показано, что полиморфизм в области 3-UTR гена ИЛ-4, находящийся в сильном неравновесии по сцеплению с транзицией –589C/T, может иметь прогностическое значение в отношении степени тяжести атопической БА [173, 222, 297]. Помимо цитокинов Тh2 профиля в патогенезе БА немаловажную роль играют ИЛ-17 и TNF-, которые патогенетически связаны с противоинфекционной защитой организма, нарушением оксидантной системы и развитием аутоиммунных механизмов повреждения [51, 345]. Данный механизм патогенеза может быть реализован при инфекционно-обусловленной БА, при которой инфекционный фактор является ведущим. ИЛ-17 и TNF- определяют развитие хронического воспалительного процесса и утяжеление течения астмы. Однако имеются исследования варианта гена ИЛ-17, His161Arg, который ассоциирован с протективным эффектом при астме [51]. В работе J.Y. Wang с соавторами [458] показана ассоциация SNP rs8193036 ИЛ17А у детей с астмой в Тайваньской популяции. Существуют данные об ассоциации полиморфных аллелей гена TNF- с развитием хронической обструктивной болезни легких, атопической бронхиальной астмой, бронхолегочной дисплазией новорожденных [84]. Фактор некроза опухоли (TNF-) – клеточный медиатор, продуцируемый макрофагами и лимфоцитами, обладает значительной биологической активностью. Ген TNF- расположен в 6р21.3-р21.1 хромосомном участке [222]. Продукт TNF- и ИЛ-6 участвуют в воспалительных процессах и инициируют высвобождение свободных радикалов, в частности NO синтетазы. В работе Ю.В. Останковой [166] показано, что наличие аллели –308A TNF- можно рассматривать как фактор генетического риска развития атопической бронхиальной астмы. Напротив, присутствие аллели –238A TNF- даже в гетерозиготном состоянии и тем более в компаунде с аллелью –308G может быть благоприятным протективным признаком, особенно, у детей в семьях высокого риска. Сочетанный генотип –238A/G + – 308G/G по гену TNF-, связанный с наиболее низкой экспрессией гена, приводит к значительному уменьшению риска заболевания БА (OR = 0,097). Риск развития БА при выявлении аллеля A в положении –308 гена TNF- у в 3,8 раз выше у женщин, чем у мужчин. Вместе с тем в другой работе [237], отмечено об отсутствии у больных БА связи полиморфизма гена TNF- в позиции 308 с предрасположенностью к заболеванию, показана его значимость в развитии ХОБЛ.

Таким образом, имеющиеся на сегодня данные неопровержимо свидетельствуют, что полиморфизм генов интерлейкинов и их рецепторов является важным фактором подверженности к БА и атопии [66]. Помимо важной роли цитокинов в развитии атопии и БА, нельзя не отметить их роль в защите организма от инфекций и развитии аутоиммунной патологии [64]. Функциональный полиморфизм генов, ответственный за распознавание патогенов вносит важный вклад в особенности иммунного ответа у различных индивидуумов. Как известно, индивидуальная восприимчивость организма к инфекциям определяется патогенностью микроорганизма, факторами окружающей среды и состоянием иммунной системы. Различия в генах, контролирующих защитные реакции организма, могут определять различный характер протекания воспалительного ответа и специфического иммунного ответа при внедрении инфекционных агентов [201]. По-видимому, атопию, инфекционный и аутоиммунный процесс можно рассматривать как общий процесс иммунной системы, формирующийся на базе одних и тех же наследственных факторов, поэтому их генетический анализ является актуальной современной проблемой [222].

Данный факт может иметь значение у больных инфекционной астмы. Ассоциация полиморфных маркеров с заболеваниями позволяет с одной стороны, прогнозировать риск развития патологии или тяжесть ее проявления, с другой стороны, подобрать специфическую терапию, включая средства иммунокоррекции, для конкретного пациента [16, 222, 226]. Индивидуальный подбор лекарственных препаратов у больных БА в соответствии с индивидуальным генетическим спектром является медициной будущего и определяет успех персонализированного подхода к выбору метода терапии [16, 41, 302]. С этих позиций изучение генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и TNF- является актуальной проблемой для лучшего понимания патогенетических механизмов развития различных клинических вариантов инфекционно-обусловленной БА.

1.5 Современная терапия бронхиальной астмы 1.5.1 Аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами в лечении больных с бронхиальной астмой Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергических заболеваний, так как является патогенетически обоснованным методом лечения [68, 418]. АСИТ влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса и видоизменяет характер реагирования организма на аллерген. Клиническая эффективность АСИТ различными видами аллергенов у детей и взрослых достигает 80-90% и выражается в уменьшении клинических симптомов болезни, уменьшении частоты рецидивов, тяжести течения БА и, что особенно важно в уменьшении потребности в лекарственных препаратах [177]. Это обусловлено: снижением тканевой (органной) чувствительности к аллергенам, снижении чувствительности клеток к действию медиаторов воспаления (гистамина, серотинина, лейкотриенов), уменьшается реактивность слизистой на действие неспецифических факторов (холод, стресс, физическая нагрузка) [69]. В результате вышеперечисленного, значительно уменьшается выраженность аллергического воспаление в дыхательных путях. АСИТ способствует переходу течения БА в более легкие формы и предотвращает ее развитие при малых формах аллергии (рините, дерматите), предупреждает расширение спектра аллергенов.

Эффект АСИТ обладает длительным профилактическим действием, после завершения лечебных курсов. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала АСИТ [22, 23, 70, 216].

Классические представления о механизме АСИТ заключаются в воздействии на иммунную фазу воспаления, т.е. переключении Th2 иммунного ответа на Th1, с угнетением цинтеза цитокинов ИЛ-6, ИЛ-5, ИЛ-13 и увеличением синтеза Тh1 циитокинов (INF-)[80]. В результате лечения происходит уменьшение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ и IgG антител к этиотропным аллергенам, увеличение IgG (блокирующих) антител происходит торможение как ранней, так и поздней фазы IgE-опосредованной аллергической реакции [116, 285, 329, 373]. Последние исследования показали важную роль ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста TGF- в механизме АСИТ, т.е. супрессивном влиянии на тучные клетки, эозинофилы и Тлимфоциты эффекторы и формирование толерантности к аллергенам. Продукция ИЛ-10 и TGF- осуществляется регуляторными клетками, относящимися к фенотипу Treg и Th3 лимфоцитам, повышение ИЛ-10 свидетельствует о положительном эффекте АСИТ [249, 285, 328, 449]. Столь высокий уровень терапевтической эффективности обусловлен соблюдением ряда условий и показаний к проведению АСИТ.

Это использование стандартизированных лечебных форм аллергенов и подбор пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания. В настоящее время для проведения АСИТ применяются бытовые, пыльцевые, грибковые формы лечебных аллергенов, их спектр, форма выпуска и способы применения значительно расширяются (применяются пероральные, сублингвальные, ингаляционные формы аллергенов) [58, 166]. Новые подходы к иммунотерапии включают изучение адьювантного эффекта новых препаратов, вакцин, содержащих монофосфорилированный липид А, нуклеотидные структуры, полученные из бактерий и являющиеся иммуностимуляторами, способствующими Th1 иммунному ответу. Новые аллергенные вакцины минимизируют образование и действие IgЕ [58]. Однако до настоящего времени не решенным остается вопрос о производстве лечебных форм аллергенов из условно-патогенных бактерий.

У нас в стране накоплен положительный опыт применения бактериальных аллергенов для лечения больных с БА, хотя и продолжается дискуссия по возможности их применения у больных БА [232]. История применения бактериальных аллергенов для лечения инфекционно-аллергических заболеваний насчитывает более 80 лет. Первыми препаратами были ауто- и гетеровакцины, которые применялись как для гипосенсибилизирующей терапии, так и для иммуностимулирующей в терапии хронических очаговых инфекций [153, 215]. С 1965 года успешно применялись бактериальные аллергены Казанского производства (аллергены: кишечной палочки, золотистого стафилококка, нейссерии перфлява, бранамеллы катаралис, протея и т.д.), отличительной их особенность было содержание нуклеопротеидов, что давало большое число реакций по ГЗТ при проведении внутрикожного тестирования [153]. В.Н. Федосеевой синтезированы усовершенствованные, модифицированные нативные аллергены нейссерии перфлява и золотистого стафилококка, приготовленные по методу Liscka. Липополисахариды этих аллергенов позволяют более четко диагностировать типы аллергических реакций, а именно ГНТ, повышает их диагностическую ценность, что позволяет успешно их применять для проведения АСИТ. Апробация данных аллергенов проводилась и на кафедре аллергологии и иммунологии ПИУВа на клинической базе МСЧ №2 г. Пенза в соответствии с программой государственных испытаний, утвержденной решением подкомиссии МИБП от 10.08.94 г. [213, 214]. Эффективность АСИТ бактериальными аллергенами по данным разных авторов составляет 65,2 до 95% [27, 93, 108, 120, 233]. В работах А. Oehling показана эффективность АСИТ бактериальными аллергенами у 75-86% больных с инфекционноаллергической формой БА [388, 389]. В работе Н.И. Кузнецовой [112] проведена АСИТ бактериальными аллергенами 98 детям с БА. Отличные результаты получены у 16 детей (16,5%), хорошие – у 36 детей (36,7%), удовлетворительные – у 32 детей (32,6%) и неудовлетворительные результаты – у 14 детей (14,2%). При проведении АСИТ наблюдались побочные эффекты в виде местных и общих реакций в 11% случаев, что не требовало отмены курса иммунотерапии. С целью повышения эффективности АСИТ, автор включил полиоксидоний (ПО) в комплексную терапию совместно с АСИТ бактериальными аллергенами. Клинический эффект АСИТ сопровождался достоверным изменением (р < 0,001) некоторых иммунных показателей гуморального и Т-клеточного звена иммунитета, а именно, повышением: CD3+;

CD4+ лимфоцитов, CD4/CD8; CD16+; CD20+лимоцитов, IgG и IgG4; уменьшением:

CD8+ лимфоцитов, HLA-DR, уровня общего и специфических IgE, ЦИК. Наблюдалось достоверное (р < 0,001) снижались показатели спонтанной и повышение стимулированной реакции НСТ – теста, повышение опсонинической активности плазмы, а также Сз компонента комплемента (р < 0,001). В ходе АСИТ наблюдалась динамика изменений некоторых цитокинов: понижение ИЛ-4, ИЛ-6 (р < 0,001), повышение ИЛ-8 (р < 0,001). В группе детей, получавших ПО положительная динамика клинических и иммунологических показателей была более значимой. Эффективность комбинированного метода ИТ составила 85% (р < 0,05). При обследовании больных детей на отдаленных сроках лечения (3-5 лет) по данным клинико-лабораторного исследования не было выявлено какого-либо негативного влияния комплексной терапии на организм ребенка. Данный метод лечения бронхиальной астмы у детей с бактериальной сенсибилизацией улучшил показатели ФВД, способствовал снижению ГРБ.

В своей работе Г.Л. Бондарева [46, 47] провела АСИТ бактериальными аллергенами 29 больным «инфекционно-зависимым» вариантом АБА и 38 больным с «инфекционно-аллергической» формой БА без ПРС и ННПВП. У больных отмечена как моносенсибилизация к аллергену Neisseria регflava и к аллергену Staphylococcus aureus, так и их сочетание. Эффективность АСИТ Neisseria регflava составила 56,2%, эффективность АСИТ Staphylococcus aureus составила 65,6%. Существенных различий в результатах АСИТ у больных с разными вариантами БА выявлено не было.

АСИТ бактериальными препаратами у 32 больных сопровождался местными, синдромными и общими реакциями. Притом, побочные реакции у больных с АБА регистрировали значительно чаще (62,1%), чем у пациентов с «инфекционно- аллергической» формой БА (37,7%). Автор рекомендует к применению АСИТ бактериальными аллергенами при разных вариантах БА как высокоэффективный и патогенетически обоснованный метод ИТ. Положительные результаты АСИТ бактериальными аллергенами получены и в другой работе [33, 37]. Эффективность АСИТ бактериальными аллергенами составила 77,8%, включение ликопида в комплексную терапию позволило автору повысить эффективность терапии до 92,2%. Аналогичные данные отмечены в ряде других работ, показавших включение иммуномодуляторов на этапе подготовки больных БА к проведению АСИТ неинфекционными аллергенами. Дополнительное назначение иммуномодуляторов в том числе ликопида повышает эффективность лечения до 94,0% [87].

К сожалению, число отечественных работ по применению АСИТ бактериальными аллергенами в последние годы не велико, это связано в первую очередь с техническими трудностями производства этих видов аллергеном. Между тем, мы считаем, что применение АСИТ бактериальными аллергенами в комплексной терапии БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией патогенетически обосновано и нуждается в дальнейшем изучении и применении.

1.5.2 Возможности применения бактериальных иммуномодуляторов в комплексной терапии бронхиальной астмы Перспективным направлением современной медицины является применение бактериальных иммунных препаратов в терапии аллергических заболеваний [148].

Учитывая особенности течения БА, осложненной очагами хронической инфекцией, а именно сочетание инфекционного процесса и наличие дефектов в иммунной системе, прежде всего в механизмах врожденного иммунитета и Т-клеточном звене, применение бактериальных иммуномодуляторов (БИМ) является патогенетически обоснованным методом терапии. Включение бактериальных иммуномодуляторов позволяет физиологически регулировать функциональную активность иммунной системы и имеет профилактическую направленность в предотвращении рецидивов и осложнений. Эти препараты способствуют индукции иммунитета против ряда этиологически значимых возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, часто осложняющих аллергический процесс [23, 58, 76, 83, 95, 143, 472]. По-мнению многих авторов, БИМ, учитывая механизм действия, могут служить альтернативой АСИТ у больных с аллергическими заболеваниями, осложненными инфекционным процессом, в том числе у больных инфекционно обусловленной бронхиальной астмой [28, 37, 178, 250]. Это и послужило основанием для проведения анализа данных литературы по использованию бактериальных препаратов при терапии аллергических заболеваний, а также проведения собственных исследований.

К первым применяемым бактериальным препаратам относятся продигиозан, стафилококковая вакцина. Использование стафилококковых вакцин сопряжено с рядом трудностей, связанных с нестандартностью их приготовления, сложностью выделения истинного штамма возбудителя, отсутствия надежного контроля выделенных штаммов. При их применении у 20-30% больных наблюдались побочные действия в виде местной реакции в области инъекции, болей в суставах, слабости, общих системных реакций с обострением заболевания и повышением температуры [214]. В дальнейшем, были созданы современные вакцины: «пневмо-23», в состав которой входит 23 штамма пневмококка, ВП-4. Появились новые терапевтические бактерийные препараты из антигенов условно-патогенных микроорганизмов: бронховаксом, бронхомунил, рибомунил, ИРС-19, имудон, рузам, ликопид. Накоплен значительных опыт применения этих препаратов не только при аллергических заболеваниях, но и при хронической инфекционной патологии других органов и систем [12, 25, 33, 67, 94, 204]. Показан их положительный клинический эффект в уменьшении частоты обострений основного заболевания, уменьшении на 85% частоты ОРЗ/ОРВИ, улучшении ФВД, снижении потребности в АБП и нормализации иммунных параметров, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов [38, 163, 165, 298, 424, 447]. Характерным моментом назначения иммунных препаратов является включение их в комплексную терапию наряду с противовоспалительными и антибактериальными препаратами, что значительно повышает эффективность лечения [75, 86]. Препараты ИРС-19 и имудон стали неотъемлемой частью профилактических и лечебных программ терапии ЛОР-органов у детей и взрослых, в том числе и при аллергопатологии, отягощенной очагами хронической инфекции (хроническим тонзиллитом, аденоидитом, бронхитом, риносинуситом, отитом) [10, 135, 136, 137, 138, 139]. Эти препараты относятся к терапевтическим бактериальным вакцинам, то есть обладают протективной активностью в отношении входящих в их состав микроорганизмов наряду с выраженной иммунокорригирующей активностью. Можно с уверенностью говорить о том, что за последние несколько лет число авторов, которые позитивно оценивают этот метод терапии, возросло [52, 53, 71, 129, 169, 360]. Эти препараты по классификации иммуномодуляторов выделяют в отдельную группу и подразделяют на природные и синтетические, системного и местного действия. Системного действия: бронхомунал, рибомунил, биостим, ВП-4, пневмо-23, ликопид. Местного действия: имудон, ИРС-19. В создании препаратов микробного происхождения можно выделить три основных направления: 1) бактериальные лизаты (бронхомунал, имудон, ИРС-19; 2) фракции клеточных оболочек бактерий (рибомунил, пневмо-23, полусинтетический – ликопид); 3) препараты на основе нуклеиновых кислот [246]. Каждый из перечисленных препаратов имеет свои особенности и специфические характеристики антигенного состава, способа применения, что обуславливает дифференциацию клинического подхода при выборе иммуномодулятора для конкретного пациента. Характер иммунотропного действия бактериальных иммуномодуляторов соответствует естественной роли микроорганизмов в развитии иммунных процессов [228, 229, 246]. Мишенями для препаратов микробного происхождения служат фагоциты: нейтрофилы и макрофаги. Распознавание антигенных детерминант, содержащихся в препаратах осуществляется посредством TLR (4, 6, 9 типов) рецепторами макрофагов, нейтрофилов, тучных, эпителиальных клеток, т.е. через активацию врожденного иммунитета. Это приводит к активации клеток, их фагоцитирующей активности, синтезу провоспалительных цитокинов и переключению иммунного ответа с Th2 на Th1 иммунный ответ. С этих позиций, применение бактериальных иммуномодуляторов при хроническом бактериальном воспалении более целесообразно, так как, они воздействуя через макрофагальное звено иммунитета повышают неспецифическую резистентность организма и специфический иммунитет к условно-патогенным бактериям [91, 424, 447]. Основным показанием к назначению БИМ служит, прежде всего, клиническая картина заболевания с наличием хронического инфекционно-воспалительного процесса, резистентного к адекватной антиинфекционной терапии, так как при иммунологическом обследовании не всегда удается выявить изменения параметров иммунной системы [23, 135, 224, 228, 229, 246, 553].

С нашей точки зрения, наибольшее внимание в лечении БА, осложненной очагами хронической инфекции заслуживают: рузам, ВП-4 и деринат.

Рузам представляет собой вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка. Первые исследования по разработке нового отечественного препарата рузам были начаты в 1978 году профессором Б.Л. Мазуром и Е.Б. Галкиной, которые разработали способ быстрого культивирования термофильного штамма S. aureus. Согласно инструкции по применению препарат обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью (регистрационное удостоверение (РУ) № 95/277/5 от 04.10.95). В течение 10 лет терапию рузамом в Научноисследовательском институте пульмонологии МЗ РФ получили около 7000 больных. На этом большом контингенте больных была выявлена хорошая переносимость препарата, в том числе у больных с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, крапивницей, поллинозом, атопическим дерматитом [241]. Клиническая эффективность препарата подтверждена рядом других отечественных исследований [59, 125, 174, 193, 217]. В работе Г.Л. Осиповой [163, 165] динамическое наблюдение за результатами терапии рузамом проведено у 257 больных.

Большинство пациентов переносили введение рузама без побочных реакций, наблюдались лишь единичные реакции (боли в суставах у 2 больных, обострение бронхиальной астмы – у 2 больных и местные в виде отека, гиперемии у 3-х больных). Полученные данные позволили отнести рузам к категории малореактогенных препаратов, хорошо переносимым даже больными с тяжелыми аллергическими заболеваниями. После лечения рузамом через 6 и 12 месяцев у больных отмечалось облегчение симптомов астмы с 5,5±0,4 до 2,1±0,3 баллов, снижение частоты обращений в поликлинику с 6,8 до 2,1 раза в год, снижение тяжести течения БА. У большинства больных наблюдалось снижение объема принимаемых противовоспалительных препаратов. При легком течении БА 12 (35,3%) больных в течение этого времени не нуждались в ежедневной базисной терапии, т.к. симптомы астмы их не беспокоили; у 20 (58,9%) больных уменьшили объем применяемых препаратов в 2 раза; у 2-х (5,9%) больных эффекта не было. При среднетяжелом течении БА у 33 (40,7%) больных уменьшены дозы ИГКС в 2 раза, 5 (6,2%) больных стали вместо ИГКС получать лечение недокромилом натрия. Автор отмечает, что эффективность лечения повышается с увеличением числа курсов ИТ рузамом, положительный эффект был выше у пациентов, получивших 3-4 курса в течение года. Эффективность препарата после 1-2 курсов составила 61,5%, после 3-4 курсов – 91,0%, при интервале между курсами терапии 3-6 месяцев, при поллинозе до 1 года. При анализе динамики аллергопроб с неинфекционными аллергенами на фоне терапии рузамом было выявлено снижение чувствительности к причиннозначимым аллергенам, значительное снижение уровня общего IgЕ в сыворотке крови. Это позволило авторам рекомендовать препарат для лечения поллиноза и других атопических заболеваний. С нашей точки зрения, необходимо более четкое дозирование препарата для достижения оптимального эффекта (т.к. назначение 3-4 курсов ИТ предполагает введение препарата с интервалами в течение года, что трудно выполнимо в современном ритме интенсивной жизни). Применение рузама при атопии к неинфекционным аллергенам не является этиопатогенетически обоснованным, так как при лечении данной патологии существует множество стандартизированных этиотропных препаратов (водно-солевые аллергены пыльцевые, бытовые, модифицированные пролонгированные – фосталь, Чешские бытовые и пальцевые для сублингвальной терапии). Аллергены успешно используются при проведении АСИТ в группе IgЕ-опосредованных аллергических заболеваний и доказали свою высокую эффективность при данной патологии. Возможно, более целесообразно использовать рузам в терапии БА, атопического дерматита при сенсибилизации к золотистому стафилококку. Вопрос как данный препарат будет влиять на показатели аллергического воспаления при бактериальной сенсибилизации, в первую очередь к золотистому стафилококку изучался в работах Н.И. Барановой с соавторами [32, 33]. Эффективность ИТ рузамом у больных инфекционноаллергическими заболеваниями дыхательных путей 74,8%. Подтверждено противовоспалительное и иммуномодулирующее действие препарата. Характер аллергической реактивности оценивали по показателям кожных проб на аллерген золотистого стафилококка и данных изучения специфических IgЕ и IgG антител. Существенного влияния на механизмы аллергического воспаления при бактериальной сенсибилизации отмечено не было.

В 1993 году в ГУ НИИВС им И.М. Мечникова РАМН разработана оригинальная бесклеточная поликомпонентная вакцина «Иммуновак» – ВП-4 на основе антигенных комплексов, извлеченных методом водной экстракции из Staphylococcus aureus и путем воздействия солянокислого гидроксиламина на Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia colli, стерилизованные фильтрацией и лиофилизированные без стабилизирующих веществ (РУ № 93/270/20 от 17.11.93). Препарат содержит липополисахариды и белок наружной мембраны граммотрицательных микроорганизмов, а также тейхоевую кислоту и лабильные белковые антигены клеточной стенки Staphylococcus aureus, которые являются факторами иммунного распознавания. Использование щадящих методов очистки антигенов позволило получить антигенные комплексы с максимально сохраненной нативной структурой. Вакцина не содержит консервантов и стабилизирующих добавок, может применяться подкожно, орально, а также комбинированным интраназально-оральным и интраназально-подкожным способами [75, 207]. Для получения препарата использовали оригинальные штаммы возбудителей, обладающие высокой иммуногенностью, слабыми сенсибилизирующими свойствами и широкой перекрестной активностью антигенов в отношении возбудителей заболеваний респираторного тракта. Эффективность, реактогенность и толерантность ВП-4 была изучена на различных группах больных с воспалительными и инфекционно-аллергическими заболеваниями органов респираторного тракта, а также в контролируемом исследовании, проводимом в рамках Государственных испытаний [115, 164, 194]. Вакцина обладает протективным действием в отношении патогенных бактерий. В опытах in vitro было показано, что при заражении мышей Klebsiella pneumonia выживает 95% мышей, вакцинированных ВП-4 и погибает 100% мышей контрольной группы. Двукратное подкожное введение вакцины вызывает выработку специфических IgG антител ко всем компонентам вакцины, увеличивает синтез ИЛ-1, ИЛ-2, пролиферацию лимфоцитов и активацию дендритных клеток. Это свидетельствует о выраженном влиянии вакцины на врожденный иммунитет [75]. ВП-4 обладает поликомпонентным действием. Установлено протективное действие ВП-4 на рост меланомы, и снижение метастазов у мышей в эксперименте за счет активации NK-клеток [18, 19, 20]. Показана клиническая и иммунологическая эффективность ВП-4 при различных респираторных заболеваниях: абсцессе легкого, хроническом бронхите, бронхиальной астме, герпесвирусной инфекции, атопическом дерматите, пиодермии [14, 15, 30, 76]. Результаты контролируемого исследования, подтвердили эффективность ВП-4 при хронических обструктивном бронхите и инфекционно-зависимой БА. В опытной и контрольной группах было по 28 человек, которые получали ВП-4 и плацебо.

Клинический эффект на фоне ВП-4 отмечен у 82,1% (хорошие и отличные результаты получены у 71,4%) больных, в контрольной группе – у 10,7% обследованных [194, 242]. В дальнейших исследованиях при вакцинация назальнопероральным методом 35 больных с различной степенью тяжести заболевания терапевтический эффект достигнут у 88,6% больных, при этом отличные и хорошие результаты получены у 74,2%. Эти исследования показали целесообразность проведения вакцинотерапии больным БА на фоне комплексной противовоспалительной терапии независимо от тяжести течения заболевания [194]. Положительный клинический эффект ВП-4 отмечен у 71,1% (из 44) детей со смешанной формой БА. Отдельную группу составили 50 часто болеющих детей, имеющих сопутствующие аллергические заболевания. В ходе ИТ 2 раза отмечено снижение уровня общего IgЕ. Кроме того, ИТ ВП-4 способствовала снижению в 2,9 раз заболеваемости ОРВИ, в 3,5 раза бронхита и пневмонии и, соответственно, уменьшению количества принимаемых АБП в 2,2 раза. В работе Г.Л. Осиповой [163] эффективность ВП-4 интраназально-подкожным методом составила – 66,7%, интраназально-пероральным методом – 74,2%. Клинический эффект вакцинации, независимо от патологии, проявлялся в значительном снижении числа и тяжести рецидивов, улучшении всех клинических признаков течения патологии, снижении количества применяемых лекарственных средств, в том числе антибиотиков и ГКС, снижении частоты ОРЗ/ОРВИ [30, 77, 115, 128, 194]. Положительный клинический эффект сопровождался значительными иммунологическими изменениями, а именно: повышением фагоцитарной активности макрофагов, синтеза IFN- и IFN-, повышением лимфоцитов – СD3+, СD4+, СD8+, СD72+, СD16+ (р < 0,05).

У больных с БА в сочетании с атопическим дерматитом также было отмечено снижение уровня общего IgЕ в случаях высокого содержания до проведения иммунотерапии и повышение иммуноглобулинов класса IgG и IgA с исходно низкими показателями, нарастание титра антител IgG к антигенам, входящим в состав вакцины. Важно отметить, что ВП-4 оказала иммунокорригирующее действие, повышая исходно пониженные показатели и наоборот [74, 110, 194, 202, 290].

И.И. Балаболкиным [28] отмечено, что наилучший эффект иммунотерапии отмечен у больных у которых зарегистрировано повышении СD8+на фоне вакцинации (95,8%), по сравнению с детьми у которых маркер CD8+ не изменился (33,3%), при этом частота приступов астмы у детей снизилась в 3,1 раза. Исследователями наблюдалась тенденция к снижению ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, TNF- и повышению INF-. Аналогичные результаты получены в работе Слатиновой О.В. с соавторами [203], но помимо перечисленных фактов, в исследовании было отмечено снижение специфических IgЕ-антител к бактериальным аллергенам. Таким образом, ВП-4 оказывает на организм больного двойное действие. С одной стороны отмечено положительное влияние вакцины на гуморальный и клеточный звенья иммунной системы, с другой стороны очень важно подчеркнуть, ее гипосенсибилизирующий эффект, проявляющийся в снижении синтеза общего IgЕ и специфических IgЕ-антител к этиотропным аллергенам.

Новым направлением современной медицины является использование иммуномодуляторов микробного происхождения на основе нуклеиновых кислот [196]. Обычно эти препараты получены из микроорганизмов и дрожжей. Нуклеиновые кислоты открыл швейцарский ученый Ф. Мишер, который в 1868 г. выделил их в виде нуклеопротеида из ядер лейкоцитов гноя. Поскольку использование гноя в качестве источника нуклеиновых кислот было связано с большими трудностями, Ф. Мишер перешел на молоки атлантического лосося, заходящего на нерест в Рейн. Публикации о способности нуклеиновой кислоты повышать общую сопротивляемость организма впервые появились в 1892 г. Нуклеиновую кислоту (натрий нуклеинат) использовали для лечения волчанки, туберкулеза, холеры, сибирской язвы, стафилококковой и стрептококковой инфекций, дифтерии и др.

Особенно подчеркивалось, что под влиянием нуклеиновой кислоты возрастает число элементов белой крови [218]. Главным действующим веществом этих препаратов являются неметилированные последовательности ДНК (СрG-последовательности), свойственные микроорганизмам и активирующие патернраспознающие рецепторы – TLR-9. Иммунностимулирующим действием обладают пиримидиновые основания (С, Т, U), входящие в состав нуклеиновых кислот. Через TLR-9 ДНК активирует клетки врожденного иммунитета (макрофаги, дендритные клетки), а так же естественные киллеры и В-лимфоциты [197, 218, 219, 220]. Механизм действия заключается в активации антигенпрезентирующих клеток (в первую очередь, дендритных клеток), которые начинают секретировать цитокины Th1иммунного ответа (INF-, INF-, ИЛ-12, ИЛ-18), активирует процессинг и презентацию антигена, увеличивая экспрессию молекул МНС II, а так же молекул CD80 и CD86, стимулирующих В-лимфоцитов. При прямой активации СрG-ДНК макрофагов активируется кислородзависимая и кислороднезависимая микробиоцидность, усиливается секреция цитокинов, но снижается экспрессия молекул МНС II. Взаимодействие СрG-ДНК с В-лимфоцитами приводит к их активации, синтезу ИЛ-6, TNF- и экспрессии IgМ. Данный механизм может быть эффективным в отношении условно-патогенных бактерий, внутриклеточных патогенов и вирусов [197]. Наиболее известным современным препаратом этой группы является деринат – натриевая соль низкомолекулярной нативной ДНК, полученной из молок осетровых рыб, производства ЗАО ФП «Техномедсервис» (г. Москва), (РУ №002916/02 от 22.09.03) [218]. Деринат обладает иммуномодулирущим, репаративными, антиоксидантным, лимфотропным свойствами, противововирусным и антибактериальным действием [179, 218]. В работе Л.Н. Федяниной с соавторами [218, 219] изучено влияние препарата на секрецию клетками крови здоровых доноров in vitro ранних гемопоэтических факторов (IL-3, GM-CSF, TNF-) и баланс маркерных цитокинов Th1и Тh2 ответа (IFN-, IL-10). Установлено, что ДНК оказывает модулирующее действие на секрецию всех исследованных цитокинов, повышая исходно низкую их концентрацию, снижая исходно высокую и не оказывая существенного влияния на средний уровень их секреции. Под действием ДНК наблюдается более значительное, по сравнению с ИЛ-10 (индекс стимуляции (ИС) = 1,9), повышение уровня IFN- (ИС = 3,3).