ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО

ПО ЗДРАВОХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

Бат-Эрдэнэ Сэлэнгэ

НАРУШЕНИЕ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

У БОЛЬНЫХ IIIIV СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

14.01.04. – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

профессор, д.м.н., В.М. Ермоленко Москва   Оглавление

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Патогенез метаболической остеопатии 1.1.1. Регуляция обмена кальция и фосфора в организме 1.1.2. Нарушение гомеостаза кальция и фосфора при ХБП III-IV стадии 1.1.3. Клинические варианты метаболической остеопатии при ХБП III-IV стадии 1.2. Диагностика метаболической остеопатии при ХБП III-IV стадии 1.3. Профилактика и лечение метаболической остеопатии при ХБП III-IV стадии Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Характеристика обследованных пациентов 2.2. Методы исследования Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Варианты метаболической остеопатии у больных с ХБП III-IV стадии 3.2. Клинико-рентгенологические проявления метаболической остеопатии у больных с ХБП III-IV стадии 3.3. Особенности нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза при различных вариантах метаболической остеопатии у больных 3.4. Рентгеновская денситометрия в диагностике минеральной плотности костей у больных с метаболической остеопатией 3.4.1. Минеральная плотность костной ткани у больных с ХБП III-IV стадии   3.4.2. Влияние пола и возраста на состояние минеральной плотности костной ткани 3.4.3. Влияние паратиреоидного гормона на состояние минеральной плотности костной ткани 3.5. Влияние 25(OH)D на показатели фосфорно-кальциевого обмена и минеральной плотности костной ткани у больных с ХБП III-IV стадии 3.5.1. Уровень 25(OH)D в сыворотке крови у больных 3.5.2. Влияние 25(OH)D на минеральную плотность костной ткани 3.5.3. Изменения 25(OH)D в крови под влиянием лечения 3.6. Лечение больных с ХБП III-IV стадии с метаболической остеопатии Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Среди осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН) нарушениям минерального обмена уделяется особое внимание не только из-за индукции скелетной патологии, но и влияния на сердечно-сосудистую систему, осложнения со стороны которой являются основной причиной летальных исходов у больных с нарушенной функцией почек. Ведущими нарушениями минерального обмена при ХПН являются персистирующая гипокальциемия и гиперфосфатемия, приводящие к ренальной остеодистрофии (РОД), протекающей в одной из трех форм: высокообменного заболевания скелета (ВОЗС) с преобладанием вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) или фиброзного остеита; низкообменного заболевания скелета (НОЗС) в виде остеомаляции или адинамической болезни скелета (АБС) и смешанной формы.

патологические переломы и метастатическая кальцификация, сопровождающаяся выпадением солей кальция в различных органах и тканях, включая коронарные сосуды и клапаны сердца, усугубляющая сердечнососудистую патологию.

Присущая ХПН гиперфосфатемия, стимулирует секрецию паратгормона (ПТГ) и индуцирует метастатическую кальцификацию. Кальцификация сосудов приводит к прогрессированию атеросклероза и ишемической болезни сердца, может вызвать нарушения сердечного ритма и даже остановку сердца.

ПТГ влияет не только на развитие костной патологии. Он назван “универсальным” уремическим токсином, поскольку имеет отношение практически ко всем осложнениям уремии, включая язвенное поражение слизистой желудка, демиелинизацию нервных стволов, поражение гонад и прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Поэтому чрезвычайно важным является выявление и эффективное лечение нарушений фосфорнокальциевого обмена еще на ранних стадиях нарушения функции почек.

Работ, посвященных РОД у больных с хронической почечной болезнью (ХБП) на додиализном этапе существенно меньше, чем у больных на диализе, а данные о встречаемости различных вариантов РОД противоречивы [Coen G.

et al., 2002; Lobo R. et al., 2004; Spasovski G.B. et al., 2003; Gupta V. et al., 2004]. Различия в частоте вариантов РОД объясняются разными критериями включения больных в исследования, генетической предрасположенностью, использованием различных фосфатсвязывающих препаратов, витамина D и т.д. Для РОД характерно нарушение метаболизма и минерализации кости, что увеличивает риск патологических переломов. Распространенность и тяжесть РОД, осложняющих течение ХПН, обуславливает актуальность изучения проблем, ассоциированных с патологией минерального обмена при ХПН.

Нарушение синтеза витамина D, изменение фосфорно-кальциевого обмена, прогрессирование ВГПТ, развитие ацидоза и других метаболических аномалий, определяют особые варианты снижения минеральной плотности кости (МПК) при ХПН.

Таким образом, отсутствие единого мнения о встречаемости различных вариантов метаболической остеопатии (МО) у больных III-IV стадией ХБП, изучение возможности ранней диагностики МО по данным клиникорентгенологических и биохимических отклонений послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Оценить степень нарушения минерального обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек и динамику этих нарушений по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности, а также влияние терапии альфакальцидолом на клинические и лабораторные проявления метаболической остеопатии.

1. Исследовать уровни кальция, фосфора, паратгормона, 25(ОН)D, общей щелочной фосфатазы в сыворотке больных III-IV стадией ХБП.

2. Исследовать влияние паратгормона и 25(ОН)D на параметры фосфорно-кальциевого обмена и показатели минеральной плотности остеопороза у больных ХБП III-IV стадии.

4. Проанализировать влияние лечения ВГПТ альфакальцидолом на показатели минеральной плотности кости и состояние фосфорнокальциевого обмена.

5. Разработать клинический алгоритм раннего выявления и лечения МО у больных ХБП III-IV стадии.

рентгенологического исследования скелета и остеоденситометрии дана комплексная оценка костного метаболизма у больных с 2. Проанализированы показатели, на основании которых возможна ранняя диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

3. Выявлено влияние паратгормона и 25(OH)D на показатели фосфорно-кальциевого обмена и минеральную плотность кости у 4. Разработан алгоритм раннего выявления метаболической остеопатии у больных III-IV стадией ХБП.

1. Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных вариантов МО на додиализном этапе, основанные на паратгормона, общей щелочной фосфатазы.

2. Уточнена роль рентгеновской денситометрии для мониторинга потери минеральной плотности кости с учетом клинических 3. Разработана схема максимально эффективного и безопасного лечения и профилактики альфакальцидолом поражения скелета у 1. Для диагностики вариантов МО необходимо использовать совокупность таких показателей фосфорно-кальциевого обмена как концентрация интактного паратгормона (иПТГ), фосфора, кальция, 25(ОН)D и активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке, а также результаты остеоденситометрии периферического и осевого скелета.

2. Назначение активных метаболитов витамина D в малых дозах патогенетически обосновано у больных с ВОЗС. Лечение ВОЗС у больных с ХПН замедляет прогрессирование остеопороза и приводит к увеличению минеральной плотности кости.

Личный вклад автора в проведенное исследование Соискатель лично участвовал в составлении плана обследования и лечения 103 больных и осуществлял курацию больных на различных этапах их пребывания в клинике. Анализ, интерпрететация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных с ХБП III-IV стадии, находящихся на консервативной терапии в нефрологическом отделении Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина и использованы в методической работе кафедры нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО РМАПО.

Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 09 декабря 2009г.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, изложенных в четырех главах, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает таблицу, 15 рисунков. Список литературы состоит из 279 наименований, в том числе 22 русских и 257 зарубежных источников.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них в центральном рецензируемом издании.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Патогенез метаболической остеопатии 1.1.1 Регуляция обмена кальция и фосфора в организме Почки играют ведущую роль в поддержании гомеостаза кальция и фосфора, являющихся основными компонентами минеральной составляющей костной ткани.

Кальций, связанный с белком, не проходит через гломерулярный фильтр, но при величине клубочковой фильтрации (КФ) 100 мл/мин (общее количество ультрафильтрата 144 л/сут), фильтрационная нагрузка для ультрафильтруемого кальция (ионизированный+комплексированный) достигает 8000 мг/сут. 95-97,5% профильтрованного количества реабсорбируется преимущественно в проксимальных канальцах (70%) и восходящем колене петли Генле (20%), а остальная часть в дистальном извитом канальце (5-10%) и в системе собирательных трубок (2-8%) [Наточин Ю.В. 2000; Kumar R. 1991; Mihai R. et al., 2000]. В извитых проксимальных канальцах реабсорбция кальция частично происходит совместно с натрием и водой и пассивной диффузией по электрохимическому градиенту, благодаря разнице между высокой концентрацией кальция в люминальном пространстве и низкой в интерстиции. В клетку кальций поступает через кальциевые каналы, а из клеток удаляется Ca2+-Na+ сопереносчиком или Ca2+-помпой. В дистальных канальцах реабсорбция кальция отделена от всасывания натрия и происходит против концентрационного градиента. Через клетку реабсорбируемый кальций переносится посредством зависимого от витамина D Ca2+-связывающего белка кальбиндина [Вандер А. 2000; Наточин Ю.В.

2000]. У здоровых взрослых за исключением беременных и кормящих женщин при нормальном потреблении и кишечной абсорбции кальция его количество, выделенное с мочой, равняется абсорбированному в кишечнике [Pascal H. et al., 2006].