«СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ...»

Доказано, что при аллергическом фенотипе бронхиальной астмы с формированием сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus возможно формирование двух вариантов астмы: с ведущим IgЕопосредованным механизмом патогенеза и с преобладанием не-IgЕопосредованным механизмом.

При IgЕ-опосредованном механизме выявлено: повышенный синтез специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, повышение уровня общего IgЕ и продукцией цитокинов Тh2 иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10).

Показано, что при неаллергическом фенотипе бронхиальной астмы преобладают неспецифические реакции на триггерные факторы, отсутствует сенсибилизация к бактериальным аллергенам и повышается продукция цитокинов Тh1иммунного ответа (INF-).

Определены основные клинико-иммунологические дифференциальнодиагностические критерии клинического фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом. Особенностями данного варианта астмы является тяжелое, не контролируемое течение, применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов и значительное снижение функции внешнего дыхания.

Патогенетические механизмы данного фенотипа бронхиальной астмы характеризуются сочетанием Тh1 и Тh2 типов иммунного реагирования. Впервые выявлено, что в патогенезе смешанного фенотипа бронхиальной астмы принимает участие лейкотриеновый механизм, который наиболее значим у больных с сочетанием астмы и полипозного риносинусита. Клиникоиммунологическими критериями лейкотриенового механизма у больных с данным фенотипом бронхиальной астмы являются: связь с полипозным риносинуситом, степень тяжести астмы, частое сочетание с отеком Квинке и крапивницей, статистически значимое повышение уровня лейкотриенов суммарных С4D4Е4 и В4.

Впервые изучен полиморфизм генов ИЛ-4 (C-589Т), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛA (G-197A) и TNF- (G-308A) у больных бронхиальной астмой, осложненной очагами хронической инфекции. Доказано, что в популяции больных с данным клиническим фенотипом астмы преобладает гетерозиготный генотип СТполиморфизма ИЛ-4 (C-589Т), GA полиморфизма ИЛ-10 (G-1082A) и GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A). Впервые выявлено, что статистически значимо у больных с аллергическим фенотипом преобладает генотип СТ полиморфизма ИЛC-589Т), у больных с неаллергическим фенотипом – генотип GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A). Выявлена взаимосвязь повышенных уровней общего IgЕ и ИЛ- с генотипом СТ полиморфизма ИЛ-4 (C-589Т), уровня ИЛ-17 с генотипом GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A).

На основании выделенных дифференциально-диагностических критериев изученных фенотипов бронхиальной астмы, осложненной сопутствующими заболеваниями предложен алгоритм выбора специфической и неспецифической иммунотерапии. Доказано, что эффективность иммунотерапии определяется ведущим патогенетическим механизмом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом терапии аллергического фенотипа бронхиальной астмы с преобладанием IgЕопосредованных реакций. Оптимальным лечением больных с преобладанием неIgЕ-опосредованных реакций и неаллергическим фенотипом является назначение бактериальных иммунокорректоров – рузама и ВП-4. Установлено, что проведение комбинированной терапии деринатом с включением монтелукаста оптимально при смешанном фенотипе бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенной работы предложен комплекс диагностических критериев изученных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы, что важно для совершенствования диагностики и повышения эффективности терапии этой патологии.

Предложены эффективные, этиопатогенетически обоснованные методы лечения некоторых вариантов данного фенотипа бронхиальной астмы. Подтверждено, что аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами является патогенетическим методом лечения аллергического фенотипа астмы с доказанным IgЕ-опосредованнным механизмом. Показано преимущество назначения бактериальных иммуномодуляторов у больных с не-IgЕ-опосредованнным механизмом патогенеза и неаллергическим фенотипом астмы по сравнению со стандартной противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами. Предложен комбинированный метод иммунотерапии (дезоксирибонуклеиновой кислотой с монтелукастом) у больных смешанным фенотипом бронхиальной астмы с сочетанием лейкотриенового механизма в патогенезе и сопутствующим полипозным риносинуситом носа. Оформлено рационализаторское предложение «Способ лечения инфекционно-обусловленной формы бронхиальной астмы в сочетании с полипозом носа» (удостоверение №60 от 14.10.2013 г., выданное БРИЗ ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России).

Дифференцированный подход к проведению специфической и неспецифической иммунотерапии позволил повысить эффективность терапии бронхиальной астмы с коморбидными заболеваниями, а именно: повысить контроль бронхиальной астмы, уменьшить частоту, длительность и тяжесть обострений, снизить частоту ОРЗ/ОРВИ, уменьшить степень тяжести бронхиальной астмы и объем базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидными препаратами, улучшить функцию внешнего дыхания.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предметом исследования является бронхиальная астма, осложненная коморбидной патологией. Анализ научной литературы, посвященной проблеме, проведен на основе формально-логических методов исследования. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. Основными объектами исследования являлись пациенты с диагнозом бронхиальная астма.

В работе применялись следующие методы исследования: клиниколабораторные, микробиологические, аллергологические, иммунологические, молекулярно-генетические. Результаты анализировались при помощи статистических методов.

В основу дизайна исследования положены лечебно-диагностические мероприятия больным с диагнозом БА. Проведение исследования было организовано в соответствии с «Российскими и международными требованиями по надлежащей клинической практике» (ГОСТ Р 52379-2005, GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP), одобренной Российской академией медицинских наук.

Дизайн исследования: клиническое, открытое, проспективное, контролируемое, рандомизированное в группах.

Протокол клинического исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Больных с БА включали в исследование в соответствии со следующими критериями включения:

больные с диагнозом бронхиальная астма, осложненная коморбидной патологией;

возраст от 18 до 65 лет;

связь обострений БА с инфекционным фактором (ОРЗ/ОРВИ и/или очагами хронической инфекции в виде сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

согласие больных на применение лечебных препаратов.

Критерии исключения:

аллергическая (атопическая) форма БА, обусловленная пыльцевой, бытовой, эпидермальной сенсибилизацией;

крайне тяжелая степень тяжести БА (наличие жизнеугрожающих обострений БА в анамнезе);

прием пероральных кортикостероидов;

хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

психические заболевания;

туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе;

тяжелые и декомпенсированные заболевания печени и почек, сердечнососудистой системы;

тяжелое и декомпенсированное течение эндокринных заболеваний, включая сахарный диабет;

аутоиммунные заболевания;

онкологические заболевания;

беременность и период лактации;

нежелание участвовать в исследовании.

Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования выполнялись на базе ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4»

(главный врач – Шкадов С.А.) и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко» (главный врач – Митрошина С.Ю.) и включали: клинический осмотр пациентов, оценку течения БА, аллергоанамнеза, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1%), пиковой скорости выдоха (ПСВ%) и суточного разброса ПСВ (разница между утренними и вечерними измерениями в процентах), эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию. Проводились консультации специалистов: лор-врача, гастроэнтеролога, пульмонолога для оценки течения и коррекции терапии сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта. Микробиологическое исследование мокроты проведено на базе бактериологических лабораторий перечисленных клинических баз.

Аллергологическое обследование также проводилось на вышеперечисленных клинических базах и включало постановку кожных проб с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus. Техника выполнения внутрикожных тестов изложена в инструкциях по применению бактериальных аллергенов. Оценку и учет аллергических реакций проводили через минут, 24 и 48 часов согласно схеме в инструкции препарата. Оценка через минут (гиперчувствительность немедленного типа): результаты отрицательные – отсутствие волдыря и гиперемии; положительные: «+» – волдырь диаметром от до 8 мм, гиперемия; «++» – волдырь диаметром от 9 до 15 мм, гиперемия; «+++» – волдырь диаметром от 16 до 20 мм, гиперемия; «++++» – волдырь диаметром более 21 мм с псевдоподиями, гиперемия. Оценка через 24 и 48 часов (гиперчувствительность замедленного типа): результаты отрицательные – инфильтрат до мм, гиперемия любого размера или отсутствует; положительные: «+» – инфильтрат от 8 до 19 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «++» – инфильтрат от 20 до 29 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «+++» – инфильтрат не менее 30 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более.

Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования проводились сотрудниками Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (зав. ЦНИЛ – профессор, д.м.н.

Молотилов Б.А.) Иммунофенотипирование субпопуляций Т лимфоцитов проводили методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва). На поверхности лимфоцитов выделялись следующие дифференцировочные антигены: CD3 – маркер всех зрелых Тлимфоцитов; CD4 – дифференцировочный антиген Т-хелперов, CD8 – дифференцировочный антиген цитотоксических Т-лимфоцитов.

Функциональное состояние Т-лимфоцитов оценивали при помощи РБТЛ по методу N.K. Ling и соавт. (1965). Учет бласттрансформированных лимфоцитов проводили морфологическим методом после 72-часового культивирования клеток с митогеном ФГА.

Кислородзависимый механизм килинга нейтрофилов оценивали в НСТтесте. Результат выражали в процентах. Для постановки индуцированного НСТтеста использовали раствор зимозана.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G определяли в сыворотке крови с помощью метода Mancini – радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам («Микроген», г. Нижний Новгород).

Содержание общего IgE и специфических IgE антител к бактериальным и неинфекционным аллергенам определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе Stat Fax 3200 наборами «Алкор-Био» Ставропольского НПО «Аллерген».

Проводили оценку общего анализа крови с подсчетом абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов.

В рамках оценки цитокинового профиля методом ИФА изучали содержание в сыворотке крови следующих цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, IFN-, ИЛ-18, ИЛ-8, ИЛКонцентрацию ИЛ-4, ИЛ-10 – наборами фирмы ООО «Протеиновый контур»

(г. Санкт-Петербург), IFN- – наборами фирмы CYTIMMUNE (CША), ИЛ-18, ИЛи ИЛ-17 – наборами ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск).

Суммарные лейкотриены C4D4E4 и лейкотриен B4 в плазме крови определяли методом ИФА реактивами фирмы «Neogen corporation» (США) после предварительной экстракции на колонках С18Sep.

Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов интерлейкинов ИЛ-4 (C-589T), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛ-17А (G-197A) и TNF (G-308A) проведено с помощью тест-систем ООО НТП «Литех» (г. Москва) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени «real-time». Материалом для исследования служили образцы периферической крови. Генотипы БА по изучаемым маркерам интерлейкинов соответствовали нормальной гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе.

Биологическим материалом для иммунологических исследований служили образцы крови, сыворотки и плазмы, полученные от пациентов всех групп и здоровых добровольцев. Сыворотку и плазму отделяли методом центрифугирования и хранили до использования в замороженном состоянии при температуре минус 20оС.

На каждого больного БА по результатам комплексного клиниколабораторного и аллерго-иммунологического обследования была заполнена разработанная «Индивидуальная регистрационная карта», которая включала в себя полученные результаты и динамический анализ клинических показателей.

Статистическая обработка результатов Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере, а также с применением программы SPSS для проведения дискриминантного и ROC анализов. Результаты считались статистически значимыми при р 0,05. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики (Платонов А.Е., 2000). Проверка на нормальность распределения по выборке осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При статистическом анализе данных использовались методы сравнения несвязанных выборок – Mann-Whitney тест, связанных выборок – Wilcoxon’s test. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и ошибки средней (М±m), медианы (Ме) и квартилей (Р25%; Р75%). Качественные признаки оценивались логическими переменными («yes» и «no») и сравнивались по методу 2 с поправкой Йетса на непрерывность и двухсторонним точным методом Фишера (Fisher exact). Исследование взаимосвязи между изучаемыми показателями проводилось с помощью метода корреляционного анализа по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (r). Коэффициент корреляции (r), характеризующий прямую связь, обозначали знаком «+», обратную – знаком «-». Сила коэффициента: r > 0,70 – сильная, r = 0,50-0,69 средняя, r < 0,49 – слабая. Для определения дифференциально-диагностических показателей и критериев различных клинико-иммунологических вариантов БА после проведения многофакторного дискриминантного анализа применялся – RОС анализ изучаемых показателей в группах, вычислялось пороговое значение показателя, имеющего статистическую диагностическую ценность при постановке диагноза. Для оценки значимости диагностических критериев с целью верификации варианта БА был использован непараметрический статистический метод А. Вальда («последовательный анализ А.

Вальда»). Для каждого признака определяли процентное соотношение специфической (А1) и неспецифической (А2) роли факторов в патогенезе БА. Диагностический коэффициент (ДК) вычисляли по формуле:

Использованные информационные средства В работе были использованы отечественные и международные научные компьютерные базы данных и информационные ресурсы PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLIBRARY.ru, Disser Cat, Центральной научно медицинской библиотеки Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, материалы Российских и Международных конференций и съездо Общая характеристика групп и видов иммунотерапии В исследование был включен 331 человек, из них 271 пациент с диагнозом бронхиальная астма с сопутствующими коморбидными заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта получил лечение различными методами.

Контрольную группу составили 40 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 56 лет (28 женщин и 12 мужчин). Молекулярно-генетическое обследование проведено 111 пациентам из общего числа наблюдаемых больных.

Диагноз БА, клинических и патогенетических фенотипов устанавливался на этапе предварительного обследования на основании совокупности данных: жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинического течения заболевания, результатов исследования ФВД, анализа сопутствующей патологии, а также результатов клинико-лабораторного и аллерго-иммунологического обследования согласно Международному Консенсусу по диагностике и терапии БА (GINA, 2006).

Средняя длительность заболевания составила – 10,34±0,31 лет. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет (таблица 1). Средний возраст – 45,8±1,8 лет. Мужчины – 101 (37,3%) человек, женщины – 170 (62,7%).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение больных по полу и возрасту Возраст (лет):

Пол:

C учетом сопутствующей патологии и ведущего патогенетического механизма БА, пациенты были распределены по клиническим фенотипам и патогенетическим вариантам бронхиальной астмы на 4 группы (таблица 2). Пациентам этих групп были применены разные методы ИТ в соответствии с ведущими клинико-патогенетическим механизмами патогенеза различных вариантов БА и сопутствующей патологией.

I группу (65 человек) составили больные с БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией к аллергену Neisseria perflava. В зависимости от ведущего патогенетического механизма БА в данной группе были выделены 2 подгруппы больных: 1а подгруппа – 42 человека с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgЕ-опосредованых реакций и 1в подгруппа – 23 человека с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций. Пациентам этой группы был назначен курс аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) нативным аллергеном Neisseria perflava. Изучение эффективности АСИТ было проведено в целом по группе и в зависимости от клинико-патогенетического фенотипа БА.

Таблица 2 – Распределение больных по клинико-патогенетическим фенотипам бронхиальной астмы и видам иммунотерапии Клинический фенотип БА Патогенетические фенотипы Число Вид иммунотерапии БА с сенсибилизацией аллергический, с IgЕ опо- АСИТ Neisseria perflava к Neisseria perflava средованными реакциями БА с сенсибилизацией аллергический, с IgЕ опо- рузам к Staphylococcus aureus средованными реакциями кишечного тракта Группа сравнения по лейкотриенам – БА без полипов 20 человек.

Контрольная группа (здоровые доноры) – n=40 человек ВСЕГО ОБСЛЕДОВАНО: n=331 человек II группу (48 человек) составили больные с БА, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus. В зависимости от клинико-патогенетического варианта БА в данной группе были выделены 2 подгруппы больных: 2а подгруппа – 29 человек с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgЕопосредованных реакций и 2в подгруппа – 19 человек с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций. Пациентам этой группы проведена иммунотерапия (ИТ) рузамом и проанализирована эффективность данного метода иммунотерапии в целом по группе и также в зависимости от клинико-патогенетического фенотипа БА.

В III группу (85 человек) вошли больные с неаллергическим фенотипом БА (НАБА) с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. 65 больным этой группы проведена ИТ вакциной «иммуновак» ВП-4, учитывая ее поликомпонентность и выраженное иммуномодулирующее действие.

Группу сравнения составили 20 человек, получавших только противовоспалительную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

IV группу (73 человека) составили больные со смешанным вариантом БА (СмБА) в сочетании с полипозным риносинуситом (ПРС). 53 пациента этой группы получили комбинированную ИТ дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) в сочетании с антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом).

Группу сравнения составили 20 человек, получавших противовоспалительную базисную терапию только ИГКС. Для сравнения содержания лейкотриенов было обследовано 20 пациентов с диагнозом БА без сопутствующего ПРС (таблица 2).

Все пациенты получали иммунотерапию в период ремиссии заболевания, после купирования обострения на фоне базисной, противовоспалительной терапии.

Пациенты наблюдались в течение года после завершения курсов иммунотерапии.

Для проведения АСИТ использовали нативный бактериальный аллерген Neisseria perflava, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г.Москва; регистрационное удостоверение № 98/283/6, 10.08.1994). Специфическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava проводилась по классической схеме парентеральным методом с учетом типа и выраженности аллергической реактивности организма. При выявлении ГНТ проводилось аллергометрическое титрование. По результатам предварительного обследования начальная доза, в среднем, составила 10 -8-10-6 разведения аллергена. При хорошей переносимости в начальном и последующих разведениях делали 4 инъекции: 0,1 – 0,3 – 0,5 – 0,7 мл два раза в неделю, подкожно. Поддерживающий курс проводили в разведении 10-2-10-1 0,5 мл один раз в неделю – инъекции, далее в той же дозе один раз в месяц – 4 инъекции. У больных с высокой чувствительностью к аллергену Neisseria perflava интервал инъекций увеличивали до 5-7 дней. Длительность курса 11-12 месяцев.

Рузам представляет собой продукт, приготовленный из термофильного штамма Staphylococcus aureus. Препарат разрешен к применению в практике здравоохранения Приказом МЗ РФ № 277 от 14.10.1995 (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.1995). ИТ рузамом проводили по следующей схеме: по 0,2 мл внутримышечно через 3 дня на 4-й, всего 10 инъекций. Для диагностики сенсибилизации использовали нативный бактериальный аллерген Staphylococcus aureus, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва) и зарегистированного для проведения кожного тестирования и диагностики данного вида сенсибилизации (регистрационное удостоверение № 94/161/143).

Препарат «Иммуновак» (ВП-4) – поликомпонентная вакцина, содержащая лизаты условно-патогенных бактерий Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Echerichia coli, Proteus vulgaris, разработана ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова» РАМН, разрешена к применению приказом МЗ РФ № 270 от 17.11.1993 (регистрационное удостоверение № 93/270/20 от 1994 г.).

Иммунотерапию ВП-4 проводили назально-подкожным методом. Назально: 1-ое введение – 1 капля, 2-ое введение – 2 капли, 3-е введение – 3 капли, 4-ое введение – 4 капли. Далее подкожно в область плеча по схеме: 0,05 мл, 0,1 мл, 0,2 мл, 0,2 мл, 0,2 мл через 5 дней, всего 5 инъекций.

Комбинированная иммунотерапия проводилась дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом. Препарат дезоксирибонуклеиновой кислоты (деринат), регистрационное удостоверение РУ № 002916 от 18.08.2008. Деринат назначали назально-парентеральным способом, т.е. одновременно в нос по 2 капли 5 раз в день в течение 10 дней и по 5 мл 1,5%-ного раствора в/м через день 10 раз. Монтелукаст (сингуляр) – антилейкотриеновый препарат – применяли в дозе 10 мг 1 раз на ночь в течение 3 месяцев согласно инструкции по применению (регистрационный номер П-8-242 № 009912 от 23.12.1997).

Клиническую эффективность АСИТ и различных видов ИТ оценивали по 4-х бальной шкале А.Д. Адо (1976) [3] в течение года наблюдения (таблица 3).

Таблица 3 – Критерии оценки эффективности иммунотерапии Хороший Частота и интенсивность клинических проявлений заболевания уменьшились значительно, рецидивы заболевания наступают 1-2 раза в год, протекают в легкой форме и быстро купируются симптоматическими средствами Удовлетворительный Частота обострений и интенсивность клинический проявлений заболевания уменьшилась незначительно, но общее самочувствие стало значительно лучше, чем до иммунотерапии Неудовлетворительный Клинического эффекта не наблюдалось или лечение прекращено из-за отсутствия эффекта или в ответ на введение аллергена у больного постоянно наблюдалось обострение заболевания или очага инфекции Результаты проведенного лечебного курса оценивали как отличные (4 балла) при значительном клиническом улучшении, отсутствии обострения и стабильных показателях ФВД в течение всего срока наблюдения. Хорошие (3 балла) – при значительном уменьшении частоты обострений (не чаще 1-2 раз в год, протекающих в более легкой форме) и уменьшении интенсивности клинических симптомов основного заболевания, уменьшении частоты обострения и интенсивности клинического течения сопутствующих очагов хронической инфекции, значительном улучшении общего состояния, улучшении и стабилизации показателей ФВД, нормализации лабораторных параметров. Удовлетворительными (2 балла) считали результаты в том случае, когда на фоне улучшения общего состояния происходило незначительное уменьшение частоты обострений основного и сопутствующих очагов хронической инфекции и интенсивности клинических проявлений заболевания, имела место тенденция к нормализации показателей ФВД и лабораторных параметров. При отсутствии положительной динамики в клиническом течении основного и сопутствующих заболеваний, улучшении функции внешнего дыхания, отсутствии изменений в базисной терапии результаты лечения оценивались как неудовлетворительные (1 балл).

Клиническими критериями эффективности проводимой иммунотерапии были следующие: частота обострений в год, длительность обострений в днях, тяжесть обострений, частота госпитализаций в год, частота ОРЗ/ОРВИ в год, частота применения антибактериальных препаратов (АБП) в год, степень тяжести БА, показатели ФВД (ОФВ1%, ПСВ%, суточный разброс ПСВ%).

Контроль показателей ФВД проводился в начале включения пациента в наблюдение, перед началом проведения ИТ и через 12 месяцев от начала наблюдения. Всем пациентам был проведен «астма-контроль тест» (АСТ-тест) до ИТ и через 12 месяцев. Интерпретация АСТ-теста в баллах: полный контроль – > 20 баллов, частичный контроль – 16-19 баллов, отсутствия контроля – 15 баллов.

Клиническая оценка контроля БА проводилась согласно руководству GINA (2006) и включала: частоту клинических симптомов в дневное, ночное время, потребность в препаратах скорой медицинской помощи (2-агонистах), толерантность к физической нагрузке, состояние ФВД, частоту обострений. По совокупности клинических и функциональных показателей для статистической обработки данных контроль БА оценивался в баллах у каждого пациента до и после проведенной ИТ: полный контроль – 1 балл, хороший контроль – 2 балла, отсутствие контроля – 3 балла Все пациенты, включенные в исследование, получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами по степени тяжести БА в соответствии с рекомендациями GINA.

Таблица 4 – Уровни контроля бронхиальной астмы (GINA, 2006) [63] Характеристики Контролируемая БА Частично контролируе- Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( 2 эпизодов > 2 эпизодов в неделю пробуждения из-за БА Потребность в препара- Нет ( 2 эпизодов > 2 эпизодов в неделю Функции легких (ПСВ Норма (более 80% < 80% от должного или симптомы Для статистической обработки данных степень тяжести БА определялась по совокупности клинических, функциональных показателей ФВД, объему применяемых ИГКС и оценивалась в баллах: легкая – 1 балл, среднетяжелая – 2 балла, тяжелая степень – 3 балла Все пациенты, включенные в исследование получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в соответствии со степенью тяжести БА в соответствии с рекомендациями GINA. Постоянный прием пероральных глюкокотрикостериодных (ГКС) препаратов являлся критерием исключения из наблюдения. Базисная терапия оценивалась в соответствии с низкими, средними и высокими дозами ИГКС согласно Международному консенсусу (таблица 5).

Таблица 5 – Расчетные эквипотентные дозы в мкг ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов (GINA, 2006) [63] Для статистической обработки данных степень тяжести БА определялась по совокупности клинических, функциональных показателей ФВД, объему применяемых ИГКС и оценивалась в баллах: легкая – 1 балл, среднетяжелая – 2 балла, тяжелая степень – 3 балла.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Полиморфизм генов цитокинов определяет ведущий патогенетический механизм различных фенотипов бронхиальной астмы: при аллергическом с IgЕопосредованными реакциями наибольшее значение имеет генотип СТ полиморфизма ИЛ-4 (C-589Т), при неаллергическом – генотип GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A).

патогенетическим механизмом бронхиальной астмы. Аллергенспецифическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava наиболее эффективна у больных с IgЕ-опосредованным механизмом патогенеза. Снижение аллергической реактивности организма, специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, уровня общего IgЕ, ИЛ-4 и нормализация иммунологических параметров определяет клинический и иммунологический эффект лечения.

неаллергическим фенотипом астмы. Патогенетически обоснованным, эффективным методом лечения больных смешанным фенотипом астмы является сочетание дезоксирибонуклеиновой кислоты с антагонистом лейкотриеновых рецепторов – монтелукастом. Комбинированный метод терапии наряду с противовоспалительным и иммунокорригирующим действием оказывает положительное влияние на динамику уровня лейкотриенов С4D4Е4 и В4.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ

И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация апробирована на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (протокол № 11 от 21 октября 2013 года).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов:

на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006» (Москва, 2006); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008); на ХVII, ХVIII Межрегиональных научно-практических конференциях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010, 2012); на XV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2011); на III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (СанктПетербург, 2012); на Областной научно-практической конференции «Современные аспекты терапии и диагностики аллергических заболеваний» (Пенза, 2012, 2013); на III Международной Интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии» (Казань, 2012); на Всероссийской научнопрактической конференции «Здравоохранение 21 века: проблемы и пути решения» (Саранск, 2012); на Региональной научно-практической конференции аллергологов Республики Мордовия и Пензенского региона «Совершенствование методов диагностики и терапии бронхиальной астмы» (Пенза, 2012); на II Международной виртуальной интернет-конференции «Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2013); на II Международной интернет-конференции «Биотехнология. Взгляд в будущее» (Казань, 2013); на Областной научнопрактической конференции «Современные принципы диагностики, лечения и реабилитации больных с аллергическим ринитом» (Пенза, 2013); на Объединенном Иммунологическом Форуме (Н-Новгород, 2013).

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетичеких фенотипов БА и дифференцированного подхода к выбору оптимального метода иммунокоррекции внедрен в работу аллергологических отделений и аллергологических кабинетов поликлиник ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4» и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко» (г. Пенза), ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» (г. Саранск, Республика Мордовия), а также в учебный процесс кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. Подготовлены учебные пособия и методические рекомендации для врачей.

Результаты диссертационного исследования в полном объеме изложены в 49 научных работах (3 методических), опубликованных автором, из которых статьи опубликованы в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Клиническое исследование, аллергологическое, включая постановку кожных проб с аллергенами проводились на базе вышеперечисленных клинических баз с января 2001 г. по май 2013 г. совместно с сотрудниками отделений Варгановой Л.В., Бирюзовой Л.И., Осиповой М.В., кафедры аллергологии и иммунологии – Орловой Е.А. Иммунологические, молекулярно-генетические исследование проведены – д.б.н. Барановой Н.И., к.б.н. Левашовой О.А. Интерпретация полученных результатов исследования проводилась лично автором.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Библиографический список включает 475 источников, из них 246 отечественных и 229 зарубежных авторов.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В основе хронического воспаления дыхательных путей при БА лежат иммунные и неиммунные механизмы. В развитии воспаления участвуют все иммунокомпетентные клетки (эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты и т.д.) [187, 239, 252, 306]. Разнообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов определяет клиническое разнообразие форм БА и необходимость дифференцированного подхода к выбору метода терапии [179].

Заболеваемость астмой достигает 5-10% населения, а среди детского населения до 30%, и с каждым годом продолжает увеличиваться [131, 132, 324, 335, 377, 411].

Современные аналитические исследования при настоящем темпе урбанизации прогнозируют развитие БА дополнительно у 100-150 миллионов человек уже к 2025 г. [358]. По экспертной оценке академика А.Г. Чучалина в России БА страдают около 7 миллионов человек [240]. Таким образом, в настоящее время более 300 миллионов человек в современном мире страдают БА, из числа которых 5имеют тяжелое течение с постоянными персистирующими симптомами, частыми обострениями, несмотря на прием высоких доз глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов [11, 410, 462].

Первое определение и представления о формировании астмы как о самостоятельном заболевании сформулировал А.Д. Адо: «БА это семейство болезней бронхолегочного аппарата, объединенное общим клиническим признаком – удушьем». В то время воспаление при астме рассматривалось как эозинофильное, которое формирует и определяет развитие атопии. На этом была основана первая классификация астмы, предложенная А.Д. Адо и П.К. Булатовым (1967), в которой выделялись основные формы астмы, такие, как атопическая, неатопическая, инфекционно-зависимая. В 1969 г. Г.Б. Федосеев предложил модификацию классификации бронхиальной астмы А.Д. Адо и П.К. Булатова. Эта классификация выделяла основные этапы развития патологии (предастма, гиперреактивность бронхов) и основные клиникопатогенетические варианты по основным причинным факторам: аллергенам и поллютантам (неаллергенам), определяющим своеобразие клинических форм астмы [2, 3, 4, 186, 210]. По механизму развития выделяли иммунную и неиммунную формы БА, по клинико-патогенетическим вариантам авторы предложили выделение таких форм, как атопическая, инфекционно-зависимая, аутоиммунная, дисгормональная, нервнопсихическая и адренергический дисбаланс. Эти представления сыграли значительную роль в улучшении диагностики и совершенствовании подхода к терапии при различных формах болезни, еще раз подтвердив взгляды о том, что подход к патологии должен быть комплексным и системным, что лечить необходимо не болезнь, а больного, т.е. целостный организм. В дальнейшем этапы развития астмы были устранены, а состояние предастмы и гипереактивности бронхов были отнесены к манифестации астмы и отнесены к основному заболеванию. В начале 90-х годов было определено положение об иммунном воспалении при астме, обусловленном кооперативным взаимодействием всех иммунокомпетентных клеток [231, 239]. Однако помимо иммунных механизмов в регуляции тонуса бронхов участвует множество неспецифических механизмов: снижается число -рецепторов, наблюдается дисбаланс адренорецепторов, нарушается равновесие неадренергической-нехолинергической системы, повышается уровень бронхоконстрикторных простагландинов, лейкотриенов, нарушается равновесие антиоксидантной/оксидантной системы, в результате чего повышается содержание NO в выдыхаемом воздухе больных БА [158, 179, 180, 239]. По преобладанию ведущего звена патогенеза и действующего фактора выделяют неаллергические варианты БА (холинергический (ваготонический), адренергический, аспириновый и т.д.).

Каждый из факторов вносит свой вклад в развитие общей ГРБ и создает особенности в формировании клинической картины БА [178]. Вышеизложенное подтверждает, что сложный механизм патогенеза астмы до настоящего времени изучен не достаточно полно, а методы лечения требуют дальнейшего совершенствования и дифференциации в соответствии с многообразием клинико-патогенетических вариантов БА. В соответствии с Международным согласительным документом по диагностике и терапии бронхиальной астмы (GINA, 2006-2011) и МКБ-10, утвержденной ВОЗ с 1992 г., в настоящее время выделяют преимущественно аллергическую (экзогенную), неаллергическую (эндогенную), смешанную и неуточненную формы БА [63, 306]. Однако современная классификация не отражает все многообразие этиопатогенетических факторов, приводящих к развитию различных форм астмы и соответственно не выделяет клинико-патогенетические варианты БА, требующие дифференцированного подхода к выбору метода терапии. Бронхиальная астма, осложненная очагами хронической инфекции и взаимосвязанная с инфекционным фактором («инфекционно-зависимая»

БА) не нашла свое отражение в современной классификации, а инфекционный фактор определяется как триггер, вызывающий обострение уже сформированной БА [63, 179, 184, 306]. Современная классификация БА направлена на оценку степени тяжести течения БА и уровень контроля в соответствии с объемом проводимой противовоспалительной терапии (GINA, 2006-2012). Концепция персистенции хронического воспалительного процесса предполагает постоянное применение ГКС препаратов [63, 239, 247, 306, 335]. Конечно, согласительный документ сыграл свою положительную роль в систематизации знаний по астме, улучшению диагностики и стандартизации подходов терапии во всех странах мира. Применение ингаляционных глюкокортикостеродных (ИГКС) препаратов перевело БА в разряд управляемой патологии и улучшило качество жизни пациентов. Однако сохранилась часть пациентов с неудовлетворительными результатами лечения и неконтролируемым течением БА, в связи с чем, сохраняется много нерешенных вопросов, требующих ответа и дальнейшего изучения.

Большой вклад в формирование представлений об астме внес В.И. Пыцкий [178, 181, 182, 184]. В его работах освещены вопросы этиопатогенеза различных форм астмы и основные принципы терапии. По мнению автора, «астма – это состояние, которое легко распознать, но которому трудно дать определение». В своих работах он высказал мнение, что астма является синдромом, и разные виды астм могут значительно отличаться друг от друга по этиологическому фактору, клиническим проявлениям и патогенезу развития болезни. Разнообразие этиологических факторов (аллергены, бактерии, вирусы, плесень, неспецифические факторы) определяет разнообразие клинических проявлений БА. Объединяет все формы БА наличие обратимого бронхоспазма и генетически детерминированной ГРБ. Воспаление является вторичным звеном патогенеза, наслаивающимся на генетическую детерминированность и утяжеляет течение БА, приводит к ремоделированию бронхов [185, 269]. По признаку атопии можно выделить две формы астмы: атопическую и неатопическую, и в каждой группе в зависимости от этиологического фактора существуют разные клинические варианты [176]. В.И. Пыцкий предлагает пересмотреть классификацию астмы с выделением ведущих клиникопатогенетических вариантов патологии, в том числе в отдельную форму выделить «инфекционную» астму [179].

Классификация форм и вариантов БА (Пыцкий В. И., 2008): [178] 1. Атопическая форма БА вызывается неинфекционными или инфекционными аллергенами у лиц с атопической конституцией и включает:

1.1. Неинфекционно-атопическую 1.2. Инфекционно-атопическую 1.3. Смешанный вариант атопической астмы 2. Псевдоатопическая форма БА развивается у лиц с псевдоатопической конституцией под влиянием инфекционных и неинфекционных псевдоаллергенов и включает:

2.1. Неинфекционно-псевдоатопическую (аспириновая, астма физического усилия, психогенная) 2.2. Инфекционно-псевдоатопическую, вызываемую инфекционным процессом в респираторном тракте («инфекционная астма» и аутоиммунный вариант) 2.3. Смешанный вариант псевдоатопической астмы 3. Смешанная форма астмы Таким образом, бронхиальная астма представляет множество вариантов с различными клиническими проявлениями, определяющимися этиологическими факторами и патогенетическими механизмами. Современная классификация нуждается в пересмотре и дополнении. Изучение и выделение различных клиникопатогенетических вариантов БА является актуальной современной проблемой, это позволит дифференцированно подходить к выбору метода терапии.

1.1.2 Современные представления о клинических фенотипах бронхиальной астмы В последнее время в респираторной медицине появились публикации, дающее определение БА как гетерогенному заболеванию и выделяющие различные клинические фенотипы [117, 265, 309, 310, 392]. Фенотип – совокупность в первую очередь клинических характеристик течения БА, а именно: начало заболевания, гендерный фактор, степень и характер нарушений функции внешнего дыхания (ФВД), наличие сопутствующей патологии, тяжесть клинических проявлений, клеточные особенности воспаления (эозинофильное или нейтрофильное), участие иммунных и неиммунных механизмов в патогенезе т.д. Пожалуй, самое важное в определении и изучении фенотипов и многообразии БА – это разный ответ на проводимую терапию у больных с разным клиническим течением БА [62, 248, 273, 325, 440].

Многие авторы указывают на тот факт, что фенотип БА формируется на основе генотипа у каждого конкретного пациента во взаимосвязи с воздействием средовых факторов внешней среды [222, 227]. До сегодняшнего дня в литературе обсуждается вопрос аллергичеcкого и неаллергического фенотипов БА, а также взаимосвязь БА с инфекционным фактором. Длительное время БА подразделялась на две формы: экзогенную («extrinsic») и эндогенную («intrinsic») с преобладанием эозинофильного воспаления в дыхательных путях при обоих вариантах. В исследованиях последних лет многими авторами показано, что воспаление неоднородно, при изучении клеточного состава при цитологическом исследовании мокроты и бронхоальвеолярной (БАЛ) жидкости ыявлено, что у больных с разными вариантами БА могут преобладать как эозинофилы, нейтрофилы, так и другие гранулоциты [273, 440].

I. Agache с соавторами в своей работе [248] приводит алгоритм анализа клинических и патогенетических характеристик различных фенотипов БА. К клиническим характеристикам автор относит возраст, пол, расовую принадлежность, раннее или позднее развитие БА, отдельно выделяются клинические варианты, такие как, предменструальная астма, астма у курильщиков, астма физического напряжения, профессиональная астма. Ассоциированность с коморбидной патологией также влияет на формирование фенотипа БА, а именно: наличие атопии, непереносимости аспирина, патологии верхних дыхательных путей (ринита, синуситов), гастроэзофагальной рефлюксной болезни, ожирения. Патофизиологические изменения определяют: первое – тип воспаления (эозинофильное, нейтрофильное, смешанное) и второе – механизмы, определяющие ремоделирование слизистой дыхательных путей (утолщение базальной мембраны, вязкость мокроты, нарушение эластичности стенок бронхов).

Вышеперечисленные признаки определяют физиологические аспекты нарушения ФВД (низкие значения ОФВ1, обструкцию мелких и крупных бронхов, коллапс бронхов и т.д.). Важным моментом верификации вариантов БА является анализ ответа на проводимую терапию: ИГКС или пероральными ГКС, комбинированными препаратами, антилейкотриеновыми препаратами, антиIgЕ-терапию. Уже по перечисленным факторам можно сделать вывод, что у каждого больного с БА течение болезни индивидуально и для повышения эффективности лечения необходимо учитывать данные особенности в выборе метода терапии. Актуальным моментом работы Agache I. является вывод о том, что фенотипы БА определяются различными патогенетическими механизмами (эндотипами), которые и определяют клиническое разнообразие БА и отличие разных вариантов друг от друга [248, 273, 457].

В современной литературе выделяются 5 фенотипов БА: аллергическая форма, неатопическая («intrinsic»), нейтрофильная астма, аспириновая астма, тяжелая БА с ремоделированием бронхов [274, 305, 352, 420]. Аллергическая форма характеризуется ранним дебютом в детском возрасте, сочетанием с аллергическим ринитом и/или атопическим дерматитом (детской экземой), формированием сенсибилизации к различным неинфекционным аллергенам. Интересным фактом является то, что персистенция воспаления продолжается даже при отсутствии воздействия аллергенов. Патогенез данного фенотипа определяется эозинофильным воспалением в бронхах, инфильтрацией в слизистой CD4+ лимфоцитов, тучных клеток, повышенной экспрессией рецепторов к IgE. Формирование аллергической БА происходит по Тh2 иммунному пути, биомаркерами которого являются: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13, ИЛ-31, ИЛ-33. Перечисленные маркеры создают своеобразный иммунологический паттерн для формирования данного фенотипа БА. Повышение содержания NO в выдыхаемом воздухе больных БА свидетельствует об усиленном метаболизме эозинофилов. Диагностика основана на определении атопического статуса (положительные кожные тесты с аллергенами, повышение уровня общего IgЕ, определение специфических IgЕ-антител и сочетание БА с другими аллергическими заболеваниями). Такая форма БА имеет доброкачественное течение, встречается по данным разных авторов от 20% до 78% случаев.

Интересным фактом является то, что у пациентов с аллергической БА даже при отсутствии клинических признаков болезни и нормальных значениях ФВД сохраняется повышенная ГРБ (суточный разброс ПСВ, положительные провокационные тесты с метахолином и аллергенами), что свидетельствует о персистенции воспаления, необходимости наблюдения за пациентами и проведения соответствующей терапии. Для пациентов этого фенотипа БА характерна чувствительность к стероидам, положительный эффект аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), эффективность анти IgЕ-терапии, анти ИЛ-5, анти ИЛ4/13 – терапии.

Аллергическая форма БА тоже неоднородна. Выделены и охарактеризованы клинические фенотипы: с ранним дебютом (до 16 лет включительно) и с поздним началом (после 16 лет). Эти клинические фенотипы аллергической формы БА различаются (р < 0,05) по полу, частоте отягощенной наследственности и спектру причинно-значимых аллергенов. Клинический фенотип данной формы БА с поздним дебютом характеризуется большей вероятностью формирования тяжелой неконтролируемой астмы с частыми обострениями [15, 155, 156, 157].

Неатопический («intrinsic») фенотип БА определяется у 1/3 взрослых и 1/2 детей, имеет поздний старт (у взрослых во второй половине жизни) и протекает более тяжело, чем аллергический фенотип БА. Неатопический вариант БА часто сопровождается синуситами, назальными полипами и непереносимостью аспирина (НА). Примечательно, что у детей с данным фенотипом выраженность симптомов значительно меньше, обострения развиваются на фоне инфекционного фактора (вирусной инфекции). В патогенезе данной формы БА больше вопросов, чем ответов. Биомаркеры «intrinsic» астмы полностью не определены и продолжают изучаться. Воспаление характеризуется инфильтрацией Th1 лимфоцитов, повышенной продукцией, ИЛ-2, IFN-, ИЛ-8, ИЛ-15, образованием цитотоксических IgG антител к эпителиальному протеину и CD26. Вместе с те у части больных воспаление может иметь сходство с воспалением при аллергической астме с повышенным синтезом IgЕ антител за счет поликлональной активации суперантигенами. Клинически данный фенотип БА проявляется выраженной тяжестью симптомов и худшим ответом на ГКС терапию.

Нейтрофильный фенотип БА («неэозинофильный») характеризуется повышением количества нейтрофилов в слизистой респираторного тракта, что связывают с массивной бактериальной колонизацией бронхов. Данный фенотип астмы диагностирован у 57% взрослых с симптомами астмы. Описана возможность формирования данного фенотипа на фоне длительного, персистирующего эозинофильного воспаления с постоянными рецидивами бактериальной инфекции [442]. Главную роль в патогенезе нейтрофильного воспаления отводят Th17 лимфоцитам с продукцией ИЛ-17, ИЛ-17A, а также ИЛ-8, LTB4, и, возможно, ИЛ-32. При данном типе воспаления ФВД снижена значительно по сравнению с эозинофильным типом [419]. Ответ на проводимую терапию характеризуется резистентностью к стероидам, атипичным ответом на бронхолитики, положительными результатами применения АБП и антиоксидантов, эффективностью анти TNF- терапии [248].

Аспириновая форма БА («aspirin-exacerbated respiratory disease» (AERD) представляет самостоятельный фенотип БА. Распространенность составляет 5-10% среди неатопических форм БА [273, 343, 344, 444]. Многими авторами отмечено преобладание данного фенотипа БА среди женщин с частотой 5,5:1 [96]. Начало заболевания связано с длительным течением риносинусита после перенесенной вирусной инфекции, в дальнейшем формированием полипоза носа и присоединением непереносимости аспирина [341]. Гистологически в слизистой носовой полости и бронхов определяют эозинофильное воспаление. Патогенез связан с нарушением метаболизма эйкозаноидов: повышенной экспрессией ферментов COXи COX-2 с увеличением секреции цистениловых лейкотриенов (Cys-LTs) C4, D и E4, кроме того, повышается содержание бронхоконстрикторных простагландинов (PGF, D2, E2). Провоцирующим фактором является прием аспирина и других НПВП, а также салицилатов, присутствующих в пищевых продуктах. Отмечен положительный эффект применения антилейкотриеновых препаратов [248].

Важным фактором, играющим ведущую роль в развитии аспириновой БА (АБА), яляется суперантиген стафилококка, который запускает поликлональную активацию IgЕ. Обнаружение специфических IgЕ антител к стафилококку считается предиктом развития полипов и БА, причем более тяжелого течения [171, 172, 255, 257, 258, 286]. Критерий постановки диагноза АБА – это проведение провокационного теста с аспирином [382, 442, 443], хотя, на наш взгляд, это далеко не безопасный диагностический метод. В работе Г.П. Бондаревой [46] показана неоднородность больных с АБА. Автор в зависимости от механизма развития выделяет три формы астматической триады: «атопический» вариант с сенсибилизацией к неинфекционным аллергенам у 20,9%, «инфекционно-зависимый» вариант» с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам у 51,6% и смешанный вариант у 27,5% пациентов.

В отдельный фенотип выделяют «тяжелую БА с ремоделированием бронхов», поскольку данная форма БА имеет свои особенности клинического течения и патогенеза [269, 273, 288]. Патофизиологические изменения характеризуются выраженными признаками ремоделирования бронхов с нарушением эластичности при минимальных проявлениях воспаления [248]. Поражаются в первую очередь мелкие бронхи, возможно развитие коллапса. Данный фенотип характеризуется тяжелым течением и резистентностью к противовоспалительной терапии. Патогенетические механизмы связаны с изменением ангиогенеза, синтезом множества неспецифических ферментов, TGF-, ИЛ-13, АДАМ33. Особая роль отводится ферментам металлопротеиназам, которые представляют собою группу цинкзависимых эндопептидаз, играющих ведущую роль в расщеплении компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ), базальных мембран, а также ряда клеточных поверхностных белков. Данные ферменты регулируют процессы ангиогенеза и апоптоза, приводят к развитию фиброза и потери эластичности слизистых оболочек, в том числе и дыхательных путей. В процессе ремоделирования могут участвовать цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, ИЛ-11, ИЛ-13, ТФР-1 [269]. ГКС также недостаточно эффективны при данном фенотипе БА.

Данная концепция подтверждается в работах других отечественных и зарубежных исследователей. Так, W.C. Moore с соавторами в своих работах [370, 371, 372] выделили 5 кластеров (фенотипов) БА, значительно отличающихся клиническими проявлениями, показателями ФВД, наличием и/или отсутствием атопии и эффективностью к проводимой терапии. Кластерный анализ был проведен 726 пациентам с БА. У 80% наблюдаемых пациентов БА имела тяжелое течение. В результате комплексной оценки клинико-функциональных факторов авторы выделили атопическую астму легкого течения, атопическую астму средней тяжести, неатопическую астму с поздним развитием, атопическую астму тяжелого течения и тяжелую астму с фиксированной обструкцией. Последний, пятый кластер (фенотип) БА характеризовался низким уровнем общего IgЕ в сыворотке крови, высокой лабильностью бронхов по данным теста с метахолином, преобладанием нейтрофилов над эозинофилами в мокроте. По сравнению с другими кластерами пациенты этого фенотипа получали высокие доза стероидов, 47% пациентов получали ГКС перорально. У всех пациентов отмечено неконтролируемое течение БА. Важным фактом является преобладание из сопутствующей патологии пневмонии у 58%, синуситов у 53% и гастроэзофагально-рефлюксной болезни у 39% пациентов этого кластера (р < 0,05). Автор подчеркивает, что астма является синдромом с многообразием клинических вариантов, что следует учитывать при проведении лечения.

Несмотря на успехи современной фармакологии, увеличивается число пациентов с тяжелым, неконтролируемым течением БА, резистентных к терапии современными ГКС препаратами, составляя в общей структуре заболевания 15-20% [62, 100, 160, 265, 274, 313, 371, 462]. В связи с этим описан фенотип «тяжелой» («difficult-totreat») астмы с постоянными персистирующими симптомами, неконтролируемым течением, эпизодами тяжелых обострений, выраженной вариабельностью бронхов, хотя все пациенты получали высокие дозы ИГКС [85, 96, 186, 462]. Тяжелая БА ассоциирована с высоким риском смерти, частыми госпитализациями, жизнеугрожающими обострениями болезни, высоким уровнем инвалидизации, резким снижением качества жизни таких пациентов [97, 287]. Данный фенотип активно обсуждается многими авторами [300, 304, 306], анализируются возможные причины, приводящие к терапевтической резистентности (первичная резистентность, обусловленная генетическими дефектами кортикостероидных рецепторов, выраженность эозинофильного воспаления, ремоделирование бронхов, формирование вторичной кортикостероидной резистентности, наследственная предрасположенность к БА и атопии, НА, хроническая инфекция). К иммунологическим причинам кортикостероидной резистентности относят прогрессирующее воспаление в дыхательных путях, обусловленное активацией Тклеток, нечувствительных с ГКС, повышенную экспрессию генов цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5 на фоне снижения эксперессии гена ИНФ-. Персистирующая активация моноцитов, макрофагов, нейтрофилов приводит к продолжающемуся активному синтезу бронхоконстрикторных медиаторов, в частности, ЛТ В4 нейтрофилами и продолжающемуся синтезу ИЛ-8 [301]. На сегодняшний день выделяют три клинических фенотипа тяжелой неконтролируемой астмы: фатальная астма, фенотип «brittle» и «астма с фиксированной обструкцией» [102, 167]. Во многих работах продемонстрированы клинические и патогенетические различия этих фенотипов [97, 372, 273]. Для «brittle» фенотипа БА характерно наличие атопии, раннее начало заболевания у 30% пациентов с высокой среднесуточной лабильностью бронхов, редкими, но жизненно опасными обострениями. Для фенотипа «астма с фиксированной обструкцией» атопия является менее значимой, определяется нормальный уровень сывороточного IgE, стабильные показатели ФВД. При изучении клеточного состава в бронхиальных смывах пациентов отмечено, что с «brittle» фенотипом БА тяжелого течения преобладают лимфоциты и эозинофилы, а у пациентов с фенотипом «астма с фиксированной обструкцией» преобладают нейтрофилы [100, 101, 102]. Достичь полного контроля БА у пациентов с тяжелой БА на фоне применения адекватных степени тяжести доз ГКС препаратов не удается. В проведенных исследованиях также подчеркивается взаимосвязь развития резистентности к ГКС с повышенным уровнем ИЛ-4, ИЛ-5, увеличением содержания эозинофилов и нейтрофилов в индуцированной мокроте [98, 99].

Наряду с этим установлено, что популяционный состав лимфоцитов и цитокиновый профиль индуцированной мокроты отражает выраженность и характер воспалительных нарушений в дыхательных путях, что позволяет использовать эти параметры как молекулярные маркеры тяжелых форм БА. При тяжелой терапевтически резистентной форме БА «brittle»-фенотипа в дыхательных путях увеличивается общее количество СD4+-, СD19+-клеток и концентрация ИЛ-4 на фоне снижения ИЛ-10. При тяжелой форме БА фенотипа «хроническая астма с фиксированной бронхиальной обструкцией» в бронхиальном секрете преобладают CD8+-лимфоциты, возрастает концентрация ИЛ-8, TNF-, что может приводить к апоптозу бронхиальных клеток и активации нейтрофильных реакций в дыхательных путях [100, 101, 102]. Подводя итог вышеизложенного, можно резюмировать, что к причинам тяжелой астмы относят многие факторы, из которых определяющими являются: персистирующая эозинофилия, НА, нейтрофильный тип воспаления, сопутствующая патология, первичная (генетически обусловленная) гормонорезистентность [334, 341].

Таким образом, несомненно, что астма является гетерогенным заболеванием с множеством клинических фенотипов. Современная классификация бронхиальной астмы нуждается в пересмотре с выделением фенотипов БА по этиологическому и патогенетическому принципу. На современном этапе уже нельзя упрощенно подходить к диагнозу БА и, соответственно, к проводимой терапии. Каждый вариант БА требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Точность диагностики клинико-патогенетического фенотипа БА и ведущего патогенетического механизма определяет персонализированный подход к выбору режимов базисной противовоспалительной терапии и методов иммунокоррекции, что позволит значительно повысить эффективность лечения больных.

1.1.3 Инфекционно-зависимая форма бронхиальной астмы как самостоятельный фенотип бронхиальной астмы В современной литературе все больше обсуждается вопрос роли инфекционного фактора в развитии бронхиальной астмы, который является причиной обострения БА более чем у 80% больных [243, 245, 267, 277, 308]. Фенотип «инфекционнозависимой» БА (или БА, обусловленной бактериальной инфекцией) представляет наибольшую трудность для врачей практического звена в плане диагностики и выбора метода терапии. В соответствии с современной классификацией данную форму БА соотносят к неаллергической (эндогенной) форме, оценивая воздействие инфекционного фактора как триггера [63, 306]. Бессопрно, инфекционные агенты могут играть значимую роль в развитии БА. Так, в отдельныей фенотип выделяют «вирусиндуцированную», грибковую БА [128, 334, 385]. Больше дискуссий возникает по вопросу роли условно-патогенной флоры в развитии БА. Несомненно, бактерии отличаются от неинфекционных аллергенов в первую очередь тем, что могут вызывать инфекционный процесс в дыхательных путях. Вместе с тем аллергены условнопатогенных микроорганизмов, заселяющих респираторный тракт больных БА, могут формировать сенсибилизацию, т.е. формировать аллергический процесс. Возможно, в этом случае правильно относить данный вариант БА к аллергической («атопической») форме? Вопрос дефиниции «инфекционно-зависимая» и «инфекционноаллергическая» БА активно обсуждается многими авторами и имеет актуальное значение как с научной, так и практической точки зрения [179, 181, 182, 183]. Частота встречаемости данной формы БА значительно различается. Точных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет. По данным А.Д. Адо «инфекционноаллергическая» БА составляет 83,3% случаев заболевания [2, 3, 5], A. Oehling указывает на 66% пациентов [388, 389]. Вместе с тем чисто аллергические (атопические) заболевания наблюдаются только у 38% пациентов. Чаще аллергическая патология сочетается с хронической вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией, что значительно утяжеляет течение основного заболевания и снижает эффективность проводимой терапии [112, 147, 366, 399]. По данным Н.В. Лизогуб, острые респираторные инфекции вирусной и микоплазменной этиологии присутствуют у 89,9% пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми обострениями атопической БА, из них у 73,7% больных отмечены микст инфекции [93]. Несомненен факт взаимосвязи очагов хронической инфекции и утяжеления течения БА [63, 179].

По мнению В.И. Пыцкого [178], сенсибилизирующие свойства инфекционных аллергенов условно патогенной флоры дыхательных путей проявляются у лиц с атопической конституцией, т.е. способностью к IgЕ-опосредованному иммунному ответу. В этом случае формируется «инфекционно-атопическая» форма БА, которая может протекать в двух видах: с инфекционным процессом и без - и по двум механизмам: по IgЕ опосредованному (ГНТ) и не-IgЕ-опосредованному (ГЗТ). При отсутствии сенсибилизации к бактериальным аллергенам инфекционный фактор выступает в качестве триггера, не наблюдается развитие иммунного ответа (сенсибилизации) и формируется «инфекционно-псевдоатопический» (неаллергический) вариант БА. Кроме того, инфекционный фактор может обусловливать формирование аутоиммунного варианта БА, при котором ведущее значение имеют аутоантитела к бронхолегочной ткани, обладающие агрессивными повреждающими свойствами на эпителиий. Таким образом, патогенез инфекционной астмы сложен и многообразен, в формировании этой формы БА участвуют иммунные (специфические) и неиммунные (неспецифические) механизмы и определяют развитие разных вариантов этой формы БА [140, 175, 179, 210, 215]. Данная точка зрения отражена и в зарубежной литературе. Многие авторы отмечают значительное клиническое отличие фенотипов БА с разными характерами воспаления (эозинофильное, нейтрофильное). В формировании «инфекционной» астмы многие авторы указывают на преобладание нейтрофильного характера воспаления в респираторном тракте. Данный вариант БА выделяют в отдельный клинический фенотип («нейтрофильная» БА), для которой характерны взаимосвязь БА и инфекционного фактора (ОРЗ/ОРВИ, бактериальных инфекций, коморбидной патологии), тяжелые клинические проявления, непрерывно персистирующее течение, частые обострения, резистентность к ГКС препаратам [325, 381, 419, 434, 442].

Инфекционный фактор рассматривают как один из предикторов БА с тяжелым персистирующим течением и резистентностью к противовоспалительной терапии [212, 248]. Однако вопрос дефиниции диагноза «инфекционно-зависимая» или «инфекционно-обусловленная» астма определенно не решен, так как нейтрофильный характер воспаления может свидетельствовать как во-перых, об «intrinsic»

(неатопической) астме, во-торых об отдельном варианте, называемом «нейтрофильная» астма, так и, в-третьих, свидетельствовать об аутоиммунной форме БА, в основе которой тоже лежит инфекционное воспаление. Но возможно развитие и эозинофильного типа воспаления даже при действии инфекционного фактора, особенно это характерно для сочетания БА и ПН [46, 248, 272, 283]. Таким образом, инфекционно-обусловленная БА имеет сложный патогенез и различные клинико-патогенетические варианты. В проводимых исследованиях подчеркивается значимость дальнейшего исследования для уточнения ведущих факторов и механизмов патогенеза [446].

В работах отечественных ученых описаны нейссериальная, стафилококковая формы инфекционно-аллергической БА. Подтверждением сенсибилизации служило выявление специфических IgЕ к аллергенам нейссерии перфлява и золотистого стафилококка, положительные результаты кожного тестирования и провокационных проб с данными аллергенами. Положительный эффект наблюдается при проведении АСИТ бактериальными аллергенами [32, 33, 36, 93, 120, 153, 215]. При микробиологическом обследовании у пациентов отмечено у одних преобладание стафилококковой, у других – нейссериальной флоры. При нейссериальной БА провокационный ингаляционный тест сопровождался резко выраженным бронхоспазмом в ответ на нейссериальный антиген, приступы удушья четко очерчены, кратковременны, как правило, без мокроты. При ФВД более значимые изменения были в мелких бронхах.

При стафилококковом варианте отмечалась типичная воспалительная реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), затяжные приступы бронхоспазма без четкого начала и окончания с обильным количеством слизисто-гнойной мокроты. Нарушения ФВД протекали с преимущественным поражением крупных и средних бронхов [93, 120, 215]. Н.И. Кузнецовой [112] при обследовании 502 детей с бронхиальной астмой, обусловленной бактериальной сенсибилизацией, получены положительные результаты кожного тестирования к аллергену золотистого стафилококка у 60,5%, к аллергену пиогенного стрептококка у 57,9% детей, чаще по гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), к аллергену кишечной палочки у 43,0% детей по ГЗТ. При этом у 82,9% обследованных детей была выявлена сочетанная сенсибилизация к нескольким бактериальным аллергенам. Результаты специфических IgE и IgG4 антител к бактериальным аллергенам коррелировали с результатами кожного тестирования. Течение БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией, характеризовалось более тяжелыми клиническими проявлениями, сочетанием с сопутствующей патологией, обострением в холодное время года и более низкими значениями ФВД [112]. «Инфекционно-аллергический» вариант БА с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам диагностирован у 51,6% пациентов с аспириновой формой БА [46]. И.И. Балаболкин в своих работах [23, 24] также подтверждает важность сенсибилизации к бактериальным аллергенам у детей с БА.