«ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

ИМ.АКАД.Б.В.ПЕТРОВСКОГО»

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

СЕКАЧЕВА

Марина Игоревна

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ

КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ

14.01.12 – онкология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор СКИПЕНКО Олег Григорьевич Доктор медицинских наук ПАЛЬЦЕВА Екатерина Михайловна МОСКВА-

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………

Глава 1. ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ

ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………….. Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ. МЕТОДИКИ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных…………………… 2.2. Сравнение отдаленных результатов лечения исследования с показателями базы Livermetsurvey……………………………………………. 2.3. Влияние предоперационной противоопухолевой терапии на интраоперационные параметры и послеоперационные осложнения при резекциях печени по поводу метастатического колоректального рака……. Исследование роли добавления «таргетных препаратов» к 2.4.

конверсионной предоперационной терапии………………………………….. 2.5. Поиск иммуногистохимических маркеров для определения прогноза колоректального рака и оценки эффективности химиотерапии гематогенных метастазов……………………………………………………………………….. 2.6. Клинико-экономический анализ стратегии лечения метастазов колоректального рака в печень…………………………………………………

Глава 3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ

МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ…………………

Глава 4. ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ

ПРОГНОЗА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ХИМИОТЕРАПИИ ГЕМАТОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ………………….

Глава 5. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АЛГОРИТМА

ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

В ПЕЧЕНЬ……………………………………………………………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………... ВЫВОДЫ………………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КРР - Колоректальный рак VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста EGFR - рецептор эпидермального фактора роста ТФР - трансформирующий фактор роста 5-ФУ - 5-фторурацил РЭА – раково-эмбриональный антиген LMS - международный регистр пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу метастазов колоректального рака в печень ИГХ – иммуногистохимическое исследование мКРР- метастатический колоректальный рак ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ВТМП – высокотехнологичная медицинская помощь ОМС- обязательное медицинское страхование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Колоректальный рак (КРР) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, занимающее 3-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований [Ferlay et al., 2012]. В России заболеваемость и смертность от рака прямой и ободочной кишки регистрируются отдельно. По статистике Московского научноисследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, в году в Российской Федерации был впервые установлен диагноз злокачественного образования у 14146 больных раком ободочной кишки и у 12958 больных раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса.

Заболеваемость на 100 тыс. населения раком ободочной кишки и раком прямой кишки составила в 2012 г. 23,91 и 18,38, соответственно. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки занимает 5-е место (5,9%) у мужчин и 4-е место (7,1%) у женщин, рак прямой кишки- 6-е место (5,4%) и 7-е место (4,7%), соответственно. Наблюдается статистически значимый прирост заболеваемости раком ободочной кишки в период с 2002 по 2012 гг.: 26,08%, - и раком прямой кишки – 18,3%. В структуре смертности от злокачественных образований рак ободочной кишки занимает 4-е место, рак прямой кишки 5-е: 7,6% и 5,9% соответственно. В 2012 году от колоректального рака умерло 38,7 тысяч человек; прирост смертности от рака ободочной кишки в период с 2002 по 2012 гг. составил 15,17%, а от рака прямой кишки – 2,79% [Чиссов с соавт., 2012.].

У четверти пациентов метастазы в отдаленные органы обнаруживаются уже на момент постановки диагноза (синхронные метастазы) и около 50% больных страдают от метастатического поражения печени в ходе заболевания. К сожалению, в момент диагностики у 85% пациентов с метастатической стадией КРР метастазы в печени нерезектабельны [Adam et al., 2008]. Десятилетняя выживаемость у больных с I стадией достигает 90%, в то время как при нерезектабельном метастатическом поражении печени регистрируется лишь 2-летняя выживаемость (23,7%) [Воробьев Г.И., 2003].

Основная цель лечения у пациентов с метастатическим поражением печени – достижение резектабельности этих метастазов. В связи с этим, появилась необходимость в новой системе стадирования данного заболевания, которая бы позволяла учитывать хирургические возможности современной гепатологии и вклад новейших противоопухолевых препаратов в перевод исходно нерезектабельных метастазов в резектабельные. Одним из показателей нового взгляда на лечение метастатического поражения при КРР стало обновление в 2010 году классификации TNM с разделением стадии M на две подгруппы: М1а (метастазы только в одном органе) и М1b (метастазы более чем в одном органе) [Sobin LH, et al.].

Системная лекарственная терапия может использоваться как у нерезектабельных, так и резектабельных пациентов. В 10-15% случаев метастатические очаги можно удалить, не применяя дополнительных методик, в том числе лекарственного воздействия. У большей части пациентов шанс стать кандидатами для хирургического лечения очень мал в силу распространенности поражения или особой локализации метастазов.

до 50 % и более целесообразность выполнения операций становится крайне сомнительной [Почуев Т.П., Б.А. Бердов с соавт., 2007]. В этой категории больных цель лечения заключается в продлении жизни и улучшении ее качества. В других случаях метастазы локализуются таким образом, что при наличии хорошего ответа на лекарственное лечение резекция становится вполне возможной. Таким образом, в этой когорте пациентов основной целью химиотерапевтического лечения является достижение объективного ответа.

Чрезвычайно актуальными становятся вопросы оптимального времени начала и завершения предоперационной терапии при резектабельных и потенциально резектабельных метастазах, схемы лечения и критериев ее эффективности, целесообразности проведения послеоперационной терапии, а также мониторирования пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от факторов прогноза.

Большой интерес вызывают изменения белковых, определяемых при помощи иммуногистохимического исследования, характеристик опухолевых клеток, возникающих под воздействием противоопухолевых препаратов [Франк Г.А. с соавт., 2009]. Выявление пациентов с КРР с высокой вероятностью появления отдаленных метастазов после удаления первичной опухоли позволит своевременно обследовать этих пациентов и провести им необходимую терапию [Suzuki H., Masuda N.], поэтому одной из основных проблем является поиск надежных критериев прогнозирования развития гематогенных метастазов КРР.

Стандартными схемами предоперационного лечения являются назначение цитотоксических препаратов (оксалиплатин или иринотекан) в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином. В ответ на повреждения ДНК, вызываемые оксалиплатином и иринотеканом, в опухолевых клетках происходит индукция апоптоза.

Несмотря на то, что применение цитотоксических препаратов значительно улучшило безрецидивную выживаемость пациентов с метастатическим КРР, для повышения эффективности терапии в настоящее время применяются таргетные препараты, как правило, в комбинации со стандартной химиотерапией. Мишенями таргетных препаратов являются сигнальные пути, участвующие в регуляции роста, клеточного цикла, ангиогенеза и метастазирования опухолевых клеток. Их действие направлено на ингибирование клеточного цикла и путей репарации ДНК, индукцию апоптоза опухолевых клеток [Тюляндин С.А. с соавт., 2012]. Так, в настоящее время для лечения метастатического КРР применяется таргетный анти-VEGFпрепарат, представляющий собой моноклональное антитело, связывающееся с сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF) и ингибирующее его активность, подавляющее ангиогенез, и таким образом, рост и метастатическое прогрессирование опухоли [Roh S. A., Choi E.Y].

проапоптотической активности, также основанной на блокировании VEGF, который ингибирует внутриклеточные сигнальные пути, запускающие апоптоз. [Roh S. A., Choi E.Y; Bogusz J., Majchrzak A., Sperling J., Brandhorst D.].

антиапоптотических белков помогло бы объяснить чувствительность опухолевых очагов к цитотоксическим и таргетным анти-VEGF препаратам.

Привлекательной терапевтической мишенью является также рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), повышенная экспрессия которого, а также его лигандов наблюдается в некоторых новообразованиях.

Моноклональные антитела (например, панитумумаб–человеческое IgG2 антиEGFRмоноклональное антитело), связывающиеся с EGFR, достаточно широко применяются для лечения метастатического КРР [Agnantis N.J., Goussia A.C.; Chen X., WangY.; Lugli A., Zlobec I.; Masur K., Lang K.;

Tsanou E., Peschos D.]. В настоящее время остается практически не изученной экспрессия лигандов EGFR в метастазах КРР при проведении таргетной терапии и, соответственно, их возможное влияние на эффективность проводимого лечения.

Химиотерапия как цитотоксическими, так и таргетными препаратами оказывает влияние на биологию опухолевого очага. В последние годы особое внимание уделяется исследованию адгезивных свойств опухолевых клеток, однако их изменения под действием химиотерапии мало изучены [Suzuki H., Masuda N.]. Вместе с тем, уменьшение межклеточной адгезии увеличивает вероятность дальнейшей инвазии и метастазирования, а улучшение адгезивных свойств опухолевых клеток после предоперационной химиотерапии может свидетельствовать об эффективности того или иного препарата. Оценка влияния проводимой терапии на контакты между злокачественными эпителиальными клетками внесла бы большой вклад в понимание механизма воздействия различных химиотерапевтических средств на метастатические очаги.

Выявление прогностических маркеров эффективности химиотерапии тем или иным препаратом является очень важным, т.к. КРР – гетерогенное заболевание с различными биологическими и клиническими проявлениями.

Определенные иммуногистохимические маркеры или их сочетание позволят подобрать оптимальную тактику лечения.

В условиях огромных затрат системы здравоохранения на лечение онкологических пациентов крайне важной становится задача оптимизации ресурсов и направление имеющихся возможностей на наиболее эффективные варианты терапии. Учитывая большое число пациентов с метастатическим колоректальным раком, создание алгоритма ведения пациентов должно принимать во внимание в обязательном порядке и фармакоэкономическую эффективность предложенного подхода.

Таким образом, целый ряд вопросов периоперационной терапии больных с метастазами колоректального рака в печень остаются малоизученными и нерешенными, что определяет актуальность настоящего исследования.

периоперационной терапии при метастазах колоректального рака в печень на основании анализа собственного клинического материала и в соответствии с современными представлениями о мультидисциплинарном комбинированном лечении метастатического колоректального рака.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложить оптимальные варианты предоперационной терапии при подготовке пациентов к резекции печени по поводу метастатического колоректального рака.

2. Изучить частоту, удельный вес, характер локальных и системных осложнений предоперационной терапии в интра- и послеоперационном периоде и определить возможные пути профилактики их развития.

3. Оценить роль послеоперационной терапии химиопрепаратами и таргетными препаратами в повышении безрецидивной и общей выживаемости в данной категории пациентов.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения на основе расчетов показателей фактической и актуариальной выживаемости.

5. Провести сравнительный медико-экономический анализ эффективности различных алгоритмов ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком.

6. Исследовать клиническую значимость экспрессии Е-кадгерина и KAICD82 в первичных опухолях больных КРР для оценки прогноза появления метастазов в печени.

7. Изучить влияние цитотоксической химиотерапии и сочетанной терапии цитотоксическими и таргетными анти-VEGF или анти-EGFR препаратами на экспрессию Е-кадгерина в метастазах КРР в печени для оценки их воздействия на адгезивные свойства опухолевых клеток.

Оценить воздействие цитотоксической химиотерапии и сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами на экспрессию факторов апоптоза в метастатических очагах КРР в печени с целью определения их эффективности в отношении элиминации опухолевых клеток путем апоптоза.

8. Выявить влияние сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-EGFR препаратами на экспрессию в метастазах в печени трансформирующего фактора роста (ТФР) и амфирегулина, участвующих в прогрессировании КРР.

9. Изучить воздействие цитотоксической химиотерапии на экспрессию ERCC1 в метастазах КРР в печени с целью оценки ее влияния на данный путь репарации ДНК опухолевых клеток.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

продемонстрирована целесообразность проведения конверсионной терапии в сочетании с резекцией печени по поводу метастазов колоректального рака, в том числе в группах с неблагоприятными факторами прогноза.

Подтверждена нецелесообразность проведения предоперационной терапии у исходно резектабельных пациентов, а также послеоперационной терапии после резекции печени. Впервые достоверно показано, что выполнение резекции на фоне прогрессирования при проведении предоперационной терапии нецелесообразно, в то время как резекция печени на фоне стабилизации также эффективна, как и на фоне регресса опухоли (по критериям RECIST 1.0).

Отсутствие числа и степени тяжести послеоперационных осложнений в группе предоперационной терапии подчеркивает важность увеличения числа пациентов, прошедших подобное комбинированное лечение.

Впервые создан фармакоэкономически обоснованный алгоритм ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени и доказана экономическая целесообразность подключения хирурга-гепатолога на самых ранних этапах лечения пациента.

В исследовании впервые показано, что применение предоперационной сочетанной химиотерапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, приводя к появлению нормальной мембранной локализации Е-кадгерина, как в сравнении с цитотоксические препараты. Выявлено, что сочетанная терапия цитотоксическими и анти-EGFR препаратами улучшает адгезивные свойства опухолевых клеток по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения.

Впервые продемонстрировано, что терапия цитотоксическими препаратами активирует апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, увеличивая экспрессию активатора апоптоза Bax и снижая содержание ингибитора апоптоза Bcl-2. Получены данные о том, что добавление к цитотоксической терапии бевацизумаба приводит к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии PML, участвующего в индукции апоптоза, по сравнению с группой контроля и группой пациентов, получавших только цитотоксические препараты.

Впервые показано, что сочетанная предоперационная терапия цитотоксическими и анти-EGFR препаратами подавляет экспрессию ТФР и амфирегулина, приводя, таким образом, к ингибированию роста опухолевых клеток.

Практическая значимость Практическая значимость данной работы обусловлена созданием оптимального обоснованного (в том числе фармакоэкономически) алгоритма ведения пациентов как на до-, так и на послеоперационном этапе, что позволяет применять результаты исследования широко в клинической работе.

Настоящая работа представляет практический интерес, т.к. полученные данные позволяют использовать ряд иммуногистохимических маркеров для оценки эффективности предоперационной химиотерапии метастатического КРР.

На основании полученных данных показано, что оценить эффективность цитотоксической химиотерапии можно с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии факторов апоптоза в метастатических очагах в печени. В работе выявлено, что показателем эффективности сочетанной цитотоксической и таргетной анти-VEGFтерапии может служить усиление апоптоза опухолевых клеток, а также обнаружение мембранной экспрессии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени. В качестве показателя эффективности сочетанной терапии цитотоксическими и антиEGFRпрепаратами также может использоваться выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

колоректальном раке требует слаженных действий всех звеньев мультидисциплинарной команды, в которой первые роли отводятся онкологу-химиотерапевту и хурургу-гепатологу. При исходной резектабельности необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства на печени. При потенциально резектабельной ситуации необходимо назначение максимально эффективной с точки зрения объективного ответа лекарственной терапии с регулярным контролем методами визуализации. Подобный подход создает предпосылки для высоких показателей отдаленной выживаемости, даже в группах неблагоприятного прогноза. Выполнение хирургического этапа целесообразно только при достижении стабилизации или объективного ответа опухолевого процесса на фоне предоперационной терапии.

2. Цитотоксические препараты, применяемые для лечения колоректального рака, оказывают влияние на экспрессию факторов апоптоза в опухолевых клетках, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Bax и снижая содержание ингибитора апоптоза Bcl-2. Применение сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами изменяет адгезивные свойства опухолевых клеток и приводит к усилению их апоптоза за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза PML.

Сочетанная терапия цитотоксическими и анти-VEGF либо анти-EGFR препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток.

3. Рациональный отбор пациентов для дорогостоящей терапии таргетными препаратами с обязательным мультидисциплинарным подходом позволяет существенно снизить расходы системы здравоохранения, оптимизируя затраты.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр хирургии им.акад.Б.В.Петровского» РАМН. Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебнометодическую работу и используются в цикле лекций и практических им.акад.Б.В.Петровского» РАМН.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ НА:

Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского, 2008 г., Москва; III международной конференции "Российская школа колоректальной хирургии", 2010 г., Москва; 3-м Национальном совете по препарату Эрбитукс, 2010 г., Москва; XIV Российском онкологическом конгрессе, 2010 г., Москва; XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные Межрегиональной конференции «Абдоминальная онкология. Достижения и перспективы», 2012 г., г. Москва; 10 Всемирном конгрессе международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации, 2012, г. Париж; Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями», 2012 г., Новосибирск; 8-й Всероссийском съезде онкологов, 2013 г., г.Санкт-Петербург; 11th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 2014 г., г.Сеул.

АПРОБАЦИЯ диссертации проведена 25 декабря 2013 г. на совместном заседании отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, патологоанатомического отделения I (патоморфологического), патологоанатомического отделения II (иммуногистохимического), отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики, отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского»

РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Библиографический список включает 196 работы (из них 11 отечественных и 185 зарубежных авторов).

Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками.

МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ

КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

среди онкологических заболеваний в мире [Ferlay J.]. В 2008 году было диагностировано более 1,2 миллиона новых случаев. В некоторых странах смертность от колоректального рака продолжает расти, например, в азиатских странах, таких как Китай, Япония, Южная Корея, заболеваемость за последние двадцать лет выросла в 2-4 раза [Sung J.J.]. В отдельных европейских странах отмечено небольшое снижение смертности от КРР [Ferlay J.], что возможно связано и с введением скрининговых программ, и с повышением эффективности лечения и/или увеличением частоты резекции печени. Показано, что скрининг уменьшает смертность от КРР на 40%, снижая таким образом стоимость лечения в целом. Вместе с тем, не во всех странах подобные скрининговые программы внедрены.

метастатическим колоректальным раком значительно улучшилась [Kopetz S.,], что в большой степени отражает расширение спектра лекарственных препаратов (рис. 1).

«Эволюция» режимов химиотерапии за 17-летний период: многоцентровый анализ 2470 больных Mayo Clinic, Rochester (856 больных) The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston (1614 больных) Рис.1. «Эволюция» режимов химиотерапии за 17-летний период:

многоцентровый анализ 2470 больных [Kopetz S.].

До 2000 года единственной химиотерапевтической опцией был 5фторурацил (5-ФУ). С начала тысячелетия в арсенал вошли оксалиплатин и иринотекан и двойные комбинации цитотоксических препаратов стали стандартом лечения. Первый небольшой опыт лечения пациентов комбинацией предоперационной химиотерапии (5-ФУ/лейковорин) и резекции печени опубликован более 20 лет назад [Fowler W.C.]. Широкую известность получила комбинация оксалиплатина с 5-ФУ и лейковорином (FOLFOX), в качестве монотерапии оксалиплатин не используется. Описаны различные режимы, например, FOLFOX 4, FOLFOX6, FOLFOX7, в которых немного варьируются дозировки и время введения. Не существует подтверждений в пользу преимущества одного из вариантов, поэтому далее будут рассматриваться все режимы под общим названием FOLFOX.Как и в случае с оксалиплатином, иринотекан обычно не используется в качестве монотерапии. Комбинация с 5-ФУ и лейковорином названа FOLFIRI.

Пероральный фторпиримидин, капецитабин, столь же эффективен при мКРР как и 5-ФУ/лейковорин, однако препарат лучше переносится. Данные рандомизированных исследований поддерживают применение капецитабина в сочетании с оксалиплатином, в то же время сочетание с иринотеканом осложняется повышением токсических реакций со стороны желудочнокишечного тракта.

В лечении больных метастатическим раком толстой кишки выбор тактики лечения в настоящее время определяется целью терапии. В практической работе выделяют 3 группы пациентов (рис. 2):

с метастатическим поражением одного органа, метастазы в котором на момент выявления являются операбельными или больные с метастатическим поражением только печени, у которых при благоприятном стечении обстоятельств (например, успешной конверсионной терапии) может быть выполнена радикальная резекция имеющихся очагов;

агрессивным течением болезни (наличие выраженного прогрессирования, симптомов болезни и/или органной недостаточности);

индолентным течением болезни (отсутствие признаков быстрого прогрессирования с появлением симптомов болезни, нарушений функций внутренних органов).

Метастазы в печень+/- легкие Максимально интенсивная Потенциально резектабельны /резектабельны Нет противопоказаний к операции Частота ответа!!!

Быстрое прогрессирование Клиническая картина Риск органной недостаточности Нет вероятности резекции Тяжелые сопутствующие заболевания Биологический возраст >75 лет Рис. 2. Дифференцированный подход при метастатическом КРР в зависимости от исходной ситуации.

мультидисциплинарной комиссии с участием химиотерапевта, хирургапроктолога, хирурга-гепатолога, лучевого терапевта и представителя диагностических служб.

Согласно консенсусу [Adam R., De Gramount A.,] химиотерапия, назначаемая для перевода нерезектабельных метастазов в резектабельные, «неоадъювантная химиотерапия» следует использовать для химиотерапии при резектабельном поражении, проводимой перед хирургическим химиотерапии или без нее.

Конверсионная терапия Резекция печени без предварительной химиотерапии возможна лишь в 10-30% неблагоприятен. Цель конверсионной химиотерапии заключается в достижении резектабельности. Концептуально необходимо стремиться к проведению максимально краткого курса терапии с выполнением резекции как только это станет возможно с хирургической позиции [Nordlinger B., Vauthey J.N.]. Суррогатной точкой эффективности химиотерапии в этой ситуации служить частота объективного ответа.

В исследовании De Gramount et al. частота объективного ответа на фоне хрономодулированного введения 5-ФУ/лейковорина составила 16%, в то время как при добавлении оксалиплатина этот показатель вырос до 53%.

Обращает на себя внимание, что, несмотря на значимое повышение частоты ответа, данные по общей выживаемости достоверно не различались (19,9 мес.

Vs. 19,4 мес.). В самом большом американском рандомизированном исследовании сравнивались режимы FOLFIRI или 5-ФУ/лейковорин или монотерапия иринотеканом. На фоне FOLFIRI увеличились как показатели выживаемости без прогрессии (7,0 vs. 4,3 мес.), частоты объективного ответа (39% vs. 21%), так и общая выживаемость (14,8 vs. 12,6 мес.). Результаты в группах монотерапии иринотеканом и режима 5-ФУ/лейковорином были одинаковы [Saltz L.B.]. В европейском исследовании частота объективного ответа на фоне FOLFIRI составила 40% (5-ФУ/лейковорин: 18%), однако достоверной разницы во времени до прогрессирования и общей выживаемости не было [Maiello ].

При рандомизированном сравнении FOLFOX6 и FOLFIRI у больных с метастазами КРР режимы были сопоставимы по эффективности: частота ответа была 54% и 56% [Tournigand C. et al.]. Таким образом, частота объективного ответа на фоне двойных схем была выше по сравнению с монорежимами фторпиримидинов [Van den Eynde M.; Golfinopoulos V.], при этом частота радикальных резекций после инфузионных схем лечения (FOLFOX или FOLFIRI) также возросла [Adam R., Delvart V.; Alberts S.R.; Ho W.M.; Pozzo C. ]. Эти данные свидетельствуют, что более половины всех больных с потенциально резектабельными метастазами может быть переведена в резектабельную группу при помощи химиотерапии на основе иринотекана или оксалиплатина.

Результаты лечения после выполнения конверсионной терапии в сочетании с резекцией печени впечатляют. Трехлетняя выживаемость после конверсионной терапии в сочетании с резекцией достигает 52-100%, а пятилетняя – 33-43%. В исследовании Capussotti et al. при сравнении медианы выживаемости в группах изначально резектабельных пациентов и пациентов, прошедших перед резекцией конверсионную терапию, различий выявлено не было (40,5 месяцев по сравнению с 49,9 месяцами), также не было различий и по трехлетней выживаемости (63% vs. 62.7%) [Capussotti L, и др.]. В работе Nuzzo et al. при сравнении результатов конверсионной терапии FOLFIRI в сочетании с резекцией печени и результатов после только резекции печени медианы выживаемости составили 46 и 47 месяцев, а показатели трехлетней выживаемости 73% и 71% соответственно [Nuzzo G. и др.]. Только в одном исследовании оценивались результаты группы лечения нерезектабельных больных, лечение которых заключалось только в проведении химиотерапии, с результатами после перевода нерезектабельного состояния в резектабельное и выполнения резекции. Rivoire et al. приводит результаты лечения 33 пациентов, которым выполнена резекция и пациентов, которым выполнена резекция и криотерапия, остальным пациентам проводилась только химиотерапия. Общая трехлетняя выживаемость составила 54% в группе резекции и 50% в группе резекции+криотерапия после химиотерапии. В группе без резекции трехлетняя выживаемость составила 8%, до 5 лет не дожил ни один пациент.

В исследовании с консекутивным набором 131 пациента, которым была выполнена резекция печени по поводу множественных (четыре и более) метастазов после системной химиотерапии за период с 1993 по 2000 годы, пятилетняя выживаемость среди пациентов, получивших предоперационную химиотерапию с 5-ФУ, лейковорином, оксалиплатином или иринотеканом, была выше у пациентов, у которых был достигнут объективный ответ (37%) по сравнению со стабилизацией (30%) или прогрессией заболевания (8%) [Adam R., Pascal G.]. Adam et al. опубликовали данные по серии пациентов с исходно нерезектабельными метастазами в печени, в которой после химиотерапии у 12,5% пациентов удалось выполнить резекцию печени.

В другом исследовании из Франции Bismuth et al., включавшем пациентов, конверсионная химиотерапия в режиме FOLFOX позволила выполнить радикальную резекцию в 16% случаев, а безрецидивная выживаемость в группе резекций составила 36% при медиане наблюдения месяца. Химиотерапия проводилась в среднем в течение 8 месяцев до операции и в течение 6 месяцев после операции. В похожем итальянском исследовании с участием 40 пациентов, предоперационно получавших FOLFIRI в течение 3-6 месяцев в сочетании с послеоперационным курсом в том же режиме, резекцию удалось выполнить у 13 больных (32,5%), а медиана выживаемости без прогрессии составила 14 месяцев [Poston G.J. et al.]. Две и более линий химиотерапии в этом исследовании получили 23% пациентов и у 24% на момент резекции печени были внепеченочные метастазы. Сходные результаты получены согласно проспективной комбинаций с включением и иринотекана, и оксалиплатина (FOLFOXIRI) сопровождалось повышением частоты объективного ответа и частоты резекций, по крайней мере, в одном рандомизированном исследовании [Falcone A., Ricci S.]. При изучении тройной комбинации цитотоксических препаратов (FOLFOXIRI) в популяции пациентов с потенциально резектабельными метастазами в печень, легкие и лимфатические узлы [Masi G.] частота ответа достигла 70,4%, в 19% случаев удалось выполнить резекцию, пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 29%. Группа ученых из Франции изучала в рамках исследования II фазы с участием пациентов с изолированным метастатическим поражением печени режим со стандартными дозами оксалиплатина (85 мг/м 2), иринотекан (180 мг/м2) и 5ФУ. Частота ответа достигла 71% (95% CI: 5385%), в 27% случаев удалось выполнить резекцию печени в объеме R0 [Ychou M. et al.], однако нельзя не упомянуть о более высокой токсичности данной схемы.

Инфузионные схемы трудоемки в выполнении, неудобны для пациента и высокозатратны, что обуславливает поиск пероральных заменителей инфузионного введения 5-фторурацила. Наибольшее распространение и научное обоснование применения на сегодняшний день имеет капецитабин.

В комбинации с оксалиплатином капецитабин продемонстрировал благоприятный профиль переносимости, сопоставимые результаты по показателям безпрогрессивной и общей выживаемости, но слегка худшие результаты по объективному ответу по сравнению с инфузионными схемами.

Arkenau et al. обнаружили абсолютное различие в 4% по активности, однако потенциальный вклад в отношении частоты резекций нельзя оценить, так как в большинстве исследований этот показатель вообще не указан.

В отношении сочетания с иринотеканом или с иринотеканом и оксалиплатином (тройная комбинация) капецитабин также не выглядит оптимальной альтернативой для инфузионного введения 5-ФУ. Группа G.O.N.O. оценивала возможность замены 5-ФУ в рамках исследований I-II фазы и продемонстрировала очень интересные результаты. При сочетании капецитабина с оксалиплатином и иринотеканом (XELOXIRI) частота объективного ответа составила 67% с высокой частотой резекции печени R0.

Однако лечение по данной схеме сопровождалось высокой частотой диареи 3-4 степени (30%), подтверждая имеющиеся данные по комбинации капецитабина с иринотеканом [Vasile E.].

Таблица 1. Частота резекций в крупных проспективных исследованиях III фазы, посвященных оценке эффективности новых комбинаций терапии при метастатическом колоректальном раке.

CRYSTAL

PRIME панитумумаб+FOLFOX AVF2107g Несмотря на результаты вышеперечисленных исследований, достаточно сложно оценить процент исходно нерезектабельных случаев, переведенных в радикально резектабельную ситуацию. В исследовании Folprecht et al. была продемонстрирована взаимосвязь между частотой объективного ответа на химиотерапию и частотой выполняемых резекций.

Тем не менее, исходя из данных крупных проспективных контролируемых рандомизированных исследований III фазы, оценивавших эффективность новых комбинаций, частота резекций у пациентов с метастатическим колоректальным раком все еще остается очень низкой и колеблется от 2% до 12% (табл. 1).

Необходимо добавить к этому, что основные конечные точки этих исследований – оценка выживаемости и безопасности, и в них включались пациенты и с внепеченочным поражением в том числе.

Таким образом, «конверсионная терапия» в сочетании с хирургическим лечением однозначно улучшает прогноз больных с метастатическим поражением печени, делая отдаленные результаты лечения сопоставимыми с результатами при изначально резектабельных метастазах. Несмотря на очевидную эффективность и целесообразность проведения конверсионной терапии, нерешенных задач остается еще много. Пока нет ответа на вопрос выбора оптимального режима, который бы позволил выполнить радикальную резекцию максимальному числу пациентов. К сожалению, выполнение резекции очень редко было вторичной конечной точкой в крупных рандомизированных исследованиях и сравнение между ними затруднительно из-за различий в критериях включения и исключения.

Крайне остро обсуждается безопасность выполнения резекции печени после различных схем предоперационной терапии. Глобальной проблемой остается критерии отбора пациентов для конверсионной терапии и последующей резекции.

Неоадъювантная химиотерапия Роль противоопухолевой терапии перед резекцией печени у изначально резектабельных больных остается пока неясной. Теоретическими предпосылками для проведения неоадъювантной терапии служат возможность уничтожения микрометастазов, потенциально опасных в дальнейшем ходе заболевания, оценка химиочувствительности опухоли и облегчение резекции печени за счет уменьшения размеров имеющихся метастазов [Kemeny N. Presurgical].

Идея о том, что химиотерапия может рассматриваться как метод отбора пациентов, сформировалась на основании результатов исследования Adam с соавт. В нем было продемонстрировано, что в группе прогрессирования заболевания на фоне химиотерапии пятилетняя выживаемость была достоверно хуже по сравнению с группой стабилизации или объективного ответа (8% vs. 30% и 37%; p3 или при размере 50 мм (29,9 и 19,1% соответственно). Однако трехлетняя выживаемость была ниже 10% при наличии более 1 негативного прогностического фактора или уровня РЭА 200 нг/мл. Исходя из этих результатов, прогрессия на фоне химиотерапии сама по себе может рассматриваться как негативный прогностический фактор, но не как абсолютное противопоказание для резекции печени. Резекция печени, по мнению авторов, нецелесообразна при прогрессии заболевания только при наличии более 3 метастазов с размером 50 мм или при уровне РЭА нг/мл [Vigan L.].

В 2008 году Nordlinger с соавт. опубликовали рандомизированное исследование, в котором было продемонстрировано повышение частоты трехлетней выживаемости без прогрессирования после резекции печени и периоперационной химиотерапии (то есть до и после операции) по сравнению с использованием только хирургического лечения. На основании этих результатов была рекомендована стратегия первоочередного химиотерапевтического лечения всех пациентов с метастазами КРР в печень вне зависимости от изначальной резектабельности. В то же время, в этом исследовании у всех пациентов на момент постановки диагноза метастазы были резектабельны и, хотя результаты впечатляют, остаются вопросы в отношении влияния периоперационной химиотерапии на общую выживаемость и токсическое повреждение печени.

Проанализировав дополнительно полученные данные, авторы попытались выделить подгруппы пациентов, получающие максимальный эффект от периоперационного лечения. Самыми важными предиктивными факторами максимального эффекта от комбинированного лечения оказались повышение уровня РЭА, общее состояние пациента (ECOG 0), индекс массы тела менее 30. Интересно, что один из важнейших, с точки зрения других исследователей, факторов – количество метастазов – влияния на выживаемость не оказал [Sorbye H.] Кроме того, недавно проведенное мультицентровое ретроспективное исследование не продемонстрировало изолированных метахронных метастазах в печень, но удалось отметить положительное влияние адъювантной химиотерапии [Adam R., Bhangui P., Poston G. ].

В небольшом и нерандомизированном исследовании, опубликованном в 2013 году, продемонстрирована одинаковая частота рецидива в группах адъювантной и неоадъювантной терапии, также не отмечалось разницы в безрецидивной и общей трехлетней выживаемости между группами. Эти результаты позволили сделать авторам сделать вывод о примерно равной эффективности адъювантной и неоадъювантной терапии [Oh S.Y.].

В метаанализе, опубликованном в 2012 году и охватившем три исследования, рандомизированных для комбинированного лечения или только хирургического суммарно 666 пациентов, добавление химиотерапии достоверно увеличивало безрецидивную выживаемость (суммарный HR 0.71;

ДИ 0.582-0.878; p=0.001) и выживаемость без прогрессирования (суммарный HR 0.75; ДИ 0.620-0.910; p=0.003). Однако обобщенные результаты этих исследований не смогли продемонстрировать влияние на показатель общей выживаемости [Ciliberto D.] обоснования проведения предоперационной терапии у резектабельных больных (уменьшение размеров метастазов с выполнением более экономных резекций и повышением вероятности радикального удаления опухоли, исключение из резектабельной группы пациентов с ранней внепеченочной прогрессией заболевания на фоне химиотерапии, более обоснованный выбор послеоперационного лечения благодаря оценке химиочувствительности опухоли и переносимости терапии пациентом), прямые доказательства в пользу этих аргументов отсутствуют. Принятие правильного решения особенно важно, учитывая отрицательные стороны неоадъювантного лечения, к которым относятся токсическое повреждение паренхимы печени и исчезновение метастазов по рентгенологической картине, но при сохранении опухолевых клеток.

Добавление таргетных препаратов Недавно в лечении метастатического колоректального рака появилась возможность использования таргетных препаратов, представляющих собой моноклональные антитела к различным факторам роста. Такие препараты как цетуксимаб и панитумумаб, для которых предиктивным маркером эффективности служит дикий тип K-ras, направлены против эпидермального фактора роста.

Бевацизумаб Бевацизумаб, взаимодействуя с сосудистым эндотелиальным фактором роста, подавляет ангиогенез в опухоли. Эффективность бевацизумаба в рамках конверсионной терапии – предмет длительного обсуждения. В повышение частоты выполнения резекций (12,3% versus 11,6%) при добавлении бевацизумаба к 5-ФУ или капецитабину плюс оксалиплатин у пациентов с изолированным поражением печени [Okines A., Puerto OD. ]. В первом исследовании расширенного доступа к бевацизумабу (BEAT-1) радикальные резекции удалось выполнить у 16,1% пациентов, получивших химиотерапию на основе оксалиплатина в сочетании с бевацизумабом, и у 9,7% пациентов, получивших химиотерапии на основе иринотекана в сочетании с бевацизумабом. Частота радикальных резекций составила 8,0% в первой группе и 5,1% во второй. В исследовании II фазы с участием пациентов, отобранных как потенциально резектабельных и получивших капецитабин и бевацизумаб, частота ответа составила 73,2% и только в 5,4% случаев болезнь начала прогрессировать в течение 6 предоперационных циклов [Gruenberger B. et al.]. Удаление метастазов выполнено у 92% пациентов. В этом исследовании бевацизумаб не использовался в течение недель до и 5 недель после операции. Терапия хорошо переносилась.

Переливание крови потребовалось только у 6% больных. В исследовании Wong et al. Добавление бевацизумаба к капецитабину и оксалиплатину у пациентов с технически нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень позволило выполнить резекцию у 40% пациентов [Wong R., Cunningham D. ]. Более того, бевацизумаб в сочетании с FOLFOXIRI также показал многообещающие результаты в отношении частоты ответа и выживаемости без прогрессирования [Masi G. ]. Добавление бевацизумаба к FOLFOX сопровождалось достоверным повышением частоты полного или выраженного ответа у пациентов, подвергшихся резекции печени после неоадъювантной химиотерапии [Kishi Y.]. В исследовании, представленном в 2012 году, с участием 120 пациентов с нерезектабельным метастатическим колоректальным раком печени 61% получили бевацизумаб в сочетании с химиотерапией на основе иринотекана, 21% - на основе оксалиплатина и 18% - более одной линии химиотерапии. Частота объективного ответа достигла 30% и резекцию удалось выполнить у 51% больных. Медиана общей выживаемости составила 33 месяца в группе после резекции, и 15 месяцев – в группе недостигших резектабельности. Частота послеоперационных осложнений составила 57% [Figueras J.].

Суммируя вышесказанное, накоплен большой опыт применения бевацизумаба в рамках конверсионной терапии. К сожалению, не все исследования дают однозначные результаты, что еще раз подчеркивает важность рассмотрения этого вопроса на большой селектированной группе пациентов.

Ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста Цетуксимаб В нескольких крупных исследованиях было продемонстрировано, что добавление цетуксимаба к двойной схеме химиотерапии приводит к достоверному увеличению частоты ответа у пациентов с диким типом K-ras [Bokemeyer C., Bondarenko I., ; Van Cutsem E., Khne C.H., ; Van Cutsem E., Khne C.H., Lng I. ], что значимо увеличивало частоту выполнения радикальных резекций печени [Bokemeyer C., Bondarenko I., ], но не сопровождалось ростом хирургических или послеоперационных осложнений.

Хотя в исследовании Maughan TS et al. добавление цетуксимаба к химиотерапии на основе оксалиплатина в первой линии лечения не приводило к увеличению показателей выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости, однако в группе комбинации с таргетным препаратом частота ответа достоверно увеличилась у пациентов с диким типом K-ras. В исследовании CELIM частота резекций была выше среди пациентов с диким типом K-ras при добавлении к режимам FOLFIRI или FOLFOX цетуксимаба, хотя частота радикальных резекций была сопоставимой в группах дикого и мутантного типа (34% versus 33%) [Folprecht G., Gruenberger T. ]. Согласно результатам ретроспективного обзора данных частота резекции возросла с 32% до 60% после проведения химиотерапии в сочетании с цетуксимабом Послеоперационные осложнения Остается серьезным вопросом определение объема остающейся паренхимы печени, безопасной для резекции печени. Особенно остро этот вопрос стоит в случае обширных резекций и состояния после интенсивной предоперационной химиотерапии. В исследовании Narita M. Et al., включившим 101 пациента, перенесших 6 курсов химиотерапии и обширную гепатэктомию, в 57,4% случаев были зарегистрированы послеоперационные осложнения. Тяжесть осложнений зависела от оставшегося объема печени. Нарастание вероятности послеоперационных осложнений возникала при сохранении менее 44,8% печени, вероятность развития сепсиса увеличивалась при объеме менее 43,1%, печеночной недостаточности – 37,7%.

сочетании с антителами или без них, побочные эффекты регистрировались достаточно часто. В исследованиях III фазы токсические явления 3 степени тяжести возникали у 6-85% пациентов; летальность, связанная с проводимым лечением, составляла 30 кг/м 2, а у 50 пациентов, получивших до операции иринотекан, не было зафиксировано достоверного повышения частоты стеатоза или стеатогепатита [Ryan P.]. Риск развития неалкогольного стеатогепатита возрастает по мере увеличения продолжительности и дозы лечения иринотеканом.

Известно, что оксалиплатин вызывает дилатацию синусоидов, перисинусоидальный фиброз и фибротическую окклюзию венул [RubbiaBrandt L. et al.]. В работе Rubbia-Brandt et al. синусоидальная дилатация была отмечена у 78% пациентов, однако корреляции с осложнениями или смертностью установлено не было. Данные относительно влияния режима FOLFOX на частоту кровотечений, раневых инфекций и периоперационную летальность противоречивы [Nordlinger B. et al.]. В серии, опубликованной Vauthey et al., в 19% образцов зафиксирована дилатация синусоидов после лечения в режиме FOLFOX, однако увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности не было. Та же вероятность развития сопровождалось повышением риска послеоперационных осложнений, но не влияло на летальность. В исследовании EORTC 40983 в группе

FOLFOX

послеоперационных осложнений в целом (25% versus 16%), желчных свищей (7% versus 5%) и инфекционных осложнений (7% versus 2%), но существенного влияния на летальность химиотерапия не оказала. В этом исследовании только одному пациенту (из 182 проходивших химиотерапию) не была выполнена резекция в связи с токсическим влиянием терапии на печень [Nordlinger B. et al.]. В недавно опубликованном исследовании с участием 196 пациентов показано, что изменения в паренхиме печени коррелируют с отдаленным прогнозом заболевания, а пациенты, прошедшие лечение оксалиплатином с размером опухоли >5 см и имевшие повышенный уровень ГГТ, чаще имеют синусоидальную дилатацию 2-3 степени и демонстрируют достоверно сниженный уровень безрецидивной выживаемости и повышенный риск внутрипеченочного рецидива (66,7% versus 30,5%;р=0,003) [Tamandl D. et al.]. В этом исследовании ни неалкогольный стеатогепатит, ни фиброз не влияли на выживаемость.

Необходимо помнить, что частота послеоперационных осложнений может быть связана с продолжительность предоперационной терапии: от 14-19% при проведении не более 5 циклов до 45% при проведении 6-9 циклов и 62% - при проведении 10 циклов [Karoui M. et al.].

Кроме того, сама по себе синусоидальная обструкция в непораженной паренхиме печени, возможно, приводит к снижению эффективности терапии оксалиплатином. Так, по результатам изучения образцов печени и удаленных метастазов после терапии оксалиплатином в 64% образцов непораженной паренхимы была обнаружена синусоидальная обструкции (легкая в 26% и умеренная-выраженная в 38%). Развитие же синусоидальной обструкции достоверно коррелировало с ответом опухоли на терапию: при более выраженной обструкции степень лекарственного патоморфоза уменьшалась, что вероятно обусловлено развитием гипоперфузии и гипоксии ткани печени и снижением поступления препаратов в ткань опухоли [Vreuls C.P. et al.].

Тройная комбинация FOLFOXIRI увеличивает частоту ответа, однако токсичность лечения также возрастает. При исследовании образцов ткани печени после предоперационного проведения лечения в режиме FOLFOXIRI в 100% образцов была обнаружена синусоидальная дилатация (в 75% стеатоз и в 5% - стеатогепатит [Masi G.]. В течение 3 месяцев после операции не зафиксировано ни одного летального исхода. Краткий (до 6 циклов или трех месяцев) курс химиотерапии не представляет опасности, но увеличение продолжительности химиотерапии сопровождается повышением риска хирургических осложнений [Karoui M. et al.]. Таким образом, данный анализ позволяет включить тройную комбинацию в спектр предоперационной терапии перед резекцией печени.

Изменения, обусловленные предоперационной химиотерапией, могут сохраняться в течение 4 месяцев после ее завершения, однако хирургический риск максимален в первый месяц после последнего введения препаратов. При анализе 750 резекций печени было обнаружено, что если хирургическое вмешательство выполняется в течение 4 недель после окончания химиотерапии частота осложнений составляет 11% по сравнению с 5,5% при выполнении операции через 5-8 недель (р=0,0009) [Welsh F.K.S. et al.].

Бевацизумаб Регенерация печени – важная составляющая процесса восстановления после различных вариантов повреждения печени, включая резекцию печени.

Ангиогенез, то есть образование новых кровеносных сосудов, становится фундаментом для регенерации и восстановления ткани печени.

Предполагается, что внутрисосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является ключевым регулятором ангиогенеза в норме и патологии.

VEGF способствует дилатации сосудов и повышению их проницаемости, провоцирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. После резекции печени эндогенное производство VEGF в гепатоцитах и его рецепторов в эндотелиальных клетках резко возрастает. VEGF защищает печень от действия цитотоксических агентов благодаря значительному повышению пролиферации гепатоцитов и синусоидальных эндотелиальных клеток. Кроме того, экзогенное введение VEGF приводит к увеличению плотности сосудистой сети, диаметра сосудов, межсинусоидальных пространств и ускорению пролиферации гепатоцитов после резекции печени на модели крыс. Все эти эффекты полностью подавляются анти-VEGFпрепаратами. Эти данные говорят о чрезвычайной важности VEGF в процессах регенерации печени. Таким образом, безопасность назначения ингибиторов VEGF перед и после операции на печени становится одним из ключевых вопросов.

В мета-анализе, опубликованном в 2013 году [Li D. Et al.], было продемонстрировано отсутствие достоверной разницы в частоте общих и тяжелых осложнений в группах с добавлением бевацизумаба и без него.

Кроме того, бевацизумаб не увеличивал риск специфичных для него осложнений, таких как нарушение заживления раны, кровотечение, тромбоэмболические осложнения. С другой стороны, в исследовании Wicherts et al. показано, что параметры восстановления функции печени, включая протромбиновое время и общую концентрацию билирубина, также подтверждая безопасность назначения бевацизумаба перед резекцией печени.

Для обеспечения достаточного остающегося объема паренхимы печени при выполнении обширных резекций часто применяется эмболизация воротной вены, что провоцирует компенсаторную гипертрофию левой доли печени, снижая риск печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. В относительно крупном когортном исследовании с участием пациентов Covey A.M. et al. продемонстрировали, что средний прирост неэмболизированной доли печени был примерно одинаков в группе предоперационная химиотерапия не проводилась (22% ± 3% vs 26% ± 3%).

Zorzi D. et al. показали, что химиотерапия в сочетании с бевацизумабом не нарушает процессы гипертрофии неэмболизированной доли печени. В другом исследовании Aussilhou B. et al. у пациентов, получивших неэмболизированной доли была снижена по сравнению с контролем.

Подобная неоднозначность результатов требует дополнительного изучения.

Как уже говорилось выше, оксалиплатин, часто используемый в схемах лечения метастатического колоректального рака, может вызывать синусоидальную дилатацию. Некоторые авторы обнаружили, что терапия бевацизумабом снижает риск развития синусоидальной обструкции [Klinger M.; Rubbia-Brandt L., Lauwers G.Y., Wang H.]. Механизм действия бевацизумаба в этой ситуации неизвестен. Возможно, объяснение лежит в подавлении экспрессии матриксных металлопротеиназ, играющих важную роль в развитии синусоидальной дилатации.

Пока отсутствует четкие данные об оптимальной продолжительности интервала между последним введением бевацизумаба и операцией на печени.

D’Angelica et al. показал, что послеоперационные осложнения развиваются чаще у пациентов, получивших бевацизумаб в срок менее 8 недель до операции. Сходные результаты получены Reddy et al. в отношении частоты общих и тяжелых осложнений, а также осложнений со стороны печени. В то же Mahfud et al. продемонстрировал сходную частоту осложнений в группах, получивших бевацизумаб в срок 20 клеток в 10 ПЗ. Экспрессия PML и ERCC1 оценивалась как выраженная («++») при окрашивании >50% ядер опухолевых клеток, слабая («+») – при отсутствовало («-»).

Для визуализации изображения использовали цифровую камеру (Leica).

2.6. Клинико-экономический анализ стратегии лечения метастазов колоректального рака в печень доказательная база применения панитумумаба в комбинации со стандартной химиотерапией.

Поиск клинических исследований и систематических обзоров осуществлялся в базах данных MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) и “Clinical Key”(www.clinicalkey.com), в Кокрановской библиотеки (The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 4 of 12, April 2013, www.thecochranelibrary.com).

В анализе использовалась схема лечения, предложенная сотрудниками РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, на основе которой была построена модель исследования (рис. 5). В соответствии с данной схемой проводилось сравнение двух групп пациентов с мКРР с диким типом гена K-RAS.

В 1-й группе пациентов для химиотерапии панитумумабом и FOLFOX отбирал хирург на дополнительной консультации, после более тщательного отбора только пациенты с наиболее благоприятным прогнозом получали химиотерапию. И за счет этого увеличивалось число резектабельных больных. В группе потенциально резектабельных случаев после проведения лечения химиотерапией в сочетании с панитумумабом частота резекций составляет 73%. Во 2-й группе все пациенты изначально получали химиотерапию+панитумумаб, после которой пациенты с положительным ответом на химиотерапию подвергались оперативному вмешательству. Доля таких пациентов во второй группе составила лишь 28%.

Рис. 5. Разработанный алгоритм исследования Следующим этапом исследования была оценка выживаемости прооперированных и неоперированных пациентов с мКРР, данные по выживаемости были взяты из крупного исследования французских ученых [Adam et al.].

Далее были рассчитаны общие затраты на лечение пациентов в соответствии с 2-мя предложенными схемами. Затраты включали в себя:

Затраты на химиопрепараты рассчитывались на основании информации о максимальных оптовых ценах с учетом НДС на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты в субъектах Российской Федерации для Москвы. Затраты на оказание всех видов помощи (стационарной, дневной стационар, амбулаторной) рассчитывались на основании тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы. Для оценки общих расходов системы здравоохранения на оказание всех видов помощи (стационарной, дневной стационар, амбулаторной) (ОМС покрывает только часть расходов) тариф ОМС умножался на поправочный коэффициент, отражающий долю средств ОМС в общих расходах государства на здравоохранение. В 2012 году средства ОМС составили 53,75% от всех расходов по Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ; соответственно, поправочный коэффициент равнялся 1,86.

Дозировки препаратов и длительность лечения, заложенная в расчет затрат, соответствовали инструкциям препаратов и данным клинических исследований. Источники данных для построения модели приведены в таблице 10.

Таблица 10. Источники данных для построения модели

FOLFOX

Для проведения клинико-экономического анализа использовался базисный метод– «затраты-эффективность» (CEA- cost-effectiveness analysis).

В данном анализе проводилась сравнительная оценка соотношения затрат и эффективности двух предложенных схем терапии больных с мКРР с диким типом гена K-RAS. Для каждой схемы терапии рассчитывался показатель соотношения «затраты-эффективность» по формуле:

«затраты/эффективность» при применении предложенных схем терапии (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC – прямые затраты на терапию пациентов, Ef – эффективность применения медицинской технологии, в данном анализе это выживаемость пациентов после оперативного лечения печеночных метастазов КРР.

2.7. Статистическая обработка STATISTICA 8.0. Сравнительный анализ выполнялся методом Пирсона 2, точным методом Фишера. Статистическая значимость принималась при p Рис. 26. Число метастазов в группах получивших и неполучивших предоперационную терапию (РНЦХ).

Рис. 27. Размер метастазов в группах получивших и неполучивших предоперационную терапию (Livermetsurvey).

100% Рис. 28. Размер метастазов в группах получивших и неполучивших предоперационную терапию (РНЦХ).

Частота проведения предоперационной терапии при различном максимальном размере метастатических очагов не отличалась при сравнении с международными данными (рис. 27 и 28).

5. График кумулятивной выживаемости при наличии 1 метастаза на момент диагностики в группах получивших и неполучивших предоперационную терапию (рис. 29 и 30).

Сравнительный анализ выживаемости в группах с наличием 1 мтс на момент оперативного вмешательства демонстрирует сходство по тенденциям (выживаемость лучше в группе, где не было необходимости в проведении предоперационной терапии), однако показатели трехлетней и выживаемости группа без предоперационной химиотерапии показатель в Livermetsurvey и нашей базе составляет (70% и 76% соответственно), то результаты в группе с проведенной химиотерапией в нашей группе составляет 48%, а в международной базе – 66%. Учитывая большую долю в нашей группе пациентов с синхронными и билобарными метастазами, можно предположить, что раннее рецидивирование у этих больных делает их зависимыми уже не от хирургического, а от паллиативного химиотерапевтического лечения, обеспеченность и качество которого в среднестатистическом европейском объеме доступно не всем.

Рис. 29. График кумулятивной выживаемости при наличии 1 метастаза на момент диагностики в группах получивших и неполучивших предоперационную терапию (Livermetsurvey).

Кумулятивная выживаемость Рис. 30. График кумулятивной выживаемости при наличии 1 метастаза на момент диагностики в группах получивших и неполучивших предоперационную терапию (РНЦХ).

прогноз после резекции печени RECIST1.0 (Рис. 31 и 32).

прогноз после резекции печени (Livermetsurvey).

Cumulative Proportion Surviving прогноз после резекции печени (РНЦХ).

Нашими данными достоверно продемонстрировано, что выполнение метастатических очагов создает условия для лучших показателей отдаленной выживаемости. Эти данные полностью соответствуют результатам регистра Livermetsurvey.

интраоперационные параметры и послеоперационные осложнения при резекциях печени по поводу метастатического колоректального рака колоректальным раком, которым выполнена резекция печени. Среди этих пациентов 144 получили предоперационную химиотерапию (группа А), а больным сразу же выполнили резекцию печени (группа Б). В группе А было 73 мужчин и 71 женщина, медиана возраста пациентов составила 57 лет. В группу В вошло 105 мужчин и 97 женщин с медианой возраста 59 лет. Таким образом, группы были сопоставимы по основным демографическим показателям (табл. 18).

Таблица 18. Основные характеристики опухолевого процесса.

* на момент удаления первичной опухоли Стадия Т первичной опухоли и стадия N достоверно не отличались в двух группах. Медиана стадии по N была 1 в обеих группах. Достоверно отличалась стадия по М на момент диагностики опухоли (р 20 клеток лимфоидного ряда стромы в 10 полях зрения. х 200;

б – экспрессия KAI-1 в аденокарциноме толстой кишки, окрашивание < клеток лимфоидного ряда стромы в 10 полях зрения. х 400; а-б – иммуногистохимическая окраска.

В нашем исследовании KAI-1 не было обнаружено ассоциаций интенсивности окрашивания с глубиной прорастания опухоли ни в одной из групп (р=0,43 в группе без гематогенных метастазов, р=0,77 в группе с метастазами). У пациентов без гематогенных метастазов при глубине прорастания Т1-2 в 8 случаях (57%) отмечалась низкая экспрессия, в случаях (43%) – высокая; при глубине прорастания Т3-4 в 18 случаях (45%) выявлена низкая экспрессия, в 22 случаях (55%) – высокая. В группе с гематогенными метастазами при глубине прорастания Т1-2 отмечено одинаковое количество случаев (по 3 пациента, 50%) с обоими типами экспрессии маркера, при Т3-4 – у 13 пациентов (57%) экспрессия KAI-1 была низкой, у 10 пациентов (43%) – высокой. Таким образом, у пациентов с метастазами в печени при большей глубине прорастания отмечается меньшее количество клеток, экспрессирующих фактор супрессии метастазов KAI-1.

Статистический анализ зависимости между количеством лимфоидных клеток стромы, экспрессирующих KAI-1, и степенью дифференцировки опухоли также достоверных различий не выявил (р>0,05).

В нашем исследовании экспрессии KAI-1/CD82 в контрольной группе во всех случаях отмечалось окрашивание >20 лимфоидных клеток стромы в 10 ПЗ и не было выявлено отсутствия окрашивания, тогда как в опухолевой ткани в значительном проценте случаев отмечалось отсутствие экспрессии данного маркера либо его небольшая экспрессия. Наши данные согласуются с работами других авторов, в которых показано, что экспрессия KAI-1/CD снижена в аденокарциномах толстой кишки по сравнению с нормой [WuDH., Liu L.].

По нашим данным, иммунореактивность данного маркера не была связана с глубиной прорастания и степенью дифференцировки опухоли.

Однако в группе с гематогенными метастазами отмечена следующая тенденция: при большей глубине прорастания отмечается меньшее количество клеток, экспрессирующих фактор супрессии метастазов KAI-1.

Различными авторами получены противоречивые данные о связи экспрессии KAI-1 с морфологическими характеристиками при КРР, но выявлено, что при раке эндометрия более низкая степень дифференцировки ассоциирована с его меньшей экспрессией [Liu F-S., Dong J-T.].

Сравнение экспрессии KAI-1 в группах с наличием метастатических очагов в печени и без метастазов показало, что при наличии гематогенных отсевов содержание данного маркера в первичной опухоли несколько меньше: низкая экспрессия отмечена в 55% случаев с наличием метастазов и в 51% случаев без гематогенных метастазов (отличия статистически не значимы, возможно из-за недостаточно большой выборки, р=0,5). По данным других исследований, экспрессия фактора супрессии метастазов KAI-1 также уменьшается при развитии гематогенного метастазирования [Wu D-H., Liu L., Zheng H., Tsuneyama K.]. KAI-1/CD82 подавляет способность клеток метастазировать, уменьшая их подвижность, и может рассматриваться как фактор прогнозирования течения КРР.

Таким образом, при сравнении изучаемых маркеров в группах пациентов с наличием метастатических очагов в печени и без них выявлено статистически достоверное отличие экспрессии Е-кадгерина между группами. Для KAI-1 достоверной разницы не получено, однако при наличии гематогенных отсевов содержание данного маркера в первичной опухоли было несколько меньше.

4.2. Исследование экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших предоперационную химиотерапию 4.2.1. Исследование экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами При ИГХ исследовании экспрессии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени пациентов, получавших предоперационную терапию цитотоксическими препаратами, выявлена его нормальная мембранная локализация в 37% случаев (13 пациентов); в остальных 63% случаев ( пациента) отмечалась мембранно-цитоплазматическая экспрессия. В группе сравнения мембранная экспрессия выявлена у меньшего количества пациентов (17%, 6 человек), чем в группе леченых больных, а мембранноцитоплазматическая, напротив, – у большего количества (74%, 26 человек).

То есть мембранная экспрессия отмечалась чаще у пациентов, леченых цитотоксическими препаратами, а патологическая мембранноцитоплазматическая локализация маркера встречалась чаще в группе нелеченых больных, хотя статистически достоверной разницы между группами не выявлено (р=0,08). Кроме того, в группе больных, не получавших химиотерапевтического лечения, выявлено отсутствие Екадгерина и его аберрантная цитоплазматическая экспрессия в 3 и 6% случаев, соответственно (табл. ).

Выраженность экспрессии данного маркера также отличалась в двух группах. У больных, получавших химиотерапевтическое лечение, превалировала слабая мембранная (25,5% случаев), умеренная мембранная экспрессия встречалась в 11,5% случаев. При этом в контрольной группе отмечалась обратная картина: слабая мембранная экспрессия – у 3 %, умеренная/выраженная – у 14% пациентов. Мембранно-цитоплазматическая экспрессия, напротив, у большего количества пациентов из группы получавших химиотерапию была умеренная/выраженная (51,5% случаев), чем слабая (11,5%), также как и в группе сравнения (умеренная/выраженная – в 46%, слабая – в 28% случаев) (табл. 23).

Таким образом, в нашем исследовании лечение цитотоксическими препаратами привело к увеличению количества случаев с нормальной мембранной локализацией молекулы адгезии Е-кадгерина по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения. В настоящее время существуют лишь единичные исследования (Van Damme N.

et al. 2005), посвященные изучению изменения адгезивных свойств опухолевых клеток метастатических очагов КРР под действием терапии цитотоксическими препаратами. Данными авторами получены данные об отсутствии разницы в экспрессии Е-кадгерина в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение до операции и не получавших его [Van Damme N., Demetter P.]. Вместе с тем, усиление адгезивных свойств опухолевых клеток под действием цитотоксической терапии даже у небольшого количества пациентов представляется важным в связи с тем, что данные изменения опухолевой ткани улучшают дальнейший прогноз.

Таблица 23. Экспрессия Е-кадгерина в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших предоперационную химиотерапию цитотоксическими, анти-VEGF и анти-EGFR препаратами и в контрольной группе.

Выраженность и Группа больных, Группа больных, Группа больных, Контрольна экспрессии Е- цитотоксически цитотоксически цитотоксически кадгерина ми препаратами ми и анти-VEGF ми и анти-EGFR цитоплазматическ цитоплазматическ Примечание: «–» – отсутствие иммунопероксидазного окрашивания, «+» – слабая, «++» – умеренная, «+++» – выраженная интенсивность иммунопероксидазного окрашивания. * – в группе сравнения из статистического анализа результатов были исключены 1 пациент с отсутствием экспрессии и 2 пациента с цитоплазматической экспрессией Е-кадгерина.

4.2.2. Исследование экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших комбинированную терапию цитотоксическими препаратами в сочетании с бевацизумабом или панитумумабом Анализ экспрессии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени пациентов, получавших сочетанную терапию цитотоксическими и анти-VEGF препаратами (бевацизумаб), показал статистически значимые отличия от контрольной группы (р=0,00001). В первой группе отмечалась преимущественно нормальная мембранная экспрессия (12 пациентов, 86%), в то время как во второй – аномальная мембранно-цитоплазматическая ( пациентов, 74%) (рис. 35 а, б). В первой группе слабая мембранная экспрессия данного маркера отмечалась в половине случаев, несколько реже – умеренная мембранная экспрессия (5 случаев, 36%); также выявлено по случаю мембранно-цитоплазматической экспрессии умеренной и выраженной интенсивности. В группе леченых пациентов не выявлено случаев патологической цитоплазматической экспрессии Е-кадгерина или его отсутствия, в отличие от контрольной группы (табл. ).

При сравнении экспрессии Е-кадгерина в группах пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами в сочетании с антитаргетным препаратом и терапию только цитотоксическими VEGF препаратами, выявлено, что в первой группе достоверно чаще встречалась мембранная локализация маркера (р=0,01).

Рисунок 35. Экспрессия Е-кадгерина в метастазах колоректального рака в печени.

а – выраженная мембранная экспрессия Е-кадгерина у пациента, получавшего предоперационную сочетанную терапию цитотоксическими и анти-VEGF препаратами. х 200; б – выраженная мембранноцитоплазматическая экспрессия Е-кадгерина у пациента из контрольной группы. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.

Сравнение содержания молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в группах пациентов, получавших предоперационную сочетанную терапию цитотоксическими и анти-EGFR препаратами, и в контрольной группе показало достоверное отличие между двумя группами (р=0,002). У пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, чаще всего встречалась мембранная локализация данного маркера (7 случаев, 78%). В группе сравнения преобладала аномальная мембранно-цитоплазматическая локализация Е-кадгерина (26 случаев, 74%).

таргетных препаратов бевацизумаба или панитумумаба привело к тому, что в большинстве метастатических очагов молекула межклеточной адгезии Екадгерин приобрела свою нормальную мембранную локализацию, что свидетельствует о положительном влиянии терапии FOLFOX6 в сочетании с таргетными препаратами на адгезивные свойства опухолевых клеток.

Следовательно, выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина, подавляющего инвазию опухолевых клеток, может служить показателем эффективности сочетанной цитотоксической и таргетной анти-VEGF или анти-EGFR терапии.

4.3.

колоректального рака в печени пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию и комбинированную терапию цитотоксическими препаратами и бевацизумабом индукторов (Bax, PML) и ингибиторов (Bcl-2) апоптоза под действием различных химиотерапевтических препаратов. В метастатических очагах КРР в печени выявлялась цитоплазматическая экспрессия Bax. Тип экспрессии Вcl-2 в позитивных клетках был преимущественно цитоплазматический, в отдельных опухолевых железистых эпителиальных клетках выявлялась более интенсивная реакция в участках цитоплазмы вокруг ядер и окраска ядерных мембран. Для анализа данных типы экспрессии Bax и Bcl-2 были объединены в 2 группы: сниженная и повышенная экспрессия. Экспрессия PML оценивалась как положительная при выявлении окрашивания 10-50% ядер, а также >50% ядер, отрицательная – при отсутствии окрашивания ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток.

При ИГХ исследовании экспрессии проапоптотического белка Bax в метастатических очагах в печени пациентов, получавших предоперационную терапию в режимах FOLFOX6 и FOLFIRI, а также комбинированную терапию с таргетным препаратом бевацизумабом, выявлено, что в обеих группах не отмечалось случаев отсутствия данного маркера, в отличие от группы нелеченых пациентов, в которой у 9% больных экспрессии не обнаружено. Сниженная экспрессия выявлена у 40% пациентов (14 случаев), получавших терапию цитотоксическими препаратами, у 71% больных ( случаев), получавших комбинированную терапию цитотоксическими и антиVEGF препаратами, и у 69% пациентов (24 случая) из группы сравнения (рис.

36а). Повышенная экспрессия проапототического белка Bax отмечалась, соответственно, у большинства больных, подвергшихся лечению цитотоксическими препаратами (60%, 21 пациент), а также у 29% ( человека) пациентов, получавших сочетанную терапию, и 31% (11 человек) пациентов из контрольной группы (табл. 24, рис.36 б).

Сравнение экспрессии Bax в группе пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, с группой нелеченых пациентов показало, что повышенная экспрессия данного маркера достоверно чаще встречалась после проведенной химиотерапии (р=0,01). При сопоставлении содержания данного маркера в метастазах КРР в печени после проведения сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами с контрольной группой достоверных отличий не получено (р=0,5). При этом экспрессия Bax была статистически значимо повышена при проведении только цитотоксической химиотерапии (без бевацизумаба) при сравнении данной группы с группой пациентов, получавших сочетанную химиотерапию (р=0,04).

Рисунок 36. Экспрессия Bax в метастазах колоректального рака в печени.

а – сниженная экспрессия Bax у пациента из контрольной группы. х 200; б – повышенная экспрессия Bax у пациента, получавшего терапию цитотоксическими препаратами. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.

Таблица 24. Экспрессия Bax, Bcl-2, PML в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших предоперационную химиотерапию цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами, и контрольной группе.

экспрессии цитотоксическими цитотоксическими и Примечание: экспрессия Bax и Bcl-2: «–» – сниженная, «+» – повышенная; экспрессия PML:«–» – отсутствие иммунопероксидазного окрашивания; «+» – окрашивание 10-50% ядер, «++» – окрашивание >50% ядер опухолевых клеток.

При ИГХ исследовании антиапоптотического белка Bcl-2 выявлена его химиотерапевтическое лечение: у 27 пациентов (77%) в группе леченых цитотоксическими препаратами и у 11 человек (79%) в группе, получавших сочетанную терапию. В то время как в контрольной группе выявлено примерно одинаковое количество пациентов со сниженной и повышенной экспрессией данного маркера (54 и 46%, соответственно) (табл., рис. 37 а, б).

Рисунок 37. Экспрессия Bcl-2 в метастазах колоректального рака в печени.

а – сниженная экспрессия Bcl-2 у пациента, получавшего сочетанную терапию цитотоксическими и анти-VEGF препаратами. х 200; б – повышенная экспрессия Bcl-2 у пациента из контрольной группы. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.

При сопоставлении экспрессии Bcl-2 в метастазах КРР в печени в группе пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, с группой нелеченых пациентов обнаружено, что в первой группе достоверно чаще встречалась его сниженная экспрессия (р=0,04). Сравнительный анализ содержания данного маркера после проведения сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами с контрольной группой достоверных отличий не выявил (р=0,1), также как и сравнение его экспрессии в двух группах пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение (р=0,6).

Нами было проанализировано соотношение экспрессии маркеров Вах/ Всl-2 в метастазах КРР в печени. Больные были разделены на 4 группы на основании иммуногистохимических особенностей реакции с антителами к Вах и Bcl-2: Вах(-)/Bcl-2(-), Вах(-)/Bcl-2(+), Вах(+)/Bcl-2(-), Вах(+)/Bcl-2(+).

Сравнение соотношения экспрессии Вах/Всl-2 в группах пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, и контрольной группе, статистически достоверных отличий не выявило. Отмечено лишь, что у пациентов, не проходивших химиотерапию, чаще выявлялось подавление этого пути апоптоза как за счет снижения содержания обоих маркеров (37% случаев), так и за счет повышенной экспрессии Bcl-2 при сниженной – Bax (34% случаев).

Анализ экспрессии PML в метастазах КРР в печени выявил, что у пациентов, получавших терапию только цитотоксическими препаратами, и не проходивших химиотерапевтического лечения, данный маркер не соответственно. Воздействие таргетной анти-VEGF терапии привело к уменьшению количества таких случаев до 29%. В группе сравнения установлена положительная экспрессия данного маркера у 31% (12 человек) больных, в группе леченых цитотоксическими препаратами – у 43% ( человек) пациентов. При добавлении к терапии бевацизумаба отмечено увеличение количества таких случаев до 71% (10 пациентов) (рис. 38 а, б).

Рисунок 38. Экспрессия PML в метастазах колоректального рака в печени.

а – окрашивание >50% ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток у пациента, получавшего терапию цитотоксическими препаратами. х 200; б – окрашивание 10-50% ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток у пациента, получавшего сочетанную терапию цитотоксическими и анти-VEGF препаратами. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.

При сопоставлении экспрессии PML в группе пациентов, подвергшихся терапии цитотоксическими препаратами, с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, статистически значимой разницы не получено (р=0,22), хотя отмечено некоторое увеличение случаев положительной экспрессии. Напротив, при добавлении к терапии бевацизумаба достоверно чаще выявлялась положительная экспрессия PML по сравнению с группой контроля (р=0,01). При этом сравнение двух групп пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, между собой показало более частое выявление данного маркера при применении сочетанной терапии, хотя статистической достоверности не получено (р=0,06).

Таким образом, в нашем исследовании выявлено отсутствие либо ослабление экспрессии проапоптотических белков Bax и PML и повышение экспрессии антиапоптотического белка Bcl-2 в метастазах КРР в печени у большинства пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, что свидетельствует о подавлении механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что экспрессия Bax и PML снижается или полностью исчезает в опухолях, причем их количество уменьшается с прогрессией заболевания. Так, по данным Pietrantonio F., 2012, Bax не выявлялся в 51% метастазов КРР в печени, а в исследовании Gurrieri C., 2004, PML отсутствовал в 65% метастатических очагов в печени и в 44% первичных опухолей [Gurrieri C., Capodieci P., Pietrantonio F., Biondani P.].

Экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2, напротив, усиливается уже на ранних стадиях развития КРР [Bendardaf R., Ristmaki R.].

Терапия цитотоксическими препаратами привела к статистически значимому увеличению экспрессии активатора апоптоза Bax, снижению цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени. Исследования, посвященные влиянию изучаемых нами химиотерапевтических препаратов на данные маркеры апоптоза при КРР in vivo, в литературе не представлены. Тем не менее, наши данные согласуются с результатами других авторов, полученными на культурах клеток КРР, в которых показано, что воздействие оксалиплатина и иринотекана приводит к увеличению количества экспрессирующих Bax клеток и усилению апоптоза, [Arango D., Wilson A.J., Legarza K., Yang L-X.

Pires I.M., Ward T.H.,], а также снижению экспрессии ингибиторов апоптоза Bcl-2 и Bcl-xl [FujieY., Yamamoto H.].

При исследовании активатора апоптоза Bax в метастазах в печени пациентов, получавших сочетанную терапию, нами выявлено, что его содержание было практически таким же, как и в контрольной группе. То есть таргетный анти-VEGF препарат не оказывал на него никакого влияния.

Анализ экспрессии ингибитора апоптоза Bcl-2 после проведения сочетанной цитотоксической и анти-VEGF терапии показал снижение его содержания по сравнению с группой контроля, хотя статистически достоверной разницы не получено, возможно, из-за малочисленности группы леченых пациентов.

Добавление к цитотоксической терапии бевацизумаба привело к более частой положительной экспрессии PML, участвующего в индукции апоптоза, по сравнению с группой контроля и группой пациентов, получавших только цитотоксические препараты. В литературе нам не удалось найти данных о влиянии бевацизумаба на экспрессию данных участников апоптоза в проведенном на культуре клеток неэпителиальной опухоли, получены иные данные, свидетельствующие о том, что воздействие таргетного препарата бевацизумаба приводит к усиленной экспрессии Bax [Bogusz J., Majchrzak A.,].

подавлении механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток в химиотерапевтического лечения, в результате снижения экспрессии антиапоптотического белка Bcl-2. Цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Bax и снижая содержание ингибитора апоптоза Bcl-2, а также несколько повышая экспрессию PML, цитотоксическими и анти-VEGF препаратами не оказала статистически значимого влияния на Bax и Bcl-2, но также привела к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза PML.

Понимание механизмов элиминации опухолевых клеток путем апоптоза под действием химиотерапевтических препаратов позволит объяснить степень их эффективности и выявить маркеры для определения чувствительности к тем или иным препаратам.

4.4. Исследование экспрессии ERCC1 в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию В связи с тем, что основным механизмом действия цитотоксических препаратов является повреждение ДНК, которое распознается и исправляется компонентами репарационного пути, то мы провели исследование экспрессии участвующей в репарации ДНК нуклеазы ERCC1 в группе пациентов, получавших химиотерапию этими препаратами. Экспрессия ERCC1 оценивалась как положительная при выявлении окрашивания 10-50% ядер, а также >50% ядер, отрицательная – при отсутствии окрашивания ядер опухолевых клеток.

При ИГХ исследовании ERCC1 в метастазах в печени пациентов, получавших предоперационную терапию цитотоксическими препаратами, и в контрольной группе выявлено, что его экспрессия отсутствовала в большинстве случаев в обеих группах (по 23 случая, 66%). Также в обеих группах примерно у одинакового количества пациентов отмечалось окрашивание 10-50% ядер опухолевых клеток (7 пациентов, 20% из группы леченых и 8 пациентов, 23% из группы сравнения) и окрашивание >50% ядер (5 пациентов, 14% из группы леченых и 4 пациента, 11% из группы сравнения) (табл. 25, рис. 39 а, б). Статистически достоверного отличия между группами не найдено.

Таблица 25. Экспрессия ERCC1 в метастазах колоректального рака в печени цитотоксическими препаратами, и в контрольной группе.

Выраженность экспрессии Группа больных, леченых Контрольная ERCC Примечание: «-»– отсутствие экспрессии; «+» –окрашивание 10-50% ядер опухолевых клеток; «++» – окрашивание >50% ядер опухолевых клеток.

Таким образом, в нашей работе выявлено, что цитотоксические препараты не влияют на уровень экспрессии белка ERCC1. Следовательно, путь репарации ДНК, в котором участвует данная нуклеаза, не задействован при восстановлении структуры ДНК опухолевых клеток после воздействия химиопрепаратов. В других исследованиях получены несколько иные данные. Так, в исследовании Baba H., 2012 выявлено, что экспрессия белка ERCC1 была выше у пациентов, получавших терапию в режиме FOLFOX, чем у нелеченых пациентов [Baba H., Watanabe M.,].

Рисунок 39. Экспрессия ERCC1 в метастазах колоректального рака в печени.

а – окрашивание 10-50% ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток у пациента, получавшего терапию цитотоксическими препаратами. х 400; б окрашивание >50% ядер опухолевых железистых эпителиальных клеток у пациента, получавшего терапию цитотоксическими препаратами. х 400; а-б – иммуногистохимическая окраска.

В различных исследованиях показано, что при таких злокачественных новообразованиях, как рак легких, яичника, опухолях головы и шеи, раке желудка, КРР повышенная экспрессия мРНК ERCC1 ассоциирована с отсутствием эффективности повреждающих ДНК цитотоксических препаратов [Reed E. Uchida K., Danenberg P.V.]. Влияние ERCC1 на репарацию ДНК, вызванную повреждением данными лекарственными средствами, изучено также в исследованиях на культурах клеток. В частности, в исследованиях на культурах клеток КРР выявлена повышенная экспрессия мРНК ERCC1 в устойчивых к оксалиплатину клетках [Baba H., Boyer J., McLean E.G.]. Поскольку в нашем исследовании Watanabe M., экспрессия ERCC1 отсутствовала в большинстве случаев как у пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, так и нелеченых больных, то данный маркер не может служить показателем чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.

4.5. Исследование экспрессии эндогенных лигандов EGFR в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших сочетанную терапию цитотоксическими препаратами и панитумумабом Для изучения действия анти-EGFR препарата (панитумумаб), блокирующего связывание эндогенных лигандов со своим рецептором, мы определяли экспрессию эндогенных лигандов рецептора эпидермального фактора роста ТФР и амфирегулина, участвующих в прогрессировании КРР.

При ИГХ исследовании лиганда рецептора эпидермального фактора роста ТФР, определяющегося в цитоплазме опухолевых клеток, выявлено, что для него наиболее характерно отсутствие экспрессии как в метастазах в печени пациентов, получавших анти-EGFR терапию, так и не проходивших лечение (78 и 63%, соответственно). Хотя в группе пациентов, получавших лечение, отсутствие данного маркера встречалось чаще, чем в группе сравнения. В контрольной группе, напротив, ТФР определялся у большего числа пациентов (37%), чем в группе леченых больных (22%) (табл. ).

Достоверной разницы между группами не получено (р=0,33).

получавших анти-EGFR терапию, выявлена его умеренная/выраженная цитоплазматическая экспрессия у 3 человек (33% случаев), отсутствие либо слабая цитоплазматическая экспрессия – у 6 человек (67% случаев). В контрольной группе отмечалась обратная картина: умеренная/выраженная цитоплазматическая экспрессия – у 22 человек (63% случаев), отсутствие либо слабая цитоплазматическая экспрессия – у 13 человек (37% случаев).

Анализ экспрессии амфирегулина показал тенденцию к отличию между двумя группами (разница не достоверна, р=0,11): в группе леченых пациентов превалировало отсутствие/слабая экспрессия (68% больных), в то время как в контрольной группе – умеренная/выраженная экспрессия (63% больных) (табл.26; рис. 40 а, б).

амфирегулина в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших цитотоксическую и анти-EGFR терапию, и контрольной группе.

фактор роста Примечание: «–» – отсутствие иммунопероксидазного окрашивания, «+», «+-» – слабая, «++» – умеренная, «+++» – выраженная интенсивность иммунопероксидазного окрашивания.

Рисунок 40. Экспрессия амфирегулина в метастазах колоректального рака в печени.

а – слабая цитоплазматическая экспрессия амфирегулина у пациента, получавшего предоперационную химиотерапию. х 200; б – выраженная цитоплазматическая экспрессия амфирегулина у пациента из контрольной группы. х 200; а-б – иммуногистохимическая окраска.

В нашем исследовании мы проанализировали изменение под действием таргетной терапии экспрессии двух лигандов EGFR трансформирующего фактора роста и амфирегулина, играющих значительную роль в пролиферации, миграции и инвазии опухолевых клеток [Chang M.H., Ahn H.K., Yamada M., Ichikawa Y.]. Анализ экспрессии ТФР не выявил отличий между группой пациентов, получавших анти-EGFR терапию, и группой сравнения, возможно, вследствие недостаточного количества пациентов в первой группе. Однако в целом его содержание было ниже в группе леченых пациентов, также как и амфирегулина. Более низкая экспрессия ТФР и амфирегулина у пациентов, получавших таргетную терапию, по сравнению с нелечеными пациентами, может свидетельствовать об уменьшении их продукции под действием препарата и, как результат, ингибировании роста опухолевых клеток [Yamada M., Ichikawa Y., Yonesaka K., ZejnullahuK.].

4.6.

иммуногистохимических маркеров в метастазах колоректального рака в печени Анализ ассоциации показателей экспрессии изучаемых нами маркеров в метастазах КРР в печени с общей выживаемостью больных не выявил статистически достоверных закономерностей. В исследованиях других авторов установлена четкая корреляция снижения или исчезновения экспрессии Е-кадгерина в мембране клеток и появления цитоплазматической экспрессии в опухолевых клетках со значительным снижением общей выживаемости [Jie D., Zhongmin Z.; Shiono S., Ishii G.].

В исследованиях прогностической значимости факторов апоптоза при метастатическом КРР различными авторами получены противоречивые данные. Так, в работе Pietrantonio F., 2012 также не выявлено связи между выживаемостью при метастатическом КРР [Pietrantonio F., Biondani P.].

Vincenzi B., 2012, напротив, обнаружили, что сниженная экспрессия PML, усиливающего апоптоз, была связана с уменьшением общей выживаемости [Vincenzi B., Santini D.,]. В исследовании Bendardaf R., 2008 показано, что при слабой экспрессии ингибитора апоптоза Bcl-2 отмечалась большая продолжительность общей выживаемости [Bendardaf R., Ristmaki R.].

метастатическим КРР была больше при отсутствии экспрессии ERCC1 [Kim S.H., Kwon H.C.]. Повышенное содержание данного маркера вызывает устойчивость к химиотерапии препаратами на основе платины, что, возможно связано с худшей безрецидивной выживаемостью [Chua W., Goldstein D.].

получавших химиотерапевтического лечения, в зависимости от экспрессии эндогенных лигандов EGFR ТФР и амфирегулина, достоверных ассоциаций также не получено. Однако при умеренной/выраженной экспрессии амфирегулина в метастазах в печени выживаемость была больше (медиана мес.), чем при отсутствии или слабой экспрессии (медиана 30 мес.) (рис. 41).

Кумулятивная доля выживших Рисунок 41. Общая выживаемость пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, в зависимости от экспрессии амфирегулина.

Целым рядом исследователей получены данные о том, что повышенная экспрессия амфирегулина, эпирегулина и ТФР в метастазах КРР в печени ассоциирована с лучшим ответом на анти-EGFR терапию и более длительным периодом общей выживаемости после проведенного лечения [Khambata-Ford S., Garrett C.R.; Pentheroudakis G., Kotoula V.; Saridaki Z., Yoshida M., Shimura T.]. Возможно, что аналогичная ситуация Tzardi M.;

свойственна и для больных, не получающих химиотерапевтическое лечение, однако нам не удалось найти данные о связи экспрессии этих лигандов EGFR с выживаемостью таких пациентов. Наши данные требуют подтверждения при исследовании большего числа пациентов.

Глава 5. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АЛГОРИТМА

ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО

РАКА В ПЕЧЕНЬ

В ходе анализа научных публикаций было установлено, что мутация гена K-ras обуславливает различный ответ пациентов на химиотерапию. Так, наличие у пациента дикого типа гена повышает вероятность положительного результата химиотерапии с использованием препаратов, содержащих моноклональные антитела. Это послужило причиной того, что в данной модели в обе группы включались только пациенты с диким типом гена KRAS.

Основной задачей предложенного варианта лечения была разработка более эффективной схемы обследования, при котором возможно с минимальными затратами перевести большее количество пациентов с мКРР из неоперабельных в группу операбельных. По данным исследования PRIME неоперабельные пациенты изначально составляют 90%, после проведения химиотерапии панитумумабом и FOLFOX с частотой ответа равной 57%, операции подвергаются лишь 28% пациентов. Из другого крупного исследования R. Adam et al. были получены результаты сравнения отдаленной выживаемости в двух группах пациентов – оперированных и неоперированных. Преимущество прооперированной группы пациентов сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (10 лет) - на 1-м году 90% и 67%, на 2-м году 75% и 38%, на 3-м году 61% и 21%, на 5-м году 42% и 8%, на 8-м году 30% и 4%, на 9-м году 27% и 0%, на 10-м году 26% и 0%.

Предложенная схема терапии включает в себя помимо стандартных мероприятий дополнительную консультацию хирурга-гепатолога на начальном этапе лечения. Данная консультация обеспечит выбор потенциально резектабельных пациентов для проведения им химиотерапии панитумумабом и FOLFOX. Использование этой схемы позволит не только повысить выживаемость пациентов после операции, но и снизить общие затраты на ведение таких пациентов.

Данные анализа стоимости терапии пациентов с мКРР представлены в таблице 27. Применение предложенной схемы лечения дает возможность значительно снизить общие затраты на лечение пациентов (с 184 892 614, руб. до 74 000 646,64 руб.) за счет снижения расходов на химиотерапию (с 157 467 240,00руб. до 47 240 172,00руб.).

Таблица 27. Общая стоимость терапии пациентов с мКРР при применении различных схем на гипотетическую когорту 100 человек.