«СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ) ...»

Таблица 4.2 – Динамика количества госпитализированных больных с заболеваниями, связанными с употреблением ПАВ Заболевания, связанные с употреблением психоактивных средств (F10-F19) Согласно таблице 4.2, общее количество больных, госпитализированных по поводу психических расстройств, связанных с употреблением ПАВ, за 13 лет снизилось в 2,8 раза как в абсолютных значениях, так и в расчете на численность населения. Количество госпитализированных больных с алкогольными психозами уменьшилось на 36% в абсолютных числах и на 37% в расчете на численность населения, а число больных с наркоманиями и токсикоманиями – практически в 10 раз: с 534 до 55 человек в абсолютных значениях и с 0,33 до 0,03 случаев на 1000 населения.

Удельный вес больных алкогольными психозами, госпитализированных в психиатрические стационары Ленинградской области, в когорте больных, госпитализированных по поводу заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, увеличился с 52,0% до 90,1%, а больных наркоманиями и токсикоманиями, наоборот, уменьшился с 15,7% до 4,4%. В целом, показатель доли алкогольных психозов в общем числе госпитализированной заболеваемости наркологическими расстройствами, на протяжении последних трех лет превышает 90%, что свидетельствует об эффективности применения метода профилизации коек в психиатрических стационарах области.

подавляющее большинство составляют взрослые в возрасте старше 18 лет. Лишь в 2001 г. было госпитализировано двое детей в возрасте до 14 лет с алкогольными психозами. В группе подростков 15–17 лет число госпитализированных было несколько выше, но также составляло единичные случаи: в 2001, 2002 и 2007 гг. – по 1 подростку, в 2004 – 6 человек и в 2010 – 2 человека.

Среди госпитализированных по поводу психических расстройств, связанных с наркоманией и токсикоманией, также подавляющее большинство составляли взрослые. Детей в этой диагностической группе было госпитализировано: в 2001 – 4 человека, в 2003 – 1 человек, в 2006 и 2007 – по человека. В группе подростков 15–17 лет показатели госпитализации снизились на порядок: в 2000 г. стационарное лечение проходили 50 человек (9,4% всех госпитализированных по поводу наркоманий и токсикоманий), в 2001 г. – человек (4,8%), в 2002 г. – 3 (3,2%), в 2003 г. – 7 (7,0%), в 2004 г. – 10 (7,9%), в 2005 г. – 1 (0,7%), в 2006 г. – 7 (5,5%), в 2007 г. – 1 (0,9%), в 2008 г. – 0, в 2009 г. – (1,8%), в 2010 г. – 4 (10%), в 2011 – 0, в 2012 – 0.

Отмеченное в последние 13 лет снижение показателей госпитализации больных с заболеваниями, связанными с употреблением психоактивных веществ (особенно больных наркоманиями и токсикоманиями), скорее всего, не было связано с реальным уменьшением количества потребителей ПАВ. Одной из причин являлось развитие самостоятельной наркологической службы в регионе, включавшей областной наркологический диспансер со стационарным отделением, куда в последние годы был перенаправлен поток пациентов, требовавших стационарного лечения. Кроме того, нельзя не отметить, что некоторая часть больных с наркологическими расстройствами обращались за помощью в другие медицинские учреждения (в том числе негосударственные), помимо учреждений психиатрической и наркологической служб области. По данным А.А. Чуркина и Н.А. Твороговой (2009), в целом по стране доля таких больных была невелика, однако по отдельным территориям наблюдались случаи, когда до 50% больных составляли лица, обращавшиеся в другие медицинские учреждения. Также серьезной проблемой, по мнению авторов, являлось то, что определенное число больных психическими, включая наркологические, расстройствами, находились под диспансерным наблюдением не в психиатрических и наркологических, а в других (соматических) учреждениях системы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, особенно это касалось детей и подростков. Так, в 2008 г. под диспансерным наблюдением в других учреждениях системы МЗСР РФ находилось в целом 0,2% больных с психическими и наркологическими расстройствами, а среди детей до 14 лет и подростков 15–17 лет – 6,1% и 9,1% соответственно (почти каждый десятый).

4.2 Медико-демографическая характеристика амбулаторных контингентов больных психическими расстройствами и расстройствами поведения Данные, отражающие социально-демографические характеристики больных, наблюдавшихся в амбулаторной психиатрической службе Ленинградской области (Семенова Н.В., Незнанов Н.Г., 2010), представлены в таблицах 4.3–4.5 и на рисунке 4.3.

Таблица 4.3 – Характеристика амбулаторных пациентов по возрастным группам Как показано в таблице 4.3, в 2000–2012 гг. отмечалась тенденция к увеличению общего количества наблюдавшихся амбулаторной психиатрической службой больных (включая пациентов, находившихся на динамическом диспансерном наблюдении и получавших консультативно-лечебную помощь).

Так, если в 2000 г. контингент наблюдаемых больных составлял 31 209 человек, то к 2012 г. это количество увеличилось до 35 107 человек, то есть на 12,5%, с максимальным значением 38 759 человек в 2009 году.

За исследуемый период наблюдалось увеличение количества взрослых больных, взятых под наблюдение психоневрологическими учреждениями, – с 23 102 человек в 2000 г. до 28 663 человек в 2012 г. (на 24,1%). Также возросла и доля взрослых больных в общем контингенте наблюдаемых пациентов – с 74% в 2000 г. до 82% в 2012 г. Поскольку численность взрослого населения Ленинградской области за 13 лет практически не изменилась (колебания составили менее 1%), можно с уверенностью говорить о возрастании удельного веса взрослых больных в общем количестве наблюдаемых лиц с психическими расстройствами.

Количество наблюдавшихся подростков за 13 лет уменьшилось на 41% – с 2172 человек в 2000 г. до 1281 человека в 2012 г. (см. таблицу 4.3). Удельный вес подростков в общем контингенте наблюдаемых больных также уменьшился – с 7% в 2000 году до 3,7% в 2012. Однако за исследуемый период имело место сокращение численности подросткового населения Ленинградской области вдвое – с 86 300 в 2000 г. до 42 780 человек в 2012 г. При расчете числа наблюдаемых подростков на 100 000 подросткового населения было выявлено, наоборот, увеличение количества наблюдений в этой возрастной группе – с 2516,80/0000 до 2994,40/0000 соответственно, то есть на 19%. Таким образом, за лет почти на пятую часть увеличилась доля лиц в возрасте 15–17 лет, нуждавшихся в амбулаторной психиатрической помощи, и если в 2000 г. таким нуждавшимся был каждый сороковой подросток, то к 2012 г. – уже каждый тридцатый.

Число наблюдавшихся детей в возрасте до 14 лет уменьшилось на 13% – с 5935 человек в 2000 г. до 5163 человек в 2012 году. Удельный вес детей в общем контингенте уменьшился с 19% до 14,7% соответственно. Численность же детского населения за 13 лет увеличилась на 18% – с 179 800 в 2000 г. до человек в 2012 г. Показатель числа наблюдаемых психоневрологической службой детей в расчете на численность детского населения снизился на 26,5% – с 3300,90/0000 до 2427,40/0000 соответственно. Таким образом, за исследуемый период удельный вес детей, взятых под наблюдение амбулаторной психиатрической службой, в общем количестве детского населения, сократился на четверть. И если в 2000 г. каждый тридцатый ребенок в возрасте до 14 лет включительно наблюдался психиатрами, то к 2012 г. такое наблюдение уже осуществлялось в одном случае из сорока. Эти данные в совокупности свидетельствовали, скорее всего, не об улучшении психического здоровья детей в Ленинградской области, а о недостаточной выявляемости психических расстройств в детском возрасте и, как следствие, недостаточном наблюдении детей с психическими расстройствами амбулаторной психиатрической службой.

Половая структура контингента амбулаторных больных в ЛО представлена на рисунке 4.3.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 4.3 – Половой состав контингента пациентов амбулаторной На рисунке 4.3 можно видеть подтверждение уже описанного выше увеличения контингентов психически больных. Среди всех наблюдавшихся пациентов преобладали мужчины. Удельный вес мужчин составлял в разные годы от 52,6% до 56,2%, а женщин – от 43,5% до 47,4%.

Население ЛО в 2000-2012 гг. на 66–67% состояло из городских жителей, а треть его (33–34%) составляли сельские жители. Распределение контингентов амбулаторных больных по месту проживания (город или сельская местность) представлено в таблице 4.4.

Таблица 4.4 – Распределение пациентов амбулаторной психиатрической службы По приведенным в таблице 4.4 данным можно было проследить общую тенденцию к снижению удельного веса сельских жителей среди общего контингента больных в период с 2000 по 2009 год, а затем увеличение этого показателя. Так, если в 2000 г. сельские жители составляли 34,2% общего контингента, то к 2009 г. их доля уменьшилась до 25,7%, а к 2012 г. увеличилась до 34,7%. Аналогичная тенденция была прослежена и в группах сельских детей и подростков.

В абсолютных значениях количество проживающих в сельской местности наблюдаемых подростков с психическими расстройствами уменьшилось за 13 лет на 47,9% (с 850 до 443 человек), в группе взрослого населения было зафиксировано, наоборот, увеличение на 10,9%, а численность детской группы практически не изменилась (2002 ребенка в 2000 году и 2005 детей в 2012 году).

Эти данные в совокупности свидетельствовали о недостаточной организации амбулаторной психиатрической помощи сельскому населению.

В таблице 4.5 приведены данные о численности и доле пациентов трудоспособного возраста, работавших, а также лишенных дееспособности в установленном законом порядке и находившихся под опекой.

Как видно из таблицы 4.5, почти половина контингента больных, наблюдавшихся амбулаторной психиатрической службой ЛО, составляли лица трудоспособного возраста. Их количество за 13-летний период увеличилось на 28,6% – пропорционально увеличению общего контингента больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Среди всех больных работавшие (подавляющее большинство которых получало консультативно-лечебную помощь) составляли 12–21%, причем их доля в общем контингенте амбулаторных пациентов нелинейно повышалась, и максимальные значения были зафиксированы в 2003-2004 гг.

Количество работавших пациентов увеличилось за 13 лет на 74,7%. Доля больных, лишенных дееспособности и находящихся под опекой, повышалась от 0,7% в 2000 году до 3% в 2012 году, их абсолютное количество выросло за 13 лет в 5 раз – с 202 человек в 2000 году до 1046 человек в 2012 году.

Таблица 4.5 – Характеристика амбулаторных пациентов психиатрической службы Ленинградской области по социально-трудовому положению Данные о количестве больных, состоявших под наблюдением амбулаторнополиклинических учреждений психиатрической службы ЛО на конец соответствующего года, представлены в таблице 4.6.

Как показано в таблице 4.6, в Ленинградской области, по состоянию на конец 2000 года, под диспансерным наблюдением находилось 18 619 больных. В конце 2012 года этот показатель составил 11 943 больных. Таким образом, количество диспансерных больных уменьшилось на 35,9%. Показатель общей заболеваемости в группе пациентов, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением, в расчете на 100 тысяч населения составил по состоянию на конец 2000 года 1127,7 человек, к концу 2012 года – 728,2 больных.

Снижение этого показателя за 13 лет произошло на 35,4%.

Таблица 4.6 – Контингенты психически больных, получавших диспансерную и под диспансерным наблюдением Согласно таблице 4.6, значительно снизилось число детей и подростков, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением. Так, количество детей диспансерной группы за 13 лет уменьшилось с 1603 до 902 (на 43,7%).

Количество подростков диспансерной группы снизилось почти втрое – с человек в 2000 г. до 391 в 2012 г. (на 64,1%). Количество взрослых больных, находящихся под динамическим диспансерным наблюдением, уменьшилось за лет с 15 928 до 10 650 человек, или на 33,1%. Таким образом, темп снижения количества диспансерных больных был наиболее высок был в группе подростков (что можно было объяснить снижением численности подросткового населения в области за рассматриваемый период времени), а сокращение числа взрослых и детей диспансерной группы происходило более медленными темпами.

Как показано в таблице 4.6, в 2000 году в ЛО 12 590 пациентов получали консультативно-лечебную помощь. К 2012 году это число увеличилось до человек (почти в два раза, или на 83,9%). Показатель распространенности психических расстройств среди пациентов, получавших консультативнолечебную помощь, также вырос почти вдвое (на 85,4%) – с 762,50/0000 в 2000 г. до 1413,30/0000 в 2012 г.

Отмеченный значительный рост общего количества консультативных пациентов происходил неравномерно в разных возрастных группах. Так, число взрослых пациентов увеличилось с 11 073 в 2000 году до 18 013 человек в году (на 62,7%). В группе детей, получавших консультативно-лечебную помощь, число пациентов за 13 лет практически не изменилось – 4332 человека в году и 4261 человек в 2012 году. Однако, число подростков в консультативной группе, наоборот, уменьшилось на 17,9% – с 1084 до 890 человек соответственно. Таким образом, увеличение общего числа пациентов консультативной группы происходило за счет взрослых больных.

Доли диспансерных и консультативных больных в общем контингенте перераспределились (рисунок 4.4).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 4.4 – Доли диспансерных и консультативных пациентов Как показано на рисунке 4.4, в 2000–2002 гг. отмечалось преобладание числа диспансерных больных над консультативными. Начиная с 2003 г.

произошло постепенное снижение удельного веса пациентов, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением, и увеличение доли больных, получавших консультативно-лечебную помощь, к 2012 году они составляли 34% и 66% соответственно. Аналогичная ситуация прослеживалась и в Российской Федерации в целом (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006, 2008, 2010), где с года наблюдалось преобладание численности консультативной группы пациентов над диспансерной.

Был проведен сравнительный анализ контингентов больных, которым было определено динамическое диспансерное наблюдение, в Ленинградской области в сравнении с данными по Северо-Западному федеральному округу и РФ за 2000гг. (Семенова Н.В., Незнанов Н.Г., 2010). Данные о динамике численности диспансерной группы приведены в таблице 4.7.

Как показано в таблице 4.7, в течение 10 лет в Российской Федерации происходило прогрессивное снижение числа больных, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением. Показатель распространенности психических расстройств (в расчете на численность населения) в Ленинградской области был ниже аналогичных показателей в Северо-Западном регионе и в Российской Федерации. Так, например, в 2000 году болезненность психическими расстройствами в Ленинградской области была ниже общероссийской на 15,5% и ниже показателя по Северо-Западному федеральному округу на 17,0%, в году – на 24,6% и 24,7%, в 2009 году – на 35,3% и 35,4% соответственно.

Согласно таблице 4.7, показатель болезненности психическими расстройствами и расстройствами поведения (в расчете на численность населения) за период 2000–2009 гг. снизился в Ленинградской области на 32,4%, в Российской Федерации – на 11,6%, в Северо-Западном федеральном округе – на 13,1%. Такое опережение темпов снижения распространенности психических расстройств, по сравнению с показателями регионального и федерального уровня, скорее всего, свидетельствовало о недостаточной выявляемости и диспансеризации больных в Ленинградской области, снижении доступности специализированной психиатрической помощи населению, однако этот вывод требует отдельного рассмотрения и более детального анализа.

Таблица 4.7 – Динамика численности больных психическими расстройствами и расстройствами поведения, состоящих на динамическом диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях на конец года Таким образом, за период 2000–2012 гг. в ЛО было зарегистрировано прогрессивное снижение числа больных, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением. Показатель численности контингента диспансерной Данные взяты из официальных статистических сборников «Социально-значимые заболевания населения России» и «Здравоохранение в России» за 2003–2010 гг.

То же.

группы больных (в расчете на численность населения) в ЛО был ниже аналогичного показателя в Северо-Западном регионе и в Российской Федерации, что свидетельствовало о недостаточной выявляемости и диспансеризации больных в регионе.

Наблюдалось перераспределение долей пациентов диспансерной и консультативной групп. В 2000–2002 гг. отмечалось преобладание количества диспансерных больных над консультативными, а с 2003 г. – рост удельного веса больных, получающую консультативно-лечебную помощь, и к 2012 году в Ленинградской области численность консультативной группы вдвое превосходила диспансерную.

4.3 Диагностическая структура больных диспансерной консультативной групп представлены в таблице 4.8. Очевидно, что в структуре диспансерной группы больных преобладали пациенты, страдавшие психозами и/или слабоумием (53,7–66,1%), на долю больных с умственной отсталостью пришлось 22,6–36,1%, и наименьшим удельным весом (9,7–13,3%) обладала группа пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.

В консультативной группе, наоборот, пациенты с непсихотическими психическими расстройствами преобладали (55,2–61,1%) над другими диагностическими группами. В 2000–2002 г. удельный вес пациентов с умственной отсталостью (20,1–22,6%) превышал долю больных психозами и/или слабоумием (17,4–19,4%), но начиная с 2003 года отмечена обратная картина: в диагностической структуре больных консультативной группы пациенты с психозами и/или слабоумием преобладали над лицами с умственной отсталостью (20,9–25,9% и 20,1–16,6% соответственно).

под диспансерным наблюдением консультативно-лечебную помощь Год Психозы Непсихоти- Умственная Психозы Непсихоти- Умственная Согласно таблице 4.8, отмеченное выше снижение (примерно на треть) количества больных диспансерной группы имело неравномерные темпы в различных диагностических группах. Так, за 13 лет количество диспансерных больных психозами и/или слабоумием уменьшилось на 23,2%, больных непсихотическими психическими расстройствами – на 38,3%, а лиц с умственной отсталостью – на 54,0% (в 2,2 раза). Рост числа больных консультативной группы также имел разные темпы в диагностических группах больных. Рост количества больных с психозами и/или слабоумием составил 188,5%, с непсихотическими психическими расстройствами – 78,6%, с умственной отсталостью – 9%.

Общее число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства составило в 2000 г. 4178 человек, из них под диспансерное наблюдение было взято 647 человек (15,5%) и 3531 человек (84,5%) получили консультативно-лечебную помощь. В 2012 году общее число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства составило 5686 человек, из них диспансерное наблюдение было установлено пациентам (6,2%), а консультативно-лечебная помощь была оказана 5334 лицам (93,8%). Увеличение количества больных с первично диагностированным психическим расстройством составило за 13 лет 1508 человек, или 36,1%.

Динамика удельного веса диспансерной и консультативной групп больных в структуре показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами в Ленинградской области представлена на рисунке 4.5.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 4.5 – Удельный вес диспансерной и консультативной групп больных Согласно рисунку 4.5, в структуре показателя первичной заболеваемости численность консультативной группы значительно преобладала над диспансерной.

Так, в 2000 году доля пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами, которым была оказана консультативно-лечебная помощь, составила 84,5%, а доля взятых под динамическое диспансерное наблюдение больных – 15,5%. К 2012 году это соотношение еще более сдвинулось в сторону консультативной группы – 93,8% и 6,2% соответственно.

Такие данные говорили о том, что в последнее десятилетие подавляющему большинству пациентов, обратившихся впервые в лечебно-профилактические учреждения психиатрической службы в Ленинградской области, оказывалась консультативно-лечебная помощь, и только примерно в одном случае из десяти определялось динамическое диспансерное наблюдение.

Таким образом, в Ленинградской области в 2000-2012 гг. в диагностической структуре диспансерных больных более половины случаев приходилось на долю психозов и/или слабоумия, среди пациентов консультативной группы большая часть страдала непсихотическими психическими расстройствами и постепенно увеличивалась доля больных с психозами и/или слабоумием. Это можно трактовать как позитивные изменения в соответствии с действующим законодательством о психиатрической помощи и, как следствие, уменьшение стигматизации пациентов. За 13 лет увеличилась первичная заболеваемость психическими расстройствами, причем в ее структуре доминировали больные консультативной группы. Подавляющему большинству пациентов, обратившихся впервые в психиатрическую службу, оказывалась консультативно-лечебная помощь, и только в одном случае из десяти определялось динамическое диспансерное наблюдение.

4.4 Состояние и динамика инвалидности вследствие психических Психические расстройства являются второй по значимости причиной бремени болезней после заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ (2006), среди всех хронических заболеваний на психические расстройства приходится более 40%. На их долю приходится 19,5% всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности (DALYs). В разработке методов управления качеством психиатрической помощи анализ количественной и качественной структуры инвалидности вследствие психических заболеваний является важным звеном, позволяющим, с одной стороны, оценивать и планировать фармакоэкономические потребности, а, с другой стороны, развивать психосоциотерапевтические мероприятия для контингентов больных, страдающих психическими расстройствами (Семенова Н.В., 2010).

Общие данные о динамике инвалидности в связи с психическими заболеваниями в Ленинградской области в 2000–2012 гг. представлены в таблице 4.9. В 2000 г. число инвалидов составляло 11 920 человек, а к 2012 году оно увеличилось до 13 128 человек, или на 10,1%. В расчете на 100 тысяч населения число инвалидов в ЛО в 2000 г. составило 721,9, а в 2012 г. – 800,9 (+ 10,9%). В расчете на 100 диспансерных больных уровень инвалидности в 2000 г. был человека, а к 2012 г. увеличился до 110 человек (на 71,9%).

Число инвалидов в расчете на 100 000 населения и на 100 больных диспансерной группы в ЛО превышало аналогичные показатели в РФ в целом.

Так, по данным А.А. Чуркина, Н.А. Твороговой (2006, 2008), число инвалидов в РФ составило в 2000 г. 586,1 на 100 тыс. населения (аналогичный показатель в ЛО выше на 23,2%), в 2003 г. – 653,00/0000 (на 15,1%), в 2004 г. – 673,10/0000 (на 16,8%), в 2005 – 698,70/0000 (на 11,2%), в 2009 – 710,70/0000 (на 9,5%), в 2010 году – 7240/ (на 10,4%). Число инвалидов в расчете на 100 больных диспансерной группы в РФ насчитывало в 2000 г. 33,5 человека, в 2003 – 50,9, в 2004 – 53,1, в 2005 – 55,5, в 2006 – 57,3 человека. Аналогичный показатель в ЛО превышал общероссийский в эти годы на 91,0–44,8%–55,0%–47,2%–40,0% соответственно. Обращает на себя внимание, что с 2008 года численность инвалидов стала сопоставима с численностью группы диспансерного наблюдения, а с 2009 года даже превысила ее. Такие данные свидетельствовали о тяжелой степени инвалидиизации и десоциализации психически больных в ЛО, что, вероятно, было связано с недостатком реабилитационной направленности в работе психиатрической службы области.

Таблица 4.9 – Динамика инвалидности вследствие психических расстройств в Ленинградской области в 2000–2012 гг.

Абсолютное число 11920 12025 12608 12337 13046 12841 12121 12839 12730 12702 11970 На 100 тысяч населения 721,9 721,6 764,3 751,4 786,0 776,9 737,3 784,0 779,4 778,4 766,1 776,4 800, На 100 диспансерных больных Прирост показателя на тысяч населения за год (%) Число психически больных, признанных инвалидами впервые в жизни Прирост показателя на тысяч населения за год (%) В % к общему числу инвалидов В общем числе инвалидов подавляющее большинство (88–91%) составляли больные I–II группы инвалидности, на долю инвалидов III группы приходилось 3– 4%, и 6–8% составляли дети-инвалиды в возрасте до 17 лет. Следует отметить, что число инвалидов III группы и детей-инвалидов в ЛО было ниже, чем в целом по России (в 2010 году 9,4% и 11,4% соответственно). Таким образом, доля больных с тяжелой формой инвалидности превышал аналогичный показатель по РФ примерно на 10%. В структуре больных-инвалидов 29–33% составляли больные шизофренией, 27–31% – умственной отсталостью, 10–14% – эпилепсией, 3–7% – хроническими неорганическими психозами, 19–25% – больные с другими психическими расстройствами.

В 2000 г. было впервые признано инвалидами 576 человек, а в 2041 г. – человек (– 40,8%). В расчете на 100 тысяч населения этот показатель уменьшился за 13 лет на 40,4% – с 34,9 в 2000 г. до 20,8 в 2012 г. Следует подчеркнуть, что показатель числа первично признанных инвалидами в ЛО был стабильно ниже общероссийского. А.А. Чуркин и Н.А. Творогова (2006, 2008) приводят такие данные о числе больных, признанных в РФ инвалидами впервые в жизни (в расчете на 100 тысяч населения): в 2000 г. – 38,80/0000, в 2003 – 34,70/0000, в 2004 – 34,70/0000, в 2005 – 38,50/0000, в 2006 – 36,30/0000. Число впервые признанных инвалидами психически больных в ЛО в указанные годы было ниже, чем в РФ на 8,9% – 39,5% – 28,8% – 41,3% – 41,0% соответственно.

В общем числе больных, впервые признанных инвалидами, подавляющее большинство (68–75%) составляли больные I–II группы инвалидности, на долю инвалидов III группы приходилось 4–9%, и 17–25% составляли дети-инвалиды в возрасте до 17 лет. В диагностической структуре первично признанных инвалидами в ЛО на больных шизофренией приходилось 25–31%, умственной отсталостью – 18–22%, эпилепсией – 4–11%, хроническими неорганическими психозами – 4–8%, другими психическими расстройствами – 28–45%. Показатели, отражающие ситуацию с трудовой реабилитацией инвалидов в Ленинградской области в 2000–2012 гг., представлены в таблице 4.10.

Таблица 4.10 – Показатели, отражающие трудовую реабилитацию инвалидов Абсолютное число 5753 6170 6438 6179 6259 4336 4133 5969 5380 4737 6828 В % к общему числу инвалидов 30,9 33,6 37,4 36,9 39,5 27,6 27,3 42,8 41,4 38,1 57,0 45,7 45, В % к общему числу работающих В % к общему числу работающих В % к общему числу работающих Согласно таблице 4.10, число лиц трудоспособного возраста среди всех инвалидов составляло более одной трети (в среднем 30–40%) и изменялось в течение 13 лет нелинейно с максимальным значением в 2010 г. (6828 человек) и минимальным – в 2006 (4133 человека). В 2000 году число инвалидов трудоспособного возраста в ЛО составляло 5753 человека (30,9% от общего числа инвалидов), к 2012 г. этот показатель насчитывал 5995 человек (45,7%). Таким образом, число инвалидов трудоспособного возраста увеличилось за 13 лет на 4,2%. Общее число работающих инвалидов увеличилось вдвое – со 175 человек в 2000 году до 369 человек в 2012 г. (+ 110,8%). Подавляющее большинство работавших инвалидов составляли лица, работавшие на общем производстве (78– 100%). Лишь с 2008 года незначительное количество инвалидов (10–16 человек) (2–3% работающих инвалидов и менее 1% всех инвалидов) работали в спеццехах.

В лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) с 2008 г. работало мизерное количество больных – 1 человек, что составило 0,01% от общего числа инвалидов.

Таким образом, за период 2000–2012 гг. в ЛО был зарегистрирован рост контингента больных, имевших инвалидность вследствие психического заболевания, причем число инвалидов в расчете на 100 000 населения и на больных диспансерной группы в ЛО превышало аналогичные общероссийские показатели в 1,4–1,9 раза. Наблюдалось снижение числа больных с впервые установленной инвалидностью, этот показатель в ЛО в течение всего 13-летнего периода наблюдения оставался ниже общероссийского.

С 2008 года число инвалидов практически сравнялось с числом больных, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением, а с 2009 г. стало даже его превышать за счет больных консультативной группы. Объяснялось это не только дефицитом у психиатрической службы возможностей для социальнотрудовой реабилитации (подтверждением чему служили низкие показатели числа инвалидов, работавших в спеццехах и ЛТМ), но и введением в 2005 г.

дополнительных льгот для инвалидов и увеличением размера пенсии по инвалидности. Вместе с тем необходимо отметить, что ужесточился подход к признанию больных инвалидами, вследствие чего число больных, первично признанных инвалидами вследствие психического заболевания, в ЛО в последние годы уменьшалось, причем более быстрыми темпами, чем в РФ в целом.

Такие данные свидетельствовали о тяжелой степени инвалидизации и десоциализации психически больных в Ленинградской области, что, вероятно, было связано с недостатком реабилитационной направленности в работе психиатрической службы области, в том числе с отсутствием или недостатком необходимых структур (дневных стационаров, лечебно-трудовых мастерских, общежитий для больных, утративших социальные связи и т.п.) и методов, особенно во внебольничном звене, а также с недостаточным и неэффективным обеспечением больных бесплатными современными лекарственными препаратами, что приводило к ухудшению прогноза психического заболевания и, как следствие, к инвалидизации пациентов.

ГЛАВА 5. СТРУКТУРА И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

5.1 Учреждения и кадры психиатрической службы Ленинградской области Ленинградской области (рисунок 5.1) входит Ленинградский областной психоневрологический диспансер (ЛОПНД) со стационарными отделениями в поселках Рощино и Сланцы, а также Дружносельская, Ульяновская, Свирская психиатрические больницы и психиатрические отделения в Тихвинском областном наркологическом диспансере. Коечный фонд этих стационаров представлен в таблице 5.1. Указанные учреждения находятся в подчинении областной администрации.

Таблица 5.1 – Стационарный коечный фонд Ленинградской области в 2012 г.

Стационарное учреждение (подразделение) Количество коек Свирская психиатрическая больница 220 (из них 30 детских) областном наркологическом диспансере наркологических психозов в Тихвинском областном наркологическом диспансере Рисунок 5.1 – Расположение психиатрических учреждений Ленинградской области Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается также в районных психоневрологических кабинетах, входящих в состав центральных районных больниц (ЦРБ), находящихся в ведении администрации районов. ЛОПНД оказывает врачам районных психоневрологических кабинетов консультационнометодическую помощь. В системе скорой медицинской помощи Ленинградской области отсутствуют специализированные психиатрические бригады, а их роль выполняют линейные бригады.

(муниципальных образований). В 2000 г. на территории Ленинградской области работало 18 психоневрологических кабинетов (по одному в каждом районе, за исключением Выборгского района, где было развернуто два кабинета – в Выборге и Рощино). Количество занятых должностей врачей-психиатров для взрослых составляло 33 должности, для детей и подростков – 10,5, врачейпсихотерапевтов – 2 должности.

В 2012 году в области амбулаторно-поликлиническую помощь больным с психическими расстройствами оказывало уже 25 психиатрических кабинетов для взрослых и 9 детских психиатрических кабинетов. Количество занятых должностей врачей-психиатров для взрослых составило 37,0 должности (+ должности в сравнении с 2000 годом), для детей и подростков – 11,75 (+ 1,25), врачей-психотерапевтов – 2,5 должности (+ 0,5 должности).

Более подробно информация о расположении психиатрических кабинетов в населенных пунктах и о количестве занятых врачебных ставок представлена в таблице 5.2. Согласно таблице 5.2, амбулаторные психиатрические кабинеты, оказывавшие помощь взрослому населению, действовали в наиболее крупных районных центрах, отдельные детские и подростковые психиатрические кабинеты функционировали в 12 из 17 районов, а остальное детско-подростковое население получало помощь в ЛОПНД, расположенном в Санкт-Петербурге. Должности врачей-психотерапевтов были заняты лишь в ЛОПНД и в психиатрическом кабинете в г. Всеволожске.

Таблица 5.2 – Занятые должности врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов в районах Ленинградской области в 2009 г.

Лодейнопольский Лодейное Поле Показатели укомплектованности должностей врачей-психиатров для взрослых составляли за большинство лет 100%, за исключением 2001 года (95,6%) и 2007 года (72%). Показатели укомплектованности штатов врачей-психиатров для детей составляли в 2000-2001 гг. 72,7%, а в последующие годы – 100%.

Показатели укомплектованности врачей-психотерапевтов амбулаторной службы также составляли 100% за весь рассматриваемый период.

Данные о количестве посещений участковых психиатров за 2000–2012 годы представлены в таблице 5.3.

Таблица 5.3 – Динамика посещаемости участковых врачей-психиатров Количество посещений участковых психиатров для взрослых (в год) Согласно таблице 5.3, за 13 лет наблюдалось в среднем порядка 140– тысяч посещений участкового психиатра для взрослых в год, из которых в среднем 65% (а в последние 3 года 70% и более) составляли визиты к врачу по поводу психического заболевания. Остальной процент составляли профилактические осмотры, консультации для получения справок для водительской комиссии, разрешений на некоторые виды профессиональной деятельности, на оружие и т.п. Аналогичная ситуация наблюдалась и в системе оказания психиатрической помощи детям и подросткам – в среднем порядка 32– 35 тысяч посещений в год, из которых 60–65% составляли визиты по поводу заболевания.

Были произведены расчеты с целью определить, какое количество раз в год пациенты, наблюдавшиеся в амбулаторном психиатрическом звене, посещали по поводу своего заболевания участкового врача-психиатра (учитывались как пациенты, находившиеся под динамическим диспансерным наблюдением, так и получавшие консультативно-лечебную помощь по обращению). Результаты расчетов (отдельно для группы взрослых пациентов и группы детей и подростков) приведены в таблице 5.4.

Таблица 5.4 – Число посещений участковых психиатров в год Как показано в таблице 5.4, взрослые пациенты стали реже посещать участкового психиатра. За 13 лет этот показатель снизился с 4,12 до 3, посещений в год на 1 больного (на 19,4%). Дети и подростки также стали реже показываться участковому врачу, за 13 лет этот показатель снизился с 3,17 до 2, посещений в год на одного больного (на 6,0%).

Данные о посещаемости врачей-психотерапевтов приведены на рисунке 5.2.

Рисунок 5.2 – Динамика посещаемости врачей-психотерапевтов амбулаторной психиатрической службы ЛО (число посещений в год) Согласно рисунку 5.2, в 2000–2002 гг. число посещений психотерапевтов постепенно увеличивалось (с 4531 до 5248 визитов в год). В период 2003–2006 гг.

наблюдалось значительное возрастание этого показателя с максимальным значением в 2004 году (14 471 визит), а с 2007 года – резкое снижение до уровня порядка двух тысяч посещений в год. Такая динамика частично объяснялась изменением штатной численности врачей-психотерапевтов в области (рисунок 5.3).

Рисунок 5.3 – Изменение штатной численности должностей Как видно на рисунке 5.3, профиль изменения числа посещений отчасти повторял профиль изменений кадровой численности психотерапевтов, с максимумом занятых ставок (6,75) в 2004 году. Однако, несмотря на то, что в 2007–2009 гг. занятые должности психотерапевтов составляли 3,5–4 ставки, число визитов к врачам было существенно ниже, чем в период 2000–2002 гг., когда штатная численность психотерапевтов была приблизительно на том же уровне (2– 4 занятые ставки), а количество посещений выше более чем в два раза. Такие данные свидетельствовали о недостаточном охвате пациентов психотерапевтической помощью, при том, что показатели 2003–2006 гг.

подтверждали ее востребованность.

Чтобы проверить высказанное предположение, были произведены расчеты количества посещений психотерапевта одним больным в течение года. Для расчетов была взята группа больных непсихотическими расстройствами, получавших консультативно-лечебную помощь по обращаемости (см. главу 4).

Конечно, в реальной практике психотерапевтов могли посещать и больные других нозологических групп, но даже такая минимизированная расчетная группа продемонстрировала убедительные данные (таблица 5.5).

Из таблицы 5.5 видно, что число посещений психотерапевта (из расчета на одного пациента в год) с 2007 года значительно снизилось. Так, если в 2003– 2004 гг. каждый больной расчетной группы с непсихотическими психическими расстройствами минимум один раз в год был на приеме у врача-психотерапевта, то в 2007–2012 гг. психотерапевта посещал всего лишь один пациент из пятидесяти. Учитывая возрастание заболеваемости населения непсихотическими расстройствами, показанное в главе 3, необходимо прилагать определенные усилия, направленные на увеличение доступности психотерапевтической помощи населению, о чем более подробно пойдет речь в 8 главе.

Показатель обеспеченности врачами-психиатрами, занятыми на амбулаторном приеме, в ЛО вырос с 0,26 на 10 тыс. населения (2000 год) до 0, на 10 тыс. (2012 год) – на 11,5%, однако остается крайне низким. Для сравнения – в 2009 году аналогичный общероссийский показатель составлял 0,6 на 10 тыс.

населения (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010), то есть обеспеченность врачами психиатрами в ЛО была ниже, чем в России, более чем в два раза.

Таблица 5.5 – Показатели посещаемости врачей-психотерапевтов непсихотическими посещений врачапсихическими расстройствами, врачей- психотерапевта получавших консультативно- психотерапевтов одним больным в Показатель обеспеченности психотерапевтами, занятыми на амбулаторном приеме, в ЛО с 2000 по 2012 гг. практически не изменился и составил 0,01 на тыс. населения. Аналогичный общероссийский показатель в 2009 г. составил 0, на 10 тыс., что превышало областной показатель более чем в десять раз.

Сравнительные данные расчетной нагрузки (количество посещений больными врача в год) на должность врача (фактическая функция врачебной должности) приведено в таблице 5.6.

Таблица 5.6 – Фактическая функция врачебной должности В таблице 5.6 показано, что фактическая функция должности участкового врача-психиатра (как для взрослых, так и для детей и подростков) значительно не менялась и составляла в среднем 4581 ± 72,4 и 2792 ± 87,9 визитов в год соответственно. А вот функция должности врача-психотерапевта за 13 лет значительно снизилась (на 58,5%), что вместе с крайне низким показателем обеспеченности врачами-психотерапевтами говорило о снижении доступности и качества психотерапевтической помощи. Следует отметить, что большинство должностей врачей-психотерапевтов было занято врачами-психиатрами по совместительству, либо врачи-психотерапевты совмещали работу более чем на одной ставке. Такая ситуация, обусловленная низким уровнем заработной платы врачей в амбулаторной службе и недоукомплектованностью штатов, приводила к тому, что уровень оказания психотерапевтической помощи населению оказывался недостаточным, о чем свидетельствовали описанные выше тенденции.

расстройствами в амбулаторной службе оказывалась медицинскими психологами и социальными работниками. Специалистов по социальной работе в штате амбулаторной службы ЛО в 2000-2012 гг. не было. Сведения об изменениях штатной численности медицинских психологов и социальных работников представлены в таблице 5.7.

Таблица 5.7 – Занятые должности медицинских психологов Год 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Медицинские психологи Социальные работники Согласно таблице 5.7, происходило постепенное увеличение штатной численности медицинских психологов с 1,5 ставки в 2000 году до 9 ставок в году (в 6 раз). Укомплектованность кадров медицинских психологов составляло 100% (кроме 2008 года – 77,4%). Показатели же занятых должностей социальных работников демонстрировали явную недостаточность (а с 2009 года и вовсе укомплектованность кадрами социальных работников в 2000, 2001, 2004, 2006гг. не превышала 25%.

Как видно из приведенных в таблице 5.6 данных, отмечался значительный амбулаторной психиатрической службе и призванных оказывать наряду с врачами-психиатрами психически больным необходимую реабилитационную, психологическую и социальную помощь. По мнению А.А. Чуркина и Н.А.

Твороговой (2010), подобная кадровая «чехарда» в 2000–2009 гг., в результате которой количество занятых должностей то заметно возрастало, то так же стремительно сокращалось, наблюдалась и в масштабах всей страны. Такая ситуация с кадрами явно не способствовала эффективной работе с больными, особенно в части их социальной и профессиональной адаптации.

Был проведен анализ кадровых ресурсов стационарной психиатрической службы ЛО в 2000–2009 гг. (Семенова Н.В.,2012). Основные показатели представлены в таблице 5.8.

Таблица 5.8 – Сведения о кадрах врачей-психиатров стационарной службы Как видно из таблицы 5.8, за 10 лет произошло сокращение числа штатных должностей врачей психиатров (на 7,8%), занятых должностей (на 3,7%) и количества физических лиц (на 21,8%). Коэффициент совместительства вырос с 1,8 в 2000 году до 2,3 в 2009 году и значительно превысил общероссийские показатели (1,61 в 2009 году). Показатель укомплектованности кадрами врачейпсихиатров в течение 10 лет изменялся мало и составлял порядка 94–98%.

Число должностей детских психиатров, работавших в стационарных психиатрических учреждениях (как штатных, так и занятых), оставалось стабильным на протяжении 2000–2008 года и составляло 3 единицы. Лишь в году произошло сокращение на 1 должность (и штатную, и занятую). А вот количество физических лиц составляло в 2000–2002 гг. три человека, в 2003– гг. – два человека, в 2006–2009 гг. – один человек.

Основные сведения о кадрах врачей-психотерапевтов стационарной службы представлены в таблице 5.9.

Таблица 5.9 – Сведения о кадрах врачей-психотерапевтов стационарной службы сократилась в 10 раз, не работало ни одно физическое лицо врач-психотерапевт, а на занятых должностях числились по совместительству стационарные врачипсихиатры, которые далеко не всегда проводили непосредственную психотерапевтическую работу с больными. Лишь в 2011 году в стационарном звене появился сертифицированный врач-психотерапевт, однако говорить о каком-то существенном революционном прорыве в плане охвата больных психотерапевтической помощью по-прежнему не приходится.

Данные о состоянии кадров с немедицинским образованием в стационарной психиатрической службе, приведены в таблице 5.10.

Таблица 5.10 – Сведения о кадрах медицинских психологов и социальных работников стационарной психиатрической службы По сравнению с амбулаторной службой, ситуация со специалистами с немедицинским образованием, оказывавшими социально-психологическую помощь больным в психиатрических стационарах, выглядела значительно более оптимистичной. Согласно таблице 5.10, за 10 лет произошло увеличение как штатной численности должностей медицинских психологов и социальных работников, так и фактическое увеличение физических лиц – специалистов. Так, число медицинских психологов увеличилось с 3 до 13 человек (более чем в раза), а социальных работников – с 14 до 20 человек (в 1,4 раза). Коэффициент совместительства психологов на 2009 год составил 1,17, социальных работников – 1,19. За 2009 год прирост числа занятых специалистов в Ленинградской области опережал аналогичный показатель в Российской Федерации (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010) – медицинских психологов на 17,3% против 0,2%, а социальных работников – на 28,4% против 13,3% соответственно.

В 2010–2012 гг. процессы развития социально-психологической помощи стационарным больным происходили неравномерно, что находило свое отражение и в изменении штатного состава медицинских психологов и социальных работников. Так, число занятых должностей психологов составляло 16,0 в 2010 году, 20,75 в 2011 году и 12,5 в 2012 году, социальных работников – 17,5 в 2010 году, 24,5 в 2011 году и 23,5 в 2012 году.

С 2010 года в стационарном звене внедрялся бригадный метод работы. Во всех психиатрических стационарах области были созданы полипрофессиональные бригады, в состав которых входили врач-психиатр, медицинский (клинический психолог) и/или врач-психотерапевт, социальный работник. В 2010 году бригадным методом было обслужено 1605 больных или 26% от числа пользованных больных (годовой норматив – 27%, выполнение – 96%). В году эти показатели составили 1574 человека или 26,4% от числа пользованных больных. При норме охвата бригадным методом 34% выполнение планового задания составило 77,6%. В 2012 году – 1627 человек или 34,3% от числа пользованных больных (норма – 40,0%, выполнение планового задания – 85,8%).

Как видно из этих данных, от одной четверти до одной трети больных в психиатрических стационарах помощь оказывалась полипрофессиональным методом, однако какие-либо выводы о динамике показателей на основании всего трехлетнего срока работы делать было преждевременно.

Был проведен анализ данных, характеризовавших демографический состав и квалификацию медицинских кадров, на основании «Квалификационных характеристик» кадрового состава (83 единицы) (Семенова Н.В., 2012). Средний возраст медицинских работников амбулаторной службы составлял 50,9 ± 1,91 лет (средний возраст врачей был 50,6 ± 2,47 лет; средний возраст медицинских сестер – 51,4 ± 3,13 лет). Почти две трети сотрудников амбулаторной психиатрической службы (61,3%) имели возраст старше 50 лет, а лица младше лет составляли среди врачей 11,1%, а среди медицинских сестер 7,7%.

Стаж работы по специальности составлял в общей выборке 25,5 ± 1,99 лет; в группе врачей – 24,6 ± 2,56 лет, в группе медицинских сестер – 26,8 ± 3,25 лет. В группе врачей 16,7% имели высшую квалификационную категорию по специальности «Психиатрия», 27,8% – первую категорию, 5,6% – вторую категорию и 50% – не имели квалификационной категории. В группе медицинских сестер высшую категорию имели 46,2%, первую – также 46,2%, и не имели категории всего 7,7%. Таким образом, удельный вес работников, имевших квалификационную категорию, оказался значительно выше у медицинских сестер амбулаторной службы (92%), чем у врачей (50%). 11% врачей сообщили, что они являются членами научно-медицинских сообществ, а 16,7% имели научные публикации. Все врачи указали, что они имели действующие сертификаты по специальностям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология» либо «Психотерапия».

Среди медицинских сестер сертификаты по специальности «Сестринское дело в психиатрии» также имели 100% сотрудников. Почти четверть медицинских сестер (23,1%) имели различные награды и почетные звания, среди врачей были отмечены почетными званиями и наградами 22,2%.

Примерно такая же картина возрастного состава врачей и медицинского персонала наблюдалась и в стационарной службе. Изучение различных характеристик кадрового состава проведено на материале «Квалификационных характеристик» (112 единиц) и отчетных сведений за 2011 год отдела кадров Дружносельской психиатрической больницы (ДПБ) как самого крупного психиатрического стационара Ленинградской области (Семенова Н.В., 2012).

Некоторые характеристики представлены в таблице 5.11, согласно которой в общем количестве работников, непосредственно задействованных в оказании помощи пациентам, более трети (39,7%) являлись лицами пенсионного возраста, и только 15,5% – молодежью в возрасте до 35 лет. В группе врачей эти показатели составляли 59,4% и 6,3%, среднего медицинского персонала – 32% и 18%, младшего медицинского персонала – 31% и 14,6% соответственно. Таким образом, среди врачей был наиболее велик разрыв между специалистами пожилого возраста, которые составляли почти 60% общего количества, и мизерным числом молодых специалистов. При этом в ДПБ работало всего 6 врачей в возрасте от 35 до 50 лет, соответственно, три четверти врачебного персонала имели возраст старше 50 лет.

Таблица 5.11 – Общая характеристика кадрового состава ДПБ в 2011 г.

медицинский персонал медицинский персонал работники Как видно из таблицы 5.11, значительно более благоприятна в возрастном плане была картина в среде среднего и младшего медицинского персонала, где лица пенсионного возраста составляли треть работающего контингента, а молодежь была представлена каждым пятым-седьмым сотрудником. Среди социальных работников пенсионеры составляли почти половину контингента (42,8%), а молодежь была представлена единственным работником. Согласно таблице 5.11, в ДПБ не было ни одного психотерапевта, а психологи составляли относительно «молодую»

профессиональную группу: не было ни одного специалиста пенсионного возраста, а 40% составляла молодежь в возрасте до 35 лет.

100% медицинских сестер имели соответствующие сертификаты, 93,8% врачей также имели сертификаты специалистов, и лишь 6,2% врачей (2 человека) сертификатов по специальности не имели.

Таким образом, на основании результатов исследования можно было выделить следующие наиболее острые кадровые проблемы:

общий кадровый дефицит, что приводило к высокому коэффициенту совместительства;

дефицит молодых специалистов, высокий процент работников пенсионного возраста;

высокая нагрузка на врачей – физических лиц, совмещавших должности, что приводило к снижению качества оказываемой ими помощи;

отсутствие полустационарных структур и недостаток специалистов, занятых в психосоциальной и реабилитационной помощи пациентам (психологов, социальных работников);

особенно острый дефицит психотерапевтов как в амбулаторном, так и в стационарном звене и, как следствие, – недостатки психосоциальной и реабилитационной помощи пациентам.

5.2 Сроки госпитализации больных в психиатрические стационары В современных условиях модернизации здравоохранения особого внимания заслуживают вопросы оказания психиатрической помощи психически больным с длительными сроками пребывания в психиатрическом стационаре.

Согласно эпидемиологическим данным, более 20% коечного фонда психиатрических стационаров занимают пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, а в ряде психиатрических учреждений России эта цифра достигает 50–60%. Около 1/4 пациентов, находящихся в стационарах на конец года, составляют больные с длительными, более 1 года, госпитализациями (Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М., 2000; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010).

Таким образом, значительная часть стационарного коечного фонда, по сути «блокируется» хронизированными больными, потребляющими непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы.

В последние десятилетия в Ленинградской области, как и в России в целом, происходит сокращение коечного фонда психиатрических больниц и, соответственно, показателей госпитализации. С 2000 по 2012 год коечный фонд в ЛО сократился с 1820 до 1385 коек (на 23,9%). Обеспеченность койками снизилась с 11,3 до 8,4 коек на 10 000 населения (на 25,7%). Для сравнения, в РФ этот показатель составлял в те же годы соответственно 12,0 и 10,4 койки на населения1.

В структуре госпитализированных больных в ЛО 40–50% составляли сельские жители, а 50–60% – городские. Вместе с тем, поскольку численность сельского населения в рассматриваемый период времени была примерно вдвое меньше городского, уровень госпитализации сельских жителей был значительно выше, чем городских. Так, в 2000 году уровень госпитализации сельских жителей составлял 639 человек на 100 000 сельского населения, а городских – 421 на 100 000 городского, то есть уровень госпитализации сельских жителей превышал аналогичный показатель городских жителей в полтора раза. К 2009 году эта разница еще более увеличилась – 492 против 267 больных на 100 тысяч населения соответственно, то есть уровень госпитализации сельских жителей был почти вдвое выше, чем городских.

По данным А.А. Чуркина и Н.А. Твороговой (2006, 2010), в РФ за 2000– 2009 гг. средняя длительность стационарного лечения в психиатрических больницах в общей когорте психически больных уменьшилась на 9%, преимущественно за счет больных психозами и слабоумием (на 12%) и шизофренией (на 16%), хотя в группах больных с умственной отсталостью и с Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения (статистическая информация), Минздравсоцразвития, 2009, 2013.

психически больным, а также использованием современных фармакологических средств (атипичных антипсихотиков, селективных антидепрессантов и т.п.), вызывающих меньше побочных эффектов и осложнений и, следовательно, улучшающих комплайенс и позволяющих добиться более длительных и качественных ремиссий психических заболеваний.

Был проведен аналогичный анализ региональных показателей средней госпитализированных больных и в различных диагностических группах, включая психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ). Эти данные представлены в таблице 5.12.

неравномерно как в общей когорте психически больных, так и по отдельным тенденцией к снижению этого показателя во всех диагностических группах больных (за исключением заболеваний, связанных с употреблением ПАВ), а затем с 2003 по 2009 год наблюдался нелинейный его подъем с максимальными значениями в 2009 году (112,7 койко-дней). С 2010 по 2012 гг. регистрировалось проводимым в последние годы реформам в сфере здравоохранения.

Самый длительный срок госпитализации приходился на долю больных, страдавших шизофренией, несколько меньший был в группе больных с психозами и слабоумием. В группе больных с умственной отсталостью средний срок госпитализации занимал третью по длительности позицию, а самыми короткими оказались сроки лечения больных с невротическими расстройствами и с заболеваниями, вызванными употреблением ПАВ.

Таблица 5.12 – Средняя длительность пребывания больного на койке (в днях) расстройства Психозы и состояния слабоумия Шизофрения 171,0 169,9 137,7 169,4 185,4 228,4 185,5 188,9 189,6 225,5 157,5 134,3 120, Умственная отсталость 107,8 80,9 98,0 116,2 125,2 133,8 100,3 156,1 178,5 177,3 118,6 110,3 95, Непсихотические расстройства Заболевания, употреблением ПАВ В общей когорте больных за 13 лет средняя длительность госпитализации уменьшилась на 6,1 дня (на 9%). В группе больных, страдающих психозами и слабоумием, сокращение средней длительности стационарного лечения произошло более чем на месяц – на 35,5 дней (на 25,2%). У пациентов, страдавших шизофренией, средний срок стационарного лечения снизился на 50, дней (на 29,2%). В группе пациентов с умственной отсталостью срок лечения уменьшился на 12,8 дней (на 11,9%). В группе больных с непсихотическими психическими расстройствами, он наоборот, увеличился на 8,5 дней (на 21,1%), однако в 2010-2011 гг. он находился на уровне 2000 года (41 день).

Самый короткий срок стационарного лечения приходился на больных, у которых психические расстройства были связаны с употреблением ПАВ. В этой группе, несмотря на то, что с 2000 по 2010 гг. средний срок лечения вырос в полтора раза, в последние 2 года отмечалось его существенное снижение. В итоге за 13 лет этот показатель вырос на 0,5 дня (на 3,4%), что было сложно расценивать как отчетливую тенденцию. При проведении сравнительного анализа было установлено, что средняя длительность пребывания больного на психиатрической койке в ЛО значительно превышала аналогичный общероссийский показатель – как в общей когорте психически больных, так и в отдельных диагностических группах (рисунок 5.4). В период с 2000 по 2009 год разница областных и федеральных показателей длительности стационарного лечения увеличивалась.

Так, если в 2000 г. средний срок пребывания на койке в стационарах ЛО в общей группе психически больных соответствовал общероссийскому уровню и был даже несколько его ниже (80,5 и 82,8 дня соответственно), то к концу 2009 года региональный показатель (112,7 дней) превысил федеральный (75,7 дней) на 48,9%.

общероссийских показателей прослеживалось и в диагностических группах больных, проживавших в Ленинградской области. Эти различия не только не уменьшались, но все возрастали: разница между федеральными и областными показателями в пользу последних увеличилась в группе больных психозами и слабоумием – с 13% в 2000 году до 87% в 2009, в группе больных шизофренией – с 36% до 113%, в группе больных с умственной отсталостью – с 29% до 88% и в группе больных с непсихотическими расстройствами – с 3% до 34% соответственно.

Рисунок 5.4 – Средняя длительность пребывания больного на койке в Российской Федерации и Ленинградской области в 2000 и 2009 гг.

Обращал на себя внимание тот факт, что в РФ за 10 лет средняя длительность стационарного лечения в психиатрических больницах в общей когорте психически больных уменьшилась (на 8,6%), преимущественно за счет больных психозами и слабоумием (на 11,9%) и шизофренией (на 16,0%), хотя в группах больных с умственной отсталостью и с непсихотическими расстройствами она увеличилась (на 12,4% и 2,8% соответственно). В Ленинградской области средняя длительность стационарного лечения в этот период времени не только не уменьшилась, но значительно возросла: в общей когорте психически больных – на 17,9%, в группе больных психозами и слабоумием – на 25,7%, шизофренией – на 31,9%, умственной отсталостью – на 64,5% и непсихотическими расстройствами – на 34,0%.

По данным последних лет (2010–2012 гг.) можно было заключить, что средний срок стационарного лечения психически больных в ЛО значительно приблизился к общефедеральному уровню, но все равно несколько его превышал.

Так, в 2010 году областной показатель превысил государственный1 на 17% (80, дней в ЛО против 68,9 дней в РФ), в 2011 году – на 1,7% (71,3 против 70,1) в году – на 5,7% (74,4 против 70,4 соответственно).

В России высокая средняя длительность госпитализации в психиатрические стационары в немалой степени была обусловлена тем, что процент больных, находившихся на лечении более 1 года, оставался стабильно высоким и составлял 21–23% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006, 2010). Анализ ситуации с длительными госпитализациями был проведен и в ЛО. Данные о количестве больных, находившихся в стационарах ЛО более года, приведены на рисунке 5.5.

Рисунок 5.5 – Число больных, находившихся в стационарах ЛО более 1 года (%) Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения: статистические материалы, 2012, 2013.

Как показано на рисунке 5.5, в 2000 году число больных, находившихся в стационарах ЛО области более года, составляло 29% от общего числа госпитализированных больных. К 2012 году доля таких госпитализаций сократилась до 15%. Процент длительных госпитализаций в ЛО соответствовал или превосходил общероссийский уровень, за исключением последних лет, когда этот показатель в области становился ниже федерального.

Наиболее вероятными причинами больших сроков лечения, помимо высокого процента длительных (более 1 года) госпитализаций, являлись: утяжеление контингента стационарных больных (преобладание больных с шизофренией и органическими расстройствами), недостаток стационарзамещающих форм помощи, недостаточное обеспечение современными лекарственными средствами, нехватка технологий, направленных на реабилитацию, ресоциализацию, трудовую реабилитацию пациентов, отсутствие эффективной системы социальной поддержки и сопровождения психически больных и инвалидов.

В 2010 году при ЛОПНД была организована Специальная экспертная комиссия (СЭК) по повторным госпитализациям, которая вместе с главным внештатным психиатром Ленинградской области регулярно проводила выездные конференции в психиатрических стационарах области с участием участковых врачей-психиатров, в ходе которых осуществлялись клинические разборы всех случаев повторных госпитализаций.

По заключению СЭК, большая часть повторных госпитализаций была связана со следующими факторами:

а) с различными социально-психологическими проблемами психически больных и проблемами их наблюдения, лечения и реабилитации, решению которых препятствовало:

недостаточное количество дневных психиатрических стационаров в районах области, (два дневных стационара в двух из 17-ти районов);

отсутствие в амбулаторно-поликлиническом звене областной специализированной психиатрической помощи штатных должностей ряда специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников), на которых возлагалась значительная доля реабилитационной работы, и которые были сокращены в период 2006– 2008 годов и сопровождались уходом из психиатрической службы этих значительной недоукомплектованностью (до 58%) амбулаторнополиклинического звена специализированной психиатрической помощи области врачами-психиатрами физическими лицами;

Все это, в целом, препятствовало как обеспечению доступности и качества оказания психиатрической помощи населению, так и организации бригадного метода ведения психически больных в амбулаторно-поликлиническом звене психиатрической помощи, а при реализации этого метода только в стационарном звене, отчетливо снижало его эффективность из-за отсутствия преемственности в психиатрическими стационарами и психиатрическими кабинетами в районах.

бесплатными лекарственными препаратами, что делало необходимые бесплатные лекарства для амбулаторного поддерживающего лечения практически недоступными для этих больных;

в) часть повторно госпитализируемых больных страдали наркологическими психотическими расстройствами (алкогольные психозы), и профилактика повторных госпитализаций этой группы больных не относилась к сфере деятельности специализированной психиатрической службы области.

приходилась на больных, находившихся на принудительном лечении. В общем контингенте госпитализированных больных их доля составляла порядка 2–3%, однако средняя длительность пребывания на койке таких больных постоянно росла. Так, если в 2000 году средний срок принудительного стационарного лечения составлял 379,4 дня, то в 2009 году он достигал 593,4 дня. Причем среди больных, направленных на принудительное лечение, сохранялся довольно высокий процент повторных правонарушений и назначения повторных сроков принудительного лечения (в 2008 году больные-рецидивисты составляли 29% от всех больных, находящихся на принудительном лечении, в 2009 году – 10%).

Более подробный анализ случаев принудительного лечения будет представлен ниже (раздел 5.3).

Данные о первичных и повторных (в течение года) поступлениях больных в психиатрические стационары приведены в таблице 5.13.

Таблица 5.13 – Показатели первичных и повторных госпитализаций госпитализиро- числа госпита- госпитализиро- числа госпитаванных повторно лизированных ванных впервые лизированных Из таблицы 5.13 видно, что процент повторных (в течение года) госпитализаций за 13 лет изменялся нелинейно, и в результате показатель года оказался сопоставим с показателем 2000 года. Наибольшее число повторных госпитализаций (31,8%) пришлось на 2007 год, наименьшее (10,2%) – на 2011 год.

Для сравнения, процент повторных поступлений в психиатрические стационары в России в целом на протяжении последних 20 лет составлял порядка 21,5%, с незначительными колебаниями в десятые доли процента. Можно сделать вывод, что число повторных госпитализаций в Ленинградской области по большей части времени и, особенно в последние годы был существенно ниже общероссийских значений. Это, скорее всего, было связано с внедрением в практику работы психиатрической службы области принципа «бюджетирования, ориентированного на результат», а также с работой Специальной экспертной комиссии по повторным госпитализациям.

Как показано в таблице 5.13, количество больных, госпитализированных в психиатрические больницы впервые в жизни, в период с 2000 по 2009 гг.

практически линейно снижалось, а в последние три года наблюдались устойчивые госпитализированных впервые в жизни уменьшилось на 22,2% – с 2562 случаев в 2000 г. до 1992 случаев в 2012 г. Доля больных, впервые в жизни поступивших в стационар, также уменьшилась: если в 2000 году это был каждый второй госпитализированный пациент, то в 2012 году – лишь каждый третий.

По всей видимости, снижение цифрового выражения данного показателя было связано с несколькими причинами. Во-первых, происходили демографические изменения структуры населения ЛО в сторону преобладания лиц более пожилого возраста. Общее постарение населения региона уменьшало долю лиц с первично возникающими эндогенными психозами, которые, как известно, считаются расстройствами, характерными для молодого возраста. Это приводило к изменению нозологического состава больных в сторону увеличения психических нарушений у лиц пожилого возраста. Во-вторых, сокращение количества лиц, поступивших впервые в жизни в психиатрический стационар, на фоне достаточно однородных и стабильных показателей общего числа госпитализаций, говорило о том, что происходило перераспределение пациентов в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми.

В-третьих, недостаточная укомплектованность участкового и районного звеньев психиатрической службы могла приводить к гиподиагностике впервые развившихся психических расстройств, особенно в сельских районах.

Таким образом, сокращение коечного фонда и уменьшение количества госпитализируемых больных в ЛО сопровождалось существенным (по некоторым группам больных – более чем в два раза) превышением средних сроков лечения в психиатрических больницах области по сравнению с общероссийскими показателями. Увеличение длительности госпитализаций происходило преимущественно за счет утяжеления контингента больных – пациентов с хроническими психическими расстройствами, нуждавшихся в частых и длительных госпитализациях. В то же время, уровень повторных госпитализаций больных с психическими расстройствами свидетельствовал также и о том, что амбулаторно-поликлинические учреждения не были готовы в полном объеме обеспечивать необходимую лечебную, реабилитационную и социальную помощь больным по месту их проживания.

5.3 Недобровольные госпитализации и принудительное лечение В соответствии со ст. 29 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Процедура недобровольной госпитализации осуществляется в соответствии со статьями 32–35 указанного «Закона».

Данные о количестве больных, госпитализированных в недобровольном порядке в психиатрические стационары Ленинградской области, приведены в таблице 5.14.

Таблица 5.14 – Сведения о больных, госпитализированных в недобровольном порядке в психиатрические стационары Ленинградской области Из таблицы 5.14 видно, что число недобровольных госпитализаций возрастало к 2007–2008 гг., а затем снижалось к 2012 г. Эти тенденции носили нелинейный характер с минимальным значением 130 человек в 2001 году и максимальным – 374 человека в 2008 г. Несмотря на то, что в 2012 году по сравнению с 2000 годом наблюдался отрицательный прирост этого показателя (– 10,8%), в целом, скорее, прослеживалась тенденция к увеличению числа недобровольных госпитализаций.

В 2000 году в психиатрические стационары ЛО в недобровольном порядке было госпитализировано 223 человека, что составило 2,5% от всех госпитализаций. К 2008 году доля недобровольных госпитализаций выросла до максимальных значений и составила 5,9% всех случаев стационарного лечения (301 человек). В 2009–2011 гг. этот показатель был стабильным и составлял 4,7– 4,8%, а к 2012 году снизился до 3,3%. Общий прирост доли больных, госпитализированных в недобровольном порядке, составил за 13 лет 32%.

При сравнении областных показателей с общероссийскими (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006, 2008, 2010), обращали на себя внимание два момента. Вопервых, процент недобровольных госпитализаций в ЛО был существенно (в 2– раза) ниже общероссийского уровня. Так, в 2005 году это соотношение было 2,4% в ЛО против 8,7% в РФ, а в 2009 году – 4,7% против 7,7% соответственно. А вовторых, в то время как в РФ в 2005–2009 гг. наблюдалось неуклонное снижение недобровольных госпитализаций (с 8,7% в 2005 году до 7,7% в 2009 году), в ЛО, наоборот, процент недобровольных госпитализаций в этот период времени увеличивался (с 2,4% до 4,7% соответственно).

В структуре недобровольных госпитализаций большинство случаев было представлено больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения, их доля составляла от 63% до 100%, в среднем 80,6%. Больные с психическими нарушениями, вызванными злоупотреблениями ПАВ, не превышали 37% госпитализированных в недобровольном порядке, их доля в среднем составляла 19,4%. Наименьшее значение (отсутствие недобровольно госпитализированных пациентов) наблюдалось в 2001 году, наибольшее количество в абсолютных значениях (109 человек) – в 2008 году, а наивысший процент – 37,4% (61 человек из 163 госпитализаций) – в 2004 году.

Среди недобровольно госпитализированных больных в РФ в 2005 году 81,9% составляли больные с психическими расстройствами, а 18,1% – с наркологическими (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006). В ЛО это соотношение в этом же году было на уровне 78,2% и 21,8% соответственно. В 2009 году в РФ больные с психическими расстройствами составили 85,2%, а с наркологическими – 14,8% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010), а в ЛО – 76,1% и 23,9% соответственно. Таким образом, в ЛО процент недобровольных госпитализаций в связи с психическими расстройствами был несколько ниже общероссийского уровня, а показатель недобровольных госпитализаций в связи с наркологическими расстройствами в небольшой степени преобладал над аналогичным общероссийским.

Более подробно была проанализирована диагностическая структура недобровольных госпитализаций в период с 2000 по 2009 год, данные анализа представлены на рисунке 5.6.

Рисунок 5.6 – Диагностическая структура недобровольных госпитализаций (группа психических расстройств и расстройств поведения) Как показано на рисунке 5.6, наибольший процент недобровольных госпитализаций приходился на диагностическую категорию F2 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства), в разные годы он составлял 51–74% (в среднем за 10 лет 58,9%), за исключением 2001 года, когда большинство недобровольных госпитализаций пришлось на долю больных с органическими психическими расстройствами, а на долю больных с шизофренией – лишь 30,8%.

Второй по значимости причиной недобровольных госпитализаций являлась диагностическая группа – органические, включая симптоматические психические расстройства. В среднем доля больных этой группы в общем количестве недобровольных госпитализаций составила 28,5%, колебания этого показателя в разные годы отмечались на уровне 20–30%, за исключением года с максимальным показателем в 66,9% и 2006 года с минимальным – 13,3%.

Пациенты с аффективной патологией (диагностическая категория F3) составляли в среднем 4% всех недобровольно госпитализированных больных (рисунок 5.6). В 2000 году их количество было максимальным (12,6%), а в 2001 году минимальным (0%). В целом за 10 лет доля этих больных в структуре недобровольных госпитализаций сократилась и в последние три года держалась на уровне 1–2%. На долю пациентов с умственной отсталостью пришлось в среднем 2,9% недобровольных госпитализаций. Значения этого показателя за 10 лет не превышали 6,6% (в 2003 году), а в 2005 году не было оформлено ни одной недобровольной госпитализации. Тем не менее, в динамике последующих лет можно было отметить неуклонное увеличение доли недобровольно госпитализированных больных с умственной отсталостью – с 2,3% в 2006 году до 5,7% в 2009 году.

Другие психические расстройства (преимущественно непсихотического характера – невротические, поведенческие и личностные) составляли в среднем 5,8% недобровольных госпитализаций. Основной причиной госпитализации больных этой группы в недобровольном порядке являлись грубые поведенческие нарушения, проявлявшиеся непосредственно агрессивными или суицидальными тенденциями. Максимальное значение показателя госпитализации в этой диагностической группе отмечалось в 2006 году (18,5%), а минимальное – в году (0,8%). Кривая этого показателя носила зигзагообразный характер и не позволяла четко определить тенденции к его росту или, наоборот, снижению.

Аналогичная картина прослеживалась и в общероссийских показателях.

Так, в 2005 году среди недобровольно госпитализированных больных 50,5% пришлось на больных с шизофренией, а 18,7% – на больных с органическими психозами, в 2009 году – 46,4% на больных с шизофренией и 21,0% – на больных с органическими психозами (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006, 2010).

психиатрические стационары ЛО в связи с психическими расстройствами, обусловленными злоупотреблениями ПАВ, представлена на рисунке 5.7.

Рисунок 5.7 – Диагностическая структура недобровольных госпитализаций (группа психических и поведенческих расстройств Согласно рисунку 5.7, основной причиной недобровольных госпитализаций в группе больных с психическими и поведенческими расстройствами, исключением 2001 года, когда недобровольных госпитализаций в этой группе больных не было, и 2002 года, где более чем три четверти недобровольных злоупотребления ПАВ, алкогольные психозы составляли подавляющее большинство (в среднем 82%) от всех случаев недобровольных госпитализаций.

недобровольном порядке, приходилось в разные годы от 0% до 5% (в среднем 1,4%), а на другие расстройства – в среднем 14,8% (от 0% в 2000, 2001 и 2005 гг.

до 77,8% в 2002 году).

Как уже отмечалось выше, порядка 2–3% госпитализированных больных составляли больные, находившиеся по определению суда на принудительном лечении. Был проведен подробный анализ ситуации с принудительным лечением за период 2000–2009 гг. Данные о количестве и возрастном составе больных, находившихся на принудительном лечении на конец года, представлены в таблице 5.15.

Таблица 5.15 – Состав больных, находившихся на принудительном Как видно из таблицы 5.15, в среднем ежегодно на принудительном лечении в стационарах ЛО находилось порядка 180 взрослых лиц. Число подростков на принудительном лечении составляло от 3 до 18 человек, или 2–10% от общего числа лиц, которым было назначено принудительное лечение. В качестве положительной тенденции можно было отметить снижение за 10 лет числа подростков, которым было определено принудительное лечение. Около трети больных, находившихся на принудительном лечении (а в 2006–2007 гг. более половины), пребывали в отделениях специализированного типа, что говорило о тяжести совершенных ими общественно опасных деяний (ООД).

В 2010–2012 гг. сохранялся тот же уровень принудительного лечения. Оно было определено 192 больным в 2010 году, 198 больным в 2011 году (из которых 59 человек, или 29,8% находились в отделениях специализированного типа) и больным в 2012 году (56 человек, или 31,6% в специализированных отделениях).

Ниже, в таблице 5.16, представлены данные о количестве больных, поступивших на принудительное лечение в течение года, среди которых выделено число больных, ранее уже находившихся на принудительном стационарном лечении, а также совершивших повторные ООД в течение года после выписки с предыдущего принудительного лечения.

поступивших на принудительное лечение в течение года Согласно таблице 5.16, существенное (до одной трети) число больных, находившихся на принудительном лечении, в прошлом уже совершали различные ООД и в связи с этим лечились принудительно в психиатрическом стационаре. В единичных случаях (до 6 человек в год) пациенты после прекращения принудительного лечения совершали повторные ООД в течение года.

К сожалению, предметом настоящей работы не являлся анализ взаимосвязи между тяжестью совершенных больными ООД, тенденцией к рецидивам и особенностями психопатологической картины заболевания и терапевтической тактики, хотя такое исследование может представлять несомненный интерес.

5.4 Исходы и результаты лечения в психиатрических больницах Основными объективными критериями оценки эффективности стационарного лечения являются такие клинически важные показатели как исходы и результаты лечения. Общие данные, отражающие основные диагностические группы контингента больных, выбывших из психиатрических стационаров ЛО, представлены в таблице 5.17. Число выбывших больных за 13 лет снизилось почти на треть (на 35,9%), что было связано с описанными выше (глава 4, раздел 4.2) изменениями в оказании стационарной психиатрической помощи – сокращением коечного фонда и укорочением сроков лечения больных в стационаре.

Согласно таблице 5.17, в диагностической структуре контингента выбывших больных четко прослеживались следующие тенденции. Увеличилась доля больных, госпитализация которых была связана с проявлениями психических расстройств (с 58% в 2000 году до 78% в 2012 году), и уменьшился процент госпитализированных пациентов с расстройствами, обусловленными употреблением ПАВ (с 36% до 21% соответственно). Кроме того, уменьшилось число больных, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с проведением обследования и экспертизы (судебно-психиатрической и экспертизы годности к военной службе). За 13 лет число таких больных уменьшилось практически в 10 раз, и с 2004 года их доля не превышала 1%.

Таблица 5.17 – Диагностическая структура контингента Основные данные об исходах лечения (за исключением выписанных домой) представлены на рисунке 5.8. Подавляющее большинство пациентов (85–95% в разные годы, в среднем порядка 90%) были выписаны домой. Согласно рисунку 5.8, в учреждения социальной защиты (психоневрологические интернаты) переводилось в среднем 5–6% больных. 2–4% исходов лечения составили переводы в другие психиатрические стационары. Смертность в психиатрических больницах области за рассматриваемый период времени неуклонно снижалась – с 333 человек в 2000 году до 72 в 2012 году, что, соответственно, составило 3,3% и 1,2%. Таким образом, показатель больничной летальности снизился за 13 лет в 2,75 раза.

Рисунок 5.8 – Исходы лечения в психиатрических стационарах ЛО Среди умерших в стационаре смерть от несчастных случаев была зарегистрирована у 1 человека в 2000 г. (0,3% от общего числа умерших и 0,010% от общего числа выбывших из стационара), у 1 человека в 2005 г. (0,4% и 0,012%) и у 1 человека в 2006 году (0,8% и 0,016% соответственно). Завершенные суициды были зарегистрированы: по 1 человеку в 2001, 2002, 2003 гг. (0,4% от общего числа умерших и 0,011% от общего числа выбывших из стационара), в 2009 и 2011 гг. (1,4% и 0,015% соответственно) и по 2 человека в 2004 г. (0,8% и 0,923%) и в 2007 г. (1,8% и 0,030% соответственно). Все остальные летальные исходы составили случаи смерти от сопутствующих соматических заболеваний.

Одним из показателей эффективности деятельности психиатрического стационара является оценка состояния пациента на момент его выписки из больницы, то есть результат лечения. Исследование результатов лечения было проведено на основании статистического анализа отобранных случайным образом 1220 «Статистических карт выбывших из психиатрического (наркологического) стационара» больных, проходивших лечение в самой крупной психиатрической больнице ЛО – ГУЗ «Дружносельская психиатрическая больница» за период с по 2009 гг.

Основные результаты анализа, проведенного по пяти переменным («выздоровление (выраженное улучшение)», «улучшение состояния», «состояние без изменений», «ухудшение состояния» и «смерть»), характеризующим качество оказанной лечебной помощи и контингент пролеченных больных, представлены в таблице 5.18.

Таблица 5.18 – Результаты лечения в психиатрических стационарах ЛО (n=1220) Результаты лечения Количество больных Кумулятивный % (выраженное улучшение) Согласно таблице 5.18, три четверти пролеченных больных выписывались с улучшением состояния (59,3%) или выздоровлением (15,6%). У 22% больных состояние в процессе лечения не менялось, у 0,2% пациентов наблюдалось ухудшение состояния в ходе госпитализации, и у 3,4% больных наступила смерть.

При анализе взаимосвязи результата лечения с диагнозом заболевания оказалось, что в исследуемой выборке 8,7% обследованных (107 человек) имели заключение «психически здоров», «акцентуация характера» и «пограничное расстройство личности». Это были пациенты, госпитализированные для проведения стационарной психиатрической экспертизы, чаще всего, экспертизы годности к военной службе. Такие пациенты, не имевшие установленного диагноза психического расстройства, были исключены из дальнейшего анализа. В итоге распределение больных приобрело следующий вид (таблица 5.19).

Таблица 5.19 – Результаты лечения в психиатрических стационарах ЛО (n=1113) (выраженное улучшение) Как видно из таблицы 5.19, после исключения психически здоровых лиц, вошедших в категорию «Состояние без изменений», произошло существенное перераспределение результатов лечения. Так, выздоровление отмечалось уже у 17% больных, а улучшение состояния у 65%. Совместно они составили в итоге 82%. У 14% больных состояние в процессе лечения не изменилось, у 0,2% пациентов наблюдалось ухудшение состояния в ходе госпитализации, и у 3,7% больных наступила смерть.

Аналогичные данные приводят и другие исследователи. В частности, на примере Орловской Областной ПБ показано, что за период 1995–2004 гг.

показатель «выздоровление» колебался на уровне 3–13% от общего количества выписанных больных (без учета умерших), «улучшение состояния» – от 71% до 86%, «без изменений» – 11–22%, «ухудшение состояния» – 0,1–0,4% соответственно (Некрасов М.А., Путилин Н.В., 2007).

характеризовалась следующим распределением по полу: 808 мужчин (72,6%) и 305 женщин (27,4%). Средний возраст обследуемых составил 36,5 ± 0,5 лет, минимальный возраст – 2 года, максимальный – 94 года. Среди обследованных было 10% детей в возрасте до 14 лет (110 человек), 5% подростков 15–17 лет ( человека) и 85% взрослых от 18 лет и старше (947 человек).

Госпитализировано впервые в жизни было 499 человек (44,9%), повторно – 423 (38,9%), повторно в течение года – 181 (16,3%).

579 обследованных (52,1%) имели образование ниже среднего, в том числе 59 человек (5,3%) не учились вообще, а 104 человека (9,4%) – обучались в школах для умственно отсталых. Полное среднее и среднее специальное образование было у 486 человек (43,7%), а полное или неполное высшее – у 46 (4,1%).

В качестве источника средств к существованию 221 человек (19,9%) имели постоянную работу, 565 (50,8%) находились на иждивении государства (пенсия по инвалидности, по старости, стипендия и т.п.) и 327 человек (29,4%) находились на иждивении родственников или имели иные источники дохода. 26 человек (2,4%) имели инвалидность 1 группы, 327 человек (30,5%) – инвалидность группы, 4 человека (0,4%) – инвалидность 3 группы, 28 (2,6%) являлись детьмиинвалидами, а 687 (64,1%) не имели группы инвалидности.

Диагностическая структура пациентов с различными результатами лечения выглядела следующим образом. Результат лечения «Выздоровление (выраженное улучшение») наблюдался у 189 пациентов (17% общей выборки), из них 64% ( человека) были госпитализированы в связи с алкогольными психозами (F10.5), 21% (40 человек) – другими психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (F10, кроме F10.5), 5% (10 человек) – психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением опиоидов (F11), 3% (6 человек) – аффективными расстройствами (F3), 2% ( человека) – органическими расстройствами (F05 и F06), по 1% (по 2 человека) – шизофренией (F20), расстройствами личности (F6) и расстройствами психологического развития (F8) и по 0,5% (по 1 человеку) – невротическими расстройствами (F4) и умеренной умственной отсталостью (F71).

«Улучшение состояния» было отмечено у 724 человек (65% общей выборки).

Из них 31% (220 человек) были госпитализированы по поводу шизофрении (F20), 25% (182 человека) – психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя или опиоидов (F10, F11), 22% (160 человек) – органических психических расстройств (F0), 17% (123 человека) – умственной отсталости различной степени выраженности (F70–F72), другие диагностические группы были представлены в незначительном количестве (до 2%).

«Состояние без изменений» было отмечено у 157 больных (14% общей выборки). Среди этих пациентов было 46% (73 человека) с умственной отсталостью (F70–F72), 22% (35 человек) – с расстройствами личности и поведения (F6), 20% ( человек) – с органическими психическими расстройствами (F0), 5% (7 человек) – с шизофренией (F20), другие диагностические группы были представлены в количестве до 2%.

«Ухудшение состояния» в ходе госпитализации было зафиксировано у двух больных (0,2% общей выборки) – с органическим расстройством личности (F07.0) и с легкой умственной отсталостью (F70). Смерть наступила у 41 человека (3,7% общей выборки), из них 75% (31 человек) страдали органическими психическими расстройствами (F0), 15% (6 человек) – алкоголизмом, 10% (4 человека) – шизофренией.

Для анализа взаимосвязи результатов лечения и пола были построены таблицы сопряженности и применен точный критерий Фишера. Были выявлены значимые различия в частоте встречаемости показателей результатов лечения у мужчин и у женщин (таблица 5.20).

Как видно из таблицы 5.20, у мужчин чаще, чем у женщин, встречались результаты «Выздоровление (выраженное улучшение)» и «Состояние без изменений», а у женщин – чаще «Улучшение состояния» и «Смерть». По показателю «Ухудшение состояния» статистически значимых различий в зависимости от пола определено не было.

Распределение по месту жительства (город или село) в исследуемой выборке оказалось следующим: 438 человек (39,4%) составили городские жители, 616 человек (55,3%) – сельские жители и 59 человек (5,3%) – лица БОМЖ. Для анализа взаимосвязи результатов лечения и места жительства больных (городская или сельская местность) были построены таблицы сопряженности и применен точный критерий Фишера, лица БОМЖ при этом не учитывались.

Таблица 5.20 – Взаимосвязь результатов лечения (РЛ) и пола пациентов Результаты лечения (РЛ) Улучшение