«СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ) ...»

В районах с высокой потребностью в психиатрических койках альтернативой психиатрическим больницам становились небольшие дневные стационары: не ограничивая свободу больных, они предоставляли всю необходимую в острых случаях помощь (Marshall М. et al., 2001).

Реорганизация психиатрической помощи, а именно сокращение стационаров и расширение объема помощи по месту жительства, сталкивается с многочисленными экономическими препятствиями (Knapp M. et al., 2007). В странах низкого и среднего достатка (в частности, в бывших социалистических странах) финансирование психиатрической помощи нередко до сих пор напрямую зависит от занятости коек в психиатрических стационарах. Это ограничивает свободу действий руководителей здравоохранения и не способствует их заинтересованности в развитии служб по месту жительства. Помимо прочего, зависимость объема финансирования от занятости больничных коек в корне порочна, и, например, в Российской Федерации переполненные психиатрические больницы, в которых занято 1000 и более коек, оказываются в более выгодном положении, чем небольшие стационары (Самышкин Е., Тимошкин А., 2004).

В странах, где попытки расширить помощь по месту жительства при параллельном сокращении числа психиатрических коек все же предпринимаются, освободившиеся средства не всегда поступают на развитие помощи по месту жительства (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005). Причиной тому служит распространенное заблуждение, будто помощь по месту жительства обходится дешевле. В результате руководители здравоохранения нередко воспринимают психиатрической помощи и направить сэкономленные средства в другие области.

Так, в Венгрии, несмотря на сокращение коечного фонда психиатрических больниц на 50%, помощь по месту жительства не развивалась (Harangozo J., Kristof R., 2000).

Чтобы гарантировать поступление освобождающихся средств на развитие служб по месту жительства, можно прибегнуть к так называемой защите бюджета психиатрической помощи. Например, в некоторых развитых странах законодательно закреплен процент валового внутреннего продукта (ВВП) на психиатрическую службу, ниже которого финансирование не может осуществляться (Цыганок Л.С., 2007). Толчком к сокращению психиатрических больниц способно стать и подушное финансирование психиатрической помощи, при котором средства на каждого больного выделяются независимо от того, где он получает помощь. По мнению ВОЗ, без целенаправленного изменения политики внедрение подобных новшеств немыслимо (Мак-Дайд Д., Напп М., Карран К., 2005).

Последние 30 лет многие европейские страны предпринимали серьезные усилия, чтобы отказаться от системы психиатрической помощи, в которой главенствующая роль принадлежала стационарам, и предоставлять людям с психическими расстройствами помощь и поддержку преимущественно по месту жительства (Ранканс Э., Бугинс Я., Таубе М., 2006; Цыганок Л.С., 2007; StrandbergLarsen M., Nielsen M. B., Vallgarda S. et al., 2007; Georgieva L., Salchev P., Dimitrova S. et al., 2007). Научные данные подтверждают, что реорганизовывать систему психиатрической помощи, определяя оптимальное соотношение между стационарной помощью и помощью по месту жительства, целесообразно во всех странах, независимо от их благосостояния. В странах с низкими доходами основой психиатрической помощи должно стать первичное медицинское обслуживание, опирающееся при необходимости на помощь специалистов. Страны со средним уровнем доходов способны предоставлять основные виды специализированной психиатрической помощи, создавая, например, патронажные психиатрические бригады и стационары для лечения острых психических расстройств.

Обеспеченные страны в состоянии предоставлять населению всестороннюю психиатрическую помощь и создавать высокоспециализированные службы, такие как службы активной психиатрической помощи по месту жительства, интернаты, дома инвалидов и службы профессиональной реабилитации, помогающие больным находить и сохранять работу. В целом, все эти виды помощи экономически эффективны, а многие позволяют улучшить состояние и повысить качество жизни больных, не увеличивая затрат (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

Некоторые исследования показали, что сокращение объема стационарной помощи не принесло ожидаемой пользы. Как правило, виной тому являлась неправильная организация психиатрической помощи по месту жительства (Marks I.M., Connoly J., Muijen M. et al., 1994; Thornicroft G., Strathdee G., Phelan M. et al., 1998; Thornicroft G., Wykes T., Holloway F., 1998).

Принято оценивать уровень затрат на финансирование медицинской помощи в процентах от ВВП. В среднем по ЕС этот показатель достигает 8,5%, при том, что в развитых странах Западной Европы он превышает 10%, а в США составляет 16%.

В России в 2007 году было выделено на финансирование здравоохранения 2,7% от ВВП. По выводам ВОЗ, при условиях, когда расходы на здравоохранение составляют менее 5% ВВП, система здравоохранения не способна выполнять свои функции. Нужно учитывать, что в разных странах доля средств, выделяемых на финансирование психиатрической службы, также разная, от 2% в странах бывшего СССР до 10% в наиболее развитых странах Европы (Цыганок Л.С., 2007).

На рисунке 1.5 отражены общие затраты на здравоохранение на душу населения по паритету покупательной способности (ППС) в разных странах.

Кривые на графике характеризуют затраты на душу населения, выраженные в долларах и учитывающие уровень национальных цен.

Рисунок 1.5 – Общие затраты на здравоохранение, ППС ($) на душу населения Согласно рисунку 1.5, в 2000 году затраты стран Западной Европы колебались от 1500 до 3000 долларов на душу населения, в странах Прибалтики – от 340 до 540 долларов. В России этот показатель составлял 243 доллара на душу населения (нижняя кривая на графике). В 2004 году затраты в Западной Европе выросли и колебались между 2000 и 4000 долларов на душу населения.

Всемирная организация здравоохранения провела анализ соотношения расходов на душу населения с показателями здоровья населения и интегральным показателем деятельности системы здравоохранения. Некоторые результаты этого анализа представлены в таблице 1.6 (данные за 2000 год).

Источник: база данных Европейского Бюро ВОЗ: data.euro.who.int/hfadb здравоохранения, по мнению ВОЗ, относятся:

1) показатели здоровья населения, на которые реально влияет отрасль;

2) рациональность структуры оказания медицинской помощи и способность системы адекватно реагировать на потребности населения – обеспечивать достижение современных стандартов оказания медицинской помощи, приемлемые сроки ожидания плановой помощи и проч.;

3) справедливость распределения средств (уровень социальной защиты наиболее нуждающейся части населения).

Таблица 1.6 – Ранжирование стран по показателям расходов и результатов деятельности здравоохранения, по оценке ВОЗ (ранги от 1 до 191) Источник: база данных Европейского Бюро ВОЗ: data.euro.who.int/hfadb Из таблицы 1.6 видно, что Франция, Италия, Япония, Великобритания являются лидерами по конечным показателям деятельности здравоохранения.

восточноевропейских стран со сходным уровнем экономического развития. При этом по показателю расходов на душу населения Россия занимает 75-е место.

ВОЗ подчеркивает, что организовать помощь по месту жительства невозможно без развития соответствующих служб, грамотного и достаточного финансирования, равно как и без согласования действий других ведомств (служб социального обеспечения и занятости, жилищного сектора) и сотрудничества с общественными объединениями больных и их родственников (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005). При реорганизации системы психиатрической помощи не следует упускать из виду кадровые вопросы, при этом подготовку кадров не следует сводить лишь к специализации по психиатрии. Необходимо учить специалистов организаторским и управленческим навыкам, отсутствие которых не позволяет должным образом проводить реформы и согласовывать деятельность различных организаций и ведомств (Kroenke K., Taylor-Vaisey A., Dietrich A., Oxman T., 2000).

Наконец, необходимо создать благоприятные условия для научных исследований об эффективности различных видов помощи. Это крайне важно, поскольку действенность и экономическая эффективность многих методов организации и видов психиатрической помощи до сих пор не изучена. Полезно также вести индивидуальные регистрационные карты больных, которые являются источником данных об использовании и отдаленных результатах различных видов психиатрической помощи (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

психиатрической помощи населению Российской Федерации По мнению И.Я. Гуровича (2007), предлагаемые в России экономические и структурно-организационные изменения деятельности психиатрической службы (соответственно, как и всей медицины, кроме выделения довольно больших средств по объявленной национальной программе для активизации и оснащения первичного неспециализированного звена здравоохранения) недостаточно определены, а разработанные ранее программы совершенствования и реструктуризации психиатрической службы федерального и регионального уровня не были профинансированы и практически в основном остались невыполненными. Поэтому реформирование, особенно продвинувшееся в период выхода из экономического кризиса, осуществляется преимущественно на методически-организационном уровне. Эти изменения, безусловно, очень значимы, являются концептуальными и отражают развитие психиатрии как науки.

Достижения, в частности, в области организационной психиатрии меняют облик отечественной психиатрической помощи (Незнанов Н.Г. и соавт., 2005).

За последние десятилетия можно выделить несколько важных этапов, отражающих направление и внутреннюю закономерность развития психиатрической службы (Незнанов Н.Г. и соавт., 2005; Гурович И.Я., 2007).

С начала 80-х годов – выход за пределы традиционной (стационар – диспансер с промежуточными учреждениями) структуры и формирование внедиспансерного раздела с проникновением ряда звеньев помощи вглубь общества к различным категориям населения (Гурович И.Я., 2009). Особое место заняли психотерапевтические кабинеты в районных поликлиниках, появились психотерапевтические центры. В связи с ростом травм головного мозга, распространённостью постинсультных состояний выросла социальная значимость учреждений, занимающихся патологией речи и нейрореабилитацией.

1992–1993 годы – принятие закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при её оказании», не только определившего правовые основы её оказания, но и послужившего переходу от патерналистского к партнёрскому принципу взаимоотношений с психически больными.

1995 год – введение в штат психиатрических учреждений психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, социальных работников, организмоцентрической к биопсихосоциальной парадигме психических расстройств и, соответственно – от медицинской к полипрофессиональной модели психиатрической помощи, что определило актуальность формирования бригадного подхода к ее оказанию.

«Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2012)», целями которой являлись снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально-значимых заболеваниях (к числу которых были отнесены психические расстройства и расстройства поведения – подпрограмма «Психические расстройства»), а также увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями. В рамках совершенствованию и внедрению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации психических расстройств, строительству и реконструкции специализированных медицинских учреждений. К целевым индикаторам и показателям ее социально-экономической эффективности были отнесены:

увеличение доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до процентов;

снижение доли пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до 13 процентов;

снижение средней продолжительности лечения больного в психиатрическом стационаре до 65 дней;

снижение доли повторных в течение года госпитализаций в психиатрический стационар до 17,3 процента.

В ходе реализации подпрограммы «Психические расстройства» получили развитие такие направления психиатрической помощи как бригадный метод, психообразование, психосоциальная терапия и реабилитация многие другие.

2012 год – утверждение Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, определившего правила оказания медико-социальной помощи в психиатрических учреждениях, их структуру и функции. Разработка, широкое обсуждение профессиональным психиатрическим сообществом и утверждение Стандартов медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в которых определяются объемы и кратность медицинских услуг, а также рекомендуются лекарственные препараты (с указанием средних доза) и другие виды лечения и реабилитации.

В России структура специализированной психиатрической службы (рисунок 1.6) в настоящее время представлена стационарным, диспансерным, внедиспансерным и кризисно-социальным разделами (Гурович И.Я., 2009). В 30-е годы ХХ века была сформирована традиционная модель психиатрической помощи населению стационар–диспансер с «промежуточными» учреждениями. В 80-е годы происходило дальнейшее развитие службы, она дополнилась рядом новых звеньев помощи внедиспансерного раздела, ориентированных на различные категории населения: психотерапевтические кабинеты при территориальных поликлиниках, психиатрические кабинеты при крупных промышленных предприятиях, суицидологическая служба, кабинеты сексологической помощи, служба помощи нейрореабилитации больных при патологии речи. В последние десятилетия был сформирован также социально-кризисный раздел психиатрической помощи, обусловленный возросшим вниманием к охране психического здоровья и последствиям воздействий социальных потрясений, неблагоприятной экологии, чрезвычайных ситуаций, катастроф, насилия, войн, межнациональных конфликтов, миграции, бездомности и т.п.

Рисунок 1.6 – Структура психиатрической службы в Российской Федерации отечественного здравоохранения традиционные разделы психиатрической службы также подвергаются значительным изменениям. Психиатрическая служба осуществляет переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, развивая полипрофессиональный (бригадный) подход к ее оказанию, различные формы психосоциальной терапии и реабилитации, интеграцию с первичной медицинской сетью (Гурович И.Я., 2005, 2007, 2009; Чуркин А.А., 2009; Александровский А.А., 2009).

Одним из основных направлений реорганизации психиатрической службы в России является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента (Гурович И.Я., 1987, 1989, 1993, 2003, 2005, 2007; Гурович И.Я. и соавт., 1997, 1998, 2000, 2004, 2006; Куцай С.И., 1985; Ястребов В.С., 1991, 1999, 2001; Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., 2000; Ньюфельд О.Г., 2002; Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 2005; Краснов С.Ю., 2005; Незнанов Н.Г. и соавт., 2005; Некрасов М.А., 2008;

Coast J., Inglis A., Frankel S., 1996). Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005; Coast J., Richards S., Peters T. et al., 1998;

Lehman A.F.et al., 1999). Перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационарзамещающих форм помощи в отношении пациентов, страдающих психическими и поведенческими расстройствами (Уткин А.А., 2009).

гетерономность групп психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004; Папсуев О.О. и соавт., 2007). К наиболее проблемным в социальном отношении следует отнести одиноких, утративших социальные связи больных, а также пациентов с узкой социальной сетью, с проблемами семейных отношений, с нарушением трудовой адаптации и инвалидов, больных с частыми и длительными госпитализациями, с коморбидной наркологической патологией, бездомных, мигрантов и ряд других категорий (Гурович И.Я., Сальникова Л.И., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б., 2000; Незнанов Н.Г., Телия К.К., 2000; Кекелидзе З.И., Демонова Д.П., Павлова М.С., 2001; Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Винидиктова Г.Н., 2003; Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., Барыльник Ю.Б., 2005;

Лиманкин О.В., 2007; Wu Т., Serper M.R., 1999).

В частности, пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, «блокируют» более 20% коечного фонда психиатрических стационаров (Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М., 2000; Гурович И.Я., Ньюфельд О.Г., 2007;

Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010), потребляя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003;

Лиманкин О.В., 2007; Blegen M.A. et al., 1995; Tyrer P., 1998). Помимо неэффективности использования коечного фонда из-за больных, длительное время находящихся в стационарах, существует не менее важная проблема, обусловленная негативным влиянием длительной госпитализации на течение и прогноз заболевания у психически больных (Давыдов К.В., 2005; Лиманкин О.В., 2007).

специализированных цехов психиатрия в настоящее время практически не располагает подразделениями для трудовой реабилитации больных с выраженной психической патологией, больных-инвалидов, что препятствует социальному восстановлению пациентов. В связи с этим все более очевидной становится необходимость активизации внебольничных интервенций на всех этапах оказания психиатрической помощи и поиск новых организационных форм для их осуществления (Гурович И.Я., Ньюфельд О.Г., 2007; Уткин А.А., 2009).

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация занимают все более значительное место в системе психиатрической помощи, формируясь в самостоятельное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Кабанов М.М., 1998; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004; Дмитриева Т.Б., 2004; Ciompi L., 1985, 1995;

Hillman K., 1998; Bustillo J.R. et al., 2001). Специальное внимание уделяется непрерывности и этапности психосоциальных воздействий на всем протяжении ведения психиатрического пациента (Anthony W., et al., 2002; Ten H.M., Vollebergh W., Bijl R., et al., 2002; Addington J., Young J., Addington D., 2003), что связано с переходом к бригадному полипрофессиональному оказанию помощи (Вид В.Д., 1995; Холмогорова А.Б., Довженко Т.В., Гаранян Н.Г., 2002; Дунаева Е.Ю., Лейдерман М.В., Ширыкалова Т.В., 2007). В этой связи преемственные психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия должны применяться, начиная с возможно более ранних этапов оказания психиатрической помощи и продолжаться до достижения наиболее полного восстановления социальной автономии пациента (Гурович И.Я., Ньюфельдт О.Г., 2007; Hemsley D., Murray R.M., 2000; Burns T. et al., 2001; Carpenter J., 2002; Chisholm D., 2005).

рациональной психофармакотерапией, адекватных психосоциальных лечебных и современной психиатрии и требует специального изучения и формирования подходов для внедрения в практику (Краснов В.Н. и соавт., 2007; Гурович И.Я., Ньюфельдт О.Г., 2007; Бабин С.М. и соавт., 2012; Freedman A.M., 1995; Mueser K.T. et al., 1998; Hemsley D., Murray R.M., 2000; Mueser К.Т., Bond G.P., 2000).

биопсихосоциальную (Кабанов М.М., 1994) закономерно приводит к тому, что в отечественную психиатрию. Однако при этом существует целый ряд проблем как объективного, так и субъективного характера. В психиатрии до настоящего психосоциальной реабилитации и психотерапии в системе психиатрической реабилитации; слабо разработаны и не стандартизированы специализированные программы последипломной подготовки специалистов; фактически не учитывается мнение пациентов и членов их семей. Соответственно развитие системы психосоциальной реабилитации в том или ином учреждении определяется скорее частной инициативой администрации и/или отдельных профессионалов, а не целостным подходом к оказанию психиатрической помощи (Бабин С.М., Зубков Р.С., Шлафер А.М., 2011; Hollon S., Fawcett J., 1995). По мнению О.В. Лиманкина (2003, 2005), основными проблемами развития психосоциального направления в организации психиатрической помощи являются: отсутствие регламентации организационных форм; отсутствие полноценной системы специального образования; отсутствие профессионального консенсуса относительно роли и места психосоциального лечения и реабилитации в системе психиатрической помощи.

(отделение внебольничной реабилитации, различные формы жилья с поддержкой, отделение первого психотического эпизода в комплексе с внебольничными подразделениями для данного контингента) являются важным элементом полипрофессионального бригадного подхода к оказанию психиатрической психосоциальную реабилитацию психически больных.

Отделения внебольничной реабилитации предназначены для проведения экстрамуральных условиях на основе полипрофессионального подхода в отношении больных на возможно более ранних этапах социальной дезадаптации, направленных на их социальное восстановление (особенно из социально уязвимых групп), в том числе на улучшение социального взаимодействия, расширение социальной сети, социально-трудовое восстановление и инструментальную поддержку. Психосоциальная работа в отделении проводится в соответствии с разработанными модулями: программа «переходных групп», психообразование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, досуговые программы. При этом существенным является индивидуализированный подход с разработкой полипрофессиональной бригадой плана реабилитации для каждого пациента и его курирование на основе методики «индивидуального ведения случая».

В исследовании А.А. Уткина (2009) было показано, что комплексная полипрофессиональная помощь в отделении внебольничной реабилитации способствует снижению числа госпитализаций (на 44,7%) и числа дней в году, проведенных пациентами в больнице (на 47,6%). При этом увеличивается амбулаторная обращаемость (в 3,6 раза) при лучшем соблюдении назначенного режима лечения. Отмечается рост числа работающих и продолживших учебу пациентов. Улучшаются семейные отношения, заметно расширяется круг общения, проведение досуга, происходит активизация пациентов в быту, их участие в работе по дому (Уткин А.А., 2009).

Не вызывает сомнений необходимость расширения внебольничных форм помощи больным с психическими расстройствами, особенно страдающими шизофренией (Ковалев В.В., Гурович И.Я., 1986; Воловик В.М., Семичов С.Б., 1988; Гурович И.Я., Сальникова Л.И., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б., 2000;

Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 2005). Помимо достаточно традиционных дневных стационаров, получены данные об эффективности организационной формы ночного стационара. Как показал опыт организации работы ночных стационаров в Санкт-Петербурге, они нигде не функционируют отдельно от дневных стационаров, являясь на короткое время местом круглосуточного пребывания в них психически больных, Так, А.П. Коцюбинский и Н.С. Шейнина (2005) предлагают развитие комплекса дневной/ночной стационар и отмечают, что на определенном этапе лечения необходимость кратковременного круглосуточного пребывания отмечалась у 49,9% больных (при этом длительность круглосуточного пребывания оказывается менее 1/4 от общей длительности пребывания больного в комплексе дневной/ночной стационар).

Кроме того, использование кратковременного круглосуточного пребывания предполагает возможность лечения пациентов с подострыми проявлениями заболевания и достаточно выраженными психопатологическими расстройствами и проведения интенсивной психофармакологической терапии. Количество коек для круглосуточного пребывания, по мнению этих авторов, составляет примерно 40% от общего числа больных. Данная модель показала свою эффективность – число регоспитализаций в дневном стационаре было почти в 3 раза больше, чем в комплексе дневной/ночной стационар (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 2005).

Развитие психиатрической помощи, ориентированной на внебольничное восстановление и поддержку основных потребностей пациентов, стимулирует развитие «промежуточных» форм помощи (Ястребов B.C. и соавт., 1993;

Казаковцев Б.А., 2003; Алисханов M.A., 2005; Гурович И.Я., 2005; Dabrowski S., Truzinska-Wachowska Z., 1969). Непременной составляющей последних служит «жилье под защитой» для хронических больных (Литвиненко В.Н., 1989; Лосев Л.В., Малыгин В.Л., 1992; Гурович И.Я. и соавт., 2004; Anstee B., 1985; Goldberg D., Bridges K., Cooper C. et al., 1985; Macpherson R., Shepherd G., Edwards T., 2004). Обслуживание бездомных и находящихся в группе риска бездомности (одиноких) больных включает доступную и развитую сеть служб, обеспечивающих длительные интенсивные лечебно-реабилитационные вмешательства (Wu Т., Serper M.R., 1999). Право на полноценную («обычную») жизнь в обществе и безопасный удобный дом становится реальностью для лиц с тяжелыми психическими расстройствами (Литвиненко В.Н., 1989; Лосев Л.В., Малыгин В.Л., 1992; Сальникова Л.И., 2000; Macpherson R., Shepherd G., Edwards T., 2004).

Важность жилья под защитой обусловлена рядом следующих объективных обстоятельств: 1) «социальной невключенностью» тяжелых больных, препятствующей охвату адекватной психосоциальной помощью (Лиманкин O B., Лаптева K.M., 2003; Гурович И.Я и соавт., 2004); 2) значительной долей бездомных среди психически больных или находящихся в группе риска бездомности (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Папсуев О.О. и соавт., 2007; Wu Т., Serper M.R., 1999); 3) «оседанием» хронических больных в психиатрических стационарах (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Лиманкин О.В., 2007; Folsom D., Jeste D.V., 2002), в результате чего дорогостоящие больничные койки выполняют не свойственные им приютно-патронажные функции.

Различные формы «жилья с поддержкой» (групповые дома для пациентов, утративших социальные связи, квартиры для проживания с поддержкой) представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной социальной среде и соответственно с разной активностью сохраняющейся медицинской и социальной помощи. Каждая из этих организационных форм является, прежде всего, реабилитационным звеном с осуществляемой в нем интенсивной программой полипрофессиональной психосоциальной реабилитации, направленной на социальное восстановление психически больных, до этого утративших жилье, социальные связи и навыки независимого проживания.

В уже упомянутом исследовании А.А. Уткина (2009) было доказано, что эффективность помощи больным в программе «жилья с поддержкой» проявлялась в достоверном снижении числа госпитализаций и дней пребывания в стационаре при увеличении интенсивности обращений к психиатру и улучшении комплайентности. В этом же исследовании было показано, что все больные, принявшие участие в программе «жилье с поддержкой», были трудоустроены (из них 20% – на общем производстве, 80% – в специально созданных условиях); у подавляющего большинства (96,7%) восстановились навыки повседневной жизни;

в 16,6% случаев были созданы семьи, расширился круг общения, у трети – решены социально-правовые проблемы (Уткин А.А., 2009).

А.П. Поташева, исследуя клинико-социальную и экономическую эффективность общежития для психически больных, утративших социальные связи, приходит к выводу, что такое общежитие является обязательным «промежуточным» (между больницей и домом) звеном психиатрической лечебнореабилитационной помощи хроническим больным (Поташева А.П., 2007). «Жилье под защитой» способствует решению клинических и социально-трудовых проблем бездомных и находящихся в группе риска бездомности психически больных вследствие социальной заброшенности. Автор отмечает следующие долговременные (до 1,5 лет) результаты работы общежития:

а) углубление и упрочение ремиссионных состояний пациентов при сокращении потребности в антипсихотических препаратах;

поддержки, улучшение физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности);

в) повышение трудоспособности: более половины пациентов работали на обычном производстве, остальные – в защищенных условиях труда;

г) повышение качества жизни и удовлетворенности обслуживанием;

д) стойкое улучшение бытоустройства у более половины пациентов (нормализация микросоциального окружения, независимое проживание);

е) снижение более чем вдвое потребности в больничной помощи при активизации внебольничного лечения;

ж) неудовлетворительные терапевтические и реабилитационные результаты были отмечены лишь у больных со «стажем» бездомности свыше трех лет.

Клинико-социальная и экономическая результативность лечебнореабилитационных воздействий в общежитии была выше по сравнению с традиционным больничным содержанием, исходя из следующих позиций:

а) пациента (улучшение психического состояния, возможностей независимой жизни, повышение дохода при восстановлении трудоспособности и устойчивом бытоустройстве); б) психиатрических служб (сокращение потребности в ресурсоемкой больничной помощи); в) общества в целом (привлечение дополнительных трудовых ресурсов), – что позволяет рассматривать развитие и психиатрической помощи.

Работа общежития может быть оптимизирована при клинико-функциональной оценке кандидатов на включение в его лечебнореабилитационную программу и внимании к растущим потребностям лиц с выздоровлению (Поташева А.П., 2007).

Еще одним актуальным направлением современной психиатрии является организация помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями. В последние годы проблеме первых психотических эпизодов уделяется особое внимание в литературе. Это связано с рядом обстоятельств и, прежде всего, с важностью данной проблемы не только в научноисследовательском плане, но и с точки зрения ее актуальности для эффективного терапевтического вмешательства (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004, 2007, 2010;

Bryden K.E., Gardner D.M., Kopala L.C., 2003). Пациенты с первым психотическим приступом представляют собой важную целевую группу для расширяющегося круга разрабатываемых психосоциальных вмешательств: с одной стороны, социальные потери у этого контингента больных еще не наступили или не являются необратимыми, а с другой стороны, именно на этом этапе пациент (Коцюбинский Давыдов К.В., 2005; Гурович И.Я., Ньюфельдт О.Г., 2007; Addington J., Young J., Addington D., 2003; Bryden K.E., Gardner D.M., Kopala L.C., 2003). Не менее глубокому психосоциальному стрессу подвергается его ближайшее окружение, и в особенности семья.

Было доказано, что при раннем вмешательстве ремиссия наступала в более короткие сроки, уменьшались социальные потери, уже на инициальном этапе нейрокогнитивный дефицит, что способствовало более скорому социальному (Сторожакова Я.А., Холодова О.Е., 2000; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004, 2010). Кроме того, ранние и активные вмешательства при шизофрении были (предупреждение новых случаев заболевания, т.е. снижение заболеваемости), распространенности за счет уменьшения числа повторных обострений) и третичных (снижение болезненности за счет укорочения периодов присутствия заболевания) (Сторожакова Я.А., Холодова О.Е., 2000; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004, 2010; Spenser E., Birchwood M., McGovern D., 2001).

Эффективность помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями в специализированном «отделении первого эпизода» выражалась в большей редукции психопатологической симптоматики по сравнению с традиционной системой лечения этого контингента, снижении (в 1,5 раза) числа повторных госпитализаций. После выписки из отделения больным в 2 раза чаще удавалось оказывать необходимую помощь во внебольничных условиях. Также были отмечены достоверно более высокие социальные показатели, в частности, по параметру продолжения работы/учебы (Уткин А.А., 2009).

руководством И.Я. Гуровича показали, что клиника первого психотического эпизода по данным трехлетней катамнестической оценки результатов помощи сопоставимым группам больных имела ряд преимуществ по сравнению с традиционной психиатрической службой по клиническим (качество ремиссий, госпитализаций, укорочение сроков купирования психотической симптоматики) и социальным (минимизация социальноых потерь и сохранение прежних социальных достижений) показателям (Гурович И.Я. и др., 2007).

психосоциальной реабилитацией, современная психиатрия уделяет особое внимание оказанию психиатрической помощи в общемедицинской практике (Александровский Ю.А., 1996; 2000; 2001; Дробижев М.Ю., 2002; stn T.B., Sartorius N., 1995; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2006). Это обусловлено многими факторами, прежде всего, распространенностью психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями.

Возрастание частоты психической патологии, отмечаемое повсеместно в инкурабельных психозов. Напротив, среди различных контингентов населения увеличивается число непсихотических психических расстройств. При этом значительная часть больных, обнаруживающих различные проявления психической патологии, «переместилась» из сугубо специализированной сферы – психиатрии в область действия других медицинских специальностей: неврологии, терапии, гинекологии, кардиологии, эндокринологии, став пациентами общесоматических учреждений (Александровский Ю.А., 1996, 2000; Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2000, 2007). Особо следует отметить, что чаще иных групп населения посещают врачей общей практики пожилые люди. Помимо того, что пожилые люди составляют наибольшее число амбулаторных посещений интернистов (Kerwick S., Jones R., Mann A., Goldberg D., 1997; Olafsdottir M., Marcusson J., Skoog I., 2001), лица с психическими нарушениями в два раза чаще обращаются к врачам общей практики, чем психически здоровые (Wittchen H.U., Essau C.A., Zerssen D. et al., 1992).

Психические нарушения у пациентов на уровне первичной медицинской сети могут выявляться путем использования скрининг-инструментов или специального клинического интервьюирования. Кросс-культуральные исследования, проведенные ВОЗ в 14 центрах (stn T.B., Sartorius N., 1995;

Goldberg D. P., Lecrubier Y., 1995), показали, что, несмотря на значительную вариабельность данных о распространенности психических расстройств в разных центрах, значительная часть пациентов первичного звена страдает психическими расстройствами (около 24%). Наиболее распространенными диагнозами являются депрессии, тревога, злоупотребление психоактивными веществами, эти диагнозы встречаются как в изолированном виде, так и в сочетании с иными соматическими заболеваниями (Goldberg D.P., Lecrubier Y., 1995).

По данным отечественных исследователей, частота психических расстройств у пациентов, обращавшихся в общемедицинскую сеть, оказалась значительно выше. О.П. Вертоградова отмечала аффективные расстройства у 68% больных терапевтического и неврологического кабинетов поликлиники (Вертоградова О.П., 1987). Наиболее распространенными расстройствами у пациентов поликлиник оказывались психические нарушения непсихотического регистра, среди которых превалировала аффективная патология (F3 по МКБ-10) в 33,3–54,1% (Богдан М.Н., 1997). При обследовании контингента специализированного психиатрического кабинета одной из поликлиник г. Томска (Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007) отмечалось преобладание органических психических расстройств (29,8%). По данным А.Б. Смулевича, распространенность психических расстройств (с учетом субсиндромальных форм и патологических развитий) среди амбулаторных больных в территориальной поликлинике составляло 80% (Смулевич А.Б., 2000).

Масштабные исследования, проведенные в учреждениях первичной медицинской сети пяти субъектов Российской Федерации (Тверская, Тульская, Ярославская области, Москва и Санкт-Петербург), показали, что общая распространенность психических нарушений составила 33,9% (Краснов В.Н., 2011).

В Санкт-Петербурге при скрининговых обследованиях пациентов офисов общеврачебной практики у 100 обратившихся было выявлено 100,9 различных психических расстройств (Кочорова Л.В., 2000), то есть у некоторых больных было два и более психических расстройства. Наиболее часто встречались расстройства настроения и тревожные расстройства (38,2% и 32,7% соответственно), несколько реже – соматоформные нарушения (20,0%) и наиболее редко – алкогольные проблемы и расстройства пищевого поведения (7,3% и 2,3% соответственно). При этом самой высокой частота психических расстройств была в наиболее старшей возрастной группе (124,1 случая на 100 пациентов), а минимальной – среди лиц моложе 30 лет (76,5 на 100 пациентов). Частота психических расстройств у женщин оказалась достоверно выше, чем у мужчин (соответственно 105,1 и 90,3 расстройств на 100 пациентов, р < 0,05).

К сожалению, вышеупомянутые психические расстройства, с которыми пациенты обращались в первичную медицинскую сеть, нельзя было назвать «легкими» в клиническом смысле, так как они вызывали страдания и приводили к серьезным функциональным сбоям, а в некоторых случаях длились довольно долго. Эти состояния также нельзя назвать и «легкими» в экономическом смысле.

Анализ С. Croft-Jeffeys и G. Wilkinson показал, что расстройства, попадавшие в ведение врачей первичного звена, ежегодно обходились британскому правительству в 373 миллиона фунтов, в сравнении со 195 миллионами, которые расходовались на лечение психических расстройств в специализированных институтах. Эти цифры были соотносимы со «стоимостью» гипертонии, которая обходилась правительству в 337 миллионов фунтов в год (Croft-Jeffreys C., Wilkinson G., 1989).

Немалые трудности в организации квалифицированной медицинской помощи пациентам общесоматических учреждений с психическими нарушениями связаны с отрицательным, недоверчивым отношением к психиатрии, бытующим в населении. Половина выявленных в учреждениях общей медицины больных считали, что у них психические расстройства возникли «на почве переживаний, неправильного воспитания, дурного характера». Допуская необходимость специализированной помощи, они не хотели обращаться к помощи психиатра, опасаясь моральной компрометации и социальных ограничений (Козырев В.Н., 1982; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., 1999).

В последние десятилетия различными авторами выдвигаются идеи нового подхода к организации психиатрической помощи населению – создание различных моделей «интегрированной медицины», которая в своей основе предполагает интеграцию (или внедрение) отдельных видов психиатрической помощи в первичную медицинскую сеть (Зозуля Т.В., 1995; Богдан М.Н., 1997;

Смулевич А.Б., Сыркин АЛ., Козырев В.Н., 1999; Козырев В.Н., 2000; Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В. и соавт., 2000; Александровский Ю.А., 2001; Прокудин В.Н., 2005; Андрющенко А.В., Романов Д.В., 2010; Balestrieri M., Williams P., Wilkinson G., 1998; Cask L., Croft J., 2000; Kroenke K., Taylor-Vaisey A., Dietrich A., Oxman T., 2000; Bijl D., van Marwijk H., de Haan M. et al., 2004; Gilbody S. et al., 2004).

деятельности первичного медицинского звена:

1. Смещенная амбулаторная модель – психиатр работает в структуре амбулаторного поликлинического учреждения, самостоятельно принимает больных, которых направляют ему врачи поликлиники.

2. Консультативная модель – психиатр большую часть рабочего времени проводит с врачами общей практики, консультируя больных.

3. Смешанная модель – 30–60% времени посвящено консультациям плюс самостоятельный прием больных (Голдберг Д., Хаксли П., 1999).

психиатрической помощи, интегрированной в общемедицинскую практику. В качестве успешных примеров можно привести модели совместного ведения (collaborative management) пациентов в первичной медицинской сети при депрессивных расстройствах (Badamgarav E., Weingarten S.R., Henning J.M. et al., 2003; Bijl D., van Marwijk H.W.J., de Haan M. et al., 2004), панических расстройствах (Roy-Byrne P.P. et al., 2001), в детской (Bower P., Garralda E., Kramer T. et al., 2001) и гериатрической практике (Cole M.G., 2002), при злоупотреблениях алкоголем (Bartels S.J., Coakley E.H., Zubritsky C. et al., 2004) и наркотиками (Dey P., Roaf E., Collins S. et al., 2002).

В России практические формы внедрения в общесоматическую сеть моделей «интегрированной медицины» при оказании специализированной помощи больным с психическими нарушениями представлены двумя вариантами:

для амбулаторно-поликлинических учреждений и для многопрофильных стационаров.

Модели «интегрированной медицины» в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях разрабатывались и внедрялись в практическое здравоохранение в течение ряда последних лет. В результате обобщения опыта работы специализированных психиатрических кабинетов были определены наиболее часто встречавшиеся варианты психопатологических расстройств у пациентов общесоматической сети и, соответственно, показания и противопоказания к динамическому наблюдению больных в условиях этих подразделений, сформулированы принципы медикаментозной терапии и разработаны организационные формы расширения сети психиатрических и психотерапевтических кабинетов в системе здравоохранения. Было также установлено, что благодаря функционированию модели «интегрированной медицины», обеспечивающей взаимодействие и преемственность между психиатрической и общесоматической службами, создавались наиболее благоприятные условия для выявления и лечения психических расстройств (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., 1999; Козырев В.Н., 2000).

При этом психиатр, с одной стороны, осуществлял прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводился непосредственно в общемедицинском учреждении – поликлинике, медсанчасти – в специально оборудованном кабинете), с другой, выступал как консультант, находившийся в постоянном взаимодействии с различными специалистами, и способствовавший определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

Модели «интегрированной медицины» для оказания специализированной помощи пациентам с психическими нарушениями в условиях стационарной общесоматической сети. Анализ контингентов пациентов многопрофильных больниц продемонстрировал, что больные с психическими нарушениями стали серьезной проблемой для любого соматического стационара (Козырев В.Н., 2000;

Смулевич А.Б. и соавт., 2000). При этом речь идет не только об остро возникающей психической патологии (депрессивные и ипохондрические раптусы, галлюцинаторно-бредовые и кататонические состояния, соматогенные и интоксикационные психозы, дебюты или периоды обострения эндогенных заболеваний и т.д.), но и, в большем объеме, о психических нарушениях невротического и пограничного уровней, выступающих в рамках нозогений, расстройств личности, органических, психосоматических, малопрогредиентных эндогенных и других заболеваний.

Изучение потребности контингента многопрофильной больницы (Смулевич А.Б. и соавт., 2000) в тех или иных формах психиатрического лечения показало, что лишь 5% пациентов, обнаруживавших психические расстройства, нуждались в переводе в психиатрический стационар или соматопсихиатрическое отделение стационара общего профиля (среди пациентов реанимационного отделения доля подобных случаев была наибольшей – 12,5%). Лечение остальных было вполне осуществимо в условиях многопрофильной больницы: у 19% больных специализированную терапию должен был проводить психиатр, а в 76% случаев – врач-интернист (при консультативной помощи психиатра или даже без нее). В условиях многопрофильной больницы, наряду с психосоматическим и соматопсихиатрическим отделениями, в вечернее и ночное время предусматривалось дежурство психиатра, в функции которого входили как оказание помощи пациентам, так и обслуживание вызовов в приемное отделение.

Исследование, проведенное В.Н. Козыревым (2000), показало, что большую часть пациентов многопрофильной больницы, консультированных психиатром, составил скоропомощной контингент (75% больных с психическими расстройствами доставлялись в стационар бригадами скорой и неотложной медицинской помощи); в 65% случаев – психиатрическое обследование проводилось в приемном отделении.

Подводя итоги вышеизложенному, необходимо подчеркнуть, что в современных условиях крайне важным является определение направлений дальнейшего совершенствования системы помощи больным. Современная организация психиатрической помощи представляет собой область психиатрии, знания и опыт которой вышли далеко за пределы общемедицинских и клинических проблем и охватывают широкий круг вопросов социального характера. Повышению качества оказываемой помощи и ее большей доступности должна способствовать интеграция психиатрических служб с учреждениями общемедицинского профиля, в результате чего многие виды психиатрической помощи могут оказываться в условиях территориальных поликлиник, общесоматических больниц, медико-санитарных частей. Это направление специализированной помощи получает все большее распространение, а его методы становятся более разнообразными.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы, план и организация исследования В качестве основного объекта исследования была выбрана существующая система оказания психиатрической помощи в одном из регионов Российской Федерации (на примере Ленинградской области). В соответствии с задачами исследования проведение работы осуществлялось в несколько этапов (рисунок 2.1).

На подготовительном этапе были сформулированы цель и задачи исследования, разработан план исследования, определены и подготовлены психометрические методики, разработаны карты обследования и анкеты, размножены в необходимом количестве бланки опросников и анкет для заполнения их испытуемыми. На основании данных отечественной и зарубежной литературы были изучены и проанализированы основные этапы развития концепции качества медицинской помощи, теоретико-методологические и организационно-правовые основы обеспечения качества психиатрической помощи на современном этапе, основные пути реформирования психиатрической службы в различных странах, а также современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи в России. На этом этапе также были изучены административное деление и социально-демографические особенности ЛО.

В задачи первого этапа входило получение объективной оценки распространенности психических расстройств среди населения Ленинградской области за 2000–2012 гг. Использовались годовые статистические отчетные формы всех медицинских учреждений психиатрической службы Ленинградской области за 2000–2012 гг.: «Отчеты о заболеваемости психическими расстройствами» (ф. 10), «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36); для сравнительного анализа изучались официальные статистические материалы психиатрической службы Российской Федерации (2000–2012 гг.); данные Ленинградского областного бюро медицинской статистики, анализа и прогнозирования.

Цель исследования: разработка современной региональной модели организации психиатрической помощи населению и научно обоснованных подходов к системе обеспечения ее качества Предварительный этап: Исторический, Литературные источники, психиатрических служб задача 1: анализ и прогноз заболеваемости психическими расстройствами задачи 2 и 3: изучение гигиенический, формы: ф. 30 (78 единиц, задачи 4 и 5: изучение сети гигиенический, формы: ф.14 (33 единицы), и кадров психиатрических анкетирование, ф. 30 (78 единиц);

Четвертый этап Экспериментальнопациентов, задачи 6 и 7: социально- психологический, психологические социологический, задача 9: разработка организационной модели Рисунок 2.1 – Общая схема проведения исследования В результате исследования были получены данные о динамике состояния психического здоровья населения Ленинградской области за 13 лет в сравнении с общероссийскими данными. По отдельным возрастным и диагностическим заболеваемости за 10-летний период – с 2000 по 2009 гг.

Далее были произведены расчеты прогнозов показателя заболеваемости психическими расстройствами на период до 2020 года. Все прогнозы были сделаны при помощи построенных моделей линейной регрессии, в которых в качестве предиктора было использовано значение календарного года, в качестве зависимой переменной – соответствующий показатель. Источниками данных и прогнозных значений численности населения Российской Федерации и Ленинградской области послужили: бюллетень «Предположительная численность населения Российской Федерации», выпускаемый Федеральной службой государственной статистики (2010); статистический сборник «Демографический ежегодник России» за 2010 год; а также материалы официального сайта Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/wps/wcm/connect). Прогноз численности населения Российской Федерации, который использовался при расчете прогноза заболеваемости, приведен в Приложении А. Были рассчитаны прогнозные значения показателей общей и первичной заболеваемости для Российской Федерации и Ленинградской области на период с 2010 по 2020 годы, включая 95% доверительные интервалы (Приложение Б).

проанализированы отчетные формы «Сведения о деятельности лечебнопрофилактического учреждения за год» (ф. 30), «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14), «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36).

Был проведен анализ уровня госпитализации больных в психиатрические стационары Ленинградской области в сравнении с общероссийскими показателями. Отдельно были рассмотрены показатели госпитализации в группах взрослого населения, детей и подростков, а также городского и сельского населения. Изучались медико-демографические характеристики пациентов психиатрических больниц, подробно была проанализирована диагностическая структура стационарного контингента больных и показатели госпитализации в различных диагностических группах. Отдельное внимание было уделено контингенту больных, госпитализированных в связи с психическими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (ПАВ).

Было осуществлено изучение медико-демографического состава пациентов амбулаторной службы. Проводился сравнительный анализ диспансерной и консультативной групп психически больных в Ленинградской области и динамики их основных показателей в 2000–2012 гг. Дана поло-возрастная характеристика контингентов, описаны особенности возрастных групп (дети, подростки, взрослые), выявлены различия в контингентах городского и сельского населения. Изучена диагностическая структура больных, находящихся под динамическим диспансерным наблюдением и получающих консультативнолечебную помощь по обращаемости.

Проведен анализ показателей инвалидности в Ленинградской области в динамике за 13 лет в сравнении с общероссийскими данными. Изучены контингенты больных, имеющих инвалидность вследствие психического заболевания, особое внимание уделено первично инвалидизированным больным.

На третьем этапе изучалась деятельность медицинских учреждений региона, оказывающих психиатрическую помощь, за 13 лет (2000–2012 гг.), их ресурсное обеспечение, кадровый потенциал и уровень квалификации психотерапевтической помощи. Изучение сети психиатрических учреждений и показателей динамики их деятельности было осуществлено с использованием годовых статистических отчетов «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с деятельности лечебно-профилактического учреждения за год» (ф. 30), «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14), «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36). Медицинские учреждения, оказывающие населению области специализированную психиатрическую медицинскую помощь, изучались сплошным методом в течение 13 лет.

На основании отчетных данных по общепринятым методикам были рассчитаны показатели обеспеченности населения психиатрическими койками, показатели использования коечного фонда, другие количественные и качественные индикаторы работы учреждений амбулаторного и стационарного звена. Помимо этого, были получены данные об обеспеченности населения Ленинградской области врачами-психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами и социальными работниками. Более углубленному изучению были подвергнуты данные, характеризовавшие недобровольные госпитализации и принудительное стационарное лечение.

Одним из показателей эффективности деятельности психиатрического стационара является оценка состояния пациента на момент его выписки из больницы, то есть результат лечения. Исследование результатов лечения было проведено на основании статистического анализа отобранных случайным образом 1220 «Статистических карт выбывших из психиатрического (наркологического) стационара» больных, проходивших лечение в самой крупной психиатрической больнице ЛО – Дружносельской психиатрической больнице – за период с 2000 по 2009 гг. Анализ был проведен по пяти переменным – «выздоровление (выраженное улучшение)», «улучшение состояния», «состояние без изменений», «ухудшение состояния» и «смерть» – характеризующим как качество оказанной лечебной помощи, так и контингент пролеченных больных.

На четвертом этапе были проведены клинико-психологические обследования и социологические опросы всех участников процесса оказания психиатрической помощи – медицинских работников, пациентов и их родственников. На базе Дружносельской психиатрической больницы (ДПБ) Ленинградской области и Ленинградского областного психоневрологического диспансера (ЛОПНД) проведено исследование субъективной удовлетворенности пациентов качеством оказываемой психоневрологической помощи. Общее число наблюдений составило 415 человек. Из них 341 человек обследован в ДПБ с помощью «Опросника субъективной удовлетворенности лечением» (СУЛ), пациентов ДПБ заполнили «Анкету изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и 44 больных, наблюдающихся в ЛОПНД, ответили на вопросы «Анкеты изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулаторной психоневрологической помощи».

использовалось «Структурированное интервью для родственников» (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009, 2010). С его помощью было обследовано Дружносельской психиатрической больнице Ленинградской области.

С целью исследования мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи был проведен социологический опрос с использованием специальной «Анкеты». В анкетировании приняли участие специалиста из различных регионов Российской Федерации.

С целью изучения основных параметров синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений было проведено исследование с помощью клинико-психологической методики «Системный индекс синдрома перегорания» на основе теста MBI (Maslach Burnout Inventory). В исследовании приняли участие 183 респондента – медицинских работника (врачи и средний медицинский персонал), постоянно работающих в психиатрических стационарах и психоневрологических диспансерах Ленинградской области.

Также было проведено исследование толерантности у 85 специалистов психиатрической службы из различных регионов РФ с развитой структурой психотерапевтической помощи населению. В экспериментально-психологической части были использованы две методики: экспресс-опросник «Индекс толерантности» (Солдатова Г.У., Кравцова О.А., Хухлаев О.Е., Шайгерова Л.А., 2002) и краткий опросник качества жизни ВОЗКЖ-26 (WHOQOL-BREF).

На пятом этапе осуществлена оценка качества оказания стационарной психиатрической помощи – ее объем и адекватность используемых диагностических, лечебных и социореабилитационных мероприятий. Экспертной оценке были подвергнуты 300 стационарных историй болезни взрослых пациентов, находившихся на лечении в Дружносельской психиатрической больнице. Отбор медицинских документов производился случайным методом. От проведения экспертной оценки отклонялись истории болезни пациентов, поступивших на обследование по направлению военкоматов, больных, длительно находящихся в психиатрической больнице «по социальным показаниям» – в процессе оформления документов и ожидании своей очереди для перевода в ПНИ, а также поступивших на принудительное лечение по определению суда.

Результаты экспертизы заносились в «Карту экспертной оценки лечения больного в психиатрическом стационаре», было заполнено и проанализировано 300 карт.

Экспертная оценка документов была выполнена высококвалифицированными врачами-психиатрами, кандидатами медицинских наук, руководителями структурных подразделений психиатрических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

На заключительном этапе была разработана многоуровневая модель организации психиатрической помощи на основе взаимодействия со специалистами первичной медицинской сети. Подобная модель способна составить основу для комплексного планирования. Она охватывает профилактику психических расстройств на уровне всей популяции населения, а также оказание помощи в учреждениях специализированного типа при наиболее тяжелых расстройствах. Эта модель также предусматривает постепенное наращивание интенсивности психиатрической помощи в соответствии с тяжестью расстройств.

Были разработаны и научно обоснованы подходы к формированию региональной системы обеспечения качества психиатрической помощи, учитывая три основные составляющие понятия системного качества – структуры, технологий (процесса) и результата. Для каждого из компонентов качества были сформулированы конкретные «мишени» и описаны технологии воздействия на них, а также механизмы устранения недостатков в случае несоответствия между фактическим и оптимальным уровнем помощи.

На основании результатов проведенного исследования были сформулированы выводы, отражающие особенности организации психиатрической службы в регионе, ее наиболее актуальные проблемы и задачи на перспективу. Были разработаны рекомендации по совершенствованию системы психиатрической помощи в Ленинградской области, повышению ее качества и обеспечению социальной интеграции лиц с психическими расстройствами.

Всего в ходе исследования изучались отчетные статистические формы (ф. 36, ф. 10, ф. 30, ф. 14), всего 246 документов официальной статистической отчетности (рисунок 2.1), в которых содержалась информация о 526 443 случаях обращения за психиатрической помощью, из них 453 261 случай наблюдения в психоневрологических диспансерах (кабинетах) и 73 182 случая стационарного лечения. В экспериментально-психологических исследованиях и социологических опросах приняли участие 910 респондентов, в том числе 415 пациентов, родственников пациентов, 173 врача и 157 медицинских сестер, а также было осуществлено анкетирование 195 работников психиатрических учреждений (83 – амбулаторной службы и 112 – стационарной). Помимо этого, были изучены «Статистических карт выбывших из психиатрического (наркологического) стационара», проведена экспертная оценка 300 случаев стационарного лечения больных. Общее число наблюдений составило 2 871 единицу.

В работе применялись следующие методы исследования (см. рисунок 2.1):

клинический, клинико-эпидемиологический, социально-гигиенический, экспериментально-психологический, социологический, аналитический, исторический, метод экспертных оценок, статистический, а также системный анализ, включая методы композиции, декомпозиции, оценки структурной адекватности.

Клинический метод исследования – т.е. познание больного (диагностика в самом широком смысле) путем его непосредственного изучения на основе определенной системы понимания патологии (Воскресенский Б.А., 1991).

Диагностика (от diagnosis — распознавание) – специфическая форма познания, представляющая собой процесс выявления болезни в результате сбора данных, направленных на точное ее определение и идентификацию в единой системе болезненных расстройств. Процесс диагностики основывается на диагностической технике (методах исследования), оценке значения и механизмов симптомов болезни (семиологии) и клиническом мышлении. Все это придает целостность и законченность медицинскому знанию.

Результатом и завершающим этапом процесса диагностики, осуществляемого врачом, является диагноз больного, формируемый на основе анализа и синтеза индивидуализированных фактов, выявленных в процессе расспроса и наблюдения (основного метода клинической психиатрии). Таким образом, цель диагностики (диагностического процесса) – «врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки»

(Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, с. 305), реализующееся в форме постановки индивидуального диагноза, который определяет выбор тактики лечебновосстановительных мероприятий и прогноз болезни.

Иными словами, предметом клинической психиатрии, по мнению Б.А. Воскресенского (1991), является конкретный больной, задачами остаются все более тонкое и точное разграничение основных путей изменений психики при психических заболеваниях, установление их плавности или дискретности, скачкообразности перехода от нормы к болезни, изучение особенностей личности (душевных, духовных, телесных и их взаимодействия) в формировании, течении и лечении отдельного заболевания.

Клинический метод использовался для диагностики психических заболеваний, проведения клинико-психопатологического анализа симптоматики заболевания, проведения экспертной оценки различных аспектов диагностики и терапии психических расстройств.

В проведенном исследовании диагностика психических заболеваний (а также наследственности, индивидуального развития, перенесенных ранее заболеваний, преморбидных особенностей личности, первых проявлений и дальнейшего развития психических нарушений, а также в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

необходимости диагностики и терапии сопутствующей соматической патологии принимались во внимание консультации специалистов соответствующего профиля.

эпидемиология психических расстройств впервые рассматривалась в 1959 г. на специальном заседании Комитета экспертов ВОЗ по вопросам психогигиены.

эпидемиологических исследований в области психиатрии в международном масштабе. Эпидемиологические исследования психических расстройств позволили изменить методологию изучения этих нарушений: в 1970–1980-е годы появилась возможность оценить распространенность отдельных нозологических категорий по МКБ-9, DSM-II, DSM-III, а с начала 1990-х – расстройств и критерии/параметры, которые разрабатывались со статистическими целями на операциональной основе (Андрющенко А.В., Романов Д.В., 2010).

Благодаря последовательному развитию этого направления цели и задачи такого рода исследований уже не исчерпываются изучением статистических показателей распространенности и структуры психических расстройств или простым сравнением их дескриптивных формализованных характеристик, особенностей половозрастного распределения и социального/семейного/профессионального статуса. Эпидемиологические (в частности, проспективные) исследования способствовали пересмотру представлений о неизбежности неблагоприятного прогноза и стойкой инвалидизации при некоторых формах шизофрении, несмотря на то обстоятельство, что показатели распространенности этого заболевания, по данным официальной статистики, остаются на неизменном уровне.

Как это показано в аналитических обзорах последних десятилетий (в частности, в работах А.А. Чуркина и Н.А. Твороговой за 1999–2011 гг.), регистрируется увеличение числа учтенных психиатрической службой больных пограничными психическими расстройствами.

При эпидемиологических исследованиях в качестве объективных критериев оценки могут служить интенсивные показатели инвалидизации больных, их динамика, профессиональная занятость и т. д. Эти показатели и особенности их изменения за тот или иной период времени могут использоваться также для характеристики работы тех или иных организационных форм, видов лечебной практики и проводимых профилактических мероприятий.

В настоящей работе анализировались такие эпидемиологические показатели как общая и первичная заболеваемость психическими расстройствами в Ленинградской области (как всеми психическими расстройствами, так и их отдельными диагностическими группами), проводился сравнительный анализ с аналогичными общероссийскими показателями. Исследовались также медикодемографические характеристики амбулаторных и стационарных контингентов пациентов, показатели инвалидизации вследствие психических расстройств.

Социально-гигиенический метод. В условиях неудовлетворительной санитарно-гигиенической обстановки в стране, когда сохраняется угроза здоровью населения, значительно ослаблено внедрение эффективных мер профилактики, оздоровления условий жизни и укрепления здоровья россиян и оптимизации санитарно-эпидемиологической ситуации (Методика проведения социально-гигиенического мониторинга, Минздрав, 2001).

Государственная политика в социальной сфере в последние годы характеризуется признанием необходимости укрепления здоровья населения как безопасности страны. В Законе Российской Федерации «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» (30 марта 1999 г. № 52-ФЗ) и в Концепции национальной безопасности России, наряду с мерами охраны материнства и детства, укрепления санэпидблагополучия, особое место заняли вопросы взаимодействия ведомств, ответственных за здоровье населения, введение социально-гигиенического мониторинга здоровья населения и научное обоснование Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Система социально-гигиенического мониторинга (СГМ) введена в стране постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» от 06.10. г. № 1146, в котором предусматривалось поэтапное введение СГМ по мере его организационно-структурного оформления и функционального обеспечения на местном, региональном и федеральном уровнях. На федеральном уровне в заболеваемость, физическое развитие. На региональном уровне в систему СГМ включаются показатели: социально-демографические, медико-демографические, заболеваемость (ф.2, 12, 24, 32), физическое развитие (ф. 31).

В разрабатываемых в настоящее время планах социально-экономического региональный компонент формирования медико-демографических процессов, уровень урбанизации поселений, нет должной «адресности» планируемых к реализации мероприятий. В большей степени эти проблемы коснулись сельских жителей. Вместе с тем, сельское население испытывает на себе влияние совокупности специфических факторов риска. Для Российской Федерации и, в частности, для Ленинградской области, где доля сельского населения достаточно велика, исследования, касающиеся здоровья и качества жизни сельских жителей, носят фрагментарный характер.

регионального уровня как социально-демографические и медикодемографические характеристики амбулаторных и стационарных контингентов пациентов, заболеваемость психическими расстройствами.

Экспериментально-психологический метод. Экспериментальнопсихологические исследования в психиатрии направлены на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий. Основными задачами

является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов. Это одна из прикладных задач, решаемых патопсихологией – областью психологии, изучающей нарушения психических процессов и психических свойств личности при разных видах патологии мозга.

Экспериментально-психологические методики условно делятся на стандартизованные и нестандартизованные. Основным принципом нестандартизированных методик исследования является моделирование определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности испытуемого. Заключение основывается на оценке конечного результата деятельности, а также на анализе особенностей процесса выполнения заданий, что позволяет не только выявить нарушения, но и сопоставить нарушенные и сохранные стороны психической деятельности. В стандартизированных методиках специальным образом подобранные задания предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому. Таким образом, появляется возможность сопоставить способы и уровни выполнения задания респондентами.

стандартизованные методики:

«Опросник субъективной удовлетворенности больных лечением в психиатрическом стационаре (СУЛ)» (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007);

Структурированное интервью для родственников психически больных (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009);

«Системный индекс синдрома перегорания» на основе теста MBI (Maslach Burnout Inventory) (Лозинская Е.И., Лутова Н.Б., Вид В.Д., 2007).

экспресс-опросник «Индекс толерантности» (Г.У. Солдатова, О.А. Кравцова, О.Е. Хухлаев, Л.А. Шайгерова, 2002);

(WHOQOL Group, 1998; Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченко А.С., 1998).

«Опросник субъективной удовлетворенности больных лечением в психиатрическом стационаре (СУЛ)». Проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструментов. Большинство из них создавались под конкретный исследовательский проект и, будучи тестированы на небольших группах больных, недостаточно валидизированы и не соответствуют современным требованиям к психометрическим инструментам. Широкое использование нестандартизованных тестов делает невозможными прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных.

субъективной удовлетворенности лечением» (Приложение В), разработанный на отделении интегративной фармако-психотерапии СПб НИПНИ им.

В.М. Бехтерева (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007). Авторам данного опросника удалось соблюсти требования к компактности, информативности и соответствию современным психометрическим стандартам. Принципиальным отличием данного опросника от существующих аналогов является многомерный подход с учетом сложности структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре.

Опросник заполняется самим пациентом накануне выписки из стационара или вскоре после нее. Он включает 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность результатом лечения, взаимоотношениями врач–больной, бытовыми условиями и окружающей обстановкой. Несколько особняком стоит еще одна субшкала – стигматизации, отражающая степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.

Под удовлетворенностью результатами лечения понимается улучшение самочувствия, устранение психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), соответствие результатов лечения ожиданиям пациента, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.

Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач–больной понимается взаимодействие с ним. Субшкала «Отношения врач–больной» включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.

обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем: испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медицинского персонала по отношению к пациенту.

Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к нему окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.

приведенными в Приложении В формулами. Сумма общих баллов по отдельным субшкалам составляет суммарный показатель удовлетворенности по всей шкале.

Баллы, полученные по отдельным субшкалам, делают возможным дифференцированный анализ структуры удовлетворенности больных полученным лечением. Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.

Использование усредненных показателей субшкал (см. Приложение В) позволяет сравнивать их значения в отдельных группах пациентов (например, лечившихся на разных отделениях или у разных врачей), а также в динамике.

Такой анализ может оценить эффект от внедрения новых медицинских технологий, организационных или кадровых решений. Например, организация досуга, занятости больных, расширение их общения с родственниками могут повысить удовлетворенность по субшкале «Удовлетворенность окружающей обстановкой и бытовыми условиями», а внедрение психообразовательных программ для пациентов – улучшить показатели субшкал «Отношения врач– больной» и «Стигматизация».

Дружносельской психиатрической больнице накануне выписки из нее.

Структурированное интервью для родственников психически больных.

Современными методиками для исследования отношения членов семьи к психофармакотерапии являются структурированные интервью с членами семьи и/или референтными лицами из окружения больного и с пациентами (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009, 2010).

Использовавшееся в настоящей работе «Структурированное интервью для родственников психически больных» (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009) представляет собой перечень из 12 высказываний для родственников пациента, отражающих различные варианты поведения (Приложение Г). Ответы заключают в себе качественную оценку тех или иных поведенческих проявлений относительно лекарственной терапии. Надежная фиксация принадлежности к определенному типу отношения возможна в том случае, когда варианты ответов соответствующие одинаковой кодировке, повторяются 7 и более раз. В иных случаях фиксируются смешанные или неопределенные варианты отношения, что также может учитываться при построении взаимоотношений в триаде «врач– больной–семейное окружение».

Фиксированные утверждения, описывающие варианты возможного поведения лиц близкого окружения, имеют отчетливые содержательные различия, медикаментозному лечению: враждебный, манипулирующий, отстраненный и поддерживающий.

«Враждебный тип» (данному типу присвоена кодировка 1 в Приложении Г) проявляется в возложении ответственности за любые нежелательные явления (не устраивающее родных поведение больного, его психопатологические симптомы и психологические проблемы) на применяемые лекарственные средства.

Родственники прямо обесценивают, препятствуют либо способствуют прерыванию лекарственной терапии. Психодинамической основой данного типа отношения является неосознаваемое чувство вины за переданную «плохую генетику» и скрытый страх собственной стигматизации.

«Отстраненный тип» (тип 2) отражает «уход» родственников от проблем, связанных с проведением медикаментозного лечения. Родственники не оценивают действия лекарства ни положительно, ни отрицательно. В этом случае вся ответственность (контакты с врачом, приобретение, регулярность приема лекарств) возлагается на самого больного или врача. Психодинамика подобного поведения обусловлена уходом от ответственности, неосознаваемыми чувствами вины и малоценности, защитой от которых становится отрицание, избегание фрустрирующей ситуации.

«Манипулирующий тип» (тип 3) проявляется в том, что, устраняясь от ответственности, родственники возлагают её на лекарства и/или врача, излишне расширяя границы возможностей лекарственных средств, пытаясь с их помощью устранять любые противоречия и напряженные ситуации, возникающие между ними и больным, и относят проявления любых психологических проблем к проявлениям болезненных симптомов. Психодинамическая основа такого поведения обусловлена паникой и чувством вины с сохраняющимся осознанием какой-то своей причастности и необходимости действия, которая чревата ответственностью.

Защита от этих чувств запускает перемещение ответственности на врача, чему способствует превращение личностной проблематики в симптомы, за снятие которых ответственен врач. В случаях наличия симбиотической связи между больным и кем-то из членов семьи манипулирующий тип может иметь дополнительную неосознаваемую выгоду – фиксацию симбиоза. В данном случае может иметь место соперничество с врачом.

«Поддерживающий тип» (тип 4) отражает положительную оценку родными действия лекарств в отношении уменьшения проявлений психопатологической симптоматики, понимание необходимости приема медикаментов, оказание поддержки в их приобретении, а также деликатный контроль за приемом лекарственных средств. Психодинамически – это осознанное понимание собственной роли и принятие ответственности за благополучие больного.

С помощью структурированного интервью было обследовано 165 человек – родственников больных, находящихся на стационарном лечении в Дружносельской психиатрической больнице Ленинградской области.

«Системный индекс синдрома перегорания». С целью изучения основных параметров синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений была использована клинико-психологическая методика «Системный индекс синдрома перегорания» (Приложение Д) на основе теста MBI (Maslach Burnout Inventory), где выделяются четыре основных параметра:

«эмоциональное истощение», «деперсонализация», «редукция профессиональных достижений», «скука» (Лозинская Е.И., Лутова Н.Б., Вид В.Д., 2007).

психоневрологических диспансерах и кабинетах Ленинградской области. В исследовании приняли участие 183 респондента – медицинских работника ( врачей-психиатров и 157 медицинских сестер).

Экспресс-опросник «Индекс толерантности». В настоящей работе с помощью методики «Индекс толерантности» (Солдатова Г.У., Кравцова О.А., Хухлаев О.Е., Шайгерова Л.А., 2002) исследовались этнические, социальные и другие аспекты толерантности у специалистов, работающих в сфере психиатрии и психотерапии (всего 83 человека), а также осуществлялся поиск взаимосвязи толерантности и различных аспектов профессионального образования и качества жизни.

окружающему миру, другим людям, социальные установки в различных сферах взаимодействия. В методику включены утверждения, выявляющие отношение к некоторым социальным группам и коммуникативные установки. Три субшкалы данного опросника направлены на диагностику этнической, социальной толерантности и толерантность как черты личности. Субшкала «этническая толерантность» выявляет отношение человека к представителям других этнических групп и установки в сфере межкультурного взаимодействия.

Субшкала «социальная толерантность» позволяет исследовать толерантные и (меньшинств, преступников, психически больных людей), а также изучать установки личности по отношению к некоторым социальным процессам.

диагностирующие личностные черты, установки и убеждения, которые в значительной степени определяют отношение человека к окружающему миру.

Краткий опросник качества жизни ВОЗКЖ-26 (WHOQOL-BREF). К настоящему времени стало общепризнанным положение, что при выборе любых мер лечебного воздействия, помимо узко клинических критериев, следует учитывать также изменение субъективного ощущения благополучия пациента, то здравоохранения (ВОЗ) по качеству жизни – это многомерные инструменты, позволяющие получить как оценки качества жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. Эти опросники применимы к широкому кругу контингентов, поскольку покрывают полный спектр нарушений функций и дистрессов, которые относятся к качеству жизни.

Опросники ВОЗКЖ предназначены для оценки качества жизни взрослой русскоговорящей популяции населения. Они были разработаны на базе широкомасштабного (с участием более 5000 человек) многоэтапного исследовательские центры России, Тайланда, Испании, Израиля, Индии, Зимбабве, Панамы, Франции, США, Нидерландов, Японии, Югославии и Австралии. Разработка и апробация русских версий опросников проводилась на базе отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научноисследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, имеющего статус регионального исследовательского центра ВОЗ.

Опросник ВОЗКЖ-26 представляет собой краткую версию шкалы ВОЗКЖразработанную в 1998 г. Стимульный материал опросника ВОЗКЖ- представлен утверждениями, отражающими субъективное восприятие качества жизни. Он содержит 26 вопросов, которые были отобраны из 24 субсфер шкалы ВОЗКЖ-100, по одному вопросу из каждой субсферы плюс два «общих» вопроса.

Каждый из вопросов являлся наиболее «сильным» в данной субсфере, т.е. имел наиболее высокий коэффициент корреляции.

психологическую, социальную и сферу окружающей среды. Общая итоговая WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL):

Development and general psychometric properties // Social Science and Medicine. – 1998. – V. 46 (12). – P. 1569–1585.

оценка определяется путем вычисления среднего от суммы всех сфер. В Приложении Ж приведен текст опросника и расчеты результатов.

Метод социологический опроса. Инструменты социологического опроса (опросы общественного мнения, анкетирование, исследование субъективной удовлетворенности различными аспектами жизнедеятельности) позволяют получать информацию о распространенности или представленности той или иной характеристики изучаемого объекта в исследуемой выборке. Введение в полуструктурированные интервью) позволяет также измерить степень выраженности признака и провести поиск взаимосвязей (корреляций) между отдельными показателями.

В качестве подобных инструментов в настоящей работе использовались «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и «Анкета для изучения мнения пациентов о качестве и доступности амбулаторной психоневрологической помощи».

стационарной психоневрологической помощи» (Приложение И) имеет вид отпечатанного на принтере или ксероксе бланка формата А4 и содержит вопросов. Анкета является анонимной. Больным предлагается заполнить анкету непосредственно перед выпиской из стационара. Время, необходимое для заполнения анкеты пациентом, обычно не превышает 5–10 минут.

Вопросы 1–3 несут в себе информацию о социально-демографических характеристиках пациента (пол, возраст, социальный статус). При накоплении достаточного массива данных можно сравнивать результаты анкеты у мужчин и женщин, в разных возрастных группах, в группах лиц с разным социальным статусом. В вопросах 5–10, 24, 27 и 28, содержащих сформулированные варианты ответов, подсчитывается удельный вес каждого ответа в группе больных.

Вопросы 4, 11–23, 25 и 26 предлагают пациентам оценить по 5-балльной шкале их удовлетворенность различными аспектами работы стационаров. При анализе ответов следует руководствоваться следующими значениями оценок:

1 – крайне неудовлетворительно;

2 – неудовлетворительно;

3 – в целом удовлетворительно, но имеются серьезные замечания;

4 – удовлетворительно с небольшими замечаниями;

5 – абсолютно удовлетворительно.

Ответы на эти вопросы могут также обрабатываться с определением удельного веса каждой оценки в группе респондентов. Однако при достаточном массиве данных они могут быть подвергнуты корреляционному анализу с целью поиска взаимосвязей. Так, например, оценка отношения к больному лечащего врача может положительно коррелировать с оценкой качества стационарной помощи (то есть чем выше пациент оценивает отношение к себе доктора, тем выше он оценивает и качество лечения в стационаре в целом, и наоборот, чем менее он удовлетворен взаимоотношениями с лечащим врачом, тем ниже он оценивает и качество лечения).

Последние два вопроса анкеты предназначены для получения спонтанных замечаний пациента и его предложений и пожеланий для улучшения работы в больнице. Полученная здесь информация должна быть тщательно изучена, поскольку отражает непосредственные экспектации потребителя медицинской услуги. Именно эти данные могут послужить отправной точкой для принятия организационных и структурных решений с целью повышения качества стационарной психоневрологической помощи.

С помощью данной анкеты были обследованы в день выписки 30 пациентов Дружносельской психиатрической больницы.

«Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулаторной психоневрологической помощи» (Приложение К) также имеет вид отпечатанного на принтере или ксероксе бланка формата А4 и содержит вопросов. Анкета является анонимной. Больным предлагается заполнить анкету либо после окончания первичного приема, либо в любой момент наблюдения, например во время ожидания своей очереди на прием к врачу. Время, необходимое для заполнения анкеты пациентом, обычно не превышает 5–10 минут.

стационарных больных. В первых четырех вопросах регистрируются социальнодемографические характеристики пациентов. Далее подсчитывается удельный вес каждого варианта ответа в процентах от общего количества респондентов для каждого пункта анкеты.

Для количественной оценки вопросов с 14-го по 25-й используется шкала со следующими значениями баллов:

минус 2 – совершенно неудовлетворен;

минус 1 – скорее неудовлетворен;

1 – скорее удовлетворен;

2 – вполне удовлетворен.

Суммарная оценка по этим пунктам образуется простым сложением баллов, полученных по всем ответам, с учетом их положительного или отрицательного значения. Суммарная оценка выше 18 баллов расценивается как высокая степень удовлетворенности. Суммарная оценка от 12 до 17 соответствует средней степени удовлетворенности; от 0 до 11 баллов – низкой степени удовлетворенности.

интерпретируются следующим образом: от 0 до минус 11 – легкая степень неудовлетворенности. Следует подчеркнуть, что любое отрицательное значение как суммарной оценки, так и оценки по отдельным пунктам свидетельствует о организационно-административных решений. Даже если суммарная оценка попадает в диапазон низкой степени удовлетворенности, это является сигналом для врачей и руководителей ЛПУ о ненадлежащем качестве и неконкурентноспособности предоставляемых здесь медицинских услуг.

И, наконец, как и в «Анкете изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной медицинской помощи», два последних пункта предоставляют пациенту возможность в свободной форме выразить свое отношение к работе медицинского учреждения, и ответы на эти два вопроса служат источником ценной информации для оптимизации структуры, процесса и, как следствие, качества оказываемой медицинской помощи.

С помощью данной анкеты было обследовано 44 пациента, наблюдавшихся в Ленинградском областном психоневрологическом диспансере.

С целью исследования мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи был проведен социологический опрос с использованием специальной «Анкеты изучения мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи» (Приложение Л). В анкетировании приняли участие 63 специалиста из различных регионов Российской Федерации.

Аналитический метод. Сущность аналитического метода заключается в разложении исследуемого процесса или явления на его составные части;

выявлении влияния отдельных частей на весь процесс или явление в целом;

обобщении (синтезе) отдельных причин и условий, сведении их к общим причинам и условиям, определяющим характер или явление в целом.

Аналитический метод является ведущим методом планирования.

В настоящей работе аналитический метод использовался для оценки исходного и достигнутого уровней при составлении плана и анализе его выполнения. С помощью аналитического метода определялись обеспеченность населения медицинским персоналом, больничными койками, определялись объемы медицинской помощи (процент госпитализации, среднее число амбулаторных посещений на одного больного и т.д.).

Метод экспертных оценок. В российской медицине в последние годы разработаны методические подходы к экспертизе качества медицинской помощи, закрепленные соответствующими нормативными документами. Экспертиза законченных случаев оказания специфических услуг является основным содержанием отечественной модели контроля качества медицинской помощи.

Приказ МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»

предусматривает проведение внутриведомственного контроля качества: оценку использования ресурсов ЛПУ, экспертизу качества медицинской помощи отдельному больному по законченному случаю, оценку удовлетворенности пациента, выявление дефектов и врачебных ошибок.

Методы экспертных оценок это методы организации работы со специалистами-экспертами и обработки мнений экспертов, выраженных в количественной или качественной форме с целью подготовки информации для принятия решений. Для проведения работы в ЛПУ по методу экспертных оценок, как правило, создают рабочую группу, которая и организует по поручению руководителя учреждения деятельность экспертов, объединенных в экспертную комиссию.

Существует значительное число методов получения экспертных оценок. В одних с каждым экспертом работают отдельно, он даже не знает, кто еще является экспертом, а потому высказывает свое мнение независимо от авторитетов. В других экспертов собирают вместе для подготовки материалов для руководителей ЛПУ, при этом эксперты обсуждают проблему друг с другом, учатся друг у друга и неверные мнения отбрасываются. В одних методах число экспертов фиксировано и таково, чтобы статистические методы проверки согласованности мнений и затем их усреднения позволяли принимать обоснованные решения. В других число экспертов растет в процессе проведения экспертизы, например, при использовании метода «снежного кома». В настоящее время не существует научно обоснованной классификации методов экспертных оценок и тем более однозначных рекомендаций по их применению.

Мнения экспертов обычно выражены частично в количественной, частично в качественной форме. Экспертные исследования проводят с целью подготовки информации для принятия решений лицом, принимающим решения (например, главный врач ЛПУ). Экспертные оценки бывают индивидуальные и коллективные. Индивидуальные оценки это оценки одного специалиста. Для проведения работы по методу коллективных экспертных оценок обычно создается рабочая группа, которая организует деятельность экспертов, объединенных (формально или по существу) в экспертную комиссию.

Разработанная в рамках настоящего исследования «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре» (Приложение М) состояла из блоков, отражавших сбор информации о пациенте, диагностические исследования, лечебные мероприятия и качество оформления медицинской документации. По каждому из блоков выставлялась оценка по следующей шкале:

«отлично» – 3 балла, «хорошо» – 2 балла, «удовлетворительно» – 1 балл, «неудовлетворительно» – 0 баллов. Результирующая общая интегративная оценка представляла собой среднюю арифметическую оценку блоков. В процессе обработки данных рассчитывался общий оценочный показатель по каждому из блоков для всего количества экспертируемых медицинских документов.

Полученным интегрированным показателям присваивалась определенная градация – «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».

Экспертной оценке были подвергнуты 300 стационарных историй болезни взрослых пациентов, находившихся на стационарном лечении в Дружносельской психиатрической больнице в 2011 г., после выписки и закрытии истории болезни.

Статистический метод. При расчете показателей распространенности и первичной заболеваемости использовались официальные данные о численности населения Ленинградской области, предоставленные Ленинградским областным бюро медицинской статистики, без учета населения, обслуживаемого ведомственными учреждениями.

Источниками данных и прогнозных значений численности населения Российской Федерации и Ленинградской области послужили: бюллетень «Предположительная численность населения Российской Федерации», выпускаемый Федеральной службой государственной статистики (2010);

статистический сборник «Демографический ежегодник России» за 2010 год;

материалы официального сайта Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat).

Российской Федерации (средний вариант), который использовался при расчете прогноза заболеваемости, приведен в Приложении А.

Для обработки материала применялись различные статистические методы:

расчет экстенсивных и интенсивных показателей, соотношения, динамического ряда, статистических характеристик показателей, дисперсионный и корреляционный анализ.

В рамках статистического анализа использовались следующие процедуры:

проверка на нормальность при помощи теста Колмогорова-Смирнова и анализа гистограмм. Для переменных с распределением, соответствующим нормальному закону, применялся дисперсионный анализ с пост-хок тестами по методу Бонферрони, для остальных количественных показателей – непараметрические методы (тесты Краскала-Уоллиса, Манна-Уитни, Фридмана и Уилкоксона). В качестве статистических характеристик были приведены средние, стандартные ошибки средних, медианы, межквартильные размахи.