WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

«СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ) ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский

научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

СЕМЕНОВА

Наталия Владимировна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ

СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальности: 14.01.06 Психиатрия 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Пенюгина Екатерина Николаевна Санкт-Петербург

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Теоретико-методологические вопросы формирования системы обеспечения качества медицинской помощи

1.2 Проблемы управления качеством медицинской помощи при психических расстройствах

1.3 Опыт организации психиатрической помощи в зарубежных странах........... 1.4 Современные тенденции развития психиатрической помощи населению Российской Федерации

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ............ 2.1 Материалы, план и организация исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Административное деление и социально-демографическая характеристика Ленинградской области

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ И РАССТРОЙСТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

3.1 Анализ распространенности психических расстройств среди населения Ленинградской области

3.2 Анализ первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области

3.3 Прогноз динамики заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Ленинградской области до 2020 года...

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО СОСТАВА БОЛЬНЫХ

С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И РАССТРОЙСТВАМИ

ПОВЕДЕНИЯ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

4.1 Медико-демографическая характеристика пациентов психиатрических больниц

4.2 Медико-демографическая характеристика амбулаторных контингентов больных психическими расстройствами и расстройствами поведения ............. 4.3 Диагностическая структура больных диспансерной и консультативной групп

4.4 Состояние и динамика инвалидности вследствие психических заболеваний

ГЛАВА 5. СТРУКТУРА И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

5.1 Учреждения и кадры психиатрической службы Ленинградской области... 5.2 Сроки госпитализации больных в психиатрические стационары ................ 5.3 Недобровольные госпитализации и принудительное лечение

5.4 Исходы и результаты лечения в психиатрических больницах

5.5 Новые формы и методы медико-социальной помощи

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ОСОБЕННОСТЕЙ УЧАСТНИКОВ ПРОЦЕССА ОКАЗАНИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

6.1 Результаты психологического исследования и социологических опросов пациентов: субъективная удовлетворенность лечением

6.2 Результаты исследования родственников пациентов: отношение к психофармакотерапии

6.3 Результаты социологического опроса врачей и руководителей ЛПУ психиатрического профиля: качество психиатрической помощи и основные проблемы при ее оказании

6.4 Особенности синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений

6.5 Исследование толерантности у врачей психиатрической службы...............

ГЛАВА 7. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И РАССТРОЙСТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ

В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦАХ

ГЛАВА 8. РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ПОДХОДЫ К

ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЕЕ КАЧЕСТВА

8.1 Многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению с интеграцией в первичную медицинскую сеть

8.2 Научное обоснование региональной системы обеспечения качества психиатрической помощи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Е

Приложение Ж

Приложение И

Приложение К



Приложение Л

Приложение М

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В последние десятилетия среди населения России отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Жариков Н.М., Киселев А.С., 1990; Гурович И.Я. и др., 1990–2007; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин А.А., 1997, 2009; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2005–2011), происходившими в России в конце XX – начале XXI столетия (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова Л.В., 2000; Казаковцев Б.А., 2001; 2003; Воинков Е.В., 2003; Гурович И.Я., 2006, 2009;

Незнанов Н.Г. и др., 2011).

Система оказания психиатрической помощи во всем мире претерпевает серьезные изменения, обусловленные процессом деинституционализации психиатрии (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005; ВОЗ, 2006; Lamb H.R., Bachrach L.L., 2001; Sapouna L., Herrmann P., 2006). Сокращение объемов стационарной психиатрической помощи сопровождается расширением помощи по месту жительства, развитием различных стационарзамещающих технологий, внедрением полипрофессионального подхода к ведению больных и созданием системы психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я. и др., 1990, 1999, 2004, 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999; Лиманкин О.В., 2007;

Ястребов В.С. и др., 2008).

Проблема обеспечения качества медицинской помощи становится в последние десятилетия приоритетным направлением развития отечественного здравоохранения (Вишняков Н.И. и др., 1997; Стожаров В.В., 2005; Пенюгина Е.Н., 2008). Вопросы, связанные с качеством помощи при психических расстройствах, привлекают особое внимание специалистов и в настоящее время формируются в самостоятельное направление психиатрии (Солохина Т.А., 2003).

Для повышения качества психиатрической помощи предлагается увеличение финансирования психиатрических служб (Гурович И.Я., 1987, 2003; Ястребов В.С., 1998, 1999; ВОЗ, 2001), создание различных организационных моделей психиатрической помощи (Литвинцев С.В. и др., 1999, 2003; Матвеев С.А., Кувакин В.И. и др., 2001), внедрение новых медицинских и информационных технологий (Кувакин В.И., Иванов В.В., 2007). Немаловажное значение приобретают комплайенс (Лапин И.П., 2000; Незнанов Н.Г. и др., 2004, 2008;

Петрова Н.Н. и др., 2005, 2009) и субъективная удовлетворенность больных оказанной медицинской помощью (Сосновский А.Ю., 1995; Солохина Т.А., 2003;

Лутова Н.Б. и др., 2007; Незнанов и др., 2008).

Реализация национального проекта «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, тесно связана с региональной политикой реформирования медицинского обслуживания населения и предполагает дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в Российской Федерации (Букреева Н.Д., 2000; Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., 2000; Воинков Е.В., 2003; Казаковцев В.А., 2003; Незнанов Н.Г. и др., 2011).

В современных условиях крайне важным является определение направлений дальнейшего совершенствования системы помощи больным с психическими расстройствами. К настоящему времени сложилось мнение, что эти изменения должны происходить, прежде всего, в направлении развития амбулаторных и полустационарных форм помощи, активного внедрения психиатрической помощи в общесоматическую сеть с тенденцией снижения количества стационарных коек, установления оптимальной зависимости размеров и структуры психиатрической сети от реальной потребности в помощи, особенностей демографического состава населения, материальной базы региона, технологических возможностей современной медицины. При этом развитие внебольничных форм помощи должно опережать процесс сокращения стационарных коек. Необходимо организовать этот процесс таким образом, чтобы он в ходе преобразований не ущемлял интересов пациентов и сотрудников психиатрических служб. Такая ситуация делает чрезвычайно актуальным для современной психиатрии научное обоснование совершенствования деятельности региональной психиатрической службы, направленное на внедрение современных принципов оказания психиатрической помощи городскому и сельскому населению и формирование системы обеспечения качества проводимых медико-социальных мероприятий.

Степень разработанности проблемы. Имеются лишь единичные работы, целостно рассматривающие современное состояние системы психиатрического обслуживания больных в России с углубленным анализом эффективности работы как уже устоявшихся, так и сформированных лишь в последние годы форм помощи, и с рассмотрением наиболее позитивных векторов ее дальнейшего развития (Леонтьев И.Л., 2004; Власовских Р.В., 2005; Уткин А.А., 2009).

Известны зарубежные работы, доказывающие эффективность моделей психиатрической помощи, интегрированной в общемедицинскую практику. В качестве успешных примеров можно привести модели совместного ведения (collaborative management) пациентов в первичной медицинской сети при депрессивных расстройствах (Badamgarav E. et al., 2003; Bijl D. et al., 2004), панических расстройствах (Roy-Byrne P. P. et al., 2001), в детской (Bower P., 2001) и гериатрической (Cole M. G., 2002) практике, при злоупотреблениях алкоголем (Bartels S. J. et al., 2004) и наркотиками (Dey P. et al., 2002). P. Bower и S. Gilbody (2005), подытожив данные систематических обзоров в этой области, предложили модель медицинской помощи, разработанную для системы первичного здравоохранения, которая нацелена на всех людей в популяции, однако эта модель не учитывает специфику оказания специализированной психиатрической помощи населению России с учетом сложившихся в нашей стране структуры и традиций этой помощи.

Цель исследования: разработка современной региональной модели организации психиатрической помощи населению и научно обоснованных подходов к системе обеспечения ее качества.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный динамический анализ основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Ленинградской области, определить их основные тенденции, сопоставить с аналогичными данными по Российской Федерации, а также рассчитать прогнозы заболеваемости на период до 2020 года.

психиатрической службой региона, нозологическую структуру диспансерной и консультативной групп больных, проанализировать состояние и динамику инвалидности вследствие психических заболеваний.

3. Представить медико-социальную характеристику больных, находившихся на стационарном лечении в психиатрических больницах области, проанализировать эффективность стационарного лечения и основные факторы, влияющие на повторность госпитализаций и длительность лечения.

4. Изучить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона, и основные показатели её деятельности в динамике, выявить возможные различия в оказании психиатрической помощи городскому и сельскому населению.

5. Определить обеспеченность населения региона специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических учреждений;

психиатрических учреждений качеством оказываемой помощи и отношение их родственников к психофармакотерапии.

7. Проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях, к современному состоянию и перспективам развития психиатрической помощи, а также изучить психологические особенности сотрудников психиатрических учреждений, влияющие на качество оказываемой ими медицинской помощи.

8. Оценить объем и адекватность используемых диагностических, лечебных и социореабилитационных мероприятий при оказании стационарной психиатрической помощи населению региона.

9. На основании результатов исследования разработать и предложить к внедрению модель организации психиатрической помощи в регионе, отражающую современный биопсихосоциальный подход к оказанию медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и научно обосновать подходы к системе обеспечения качества психиатрической помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

осуществлен комплексный анализ заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в динамике и с помощью методов математического моделирования построены прогнозы общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами до 2020 года;

проведен всесторонний анализ сети психиатрических учреждений Ленинградской области, основных показателей их деятельности в динамике, кадрового состава психиатрических учреждений с оценкой уровня профессиональной квалификации работников, выявлены несоответствия нормативам и сформулированы рекомендации по их устранению;

психиатрической помощи населению, а также проведено исследование толерантности и эмоционального выгорания у работников амбулаторных и стационарных психиатрических учреждений;

изучен медико-демографический состав контингентов, находящихся на стационарном лечении и под наблюдением амбулаторных психиатрических учреждений в регионе, проанализированы основные факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, состояние и динамику инвалидности;

проведено комплексное (с использованием методов психометрии и социологического опроса) исследование субъективной удовлетворенности пациентов и их родственников различными аспектами оказываемой им амбулаторной и стационарной психиатрической помощи;

научно обоснованы и разработаны рекомендации по совершенствованию региональной психиатрической службы на основе принципов децентрализации и приближения помощи к населению, интеграции отдельных видов психиатрической стационарзаменяющих технологий и внедрения принципа полипрофессионального ведения больных, с целью повышения качества жизни психически больных и их максимальной социальной адаптации в обществе;

предложена многоуровневая модель организации медицинской помощи специализированной психиатрической службы и первичной медицинской сети, разработаны научно обоснованные подходы к формированию системы обеспечения качества психиатрической помощи на всех уровнях предлагаемой модели.

Теоретическая значимость заключается в разработке многоуровневой модели организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и факторами риска их развития с интеграцией отдельных видов помощи в первичную медицинскую сеть, включая определение потребителей медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению психических расстройств, субъектов, оказывающих эти услуги, и перечней медико-социальных вмешательств. Научное обоснование современных подходов к формированию системы обеспечения качества психиатрической помощи на региональном уровне многокомпонентного процесса, в ходе которого формируются новые цели и задачи, разрабатываются пути их достижения и устраняются недостатки в случае несоответствия между фактическим и оптимальным уровнем помощи.

Практическая значимость. Основные результаты исследования изложены в монографии «Современные подходы к совершенствованию организации региональной психиатрической службы (по материалам Ленинградской области)»

(2012). По запросу Комитета по здравоохранению Ленинградской области (исх.

№ 1.3–08/345 от 05.07.2010) была проведена научно-исследовательская работа «Комплексное исследование динамики заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области за период 2000–2009 гг.», отчет о НИР утвержден 25.11.2011 г. Материалы исследования и практические предложения по совершенствованию организации психиатрической помощи применяются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Они также были использованы при подготовке Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2011 год (утв. постановлением Правительства Ленинградской области от 11.02.11 г. № 22) и при разработке «Номенклатуры медицинских услуг», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 г. № 1664н.

На основе материалов исследования были составлены аналитические отчеты и разработаны методические рекомендации в рамках выполнения Государственного заказа Минздравсоцразвития РФ (Госконтракты № К-16НИР/131 от 03.09.2009; № К-16-НИР/46 от 07.06.2010; № К-16-НИР/46-1 от 07.06.2011; № К-32-НИР-118-2 от 07.11.2011 и № К-32-НИР-118-3 от 07.11.2011).

Эти методические рекомендации внедрены в психиатрических учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Самарской психиатрической больнице, лечебно-реабилитационном научном центре «Феникс» (г. Ростов-наДону), Кировской областной клинической психиатрической больнице им.

В.М. Бехтерева (г. Киров).

Данные о деятельности амбулаторной и стационарной психиатрической службы региона используются в работе Главного психиатра Ленинградской области и научно-методического отдела Ленинградского областного психоневрологического диспансера. Результаты изучения эпидемиологии психических расстройств, организации работы психиатрических учреждений, опыта работы мультидисциплинарных бригад, отдельных форм социально-бытовой реабилитации инвалидов включены в программу лекций и практических занятий со слушателями курсов повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов в СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева.

Материалы исследования применяются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры психиатрии и наркологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.

акад. И.П. Павлова, а также кафедры психиатрии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Результаты изучения особенностей толерантности и синдрома выгорания используются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена и кафедры медицинской пропедевтики ВосточноЕвропейского института психоанализа.

Разработанные в ходе выполнения диссертационного исследования анкеты и карты обследования внедрены в амбулаторных и стационарных учреждениях Ленинградской области. «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре» с 2011 года применяются также в Самарской психиатрической больнице.

Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных учёных в области психиатрии и менеджмента в здравоохранении, законы и нормативные акты Российской Федерации, регулирующие отрасли сферы здравоохранения;

общенаучная методология, основанная на рассмотрении различных теоретических подходов к организации системы управления качеством медицинской помощи;

материалы и рекомендации научно-практических конференций, посвященных проблемам качества медицинской помощи. В работе применялись следующие методы исследования: клинический, клинико-эпидемиологический, социальногигиенический, экспериментально-психологический, социологический, аналитический, исторический, статистический, метод экспертных оценок, а также системный анализ, включая методы композиции, декомпозиции, оценки структурной адекватности. Объектом изучения послужила система оказания психиатрической помощи, предметом – региональная модель организации психиатрической помощи населению и сложившаяся система обеспечения ее качества (на примере Ленинградской области).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Регистрируемый и прогнозируемый рост заболеваемости психическими расстройствами, преимущественно за счет преобладания непсихотичесих форм психической патологии, приводит к увеличению потребности населения в доступной, качественной и нестигматизирующей психиатрической помощи.

2. Несмотря на ежегодное сокращение коечного фонда, сохраняющаяся в регионе институциональная, преимущественно стационарная, направленность психиатрической службы не позволяет в полной мере интегрировать современные психосоциальные формы психиатрической помощи и перенести акцент оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно бльшим ее приближением к месту проживания пациента.

3. И потребители (пациенты и их родственники), и поставщики (врачи и медицинский персонал) психиатрической помощи наиболее позитивно воспринимают ее характеристики, связанные с межличностными отношениями в системе «потребитель–поставщик», а наиболее негативно – отражающие материально-техническое состояние и лекарственное обеспечение, а также стигматизирующее отношение социума к психически больным.

4. Предложенная многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению, основанная на биопсихосоциальной парадигме, предусматривает повышение доступности, дифференцированный подход к оказанию медицинской помощи больным с психическими расстройствами, начиная от общей и индивидуальной первичной психопрофилактики до оказания экстренной и плановой специализированной психиатрической помощи путем наращивания интенсивности психиатрического вмешательства в зависимости от тяжести психического расстройства.

5. Система обеспечения качества психиатрической помощи включает элементы, позволяющие обеспечивать качество структуры, качество технологии и качество результата психиатрической помощи на всех ее уровнях, и отражает системный подход к понятию качества как непрерывного многокомпонентного процесса, в ходе которого формируются новые цели и задачи, разрабатываются пути их достижения и устраняются недостатки в случае несоответствия между фактическим и оптимальным уровнем помощи.

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты работы получены на основе общенаучных и апробированных специальных методов исследования с позиций доказательного подхода. Степень достоверности определяется достаточным объемом наблюдений и репрезентативностью выборок испытуемых. Методы статистической обработки были адекватны поставленным задачам, полученные данные сопоставлялись с данными других исследователей.

Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически обоснованы исходя из системного анализа результатов исследования.

Основные результаты исследования были доложены на 9 международных конференциях («Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, 2006; «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 2007; WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry», St Petersburg, 2010; 11th ECNP Regional Meetings, St. Petersburg, 2011;

Regional Meeting of the WPA, Yerevan, 2011; «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики», Казань, 2011;

«Рациональная фармакотерапия – 2011», Санкт-Петербург, 2011; «Донозология– 2011»: «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы», СанктПетербург, 2011; 20th World Congress of the IACAPAP «Brain, Mind and Development», Paris, 2012), 7 всероссийских конференциях с международным участием («Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 2008;

«Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению», Санкт-Петербург, 2009; «Российская эпилептология в современном мире», Санкт-Петербург, 2010; VI геронтологической конференции «Пушковские чтения», Санкт-Петербург, 2010; «Неврозы в современном мире.

Новые концепции и подходы к терапии», Санкт-Петербург, 2011; «Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение», Томск, 2011;

«Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», Санкт-Петербург, 2011), 9 всероссийских научных форумах (XIV и XV съезды психиатров России, Москва, 2005, 2010; «Мир людей с ограниченными возможностями», Москва, 2007; «Актуальные проблемы военной психиатрии», Санкт-Петербург, 2011; «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)», Москва, 2011; «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 2011; «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», Москва, 2011; «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения», Москва, 2011; «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России», Казань, 2012), 4 региональных научных форумах («Психиатрия консультирования», Санкт-Петербург, 2004; «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике», Санкт-Петербург, 2006; «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», Санкт-Петербург, 2006; научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СанктПетербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2010) и 2 городских конференциях (научнопрактической конференции, посвященной 50-летнему юбилею СанктПетербургской 5-й городской психиатрической больницы – ГПНДС-7, СанктПетербург, 2010; «Психиатрия – искусство врачевания», Санкт-Петербург, 2011).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования и учетные статистические карты, осуществлен сбор материала, выполнены обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке данных составила 85%, в проведении клинико-эпидемиологических, психологических, социологических исследований – 90%, экспертизы медицинской документации 80%, в обобщении и анализе результатов – 100%.

Публикации результатов исследования. По материалам и результатам исследования опубликованы 89 научных работ, из них, из них 3 статьи в зарубежных журналах, входящих в базы научного цитирования Web of Science и Scopus, монография, 9 методических рекомендаций и пособий для врачей.

ГЛАВА 1. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Теоретико-методологические вопросы формирования системы Главной целью социальной политики Российской Федерации (РФ) является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания. Охрана здоровья людей как одна из главных ценностей в современном мире повсеместно включается в разряд важнейших ориентиров общественного развития. Объективно здоровье представляет реальную предпосылку для удовлетворения индивидуальных, коллективных и общественных материальных и духовных потребностей. Россия присоединилась к движению «Здоровье для всех» (ВОЗ, 2005), приняв Федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социальнозначимыми заболеваниями (2007–2012 годы)».

Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в квалифицированной медицинской помощи является одной из приоритетных целей государственной политики последних лет, важнейшей задачей развития здравоохранения. В Посланиях Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации (2004–2012) отмечалась необходимость сосредоточить силы и ресурсы на достижении главной цели модернизации российского здравоохранения – повышении доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Следует отметить, что система контроля качества медицинской помощи – вообще одна из самых проблемных сфер в здравоохранении (Дьяченко В.Г., 2007). Трудности, с которыми приходится сталкиваться и на российском, и на мировом уровне, прежде всего, заключаются в том, что в практике существует множество дефиниций «качества» и еще большее количество понятий контроля качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 1994; Брескина Т.Н., 2006).

Отсутствие единого подхода к обеспечению качества медицинской помощи (КМП) в различных субъектах, к методам контроля, учета и оценки результатов экспертных проверок, различия в толковании отдельных терминов и понятий только усугубляет проблему (Козырев В.Н., 1989; Линденбратен А.Л., 1995;

Бреусов А.В., Бреусов Р.А., 2002; Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Шикина И.Б., Рябцева Е.В., 2005).

Различные определения понятия «качество медицинской помощи»

отражают, прежде всего, неоднозначность понимания отдельными исследователями сути данной категории и области ее применения, что в свою очередь обусловлено двумя факторами (Дьяченко В.Г., 2007).

Во-первых, это связано с исключительной сложностью и многоплановостью понятий «медицинская помощь» и «качество медицинской помощи».

«Медицинская помощь» является, прежде всего, конституционной категорией и закреплена в ст. 41 Конституции РФ, в соответствии с которой «…каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь…». «Качество медицинской помощи» в современном понимании – это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Так, качество медицинской помощи, оказываемой отдельному больному, несет одну смысловую нагрузку, качество медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) или в целом по стране, – другую.

В соответствии с этим цели и методы измерения качества медицинской помощи в этих случаях могут не совпадать. Неоднозначны подходы к оценке качества со стороны различных субъектов медицинского страхования. Врачи оценивают качество своей работы и деятельности своих коллег с одних позиций, больные – с других, страховщики – с третьих и т. д (Вишняков Н.И., Стожаров В. В., Муратова Е. Ю., 1997; Петрова Н. Г., Вишняков Н. И., Пенюгина Е. Н. и др., 2009).

Во-вторых, изменяются требования к уровню медицинской помощи.

Появляются новые возможности и области применения показателей качества по исследователей искать новые подходы к оценке качества медицинской помощи с использованием системы понятий, каждое из которых раскрывало бы ту или иную сторону общего явления применительно к конкретным условиям, а все вместе – создавали бы достаточно четкую и полную картину качества медицинской помощи (Князюк Н.Ф., Кицул И.С., 2008).

Говоря о качестве медицинской помощи/услуги, следует иметь в виду, с одной стороны, уровень потребности населения в доступной, бесплатной, квалифицированной помощи, с другой – реальные возможности здравоохранения, обусловленные определенным состоянием материально-технической базы, технологическим уровнем оказания помощи, кадровым потенциалом, степенью подготовки специалистов. Для успешного оказания медицинской услуги все возможные ее разновидности должны иметь следующие эффективные виды обеспечения: медицинское, кадровое, организационное, техническое, информационное, финансовое и правовое. Все перечисленные составляющие имеют сложную взаимосвязь и образуют единую систему качества.

Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи населению определены как основные цели модернизации здравоохранения в Посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию РФ (2004– 2012). Актуальность решения данных проблем обусловлена сформировавшейся в последнее десятилетие негативной динамикой показателей общественного здравоохранения страны. Несмотря на то, что каждым из участников действующей в России системы контроля КМП ежегодно проводится значительный объем работы, до настоящего времени не удается обеспечить декларируемое надлежащее качество оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи (Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2006).

Наряду с общеизвестными федеральными законами, содержащими нормы обеспечения качества оказываемой населению медицинской помощи, необходимо отметить ряд документов Министерства здравоохранения Российской Федерации, изданных для решения проблем КМП. Среди них:

обязательного медицинского страхования (ОМС) от 26.10.96 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», которым установлены два вида контроля КМП:

ведомственный и вневедомственный;

– совместный приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.98 № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении», где качество медицинских услуг определено как объект стандартизации;

– приказ Минздрава России от 22.01.01 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении"», где в 13-й группе нормативных документов выделено требование к качеству медицинской помощи – аккредитация учреждения здравоохранения;

– приказ Минздрава России от 31.01.01 № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении"», где разделом 01.04 определен ряд дефиниций (сертификация продукции и услуг в здравоохранении, аккредитация учреждений здравоохранения, сертификация (аттестация) специалистов и др.). Кроме того, в разделах 02.04–03.04 данного приказа утверждены уполномоченные по качеству медицинской помощи и установлены их функции;

– приказ Минздрава России от 26.07.02 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», которым была утверждена Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи. В п. 06.025 Номенклатуры предусмотрены работы и услуги по экспертизе (контролю) качества медицинской помощи.

Решением Коллегии Минздрава России от 18.03.03 утверждена Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003–2007 гг.», в которой уделено специальное внимание аспектам управления качеством медицинской помощи и, в частности, указано на необходимость комплексного подхода к оценке качества медицинской помощи – по структуре, процессу и результату.

Анализ, проведенный Росздравнадзором в 2005 г., показал, что в подавляющем большинстве регионов России необходимость решения проблемы улучшения КМП не имеет отражения в нормативных документах уровня субъекта федерации, а органы исполнительной власти не ставят перед собой задачу документально оформить основные направления деятельности, связанной с обеспечением качества. Вследствие того, что в субъектах Российской Федерации не выработана целенаправленная политика, специальные комплексные программы по улучшению КМП отсутствуют (Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2006).

Руководители органов управления здравоохранения и территориальных фондов ОМС недостаточно используют нормативно-правовые акты федерального уровня для создания и развития в субъектах РФ систем управления качества медицинской помощи, в том числе и его мониторинга. Изучение деятельности ряда медицинских учреждений и страховых медицинских организаций в некоторых субъектах Российской Федерации, ранее положительно отличившихся в области обеспечения КМП, выявило отсутствие каких-либо утвержденных правил и процедур производства контроля, а также использования его результатов для проведения мероприятий по предупреждению и устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2006).

Сложившаяся на местах экспертная практика показывает, что влияние экспертиз на КМП недостаточно. Медицинские учреждения не заинтересованы в оценке качества медицинской помощи, поскольку для них экспертиза КМП носит «карательный» характер. Таким образом, специалисты, осуществляющие данный вид контроля, являются и производителями экспертных услуг, и их потребителями, что ставит под сомнение комплексность и эффективность проведения совместных действий при решении общей проблемы улучшения качества медицинской помощи (Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2006).

законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1, Законе Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ряде других законов и подзаконных нормативных правовых актах.

Значительное число концепций по развитию системы здравоохранения – как методологические подходы, среди которых можно указать реформирование и реорганизацию системы здравоохранения, увеличение финансирования, оптимизацию управления и структуры отрасли, совершенствование правового регулирования охраны здоровья, развитие лечебных технологий, повышение профессионального уровня врачей (Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю., 1997; Бреусов А.В., Бреусов Р.А., 2002; Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Кошель В.И. и др., 2005; Кича Д.И., Бреусов А.В., Белявский А.Р. и др., 2006; Князюк Н.Ф., Кицул И.С., 2008; Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. и др., 2009).

В то же время можно выделить важнейший элемент, присутствующий здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения. Речь идет о повышении качества медицинской помощи, которое является достаточно сложным и многофакторным явлением, лежащим на стыке интересов государства и населения, органов управления здравоохранением и медицинских организаций, администрации лечебных учреждений и медицинских работников, врачей и пациентов (Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. и др., 2009).

Примером одного из ключевых нормативно-правовых актов, посвященных вопросам оценки качества медицинской помощи, может служить совместный приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», определяющий основные принципы экспертной оценки КМП и функциональные обязанности специалистов, которым поручен контроль.

В соответствии с требованиями и нормами этого документа контроль КМП в системе здравоохранения осуществляется по следующим критериям:

– удовлетворенность пациента результатами взаимодействия с системой здравоохранения;

– соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам);

– наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок;

– состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения (распространенность и поздняя диагностика социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели уровня численности абортов, младенческой и детской смертности и др.).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября г. № 856 утверждена «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год», в которой определены критерии доступности и качества медицинской помощи. В число этих критериев включены, в частности, удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других), в том числе обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, а также больничными койками.

Согласно Методическим рекомендациям «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 06.09. № 73, медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) – это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса (Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А., 2005).

Качество медицинских услуг (КМУ) рассматривается с позиций их доступности, безопасности, оптимальности и оценивается по трем направлениям, получившим название «триада Донабедиана» (Donabedian A., 1988, 1990, 1992) – качество структуры, качество процесса и качество результата. Все три составляющие можно представить в виде «треугольника качества» медицинской помощи/услуги (рисунок 1.1).

Структурное качество – компонент качества, описывающий условия оказания медицинской услуги: квалификацию кадров, состав и состояние материально-технической базы и оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в ЛПУ, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования всех видов имеющихся ресурсов и т.д.

Качество процесса – это компонент качества медицинской услуги, описывающий, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. К качеству процесса относят, в том числе информационное и медико-техническое обслуживание (медикотехнический сервис).

Качество результата – это компонент качества медицинской услуги, описывающий отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми). Необходимо рассматривать все отмеченные элементы в их взаимосвязи, так как только такой системный подход предоставляет наибольшие возможности при оптимизации управления ЛПУ.

инженерно-техническая оснащенность, Рисунок 1.1 – Структура, процесс и результат – элементы качества В настоящее время не существует стандартной интегральной системы оценки качества медицинской услуги. В то же время осознание того, что точность диагностики, правильность лечения и тактики оздоровления (ведения) больного будут подвергнуты объективному контролю, налагает на врача значительную долю ответственности.

Восприятие населением качества медицинских услуг зависит не только от результативности лечения, но и от отношения к лечебно-диагностическому процессу персонала лечебного учреждения, причем не только врачей, но и младшего медицинского персонала, обслуживающего персонала, администрации. От культуры общения с пациентами, общей атмосферы в коллективе может зависеть как оценка пациентом уровня собственной удовлетворенности оказанными медицинскими услугами, так и частота обращения в данное учреждение.

В последнее десятилетие в ряде медицинских учреждений РФ создают и применяют систему менеджмента качества, основанную на элементах требований ГОСТа Р ИСО 9001-2001 (ИСО 9000 : 2001) (Джордж С., Ваймерскирх А., 2002).

Приведенная на рисунке 1.2 модель системы менеджмента качества, основанная на процессном подходе, иллюстрирует связи между процессами. На схеме показано, что потребители играют существенную роль при определении входных данных.

Мониторинг удовлетворенности потребителей требует оценки информации о восприятии потребителями выполнения их требований. Данная модель охватывает все основные требования упомянутого ГОСТа, не детализируя их (рисунок 1.2).

Рисунок 1.2 – Модель системы менеджмента качества, Госстандарт, 2001, электронный ресурс http://www.gosthelp.ru/ Главными критериями эффективности системы менеджмента качества служат отзывы потребителей (пациентов) о качестве медицинской помощи, отсутствие жалоб, уровень затрат на устранение недовольства от полученной медицинской услуги или отступлений от медико-экономических стандартов, внедрение новых технологий при оказании медицинской помощи.

1.2 Проблемы управления качеством медицинской помощи По определению Всемирной организации здравоохранения (WHO, 1996), психическое здоровье – комплексное понятие, которое обусловлено множеством факторов (социальных, биологических, психологических и др.). Психическое общенациональное и личное благосостояние, социальную интеграцию человека, занятость, физическое здоровье, на развитие производительных сил и производственных отношений. Международные организации констатировали ценность и приоритетность деятельности по укреплению психического здоровья, и Организация Объединенных Наций признала влияние психосоциальных расстройств на развитие, в том числе на мир и безопасность многих стран (Бутрос-Гали Б., 1995).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), признавая проблемы психического здоровья первостепенными по важности, учредила в 2002 г.

всеобъемлющего партнерства в этой области (WHO Report, 2001). Совет содействовал принятию стратегий в области охраны психического здоровья, и распространенности психических расстройств, повышение информированности о бремени психических расстройств, преодоление таких явлений как стигматизация и дискриминация (Козяков С.Б., 2009).

широкомасштабен и носит долговременный характер (Козяков С.Б., 2009).

Согласно оценкам ВОЗ, экономические потери достигают 3–4% валового эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации за период с 1990 по расстройствами на 35%, увеличением инвалидности на 32,2% (Гурович И.Я., 2001; Ястребов В.С., 2001).

В экономически развитых странах расходы на психиатрические службы составляют до 10% бюджета здравоохранения или 1% ВВП (Knapp M. et al., 2007).

Финансирование российской психиатрической службы не относится к числу приоритетных. По данным Л.С. Шевченко и Т.А. Солохиной (2000), за последние 10 лет ХХ века затраты не превысили 5% бюджета здравоохранения, или 0,05% ВВП страны. По данным В.С. Ястребова (1998), большая часть финансовых ресурсов (до 85%) расходовалось на стационарные службы и лишь 15% – на внебольничные.

Российской Федерации сохраняет госпитальную направленность (Козяков С.Б., централизацией (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010). Происходит доминирование изоляционных, биологических подходов в отечественной психиатрической практике, а дефицит биопсихосоциальных форм помощи ведет к малодоступности внестационарных технологий, что затрудняет ресоциализацию пользователей психиатрических услуг (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Казаковцев Б.А., 2000;

Дмитриева Т.Б., 2006).

Для сравнения: обеспеченность психиатрическими койками в 2000 году составляла в Великобритании и Финляндии – 10, в Норвегии, Дании и Польше – 8,5, в Швеции и Австрии – 6, в Италии и Канаде – 5 на 10 тыс. населения (World Health Organization. The World Health Report, 2001).

Российская психиатрическая система оказания помощи по разным историко-культуральным причинам является преимущественно государственной расстройствами (Казаковцев Б.А., 2000; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Козяков С.Б., 2009). Пациенты с более легкими расстройствами получают помощь в специализированных учреждениях (клиники неврозов, психосоматические отделения, психотерапевтические центры) и коммерческих центрах. Разнообразие форм организации психиатрической помощи приводит к разным уровням ее оказания и сказывается на качестве получаемой в итоге услуге. Это приводит к необходимости унификации для обеспечения единого уровня качества помощи и защиты прав пациентов (Сосновский А.Ю., 1995; Гурович И.Я., 1989; Ястребов В.С., 1998, 1999; Букреева Н.Д., 1997, 2000; Солохина Т.А., 2003).

Многие исследователи считают недостаточно разработанными критерии управления качеством оказания психиатрической помощи в России (Солохина Т.А., 2003; Брескина Т.Н., 2006). Это находит свое подтверждение в отсутствии единой теории управления качеством, а также в том, что разнообразие эмпирических подходов используется, главным образом, для констатации широкой бреши между потенциально достижимым и реально достигаемым (Вардосанидзе С.Л., 2002; Вардосанидзе С. Л., Восканян Ю. Э., Шикина И. Б. и др., 2005; Азизова Б.Г., 2008).

Проблема обеспечения качества медицинской помощи при психических расстройствах сформировалась в настоящее время в самостоятельное направление психиатрии (Солохина Т.А., 2003). Главной причиной столь повышенного внимания является неудовлетворенность как больных, так и общества качеством этой помощи. Все чаще высказывается мнение о недостаточном финансировании психиатрических служб (Гурович И.Я., 1987, 2003; Ястребов В.С., 1998, 1999; ВОЗ, 2001), о нарушении прав больных (Levav I., Gonzales V.R., 2000), о неудовлетворительных взаимоотношениях медицинского персонала и потребителей помощи (Сосновский А.Ю., 1995; Kelstrup A. et al., 1993). Поэтому во всех развитых странах и правительственные, и общественные организации, имеющие отношение к политике в области психиатрии, придают все большее значение развитию теоретических положений и принятию практических мер по обеспечению качества психиатрической помощи.

теоретическую концепцию по данной проблеме (WHO, 1988; Bertolote J.M., 1993).

С конца 70-х годов прошлого столетия этот вопрос разрабатывался и Американской психиатрической ассоциацией – АПА (Mattson M.R., 1984). В рамках АПА был создан специальный комитет по обеспечению качества в психиатрии, основной задачей которого являлась разработка теоретических и практических подходов в этом направлении (АРА, 1993, 1997, 2000). В таких странах, как Канада, Австралия, были созданы национальные комитеты по качеству и изданы соответствующие руководства по его обеспечению и контролю (Cahn C., Richman A., 1985). В Германии с 1989 года критерии обеспечения качества в психиатрии были отнесены к приоритетному направлению в здравоохранении и определены законодательно (Gaebel W., Wolpert E.M., 1994).

Этой проблемой активно занимались и многие отечественные специалисты (Лифшиц А.Е., 1976; Мазур М.А., 1981; Гурович И.Я., 1989; Козырев В.Н., 1989;

Гурович И.Я. и соавт., 1990, 1999, 2002; Ястребов В.С. и соавт., 1990; Платонов Г.Г., Букреева Н.Д., 1992; Хальфин Р.А. и соавт., 1993; Тихоненко В.А., 1996;

Букреева Н.Д., 1997; Казаковцев Б.А., 1997, 1998, 2002; Ястребов В.С., 1998, 1999, 2001; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999). Однако, при всей важности проведенных исследований, многообразии методологических подходов и практических решений, следует признать, что попыток разработки концептуальных основ обеспечения качества, в рамках которых были бы возможны последовательность и преемственность действий, не предпринималось. Исследования носили в основном эмпирический и фрагментарный характер. Исключение составили фундаментальные разработки в сфере законодательного регулирования деятельности психиатрических служб, этических норм в психиатрии (Кодекс профессиональной этики психиатра, 1994; Тихоненко В.А., 1996; Законодательство Российской Федерации в области психиатрии. Комментарий, 1997, 2000).

В практической деятельности учреждений здравоохранения многих стран мира в последние десятилетия разрабатывались и широко применялись различные системы стандартизации качества. Россия не осталась в стороне от процессов стандартизации медицинской помощи, набирающих темпы за рубежом (Овчаров В.К., Ройтман М.П., Семенов В.Ю., 1987; Ройтман Н.П., Семенов В.Ю., 1989; Кищенко Л.П., 1989; Гурович И.Я., Зайцев Д.А., Прейс В.Б. и др., 1990;

Щепин О.П., Артюхов А.С., 1991). Со времени внедрения «нового хозяйственного механизма» в здравоохранении и введения Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» начала разрабатываться система расчетов с медицинскими учреждениями по критериям DRG (diagnosis-related groups – диагностическисвязанных групп) (Fetter R.B., 1984; Widem P., Pincus H.A., Goldman H. H. et al., 1984; English J.T., Sharfstein S.S., Scherl D.J. et al., 1986), которые в России принято было называть клинико-статистическими группами (КСГ) (Дятченко О.Т., Шабашова Н.Я., Забежинский М.А., 1989; Платонов Г. Г., Букреева Н.Д., 1989).

Опыт мирового здравоохранения показал, что КСГ в качестве измерителя затрат может использоваться как для проспективной (до оказания медицинской помощи) оплаты расходов больниц, что способствует стабилизации и прогнозированию расходов, так и для улучшения планирования и расчетов бюджета медицинской службы (Fetter R.В., 1984; Jenkins L., Coles J., 1984; Bekes С., Fleming S., Scott W.E., 1988; Sanderson H.F., Storey A., Morris D. et al., 1989) Использование нормативов финансирования по КСГ позволяло обеспечить ресурсами собственно лечебно-диагностический процесс, причем критерием экономической эффективности становился конечный результат – пролеченный больной, по которому и оценивалась обоснованность проведенных затрат. Такие интегральные показатели КСГ как длительность пребывания в стационаре, обязательность обследования и лечения больных на уровне не ниже предлагаемых стандартов могли служить критериями качества медицинской помощи.

В нашей стране был предложен ряд версий этой системы (Бурдин Н.Н., Гречко Ю.Е., Зелькович Р.М. и др, 1989; Царик Г.Н., Артамонова Г.В., 1999). В психиатрии исследования по разработке КСГ представлены достаточно широко (Платонов Г.Г., Букреева Н.Д., 1989; Зайцев Д.А., Чуркин А.А., Голланд В.Б., Артамонов А.А., 1990; Рытик Э.Г., Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Сейку Ю.В., 1991; Рытик Э.Г., 1991, 1993; Букреева Н.Д., 1997; Солохина Т.А., 2003; Алиев М.А., 2005), имеются также работы по оценке зарубежного опыта применения этой системы (Гурович И.Я., Любов Е.В., Шмуклер А.Б., 1990).

В последнее время во многих лечебно-профилактических учреждениях, наряду с показателями работы учреждений, стали шире использоваться экспертные оценки и результаты социологических опросов среди пациентов, которые получали лечение в разнопрофильных стационарах. Следует отметить, что социологические опросы являются одним из наиболее индикаторных методов оценки качества стационарной помощи. С их помощью изучается мнение пациентов о результатах лечения, отношении к ним персонала медицинских учреждений, необходимости оплачивать лечение, условиях пребывания в учреждениях здравоохранения и т. п.

(Котова Г.Н., Нечаева Е.Н., Гучек П.А. и др., 2001).

многочисленные статистические показатели деятельности службы на уровне страны, региона или отдельных учреждений (Зайцев Д.А. и соавт., 1984; Гурович И.Я., Зайцев Д.А., Прейс В.Б. и др., 1990). Некоторые авторы использовали при анализе качества помощи критерии полноты и своевременности обследования и лечения (Мазур М.А., 1970). Предлагались системы, где основу оценки качества составлял динамический учет показателей деятельности подразделений стационара и отдельных сотрудников (Козырев В.Н., 1989). Иными словами, и ранее существовавшие, и ныне действующие подходы к оценке качества охватывают лишь отдельные аспекты и слабо отражают интересы самого пациента и других потребителей психиатрической помощи.

Значимым инструментом управления качеством является постоянное совершенствование медицинской помощи в психиатрических службах, предусматривающее создание более демократической атмосферы, более широкого участия пациента в процессе оказания помощи, более активной бригадной работы и постоянного повышения стандартов лечения (ВОЗ, 2001;

Солохина Т.А., 2003; Ястребов В.С., Солохина Т.А., 2003).

Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи оказалось применение клинико-социологических методов исследования, что позволяло выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отношение пациентов и их родственников к психиатрическим учреждениям, установить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить, каковы, с точки зрения респондентов, ее достоинства и недостатки (Сосновский А.Ю., 1995;

Солохина Т.А., 2003).

Пионером в исследовании субъективной удовлетворенности больного лечением были США, где первые публикации на эту тему появились еще в начале 1950-х годов (Rentrop M., Bohm A., Kissling W., 1999). В России интерес к субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре возник относительно недавно (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007), (Линденбратен А.Л., 1994, 2007; Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю., 1997; Стожаров В.В., 1997, 2005; Вардосанидзе С.Л., 2002; Лобжанидзе А.А., 2005; Брескина Т.Н., 2006 и др.) стимулируют изучение этого вопроса.

симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в оценке качества реформируемого медицинского обслуживания (Шикина И.Б., Сорокина Н.В., Вардосанидзе С.Л. и др., 2006; Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007;

Шипунов Д.А., 2008).

Пациенты сейчас лучше информированы о своих правах и о прогрессе в медицинской науке. В свете перехода с патерналистской модели на партнерскую, традиционные отношения врача и пациента становятся все более похожими на отношения потребителя и поставщика услуг. Пациенты приходят к врачу за советом, критически анализируют его высказывания и принимают затем самостоятельные решения относительно своего лечения, поскольку имеют возможность выбора альтернативных терапевтических стратегий (Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э. и др., 2006).

Подход, который врач находит к больному, становится, таким образом, важным фактором в привлечении пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать, даже если она объективно совершенно необоснованна, поскольку это предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007).

Оценка субъективной удовлетворенности практически важна тем, что, являясь не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного воздействия на комплайенс пациента после выписки, она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту регоспитализаций (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007; Druss B.G., Rosenheck R.A., Stolar M. et al., 1999). В рамках научных исследований появляется возможность изучить влияние различных факторов на удовлетворенность лечением и сформировать стратегию развития лечебного учреждения, позволяющую добиться оптимального его уровня. Интеграция клинических данных о результате терапии и данных о субъективной удовлетворенности больного лечением помогает отбору мероприятий административного мониторинга лечебного процесса в медицинском учреждении (Druss B.G., Rosenheck R.A., Stolar M. et al., 1999).

Появляется возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ, деятельность отдельных медицинских учреждений и отделений в их структуре, а также работу отдельных врачей по уровню удовлетворенности курируемых ими больных (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007).

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года № 566-н утвержден «Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». Порядок определяет правила оказания медицинской медицинских организациях, штатные нормативы психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, а также стандарт оснащения данных подразделений.

Согласно данному документу, медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных расстройствах поведения в состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается в экстренной форме.

расстройствах поведения, относятся: психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы); кабинет участкового врачапсихиатра; кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения; психотерапевтический кабинет; дневной стационар (отделение); отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение; отделение медикопсихосоциальной работы в амбулаторных условиях; лечебно-производственные (трудовые) мастерские психоневрологического диспансера (психиатрической больницы); психиатрическая больница; психотерапевтическое отделение; медикореабилитационное отделение психиатрической больницы; медикореабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи; отделение «Телефон доверия»; кабинет медико-социально-психологической помощи.

В документе определены виды помощи (скорая, в том числе скорая специализированная, первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь), а также формы расстройств, при которых она оказывается:

органические (симптоматические), психические расстройства, психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, расстройства настроения (аффективные расстройства), невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, умственная отсталость, эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

нормативов и стандартов оснащения медицинских учреждений и их структурных подразделений, оказывающих психиатрическую помощь населению (Приложения 1–45 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения). Приказ вступил в силу с 5 августа 2012 года и, как ожидается, позволит существенно улучшить качество психиатрической помощи.

Все большее внимание в последние годы уделяется проблемам диагностики, ранней терапии и профилактики психических расстройств в учреждениях первичной медицинской сети, сближению психиатрической и общемедицинской помощи, созданию центров психического здоровья, повышению уровня знаний специалистов общего профиля в вопросах психического здоровья, развитию психообразовательных программ для широких слоев населения и формированию доверия у общества к службе психического здоровья (Александровский Ю.А., 2000; ВОЗ, 2001).

Актуальность проблемы повышения качества психиатрической помощи и удовлетворительного решения, диктуют необходимость дальнейшей работы в этом важном направлении отечественной психиатрии.

1.3 Опыт организации психиатрической помощи в зарубежных странах На протяжении большей части ХХ века основой психиатрической помощи в Европе служили психиатрические больницы и интернаты. Традиционно в таких учреждениях упор делался на изоляцию больных, права человека нарушались, а реабилитации больных внимания почти не уделялось (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005). В последние 30 лет взгляды на психиатрическую помощь во многих европейских странах серьезно изменились – началось планомерное сокращение стационарной помощи (Gribbin N., 1999; Day E., Crimmer C., Lloyd A., 2002).

Однако эти перемены не всегда сопровождались развитием психиатрической помощи по месту жительства. В результате люди с психическими расстройствами, которые, несомненно, являются одной из самых уязвимых групп населения, часто лишались необходимой помощи. В ряде стран руководители здравоохранения, ссылаясь на существенное снижение расходов при закрытии психиатрических больниц и интернатов, сокращали бюджет психиатрической помощи вместо того, чтобы направлять освободившиеся средства на развитие психиатрической помощи по месту жительства (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005; Мак-Дайд Д. Напп М., Карран К., 2005).

Особенно остро проблема реорганизации психиатрической помощи стоит в бывших социалистических странах, где финансирование данной отрасли крайне ограничено, а больницы и интернаты до сих пор составляют ее основу. В 2001 г.

психиатрической помощи по месту жительства не существовало в европейских странах, расположенных преимущественно в Центральной и Восточной Европе – в основном на Балканах и территории бывшего СССР (WHO, 2001). Объем стационарной психиатрической помощи в этом регионе сокращадся медленно, предубеждения против психических расстройств были распространены особенно широко, и вопрос о реорганизации психиатрической помощи встал только в последние годы (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

В 50-х годах ХХ в. в ряде стран (Англия, США, Канада, Германия, Италия) началось антипсихиатрическое движение, были проведены экспертные проверки психиатрической службы, которые сделали достоянием гласности случаи злоупотреблений в психиатрии и пренебрежения правами пациентов, что способствовало формированию негативного отношения к стационарному лечению психически больных. Определенную роль сыграли изменения в образе мышления психиатров-практиков, а также социологические исследования, в которых высказывались критические замечания в адрес психиатрических учреждений.

Политики надеялись, что благодаря реформам удастся уменьшить количество стационарных коек и сократить расходы (Ястребов В.С., 1999; Цыганок Л.С., 2007).

Реформу в психиатрии в середине прошлого века принято называть деинституционализацией. Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского ученого Ф. Базальи: «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции», «Учреждение, подлежащее ликвидации», «Закрытие психиатрической больницы» и другие. Все теоретические работы Базальи были направлены на реализацию единственной практической цели – сделать невозможным использование психиатрии в качестве института изоляции (Власова О.А., 2006, 2008). В настоящее время в Италии, Швейцарии и Швеции ликвидированы практически все психиатрические больницы, а в некоторых странах психиатрические отделения были открыты в структуре соматических больниц (Цыганок Л.С., 2007; Торесини Л., 2008).

Суть деинституционализации можно определить как замену длительного пребывания в психиатрической больнице кратковременными, менее изолирующими методами оказания медицинской помощи психически больным людям по месту жительства. Деинституционализация предполагала трехкомпонентный процесс:

альтернативные виды помощи по месту жительства;

2) предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы;

3) развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационаров.

В основе деинституционализации лежали озабоченность врачей и общественных деятелей по поводу неудовлетворительных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах, желание улучшить их материальное и социальное положение, а также стремление сделать психиатрическую помощь более гуманной и эффективной в медицинском и финансовом плане (Lamb H.R., Bachrach L.L., 2001). Результатом деинституционализации явился переход от устаревшей модели институциональной психиатрии, к современной модели психиатрии неинституциональной, лишенной ряда основных недостатков старой модели, связанных, прежде всего, с ограничением прав и свобод пациентов, а также изоляцией психически больных от общества и проблемами восстановления социального статуса при стабилизации психического состояния.

Основные различия между институциональной и неинституциональной психиатрией приведены в таблице 1.1.

Во многих странах Европы на протяжении XX века роль больниц и интернатов в помощи людям с психическими расстройствами сначала росла, а затем стала постепенно ослабевать. По мере того, как неэффективность психиатрической помощи в больницах и интернатах становилась все более очевидной, а защите прав человека придавали все большее значение (эта тенденция наметилась в 1950-х гг.), руководители здравоохранения понимали, что в этой области пора проводить реформы и прежде всего отказаться от изолированных стационаров, в которых людей с психическими расстройствами фактически поселяли. Нередко психиатрическая больница становилась для больных местом не кратковременного лечения, а длительного, вплоть до пожизненного, местопребывания. Дополнительными аргументами в пользу реформ, несомненно, стали колоссальность затрат на содержание психиатрических стационаров и появление новых психотропных средств (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

Таблица 1.1 – Различия между институциональной и неинституциональной Институциональная психиатрия Неинституциональная психиатрия Государственные финансирование, Общественные финансирование, регулирование и контроль регулирование и контроль Централизованность психиатрической Нецентрализованность психиатрической психиатрической помощи от места психиатрической помощи к месту проживания пациента проживания пациента Проведение стационарного лечения в Проведение стационарного лечения в психиатрических больницах больницах общего профиля Преобладание стационарного лечения Преобладание амбулаторного лечения тяжелых психических расстройств над тяжелых психических расстройств над Обусловленная изоляцией утрата навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции Продолжительный срок лечения Непродолжительный срок лечения Режим закрытых дверей Режим открытых дверей Больший риск злоупотреблений Меньший риск злоупотреблений Возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия Заинтересованность представителей Незаинтересованность представителей власти в получении и использовании власти в получении и использовании Более высокая степень социальной Менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации стигматизации и дискриминации Меньшее доверие к врачу Большее доверие к врачу Предоставление права окончательного Предоставление права окончательного решения по большинству вопросов решения по большинству вопросов Лишение свободы в качестве гарантии Предоставление свободы в качестве общественной безопасности гарантии личной безопасности Таблица 1.1 (продолжение) Институциональная психиатрия Неинституциональная психиатрия Обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач Широкое применение недобровольной Неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий совершивших противоправных действий Пренебрежительное отношение к Уважительное отношение к гражданским правам и правам человека гражданским правам и правам человека Способность структур, связанных с Неспособность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии психиатрией, к широкой экспансии психиатрических учреждений, психиатрических учреждений, диагностических критериев и поиска диагностических критериев и поиска соответствующего контингента соответствующего контингента Неоптимальное соотношение между Оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в отношении их услуг, возникающее в результате нефункционирования результате функционирования естественных рыночных и социальных естественных рыночных и социальных Необходимость поддерживать Отсутствие необходимости постоянные уровень заполнения и поддерживать постоянные уровень оборот койко-мест в каждом заполнения и оборот койко-мест в психиатрическом стационаре психиатрическом стационаре психиатрическую помощь психиатрическую помощь Тем не менее, в некоторых странах Европы психиатрическая помощь попрежнему оказывается преимущественно в крупных психиатрических больницах (ВОЗ, 2006). В отчёте, подготовленном по итогам конференции ВОЗ, отмечалось, что политика в области охраны психического здоровья, как и вся политика общественного здравоохранения в целом, страдает от повышенного внимания к службам неотложной помощи на базе стационаров, которым продолжает предоставляться большая часть ресурсов и придается особое значение. По данным на 2005 год, из общего числа больничных коек в Европе две трети представляли собой койки для психически больных (ВОЗ, 2006). В таблице 1.2 представлены данные о количестве психиатрических коек в некоторых европейских странах и в России.

Таблица 1.2 – Количество психиатрических коек в разных странах В соответствии с таблицей 1.2, число психиатрических коек (в расчете на тысяч населения) в России (Цыганок Л.С., 2007) почти вдвое превышает аналогичные европейские показатели (WHO, 2005; Barbui C., Tansella M., 2008).

психиатрических коек в Западной Европе с 1970 г. по 2005 г. На рисунке видно, что психиатрических коек особенно мало в Италии. В Швейцарии в настоящее время вообще нет специализированных психиатрических стационаров – все психиатрические койки расположены в больницах общего профиля. Даже в странах с относительно большим числом психиатрических коек – Ирландии и Финляндии – данный показатель с 1970-х годов существенно сократился.

За последние 15–20 лет наиболее заметно число психиатрических коек сократилось в Эстонии, Литве и особенно на Кипре. В то же время в Словакии и Словении ситуация почти не изменилась, и число психиатрических коек осталось почти таким же, как в 1990 г. (Цыганок Л.С., 2007).

Во многих странах психиатрические стационары старого образца уже не играют ведущей роли в психиатрической помощи, но судить об их роли по числу психиатрических коек следует с осторожностью. Получить точные и сопоставимые данные о числе психиатрических коек (в психиатрических больницах, больницах общего профиля и других учреждениях) сложно – порой учитываются только койки обычных психиатрических больниц. Так, бывшие социалистические страны зачастую не включают в число психиатрических коек койки в домах престарелых и инвалидов – учреждениях, нередко обвиняемых в нарушении прав человека (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

Рисунок 1.3 – Динамика числа психиатрических коек в Западной Европе Сокращение объема стационарной психиатрической помощи часто трактуют по-разному. Например, в Германии оно выразилось в переводе больных из психиатрических стационаров в пустующие реабилитационные туберкулезные центры в Шварцвальде. В Швейцарии же койки в действующих психиатрических больницах были сокращены, но при этом официальной государственной программы перевода психиатрической помощи в больницы общего профиля так и не было принято (Haug H.-J., Rossler W., 1999).

Источник: база данных Европейского Бюро ВОЗ: data.euro.who.int/hfadb ВОЗ подчеркивает, что каждая страна должна сама определить, какую долю психиатрической помощи должны предоставлять стационары, а какую – службы по месту жительства. Для этого необходимо учитывать множество факторов, в том числе потребности населения, наличие материальных средств, гибкость и согласованность различных компонентов в структуре психиатрической помощи, а также местные культурные особенности. Все эти факторы следует включать в государственную политику и план действий в области психиатрической помощи, которые должны быть тесно связаны с политикой здравоохранения в целом и политикой охраны психического здоровья (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

Тогда как структура психиатрической помощи в каждой стране может быть разной, ряд принципов ее организации необходимо соблюдать всегда. Главным из них служит защита прав человека – этот принцип остается ведущим, независимо от того, оказывается ли психиатрическая помощь в стационаре или по месту жительства. Кроме того, важно использовать методы, действенность которых доказана или хотя бы изучается. Равноправие требует создания служб психиатрической помощи по всей стране, а не сосредоточения их в городах, и предоставление помощи, детерминируемой потребностями, а не платежеспособностью больных. Учитывать экономическую эффективность различных видов помощи тоже необходимо. Она не может быть единственным доводом для выделения средств, однако, руководствуясь ею, можно направлять средства на те виды помощи, которые принесут наиболее ощутимую пользу здоровью людей. По данным многих исследователей, реформа психиатрической службы не всегда имеет отчетливые экономические преимущества, но, безусловно, соответствует общему тренду гуманизации всей системы медицинской помощи (WHO, 2003; ВОЗ, 2005).

В таблице 1.3 представлены ориентировочные варианты организации психиатрической помощи в зависимости от уровня финансирования. Общий принцип таков: чем уровень финансирования выше, тем более разветвленной и многообразной должна быть структура психиатрической помощи.

Таблица 1.3 – Организация психиатрической помощи в зависимости от уровня финансирования (Thornicroft G., Tansella M., 2003) Уровень финансирования Организовывать и совершенствовать психиатрическую помощь на уровне первичного медицинского обслуживания, уровень используя специализированную помощь по необходимости (1) амбулаторные клиники; (2) патронажные психиатрические Средний уровень высокоспециализированные службы: специализированные Высокий амбулаторные клиники и патронажные психиатрические уровень бригады, службы активной психиатрической помощи по месту жительства, профильные стационары длительного пребывания Низкий уровень финансирования – первичное медицинское обслуживание.

ВОЗ подчеркивает, что определенные виды психиатрической помощи можно предоставлять в рамках первичного медицинского обслуживания, обращаясь к психиатрам только тогда, когда требуются обучение, консультации или сложное лечение. Сотрудничать с психиатрами специалистам общей практики особенно важно, поскольку обычно люди с психическими расстройствами сначала обращаются за первичным медицинским обслуживанием, а на этом уровне распространенные психические расстройства (такие как депрессия) до сих пор выявляются и лечатся не очень хорошо. В связи с этим особое внимание следует обратить на обучение специалистов общей практики – в первую очередь, они должны уметь находить информацию, налаживать связи и обмениваться данными с другими специалистами (Gilbody S. et al., 2004).

Обучение врачей общей практики навыкам оказания психиатрических услуг приносит очевидную пользу. Так, например, в Швеции успешная подготовка в этой области позволила заметно снизить число госпитализаций, а также самоубийств среди населения, обслуживаемого подготовленными врачами общей практики. Однако через три года эти показатели вернулись к прежнему уровню, что, по-видимому, свидетельствует о необходимости непрерывной подготовки врачей, организации контроля и оказания им соответствующей поддержки (Цыганок Л.С., 2007).

Средний уровень финансирования – психиатрическая помощь в системе общего медицинского обслуживания. По мнению ВОЗ, в странах, где финансирование психиатрической помощи находится на среднем уровне или было низким, но с развитием экономики стало расти, имеется возможность создавать дополнительные службы психиатрической помощи в рамках системы здравоохранения: (1) амбулаторные клиники; (2) патронажные психиатрические бригады; (3) психиатрические больницы; (4) местные стационары длительного пребывания; (5) службы охраны психического здоровья трудящихся (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

Организация и согласование работы этих служб по территориальному принципу способствует непрерывности помощи, под которой подразумевается определение всех потребностей человека не только в отношении состояния его здоровья на данный момент, но и в отношении его способности полноценно жить и работать. Кроме того, территориальный принцип организации психиатрической помощи позволяет снизить риск того, что бюджет ее окажется раздробленным.

При недостатке средств, наблюдаемом в странах со средним уровнем финансирования психиатрической помощи (в частности, в большинстве бывших социалистических стран), дополнительную специализированную психиатрическую помощь в первую очередь следует предоставлять людям с наиболее тяжелыми и стойкими психическими расстройствами. При наиболее часто встречающихся в общей практике психических расстройствах улучшение со временем наступает и без вмешательства специалистов. Амбулаторные психиатрические клиники можно организовывать при центрах первичного медицинского обслуживания, психиатрических больницах или больницах общего профиля.

Патронажные психиатрические бригады выполняют целый ряд функций. В них входят психиатры, медицинские сестры, социальные работники, психологи и специалисты по трудотерапии. Их деятельность прежде всего ориентирована на взрослых с тяжелыми психическими расстройствами. Установлено, что благодаря таким бригадам больные получают больший объем помощи, лучше соблюдают врачебные назначения, а их удовлетворенность помощью возрастает. Кроме того, создание бригад способствует непрерывности психиатрической помощи. Чтобы повысить согласованность предоставления различных видов помощи и услуг, в бригаду можно ввести администраторов, которые будут управлять ведением каждого больного.

Психиатрические больницы, предоставляющие помощь при острых состояниях, тоже необходимы (например, больным с повышенным риском самоубийства). Зачастую роль таких больниц играют специализированные отделения в больницах общего профиля. Быстро определить потребность в койках такого отделения сложно, она зависит от местных условий. Тем не менее сделать это необходимо, поскольку затраты на содержание психиатрических коек весьма высоки, и их излишек чреват сокращением средств на прочие виды психиатрической помощи по месту жительства.

Создание новых служб психиатрической помощи по месту жительства позволяет повысить качество медицинского обслуживания и улучшить состояние больных, не увеличивая затраты (McCrone P., Becker T., 2000). Группой по изучению психиатрической помощи (TAPS) были исследованы стоимость, качество и результаты психиатрической помощи, которую в течение 15 лет оказывали 751 больному (Knapp M., Beecham J., Koutsogeorgopoulou V. et al., 1994; Leff J., 1997).

психиатрических больниц викторианского типа (Friern и Claybury Hospital) в Великобритании. Решение об их закрытии было принято в 1983 году, к исследованию приступили в 1985 году, и с этого времени начали поступать сообщения о том, как этот процесс осуществлялся (Leff J., 1997).

Основным объектом исследования была группа пациентов без признаков деменции, которые длительное время находились на стационарном лечении по поводу различных психических заболеваний. Было исследовано восемь годовых когорт пациентов, которые обследовались через 12 месяцев (рисунок 1.4), а затем повторно через пять лет после выписки из стационара.

закрытие двух психиатрических больниц (Friern и Claybury Hospital) Согласно рисунку 1.4, самая большая группа (78%) пациентов была переведена при выписке в общежития, где им оказывалась психосоциальная помощь персоналом. Меньшие группы больных жили в общежитиях без специального персонала (7%), самостоятельно (11%) или с семьей (4%).

В таблице 1.4 представлены общие результаты годового и пятилетнего катамнестического исследования исходов, предусматривающего оценку различных факторов – от психопатологических симптомов, социального поведения, навыков, необходимых для повседневной жизни, и соблюдения графика приема лекарственных препаратов до соматического здоровья и социальной сети (Leff J., 1997; Burns T, Priebe S., 1999).

зарегистрировано лишь по двум исследуемым критериям – «Тревога» и «Соматическое здоровье». Несмотря на сохранение галлюцинаторно-бредовых расстройств у пациентов на прежнем уровне, по остальным показателям, особенно характеризовавшим социальное функционирование больных, было отмечено значимое улучшение.

катамнестическое обследование через 12 месяцев и 5 лет лекарственных препаратов Ограничение степени свободы в повседневной жизни Примечания: (+) улучшение, (–) ухудшение, (=) без изменений.

реабилитационных мероприятий. При изучении последовательных годовых когорт было выявлено, что затраты на каждого пациента увеличивались, особенно в когортах, сформированных из больных, выписанных позже (Knapp M., Beecham J., Koutsogeorgopoulou V. et al., 1994). Это свидетельствовало о том, что в первые годы были выписаны преимущественно пациенты, реабилитация которых представлялась наименее проблематичной: у них отсутствовали нарушения социального поведения, они были не опасны для себя и окружающих. С ускорением процесса выписки возникла необходимость в более интенсивной реабилитации пациентов, которая потребовала создание структур с многочисленным персоналом.

Если сравнивать общие затраты, то альтернативные формы обслуживания пациентов не имеют экономической выгоды по сравнению с длительным лечением в стационаре, однако они дают лучшие результаты в отдаленном периоде. С этой точки зрения экономическая эффективность процесса деинституционализации в больницах Friern и Claydbury была подтверждена (МакДайд Д., Торникрофт Г., 2005).

Высокий уровень финансирования – высокоспециализированные службы психиатрической помощи. Обеспеченные страны, в частности страны Западной Европы, имеют возможность создавать высокоспециализированные службы психиатрической помощи. Направлением деятельности таких служб, по мнению ВОЗ, могут быть, например, расстройства пищевого поведения или психические расстройства при алкоголизме или наркомании (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005).

организовывать патронажные и кризисные службы, бригады неотложной помощи (их эффективность пока не доказана) и службы активной психиатрической помощи по месту жительства (таблица 1.5).

Варианты высокоспециализированных служб для хронических больных тоже весьма разнообразны – от домов инвалидов, где за больными ухаживают постоянно, до интернатов, в которых больные полностью себя обслуживают. Так как наличие работы положительно влияет на качество жизни и самооценку, большую пользу приносят службы профессиональной реабилитации – мастерские при интернатах или службы трудоустройства. Среди служб профессиональной реабилитации наиболее эффективны те, которые сначала устраивают больного на работу, а затем обучают, а не действующие наоборот, которые проводят профессиональную подготовку до трудоустройства (Marshall M. et al., 2001).

Профессиональная реабилитация приносит и явную экономическую пользу, поскольку трудоспособный и трудоустроенный человек содержит себя сам, платит налоги и не нуждается в пособиях.

Таблица 1.5 – Службы активной психиатрической помощи по месту жительства Невысокая нагрузка на специалистов Число и длительность (в среднем на 10 сотрудников службы госпитализаций больных с Непрерывное (круглосуточное, без выходных) наблюдение за больным.

При необходимости – ежедневная выдача лекарственных средств.

У больного остается возможность перейти на менее строгий режим ведения.

Комплексный подход – в ведении каждого больного участвуют несколько специалистов (психиатры, медицинские сестры и другие).

Служба управляет или напрямую распоряжается средствами больного.

80% услуг больной получает по месту жительства.

Примером высокоспециализированной службы является ассертивное лечение по месту жительства. Ассертивное лечение – это модель оказания комплексной внебольничной психиатрической помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями, их поддержки и реабилитации. Ассертивную помощь по месту жительства иногда называют обучением жизни вне больницы, ассертивной внебольничной терапией, бригадами непрерывного лечения и интенсивной психиатрической внебольничной помощью (Phillips S.D., Burns B.J., Edgar E.R., et al., 2001; Цыганок Л.С., 2007).

терапевтически резистентной симптоматикой тяжелых психических заболеваний и с наиболее выраженными функциональными нарушениями. Такие больные весьма интенсивно пользуются стационарной психиатрической помощью, и их жизнь часто имеет крайне низкое качество. Результаты исследований показали, что ассертивное лечение по месту жительства стоит не дороже, чем другие виды медицинской помощи по месту жительства, и в большей степени удовлетворяет пациентов и членов их семей (Phillips S.D., Burns B.J., Edgar E.R., et al., 2001).

Члены бригады ассертивной внебольничной терапии могут оказывать пациентам следующие виды помощи: реабилитационный подход к навыкам повседневной жизни; покупка бакалейно-гастрономических продуктов и приготовление пищи; покупка одежды и уход за ней; пользование транспортом;

помощь в формировании навыков общения и семейных отношений; вовлечение семьи; умение справляться с кризисным состоянием; психологическое консультирование и психиатрическое просвещение членов семьи и дальних родственников; координация совместной работы с организациями, трудоустройства; помощь в поиске добровольной и профессиональной работы;

установление связей с работодателями и просветительская работа с ними; работа в качестве наставников для пользователей; помощь в оформлении документов;

сопровождение пациентов в службы, предоставляющие льготы; умение правильно переосвидетельствовании для получения пособий; меры по сохранению здоровья;

санитарно-просветительская профилактическая работа; проведение медицинских осмотров; составление графика поддерживающей патронажной работы;

консультирование по вопросам репродукции и сексуальное просвещение; помощь в реализации лекарственной терапии; заказ лекарственных препаратов в аптеке;

доставка лекарственных препаратов пользователям; обучение приему лекарственных препаратов; контроль графика приема лекарственных препаратов и их побочных действий; помощь в организации жизни в домашних условиях;

поиск подходящего жилья; заключение договора о найме жилья; покупка и ремонт предметов быта; установление отношений с домовладельцем; улучшение навыков ведения домашнего хозяйства; управление финансами; планирование бюджета; решение финансовых проблем (например, получение выплат по инвалидности); помощь в оплате счетов; повышение уровня самостоятельности при распределении денег; психологическое консультирование; использование подхода, ориентированного на решение проблем; внедрение психологического консультирования в непрерывную работу; гарантирование, что цели совершенствованию навыков общения и т. п. (Цыганок Л.С., 2007).

Программы ассертивной внебольничной терапии были реализованы в штатах США, а также в Канаде, Англии, Швеции и Австралии. Они функционировали как в городах, так и в сельской местности. В некоторых программах особое внимание уделялось уличной социальной работе с бездомными или с ветеранами, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями. Другие программы в основном занимались сопутствующими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, или трудоустройством (Phillips S.D., Burns B.J., Edgar E.R., et al., 2001).

жительства и стационарной психиатрической помощи показали, что при передаче основного объема помощи службам по месту жительства затраты чаще не сокращались, зато качество жизни и удовлетворенность больных возрастали (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005). По некоторым данным, качество помощи было тесно связано с расходами на нее. В рандомизированном контролируемом исследовании затрат, связанных с переходом от стационарной помощи на специализированную помощь по месту жительства (преимущественно на дому), было показано, что краткосрочные и среднесрочные затраты на помощь по месту жительства оказались значительно ниже (Knapp M. et al., 1994).

Проведенное в Англии исследование TAPS показало: чем раньше больных выписывают из стационара, тем ниже затраты на их ведение по месту жительства (Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005). Об экономии средств при переходе на помощь по месту жительства также свидетельствовали данные исследования, прошедшего после закрытия психиатрической больницы в Сиднее. Однако в этом случае службы психиатрической помощи по месту жительства было достаточно развиты, чтобы вести выписанных больных, так что выделять средства на их создание не пришлось (Lapsley H.M. et al., 2000).

психиатрической помощи по месту жительства свидетельствовали, что внедрение последних не влияло на общие затраты здравоохранения. В то же время опросы больных показали, что этот вид психиатрической помощи способствовал повышению качества жизни и удовлетворенности больных (Burns T. et al., 2001).



Pages:     || 2 | 3 | 4 |


Похожие работы:

«Тютюнник Игорь Георгиевич КОРЫСТНЫЙ МОТИВ В СТРУКТУРЕ ПРЕСТУПЛЕНИЙ ПРОТИВ СВОБОДЫ ЛИЧНОСТИ: УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ И КРИМИНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Специальность 12.00.08 – Уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный...»

«Варепо Лариса Григорьевна МЕТОДОЛОГИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАЧЕСТВА ОФСЕТНОЙ ПЕЧАТИ С УЧЕТОМ МИКРОГЕОМЕТРИИ ПОВЕРХНОСТИ ЗАПЕЧАТЫВАЕМЫХ МАТЕРИАЛОВ Специальность 05.02.13 – Машины, агрегаты и процессы (печатные средства информации) Диссертация на соискание...»

«Смотрич Евгения Александровна Топография роговицы и распределение механических напряжений в ней при различных видах корнеальной хирургии. 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор медицинских наук, С.И.Анисимов Москва Оглавление Список сокращений.. Введение.. Глава 1. Обзор...»

«Юзефович Наталья Григорьевна АДАПТАЦИЯ АНГЛИЙСКОГО ЯЗЫКА В МЕЖКУЛЬТУРНОМ ПОЛИТИЧЕСКОМ ДИСКУРСЕ РОССИЯ – ЗАПАД Диссертация на соискание ученой степени доктора филологических наук Специальность: 10.02.04 – германские языки Научный консультант доктор филологических наук, профессор...»

«УДК 538.566:621.372:535.417:539.293:537.87 Козарь Анатолий Викторович ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫЕ ЯВЛЕНИЯ В СЛОИСТЫХ СТРУКТУРАХ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ЗАДАЧАХ ПРИЕМА СИГНАЛОВ И ДИАГНОСТИКИ НЕОДНОРОДНЫХ СРЕД Специальность : 01.04.03. – радиофизика; 01.04.05. - оптика ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва 2004г. Работа выполнена на кафедре...»

«Абызов Алексей Александрович ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОТКАЗНОСТИ ЭЛЕМЕНТОВ ХОДОВЫХ СИСТЕМ БЫСТРОХОДНЫХ ГУСЕНИЧНЫХ МАШИН ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ НА ОСНОВЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРОЦЕССОВ ЭКСПЛУАТАЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ ОТКАЗОВ Специальности: 05.05.03 – Колесные и гусеничные машины 01.02.06 – Динамика, прочность...»

«ЩЕРБОВИЧ АНДРЕЙ АНДРЕЕВИЧ КОНСТИТУЦИОННЫЕ ГАРАНТИИ СВОБОДЫ СЛОВА И ПРАВА ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ В СЕТИ ИНТЕРНЕТ Специальность: 12.00.02 – Конституционное право; конституционный судебный процесс; муниципальное право. Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель – доктор юридических наук Шаблинский И. Г. Москва Оглавление...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Боброва, Екатерина Александровна Опыт лингвистического исследования эволюции концепта путешествие в англоязычной культуре Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Боброва, Екатерина Александровна.    Опыт лингвистического исследования эволюции концепта путешествие в англоязычной культуре [Электронный ресурс] : дис. . канд. филол. наук  : 10.02.04. ­ Иркутск: РГБ, 2007. ­ (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)....»

«УДК 530.145 51-71 512.54 Алексеев Олег Вадимович Физические состояния в некоторых точно решаемых моделях двумерной квантовой теории поля Специальность 01.04.02 Теоретическая физика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : доктор физико-математических наук Белавин Александр Абрамович Черноголовка 2012 Оглавление...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Соломатина, Татьяна Борисовна 1. Социальная адаптация студенческой молодежи в процессе профессиональногообразования 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2002 Соломатина, Татьяна Борисовна Социальная адаптация студенческой молодежи в процессе профессиональногообразования [Электронный ресурс]: Дис.. канд. пед. наук : 13.00.08 М.: РГБ, 2002 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Теория и методика профессионального...»

«СОКОЛОВА Ольга Владимировна БЫТИЕ ПОЛА В СОЦИАЛЬНОЙ ДИСКУРСИВНОСТИ 09.00.11 – социальная философия Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель : доктор философских наук, профессор О.Н. Бушмакина Ижевск-2009 г. Содержание Введение.. Глава I. Онтология предела в дискурсе пола. §1...»

«Орлянский Сергей Александрович ТРАНСФОРМАЦИЯ ОБРАЗА МУЖЧИНЫ В СОВРЕМЕННОЙ КУЛЬТУРЕ Специальность 09.00.13 – Религиоведение, философская антропология, философия культуры Диссертация на соискание учёной степени кандидата философских наук Научный руководитель : доктор философских наук, профессор Авксентьев В.А. Ставрополь ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. Философско-культурологические...»

«ОРЕХОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ КОМПЛЕКСНОЙ ПЕРЕРАБОТКИ И УТИЛИЗАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ МЕДНО-ЦИНКОВЫХ ВОД ГОРНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ Специальность 25.00.13 – Обогащение полезных ископаемых Специальность 25.00.36 - Геоэкология (горно-перерабатывающая промышленность) Диссертация на соискание учёной степени доктора технических наук Научный консультант – доктор технических наук И.В....»

«Белолипецкий Павел Викторович ЧИСЛЕННОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ГИДРОФИЗИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В СТРАТИФИЦИРОВАННЫХ ОЗЁРАХ 05.13.18 – математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Диссертация на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор физико-математических наук В.В. Шайдуров Красноярск - СОДЕРЖАНИЕ Введение...»

«АКИМЕНКО Дмитрий Олегович СНИЖЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОПАСНОСТИ РУДНЫХ ШТАБЕЛЕЙ КУЧНОГО ВЫЩЕЛАЧИВАНИЯ ЗОЛОТОНОСНЫХ РУД Специальность 25.00.36 – Геоэкология (в горно-перерабатывающей промышленности) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«Казарьянц Эдуард Артурович ПРИМЕНЕНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО ЗОЛОТОСОДЕРЖАЩЕГО ПОКРЫТИЯ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ 14.01.14 – стоматология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научный руководитель: доктор...»

«Бардаченко Алексей Николаевич КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕДОВ ТЕРМИЧЕСКОЙ РЕЗКИ НА ПРЕГРАДАХ Специальность 12.00.12 – криминалистика; судебно-экспертная деятельность; оперативно-розыскная деятельность Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель : доктор юридических наук, профессор Ручкин Виталий Анатольевич Волгоград - СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«КАБИРОВ Валентин Рамильевич ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТКИ ГРУППЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНО-СБЛИЖЕННЫХ РУДНЫХ (МЕТАЛЛИЧЕСКИХ) МЕСТОРОЖДЕНИЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями,...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Пятков, Владимир Викторович 1. Формирование мотивационно-ценностного отношения студентов к физической культуре (На материале педвузов) 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2002 Пятков, Владимир Викторович Формирование мотивационно-ценностного отношения студентов к физической культуре (На материале педвузов) [Электронный ресурс]: Дис.. канд. пед. наук : 13.00.04 - М.: РГБ, 2002 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)...»

«Баштовой Александр Николаевич ТЕХНОЛОГИЯ КОРМОВЫХ ДОБАВОК НА ОСНОВЕ БИОМОДИФИКАЦИИ ОТХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ РАЗДЕЛКЕ ГИДРОБИОНТОВ Специальность: 05.18.04 – технология мясных, молочных и рыбных продуктов и холодильных производств Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : доктор технических наук, профессор Слуцкая Т.Н. Владивосток – ОГЛАВЛЕНИЕ...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.