ФГБУ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМЕНИ АКАДЕМИКА

В.И. ШУМАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

Спирина Екатерина Александровна

РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ

ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Попцов Москва –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………….

ГЛАВА 1. ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДА РАННЕЙ

АКТИВИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

1.1 Современные тенденции в реализации трансплантации сердца……… …. 1.2 Особенности функционирования пересаженного сердца ……………..... 1.3 Влияние хирургической методики выполнения трансплантации сердца на течение раннего послеоперационного периода ………………………………. 1.4 Ранний период после трансплантации сердца

1.5 Осложнения раннего и отдалённого периода после трансплантации сердца …………………………………………………………………………… 1.6 Показатели выживаемости после трансплантации сердца ……………... 1.7 Особенности анестезиологического пособия при ортотопической трансплантации сердца ………………………………………………………. 1.8 Современные подходы к ранней активизации кардиохирургических больных ………………………………………………………………………… 1.9 Предпосылки для развития программы ранней активизации реципиентов после трансплантации сердца …………………………………………………

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных …………………………………... 2.2 Клиническая характеристика мультиорганного донора ……………….... 2.3 Консервация сердечного трансплантата…………………………………... 2.4 Хирургическая методика трансплантации сердца ………………………. 2.5 Методика анестезиологического пособия у реципиента………………… 2.6 Методика проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии у реципиентов сердца …………………………………………………………..... 2.7 Периоперационный мониторинг ………………………………………….. 2.8 Исследование газового состава крови и КОС …………………………….. 2.9 Критерии активизации в условиях операционной……………………. ….

ГЛАВА 3. ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ РАННЕЙ

АКТИВИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

3.1 Предтрансплантационные факторы выполнения ранней активизации после ортотопической трансплантации сердца ……………………………… 3.2 Основные характеристики сердечного донора как факторы выполнения активизации после ортотопической трансплантации сердца ………….. …… 3.3 Интраоперационные факторы выполнения ранней активизации ………..

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ РАННЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

4.1 Основные предтрансплантационные характеристики реципиентов сердца с разными сроками послеоперационной активизации ……………………….. 4.2 Основные характеристики сердечного донора у реципиентов с разными сроками послеоперационной активизации …………………………………... 4.3 Интра- и ранний послеоперационный период у реципиентов сердца с разными сроками послеоперационной активизации …………………………

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ СРОКОВ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ

РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

5.1 Влияние высокой грудной анальгезии на сроки ранней активизации после трансплантации сердца ……………………………………………………….. 5.2 Влияние сугаммадекса на сроки ранней активизации после трансплантации сердца ………………………………………………………. ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………... ВЫВОДЫ…………………………………………………………………. ….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Лечение реципиентов в раннем периоде после трансплантации сердца (ТС) является сложной клинической задачей, что связано с высокой частотой возникновения нарушений насосной функции сердечного трансплантата на ранних сроках после операции, повышенным риском развития полиорганных нарушений, инфекционных и других возможных осложнений [48, 76, 85, 86, 95].

реципиентов в раннем периоде после ТС считалось проведение продлённой пересаженного сердца и других систем организма, в связи с чем, выполнение ранней активизации после пересадки сердца не представлялось реалистичным [43,97,100,119].

вмешательства на грудной клетке, наличие предшествующих нарушений функции почек, печени, респираторных и неврологических расстройств, высокая лёгочная гипертензия, предтрансплантационное применение механической поддержки кровообращения, субоптимиальные показатели донорского сердца (возраст, гипертрофия миокарда, кардиотоническая и/или вазопрессорная поддеркжка, длительность ишемии трансплантат и др.), значимые нарушения насосной функции сердечного трансплантанта, требующие применения высокой кардиотонической поддержки и/или вспомогательного кровообращения, длительное ИК, значимая периоперационная кровопотеря, возникновение полиорганной дисфункции и других послеоперационных осложнений могут ограничивать возможность ранней активизации после ТС [44, 63, 70, 63, 97, 111].

Однако улучшение непосредственных результатов ТС (госпитальная летальность менее 10%), а также успешное внедрение в зарубежную и отечественную анестезиологическо-реанимационную практику методики раннего прекращения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) после кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения (ИК), создало предпосылки для выполнения ранней активизации и после пересадки сердца [67, 90, 97].

соблюдении показаний ранняя активизация способствует сокращению послеоперационного лечения в условиях ОРИТ, снижению риска развития неинфекционных и инфекционных (в том числе нозокомиальных) лёгочных осложнений (ателектазирование, трахеобронхит, пневмонии др.), улучшению функции сердечно-сосудистой системы, устранению дискомфорта, связанного с длительным нахождением интубационной трубки в трахее и проведением ИВЛ и т. п. [49, 121]. Накопленный за последние годы опыт ранней активизации после операций с ИК также позволил выявить факторы, как способствующие, так и ограничивающие выполнение экстубации трахеи в ранние сроки после операции. Единичный клинический зарубежный опыт (Medical City Dallas Hospital, Dallas, USA) ранней активизации на осуществления данной методики и у реципиентов сердца [75].

В последние годы расширение программы ТС в ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова (далее ФГУ ФНЦ ТиИО), а также многолетний опыт ранней активизации различных категорий кардиохирургических больных после операций с ИК позволил реализовать возможность раннего прекращения ИВЛ и у реципиентов после пересадки сердца [2, 11, 14, 15, 16, 21].

Цель исследования: обосновать внедрение тактики раннего прекращения искусственной вентиляции лёгких после трансплантации сердца с целью оптимизации ведения реципиентов в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

прекращение искусственной вентиляции лёгких после трансплантации посттрансплантационном периоде.

3. Сравнить характер течения посттрансплантационного периода у реципиентов сердца с разными сроками послеоперационной искусственной вентиляции лёгких.

4. Изучить эффективность влияния продлённой высокой грудной фармакологической реверсии нервно-мышечного блока на сроки послеоперационной активизации у реципиентов сердца.

5. Разработать протокол ранней активизации реципиентов после трансплантации сердца.

Научная новизна работы продемонстрирована возможность ранней активизации реципиентов после трансплантации сердца.

Практическая значимость Представленная работа является исследованием, посвящённым ранней активизации реципиентов в условиях операционной после ОТТС. На основании результатов комплексного исследования газообмена и гемодинамики продемонстрирована возможность активизации в раннем послеоперационном периоде, определены показания и противопоказания для начала активизации. Разработка новых подходов к ведению раннего послеоперационного периода позволит улучшить результаты трансплантаций сердца.

Работа выполнена в отделении анестезиологии реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России.

ГЛАВА I

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДА РАННЕЙ

АКТИВИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

трансплантации сердца. Трансплантация сердца (ТС) является операцией выбора при лечении пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями сердца, осложнёнными развитием тяжёлой необратимой застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и имеющими в связи с этим высокий риск летального исхода [76]. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику пролонгированных методов механической поддержки кровообращения (имплантируемые и паракорпоральные системы моно- и бивентрикулярного обхода, имплантируемое искусственное сердце) ТС остается единственным радикальным методом коррекции необратимых и тяжёлых форм ЗСН, который позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни данной категории пациентов [35, 72] Около 23 млн человек во всём мире и 5,8 млн в США страдают ЗСН.

Чаще всего, причинами терминальной сердечной недостаточности у взрослых являются ИБС и кардиомиопатии (у 90 % реципиентов), на втором месте – врождённые и приобретённые пороки (1,5 -3,6 %). Независимо от этиологии, пятилетняя выживаемость пациентов с ЗСН составляет 25 -30 %, при этом частота внезапной смерти у данной группы пациентов в 6-9 раз больше, чем в общей популяции [45, 92].

С 1983 года, согласно регистру Международного общества по трансплантации сердца и лёгких (International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)) в мире выполнено 89000. Ежегодный объём операций, превышавший 4000 ТС в год, приходился на период 1990-1998 г.

г., в последние годы количество ежегодно выполняемых ТС составляет около 3600-3700 (рис. 1).

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS

BY YEAR

Рис. 1. Количество выполняемых трансплантаций сердца регистр Международного общества по трансплантации сердца и лёгких (International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).

В России выполняется только 100-130 трансплантации сердца в год, когда как потребность операций составляет порядка 1100 [9].

В последние 5 лет основными причинами терминальной ЗСН, потребовавшей выполнения ТС были: дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) (53 %), ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) (38%), врождённые пороки сердца (3%), приобретённые пороки сердца (3%), у 3% пациентов нуждались в выполнении ретрансплантации сердца [123].

В целом, несмотря на отсутствие значимого изменения среднего возраста (54,0±11,0 (1992-2001 г. г., n=36836) против 54,0±12,4 (2002-2009 г.

г., n=21862) отмечена тенденция к увеличению доли реципиентов сердца старше 65 лет (с 6,6% до 10,5%) [70,107]. Отдельные трансплантационные центры имеют опыт успешной реализации программы ТС пациентам 70 и старше лет с показателями выживаемости, не уступающими результатам ТС у реципиентов более младшего возраста [44]. Однако, выполнение ТС столь возрастным реципиентам требует взвешенного подхода к отбору кандидатов на операцию, подбору пары “донор-реципиент”, более тщательной предтрансплантационной подготовке и тактике периоперационного ведения с учётом более высокого риска неврологических (ОНМК, послеоперационный делирий), респираторных (особенно при наличии ХОБЛ и возрастных изменений лёгочной паренхимы), почечных, инфекционных и других осложнений [80,118].

За последнее время возросла доля реципиентов сердца с наличием сопутствующего сахарного диабета (с 14,2% до 22,4%, р 50%;

- кардиотоническая и/или вазопрессорная поддержка (допамин/добутамин < 10 мкг/кг/мин или норадреналин < - отсутствие стенотического поражения коронарных артерий;

- отсутствие локальных нарушений сократительной способности - отсутствие патологии клапанного аппарата сердца;

- предполагаемая ишемия трансплантата < 4 ч.

I. 2. Особенности функционирования пересаженного сердца.

При ТС пересекаются ветви сердечного нервного сплетения, и сердце оказывается денервированным. Из-за отсутствия тормозящего влияния парасимпатической нервной системы заметно увеличивается ЧСС. При нормальной функции синусового узла пересаженного сердца преобладает ЧСС равная приблизительно 90 уд/мин, поэтому умеренная тахикардия считается нормой для трансплантированного сердца. После трансплантации по биатриальной методике могут сохраняться иннервируемые участки собственных предсердий реципиента. Особенностью ЭКГ при этом является регистрация двух синхронных зубцов Р (“двойная биоэлектрическая активность”) в первые недели после трансплантации сердца. При бикавальной методике трансплантации, с удалением правого предсерди реципиента регистрируется одна волна Р.

В отличие от нормального пересаженное сердце при физической нагрузке увеличивает сердечный выброс не путём увеличения ЧСС, а за счёт прироста ударного объёма, реализуемого по механизму Франка-Старлинга.

Увеличение ЧСС происходит отсрочено, спустя 5-6 и более минут, в ответ на выброс эндогенных катехоламинов. Таким образом, насосная функция пересаженного сердца во многом определяется преднагрузкой. Несмотря на отсутствие вегетативной иннервации, инициация и проведение импульса по сердцу остаются нормальными. Блокада правой ножки пучка Гиса является наиболее часто встречающимся вариантом нарушения внутрижелудочковой проводимости в раннем посттрансплантационном периоде. Нарушения ритма в отдалённом послеоперационном периоде могут быть связаны с острым или трансплантированного сердца.

У реципиентов сердца имеются особенности действия некоторых фармакологических препаратов. С учётом денервации сердечного трансплантата использование препаратов, опосредующих своё действие через вегетативную нервную систему (например, симпатолитика атропина сульфата), оказывается неэффективным. Сохранено или модифицировано действие препаратов, реализующих свое фармакологическое воздействие, через прямое взаимодействие с рецепторами сердечного трансплантата. адренергическая реакция трансплантированного сердца на катехоламины прямого действия, такие, как адреналин и норадреналин, часто бывает увеличена, в то время как реакция на -адренергические средства может быть снижена.

3. Влияние хирургической методики выполнения ТС на течение раннего послеоперационного периода.

В зависимости от расположения сердечного трансплантата выделяют ортотопическую и гетеротопичекую ТС (подсадка второго сердца). Основные методики выполнения ортотопической ТС разработаны несколько десятилетий назад. При биатриальной методике (предложена Lower R., Stofer R., Shumway N., 1960) создается общее правое предсердие из донорской и оставшейся после кардиоэктомии реципиентской части правого предсердия [94]. Преимуществами данной методики является простота выполнения анастомоза, недостатками – высокая частота развития брадиаритмии и необходимости длительной электрокардиостимуляции, более выраженные проявления недостаточности трикуспидального клапана в следствие нарушения архитектоники фиброзного кольца. При бикавальной методике (предложена Yacoub M., 1990 г.) полностью удаляется правое предсердие реципиента, анастомоз накладывается между донорскими и реципиентскими частями верхней и нижней полой вены.

Преимущества данной методики – сохранение адекватной функции синусового узла, меньшая потребность в постоянной ЭКС, меньший риск развития посттрансплантационной трикуспидальной регургитации; недостатки – возможность развития синдрома верхней или нижней полой вены в связи с сужением, перекручиванием или натяжением анастомозов с полыми венами, что может потребность выполнения пластики верхней или нижней полой вены [86].

(предложена В. И. Шумаковым в 1998 г.). При данной методике создается мостик между верхней и нижней полыми венами из полоски реципиентского правого предсердия, к которому подшивается правое предсердие донорского сердца. Преимуществами комбинированной методики является сохранение практически интактной анатомии правого предсердия донорского сердца, что уменьшает риск деформации фиброзного кольца трёхстворчатого клапана с последующим развитием трикуспидальной недостаточности и возникновение дисфункции синусового узла, а также уменьшение риска формирования синдрома верхней или нижней полой вены [34].

I. 4. Ранний период после трансплантации сердца.

Ранний послеоперационный период является наиболее сложным, потому что на него приходиться наибольшее количество осложнений, способных в целом негативно повлиять на результативность программы ТС.

Выделяют осложнения, обусловленные нарушением насосной функции (дисфункцией) сердечного трансплантата вследствие не иммунологических и иммунологических причин, а также осложнения, напрямую не связанные с плохим функционированием сердечного трансплантата, причиной которых чаще всего является тяжёлое предтрансплантационное состояние пациента, создающее основу для возникновения послеоперационных полиорганных и инфекционных осложнений.

Наиболее грозным осложнением раннего периода после ТС является тяжёлая первичная дисфункция сердечного трансплантата (у 10-25 % реципиентов), сопровождаемая грубым нарушением насосной функции как правого, так и левого желудочков, для коррекции которой требуется применение многокомпонентной кардиотонической и вазопрессорной терапии (адреналин, допамин, добутамин, левосимендан и/или норадреналин). При неэффективности последней показано применение различных методов вспомогательного кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, бивентрикульный обход сердца, веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация). Наиболее частой причиной развития первичной дисфункции сердечного трансплантата является его ишемическо-реперфузионное повреждение, обусловленное смертью головного мозга, неадекватностью или длительным сроком консервации, а также субоптимальными показателями систолической функции донорского сердца (до момента изъятия), наличием нераспознанной патологии коронарного русла и другими причинами. В настоящее время в редких случаях ранняя бивентрикулярная дисфункция сердечного трансплантата может быть вызвана развитием сверхострого или ускоренного отторжения. При благоприятном течении первичная дисфункция сердечного трансплантата разрешается в среднем в течение 4-7 дней, что предопределяет продолжительность применения напряженной медикаментозной терапии и/или вспомогательного кровообращения. При отсутствии регресса нарушений насосной функции пересаженного сердца показано выполнение ургентной ретрансплантации сердца или имплантация искусственного сердца.

сердечного трансплантата (у 30-40 % реципиентов), наиболее частой причиной, которой является неспособность правого желудочка пересаженного сердца нормально функционировать в условиях повышенного предтрансплантационной лёгочной гипертензии. У части реципиентов возможно развитие острой правожелудочковой дисфункции и в отсутствии предтрансплантационной лёгочной гипертензии вследствие ишемическореперфузионого повреждения, механическим повреждением правого желудочка во время забора и пришивания сердечного трансплантата. Для коррекции преимущественно правожелудочковой дисфункции сердечного трансплантата показано применение многокомпонентной медикаментозной терапии (рациональная волемическая нагрузка, кардиотонические препараты, внутривенные и/или ингаляционные лёгочные вазодилататоры, системные вазоконстрикторы), при неэффективности – вспомогательного кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, изолированный правожелудочковый обход, вено-артериальная мембранная оксигенация).

преимущественного левожелудочковая дисфункция сердечного трансплантата, чаще развиваемая при трансплантации сердца с увеличенной толщиной стенки левого желудочка (истинная гипертрофия и/или отёк миокарда) или нераспознанной у донора коронарной недостаточности.

В целом тяжёлая дисфункция сердечного трансплантата является причиной 40% летальных исходов в первый месяц после ТС.

У 10-20% реципиентов в раннем периоде после ТС отмечается дисфункции синусового узла (чаще при биатриальной методике), что может потребовать применения временной эпикардиальной или эндокардиальной электрокардиостимуляции, а при длительном сохранении – постоянного (имплантируемого) водителя сердечного ритма ( у 5% реципиентов).

В раннем периоде после ТС отмечена высокая частота развития вазоплегического синдрома, или постперфузионной сосудистой недостаточности, что может потребовать применения помимо традиционной возоконстрикторной поддержки альфа-адреномиметиками (норадреналин, фенилэфрин) ингибиторов гипепродукции эндогенного оксида азота (например, метиленового синего) и/или вазопрессина.

Частыми некардиальными осложнениями раннего периода после ТС является развитие острой почечной недостаточности, что у определённого количества реципиентов сердца может потребовать применения различных методов заместительной почечной терапии. Возникающая на фоне предшествующего нарушения толерантности к глюкозе, применения глюкортикостероидов (иммуносупрессия), адреналина (кардиотоническая терапия) и/или других факторов у 28% реципиентов гипергликемия является послеоперационном периоде.

Риск развития тяжелых инфекционных и полиорганных нарушений крайне высок у реципиентов с отягощённым предтрансплантационным статусом и/или наличием дисфункции сердечного трансплантата, а также у пациентов более старшего возраста.

5. Осложнения раннего и отдалённого периода ТС В течение первых 30 дней после ТС наиболее частыми причинами неблагоприятного исхода являются: первичная дисфункция сердечного инфекционные осложнения (14,2%) и полиорганная недостаточность (13,9%).

В интервале от 30 дней до 1-го года к летальному исходу в 30% наблюдений приводят несвязанные с цитомегаловирусом (ЦМВ) инфекционные осложнения, а также дисфункция сердечного трансплантата различной этиологии (18%) и острое отторжение (12%). На более отдалённых сроках после ТС наиболее частыми причинами, приводящими к потере функции сердечного трансплантата или летальному исходу, относится васкулопатия пересаженного сердца, хроническое отторжение сердечного трансплантата.

Среди некардиальных осложнений отдалённого посттрансплантационного периода наибольшее значение имеют новообразования (рак кожи в 72% и лимфомы в 8%), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (у 30-40% артериальная гипертензия, хроническая почечная дисфункция [120].

HEART TRANSPLANTS

J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045- Рис. 2. Выживаемость пациентов после ТС (по данным Международного общества по трансплантации сердца и лёгких(ISHLT).

иммунносупрессивной и в целом посттрансплантационной терапии привело к улучшению выживаемости реципиентов сердца. Показатели 30-дневной и 1-летней выживаемости после ТС в среднем составляют соответственно 85По данным ISHLT cредняя продолжительность жизни после ТС в настоящее время составляет около 10,3 лет, доля реципиентов, переживших 20-летний рубеж после ТС, - около 20%. Увеличивается число реципиентов со сроками жизни после ТС более 30 лет. Отдельные трансплантационные центры демонстрируют уровень 5-, 10- и 15- летней выживаемости соответственно 78%, 64%, 48%.

Наибольшее число неблагоприятных исходов после ТС приходится на ранний (госпитальный) период и на первые 6 месяцев после трансплантации.

По данным ISHLT ведущими причинами смертности в течение первых дней после трансплантации являются первичная дисфункция сердечного трансплантанта (primary graft failure) и инфекционные осложнения [120]. По прошествии первого года после ТС смертность реципиентов составляет в среднем 3-4% в год. В отдалённом послеоперационном периоде коронарная болезнь трансплантированного сердца (или васкулопатия трансплантированного сердца) является главным фактором, ограничивающим выживаемость [102]. Хроническая иммуносупрессия увеличивает риск развития злокачественных опухолей, таких как лимфома, саркома Капоши, почечно-клеточная карцинома, гепатобилиарные опухоли и опухоли кожи [120,123].

I. 7. Особенности анестезиологического пособия при ОТС.

Первая операция ОТТС была проведена 3 декабря 1967 года C. Barnard в Кейптауне, для поддержания анестезии использовали фторотан, в качестве миорелаксанта – сукцинилхолин [40]. В 1970-е годы количество ОТС сократилось, что было связано с плохими отдалёнными результатами операций из-за несовершенства иммуносупрессии. Отсутствуют и публикации, посвящённые анестезиологическому пособию при ОТС в этот период времени. Число ОТС резко увеличилось в 1980–е годы с связи с внедрением в практику циклоспорина-А и последовавшим улучшением отдалённых результатов операций [66, 133].

В России успешная ОТС выполнена 12 марта 1987 года в НИИ трансплантологии и искусственных органов - В. И. Шумаковым. Анестезию во время операции обеспечили введением морфина, кетамина и дроперидола, ингаляцией закиси азота и кислорода (1:1), из релаксантов использовали пипекуроний [33]. В 1989 г. проведена первая ОТС в РНЦХ РАМН.

Анестезию при ОТС в данном лечебном учреждении проводили либо высокими дозировками фентанила в сочетании с бензодиазепинами и ингаляцией закиси азота с кислородом (1:1) либо кетамином в сочетании с бензодиазепинами и небольшими дозировками фентанила [5].

анестезиологического пособия при ОТТС. С целью интраоперационного обезболивания использовали кетамин, наркотические анальгетики, иналяционные анестетики, этомидат. В те годы наиболее часто применяли «центральную анестезию», или высокодозную опиоидную анестезию, основанную на использовании высоких дозировок фентанила с добавлением небольших дозировок кетамина и/или диазепама. Считалось, что такой вариант интраоперационного обезболивания обеспечивает гемодинамическую стабильность на всех этапах оперативного вмешательства [16,43] Позже появились данные об отрицательных эффектах «центральной анестезии». Было доказано, что использование высоких доз фентанила может привести к торможению высших центров регуляции кровообращения, снижению активности симпатоадреналовой системы и расстройствам гемодинамики, увеличению потребности и дозировок кардиотонических препаратов, а также удлинению сроков послеоперационной активизации [98, 73]. Появление препаратов с прогнозируемой продолжительностью действия, быстрой элиминацией и предсказуемыми гемодинамическими эффектами (пропофол, мидазолам, ремифентанил, севофлюран, рокурония бромид, цисатриакуриум бромид) способствовало разработке новых методических подходов к проведению анестезиологического пособия при кардиохирургических вмешательствах и ОТС [100, 121].

Традиционно интра- и послеоперационный мониторинг при ОТС включает регистрацию 5 отведений ЭКГ, измерение неинвазивного артериального давления (АД), пульсоксиметрию, капнографию, назофарингеальную температуру и контроль темпа диуреза. Инвазивный мониторинг предусматривает измерение АД (в лучевой и бедренной артерии), центрального венозного давления (ЦВД), давления лёгочной артерии (систолического, среднего, диастолического), давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) и термодилюционнного определения сердечного выброса с помощью катетера Сван-Ганз [96]. С учётом возможности быстрого изменения насосной функции собственного и трансплантированного сердца, высокой частоты правожелудочковой дисфункции в ранние сроки после ОТС предпочтительным считают непрерывную регистрацию сердечного выброса/индекса, ударного объёма, конечно-диастолического объёма правого желудочка и его фракцию методом непрерывной термодилюционной волюмметрии [54].

С учётом возможности возникновения гемодинамической нестабильности и необходимости корректировки схемы и дозировок препаратов для интраоперационнйо анестезии и с целью предупреждения интраоперационного пробуждения пациентов во время ОТС считают необходимым обеспечение непрерывного контроля глубины анестезии с помощью мониторинга биспектрального индекса электроэнцефалограммы (BIS) или слуховых вызванных потенциалов[74, 88].

С учётом определённого риска развития регургитации при ОТС применяют методику быстрой или модифицированной быстрой индукции с давлением на перстневидный хрящ во время вентиляции маской. При этом используют минимально достаточные дозировки внутривенных гипнотиков:

пропофол (2 мг/кг), мидозалам (0,15 мг/кг) или этомидата (0,3 мг/кг) и фентанил (10-20 мкг/кг). Для миоплегии назначают недеполяризующие релаксанты. Существенно сниженный сердечный выброс может явиться причиной отсроченного наступления действия анестетиков и миорелаксантов [110].

В доперфузионном периоде для поддержания анестезии используют сочетания опиоидных анальгетиков с ингаляционными (изофлураном или севофлураном ), или внутривенными анестетиками (мидозаламом, пропофолом). При минимальной депрессии кровообращения показано введение симпатомиметических кардиотоников – допамина или добутамина (2-5 мкг/кг/мин). Для профилактики послеоперационного кровотечения назначают антифибринолитики-транексамовую и эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Анестезиологическое обеспечение периода искусственного кардиохирургических вмешательствах. Пациента охлаждают до 28-26оС для улучшения защиты миокарда. Перед снятием зажима с аорты пациент должен быть в состоянии нормотермии. Для профилактики молниеносного отторжения в/в вводят глюкокортикоиды-метилпреднизолон в дозе 10- мг/кг. После проведения деаэрации полостей сердца снимают зажим с аорты.

Период параллельного кровообращения пролонгируют из расчёта 10- минут на каждый час консервации трансплантата. ИК постепенно прекращают на фоне подобранной кардиотонической терапии. Для оценки сократительной функции и анатомии трансплантата используют ЧПЭхоКГ. В раннем постперфузионном периоде основной задачей является поддержание эффективной насосной функции, происходит адаптация сердца к новым гемодинамическим условиям. Та или иная степень дисфункции пересаженного сердца неизбежна вследствие нарушений метаболизма миокарда в организме донора, денервации трансплантата, последствий перенесённой аноксии, особенно длительной и реперфузии. При этом ЧСС необходимо поддерживать в пределах 110-120 в мин., АД ср. более 65 мм рт.

ст., ЦВД 12-16 мм рт. ст. и ДЗЛК 14-18 мм рт. ст. – используя кардиотоники в постперфузионном периоде являются гемодинамическая поддержка, предотвращение отторжения и инфекционных осложнений [110].

кардиохирургических больных.

«Fast-track cardiac anesthesia» - направление в кардиоанестезиологии, подразумевающее анестезиологическое обеспечение, которое даёт возможность активизировать больного, восстановить самостоятельное дыхание и провести экстубацию трахеи в течении первых 6-8 часов после операции или в более ранние сроки после оперативного вмешательства – непосредственно на операционном столе [49, 5]. Ранняя активизация способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижает экономическое затраты, сокращает время пребывания в стационаре [42]. История вопроса ранней активизации насчитывает около 30 лет и продолжает оставаться предметом дискуссии.

предпочтение общей анестезии с использованием высоких доз наркотических анальгетиков [97, 100 ]. В 1969 г. Lowenstein E., в 1972 г. Arens J. F. и соавт.

опубликовали данные о применении морфина, а в 1978 г. Stanley T. H. и Webster L. R. осуществляли анестезию высокими дозами фентанила при операциях на сердце. Считалось, что «центральная» анестезия обладает минимальными эффектами на системное кровообращение, обеспечивая стабильную интраоперационную гемодинамику. При использовании «центральной» анестезии существовала необходимость в продлённой послеоперационной ИВЛ до 12 -24 и более ч. [119].

Первые сообщения о ранней экстубации относятся к концу 1970-х годов [41, 109]. Ранняя экстубация трахеи и активная тактика в ближайшем послеоперационном периоде позволила сократить продолжительность госпитализации, снизить число лёгочных инфекционных и неинфекционных осложнений [41]. Недостаточное техническое обеспечение, прежде всего несовершенство наркозно-дыхательной аппаратуры, отсутствие анестетиков с минимальными гемодинамическими эффектами, в 1970-х и 1980-х годах сделало продленную послеоперационную ИВЛ общепринятым направлением послеоперационного ведения кардиохирургических больных, включая реципиентов сердца.

совершенствование медицинского оборудования и фармакологического обеспечения анестезиологического пособия способствовало изменению периоперационном периоде.

В 1988 г. группой авторов из Дьюк университета, Северная Каролина, США (Duke University Medical Center) были сформулированы принципы осуществления ранней активизации у хирургических больных [68].В настоящее время считается, что основными компонентами программы ранней активизации больных после кардиохирургических вмешательств являются: короткая дооперационная подготовка с возможностью поступления пациентов в стационар накануне или в день операции;

использование для анестезии внутривенных гипнотиков короткого действия (прежде всего пропофол) или современных галогеносодержащих ингаляционных анестетиков (изо-, сево-, десфлюран); применение ультракороткого действия (ремифентанил); выполнение ранней экстубации трахеи; эффективное согревание и поддержание нормотермии; адекватное послеоперационное обезболивание; ускоренная реабилитация (ранняя двигательная активность и питание); сокращение сроков нахождения в ОРИТ (в пределах 1 суток) и ранняя выписка из стационара (до 5 сут.);

продолжение наблюдения в амбулаторных условиях (30 сут.); снижение затрат на лечение в результате укорочения госпитализации [64, 65, 103, 106, 111].С целью уменьшения нагрузки на отделения реанимации выполняли раннюю активизацию у пациентов различного возраста, при операциях протезирования клапанов, АКШ, коррекции врождённых пороков сердца [37, 132]. Возможно выполнение ранней активизации у детей младшего возраста после кардиохирургических вмешательств [131].

В России методика анестезиологического пособия и тактика ведения послеоперационного периода при реализации программы ранней активизации кардиохирургических пациентов была разработана в НИИТ и ИО им. акад. В. И. Шумакова в 1995-1997г. [2, 15, 21].

Как показали отечественные и зарубежные исследования, при строгом соблюдении показаний ранняя активизация у кардиохирургических больных способствует уменьшению степени механического повреждения дыхательных путей во время ИВЛ, снижает риск развития неинфекционных и инфекционных (в том числе нозокомиальных) лёгочных осложнений (трахеобронхит, пневмонии, ателектазирование и др.), улучшает функцию сердечно-сосудистой системы, что в конечном итоге приводит к сокращению послеоперационного лечения в условиях ОРИТ [51,121]. В настоящее время продолжаются исследования, направленные на определение показаний и возможных ограничений к выполнению ранней активизации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Основным результатом ранней активизации является уменьшение продолжительности послеоперационной ИВЛ, что приводит к снижению количества лёгочных и инфекционных осложнений, способствует стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, более быстрому восстановлению и реабилитации [32, 100].

продемонстрировали многофакторное влияние ИВЛ на различные функции организма, зависящее от исходного состояния дыхательных путей и лёгочной паренхимы, режима её проведения и технических характеристик наркознодыхательной аппаратуры [12]. Неравномерность внутрилёгочного распределения газового потока и альвеолярной вентиляции во время ИВЛ обуславливает формирование участков ателектазирования лёгочной паренхимы, нарушение вентиляционно-перфузионного отношения и газообменной функции лёгких [7, 13, 28, 59]. В отличие от спонтанного (или естественного) дыхания «нефизиологичность» механической вентиляции лёгких обусловлено создаваемым аппаратом ИВЛ положительным давлением во время вдоха и, как правило, выдоха, вызывающего ограничение притока венозной крови к сердцу, компрессию лёгочных сосудов, ухудшение дренирования внесосудистой жидкости лёгких, повышение лёгочного сосудистого сопротивления, снижение растяжимости камер сердца и в итоге к нарушению насосной функции правых и левых отделов сердца [3, 28].

Восстановление нормальной физиологии дыхания способствует стабилизации гемодинамики и увеличению сердечного выброса [99, 121].

Выявлено, что длительная миоплегия, в том числе вызванная фармакологическими воздействиями (миорелаксанты, общие анестетики), провоцирует снижение образования и активности миокинов, продуцируемых и экспрессируемых мышечными волокнами и обладающих аутокринными, паракриновыми, эндокринными и иммуномодулирующими эффектами.

Предполагаемая взаимосвязь между степенью мышечной активности и иммунитетом, в определённой степени объясняет положительное влияние ранней активизации иммунный статус и общее состояние пациентов [36, 108]. Значимым является фактор уменьшения эмоциональных реакций и дискомфорта больного, связанных с нахождением интубационной трубки и проведением ИВЛ. Ранняя активизация в значительной степени снижает финансовые затраты, связанные с пребыванием в отделении интенсивной терапии и уменьшает нагрузку на персонал. [50].

За последние годы предложены различные протоколы проведения ранней активизации, которые различаются строгостью подходов (более либеральные или более консервативные) к возможности её выполнению после кардиохирургических вмешательств с ИК или без его применения.

Общепризнанными критериями для раннего послеоперационного прекращения ИВЛ (экстубации трахеи) у данной категории хирургических бальных больных считаются: отсутствие значимого нарушения оксигенирующей (PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст.) и вентиляционной (РаСО2 < мм рт. ст.) функции лёгких при ненапряжённых режимах проведения ИВЛ с FiO2 < 50 и PEEP < 6 см. вод. ст.; адекватный уровень спонтанного инспираторного усилия дыхания; отсутствие ЭКГ-признаков ишемии миокарда и клинически значимых нарушений сердечного ритма;

стабильность системной гемодинамика – АД среднее 60 мм. рт. ст. при отсутствии или минимальной инотропной поддержке (адреналин < 0, мкг/кг/мин, допамин < 5 мкг/кг/мин, добутрекс < 5 мкг/кг/мин), СИ > 2, л/мин/м2, SvO2 > 65 % [63]. При этом учитывается отсутствие нарушений КОС и электролитного состава крови, наличие удовлетворительного мышечного тонуса, оптимальной температура тела, контакта с пациентом, адекватности и управляемости его поведения, отсутствие значимой интраоперационной кровопотери (не должна превышать 100 мл/ч), анемии (уровень) гемоглобине более 90 г/л [89]. Накопленный за последние годы опыт ранней активизации после операций с ИК позволил выявить факторы, как способствующие, так и ограничивающими возможность выполнения экстубации трахеи в ранние сроки после операции. Условиями, ограничивающими возможность активизации пациентов после операций с ИК, являются: возраст реципиентов; значимые нарушения насосной функции, требующие применения высокой кардиотонической поддержки;

травматичность оперативного вмешательства (повторность, длительность, время ИК и ишемии миокарда, температурный режим) [99]. Некоторые исследователи указывают на большое количество осложнений, включая постэкстубационную дыхательную недостаточность и высокую частоту реинтубаций в группе пациентов, активизированных в условиях операционной, по сравнению с группой пациентов, активизированных в ОРИТ [97,129]. В других исследования наоборот показана безопасность и успешность выполнения экстубации трахеи на операционном столе даже после продолжительных оперативных вмешательств, у кардиохирургических пациентов разных возрастных групп [87].

Особенности анестезиологичекого пособия при реализации анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии с направленностью на раннее послеоперационное прекращение ИВЛ является ключевой детерминантой реализации программы ранней активизации пациентов после кардиохирургических операций. Раннее выполнение экстубации трахеи у кардиохирургических больных стало возможным благодаря установлению возможности безопасного для состояния больного снижения дозировок наркотических анальгетиков, а также с внедрением в практику препаратов для общей анестезии с хорошо управляемым и легко обратимым действием, таких как пропофол, ингаляционные анестетики (изофлюран, севофлюран, дезфлюран), гипнотик мидозалам [85]. Режим дозирования фентанила зависит от сроков планируемой экстубации. При назначении высоких дозировок (более 25-35 мкг/кг) активизация в сроки до 3ч возможна только у 27 % пациентов, в сроки до 6ч – у 90 % [1]. Jindani A.

et al. при проведении анестезиологического пособия с направленностью на раннюю активизацию активизации использовали фентанил в дозировке 4- мкг/кг, в других исследованиях продемонстрирована большая вариабельность его дозировок - от 5 до 20 мкг/кг [32]. Низкими дозировками фентанила при анестезии с последующей ранней активизацией считают дозировки от 10 до 20 мкг/кг [126]. Современные исследования показывают, что несмотря на значимое снижение дозировок фентанила при реализации программы ранней активизации эффективная плазменная концентрация препарата длительно сохраняется после окончания его введения, что обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию [125]. У пациентов, с планируемой ранней послеоперационной активизацией, как правило, используют схему многокомпонентной сбалансированной анестезии фармакологическим группам, что обеспечивает адекватность проведении анестезии при их меньших дозировках и снижает проявления нежелательных гемодинамических, токсических и других эффектов [130, 129, 90]. Внедрение низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном, севофлураном или десфлураном позволило уменьшить её стоимость без отрицательного влияния на качество анестезиологического пособия [58, 91, 71]. Из современных галогенсодержащих ингаляционных анестетиков cевофлуран обладает наибольшей управляемостью и минимальными токсическими эффектами, этот препарат в отличие от изофлурана несколько в большей степени подвержен метаболизации, имеющей прямое отношение к токсическим эффектам, обеспечивает максимально быстрое послеоперационное пробуждение пациентов [22]. Из внутривенных препаратов значительными преимуществами обладает пропофол благодаря быстроте и предсказуемости наступления эффекта, короткой продолжительности действия, управляемости гемодинамических эффектов [6, 117]. В рандомизированных исследованиях была проанализирована частота возникновения осложнений при вариантах анестезии на основе ингаляционного (севофлуран) и внутривенного (пропофол) анестетика [82].

Было выявлено, что в группе севофлурана восстановление когнитивных функций происходило быстрее, но потребность в применении анальгетиков в послеоперационном периоде возникала раньше. Достоверного различия в степени влияния на интраоперационную системную и центральную гемодинамику, частоту послеоперационной тошноты и рвоты и выраженность послеоперационного болевого синдрома получено не было.

Был сделан вывод, что методики анестезиологического пособия, основанные на использовании пропофола или севофлурана, сопоставимы по степени предпочтительности.

бензодиазепинов, а именно мидазолама, в реализации программы ранней послеоперационной активизации [32]. Применение специфического антагониста флумазенила, вызывающего быструю реверсию гипнотического эффекта мидазоламa, позволяет последний использовать эффективных дозировках без опасения удлинения сроков послеоперационного пробуждения [56]. Использование флумазенила повышает стоимость госпитализации при осуществлении ранней активизации полностью оправдывает его использование [50]. При осуществлении программы ранней активизации возможно использование различных недеполяризующих релаксантов: панкурония, пипекурония, векурония, атракурия, мивакурия и рокурония. При правильном дозировании релаксантов выбор препарата не оказывает существенного влияния на темп прекращения ИВЛ и экстубации трахеи [81]. Отечественные исследователи считают более предпочтительным при планируемой ранней послеоперационной активизации использование рокурония бромида [15].

антихолинэстеразных средств (неостигмин метилсульфата, галантамина) [97]. Новым направлением реверсии нейромышечного блока после оперативных вмешательств, выполняемых в условиях фармакологической миоплегии, является использование сугаммадекса - модифицированного гамма-циклодекстрина, селективно связывающего молекулы миорелаксанты [83]. Он формирует комплекс с рокурония бромидом и векурония бромидом миорелаксанта, связывающегося с никотиновыми рецепторами в нервномышечном синапсе, и устранению нервно-мышечной блокады [46].

Дозировка сугаммадекса зависит от степени выраженности нейромышечного блока (от 1,2 мг/кг до16 мг/кг) [57]. Использование сугаммадекса способствует укорочению сроков активизации после различных видов оперативных вмешательств, в том числе после операций на сердце, выполняемых в условиях ИК [60]. Имеется опыт применения сугаммедекса в раннем послеоперационном периоде у реципиентов сердца [69].

Эпидуральная блокада в грудном отделе традиционно является одним из вариантов обеспечения интра- и послеоперационной анальгезии у кардиохирургических пациентов [19, 27, 30, 31, 47]. Высокая грудная эпидуральная анестезия или анальгезия (ВГЭА) является одним из компонентов анестезиологического пособия при реализации программы ранней активизации. Исследования показали, что использование ВГЭА способствует снижению количества лёгочных инфекций, развития ателектазов, послеоперационной гипоксемии [38]. ВГЭА сокращает продолжительность интубации и механической вентиляции лёгких на 20 % [104]. Эпидуральная анестезия прерывает симпатическую иннервацию, улучшает коронарную перфузию, что способствует уменьшению ишемии и риска инфаркта у пациентов с ИБС, нормализации кислородного баланса миокарда и уменьшению количество эпизодов тахиаритмий [47, 55, 105, 112].

Для обеспечения эффективной ВГЭА катетеризация эпидурального пространства должна осуществляться на уровне Т1-Т2. Из возможных осложнений обсуждается риск формирование эпидуральной гематомы у пациентов, которым планируется проведении оперативного вмешательства на фоне проводимой антикоагулятной и/или антиаггрегационной терапии, включая, в том числе операции с ИК [93, 78, 77]. При использовании метода у кардиохирургических больных послеоперационная смертность не увеличилась и количество осложнений было минимальным [121].

анестезиологического пособия (выбор препаратов и их дозировок), ряд авторов подчёркивает необходимость соблюдения разработанных протоколов проведения анестезии, направленной на раннее прекращение послеоперационной ИВЛ [115] указывают на невозможность стандартизации анестезии [127].

активизации реципиентов после трансплантации сердца. Лечение реципиентов в раннем периоде после ТС является сложной клинической задачей, из-за возможности развития разной степени дисфункции трансплантата, полиорганных, инфекционных и других осложнений [25].

Традиционно у реципиентов сердца в раннем посттрансплантационном периоде проводиться пролонгированная ИВЛ [34]. Результативное кардиохирургических операций, выполненных в условиях ИК или без его применения на работающем сердце, совершенствование хирургической техники, создало предпосылки для развития аналогичной программы и после ТС [48, 67]. Многолетний опыт выполнения ТС показывает возможность раннего прекращения ИВЛ и у реципиентов сердца. Совершенствование методов предтрансплантационной подготовки, анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии создает организационноклинические предпосылки для ранней послеоперационной активизации реципиентов сердца с удовлетворительной начальной функцией сердечного трансплантата, отсутствием грубых респираторных, метаболических расстройств, проявлений полиорганной дисфункции, послеоперационной кровопотери и т. п. без ущерба для их последующего клинического состояния.

В зарубежной анестезиологической практике имеется единичное описание применения методики ранней активизации после ТС [75]. Как показали многочисленные исследования, развитие программы ранней активизации позволяет уменьшить количество лёгочных и инфекционных осложнений, ранняя экстубация трахеи способствует стабилизации гемодинамики, уменьшается эмоциональный дискомфорт пациентов, при этом значительно снижаются финансовые затраты, связанные с пребыванием в отделении интенсивной терапии [51, 121, 99]. Таким образом, реализация программы ранней активизации после ТС, может способствовать улучшению результатов ТС и увеличению количества операций как в отечественной, так и в зарубежной практике.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II. 1. Клиническая характеристика больных.

В исследование включили 184 (162 мужчин (88,0 %) и 22 (18,0 %) женщин) в возрасте от 18 до 73 (45,81,3) лет, которым выполнили ортотопическими трансплантациями сердца (ОТС) и 4 (2,1%) - повторонными ОТС (реОТС). Возраст реципиентов составил от 14 до 73 (44,91,6), масса тела кг, площадь поверхности тела (D) - 1,950,02 м2, индекс массы тела (ИМТ) - 25,40,4.

дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) - 109 (58,0%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 70 (37,3%), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - (2,1%), рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) - 1 (0,5%), необратимая ранняя дисфункция сердечного трансплантата – 1 (0,5%) и необратимая отсроченная дисфункция сердечного трансплантата - 3 (1,6%) (рис 3.).

Рис. 3. Показания к первичной (n=184) и повторной (n=4) ОТС (n=188).

Выраженность ХСН по классификации В. Х. Василенко и И. Д.

Стpажеско соответствовала II A стадии у 18 (9,8%), IIБ стадии у154 (83,7%) и III стадии у 12 (6,5%) пациентов. Тяжесть ХСН по классификации НьюЙоркской ассоциации кардиологов (NYHA) у 123 (66,8%) реципиентов соответствовала III функциональному классу (Ф. К.), у 61 (33,2 %) - IV Ф. К..

(табл. 2, табл. 3.) (рис. 4).

Табл. 2. Классификация хронической сердечной недостаточности по В. Х. Василенко и И. Д. Стpажеско функциональный определение класс начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое признаки недостаточности кровообращения в покое II период А выражены умеренно; нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения) II период Б гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями III гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей Табл. 3. Классификация хронической сердечной недостаточности НьюЙоркской ассоциации кардиологов (NYHA) ый класс III

ФК III ФК IV

Рис. 4. Функциональный класс ХСН до ОТС по NYHA (n=184).

У всех реципиентов в дотрансплантационном периоде имелась различной степени выраженности предтрансплантационная лёгочная гипертензия (ЛГ). По данным дооперационного инвазивного обследования центральной гемодинамики, ЛГ 1А степени по классификации НИИТиИО [Шумаков В. И. и др., 1998 ] диагностировали у 89 (48,4%), 1Б степени - у (49,5 %) и 2 степени - у 4 (2,1%) реципиентов (рис. 5.).

По данным исследования у обследованных больных зарегистрировали следующие параметры центральной гемодинамики: давление правого предсердия (ДПП) – 9,4±0,5 мм рт. ст., систолическое давление лёгочной артерии (СДЛА) – от 21 до 83 (46,6±1,7) мм рт. ст., диастолическое давление лёгочной артерии (ДДЛА) – от 8 до 41 (24,1±0,9) мм рт. ст., среднее давление лёгочной артерии (ДЛА ср.) – от 10 до 59 (31,0±1,2) мм рт. ст., заклинивающее давление лёгочной артерии (ЗДЛА) – от 3 до 39 (20,6±0,9) сердечный выброс (СВ) – от 1,7 до 4,7 (3,2±0,1) л/мин, сердечный индекс (СИ) – от 0,9 до 2,4 (1,6±0,1) л/мин/м2, транспульмональный градиент (ТПГ) – от 2 до 39 (10,4±0,8) мм рт. ст., общее лёгочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) – от 0,6 до 11,8 (3,3±0,3) ед. Вуда.

Классификация предтрансплантационной лёгочной гипертензии НИИТиИО (Шумаков В. И. и соавт, 1998).

IA степень – ТПГ 15 мм рт. ст, СДЛА 60 мм рт. ст., ОЛСС 4 ед. Вуда IБ степень – ТПГ > 15 мм рт. ст, СДЛА > 60 мм рт. ст., ОЛСС > 4 ед. Вуда, снижающиеся под действием инотропной и вазодилатирующей терапии до показателей IA степени ( обратимая ЛГ) II степень - ТПГ > 15 мм рт. ст, СДЛА > 60 мм рт. ст., ОЛСС > 4 ед. Вуда, не снижающиеся под действием инотропной и вазодилатирующей терапии до показателей IA степени Рис. 5. Распределение реципиентов сердца по выраженности предтрансплантационной лёгочной гипертензии (классификация НИИТ и ИО) (n=184).

В соответствии с алгоритмом единой сети распределения органов UNOS (United Network for Organ Sharing) [Renlund D.G., Taylor D.O., Kfoury A. G., Shaddy R. S. New UNOS rules: Back-ground and Implicanions for Transplantation Management// J.Heart LungTransplant.-1999.-V.18-P.1065-1070] неотложность выполнения ОТС соответствовала 1А статусу у 20 (10,9 %) пациентов, 1Б статусу - у 72 (39,1 %) и 2 статусу – у 92 (50,0%) (табл. 4) (рис. 6).

Рис. 6. Распределение реципиентов в зависимости от неотложности выполнения ОТС в соответствии с алгоритмом UNOS (n=184).

Табл. 4. Статус пациента, ожидающего ТС по UNOS.

статус характеристика пациенты, находящиеся на следующих видах механической поддержки или медикаментозной терапии:

правожелудочковый обход менее 30 дней, искусственное сердце, ВАБК, ЭКМО, сопровождающиеся тромбоэмболическими, инфекционными осложнениями, жизнеугрожающими аритмиями и повреждениями систем механической циркуляторной поддержки, на искусственной вентиляции легких, высоких дозах внутривенных негликозидных инотропных препаратов (добутамин более 7, мкг/кг/мин), либо применения нескольких инотропных препаратов;

постоянная необходимость в длительном (более 7 дней) гемодинамическом мониторинге, вероятность жизни менее 7 дней, с регулярными переосвидетельствовании врачами каждые 7 дней, подтверждение статуса 1А каждые 24 часа.

пациенты, находящиеся на лево- и/или правожелудочковой механической циркуляторной поддержке более 30 дней без осложнений, непрерывная инфузия внутривенных негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах.

2 все другие пациенты в листе ожидания ТС В предтрансплантационном периоде из 184 реципиентов у 23 (12,5 %) с крайне тяжёлой сердечной недостаточностью применили различные варианты вспомогательного кровообращения (ВК). У 6 (3,3%) из использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), у (7,6%) вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО), у 1 (0,5%) ВАБК в сочетании с ЭКМО. Одному из реципиентов (0,5%) имплантировали систему «EXCOR» и одному(0,5%) - «INCOR» (рис.

7).

Рис. 7. Предтрансплантационное применение вспомогательного кровообращения (ВК) (n=23).

Из 184 в исследование были включены 179 реципиентов с ранней послеоперационной активизацией (n=101) и пациенты с продлённой послеоперационной ИВЛ (n=78). 5 реципиентов были исключены из исследования в связи летальным исходом на операционном столе.

В зависимости от цели исследовании все обследованные реципиенты сердца (n=179) были разделены на 3 клинические группы:

1-ая группа (основная) – реципиенты, у которых была выполнена ранняя (на операционном столе) активизация после ОТС в соответствии с разработанными критериями (n=101);

2-ая группа – реципиенты, у которых не производили раннюю послеоперационному прекращению ИВЛ (n=42) 3-я группа (контрольная группа, или “историческая” группа) – реципиенты, у которых имелись показания для ранней активизации, но она не производилась в связи с использованием методики продлённой ИВЛ в раннем периоде после ОТС (n=36). Пациентам этой группы ОТС была выполнена в период, предшествовавший началу реализации программы ранней активизации реципиентов сердца.

послеоперационного периода у реципиентов с ранней активизацией после ОТС провели сравнительный анализ с контрольной группой реципиентов (n=36), которым была выполнена трансплантация сердца до начала реализации программы ранней активизации.

Критериями включения в контрольную группу являлись:

- возраст от 18 до 50 лет - предтрансплантационная лёгочная гипертензия IA или IБ степени по классификации НИИТиИО - неотложность выполнение ОТС – статус II или 1Б по UNOS - предтрансплантационные значения Нв > 12 г/л, общий белок > 60 г/л, тромбоциты > 150 х109/л, общий билирубин < 40 мкмоль/л, АЛТ/АСТ < Ед./л, мочевина < 10 ммоль/л, креатинин < 150 мкмоль/л, протромбиновый индекс > 60%, МНО < 1,5, Na+ > 130 ммоль/л, рНа > 7,30, ВЕа > - 4, ммоль/л, лактат < 4 ммоль/л, РаСО2 < 45 мм рт. ст. (после индукции на фоне стандартных режимов ИВЛ), PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст. (после индукции на фоне стандартных режимов ИВЛ).

- отсутствие значимых нарушений насосной функции сердечного трансплантата на момент окончания операции: ДПП < 12 мм рт. ст., ЗДЛА < 15 мм рт. ст., СИ > 2,7 л/мин/м2, адреналин < 100 нг/кг/мин, добутамин и/или допамин < 15 мкг/кг/мин - отсутствие применения левосимендана с целью стабилизации насосной функции сердечного трансплантата - отсутствие механической поддержки кровообращения в раннем посттрансплантационном периоде.

кровопотери - отсутствие гемолиза - отсутствие применения экстракорпоральных методов детоксикации (заместительной почечной терапии, плазмафереза, селективной гемадсорбции) недостаточности (менее 6 баллов по шкале SOFA) II. 2. Клиническая характеристика мультиорганного донора.

В 100% наблюдений (n=184) выполнили дистанционный забор сердечного трансплантата от мультиорганного донора (161 мужчина и женщины). Возраст сердечного донора составил от 18 до 59 (34,3±10,4) лет.

Причинами смерти мозга у донора явились: открытая черепно-мозговая травма (n= 12; 6,5%), закрытая черепно-мозговая травма (n= 132; 71,7%), острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (n= 23; 12,5%), разрыв аневризмы сосуда головного мозга (n= 14; 7,6%), опухоль мозга (n= 1; 0,56%), алкогольная интоксикация, отёк мозга (n= 1; 0,56%), утопление (n= 1; 0,56%).

Для оценки пригодности донорского сердца использовали следующие анамнестические данные:

- группа крови - причина смерти мозга, - наличие при жизни артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета, - продолжительность атонической комы, - продолжительность ИВЛ, - наличие указаний на ушиб или повреждение грудной клетки; наличие или отсутствие реанимационных мероприятий, гемодинамики, потребовавшей применения допамина в дозировке более мкг/кг/мин) Клинико-инструментальное обследования сердечного донора включало:

- инвазивное или неинвазивное измерение АД - мониторирование ЭКГ, - пульсоксиметрию повреждения миокарда, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ - измерение ЦВД (мм рт. ст.) и при необходимости определение параметров центральной гемодинамики с помощью термодилюционного катетера типа Сван-Ганза, устанавливаемого в лёгочную артерию: давление правого предсердия (ДПП, мм рт. ст.), систолическое давление легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.), диастолическое давление лёгочной артерии (ДДЛА, мм рт. ст.), среднее давление лёгочной артерии (ДЛАср., мм рт. ст.), сердечного выброса (СВ, л/мин), сердечный индекс (л/мин/м2) - трансторакальное и/или транспищеводное эхокардиографическое исследование включало определение: размер аорты на уровне фиброзного кольца и в восходящем отделе (см); размер левого предсердия (ЛП, см);

размер правого желудочка (ПЖ, см) конечно-диастолическый размер ЛЖ (КДР ЛЖ, см), конечно-систолический ЛЖ (КСР ЛЖ, см); конечнодиастолический объём ЛЖ (КДО ЛЖ, мл); конечно-систолический объём ЛЖ (КСО ЛЖ, мл); ударный объём (УО, мл); фракция изгнания ЛЖ (ФИ ЛЖ, %);

толщина передней стенки ПЖ (мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм), толщина задней стенки ЛЖ (ЗСТ, мм); оценка клапанного аппарата сердца; отсутствие или наличие зон нарушений локальной сократимости (гипокинез, акинез, дискинез) - общий анализ крови: гемоглобин (Нв, г/л), общий белок (г/л) - биохимический анализ крови - анализ электролитного состава крови: К+ (ммоль/л), Na+ (ммоль/л) - определение маркёров повреждения миокарда: тропонин Т (нг/мл), КФК МВ (нг/мл).

определение маркёров сердечной дисфункции: предсердный натрийуретический пептид (BNP) (пг/мл).

трансплантации использовали балльную оценку по шкале Eurotransplant Donor Heart Score, основанную на прогностической значимости следующих параметров: возраст донора (от 1 до 11 баллов); причина смерти мозга (от до 7 баллов); наличие отягощённого анамнеза (сепсис, злокачественные опухоли, менингит) (от 1 до 19); артериальная гипертензия (от 1 до 2 баллов);

наличие эпизода остановки кровообращения (от 1 до 2 баллов); величина ФВ ЛЖ (от 1 до 22 баллов); функция клапанов донорского сердца (от 1 до баллов); степень гипертрофии миокарда ЛЖ (по ЭХО КГ) (от 1 до 4 баллов);

данные коронарографии (от 1 до 70); уровень Na+ (от 1 до 3 баллов);

величина кардиотонической поддержки норадреналином (от 1 до 5 баллов), допамином (от 1 до 2 баллов) или добутамином (от 1 до 2 баллов). Сумма баллов < 17 указывало на наличие оптимальных критериев донорского сердца для последующей трансплантации, сумма баллов 17 – на субоптимальные критерии. Основные показатели обследования сердечных доноров представлены в табл. 5.

Табл. 5. Данные клинико-лабораторного обследования сердечных доноров(n=184).

Eurotransplant Donor Heart Score, балл 15,4±0, Eurotransplant Donor Heart Score < Eurotransplant Donor Heart Score > кондиционирования у 157 (85,4 %) из 184 сердечных доноров использовали допамин или норадреналин (табл. 6).

Табл. 6. Показатели системной гемодинамики, кардиотоническая и вазопрессорная терапия в начале и в конце кондиционирования у сердечных доноров (n=184).

показатель допамин, мкг/кг/мин 9,13±0,98 4,16±0, допамин норадреналин, нг/кг/мин 273,80±34,40 150,59±34, норадреналин Табл. 7. Данные эхокардиографического исследования сердечного донора (n=184).

II. 3. Консервация сердечного трансплантата.

Консервацию сердечного трансплантата осуществляли методом фармакохолодовой кардиоплегии раствором Bretschneider-НТК (HistidineTryptophan-Ketoglutarate, “Кустадиол” 3000 мл), водимого в корень аорты после наложения аортального зажима.

II. 4. Хирургическая методика трансплантации сердца.

Трансплантацию сердца производили по одной из принятых в ФБГУ ФНЦТиИО им. академика В. И. Шумакова хирургических методик:

биатриальной, бикавальной или комбинированной (формирование тканевого “мостика” из стенки правого предсердия, соединяющего верхнюю и нижнюю полые вены).

II. 5. Методика анестезиологического пособия у реципиента.

Все пациенты основной и контрольной групп были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии.

Для индукции анестезии использовали: пропофол 0,9±0,2 мг/кг, предперфузионном периоде поддержание анестезии осуществляли пропофолом (целевая концентрация 1,5±0,3 мкг/мл), севофлюраном (1,4±0, предперфузионном периоде использовали: допамин 4,3±2,5 мкг/кг/мин (n=117), добутамин 4,4±1,9 мкг/кг/мин (n=35), адреналин 41,4± 10 нг/кг/мин (n=11).

Во время ИК анестезию поддерживали пропофолом (0,9±0,8 мкг/мл), фентанилом и рокурония бромидом, в постперфузионном периоде – пропофолом (целевая концентрация 0,9±0,6 мкг/кг), фентанилом и рокурония бромидом. Средний расход пропофола за операцию составил 2,2±0,4 мг/кг/ч, фентанила 17,9±0,6 мкг/кг, рокурония бромида – 1,7±0,3 мг/кг.

проводили автоматическими дозаторами Perfusor Compacts (BBraun, Германия) с помощью анестезиологической станции FM Contoller (BBraun, Германия).

использовались аппараты ИК Stockert (фирма Stockert Ins., Германия).

Перфузию проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4-2,5 л/мин/м2, средним артериальным давлением 60-80 мм рт. ст. и продолжительность ИК составила 137,83±45,29 мин., глубина гипотермии от 22,7 до 35,0 (30±2,6)С.

(SiemensElema AB, Швеция) с FiO2 0,4-0,9, ДО 8,5±0,3 мл/кг и уровнем положительного давления конца выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст.

С целью профилактики повышения тонуса сосудов малого круга у всех реципиентов в раннем посттрансплантационном периоде применили инсуфляцию ингаляционного оксида азота (иNO) (20 ррm),.

Продолжительность анестезии составила от 180 до 1180 (471±16) мин, продолжительность оперативного вмешательства - от 170 до (329±14) мин.

II. 6. Методика проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии у реципиентов сердца.

ВГЭА является одним из популярных методов послеоперационного обезболивания после кардиохирургических вмешательств. Исследования как отчественных [ 19, 24, 27, 30], так и зарубежных авторов [47, 55, 104, 105, 122] эффективность для послеоперационного обезболивания. Применение ВГЭА уменьшает вероятность развития аритмий, лёгочных осложнений и способствует уменьшению времени экстубации трахеи. Традиционно ВГЭА является составляющей программы ранней активизации [85].

Использование методики ВГЭА начато с декабря 2011 года. За анализируемый период прооперировано 111 реципиентов (97 мужчин (87, %) и 14 (12,6 %) женщин) в возрасте от 18 до 73 (45,81,3) лет, которым ортотопическими трансплантациями сердца (ОТС), и 5 (4,3%) повторными ОТС (реОТС). Возраст реципиентов составил от 14 до 73 (44,91,6), масса тела - 78,61,5 кг, площадь поверхности тела (D) - 1,950,02 м2, индекс массы тела (ИМТ) - 25,40,4.

Из 116 в исследование включили 34 реципиента, у которых после индукции анестезии пунктировали и катетеризировали эпидуральное пространство, из них у 23 (67,7 %) реципиентов на этапе после включения трансплантированного сердца в кровоток удалось применить ВГЭА (рис 8).

У 11 (32,3%) пациентов имелись противопоказания, и эпидуральный катетер не использовали.

Рис. 8. Интраоперационное использование высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) (n=23).

Из 71 реципиентов без ВГЭА, у 51 имелись противопоказания к выполнению пункции эпидурального пространства и 20 составляли контрольную группу. 11 пациентов были исключены из исследования в связи с летальным исходом на операционном столе.

Таким образом в зависимости от цели исследования выделили клинические группы:

1-ая группа (основная)-реципиенты, у которых использовали высокую грудную эпидуральную анестезию в соответствии с разработанными критериями (n=23).

2-ая группа (контрольная)-реципиенты, у которых имелись показания для наркотическими анальгетиками в раннем послеоперационном периоде (n=20).

предшествующий началу реализации программы применения ВГЭА после ОТС.

дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) - 69 (60 %), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 38 (32,3%), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - (1,7%), необратимая ранняя дисфункция сердечного трансплантата – 1 (0,8%) и необратимая отсроченная дисфункция сердечного трансплантата - 4 (3,5%), врождённые пороки сердца -2 (1,7 %).

Выраженность ХСН по классификации В. Х. Василенко и И. Д. Стpажеско соответствовала II A стадии у 8 (6,8%), IIБ стадии у 90 (77,6%) и III стадии у (15,6%) пациентов. Тяжесть ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации функциональному классу (Ф. К.), у 44 (38,0 %) - IV Ф. К.

В соответствии с алгоритмом UNOS (United Network for Organ Sharing) неотложность выполнения ОТС соответствовала 1А статусу у 31 (62,7 %) пациентов, 1Б статусу - у 45 (38,7 %) и 2 статусу – у 40 (34,6%).

В предтрансплантационном периоде из 116 реципиентов у 25 (21,5 %) с крайне тяжёлой сердечной недостаточностью применили вспомогательное кровообращение (ВК). У 1 (0,8%) из 116 использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), у 24 (20,6%) вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО).

Эпидуральную пункцию проводили после интубации трахеи, из парамедиального доступа в положении пациента лёжа на боку, на уровне Th4Для идентификации эпидурального пространства использовали тест потери сопротивления. Убедившись, что игла не находится в сосуде или спинномозговом канале в неё вводили катетер и продвигали его на расстояние 4-5 см. Для подтверждения правильного расположения эпидирального катетера использовали пробную дозу1% р-ра лидокаина – мл. (рис. 9.).

Рис. 9. Методика постановки эпидурального катетера.

Применение ВГЭА начинали после включения трансплантированного сердца в кровообращение. Клиническими условиями для начала применения ВГЭА в раннем посттрансплантационном периоде считали удовлетворительную насосную функцию сердечного трансплантата и отсутствие расстройств системной гемодинамики (постперфузионной сосудистой недостаточности).

Применение ВГЭА начинали после включения трансплантированного сердца в кровообращение. Клиническими условиями для начала применения ВГЭА в раннем посттрансплантационном периоде считали удовлетворительную насосную функцию сердечного трансплантата и отсутствие расстройств системной гемодинамики (постперфузионной сосудистой недостаточности).

Гемодинамическими критериями для возможного применения ВГЭА после ТС считали:

-АД ср. > 75 мм рт. ст.

- ЦВД 8-12 мм рт. ст.

- заклинивающее давление лёгочной артерии (ЗДЛА) 8-14 мм рт. ст.

- сердечный индекс (СИ) > 3,0 л/мин/м - индексированное периферическое сосудистое сопротивление (ИОПСС)>1800 дин с см- -допамин и/или добутамин менее 7,5 мкг/кг/мин, адреналин < нг/кг/мин Для обезболивания использовали 0,2 % раствор ропивакаина.

Суммарно доза наропина за время активизации составила 35±4,2 мл.

Адекватность обезболивания оценивалась на основании визуальноаналоговой шкалы оценки боли (ВАШ) [105,122].

II. 7. Периоперационный мониторинг.

мониторную систему Agilent M1167A (Phillips). Регистрировали: АД ср. среднее артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС - частоту сердечных сокращений (уд./мин); ДПП - давление правого предсердия (мм рт. ст.);

СДЛА - систолическое давление легочной артерии (мм рт. ст.); ДЛА ср. среднее давление легочной артерии (мм рт. ст.); ДДЛА - диастолическое давление легочной артерии (мм рт. ст.); ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии (мм рт. ст.). Сердечный выброс (СВ, л/мин) определяли методом непрерывной термодилюции и непрерывную термодилюционную волюмметрию правого желудочка проводили с помощью мониторов Explorer (Baxter Healthcare Corporation, США), Vigilance CEDV, Vigilance II (Edwards Lifeciences LLC, США) применяли волюметрические катетеры Swan-Ganz EJECTION FRACTION Cath (93A-435H-7.5F) (Edward Swan-Ganz®REF Volumetric TD Catheter, Baxter Healthcare Corporation, США).

Рассчитали следующие показатели: СИ - сердечный индекс (л/мин/м2) (СИ=СВ/площадь поверхности тела); ИУО – индексированный ударный объём (ИУО=УО/площадь поверхности тела); ТПГ транспульмональный градиент (мм рт. ст.) (ТПГ=ДЛАср. – ЗДЛА); ИОЛСС индексированное общее лёгочное сопротивление (дин сек см-5 м2) (ИОЛСС= ДЛАср. – ЗДЛА/CИ x 80); ИОПСС - индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление (дин сек см-5 м2) (ИОПСС= АДср. – ДПП/CИ x 80); ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка (г-м/м2/уд.) (ИУРЛЖ= (АДср. – ЗДЛА) х ИУО х 0,0136); ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка (г-м/м2/уд.) (ИУРПЖ= (ДЛАср. – ДПП) х ИУО х 0,0136).

термодилюционной волюметрии: КСОПЖ - конечно-систолический объем правого желудочка (мл); КДОПЖ - конечно-диастолический объем правого желудочка (мл). Рассчитывали: ФИПЖ - фракцию изгнания правого желудочка (%) (ФИПЖ= УО/КДОПЖ); ИКСОПЖ – индексированный (ИКДОПЖ=КДОПЖ/площадь поверхности тела).

Для транспищеводного ЭХОКГ исследования использовали аппарат Sonos 7500 (Phillips, США) (рис. 10).

Рис. 10. ЭХОКГ аппарат Sonos 7500 (Phillips, США), Монитор для непрерывной термодилюционной волюмметрии правого желудочка Vigilance II (Edwards Lifeciences LLC, США):

II. 8. Исследование газового состава крови и КОС.

Определяли следующие показатели газового состава крови: PaO2 – парциальное напряжение О2 в артериальной крови ( мм рт. ст.); PvO2 – парциальное напряжение О2 в смешанной венозной крови (мм рт. ст.); SaO2 – насыщение О2 артериальной крови (%); SvO2 – насыщение О2 смещанной венозной крови (%); PaCO2 – парциальное напряжение СО2 в артериальной крови (мм рт. ст.); рHа – pH артериальной крови; АВа – (ммоль/л) – стандартный бикарбонат артериальной крови; (ммоль/л) – Рассчитали следующие показатели: отношение PаО2/FiO2 (мм рт. ст.); Sa-vO - артерио-венозную разницу по насыщению О2 ( %); СaO2 - содержание О2 в артериальной (мл/дл) (СаО2=1,34 х Hb x SaO2 + (0,03 x PaO2)); СvO2 содержание О2 в смешанной венозной крови (мл/дл) (СvО2=1,34 х Hb x SvO + (0,03 x PvO2); Сa-vO2 - артерио-венозную разницу по содержанию О (мл/дл); DО2I - индексированный транспорт О2 (мл/мин/м2) (DО2I = CaO2 x CИ x 10); VО2I– индексированное потребление О2 (мл/мин/м2) (VО2I = СavO2 x CИ x 10).

С целью исследования функции внешнего дыхания использовали спирометр BreezeSuite Software CPFS/D USB Training Manual (MedGraphics Corporation 2006-2007).

II. 9. Критерии активизации в условиях операционной.

Показаниями для начала активизации в условиях операционной после ОТС считали:

- АД среднее > 60 мм рт. ст., ДПП < 14 мм рт. ст., ЗДЛА < 15 мм рт.

ст., СИ > 2,8 л/мин/м2;

- кардиотоническая терапия: допамин и/или добутамин ( 60,0 г/л;

- PaCO2 < 40 мм рт. ст., PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст. при ИВЛ в режиме контролируемой по объёму со следующими параметрами: ДО 8-10 мл/кг, ПДКВ 5 см вод. ст., ЧД < 12 в мин, FiO2 0,5; P peak (или наибольшее) < см вод. ст.

- pHa 7,35-7,45, ВЕa > - 2,5 ммоль/л, лактат крови < 5 ммоль/л.

II. 10. Статистическая обработка.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью электронных таблиц «Microsoft Exel» и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0(Start Soft Inc. США) при помощи стандартных методов статистического анализа.

ГЛАВА III

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ РАННЕЙ

АКТИВИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Для прогнозирования возможности выполнения ранней активизации после ОТС был проведен сравнительный анализ течения пред-, интра- и раннего послеоперационного периода у реципиентов сердца (n=101), активизированных в условиях операционной, у реципиентов с продлённой (более 6 ч) послеоперационной ИВЛ (n=42), и у реципиентов сердца контрольной- “исторической” группы (n=36).

активизации после ОТС.

При межгрупповом анализе предтрансплантационного статуса не выявили достоверного различия между группами в возрасте, весе, индексе массы тела, однако, в группе “отсроченная активизация” доля реципиентов