«ИСТОРИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА В РОССИИ Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук ...»

Департамент здравоохранения г. Москвы

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ

имени Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

На правах рукописи

БОГОПОЛЬСКИЙ

Павел Майорович

ИСТОРИЯ

РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА В РОССИИ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

07.00.10 – История науки и техники (медицинские науки) Научные консультанты:

д.м.н. С.А. Кабанова д.м.н. проф. М.М. Абакумов Москва – 2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Страницы Введение 5– Глава I. Исследования по истории развития реконструктивной хирургии пищевода в России в XIX–XXI веках (Обзор литературы) 14– Глава II. Критерии периодизации и характеристика периодов истории реконструктивной хирургии пищевода в России 49– II.1. Предпосылки зарождения реконструктивной хирургии пищевода в России 50– II.2. Критерии периодизации истории реконструктивной хирургии пищевода 51– II.3. Характеристика первого периода истории реконструктивной хирургии пищевода в России (1881–1907 гг.) 61– II.4. Характеристика второго периода истории реконструктивной хирургии пищевода в России (1908–1940 гг.) 68– II.5. Характеристика третьего периода истории хирургии пищевода в России (1941–1960 гг.) 85– II.6. Характеристика четвертого периода истории реконструктивной хирургии пищевода в России (1961–1990 гг.) 103– II.7. Характеристика пятого периода истории хирургии пищевода в России (1991–2012 гг.) 118– Глава III. Особенности развития и приоритеты реконструктивной хирургии пищевода в России 126– III.1. Особенности развития реконструктивной хирургии пищевода в России 127– III.1.1. Влияние общественно-политической ситуации, крупных исторических и политических событий на развитие реконструктивной хирургии пищевода в России 127– III.1.2. Влияние насущных задач практической медицины на необходимость разработки проблемы реконструктивной хирургии пищевода 136– III.1.3. Наличие крупных научных школ реконструктивной хирургии пищевода в России 140– III.2. Приоритеты российских ученых в реконструктивной хирургии пищевода 142– III.2.1. Наиболее важные мировые приоритеты отечественных ученых в реконструктивной хирургии пищевода 150– III.2.2. Другие приоритеты отечественных ученых в реконструктивной хирургии пищевода 181– Глава IV Научные школы реконструктивной хирургии IV.1. Зарождение первых научных школ реконструктивной хирургии пищевода в России 195– IV.1.1. Научная школа реконструктивной хирургии IV.1.2. Научная школа реконструктивной хирургии IV.1.3. Научная школа реконструктивной хирургии IV.2. Крупнейшие научные школы реконструктивной IV.2.1. Научная школа реконструктивной хирургии IV.2.2. Научная школа реконструктивной хирургии IV.2.3. Научная школа реконструктивной хирургии IV.2.4. Реконструктивная хирургия пищевода в трудах представителей других отечественных научных школ 251– IV.2.5. Генеалогическое дерево российских научных школ Глава V Современные тенденции и перспективы развития реконструктивной хирургии пищевода в России

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Реконструктивная хирургия пищевода является одним из наиболее сложных разделов клинической медицины, и в то же время – важным научным направлением, получившим большое развитие в исследованиях российских хирургов. Развиваясь на основе достижений фундаментальных и прикладных наук, современная реконструктивная хирургия пищевода вовлекает в этот процесс целый ряд смежных клинических и теоретических дисциплин.

Однако, не все теоретические и практические аспекты проблемы реконструктивной хирургии пищевода до конца решены. Так, например, остается невыясненной этиология рака и некоторых доброкачественных заболеваний пищевода, что заставляет ученых продолжать углубленные исследования, в том числе исследования по истории развития данного научного направления.

Для истории медицины и хирургии является актуальным всесторонний анализ процесса зарождения, становления, развития и совершенствования данного научного направления в России с конца XIX до начала XXI столетий, также как и создание периодизации истории отечественной реконструктивной хирургии пищевода на основании ряда научных критериев.

Актуальными представляются объективная оценка вклада российских ученых в разработку проблемы реконструктивной хирургии пищевода и установление их мировых приоритетов, что связано с необходимостью уточнения и изменения некоторых воззрений по этим вопросам, сложившихся к концу XX – началу XXI столетий.

Актуальным является изучение вопроса о научных школах реконструктивной хирургии пищевода в России, выяснение процесса их зарождения в конце XIX века и развития до настоящего времени, установление степени их влияния на прогресс данного научного направления в нашей стране и мире.

Изучение и обобщение истории реконструктивной хирургии пищевода в России с конца XIX до начала XXI столетий позволит точнее охарактеризовать современные тенденции, определить перспективы и составить научный прогноз развития данного научного направления в XXI веке.

Степень разработанности темы Различные аспекты истории реконструктивной хирургии пищевода в России ранее освещались в трудах отечественных ученых (Петровский Б.В., 1948; 1950; Березов Е.Л., 1951; Казанский В.И., 1951; 1973; Юдин С.С., 1954;

Петерсон Б.Е., 1962; Попов В.И., Филин В.И.. 1965; Березов Ю.Е., Григорьев М.С., 1965; Петров Б.А., Сытник А.П., 1972; Русанов А.А., 1974; Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К., 1975; Абакумов М.М., 1991; Балалыкин Д.А., Катрич А.Н., 2007; Байтингер В.Ф., 2007, 2008; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000, 2008).

Тем не менее, до настоящего времени не проводилось обобщающих научных исследований, которые бы охватывали весь период истории отечественной реконструктивной хирургии пищевода с 1881 по 2012 гг. и раскрывали особенности зарождения и развития данного научного направления в России.

Также предпринимались попытки периодизации истории хирургии пищевода в России, но предложенные ранее классификации – неполные и несовершенные, в основном они касались отдельных аспектов данной проблемы, таких, как история хирургии рака пищевода (Петровский Б.В., 1950) или история эзофагопластики (Балалыкин Д.А., Катрич А.Н., 2007; Черноусов А.Ф.

и соавт., 2008). В то же время единой и всеобъемлющей периодизации истории реконструктивной хирургии пищевода за все время ее существования в России на основании ряда научных критериев до сих пор создано не было.

В монографиях, посвященных различным аспектам проблемы реконструктивной хирургии пищевода, содержатся исторические обзоры развития методов хирургического лечения заболеваний, травм пищевода и их последствий, освещается вклад отечественных ученых в развитие данного научного направления (Березов Е.Л., 1951; Юдин С.С., 1954; Петров Б.А., Сытник А.П., 1972). Однако, в отдельных отечественных и зарубежных работах, опубликованных в ХХ веке, содержатся неточные данные о некоторых важных приоритетах, которые повторяются в научных работах последующих авторов (Казанский В.И., 1948, 1951, 1973; Петровский Б.В., 1948, 1950; Авдюничев В.И., 1970; Sauerbruch F., 1925; Hacker V., Lotheissen G., 1926; Nissen R., 1955). Это в определенной мере затрудняет понимание роли российских ученых в разработке проблемы реконструктивной хирургии пищевода.

Исторические исследования о научных школах реконструктивной хирургии пищевода в России до настоящего времени были фрагментарными (Кабанова С.А., Соколов В.И., 2000; Кабанова С.А., 2001).

Работ, касающихся прогнозов дальнейшего развития реконструктивной хирургии пищевода в России в XXI веке, в литературе мы не встретили.

Таким образом, тема истории реконструктивной хирургии пищевода в России является актуальной, это определило цель и задачи данной работы.

Цель работы Выявить закономерности и особенности развития реконструктивной хирургии пищевода в России в XIX–XXI столетиях, как важного научного направления.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить возможность создания алгоритма, включающего ряд научных критериев, который позволяет объективно и наиболее четко обозначить важные переломные моменты в развитии реконструктивной хирургии пищевода в России и выделить периоды ее истории на протяжении 1881–2012 гг.;

2. На основании предложенного алгоритма создать периодизацию истории реконструктивной хирургии пищевода в России, подробно охарактеризовать ее периоды с освещением главных научных принципов и направлений отечественной реконструктивной хирургии пищевода;

3. Изучить особенности развития реконструктивной хирургии пищевода в России за период с 1881 по 2012 гг., исследовать ее взаимосвязь с фундаментальными и прикладными науками, другими клиническими и теоретическими дисциплинами на протяжении всех периодов ее истории;

4. Проанализировать достижения российских хирургов, изучить их научные приоритеты в реконструктивной хирургии пищевода и оценить вклад в развитие данного научного направления в XIX –XXI столетиях;

5. Изучить процесс зарождения и развития научных школ реконструктивной хирургии пищевода в России, охарактеризовать наиболее крупные отечественные научные школы реконструктивной хирургии пищевода, дать оценку их деятельности.

Объект и предмет исследования Объект исследования – процесс развития реконструктивной хирургии пищевода в России с конца XIX до начала XXI столетий. Предмет исследования – историография развития реконструктивной хирургии пищевода в России, достижений и приоритетов российских ученых, а также научных школ реконструктивной хирургии пищевода в России.

Хронологические рамки исследования охватывают период с 1881 по 2012 гг. Начальная дата связана с выполнением российскими хирургами А.

Лисенко и Н.Д. Монастырским в 1881 году первых в стране операций на пищеводе в виде эзофаготомии на шее поводу инородных тел. Выбор конечной даты обусловлен необходимостью наиболее полно отразить развитие данного научного направления в России до настоящего времени.

Источниковая база исследования Источниковая база исследования состоит из трех основных частей: 1) работы ведущих отечественных и зарубежных ученых-клиницистов, чьи труды и научные взгляды определили основные пути развития реконструктивной хирургии пищевода; 2) работы историков медицины, изучавших состояние данной проблемы в разные периоды в России и мире; 3) архивные материалы, иллюстрирующие процесс развития хирургии пищевода в России.

Проанализированы труды российских хирургов, внесших большой вклад в исследование анатомии и физиологии пищевода, этиологии и патогенеза его заболеваний, методов их хирургического лечения. Для более объективного отражения вклада российских ученых в разработку данной проблемы мы привлекли экспериментальные, клинические и исторические исследования зарубежных авторов за период с конца XIX до начала XXI вв.

Изучены 44 диссертации и 130 монографий, в которых содержатся исторические аспекты развития реконструктивной хирургии пищевода, отражен вклад российских ученых в разработку данной проблемы.

Проанализированы публикации в периодической хирургической печати (466 источников), отражающие научные исследования ведущих отечественных ученых по проблеме реконструктивной хирургии пищевода в России.

В качестве источников информации использованы материалы российских, всесоюзных, международных съездов хирургов и научных конференций, протоколы заседаний Хирургического общества Москвы и Московской области и Хирургического общества Пирогова в Санкт-Петербурге, на которых рассматривались актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний, травм пищевода и их последствий.

В целях более детального анализа процесса исторического развития реконструктивной хирургии пищевода в России привлечены материалы Научного архива РАМН, Российского государственного архива экономики, Центрального городского архива г. Москвы (ЦГАМ), Центрального объединенного архива (ЦОА) Департамента здравоохранения (ДЗ) г. Москвы. В работе использованы документы из архивов ГБУЗМ «НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского» ДЗ г. Москвы, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

РАМН и материалы экспозиций научных музеев этих учреждений, а также материалы из личных архивов Б.В. Петровского и П.И. Андросова.

Всего изучено 640 публикаций в отечественной и зарубежной медицинской литературе, исследованы материалы 55 архивных документов (истории болезни, протоколы операций, планы и отчеты медицинских учреждений и хирургических кафедр о научной и клинической работе, приказы по основной деятельности, протоколы заседаний ученых советов, личные дела сотрудников, неопубликованные рукописи, письма и фотографии).

Методы исследования В работе в качестве основного применен исторический метод исследования, а также его разновидности, – сравнительно-исторический, проблемнохронологический и историко-генетический методы, с помощью которых удалось выяснить общее и особенное в изучаемых исторических явлениях, установить хронологические рамки периодов истории хирургии пищевода в России, выявить и сопоставить уровни в развитии данного научного направления в нашей стране и за рубежом, изучить взаимовлияния важных исторических явлений в рамках данной проблемы. Изучение оригинальных работ, архивных материалов и исторических исследований, связанных с деятельностью отечественных ученых и научных школ реконструктивной хирургии пищевода в России, позволило от описательно-фактографического уровня перейти к аналитическому и прогностическому уровням исследования.

Научная новизна Данная работа является первым в отечественной историкомедицинской и хирургической научной литературе крупным обобщающим научным исследованием по изучению особенностей развития, приоритетов и достижений реконструктивной хирургии пищевода в России в XIX–XXI вв.

Предложен алгоритм, включающий ряд научных критериев, на основании которого разработана периодизация истории реконструктивной хирургии пищевода в России с выделением пяти периодов: зарождения (1881– 1907 гг.), становления (1908–1940 гг.), развития (1941–1960 гг.), совершенствования (1961–1990 гг.) и современный период (1991–2012 гг.).

Впервые исследован ряд особенностей развития реконструктивной хирургии пищевода в России на протяжении всех периодов ее истории.

Изучены и описаны 23 мировых приоритета российских ученых в реконструктивной хирургии пищевода, из них 9 оперативных методов впервые проанализированы и представлены как приоритетные в данной работе.

Впервые подробно охарактеризованы крупнейшие научные школы реконструктивной хирургии пищевода в России XIX – XXI столетий, представлены их достижения и вклад в мировую медицинскую науку.

Впервые представлена целостная картина истории реконструктивной хирургии пищевода в России за весь период ее развития с 1881 по 2012 гг.

Проанализированы взаимосвязи реконструктивной хирургии пищевода в России с фундаментальными и прикладными науками, смежными клиническими и теоретическими дисциплинами, освещены современные тенденции и перспективы развития данного научного направления в XXI столетии.

Собрана научная коллекция хирургических инструментов, книг, альбомов, документов, фотографий. В научный оборот введены 40 новых архивных источников, позволяющих полнее осветить процесс развития реконструктивной хирургии пищевода в России с конца XIX до начала XXI вв.

Научно-практическая значимость Материалы диссертации значительно дополняют существующие историко-медицинские исследования, посвященные изучению вклада российских ученых в развитие мировой медицинской науки.

Данная работа может быть использована при подготовке материалов по истории отечественной хирургии, истории научных хирургических школ в России и изучению их вклада в мировую медицинскую науку.

Предложенный алгоритм, включающий ряд научных критериев, использованный для создания периодизации истории реконструктивной хирургии пищевода в России, может быть применен для создания периодизации истории других частных областей отечественной медицины и хирургии.

Материалы диссертации использованы в экспозициях Научного музея ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и Музея ГБУЗМ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы, лекциях для студентов, научных сотрудников и врачей. По теме диссертации опубликованы исторические разделы в «Руководстве по хирургии пищевода» (2000), «Атласе по хирургии пищевода» (2003), VI томе «Антологии истории русской хирургии» (2012).

Основные положения, выдвигаемые на защиту I. В истории реконструктивной хирургии пищевода в России необходимо выделять пять периодов: первый период (1881–1907 гг.) – зарождения;

второй период (1908–1940 гг.) – становления; третий период (1941–1960 гг.) – развития; четвертый период (1961–1990 гг.) – совершенствования; пятый период (1991–2012 гг.) – современный.

II. Процесс развития реконструктивной хирургии пищевода в России имеет ряд особенностей, отличающих ее от зарубежной хирургии пищевода.

III. Российские ученые сделали весьма значимый вклад в развитие реконструктивной хирургии пищевода, что подтверждается принадлежащими им 23 мировыми приоритетами, из которых 9 оперативных методов впервые проанализированы и представлены как приоритетные в данной работе.

IV. Основными научными школами реконструктивной хирургии пищевода в России являются школы И.И. Насилова, П.И. Дьяконова, С.П. Федорова, П.А. Герцена, С.С. Юдина и А.Г. Савиных.

Апробация работы Апробация диссертации проведена 20 ноября 2013 года на заседании Проблемно-плановой комиссии № 3 «Повреждения груди и живота» ГБУЗМ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации доложены на 2599-ом заседании Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, декабрь 2006 г.), Городской научной конференции НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, январь 2007 г.), I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, июнь 2008 г.); I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, ноябрь 2008 г.); III съезде Конфедерации историков медицины (международной) – Москва, май 2009 г.; Международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (Москва, ноябрь 2010, ноябрь 2011 и ноябрь 2012 гг.); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2011» (С-Петербург, декабрь 2011 г.); Межкафедральной научной конференции Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова «Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии» (Москва, февраль 2013 г.); 568-м заседании Московского научного общества историков медицины (Москва, февраль 2013 г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в т.ч. глава в «Руководстве по хирургии пищевода» (2000), глава в «Атласе по хирургии пищевода» (2003), глава в VI томе «Антологии истории русской хирургии», посвященном истории хирургии пищевода в России в XIX –XX вв. (2012), статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ и публикаций в материалах международных научных конференций и съездов.

Личный вклад автора Автор разработал программу исследования и методические подходы, провел научно-исследовательскую работу в библиотеках, проанализировал 640 литературных источников, осуществил сбор первичного материала в российских и личных архивах, изучил 55 архивных источников, из них 40 источников впервые ввел в научный оборот, сделал научный анализ полученных результатов, представил их в 57 опубликованных работах.

Соответствие паспорту научной специальности Основные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 07.00.10 – История науки и техники (медицинские науки).

Полученные результаты соответствуют областям исследований, обозначенным пунктами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 428 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 5 глав (включая обзор исторической литературы), заключения, 5 выводов, списка литературы, списка архивных материалов и приложения. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 1 таблицей. Список литературы насчитывает 522 ссылки на работы отечественных и 118 – зарубежных авторов. Список архивных материалов включает 55 названий.

Приложение содержит 40 фотокопий архивных документов.

ГЛАВА I

реконструктивной хирургии пищевода в России в XIX–XXI веках История изобретения гастростомии, как метода паллиативного хирургического лечения опухолевых и рубцовых стенозов пищевода, подробно освещена в предыдущих исторических исследованиях [40; 50; 87; 177; 269; 294;

295; 479; 512], поэтому мы уделяем основное внимание анализу работ по истории реконструктивной хирургии собственно пищевода, а также работам, посвященным изучению приоритетов российских ученых в этой области.

Вопрос о приоритетах отечественных ученых неоднократно рассматривался в основополагающих монографиях Б.В. Петровского (1950), Е.Л. Березова (1951), В.И. Казанского (1951), С.С. Юдина (1954), а также в исторических разделах ряда работ отечественных авторов второй половины ХХ – начала XXI вв., посвященных развитию реконструктивной хирургии пищевода в России и мире [11; 252; 253; 479; 482; 537; 606]. Специально этому вопросу посвящена статья А.Н. Катрича и Д.А. Балалыкина (2007), в которой описаны приоритеты российских хирургов [184]. Однако, ряд неточностей, которые имеются в этой и предыдущих публикациях, заставляют нас еще раз и более подробно рассмотреть вопрос о приоритетах российских ученых в реконструктивной хирургии пищевода в нашей диссертационной работе.

О первых в России эзофаготомиях на шее по поводу инородных тел, выполненных А. Лисенко и Н.Д. Монастырским в 1881 г., упоминают в своих работах Л.П. Александров (1891), И.Д. Сарычев (1891), Р.И. Венгловский (1915), Н.В. Антелава (1952), А.Н. Катрич и Д.А. Балалалыкин (2007), Д.А.

Балалыкин (2009) [12; 28; 43; 92; 184; 392]. Важно отметить, что именно в период 80-х гг. XIX века в России начали проводиться первые самостоятельные научные исследования по актуальным аспектам проблемы реконструктивной хирургии пищевода. В качестве таковых авторы приводят докторские диссертации Н.Н. Крузенштерна (1885) и Д.С. Морозова (1887) [213; 261].

Об основополагающем значении работы профессора И.И. Насилова «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди», опубликованной в 1888 г., многократно говорилось в исторических исследованиях отечественных ученых [11; 184; 246; 252; 295; 334; 366; 368; 375; 405; 412; 479; 482;

512]. Все эти авторы отмечают главное достижение И.И. Насилова – он первым в мире разработал на трупах задний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода для его резекции при раке и эзофаготомии при инородных телах. А.Ф. Черноусов и соавт. (2000) к этому добавляют, что к разработке внеплеврального доступа И.И. Насилов приступил из-за того, что чресплевральные операции на органах грудной полости в то время считались невозможными, так как в арсенале хирургов не было надежных средств борьбы с шоком, пневмотораксом и гнойными осложнениями [479].

Безусловно, огромная заслуга И.И. Насилова состояла в том, что он первым указал реальный путь к грудному отделу пищевода. Однако, ни один из авторов не упоминает о том, что И.И. Насилов разработал свой доступ на трупах людей со здоровым пищеводом, а это важно для понимания смысла дальнейших анатомических и экспериментальных исследований, которые были вскоре предприняты как в России, так и за рубежом. Так, по данным А.В. Старкова (1901), В.Н. Саввина (1903), В.Ю. Славяниса (1908), уже в 1889 г. В.Г. Руднев из Института топографической анатомии и оперативной хирургии Императорского Московского университета (ИМУ) путем анатомических исследований на трупах установил, что мобилизация пораженного раковой опухолью пищевода в заднем средостении доступом И.И. Насилова практически не выполнима. Однако, как отмечал В.Г. Руднев, этот доступ может быть с успехом использовать для эзофаготомии при доброкачественных сужениях, дивертикулах и инородных телах пищевода [368; 405; 412].

Сведения по истории анатомических исследований в этом направлении, выполненных в конце XIX в. в Европе (Qunu, Hartmann, 1891;

Potarca, 1891), мы встречаем в работах учеников проф. П.И. Дьяконова А.В. Старкова (1901), В.Н. Саввина (1903), В.Ю. Славяниса (1908), Р.И.

Венгловского (1915), а также в диссертации ученика проф. С.П. Федорова А.П. Алексеева (1914). Важно отметить, что указанные отечественные авторы, освещая различные стороны работ своих зарубежных коллег, не отметили их главного недостатка – эти экспериментальные исследования не дали ответа на главный вопрос – о возможности выполнения резекции пищевода в клинике доступом И.И. Насилова [14; 92; 368; 405; 412].

По данным В.Н. Саввина (1903), клиническое применение задний доступ И.И. Насилова впервые получил в 1891 г., когда Obalinski осуществил с его помощью вскрытие заднего средостения при медиастините [368]. Это было уже крупным достижением, тем не менее, для прямых вмешательств на пищеводе задний доступ стал использоваться только через 10 лет после опубликования работы И.И. Насилова. Сведения об этом содержатся в диссертациях В.Ю. Славяниса (1908) и А.П. Алексеева (1914).

По данным этих авторов, первым эзофаготомию при инородном теле пищевода доступом по И.И. Насилову пытался сделать в 1898 г. Forgue, а произвел в 1900 г. Henle, но с плохим исходом. В 1900 г. Enderlen успешно удалил кость из пищевода доступом И.И. Насилова, разрез в стенке пищевода он оставил неушитым, затампонировав рану. Образовавшийся пищеводный свищ закрылся, и пациент поправился [14; 405].

По данным В.Н. Саввина (1903), результаты двух первых в мире операций доступом И.И. Насилова при послеожоговой стриктуре и р аке грудного отдела пищевода опубликовал в 1898 г. французский хирург E. Rehn. У первого пациента E. Rehn в декабре 1897 г. произвел продольное рассечение стриктуры, ее бужирование, и провел зонд через шейную эзофагостому и вскрытую стриктуру в желудок. Вторую операцию Rehn сделал пациенту с раковой опухолью пищевода, которая оказалась неудалимой [368]. Эти две первые попытки Rehn'а показали принципиальную возможность выполнения прямых вмешательств на грудном отделе пищевода при его раковой и рубцовой непроходимости задним внеплевральным доступом, но их плохие результаты, повидимому, не могли воодушевить хирургов к более широкому прим енению подобных операций. Как отмечали А.В. Мельников (1922) и Б.В. Петровский (1950), в западной историко-медицинской и хирургической литературе обнажение грудного отдела пищевода задним доступом чаще называют операцией Эндерлена-Рена [246; 295], но, тем не менее, имя И.И. Насилова как автора этой операции все-таки указывается в ряде работ зарубежных авторов, таких, как Llobet А. (1900), Nissen R. (1955), Nissen R., Wilson R. (1960), Gavriliu D. (1957) [562; 582; 595; 597].

Первым, кому удалось иссечь раковую опухоль грудного отдела пищевода задним внеплевральным доступом, был французский хирург Faurе. В 1903 г. он удалил одиннадцатисантиметровый отрезок пищев ода с опухолью через комбинированный доступ – косой шейный разрез справа и задний правосторонний доступ по И.И. Насилову с пересечением I ребра для лучшей экспозиции пищевода. К сожалению, обе выполненных Faurе операции окончились смертью больных [14; 246; 368; 405].

Таким образом, как можно заключить из исторических исследований авторов начала – середины XX века, первые единичные попытки оперативного лечения рака и рубцовых стриктур грудного отдела пищевода не имели успеха, это было связано со многими факторами, и в том числе с рядом крупных недостатков, присущих доступу И.И. Насилова. Так, по данным В.Ю. Славяниса (1908), в 1901 г. А.В. Старков из кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ИМУ на основании произведенных им вскрытий 67 трупов больных (из них 10 трупов больных, умерших от рака пищевода), сделал окончательное заключение о непригодности доступа И.И. Насилова для выполнения радикальных операций при раке. В большинстве случаев А.В. Старков находил распространение опухоли на структуры заднего средостения и желудок, а также метастазы в лимфоузлы бифуркации трахеи и брюшной полости, что исключало возможность радикальной операции [405]. К подобным выводам также пришел в 1903 г. хирург и анатом А.Р.

Войнич-Сяноженцкий из Санкт-Петербургской ВМА [174; 175].

В 1903 г. В.Н. Саввин из кафедры (института) топографической анатомии и оперативной хирургии ИМУ в своей докторской диссертации поставил задачу еще раз с анатомической точки зрения рассмотреть вопрос о возможности широкого вскрытия средостения задним доступом по И.И. Насилову для резекции пищевода при раке и изучить пути распространения опухоли по лимфатической системе. В.Н. Саввину удалось впервые выяснить, что в ряде случаев лимфатические сосуды пищевода непосредственно вливаются в грудной лимфатический проток. Также В.Н. Саввин показал, что по внутрибрюшной части пищевода и кардиальному отделу желудка идут лимфатические сосуды к лимфоузлам в области малой кривизны желудка, чревного ствола, брюшной аорты и поджелудочной железы [405]. Эти весьма ценные данные, полученные В.Н. Саввиным в самом начале ХХ века, не потеряли своего значения и в настоящее время [482].

При анализе исторических работ складывается представление о том, что в конце XIX – начале ХХ вв. одной из главных целей исслед ований хирургов и анатомов являлись поиск и совершенствование оперативных доступов к грудному отделу пищевода, а также изучение их пр еимуществ и недостатков в экспериментах на трупах и животных, но в опрос о широком внедрении подобных операций в клиническую практику тогда еще почти никем не рассматривался [14; 199; 295; 405; 414; 595;

614; 639]. Так, итальянский ученый D. Biondi в 1895 г. на конгрессе хирургов в Риме доложил о разработанном им в эксперименте способе резекции кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением эзофагогастроанастомоза через задний трансторакальный доступ, подобный доступу И.И. Насилова. Но сам D. Biondi сомневался в возможности выполнения подобной операции у человека, предполагая, что она представляла бы очень большие технические трудности. В 1903 г. результаты подобных экспериментов опубликовал французский хирург А. Gosset, который, однако, в отличие от D. Biondi, предлагал рассекать диафрагму и выводить в плевральную полость желудок для замещения им резецированной части пищевода через левосторонний трансторакальный доступ [295].

По данным В.Н. Саввина (1903) и В.Ю. Славяниса (1908), об использовании трансабдоминального доступа для резекции кардии в эксперименте первым сообщил Levy в 1898 г. Результаты его экспериментов были благоприятными: две из 6 оперированных собак прожили более 3 месяцев, а одна – 2 года. В том же году Krukenberg опубликовал результаты подобных операций и также в эксперименте на собаках. Необходимо отметить, что Levy сделал еще одно новое и необычное предложение – удалять весь грудной отдел пищевода после пересечения его на шее методом медленного выворачивания через гастростому с помощью специального зонда с пуговкой на конце. Levy провел 10 подобных экспериментов на собаках, и только одно животное погибло во время операции. Однако, Levy крайне осторожно высказывался о возможности использования подобной весьма травматичной операции в клинике: пробуя ее на свежих трупах, он ни разу не смог удалить пищевод, не разорвав его [368; 405].

В исторических разделах диссертаций В.Ю. Славяниса (1908) и А.П.

Алексеева (1914), а также в книге Р.И. Венгловского (1915) – первой в России монографии, целиком посвященной хирургии пищевода, довольно коротко говорится о работах В.Д. Добромыслова (1900, 1903), который в экспериментах на собаках, применяя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через трахеостому, производил резекцию грудного отдела пищевода с одномоментным наложением эзофаго-эзофагоанастомоза конец-в-конец.

Таким образом, можно констатировать, что работы В.Д. Добромыслова в начале ХХ века не получили должной оценки в России. Более того, трансплевральный доступ к пищеводу критиковали и А.В. Старков (1901) и В.Н. Саввин (1903) с точки зрения опасности развития тяжелых физиологических последствий пневмоторакса и угрозы смертельных гнойно-септических осложнений [368; 412], которые, по данным С.П. Федорова (1912), в то время закономерно наступали у всех больных после операций в грудной полости [446].

Но по прошествии ряда лет пионерские работы В.Д. Добромыслова были переосмыслены, и все отечественные авторы середины – второй половины ХХ века стали говорить об их основополагающем значении для развития мировой хирургии пищевода [11; 175; 177; 294; 295; 366; 375; 377;

384; 479; 512]. Необходимо отметить, что в исторических обзорах указанных авторов не приводится каких-либо критических замечаний, которые на самом деле возникают при внимательном изучении работ В.Д. Добромыслова [137; 138]. Дело в том, что обширный право- или левосторонний лоскутный передне-боковой доступ с пересечением многих ребер, который использовал в эксперименте В.Д. Добромыслов, в клинике не применялся из-за своей очевидно большой травматичности. 1 Кроме того, идея В.Д. Добромыслова о возможности ограниченной резекции грудного отдела пищевода с одномоментным наложением эзофаго-эзофагоанастомоза конец-в-конец на самом деле неосуществима у больных раком пищевода, так как даже при начальных стадиях опухоли подобная операция была бы явно нерадикальной, а после обширной резекции пищевода соединить его концы технически невозможно.

Также известно, что различные трансплевральные доступы в конце XIX – начале XX вв. разрабатывались другими учеными для осуществления операций на легких и сердце при их ранениях. То же самое касается и эндотрахеального наркоза с ИВЛ [502]. При этом особенности операций D. Biondi (1895) и A.

Gossett (1903) трансторакальной резекции пищевода и кардии в литературе подробно не представлены. В результате остается неясным, чем различаются работы В.Д. Добромыслова, D. Biondi и A. Gossett. На этом основании мы можем заключить, что исследования данных авторов по трансплевральным операциям на пищеводе были проанализированы недостаточно глубоко.

Мы считаем, что в исторических обзорах отечественных авторов не уделено должного внимания работам проф. П.И. Дьяконова и его учеников по проблеме хирургии пищевода. Между тем, в России в начале ХХ века В 1925 г. F. Sauerbruch в своем капитальном руководстве по торакальной хирургии описал подобный (но гораздо меньших размеров) передний правосторонний лоскутный доступ к верхней половине грудного отдела пищевода, не упомянув при этом В.Д. Добромыслова, как первого автора этого доступа [623].

наиболее активные исследования в этом направлении проводились именно в госпитальной хирургической клинике ИМУ, которой с 1901 по 1908 гг. руководил проф. П.И. Дьяконов. По данным В.Ю. Славяниса (1908), с 1903 по 1908 гг. здесь лечилось 134 больных раком пищевода и 34 пациента с ожоговыми стриктурами пищевода. Сам П.И. Дьяконов предпринял 8 попыток резекции пищевода при раке, но сделать это ему удалось лишь однажды [405].

Таким образом, деятельность проф. П.И. Дьяконова, его учеников и последователей в этом направлении также требует более углубленного анализа.

В исторических исследованиях недостаточно подробно отр ажены достижения ученика П.И. Дьяконова В.П. Вознесенского, который 1908 г. разработал в эксперименте оригинальный метод заднемедиастинальной тонкокишечной эзофагопластики [44]. Кроме того, В.П. Вознесенский впервые предложил и разработал в эксперименте в инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз конец-в-конец по типу «чернильницы-непроливайки», но это, по-видимому, ускользнуло от внимания исследователей. Так, К.Н. Цацаниди и А.В. Богданов в историческом разделе своей монографии (1969) указали, что первым подобный анастомоз разработал Н.Ф. Березкин в 1937 г., что не соответствует истине.

В 1905 г. ученик П.И. Дьяконова Р.И. Венгловский опубликовал первую в России монографию по эзофагоскопии [91]. По данным А.А. Гукасян (1964), Р.И. Венгловский в 1903 г. первым в России выполнил эндоскопическое удаление доброкачественной опухоли – папилломы пищевода. Эзофагоскопией активно занимался еще один ученик П.И. Дьяконова – А.В. Судакевич, который применил ее для диагностики дивертикулов пищевода и опубликовал накопленный опыт в 1908 г. [128].

Большую роль в развитии реконструктивной хирургии пищевода в России в начале ХХ века сыграла кафедра госпитальной хирургии ВМА под руководством проф. С.П. Федорова. Важным вкладом С.П. Федорова стало то, что он в 1888–1894 гг. первым в России внедрил в практику диагностическую и лечебную эзофагоскопию, в 1900 г. впервые в стране выполнил резекцию шейного отдела п ищевода при раке, а в 1902 г. – первую гастрэктомию с наложением прямого эзофагодуоденоанастомоза [193; 194; 496]. Одним из ва жных направлений исследований С.П. Федорова и многочисленных учеников и последователей его научной школы стала реконструктивная хирургия пищевода, но в современной литературе этот вопрос освещен недостаточно и также требует подробного освещения.

В ряде исторических работ уделяется внимание исследованиям С.П.

Федорова по внутриплевральной обходной пластике пищевода петлей тощей кишки. В 1908 г. С.П. Федоров доложил об этом способе, разработанном им в эксперименте, на VIII съезде российских хирургов. Наряду с операцией РуГерцена это предложение С.П. Федорова считается одним из наиболее рациональных и перспективных для дальнейшего развития хирургии пищевода [193; 295; 512]. Однако, отличие способа С.П. Федорова (1908) от операций D. Biondi (1895) и А. Gossett (1903) в известных нам работах не уточняется.

Что касается шунтирующих операций при рубцовой и раковой непроходимости пищевода, то все авторы указывают на то, что исторически первой родилась кожная пластика, когда в 1894 г. швейцарский хирург A. Bircher реализовал высказанную в 1886 г. I. Mikulicz мысль о возможности образования предгрудинного пищевода из кожи. Из ряда исторических исследований известно, что A. Bircher дважды осуществил этот способ в клинике, но оба его больных, страдавших раком пищевода, умерли до окончания эзофагопластики от основного заболевания [90; 92; 105; 386; 482; 512].

Также бесспорным является тот факт, что в 1906 г. впервые в мире швейцарский хирург C. Roux сделал первый этап тотальной подкожной эзофагопластики тощей кишкой одиннадцатилетнему пациенту с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. Наиболее полно его работа проанализирована в историческом обзоре широко известной монографии С.С. Юдина (1954).

Необходимо подчеркнуть, что еще в 1904 г., т.е на три года раньше C. Roux, L. Wullstein опубликовал результаты своей экспериментальной работы по созданию антеторакального пищевода из тощей кишки, но, в отличие от операции C. Roux, с кожной надставкой [512]. Еще одним важным отличием второго варианта операции L. Wullstein было отсутствие анастомоза тонкокишечного трансплантата с желудком. Об этом писали В.Ю. Славянис (1908) и Р.И. Венгловский (1915). Последний момент незаслуженно обойден вниманием других отечественных авторов, поэтому некоторые хирурги полагают, что первым предложил подобный прием при формировании искусственного пищевода С.С. Юдин в 30-х гг. ХХ века. Однако, в исторических обзорах монографий Б.Г. Векснера (1931) и А.Ф. Черноусова и соавт. (2008) прямо указывается, что еще в 1912 г. российский хирург А.В. Вакар разработал на трупах вариант тотальной тонкокишечной эзофагопластики по Ру-Герцену без наложения еюногастроанастомоза. Этот способ эзофагопластики А.В. Вакар справедливо считал показанным при нередко встречающемся сочетанном ожоговом рубцовом поражении пищевода и желудка [90; 482].

Общепризнано, что первая законченная тотальная подкожная пластика пищевода тонкой кишкой была сделана российским хирургом П.А. Герценом в три этапа в сентябре-ноябре 1907 г. В декабре того же года П.А. Герцен доложил этот случай на VII съезде российских хирургов [4; 512]. Необходимо отметить, что материалы VII съезда были опубликованы в 1908 г., из-за этого, по-видимому, некоторые авторы неправильно приводят 1908 год, как год выполнения этой операции. В 1908 г. в журнале «Zentralblatt fur Chirurgie»

был опубликован реферат работы П.А. Герцена на немецком языке [569], и поэтому в исторических исследованиях ряда зарубежных авторов (Nissen R., 1955; Nissen R., Wilson R., 1960; Winkelbauer A., 1955) П.А. Герцен упоминается как один из авторов этой операции наряду с Ц. Ру [595; 597; 640].

Меньше внимания уделяется тому факту, что данная операция у больной с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода была у П.А. Герцена уже не первой – в 1907 г. он сделал такую же пластику двум больным раком пищевода, – один из них умер после операции, а другой отказался от соединения трансплантата с пищеводом и выписался из клиники [405]. Между тем, выполнение подобных шунтирующих операций у больных раком пищевода породило целое направление – паллиативной эзофагопластики, которое то затухало, то возрождалось вновь, но успешно развивается и в наше время.

По мнению С.С. Юдина (1954) и ряда других авторов, П.А. Герцен сделал два важных видоизменения, которые помогли ему устранить «5 трудно избегаемых слабых сторон» методики C. Roux: 1) разделение операции не на два этапа, а на три; 2) проведение мобилизованной кишки в верхний этаж брюшной полости через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке [512]. При этом не делаются ссылки на работы В.Ю. Славяниска (1908) и Р.И. Венгловского (1915), в которых авторы прямо указали, что уже в 1904 г. L. Wullstein предлагал делать эзофагопластику с проведением тощей кишки в верхний этаж брюшной полости позадиободочно [92; 405]. Всё это говорит о том, что история тонкокишечной пластики пищевода также требует дальнейшего изучения и уточнения.

Сведения о первых исследованиях по желудочной эзофагопластике приводятся в работах А.В. Мельникова (1922), Б.Г. Векснера (1931), А.А. Русанова (1974), А.Ф. Черноусова и соавт. (2000). В них достаточно подробно описана операция Я.О. Гальперна (1912), который, основываясь на предложении Hirsh (1911), и независимо от J. Jianu разработал на трупах и в экспериментах на собаках способ антеторакальной эзофагопластики антиперистальтической желудочной трубкой [90; 246; 366; 479]. По-видимому, Я.О.

Гальперн не знал о более ранних работах Beck и Carrel, которые, по данным Э.Н. Ванцяна и О.К. Скобелкина (1975), уже в 1905 г. разработали в эксперименте способ формирования антиперистальтической желудочной трубки из большой кривизны желудка [86]. В одной из недавно опубликованных монографий ее авторы Б.И. Мирошников и К.М. Лебединский (2002) указывают, что метод Гальперна-Жиану впервые использовал в клинической практике G.

Lotheissen в 1922 г. [252], между тем, известно, что еще в 1914 г. это сделал выдающийся отечественный хирург И.И. Греков у 4 больных [123; 512]. Необходимо отметить, что подобные неточности довольно часто встречаются в работах отечественных хирургов-клиницистов.

В историческом разделе монографий Э.Н. Ванцяна и О.К. Скобелкина (1975), А.Ф. Черноусова и соавт. (2008) приводится важное упоминание о том, что в 1913 г. W. Meyer для формирования антиперистальтической желудочной трубки по Гальперну-Жиану впервые применил хирургический сшивающий аппарат Hltl, чем устранил одно из главных неудобств этой операции – необходимость наложения большого количества швов на раны желудка [86; 482]. В связи с этим важно подчеркнуть, что создание и внедрение разнообразных сшивающих аппаратов, в чем большую роль сыграли отечественные ученые, – это важная страница в истории в хирургии реконструктивной пищевода. Однако, данный вопрос в исторических исследованиях до сих пор был отражен слабо и поэтому также нуждается в подробном анализе.

В исследованиях по истории хирургии пищевода практически не затрагивается период I мировой войны 1914–1918 гг., двух революций 1917 г. и Гражданской войны в России 1918–1922 гг., когда полностью распались научные связи отечественных ученых с их европейскими коллегами. Тем не менее, в этот сложный период российские хирурги продолжали свои исследования, которые также заслуживают специального рассмотрения.

Если в 1914 г. А.П. Алексеев в своей диссертации «Хирургия грудной части пищевода» собрал в мировой литературе 45 случаев торакотомии, из которых 12 были эксплоративными, то в 1922 г. А.В. Мельников описал уже 104 наблюдения резекции грудного отдела пищевода, после которых летальный исход наступил в 94,7% случаев [50; 387]. Отмечается, что впервые удалось успешно резецировать пищевод по поводу рака его среднегрудного отдела F. Thorek в марте 1913 г. через левосторонний торакотомный доступ в VII межреберье с пересечением кверху IV, V, VI и VII ребер в области их углов (позже этот разрез был назван «нормальным доступом по Тореку»). Верхний конец пищевода F. Thorek вывел на шею, а нижний ушил и погрузил в желудок. Больная Торека хорошо перенесла операцию и прожила 13 лет, пользуясь резиновым протезом, соединявшим эзофагостому и гастростому [174; 295]. В 2002 г. Б.И. Мирошников и К.М. Лебединский в историческом разделе своей монографии неточно указали, что F. Thorek оперировал свою больную в камере Зауэрбруха-Брауэра. Дело в том, что, во-первых, это два совершенно разных устройства (камеры дифференциального давления, работавшие на противоположных принципах «гипопрессии»

и «гиперпрессии»). Эти камеры и условия работы с ними подробно описаны в диссертации А.П. Алексеева (1914) и монографии Р.И. Венгловского (1915). Во-вторых, по данным А.В. Мельникова (1922), F. Thorek, также, как и французские хирурги того времени, не признавал подобных устройств и оперировал на пищеводе с использованием метода инсуффляции по Meltzer, т.е. вдувания кислорода в трахею через тонкий катетер [246]. Здесь уместно привести замечание Б.Э. Линберга (1946) о том, что камеры повышенного и пониженного давления, введенные немецкими хирургами, 2 значительно затормозили развитие грудной хирургии [225]. Во всяком случае, F.

Sauerbruch, проведя в начале ХХ века серию экспериментов на собаках по трансторакальной резекции грудного отдела пищевода в изобретенной им камере пониженного давления, затем оперировал по своему способу в общей сложности более 50 больных раком пищевода, но ни в одном случае не получил благоприятного исхода [177]. Таким образом, до сих пор недостаточно изучен очень важный вопрос – в каких условиях, с применением какого метода обезболивания и с помощью каких наркозных аппаратов и других устройств производились в этот период операции на пищеводе.

Первую успешную трехэтапную чресплевральную резекцию нижнегрудного отдела пищевода при раке сделал в 1913 г. голландский хирург J.H. Zaajer. Некоторые авторы неправильно указывают, что J.H. Zaajer сумел выполнить также и восстановительный этап операции. На самом деле J.H.

По данным А.П. Алексеева (1914), камеру пониженного давления для трансплевральных операций впервые построил в 1904 г. Ф. Зауэрбрух по предложению своего учителя И. Микулича. Камеру повышенного давления примерно в это же время предложил А. Брауэр [14].

Zaajer соединил пищеводную и желудочную стомы резиновой трубкой по методу Глюка, и больной прожил после операции только 98 дней [28; 375].

Оценивая достижения Торека и Цаайера, В.И. Казанский (1948) отмечал, что они подтвердили установленную В.Д. Добромысловым возможность операций внутри грудной клетки в условиях открытого пневмоторакса и доказали, что если операция по поводу рака пищевода предпринята своевременно, то больные могут не только перенести ее, но и жить продолжительное время [174]. Однако, после единичных успехов Торека и Цаайера на протяжении еще двух десятилетий летальность после операций на внутригрудном отделе пищевода не падала ниже 90% [416]. По словам А.Г. Савиных (1949), прекрасные эксперименты Насилова, Добромыслова и Зауэрбруха, а также удачные клинические случаи Цаайера и Торека еще не открыли широкой дороги для хирургии пищевода [375].

Таким образом, из анализа опубликованных исторических работ можно заключить, что в 10-х гг. ХХ века проблема прямых операций на грудном отделе пищевода при раке и рубцовых стриктурах в России, также как и во всем мире, была еще в самом начале своего развития. Тем не менее, трансплевральные резекции пищевода при раке, считавшиеся на заре ХХ века невыполнимыми, в это время уже стали реальностью и вызвали к жизни новые актуальные вопросы, требующие незамедлительного решения. К ним прежде всего следует отнести настоятельную необходимость разработки мер профилактики и лечения тяжелых гнойно-септических осложнений в виде эмпиемы плевры, гнойного медиастинита и перикардита. Исходя из этого, мы можем сделать вывод о том, что реальных условий для выполнения трансплевральных операций на пищеводе не было вплоть до Второй мировой войны, когда появились эндотрахеальный наркоз, первые сульфаниламиды и антибиотики.

Однако, анализ исторических работ позволяет утверждать, что к началу 20-х гг. ХХ века все основные пути дальнейшего развития проблемы реконструктивной хирургии пищевода в России уже были намечены. Сразу после окончания Гражданской войны 1918–1922 гг., когда страна вернулась к мирной жизни, исследования в этом направлении возобновились. В этот период российские хирурги в основном изучали и разрабатывали различные варианты операций создания искусственного пищевода (Н.А. Богораз, В.Р. Брайцев, М.В. Вакуленко, Я.О. Гальперн, П.А. Герцен, И.И. Греков, А.В. Григорьев, А.А. Кацман, А.В. Мельников, А.Ю. Озолинг, В.Л. Покотило, С.К. Ризенкампф, А.Г. Соловьев, Б.К. Финкельштейн, В.Н. Шамов, И.И. Шищенко, С.С. Юдин). По-видимому, это было связано с широким распространением в России химических ожогов пищевода, которые часто заканчивались развитием непроходимых рубцовых стриктур, требующих оперативного лечения. Но в это же время проводились исследования и по хирургическому лечению рака пищевода. Так, П.А. Герцен в Институте для лечения опухолей 3 уже в начале 20-х гг. изучал возможность резекции пищевода при раке [266; 506].

Сведения об истории разработки кожной эзофагопластики, которой занимались в России в 20-х гг. В.Р. Брайцев, В.Л. Покотило, А.Н. Бакулев, А.Г.

Соловьев, С.С. Юдин, приведены в ряде работ [87; 90; 191; 512]. Однако указаний на то, что в этот период продолжала успешно разрабатываться и тотальная тонкокишечная эзофагопластика по Ру-Герцену, в отечественной литературе почти нет. По данным Б.Г. Векснера (1931), к 1931 г. в мировой литературе было описано всего 205 случаев эзофагопластики, причем у (47%) пациентов была выполнена операция Ру-Герцена. Из 21 эзофагопластики по Ру-Герцену, предпринятой к тому времени отечественными хирургами, у 5 больных она была завершена, у 9 не завершена, а 7 операций закончились смертью больных, в основном от некроза трансплантата [90]. Таким образом, приведенные цифры говорят о том, что эзофагопластику по РуГерцену в России в этот период продолжали делать. В этом большую роль сыграл ученик П.А. Герцена В.Л. Покотило, к достижениям которого обычно относят только усовершенствование операции создания кожной трубки на С 1934 г. – Центральный онкологоческий институт НКЗ СССР, с 1947 г. – Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, ныне – МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ.

шее [11; 512], и не упоминают его важные работы по тонкокишечной пластике по Ру-Герцену с изучением отдаленных результатов операции [328–330].

В литературе недостаточно сведений об истории разработки и внедрения в нашей стране толстокишечной эзофагопластики. По данным Б.Г.

Векснера (1931), этот способ пластики, предложенный в 1911 г. Н. Vulliet и G.E. Kelling и впервые успешно осуществленный в 1913 г. О. Lundblad и в 1919 г. O. Roith, был применен в России только 4 раза Л.А. Стуккеем (1916), Н.А. Богоразом (1925), Н.И. Напалковым (1926) и Б.К. Финкельштейном (1926) с неудовлетворительными результатами [90]. По данным Б.А. Петрова и А.П. Сытника (1972), толстокишечня эзофагопластика была возрождена в 1950–1951 гг. французскими учеными P. Orsoni и A. Toupet, P. Lafargue и соавт., в то же время, о достижениях П.И. Андросова, который впервые в нашей стране успешно выполнил эту операцию в три этапа в 1953–1954 гг., и о работах его последователей говорится незаслуженно мало [288].

По словам С.С. Юдина (1954), самой главной проблемой пластики пищевода как тонкой, так и толстой кишкой оставалась недостаточность кровоснабжения трансплантата [512]. Поэтому в 20–30-х гг. в России получила наибольшее распространение комбинированная антеторакальная тонкокишечно-кожная эзофагопластика по Вульштейну-Лексеру, предполагавшая сначала формирование заведомо короткого тонкокишечного трансплантата с минимальным риском его некроза, а затем – создание трубки из кожи груди для соединения кишки с шейным отделом пищевода [352; 407–409; 454; 512].

О реваскуляризации тонкишечного трансплантата за счет внутренней грудной артерии, которую впервые разработал на трупах Е.Ю. Крамаренко, (1928), а в клинике первыми применили в 1946 г. W.P. Longmire и в 1950 г.

П.И. Андросов, подробно написал в своей монографии С.С. Юдин [512]. Об этом имеются сведения и в работах других авторов, однако в них не уделено внимания исследованию сотрудницы Е.Ю. Крамаренко Мацневой 4, которая в 1929 г. на трупах разработала метод дополнительной васкуляризации тонкоВ заглавии статьи Мацневой [239] инициалы автора не приведены.

кишечного трансплантата за счет артерий шеи [239]. Также остается неизученным вопрос о том, почему прогрессивная операция реваскуляризации тонкокишечного трансплантата, которую П.И. Андросов успешно осуществлял также за счет артерий брюшной полости с помощью сосудосшивающего аппарата В.Ф. Гудова, так и не получила распространения в нашей стране.

В 20–30-х гг. ХХ века некоторые отечественные хирурги стали изучать возможность осуществления желудочной эзофагопластики, которую по данным Э.Н. Ванцяна и О.К. Скобелкина (1975) впервые предложили C. Beck и A. Carrel в 1905 г., разрабатывали F. Sauerbruch (1905), Voelker (1908), Hirsch (1911), Fink (1912), а первую успешную тотальную подкожную пластику пищевода целым желудком выполнил в 1920 г. M. Kirschner [86]. Однако, история развития этой проблемы в России в литературе освещена недостаточно.

Кроме работы Я.О. Гальперна, который в 1912 г. независимо от J. Jiano предложил эзофагопластику антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, другие достижения отечественных хирургов исследованы поверхностно. Обычно лишь вскользь упоминается о работе А.В. Григорьева (1926), который, основываясь на исследованиях Я.О. Гальперна, и независимо от Rutkowsky (1923), предложил способ эзофагопластики изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка и применил его в клинике [86;

177; 191; 453]. Кстати, Э.Н. Ванцян и Р.А. Тощаков (1971), Б.И. Мирошников и К.М. Лебединский (2002) указали, что первым осуществил данный способ эзофагопластики в клинике J.L. Lortat-Jacob в 1949 г., что не соответствует истине [87; 252]. Также бытует мнение о том, что первым в России выполнил антеторакальную пластику желудком по модифицированной методике Киршнера А.Н. Бакулев в 1934 г. [11; 512], хотя уже в 1933 г. о подобной операции доложил П.А. Герцен [45]. Правда, Э.Н. Ванцян и Р.А. Тощаков (1971) эту модификацию эзофагопластики по Киршнеру назвали «операцией Герцена-Бакулева», но не раскрыли ее сущность и технические особенности [87]. Таким образом, вопрос об истории развития желудочной эзофагопластики в России также требует более углубленного изучения.

В 30-е годы ХХ века большие успехи были достигнуты в совершенствовании антеторакальной пластики пищевода тонкой кишкой. В 1934 г. А.Г.

Соловьев доложил о своей первой серии из 8 подкожных комбинированных эзофагопластик по Лексеру [409]. Однако, заслуги А.Г. Соловьева (разработка конкретных показаний к операции, методики рентгеноконтрастного исследования обожженного пищевода и желудка, эндоскопического исследования и в том числе ретроградной эзофагоскопии через гастростому, подробное описание всех этапов и технических моментов операции, техники мобилизации тощей кишки, временного пережатия артерий трансплантата с целью проверки адекватности кровоснабжения, правил наложения лигатур на сосуды брыжейки и др.) остались без должного внимания хирургов и историков.

Напротив, большой вклад С.С. Юдина и ученых его школы в разработку и совершенствование антеторакальной пластики пищевода тонкой кишкой по Вульштейну-Лексеру и Ру-Герцену в 30–50-х гг. ХХ века изучен весьма подробно [1; 6; 29; 73; 410; 288; 414; 479; 482]. Имя С.С. Юдина и его исследования по эзофагопластике хорошо известны за рубежом, о чем писали в своих работах Nissen R. (1955); Nissen R., Wilson R. (1960); Wilkins E.W. (2002), и это связано по-видимому с тем, что С.С. Юдин публиковал свои статьи на данную тему не только в отечественных, но и в зарубежных журналах на английском языке [638]. Тем не менее, и другие отечественные хирурги (например, В.Л.

Покотило, А.Г. Савиных) сделали ряд важных усовершенствований тонкокишечной эзофагопластики, которые также достойны упоминания.

В 20–30-х гг. ХХ века проблема хирургического лечения рака пищевода оставалась еще далекой от своего разрешения, а подобные больные большинством хирургов считались неоперабельными. Даже доклад В.С. Левита на XX съезде российских хирургов в 1928 г. об успешной резекции кардии по поводу рака [223] еще не стал этапом на пути внедрения подобных операций в клиническую практику. Многие авторы признают, что работа В.С. Левита послужила большим толчком к дал ьнейшему изучению абдоминального подхода к кардии и нижнему отделу пищевода при раке [50; 294; 295; 377; 379–382]. Примечательно, что В.С.

Левит продолжал свои исследования: до 1941 года он оперировал в общей сложности 32 больных раком кардии с 15 благоприятными исход ами [334]. Подобный материал в те годы был большой редкостью, а пол ученные результаты – весьма значительным достижением.

По сборной статистике В.М. Гинковского (1938), во всем мире за период с 1903 по 1938 гг. чресплевральный доступ для резекции пищевода был предпринят у 93 больных, из них 86 (90%) умерли и только у 7 пациентов был получен благоприятный исход [117]. При этом все операции, при которых имели место попытки наложения внутригрудного анастомоза, закончились фатально [366]. Основной причиной этого были шок и инфекция, которые в то время еще не умели предупреждать и с которыми не умели бороться [28]. Поэтому выступления А.Г. Савиных в конце 1938 г. на XXIV Всесоюзном съезде хирургов и в начале 1939 г. в хирургических обществах Москвы и Ленинграда, где он сообщил о 75 операциях при раке кардии и нижней трети пищевода по своему методу, привлекли пристальное внимание отечественных ученых. Радикальную операцию при раке кардии А.Г. Савиных к тому времени выполнил 36 раз с 20 хорошими исходами, – для того периода это был очень большой успех [177]. Большой вклад А.Г. Савиных в развитие хирургии рака и доброкачественных заболеваний пищевода и кардии подробно освещен в работах ряда отечественных авторов [11; 37; 38; 157; 158; 414; 512].

Меньше изучены работы К.П. Сапожкова (ученика С.П. Федорова), который, начиная с 1927 г., изучал проблему хирургического лечения рака пищевода и кардии, и независимо от А.Г. Савиных предложил сагиттальную диафрагмотомию (но ограниченную и без пересечения ножек диафрагмы), высказав при этом ряд оригинальных идей, которые по-разному интерпретируются в исторических исследованиях [50; 177; 375; 482]. При этом ни один из авторов не уделил должного внимания предложению К.П. С апожкова (1933) проводить тонкокишечный трансплантат на шею в мышечном футляре собственного пищевода после удаления его слизисто подслизистого слоя методом выворачивания. Эта идея К.П. Сапожкова была успешно реализована только в 1996 г. В.И. Оноприевым и В.М.

Дурлештером у больных кардиоспазмом IV стадии [143; 271].

Недостаточно изучена и работа Н.Ф. Березкина (1937) по резекции пищевода и кардии при раке модифицированным задним внеплевральным доступом с наложением эзофагогастроанастомоза в заднем средостении, хотя о ней коротко упоминается в исторических обзорах ряда авторов [11; 177;

344; 461]. Эти отрывочные сведения не дают возможности судить, чем работа Н.Ф. Березкина отличалась от исследований D. Biondi (1895), A. Gossett (1903), С.П. Федорова (1908) и В.П. Вознесенского (1908).

Почти не изучен вклад в развитие хирургии рака грудного отдела пищевода В.М. Гинковского из Одесского медицинского института, который в 1938 г. подытожил свой многолетний опыт экспериментальных и клинических исследований по данной проблеме в докторской диссертации. Интересно, что В.М. Гинковский разработал собственный способ местной анестезии (т.н. «метод тотальной анестезии плевры») для трансторакальных операций на пищеводе и первым применил его в клинике, но в широко известной монографии Б.В. Петровского (1950) об этом упоминается лишь вскользь [295].

В конце 30-х гг. ХХ века С.С. Юдин активно включился в разработку хирургического лечения рака кардии и нижнего отдела пищевода и сумел увлечь этой проблемой своих учеников и соратников. Так, метод А.Г. Савиных был изучен и успешно применен Б.С. Розановым, который с 1941 по 1956 гг.

осуществил 346 радикальных операций при раке кардии с летальностью 17,6% (из них абдоминальным доступом – 278 вмешательств и торакоабдоминальным доступом – 68 операций) [375–377]. Но вклад Б.С. Розанова в разработку этой проблемы в литературе почти не освещен.

Сразу после окончания Великой Отечественной войны в нашей стране началось бурное развитие торакальной хирургии, а вместе с ней и хирургии пищевода [50; 177; 273; 274; 295; 416]. В 1946 г. Б.В. Петровский и В.И. Казанский впервые в СССР представили больных, успешно перенесших чресплевральную резекцию кардии и нижнегрудного отдела пищевода с одномоментным внутригрудным эзофагогастроанастомозом [50; 170; 177; 338]. В конце 40-х – начале 50-х гг. ХХ века подобные трансплевральные операции на пищеводе стали применять также Н.М. Амосов, А.Н. Бакулев, Е.Л. Березов, С.В. Гейнац, М.С. Григорьев, А.В. Гуляев, Б.А. Королев, П.И. Куприянов, Ф.М. Ламперт, Б.Э. Линберг, А.В. Мельников, Б.В. Милонов, Б.К. Осипов, А.Д. Очкин, Б.А. Петров, А.А. Полянцев, Н.П. Рупасов, А.И. Савицкий, А.Г. Соловьев, И.М. Стельмашонок, И.В. Тихомиров, Ф.Г. Углов, С.С. Юдин [252; 295; 512]. Этому безусловно способствовал большой опыт операций при ранениях органов грудной клетки, накопленный российскими хирургами во время Великой Отечественной войны. Но мы думаем также, что подобный всплеск трансплевральных операций был связан и с тем, что хирургия пищевода в этот период стала такой же престижной, как, например, сердечная или легочная хирургия. Интересно, что Б.И. Мирошников и К.М. Лебединский в своей монографии (2002) указывают, что в 1953 г. В.И. Казанскому, Б.В.

Петровскому и Е.Л. Березову за разработку хирургического лечения рака пищевода была присуждена Сталинская премия. На самом деле этого не было хотя бы потому, что в 1952–1953 гг. Сталинская премия вообще не присуждалась.5 Кроме того, мы располагаем архивными документами, подтверждающими факт неприсуждения Сталинской премии Б.В. Петровскому за его исследования по хирургическому лечению рака пищевода и кардии [33а], хотя его монография на эту тему (1950) действительно выдвигалась на Сталинскую премию. Тем не менее, за эту работу Б.В. Петровский в 1950 г. был удостоен весьма престижной премии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР [170].

К 1955 г. количество успешно произведенных операций при раке пищевода в СССР превысило 10 000. Однако, несмотря на возросший опыт хирургов, послеоперационная летальность оставалась неприемлемо высокой, достигая 40–50%. Неутешительными были и отдаленные результаты, из-за Сталинская премия (Премия имени Сталина) трех степеней была учреждена в СССР в 1939 г. Последнее постановление СНК СССР о присуждении Сталинских премий (за 1951 г.) было опубликовано 12.03.1952 г.

чего даже возник вопрос об отказе от активной хирургической тактики при раке пищевода. Все это послужило причиной обсуждения результатов хирургического лечения рака пищевода в 1956 г. на VI пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов [177; 204]. Значение VI пленума для развития хирургии пищевода в СССР почти не освещено в исторических исследованиях, а между тем, на этом пленуме были подведены итоги первых 10 послевоенных лет по хирургическому лечению рака пищевода в свете отдаленных результатов и намечены пути дальнейшего развития этой проблемы.

В этот период постоянно совершенствовались одномоментные операции резекции и пластики пищевода при раке. Об этом достаточно подробно написано в ряде работ отечественных авторов [338; 366; 479; 482]. Тем не менее, нужно отметить, что после сравнительно короткого периода увлечения внутриплевральными резекциями пищевода с одномоментной эзофагопластикой уже в середине 50-х гг. ХХ века одни хирурги стали ограничивать показания к подобным операциям только опухолями нижней трети пищевода (Н.М. Амосов, 1958), а другие вовсе исключили их из своего арсенала ввиду плохих непосредственных результатов. Даже пионер резекций пищевода с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом в нашей стране Б.В. Петровский в 1956 г. отказался от них в пользу операции Добромыслова-Торека с отсроченной кишечной эзофагопластикой. Таким же образом стали поступать В.И. Попов (1955) и А.А. Полянцев (1958) [283]. Однако, история этого вопроса в доступной литературе изложена недостаточно подробно.

В первые послевоенные годы получили свое дальнейшее развитие и различные методы шунтирующей эзофагопластики. В этот период совершенствовались уже известные и предлагались новые способы создания искусственного пищевода. Сведения об этом приведены в работах С.С. Юдина (1954), А.Г. Савиных (1960), А.А. Полянцева (1960), А.А. Бочарова (1961), Ю.Е. Березова и М.С. Григорьева (1965), В.И. Попова и В.И. Филина (1965).

Большим достижением конца 40-х – начала 50-х гг. стала разработка внутриплевральной пластики пищевода. История развития данного вопроса и достижения отечественных ученых достаточно хорошо освещены в целом ряде работ [6; 87; 170; 288; 298; 307; 479; 482; 512].

Характерной чертой этого периода является возрождение толстокишечной эзофагопластики, которая вскоре стала альтернативой пластике пищевода по Ру-Герцену-Юдину. Первая в СССР успешная антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции была выполнена П.И. Андросовым в три этапа в Институте им. Н.В. Склифосовского в мае 1952 – марте 1954 гг. [5; 7; 9; 512]. К концу 50-х гг. ХХ века суб- и тотальная толстокишечная эзофагопластика уже прочно вошла в практику отечественных хирургов, осознавших ее большие преимущества и перспективы. В это время появились сторонники эзофагопластики сегментами толстой кишки, выкроенными из ее правой половины (В.Н. Шамов, 1955, Б.А. Петров, 1957); и левой половины (И.С. Мгалоблишвили, 1956, В.И. Попов, 1957). История этого процесса описана в целом ряде работ отечественных авторов [9; 23; 87; 288; 307; 338; 479; 482].

Еще один важный факт – в этот период в хирургию пищевода стали внедряться оригинальные отечественные хирургические сшивающие аппараты, созданные в Институте экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИЭХАиИ) МЗ РСФСР и в Институте медицинского инструментария и оборудования (ВНИИМИиО) МЗ СССР. Среди преимуществ механического шва отмечалось сокращение продолжительности операций, повышение их асептичности, снижение травматичности, а также создание благоприятных условий для заживления анастомозов [47; 82; 178; 282]. К началу 60-х гг. ХХ века многие отечественные ученые пришли к выводу о том, что применение сшивающих аппаратов при операциях на пищеводе имеет существенные преимущества перед другими оперативно-техническими приемами. Однако, история этого вопроса в литературе отражена слабо.

В 50-е годы ХХ века значительно возрос интерес отечественных ученых к проблеме хирургического лечения таких заболеваний, как кардиоспазм и ахалазия кардии, доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Указания на это мы находим в исторических обзорах диссертаций Т.А. Суворовой (1960), Э.Н. Ванцяна (1963), А.А. Гукасян (1964), А.А. Чернявского (1969).

Что касается истории хирургического лечения кардиоспазма, то на протяжении первой половины ХХ века во всем мире применялись операции, направленные только на ликвидацию механического препятствия для прохождения пищи (пластика кардии по Marwedel-Wendel, эзофагокардиомиотомия по Hottstein-Heller, эзофагофундостомия по Heyrowsky), поэтому их результаты часто были неудовлетворительными [484]. Б.В. Петровский в 1948 г. на Ленинградской онкологической конференции предложил использовать диафрагму для пластических целей и в 1949–1952 гг. провел экспериментальную работу в этом направлении [170; 448]. По данным Т.А. Суворовой (1958, 1962), Е.Н. Попова (1966), впервые использовал диафрагму для укрепления швов на пищеводе после резекции дивертикула F. Sauerbruch в 1927 г., а в 1943 г. российский хирург Я.М. Криницкий предложил методику пластического закрытия ран грудной стенки диафрагмальным лоскутом при пневмотораксе. В 1952 г. польский ученый Galazka Z. опубликовал свои экспериментальные исследования по использованию диафрагмального лоскута для замещения дефектов пищевода [340; 427; 428]. Но для пластики пищеводножелудочного перехода при кардиоспазме лоскут диафрагмы на питающей ножке до Б.В. Петровского не применял никто. Эту операцию Б.В. Петровский начал выполнять в клинике с 1956 г., а к 1960 г. он успешно произвел подобных вмешательств, причем длительные сроки наблюдения у 15 больных показали хорошие отдаленные результаты [170–172].

По данным А.А. Гукасян (1964), первую трансплевральную энуклеацию внутристеночной кисты пищевода сделал в 1931 г. F. Sauerbruch, а первую трансплевральную резекцию лейомиомы нижней трети пищевода выполнил в 1933 г. японский хирург T. Ohsawa [128]. В нашей стране первым сделал резекцию стенки шейного отдела пищевода по поводу нейрофибромы О.В. Николаев в 1938 г. [128]. В 50-х гг. ХХ века благодаря работам Б.В.

Петровского (1956), О.И. Виноградовой (1958), Т.А. Суворовой (1960) была выработана оптимальная тактика при лейомиомах и кистах пищевода, которая подразумевала оперативное лечение на основании рентгенологических и эндоскопических данных (без применения эндобиопсии), заключающееся в энуклеации новообразования с сохранением целости слизистой оболочки.

Для укрепления швов пищевода отечественные хирурги стали использовать как собственные ткани организма (сальник на ножке, лоскуты плевры и перикарда, лоскут диафрагмы), так и синтетические материалы [128].

В литературе недостаточно подробно обсуждена еще одна важная особенность послевоенного периода развития хирургии пищевода в нашей стране, связанная с разработкой и внедрением новых методов обезболивания [110; 512]. Известно, что в это время горячими сторонниками местной анестезии при операциях на пищеводе были А.А. Вишневский, Б.А. Петров, А.А.

Полянцев, в то время как А.Г. Савиных, С.С. Юдин и Н.М. Амосов предпочитали спинномозговое обезболивание. В 1946 г. в СССР появился эндотрахеальный наркоз, и первые результаты его применения были подытожены в 1948 г. в монографии М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова [125]. Эндотрахеальный наркоз явился одним из главных фактором прогресса грудной хирургии в нашей стране в 50-е годы ХХ века. Огромную роль в развитии хирургии пищевода в этот период сыграло также внедрение в практику антибактериальной терапии и профилактики хирургических инфекций, что позволило резко снизить частоту гнойно-септических осложнений. По этому поводу С.С.

Юдин в 1954 г. писал, что достигнутые успехи грудной хирургии связаны с рядом дополнительных гарантий безопасности, к которым относятся интратрахеальный наркоз, а также антибиотики и сульфамидные препараты [512].

В этом плане необходимо отметить осознание важности развития физиологического направления в грудной хирургии, о чем говорили А.А. Вишневский, Н.Н. Еланский и Б.В. Петровский в своем программном докладе на XXVI Всесоюзном съезде хирургов в 1955 г. Авторы справедливо отмечали, что расширение круга оперативных вмешательств, особенно тяжелых и на жизненно важных органах, должно обязательно пройти стадию физиологической оценки состояния больного перед операцией и тех последствий, которые связаны с оперативным вмешательством [63; 170].

В 60-е гг. ХХ века происходило дальнейшее совершенствование толстокишечной эзофагопластики, изучались возможности выбора различных сегментов толстой кишки для полного или частичного замещения пищевода, позиции трансплантата и источника его кровоснабжения, пути проведения его на шею, также совершенствовались способы формирования анастомозов толстокишечного трансплантата с желудком, пищеводом и глоткой. Но в данный период оставалась еще нерешенной проблема ишемического некроза трансплантата, в связи с чем продолжалась разработка методов усиления его кровоснабжения. Об этом достаточно подробно написано в работах ряда отечественных авторов [87; 288; 310; 453; 479; 482].

Важно то, что в этот период толстокишечная эзофагопластика почти повсеместно вытеснила операцию Ру-Герцена-Юдина. Так произошло и «на родине» тонкокишечной эзофагопластики – в Институте им. Н.В. Склифосовского, где, по данным Б.А. Петрова и А.П. Сытника (1972), к 1970 г. было выполнено уже 235 пластик пищевода толстой кишкой. В дальнейшем этот вид эзофагопластики в Институте им. Н.В. Склифосовского получил свое новое развитие. Так, в 1980 г. Н.Н. Каншин и соавт. опубликовали результаты разработанной ими методики поэтапной мобилизации с краниальным перемещением кишечного комплекса при тотальной эзофагопластике из правой половины толстой кишки. Этот прием, а также разработанный в последующем М.М. Абакумовым способ колоэзофагопластики с кровоснабжением трансплантата за счет дуги Риолана позволили во всех случаях без натяжения соединять кишку с пищеводом на шее [10; 65; 68; 69].

Но в 60-х гг. ХХ века пластика пищевода тонкой кишкой еще не полностью утратила свои позиции, и ряд авторов успешно занимались ее усовершенствованием [6; 10; 87]. В 1961 г. В.И. Попов и В.И. Филин доложили свои результаты свободной пересадки сегмента тонкой кишки на шею на сосудистых анастомозах [11; 482]. Новая эра в пластической и реконструктивной хирургии началась после того, как в 1960 г. J. Jacobson и E. Suares предложили микрохирургическую технику анастомозирования сосудов малого диаметра [482]. Однако, история вопроса о микрохирургическом методе в реконструктивной хирургии пищевода в литературе отражена недостаточно.

Также 60-е гг. ХХ века знаменательны дальнейшим развитием желудочной эзофагопластики. В 1961 г. В.В. Сумин опубликовал два случая успешной одномоментной загрудинной пластики пищевода изоперистальтической желудочной трубкой по методу Рутковского-Григорьева-Лорта-Жакоба у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода, причем в одном случае – у ребенка 2,5 лет [45]. В этот период ряд отечественных хирургов продолжали совершенствовать операцию резекции и экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудком. Так, в 1964 г. один из энтузиастов подобных операций В.С. Сильвестров для снижения угрозы несостоятельности швов внутриплеврального соустья перешел на трансторакальную резекцию пищевода с одномоментной загрудинной эзофагопластикой желудком и анастомозом на шее. Чтобы уменьшить травматичность операции, с 1966 г. В.С. Сильвестров стал удалять пищевод по методу А.Г. Савиных, а замещать его – целым желудком, проведенным на шею через заднее средостение. Это позволило в 5 раз снизить послеоперационную летальность. Чрезбрюшинно-шейный (трансдиафрагмальный) способ экстирпации пищевода при раке в этот период использовали также В.С. Рогачева (1960), А.И. Решетов (1961), В.И. Попов (1967). Различным аспектам проблемы трансторакальной резекции пищевода с пластикой желудком и сформированными из него трансплантатами посвящены работы А.А. Русанова (1957), В.П. Клещевниковой (1961), Л.И.

Рогозова (1964), В.И. Попова и В.И. Филина (1965) [69; 479; 482].

Однако, непосредственные результаты хирургического лечения рака пищевода все еще оставались неутешительными. Из-за этого многие хирурги в 60-х гг. ХХ века отказались от одномоментных операций при раке средней трети пищевода в пользу многоэтапных вмешательств типа операции Добромыслова-Торека с отсроченным выполнением кишечной эзофагопластики.

Но с этим были согласны не все. Так, С.А. Гаджиев в 1969 г. считал, что было бы неправильно противопоставлять одномоментную радикальную операцию типа Льюиса многоэтапной операции Добромыслова-Торека, и к одномоментным операциям следует шире прибегать у крепких пациентов [69].

Эта дискуссия продолжалась и в 70-х гг. Так, например, Б.Е. Петерсон и соавт. (1976) отмечали, что большинство хирургов склонны операцией выбора при раке среднегрудного отдела пищевода считать операцию Добромыслова-Торека с последующей пластикой у тех больных, у которых в ближайшие месяцы после резекции не выявлено метастазов и рецидива [69]. Тем не менее, в этот период ряд отечественных ученых продолжали совершенствовать методику и технику одномоментных операций при раке и рубцовых стриктурах пищевода (А.Ф. Черноусов, В.С. Сильвестров, Б.Е. Петерсон, А.И. Пирогов, М.И. Давыдов, А.С. Мамонтов, О.К. Скобелкин). Благодаря их работам, необходимость и преимущества выполнения одномоментных, в том числе комбинированных, расширенных и сочетанных операций сегодня уже ни у кого не вызывают сомнений, а многоэтапные вмешательства при раке пищевода хирурги производят только вынужденно, по особым показаниям.

Изменение взглядов на метод выбора хирургического лечения рака пищевода происходило и на протяжении 80–90-х гг. ХХ века [131–134; 417–419; 479;

482; 493; 494]. В доступной литературе мы не встретили подробного описания этого процесса, который заслуживает детального анализа.

В 60–70-е гг. ХХ века в нашей стране продолжалось изучение возможности более активного хирургического лечения разнообразных доброкачественных заболеваний пищевода, таких, как дивертикулы, свищи и рефлюксэзофагит, что в большой мере было связано со значительным снижением риска трансплевральных операций [69; 182; 307; 479].

По данным Б.В. Петровского и Э.Н. Ванцяна (1968), благодаря исследованиям отечественных ученых было опровергнуто укоренившееся среди врачей мнение о большой редкости, «доброкачественности» течения дивертикулов пищевода и об отсутствии при них тяжелых осложнений [311]. Вопросы истории хирургического лечения дивертикулов пищевода, а также использования различных способов укрепления швов пищевода были обсуждены в работах Т.А. Суворовой (1958) и Э.Н. Ванцяна (1959) [85; 427].

Сложной проблеме свищей пищевода различного происхождения было посвящено большое число работ отечественных авторов [33; 201; 211; 281;

465; 491; 500]. История этого вопроса подробно изложена в докторских диссертациях Д.М. Багирова (1969), В.И. Чиссова (1976), А.Н. Погодиной (1989).

Об истории хирургического лечения рефлюкс-эзофагита, развивающегося чаще всего при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, приводятся практически исчерпывающие сведения в ряде работ отечественных авторов [180–182; 464; 476; 479; 482]. Углубленные исследования анатомии и физиологии пищевода и кардии позволили выработать патогенетически оправданную тактику и методы оперативной коррекции недостаточности жомноклапанной функции пищеводно-желудочного перехода [182; 488; 490].

В конце 60-х – начале 70-х гг. ХХ в. в нашей стране на основании накопленного большого клинического опыта впервые был поставлен вопрос о выделении новой нозологической единицы в виде заболеваний оперированного и искусственного пищевода, а в 80-х гг. эта проблема была полностью сформулирована и определены пути ее решения. Вопросы истории изучения болезней оперированного и искусственного пищевода освещены в руководстве П.Н. Зубарева и В.М. Трофимова (2005), монографии Ю.В. Чикинева и соавт. (2009), других работах [141; 211; 237; 324; 434; 458]. Но наиболее полно и всесторонне эта проблема представлена в докторской диссертации ученика А.Ф. Черноусова Д.В. Ручкина (2006) и монографии А.Ф. Черноусова и соавт. «Болезни искусственного пищевода» (2008) [367; 482].

Несмотря на то, что монография А.Ф. Черноусова и соавт. посвящена довольно узкой теме, в ней подробно описана история разнообразных способов эзофагопластики, и связанные с ней вопросы истории разработки различных методов резекции пищевода при раке и доброкачественных заболеваниях. Это сделало исторический раздел данной монографии наиболее полным по сравнению с другими работами, опубликованными за последние 2–3 десятилетия. Важно и то, что авторы отметили первую капитальную монографию М. Rossetti о заболеваниях оперированного пищевода (1963), хотя она отличалась рядом недостатков и неполнотой освещения проблемы. В этом смысле работы Б.В. Петровского и соавт. (1972), Н.О. Николаева (1972) представляются наиболее ценными [265; 312]. Но вклад отечественных ученых в решение проблемы заболеваний оперированного и искусственного пищевода, в период 30–50-х гг., на наш взгляд, до сих пор изучен недостаточно. Так, в литературе не приведены сведения об истории изучения агастральной астении, как отдаленного осложнения эзофагопластики по Ру-Герцену-Юдину. Между тем, ученик С.С. Юдина П.И. Андросов одним первым приступил к решению этой проблемы, и с 1953 по 1962 гг. оперировал более 200 пациентов, включив им желудок в пищеварение с хорошим результатом [7; 10; 65; 69].

В 80–90-х гг. в нашей стране получило дальнейшее развитие хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода (кардиоспазм, ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм). Несмотря на многочисленные попытки усовершенствования кардиопластических операций, все они продолжали приводить к осложнениям, среди которых наиболее частым был рефлюкс-эзофагит, возникавший в результате разрушения жомно-клапанного механизма кардии и резкого снижения способности больного пищевода к самоочищению [479]. Углубленное изучение патогенеза кардиоспазма и причин неудач кардиопластических операций привели к важным выводам и кардинальному изменению тактики хирургического лечения данного заболевания. Кроме того, М.М. Абакумовым в конце 80-х– начале 90-х гг. были проведены первые в нашей стране исследования по хирургическому лечению ахалазии верхнего пищеводного сфинктера [69], о которых до сих пор не было приведено сведений в историко-медицинской литературе. Таким образом, история развития проблемы нервно-мышечных заболеваний пищевода в России требует более подробного освещения.

В 2002 г. Б.И. Мирошников и К.М. Лебединский в историческом разделе своей монографии описали характерные черты современной эпохи развития хирургии рака пищевода: 1) практически полный переход к одноэтапным операциям, решение проблемы несостоятельности пищеводных соустий; 2) снижение инвазивности операций на пищеводе, развитие полостной эндовидеохирургии и внутрипросветной эндохирургии; 3) рост операбильности больных раком пищевода, снижение частоты функциональных противопоказаний к операции; 4) внедрение микрохирургии и пересадки свободных сегментов кишки и желудка; 5) широкое использование хирургических сшивающих аппаратов, стандартизация пищеводных анастомозов; 6) повышение онкологического радикализма операций на основе использования лимфодиссекции, химио- и радиотерапии; 7) стандартизация послеоперационного ведения больных; 8) внедрение паллиативных эндохирургических вмешательств при неоперабельном раке в виде стентирования пищевода [252].

А.Ф. Черноусов и соавт. (2008) также отмечают ряд характерных особенностей реконструктивной хирургии пищевода в начале XXI века: в этот период методом выбора эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода становится пластика изоперистальтической желудочной трубкой; разрабатываются методика и техника создания полноценного трансплантата из оперированного и патологически измененного желудка; успешно разрабатывается и внедряется резекция и экстирпация рубцовоизмененного пищевода с одномоментной эзофагопластикой; также большим достижением стали одномоментные реконструктивно-пластические операции на глотке, пищеводе и желудке при рубцовых послеожоговых поражениях [482].

С точки зрения хирургов-клиницистов эти интересные и важные изменения, безусловно, имеют большое значение для понимания современного положения реконструктивной хирургии пищевода. Однако, на наш взгляд, период истории хирургии пищевода в России конца ХХ – начала XXI вв. требует отдельного рассмотрения с исторической точки зрения. В это переломное для нашей страны время появились признаки начала нового важного этапа в истории отечественной медицины в целом и, соответственно, в истории реконструктивной хирургии пищевода. В новых экономических условиях расширилось оказание высокотехнологичных и специализированных видов хирургической помощи. На основании достижений фундаментальных наук значительно повысились возможности точной диагностики и радикального хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Расширились показания к обширным комбинированным операциям (резекция пищевода в сочетании с резекцией трахеи, легкого, аорты). Разработаны и внедрены новые более физиологичные способы эндоскопических (внутрипросветных, лапаро- и торакоскопических), а также открытых операций при доброкачественных заболеваниях пищевода, таких, как кардиоспазм, свищи, подслизистые опухоли, пептические стриктуры пищевода [151; 235; 236; 214; 275; 285; 462; 463;

489]. Исторические аспекты этого процесса пока еще мало изучены и не обобщены. Все это говорит о том, что периодизация истории реконструктивной хирургии пищевода в России также нуждается в уточнении.

Еще один важный исторический вопрос, которому, по нашему мнению, уделяется недостаточно внимания, – это связь реконструктивной хирургии пищевода с развитием проблемы инфузионно-трансфузионной терапии (переливанием компонентов и препаратов крови, парентеральным питанием и пр.), что оказало очень большое влияние на прогресс хирургического лечения тяжелых заболеваний, связанных с дисфагией, голоданием и алиментарным истощением. В 1953 г. Б.В. Петровский писал: «Важными факторами в прогрессе хирургии пищевода в СССР являются: 1) применение местной внутригрудной анестезии по А.В. Вишневскому и 2) мощное развитие метода переливания крови в СССР». 6 С тех пор произошли очень большие изменения не только в анестезиологии и реаниматологии, но и в трансфузиологии, и если еще в 70–80-х гг. ХХ века хирурги и анестезиологи считали операции резекЦит.: Петровский Б.В. Развитие проблемы хирургического лечения заболеваний грудного отдела пищевода и кардии в СССР // Хирургия.– 1953.– № 5.– С. 26.

ции и пластики пищевода невыполнимыми без большого запаса донорской крови и плазмы, то в последние 20 лет возникло совершенно новое направление, которое условно называют «бескровной хирургией». Научные исследования хирургов, трансфузиологов, анестезиологов и реаниматологов показали, что самые большие хирургические вмешательства на пищеводе могут быть выполнены без трансфузий аллогенной крови и плазмы, что не только не причиняет вреда, но приносит немалую пользу пациентам [139; 140; 165].

С другой стороны, разработка и широкое внедрение методов частичного и полного парентерального питания с целью коррекции и поддержания на оптимальном уровне алиментарного статуса пациентов с тяжелой дисфагией способствовали значительному улучшению результатов хирургического лечения разнообразных заболеваний и повреждений пищевода [106; 343; 471].

Что касается мировых приоритетов отечественных ученых в реконструктивной хирургии пищевода, то они иногда декларируются без ссылок на надежные источники. Из работ последнего времени специально этой теме посвящена статья А.Н. Катрича и Д.А. Балалыкина (2007), освещающая главные приоритеты российских ученых в реконструктивной хирургии пищевода [184]. Однако, как в предыдущих, так и в этой работе есть немало неточностей, касающихся, например, первого применения заднего внеплеврального и трансплеврального доступа к пищеводу в клинике, роли российских и зарубежных ученых в разработке и внедрении некоторых оперативных приемов, дат выполнения тех или иных операций, ссылок на данные литературы. Некоторые приоритеты российских хирургов в работах указанных авторов не освещены. Поэтому мы считаем, что вопрос о приоритетах российских ученых в хирургии пищевода требует более углубленного изучения и уточнения.

Еще один важный и недостаточно исследованный вопрос – о научных школах реконструктивной хирургии пищевода в России. В XIX – начале XX столетий, благодаря тесным связям российской хирургии с европейской медицинской наукой, российские ученые имели возможность перенимать передовой опыт зарубежных клиник и плодотворно использовать его на Родине [421; 422; 504; 505]. В такой благоприятной обстановке в России стали зарождаться самобытные научные хирургические школы, среди которых исторически первой была школа И.Ф. Буша, а на протяжении XIX века выросли и стали наиболее значимыми: в Санкт-Петербурге – научные школы Н.И. Пирогова, А.И. Китера, Е.И. Богдановского, В.А. Ратимова, М.С. Субботина, С.П. Коломнина, К.К. Рейера, А.А. Троянова; в Москве – школы В.А. Басова, Ф.И. Иноземцева, Н.А. Новацкого, Л.Л. Левшина, Н.В. Склифосовского, А.А. Боброва; в Казани – школа Л.Л. Левшина и В.И. Разумовского [78; 79;

129; 136; 194; 196; 254; 255]. Некоторые из этих школ сыграли большую роль и в развитии реконструктивной хирургии пищевода в России. Об этом Б.В.

Петровский впервые написал в 1948 г., а в 1951 г. на эту же тему он выступил на 14-ом конгрессе Международного общества хирургов в Париже, осветив в своем докладе ряд приоритетов российских ученых [294; 606].

Однако, каких-либо конкретных сведений о научных школах реконструктивной хирургии пищевода в России в литературе до последнего времени не было приведено. Между тем, вопрос о том, когда и где началось зарождение первых научных школ реконструктивной хирургии пищевода в России, каковы были пути их дальнейшего развития в ХХ веке, и какова сегодня их роль в прогрессе данного научного направления, по нашему мнению является интересным и важным вопросом для современной историографии.

В этой связи необходимо отметить, что работ, касающихся исследования перспектив развития реконструктивной хирургии пищевода в России и мире в XXI веке, в доступной литературе мы не встретили. Мы полагаем, что этот вопрос также важен, поскольку вся хирургия в последние годы очень быстро меняется, становясь высокотехнологичной, безопасной и малотравматичной в рамках нового перспективного направления – персонализированной медицины. Изучение и освещение данного процесса могло бы дать возможность определить наиболее вероятные пути развития реконструктивной хирургии пищевода в XXI веке как перспективного научного направления и важного раздела практического здравоохранения.

Обзор исторических работ отечественных и зарубежных ученых показывает, что реконструктивная хирургия пищевода в России в XIX – XXI столетиях получила большое развитие как важное научное и клиническое направление. Однако, несмотря на большой объем имеющейся информации, до сих пор недостаточно точно освещен вклад российских ученых в разработку ряда важных аспектов данной проблемы, не полностью изучены в историческом плане основные направления и не показаны особенности развития реконструктивной хирургии пищевода в России, нуждается в уточнении ее периодизация, мало исследован вопрос о научных школах реконструктивной хирургии пищевода в России и перспективах ее развития в XXI веке.

Таким образом, представляется актуальным создание целостной картины истории реконструктивной хирургии пищевода в России за весь ее период ее существования с 1881 по 2012 гг., анализ современного положения и прогноз развития этого важного научного направления в XXI веке.

ГЛАВА II

Критерии периодизации и характеристика периодов истории реконструктивной хирургии пищевода в России Вопрос о периодизации истории хирургии пищевода в России ранее рассматривался некоторыми отечественными учеными, но предложенные ими классификации выглядят неполными. Так, Б.В. Петровский (1950) выделял три исторических периода в проблеме хирургического лечения рака пищевода: до 1913 г., с 1913 до 1938 г. и с 1938 по 1948 гг. [295]. Позже И.М.

Стельмашонок (1970) предложил разделить всю историю хирургии пищевода в России на три периода: первый – 1877–1917 гг., второй – 1918–1941 гг. и третий – 1942–1966 гг. [414]. В 2007 г. Д.А. Балалыкин и А.Н. Катрич выделили четыре этапа в истории хирургии пищевода: первый этап – 50-е годы XIX – начало XX века – этап зарождения и становления хирургии пищевода;