«МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Малева Елена Анатольевна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ

ТРЕЩИНЫ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 – Хирургия 03.02.03 – Микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Грекова Наталия Михайловна кандидат медицинских наук, доцент Телешева Лариса Федоровна доктор медицинских наук, профессор Челябинск, Оглавление:

Введение…………………………………………………………………………….. Глава первая Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении хронической анальной трещины (обзор литературы)……………………..... 1.1. Методы лечения хронической анальной трещины………………………..... 1.2.Механизмы естественной защиты слизистой оболочки толстого кишечника………………………………………………………………………….. 1.3.Роль микробно-тканевого комплекса толстой кишки в патогенезе хронической анальной трещины………………………………………………….. 1.4.Влияние антилизоцимной активности микроорганизмов на хронизацию процессов воспаления в толстой кишке………………………………………….. Глава вторая Материалы и методы исследования…………………………………………… 2.1. Материалы исследований………………………………………….…………. 2.2. Методы исследования………………………………………………………… 2.2.1. Диагностика хронической анальной трещины……………………………. 2.2.2. Сфинктерометрия....………………………………………………………… 2.2.3. Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки………..………………………………………………… 2.2.4. Метод определения водородного показателя (рН) пристеночной слизи... 2.2.5. Методы количественной и качественной оценки болевого синдрома...… 2.2.6. Метод исследования микрофлоры анальной трещины…………………… 2.2.7. Диско-диффузионный метод………………………….………………….… 2.2.8.Метод исследования антилизоцимной активности микрофлоры, колонизирующей хроническую анальную трещину..…………………………… 2.2.9. Метод исследования микрофлоры толстого кишечника.………………… 2.2.10. Методы лечения пациентов……………………………………………… 2.2.11. Методы статистической обработки данных……………………………... Глава третья Эффективность оперативного лечения пациентов с хронической анальной трещиной………………………………………………………………………….. 3.1. Клинические и эндоскопические результаты оперативного лечения хронической анальной трещины………………………………………………….. 3.2. Эффективность оперативного лечения хронической анальной трещины… Глава четвертая Характеристика пациентов группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) до начала лечения……………………………..…. 4.1. Общая характеристика больных группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия)…………………………………………………………. 4.2. Данные клинического обследования больных……………………………… 4.3 Данные инструментальных методов исследования…………………………. 4.4. Данные микробиологического исследования……………………………….. 4.4.1.Результаты исследования микробного пейзажа хронической анальной трещины и чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам………………………………………………….. 4.4.2.Антилизоцимная активность аэробных микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину…………………………….. 4.4.3. Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных с хронической анальной трещиной…………………………………………………….………….. Глава пятая Эффективность топической этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с хронической анальной трещиной……………….……………… 5.1. Клинические результаты лечения хронической анальной трещины……… 5.2. Результаты многомерной оценки боли при консервативном лечении хронической анальной трещины …………………………………………………. 5.3. Результаты инструментальных методов исследования…………………….. 5.3.1. Динамика эндоскопических признаков проктита в процессе лечения хронической анальной трещины………………………………………………….. 5.3.2. Результаты исследования водородного показателя (рН)…………………. 5.3.3. Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой лечения……………………………………………………………………………… 5.4. Сроки эпителизации дефекта анодермы у больных хронической анальной трещиной……………………………….………………………………………….. Глава шестая Обсуждение полученных результатов…………………………………………. Выводы…………………………………………………………………………… Практические рекомендации………………………………………………….. Список сокращений……………………………………………………..……… Список литературы……………………………………………………………...

ВВЕДЕНИЕ

проктологических заболеваний, которое значительно снижает качество жизни пациентов из-за резко выраженного болевого синдрома во время дефекации и кровотечений [Воробьев Г.И., 2006; Жарков Е.Е., 2009; Грошилин В.С., 2010;

Griffin N., 2004].

Хроническая анальная трещина представляет собой хроническую рану анального канала, причины возникновения и персистенции которой считаются многофакторными и не изученными до конца. Поэтому существуют различные консервативные и хирургические методы лечения, отличающиеся по своей сути и эффективности [Жарков Е.Е., 2009; Kirsch J., 2004; Nelson R., 2004; Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Ayantunde A.A., Debrah S.A., 2006; Van Outryve M., 2006].

В настоящее время «золотым стандартом» в лечении хронической трещины заднего прохода среди отечественных и некоторых зарубежных колопроктологов считается хирургический метод – иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией [Благодарный Л.А., 2002; Жарков Е.Е., 2009; Грошилин В.С., 2010; Oh C., 1995; Villalba H. et al., 2007; Poh A. et al., 2010]. Но отдаленные результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов. По данным многочисленных авторов хирургическое вмешательство приводит к необратимому повреждению сфинктера и к разной степени нарушения функции держания до 30% случаев. Именно поэтому все больше специалистов отказывается от инструментальной сфинктеротомии в пользу ее медикаментозного варианта [Вышегородцев Д.В., Богомазов А.М., 2002;

Шелыгин Ю.А. и др., 2005; Крылов Н.Н., 2008; Ortiz H. et al., 2005; Rotholtz N.A.

et al., 2005; Collins E.E., Lund J.N., 2007; Sinha R., Kaiser A.M., 2012; Garg P. et al., 2013].

При медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера широко используются донаторы оксида азота, блокаторы кальциевых каналов или инъекции в сфинктер ботулотоксина [Вышегородцев Д.В., Богомазов А.М., 2002; Крылов Н.Н., 2008; Жарков Е.Е., 2009; Шахрай В.С., 2010; Libertiny G. et al., 2002; Сollins E.E., Lund J.N., 2007]. Но, несмотря на успех их использования, со временем были выявлены многочисленные недостатки, ограничивающие применение этих препаратов [Загрядский Е.А., 2002; Acheson A.G., 2005;

Ayantunde A.A., Debrah S.A., 2006; Collins E.E., Lund J.N., 2007]. Кроме того, у некоторых пациентов с хронической анальной трещиной регистрируется отсутствие спазма сфинктера, что требует совершенно иной тактики лечения [Bove A. et al., 2004; Collins E.E., Lund J.N., 2007; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011].

По данным литературы большинству трещин сопутствует хроническое воспаление аноректальной зоны (папиллит, криптит, проктит), которое приводит к потере эластических и пластических свойств анодермы, нарушению нормального процесса заживления раневого дефекта и формированию хронической трещины-язвы [Ан В.К., Левина Е.А., 2002; Благодарный Л.А., 2002; Воробьев Г.И., 2006; Маят К.Е., 2009; Orsay Ch. et al., 2004; Collins E.E., Lund J.N., 2007; Gee T. et al., 2013].

Также установлено, что воспалительные заболевания толстой кишки в большинстве случаев сопровождаются синдромом дисбактериоза кишечника.

При нарушении симбионтного равновесия снижаются защитные свойства персистентного потенциала у патогенных микроорганизмов [Воробьев А.А. и др., 2000; Тарасевич А.В., 2004; Губергриц Н.Б., 2010]. Внедрение, колонизация и персистенция этих микроорганизмов в дефекте анодермы также может играть существенную роль в хронизации раневого процесса, превращающего острую анальную трещину в трещину-язву, и наряду с другими факторами патогенеза (ишемия анодермы, спазм внутреннего анального сфинктера и т.д.) препятствовать его эпителизации [Благодарный Л.А., 2002; Маят К.Е., 2009;

Филлипс Р.К.С., 2009; Van Outryve M., 2006].

Существует ряд исследований, в которых изучали роль метронидазола в заживлении послеоперационных ран при вмешательствах на прямой кишке и анальном канале. Было доказано, что использование в послеоперационном периоде топического метронидазола приводит к быстрому купированию болевого синдрома и более быстрому заживлению операционных ран анального канала после геморроидэктомии [Carapeti E.A. et al., 1998; Nicholson T.J., Armstrong D., 2004; Pelta A.E. et al., 2007; Ala S. et al., 2008; Hosseini S.V. et al., 2008].

Несмотря на эти указания, роль микробного фактора в патогенезе хронической анальной трещины и возможности антибактериальной терапии до сих пор не рассматривалась. В связи с этим разработка способа лечения представляется весьма актуальной.

Обосновать этиотропную топическую антибактериальную терапию у больных с хронической анальной трещиной для улучшения результатов лечения.

1. Исследовать спектр микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину, и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам у пациентов с хронической анальной трещиной.

колонизирующих хроническую анальную трещину.

3. Исследовать состав микрофлоры кишечника у больных с хронической анальной трещиной.

4. Оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки.

5. Изучить влияние этиотропной топической антибактериальной терапии на динамику клинических признаков хронической анальной трещины и ее эпителизацию.

6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения с использованием этиотропной топической антибактериальной терапии, общепринятых консервативных методов и хирургического вмешательства у больных с хронической анальной трещиной.

Впервые изучен микробный пейзаж хронической анальной трещины, определен персистентный потенциал (антилизоцимная активность) выявленных микроорганизмов. У пациентов с хронической анальной трещиной выявлен дисбиоз толстого кишечника, проявляющийся уменьшением количества или полным отсутствием представителей резидентной микрофлоры, увеличением уровня условно-патогенных и появлением патогенных микроорганизмов.

Впервые изучено влияние этиотропной топической антибактериальной терапии на купирование болевого синдрома, спазма внутреннего анального сфинктера и процесс эпителизации хронической анальной трещины при консервативном лечении. Обосновано применение этого метода лечения у больных с хронической анальной трещиной.

На основе полученных клинических данных разработан авторский способ консервативного комплексного лечения острых и хронических анальных трещин (патент РФ № 2445100 от 15.06.2010).

Установлено, что этиотропная топическая антибактериальная терапия ускоряет сроки заживления хронической анальной трещины почти в 2 раза, по сравнению с общепринятыми методами консервативной терапии и хирургическим лечением и позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях без выдачи листа нетрудоспособности.

Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическое значение выполненного исследования состоит в расширении представлений о патогенезе хронической анальной трещины за счет выявления в дефекте анодермы микроорганизмов с персистентными характеристиками и дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Роль этих факторов заключается в поддержании хронического инфекционного процесса, симптомов заболевания и препятствии заживления хронического раневого дефекта анодермы.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости исследования у больных с хронической анальной трещиной микрофлоры, колонизирующей дефект анодермы, и микроэкологического статуса толстой кишки с целью выявления факторов, нарушающих процесс эпителизации трещины и предупреждения рецидивов заболевания.

Показана целесообразность использования в клинической практике топической этиотропной антибактериальной терапии, приводящей к ликвидации болевого синдрома и спазма сфинктера, сокращению сроков заживления анальной трещины и купированию эндоскопических признаков проктита.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Хроническая анальная трещина колонизирована анаэробными (52,0% случаев в группе исследования и 47,2% в группе сравнения) и аэробными (100%) микроорганизмами. Аэробная микрофлора обладает антилизоцимной активностью и чувствительна в большинстве случаев к фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину) и цефалоспоринам (цефтриаксон, цефуроксим).

2. У пациентов с хронической анальной трещиной выявлены обнаруженных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов сходен с микрофлорой, выявленной в хроническом дефекте анодермы.

3. Этиотропная топическая антибактериальная терапия приводит к более быстрому купированию клинических симптомов хронической анальной трещины, эндоскопических признаков хронического проктита и эпителизации дефекта анодермы по сравнению с общепринятыми методами консервативного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России; в клинической работе МБУЗ ГКБ №8 г. Челябинска.

Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010, 2012), Челябинском областном обществе хирургов (Челябинск, 2012); XVI Международной научно-практической конференции «Инновации в науке»

(Новосибирск, 2013).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из которых 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Диссертация изложена на 124-х страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 24 рисунка; состоит из введения, глав обзора литературы, «Материалы и методы исследования», «Эффективность оперативного лечения пациентов с хронической анальной трещиной (ретроспективное исследование), «Характеристика пациентов группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) до начала лечения» и «Эффективность топической этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с хронической анальной трещиной», главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы.

Указатель списка литературы включает 167 источников (93 отечественных и зарубежных авторов).

ГЛАВА ПЕРВАЯ

Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении хронической анальной трещины (обзор литературы) Анальная трещина – это линейный или овальный дефект (язва) анодермы, который расположен между линией Хилтона дистально и гребешковой линией проксимально (рисунок 1.1). Длина ее обычно составляет 1,0-1,5 см, ширина 2- мм, глубина 2-3 мм.

Рисунок 1.1 – Хроническая задняя анальная трещина Трещина, существующая более 6-8 недель, является хронической [Altomare D.F. et al., 2011; Lim Ch. H. et al., 2011; Medhi B. et al., 2011].

В результате длительного воспаления стенки и дно хронической анальной трещины покрываются грануляциями, которые со временем превращаются в белесоватые рубцы. У краев трещины образуются полиповидные утолщения, представляющие собой выросты соединительной ткани: у дистального края – наружный сторожевой бугорок, у проксимального – гиперпластический анальный сосочек [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Воробьев Г.И., 2006;

Парфенов А.И., 2011].

Анальная трещина является полиэтиологичным заболеванием. В большинстве случаев механизм ее возникновения связан с нарушением целостности анодермы при запоре или диарее, травме во время родов, повреждении инородными телами, а также с сосудистыми изменениями в стенке анального канала, при геморрое, нейромышечных изменениях анального сфинктера, в результате которых дефект анодермы становится хронической трещиной-язвой [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Воробьев Г.И., 2006;

Жарков Е.Е., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Грошилин В.С., 2010; Nelson R.L., 2003; Kirsch J., 2004; Van Outryve M., 2006].

Трещины заднего прохода более чем в 80% случаев локализуются по задней комиссуре анального канала, в 8-10% – по передней комиссуре и относительно редко встречаются на боковых стенках анального канала [Ерофеева О., 2007; Парфенов А.И., 2011; Altomare D.F. et al., 2011].

Наиболее частая локализация анальных трещин в области задней спайки обусловлена наличием анатомических предпосылок к их образованию в этой области. В первую очередь, это наличие угла между осью анального канала, направленной к пупку, и осью прямой кишки, направленной к мысу крестца.

Разнонаправленность осей влияет на травматизацию задней полуокружности заднепроходного канала при акте дефекации. Крылов Н.Н. (2008) отмечает, что чем меньше аноректальный угол, тем чаще вектор калового потока направлен на заднюю стенку (рисунок 1.2).

Кроме того, по задней стенке анального канала в области зубчатой линии расположены более глубокие дистальные части крипт Морганьи, в которых вследствие попадания мелких частиц кала может возникнуть локальный воспалительный процесс, постепенно приводящий к потере эластичности и фиброзу слизистой оболочки. Это приводит к появлению острых задних анальных трещин и способствует их переходу в хроническую форму [Воробьев Г.И., 2006; Van Outryve M., 2006].

Наличие бедно васкуляризированных сухожильных окончаний мышц анального сфинктера на задней стенке анального канала также является предпосылкой образования трещин.

Передние анальные трещины чаще всего встречаются у женщин. Это связано с тем, что в области передней полуокружности анального канала объединяются вульва, влагалище и фиброзный центр промежности, в результате чего участок анодермы в этой зоне во время дефекации остается малоподвижным и подвергается разрыву при растяжении кольца сфинктеров [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Благодарный Л.А., 2002].

По данным многочисленных авторов, помимо перечисленных условий и анатомических предпосылок образования анальных трещин более чем в 90% случаев обнаруживаются сопутствующие неспецифические воспалительные заболевания слизистой оболочки прямой кишки и анодермы (сфинктериты, папиллиты, проктиты, проктосигмоидиты, энтероколиты и проч.) [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Ан В.К., Левина Е.А., 2002; Загрядский Е.А., 2002;

Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., 2005; Филлипс Р.К.С., 2009; Парфенов А.И., 2011]. Дисбиоз кишечника нередко является причиной этих заболеваний [Ривкин В.Л. и др., 2004; Ерофеева О., 2007; Шахрай С.В., 2010].

Хроническое воспаление аноректальной области приводит к потере эластических и пластических свойств слизистой оболочки и анодермы, нарушению процесса заживления дефекта и формированию хронической анальной трещины [Воробьев Г.И., 2006; Van Outryve M., 2006].

Большинство авторов считают, что пусковым моментом в патогенезе анальной трещины является разрыв анодермы из-за абразивного действия фекального болюса при запорах или во время императивных позывов при диарее. В результате появляется сильная боль, вызывающая резкий спазм сфинктера заднего прохода, который, в свою очередь, усиливает болевой синдром. Кроме того, к выраженной боли приводит раздражение нервных окончаний поврежденной слизистой оболочки и анодермы при прохождении кала по анальному каналу [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Благодарный Л.А., 2002; Жарков Е.Е., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Грошилин В.С., 2010;

Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Lund J.N. et al., 2006; Poh A. et al., 2010].

Спазм внутреннего анального сфинктера может сохраняться длительное время вплоть до следующей дефекации. В результате возникает порочный круг:

резкая боль при прохождении фекального болюса через анальное отверстие вызывает рефлекторное спастическое сокращение внутреннего анального сфинктера, что приводит к усугублению местной ишемии тканей, при которой, в свою очередь, происходит постепенное замещение волокон сфинктера соединительной тканью и нарушаются процессы репарации. Помимо хронического воспаления аноректальной области эти патологические изменения анального сфинктера также способствуют тому, что острая анальная трещина становится хронической трещиной – язвой [Воробьев Г.И., 2006;

Григорьева Г.А., Голышева С.В., 2011; Парфенов А.И., 2011; Van Outryve M., 2006; Villalba H. et al., 2007; Lim Ch.H. et al., 2011].

1.1. Методы лечения хронической анальной трещины Ведущим звеном в патогенезе анальной трещины большинство авторов считают спастическое сокращение внутреннего анального сфинктера, поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на преодоление спазма [Жарков Е.Е., 2009; Грошилин В.С., 2010].

Принцип лечения анальной трещины остается практически неизменным с 1829 года, когда Recamier предложил метод дилатации анального сфинктера.

Растяжение производили путем введения пальцев в анальное отверстие. В дальнейшем для дивульсии использовали расширители, которые считались менее травматичными, но, тем не менее, риск развития инконтинеции после проведения данной процедуры оставался достаточно высоким. Эпителизация анальной трещины наблюдалась лишь у 50% пациентов, а риск развития стойкого анального недержания достигал 25% [Крылов Н.Н., 2008; Nielsen M.B.

et al., 1993; Oueidat D., 1999]. В начале ХХ столетия была предложена баллонная дилатация анального сфинктера, которую в различных модификациях применяют до сих пор [Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л., 2006;

Renzi A. et al., 2005, 2008; Nelson R., 2010; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011].

Несмотря на то, что риск повреждения анального сфинктера значительно уменьшился, этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, в литературе недостаточно данных о преимуществе баллонной дилатации оперативными методами лечения хронической анальной трещины [Altomare D.F. et al., 2011].

В 1833 году в литературе появились данные о необходимости иссечения анальной трещины, а в 1846 году Demarquay при лечении анальной трещины хирургическом лечении анальной трещины [Martin E.G., 1923; Parray F.Q., 2003].

В 1939 году Gabriel W.B. помимо хирургического вмешательства описывал применение нитрата серебра при консервативном лечении трещин заднего прохода. Метод, по его мнению, был очень эффективен в заживлении дефектов анодермы, но не нашел широкого применения из-за того, что аппликации препарата были очень болезненны и требовали предварительного обезболивания [Gabriel W.B., 1939].

В 1951 году Eisenhammer S. предложил выполнять заднюю дозированную сфинктеротомию, заключавшуюся в рассечении волокон сфинктера на 6 часах по задней стенке прямой кишки на глубину до 0,8 см у мужчин и до 0,6 см - у женщин. Недостатком этого метода являлось то, что после этой манипуляции оставалась большая рана, для заживления которой требовалось несколько недель. Нарушение функции анального сфинктера достигало 30 – 41%. В некоторых случаях наблюдалась деформация заднего прохода по типу «замочной скважины», образованная вследствие эпителизации дефекта, возникшего при разделении волокон сфинктера [Notaras M.J., 1969; Oueidat D., 1999].

В связи с этим M. J. Notaras в 1969 году предложил производить боковую подкожную сфинктеротомию, которая до сих пор считается «золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины [Жарков Е.Е., 2009;

Villalba H. et al., 2007; Aivaz O. et al., 2009; Poh A. et al., 2010].

Иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией приводит к купированию спазма внутреннего сфинктера, улучшению тканевой перфузии и эпителизации трещины более чем в 90% случаев. Но, несмотря на хорошие результаты в раннем послеоперационном периоде, отдаленные результаты подобных вмешательств не всегда удовлетворяют проктологов и пациентов [Казаков М.В. и др., 2006; Жарков Е.Е., 2009; Грошилин В.С., 2010;

Nelson R.L., 2003; Ortiz H. et al., 2005; Levin A. et al., 2011; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011; Garg P. et al., 2013].

По данным многочисленных авторов эта манипуляция приводит к необратимому повреждению сфинктера и к разной степени нарушения функции держания до 30% случаев [Zbar A.P. et al., 2000; Giral A. et al., 2004; Lund J.N. et al., 2006, 2006; Gupta P.J., 2006; Rakinic J., 2007; Villalba H. et al, 2007; Aivaz O., 2009]. Именно поэтому большинство колопроктологов отказываются от оперативной сфинктеротомии в пользу ее медикаментозного варианта [Шелыгин Ю.А. и др., 2005; Lubowski, D.Z., 2000; Jost W.H., 2002; Griffin N. et al., 2004; Lund J.N. et al., 2006; Tranqui P. et al., 2006; Bhardwaj R., Parker M.C., 2007; Fargo M.V., Latimer K.M., 2012; Sinha R., Kaiser A.M., 2012].

По мнению многих исследователей, хронические анальные трещины в значительной мере являются ишемическими язвами, состояние которых в большинстве случаев непрерывно ухудшается из-за спазма сфинктера [Воробьев Г.И., 2006; Крылов Н.Н., 2008; Van Outryve M., 2006; Tsunoda A. et al., 2012].

Великобритании и Ирландии, взаимосвязь ишемии внутреннего анального сфинктера с его спазмом никогда не была с точностью доказана, но, несмотря на это, остается наиболее распространенной теорией патогенеза заболевания [Cross K.L.R. et al., 2008]. Это обусловило появление многочисленных методов медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера [Lund J.N., Scholefield J.H., 1996].

Тонус внутреннего анального сфинктера регулируется следующими механизмами: наличием Мейснеровского и Ауэрбаховского нервных сплетений в стенке толстой кишки, регулирующих не только перистальтику кишечника, но и работу анального сфинктера; работой автономной нервной системы с помощью симпатических и парасимпатических нервных волокон; миогенным тонусом, зависящим от уровня кальция в межклеточном пространстве [Крылов Н.Н., 2008; Шахрай С.В., Гаин М.Ю., 2011].

Медиатором нервных волокон Мейснеровского и Ауэрбаховского сплетения является оксид азота (NO), участвующий в нейрогенном неадренэргическом нехолинэргическом расслаблении гладких мышц внутреннего анального сфинктера.

Процесс образования оксида азота катализируется ферментом NOсинтазой (NOS), которая в зависимости от локализации, механизма действия и биологического значения подразделяется на конститутивную NOS (cNOS) и индуцибельную NOS (iNOS).

Основным субстратом для синтеза оксида азота является L–аргинин, из которого под действием конститутивной NOS в присутствии кислорода, ионов кальция и кофактора НАДФ синтезируется NO в небольшом количестве.

Обычно этот процесс происходит в дискретном режиме в ответ на повышение концентрации ионов кальция в NO-продуцирующей клетке [Виноградов Н.А., 1998; Малкоч А.В. и др., 2000; Wu P-R. et al., 2012].

Расслабляющее действие оксида азота на сфинктерный аппарат связано с ферментом гуанилатциклазой, активация которого ведет к образованию циклической ГМФ, способствующей релаксации гладкомышечных волокон внутреннего анального сфинктера [Крылов Н.Н., 2008; Барышников Е.Н., 2008;

Бехало В.М. и др., 2009; Поленов С.А., 2010; Шахрай С.В., Гаин М.Ю., 2011].

Кроме того, было выявлено, что помимо регуляции тонуса гладких мышц и вазодилатации, оксид азота обладает бактерицидным действием, которое связано с активацией индуцибельной NO-синтазы бактериальными эндотоксинами и некоторыми цитокинами. Под действием iNOS, независимо от наличия ионов кальция в клетке, происходит синтез оксида азота в непрерывном режиме в значительно большем количестве, чем при продукции NO конститутивной NO-синтазой, концентрации которого недостаточно для подавления патогенных микроорганизмов [Виноградов Н.А., 1998; Малкоч А.В.

и др., 2000; Звенигородская Л.А., Нилова Т.В., 2008; Forstermann U. et al., 1994].

Установлено, что у больных хронической анальной трещиной снижено количество NO-синтазы. В связи с этим широкое распространение получила химическая сфинктеротомия с использованием донаторов оксида азота.

Эффективность топических нитратов определяется их способностью увеличивать локальный кровоток через рилизинг оксида азота эндотелием и, тем самым, понижать тонус внутреннего анального сфинктера [Шелыгин Ю.А.

и др., 2005; Крылов Н.Н., 2008; Шахрай С.В., 2010; Lund J.N., 2006; Chong P.S., Bartolo D.C.C., 2008].

Нередко для медикаментозной релаксации сфинктера заднего прохода помимо нитратов используются топические блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), способствующие расширению сосудов за счет снижения содержания внутриклеточных ионов Ca2+ [Leong A.P.K., 2003; Acheson A.G., Scholefield J.Н., 2005; Tranqui P. et al., 2006; Poh A. et al., 2010; Tsunoda A. et al., 2012].

Наряду с изначальным успехом в лечении хронической анальной трещины нитроглицериновой и нифедипиновой мазями, были выявлены определенные недостатки при их широком клиническом использовании. В частности, появление побочных эффектов в виде резкого снижения артериального давления и головной боли более чем у половины пациентов ограничивает их применение [Utzig M.J. et al., 2003; Acheson A.G., Scholefield J.Н., 2005; Ayantunde A.A., Debrah S.A., 2006].

Данные метаанализа европейских рандомизированных исследований показали, что использование нитратов приводит к исцелению лишь двух третей больных. При этом обезболивание наступает через 7-8 дней, но полное заживление может занимать 2-3 месяца. Рецидив может возникнуть в пределах 6 недель после лечения и составляет от 12 % до 67% [Крылов Н.Н., 2008;

Libertiny G. et al., 2002; Lund et al., 2006].

Для ликвидации сфинктероспазма в последнее время все чаще применяются инъекции в сфинктер ботулинического токсина типа А, который является нейротоксином. Механизм его действия заключается в ингибировании холинэргических нейронов, в результате чего возникает стойкая денервация мышечных волокон в области инъекции. Это создает релаксацию внутреннего сфинктера и благоприятные условия для заживления хронической анальной трещины. Тем не менее, сроки заживления могут достигать трех и более месяцев [Загрядский Е.А., 2002; Казаков М.В. и др., 2006; Шахрай С.В., Гаин М.Ю., 2011; Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Arroyo A. et al., 2005; Daniel F.

et al., 2006; Tranqui P. et al., 2006; Wollina U., 2008].

При лечении ботулотоксином эпителизация происходит более чем у 70%, но наблюдается высокий процент рецидивов. Риск инконтиненции может достигать 12% [Utzig M.J., 2003; Giral A. et al., 2004; Lund J.N. et al., 2006; Sileri P., 2010]. Кроме того, инъекции ботулотоксина имеют и другие осложнения:

развитие перианального тромбоза, инфекция в зоне введения препарата, гематомы, расстройства мочеиспускания [Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005;

Lund J.N. et al., 2006].

Зарубежные специалисты помимо нитратов, блокаторов кальциевых каналов и ботулотоксина исследовали влияние других медикаментозных средств на купирование спазма сфинктера. Назначение топического L– аргинина, являющегося физиологическим предшественником оксида азота, приводило к снижению тонуса внутреннего анального сфинктера и заживлению 50% хронических анальных трещин без значительных побочных эффектов [Gosselink M.P. et al., 2005; Rakinic J., 2007; Chong P.S., Bartolo D.C.C., 2008].

Carapeti E.A. et al. (2000) для лечения хронической анальной трещины с гипертонусом внутреннего анального сфинктера применяли топическое мускариночувствительные холинорецепторы и способствующее синтезу NO – бетанехол. Механизм действия этого препарата заключался в том, что М– холиномиметик, имитируя действие ацетилхолина, возбуждал м– холинорецепторы постганглионарных парасимпатических нервных волокон и приводил к расслаблению внутреннего сфинктера прямой кишки. Результаты лечения были сходны с показателями при использовании нитратов и блокаторов кальциевых каналов.

упоминается использование – и – адреноблокаторов, -адреномиметиков (сальбутамол), ингибитора фосфодиэстеразы (силденафил) и других вазодилататоров (миноксидил, активирующий калиевые каналы мембран периферическое вазодилатирующее действие). Убедительных данных о результатах их применения, как и сведений о дальнейших клинических исследованиях не опубликовано [Leong A.P.K., 2003; Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Rakinic J., 2007].

Таким образом, несмотря на известный успех в лечении хронических анальных трещин многими из перечисленных фармакологических средств, медикаментозная сфинктеротомия, являющаяся альтернативой оперативному лечению, также не лишена ряда существенных недостатков: многочисленные побочные эффекты, длительность лечения, высокая вероятность рецидива, значительное количество резистентных к терапии трещин [Загрядский Е.А., 2002; Libertiny G. et al., 2002; Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Collins E.E., Lund J.N., 2007].

По мнению многих авторов, лечение трещины заднего прохода должно быть индивидуальным и включать в себя устранение патогенетических факторов заболевания. Но, несмотря на многочисленные исследования, направленные на поиск причин возникновения и персистенции анальных трещин, патогенез заболевания до сих пор остается полностью не изученным [Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., 2005; Грошилин В.С., 2010; Шахрай С.В., 2010; Nelson R., 2004, 2011; Collins E.E., Lund J.N., 2007].

В связи с этим существующие методы лечения не всегда имеют патогенетическое обоснование, в результате чего часто возникают рецидивы заболевания. Именно поэтому до настоящего времени нет единого мнения по поводу терапии хронической анальной трещины, как среди отечественных, так и среди зарубежных колопроктологов, и ведется активный поиск менее травматичных и более эффективных методов лечения [Казаков М.В. и др., 2006;

Жарков Е.Е., 2009; Orsay Ch. et al., 2004; Rakinic, J., 2007].

1.2. Механизмы естественной защиты слизистой оболочки толстого В настоящее время многие исследователи указывают на то, что воспалительные заболевания толстого кишечника развиваются на фоне нарушения механизмов естественной защиты его слизистой оболочки [Воробьев А.А. и др., 2000; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2006; Былова Н.А., 2007; Бехало В.М. и др., 2009; Губергриц Н.Б., 2010].

Защитная функция слизистой оболочки толстой кишки обеспечивается кишечным слизистым барьером, препятствующим транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма [Хавкин А.И., 2003; Яковенко Э.П. и др., 2008].

Обнаружено, что кишечный слизистый барьер состоит из следующих компонентов:

а) преэпителиального, б) эпителиального (внутреннего), в) постэпителиального интраэпителиальными лимфоцитами и собственной пластинкой слизистой оболочки Эпителиальный барьер мембранами и тесными межклеточными взаимосвязями, препятствующими внутриклеточному и межклеточному пассажу макромолекул.

Постэпителиальный барьер образован сетью капилляров стенки кишки, обеспечивающих различные механизмы защиты, в том числе гуморальный иммунный ответ, а также функционирование преэпителиального и эпителиального кишечных барьеров [Самсыгина Г.А., 2003; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2004].

Исследования последних лет показали, что ведущая роль в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки принадлежит нарушению именно преэпителиального барьера, являющегося первой и основной линией защиты слизистой оболочки [Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007].

Преэпителиальный барьер включает кишечную слизь, секреторные иммуноглобулины класса А, окислительно-восстановительный потенциал внутренней среды, влияющий на видовой состав микрофлоры толстой кишки, низкомолекулярные кишечные метаболиты нормальной микрофлоры.

Одним из элементов защитного преэпителиального барьера является слизь, основным структурным и функциональным компонентом которой считается муцин - гликопротеин, вырабатываемый бокаловидными клетками слизистой оболочки толстого кишечника. Слизь защищает эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий, предотвращает проникновение в организм патогенных микроорганизмов и способствует их элиминации за счет активного перемещения вдоль слизистой оболочки при перистальтической активности кишки.

В преэпителиальном слизистом барьере реализуется первая линия иммунной защиты, которая обеспечивается секреторным иммуноглобулином класса А – комплексом, состоящим из димеров IgA (2 молекулы), соединенных полипептидной цепью (J-цепь), и полипептидного компонента, называемого секреторным. Взаимодействие секреторного IgA с патогенной микрофлорой приводит к агрегации и сорбции микроорганизмов на поверхности эпителия, что способствует угнетению их размножения и нейтрализации токсинов. В процессе десквамации эпителия эти комплексы элиминируются из организма.

Помимо селективного связывания антигенов бактерий и вирусов, а также блокады их адгезии к слизистой оболочке кишечника, секреторный IgA стимулирует антибактериальную активность фагоцитов и лимфоцитов в отношении патогенов [Копанев Ю.А., 2009; Ардатская М.Д., 2010].

Кроме того, обнаружено, что в слизи содержится лизоцим – фермент класса гидролаз, обеспечивающий неспецифическую антибактериальную защиту за счет разрушения клеточных мембран бактерий, приводящего к лизису бактериальной клетки. Образующийся при этом мурамилдипептид, который является основным компонентом клеточных стенок бактерий, стимулирует фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитеты, реализуя тем самым антибактериальное, противовирусное и противогрибковое действия.

условиями действия лизоцима является среда с уровнем рН 5-7.

Разрушение лизоцима является одним из основных механизмов, микрофлоры в очаге [Бухарин О. В., Васильев Н. В., 1974; Парфенов А.И. и др., 2003].

Противоинфекционную защиту обеспечивает и окислительновосстановительный потенциал внутренней среды кишечника, для поддержания окислительно-восстановительных реакций, происходящих в слизистой понижают внутрикишечный показатель кислотно-щелочного состояния, а восстановительные способствуют повышению рН [Минушкин О.Н. и др., 2001].

Нормофлора толстой кишки также является важным компонентом преэпителиального кишечного барьера и представляет собой совокупность индигенных микроорганизмов, ведущая роль которых состоит в неспецифической защите организма от колонизации патогенной микрофлорой и других экзогенных факторов агрессии [Шендеров Б.А., 1998; Хавкин А.И., 2003; Конев Ю.В. и др., 2009].

В физиологических условиях содержание бактерий в толстой кишке составляет 1010–1011 колонии образующих единиц (КОЕ) на 1 грамм фекалий [Парфенов А.И. и др., 2002; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2006;

Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Кучумова С.Ю. и др., 2011].

Кишечную микрофлору подразделяют на основную (или облигатную, резидентную, индигенную, аутохтонную), факультативную (сапрофитную) и случайную (или транзиторную).

К представителям индигенной микрофлоры относятся бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка с типичными свойствами, энтерококки. Факультативную микрофлору составляют стафилококки, протей, клостридии, грибы.

По локализации в кишечнике различают пристеночную (или мукозную) микрофлору, составляющую 85-90% от общего количества микроорганизмов толстой кишки, и полостную – 10-15%, очень изменчивую, состав которой зависит от многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К мукозной микрофлоре относят преимущественно бифидобактерии и лактобактерии.

Полостная микрофлора помимо бифидо- и лактобактерий включает и других представителей микробиоты кишечника [Барановский А.Ю., Кондрашина Э.Ю., 2002; Ардатская М.Д., 2008; Яковенко Э.П. и др., 2008].

микроколониями, которые равномерно распределены в пристеночном слое муцина, сходного по химической структуре с полисахаридной капсулой микроорганизмов, что обеспечивает благоприятные условия их существования.

Микробиота толстой кишки формирует биопленку, которая представляет собой высокогидратированный экзополисахаридномуциновый матрикс, покрывающий слизистую оболочку подобно перчатке. Кишечная микрофлора является первичным барьером на пути проникновения в организм чужеродных агентов. Микробный гомеостаз в биопленке зависит от экзогенных и эндогенных факторов, таких как межклеточный синергизм и антагонизм, физико-химические свойства среды, наличие питательных веществ и т.д.

[Шендеров Б.А., 1998; Парфенов А.И. и др., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Перунова Н.Б., Иванова Е.В., 2009].

Существует структурная связь между пристеночной микрофлорой и слизистой оболочкой кишечника, реализуемая с помощью специфических рецепторов эпителиальных клеток, к которым адгезируются определенные виды микроорганизмов. Представители мукозной микрофлоры, в свою очередь, на своей поверхности содержат лектины – белки – медиаторы адгезии, комплементарные соответствующим рецепторам эпителиальных клеток, таким образом способствующие прикреплению бактерий к необходимым сайтам адгезий для осуществления своих физиологических функций [Яковенко Э.П. и др., 2008; Копанев Ю.А., 2009; Ардатская М.Д., 2010].

Микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, образуют микробно-тканевой комплекс, в составе которого они и реализуют все свои функции [Ардатская, М.Д., 2008; Гриневич В.Б. и др., 2008].

Основной функцией резидентной микрофлоры является ее участие в формировании колонизационной резистентности, являющейся важным фактором формирования и устойчивости эндоэкологии кишечника.

Колонизационная резистентность заключается в ингибировании адгезии и инвазии патогенных микроорганизмов [Парфенов А.И. и др., 2003; Григорьев П.Я, Яковенко Э.П., 2004; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2006; Копанев Ю.А., 2009; Круглова Л.С., 2011]. Бондаренко В.М. (2007) дал определение колонизационной резистентности как совокупности механизмов, обеспечивающих постоянство и стабильность нормофлоры в определенных биотопах, защищающих этот биотоп от заселения несвойственной ему условнопатогенной или патогенной микрофлорой.

Эти механизмы реализуются посредством микробного антагонизма, который осуществляется не только с помощью специфической адгезии индигенной микрофлоры к эпителиальным рецепторам, но и за счет других механизмов. Так, в процессе жизнедеятельности бифидобактерии образуют органические кислоты (молочную, муравьиную, уксусную, янтарную), снижающие рН среды кишечника до 4,0, что, в свою очередь, препятствует колонизации кишечника патогенными микроорганизмами. Лактобактерии образуют молочную кислоту, перекись водорода, которые поддерживают кислотно-щелочное равновесие внутрипросветной среды кишечника в пределах 5,5.

энтерококки, ферментирующие углеводы с образованием молочной кислоты, снижая тем самым рН до 4,5. Бифидобактерии, лактобактерии, кишечная бактериоцины, микроцины и прочие антибиотикоподобные субстанции, которые в совокупности с кислой средой кишечника, являющейся необходимой для поддержания эубиоза, подавляют рост и размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, то есть обладают антибактериальным действием [Хавкин А.И., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007;

Ардатская М.Д., 2008, 2010; Кучумова С.Ю., 2011].

Кроме того, защитная функция нормофлоры толстой кишки реализуется за счет нейтрализации эндогенных и экзогенных метаболитов: ксенобиотиков, нитратов, канцерогенов, эстрогенов и андрогенов, пищеварительных ферментов, деконъюгированных желчных кислот, токсических продуктов белкового обмена – фенола, скатола, индола, аммиака и т.д [Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009; Кучумова С.Ю., 2011].

Таким образом, главная роль в поддержании гомеостаза в толстой кишке и предотвращении транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма принадлежит одному из трех компонентов кишечной слизистой защиты – преэпителиальному барьеру.

При его повреждении нарушается колонизационная резистентность стенки толстой кишки, что влечет за собой изменение структуры микробно-тканевого комплекса. Это создает условия для внедрения в дефекты слизистой оболочки и анодермы и их колонизации патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

1.3. Роль микробно-тканевого комплекса толстой кишки в патогенезе Микроэкологические нарушения являются важным фактором развития воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта [Воробьев А.А. и др., 2000; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Шульпекова Ю.О., 2007]. В связи с этим в отечественной и зарубежной литературе все чаще упоминается о роли нарушений барьерной функции слизистой оболочки прямой кишки в патогенезе хронической анальной трещины и развитии различных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде [Utzig M.J., 2003, Пулотов К.Д., 2011].

Длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей и внутренней среды, прием различных лекарственных препаратов (антибиотики, неспецифические противовоспалительные средства, салицилаты, гормональные препараты, адсорбенты, антисекреторные, слабительные препараты, цитостатики) приводят к снижению компенсаторных возможностей нормобиоценоза, смещению равновесия в системе микроорганизм – макроорганизм, проявляющегося нарушением основных механизмов преэпителиальной защиты и повреждением кишечного слизистого барьера [Патрушева Е.В., 2000; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2004; Рябиченко Е.В. и др., 2004; Ефимов Б.А., 2005; Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., 2007; Дармов И.В. и др., 2011]. Это способствует ослаблению микробного антагонизма, адгезии и колонизации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, которые, обладая высокой адаптивной способностью к окружающей среде, создают конкуренцию резидентной микрофлоре толстой кишки. В результате снижается количество и активность представителей нормальной микрофлоры, происходит заселение слизистой оболочки патогенами. Кроме того, вследствие нарушения эубиоза кишечника возникает дефицит IgA, который вырабатывается при участии микробиоты, что также способствует колонизации кишечника условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Яковенко Э.П. и др., 2008; Копанев Ю.А., 2009; Селиверстов П.В. и др., 2012].

Изменения в микробном пейзаже биоценоза толстой кишки приводят к смещению окислительно-восстановительного равновесия в щелочную сторону, снижая тем самым неспецифическую защиту слизистой оболочки и создавая благоприятные условия для формирования патологического микробного пула в характеризующийся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, что приводит к качественным и количественным изменениям в микробном пейзаже кишечника [Красноголовец В.Н., 1989; Минушкин О.Н. и др., 2001; Барановский А.Ю., Кондрашина Э.Ю., 2002; Самсыгина Г.А., 2003;

Хавкин А.И., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Ардатская М.Д., 2010].

наблюдающимся при развитии патологических процессов в слизистой оболочке или создающим условия для возникновения хронических воспалительных и дистрофических изменений в кишечнике [Воробьев А.А. и др., 2000; Яковенко Э.П. и др., 2008; Ардатская М.Д., 2010].

Многими авторами была выявлена связь дисбиотических нарушений с развитием, поддержанием и усугублением инфекционно-воспалительных процессов толстой кишки [Шендеров Б.А., 1998; Тарасевич А.В., 2004; Былова Н.А., 2007; Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009; Дармов И.В. и др., 2011, Круглова Л.С., 2011; Токарева Н., 2011; Симонова А.В. и др., 2012]. Это обеспечивается несколькими механизмами.

повышению проницаемости и повреждению кишечного защитного барьера, дефициту секреторного IgA, в результате чего усиливается инвазивность и агрессивность бактериальных агентов и их метаболитов по отношению к слизистой оболочке. Преодолевая защитный барьер, патогенные микроорганизмы вызывают каскад иммунных реакций, активизируя различные звенья врожденного и адаптивного иммунитета. Патомикробиоценоз стимулирует секрецию медиаторов воспаления, которую в условиях эубиоза ингибирует резидентная микрофлора. Таким образом, дефицит иммуноиндуцирующей и противовоспалительной активности в толстом кишечнике способствует развитию воспаления в его слизистой оболочке [Рябиченко Е.В. и др., 2004; Шульпекова Ю.О., 2007; Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009; Копанев Ю.А., 2009]. Кроме того, изменение микроэкологического статуса толстой кишки приводит к нарушению синтеза короткоцепочечных жирных кислот, являющихся основным метаболическим ресурсом колоноцитов, в результате чего развиваются воспалительные и дистрофические процессы в эпителии кишечника. Проведенные исследования показали, что при длительных нарушениях в микробиоценозе толстой кишки воспаление в слизистой оболочке переходит в хроническую форму [Парфенов А.И. и др., 2002; Хавкин А.И., 2003; Шульпекова Ю.О., 2007].

В свою очередь, формирование хронического воспалительного процесса в стенке кишки приводит к тому, что вегетирующие на слизистой оболочке патогены начинают вырабатывать эндо- и экзотоксины, повреждающие клетки эпителия, что еще более усугубляет уже имеющиеся воспалительные изменения [Селиверстов П.В. и др., 2012].

В последние годы в многочисленных исследованиях морфологической картины биоптатов толстой кишки при дисбактериозе показано, что имеется катаральное воспаление различной степени активности с повреждением клеток эпителия. В поверхностных субэпителиальных отделах собственной пластинки выявляются многочисленные геморрагии и клеточные инфильтраты различной плотности. Наблюдается значительное количество фибробластов и фиброцитов, иллюстрирующих развитие соединительной ткани в субсерозном слое [Чучалин А.Г. и др., 1996; Колганова Н.А., 2003].

преодоление факторов резистентности макроорганизма для того, чтобы удержаться в этом биотопе неограниченно долгое время. Основными механизмами адаптации являются возможность патогенов поддерживать высокий популяционный уровень за счет быстрого размножения и способность микроорганизмы приобретают высокую устойчивость к воздействию факторов естественной защиты макроорганизма [Бухарин О.В и др., 2005; Бухарин О.В., Валышев А.В., 2006; Бондаренко, 2007; Сгибнев А.В., Черкасов С.В., 2009;

Перунова Н.Б., Иванова Е.В., 2009; Гульнева М.Ю. и др., 2011].

1.4. Влияние антилизоцимной активности микроорганизмов на хронизацию процессов воспаления в толстой кишке Стремясь выжить в условиях биотопа, патогенная микрофлора проявляет свою биоагрессивность, характеризующуюся выраженными патогенными свойствами, которые направлены на деградацию механизмов резистентности макроорганизма. Биопрофиль этих микроорганизмов представлен, в первую очередь, персистентными свойствами.

Персистенция микроорганизмов, по определению О.В. Бухарина (2006), характеризуется длительным устойчивым существованием симбионтов.

Персистирование микроорганизмов обусловлено их индифферентностью к антагонистических связей в биотопе и сохранением жизнеспособности популяции за счёт приобретения резистентности к факторам защиты хозяина [Бухарин О.В. и др., 2005; Гульнева М.Ю. и др., 2011; Анганова Е.В., 2012].

В настоящее время установлено, что одной из ведущих характеристик персистенции является антилизоцимная активность, заключающаяся в способности микроорганизмов инактивировать биологическую функцию лизоцима, который широко распространен в качестве неспецифического защитного антибактериального фактора преэпителиального кишечного слизистого барьера [Бухарин О.В., Валышев А.В., 2006; Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009]. Было обнаружено, что утрата бактериолитической активности лизоцима обусловлена его связыванием с липополисахаридами бактериальных клеток, которое особенно усиливается в слабощелочной среде. При добавлении бактериального липополисахарида к различным биологическим жидкостям, содержащим лизоцим, отмечалось подавление его ферментативной активности.

Кроме того, было выявлено, что представители патогенной и условнопатогенной микрофлоры способны вырабатывать неспецифические факторы подавления лизоцима – вещества белковой природы – ингибиторы лизоцима, подавляющие антибактериальную и ферментативную активности лизоцима.

Количество, строение и функциональные особенности ингибиторов лизоцима у грамотрицательной микрофлоры отличаются [Бухарин О.В., Валышев А.В., 2006; Ohno N., Morrison D.C., 1989].

Природа антилизоцимного признака микроорганизмов еще полностью не изучена. В ряде исследований было показано, что помимо белков – ингибиторов лизоцима существуют еще факторы резистентности к лизоциму [Яблочков А. Л., 1989; Бухарин О.В., Валышев А.В., 2006; Fernie-King B.A. et al., 2002; Nakimbugwe D. et al., 2006].

Известно, что микробная инфраструктура любой эконишы представлена не монокультурами, а консорциумами микроорганизмов, симбиотические взаимоотношения в которых влияют на экспрессию персистентного потенциала популяции. В условиях эубиоза ингибирование резидентной микрофлорой антилизоцимной активности и способности к биопленкообразованию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов является одним из механизмов колонизационной резистентности, предотвращающих развитие дисбактериоза кишечника [Бухарин О.В., Валышев А.В., 2006; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009].

Доказано, что при микроэкологических нарушениях дисбиотическая микрофлора снижает антилизоцимную активность индигенных обитателей кишечника и, напротив, усиливает экспрессию персистентного потенциала и возможность образования биопленок патогенами, что имеет важное значение в развитии и хронизации инфекционно-воспалительного процесса в слизистой оболочке [Бухарин О.В. и др., 2002; Бухарин О.В., Валышев А.В., 2006;

Перунова Н.Б., Иванова Е.В., 2009].

Кроме того, имеются немногочисленные сообщения об усилении персистентного потенциала патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и снижении антилизоцимной активности нормофлоры в ответ на смещение кислотно-щелочного равновесия, имеющего в толстом кишечнике слабокислую реакцию, в щелочную сторону [Ривкин В.Л. и др., 2004; Тарасевич А.В., 2004; Усвяцов Б.Я. и др., 2006; Перунова Н.Б., Иванова Е.В., 2009].

Многими авторами была показана роль антилизоцимной активности патогенной и условно-патогенной микрофлоры в формировании постоянного патомикробиоценоза кишечника, вызывающего неспецифическую инфекционно-воспалительную патологию в слизистой оболочке [Тарасевич А.В., 2004; Бухарин О.В. и др., 2005; Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009;

Перунова Н.Б., Иванова Е.В., 2009].

Таким образом, изучение антилизоцимной активности представителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры, персистирующей в трещине заднего прохода, позволяет рассматривать их как один из основных факторов, влияющих на трансформацию острой анальной трещины в хроническую трещину-язву и, наряду с другими факторами патогенеза (ишемия, спазм внутреннего анального сфинктера), препятствующих ее заживлению.

нерешенной проблемой в колопроктологии. Механизм развития заболевания считается многофакторным и не изученным до конца. Основной метод лечения - фиссурэктомия со сфинктеротомией в настоящее время многими исследователями признается не всегда показанной и имеющей значительное количество негативных последствий. Различные методы медикаментозной сфинктеротомии имеют многочисленные системные и местные побочные эффекты.

персистенции в развитии хронического воспаления слизистых оболочек различной локализации. Установлено, что антилизоцимный признак является одним из основных факторов персистенции. Наличие этого свойства у микроорганизма свидетельствует об его этиологической значимости в патологическом процессе.

В последнее время появились немногочисленные работы, указывающие на связь нарушения механизмов преэпителиальной защиты слизистой оболочки, воспалительных заболеваний прямой кишки и анального канала и хронической анальной трещиной. Однако, методов лечения, учитывающих эту взаимосвязь, до сих пор не предложено.

ГЛАВА ВТОРАЯ

Получено положительное решение этического комитета на проведение клинического исследования (протокол № 3 от 20 декабря 2010 года). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

С 2008 по 2011 гг. на базе поликлиник городской клинической больницы № 10, городской клинической больницы № 15 г. Челябинска было проведено рандомизированное проспективное контролируемое клиническое исследование, в котором приняли участие 103 пациента, находящихся на амбулаторном лечении в поликлиниках указанных учреждений по поводу хронической анальной трещины.

Критерием включения было выбрано наличие хронической анальной трещины. Критериями исключения являлись острая анальная трещина, пектеноз анального канала, наличие сахарного диабета, тяжелого сопутствующего заболевания с недостаточностью органов и систем в стадии декомпенсации, лекарственной аллергии в анамнезе, отказ пациента от исследования, подозрение на онкологическое заболевание (необычная клиническая картина).

Анальная трещина, существующая более 6 недель, нами определялась как хроническая [Крылов Н.Н., 2008; Филлипс Р.К.С., 2009; Collins E.E., Lund J.N., 2007].

Для сравнения эффективности консервативного и оперативного лечения мы провели ретроспективный анализ 30 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургической инфекции и проктологии Дорожной клинической больницы на станции Челябинск с по 2008 гг. с диагнозом: «Хроническая анальная трещина. Хронический неспецифический проктит», которым было выполнено иссечение анальной трещины в просвет прямой кишки по Габриэлю с задней дозированной трансанальной сфинктеротомией.

Для сравнения методов консервативного лечения 103 пациента были разделены методом случайной выборки (метод конвертов) на 2 группы – группа исследования – 50 человек, которым назначали топическую этиотропную антибактериальную терапию и группа сравнения – 53 пациента, получавших стандартную консервативную терапию.

Для контроля показателей рН пристеночной слизи нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала и сфинктерометрии были выбраны практически здоровых людей.

Среди больных группы исследования было 27 (54,0%) женщин и (46,0%) мужчины, в группе сравнения – 32 (60,4%) и 21 (39,6%) соответственно.

Возраст всех больных колебался от 20 до 60 лет. Средний возраст в группе исследования составил 35,3±1,5 лет, в группе сравнения – 36,2±1,5 года.

Среди оперированных пациентов было 16 (53,3%) женщин и 14 (46,7%) мужчин, средний возраст составил 34,8±1,8 года.

Среди здоровых лиц было 17 (56,7%) женщин и 13 (43,3%) мужчин, средний возраст которых составил 35,3±1,7 года.

Длительность заболевания у пациентов с хронической анальной трещиной и хроническим проктитом варьировала от 6 недель до 3 лет. В группе исследования длительность заболевания в среднем составляла 29,4±3,9 недели, в группе сравнения (консервативное лечение) – 24,0±3,5 недели, у оперированных пациентов - 21,5±2,6 недели.

Для того чтобы объективно оценить результаты лечения мы проводили клинические, бактериологические, функциональные и инструментальные исследования.

2.2.1. Диагностика хронической анальной трещины Хроническую анальную трещину выявляли при латеральной тракции ягодиц и визуальном исследовании перианальных складок и анального канала.

Размеры трещины мы измеряли бумажной мерной лентой в миллиметрах.

Анальная трещина выглядела как дефект ткани анального канала линейной или «каплевидной» формы на границе анодермы и кожи длиной 5– мм, шириной 2–4 мм, глубиной 2–3 мм. Стенки и дно трещин были покрыты грануляциями или рубцами. У наружного, а иногда и у внутреннего углов трещин определялись «сторожевые» бугорки.

Для объективной оценки функционального состояния сфинктеров заднего прохода мы использовали переносной клинический сфинктерометр «Peritron»

(CardioDesign, Австралия) с анальным датчиком в режиме числовых значений (рисунок 2.1). Единицы измерения – мм рт. ст. Измеряли средние показатели давления покоя. Положение пациента: лежа на левом боку с приведенными коленями под углом 450.

Измерение проводили до начала лечения, на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й дни исследования. Для определения базовых показателей у здоровых людей провели измерения тонуса сфинктера у 30 практически здоровых человек.

Рисунок 2.1 – Переносной клинический сфинктерометр 2.2.3. Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой Диагноз проктита выставляли при проводившейся под местной анестезией (спрей лидокаин 10%) аноскопии одноразовым стерильным проктоскопом фирмы «Suyun».

Состояние слизистой оболочки определяли согласно номенклатуре Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта (OMED) [Маржатка З., Федоров В.Д., 1996]. Учитывали наличие двух и более эндоскопических признаков: гиперемию слизистой оболочки, ее отек, мелкоточечные кровоизлияния (петехии), контактную ранимость слизистой оболочки, изменение сосудистого рисунка, которое заключалось в очаговом, либо диффузном обеднении или отсутствии сосудистого рисунка, наличие слизи, фибрина, наличие папиллита и/или криптита. Исследование проводили до начала лечения. Динамику оценивали на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й дни исследования.

2.2.4. Метод определения водородного показателя (рН) пристеночной слизи У пациентов группы исследования, групп сравнения и у 30 здоровых людей определяли pH пристеночной слизи нижнеампулярного отдела и анального канала, которую брали во время аноскопии при помощи одноразового урогенитального зонда типа A и наносили на полоску универсальной индикаторной бумаги. Результаты сравнивали с эталонной шкалой pH. Измерение проводили до начала лечения, на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й дни исследования. Для контроля было выбрано 30 практически здоровых человек.

2.2.5. Методы количественной и качественной оценки болевого синдрома Для определения субъективного ощущения пациентом боли при дефекации и после нее и оценки ее интенсивности мы использовали визуальную аналоговую шкалу.

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS, ВАШ) является одномерной ранговой шкалой и представляет собой прямую горизонтальную линию длиной 10 см. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу (рисунок 2.2).

Начало шкалы соответствует отсутствию боли – «боли нет», а конечная точка отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль».

Пациенты на шкале ставили вертикальные линии поперек указанных горизонтальных в том месте, которое более всего соответствовало интенсивности боли.

Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряли в сантиметрах, переводили в баллы и округляли до целого.

Кроме визуальной аналоговой шкалы, которая дает возможность оценить боль только количественно, мы предлагали пациентам болевой опросник МакГилла (рисунок 2.2), позволяющий провести комплексную многомерную оценку боли [Кузьменко В.В., 1986; Melzack R., 2005].

Данный опросник состоит из 78 слов (дескрипторов), которые сгруппированы в 20 подклассов по своему смысловому значению и по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения, объединенных, в свою очередь, в три класса (шкалы): сенсорную (1–13-й подклассы), аффективную (14–19-й подклассы) и эвалюативную (20-й подкласс). Дескрипторы сенсорной шкалы выражают боль в терминах механического или термического воздействия.

Аффективная шкала характеризует эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева, то есть индивидуальную поведенческую реакцию на боль.

Эвалюативная (оценочная) шкала отражает субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

Пациентам предлагали описать боль при дефекации и после нее, выбрав только одно слово в любом из 20 подклассов, но не обязательно в каждом.

Для анализа данных определяли индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД), который представляет собой сумму выбранных слов (максимальная оценка – 20), и ранговый индекс боли (РИБ) – сумма порядковых номеров выбранных дескрипторов по каждой из трех шкал и в целом (максимальная оценка по сенсорной шкале – 54, по аффективной – 19, по эвалюативной – 5, общая – 78).

Исследование проводили до начала лечения, на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28й дни лечения.

Рисунок 2.2 – Пример заполненного пациентом болевого опросника МакГилла 2.2.6. Метод исследования микрофлоры анальной трещины бактериологической лаборатории городской клинической больницы № 6 г.

Челябинска.

Микробную флору, колонизирующую хроническую анальную трещину, исследовали у всех пациентов группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) при первичном осмотре до начала лечения.

Щелевидный дефект анодермы, расположенный на границе с кожей, пальпаторно «выводили» из перианальных складок, расширяли, обезболивали физиологического раствора, высушивали. Перианальную кожу дважды обрабатывали антисептиком «Бонадерм». Посев брали из глубины трещины вращательными движениями стерильным тампоном. Полученный материал помещали в транспортную систему со средой Амиеса с углем (TRANSPORT MEDIUM SWABS AMIES W/CH). Этиологически значимым считалось обнаружение микроорганизмов в количестве 105КОЕ/тампон.

Для определения состава аэробной флоры в анальной трещине использовали метод секторных посевов по Gold. Это полуколичественный метод определения обсемененности раны микроорганизмами с 104 КОЕ/тампон (рост в I секторе) по 107 КОЕ/тампон (рост в IV секторе) и 102 КОЕ/тампон при росте микроорганизмов только из «среды на стерильность» при отсутствии роста на первичной среде. Такой посев позволял выделить микроорганизмы в виде отдельных колониеобразующих единиц даже из ассоциации микроорганизмов. Материал засевали на чашку Петри с 5% кровяным агаром методом «тампон-петля» на 4 сектора и на «среду для контроля стерильности»

– тиогликолевую среду. Засеянные питательные среды помещали в термостат при температуре 370 С на 18-24 часа. Затем производили количественную оценку выросших колоний. Идентификацию выделенных культур проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и ферментативным свойствам с использованием номенклатуры Д.Х. Берджи [Хоулт Дж. и др., 1997]. Чувствительность аэробных микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2. 1890-04 [Определение чувствительности микроорганизмов …, 2004].

Культивацию анаэробных бактерий проводили по методу Шедлера с применением анаэробного гемагара Шедлера, содержащего дрожжевой экстракт, гемин, витамин К, что обеспечивало рост большинства прихотливых использованием газогенерирующих пакетов «анаэрогаз». Для контроля анаэробиоза в анаэростате применяли индикатор – тиогликоевую среду с водным раствором метиленового синего.

Идентификацию анаэробных микроорганизмов осуществляли с помощью диагностических планшет MIKRO-LA-TEST, ANAEROtest 23 (PLIVALachemaDiagnostika, Чехия) на бактериологическом анализаторе iEMS Reader аэротолерантность микроорганизмов.

Для определения чувствительности микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину, к антибактериальным препаратам нами применялся диско-диффузионный метод [Определение чувствительности микроорганизмов …, 2004]. Стерильный ватный тампон погружали в стандартную суспензию микроорганизма, отжимали о стенки пробирки и проводили инокуляцию штриховыми движениями в трех направлениях, поворачивая чашки Петри с плотной агаризованной питательной средой на 600.

После инокуляции производили аппликацию дисков с антибактериальными препаратами на поверхность питательной среды. Чашки Петри помещали в микроорганизма в течение 18-24 часов при температуре 350С. Результаты учитывали по наличию зон полного подавления видимого роста, измеряя их диаметр с точностью до 1 мм, на основании существующих критериев интерпретации результатов определения чувствительности к антибактериальным препаратам для каждого рода микроорганизмов и некоторых видов в отдельности.

2.2.8. Метод исследования антилизоцимной активности микрофлоры, колонизирующей хроническую анальную трещину При изучении персистентных характеристик микроорганизмов, выделенных из хронической анальной трещины, мы получили рекомендации из Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН г. Оренбурга от доктора медицинских наук, профессора Гриценко В.А. Для подтверждения патогенности выделенных микроорганизмов было рекомендовано изучить их антилизоцимную активность.

Для того чтобы определить антилизоцимную активность (АЛА) микроорганизмов [Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1996], колонизирующих хроническую анальную трещину, засевали исследуемую культуру в виде бляшек на питательный агар, содержащий лизоцим в разведениях от 0 до мкг/мл.

Посевы инкубировали в течение 24 часов при температуре 370С.

Выросшие колонии уничтожали, обрабатывая парами хлороформа. Каждую чашку заливали вторым слоем 0,7% питательного агара, содержащим взвесь суточной агаровой тест-культуры Micrococcus luteus. Инкубировали в течение 24 часов при температуре 370 С. Учет результата проводили по наличию роста индикаторной культуры (Micrococcus luteus) вокруг исследуемых колоний.

Вокруг штаммов, обладающих антилизоцимным признаком, наблюдался рост культуры Micrococcus luteus.

За уровень выраженности антилизоцимной активности исследуемого штамма принимали максимальное значение концентрации лизоцима в среде, выраженное в мкг/мл инактивированного лизоцима, при котором еще наблюдался рост индикаторной культуры.

2.2.9. Метод исследования микрофлоры толстого кишечника Исследование микрофлоры кишечника выполняли согласно Отраслевому стандарту ОСТ 91500.11.0004-2003 [Протокол ведения больных…, 2003]. У всех больных сбор материала и взятие посева из хронической анальной трещины производили до начала лечения в течение одних и тех же суток.

После естественной дефекации стерильной ложечкой – шпателем брали небольшое количество фекалий из глубины исследуемого материала и помещали в специальные стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой. Для оценки микробиоценоза толстой кишки определяли частоту высеваемости отдельных видов микроорганизмов и их количественные показатели в пересчете на 1г фекалий. Инкубацию всех микроорганизмов осуществляли при температуре 37оС. Отклонения в составе микрофлоры толстого кишечника выявляли в сравнении с усредненными нормальными показателями, утвержденными отраслевым стандартом.

Нами было произведено десятикратное разведение кала и высев его на специальные среды, определено количественное содержание в биоматериале энтеробактерий, лактобактерий, бифидобактерий, клостридий, энтерококков, стрептококков, стафилококков, грибов, неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ), гемолитические и ферментативные свойства кишечной палочки.

Подсчет колоний каждого вида микроорганизмов на плотных средах производили с учетом степени разведения кала и величины посевной дозы по формуле:

где M – число микробов в 1г кала;

N – число выросших на чашке колоний;

n – степень разведения материала.

Для изоляции бифидобактерий использовали печеночную среду Блаурококка. Через 48 часов из пробирок, в которых наблюдался рост колоний, делали мазки и окрашивали по Граму. При микроскопическом исследовании бифидобактерии представляли собой полиморфные грамположительные палочки с бифуркациями, колбовидными утолщениями или V-образной формы.

Результат учитывали по последнему разведению, в котором выявляли рост колоний.

Лактобактерии культивировали на плотной среде MRS. Через 48 – часа готовили мазки из пробирок, в которых определялся рост бактерий, представлявших собой одиночные или парные цепочки, прямые или слегка изогнутые грамположительные палочки.

Для выявления эшерихий и других энтеробактерий материал засевали на чашки Петри со средами Эндо, Плоскирева, Левина без антибиотиков.

Среду Эндо применяли для дифференциации бактерий по способности ферментировать лактозу. Колиформные бактерии, которые ферментируют лактозу (лактозопозитивные), формировали красные колонии и окрашивали в тот же цвет среду вокруг них. Микроорганизмы, не ферментирующие лактозу (лактозонегативные), образовывали бесцветные колонии.

Среду Плоскирева использовали для селективного выделения и дифференциации сальмонелл и шигелл. Лактозонегативные колонии вырастают бесцветными, лактозопозитивные – розовыми или красными, иногда с черным центром.

С помощью питательного агара Левина выделяли и дифференцировали лактозонегативные условно – патогенные и патогенные энтеробактерии.

Лактозопозитивные микроорганизмы образовывали на среде колонии фиолетового цвета с металлическим блеском. Лактозоотрицательные энтеробактерии – прозрачные, полупрозрачные, бесцветные или бледнорозовые колонии.

лактозопозитивные и лактозонегативные колонии, со среды Левина – бесцветные колонии и пересевали для последующей идентификации. На среде Плоскирева роста сальмонелл и шигелл отмечено не было.

Выделение стафилококков производили на чашках Петри с желточно – солевым агаром. Через 48 часов подсчитывали количество всех выросших колоний и проводили дальнейшую идентификацию видовой принадлежности.

При выявлении колоний с золотистым пигментом, окруженных радужным венчиком, свидетельствующих о принадлежности к S. aureus, проводили реакцию плазмокоагуляции, готовили мазки и окрашивали по Граму. При микроскопическом исследовании определялись грамположительные кокки, расположенные гроздьями.

Энтерококков выделяли путем посевов на энтерококк – агар. Из образовавшихся колоний брали небольшое количество материала, делали мазки и окрашивали по Граму. При микроскопии энтерококки определялись в виде грамположительных полиморфных кокков, располагающихся короткими цепочками или небольшими скоплениями. Для дальнейшей видовой идентификации типичные для энтерококков колонии отвивали на азидовый агар.

Для определения гемолитических свойств исследуемых микроорганизмов материал высевали на кровяной агар. При наличии гемолитических свойств вокруг колоний наблюдались зоны гемолиза.

Культивирование дрожжеподобных грибов рода Candida производили на чашках Петри со средой Сабуро с антибиотиком. Грибы образовывали беловатые выпуклые колонии, из которых готовили мазки, окрашивали по Граму, а также отвивали на рисовый агар для выявления филаментации.

Для выращивания анаэробных спорообразующих бактерий (рода Clostridium) использовали среды Вильсона – Блера. Через 24 часа отмечали рост колоний черного цвета, готовили мазки и окрашивали по Граму. При микроскопии определяли грамположительные палочки с закругленными концами.

Неклостридиальные анаэробные бактерии выделяли с помощью агара для анаэробов с антибиотиками: для селективного культивирования бактероидов в среду добавляли смесь канамицина и ванкомицина, для селективного культивирования пептококков и пептострептококков – смесь налидиксовой кислоты и колимицина. Через 48 часов учитывали количество выросших колоний, готовили мазки и окрашивали по Граму. При микроскопическом исследовании бактероиды определялись в виде грамотрицательных палочек, пептострептококки – грамположительных кокков. Кроме того, проводили тест на аэротолерантность. Выросшие колонии каждого типа высевали секторами на чашку Петри с 5% гемагаром и инкубировали 24 часа. Колонии, не давшие роста в аэробных условиях, являлись облигатными анаэробами.

Пациенты группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) получали однотипное базовое лечение: диета с высоким содержанием пищевых волокон, масляная клизма перед стулом (подсолнечное масло 50 мл).

Пациенты группы исследования в дополнение к базовой терапии получали предложенные нами ректальные суппозитории (на которые был получен Патент РФ № 2445100 от 15.06.2010) с антибактериальным препаратом, к которому были чувствительны аэробные микроорганизмы, 2 раза в день 5 дней. При отсутствии эпителизации назначался другой антибактериальный препарат, к которому была определена чувствительность, на 5 дней. До того как были получены результаты посева, пациентам эмпирически назначались свечи с метронидазолом. Обычно это занимало дней. При отсутствии эпителизации в течение 15 дней пациентам назначали те же суппозитории, но без антибактериального компонента. Суппозитории готовились в городских аптеках по индивидуальной прописи.

В группе сравнения (консервативная терапия) помимо базовой терапии пациенты получали: мазь «Ауробин» (ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия), ректальные свечи «Натальсид» (ОАО "НИЖФАРМ", Россия), мазь «Эмла»

(АстраЗенека АБ, Швеция). При отсутствии эффекта через 2 недели использовали рутинную терапию второй линии: мазь «Постеризан» (Dr. KADE Pharmazeutische Fabrik, GmbH, Германия), ректальные суппозитории «Проктозан» (ОАО "НИЖФАРМ", Россия), мазь «Эмла» (АстраЗенека АБ, Швеция).

препаратов.

Если эпителизации анальной трещины не было через 28 дней после начала лечения, пациентам предлагали оперативное лечение. Выполняли фиссурэктомию в просвет прямой кишки по Габриелю с задней дозированной трансанальной сфинктеротомией. Сфинктеротомию производили при показателях максимального анального давления покоя более 70 мм рт.ст.

Оперированным пациентам было выполнено иссечение трещины в просвет прямой кишки по Габриелю с задней дозированной трансанальной сфинктеротомией (рисунок 2.3).

1. Дивульсия анального канала. 2. Ревизия трещины. 3. Иссечение трещины. 4.

Препарат. 5. Установка тампона. 6. Анальный канал тампонирован В прямую кишку вводили ректальное зеркало, иссекали трещину и сигнальные бугорки при их наличии в пределах здоровых тканей двумя полулунными разрезами, производили заднюю дозированную сфинктеротомию по задней стенке на глубину 0,8 см у мужчин и на 0,5 см у женщин. В анальный канал вводили тампон.

2.2.11. Методы статистической обработки данных рекомендуемых статистических методик [Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000] с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 6.0, SPSS 14. [Боровиков В., 2001].

При обработке результатов исследования для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах.

Данные в таблицах представлены в виде выборочного среднего стандартная ошибка выборочного среднего (внутри таблиц обозначается как Mm).

Проверка гипотезы о равенстве средних для 2-х групп производилась с использованием критерия Манна-Уитни. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использован критерий 2 и точный критерий Фишера. Были использованы двусторонние варианты критериев. Различия считали статистически значимыми при р0,05).

Среди здоровых лиц было 13 (43,3%) мужчин и 17 (56,7%) женщин в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст – 33,9 года).

Единичная трещина заднего прохода в группе исследования была выявлена у 41 (82,0%) человек, множественные – у 9 (18,0%), в группе сравнения – у 49 (92,4%) и у 4 (7,6%) соответственно. Задняя трещина была обнаружена у 31 (62,0%) больного в группе исследования и у 35 (66,0%) в группе сравнения. У 7 (14,0%) в группе исследования и у 13 (24,5%) в группе сравнения – передняя анальная трещина, у 3 (6,0%) и у 1 (1,9%) соответственно – боковая.

Распределение пациентов в зависимости от количества анальных трещин и их локализации представлено в таблице 4.2.

Таблица 4.2 – Распределение пациентов по количеству дефектов анодермы и их Наиболее часто во всех группах встречалась единичная анальная трещина, которая локализовалась на задней полуокружности анального канала, на 6-ти часах по условному циферблату в положении пациента на спине. Распределение больных по этим признакам во всех группах было однотипным.

Длину трещины меньше 10 мм мы диагностировали в 14,6% (15 чел.) случаев, от 10 мм до 15 мм – в 63,1% (65 чел.), больше 15 мм – у 22,% (23 чел.) пациентов (таблица 4.3).

Таблица 4.3 – Распределение пациентов в зависимости от длины анальной гр. исследования, n = гр. сравнения, n = Длительность заболевания у пациентов с хронической анальной трещиной варьировала от 6 недель до 3 лет, в среднем составляя в группе исследования 31,8±5,4 недели, в группе сравнения – 24±3,5 недели.

4.2. Данные клинического обследования больных Клиника анальной трещины складывается из триады симптомов по В.Д.

Федорову: боли в заднем проходе при дефекации и после нее, которая приводит к появлению спазма сфинктера и кровотечения при дефекации. Мы исследовали эти симптомы для оценки клинического состояния больных (таблица 4.4).

Таблица 4.4 – Клинические признаки анальной трещины до лечения Группы гр.

n = гр. сравнения n = До начала лечения в обеих группах различия по всем критериям были статистически незначимы (р>0,05).

Кроме того, чтобы дать комплексную оценку болевому синдрому у пациентов с хронической анальной трещиной, мы исследовали количественные и качественные характеристики боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) в баллах и болевого опросника МакГилла, по результатам которого оценивали индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) и ранговый индекс боли (РИБ) (таблица 4.5).

ИЧВД РИБ

Гр. исследования, n = Гр. сравнения, n = До начала лечения в группе исследования и в группе сравнения не было достоверных различий (р>0,05) в интенсивности болевого синдрома по данным визуально – аналоговой шкалы и опросника МакГилла (индекс числа выбранных дескрипторов, ранговый индекс боли).

4.3 Данные инструментальных методов исследования Неспецифическое воспаление прямой кишки (проктит) выявляется при эндоскопическом исследовании прямой кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки различной степени выраженности с наличием на ее поверхности слизи и наложений фибрина в большинстве случаев. Кроме того, изменяется выраженность сосудистого рисунка (очаговое или диффузное обеднение, стертость или усиление), появляются мелкоточечные кровоизлияния (петехии) в слизистой оболочке и наблюдается ее контактная ранимость. Всем пациентам обеих групп была выполнена аноскопия (таблица 4.6).

Таблица 4.6 – Эндоскопические признаки проктита До начала лечения различия по всем эндоскопическим критериям в обеих группах были статистически незначимы (р>0,05).

химической реакции (рН) внутренней среды прямой кишки. При исследовании рН пристеночной слизи прямой кишки было выявлено, что разница показателей в группе исследования и группе сравнения статистически незначима (р>0,05).

Достоверные различия (р0,05) раневая микрофлора представлена 2х– и 3х– компонентными микробными ассоциациями, в формировании которых участвовали как анаэробные, так и аэробные микроорганизмы.

Состав выявленных анаэробных микроорганизмов в раневом дефекте анодермы представлен на рисунке 4.1.

Рисунок 4.1 – Частота выделения представителей анаэробной микрофлоры из Среди анаэробных микроорганизмов были выделены Bacteroides spp. у 26,0% пациентов из группы исследования, 4,0% из которых в монокультуре, и у 28,3% из группы сравнения, Clostridium spp. – у 12,0% и у 9,4%, Eubacterium spp. – у 6,0% и 5,7%, Peptostreptococcus spp. обнаружен у 4,0% и 3,8% человек соответственно. Наличие Fusobacterium spp. было выявлено только в группе исследования у 4,0% больных.

микроорганизмов у пациентов в группе исследования и группе сравнения статистически незначимы (р>0,05).

грамположительные кокки.

представлена энтеробактериями (рисунок 4.2), среди которых доминировали эшерихии. Escherichia coli с типичными свойствами была обнаружена в 78,0% случаев (39 человек) в группе исследования и в 77,4% случаев (41 человек) в группе сравнения, а кишечная палочка с гемолитической активностью – в 4,0% (2 человека) и 5,7% (3 человека) случаев соответственно.

Рисунок 4.2 – Состав грамотрицательных микроорганизмов, выявленных у Enterobacter spp. был представлен Enterobacter cloacae у 2 (4,0%) пациентов в группе исследования и у 8 (15,1%) человек в группе сравнения. Род Klebsiella включал следующие виды: Klebsiella pneumonia у 2 (4,0%) больных в группе исследования и у 2 (3,8%) больных в группе сравнения, Klebsiella mobilis – у одного пациента (2,0%) только в группе исследования. Proteus vulgaris был обнаружен в 3 (6,0%) случаях в группе исследования и в 3 (5,7%) случаях в группе сравнения, Pseudomonas aeruginosa – в 2 (4,0%) и 5 (9,4%) случаях, Citrobacter freundii – в одном (2,0%) и в 2 (3,8%) случаях соответственно. Acinetobacter spp. был обнаружен у одного больного (2,0%) в группе исследования.

Достоверность различий видового состава грамотрицательных микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину, была статистически незначима (р>0,05).

Среди грамположительной микрофлоры, выделенной из раневого дефекта анодермы, доминировали энтерококки. Значительно реже встречались представители родов Streptococcus и Staphylococcus (рисунок 4.3).

Рисунок 4.3 – Состав грамположительных микроорганизмов, выявленных у больных хронической анальной трещиной (в %) Энтерококки были обнаружены у 44% в группе исследования и у 54,7% в группе сравнения. Стрептококки встречались в 16,0% случаев в группе исследования и в 28,3% случаев в группе сравнения, стафилококки – в 10,0% и 18,9% случаях соответственно (различия статистически незначимы, р>0,05).

Видовой состав Enterococcus spp. был представлен Enterococcus faecalis в 38,0% случаев в группе исследования и в 30,2% случаев в группе сравнения, Enterococcus durans – в 8,0% и 15,1%, Enterococcus faecium – у 6,0% и у 9,4% пациентов соответственно (рисунок 4.4).

Рисунок 4.4 – Видовое распределение Enterococcus spp. (в %) Среди Streptococcus spp. чаще всего были выявлены -гемолитические стрептококки групп А и В – 10,0% в группе исследования и 24,5% в группе сравнения, в то время как -гемолитические стрептококки высевались в 6,0% и 3,8% случаев соответственно (рисунок 4.5).

Рисунок 4.5 – Распределение Streptococcus spp. по гемолитической активности Staphylococcus epidermidis был обнаружен в группе исследования у 6,0%, в группе сравнения у 11,3%, Staphylococcus aureus – у 2,0% и у 7,6% пациентов соответственно. Staphylococcus saprophyticus был выявлен у одного больного (2,0%) в группе исследования (рисунок 4.6).

Рисунок 4.6 – Видовое распределение Staphylococcus spp. (в %) Анализ видового состава полученных аэробных бактерий показал, что чаще всего изученные микроорганизмы высевались в составе микробных ассоциаций, состоящих, как правило, из энтеробактерий и грамположительных кокков. Изолированные монокультуры были представлены видами Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus faecium и Staphylococcus aureus.

Учитывая, что в составе аэробной микрофлоры, колонизирующей чувствительность к ряду антибактериальных препаратов, широко используемых в клинической практике (рисунок 4.7).

Доля больных, % Рисунок 4.7 – Доля пациентов в когортах, у которых исследовалась ципрофлоксацину определяли у 88,0% пациентов в группе исследования и у 94,3% в группе сравнения, гентамицину – 78,0% и 94,3%, амикацину – 50,0% и 58,5%, цефтриаксону – 82,0% и 88,7%, цефуроксиму – 60,0% и 58,5%, ампициллину – 68,0% и 49,1%, азитромицину – 26,0% и 39,6%, ванкомицину – в 22,0% и 30,2% случаев соответственно.

частоте встречаемости (не более 30,8%) бактериальных изолятов, обладавших устойчивостью к изученным препаратам (рисунок 4.8).

Доля чувствительных микроорганизмов, % Рисунок 4.8 – Чувствительная к антибактериальным препаратам аэробная выявлена в 95,5% в группе исследования и в 92,0% в группе сравнения, гентамицину – 89,7% и 88,0%, амикацину – 88,0% и 87,1%, цефтриаксону – 87,8% и 83,0%, цефуроксиму – 93,3% и 90,3%, ампициллину – 76,5% и 88,5%, азитромицину – 69,2% и 88,5%, ванкомицину – 90,9% и 93,8% случаев соответственно. При этом все культуры S. аureus оказались чувствительными к незащищенным -лактамным антибиотикам (ампициллин, цефуроксим, цефтриаксон).

Таким образом, по результатам бактериологического исследования наиболее часто было отмечено выделение E. coli среди грамотрицательной микроорганизмы демонстрировали к фторхинолонам, аминогликозидам и цефалоспоринам.

4.4.2. Антилизоцимная активность аэробных микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину Для того чтобы доказать этиопатогенетическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии хронического процесса в дефекте анодермы и резистентности к консервативному лечению, необходимо оценить их патогенный потенциал.

В качестве маркера персистенции исследуемой микрофлоры мы определяли антилизоцимную активность (АЛА), являющуюся наиболее важным биологическим свойством среди персистентных характеристик патогенов. Этот признак способствует длительному выживанию, накоплению микроорганизмов в очаге и поддержанию в нем патологического процесса.

Всего было исследовано 87 штаммов в группе исследования и 116 в группе сравнения, из которых способностью инактивировать лизоцим обладали 52 (59,8%) и 59 (50,9%) штаммов соответственно (таблица 4.10).

Так, антилизоцимную активность E. coli проявляли в 34 (82,9%) случаях в группе исследования и 40 (90,9%) в группе сравнения. АЛА у энтерококков была выявлена в 7 (31,8%) случаях в группе исследования и в 6 (20,7%) в группе сравнения, у стрептококков – в 2 (28,6%) и 5 (38,5%), стафилококков – в 3 (60,0%) и 2 (20,0%) случаях соответственно.

Таблица 4.10 – Антилизоцимная активность микроорганизмов, выявленных у Микроорганизмы Представители Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. антилизоцимной активностью обладали только в группе сравнения, что составило 25,0% ( штамма) и 40,0% (2 штамма) соответственно. Антилизоцимный признак среди Proteus spp. встречался в 100% случаев (3 штамма) в группе исследования и в 66,7% (2 штамма) в группе сравнения. У клебсиелл АЛА была обнаружена только в группе исследования в 2 (66,7%) случаях. Обнаруженные в посевах штаммы Citrobacter spp. и Acinetobacter spp. антилизоцимную активность не проявляли.

микроорганизмов показал, что 80,8% штаммов в группе исследования и 76,3% в группе сравнения инактивировали лизоцим в концентрации 2 мкг/мл и более, что свидетельствует о высоком патогенном потенциале бактерий.

антилизоцимной активности в группе исследования и группе сравнения не выявлено (р>0,05).

Таким образом, проведенное бактериологическое исследование мазков из хронического раневого дефекта анодермы выявило наличие аэробных и анаэробных микроорганизмов. Аэробная микрофлора хронической анальной грамположительными кокками, большинство из которых обладали выраженной антилизоцимной активностью, обеспечивающей им длительную персистенцию в условиях биотопа. Наличие персистентных свойств у микроорганизмов, колонизирующих трещину заднего прохода, свидетельствует об их этиопатогенетической роли в заболевании и является возможной причиной резистентности к общепринятым консервативным методам лечения. Это позволяет определить возможную роль топической этиотропной антибактериальной терапии у больных с хронической анальной трещиной.

4.4.3. Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных с Инфицированность анальной трещины представителями кишечной микрофлоры и наличие эндоскопических признаков хронического неспецифического воспаления слизистой оболочки прямой кишки обусловили необходимость изучения состояния микробиоценоза кишечника у больных с хронической анальной трещиной.

Результаты проведенных микробиологических исследований фекальной микрофлоры показали наличие у всех обследованных пациентов лабораторных признаков дисбиоза толстого кишечника в виде различных количественно – качественных нарушений облигатных и факультативных микроорганизмов (таблица 4.11).

Таблица 4.11 – Характеристика облигатной копрофлоры у больных Представители Бифидобактерии Лактобактерии E. coli (типичная) Энтерококки Так, количество бифидобактерий в пределах физиологической нормы было обнаружено у 2 (4,0%) больных в группе исследования и у 4 (7,6%) в исследования было определено у 23 (46,0%) человек и у 29 (54,7%) в группе сравнения. В 50,0% (25 человек) случаев в группе исследования и 37,7% ( человек) в группе сравнения бифидобактерии не были выявлены.

исследования регистрировались у 2 (4,0%) пациентов, в группе сравнения не были обнаружены ни у одного пациента. Сниженное количество определялось у 26 (52,0%) человек в группе исследования и у 34 (64,2%) в группе сравнения, полное отсутствие наблюдалось у 22 (44,0%) и 19 (35,9%) больных соответственно.

E. coli с типичными свойствами в пределах нормы были выявлены у большинства пациентов (66,0% в группе исследования и 71,7% в группе сравнения). Сниженное количество и полное отсутствие было определено у (28,0%) и 3 (6,0%) человек соответственно в группе исследования и у (20,8%) и 4 (7,6%) в группе сравнения.

Энтерококки в пределах физиологической нормы регистрировались у (42,0%) больного группы исследования и 24 (45,3%) группы сравнения.

Сниженное количество обнаружено в группе исследования у 6 (12,0%) человек, а в группе сравнения – у 2 (3,8%), у 23 (46,0%) и 27 (50,9%) пациентов соответственно энтерококки не были выявлены.

При исследовании фекального микробиоценоза патогенные и условно – патогенные микроорганизмы в титрах выше усредненных нормальных показателей были обнаружены у 40 (80,0%) пациентов в группе исследования и у 49 (92,5%) – в группе сравнения (рисунок 4.9).

Рисунок 4.9 – Частота обнаружения патогенной и условно-патогенной фекальной микрофлоры в титрах выше усредненных нормальных показателей E. coli лактозонегативные и гемолитические обнаруживались в кишечнике в группе сравнения у 36,0% и в группе сравнения – у 34,0% больных. Кроме того, у 48,0% пациентов группы исследования и 54,7% больных группы сравнения из фекалий высевались иные представители семейства Enterobacteriaceae: Enterobacter spp. в 14,0% в группе исследования и 18,9% в группе сравнения, Klebsiella spp. – в 14,0% и 17,0%, Proteus spp. – в 12,0% и 5,7%, Citrobacter spp. – в 8,0% и 13,2% случаев соответственно.