«ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

БАГЛУШКИНА

Светлана Юрьевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.02.01 – гигиена 14.01.04 – внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна доктор медицинских наук Балабина Наталья Михайловна Иркутск –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ......................................................

ГЛАВА 1. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ

АСПЕКТЫ ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ........................................ 1.1. Современные представления об артериальной гипертензии..... 1.2. Факторы риска развития артериальной гипертензии........... ГЛАВА 2. ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............

ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И ЭЛЕМЕНТНОГО

СТАТУСА КАК ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ........................................ 3.1. Гигиенические требования, предъявляемые к построению рационального питания больных артериальной гипертензией... 3.2. Оценка обеспеченности больных артериальной гипертензией основными макронутриентами и витаминами в пищевом рационе................................................ 3.3. Оценка потребления различных групп продуктов............. 3.4. Элементный статус больных артериальной гипертензией.......

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.................... 4.1. Изучение модифицируемых факторов риска артериальной гипертензии............................................. 4.2. Клинико-функциональная характеристика факторов риска артериальной гипертензии................................. ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ....... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................. ВЫВОДЫ........................................................ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................... ПРИЛОЖЕНИЯ..................................................

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных и важнейших проблем современной медицины. На протяжении многих лет ССЗ занимают первое ранговое место в структуре первичной заболеваемости населения.

Известно, что артериальная гипертензия (АГ) – наиболее распространенное ССЗ.

Более того, осложнения АГ входят в тройку лидеров среди причин смерти от ССЗ.

АГ широко распространена в большинстве развитых стран мира. В настоящее время АГ является неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2005, 2007; Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., 2007; Бойцов С.А., Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. с соавт., 2012; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., 2013; Perk J., de Backer G., Gohlke H., 2012). Широкое распространение АГ среди лиц трудоспособного возраста вызывает особую тревогу, так как она приводит к инвалидизации и снижению продолжительности жизни (Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В., 2005; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2012; Lloyd-Jones D.M., Hong Y., Labarthe D. et al., 2010). Распространенность АГ составляет от 30 до 45 % в общей популяции с резким возрастанием по мере старения населения (Pereira M., Lunet N., Azevedo A. et al., 2009; Berra K., Fletcher B., Hayman L.L. et al., 2011). В разных странах имеются заметные различия средних значений АД, без каких-либо системных тенденций к изменению АД за последние десять лет (Danon-Hersch N., Margues-Vidal P., Chiolero A. et al., 2009).

В России распространенность АГ составляет в среднем около 40 % как среди мужчин, так и среди женщин (Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В.

с соавт., 2001). По данным, полученным к середине 90-х гг. прошлого века, около 42,5 млн. россиян страдали от АГ и ее осложнений (Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., 2007). При этом осведомленность больных о наличии у них АГ высока и составляет 83,9–87,1 % (Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010), что может косвенно указывать не только на трудности в проведении медикаментозной гипотензивной терапии, но и на низкую результативность профилактических мероприятий.

Для Иркутской области характерны эти же проблемы. По данным государственного доклада министра здравоохранения Иркутской области от 24.10.2013 г., в нашем регионе в структуре общей заболеваемости взрослого населения первое место неизменно занимают ССЗ – 26609,8 на 100 тыс. населения (рост, по сравнению с 2011 г., на 3,2 %) (Постановление Правительства Иркутской области от октября 2013 года № 457-пп…, 2013).

При этом наиболее высокая заболеваемость ССЗ регистрируется в первую очередь в крупных городах Иркутской области – Иркутск, Ангарск, Братск, Усолье-Сибирское, Саянск, Шелехов. Так, например, в структуре общей заболеваемости взрослого населения города Иркутска заболеваемость ССЗ еще выше – 34760,0 на 100 тыс. взрослого населения.

Заболеваемость АГ в 2012 г. составляла 10415,2 на 100 тыс. населения, в 2013 г. – 9348,6 на 100 тыс. населения.

Лидирующие позиции в структуре причин смертности также занимает группа ССЗ, от которых в 2012 г. умерли 17338 человек (51,8 % от всех умерших в Иркутской области). Таким образом, несмотря на снижение за последние 8 лет на 13,0 %, показатели смертности от ССЗ в Иркутской области остаются достаточно высокими. В 2010 г. смертность от ССЗ в Иркутской области составила 727,2; в 2011 г. – 708,7; в 2012 г. – 713,9 случаев на 100 тыс. человек. Основной причиной смерти населения г. Иркутска также продолжают оставаться болезни системы кровообращения, составляя в 2013 г. почти половину от общей смертности (665,8 случаев на 100 тыс. населения). В структуре смертности от болезней системы кровообращения в Иркутской области более 85 % приходится на цереброваскулярную патологию (в том числе инсульты), ишемическую болезнь сердца (включая инфаркты миокарда) и другие осложнения АГ.

В современной кардиологии общепринято представление о необходимости комплексного подхода к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц с АГ он должен выражаться не только в достижении целевых показателей цифр АД и устранении общеизвестных факторов риска АГ (избыточное потребление поваренной соли, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, курение). В большинстве случаев факторы риска (ФР), вызывающие или способствующие развитию АГ имеют экзогенную природу и в значительной степени социально опосредованы. Их изучение, несомненно, представляется важным. Еще одним аргументом может быть недостаточная изученность роли других менее известных алиментарных факторов в развитии АГ, таких, как нездоровые стереотипы питания, нарушение углеводного, жирового, белкового обменов, нарушение микроэлементного обмена с соавт. (Агбалян Е.В., 2005; Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева А.В. с соавт., 2007; Погожева А.В., 2008; Еганян Р.А., Измайлова О.В., Карамнова Н.С. с соавт., 2009; Погожева С.А., Дербенева С.А., 2009; Еганян Р.А., 2013, 2014).

Питание населения является одним из ведущих критериев качества жизни, фактором, определяющим здоровье нации (Онищенко Г.Г., 2005, 2011). Эпидемиологические исследования особенностей питания широко используются для идентификации факторов риска массовых неинфекционных заболеваний. Применение таких исследований при изучении питания и здоровья населения («эпидемиология питания») получило широкое развитие в РФ еще в 90-х гг. XX века (Батурин А.К., 1998; Оганов Р.Г., 1998; Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б., 2002; Потемкина Р.А., 2007 (2010); Якушин С.С., Шальнова С.А., Потемкина Р.А.

с соавт., 2012).

В ряде исследований, проведенных в последние годы, отмечено, что структура рациона современных людей значимо изменилась из-за широкого распространения дефицита многих витаминов и макро- и микронутриентов, эссенциальных микроэлементов (Тутельян В.А., Каганов Б.С., 2007; Королев А.А., 2007;

Спиричев В.Б., 2007; Спиричев В.Б. с соавт., 2011; Погожева В.А., 2008, 2009). В настоящее время нужна оценка масштаба проблемы для определения причин и способствующих факторов социального или природного характера (Батурин А.К., 1998, 2012; Тутельян В.А., Суханов Б.П., Австриевских А.Н., 1999; Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. с соавт., 2002; Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева А.В. с соавт., 2007; Тутельян В.А., 2007; Суханов Б.П., Керимова М.Г., Елизарова Е.В., 2011).

Повышенного внимания заслуживают региональные особенности нутриентных, витаминных и микроэлементных нарушений, обусловленных вариабельностью местного пищевого рациона, качеством питьевой воды и других факторов (Куркатов С.В., Михайлуц А.П., Скударнов С.Е., 2007; Тармаева И.Ю., Гаськова Н.П., Голышева Н.А., 2011; Шибанова Н.Ю., 2011; Василовский А.М., Волошин Е.И., Скударнов С.Е., 2011; Василовский А.М., Куркатов С.В., 2012; Турчанинов Д.В., Вильмс Е.А., Турчанинова М.С. с соавт., 2013). Роль отрицательного влияния микроэлементных нарушений на развитие АГ, особенности такого влияния на течение болезни и ее прогноз также недостаточно изучены.

В последние годы накопилось значительное число исследований, посвященных изучению влияния микроэлементов на обмен веществ, особенностям клинического течения поражений пищеварительной, эндокринной и других систем (Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А. с соавт., 1991; Решетник Л.А., 2000; Громова О.А., 2006, 2008, 2013; Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2004; Скальный А.В., Рудакова И.А., 2004; Агбалян Е.В., 2005; Нотова С.В., 2005;

Фархутдинова Л.М. Никуличева В.И., Сперанский В.В., 2007). Вместе с тем, данный аспект этой проблемы не нашел своего отражения с позиций гигиенической оценки содержания химических элементов в биосубстратах обследуемых больных, в зависимости от уровня их потребления с пищей.

Известно, что в силу ряда причин значительная часть территории России в настоящее время не затронута исследованиями, направленными на установление особенностей элементного статуса населения. В то же время многие исследователи считают, что сведения об особенностях элементного портрета жителей отдельных регионов крайне важна для определения причин распространенности экологозависимых заболеваний и состояния демографической ситуации в регионе (Скальный А.В.,2004; Корчина Т.Я., 2006; Скальный А.В., Тармаева И.Ю., Скальная М.Г. с соавт., 2008; Скальный А.В., 2010).

Изучение особенностей элементного портрета жителей отдельных регионов может помочь в уточнении причин широкого распространения таких социально значимых заболеваний, как сахарный диабет (СД), инсульты, ССЗ.

До настоящего времени практически отсутствуют сведения о комплексном исследовании особенностей питания, социально-бытовых условий, биологических факторов как факторов риска развития АГ. Не нашел своего однозначного решения вопрос о необходимости обогащения микроэлементами продуктов питания для предотвращения АГ среди населения (Агбалян Е.В., 2005).

В связи с этим изучение факторов риска АГ имеет вполне определенное и важное гигиеническое и социально-экономическое значение. Подобные исследования, требующие системного и комплексного подхода к проблеме, необходимы для выработки научно обоснованных гигиенических рекомендаций, уменьшающих риск развития АГ. Проведение такого комплексного исследования и было положено в основу настоящей диссертационной работы.

Цель исследования Дать комплексную оценку факторов риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений у взрослого населения, разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по их коррекции.

Для реализации указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучить структуру фактического питания, обеспеченность основными макронутриентами и витаминами, частоту потребления пищевых продуктов у больных АГ.

2. Оценить связь клинико-лабораторных показателей, элементного статуса в биосубстратах, суточного мониторирования АД и ЭхоКГ и риска сердечнососудистых осложнений у больных с АГ.

3. Оценить влияние состояния элементного статуса на риск развития различных структурно-морфологических типов гипертрофии левого желудочка.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые на основании гигиенической оценки фактического питания и исследования элементного статуса дана комплексная оценка факторов риска АГ и ее сердечно-сосудистых осложнений у взрослого населения.

Проведен анализ взаимосвязей между степенью риска сердечно-сосудистых осложнений АГ и элементным составом биосубстратов, содержанием Na в крови и уровнем снижения АД в ночные часы, что послужило основанием для разработки профилактических мероприятий.

Показано, что выявленный нами в биосубстратах дефицит Ca и Mg и избыточное содержание Na сопровождаются концентрической гипертрофией левого желудочка (КГЛЖ).

Практическая значимость работы и внедрение результатов По материалам исследования разработаны и внедрены в деятельность практического здравоохранения следующие документы: пособие для врачей «Питание и элементный статус больных артериальной гипертензией», утвержденное министерством здравоохранения Иркутской области (18.02.2013 г.), пособие для практических врачей «Питание здоровой семьи», утвержденное министерством здравоохранения Республики Бурятия (03.02.2011 г.).

Методические подходы к питанию здоровой семьи, питанию больных артериальной гипертензией используются в деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора по Иркутской области (акт внедрения от 17.01.2014 г.) и Республики Бурятия (акт внедрения от 23.05.2013 г.) в целях гигиенического воспитания населения, при проведении семинаров-совещаний с медицинскими работниками учреждений здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в деятельность практического здравоохранения: в процесс обследования и лечения пациентов с АГ на терапевтических участках, в кабинете профилактики АГ, дневном стационаре МАУЗ КБ № 1 (акт внедрения от 25.04.2013 г.); отделении гастроэнтерологии и кардиологии № 2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (акт внедрения от 10.04.2013 г.).

Материалы исследования включены в учебный процесс кафедры гигиены труда и гигиены питания ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 04.03.2014 г.), кафедры профпатологии и гигиены ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 17.01.2014 г.), кафедры гигиены ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 21.03.2013 г.).

Апробация материалов исследования Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссиий «Гигиена и экология» и «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Основные результаты исследования обсуждены и доложены: на 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирование здорового образа жизни»

(Иркутск, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию медико-профилактического факультета ИГМУ (Иркутск, 2010); на 9-й межрегиональной научно-практической конференции «Развитие методологии профилактической медицины и формирования здорового образа жизни» (Иркутск, 2011); на 7-й международной телеконференции «Актуальные проблемы современной науки» (Томск, 2012); на 11-м Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); на международной заочной научно-практической конференции «Вопросы образования и науки: теоретические и методические аспекты» (Тамбов, 2012); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации «Санитарно-эпидемиологическое благополучие – основа здоровья населения» (Иркутск, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания» (Иркутск, 2012); на научно-практической конференции «Современные проблемы организации и безопасности питания населения» (Иркутск, 2013).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Высокая степень риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ формируется под воздействием комплекса факторов: несбалансированного питания, микронутриентной недостаточности, абдоминального ожирения, тахикардии, повышенного уровня Na в крови, атерогенной дислипидемии, повышенного показателя скорости утреннего подъема АД.

2. Элементный статус у больных АГ характеризуется разнонаправленными изменениями: дефицитом эссенциальных элементов (Zn, Ca, Mg), повышенным содержанием Na.

3. Наличие взаимосвязей между высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и отсутствием снижения АД в ночные часы у «нон-дипперов», повышением АД в ночные часы у «найт-пикеров» определяет необходимость включать в план обследования пациентов с высоким и очень высоким риском АГ, у которых повышено содержание Na в крови, суточное мониторирование АД, позволяющее корригировать дозу и время приема антигипертензивного препарата.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 – в научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Издано 2 пособия для практических врачей.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, в том числе 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и приложений.

Работа изложена на 154 страницах текста, содержит 21 таблицу, проиллюстрирована 13 рисунками. Список литературы включает 243 источника, в том числе 149 на русском и 94 – на иностранных языках.

Личный вклад автора Автором сформулированы направления, цель и задачи исследования, разработан план, выбраны методические подходы и методы, обоснованы объекты и объем исследования. Автором проведено исследование с комплексной оценкой факторов риска АГ у взрослого населения г. Иркутска. Изучены структура фактического питания, обеспеченность основными макронутриентами и витаминами взрослого населения г. Иркутска, элементный статус, дана клиническая характеристика факторов риска у больных АГ. Проведена статистическая обработка материалов, подготовлены публикации и пособия для практического здравоохранения. Личный вклад составил 85 %.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1.1. Современные представления об артериальной гипертензии Во второй половине XX в. произошло принципиальное изменение основных причин смерти – на первый план вышли неинфекционные заболевания (НИЗ), к которым относятся ССЗ, злокачественные новообразования, болезни бронхолегочной системы и СД (Оганов Р.Г., 2002, 2007, 2009; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. с соавт., 2011; Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., 2007; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Lloyd-Jones D.M., Hong Y., Labarthe D. et al., 2010). Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 г. от НИЗ в мире умерло 36 млн. чел, что составляет 63 % от общей смертности. При этом около половины случаев смертности от НИЗ приходится на ССЗ (17,3 млн. человек) (Global health risk…, 2009). В России НИЗ являются причиной 75 % всех смертей взрослого населения. При этом смертность от ССЗ составляет 903 случая на 100 тыс. населения (Мычка В.Б., Чазова И.Е., Оганов Р.Г., 2009). Экономический ущерб только от этих заболеваний составляет около 1 трлн рублей в год (около 3 % ВВП) (Global health risk…, 2009).

Рост численности населения, растущая продолжительность жизни приводят к увеличению количества и доли пожилого населения, его старению. Несмотря на весь комплекс крупномасштабных информационно- профилактических мероприятий, возрастает ежегодное число случаев смерти от НИЗ. Так в 2030 г. она достигнет 52 млн., а прогнозируемая ежегодная смертность от ССЗ увеличится на 6 млн. (Доклад о ситуации в области неинфекционных…, 2010).

Главным фактором риска ССЗ и смертности является артериальная гипертензия. По вкладу в смертность от ССЗ она занимает первое место. Согласно оценкам ВОЗ, 9,4 млн. ежегодных случаев смерти или 16,5 % всех случаев смерти могут быть обусловлены повышенным АД (Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D. et al., 2012). Повышенное кровяное давление является основным фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), а также ишемического и геморрагического инсультов (Global health risk…, 2009). Около 51 % случаев смерти наступает в результате мозговых инсультов и 45 % – в результате ИБС (Berkin K.E., Ball S.G., 2001).

Известно, что уровень АД связан с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (Whitworth J.A., 2003). Для некоторых возрастных групп риск сердечно-сосудистых заболеваний при повышении давления на каждые 20/10 мм рт. ст. возрастает вдвое, начиная с такого низкого уровня, как 115/75 мм рт. ст. (Chobanian A.V. et al., 2003). Согласно данным проспективных исследований, проведенных в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, если риск смерти у мужчин с уровнем систолического АД менее 115 мм рт. ст. принять за единицу, то при уровне этого показателя более 160 мм рт. ст. риск смерти от ИБС увеличивается в 4 раза, а от мозгового инсульта – почти в 9 раз (Оганов Р.Г. Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. с соавт., 2011). Помимо влияния АГ на прогрессирование ИБС и развитие инсультов, повышенное АД ассоциировано с таким серьезными осложнениями, как сердечная недостаточность, болезнь периферических кровеносных сосудов, почечная недостаточность (Доклад о ситуации в области неинфекционных…, 2010). Лечение с 140/90 мм рт. ст. и ниже связано с уменьшением риска развития сердечнососудистых осложнений (Brown I.J., Tzoulaki I., Candeias V. et al., 2009).

Распространенность АГ весьма высока в любой развитой стране мира.

Во всем мире общая распространенность повышенного АД среди взрослых в возрасте 25 лет и старше в 2008 г. составляла около 40 %. Доля населения в мире с повышенным давлением или с неконтролируемой гипертензией в период с 1980 по 2008 гг. незначительно сократилась. Тем не менее, в связи с увеличением численности и старения населения число лиц, страдающих гипертензией, выросло с 600 млн. в 1980 г. до почти 1 млрд в 2008 г. (Danaei G. et al., 2011). Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ, которая в середине 1990-х гг. составляла 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, то есть около 42,5 млн. человек (Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. с соавт., 2011). Несмотря на существенный прогресс в информированности населения по вопросам АГ (о наличии у них АГ знают 87,1 % женщин и 83,9 % мужчин) проблема лечения и профилактики АГ всё ещё далека от разрешения (Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В., 2006). По данным ряда авторов, эффективность проводимой гипотензивной терапии в среднем составляет 23,2 % (Синьков А.В., Синькова Г.М., 2008). Кроме того, по сравнению с развитыми странами, эффективность лечения АГ в нашей стране в 2–3 раза меньше (Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010).

В течение длительного времени в рекомендациях по диагностике и лечению АГ величина АД характеризовалась как единственный показатель, определяющий необходимость лечения и прогноз. Однако, начиная с 2003 г. в рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, а позднее и в российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ подчеркивается первостепенная роль определения суммарного сердечнососудистого риска и необходимости проведения профилактических мероприятий (Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., Глова С.Е., 2007; Шальнова С.А., Кукушкин С.К., Маношкина Е.М. с соавт., 2009; De Baker G., Ambrosioni E., BorchJohnsen K. et al, 2003). Данное решение обусловлено тем фактом, что изолированное повышение цифр АД у лиц с установленным диагнозом «артериальная гипертензия» имеется далеко не во всей популяции, у большинства же обнаруживаются и другие сердечно-сосудистые факторы риска. Кроме того, сочетание повышенного АД и других факторов сердечно-сосудистого риска может взаимоусиливать друг друга и в совокупности составляет более высокий общий сердечнососудистый риск, чем сумма его компонентов по отдельности. Определение дополнительного сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ позволяет подобрать адекватную терапию, направленную не только на снижение цифр АД, но и на улучшение прогноза пациента. Так, у лиц из категории высокого риска тактика антигипертензивной терапии, а также других видов лечения может существенно отличаться от таковой у пациентов из группы низкого риска. Есть данные о том, что у больных из группы высокого риска достичь контроля АД труднее, и они чаще нуждаются в назначении антигипертензивной медикаментозной терапии в сочетании с другими препаратами, например, вместе с активной гиполипидемической терапией (European Society of Hypertension…, 2013).

Прогноз пациента определяется в первую очередь наличием или отсутствием сопутствующих ФР, субклинических поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Один и тот же уровень АД может быть расценен как неприемлемо высокий для пациента высокого риска и допустимый для пациента низкого риска. Необходимость более углубленного обследования пациента с АГ для раннего выявления ФР и субклинических поражений органов-мишеней связана еще и с вариабельностью порогового уровня АД для старта антигипертензивной терапии, основанной на стратификации по риску сердечно-сосудистых осложнений (Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010).

Согласно действующим национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ от 2010 г., ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные. Спектр рекомендованных диагностических исследований расширен, поскольку учтены дополнительные признаки, свидетельствующие о субклиническом поражении артерий и почек: снижение скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями > 12 м/с, лодыжечноплечевой индекс < 0,9, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаулта). В список ФР включены новые позиции: величина пульсового АД (разница между САД и ДАД) у пожилых; концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) и нарушенная толерантность к глюкозе. Изменены критерии дислипидемии: снижены уровни нормальных значений для общего холестерина (в предыдущей версии > 6,5 ммоль/л, в новой версии > 5,0 ммоль/л) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (в предыдущей версии > 4,0 ммоль л, в новой версии > 3,0 ммоль/л), добавлены критерии по уровню триглицеридов (в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, 2009). Такое ужесточение требований к нормальным параметрам углеводного и липидного обмена, учитывая, что наличие у пациента 3 и более факторов риска относит его к категории высокого риска, привело к значительному увеличению данной когорты пациентов, а следовательно, расширило круг пациентов, которым стартовая комбинированная терапия показана в дебюте лечения. Пациенты с выявленным метаболическим синдромом, согласно новому подходу, также характеризуются высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, так же, как и больные с сахарным диабетом типа 2 (Mancia G., de Backer G., Dominiczak A. et al., 2007).

Величины систолического и диастолического АД также должны приниматься во внимание, т. к. оценка риска ССО проводится не только при установленном диагнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного, так как последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД при высоком риске развития ССО у этой категории больных. Из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска. В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с сахарным диабетом (СД) выделен метаболический синдром (МС) (Доценко В.А., Мосийчук Л.В., 2004; Доценко В.А., 2007; Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2013).

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкий, средний, высокий и очень высокий дополнительный риск (Приложение 2). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС, разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента (Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010).

1.2 Факторы риска развития артериальной гипертензии На сегодняшний день выявлено более 250 факторов риска развития ССЗ, которые подразделяются на немодифицируемые (пол, возраст, генетические и этнические факторы) и модифицируемые (нарушения питания, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия – повышенный уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, расстройство функции эндотелия, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция, оксидативный стресс, воспаление и др.) (Погожева А.В., 2008).

Научной концепцией предупреждения заболеваний сердечно-сосудистого континуума является концепция профилактики ФР. Под ФР понимают потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического и социального характера, а также факторы окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход (Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., 2004; Шальнова С.А., Кукушкин С.К., Маношкина Е.М. с соавт., 2009;

Константинов В.В., Ерченкова В.Е., Тимофеева Т.Н., 2011; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. с соавт., 2011; Kannel W.B., 1982; Stokes J., Kontakos N., 1999; Clark C. E. et al, 2012).

В настоящее время изданы Российские рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний (2013), Российские и Европейские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (2010, 2013), в которых представлены современные концепции о патогенезе заболевания, алгоритмы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных АГ. Профилактическая работа должна занимать значительное место в практике современного здравоохранения. Одним из важнейших условий эффективного контроля состояния здоровья является проведение диспансеризации больных АГ (Балабина Н.М., 2010). Также, учитывая тот факт, что АГ – гетерогенное заболевание с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами, ведущими специалистами подчеркивается необходимость дальнейшего изучения механизмов развития и формирования АГ.

Также активно изучается роль нерационального питания как фактора риска ХНИЗ. Основой профилактики ХНИЗ, АГ в рамках ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение или коррекция факторов риска АГ (Остроумова О.Д., 2002; Медик В.А., 2003; Мелитицкая А.В., Яковлева Л.В., Буранкулова, 2007; Appel L. J., Brands M. W., Daniels S. R. et al., 2006; Hajjar I., Kotchen J. M., Kotchen T. M., 2006). Именно здоровое питание снижает вероятность ССЗ, атеросклероза и АГ. Здоровое питание включает снижение потребления насыщенных жиров (менее 10 % от общего каллоража пищи) путем замены их на полиненасыщенные жирные кислоты; максимально возможное ограничение потребления транс-жиров (менее 1 % от общего каллоража пищи); потребление менее 5 г соли в день; потребление 30–45 г клетчатки (пищевых волокон) в день из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей; потребление 200 г фруктов (2– порции) и 200 г овощей (2–3 порции) в день; потребление рыбы не менее двух раз в неделю, в один из которых будет жирная рыба; ограничение потребления алкогольных напитков до 20 г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до г/день – для женщин (Marugame T., Yamamoto S., Yoshimi I. et al., 2007). Анализ состояния питания населения Иркутской области показал, что количество потребления основных продуктов питания составляет: натурального мяса и мясных продуктов – 162 г/сутки (69,8 % от рекомендуемой нормы), свежей рыбы и рыбных продуктов – 38,3 г/сутки (58,5 % от нормы), свежих овощей – 205 г/сутки (53,8 % от нормы), молока и молочных продуктов – 517 мл/день (47,1 % от нормы) (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия…, 2013). Также отмечается повышенное потребление хлеба и кондитерских изделий (116,3 % от рекомендуемой нормы) и картофеля (107,7 % от нормы). С нерациональным питанием связан такой биологический фактор риска, как ожирение (Даутов Ю.Ю., Уракова Т.Ю., 2010, 20011; Campos P., Saguy A., Ernsberger O.

et al, 2006). Проблема ожирения в настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50 % всего населения. В России избыточную массу тела имеют в среднем 25–30 %, а ожирение – 15–25 % лиц трудоспособного возраста (Бутрова С.А., Плохая А.А., 2005;

Дедов И.И., Тутельян В.А., 2012). Ожирение является ведущим ФР артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа – заболеваний, на профилактику которых в первую очередь и направлен реализуемый с 2006 г. в Российской Федерации приоритетный национальный проект «Здоровье»

(Оганов Р.Г., 2007; Хальфин Р.А., 2007). Вышесказанное определяет высокую социальную значимость ожирения и ставит вопросы его профилактики и лечения в современном здравоохранении в разряд приоритетных (Дедов И.И., Тутельян В.А., 2012).

В настоящее время ожирение является одной из причин повышения АД, нарушений липидного обмена и развития сахарного диабета (Мычка В.Б., 2002).

Каждое из этих состояний и, тем более, их сочетание значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (Prospective Cardiovascular Munster – PROCAM). Увеличение веса на 1 кг увеличивает риск ССЗ и сахарного диабета приблизительно на 3–5 %. По данным Framingham Heart Study, ожирение, вероятно, играет основную роль в развитии АГ у 78 % мужчин и 65 % женщин. Как показано в исследовании INTERSALT, с каждым 1 кг прибавки веса систолическое артериальное давление (САД) повышается на 1 мм рт. ст. Известно, что характер распределения жировой ткани является важным фактором в прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых осложнений при повышении АД на фоне ожирения: при центральном и абдоминальном ожирении он особенно велик (Уракова Т.Ю., 2011). В отличие от подкожного жира, на долю которого приходится до 75 % от всей жировой ткани организма и который является основным хранилищем липидов, висцеральный жир в настоящее время рассматривают как активную гормопродуцирующую ткань. Для ожирения характерна дисфункция адипоцитов с усилением образования и секреции различных адипокинов, цитокинов, а также с повышением содержания компонентов ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), особенно в висцеральном жире. Становится очевидным, что сами жировые клетки играют важную роль в развитии АГ. При ожирении объем висцеральных дифференцированных адипоцитов увеличивается в 20–30 раз. Сегодня адипоциты рассматриваются не просто как «хранилище энергии», они продуцируют большое количество биологически активных субстанций, широкий спектр гормонов и цитокинов, участвующих в метаболизме глюкозы и липидов, воспалении, коагуляции, пищевом поведении (Arunabh S., Pollack S., Yeh J., 2003; J. F.Combs T.P., Pajvani U.B., Berg A.H., 2004; Guoheng X., 2006). Эксперименты на животных и клинические исследования на людях не только подтвердили причинно-следственную связь между повышением АД и ожирением, но и выявили механизмы этой связи (Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. et al., 2002). Гиперинсулинемия, гиперлиптенемия, гиперкортизолемия, почечная дисфункция измененная структура и функция сосудов, повышенная активность симпатической и ренин-ангитензиновой активности, снижение активности натрийдиуретического гормона являются основными факторами в развитии АГ на фоне ожирения (Aizsawa-Abe M., Ogawa Y., Masuzaki H., 2000; Reis J. P., Araneta M. R., Wingard D. L. et al., 2009). Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний, как АГ, сахарный диабет, метаболический синдром, ИБС, инсульт и др.

(Салихова А.Ф., Фархутдинова Л.М., Аллабердина Д.У., 2012). Увеличение массы тела также связано с увеличением смертности от всех причин (Калинина А.М., 2012; Romero R., Bonet J. et fl, 2007). У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В ряде работ была выявлена прямая пропорциональная связь между массой тела общей смертностью (Шапиро И.А., 2002; Доценко В.А., Мосийчук Л.В., 2004, Недогода С.В., Барыкина И.Н., Брель У.А., 2008; Lenhard, M. S.,2000; Orpana H. M., Berthelot J. M., Kaplan M. S, et al., 2010).

Одним из ФР развития АГ является гиподинамия (Leitsmann M. F., Park Y., Lair A. et al., 2007; Halldin M., 2007; Khang Y.H., Lynch J.W., Yang S., 2009). В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу мало двигаются. Риску развития ранней смерти подвергаются люди, которые менее физически активны – 30 минут в неделю (Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P., 2004; Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S., 2004; 2008 Physical Activity Guidelines…, 2008).

ВЛюди, которые мало двигаются, на 20–50 % больше рискуют заболеть АГ, по сравнению с теми, кто активно занимается спортом или физическим трудом. Нетренированное сердце хуже справляется с нагрузками. Также физическая активность помогает справиться со стрессом, а гиподинамия ослабляет нервную систему и организм в целом (Perk J., de Backer G., Gohlke H. et al., 2012; Rossi A., Dicareva A., Bacon S.L. et al., 2012).

В последнее время стала обсуждаться роль дефицита или избытка ряда микроэлементов как ФР в патогенезе АГ, особенно на начальных этапах развития этого заболевания. В литературе имеются единичные работы, посвященные изучению элементного статуса у больных АГ. Химические элементы являются одним из важнейших компонентов экологического портрета человека, а обмен химических элементов между внешней и внутренней средами организма – системообразующим фактором гомеостаза (Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2004).

Экспериментальные и клинические исследования показали, что изменения элементного статуса не только вносят свой вклад в патогенез ряда заболеваний, но и являются важным фактором модификации ответа организма человека на фармакологическое воздействие. В частности, нарушения элементного статуса считают важными в развитии эндотелиальной дисфункции (Лямина Н.П., Сенчихин В.Н., 2000; Коломеец Н.М., 2001).

В связи с этим в последние годы в медицине все большее внимание уделяется изучению микроэлементного статуса организма человека и разработке методов коррекции его нарушений при различных заболеваниях (Фархутдинова Л.М., 2004; Байбурина Г., 2011).

Изменения содержания химических элементов, обусловленные питанием, экологическими и географическими факторами или заболеваниями, создают фон для последующего формирования определенной нозологической формы (Скальный А.В., 2004, 2008, 2010). В связи с этим ряд ученых считает, что выявление нарушений обмена элементов при различной патологии, их медикаментозная коррекция должны стать концептуальным направлением современной медицины (Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004).

Установлены разнонаправленные изменения, выражающиеся как в избытке, так и в дефиците макро- и микроэлементов у больных с АГ 1-й и 2-й степени. Такие нарушения элементного гомеостаза могут являться ранними патогенетическими механизмами развития АГ (Мусаева Э.А.К., 2007). Группа экспертов ВОЗ к числу элементов, имеющих первостепенную важность для развития сердечнососудистой патологии, относит кальций, кадмий, магний, медь, селен, хром, цинк (Smith L. W., Borzelleca J. F., 1980). В связи с этим в последние годы в медицине все большее внимание уделяется изучению микроэлементного статуса организма человека и разработке методов коррекции его нарушений при различных заболеваниях.

Не вызывает сомнения тот факт, что поступление макро- и микроэлементов в организм осуществляется, главным образом, с пищевыми продуктами (Погожева В.А., 2008, 2009). В то же время основная масса потребляемых нами в пищу продуктов проходит промышленную обработку, подвергаясь фракционированию, очистке, замораживанию и теряет микроэлементы еще до приготовления пищи в домашних условиях. Так, средняя потеря микроэлементов в овощах и фруктах при рафинировании составляет 80–94 %, при замораживании – 28–30 %, при варке овощей – около 67 %.

Особенно понижено, по сравнению с другими элементами, усвоение магния из-за образования труднорастворимых комплексов с фосфорнокислыми и углекислыми солями в верхней части тонкой кишки, где происходит его всасывание (Громова О.А., 2006; Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., 2013). Исследования показали, что в мягкой воде овощи теряют часть кальция, магния.

Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что вследствие дефицита кальция и магния в диете (магнийдефицитная пища и мягкая вода) повышена частота АГ (Курбанов Р.Д., 2004).

Изменения содержания химических элементов, обусловленные питанием, экологическими и географическими факторами или заболеваниями, создают фон для последующего формирования определенной нозологической формы. Это указывает на то, что риск развития АГ у лиц, потребляющих менее 300 мг кальция в сутки, возрастает на 11–14 %, а потребление 1200 мг кальция в сутки снижает риск развития АГ в 2–3 раза (Скальный А.В., 2010). Исследования R.B. Singh et al.

(1987) свидетельствуют о том, что лица, употребляющие кальций в количестве менее 300 мг/сутки, имеют на 14 % повышенный риск развития АГ. Существует обратная зависимость между количеством кальция в пище и уровнем АД. В развитии кальций-зависимого варианта АГ большое значение имеет способность гладкомышечных клеток артерий накапливать кальций при недостаточном поступлении его в организм с пищей (Hatton R.C., 1984). По мнению некоторых авторов, кальций-зависимая АГ является особой, генетически обусловленной формой эссенциальной АГ (Laragh J.H., Prida X.E., Kubo S.H., 1983). Наоборот, другие авторы не выявили гипотензивного действия от приема кальция (Zoccal C. et al., 1986).

Отрицательная корреляция между содержанием магния в сыворотке крови и уровнем АД была получена в исследовании, которое показало, что внутриклеточный магний существенно коррелирует с употреблением магния (Курбанов Р.Д., Джусипов А.К., Юнусов З.З., 2004). В литературе имеются сведения о попытках лечить АГ с помощью добавления в пищу соли магния (Blacrbum G. L., 1981;

Dyckner T., 1990). Так, установлено, что только у 6 из 16 больных АГ добавление соли магния в пищу позволило снизить систолическое и диастолическое АД (Dyсkner T. et al., 1983). Наоборот, другие исследования не обнаружили снижение АД от добавляемого магния у больных с мягкой формой АГ (Cappuccio F.P., Markandu N.D., Beynon G.W., 1985).

Европейский географический базис показывает, что в Швеции и Финляндии, имеющих дефицит селена в сельскохозяйственных культурах, наблюдается высокая смертность от ССО (Gissel-Niesen G., 1971). Известно, что смертность мужчин и женщин 55–64 лет вследствие ГБ имела обратную корреляционную связь со средним уровнем селена в банках крови в 19 штатах США (Shamberger R., Corlett C.L., Beaman K.D., 1979; Thomas F., Bean K., Pannier B. et al, 2001). Установлена обратная зависимость величины АД у больных с АГ с наличием в питьевой воде повышенных концентраций селена. Среди лиц, употреблявших питьевую воду, бедную селеном, распространенность АГ в два раза выше, чем при употреблении воды с адекватным содержанием элемента (Дульский В.А., 1994). В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме и риском развития коронарной патологии. Иркутская область характеризуется дефицитом селена (Голубкина Н.А., Парфенова Е.О., Решетник Л.А., 1998).

Есть исследования, которые показали, что нарушение микроэлементного баланса увеличивает риск цереброваскулярной патологии, прежде всего, ишемического инсульта. При проведении сравнительного анализа клинико-демографических параметров и микроэлементного состава волос у пациентов с АГ и без АГ выявлена взаимосвязь массы тела, злоупотребления алкоголя, дефицита эссенциальных элементов с увеличением риска инсульта на фоне АГ (Курамшина Д.Б., Новикова Л.Б., Никонов А.А., 2012). В связи с этим ряд ученых считает, что выявление нарушений обмена элементов при различной патологии, их медикаментозная коррекция должны стать концептуальным направлением современной медицины (Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004). Исследования, проведенные на людях, показали, что волосы как никакой другой биологический субстрат отражают процессы, годами протекающие в нашем организме. В сыворотке крови, например, можно определить содержание 6–8 элементов, а в волосах – 20–30. Статистика показывает, что содержание микроэлементов в волосах отражает микроэлементный статус организма в целом, и пробы волос являются интегральным показателем минерального обмена. Однако значение изменения микроэлементного статуса в развитии АГ до сих пор малоизучено.

Спектр факторов риска АГ обширен и включает в себя сахарный диабет (СД) и метаболический синдром, гиперхолестеринемию и другие нарушения липидного обмена, отягощенную наследственность (Чазова И.Е., 2008; Кириченко М.В., Назарова О.А., Романчук С.В., 2010; Pyykkcnen A.-J., Raikkcnen K., Tuomi T. et al., 2010). Так, у больных АГ часто прослеживается семейный анамнез по ССЗ, что является основанием предполагать ее наследственный характер.

Наследственная предрасположенность как важный этиологический фактор эссенциальной АГ не вызывает сомнений. Наследуемость АГ в большинстве исследований колебалась от 35 % до 50 % (Абрамов Е.А., 2007). Примерно у 50 % больных обнаруживается наследственная предрасположенность к АГ из-за мутации в генах ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, альдостеронсинтетазы, -субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия и других факторов (Loucks E. B, Sullivan L. M., Hayes L. J. et al., 2006) Хорошо известен факт накопления случаев эссенциальной АГ в определенных семьях. Механизмы реализации наследственной предрасположенности окончательно не установлены. Применительно к объемно-солевой модели патогенеза АГ высказывается предположение о генетически детерминированном уменьшении количества нефронов и увеличении реабсорбции Na в дистальных почечных канальцах (Benetos A., Rudnichi A., Thomas F. et al., 1999). К ФР относятся такие поведенческие факторы, как курение, нерациональное питание, избыточная масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкоголем.

В настоящее время число курящих предположительно оценивается в 1,26 млрд человек, что составляет почти треть взрослого населения планеты. По прогнозным оценкам, их число к 2025 г. еще более возрастет и составит 1,6 млрд человек (Сахарова Г.М., Антонов Н.С., 2010; Кавешников В.С., Трубачева И.А., Серебрякова В.Н., 2011). В нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1 %), по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42 %. Доля курящих женщин в России значительно меньше – 9,1 % против 28 % в Европе (Светличная Т.Г., Свиридова Т.С., 2008). Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследованиях российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от ССЗ (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2011), причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет (Lantz P.M., Golberstein E., House J.S. et al., 2010).

Гиперхолестеринемия (ГХС), АГ и курение – это три самых мощных фактора риска ССЗ. Известна связь между смертностью от ИБС и уровнем ХС в сыворотке крови. По данным ВОЗ, повышенный уровень (более 5,0 ммоль/л) в сыворотке крови является ФР преждевременной смертности в 23 % случаев и приводит к 12,4 % потерянных лет здоровой жизни у жителей России (Погожева А.В., Дербенева С.А., 2009).

Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить алкоголь. Снижение смертности от ССЗ в период антиалкогольной компании (1984–1989 гг.) чаще всего связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер (Marugame T., Yamamoto S., Yoshimi I. et al., 2007). Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя по данным официальной статистики, по оценкам экспертов и по результатам эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения тот факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от ССЗ (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2013). Анализ результатов ГНИЦ ПМ показал, что у мужчин 40–59 лет прием 10 г чистого этанола увеличивает риск смертности от инсульта на 1 %. Это позволяет утверждать, что одной из причин роста смертности от ССЗ стало увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ (Bhattacharya J., Gathmann C., Miller G., 2012).

Одним из основных факторов формирования здоровья населения является уровень социально-экономического положения страны и материального благосостояния населения. Продолжающиеся в России социально-экономические преобразования сопровождаются резким ухудшением здоровья населения, в том числе от сердечно-сосудистых осложнений АГ.

Социальное и экономическое положение, в том числе и образование, род занятий и семейный доход являются весьма существенными предикторами формирования заболеваемости АГ. Во многих работах западных ученых было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается по мере снижения социального и экономического статуса (Mieczkowska J., 2006, 2008; Nieto F.J., Установлено, что у лиц с низким социально-экономическим статусом 2009).

худший профиль ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования свидетельствуют о том, что в социально менее благоприятных группах показатели заболеваемости и смертности от ССЗ в 2–3 раза выше, по сравнению с группой более высокого социально-экономического статуса, так как условия для ведения здорового образа жизни менее благоприятны в обществе с низким социальноэкономическим статусом (Feinglass J., Lin S., Thompson J. et al., 2007). Другие исследования, наоборот, установили, что более высокий социальный класс имеет большую распространенность ФР сердечно-сосудистых заболеваний: так, проживание в сельской местности и высокий уровень доходов являются предикторами АГ (Sayeed M.A., Banu A., Haq J.A. et al., 2002).

Уровень образования является сложной совокупной характеристикой, определяющей социально-экономический статус, образ жизни и поведенческие стереотипы. Ряд исследований показал, что у людей с более высоким уровнем образования и социально-экономическим положением риск развития ССЗ ниже, чем у людей с более низким статусом. Имеются убедительные данные о том, что изменение образа жизни оказывает положительное влияние на течение АГ.

Уменьшение массы тела на 10 кг снижает АД на 5–20 мм рт. ст., регулярная аэробная физическая нагрузка – на 4–8 мм рт. ст., употребление низкокаларийной пищи – на 8–14 мм рт. ст. (Шапиро И.А., 2002; Абрамович С.Г., 2004; Доценко В.А., Мосийчук Л.В., 2004; Ramsay S. E., Whincup P. H., Morris R., et al., 2008). Ограничение поваренной соли (до 5 г/сутки) также способствуют снижению АД (Поселюгина О.Б., 2008). Роль избыточного потребления соли в генезе АГ подтверждается данными эпидемиологических исследований о связи распространенности этого заболевания с аппетитом»

Cooperative Research Group, 1988). У некоторых африканских племен и бразильских индейцев, потребляющих менее 60 мэкв Na+ в сутки (при норме потребления 150–250 мэкв), АГ встречается редко, а АД практически не повышается с возрастом. Наоборот, у жителей Северной Японии, поглощавших до недавнего времени более 300 мэкв Na+, распространенность АГ значительно выше, чем в Европе. Известен факт значительного снижения уровня АД у больных со стойкой АГ при резком ограничении употребления соли. Этот эффект, однако, утрачивается при ее приеме более 6 г в сутки (Громова О.А., Гришина Т.Р., Жидоморов Н.Ю., 2008). Кроме того, у разных больных имеется неодинаковая чувствительность к уменьшению потребления соли.

Большой вклад в изучение ФР артериальной гипертензии внесли многочисленные эпидемиологические исследования. Так, была установлена неодинаковая распространенность АГ в различных профессиональных группах (16,6–32,2 %) (Оганов Р.Г. с соавт., 2002). Другие авторы связывают развитие АГ с воздействием на организм человека такого неинфекционного фактора окружающей среды, как особенности питьевой воды, состав которой разнообразен в разных регионах.

Так, в качестве фактора риска АГ рассматривает избыточное содержание хлористого натрия в питьевой воде. Еще в 1982 г. исследования К.Р. Седова с соавт. показали, что у жителей Иркутской области, пользующихся очень мягкой питьевой водой из бассейна р. Ангары, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем у населения, пользующегося жесткой питьевой водой. По химическому составу Иркутское водохранилище характеризуется низкой минерализацией с недопустимо низкими показателями минеральных компонентов. Сухой остаток воды водохранилища характеризуется солями кальция, содержание которых в воде составляет от 11,1 до 16,5 мг/л (рекомендуемая норма – 20 мг/л), и солями магния – от 2,7 до 5,7 мг/л (рекомендуемая норма – 10 мг/л), что значительно ниже рекомендуемых физиологических норм. Физиологические и биохимические процессы обмена кальция и магния, основных компонентов жесткости, очень разнообразны. Известно, что механизм обмена кальция самым непосредственным образом связаны с обеспечением структурно-функционального гомеостаза сердечнососудистой системы. Во всех типах мышечных волокон, в том числе и миокарда, внутриклеточный уровень ионов кальция является первичным регулятором процесса сокращение-расслабление, оказывает особое влияние на состояние артериального звена сосудистого русла, определяет тонус и реактивность сосудистой системы.

Перечень факторов риска АГ постоянно пополняется. В последние годы активно обсуждается вопрос роли неинфекционных факторов, С-реактивного белка, дефицита некоторых микроэлементов.

При определении степени риска развития АГ необходимо учитывать, что многие факторы риска взаимосвязаны и при одновременном воздействии усиливают друг друга, тем самым резко повышая риск АГ. Комбинация у одного и того же человека нескольких факторов риска увеличивает не только риск развития АГ, но и риск сердечно-сосудистых осложнений (Sturkenboom J. M., Dieleman J. P., Picelli G., Mazzaglia G. et al., 2005; Benner J. S., Smith T. W., Petrilla A. A. et al., 2005; Gale C. R., Deary I. J., Batty G. D., 2008). Такое комбинированное влияние различных факторов риска на развитие как АГ, так и других ССЗ делает необходимым их дальнейшее изучение. Актуальным в этой группе больных является изучение и контроль региональных особенностей среди факторов риска у больных АГ. Необходимо учитывать тот факт, что АГ одновременно является независимым фактором риска других заболеваний сердечно-сосудистого континуума.

По результатам эпидемиологических исследований выявлена значимая связь между АГ и ИБС, мозговым инсультом (МИ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН) (Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010). Так, данные исследования MRFIT продемонстрировали четкую зависимость риска развития ИБС от уровня АД и позволили количественно оценить вклад в степень этого риска высокого уровня систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

Результаты Фремингемского исследования показали, что с повышением уровня АД увеличивается риск смерти от ИБС, при этом подтвердилась более значимая роль САД для развития всех проявлений ИБС (стенокардия, острый инфаркт, внезапная смерть) (Kannel, W. B, 1982, 2000). Некоторыми исследованиями показано, что манифестация АГ в различных возрастных диапазонах обусловлена комбинацией факторов, которые определяют особенности ее клинического течения. В возрасте до 35 лет это вариабельность САД, гиперкинетический синдром; в среднем возрасте (35–48 лет) – индекс массы тела, состояние метаболизма (липидного и углеводного обмена); в возрасте после 48 лет – функциональная способность почек, эластичность сосудистой стенки, метаболический статус.

Изучению взаимосвязи повышенного АД и смертности посвящено значительное число исследований. Связь между уровнями АД и заболеваемостью инсультом и ИБС была доказана во многих исследованиях (Collins R., MacMahon S., 1994). С увеличением АД повышался риск возникновения инсульта. Также тесно связаны величина АД и риск возникновения острых коронарных событий (Cornelissen V. A., Fagard R. H., 2005).

Большое значение в оценке общего сердечно-сосудистого риска имеет такое поражение органов-мишеней, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Имеются данные о том, что ГЛЖ увеличивает риск развития инсульта в 12 раз, инфаркта миокарда – в 4 раза, ХСН – в 14 раз. Воздействие на ГЛЖ как на промежуточную точку течения АГ может снизить риск от ССО (Шляхто Е.В., 2002; Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Кузнецова Н.И., 2008, Глезер М.Г., Киселева М.В., Новикова М.В., 2011).

На сегодняшний день количество исследований, непосредственно оценивающих влияние на прогноз у пациентов наличия ГЛЖ и ее дальнейшего усугубления, по сравнению с уменьшением или исчезновением, незначительно. В 1992 г.

стали доступны результаты многоцентрового исследования, проходившего в течение 4 лет в бывшем Советском Союзе (Москва, Рига, Тбилиси), Берлине и Праге, выявлено, что у пациентов в течение наблюдаемого времени отмечены сердечно-сосудистые осложнения, которые были тесно ассоциированы с прогрессированием ГЛЖ (Yurenev A.P., Dyakonova H.G., Novikov I.D. et al., 1992). В настоящее время знаменитое Фрамингемское исследование в этом аспекте располагает данными лишь по ЭКГ-методу диагностики ГЛЖ. В 1994 г. были опубликованы результаты наблюдения за большой популяцией, в которой оценивали динамику во времени амплитудных критериев ГЛЖ Корнелла (Levy D., Salomon M., Belanger A.J. et al., 1994) Было выявлено, что увеличение выраженности признаков ГЛЖ сопровождалось двукратным ростом летальности за каждые 2 года наблюдения, в сравнении с пациентами, у которых вольтаж ЭКГ уменьшился. Эти результаты были в 2001 г. в полной мере подтверждены специальным анализом исследования HOPE, который также продемонстрировал, что уменьшение выраженности ЭКГ-признаков ГЛЖ (по критериям Соколова – Лайона) сопровождалось более благоприятным прогнозом (Framingham Heart Study). Исследование, впервые осуществившее наблюдение за больными АГ в течение 7–13 лет со слепой оценкой эхокардиограмм, продемонстрировало, что изменение массы миокарда во времени было более значимым фактором, имеющим отношение к смертности, чем возраст, наличие сахарного диабета, пол, индекс массы тела, уровень липидов плазмы и АД (Norman J.E. Jr, Levy D., Campbell G. et al., 1993). В исследовании, проведенном в Италии при длительном наблюдении за 399 пациентами с эхокардиографическим контролем, было выявлено, что среди больных с прогрессированием ГЛЖ смертность была существенно выше, чем у лиц с уменьшением ГЛЖ или ее отсутствием (Post W.S., Larson M.G., Myers R.H. et al., 1997). Однако, несмотря на наличие достаточного количества клинических и экспериментальных исследований, посвященных обратному развитию ГЛЖ у больных АГ, до сих пор не получено ответа на некоторые принципиальные вопросы. Все еще недостаточно данных о том, влияет ли состояние элементного статуса на формирование определенного типа ГЛЖ при АГ. Так же сегодня практически не изучены вопросы взаимосвязи характера питания и состояния элементного статуса у больных АГ, воздействия известных факторов риска АГ, параметров вариабельности суточного артериального давлениям и микроэлементного статуса со степенью риска сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют комплексные гигиенические и клинические исследования, посвященные исследованию профиля факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Поэтому остается не полностью решенным ряд гигиенических и клинических проблем профилактики и лечения АГ у населения г. Иркутска. Возможно, развитие и прогноз АГ связаны с комплексным воздействием на организм человека различных неблагоприятных факторов, в том числе особенностей характера питания, социальноэкономических, поведенческих факторов, а также микроэлементного статуса организма человека.

ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами разработана программа исследования, включающая в себя этапы исследования, материалы, объем исследования. Объектом настоящего исследования явилось взрослое трудоспособное население г. Иркутска. В течение 2009–2013 гг. проведено обследование методом случайной выборки. В анализ были отобраны только требуемые данные, которые были стандартизированы по возрастной структуре. Обследование включало: опрос по стандартной анкете для выявления паспортных данных, уровня образования, профессии, наличия вредных привычек, хронических неинфекционных заболеваний и их лечении.

Программа работы включала следующие направления исследования: изучение ФР, обусловливающих формирование АГ у взрослого населения; структуры фактического питания и обеспеченности основными макронутриентами, витаминами больных АГ; особенностей элементного статуса в биосубстратах больных АГ г. Иркутска. Объекты, методы и объем исследований приведены в таблице 2.1.

Таблица 2.1 – Программа работы Изучаемые вопросы Методы исследования Объем исследования Элементный статус больных АГ – биосубстраты:

– волосы Информированность в вопросах Статистический, Анкета-опрос больных АГ – Изучение состояния питания проводилось с использованием компьютерной программы «Анализ состояния человека», версия 1.2 (ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2005 гг.), основанной на частоте потребления пищевых продуктов и профилю потребления пищевых веществ (Приложение 3). Метод позволяет оценить калорийность рациона, его химический состав, обеспеченность витаминами, что позволяет выявить риск развития алиментарно-зависимых заболеваний. В исследовании приняли участие 378 пациентов с АГ (28 % – мужчины, 72 % – женщины;

в возрастной группе до 40 лет – 9,6 % обследованных, 40–59 лет – 68,7 %, старше 60 лет – 21,7 %).

Полученные данные по содержанию основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов), биологически активных веществ и калорийности сравнивались с нормативами и с адекватными уровнями потребления и верхними допустимыми уровнями потребления пищевых и биологически активных веществ (Нормы физиологических потребностей в энергии…, 2008).

В ходе изучения элементного статуса больных АГ были исследованы 55 пациентов с АГ, в том числе 40 женщин в возрасте 41–66 лет и 15 мужчин в возрасте 52–66 лет.

Анализ исследуемых образцов произведен в лаборатории АНО «Центр биотической медицины», аккредитованной в Федеральном агенстве по техническому регулированию и метрологии (аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22ПЯ05) методом атомной эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП) на приборах Optima 2000 DV и Elan 9000 (Perkin Elmer, США). В ходе изучения элементного статуса больных АГ было проведено определение содержания в волосах 25 элементов: Ca, Co, Cr, Cu, Fe, I, K, Mg, Mn, Na, P, Se, Si, Zn (эссенциальные и условно-эссенциальные); Al, As, B, Cd Hg, Li, Ni, Pb, Sn, Sr, V (токсичные и условно-токсичные) (мг/кг и мкг/мл). Образцы волос подвергались пробоподготовке, согласно требованиям МАГАТЭ, методическим рекомендациям «Скрининговые методы для выявления групп повышенного риска среди рабочих, контактирующих с токсичными химическими элементами», утвержденным МЗ СССР (1989), методическим рекомендацииям № 41 «Выявление и коррекция нарушений обмена макро- и микроэлементов», утвержденным КЗ г. Москвы (2000), методическим рекомендациям «Методика определения микроэлементов в диагностируемых биосубстратах методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ИСП-МС)», утвержденным ФЦГСЭН (2003), методическим рекомендациям «Методика определения микроэлементов в диагностирующих биосубстратах атомной спектрометрией с индуктивно связанной аргоновой плазмой», утвержденным ФЦГСЭН 29.01.2003 г., а также МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03 «Определение химических элементов в биологических средах и препаратах методами атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной плазмой и масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой», утвержденным МЗ РФ в 2003 г.

В крови ион-селективным методом определено 7 элементов: K, Na, Mg, Fe, Cl, Ca, P. Проведен корреляционный анализ между содержанием химических элементов в биосубстратах и лабораторно-инстументальными показателями.

В исследование включено 195 человек. С целью верификации диагноза АГ проанализированы амбулаторные карты и истории болезни дневного стационара поликлиники № 1 Иркутской городской клинической больницы № 1, собран медицинский анамнез, включая семейный, проведены физикальное и лабораторные обследования, а также дополнительные диагностические тесты. Все пациенты по наличию у них стойкого повышения артериального давления разделены на 2 группы: основная группа (пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией I–III степени) – 125 человек; контрольная группа (пациенты без артериальной гипертензии) – 70 человек. Из 125 пациентов с эссенциальной АГ (основная группа наблюдения) 44 % (55 пациентов) составили мужчины в возрасте от 25 до лет, средний возраст которых составил 62 (55–65) лет; 56 % (70 пациентов) – женщины в возрасте от 39 до 72 лет, их средний возраст составил 62,5 (56–66) лет.

Из них 11 % принадлежали рабочей специальности, 57 % были служащими, 32 % – пенсионерами. 1-я стадия АГ диагностирована у 23 (18,4 %) человек, 2-я стадия – у 27 (21,6 %) человек, 3-я стадия – у 75 (60 %) человек. Среди всех пациентов низкий риск сердечно-сосудистых осложнений имели 30 (24 %) человек, умеренный риск – 39 (31,2 %) человек, высокий риск – 28 (22,4 %) человек, очень высокий риск – 28 (22,4 %) человек. Контрольная группа была представлена лицами без АГ и других кардиоваскулярных заболеваний в количестве 70 человек, сравнимых по социально-бытовым, профессиональным и демографическим показателям с основной группой, из них: мужчин – 31 (44,3 %) человек в возрасте от 30 до 68 лет, средний возраст которых составил 61,5 (49–66) лет; женщин – (55,7 %) человек возрасте от 27 до 73 лет, средний возраст которых составил (47,5–64) лет. Обследованные группы полностью сопоставимы по возрасту: в основной группе – 62 (56–65) лет, в группе контроля – 58 (48–65) лет (р > 0,05), а также по соотношению мужчин и женщин. Структура ассоциированных клинических состояний и сопутствующей патологии у пациентов основной группы: ИБС – 28 %; ХСН – 53,6 %, ОНМК / ТИА – 4,8 %, нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий – 4,8 %.

Обследование больных основывалось на определении факторов риска АГ, выявлении поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, согласно критерям стратификации риска (Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010), а также на изучении микроэлементного статуса пациентов.

Степень АД является фактором риска АГ. Для выявления у пациентов с АГ «ночной гипертонии» и оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений у 63 больных АГ проведено суточное мониторирование АД (СМАД) (O’Brien E., Waeber B., Parat G. et al., 2001).

Регистрация АД проводилась с интервалом 30 мин днем, 60 мин ночью и 15 мин в активный период с 4 до 10 утра. Периоды «дня» и «ночи» устанавливали индивидуально с учетом дневника пациента. Анализировали средние суточные величины систолического (САДср.), диастолического (ДАДср.) АД; величины САД и ДАД в дневное и ночное время (САДд, ДАДд и САДн, ДАДн); длительность повышения АД в течение суток (индекс времени – ИВ), САД и ДАД – процент измерений АД, превышающих 135/85 мм рт. ст. в период бодрствования и 120/70 мм рт. ст. в период сна; вариабельность АД (ВСАД, ВДАД); суточный индекс (СИ) – степень ночного снижения АД и скорость утреннего подъема АД (СУП АД) в период с 4 до 10 утра. Измерению АД сопутствовало измерение ЧСС, так как ЧСC в покое является независимым предиктом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при ряде заболеваний, включая АГ (Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E. et al., 2012).

При сборе анамнеза обращалось внимание на семейную (генетическую) предрасположенность (семейная ранняя АГ и/или ранние сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников), наличие у пациента сопутствующих заболеваний, таких, как ИБС, сердечная недостаточность, перенесенный инсульт, периферическое поражение артерий, сахарный диабет. Физикальное обследование включало в себя измерение АД, аускультацию сонных артерий, сердца и почечных артерий. При оценке факторов риска АГ учитывались данные антропометрии.

Так, ожирение диагностировалось у лиц с ИМТ > 30 кг/м2, а абдоминальное ожирение – при окружности талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин. В положении стоя измерялись окружность талии, масса тела и рост. Индекс массы тела рассчитывался по формуле Кетле:

Лабораторные методы обследования состояли из определения гемоглобина крови, глюкозы плазмы крови натощак, ОХС, ХЛПНП, ХЛПОНП, ХЛПВП, коэффициента атерогенности, триглицеридов, элементного состава крови (калий, натрий, магний, железо, хлор, кальций, фосфор), креатинина крови, мочевой кислоты сыворотки крови, гликированного гемоглобина, анализа мочи с микроскопией осадка, определения белка в моче. Дислипидемия определялась при биохимическом исследовании липидного спектра крови: если общий холестерин превышал 4,9 ммоль/л, и/или ХС ЛПНП превышал 3 ммоль/л, и/или ХС ЛПВП был ниже 1 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин, и/или уровень триглицеридов крови превышал 1,7 ммоль/л. Для диагностики поражения почек и уточнения их функционального состояния рассчитывался клиренс креатинина СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 свидетельствовало о начальных изменениях функции почек. Выявление МАУ (30–300 мг/сут) подтверждало наличие у пациента нефропатии, которая являлась предиктором сердечно-сосудистых осложнений.

Определение концентрации мочевой кислоты в крови необходимо было, так как гиперурикемия часто наблюдается у нелеченной АГ, особенно в рамках метаболического синдрома, и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2011).

При проведении лабораторных исследований были использованы приборы и аппаратура Иркутской городской клинической больницы № 1 (аттестат лицензии ЛО 38-01-001385 от 15.07.2010 г.). Биохимические исследования крови проводились на селективном дискретном анализаторе COBAS INTEGRA 400plus с операционной станцией Windows NT IntelPentium 111800 c 256 MBRAM. Исследования электролитного состава крови проводилось на анализаторе SCREEN MASTER компании HOSPITEX DIAGNOSTICS. Определение гликированного гемоглобина проводилось на анализаторе D10 (D10 Hemoglobin Testing System, 2004).

Инструментальные методы обследования включали: ЭКГ, ЭХОКГ, дуплексное исследование сонных артерий, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование глазного дна.

Электрокадиография (ЭКГ) проводилась в 12 отведениях на электорокардиографе FUCUDA 12 к. ГЛЖ устанавливалась по ЭКГ-признакам: индексу Соколова – Лайона (SV1 + RV5-6 > 38 мм) и Корнельскому произведению (RAVL + SV5) мм QRS мс > 2440 мм мс). ГЛЖ, определенная электрокардиографически, является независимым предиктом сердечно-сосудистых событий (Levy D., Salomon M., Belanger A.J., 1994).

Эхокардиографическое исследование сердца проведено у 124 больных. Его проводили на аппарате SIM 5000 plus по стандартной методике. Измеряли следующие параметры: конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ); конечный диастолический и конечный систолический (КДО и КСО) объемы ЛЖ; толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в конце диастолы; фракцию выброса (ФВ) ЛЖ как процентное отношение УО к КДО; степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу ( S, %). Массу миокарда (ММЛЖ) рассчитывали в М-режиме по формуле R. Devereux (1977): ММЛЖ = 1,04 ((КДР + толщина МЖП в конце диастолы + ЗСЛЖ в конце диастолы)3 – КДР3) – 13,6. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) получали путем вычисления отношения ММЛЖ к площади поверхности. За норму у мужчин считали 125 г/м2, у женщин – 110 г/м2 и менее.

Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов проводилось ультразвкуовое дуплексное исследование сонной артерии (аппарат «Ангиодин»), это позволило выявить признаки ремоделирования (утолщения) ее стенки по увеличению комплекса «интима – медиа» (КИМ) > 0,9 мм, а также определить наличие атеросклеротических бляшек магистральных сосудов.

Планируемое исследование не противоречит принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации по биомедицинским исследованиям, одобрено заседанием Этического Комитета ИГМУ (протокол от 05.06.2012 г.).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Office 2010 (лицензия № 47881813) и STATISTICA 10 (лицензионное соглашение BX 103E909731FAC). Исследование проводилось на достаточном объеме наблюдений, в работе представлены статистически значимые результаты. Статистическая обработка данных строилась с учетом вида распределения полученных данных, определенного методом Шапиро – Уилка. При нормальном распределении вычислялись средние величины и ошибка средней (М ± m), медиана и интерквартильный размах (Ме (Q25–Q75)) – при ненормальном. Сравнение двух независимых групп по количественным данным проводили с использованием критерия Манна – Уитни (Реброва О.Ю., 2003). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрического метода 2 Пирсона. При проведении корреляционного анализа использовали метод ранговой корреляции по Спирмену.

Определение влияния факторов риска на развитие события (исхода) в группах оценивалось с помощью вычисления отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА

КАК ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

3.1. Гигиенические требования, предъявляемые к построению рационального питания больных артериальной гипертензией Одним из основных элементов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях является диетотерапия. Об эффективности пищевого фактора при лечении заболеваний сердечнососудистой системы свидетельствуют многочисленные исследования (Тутельян В.А., Суханов Б.П., Васильев А.В. с соавт., 2005; Петров В.А., 2005; Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева А.В., 2007; Погожева А.В., 2008; Погожева А.В., Дербенева С.А., 2009; Тутельян В.А., Батурин А.К., Погожева А.В., 2010, Еганян Р.А.,2010). В распоряжении Правительства РФ № 1873-р от 25.10.10 «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» указано, что к ожидаемым результатам в реализации государственной политики в области здорового питания следует отнести снижение распространенности ожирения и АГ среди населения на 30 %, повышение адекватной обеспеченности витаминами детей и взрослых – не менее чем на 70 %.

Рациональное питание является не только важнейшим фактором, определяющим здоровье человека, но также и важнейшим фактором в профилактике и снижении риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Нарушения питания играют значительную роль в развитии большинства ССЗ. Развитие и прогрессирование ССЗ в наибольшей степени обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, на коррекцию которого должны быть направлены профилактические мероприятия. В первую очередь это касается коррекции рациона питания (Профилактика хронических неинфекционных заболеваний, 2013).

Нарушение структуры питания современного человека является ведущим фактором сначала развития, а затем и хронизации большинства неинфекционных заболеваний. Около 80 % хронических неинфекционных заболеваний так или иначе связаны с питанием, а примерно у 40 % заболеваний ведущим ФР является нарушение питания. Одной из причин, которой можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от ССЗ, является разная степень сбалансированности питания. Поэтому решающее значение в профилактике и лечении ССЗ играет алиментарное воздействие на основные этиологические и патогенетические факторы (Погожева А.В., 2000, 2008).

В первую очередь диетические рекомендации при АГ должны быть направлены на снижение избыточной массы тела, профилактику повышения массы тела при нормальном весе, коррекцию нарушений липидного обмена. Наиболее важным для больных АГ является коррекция электролитных нарушений и контроля водно-электролитного обмена, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов имеет повреждающий эффект и оказывает отрицательное влияние на тонус сосудов. Положение ухудшает недостаточное содержание в диете солей калия, магния и кальция. Кроме того, у больных с АГ в организме накапливается большое количество жидкости как в сосудистом русле, так и в тканях, и диета должна способствовать выведению жидкости из организма. Этому способствует ограничение потребления поваренной соли и увеличение содержания солей калия в рационе (Поселюгина О.Б., 2008).

Для профилактики эндотелиальной дисфункции, укрепления сосудистой стенки особенное значение имеет рациональная диета. Диетические рекомендации в первую очередь должны помочь снизить уровень холестерина, насыщенных жирных кислот и других липидов, которые откладываются в стенках сосудов и формируют атеросклеротические «бляшки». В нормализации состояния сосудистой стенки важное значение играют также минеральные вещества – кальций и магний, витамины С и рутин. Уменьшение содержания калия в клетках сердечной мышцы также нарушает ее функцию. Необходимо контролировать содержание калия в диете, содержание витаминов-антиоксидантов (бета-каротин, витамины Е, С, селен), которые улучшают функцию миокарда. Снижение в питании поваренной соли, обогащение ее витаминами С и В1 положительно сказывается на функции надпочечников, которые контролируют минералокортикоидный и катехоламиновый обмены. Ограничение потребления поваренной соли и жидкости в пище должно создавать наиболее благоприятные условия функционального состояния почек.

Низкое содержание хлористого натрия характерно для многих продуктов растительного, животного происхождения, свежей или замороженной рыбы, мясных продуктов (до 0,1 г на 100 г продукта). В готовых гастрономических продуктах поваренной соли содержится значительно больше. Например, в колбасе ее в 10–15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с АГ сочетанию: с хлебом наряду с избытком калорий поступает и избыток хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли и повышенным содержанием пищевых волокон (Тутельян В.А., Байгарин А.В., Погожева А.К., 2012).

Физиологическая норма суточного потребления натрия – 3,5 г. Это количество содержится примерно в 5–5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Чрезмерное потребление с пищей натрия (главным образом, поваренной соли) является одним из ведущих факторов риска развития АГ. Как правило, среди пациентов с повышенными цифрами АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым нагрузкам, у них даже небольшая нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.

Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям ГУ НИИ питания РАМН больным с АГ рекомендуется увеличение его в рационе до 5–6 г. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых, наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической – на 30 % или лечебной – на 60 %), входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза.

Необходимо потреблять продукты, которые содержат магний, так как это благотворно влияет на состояние нервной системы и тонус сосудистой стенки.

Пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, особенно омега-3жирными кислотами, благотворно влияет на нормализацию уровня АД. Помимо прямого антисклеротического действия, эти компоненты пищи косвенно обладают снижающим АД эффектом, способствуют уменьшению вязкости крови. Это в целом положительно влияет на течение заболевания и участвует в профилактике его осложнений. В целях профилактики атеросклероза больным с АГ рекомендуется в течение суток потреблять примерно 5 г рыбьего жира, который обогащен омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами. В рационе необходимо иметь достаточное количество антиоксидантов, которые снижают воздействие агрессивных соединений кислорода и, как известно, могут повреждать эндотелий, выстилающий сосудистую стенку. Эти формы кислорода, накапливаясь в первую очередь в организме у активных и пассивных курильщиков, оказывают свое отрицательное воздействие. Кроме того, нельзя забывать, что повышенному образованию агрессивных перекисных форм кислорода способствует экологически неблагополучное окружение, воздух насыщенный промышленными и выхлопными автомобильными газами, разнообразными окислами, вода, которая содержит соли тяжелых металлов. Общеизвестными антиоксидантами являются витамин С, бетакаротин, которого много в желто-зеленых фруктах и овощах, витамин Е, который содержится в растительных маслах, и микроэлемент селен (Эшгиниа С., Гаппаров М.М., 2006).

Особое внимание должно быть уделено злоупотреблению алкоголем. Опасным для жизни больных является злоупотребление алкогольными напитками, которое приводит к резким подъемам АД и неблагоприятно влияет на течение АГ.

Наиболее рациональным для прогноза жизни больных с АГ, конечно, следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками. При невозможности полностью отказаться от алкоголя рекомендуется снизить ежедневное потребление до 30 г и менее (в пересчете на чистый спирт) для мужчин, до 15 г и менее – для женщин.

Одним из основополагающих факторов, определяющих здоровье населения и способствующих активному долголетию, является питание. Дисбаланс в поступлении макро- и микронутриентов с пищей вызывает снижение сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам окружающей среды и создает условия для развития той или иной патологии. Регионы в такой большой стране, как Россия, существенно различаются по почвенно-климатическим характеристикам, объемам сельскохозяйственной продукции, а также по показателям заболеваемости, смертности, инвалидности и поэтому важно в каждом регионе проводить углубленное изучение ситуации с обеспеченностью рациона макро- и микронутриентами (Скальный А.В., Тармаева И.Ю., Скальная М.Г. с соавт., 2008).

В связи с этим в последние годы в медицине все большее внимание уделяется изучению микроэлементного статуса организма человека и разработке методов коррекции его нарушений при различных заболеваниях.

Изменения содержания химических элементов, обусловленные питанием, экологическими и географическими факторами или заболеваниями, создают фон для последующего формирования определенной нозологической формы (Саракаева А.З., 2007).

В связи с этим ряд ученых считает, что выявление нарушений обмена элементов при различной патологии, их медикаментозная коррекция должны стать концептуальным направлением современной медицины (Мусаева Э.А.К., 2007; Измайлова О.В., 2008; Еганян Р.А., Измайлова О.В., Карамнова Н.С.

с соавт., 2009).

3.2. Оценка обеспеченности больных артериальной гипертензией основными макронутриентами в пищевом рационе Нарушения структуры питания современного человека являются ведущими факторами развития и хронизации большинства неинфекционных заболеваний.

Около 80 % неинфекционных заболеваний так или иначе связаны с питанием, а для 40 % заболеваний ведущим ФР может быть нарушение питания (Батурин А.К., 1998; Тутельян В.А., Суханов Б.П., Австриевских А.Н. с соавт., 1999;

Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. с соавт., 2002; Доценко В.А., Мосийчук Л.В., 2004; Погожева А.В., 2008, 2009; Доценко В.А., 2007).

Одним из факторов, которым можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от ССЗ, является степень сбалансированности питания. Поэтому решающее значение для их профилактики и лечения имеет алиментарное воздействие на основные этиопатогенетические факторы (Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 2001; Денисова Н.Н., Батурин А.К., 2005; Лобыкина Е.Н., Хвостова О.И., Колтун В.З., 2007; Погожева А.В., 2008). Изучение фактического питания пациентов может помочь в выявлении факторов риска развития АГ, что позволит в дальнейшем найти индивидуальные подходы к коррекции питания в процессе диетотерапии (Маев И.В., Петухов А.Б., Мартинчик А.Н., 1999).

В питании организма незаменимую роль играют белки. Они служат материалом для построения клеток, тканей и органов, образования ферментов и большинства гормонов, гемоглобина и других соединений, выполняющих в организме особо важные и сложные функции. Белки формируют соединения, обеспечивающие иммунитет к инфекциям, участвуют в процессе усвоения (на различных этапах) жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Для равновесия этих процессов (азотистого равновесия) необходимо ежедневное поступление в организм с пищей белков. Белки, в отличие от жиров и углеводов, являются незаменимой частью пищи, так как не накапливаются в резерве и не образуются из других пищевых веществ. Дисбаланс питания, как количественный, так и качественный, является следствием недостатка белка из-за преимущественного использования продуктов с низким его содержанием. Недостаточность белка в сочетании с дефицитом энергии, витаминов и микроэлементов приводит к нарушению развития организма, дистрофическим изменениям органов и тканей.

При недостаточном поступлении с пищей белков нарушается равновесие процессов белкового синтеза и распада из-за его сдвига в сторону распада собственных белков организма, и в том числе белков-ферментов. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности, кишечник и кроветворные органы. Угнетение кроветворения и развитие анемии бывает из-за нарушения синтеза белка в костном мозге и снижения всасывания железа, некоторых витаминов в кишечнике. Дефицит белка уменьшает устойчивость организма к инфекциям из-за снижения уровня антител. Также нарушается синтез таких защитных факторов, как лизоцим и интерферон, из-за чего может обостряться течение воспалительных процессов. Нарушается усвоение важнейших питательных веществ и выработка ферментов. При нехватке белка ухудшается усвоение некоторых витаминов, полезных жиров, многих микроэлементов (Погожева А.В., 2000, 2008, 2009).

Наше исследование по содержанию общего белка выявило значимое снижение фактического потребления белка как у мужчин, так и у женщин по отношению к возрастной норме (рисунок 3.1). При этом у мужчин наименьшая обеспеченность наблюдалась в возрастной группе старше 60 лет и составила 75,5 % от нормы, максимальная обеспеченность белком в структуре рациона была в возрастной группе 40–60 лет, но и она в полной мере не обеспечивала физиологическую норму (Нормы физиологических потребностей в энергии…, 2008).

Рисунок 3.1 – Распределение содержания белков в рационах питания пациентов с АГ Для женской группы также выявлена подобная тенденция. Удельный вес общего белка у мужчин составил 7,9–9,3 % от энергетической ценности рациона при рекомендуемом значении 11–12 %. Содержание общего белка у женщин также было ниже нормы и составило 7,7–9,1 %.

Наряду с белками, большое значение для здоровья имеют жиры. Они являются неотъемлемой частью биологических клеточных мембран, входят в состав клеток и клеточных структур, активно участвуют в обменных процессах. С жирами в организм поступают необходимые для жизнедеятельности вещества: витамины А, Д, Е, незаменимые жирные кислоты, лецитин. Жиры следует рассматривать как поставщиков в организм широкого спектра жирных кислот, аналогично тому, как белки являются поставщиками аминокислот (Дадали В.А., 2000, Шабров А.В., 2003).

Общее содержание жира должно составлять до 30 % калорийности рациона, из этого количества около 10 % должно приходиться на мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК), 6–10 % – на полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Источниками насыщенных жирных кислот (НЖК) являются жиры животного происхождения – жирное мясо, рыба, колбасные изделия и др.

ПНЖК, как и МНЖК, способствуют снижению гиперхолестеринемии, уменьшают риск тромбообразования. Источниками ПНЖК класса омега- (линолевая кислота) являются растительные масла. Оптимальное потребление этих кислот составляет 5–8 % от общей калорийности рациона. Очень важным для больных ССЗ является использование в питании источников ПНЖК класса омега-3 – жирной морской рыбы, содержащей длинноцепочечные жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты), из которых образуются простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, оказывающее антиагрегантное, антигипертензивное, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие.

Оптимальным для больных ССЗ считается потребление ПНЖК омега-3 в количестве 1–2 % от общей калорийности рациона. ПНЖК, в отличие от насыщенных, способствуют удалению холестерина из организма (Погожева А.В., 2000).

Из животных стеринов важнейшее значение имеет холестерин. Он является структурным компонентом всех клеток и тканей, участвует в обмене желчных кислот, ряда гормонов, витамина D (часть которого образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей из холестерина). Однако при повышении уровня холестерина в крови повышается опасность возникновения и развития атеросклероза (Медкова И.Л., Иванов А.Н., Мосякина Л.И., 2000).

Ни один из жиров, взятый в отдельности, не может полностью обеспечить потребности организма в жировых веществах. Животные жиры, в том числе молочный жир, обладают высокими вкусовыми качествами, содержат довольно много лецитина, обладающего липотропным действием, витаминов А и D. Однако в них мало незаменимых полиненасыщенных жирных кислот и много холестерина, одного из факторов риска атеросклероза. Растительные жиры содержат много полиненасыщенных жирных кислот, много токоферолов, а также -ситостерин, способствующий нормализации холестеринового обмена. Однако в растительных маслах нет витаминов А и D. Кроме того, при тепловой обработке растительные масла легко окисляются, в результате чего меняются их вкусовые качества.