ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Осадчук М.А.

Волгоград,

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………… Часть I: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………. Глава 1. Роль амбулаторного звена здравоохранения в сохранении здоровья и реабилитации пациентов с перенесенным инфарктом миокарда…... Роль поликлинического звена здравоохранения в поддержании 1.1.

здоровья. Общие положения.……………………………………………... Проблемы дифференциального диагноза и ведения пациентов с 1.2.

синдромом кардиалгии на догоспитальном этапе…………………….… 1.2.1. Кардиалгии, связанные с сердечно-сосудистой патологией.

Общие сведения…………………..…………………..…………... 1.2.2. Характеристика основных коронарогенных заболеваний, сопровождающихся кардиалгией и их ведение в амбулаторной практике…………………………..………………………………. Проблемы психофизической реабилитации пациентов с 1.3.

перенесенным инфарктом миокарда на амбулаторном этапе ………….. Часть II: СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………………... Глава 2. Материал и методы исследования …………………………………....... 2.1. Общая характеристика обследованной когорты пациентов……….. 2.2. Методы исследования………………………………………………..... 2.2.1. Клинические методы………………………………………..… 2.2.2. Инструментальные кардиологические методы исследования………………………………………………………….. 2.2.3. Методы оценки приверженности больного к лечению…..… 2.2.4. Психологические методы исследования и определение качества жизни……………………………………………………….. 2.2.5. Социометрические методы…………………………………… 2.2.6. Физические методы реабилитации…………………………… 2.2.7. Дополнительные методы исследования……………………… 2.2.7.1. Гастроэнтерологические методы исследования……. 2.2.7.2. Неврологические методы …………………..……….. 2.2.7.3. Пульмонологические методы исследования………... 2.2.6. Методы математической обработки материала и доказательной медицины…………………………………………….. Глава 3. Сравнительный анализ различных способов психофизической реабилитации у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без признаков сердечной недостаточности………………………………………….. 3.1. Общая характеристика пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК…………………………………………………………………………... 3.2. Клинические, лабораторные и инструментальные особенности пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК………………………. 3.3. Оценка типа отношения к болезни, качества жизни и психического статуса у пожилых больных после перенесенного инфаркта миокарда и стабильной стенокардией напряжения…………………………………… 3.4. Программы реабилитации у пациентов со стабильной стенокардией напряжения после перенесенного инфаркта миокарда II ФК…………... 3.5. Оценка эффективности программ реабилитации у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда со стабильной стенокардией напряжения II ФК………………………………………………………….. 3.6. Оценка факторов, влияющих на приверженность к терапии пожилых больных с перенесенным инфарктом миокарда, страдающих сердечнососудистой недостаточностью……………………………………………. 3.7. Оценка эффективности программ реабилитации у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II и III ФК после перенесенного инфаркта миокарда……………………………………………………….. Глава 4. Сравнительный анализ различных способов психофизической реабилитации пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда…………………. 4.1. Общая характеристика пациентов с хронической сердечной миокарда…………………………………………………………………... 4.2. Клинические, лабораторные и инструментальные особенности пациентов с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда……………………………………… 4.3. Оценка типа отношения к болезни, качества жизни и пси-хического статуса пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда…………………………….… 4.4. Программы реабилитации у пациентов с хронической сер-дечной недостаточностью I ФК после перенесенного инфаркта миокарда.

Оценка эффективности…………………………………………………... 4.5. Программы реабилитации пациентов с хронической сердечной недостаточностью II ФК после перенесенного инфаркта миокарда.

Оценка эффективности…………………………………………………... 4.6. Оценка факторов влияющих на приверженность к терапии пожилых больных с дисфункцией миокарда………………………………………. 4.7. Оценка эффективности различных способов психофизической реабилитации в течение ХСН после перенесенного ИМ……………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………. ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………… ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………………………

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение Б – боль БА – бронхиальная астма БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса ВНД – время нормализации артериального давления ВПЗ – врач первичного звена ВЭМ – велоэргометрия ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДМПК – должное максимальное потребление кислорода ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия ДЭС – дисциркуляторная энцефалопатия ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖС – жизнеспособность ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – индекс кооперации ИМ – инфаркт миокарда ИМС – индекс массы тела КЖ – качество жизни КДР – конечный диастолический размер КСР – конечный систолический размер ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛФК – лечебная физкультура МАУ – микроальбуминурия ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка НС – нестабильная стенокардия ОБ – окружность бедер ОВР – объем выполненной работы ОЗ – общее здоровье ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии ОХ – общий холестерин ОШ – отношение шансов ПЖ – правый желудочек ПЗ – психическое здоровье РЭ – роль эмоциональных проблем Р – роль физических проблем СФА – социальная активность САР – снижение абсолютного риска СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМП – скорая медицинская помощь СН – сердечная недостаточность СО – систолический объем СОР – снижение относительного риска ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССН – стабильная стенокардия напряжения ТГ – триглицериды ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИМ – толщина интимы-медиа ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки ТМЛЖ – толщина миокарда левого желудочка ТОБ – тип отношения к болезни ТФН – толерантность к физической нагрузке ТШХ – тест шестиминутной ходьбы ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование УО – ударный объем ФА – физическая активность ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФК – функциональный класс ФР – фактор риска ФТ – физическая тренировка ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного ЧИК – частота исходов в группе контроля ЧИЛ – частота исходов в группе опыта ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка ШОКС – шкала оценки клинического состояния.

BNP – предсердный натрийуретического пептид

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В начале ХХI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) из-за их широкой распространенности, тяжести последствий для жизни и здоровья остаются важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения всех высокоразвитых стран. В России смертность от ССЗ постоянно растет [74,75]: на ее долю приходится 53-57% от числа всех случаев смерти и 49,8% случаев стойкой утраты трудоспособности [76]. Около половины всех случаев летальности (48,54%) от различных проявлений ССЗ составляет смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) [77,78]. В 60-70% случаев коронарная смерть наступает у лиц от повторного инфаркта миокарда (ИМ) [33,78]. По этой причине, связанной с ИБС, погибает в 2 раза больше населения, чем от злокачественных новообразований всех локализаций [71,101]. Неблагоприятные тенденции усугубляются еще и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц молодого трудоспособного возраста.

Доля ее в структуре общей смертности колеблется от 2 до 20%.Согласно данным ГНИЦ профилактической медицины в нашей стране в возрасте 20-60 лет 34% мужчин и 39% женщин умирают от болезней сердца и сосудов [33].

Кардиологическая реабилитация – термин, который относится к скоординированному, многогранному вмешательству, предназначенному для оптимизации сердца пациента к физическому, психологическому и социальному функционированию, в дополнение к стабилизации, замедлению или даже регрессированию атеросклеротических основных процессов. Кардиологическая реабилитация направлена на возвращение пациента обратно к нормальному функционированию, безопасным и эффективным образом [122].

Важной проблемой зарубежной и отечественной медицины является факт низкой приверженности (compliance) пациентов с ИБС к реабилитационным мероприятиям, являющихся основой вторичной профилактики [59, 100, 117, 130, 132]. Так, на участие в реабилитационных программах в российской когорте указали 0,64% пациентов с ИБС, тогда как в когорте пациентов Ирландии – 88% [87]. Низкий уровень compliance у пациентов с перенесенным ИМ негативно влияет на прогноз заболевания. Доказано, что риск летальности для некомплаентных пациентов в течение одного года после ИМ повышается в 2- раза [71,87,88]. Так, показатели инвалидизации пациентов с ИМ в России реабилитационных мероприятий высок, составляет лишь 38% [87,88; 158].

Низкий уровень индекса кооперации пациентов с ИБС не позволяет оптимизировать воздействие на модифицируемые факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, нарушение в приеме рекомендуемых препаратов, борьба со стрессом, атерогенная диета), влияющих на неблагоприятный прогноз заболевания [149,157]. Низкая приверженность к лечению во многом обусловливается управляемыми факторами: психологические расстройства (депрессия, тревога), низкий уровень образованности, в том числе по проблемам, связанным с заболеванием, недостаточная работа врача с пациентом и независимыми факторами, ассоциированными с низким уровнем социально-экономического статуса, [100,118].

Таким образом, рациональным путем повышения качества медицинской помощи больным с ИБС (в том числе с перенесенным ИМ) является совершенствование психофизической реабилитации путем широкого внедрения информационных технологий на этапе первичного звена здравоохранения, повышающих качество жизни (КЖ) и приверженность пациента к проводимой терапии [11,76,]. С учетом негативного влияния на прогноз ИБС тревожной и депрессивной симптоматики, целесообразно изучить влияние различных форм обучения пациентов, как составной части программы по кардиологической психофизической реабилитации, включающей психологическую поддержку, образовательный компонент, психофармакологические воздействия, лечебную физкультуру [3,84,120].

Цель исследования.

Оценка влияния различных подходов психофизической реабилитации на качество жизни, клинико-инструментальные показатели и прогноз у пациентов пожилого возраста с перенесенным инфарктом миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить психологический статус пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, определить социальный статус, индекс кооперации и встречаемость факторов риска у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда пожилого возраста.

2. Оценить качество жизни, психологический статус и клиникоинструментальные показатели пациентов с перенесенным инфарктом миокарда пожилого возраста, до проведения психофизиологических реабилитационных мероприятий и спустя 2, 6 и 12 мес. после начала психофизической реабилитации.

3. Оценить эффективность классической групповой модели обучения и индивидуального врачебного консультирования больных пожилого возраста у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и без нее.

4. Определить вклад различных организационных моделей врачебного консультирования, как составной части психофизической реабилитации, в рамках школ для пациентов с ишемической болезнью сердца, улучшить приверженность больных к выполнению врачебных назначений с позиции доказательной медицины.

Научная новизна.

Проведено сравнение различных организационных моделей врачебного консультирования как составной части психофизической реабилитации пациентов с перенесенным инфарктом миокарда пожилого возраста в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и без нее. Используя критерии доказательной медицины, оценено влияние психофизической реабилитации с использованием различных методик обучения пациентов с перенесенным инфарктом миокарда на качество жизни, психологический статус, индекс кооперации и клинико-инструментальные показатели.

Практическая значимость.

психофизической реабилитации на прогноз заболевания у пациентов пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда. Доказана высокая эффективность метода индивидуального обучения пациентов пожилого возраста с перенесенным инфарктом миокарда как составной части психофизической реабилитации. В результате широкого внедрения индивидуального метода обучения значительно повышена комлаентность, улучшен прогноз заболевания и качество жизни пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровень комплаентности пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, в реабилитации которых применялся индивидуальный метод обучения, был достоверно выше, по сравнению с таковым у больных с групповым методом обучения (р1,5 мм (0,15мВ); продолжительностью приступа превышающей 1 мин, установленной при 48 часовом мониторировании ЭКГ при отсутствии атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий при коронарографии.

Диагностика кардиалгического синдрома Х базируется на следующих критериях [149]:

1. Типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке;

2. Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST более 1,5 мм продолжительностью более 1 мин при 48-часовом мониторировании;

3. Положительная дипиридамоловая проба;

4. Положительная эргометриновая проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;

5. Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии;

6. Повышенное содержание лактата в периоде ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;

7. Ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с Tl (201).

Лечение кардиалгического синдрома Х в условия поликлинического звена здравоохранения основывается на применении -блокаторов, антагонистов кальция, эуфиллина. В качестве средств вторичной профилактики используются пролонгированные формы теофиллина (теопек, теодур, теотард). Положительно себя зарекомендовали психокорректоры (обычно - антидепрессанты, в частности, имипрамин), антиагреганты.

Проблемы психофизической реабилитации пациентов с перенесенным 1.3.

инфарктом миокарда на амбулаторном этапе.

Амбулаторный этап реабилитации является самым продолжительным и должен охватывать всю жизнь больного с перенесенным ИМ, начиная с момента после выписки из стационара, наступающего приблизительно через 3-4 нед после развития заболевания. На амбулаторном этапе пациент проходит две фазы реабилитации: фаза реконвалесценции или выздоровления, по определению ВОЗ, продолжительностью до 2-3 мес. и поддерживающая фаза, длящаяся всю жизнь, осуществляющаяся при длительном диспансерном наблюдении [57]. В РФ основное значение в проведении реабилитационных мероприятий после перенесенного ИМ принадлежит поликлиническому звену здравоохранения, что связано с недостаточностью распространенностью реабилитационных центров и реабилитационных отделений кардиологических санаториев [50,74].

Задачами поликлинического этапа реабилитации являются [21, 77]:

Определение степени снижения физической работоспособности и проведение мероприятий по ее повышению;

Осуществление периодического контроля за состоянием пораженных инструментальных методов;

восстановления нарушенных функций организма вследствие заболевания, операции или травмы (медикаментозная реабилитация);

Применение средств физической реабилитации (ЛФК, физиотерапия) в целях ускорения восстановительных процессов;

Оценка психологического статуса больного и проведение при показаниях корригирующей терапии;

трудоспособности, решение вопроса трудоустройства, профессиональной переориентации;

Проведение мероприятий по вторичной профилактике.

Реабилитационные мероприятия на поддерживающем этапе состоят из:

– обучения больных в «Школах для больных ОИМ и их родственников»;

– программы контролируемых физических тренировок, а в дальнейшем самостоятельных домашних тренировок;

– программы психологической помощи и коррекции психологических расстройств;

– модификации факторов риска;

– трудовой экспертизы и рационального трудоустройства;

– социальной консультации и при необходимости – социальной помощи [48,49, 95; 145].

В реабилитации пациентов с перенесенным ИМ используются:

• медикаментозное лечение, • гипербарическая оксигенация, • клиническая диетология, • рекреация и климатолечение, Считается, что наиболее важную роль среди этих программ играет программа длительных физических тренировок, в рамках проведения ЛФК. Метаанализы по изучению влияния программ физических тренировок на общую и кардиальную смертность позволили установить, что физические тренировки достоверно и существенно снижают общую (на 20%) и кардиальную (на 26%) смертность [158]. Причем прежние мета-анализы (в дореперфузионный период) по применению физических тренировок практически давали такие же данные.

Напомним, что если комплексная система реабилитации снижала смертность на 26%, то на долю физических тренировок приходилось20% [116].Сравнение эффекта одногодичных тренировок больных со стенозом хотя бы одной венечной артерии, по сравнению со стентированием венечных артерий в контрольной группе, дает положительный эффект, не уступающий клиническим эффектам стентирования [128]. Показано, что физические тренировки существенным образом влияют на атерогенез: повышают уровень липопротеидов высокой плотности, снижают уровень триглицеридов, достоверно снижают коэффициент атерогенности. По данным повторной коронарографии, через 1 год от начала тренировок торможение развития венечного атеросклероза наблюдалось у 80% тренировавшихся по сравнению с 60% у лиц контрольной группы (р 180/100 мм рт.ст.); пациенты c III или IV ФК ХСН; существенная гипотензия или синкопальное состояние; декомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппарата, делающие невозможным выполнение физического аспекта реабилитации; ТЭЛА или других сосудистых зон;

стенокардия напряжения IV ФК, инсульт в анамнезе, дисциркуляторная энцефалопатия III ст.

Дизайн исследования.

ранжировались в зависимости от ФК тяжести стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Пациентов с I ФК стенокардии выявлено не было. Среди пациентов с ХСН выделены две группы больных: с ХСН I ФК и ХСН II ФК. Пациенты с III - и IV ФК ХСН исключались из исследования. Всего в настоящее исследование включено 460 пациентов с перенесенным ИМ, разделенные на 4 группы:

I группа (n=152) – пациенты со II ФК стабильной стенокардии напряжения (ССН).

II группа (n=160) – пациенты с III ФК ССН.

III группа (n=85) пациенты с ХСН I ФК.

IV группа (n=63) пациенты с ХСН II ФК.

На втором этапе для решения поставленных в работе задач методом формирование контрольных (1 подгруппа) и основных (2 подгруппа) подгрупп, групповое) (рис. 5).

исследованию, соответствующему уровню доказательности «С». Критерии отбора вмешательства в полном объеме соответствуют поставленным целям и задачам, представлены в соответствии с нозологическим диагнозом, психологическим и социальным статусом и рандомизацией пациентов по группам. Во II группу вошли пациенты, которые по каким то причинам (в основном отказ от проведения исследования) не была сделана коронарография.

фармакотерапию, составляющую основу медикаментозной реабилитации, включающую антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, -блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов. Торговые аналоги лекарственных средств больные получали в амбулаторно-поликлинических учреждениях в зависимости от их наличия. При дополнительно к базовой терапии назначались антидепрессанты из группы проходили обучение и психологическое консультирование. Пациентам давались активности, распорядку дня, образу жизни (1 занятие по 90 мин).

Рисунок 5. Дизайн исследования.

В основных группах в течение года проводили индивидуальное обучение пациентов на основе модели эффективного врачебного консультирования.

Индивидуальное врачебное консультирование базировалось на системе мер, направленных на обеспечение стабилизации состояния больного в профилактике возникновения осложнений, утраты трудоспособности и ранней инвалидизации, исходя из особенностей каждого конкретного больного. Объем индивидуального врачебного консультирования определялся по завершению осмотра пациента и данных его анамнеза. Общим для лиц, включенных в программу индивидуального врачебного консультирования, были индивидуальные занятия с пациентам по графику, приведенным ниже.

консультирования (обсуждение проблем пациента, его самочувствия, влияния на него физический нагрузок, проводимой лекарственной терапии и дача на основе полученных данных рекомендаций медикаментозного, социального и психологического характера). Все пациенты, включенные в обследование, заполняли дневник, где ежедневно отмечали вес, АД, ЧСС, регулярность приема препаратов и время занятий физическими упражнениями. Для поддержания постоянного контакта больной получал номер телефона врача. Плановый телефонный контакт, между врачом и пациентом для отчета о его самочувствии, осуществлялся между занятиями на протяжении всего периода наблюдения. В дальнейшем при отсутствии изменений в состоянии больного плановый телефонный контакт проводился один раз в две недели. Повторные индивидуальные занятия и контроль приверженности к терапии осуществлялся реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники организовывалось обучение членов семьи пациента (1 занятие на амбулаторном этапе) с выдачей печатного методического руководства, содержащего информацию о заболевании, навыках самоконтроля и рекомендации по диете, физической активности и образу жизни. Создавалась личностно - и семейно-ориентированная система мотивации для вторичной профилактики болезней пациента, первичной профилактики для членов семьи. При работе с пациентами учитывались психологические и социальные параметры (уровень жизни, образованности, сфера деятельности, семейное положение).

В контрольных группах была реализована классическая групповая модель обучения. В течение года с момента выписки из стационара в процессе проведения реабилитационных мероприятий с больным проводились занятия:

перед началом воздействия предложенных мер, через 2 и 6 месяцев от начала наблюдения.

Основным методом исследования для всех групп больных был метод клинического анализа. Адекватный метод сравнения – значимый клинический результат – повышение качество жизни в основных группах и группах контроля до - и после вмешательства, повышение толерантности к физической нагрузке или уменьшение ФК стенокардии и сердечной недостаточности.

Верификация ИБС и форм данного страдания проводилась в соответствии с клиническими, лабораторными, велоэргометрическими и Эхо-КГ критериями.

При этом уточнялись форма, стадия и функциональный класс заболевания [15,64, 108]. Стадии и функциональный класс ХСН верифицировались на основании критерий классификации ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года. Объективизация ФК ХСН достигалась использования теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) и Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН [64]. Дополнительно наличие ХСН верифицировалось по Бостонским критериям, введенным в амбулаторную практику O.W. Nielsen [142].

На каждого пациента, включенного в исследование, составлялся формализованный протокол, включающий следующие показатели: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, клинический диагноз, жалобы, анамнез, физикальный статус, лабораторные и инструментальные показатели, психологические и социальные параметры, показатели качества жизни до, через 2,6 и 12 мес. начала вмешательства.

2.2. Методы исследования.

2.2.1.Клинические методы.

Детально изучались жалобы с особым акцентом на субъективную характеристику симптома «боли за грудиной». При этом мы исходили из современной концепции нейрофизиологической классификации боли, предполагающей выделение 2-х ее основных механизмов: ноцицептивного (в результате повреждения структур, чувствительных к боли) и неноцицептивного (нейропатического и психогенного). Предполагалось выделение 2-х типов ноцицептивной боли – соматической и висцеральной и 2-х типов нейропатической боли – периферической и центральной, в зависимости от того, какие отделы нервной системы были ответственны за реализацию болевого импульса [47].

Для пациентов с ИБС характерным явилось наличие диффузной, глубокой, сжимающей, нередко сочетающейся с вегетативными симптомами (тошнотой, определялся у больных со стенокардией сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и у больных с относительно редкими заболеваниями, требующими исключения.

Для пациентов с сопутствующими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеохондрозом, синдромом Титце и др.) характерным явилось наличие острой, тупой и ноющей боли, усиливающейся при движениях и уменьшающейся в покое. Такая боль классифицировалась как соматическая ноцицептивная.

У пациентов с сопутствующей психогенной кардиалгией определялись психологические симптомы, соответствующие критериям соматоформного классифицировалась как неноцицептивная.

пропедевтики внутренних болезней. В контексте данного исследования особое внимание уделялось определению АД, пульса, границ относительной сердечной тупости, размеров печени и селезенки, а также выявлению признаков поражения желчного пузыря. Для изучения клинического состояния у больных с ИБС, страдающих ХСН, мы пользовались шкалой ШОКС в модификации В.Ю.

Мареева [64], позволяющей определить ФК ХСН (проводился 6-минутный тест с ходьбой) [77]. При исследовании физикального статуса у лиц со стенокардией, определение триггерных точек.

При первичном обследовании пациентов использовался стандартный протокол (схема обследования пациента на амбулаторном этапе). Всем обследованным по программе скрининга проводились общий анализ крови, биохимические показатели: билирубин (прямой, непрямой), мочевина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, альфа-амилазы, маркеров некроза миокарда (КФК-МВ, тропониновый тест), определялся уровень мозгового (желудочкового) натрийуретического пептида (BNP) в плазме крови, определялся уровень гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки с глюкозой;

липидограмма, электролиты плазмы крови (Na+, K+); скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина, согласно модифицированному уравнению Cocroft-Gault. Из инструментальных методов использовались ЭКГ, Rграфия грудной полости. Определялись индекс массы тела (ИМТ), индекс отношения окружности талии и окружности бедер ОТ/ОБ или индекс талия/бедро, лодышечно-плечевой индекс, интерпретировшиеся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) и ВНОК [77].

2.2.2. Инструментальные кардиологические методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ). Использован электрокардиограф «Fukuda denshi». Запись проводилась в 1, 2, 3-м стандартных, усиленных от конечностей, а также шести монополярных грудных отведениях по Вильсону.

Эхокардиография (Эхо-КГ) проводилась на аппарате «Hitachi –550»

(максимальная погрешность измерений 1 мм) в «М» и «В» режимах, доплеровский анализ и цветное доплеровское картирование импульсным датчиком с частотой генератора ультразвуковых колебаний 3,5 МГц из положения пациента на левом боку и на спине по общепринятой методике. Сравнительная оценка Эхо-КГ показателей проводилась с общепринятыми нормами [123, 125].

Использовались нормы показателей, соответствующие общепринятым.

При Эхо-КГ определялись конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР) (35-56 мм; 21-40 мм, соответственно), конечный диастолический и систолический объемы (КДО и КСО) (норма до 138 мл; до 58 мл, соответственно) [измерения по Техольцу], ударный и минутный объемы (УО и МО) (норма 70- мл; 5-7 л/мин, соответственно); диаметр полости левого предсердия (ЛП) (норма до 38 мм) и правого желудочка (ПЖ) (норма до 30 мм), корня аорты (норма до мм) и ствола легочной артерии (норма до 26 мм); толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (норма не более 12 мм) и межжелудочковой перегородки (норма не более 12 мм) в диастолу; вычислялась фракция выброса (ФВ) (норма более 55%), индекс сферичности левого желудочка (ЛЖ) в систолу (отношение кгм соответствует I ФК.

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась на велоэргометре фирмы «Siemens-Elema» по методике Аронова Д.М.[5]. Запись ЭКГ осуществляли на аппаратном комплексе «Cardiostat 3 T» фирмы «Siemens». Метод позволяет точно дозировать нагрузку в широком диапазоне – от минимальной до максимально переносимой. Начальная нагрузка составила 25 Вт с последующим приростом каждой ступени на 25 Вт, в течение 5 минут. Регистрация ЭКГ осуществлялась в конце каждой ступени и на пороговой нагрузке. Для лучшего качества записи ЭКГ допускалось прекращение нагрузки на несколько секунд. В восстановительном периоде после окончания нагрузки ЭКГ регистрировалась в следующем временном интервале: через 30 секунд, на 1-й, 4-й, 6-й минутах отдыха. При наличии изменений на ЭКГ (ишемия миокарда) запись осуществлялась до полной ее нормализации Пробу считали положительной, если во время ее проведения на ЭКГ зарегистрированы признаки ишемии миокарда.

При всех нагрузочных пробах критериями недостаточности коронарного кровообращения являются: смещение интервала ST вверх на 1 мм и более при длительности смещенной части сегмента ST, составляющей более 50% от длительности QT, горизонтальное, косое нисходящее, либо «корытообразное»

смещение интервала ST вниз на 1 мм и более продолжительностью не менее мс в одном и более отведениях; инверсия зубца Т в нескольких отведениях;

регистрация нарушений ритма сердца (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия) и проводимости (в том числе, относительное удлинение интервала РQ).

Классическими признаками положительной пробы являются снижение или подъем интервала ST на 1 мм и более, возникновение приступа стенокардии, пароксизма одышки, артериальная гипотензии.

Подъем интервала ST на время или после нагрузки служит не только диагностическим, но и прогностическим признаком. Больные с элевацией интервала ST при нагрузке относятся к лицам с плохим прогнозом выживаемости (критерии комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2001).

Ишемические изменения ЭКГ следует отличать от физиологических, возникновение которых при выполнении нагрузочных проб закономерно.

Чувствительность метода – 50-70%, специфичность 60-80%. Наибольшая информативность метода отмечается при поражении нескольких коронарных артерий. Результаты нагрузочной ЭКГ трудно интерпретировать у больных с патологическими изменениями интервала ST в покое.

Согласно рекомендациям Д.М. Аронова и соавт. [5] абсолютными противопоказаниями к проведению субмаксимальной нагрузочной пробы являлись: острая стадия ИМ (менее 3 нед. от начала заболевания), НС, предынсультное состояние, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения IIБ и III стадий, выраженная легочная недостаточность.

Относительными противопоказаниями являлись: аневризма сердца и сосудов, артериальная гипертензия (систолическое АД более 220 мм.рт.ст. или диастолическое АД 130 мм.рт.ст. и более), тахикардия (частота пульса более 100 в минуту), наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердца или обморочные состояния, при наличии лихорадочных заболеваний, блокада ножек пучка Гиса.

Методика проведения пробы: пробу проводили на велоэргометре в положении пациента сидя с частотой педалирования 60 оборотов в минуту.

Регистрация биопотенциалов осуществлялась в системе отведений по Небу [28]. В день исследования пациенту рекомендовалось снизить физическую активность, отменить нитраты пролонгированного действия – за 6-8 часов до проведения пробы; сердечные гликозиды, бета блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства – минимум за 2 суток до исследования. Необходимо было добиться прекращения курения за несколько часов до проведения пробы. Процедуру начинали не ранее чем через 1,5-2 часа после приема пищи и предварительного отдыха продолжительностью не менее 30-60 мин. Запись исходной ЭКГ проводили непосредственно перед началом мышечной работы в условиях покоя в горизонтальном положении пациента, затем в положении пациента сидя на велоэргометре, что позволяло исключить изменения ЭКГ, связанные с ортостатическим воздействием; через 30 сек от начала работы 1-ой ступени, в конце каждой последующей ступени, в покое через 2,4, 6, 8 минут после прекращения нагрузки. Нагрузка во время пробы повышалась беспрерывно ступенеобразно: мощность на I ступени составляла 150 кгм/мин, на II ступени – 300 кгм/мин, на III ступени – 450 кгм/мин, на IV ступени – 600 кгм/мин, на V ступени – 750 кгм/мин, на VI ступени – 900 кгм/мин и.т.д. Продолжительность каждой ступени составляла 3 мин для достижения состояния устойчивого равновесия. Критериями прекращения пробы были: 1) достижение 75% возрастной частоты сердечных сокращений; 2) развитие типичного приступа стенокардии; 3) появление угрожающих нарушений ритма (частная, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии); 4) появление нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада); 5) ишемическое смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм; 6) повышение систолического АД более 220 мм.рт.ст., диастолического – более 110 мм.рт.ст.; 7) появление неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движения, головная боль); 8) появление выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступы удушья; 9) развитие резкого утомления пациента, его отказе от дальнейшего выполнения пробы.

При ВЭМ определяли: исходную частоту сердечных сокращений и пороговую (ЧССисх и ЧССпор соответственно); исходное АД и пороговое (АДисх и соответственно) по произведению (ЧССисх АДсист.исх)/100 и (ЧССпор АДсист.пор)/100; мощность (W, Вт). Считали:

Мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ:

I-й ФК стенокардии – 125 вт (750 кгм/мин и более) II-й ФК стенокардии – 75-100 вт (450-600 кгм/мин) III-й ФК стенокардии - 50 вт (300 кгм/мин) IY-й ФК стенокардии 25 вт (150 кгм/мин или проба противопоказана.

Определяли время нормализации АД (ВНД) (норма < 8 мин), толерантность к физической нагрузке (ТФН) считали по должному максимальному потреблению кислорода (ДМПК): низкой до 25%, сниженной 26-39%, средней 40-59%, высокой 60Методы оценки приверженности больного к лечению.

Для оценки compliance использовали опросник Мориски-Грина (1986), включающий 4 вопроса: 1) забывали ли Вы когда-либо принимать препараты?; 2) Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарственных средств?;

3) Пропускаете ли Вы прием препарата, если чувствуете себя хорошо?; 4) Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарственных средств, пропускаете ли Вы следующий прием? Комплаентыми считаются пациенты, ответившие положительно на все вопросы и, соответственно, набравшими 4 балла.

Рассчитывался индекс использования препарата, представляющий собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Рассчитывался индекс выполнения мероприятий по психофизической реабилитации, представляющий собой частное от деления количества дней выполнения пациентами рекомендаций по психофизической реабилитации на длительность (в днях) всего периода наблюдения. Индексы более 80% свидетельствует о приемлемости приверженности к лечению [145].

Для установления степени compliance использовали и метод расспроса.

2.2.4. Психологические методы исследования и определение качества жизни.

В своей работе для оценки типа отношения к болезни нами использовался психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М.

Бехтерева [58] – тест «тип отношения к болезни» (ТОБ).

Данная методика позволяет диагностировать 12 ТОБ: гармоничный (Г), анозогностический (Ан), эргопатический (Эр), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), обсессивно-фобический (О), меланхолический (М), апатический (Ап), сензитивный (С), эгоцентрический (Эг), паранойяльный (П), дисфорический (Д).

Тест ТОБ оценивался по матрице ответов, которые создавали тестовый профиль, оцениваемый в баллах. В заключении указывали доминирующий ТОБ.

При работе с пациентами и их семьями после уточнения типа отношения к болезни (ТОБ) применялся следующий базовый стереотип [66]:

пользовались шкалой самооценки и оценки тревожности Ч. Спилберга. По данной шкале тревожность классифицируется как низкая (до 30 балов), умеренная (31- балов) и высокая (46 и более).

Выраженность депрессивного синдрома и его оценка базировалась на шкале депрессии Цунга. Данный опросник разработан и адаптирован для выявления депрессии и дифференциальной диагностики депрессивных состояний, близких к депрессии. На основании изучения полученных показателей устанавливается уровень депрессии пациента Если уровень показателей депрессии не превышает 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии, если – более 50, но менее 60 – легкая депрессия невротического генеза, если 60- баллов верифицируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние определяется при уровне депрессии более 70 баллов по шкале Цунга.

Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE), представляющая собой опросник из 30 пунктов, используемый для выявления (скрининга) возможных когнитивных нарушений. MMSE также применяют для оценки изменений, произошедших при развитии болезни либо под воздействием терапии [126]. Специфичность теста составляет порядка 92%, чувствительность – 79%. Максимально возможный результат по шкале MMSE баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. В соответствии с существующими рекомендациями результаты MMSE теста интерпретируются следующим образом:

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций 24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения 20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности 11 –19 баллов – деменция умеренной степени выраженности 0 – 10 баллов – тяжелая деменция Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга, что требует дополнения MMSE решением теста рисования часов.

Тест рисования часов относится к довольно простому и в тоже время достаточно информативному методу выявления дементных расстройств.

Методология выполнения теста не требует дорогостоящего оборудования и заключается в следующих последовательных мероприятиях. Пациент получает карандаш и чистый лист нелинованной бумаги. Врач обращается к больному:

«Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Испытуемый самостоятельно должен нарисовать круг, обозначить цифрами циферблат часов и нарисовать стрелки в правильной позиции. В обычных условиях данное задание никогда не вызывает затруднений. Если при выполнении задания возникают ошибки, то их оценка осуществляется количественно по 10-балльной шкале:

10 баллов – норма, задание выполнено быстро и правильно.

9 баллов – имеет место незначительная неточность в расположении стрелок часов.

8 баллов – имеются существенные ошибки в расположении стрелок 7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время 6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком) 5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга 3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла –больной пытается выполнить инструкцию, но безуспешно 1 балл – больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию Выполнение данного теста затруднено или нарушено как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. При неправильном самостоятельно выполненном рисунке в целях дифференциации деменций разного типа, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном врачом циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате [135].

Для объективной оценки субъективного состояния больных использовано понятие качества жизни (КЖ), которое относится к важнейшей психологической характеристике пациента. В своих исследованиях по оценке КЖ мы базировались на его характеристике, данном ВОЗ (WHO Quality of Life Group, 1994). ВОЗ рекомендует pаccматpивать КЖ как индивидуальную оценку человеком cвоего положения в жизни общеcтва, в контекcте культуpы и cиcтем цен-ноcтей этого общеcтва, с точки зрения целей данного индивидуума, с его планами, возможноcтями, стандартами, интересами. Таким образом, КЖ - это cтепень комфоpтноcти человека как внутpи cебя, так и в pамкаx cвоего общества.

Для определения КЖ мы пользовались и опросником SF-36 (Short Form), предложенным Ware J.E. et al.[168,169]. Данный тест cодеpжит 36 вопpоcов и имеет 8 шкал, приведенных ниже:

1. Физичеcкая активноcть (ФА). Cубъективная оценка пациентом объема обычной физичеcкой нагpузки, не огpаниченной cоcтоянием здоpовья в наcтоящее вpемя. Пpямая cвязь: чем выше ФА, тем большую физичеcкую нагpузку, по мнению pеcпондента, он может выполнить.

2. Pоль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти (РФ). Она основана на субъективной оценке pеcпондентом cтепени огpаничения повcедневной деятельноcти, обуcловленной состоянием здоpовья, за поcледние 4 недели. Чем выше данный показатель, тем меньше, по мнению pеcпондента, он ощущает пpоблем cо здоpовьем. которые огpаничивают его повcедневную деятельноcть.

3. Боль (Б). Показатель определяет степень cубъективныx болевыx ощущений pеcпондента в огpаничении его повcедневной деятельноcти за поcледние 4 недели. Обpатная cвязь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению pеcпондента, болевые ощущения суживают круг его жизнедеятельноcти.

4. Общее здоpовье (ОЗ). Cубъективная оценка pеcпондентом общего cоcтояния cвоего здоpовья в наcтоящее вpемя. Пpямая cвязь: чем выше показатель, тем лучше воcпpинимает pеcпондент cвое здоpовье в целом.

5. Жизнеcпоcобноcть (ЖС). Cубъективная оценка pеcпондентом cвоего жизненного тонуcа (бодpоcть, энеpгия) за поcледние 4 недели. Пpямая cвязь: чем выше показатель, тем выше pеcпондент оценивает cвой жизненный тонуc (больше вpемени за поcледние 4 недели он ощущал cебя бодpым и полным cил).

6. Cоциальная активноcть (СА). Cубъективная оценка pеcпондентом состояния взаимоотношений c дpузьями, pодcтвенниками, коллегам по pаботе и дpугими коллективами за поcледние 4 недели. Пpямая cвязь: чем выше показатель, тем выше pеcпондент оценивает уpовень cвоиx cоциальныx cвязей.

7. Pоль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти (РЭ).

Cубъективная оценка pеcпондентом cтепени огpаничения cвоей повcедневной деятельноcти, обуcловленной эмоциональными пpоблемами, за поcледние недели. Обpатная cвязь: чем выше РЭ, тем меньше, по мнению pеcпондента, его эмоциональный статус вмешиваетcя в повcедневную деятельноcть.

8. Пcиxичеcкое здоpовье (ПЗ). Cубъективная оценка pеcпондентом cвоего наcтpоения (cчаcтье, cпокойcтвие, умиpотвоpенноcть) за поcледние 4 недели.

Пpямая cвязь: чем выше показатель, тем лучше наcтpоение было у pеcпондента, т.е. он больше вpемени за поcледние 4 недели чувствовал cебя cпокойным и умиpотвоpенным.

За норму КЖ нами были приняты данные, полученные Мезенцевой Н.В. и соавт.[65], представленные в табл. 5.

В соответствии с рекомендациями, для оценки КЖ пациентов с ХСН использовали Миннесотский опросник («Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» - MLWHFQ (табл. 6).

Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за:

Отеков голеней, стоп Необходимости отдыхать днем Трудности подъема по лестнице Трудности работать по дому Трудности с поездками вне дома Нарушений ночного сна Трудности общения с друзьями Снижения заработка спортом, хобби Чувства депрессии Варианты ответов: 0 - нет; 1 - очень мало; … 5 - очень много (наивысшее качество жизни - 0 баллов; наиболее низкое – 105 баллов) (Лучшее качество жизни - 0 баллов; худшее качество жизни - 105 баллов).

Оценка психологического статуса пациента проводилась при консультации психолога.

2.2.5. Социометрические методы.

Имущественный статус пациента и его семьи определялся согласно критериям НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ.

К бедным относили лиц с подушевым месячным доходом ниже или равным прожиточному минимуму, малообеспеченным – с доходом от одного до двух прожиточных минимумов, среднеобеспеченным – с доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума, богатым – с месячным доходом, в 5-8 и более раз превышающим прожиточный минимум.

Учитывались половая принадлежность, семейное положение, количество детей, структура семьи (полная, неполная), национальность, религиозная конфессия и др.

2.2.6. Психофизические методы реабилитации.

основывались на рекомендациях ВОЗ. Восстановление самообладания, уменьшение тревожности и депрессии, повышение адаптации к стрессу, восстановление уровня сексуальной активности являются основной задачей психологической реабилитации. Основное содержание программ физической реабилитации на поликлиническом этапе составляла лечебная гимнастика и тренировочная ходьба.

ЛФК после перенесенного ИМ на амбулаторном этапе проводится под контролем врача-кардиолога и инструктора ЛФК. Назначение ЛФК базируется на строгом соответствии реабилитационного потенциала (РП). Его величина определяется на основании клинических, медико-социальных, психологических и физиологических компонентов. Важным составляющим РП является достаточный уровень физической активности, сочетающейся с приемлемым уровнем компенсации имеющейся патологии.

Кроме этого у части больных предусматривалось плавание и тренировка на тренажерах (велоэргометр, третбан).

Занятия лечебным плаванием проводились под контролем врача и инструктора. Им предшествовал подготовительный период в гимнастическом зале. В нем регламентировалась работа пациента, связанная с дыхательными упражненими в сочетании с воздушными ваннами, проведение водных закаливающих процедур (обтирания, обливания, душ, ножные ванны).

Продолжительность подготовительного период колебалась от 2 до 4 недель.

Далее в течение 2-4 недель занятия переносились в бассейн 2 раза в неделю и включали дыхательные упражнения и разучивание элементов техники плавания в воде с постепенным увеличением общей нагрузки. Затем в основном период реабилитации занятия проводятся 3 раза в неделю. В начале занятия врачебный контроль, далее подготовительная часть – 15—20 мин и основная часть – плавание 20—25 мин. Заключительная часть проводится в воде с постепенным снижением нагрузки.

Объем физических упражнений при ЛФК определялся нами по данным велоэргометрии. Контролем служили данные ЭКГ (отсутствие изменений конечной части желудочкового комплекса) и пульс не более 100-110 уд/мин на ранних этапах реабилитации под наблюдением медицинского персонала (по 20- мин 3-4 раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводились на частично контролируемые программы, когда 1 раз в неделю занятия проводились под наблюдением врача, а 2 раза дома самостоятельно быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой при заданной ЧСС. Физическая реабилитация, согласно рекомендациям ВОЗ считается адекватной, если отмечаются: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее на 18-20 ударов; учащение дыхания на 6-8 в 1 минуту; повышение уровня САД на 10-20 мм. рт. ст. и уровня ДАД на 10-20 мм. рт. ст. по сравнению с исходным;

урежение пульса на 8-10 в минуту или снижение уровня АД не более чем на мм. рт. ст. При выполнении настоящей работы использовалась формула оптимального темпа нагрузки для больных, основанная на данных ВЭМ: X = 0,042*W + 0,15*p + 65,6, где X - оптимальный темп ходьбы; W - мощность пороговой нагрузки (кгм/минуту), р - ЧСС на высоте нагрузки при пробе.

Критерием прекращения пробы являются боли в области сердца и увеличение ЧСС до 120. Индивидуальная форма реабилитации предусматривала постоянный контакт врача и пациента на протяжении всего периода наблюдения с сеансами психотерапии 1-2 раза в неделю.

2.2.7. Дополнительные методы исследования.

2.2.7.1. Гастроэнтерологические методы исследования.

По показаниям, у части пациентов (77 чел. – 16,7%), отобранных для фиброэзофагогастродуоденоскопическое (ФЭГДС) исследование. ФЭГДС проводилась с использованием гибких эндоскопов (фирма "Olimpus-GIF-P020", распространенность и локализацию воспалительной реакции слизистой оболочки нижней трети пищевода, а также наличие эрозивно-язвенных изменений. Особое внимание уделяли функциональному состоянию кардии и привратника, наличию гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. При проведении выраженность эзофагита в соответствии с Лос-Анжелесской классификацией (1994). Проявлениями пептического эзофагита считалось выявление при эндоскопическом исследовании гиперемии, рыхлости слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозий (эрозивный эзофагит), наличие экссудата, наложений фибрина. ФЭГДС включала также обследование желудка.

У 18 пациентов – 23,4% из пациентов, которым выполнялось ФЭГДС, диагностирована эрозивная форма ГЭРБ, у 21 чел (27,2%) - катаральный эзофагит.

Для диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ у части пациентов (38 чел – 49,4%) проведены:

назначении ингибиторов протонной помпы в течение 3-5 дней после начала приема.

Щелочной тест – быстрое купирование симптомов ГЭРБ при приеме всасывающихся антацидов.

Суточная рН-метрия – для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ.

диагностирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ.

В связи с тем, что в ряде случаев, кардиалгии может быть обусловлена заболеваниями желчного и желчевыводящих путей и печени, для их дифференциальной диагностики использовалась ультразвуковое исследование (УЗИ) у чел – 17,6% из числа обследованных. При оценки ультразвуковых данных применялись УЗИ-критерии нормы и патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы в соответствии с существующими рекомендациями [61; 63].

Рентгенография пищевода и желудка проводилась по показаниям в дополнение к ФЭГДС и позволяла исключить опухолевую патологию, стриктуры пищевода, подтвердить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса. Основным показанием для выполнения рентгенологического исследования служило наличие дисфагии [46].

Ренгенография пищевода и желудка проведена у 32 (7%) чел из числа обследованных. У 19 (4,1%) чел. диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2.2.7.2. Неврологические методы.

По показаниям, у части пациентов (76 чел. – 16,5%) определялись болевые точки (область остистых отростков позвонков, Эрба), чувствительность (гипестезии), парестезии, симптомы вегетативной дисфункции (дермографизма, потливости, сухости и шелушения кожи, вегетативного индекса, триггерных болевых точек), натяжения (Нери, Бехтерева, Брагарда, Дежерина, Вассермана, Мацкевича). В случае выявления неврологической симптоматики назначалась консультация невролога.

Для определения триггерных болевых точек осуществляли пальцевое давление с усилием 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги). Болевая точка рассматривалась как «позитивная», если пациент констатировал, что пальпация была болезненной. При исследовании диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (1990):

1. Затылочные – билатеральные, в месте прикрепления m. suboccipitalis;

2. Нижние шейные – билатеральные, по передней поверхности, в промежутках между поперечными отростками С5-С7;

3. Трапециевидные – билатеральные, в середине m. trapecius по верхнему краю;

4. Надостные – билатеральные, выше гребня лопатки по медиальному краю;

5. 2-е реберные – билатеральные, несколько латеральнее 2-го ребернохряжевого сочленения, по верхнему краю ребра;

6. Латеральные, на 2 см дистальнее epicondylus radialis;

7. Ягодичные – билатеральные, по верхнему наружному квадранту ягодиц;

8. Большие трохантерные – билатеральные, кзади от выступа большого вертела;

9. Коленные – билатеральные, в медиальной жировой подушке, проксимальнее линии сустава.

Рентгенография позвоночника проведена у 22 чел. (4,8%) чел. из числа обследованных в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. Характерными рентгенологическими признаками остеохондроза являлись уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тел позвонков, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника, обызвествление выпавшего пульпозного ядра диска.

пораженного отдела позвоночника (у 8 –1,7% чел). У всех пациентов определялся остеохондроз грудного отдела позвоночника.

2.2.7.3. Пульмонологические методы исследования.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась по показаниям в прямой и боковой проекциях. Показаниями для проведения рентгенографии служили признаки сердечной недостаточности (148 пациентов – 32,17%). При первичном рентгенологическом обследовании считали важным исключение неопластических процессов и туберкулеза и пневмонии.

2.2.6. Методы математической обработки материала и доказательной медицины.

Методологической основой данного исследования явились принципы научно обоснованной медицинской практики (Evidence-based medicine) [29,51,105]. Полученные значения случайных величин представлены в виде простого статистического ряда.

• Анализ несведенных рядов с вычислением математического ожидания дискретной случайной величины, которая, учитывая большое число наблюдений (n>30) по своему значению была близка выборочному среднему, а распределение априорно расценивалось как нормальное с возможностью использования методов параметрической статистики:

где хi – возможные значения, рi – вероятностъ этих значений, п – число наблюдений.

• Вычисление погрешности равноточных измерений с использованием формулы оценки стандартного отклонения:

где п – количество измерений, х – выборочная средняя, хi – возможные значения, с последующим вычислением абсолютной погрешности, исходя из заданной наджности (=0,95) по таблице значений коэффициента Стъюдента, t(f), где f=n-1: х=t0,95 (n-1) Sх.

• Результаты первичной статистической обработки в виде:

• Соотношение статистических рядов – корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции r по формуле:

где – r – коэффициент корреляции, п – число наблюдений, х, у – возможные значения, – стандартное отклонение.

• Проверка значимости (достоверности) коэффициента корреляции с помощью критерия Стьюдента для f=n-2 степеней свободы и уровня значимости (наджности) =0,99 и 0,999. При этом, в случае значимости коэффициента корреляции табличное значение tp должно быть меньше или равно расчтному значению Тнабл:

параметрического критерия Стьюдента по формуле:

Полученные Тнабл сравниваются с tp табличными значениями при уровне надежности =0,95. Различия оцениваются как значимые, если / Тнабл / tp.

• Оценка эффективности вмешательства – по клинически значимому исходу лечения (улучшение качества жизни пациента, снижение ФК ССН или ХСН).

Сравниваются группы больных с групповым обучением (в коронарном клубе) и сопряженности (табл. 7) [29].

Рассчитывали следующие показатели по точечным значениям:

Формула расчета ЧИЛ (частота исходов в группе опыта) = А/(А+В) ЧИК (частота исходов в группе контроля) = С/(С+D) САР (снижение абсолютного риска) = 1ЧИЛ-ЧИК СОР (снижение относительного риска) = 1ЧИЛ-ЧИК1/ЧИК ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.

ОШ (отношение шансов) = (А/В)/(С/D) В трактовке полученных показателей использовались рекомендации Шпигеля А.С. (2002).

Значения ЧИЛ и ЧИК необходимы для последующего расчета СОР и САР;

ЧИК50% соответствовал клинически благоприятному исходу;

Значение САР необходимо для последующего расчета СОР и ЧБНЛ;

ЧБНЛ – в контексте контингентов пациента нашей работы, величины показателя 1-3 признавались приемлемыми.

клинического состояния пациентов считался приемлемым при значениях >50%, что всегда говорило об эффективности вмешательства (отличный результат), и при значениях 25-50% (хороший результат).

ОШ при значениях 0-1 – снижение риска неблагоприятного исхода; –увеличение риска; =1- отсутствие эффекта.

Статистическая обработка результатов исследования и построение диаграмм осуществлялись на персональном компьютере Pentium III с использованием программ «Microsoft Excel 5,0 for Windows» и «SPSS 15.0 for Windows».

ГЛАВА 3. Сравнительный анализ различных способов психофизической реабилитации у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без признаков сердечной недостаточности.

3.1. Общая характеристика пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК.

Всего под наблюдением находилось 312 пациентов с перенесенным ИМ без признаков ХСН. Из них мужчин – 167 (53,5%) и 145 (46,5%) женщин.

Средний возраст составил 66,8±2,3 года. Среди них с высшим образованием было 163 (52,2%), средним специальным и незаконченным высшим – 129 (41,4%), общим средним – 16 (5,1%) и незаконченным средним 4 (1,3%) человека.

Большинство наших пациентов проживало в неполных семьях или были одинокими (218 чел. – 69,9%). 63 (20,2%) чел. пациентов было работающих, тогда как число не работающих пенсионеров представляло значительное большинство (249 чел. – 79,8%). Пациентов, проживающих в полных семьях, было 94 (30,1%) чел.; вдов и вдовцов - 138 (44,3%) чел.; разведенных - 56 (17,9%); 24 (7,7%) в браке не состояли. Большее число пациентов являлось малообеспеченными или бедными. Их количество составило 178 (57%) чел. Среди обследованных пациентов только 28 (9%) человек расценивали свое материальное положение как хорошее и очень хорошее. При этом все они являлись работающими, несмотря на пенсионный возраст, и в подавляющем большинстве имели высшее образование.

Еще 106 (34%) определяли свое материальное положение как удовлетворительное и относили себя к группе среднеобеспеченных лиц (табл. 8). Полученные нами социометрические данные в целом согласуются с таковыми, представленными в литературных источниках [15, 93].

Характеристика пациентов с перенесенным ИМ, страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК.

Социальное положение 3.2. Клинические, лабораторные и инструментальные особенности пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК.

У всех пациентов с перенесенным ИМ была диагностирована стенокардия напряжения II и III классов. Все они предъявляли однотипные жалобы на периодически возникающую загрудинную боль давящего, сжимающего, ноющего или тянущего характера, появляющуюся при физической нагрузке или стрессе и купирующуюся нитроглицерином. Реже возникали колющие боли в области сердца (у 9 пациентов). У всех больных боли провоцировалось физической нагрузкой, стрессовыми ситуациями и выходом на улицу в холодное время года.

Боль обычно иррадиировала в левую верхнюю конечность, в эпигастрий, в левое подреберье, в нижнюю челюсть слева (табл. 9). Примерно у каждого второго пациента приступ загрудинной боли сопровождался жалобами на перебои в работе сердца (165 - 52,9% больных) и общую слабость у 197 (63,1%) чел.

Таким образом, общий рисунок болевого синдрома и других жалоб у пациентов, перенесших ИМ и страдающих стенокардией напряжения, не отличался от классической картины заболевания, описанной в современных руководствах и учебниках. Длительность болезни была различной, колебалась от нескольких месяцев до 10 лет и более.

Клиническая характеристика пациентов с перенесенным ИМ, страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК БОЛИ В ГРУДИ:

нагрузки конечность, челюсть иррадиацией Боли купируются:

физической активности Продолжительность боли:

или сердцебиение

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА:

Длительность болезни:

мес.

Наличие заболеваний в анамнезе:

сетчатку глаза Вредные для здоровья факторы:

лекарствами (прием лекарств без назначения врача) психоэмоциональный дистресс На самолечение, вопреки рекомендациям специалиста в анамнезе, указывали 86 (27,6%) пациентов. У 92 (29,5%) больных ИБС сочеталась с сахарным диабетом 2 типа.

Частым явлением для пациентов с перенесенным ИМ пожилого возраста со ССН является высокая частота встречаемости и комбинация различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом достоверной разницы в частоте встречаемости различных факторов риска у больных, перенесших ИМ и, соответственно, страдающих ССН II ФК и ССН III ФК не наблюдалось (табл. 10). Тахикардия в покое, по крайней мере, в течение 1 часа в течение суток при холтеровском мониторировании определялась у 61 (19,6%) пациента с ССН; соответственно у 29 (18,1%) с ССН II ФК и 32 (21,1%) с ССН III ФК. У подавляющего числа больных с ССН имела место артериальная гипертензия (у 227 - 72,8% чел), что согласуется с данными, приведенными в литературе [38]. СД определялся у 92 (29,5%) пациентов с ССН, что достоверно больше, чем в популяции лиц, соответствующего возраста и не страдающих ИБС [74]. На курение в анамнезе указывало 70 (22,4%) пациентов, дислипидемия определялась у 134 (42,9%), гиподинамия у 182 (58,3%), ожирение и злоупотребление алкоголем (41,4%).

Распределение больных пожилого возраста с перенесенным инфарктом миокарда по факторам риска со стабильной стенокардией напряжения.

толерантность к алкоголем наследственность