Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

АШРАФ АХМЕД АЛИ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

ПРИ ДОБР01САЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.40 - урология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских ваук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор С.Х.Аль-Шукри Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ Глава!. COBPEMEIfflblE МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)..... 1.1. Общие данные ' 1.2. Открытая аденомэктомия (простатэктомия) 1.3. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы 1.4. Место лазерной хирургии при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы,

Глава П. ОБХЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ 2.1. Характеристика больных 2.2. Методы обследования больных

Глава Ш. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ

ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1. Методика лазерных операций у больных добро­ качественной гиперплазией предстательной железы 3.2. Ближайшие результаты лазерной операции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 3.3. Оценка эффективности лечения больных ДГПЖ после лазерных операций уроселективными блокаторами альфа-1-адренорецепторов 3.4. Отдаленные результаты лазерных операций у больныхдоброкачественной гиперплазией 1Ц)едстагельной жeлeзь^ 8^ 3.5. Сравнительная оценка эффективности лазерных операций и трансуретральной электрорезекции гфедстательной желшы у больных доброкачест­ венной гиперплазией предстательной железы ВЬГООДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПР1С0К ЛИТЕРАТУРЫ а) на русском языке б) на иностранных язьпсах '. Г

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре урологических заболеваний доброкачественная гиперплазия предстательной железы (Д111Ж) занимает значигельное место. Проведенные в России в последние годы эпидемио­ логические-исследования-указывают^ на постепенное нарастание частотыДГПЖ с 11,3% у мужчин в возрасте 40-49 лет до 81,4% у мужчин старше лет (Лопаткин Н.А., 19997- Юшнические симптомы, обусловленные ДГИЖ, обнаруживаются у 10% больных в возрастной группе до 40 лет, у 40-61% мужчин к 70 годам и у 80-95% мужчин в возрасте старше 70 лет (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Isaacs I. и соавт., 1989; Gan^awey W. и соавт., 1991; Levy D., Г999). Высокая распространенность ДГТШГ у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность вопросов лечения этого заболевания.

В настоящее время при лечении больных Д111Ж в начальных стадиях применяют медикаментозные препараты (Ткачук В;Н. и соавт., 2000^ и др.), тогда как при выраженной симптоматике заболевания используют опера­ тивное лечение (Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Cockett А. и соавт., 1995). Однако оперативное лечение влечет за собой интра- и ближайпше послеоперащюнные осложнения, которые имеют место у 8-22% больных (Лопаткин Н.А., Г999; Мартов А.Г. и соавт., 200Т; Madsen К и соавт., I98T;

Mebust W. и соавт., 1989; Roos N. и соавт., 1989). Кроме того, существует определенная категория пациентов ДГПЖ^ которым опасно или противопо­ казано вьшолнение открытой простатэктомии (аденомэктомии) или транс­ уретральной электрорезекщш простаты (ТУР), и в то же время медикамен­ тозная терапия у них будет неэффективной из-за вьфаженности симптомов инфравезикальной обструкции (Гомберг В.Г., 1997; Древаль СВ., 1999;

Kabalin I. и соавт., 1994; Soon D. и соавт., 1995). Такие больные часто вынуждены жить с цистостомой, что резко снижает качество их жизни и приводит к социальной дезадаптации пациентов.

Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазивные методы лечения больных ДГПЖ с отягощенными заболеваниями, которые часто встречаются у пожилых пациентов. Одним из них является лазерная хирургия. Успепшое применение лазерных технологий в мировой медицине насчитывает более 35" лет. В последние 25'лет имеет место широкое внед­ рение лечения с помощью лазера по самым узким медицинским специальностям:

Впервые неодимовый лазер для коагуляции тканей простаты на трупах человека и собак был применен в 1979 г. R.Bowering и соавт.

Начиная с 1990 г. появились первые зарубежные (Roth R: и соавт., 1990;

Johnson D.E. и соавт., 1991; HofstefFer А. и соавт., 1993), а с 1994 г. и отече­ ственные (Датуашвили Т.Д. и соавт., 1994; Трапезникова МФ! и соавт., 1995; Мартов А.Г. и соавт., 1996; Мазо Е.Б. и соавт., 1996; Коган М.И. и соавт., 1996; Гомберг В.Г., 1997 и др.) работы об успешном использовании лазерного излучения, и в первую очередь — неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм, для лечения больных, страдающих ДГПЖ.

В настоящее время используются бесконтактные или контактные лазерные методики как для коагуляции, так и для вапоризации гиперплазированной ткани предстательной железы для уменьшения ее объема и созда­ ния адекватного оттока мочи из мочевого пузыря (Мартов А.Г. и соавт., 1999). Известно, что лазерная хирургия ДГПЖ имеет как преимущества, так и недостатки. К преимуществам этого метода относят отсутствие ипра- и послеоперационных кровотечение, отсутствие "ТУР-сшщюма", малую инвазивность и травматичность вмешательства, и что особенно важно возможность применения у больных с высоким операщюнным и анестезио­ логическим риском. К недостаткам лазерных методик относят длительное послеоперационное отведение мочи, длительность самой операции, относительную нерадикальность лечения, позднее наступление дизобструкции, значительную дизурию в послеоперационном периоде. В последние годы некоторые авторы (Древаль СВ., 1999; Muschter R., 1995; Watson G., 1995) отмечают перспективность сочетания лазерных методик между собой при оперативном лечении больных ДГПЖ. Лазерная хирургия ДГПЖ, как и остальные малоинвазивные методы оперативного лечения этого заболе­ вания, успешно выполняет задачу снижения жизненно опасных осложнений оперативного вмешательства (Dixon С, 1995).

Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы лазерной хирургии ДГПЖ остаются неясными. Так, до сих пор никто не изучал отда­ ленные результаты комбинации лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции у больных ДГПЖ, Недостаточно точно определены показания к лазерному воздействию в зависимости от клинической картршы ДГПЖ, размеров и формы предстательной железы. Нет единых представле­ ний об оптимальных параметрах самого вмешательства (мощность излуче­ ния, его суммарная доза, последовательность отдельных экспозиций и т.д.).

Недостаточно изучены возможные осложнения и меры их профилактики при комбинации лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагу­ ляции у больных ДГПЖ. Никто не проводил сравнение эффективности комбинированной лазерной хирургии ДГПЖ и трансуретральной электро­ резекции (ТУР) предстательной железы при этом заболевании. Недостаточ­ ная изученность перечисленных'вьппе вопросов лазерной хирургии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подтверждает актуальность темБГвьшшшешюхо нами исследования:

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.

акад. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Целью исследования явилось обоснование применения и оценка эффективности комбинированной методики выполнения лазерной операции (лазерной вапоризации в сочетании с интерстициальной лазерной коагуляцией) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированной методики лазерной операции у больных ДГПЖ (сочетания контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции).

2. Уточнить показания к лазерному оперативному лечению в зависимости от клинической картины ДГПЖ.

3. Разработать наиболее эффективную методику комбинированного лазерного вмешательства у больных ДГПЖ.

4. Провести сравнительный анализ результатов комбинированной лазерной операции и трансуретральной электрорезекции предстательной железы у больных ДГШК.

Научная новизна. Обоснована комбинированная методика выполне­ ния лазерных вмешательств (сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции) и доказана ее эффективность у больных ДГПЖ" с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным и анестезиологическим риском. Изучены как ближайшие, так и отдаленные результаты комбинированной методики лазерной опера­ ции у больных ДГПЖ. Доказано, что эффективность комбинированного метода выполнения лазерных операций у больных; ДГПЖ~ выше, чем при выполнении только лазерной коагуляции. Уточнены показания к выполне­ нию комбинированной методики лазерных вмешательств. Впервые гфоведен сравнительный анализ результатов комбинированной лазерной опера­ ции и трансуретральной электрорезекции предстательной железы у больных ДГПЖ.

практическая ценность работы. В диссертации обосновано положение о том, что хорошая переносимость и высокая эффективность комбиниро­ ванного метода выполнения трансуретральных лазерных операций позво­ ляют рекомендовать этот метод лечения больным ДШЖ, если из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний им противопоказано выпол­ нение трансуретральной электрорезекции предстательной железы или открытой простатэктомии. Обоснованы показания к назначению уроселективных альфа-1-адреноблокаторов после выполнения лазерных вмеша­ тельств у больных ДГПЖ: Уточнена методика выполнения комбинирован­ ных лазерных вмешательств у больных ДГПЖ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хорошая переносимость и высокая эффекпшность комбинирован­ ного метода выполнения трансуретральных лазерных операций, заключаю­ щихся в сочетании вапоризации и коагуляции предстательной железы, позволяют рекомендовать этот метод лечения больным ДГПЖ^ если из-за наличия сопутствующих заболеваний им противопоказано выполнение трансуретральной электрорезекции простаты или открытой простатэктомии.

2. Трансуретральное лазерное оперативное вмешательство у больных ДГПЖ" характеризуется малой инвазивностью, отсутствием геморраги­ ческих осложнений, недержания мочи и ТУР-синдрома.

3. Трансуретральные лазерные операции у больных ДТИЖ"уступают по радикальности трансуретральной электрорезекции простаты и сопровождаются более длительным периодом реабилитации.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации принципы лечения больных ДГПЖГс помощью неодимового лазера внедрены в уроло­ гической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского унивфситета им. И.П.Павлова (СанктПетербург, 2001, 2002, 2003), на 10 Российском съезде урологов (Москва, 2002) и на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им.СП.Федорова (2002).

Публикации. По материалам диссертации о1^бликованы 4 научные работы.

О^ем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139^ страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, вьшодов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источников, из них 171 - на русском языке и 195 - на иностранных языках^

Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16^рисунками.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ

ПРОСТАТЫ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Гориловский Л.М., 1999; Валу MJ и соавт., 1990;

Kirbi R. и соавт., 1993 и многие другие). Последние эпидемиологические исследования показьгаают, что это заболевание наблюдается у 40% мужчин в возрасте до 50 лет, у 50% мужчин в возрасте до 60 лет и у 90-100% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет (Пытель Ю.А., 1994). При гистологи­ ческом исследовании это заболевание находят у 41% мужчин в возрасте до 50 лет, у 73% в возрасте 50-70 лет и у 100% мужчин в возрасте старше лет (Guess N.A. и соавт., 1990). Подобные же данные о частоте ДГПЖ приводят и другие авторы (Даренков А.Ф. и соавт., 1994; Братчиков О.И., 1995; Arrighi Н. и соавт., 1990; Вшту М.J., 1990; Ganaway W.M. и соавт,, 1991; Andersen I., 1966; Lieber М., 1997 и др.).

Высокая распространенность ДГПЖ у мужчин пожилого и старчес­ кого возраста определяет актуальность вопросов лечения этого заболевания.

Около 30-40% мужчин! в возрасте старше 40 лет подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу ДГПЖ (Пытель Ю.А., 1994; Glynn R. и соавт., 1985; Вшту M.Y., 1990) и это число с каждым годом увеличивается несмотря на то, что появилась возможность лечить паци­ ентов с начальньи^га стадиями данного заболевания с помощью медикамен­ тозных средств.

Лечение больных с ДГПЖ является важной задачей современной урологии в связи с распространенностью этого заболевания, а основным методом лечения остается оперативный. Среди различных методик опера­ тивного лечения больных ДГПЖ наиболее распространенными в настоящее время являются трансуретральная электрорезекция - ТУР (Симонов В.Я., Г982; Аль-Шукри С.Х., 1993; Новиков И.Ф. и соавт., 1993; Левковский Н.С.

и Петров СБ., 1993; Александров В.П. и соавт., 1994; Степанов В.Н, и соавт., 1994; Graversen Р. и соавт., 1989; Вшту М. и соавт., 1992; Dolh Н. и соавт., 1993, 1994 и др.) и чреспузырная аденомэктомия (Ткачук В.Н. и соавт., 1985, 1988, 1993; Портной А.С., 1989; Лопагкин Н.А. и соавт., 1993;

Тиктинский О.Л., 1993; Лоран О.К и соавт., 199J; Blandy X, 1978; Emberton М. и соавт., 1996 и др.).

В многочисленных работах отмечена эффективность оперативных методов лечения больных ДГПЖ. В настоящее время четко определены показания к оперативному лечению больных ДГПЖ, разработанные с учетом клинической картины и степени нарушения процесса мочеиспус­ кания, размеров предстательной железы, пршнаков поражения мочевого пузыря и почек, а также с учетом имеющихся осложнений и наличия сопутствующих заболеваний, очень часто наблюдаемых у больных ДГПЖ.

Однако отдельные наб)1юдения за опер1фованными больными в течение 8лет показали, что у 12-16% из них в позднем послеоперационном периоде вюникают различные осложнения (Лопагкин Н.А., 1982;

Трапезникова М.Ф. и соавт., 1988; Крупин И.В. и соавт., 1988; Базаев В.В., 1992; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1994; Пытель Ю.А., 1994; Roos N. и соавт., 1989; Abdalla М. и соавт., 1989; LougMin D., 1991 и др.), среди которых превалируют хронический пиелонефрит и хроническая почечная недоста­ точность. При анализе причин летальности после оперативного лечения больных ДГПЖ было обнаружено, что у 50-60% умерших причиной смерти явились гнойно-воспалительные осложнения, и особенно - обострение пиелонефрита (Лопагкин НА. и Азрильянт В.А., 1973; Ткачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1979,1988).

Неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных ДГПЖ прршела к разработке медикаментозного лечения этого заболевания.

По данным Ю.А.Пытеля (1994), медикаментозная терапия показана:

I) у больных ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения моче­ испускания без вовлечения верхних мочевыводящих путей и отсутствии осложнении, то есть при первой стадии заболевания;

2) у больных пожилого возраста с относигельными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению;

3) у больных, которые по различным причинам отказались от оперативного вмешательства;

4) при рецидивах заболевания.

Медикаментозное лечение больных ДГПЖ заключается в использова­ нии препаратов, ингибирующих активность 5-альфа-редуктазы, влияющих на кровоток в тазовых органах, а также альфа-блокаторов. Применяемые в настоящее время препараты или замедляют рост аденоматозных узлов при воздействии на этиопатогенетические механизмы этого заболевания (проскар), или улучшают состояние пащ1ентов при уменьшении симптомов дизурии (блокагоры альфа-адренорецепгоров). Однако, медикаментозное лечение больных ДГПЖ может быть гфименено только в начальных стадиях заболевания, тогда как при вт(^ой и третьей стадиях этой болетни необходимо выполнять оперативное лечение.

Существует несколько оюсобов оперативного -лечения- ильных ДГПЖ. В последние годы внедрены такие новые мало1швазивные методы, как гипертермия, термотерапия, ультразвуковая и лазерная аблация (Мартов А.Г. и Камалов А.А., 1999), однако чаще всего у больных ДГПЖ применяют открытую аденомэктомию (простатэктомию) и трансуретральную резекцию (ТУР) предстательной железы.

1.2. Открытая аденомэктомия (простатэктомия) Открытая надлонная (чреспузырная) аденомэктомия была предложе­ на первой для оперативного удаления аденоматозных узлов и до настоящего времени выполняется у больных ДГПЖ наиболее часто (Мазо Е.Б., 1999).

Этот способ оперативного лечения больных ДГПЖ чаще всего приме­ няют при второй, реже - при третьей стадии заболевания (Шевцов И.П. и Горячев И.А., 1986). Чреспузырная аденомэктомия может быть вьшолнена при любом типе и размерах аденоматозных узлов. Показаниями к чреспузырной аденомэктомии, согласно резолюции Пленума Всероссийского общества урологов (Курск, 1993), являются выраженные нарушения моче­ испускания, масса аденоматозных узлов более 40 г, наличие остаточной мочи более 150 мл, дилятация верхних мочевых путей, компенсированная стадия ХПН. Аденомэктомия при интермиттирующей стадии ХПН возможна в случае интратригонального роста аденоматозных узлов.

О.И.Братчиков (1995) полагает, что чреспузырная аденомэктомия показана больным ДГПЖ второй и третьей стадии массой железы более 80 г при субкомпенсированной функции мочевого пузыря и почек, наличии дивq>тикyлoв, камней и опухоли мочевога пузыря.

Техника операции подробно описана во многих руководствах по оперативной уролопш; Несмотря на сзществование более 100 методик гемостаза при выполнении чреспузырной аденомэктомии, интраоперационное и раннее послеоперационное кровотечение остается одним из опасных осложнений этого метода лечения больных ДГПЖ. По сообщению Д.В.Кана и соавт. (1973), кровопотеря при чреспузырной аденомэктомии составляет у каждого второго пациента 500 мл, у третьего - 1250 мл, а у десятого - мл. Некоторые авторы (Новиков И. Ф., 1974) для остановки кровотечения при аденомэктомии предлагали съемные нейлоновые швы,- выводимые на Промежность, другие (Ситдыков Э.Н, 1964) выводили съемные швы черю уретру. Ю.А.Пытель (1973) применил съемные гемостатические пшы с прошиванием области мочепузьфного треугольника между межмочеточниковой складкой и внутренним отверстием уретры с их выведением через уретру с вытяжением на 5-6 часов.

В.Н.Ткачук и соавт. (1985, 1988, 1993), О.Л.Тикгинский (1988, 1993) для уменьшения частоты осложнений после чреспузырной аденомэктомии разработали и внедрили упрощенную методику аденомэктомии без ушива­ ния или тампонады ложа аденоматозных узлов. При этом способе аденомэк­ томии, выполненном с 1977 по 1991 годы у 2659 больных (Ткачук В.Н., 1993), только у 0,7% больных имели место ранние и поздние кровотечения из ложа удаленной аденомы, средний объем операционной; кровопотери составил 133,8+17,6 мл, то есть 2,73+0,36% к общему объему циркулирующей крови, а 1шзкий процент (0,36%) органичесюк осложнений способствовал у большинства больных благоприятному течению позднего послеоперационного периода.

Вместе с тем, частота обструктивных осложнений в позднем после­ операционном периоде составляет от 8 до 24,5% (Лопаткин Н.А., 1982), что способствует нарушению оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей и обострению пиелонефрита.

Я.Д.Кан и соавт. (1993), Ю.А.Пытель и О.И.Братчиков (1993) приво­ дят сведения о том, что у 20% пациентов, перенесших чреспузырную аденомэктомию, отмечаются нарушения уродинамики нижних мочевых путей, что способствует появлению остаточной мочи, цистита, обострению пиелонефрита, ХПН и других осложнений.

При чреспузырной аденомэктомии высока послеоперационная леталь­ ность, которая колеблется от 3,4% до 13% (Самсонов В.А., 1986;

Гориловский М.А. и соавт., 1996).

С з^етом значительной частоты осложнений и высокой послеопера­ ционной летальности при этом методе лечения больных ДГПЖ урологи искали другие способы оперативного лечения этой болезни. Таким методом в настоящее время стала трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР).

1.3. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы В течение последних десятилетий стандартом оперативного лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (Мартов А.Г., 1999; Effort и соавт., 1994; Patel А. и соавт., 2000). Метод играет ведущую роль в оперативном лечении больных ДГПЖ и получил название "золотого стандарта" в лечении этого заболевания (Reynard Y. и соавт., 1992). По данным Американской ассоциации^урологов-^ioltgrewe^H;, 1990), ТУР предстательной железы составляет 38% от всех операций, проводимых в урологических клиниках США, а на выполнение этого вмешательства уходит 25% всего рабочего времени американских урологов, заработок которых в значительной степени формируется именно за счет ТУР. H.J.Rollema и соавт. (1992) приводят сведения о том, что урологи США ежегодно производят около 350000 операций ТУР у больных ДГПЖ.

По данным Н.А.Лопаткина и соавт. (1993), в НИИ урологии МЗ РФ более 60% пациентов с ДГПЖ оперированы с применением ТУР.

О преимуществах ТУР при лечении больных ДГПЖ писали В.Я.Сим&* нов (1982), В.СРябинский и соавт. (1988), С.Х.Аль-Шукри (1993), Л.М.Горш10вский (1993), М.И.Коган и соавт. (1993), И.Ф.Новиков и соавт.

(1993), В.Н.Степанов и соавт. (1993), C.Clinton и соавт. (1978), M.Grabe (1987), MAbdalla и соавт. (1989), P.Craversen и соавт. (1989), M.Christensen и соавт. (1990), T.Lynch и соавт. (1991)), М.Ваггу и соавт. (1992), H.Doll и соавт. (1994), A.Patel и соавт. (2000) и многие другие авторы. Широкое внедрение ТУР позволило значительно расширить границы операбельности при ДГПЖ, в результате чего многие больные, ранее обреченные на пожизненное наличие надлобкового мочепузырного свища, в настоящее время могут быть с успехом оперированы трансуретрально и оставаться с сохраненным мочеиспусканием (Аль-Шукри С.Х., 1993).

В многочисленных работах приводятся следующие преимущества ТУР перед открытой аденомэктомией: отсзтствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу; достижение надежного конт­ роля за гемостазом; более легкое течение послеоперационного периода и короткий койко-день; возможность выполнения вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией (Портной А.С., 1989; Горшювский Л.М., 1993; Аль-Шукри С.Х., 1993;

Гориловский М.Л. и Мартов А.Г., 1996; Kirbi R. и соавт., 1993; Chisholm J., 1994 и др.).

Согласно резолюции Пленума Правления Всероссийского научного общества урологов (Курск, 1993), показаниями к ТУР при ДГПЖ являются нарушения мочеиспускания, масса аденомы не более 40 т, остаточная моча не более 150 мл, отсутствие дилятации верхних мочевых путей и нормаль­ ная функция почек. Однако в настоящее время эти показания пересмотрены (Мартов А.Г., 1999).

В настоящее время большинство урологов мира (Лопаткин НА., 1999;

BifflapoB А.З. и Асламазов Э.Г., 2002; Мартов А.Г. и соавт., 2003; Cockett А.

и соавт., 1995; Keoghane S.Rj и соавт., 2000; Madersbacher S., 2000) полага­ ют, что показанием к ТУР простаты является симптоматаческая ДГПЖ любой стадии и любых размеров, когда открытая простатэктомия (аденомэктомия) опасна или противопоказана. Однако ТУР предпочтительнее открытой операции при объеме гиперплазированной простаты менее 60-80 см'* отн уретральных вмешательствах у больных Д111Ж возможно осуществить лишь ретекцию органа, то есть удалить как часть ткани самой предстатель­ ной железы, так и часть аденоматозной ткани, и поэтому в последующем у таких, больных; наблюдается образование так. называемого "ложного*^ рецдгщва заболевания, вынуждающего прибегать к повторным оператив­ ным вмешательствам. Другие же авторы (Новиков И.Ф., 1985, 1988;

Тиктинский OJL, 1990; Аль-Шукри СХ., 1993; Караев КН., 1993; Holtgrewe Н., 1990; Mebust W., 1990; Nielsen К, и соавт., 1990) считают, что при трансуретральных вмешательствах возможно удалить всю аденоматозную ткань, то есть выполнить не трансуретральщто резекцию, а аденомэктомию.

Н.АЛопаткин и соавт. (1993) считают, что при трансуретралыплх эндоско­ пических вмешательствах у больных ДГПЖ возмояою выполнение как аденомэктомии, так и резекщш, В НИИ урологии МЗ РФ трансуре1ральную аденомэктомию авторы выполнили у 40%, а трансуретральную резекцию у 60% оперированных ими больных.

По данным литературы, хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты после ТУР авторы отмечают у 75-90% больных ДГПЖ (Симонов BJL, 1982; Коган М.И. и соавт., 1993; Mebust W. и соавт^ 1989; Kirbi R. и соавт,, 1993 и др.). По данным сводного анализа 29 рандомизрфованных исследований, проведе1шых за период с 1986 по 1998 гг., снижение суммарного балла симптоматики по Межд5Ш[ародной шкале IPSS после ТУР составило в среднем 70,6%, но в более чем половине исследований превышало этот показатель (Madersbacher S. и Marberger М,, 1999).

Вместе с тем, в лрггературе в последние годы появились сообщения о том, что ТУР, по сравнению с открытой (чреспузырной) аденомэктомией сопряжена с повышенным риском реоперации и более высокой леталь­ ностью в отдаленные сроки после вмешательства. Так, D.Malenka и соавт.

(1990) провели сравнение отдаленных результатов оперативного вмеша­ тельства, выполненного в 1974-1980 годах у 485 больных, 236 из них была вьтолнена чреспузьфная аденомэктомия, а 249 - ТУР. После проведения тщательной математической обработки материала оказалось, что после ТУР у больных ДГПЖ достаточно часто приходилось выполнять повторные оперативные вмешательства из-за рецидива заболевания, а частота смертельных исходов в отдаленные сроки у них оказалась выше, чем у больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию. Об этом же писал и W.Mebust (1990). По данным P.Graversen и соавт. (1989), после ТУР послеоперационная летальность составляет в течение первого месяца 1%, к третьему месяцу возрастает до 4,2%, а к 12 месяцу достигает 9%, в связи с этим авторы рекомендуют пересмотреть показания к ТУР на основе тщательно выверенных клинических данных с учетом многообразия послед­ ствий этой операции. Однако в работах последних лет отмечено, что летальность после ТУР за последние годы существенно снизилась (Doll Н. и соавт., 1992; Hortinger W. и соавт., 1996; Michel М. и; соавт., 1996;

Madersbacher S. и соавт., 1998).

При ТУР, как и при любой операции, возможны различные ослож­ нения, частота их составляет от 5 до 15% (Гориловский М.Л. и соавт., 1996).

Осложнения после ТУР подразделяют на интраоперационные, рашше послеоперационные и поздние послеоперационные.

повреждение целостности мочевых путей (перфорация) и ТУР-синдром. По данным W.Mebust и соавт. (1989), анализировавших опыт ТУР в 13 урологи­ ческих клиниках у 3885 больных с ДГПЖ, интраоперационные осложнения имели место у 272 (6,9%) пациентов, при этом кровотечения отмечены у 4%, ТУР-сршдром - у 2%, а перфорация мочевого пузыря - у 0,9% больных.

осложнениями после ТУР являются повторные кровотечения, отмеченные у 2,1-4,2% больных, обострение пиелонефрита, выявляемое у 1,7-10% боль­ ных, острый простатит — у 2,1% больных, острый эпидидимит, диагности­ руемый у 1,2-3,1% больных (Коган М.И. и соавт., 1993; Морозов А.П., 1993;

Новиков И.Ф. и соавт., 1993; Mebust W. и соавт., 1989).

Среди поздних осложнений после ТУР у больных ДГПЖ отмечены стриктуры уретры, образовавшиеся у 3-12% больных, склероз шейки мочевого пузыря, диагностируемый у 6-15% больных, недержание мочи, имеющее место у 0,5-6% больных, обострение хронического пиелонефрита, отмечаемое у 6-11% больных (Астафьев В.В, 1985; Мартов А.Г. и соавт,, 1995; Mebust W. и соавт., 1989; Madersbacher S. и соавт., 1989).

R,Harzmann (1995) на Третьем международном симпозиуме по ДГПЖ (Монте-Карло, 1995) сообщил, что за последние годы летальность после ТУР снизилась с 2,5% до 0,2%, тогда как частота осложнений осталась на прежнем уровне, составляющего 17-18%, а среди осложнений преобладают гнойно-воспалительные. Это заключение R.Harzmami сделал на ос1Ювании данных, приведенных в литературе с 1962 по 1993 годы (таблица 1).

Следует отметить, что до сих пор не существует единой системы оценки результатов ТУР у больных ДГПЖ. Вместе с тем многие аэторы шппут о том, что наибольшую опасность в ближайшие и отдаленные сроки после этой операции представляют гнойно-воспалительные осложнения[, которые имеют место у 3-15% больных и являются основной причиной Частота летальных исходов и осложнений ТУР летальных исходов из-за развития уросепсиса и ХПН (Симонов В.Я., 1982;

Астафьев В.В., 1985; Коган МИ. и соавт., 1993; Морозов А.Г. и соавт., 1993;

Новиков И.Ф. и соавт., 1995; Bruskewitz R. и соавт., 1986; Mebust W. и соавт., 1989 и др.). Способствуют появлению гнойно-воспалительных осложнений в отдаленном периоде нарушения уродинамики верхних моче­ вых путей из-за развившегося склероза шейки мочевого пузыря, который имеет место у 3-15% больных после ТУР, а также стриктуры уретры, ослож­ няющие отдаленный послеоперационный период после этого вмешатель­ ства у 3-12% больных (Гориловский М.Л. и Мартов А.Г., 1996; Jonas U. и соавт., 1992 и др.) полагают, что эти осложнения развиваются вследств1Ш обильной и небрежной коагуляции области шейки мочевого пузыря в ходе вьшолнения ТУР (Ваккег Н., 1988 и др.).

Несмотря на то, что ТУР предстательной железы до сих пор является "золотым стандартом" в лечении больных ДГПЖ, но из-за наличия ранних и поздних осложнений после ее выполнения ведется поиск новых малоинвазивных методов лечения больных ДГПЖ (Мартов А.Г. и Камалов А.А., 1999). К ним относятся трансуретральная эндоскопическая инцизия, термо­ терапия, трансуретральная электровапоризация предстательной железы, а также применение лазерной хирургии.

Трансуретральное рассечение (хшщсия) предстательной железы явля­ ется одной IQ старейших операщяЧ в уролопш. По мнению авторов, выпол­ няющих это вмешательство, оно является сугубо паллиапшным. Чаще всего его выполняют больным пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, которым из-за высокой степени операщтонного риска нельзя вьшолнить ТУР (Коган М.И. и соавт., 1993; Гориловский М.Л. и соавт., 1996). Кроме того, трансуретральную ишщзию некото­ рые авторы (Новиков И.Ф. и соавт., 1993; Christensen М. и соавт., 1990; Katz Р. и соавт., 1990; Riehmann М. и соавт., 1993 и др.) выполняют у больных ДГПЖ, если масса желюы не превышает 20-30 г, а также при молодом возрасте пациентов, которым необходимо сохранить антеградную эякуляцию. Большое значение в выборе между трансуретральной 1шщоией и трансуретральной резекцией, кроме размеров предстательной железы, имеют тип строения и направление роста аденоматозных узлов. Не рекомен­ дуют выполнять это вмешательство, если имеет место преимущественное развитие средней доли и при внутрипузырном росте аденомы.

Однако до настоящего времени окончательно не разработаны показания к этх)му методу лечения, недостаточно изучены осложнения инцизии и не существуют единые системы оценки результатов лечения (Марков А.Г. и соавт., 1995). Операщта улучшает кшшическую симпгоматику ДГПЖ, но не ликвидирует заболевание.

В последние два десятилетия получил распространеш1е новый метод не1швазивного лечвш1я больных ДГПЖ с помощью теплового воздействия на опухоль. Метод не отноетггся к радикальным, не шбавляет больного от заболевания, но улучшает состояние пащ1ента (Кривобородов Г.Г., 1994;

Нейм^к А.И., 1995). Принщш лечения основан на том, что при температуре 40-41*^С жизнеспособность клеток опухоли резко подавляется, а при температуре 42°С в течение одного часа наступают необратимые изменения в клетках опухоли. В последние годы рядом фирм разработана целая серия медицинских приборов, работающих в режимах гипертермии (повышение температуры до 45®С) и термотерапии (повышение температуры свыше 45°С).

Гршертермия была применена для лечешм больных ДГПЖ в году (Трапезникова М.Ф. и Базаев В.В., 1994). В зависимости от положения излучателя различают трансректальную и трансуретральную гипертермию.

По данным литературы, положительный субъективный эффект при трансректальной пшертермш? достигается у 58-93% больных (Базаев В.В., 1992; Zerbib М. и соавт., 1989 и др.), а при трансуретральной гипертермии у 40-87% больных (Michael D. и соавт., 1990). Осложнешмми пшертермии являются спазм мочевого пузыря во время процедуры, что сопровождается болью у 71% больных, макрогематурия, отмеченная у 70% больных, диз­ урия после вмешательства у 48% больных, острая задержка мочеиспускашм, выявляемая у 10% больных, гнойно-воспалительные осложнения, диагност1фуемые у 15% больных, недержание мочи после процедуры, отмечен­ ное у 2% больных (Michael D. и соавт., 1990), После курса микроволновой гипертермии микроскопически отмечают появление воспалительных изме­ нений в предстатель1юй железе с соогветствующей клеточной инфильтра­ цией как в железистой, так и в ингерстициальной ткани (Аподихин О.И. и соавт., 1995).

В последнее время для лечеш1я больных ДГПЖ применяют и цельш ряд других новых методик, которые расширяют арсенал методов лечения этого заболевания. Однако показания к их применению должны быть сут>'бо индивидуальными (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996). Сюда можно отнести трансуретральную электровапоризацию предстательной железы, которая впервые была представлена на Все\шрном Конгрессе ассоциации эндоурологов в декабре 1994 г. в США.

Электровапор1вация предстательной железы является разновидно­ стью трансуретральной электрохирургии. Идеальными для вмешательства являются железы с объемом до 40 см^ (Разумов СВ., 2000), но вмешатель­ ство может быть эффективным и при абляции большего количества ткани (100 см^ и более), при этом используют методику "слоеного пирога", заклю­ чающуюся в сочетании вапоризации со стандартной петлевой резекцией (Dineen М. и соавт., 1997; Patel А, и соавт., 2000). Клинические исследования показали, что этот метод лечения больных ДГПЖ достаточно эффективен. Результаты метаанализа 5 крупных рандомизированных иссле­ дований, выполненных A.Patel и соавт. (2000), приведены в табл.2-ой.

Эффективность стандартной ТУР и вапоризации предстательной железы у больных ДГПЖ по данным 5 рандомизированных исследований операции 9. Сохранение ирритативной симптоматики Существенным недостатком метода электровапоризации является низ­ кая скорость абляции ткани предстательной железы, процесс выпаривания ткани более продолжителен во времени, образующийся карбонизированный слой его замедляет и для возобновления эффекга выпаривания необходима регидратация ткани (Hammadeh М., и соавт., 1999; Patel А. и сотр., 2000).

Все это заставляет применять электровапоризацию ткани предстательной железы при небольших ее объемах (Разумов СВ., 2000).

Развитие эндоскопической техники, создание лазерных световодов и существующие недостатки многих методов оперативного лечения больных ДГПЖ привели к разработке лазерных технологий, которые в последние годы стали все чаще и чаще применяться для лечения больных ДГПЖ.

1.4. Место лазерной хирургрга при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной Суть эндоскопической лазерной хирургии ДГПЖ заключается в уменьшении объема "аденомы" (редко - в удалении "аденомы") за счет термического воздействия лазерного происхождения на гиперплазированную ткань (Мартов А.Г. и соавт., 1999). Идея использования термического разрушения ткани предстательной железы для ликвидации инфравезикальной обструкции была заложена опытом применения других малоинвазивных методик, таких, как термотерапия, микроволновая трансуретральная аблация, трансуретральная игольчатая аблация (De La Rosette I. и соавт., 1995; Floratos D. и соавт., 1999).

Лазерная хирургия, как и остальные малоинвазивные методы, успеш­ но выполняет задачу снижения жизненно опасных осложнений оператив­ ного вмешательства, а поэтому широко применяется у больных ДГПЖ с сопутствуюпщми заболеваниями (Древаль СВ., 1999; Dixon С, 1995).

Впервые неодимовый лазер для коагуляции тканей предстательной железы на трупах человека и собак был применен в 1979 г. R.Bowering и соавт. Начиная с 1990 г. появились первые зарубежные (Roth R.A. и соавт., 1990), а с 1994 г. - и отечественные работы об успешном использовании лазерного излучения, и в первую очередь - неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм, для лечения больных, страдаюпщх ДГПЖ. В таблице 3-ей приведены данные отечественных авторов о числе больных ДГПЖ, которых лечили с помощью лазера. Было обосновано положение о том, что неоди­ мовый лазер может быть применен для удаления большого объема ткани предстательной железы с низким риском кровотечения, отсутствием Т У Р синдрома", редким повреждением мочевого пузыря и прямой кишки. Одна­ ко в работах приводятся лишь ближайшие результаты лазерной хирургии ДГПЖ и отсутствуют отдаленные результаты этого метода лечения.

Развитие эндоскопической техники и лазерных технологий, создание новых лазерных световодов привели к созданию новых лазерных методов лечения ДГПЖ: бесконтактная и контактная лазерная "простатэктомия", визуальная лазерная абляция простагы, лазерная вапоризация простаты, интерстициальная лазерная коагуляция простаты, интерстициальная лазер­ ная термотерапия, контактная резекция простаты и другие (Мартов А.Г. и Кильчуков З.И., 1996; Мартов А.Г. и Камалов А.А., 1999; Roth R. и соавт., 1990; Costello А. и соавт., 1995; Sonn D. и соавт., 1995; Floratos D. и соавт., 1999 и др.).

немедленному удалению ткани предстательной железы во время вмешагельства, а уменьшение обструкции базируется на последующем отгоржении некротизированных участков (Johonson D. и соавт., 1996). Рюультатом отторжения довольно часто является послеоперационная задержка мочеиспускания, требующая длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (Madersbacher S. и соавт., 1994; Kabalin Г., 1997;

Применение лазерных вмешательств у больных ДГПЖ Matsudca IC, 1998); Так, после выполнения визуальной лазерной абляции, по данным К.Anson и соавт. (1995), средняя продолжительность дренирова­ ния мочевого пузыря катетером составляет от 5 до 15 дней, а по данным P.Jung и соавт. (1996) — 19 дней. После удаления катетера сложности с восстановлением самостоятельного мочеиспускания испытывают 30,4% больных (Cowles R. и соавт., 1995).

В настоящее время самым распространенным для лечения больных ДГПЖ является неодимовый лазер (Nd-YAG лазер) с длиной волны 1, мкм. в таблице 4-ой приведены первые зарубежные результаты применения лазерных операций у больных ДГПЖв I993-I995IT.

Эффекгивность лазерных операций у больных ДГПЖ и соавт.

и соавт.

и соавт.

и соавт.

Orihuela авт.

Из таблицы следует, что после лазерной коагуляции ДГПЖ уже через 3 мес. снижение субъективных симптомов болезни имело место у 38-70% больных, а через 6 мес. — у 56-79% больных. У больных улучшался акт мочеиспускания, а Qmax возрастало с 4,7-8,5 мл/с до 13,0-20,5 мл/с.

Суш;ественно уменьшалось и количество остаточной мочи.

В нашей стране первая публикация о внедрении в клинику метода лазерной коагуляции ДГПЖ поступила в 1995 году из Московского област­ ного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского {Трапезникова М.Ф. и соавт., 1995). Авторы успешна пролечили 16 больных ДГПЖ с объемом простаты 40,2+8,5 мл, облучая железу при мощности от 40 до 80 Вт либо 4 зоны (на 2, 4, 8 и 10 часах), либо наиболее выступающие части простаты. В последующие годы появились исследова­ ния, посвященные лазерной хирургии ДГПЖ в основном у больных с тяжелыми сопутствующими заболевания (Корпев А.И., 1996; Липский B.C., 1997).

В 1992 году получила сначала экспериментальное, а затем и клиническое развитие техника лазерной интерстициальной термотерапии (ИИ) ДГПЖ с применением специальных световодов, равномерно распределяющих излучение лазера во все стороны. Активное окончание этого световода имеет копьевидную форму длиной от 1 до 3 см, диаметром 1,2-2,5 мм. Световод должен быть внедрен в ткань предстательной железы на всю длину рабочего окончания. Предварительные эксперименты in vitro на различных тканях (Hofstetter А. и соавт., 1993; Muschter R. и соавт., 1992) показали, что зона коагуляции хорошо выражена и гомогенна. Размер зависит от мощности излучения и экспозиции (Lopez М. и соавт., 1997).

Карбонизации не отмечалось, за исключением темных тканей, облучаемых С высокой энергией. Облучение мощностью 10 Вт в течение 5 мик.

образовывало зону коагуляции 17 на 15 мм.

D.Johnson и соавт. (1993, 1994) и R.Sroka и соавт. (1996) исследовали щ)едстательные железы собак в ингервале от 3 чосов до 35 дней после И И в режиме 10 Вт с экспозицией по 5 мин. на каждую долю. Размеры тер­ мического повреждения ткани простаты составили в среднем 15 на 23 мм.

После экспериментов на животных R.Muschter и соавт. в 1992 году впервые в клинике произвели лазерное ИТТ воздействие 15 пациентам, страдающим ДГПЖ. Световод вводился через промежность в центр каждой доли простаты под трансректальным ультразвуковым наведением. Средняя доля облучалась под уретроскопическим визуальным контролем. В зависимости от размера простаты экспозиция выбиралась от 5 до 10 мин. на Д Л и мощность от 5 до 10 Вт. В результате было достигнуто значительное уменьшение обструктивных симптомов, снижение объема остаточной мочи с 206 до 38 мл. Объемная скорость мочеиспускания увеличилась с 6,6 до 15,2 мл/с. Осложнений не отмечена W.L.Orovan и соавт. (1994) получили аналогичные результаты у больных ДГПЖ, используя мощность излучения 7 Вт, экспдаищяо 10 мин. и только трансуретральный доступ. Авторы отметили, чта при данной операщш не повреждается уротелий и не происходит отторжения некротических ткш^ей простаты после процедуры.- ИТТ не сопровождается кровотечением и не требует последующей катетеризации.

Еще большее развитие метод ИТТ получил с внедрением в клинику в 1993 году высокоинтенсивных полупроводниковых лазеров различных длин волн. Эти аппараты отличаются от Nd-YAG лазера значительно меньшими размерами, боле стабильным излучением, высокой надежностью и не требуют охлаждения. В зависимости от поставленной хирургической задачи можно выбрать лазер с более или менее глубоким проникновением излучения в ткани в зависимости от длины волны (Anvari В. и соавт., 1994;

Sam R.S. и соавт., 1995; Levy D.A. и соавт., 1996).

В работах K.Anson и соавт. (1994, 1995), G.V.Watson и соавт. (1993, 1994), J.Rosette (1996) обобщены результаты применения различных лазеров для лечения больных ДГПЖ. Лазеры используются непрерывные и импульсные. Излучение может хорошо поглощаться тканью простаты (как у КТР-лазера с длиной волны 0,53 мкм) (Kmitzman R.S. и соавт., 1996; Carter А.С. и соавт., 1997), тем самым улучшая процесс разреза ткани; и наоборот,

ДЛРШОЙ

предстательной железе (как у лазеров на галлий-арсениде и Nd-YAG), тем самым повышая коагуляцию. Для доставки излучения используют просто световод, облучаюпщй ткань бесконтактно или контактно, может применяться контактный наконечник или рассеиватель, излучение поворачивается на 90° с помощью специального зеркала с золотым (плати­ новым) покрытием или призмы.

превышающей 50 Вт, вызывает испарение ткани и локальный "поп-корн" эффект; однако этот метод деструкции плохо контролируется и неэффективен для удаления существенного количества ткани. К тому же, торец лазерного световода обугливается и требует частой чистки. Тем не менее, метод контактной вапоризации ДГПЖ получил распространение в клинике, позволяя достичь быстрого и эффективного удаления ткани (СошеПа L.S. и соавт., 1994; МиеПег E.J., 1995; Perkash I., 1995; Hancock А. и соавт., 1997). Значительный прогресс получил данный метод, когда появилась возможность использовать мощный гольмиевый лазера Его излучение с длиной волны 2,1 мкм сильно поглощается тканью, поэтому идеально подходит для проведения лазерной инцизии (Мазо Е.Б. и соавт., 1996; Singal R.K. и соавт,, 1996). Появление в клинике гольмиевых лазеров с большой средней мощностью (свыше 40 Вт) позволило производить контактную вапоризацию ДГПЖ практически не повреждая окружаюпще ткани. В 1996 году только Kabalin J.N., а в 1997 году уже многие авторы писали о высокой эффективности данного метода (Anidjar М. и соавт., 1997;

Coraford F.A. и соавт, 1997; DavidR.D. и соавт., 1997; Gining P.G. и соавт., 1997; Krahn Н.Р., 1997; Matsuoka К. и соавт., 1997), В бесконтактном режшйе эффект лазера зависит от расстояния между торцом световода и тканью. Проникновение меньше, когда луч расфокуси* руется на повышенном расстоянии. Проникновение юлучения также зави­ сит от угла направления луча на ткань, при большем наклоне луча результат меньше контрольного по количеству доставленной энергии и проникнов^ нию в ткань. Для устранения подобных недостатков была разработана технология кругового облучения всего простатического отдела уретры с помощью световода с цилиндрическим наконечником (Cromeens D.M. и соавт., 1994, 1995; Johnson D.E. и соавт., 1994).

В работах отечественных авторов также в последние годы отмечена высокая эффективность лазерной хирургии ДГПЖ.

В.Г.Гомберг (1997) выполнил трансуретральную лазерную коагуля­ цию предстательной железы у 118 больных ДГПЖ. Отдаленные результаты не выявили ни одного случая рецидива заболевания. Через 3-4 мес. после опершдш индекс симптомов снизился до 9,3+2,8, острый эпидидимит после вмешательства имел место у 6,8% больных, а объем предстательной железы уменьшился на 54,6-58,9%. Автор считает, что трансуретральная лазерная коагуляция показана в первую очередь больным ДГПЖ с тяжелой интеркуррентной патологией.

М.Ф.Трапезникова и соавт. (1997) отдали предпочтение сочетанию визуальной лазерной аблации простаты и ТУР у больных ДГПЖ»

Наил5^чпше результаты лазерной аблации были достигнуты при строгом отборе пациентов: объеме простаты не более 40 см^ скорости мочеиспус­ кания - от 6,5 до 12 мл/с, обьеме остаточной мочи не более 80 мл.

И.А.Горячев и соавт. (1997) провели трансуретральную лазерную коагуляцию ДГПЖ неодимовым лазером 78 пациентам. Воздействовали на 43 зоны (на 2, 4, 8 и 10 часах условного циферблата), а также на наиболее выступаюшде части простаты и среднюю долю. Кровотечение было незна' чительным. Катетер оставляли в мочевом пузыре до 7 сут., после его удаления отмечалась выраженная дизурия, З.И.Кильчуков (1998) выполнил интерстициальную (внутритканевую) лазерную коагуляцию у 42 больных ДГПЖ. Объем предстательной железы у больных после вмешательства не уменьшился, но максимальная скорость потока мочи возросла с 6,4 мл/с до 13,9 мл/с через 24 мес. после операщш, объем остаточной мочи снизился с 156,8 мл до 29,6 мл черю 24 мес. после операщш, а сумма баллов по шкале IPSS снизилась с 23,9 до 9,2 через мес. после операции.

С.В.Древаль (1999) юучил эффективность комбинированной лазерной методики (сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции) у 52 больных ДГПЖ. Оказалось, что через 12 мес.

после операции сумма баллов по шкале IPSS снизилась с 24,6+5,9 до 7,8±2,5, Qmax возросла с 7,2 мл/с до 22,2 мл/с, объем предстательной железы уменьшился с 64,3 см^ до 38,3 см^, а количество остаточной мочи снизилось с 78,8 мл до 13,4 мл.

И.А.Абоян и соавт. (2002) выполнили 133 лазерных операции у боль­ ных ДГПЖ, в результате которых сумма баллов по шкале IPSS через 16 мес.

снизилась на 5,2 балла, объем остаточной мочи уменьшился на 35%, максимальная скорость мочеиспускания возросла на 31,6%, а объем пред­ стательной железы уменьшился на 11% после визуальной лазерной абляции простаты и на 27,6% после лазерной коагуляции простаты.

Многие авторы подчеркивают тот факт, что сама технология лазерных вмешательств, основанная на необходимости отторжения очагов коагуляционного некроза, не способствует улучшению качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (Madersbacher S. и Marberger М., 1999), Кроме того, после лазерной операции длигельно выражена дизурия.

Наибольший дискомфорт испытывают пациенгы после трансуретральной игольчатой абляции, а при интерстициальной лазерной коагуляции иритативная симптоматика выражена меньше (Kabalin I. и соавт., 1998).

Как контактные, так и бесконтактные методы лазерной хирургии у больных ДГПЖ обладают сходной клинической эффективностью (Sonn D. и соавт., 1995;MueUerE., 1996).

Согласно решениям 2-го Международного Совещания по лечению больных ДГПЖ (1993), новые способы лечения этой болезни, сходные с ТУР, должны сравниваться с последней. Этот вопрос рассматривался многими исследователями, использующими различные лазерные технологии (Dixon С. и соавт., 1993; Narayan Р. и соавт., 1995; Fay R. и соавт., 1997;

Oswald М. и соавт,, 1997; Shingleton W.B. и соавт., 1997; Wright М. и соавт., 1997).

R.CowIes (1994) показал, что лазерная операция занимает в среднем минуты, а ТУР - 58 минут. Во время лазерной коагуляции не изменяется температура слизистой прямой кишки. Среднее снижение гематокрита и N" ^ плазмы крови в 2 и в 5 раз меньше, чем при ТУР. Снижение симптомов странгурии наблюдается на 67% после лазера и на 47% - после ТУР.

R-Sriram и соавт. (1997) прооперировали 215 пациентов с ДПТЖ, ко­ торые были обследованы спустя б и 12 месяцев после операции. После ТУР предстательной железы были лучше показатели снижения индекса симпто­ мов (70%) против снижения симптомов у больных после лазерной операции (47%), а также повышения скорости мочеиспускания (83% против 53%).

После ТУР через 12 недель на 51% уменьшился объем остаточной мочи, но ТОЛЬКО'на 28% после лазерной операции. Послеоперационная дизурия длительно имела место у 26% больных после лазерного лечения, но только у 4% после ТУР. Однако после лазерной операции встречалось меньше осложнений, связанных с импотенцией, ретроградной эякуляцией, меньше времени требовало дренирование уретральным катетером, короче были сроки госпитализащш.

В работах I.Kabalin и соавт. (1995) также сравниваются результаты ТУР и лазерной коагуляции простаты. Все пациенты перед операцией были полностью обследованы, существенных различий между двумя гругшами не было. Время операции составляло в среднем при ТУР 58,3 мин. (от 45 до мин.), при лазерной коагуляции — 24,2 мин. (от 15 до 40 мин.). Кровопотеря при лазерной операции практически отсутствовала, а гематокрит снизился на 2,7 мл/дл, что объясняется внутривершой инфузией во время операции.

Средний показатель снижения уровня гематокрита после ТУР - 4,5 мл/дл, у двух больных — 10 мл/дд (максимум 13,9 мл/дд), одному из них потребо­ валась гемотрансфузия. После лазерной операщш снижение уровня Na^ в плазме составило всего 1,6 мэкв/л, что также объясняется инфузией гипо­ тонических растворов, в то же время после ТУР этот показатель был в среднем 9,8 мэкв/л, а у половины больных более 10 мэкв/л (максимум мэкв/л). После ТУР уретральный катетер удалялся на 2-3 день, после лазерной операщш катетер удалялся на следующий день.

Существенное отличие между лазерной коагулянцей простаты и ТУР заключается в отсутствии немедленного эффекта. При ТУР ткани удаляются во время процедуры, и пащ1енты часто ощущают существенное улучшение качества мочеиспускания сразу же после удаления катетера Foley. При лазерной операщш часть поверхностных тканей выпаривается сразу же, но ключ к успеху данной процедуры заключается в глубокой дезинтеграции тканей посредством коагуляционного некроза с последующим медленно отторгаюш[имся струпом. Редко отторжение проходит бессимптомно.

Существенное улучшение мочеиспускания начинается не ранее, чем через 2-3 месяца после лазерной операции, о чем необходимо предупреждать пациентов.

Поскольку Nd-YAG лазер вызывает деструкцию ткани путем коагуля­ ционного некроза, простатические венознью сплетения во время операции не повреждаются как при ТУР, а кровотечения и электролитные нарушения не наблюдаются. Поскольку отсутствует существенное кровотечение во время и после лазерной процедуры, возможна установка тонкого (16-18 F) катетера, не требуется орошение мочевого пузыря и сестринский уход.

Со времени первого применения Nd-YAG лазера у больных ДГПЖ все чаще и чаще появляются работы об обнадеживающих результатах лечения.

Использование метода уже показало ряд преимуществ перед ТУР и перед другими альтернативными способами лечения. С течением времени расширяются показания для лазерной хирургии ДГПЖ.

По мнению АТ.Мартова и А.А.Камалова (1999), к преимуществам лазерной хирургии больных ДГПЖ относятся:

1. Отсутствие интра- и послеоперационных кровотечений.

2. Отсутствие "ТУР-синдрома" и грубого рубцевания тканей.

3. Возможность достижения глубокой коагуляции тканевых структур.

4. Малая инвазивность вмешательства.

5. Возможность применения у больных с высоким операционным риском, с заболеваниями свертывающей системы крови, у пациентов сексуально активного возраста, К недостаткам абсолютного большинства лазерных методик лечения больных ДГПЖ, по мнению этих же авторов, относятся:

\. Высокая экономическая стоимость.

2.Нерадикальность лечения.

3. Позднее наступление дизобструкции.

4. Значительная дизурия в послеоперационном периоде.

5. Длительное послеоперационное отведение мочи, 6. Длительность самой операции.

Глава П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ

В основу настоящето исследования положены данные ч)бследования и результаты оперативного лечения 178 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В соответствии с целью и задачами исследования в зависимости от метода оперативного лечения больные были разделены на две группы: основную и сравнения.

В основную группу были включены 80 больных ДГПЖ с интеркуррентными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которым в уроло­ гической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И,П.Павлова были выполнены лазерные опера­ ции: интерстициальная лазерная коагуляция предстательной железы — у (13,7%) больных, и сочетание контактной лазерной вапоризации с интерстициальной лазерной коагуляцией предстательной железы - у 69 (86,3%) боль­ ных. У 12 из 80 наблюдаемых нами больных основной группы был ранее на­ ложен надлобковый мочепузырный свищ по поводу острой задержки моче­ испускания. У всех наблюдаемых нами больных основной группы имели место показания для хирургического лечения ДГПЖ и одновременно — на­ личие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (выра­ женной артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, стенокар­ дии напряжения II-IY функционального класса, постинфарктного кардио­ склероза, нарушения сердечного ритма, недостаточности кровообращения не ниже 2А стадии), не позволяющих выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Группу сравнения составили 98 больных ДГПЖ, у которых были показания для оперативного лечения, и которым в этот же период в урологической клинике СПбГМУ им. И.П.Павлова была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Больные этой группы были использованы для сравнительной оценки результатов лечения.

В таблице 5-ой приведены данные о распределении больных ДГПЖ по возрастным группам в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Среди 80 больных основной группы, которым были выполнены лазерные вмешательства, 18 (22,5%) пациентов находились в возрасте до 60 лет, т.е.

имели средний возраст. В этой же группе было 53 (66,2%) пожилых, т.е. на­ ходящихся в возрасте от 61 до 75 лет, 8 (10,0%) — старых, т.е. находящихся в возрасте от 76 до 89 лет, и I (1,3%) долгожитель, имеющий возраст 92 года.

В группе сравнения, больным которой бьша выполнена трансуретральная рквекция предстательной желюы, пациентов среднего возрасте было (27,5%) человек, пожилых - 68 (69,4%) человек, и старых — 5 (5,1%) боль­ ных. Эти данные иллюстрирует рис, 1-ый, Средний возраст больных основ­ ной группы составил 72,6+4,5 лет, а средний возраст больных группы