«Мирзаев Мансур Муродиллаевич Сравнительная оценка хирургического лечения варикоцеле у детей Специальность: 5А 720202 - Детская хирургия. Диссертация на соискание академической степени магистра Научный руководитель: ...»

операционной, оснащенной ангиографической установкой, под местной анестезией с предварительной седацией в положении больного лежа на спине.

Для катетеризации ЛСВ и правой внутренней семенной вены (ПСВ) используются правые чрезъяремный и чрезбедренный доступы с установкой интродьюсера 5,5-7,0 F и катетеров размером 5,0-7,0 F (I F = 0,33 мм).

После установки катетера в ЛСВ проводится флебография с 10–15 мл рентгеноконтрастного вещества (Omnipaque 240, Urografin 60%, Ultravist 300) [129, 135].

Непосредственно после флебографии выполняется эмболизация расширенной ЛСВ. Для этого катетер продвигается по проводнику в каудальном направлении до уровня нижнего края крестцовоподвздошного сочленения [18, 40, 114]. В случаях выраженной извитости или небольшого диаметра вены используется катетер меньшего диаметра (3,0 F).

Под контролем рентгеноскопии определяется место компрессии вены к лонной кости для предотвращения попадания склерозирующих препаратов в вены гроздьевидного сплетения. Семенные вены облитерируются введением 3% Trombovar в объеме 2–4 мл или 96° этилового спирта в объеме 1–4 мл. Эмболизация ЛСВ осуществляется металлическими спиралями диаметром 4–7 мм, вплетенными в витки спирали отрезками разволокненной дакроновой хирургической нити.

рентгеноконтрастного вещества сразу после завершения эмболизации [119].

необходимость новых способов оперативного лечения варикоцеле путем наложения вено-венозных анастомозов не только для устранения, но и для предотвращения формирования флебогипертензии левой почки при окклюзирующих операциях на ЛСВ.

В настоящее время успешно внедряется микрохирургическая техника операций наложения анастомозов между яичковой веной и ветвями подвздошных вен слева с последующим допплерографическим контролем функционирования анастомоза [18, 30, 104, 115, 126].

Патогенетический необоснованным методом лечения больных с вторичным левосторонним варикоцеле вследствие стеноза и аортомезентериальной компрессии левой почечной вены является двухнаправленного проксимального тестикуло-илиакального и дистального тестикуло-илиакального анастомозов являются: наличие ренотестикулярной флебогипертензии, а также наличие систолического давления на уровне верхней границы нормы и выраженной дилатации левой яичковой вены [123].

Развитие методов малоинвазивной лапароскопической хирургии позволяло по-новому рассмотреть некоторые «старые» урологичекие проблемы [45, 48, 121].

Первые работы по лечению варикоцеле лапароскопическим способом у взрослых показали определенные преимущества эндоскопических методик перед традиционными хирургическими и эндоваскулярными [18, 30, 76, 96, 102, 121].

Оперативное вмешательство выполняется под общим обезболиванием с введением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляции легких, с применением эндоскопического оборудования, инструментария и шовного материала [75, 116].

выполняется троакаром Ганса-Остина (4 мм) в левой подвздошной области. Троакар 5,5 мм для лапароскопа 5,0 мм под углом в 30° вводится по нижнему краю пупочной кожной складки. Под видеоконтролем видеоэкрана троакар Ганса-Остина меняется на рабочий 5,5 мм;

устанавливается троакар 10 мм по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном.

Для визуализации лимфатических протоков яичка и предотвращения возникновения послеоперационного лимфостаза под белочную оболочку вводится 0,4 мл раствора метиленовой сини.

В положении Тренделенбурга с наклоном вправо на 10° производится ревизия левой и правой паховых областей. Особое внимание обращается на взаиморасположение внутреннего пахового кольца, семявыносящего протока, сосудистого пучка яичка, подвздошных сосудов, прокрашенных лимфатических протоков и сигмовидной кишки, которая отводится несколько медиально.

Париетальная брюшина над сосудистым пучком вскрывается после предварительной коагуляции в поперечном направлении на протяжении см, от внутреннего пахового кольца на расстоянии 3–5 см. С помощью тупой диссекции весь сосудистый пучок, содержащий яичковую артерию, вены, лимфатические протоки, отделяется от подлежащих тканей и мобилизуется на протяжении 1,5–2 см.

обеспечивающего лучшую визуализацию яичковой артерии на этапе ее выделения. Осторожной тупой препаровкой из элементов сосудистого пучка выделяются яичковая артерия и прокрашенные лимфатические протоки.

Оставшиеся на диссекторе ткани, содержащие обычно 2–3 расширенные или спавшиеся вены, клипируются 2–3 титановыми клипсами или техника как наружного, так и внутреннего завязывания узлов.

При ревизии операционного поля дополнительно коагулируются и пересекаются все неклипированные участки тканей пучка. Из элементов сосудистого пучка яичка интактными остаются только скелетированная яичковая артерия и лимфатические протоки. Дефект брюшины ушивается Z-образным швом (викрил 5–0).

Троакары поочередно удаляются из брюшной полости с контролем кровотечения из мест их стояния.

Рана 10 мм ушивается послойно (викрил 5–0); рана 5 мм – заклеивается лейкопластырем.

Длительность операции составляет от 25 до 60 минут [100, 116, 123, 124, 125, 139].

Таким образом, в настоящее время существует около 8 методов оперативного лечения данного заболевания, основным недостатком которых является рецидив болезни.

Проблема лечения бесплодия у мужчин с варикоцеле остается одной из актуальных и требует дальнейшего изучения причин нарушения репродуктивной функции, а также разработки эффективных методов терапии данного контингента больных. Несмотря на достаточно большое количество экспериментальных и клинических исследований, в литературе продолжают обсуждаться достоинства и недостатки, эффективность и целесообразность оперативного лечения варикоцеле при мужском бесплодии. К сожалению, единое мнение по этому вопросу отсутствует [18, 70, 123, 130].

В настоящее время появилось большое количество публикаций, свидетельствующих о благоприятном влиянии оперативного лечения варикоцеле на восстановление репродуктивной функции мужчин. Многие применяемого метода и технического выполнения операции [18, 70].

Наибольший интерес представляют работы, основанные на большом клиническом материале, такие как работа N. Mordel et al. (1997), в которой приводятся данные 50 авторов, полученные за 35 лет исследований и лечения 5471 пациента. Результаты исследования показали, что частота наступления беременности после хирургического вмешательства при варикоцеле колебалась от 0 до 50% (в среднем 36%), тогда как улучшение отмечено в 1 – 92% (в среднем 57%) случаев. Однако, как отмечают авторы, несмотря на положительный эффект терапии, ни одно наблюдение не было проведено с учетом точных критериев контролируемого клинического исследования. Это могло стать одной из причин большой вариабельности полученных результатов лечения [127, 139].

Лечение мужчин с нарушением фертильности при варикоцеле методом Иванисевича следует признать достаточно эффективным и значительно улучшающим параметры спермы. В двух группах больных после выполненного хирургического вмешательства частота наступления беременности у их жен составила 50%. Следует отметить, что максимальное количество беременностей наступило в течение первых лет после операции, что совпадало с восстановлением фертильности спермы [123, 124]. Сравнительный анализ спермограмм до и после лечения характеризовался достоверным улучшением количества и подвижности сперматозоидов. При этом у 65% мужчин нормализовался процесс сперматогенеза в сроки от 8 до 12 месяцев после операции.

Поэтому основное количество беременностей (78,9%) наступило в течение первого года наблюдения. Во второй год зафиксировано только 21,1% беременностей [123].

зависят в основном от строгого отбора пациентов согласно критериям включения в протокол и возраста супруги [102, 125].

Несмотря на противоречивые данные литературы, следует признать, что существует определенная связь между варикоцеле и мужским бесплодием. Роль хирургического лечения варикоцеле в повышении репродуктивной функции следует считать доказанной. Выбор метода оперативного лечения должен определяться причиной заболевания и возможностью эндоваскулярного обследования. Одним из наиболее важных критериев в оценке эффективности терапии бесплодного брака является наступление беременности. При отсутствии результатов лечения в качестве альтернативного метода существует экстракорпоральное оплодотворение или внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида [88, 93].

Более определенным стал взгляд на целесообразность ранней коррекции варикоцеле у детей и подростков для профилактики инфертильности. Ранее превалировали утверждения, что этот подход позволит решить проблему, однако в последнее время все чаще утверждается, что, учитывая чрезвычайно высокий процент рецидивов и осложнений (25-30%), нецелесообразно тотальное хирургическое устранение варикоцеле в подростковом возрасте и требуется лишь диспансерное наблюдение в каждом конкретном случае, причем исключительно специалистом андрологом, а не хирургом или урологом, не имеющим специальной подготовки [16, 17, 18].

Таким образом, анализ литературы свидетельствует, что варикоцеле является патологическим состоянием, которое в 50–70% случаев приводит к бесплодию, а показатели спермограмм хуже, чем у здоровых мужчин, поэтому необходима оперативная коррекция данной патологии.

связаны с перевязкой лимфатических путей оттока, а гипотрофия яичка – с пересечением тестикулярной артерии.

Причинами развития рецидива заболевания являются недиагностированная функционирующая вена-сателлит при прекращении потока по основному стволу или перевязка дополнительного ствола при сохраненной левой семенной вене. Прекращение кровотока по ЛСВ после проведенной операции любым из способов при илеосперматическом типе варикоцеле ошибочно расценивается как рецидив заболевания.

Для снижения частоты осложнений и рецидивов при лечении варикоцеле было предложено много хирургических и атравматических подходов.

Согласно данным литературы, операция Паломо отличается от артериосохраняющих операций существенно меньшим количеством рецидивов. После операции Иванисевича частота рецидивов составила 25% [32]. Операция Бернарди также дает много рецидивов и осложнений в виде атрофии яичка и гидроцеле [32, 35].

- 22 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 2 группы больных. Основную группу составили 27 больных, которым была применена методика эндоваскулярной склеротерапия ЛЯВ, получивших хирургическое лечение в период с 2010 по 2012гг.

Контрольную группу составили 33 пациента, которым оперативное вмешательство проводилось по общепринятой методике (операции Иванисевича или Поломо) в период с 2000 по 2010года.

Заболевание протекало бессимптомно и выявлялось на медицинских осмотрах у подростков и на приемах в поликлинике. Только 22 пациента из двух групп жаловались на болезненность и тяжесть в мошонке при ходьбе, особенно после подъема тяжестей или другой физической нагрузки. У них у всех была выявлена выраженная форма варикоцеле.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ ПО ВОЗРАСТУ

И МЕТОДИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ В ЗАВИСОМОСТИ

ОТ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

Первичная диагностика заболевания в условиях поликлиники при диспансерных осмотрах у уролога основывалась на данных пальпации и визуального осмотра органов мошонки.

Данные физического развития больных с варикоцеле практически соответствовали здоровым и массо-ростовые показатели были в норме.

Обследование больных варикоцеле в стационарах проводилось с использованием общеклинических и специальных методов исследования.

Клинические методы исследования: учитывались жалобы больных, анамнез, данные объективного осмотра, индекс полового созревания.

Особое внимание уделялось изучению антропометрических данных:

измерение роста, веса и определению балла полового созревания.

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови и мочи исследовали всем 60 больным в клинической лаборатории по стандартной методике.

Для оценки выраженности варикоцеле использовали распределение по степеням тяжести с применением трехступенчатой классификации Н.А.

Лопаткина, которая является более упрощенной, чем классификация А.З.

Нечипоренко, и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка.

I степень – варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;

II степень – визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;

III степень – выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции Ультразвуковое исследование яичек проводили всем больным в положении пациента лежа на спине с чуть разведенными в стороны ногами. При этом мошонка может находиться в подтянутом или расслабленном «отвисшем» состоянии, что является оптимальным для правильного расположения яичка по отношению к датчику. Соблюдали некоторые правила: во-первых, температура воздуха в помещении была не ниже 25°С, ибо при более низкой температуре наступает неизбежное сокращение кремастерной мышцы и мясистой оболочки яичка, во-вторых, мочевой пузырь пациента опорожнен, ибо наполнение мочевого пузыря стимулирует активность мышечных элементов мошонки. И наконец, обстановка должна носить доверительный характер, так как чувство стеснения и тем более страха также активизирует сокращение мошонки.

Если мошонка находится в подтянутом состоянии, необходимо крайне осторожной мягкой и продолжительной тракцией за оба яичка добиться ее расслабленного состояния. Как только этот результат достигнут, т.е.

тонический рефлекс подавлен мягким противодействием, пациент готов к проведению исследования.

осуществлялась при помощи аппарата "Sono scape 5000 с применением линейного многоэлементного датчика с частотой от 2,0 до 7,0 МГц.

Датчик и гель должны иметь температуру, близкую к температуре мошонки (29-31°С), так как в противном случае снова возникает тонический скротальный рефлекс. Рабочую плоскость поверхности датчика располагали с внутренней стороны яичка, на уровне срединного шва мошонки. Яичко как бы «выкатывали» на внутреннюю поверхность бедра, при этом длинная ось гонады параллельна поверхности сканирования.

Поскольку яичко может претерпевать длинно-осную ротацию, важно правильно ориентировать средостение яичка к длинной оси датчика.

Оптимально расположение, когда на срезе по длиннику яичка наблюдалась эхопозитивная структура средостения в виде овоидного образования неравномерной эхогенности. Затем, отпуская железу в «свободно висящую» позицию, сканировали гонаду поперечно.

Полученные при ультразвуковом исследовании сканы фиксировали и затем проводили измерение объема овоида по трем осям – длинник, поперечник и толщина. Аппаратными средствами измеряли объем железы.

Ту же последовательность действий повторяли с контрлатеральным яичком. В результате получали 8 значений – длину, ширину, толщину яичка и объем половой железы с каждой из сторон. Сравнивали последние измерения, соотнося между собой объем правого и левого яичек.

Безусловно, такое измерение отражало истинный объем половой железы лишь относительно, так как погрешности при измерении эллипсоида вращения имели аксиомальную погрешность около 11%. Но, тем не менее, соотносительная их оценка вполне правомочна, так как и условия, и аппаратные средства абсолютно идентичны. Результатом До настоящего времени соотносительные объемы яичек оценивались путем использования орхидометров различных конструкций. Поэтому прямо переносить имеющиеся числовые данные на метод с применением ультразвукового исследования не представлялось возможным.

Также проводили ультразвуковое исследование с измерением средней скорости кровотока и диаметра нижней полой вены (УЗДСВ), правой и левой почечных артерий и вен, наличие ретроградного потока по ЛСВ в ортостазе и клиностазе в динамике до и после проведенного хирургического лечения. Скорость кровотока измеряли во фронтальном и сагиттальном срезах, в которых отмечается наилучшая визуализация сосудов АМП.

При II и III степени варикоцеле определяются расширенные вены гроздьевидного сплетения по ходу левого семенного канатика и левой половины мошонки, диаметр семенной вены расширен, и по ней определяется выраженный реверсивный кровоток.

Рис.2.4. Ультразвуковая доплерограмма сосудов левого яичка.

Отмечается обратный сброс крови по левой яичковой вене.

Диагностическое значение имели подвижность сперматозоидов и их морфологическая структура. Окраску проводили фуксин – эозином и метиленовым синим. В норме в эякуляте число сперматозоидов не менее 60 млн. в 1 мл и 73,4% из них подвижны.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC Pentium IV – 700 MHz с использованием стандартного программного обеспечения: операционная система «Windows – 98». Для статистического анализа использовались программы: «Microsoft Exell» и «MedCalc» работающие в операционной среде «Windows». Во всех группах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различий (t – критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р, меньшей или равной 0,05 (тест Фишера). Оценка морфологических характеристик в обеих группах проводилась с использованием 2-теста.

применением методики построения четырехпольных таблиц (Власов В.В.,1988). Референтным тестом был заключительный диагноз, формировавшийся на основании данных динамического клинического, лабораторного и других вариантов обследования больного и главное операционной находки.

- 29 ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У

УЗИДСВ ЯИЧЕК ДО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

УЗИДСВ ПОЧЕК ДО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ДИАМЕТР ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ И ЯИЧКОВОЙ ВЕНЫ

У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ ДО ОПЕРАЦИИ

СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В ЛЕВОЙ И ПРАВОЙ ПОЧЕЧНОЙ И

ЯИЧКОВОЙ ВЕНЕ У БОЛЬНЫХ ДО ОПЕРАЦИИ

Скорость кровотока в левой почке в основной группе составил 0,17±0,01 м/с, в контрольной 0,15±0,01м/с, при норме 0,18-0,25м/с.

Скорость кровоток в левой яичковой вене составил в основной группе 0,30±0,01 м/с, а в контрольной 0,31±0,01 м/с, при норме 0,15-0,25 м/с.

(Таблица 3.3.).

Полученные данные позволяют констатировать, что у большинства больных причиной варикоцеле является органная венозная гипертензия.

Полученные данные позволяют констатировать, что у большинства больных причиной варикоцеле является органная венозная гипертензия.

внутренней семенной вены при варикоцеле Техника операции Иванисевича заключается в следующем: разрезом длиной около 4 см в левой подвздошной области на уровне передневерхней ости подвздошной кости послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, раздвигали мышцы и обнажали забрюшинное пространство;

париетальную брюшину отодвигали медиально, в ретро-перитонеальной клетчатке выделяли левую яичковую вену (рис.3.2.1.), освобождали ее на небольшом протяжении; вену перевязывали и пересекали между двумя лигатурами; операционную рану зашивали наглухо.

Рис. 3.2.1. Выделенный семявыносящий проток и его сосуды 3.3. Операция Поломо Техника операции Под общим обезболиванием после обработки операционного поля по Гроссиха-Филончикову. разрез длиной до 5-6 см проводят в левой подвздошной области на уровне spina iliaca anterior superior в направлении кожной складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, томсонову фасцию и апоневроз наружной косой мышцы ходу волокон, как при аппендэктомии. Вскрывают поперечную фасцию живота и обнажают ретроперитонеальное пространство. Боковую и возможностей образованного операционного поля. Находят сосудистонервный пучок. Под тестикулярную артерию и вену подводят по одной лигатуре, которые используют на этапах дальнейшего выделения сосудов. Артерию и вену препарируют на протяжении от места, находящегося на 5-6см проксимальнее внутреннего пахового кольца, до места отхождения подпочечной ветви в области паранефральной клетчаики. В процессе выделения сосудов лигируют и пересекают все встречающиеся разветвления основного ствола тестикулярной вены. Так же поступают с бифуркацией основного ствола тестикулярной вены и ее подпочечной ветвью. Вены-сателлиты иссекают на максимально поясничном отделе рядом с основным стволом или в области забрюшинного отдела семенного канатика.

После операции яичко кровоснабжается A. ductus deferentis, A.

cremasterica. Венозный отток осуществляется по V. сremasterica и коллатералям.

3.4. Эндоваскулярная склеротерапия левой внутренней Методика эндоваскулярной склеротерапии левой внутренней семенной вены: Под общим в/в калипсоловым наркозом после обработки операционного поля йодом со спиртом производится продольный разрез кожи длинной 1,5-2,0 см над проекцией наружного пахового кольца.

Обнаруживается яичковая вена, пунктируется тонким катетером, через который вводится 1,0 см3 воздуха, затем склерозирующий препарат 2,0 мл (этоксисклерол) и в завершение вводится еще 1,0 см3 воздуха. Катетер пациент выписывается домой.

Рис.3.4.3. Пунктирована спициальным тонким катетером в левой яичковой вены через минидоступ в левой паховой области.

Больной С., 16 лет, с жалобами на наличие образование, чувство тяжести и периодический боли в левой половине мошонки. Из енамнеза болиет в течение 2-х лет. По данным УЗДС вен семенного канатика определялся реверсивный поток по левой внутренней семенной вене.

Провели вышеописанное обследование и получили следующие данные: в осмотр, общий анализ кровы и мочи, УЗДС вен семенного канатика. На УЗИ с доплерографией размером левой почки 102х41мм, левого яичка 47х21мм. Допплерография – расширенная левая яичковая вена диаметром до 8,0 мм.

Выставлен диагноз: варикоцеле III cтепени, гемодинамически I тип (клапанная недостаточность ЛСВ).

Имеются показания к эндоваскулярной склеротерапии ЛЯВ.

Имеются показания к склеротерапия ЛЯВ. Произвели под общим наркозом произвели продольный разрез кожи длинной 1,5-2,0 см над проекцией наружного пахового кольца. Найдена яичковая вена, пунктирована тонким катетером, через который введен 1,0 см3 воздуха, затем склерозирующий препарат 2,0 мл (этоксисклерол) и в завершение введен еще 1,0 см3 воздуха. Катетер удален. Кожа ушивается одним узловым швом. На следующий день пациент выписывается домой.

Больной выписан на 1-е сутки после операции.

Пример 3.2. Пациент из контрольной группы.

Больной Т., 15 лет, И/б № 1780/432. Находился на стационарном лечении с 28.03.2011г. по 29.03.2011г. из анамнеза болеет в течении 2-х лет. Поступил с жалобами на чувства тяжести в левой половине мошонки и общей беспокойство.

По данным УЗДС вен семенного канатика имелись признаки аортомезентериального «пинцета»: расширение почечной вены в средней реверсивным кровотоком по левой внутренней семенной вене.

Провели вышеописанное обследование и получили следующие данные: в осмотр больного, общий анализ кровы и мочи, УЗДС вен семенного канатика. Сравнивали показатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании, с исходными данными.

Определялся по яичковой вене до гроздьевидного сплетения, на Допплерографии – расширенняя яичковой вены в диаметре до 6 мм.

Выставлен диагноз: варикоцеле III cтепени, гемодинамически I тип, аортомезентериальный «пинцет».

Имеются показания к операция Поломо. Больной выписан на 7-е сутки после операции.

Проведенный анализ больных с варикоцеле показал, что размеры почек и яичка до операции равноценны во всех группах. Но больных с варикоцеле диаметр в левой почечной и яичковой вене по сравнению с правой превосходит до 1,6 раза вследствие клапанной недостаточности венозных сосудов. Скорость кровотока из-за нарушения оттока по венозным сосудам в левой почечной и яичковой вене во всех группах больных из-за возникшей патологии резко снижено до 1,8 раз по сравнению с правой половиной. Это в свою очередь ведет к затруднению оттока крови из левого яичка, что неблагоприятно влиет на функцию последнего. Эти показатели почти, что идентичны во всех группах и достоверной разницы не выявлено.

- 38 ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

УЗИДСВ ЯИЧЕК ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

УЗИДСВ ПОЧЕК ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ДИАМЕТР В ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ЯИЧКОВОЙ ВЕНЕ У БОЛЬНЫХ

ВАРИКОЦЕЛЕ

СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В ЛЕВОЙ И ПРАВОЙ ЯИЧКОВОЙ ВЕНЕ

У ОБСЛЕДОВАННЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

ПОКАЗАТЕЛИ СПЕРМОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЦЕЛЕ

В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

Нормальные сперматозоиды (70%) Патологические формы (19%) Количество живых сперматозоидов (75%) варикоцеле. Как видно, из приведенной выше таблицы 4.7. средний объем эякулята у обследованных обеих групп не отличался от объема здоровых.

Но следует учесть, что объем эякулята не характеризует функциональную активность предстательной железы и семенных пузырьков. Анализ таблицы показывает, что подвижность сперматозоидов снижена, но в показателей нормы (47,2±1,5%), что нельзя сказать по показателям количество нормальных сперматозоидов в обеих группах приближаются к норме (70%), а в основной группе средний показатель его превосходит (73,4%), что говорит о восстановлении нормального функционирования репродуктивных органов мужчин после перенесенной операции по поводу варикоцеле в подростковом периоде. Патологические формы в обеих группах обследованных достоверно выше от показателей нормы ((в основной 21,1±2,5%, в контрольной 24,0±2,0%, при норме 19%)), но это компенсируется количеством живых сперматозоидов, которые в обеих группах достоверно не отличаются от нормативных показателей ((в основной 74,3±2,5%, в контрольной 73,0±3,0%, при норме 75%)).

Проведенный анализ результатов хирургического лечения варикоцеле показал, что операция, перенесенная в подростковом периоде, в отдаленном периоде обследовано 41 (68,3%), сроки наблюдения после операции колебались от 1 до 13 лет, но большинство обследовано в сроках более 4 лет 26 (63,4%). Размеры яичек и почек в обеих группах практически не отличались от показателей нормы. Но при исследовании выше и приближается к предельно допустимому пределу, что ведет к снижению скорости кровотока в венозном сосуде и возникает риск рецидива заболевания. Одним из основных критериев нормального функционирования тестикулярного аппарата является данные спермограммы. Анализ полученных средних показателей спермограмм показал, что в основной группе функциональная активность тестикул не отличается от нормативных значений, что нельзя сказать об показателях контрольной группы. Отдаленные результаты являются критерием эффективности проведенного лечения, что доказала предложенная методика.

Таким образом, предложенная методика эндоваскулярной склеротерапии левой семенной вены, по сравнению с общепринятыми (Полома и Иванисевича), показала свою эффективность. Методика операции проста, хирургический доступ малоинвазивен, не требует дорогостоящего оборудования, сокращается время пребывания больного в стационаре. Анализ результатов проведенного лечения в отдаленном периоде, показал, что функция тестикулярного аппарата практически полностью восстанавливается и не отличается от показателей нормы.

Пример 4.1. Пациент из основной группы.

Больной Н., 17лет, Из анамнеза: в 2009 году получил стационарное лечение в клинике по поводу варикоцеле III степени. Произведена операция: Эндоваскулярная склеротерапия левой яичковой вены. Больной не женать. При осмотре послеоперационной раны без воспаление, в размерам 1,5х0,1 см. Провели вышеописанное обследование и получили следующие данные: Анализы крови: Hb- 113г/л, Эритроцит – 4,0х1012, Лейкоцит – 5,2х109, СОЭ - 6мм/час. Анализ мочи без особенности. На спермограмме нормальные сперматозоиды(72,3%), На УЗДСВ – без патологических признаков.

Больной Ж., 16 лет, Из анамнеза: в 2011 году получил стационарное лечение в клинике по поводу варикоцеле III степени. Произведена операция: Поломо. Больной не женать. При осмотре после операционного рана без воспаления, в размерам 6,0х0,5 см. Провели вышеописанное обследование и получили следующие данные: Анализы крови: Hb - 110г/л, Эритроцит – 3,5х1012, Лейкоцит – 5,5х109, СОЭ - 5мм/час. Анализ мочи без особенности. На спермограмме нормальные сперматозоиды (65,0%), На УЗДСВ – без патологических признаков.

Пример 4.3 Пациент из контрольной группы.

Больной С., 27 лет, Из анамнеза: в 2000 году получил стационарное лечение в клинике по поводу варикоцеле III степени. Произведена операция: Иванисеевича. Больной женать в течение одного года, детей не имеет. При осмотри послеоперационной раны без воспаление, в размерам 4,0х0,5 см. Провели вышеописанное обследование и получили следующие данные: Анализы крови: Hb - 112г/л, Эритроцит – 3,4х1012, Лейкоцит – 6,0х109, СОЭ - 2мм/час. Анализ мочи без особенности. На спермограмме нормальные сперматозоиды (61,0%), На УЗДСВ – без патологических признаков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде проходила значительно быстрее у пациентов основной группы, чем у прооперированных больных контрольной групп. Они активизировались через 3–4 часа после операции без каких-либо проблем, связанных с болевым симптомом в области послеоперационной раны, в то время как пациентов 2-й и 3-й групп беспокоили боли, связанные с переменой положения тела, в течение первых 3-5 суток после операции.

У пациентов, перенесших операцию Иванисевича, случаев формирования послеоперационных грыж не выявлено как при первом, так и при последующих осмотрах.

операции, заживление у всех пациентов per ptimamm intentionem, с выпиской из стационара в среднем на 8 сутки после операции, а в основной группе на 3–4 сутки.

При осмотре области послеоперационной раны у больных контрольной групп, определяется тонкий белесый рубец. Ни в одном случае не зафиксировано образования келлоида.

Варикоцеле или варикозное расшерение вен семенного канатика, вен яичка и придатка является довольно распространенным заболеванием. По статистике этой патологией страдает от 2,3 до 37,7 % мужчин. [(Poizat D.Steg A:1983, Корякин и др. 2001).]. Чаще всего он встречается в возрасте от 13 до 25 лет.

Изучая проблемы варикоцеле нельзя не остановиться на его связи с бесплодием. Многочисленными исследованиями установлено, что нарушение фертильности у больных варикоцеле встречается в 20-80% случаев, а среди больных, страдающих бесплодием, варикоцеле выявлено у 30-40% обследованных (Вельтищев Ю.Б., 1994 : Аррleby G.S. Ledda A., 1996).

семявыносящих путей варикоцеле расширенными венами приводит к гипоксии и нарушению микроциркуляции в яичке, что ведет к нарушению гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных Ricardo.,1984;Austoni E.,1998;Gomella L. Getal., 1994;Мазо Е.Б и др.1992;

Кондаков В.Т.,2000; Кадырбеков Н.М.,2001). Единственным методом лечения варикоцеле является хирургическим.

Известно более 100 видов оперативных вмешательств при варикоцеле. Большое количество видов хирургического лечения, среди которых можно выделить операции, направленные на создание наружного и внутреннего суспензория, различные способы укрепления оболочек вмешательства, связанные с выполнением межсосудистых анастомозов.

Наиболее распространенным является операция Иванисеевича. Однако после ее выполнения наблюдается разные осложнения доходяшего до % случаев (Ким В.В 1989, Мурго В.В.1995).

соответственно у 15,5 и 30 % больных. (В.Кондаков, А.Окулов и др.1996г.) Все эти серьезные недостатки указанных методов операции при варикоцеле определяют актуальность изучаемого вопроса, а также цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения варикоцеле у детей путем усовершенствования хирургической тактики и дать сравнительную оценку эффективности различных методов на основании определения функционального состояния тестикулярного аппарата. В основу настоящей работы положен анализ результатов диагностики и лечения 60 больных с варикоцеле, получивших стационарное лечение в отделении урологии Самаркандского филиала детской хирургии РСНПМЦ педиатрии с периода 2000 по 2012 год.

Обследование больных варикоцеле в стационарах проводилось с использованием общеклинических и специальных методов исследования.

Клинические методы исследования: учитывались жалобы больных, анамнез, данные объективного осмотра, индекс полового созревания.

Особое внимание уделялось изучению антропометрических данных:

измерение роста, веса и определению балла полового созревания.

Лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование с измерением средней скорости кровотока и диаметра нижней полой вены (УЗДСВ), правой и левой почечных артерий и вен). Анализ спермограмм проведен 41 пациенту в отдаленном периоде.

Диагностическое значение имели подвижность сперматозоидов и их морфологическая структура. Окраску проводили фуксин – эозином и метиленовым синим. В норме в эякуляте число сперматозоидов не менее 60 млн. в 1 мл и 73,4% из них подвижны.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC Pentium IV – 700 MHz с система «Windows – 98». Для статистического анализа использовались программы: «Microsoft Exell» и «MedCalc» работающие в операционной среде «Windows». Во всех группах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различий (t – критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего.

В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 2 группы больных. Основную группу составили 27 больных, которым была применена методика эндоваскулярной эмболизации левой семенной вены, получивших хирургическое лечение в период с 2010 по 2012гг. Предложенная методика эндоваскулярной склеротерапия ЛСВ заключается в следующем: под общим в/в калипсоловым наркозом после обработки операционного поля йодом со спиртом производится продольный разрез кожи длинной 1,5-2,0 см над проекцией наружного пахового кольца. Обнаруживается яичковая вена, пунктируется тонким склерозирующий препарат 2,0 мл (этоксисклерол) и в завершение вводится еще 1,0 см3 воздуха. Катетер удаляется. Кожа ушивается одним узловым швом. На следующий день пациент выписывается домой.

Контрольную группу составили 33 пациента, которым оперативное вмешательство проводилось по общепринятой методике (операции Иванисевича или Поломо) в период с 2000 по 2010года.

обследования, поступали в клинику в возрасте 14-16 лет, у большинства диагностировано варикоцеле III степени 40 (66,7%). При этом процентное соотношение в исследуемых группах одинаковое, что говорит об однородности и равнозначности. Первичная диагностика заболевания в мошонки. Данные физического развития больных с варикоцеле практически соответствовали здоровым и массо-ростовые показатели были в норме.

Проведенный анализ больных с варикоцеле показал, что размеры почек и яичка до операции равноценны во всех группах. Но больных с варикоцеле диаметр в левой почечной и яичковой вене по сравнению с правой превосходит до 1,6 раза вследствие клапанной недостаточности венозных сосудов. Скорость кровотока из-за нарушения оттока по венозным сосудам в левой почечной и яичковой вене во всех группах больных из-за возникщей патологии резко снижено до 1,8 раз по сравнению с правой половиной. Это в свою очередь ведет к затруднению оттока крови из левого яичка, что неблагоприятно влиет на функцию последнего. Эти показатели практически идентичны во всех группах и достоверной разницы не выявлено.

Из 60 больных с варикоцеле отдаленные результаты были изучены у 41 (68,3%). Возраст пациентов в отдаленном периоде в основном был старше 18 лет – 33 (80,5%), при этом в основной группе этот показатель составил 83,3%, а контрольной – 78,3%.

Сроки наблюдения после проведенного лечения колебались от 1 до лет. В контрольной группе большинсто обследовано в сроке более 10 лет в основной от 4 до 6 лет – 13 (72,2%). Это связано тем, что предложенная методика хирургического лечения варикоцеле начала применятся в клинике с 2009 года.

При исследовании размеров яичек в обеих группах нет достоверных различий в размерах по сравнению с показателями нормы. Но следует отметить, что у пациентов основной группы во всех возрастных.категориях левое яичко больше, чем у пациентов контрольной группы, хотя средние показатели несколько меньше от нормы.

не изменяются с возрастом. Хотя имеется разница в размерах обеих почек в обследованных группах, это соответствуют возрастным изменениям и достоверно соответствует норме. Проведенная операция никоим образом не влияет на функционирование почек. Диаметр левой яичковой вены у пациентов основной группы значительно меньше 6,3 (n-5,7-7), чем контрольной 6,7 (n-5,7-7) и практически соответствует уровню нормативных показателей. Для сравнения диаметр правой яичковой вены во всех группах достоверно не отличается от нормы. В контрольной группе диаметр левой яичковой вены, хотя находится в пределах нормы, значительно больше, чем в контрольной, и приближается к предельно допустимой норме.

Скорость кровотока в яичковой вене является одним из атрибутов нормального функционирования тестикулярного аппарата, при замедлении скорости кровотока, существует риск развития рецидива заболевания. По скорости кровотока в левой яичковой вене можно судить об эффективности проведенного лечения. Разница в скорости кровотока между правой и левой яичковой вене, в отдаленном периоде в основной группе практически равнозначен, в контрольной имеется существенная разница. Скорость кровотока в правой яичковой вене в контрольной группе соответствует нормативным показателям 0,21 (n-0,15-0,25), в отличие от нее в левой яичковой вене скорость значительно снижена и доходит к нижнему пределу норматива 0,18 (n-0,15-0,25).

Одним из основных показателей репродуктивного здоровья мужчин, варикоцеле. Средний объем эякулянта у обследованных обеих групп не отличался от объема здоровых. Но следует учесть, что объем эякулянта не характеризует функциональную активность предстательной железы и сперматозоидов снижена, но в основной группе этот показатель (47,2%) незначительно отличается от показателей нормы (50%), что нельзя сказать по показателям контрольной группы (43,8%). Процентное количество нормальных сперматозоидов в обеих группах приближаются к норме, в контрольной 67,6%, в основной группе средний показатель его превосходит 73,4% (n-70%), что говорит о восстановлении нормального функционирования репродуктивных органов мужчин после перенесенной операции по поводу варикоцеле в подростковом периоде. Патологические формы в обеих группах обследованных достоверно выше от показателей нормы (в контрольной 24,0% и основной 21,1%, при норме 19%), но это компенсируется количеством живых сперматозоидов, которые в обеих группах достоверно не отличаются от нормативных показателей (в контрольной 73,0% и основной 74,3%, при норме 75%).

Таким образом, предложенная методика эндоваскулярной склеротерапии левой семенной вены, по сравнению с общепринятыми (Полома и Иванисевича), показала свою эффективность. Методика операции проста, хирургический доступ малоинвазивен, не требует дорогостоящего оборудования, сокращается время пребывания больного в стационаре. Анализ результатов проведенного лечения в отдаленном периоде, показал, что функция тестикулярного аппарата практически полностью восстанавливается и не отличается от показателей нормы.

1. Проведенный анализ хирургического лечения больных варикоцеле свидетельствует о необходимости ранней диагностики и своевременной коррекции данной патологии.

2. Существует прямая связь между варикоцеле и нарушением фертильности вследствии застоя венозной крови в гроздьевидном сплетении и приводит к неполноценному созреванию сперматозоидов.

3. Применение малоинвазивного доступа при проведении эндоваскулярной склеротерапии левой внутренней яичковой вены значительно облегчает выполнение операции и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.

4. Анализ результатов проведенного лечения в отдаленном периоде, показал, что функция тестикулярного аппарата практически полностью восстанавливается и не отличается от показателей нормы.

- 53 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Применение ультразвуковой доплерографии яичковых вен с большой точностью позволяет диагностировать варикоцеле.

3. Предложенная методика эндоваскулярной склеротерапии левой внутренней яичковой вены проста, хирургический доступ малоинвазивен, не требует дорогостоящего оборудования, сокращается время пребывания больного в стационаре.

4. Необходимо всем больным после проведенного хирургического лечения варикоцеле проводить анализ репродуктивного здоровья в отдаленном периоде после операции.

1. Акрамов Н.Р, Назмеев Р.Н., Матар А.А. /Диагностика и лечение мальчиков с сндромом варикоцеле в амбулаторных условиях// УчебноМетодическое Пособие Казань, 2012. С.14- 2. Алхасов Г.М. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология и диагностика: Дис.канд.мед.наук

.- М., 2004.

3. Аль-Машат H.A. Лапароскопические операции при варикоцеле у детей: Дисс.канд.мед.наук. М., 2002.

4. Артифексов С.Б. Варикоцеле и мужская инфертильность / С.Б.

Артифексов, А.А. Артифексова // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: сб. науч. трудов науч.-практич. семинара. Саратов, 2001. - С. 2.

5. Артифексова, A.A. Этиология и патогенез репродуктивных потерь при нарушении гаметогенеза у мужчин: автореф. дис.д-ра мед. наук. Казань, 2000. 40 с.

6. Бавильский В.Ф., Суворов A.B. и др. Выбор метода оперативного лечения варикоцеле. Урология.-2003.-№6.-с.40-43.

7. Бондар З.М. Ангиологические критерии патологии почечных и хирургического лечения левостороннего варикоцеле у детей: Дис.канд.

мед. наук: М.,2000. 156 с.

8. Вахитов Ш.M., Галиуллин А.H., Блохина М.В. Медицинская статистика. Казань: КГМУ, 2003. 110 с.

9. Годлевский Д. Н. Сперматогенная функция яичек и органный кровоток при варикоцеле у детей и подростоков: Автореф. дис.. канд.

мед. наук.-М., 2003.

10. Годлевский Д.Н., Окулов А.Б. Медикаментозное лечение левостороннего варикоцеле. Лечащий врач. №10. 2005. - стр. 56-58.

11. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат H.A., Сиднев А.Х. и др. Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии - экологическая педиатрия». Москва. 13-14 октября 2005г. С.

136-138.

12. Дронов А.Ф., Подцубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат H.A., Сиднев А.Х. и др.Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»//Москва 26-28 октября 2004. С. 557-558.

13. Дронов А.Ф., Подцубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат H.A., Сиднев А.Х. и др. Лапароскопические операции в детской урологии.

Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»//Москва 2426 октября 2006. С.504.

14. Евдокимов В.В., Селиванов Т.О. Нарушение сперматогенеза при ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 3 — 2006 С.12-18.

15. Евдокимов В.В., Пугачёв А.Г., Захариков C.B. Варикоцеле у детей и подростков // Урология.-2002-№4.-с.43-46.

16. Ерохин, А.П. Варикоцеле как причина бесплодия / А.П. Ерохин // Андрология и генитальная хирургия. 2001. - № 2. - С. 90.

17. Ерохин, А.П. К вопросу о причинах бесплодия у больных с оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских урологов. М., 2001. - С. 12С.12-1Э 18. Ишметов В.В. Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле: автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2005. - 22 с.

19. Кадыров З.А. Варикоцеле. Душанбе., 2006.- с. 237.

20. Ковалёв, В.А. Влияние варикоцеле на сперматогенез / В.А. Ковалёв, СВ. Королёва // Современные технологии в оценке отдаленных - 56 результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.практич. конф.детских урологов. М., 2001. - С. 13-15.

21. Коган // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - С. 12.

Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии в сравнении с традиционными методами // Андрология и генитальная хирургия. -2001.приложение).-с.87.

23. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. Издательский дом ВИДАРМ. 2000. -С.20-35. с.99. 104 с.

24. Кондаков, В.Т. Варикоцеле у детей и подростков / В.Т. Кондаков // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских урологов. М., 2001.-С. 16-18.

25. Кондаков, В.Т. Способ хирургического лечения варикоцеле / В. Т.

Кондаков, Д.Н. Годлевский // Андрология и генитальная хирургия. - М., 2001.-С. 95.

26. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология.

Москва. Видар-М. 2000. 154 с.

P.M.Лапароскопическое лечение варикоцеле / // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития: матер. Всерос. науч.

конференции. М., 1998. - С. 87-88.

28. Леонков А.С., Ромашко Е.А., Филиппович В.А. Сравнительная оценка современных методов лечения варикоцеле. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ Сборник статей Республиканской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 50летию 1-й кафедры хирургических болезней. Гродно. ГрГМУ 2012.- С.

150-153.

В.Э.Лечение варикоцеле с использованием микрохирургического лигирования вен семенного канатика из субингвинального минидоступа / // Андрология и генитальная хирургия. 2001. - № 1. - С. 93-94.

30. Любаева М.Ю. Ультразвуковые критерии оценки эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков: Автореф. дис..

канд. мед. наук. М., 2004.

31. Мазо Е.Б.,Силуянов К.А., Новицкий В.Е., Андранович C.B.

Ультразвуковая идопплероэхографическая диагностика варикоцеле. Кому и как?// Материалы 4-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва, 15-17 февраля 2006г.-С. 84-85.

32. Матар A.A. Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле: Дис..• канд. мед.

наук: М., 2002. 136 с.

33. Мингболатов Ф.Ш. Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.-М., 2005.

34. Зокиров П.О. Лапароскопическое лечение двустороннего варикоцеле Дис. канд. мед. наук.- М., 2007.

35. Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия. Киев.- здательство «Спутник 1».-2002.

36. Першуков А.И. Варикоцеле.- Киев, 2002.- с.255.

Лапароскопические операции при варикоцеле у детей // Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей: Тезисы.-М.,2001.-с.26-27.

38. Поддубный И.В., Дронов А.Ф., Аль-Машат H.A., Смирнов А.Н., Коварский C.JL, Корзникова И.Н. Лапароскопические операции при лечении рецидива варикоцеле. Эндоскопическая хирургия.- 2002.-№ 3.С.26.

Лапароскопические операции при варикоцеле у детей: рандомизированное исследование. // Педиатр, хирургия. 2002.- 37(5):727- Рентгенэндоваскулярная склеротерапия варикоцеле (опыт лечения больных) // Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей: Тезисы-М.,2001.-с.28-29.

41. Пугачёв, А.Г. Дискуссионные вопросы варикоцеле и его лечения / результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.практич. конф. детских урологов. -М., 2001.-С. 30-31. 33. 34- 42. Рыжков В.К. Кареев A.B., Петрова С.Н. Значение флебографии и комбинированной склероэмболизации внутренних семенных вен для лечения и предупреждения рецидивов варикоцеле. Вестник хирургии.с.31-34.

43. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Куркин A.B., Неверко И.А. К вопросу о дифференцированном лечении варикоцеле с использованием микрохирургической техники. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-№1.-2002.-С.46-51.

регионарной венозной почечной гипертензии у больных с варикоцеле:

Дис. канд. мед. наук. М., 2001. 128 с.

45. Светлов В.В. Диагностика и лечение варикоцеле с использованием современных технологий. Дис. канд.мед.наук.- М., 2002.

диссертации кандидат медицинских наук, 2006 год 47. Стальмахович В.Н., Подкаменев В.В., Юрков П.С., Соловьёв A.A.

Варикоцеле. -Иркутск, 2000.

-2001. 169 -240 с.

49. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2000,- Вып.1.- с.42.

50. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Некоторые показатели спермограмм до и после операции у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2001.- Вып.2.- 82с.

51. Степанов, В.Н. 6-летний опыт лапароскопического лечения варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Андрология и генитальная.

хирургия.-2001. № 2. - С. 82.

52. Страхов С.H. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М.: Московский научноисследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, — 2001. — 235 с.

Межвенозные анастомозы и окклюзирующие операции при варикоцеле // Урология. 2005. - №1. - 22-29.

54. Таневский В.Э. Сранительная оценка методов хирургической коррекции варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.- М., 2002.

55. Таразов П.Г.,Вердиев A.A., Поликарпов A.A. Ретроградная венография и эмболизация при послеоперационном рецидиве варикоцеле.

Вестник хирургии.-2001.-№4.-с.40-43.

56. Тарасов А.Ю., Штырлов A.M. Оптимизация выбора операции при рецидивве варикоцеле у детей//Эндоскопическая хирургия.-2004.-№ 1.С.161.

57. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Делягин В.М. Стратегия выбора тактики лечения пациентов с левосторонним варикоцеле// Материалы 4-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие».

Москва, 15-17 февраля 2006г.-С. 124-125.

варикоцеле в развитии секреторного бесплодия: биологические аспекты, диагностика и лечение. Диссертация канд. мед. наук. М., 2000.

59. Фигаров И.Г., Бабаев А.К., Гаджиев Т.М., Соколенко И.Н /Ультразвуковая диагностика в выборе метода лечения варикоцеле.// Урология и нефрология. 1994. - № 5. - С. 39- 60. Хайрли Г.З., Токпанов С.И., Байгенжин А.К. и др. Наш опыт варикоцеле//Эндоскопическая хирургия.-2005.-№ 1.- С. 153.

современное состояние проблемы диагностики и лечения // Детская хирургия. 2005. - №3. - С. 50-53.

варикоцеле: Автореф. дис. канд. мед. наук.-С-Пб., 2000.-C.11-15.

Эндовидеохирургическое лечение идиопатического варикоцеле у детей // Современные технологии в оценке отдалённых резильтатов лечения урологической патологии у детей: Тезисы.-М.,2001,-с.47.

64. Щебеньков М.В., Хабалов В.К. Современные методы лечения варикоцеле // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. 2002. — №4. — С. 107Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Таневский В.Э.

Лечение варикоцеле с использованием микрохирургического лигирования вен семенного канатика из субингвинального минидоступа//Андрология и генитальная хирургия.-2001.-№1 (приложение).- С.93-94.

66. Юрков, П.С. Лапароскопическое лечение варикоцеле у детей:

автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2000. - 21 с.

with aorta-left renal vein fistula with left varicocele // J. Vase. Surg. -2000.

Vol. 31, N 4. - P. 802- 68. Al-Hunayan A., Abdulhalim H., Kehinde E.O., et al. Two-trocar laparoscopic varicocelectomy: cost-reduction surgical technique // Urology.Arslan, H. Clinical value of power Doppler sonography in the diagnosis of varicocele letter. / H. Arslan, M.E. Sakarya, M.K. Atilla // J. CHn.

Ultrasoimd. -1998.-Vol. 26, N4.-P. 229.

70. ASA and semen parameters in varicocele patients / E.A. Solis, V.N.

Gatti, A.S. Brufman et al. // Arch. Esp. Urol. 2001. - Vol. 54, N8. - P. 797-800.

71. Barot P., Neff M., Cantor В., et al. Laparoscopic aricocelectomy with lymphatic preservation using methylene blue dye // J Laparoendosc 2004; (3):183-185.

72. Barqawi A., Furness P., Koyle M. Laparoscopic Palomo varicocelectomy in the adolescent is safe after previous ipsilateral inguinal surgery // BJU Int. Bayo O.A., Sanchez C.M., Elizalde A.A., Lazaro P.J. et al. Varicocele and infertility: surgical indications // Arch. Esp. Urol.- 1983.- Vol.36, N3.p.2000-2004.

74. Bebars G.A., Zaki A., Dawood A.R., El-Gohary M.A. Laparoscopic versus open high ligation of the testicular veins for the treatment of varicocele // JSLS. -2000; 4(3): 209-213.

75. Beutner S., May M., Hoschke B. et al. Treatment of varicocele with reference to age: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures//Surg Endoscopy (2007)21:61-65.

76. Bong G.W., Koo H.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol. Clin. North. Am.- 2004, Aug.- Vol.31, N3.- P.509-515.

L., Zanatta C., Forestierri C., Chironi C. Idiopathic varicocele in children.

Epidemiological study and surgical approach // Minerva Urol Nephrol. 2000. Vol. 53. - P. 189-193.

78. Cayan S., Kadioglu T.C., Tefekli A., Kadioglu A. et al. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele // Urology.- 2000, May.- Vol.55, N5.- P.750-754.

79. Chrouser K., Vandersteen D., Crocker J., Reinberg Y. Nerve injury after laparoscopic varicocelectomy//! Urol. 2004 Aug;172(2):691-3.

80. Cimador M., Di Pace M.R., Castagnetti M. et al. Comprehensive laparoscopic approach to pediatric varicocele based on preoperative color Doppler ultrasound assessment//Surg Endosc 2008, 22:701-705.

81. Cimador M., Di Pace M.R., Peritore M., Sergio M., Castagnetti M. The role of color Doppler ultrasound in determining the proper surgical approach to the management of varicocele in children and adolescents//BJU 2006, 97:1291Jungwirth A.; Gogus C., Hauser G.et al. /Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy ininfertile men // Andrologia: Vol. 33,N2.-P. 71-74.

83. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A. et al. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // J Pediatr Surg. Май 2005; (5):846-849.

84. Cohen R.C. Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents//J Pediatr Surg 2001 Feb; 36(2):394-6.

85. Cohen RC. Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents //J Pediatr Surg. 2002 Jan;37(l):142-143.

robot-assisted laparoscopic surgery: preliminary experience // Surg Endosc. Cordovana A., Scafella A., Gaeta F. et al. Surgical treatment of varicocele with inguinal microligation technique. 6-year experience // Minerva Chir. 2000 Nov; 55 (11):751-757.

88. Corvin S., Liedl B., Adam C. et al. Simultaneous microsurgical spermatic vein ligation and sclerotherapy — a combined procedure for the treatment of recurrent or persistent varicocele // Eur.Urol.-2001 Sep; 40(3):350-3. 129.

Esposito C., Monguzzi G.L., Gonzales-Sabin M.A. Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: amulticenter study of the Italian society of surgery in infancy//J Urol 2000 Jun; 153(6): 1944-6.

extraperitoneoscopic and transperitoneoscopic techniques for the treatment of bilateral varicocele // J Endourol.- 2003.- Vol.17, N2.- P. 89-92.

90. Di Bisceglie C., Fornengo R., Grosso M., Gazzera C. et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects // J.Endocrinol Invest.- 2003.- Vol.26, N11.P.1059-1064.

91. Di Palma A.M., Netti G.S., Papagno F., Antonica G., Ettorre G.C., Prisco T., Gesualdo L. Nutcracker syndrome: a difficult case ofrecurrent gross hematuria // G Ital Nefrol. 2004. - Vol. 21(3). - P. 288-292.

92. Dona В., Cantele P., Pianalto S., et al. Laparoscopic surgery of varicocele. Role of total endovenous anesthesia in same-day discharge // G.

Chir. 2000; 21 (10):405-408.

93. Papanikolaou E., Chow V., Jarvi K. et al. /Effect of adult microsurgical varicocelectomy on testicular volume / /J. Urol. 2000. - Vol. 56, N 1. - P. 136El-Ghoneimi A. Paediatric laparoscopic surgery // Urology. 2003; (4):329-335.

95. Esposito C., Monguzzi G.L., Gonzalez-Sabin M.A., Rubino R. et al.

Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: a multicenter study of the Italian society of video surgery in infancy // Urology.- 2000.- Vol.163.- P.1944Esposito C., Monguzzi G.L.,Gonzales-Sabin M.A.et al. Results and complications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele//J Pediatr Surg 2001 May; 36(5):767-9.

97. Esposito C., Valla J.S., Najmaldin A. et al. Incidence and management of hydrocele following varicocele surgery in children//.! Urol 2004, 171:1271Esposito С., Mattioli G., Monguzzi G.L. et al. Complications and conversions of pediatric videosurgery: the Italian multicentric experience on 1689 procedures //Surg Endosc.- 2002 May;16(5):795-798.

99. Evers J.L., Collins J.A. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men // Cochrane Database Syst Rev.- 2004.- Vol.3.- P.475-479.

100. Franco I. Laparoscopic varicocelectomy in the adolescent male // Pediatric Urology USA. 2004.- 5 (2): 132-136.

101. Fretz P.C., Sandlow J.I. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment // Urol Clin North Am. -2002. Vol. 29. - P. 921-937.

102. Gat Y., Bachar G.N., Zukerman Z., Belenky A., Gorenish M. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol.- 2004 Oct; 172(4 Pt 1): 1239-1240.

103. Ghanem H., Anis Т., El-Nashar A. et al. Subinguinal micro varicocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome // Urology.- 2004,- Vol.64, N5,- P.1005Graif M., Hauser R., Hirshebein A., Botchan A., Kessler A., Yabetz H.

Varicocele and the testicular renal venous route: hemodynamic Doppler sonographic investigation // J Ultrasound Med. — 2000. — Vol. 19. — P. 627Grober E.D., Chan P.T., Zini A., Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele // Fertil Steril.- 2004.- Vol.82, N3.- P.718-22.

106. Hanson G.R., Castle E.P., Ostlie D.J., et al. The use of stab incisions for instrument access in laparoscopic urological procedures// J. Urology. 2004; (5): 1967-9.

107. Hassan J.M., Adams M.C., Pope J.C. et al. Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy // J Urology.- 2006; 175 (3): 1076-9.

108. Huk J., Fryczkowski M., Bihun M., Polac R. Laparoscopic varicocele ligation. The comparative assessment of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy//Wiad Lelc. 2001; 54 (11-12):621-631.

109. Itoh K., Suzuki Y., Yazawa H., Ichiyanagi O., Miura M., Sasagawa I.

Results and complications of laparoscopic Palomo varicocelecctomy//Arch Androl. 2003 Mar-Apr; 49(2): 107-110.

110. Kattan S.The impact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on reccurence rate and shot post operative outcome//Scand J Urol Nephrol 2001 Jun; 35(3):218-21.

111. Kbaier I., Binous M.Y., Attyaoui F. et al. Laparoscopic spermatic vessel ligation in the treatment of varicocele: report of 129 procedures//Ann Urol (Paris) 2002 Oct; 36(5):329-33.

112. Kiuchi H., Koga M., Hirai Т., Namba Y., Takeyama M. Safety and efficacy of a new vessel-sealing device for laparoscopic varicocelectomy. // Osaka Central Hospital, 2005.

113. Kocvara R., Drovacek J., Sedlacek J., Dite Z., Novak K. Lymphaticsparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair//J Urol-2005Koyle M.A., Oottamasathien S., Barqawi A., Ramjimwale A., Furness P.D. Laparoscopic Palomo varicocele ligation in children and adolescents:

results of 103 cases//J Urol-2004-172:1749-1752.

115. Kumar R., Gupta P.N. Subinguinal Microsurgical Varicocelectomy:

Evaluation of the Results // Urol. Int.- 2003.- Vol.71.- P.368-372.

116. Mazzoni G., Minucci S., Gentile V. Recurrent varicocele: role of antegrade sclerotherapy as first choice treatment// Eur. Urol. 2002 jun;

41(6):614-8.

117. McManus M.C., Barqawi A., Meacham R.B., et al. Laparoscopic varicocele ligation: are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach? // Urol. Aug. 2004; 64 (2):357-360.

118. Micali S., Caione P., Virgili G., CapozzaN., Scarfini M., Micali F.

Retroperitoneal laparoscopic access in children using a direct vision technique // J. Urology/-2001; 165 (4):1229-1232.

119. Icbikawa T., Sbimizu A., Komiya A. et al. /Microsurgical subinguinal varicocelectomy // Int. J. Urol. 2000. - Vol. 7. - P. 48-51.

120. Naugbton, C.K. Pathophysiology of varicoceles in male infertility / C.K.

Naugbton, A.K. Nangia, A. Agarwal // Hum. Reprod. Update. 2001. - Vol. 7, N 5.-P 473-481.

121. Niedzielski J., Paduch D.A. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: indications of intraoperative venography // J Urol. 2001. Vol. 165. - P. 937-940.

122. Nielsen J,Ortenberg J. Varicocele in Adolescents//eMedicine World Medical Library 2004 July 20.

123. Pasqualotto F.F., Lucon A.M., de Goes P.M. et al. Is it worthwhile to operate on subclinical right varicocele in patients with grade II-III varicocele in the left testicle? // J.Assist.Reprod. Genet.- 2005.- Vol.22, N5.- P.227-231.

124. Pianalto В, Bonanni G., Martella S. et al. Results of laparoscopic bilateral varicocelectomy //Ann Ital Chir. 2000 Sep-Oct;71(5):587-591.

J.A., Zalikhin D.V. Laparoscopic ligation of testicular veins for varicocele in children. A report of 180 cases. // Surg. Endosc.-2000.-Dec; 14(12): 1107-9.

126. Polito D.S., Florio G., Cisternino S., et al. Videolaparoscopic treatment of varicocele: retrospective study of 165 cases. // Chir Ital. 2001 Nov-Dec;

53(6):841-843.

127. Riccabona M., Oswald J., Koen M. et al. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques //J Urol. 2003 Feb; 169(2):666-668.

128. Sanchez de Badajoz E., Jimenez Garrido A. Microlaparoscopic varicocelectomy // Ver Articulo.- 2002; 55 (6):659-664.

129. Sasagawa I., Yazawa H., Suzuki Y., et al. Laparoscopic varicocelectomy in adolescents using an ultrasonically activated scalpel // J Androl 2005;26:93Sautter Т, Sulser Т, Suter S. et al. Treatment of varicocele: a prospective randomized comparison of laparoscopy versus antegrade sclerotherapy//Eur Urol. 2002 Apr; 41(4):398-400.