«КОНЦЕПЦИЯ СОЦИАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ»

На правах рукописи

ТИХОМИРОВ Алексей Владимирович

КОНЦЕПЦИЯ СОЦИАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ

МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Солодкий В.А., д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва – 2008 -2ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

Введение …………………………………………………………………… Глава 1. Проблематика управления здравоохранением …………..... § 1.1. Научная разработанность проблем здравоохранения ……………. § 1.2. Проблемы современного позиционирования органов управления здравоохранением …………………………………………………………. Раздел 1.2.1. Проблемы позиционирования органов надзора в сфере здравоохранения ………

Раздел 1.2.2. Проблемы позиционирования органов размещения средств финансирования здравоохранения

§ 1.3. Проблемы современного состояния идеологии отечественного здравоохранения …………………………………………………………... § 1.4. Современные проблемы развития отечественного здравоохранения Глава 2. Организация и методы исследования ………………………. Глава 3. Анализ фактического состояния отечественного здравоохранения …………………………………………………………. § 3.1. Социальные последствия сложившейся организации хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения ……............ § 3.2. Общественная оценка организационно-финансового состояния здравоохранения (по данным контент-анализа Интернет-обращений к Президенту России 2006 года) …………

Раздел 3.2.1. Общая структура Интернет-обращений к Президенту России о здоровье нации ………………………………………………….. Раздел 3.2.2. Структура Интернет-обращений граждан к Президенту России об организационно-финансовом состоянии здравоохранения … Раздел 3.2.3. Структура Интернет-обращений медицинских работников к Президенту России об организационно-финансовом состоянии -3здравоохранения …………………………………………………………... Глава 4. Экономические основы здравоохранения как индустрии охраны здоровья граждан ……………………………………………..... § 4.1. Предмет оплаты в здравоохранении ………………………………. § 4.2. Структура современной экономики здравоохранения …………… § 4.3. Предпринимательство в медицине ………………………………... Глава 5. Управление медицинскими организациями ………............. § 5.1. Исследование потребностей управления медицинскими организациями (по поисковым Интернет-запросам) ………………….… Раздел 5.1.1. Исследование структуры потребностей управления медицинскими организациями по Интернет-запросам …………………. Раздел 5.1.2. Исследование динамики потребностей управления медицинскими организациями по Интернет-запросам …

Раздел 5.1.3. Исследование географии потребностей управления медицинскими организациями по Интернет-запросам …………………. § 5.2. Структура потребностей управления медицинскими организациями по специализированным Интернет-баннерам …………. Глава 6. Основные направления и условия реформы здравоохранения на инновационной основе ……

§ 6.1. Современное состояние организации здравоохранения …………. § 6.2. Основные направления формирования современной доктрины здравоохранения …………………………………………………………... § 6.3. Условия реформы здравоохранения на инновационной основе … Глава 7. Пути социально-ориентированной модернизации здравоохранения …………………………………………………………. § 7.1. Партикуляризация учреждений здравоохранения без приватизации имущества публичной принадлежности ………………… § 7.2. Реструктуризация финансирования здравоохранения ………......... -4Раздел 7.2.1. Фондирование средств государственного финансирования здравоохранения …………………………………………………………... Раздел 7.2.2. Переход к персонализованному фондодержанию средств государственного финансирования здравоохранения ………………….. § 7.3. Концепция социально-ориентированной модернизации Заключение …………………...…………………

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ РАБОТЫ.

В современных социально-политических условиях в России стали происходить изменения в экономической сфере: участвующие в товарных отношениях организации приобрели хозяйственную и имущественную принадлежности. Исключение составили бюджетные учреждения, прежде всего социальной сферы, в том числе здравоохранения, которые производят и реализуют продукт (медицинские услуги) как товар, но положение которых остается отличным от положения остальных организаций, участвующих в (муниципальных) органов.

Суть этого отличия заключается в том, что управление учреждениями здравоохранения подчинено не экономическим целям участников товарных отношений, а социально-политическим задачам государства, поставленным перед органами управления здравоохранением. Однако выполнение этих задач, возложенных на учреждения здравоохранения и осуществляемых за счет средств казны, происходит выполняют их настолько неэффективно, что перед государством встала задача реформирования сети этих учреждений (Герасименко Н.Ф., 1997; Денисов И.Н., 2005; Лисицын Ю.П., 1999;

Солодкий В.А., 2006; Стародубов В.И., 1997-2006; Шевченко Ю.Л., 2002;

Щепин О.П., 2000-2007 и др.).

Консервативность в управлении здравоохранением, обособление его от непроизводственной сфере, пренебрежение экономическими реалиями и юридическими установлениями порождают иждивенческую политику потребления. Как показывает многолетний опыт, попытки здравоохранения провести реформы изнутри не привели к положительным результатам. В отсутствие доктрины интеграции в единое экономическое и правовое здравоохранения модифицировать собственное устройство на основе зарубежного опыта также оказалось малоэффективным. Тяжесть бремени непродуктивного содержания государством социальной сферы в целом и здравоохранения в частности определили необходимость реорганизации бюджетных учреждений и приватизации закрепленного за ними имущества.

Однако предшествующий негативный опыт приватизации государственных производства, не может быть применен в социальной сфере, так как это связано со здоровьем граждан и их социальным благополучием.

сопровождается усугублением социальной обстановки в сфере охраны национального проекта вынуждено расходовать профицит бюджета на предотвратить дальнейшее ухудшение состояния социальной сферы.

Социальная сфера, включая здравоохранение, осталась единственной, не подвергшейся приватизации, что обусловлено, во-первых, отсутствием опыта приватизации учреждений здравоохранения, поскольку нигде за рубежом (кроме стран СНГ) не существует учреждений здравоохранения, и потому процесс приватизации своей новизной и прагматичностью может быть чрезвычайно болезненным для граждан и вызвать кризис в социальной сфере. Во-вторых, приватизация повлечет разрушение существующей системы здравоохранения, исключая его системообразование на иных свидетельствует о неуправляемом удорожании медицинских услуг, что увеличивает долю здравоохранения в ВВП и, в случае оплаты из казны – объем государственного финансирования здравоохранения.

Вместе с тем необходимость разгосударствления бюджетных учреждений рубежом, назрела, так как государство и муниципальные образования не в состоянии обеспечивать их непродуктивное содержание.

В целях преодоления этих негативных тенденций необходим единый, обеспечиваемый мерами должной организации процесс последовательной адаптации здравоохранения к политическому устройству государства, сложившимся в нем экономическим условиям и оформляющим их юридическим установлениям, что до настоящего времени не было предметом научных исследований. Этот процесс должен обеспечить сохранность принадлежности материально-технической базы здравоохранения, исключая приватизацию государственного и муниципального имущества, и соразмерность финансовых вложений из государственной казны решению задач в социальной сфере.

Проведенные рядом авторов (Галь И.Г., 2002; Гайкович А.Ф., 2005;

Проворова Г.Н., 2006 и др.) исследования по реформированию системы здравоохранения со всеми их положительными результатами не дают целостного комплексного представления о перспективе функционирования и развития системы здравоохранения и не решают задачи приведения этой системы в соответствие с существующими политическими, экономическими и правовыми реалиями.

Сложившееся реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью модернизации отечественного здравоохранения и отсутствием научных исследований по комплексному системному решению данной проблемы на основе концепции социальноориентированной рыночной реформы отрасли обусловили актуальность и новизну настоящей диссертационной работы, определили ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ исследования: разработка и научное обоснование концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения.

ЗАДАЧИ исследования:

здравоохранения по сигнальным индикаторам состояния общественного мнения.

функционированию здравоохранения и их приоритеты.

3. Проанализировать отражение проблем здравоохранения в состоянии отрасли.

4. Выявить факторы, препятствующие эффективному функционированию здравоохранения.

5. Разработать инновационную основу функционирования здравоохранения в сложившихся политических, экономических и правовых условиях.

6. Установить пути преодоления существующих препятствий эффективному функционированию здравоохранения на инновационной основе.

7. Научно обосновать основные положения концепции социальноориентированной модернизации здравоохранения на инновационной основе.

концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения, трансформации отрасли непроизводственной, социальной сферы в индустриальную отрасль народного хозяйства.

На основе проведенного комплексного анализа существующей организации отечественного здравоохранения:

- определена необходимость и сформулированы основы концепции модернизации и развития здравоохранения на современном этапе;

- разработаны пути преобразования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения без приватизации государственного и муниципального имущества, а также имущественной консолидации отрасли на основе создания сети объектов здравоохранения;

- сформулированы основы реструктуризации финансирования здравоохранения с учетом консолидации и централизации соответствующих фондов и их банковского размещения, а также передачи функций держания предназначены.

Новым для отечественного здравоохранения является его приведение в результате модернизации к системе координат товарной организации, создания для товаропроизводителей экономической привлекательности удовлетворения социальных интересов граждан как путь реализации государственной социальной политики.

Впервые на основе проведенного исследования предложен механизм влияния на цену оплачиваемых государством медицинских услуг через себестоимость их производства, устраняя зависимость от их рыночного удорожания.

Научно обоснованные рекомендации по модернизации здравоохранения на экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на положительный социальный результат.

содержащиеся в ней основные положения и выводы могут быть реализованы бесприватизационное сохранение объектов здравоохранения при партикуляризации учреждений здравоохранения позволит на основе их объединения по-новому сформировать системообразование здравоохранения.

Изученные характеристики состояния отечественного здравоохранения по результатам общественного мнения могут быть положены в основу стратегии развития здравоохранения в ближайшей перспективе.

Создание системы объектов здравоохранения, передаваемых в аренду субъектам медицинской деятельности, а также организация компенсации им арендных платежей и налоговые льготы из государственной казны позволят управлять себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств финансирования здравоохранения, сократить затраты на этапе их образования и не влиять на рентабельность медицинских организаций.

здравоохранением и социальным развитием единого медико-социального фонда в специализированном медико-социальном банке, единственным владельцем которого является государство, допускает воспроизводство временно депонированных средств, в отличие от того, как если они находятся в казначействе. Кроме того, в отличие от казначейских, банковские операции позволяют оперативно направлять эти средства на цели оплаты товаропроизводителям сделанных гражданам предоставлений.

Ликвидация института учреждений здравоохранения и позиционирование государства в договорных отношениях оплаты медицинской помощи на стороне граждан позволит создать персонализованную платежную систему с предоставлением каждому гражданину в любом месте пребывания на территории страны в любой медицинской организации медицинской помощи по единым тарифам.

Основные положения диссертационной работы могут быть использованы при разработке нормативных и нормативно-правовых актов в области охраны здоровья граждан, в учебном процессе и в методических материалах кафедр экономики, юриспруденции, общественного здоровья и здравоохранения высших учебных заведений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Отечественное здравоохранение, характеризуемое в настоящее время противоречиями между социальными ориентирами существующей организации отрасли и финансовыми ориентирами ее содержания государством, между бюджетными механизмами распределения средств финансирования отрасли и товарными механизмами их освоения, между административными задачами органов управления здравоохранением и хозяйственными задачами субъектов медицинской деятельности, нуждается в эффективной социально-ориентированной модернизации.

здравоохранения, аккумулируемые в государственной казне. Но эти средства не порождают социальный результат иначе, чем лишь в порядке оплаты товара (медицинских услуг) через распределение государством собранных товаропроизводителями в социальной сфере.

3. Результаты анализа состояния проблем отечественного здравоохранения свидетельствуют о том, что бюджетные учреждения здравоохранения не государственной казны не происходит товарообмена, а действительные потребители медицинских услуг – граждане, выведены за пределы бюджетных отношений государства с учреждениями здравоохранения, и его финансирование осуществляется не в пользу граждан, а в пользу бюджетных реформирования экономических основ здравоохранения.

4. Изучение общественного мнения по вопросам функционирования здравоохранения. Здравоохранение на современном этапе нуждается в такой организации, чтобы размещенные между товаропроизводителями средства финансирования приводили к социальному результату через стимулирование экономического оборота в отрасли, а деятельность товаропроизводителей социального результата. Ориентиры государства на имущественную принадлежность субъектов медицинской деятельности (учреждений здравоохранения), а не на пользование выгодами товарообмена, не на пересмотра механизмов организации и финансирования здравоохранения в аспекте перехода к товарным отношениям.

состоит в позиционировании интересов участников товарных отношений в отрасли, в том, чтобы платежные отношения между государством и субъектами медицинской деятельности основывались на интересах граждан, которым надлежит быть носителями средств оплаты медицинских услуг и иных социальных предоставлений в этих отношениях.

6. Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения является бесприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения, в результате чего они приобретают формы частных организаций, а их имущество, оставаясь в государственной (муниципальной) собственности, становится передаваемым в аренду субъектам медицинской деятельности объектом здравоохранения, сеть которых по всей стране воссоздает системность отрасли.

экономичности аккумулирования средств финансирования здравоохранения, территориальных) государственных внебюджетных фондов как субъектов и сосредоточением соответствующих фондов как объектов, а также бюджетных ассигнований из государственной казны в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием и позволяет консолидировать и централизовать средства финансирования социальной сферы. Последующее фондирование этих средств по направлениям деятельности должно осуществляться в зависимости от предмета договоров, на основании которых они осваиваются, что упорядочивает финансовые потоки и делает прозрачным их расходование. Обособление потоков финансирования в пользу государства и в пользу общества достигается размещением средств финансирования органов управления здравоохранением в казначействе, а средств финансирования практического здравоохранения – в банке медико-социального развития, который может быть создан специально для этих целей на условиях полного или частичного участия государства.

финансирования здравоохранения в части оплаты из казны медицинских услуг в пользу граждан, что достигается созданием механизмов влияния на себестоимость их производства товаропроизводителями. Снижение арендной платы за пользование объектами здравоохранения, налоговые льготы и иные экономическими мерами препятствовать росту цен на медицинские услуги.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Представленные в диссертации материалы доложены на общественных слушаниях в Общественной палате РФ: в Комиссии по вопросам развития гражданского общества и участия общественности в реализации национальных проектов (2007), в Комиссии по вопросам здравоохранения (2007).

Материалы диссертационной работы использованы при проведении сертификационных циклов для руководителей учреждений здравоохранения медицинских организаций (ЮрИнфоЗдрав, 2006-2007).

Для внедрения результатов проводимых исследований в 2003 году автором был создан специализированный научно-практический журнал «Главный врач:

хозяйство и право», посвященный вопросам модернизации здравоохранения, экономики, права и управления в условиях рынка медицинских услуг.

опубликованных научных работах, в том числе, в 2 монографиях и в научно-практических пособиях, а с января 2007 года – представлены для всеобщего обозрения во всемирной сети Интернет на сайте www.jurinfozdrav.ru.

Объем и структура работы.

Диссертация выполнена на 342 страницах и состоит из введения, 7 глав, включающих 17 параграфов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 209 источников. Иллюстративный материал представлен 43 рисунками и 27 таблицами.

- 14 ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ПРОБЛЕМАТИКА СОВРЕМЕННОГО

ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

§ 1.1. НАУЧНАЯ РАЗРАБОТАННОСТЬ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

За рубежом, где медицина всегда находилась в сфере товарообмена, к проблемам экономических отношений в здравоохранении давно приковано внимание ученых. Различные отдельные проблемы, представляющие интерес для настоящего исследования, нашли отражение в трудах таких зарубежных авторов, как Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. и др. (88). Поскольку за рубежом в здравоохранении в подавляющем большинстве действуют товаропроизводители некоммерческого (non-profitable) типа, постольку, по мнению этих авторов, их деятельность не формирует рынок с истинным предпринимательством, ведомым товаропроизводителями коммерческого (profitable) типа. Ими исследовались преимущества и недостатки развития коммерческого типа предпринимательства в здравоохранении, тем самым выделяя особый рынок в сложившейся индустрии охраны здоровья.

В нашей стране, поскольку в предшествующий период народное хозяйство страны было разделено на производственную и непроизводственную сферы, здравоохранение изначально было отделено от экономики. Тем самым формирование экономической мысли в непроизводственной и производственной сферах народного хозяйства страны происходило обособленно, в отрыве и независимо друг от друга.

К настоящему времени отечественное здравоохранение, организованное по модели Семашко, сохранило экономику непроизводственной отрасли, основой которой является государственное финансирование, обоснованием – состояние общественного здоровья, а ведущей идеей – потребление, освоение выделенных денежных средств. Здравоохранение объединялось в отрасль единством финансирования и общностью механизмов распределения средств через органы управления здравоохранением в учреждения здравоохранения. Поддержание жизнеспособности экономики и организации здравоохранения в существующем виде во многом обусловлено трудами Ю.П., Найговзина Н.Б., Щепин О.П. и др.

С изменением в России политических, экономических и правовых реалий появилась категория услуги в качестве объекта товарообмена. Вклад в теорию услуг внесли экономисты Бабич А.М., Егоров Е.Н. и Жильцов Е.Н.

(4), Зайнашева З.Г. (28), Маркова В.Д. (59), Попов Е.В. (70), Свириденко Ю.П. (100), Сульповар Л.Б. (107) и др., а также юристы Степанов Д.И. (129) и др. Противоположную позицию занимает Тихомиров Ю.А. (163), пути гармонизации интересов в обществе усматривая в нетоварной «социализации» услуг, т.е. оказании их государством как публичных, бюджетных. Медицинская помощь также получила товарную форму услуги.

Теория медицинских услуг разрабатывалась Тихомировым А.В. (131, 133) и др.

Появление товарной категории медицинской услуги и формирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) видоизменили экономику здравоохранения. Адаптации модели Семашко к новым условиям были посвящены труды Захарова И.А. (33), Солодкого В.А. (104), Щепина О.П. (168) и др.

С возникновением отраслевого товарообмена выяснилось, что участие в нем ограничивает организационно-правовая форма бюджетных учреждений здравоохранения. Сформировался институт врачей общей практики (Денисов И.Н. – 23, 24 и др.), появились новационные предложения создания медикосоциальных (Акопян А.С. – 3) и медико-технических (Голухов Г.Н. – 20) комплексов, возникло понимание предпринимательства в здравоохранении (Щепин О.П., Габуева Л.А. – 198, Кадыров Ф.Н. – 44 и др.). Однако предлагаемые изменения не могли быть реализованы в системе бюджетных учреждений в здравоохранении. Попытки преодоления этой проблемы предпринимались в трудах Баткибекова С. и соавт. (7), Вялкова А.И. и соавт.

(14), Стародубова В.И. (109), Тихомирова А.В. (134, 135) и др.

Назревшей необходимости реформирования здравоохранения были посвящены труды Вялкова А.И. (15), Захарова П.Г. (34), Стародубова В.И.

предложения колебались между его нерадикальной реструктуризацией и заимствованием западных институтов. Тем самым декларация реформы здравоохранения растянулась на полтора десятилетия, не сопровождаясь реальными изменениями.

К необходимости реформирования здравоохранения к этому времени привели философское осмысление и многолетние социологические наблюдения И.В. Бестужева-Лады (11, 12), на основании которых он признает существующее здравоохранение судорогами российской медицины и показывает, что путь реформирования отечественного здравоохранения один: от казарменной медицины к рынку.

Предпринимались попытки найти решение проблемы в правовой сфере, чему посвящены труды Шевченко Ю.Л. (78), Тихомирова А.В. (132) и др., а также более узко – в законотворчестве, над чем трудились Герасименко Н.Ф.

(17) и др. Однако и эти попытки успехом не увенчались.

На волне административной реформы в России предприняты попытки распределить финансовые обязанности и ответственность за состояние здравоохранения по уровням власти, чему посвящены работы Найговзиной Н.Б.

(63) и др. – на фоне ужесточения требований к бюджетным учреждениям в здравоохранении, что отражено в трудах Шишкина С.В. (196) и др.

Неэффективность и этих попыток вынудила государство начать масштабные мероприятия по финансовому оживлению в социальной сфере – приоритетные национальные проекты. Инициатива реформирования здравоохранения из отрасли перешла к вершине исполнительной власти в стране.

К необходимости реформирования здравоохранения извне к этому времени созрела и экономическая мысль – этому посвящены труды экономистов Чубаровой Т.В. (188), Шеймана И.М. (191, 192), Шишкина С.В.

(195, 197) и др. На основании оценки результатов десятилетних реформ Чубарова Т.В. ставит вопрос о целесообразности использования механизмов перед здравоохранением страны.

Ведущие экономисты страны Кузьминов Я.И., Радаев В.В., Яковлев А.А. и Ясин Е.Г. (53) пришли к выводу, что реформа здравоохранения не состоялась, точнее, новые институты, которые она должна была создать, подверглись извращению. В новом сложившемся балансе интересов не учтены интересы только одной категории акторов – больных.

Научному исследованию теории интересов посвящены труды таких зарубежных исследователей, как Г. Беккер (8), Дж. Кейнс (45), А. Смит (103), А.О. Хиршман (183) и др. Теория экономических интересов разрабатывалась в работах отечественных ученых экономистов, таких как Абалкин Л. И. (1), Агеев В. М. (2), Белоусов Р.А. (9), Гершкович Б.Я. (18), Здравомыслов А.Г. (35), Кураков Л.П. и Берулава М.Н. (54), Радаев В.В. (86), Сиренко В.Ф. (101), Слепаков С.С. (102), Ханипов А.Т. (182), Чинакова Л.И. (187) и др. Особое внимание в этих работах уделено исследованию природы интересов и их роли в экономике, разработке инструментов согласования интересов, диалектике объективного и субъективного в категории интереса. Возникло отдельное направление экономической мысли – наноэкономика как наука об отражении экономики создающей ее средой, развитию которого посвящены труды Клейнера Г.Б. (47) и др. Различным аспектам проблемы согласования интересов товаропроизводителей в условиях рыночной экономики посвятили свои научные труды такие российские экономисты, как Балан А.В. (6), Белоусов В.Ю. (10), Кокуева И.Г. (49), Коломарова Н.Ю. (50), Темижева З.Э. (130), Уколов В.Ф. и соавт. (166), Червонная О.В. (186) и др.; юристы Улаева Н.Л.

(167) и др., а также психологи Ковалев В.И. (48), Леонтьев А.Н. (55), Магун В.С. (58) и др. Исследованию интересов субъектов общественных отношений в здравоохранении посвящены труды Иванова А.В. и Тихомирова А.В. (39-41).

В здравоохранении единственно школа В.И.Стародубова последовательно (2002-2007) разрабатывает направление его трансформации в производственную отрасль, индустрию охраны здоровья: изучены органов управления здравоохранением, корпоративного менеджмента в здравоохранении и договорной организации оборота медицинских услуг. Эти изыскания подводят к выводу, что без комплексных, системных и существенных изменений здравоохранение будет оставаться пережитком прошлого в политических, экономических и юридических реалиях.

Экономисты Кузьминов Я.И., Радаев В.В., Яковлев А.А. и Ясин Е.Г. (53) пришли к выводу, что следует изменить саму сложившуюся модель реформ, а в некоторых случаях – и сам вектор преобразований. На поставленный Зурабовым М.Ю. вопрос, сколько стоит здравоохранение (36), ответ дан Якобсоном Л.И. (200): социальная политика должна последовательно интерпретироваться в терминах не столько бюджетных ассигнований и взаимодействий, а также Жуковым А.Д. (27): необходима реформа бюджета, нацеленная на получение конечного результата.

Таким образом, здравоохранение не может быть преобразовано изнутри, силами отраслевой экономики социальной сферы. Решение задачи реформирования здравоохранения находится в сфере экономики производственной сферы. Такое решение находится не в сфере платежных институтов, равно государственной казны и медицинского страхования, а в сфере результирующего действия финансовых средств в интересах пациентов (в среде товаропроизводителей), на которые должна быть переориентирована сложившаяся модель реформирования здравоохранения.

§ 1.2. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ОРГАНОВ

УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ.

Поскольку здравоохранение осталось в публичной сфере, его проблемы и происходят из ведомственной ориентации системы органов управления здравоохранением. Административная реформа, наряду с министерствами, образовала федеральные службы и агентства, позиционирование которых в определяет ее состояние.

РАЗДЕЛ 1.2.1. ПРОБЛЕМЫ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ОРГАНОВ НАДЗОРА

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Надзор – это форма деятельности государственных органов по обеспечению законности. Законность есть неукоснительное исполнение законов и соответствующих им иных правовых актов всеми органами государства, должностными и иными лицами.

Надзором как функцией государства не могут заниматься муниципальные и частные организации. Надзором не могут заниматься государственные организации, не имеющие статуса государственного органа.

Более того, надзором вообще могут заниматься государственные органы, которым это вменено в обязанность. Не могут заниматься надзором государственные органы, обязанностью которых это не является.

Государственные органы, обязанностью которых является надзор в конкретной сфере, не могут заниматься надзором в другой сфере.

Под функциями по контролю и надзору понимаются (165, п.2 «б»):

- осуществление действий по контролю и надзору за исполнением органами государственной власти, органами местного самоуправления, их должностными лицами, юридическими лицами и гражданами установленных Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами и другими нормативными правовыми актами общеобязательных правил поведения;

- выдача органами государственной власти, органами местного самоуправления, их должностными лицами разрешений (лицензий) на осуществление определенного вида деятельности и (или) конкретных действий юридическим лицам и гражданам;

- регистрация актов, документов, прав, объектов, а также издание индивидуальных правовых актов.

исполнительной власти произошло (165; 136, С.5), во-первых, отделение функций политических органов от контрольно-надзорных служб и имущественнораспорядительных агентств; во-вторых, разделение функций контрольнонадзорных служб и имущественно-распорядительных агентств (91) (Рис. 1).

функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленной актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации сфере деятельности правовое регулирование в установленной сфере деятельности координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении в установленной сфере деятельности не вправе осуществлять функции по контролю и надзору, правоприменительные функции, а также функции по управлению государственным имуществом, кроме случаев, устанавливаемых Федеральная служба осуществляет: Федеральное агентство осуществляет:

установленной сфере деятельности государственным имуществом;

министерствами, службами и агентствами (на примере здравоохранения).

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития не вправе осуществлять в установленной сфере деятельности нормативно-правовое регулирование, кроме случаев, устанавливаемых имуществом и оказание платных услуг (72, п.7).

Учреждения в ведении Службы, как сам этот государственный орган и его территориальные подразделения, состоят на содержании государственной казны в качестве структурных подразделений. Эти учреждения не могут, подобно учреждениям здравоохранения, участвовать в товарных отношениях, поскольку составляют государственный орган.

Помимо Федеральной службы и ее территориальных подразделений в государственные органы – Комитеты по здравоохранению или Министерства вспомогательного назначения.

дублировать надзорные функции федеральных органов. Делегировать государственные полномочия органам местного самоуправления им также запрещено законом (92).

государственных органов учреждения не относятся к числу таких органов. Не могут быть наделены государственными полномочиями не обладающие подведомственные им учреждения. Учреждения, осуществляющие деятельность с результатом в форме товара (услуги), не могут входить в число (в состав, в структуру) государственных или муниципальных органов.

Отсюда следует:

1. надзор (включая лицензирование) – это функция государства, которую от его имени осуществляют уполномоченные государственные органы (применительно к здравоохранению – Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития);

2. надзор подзаконен:

основаниях – все, что осуществляется в порядке надзора, основывается (должно основываться) на норме права, положении закона;

2.2. надзор не создает норм права, подменяя положения закона – он следует (должен следовать) положениям федерального законодательства;

2.3. надзор осуществляется не ради надзора и не в интересах государства, а в интересах общества: он обладает (должен обладать) идеологией, которая служит отправной точкой и мерилом надзорных действий;

3. механизм надзора не допускает товарных отношений и участия государственных организаций (учреждений), их опосредующих.

Из этого следует, что проблематика надзора в здравоохранении охватывает три основные направления:

1. государственная идеология (политика) надзора;

2. формальная определенность оснований надзора;

3. практика надзора.

Подраздел 1.1.1.1. Государственная идеология (политика) надзора в здравоохранении.

Актом надзора в сфере здравоохранения в части допуска в оборот субъектов экономической деятельности оно признает их право эту деятельность осуществлять – не в рамках государства, а за его пределами, в экономическом обороте, т.е. по договорам между членами общества.

Лицензия – это вариант наделения субъекта экономической деятельности специальной гражданской правоспособностью (170, п.1 ст.49). Но лицензия – это административный акт.

При этом лицензия не порождает никаких правовых последствий в отношениях между сторонами договоров.

Актом надзора государство ручается за лицензиата перед обществом.

Ручается в чем-то и ручается чем-то.

Или не ручается ни в чем, не ручается ничем и ни перед кем, как это имеет место в настоящее время.

материального и/или морального ущерба при оказании медицинских услуг с привлечением в качестве соответчика лицензирующего органа. Тогда какова истинная цена лицензии на осуществление медицинской деятельности?

ответственность лицензиата и лицензирующего органа перед потребителем, либо – если ответственность перед потребителем несет только лицензиат – необходим иной механизм лицензирования и государственного надзора в целом. Иначе чем объяснить сам факт необходимости существования лицензии у того, кто помимо нее несет самостоятельную ответственность за свою деятельность?

Критерии определения лицензируемых видов деятельности таковы: их осуществление может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации, и их регулирование не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием (173, ст.4).

В свете принятого в 2002 году Федерального закона «О техническом регулировании» (174), по существу, лицензированием должна охватываться только рисковая деятельность, на которую распространяются соответствующие требования безопасности.

Переход государства от идеологии тотального регламента к идеологии требований безопасности означает, что надзор становится легитимен только в рамках содержащих эти требования технических регламентов. Требования к организационно-техническому устройству и материально-технической оснащенности производственного процесса – личное дело лицензиата. За квалитет своей деятельности он отвечает перед потребителем, а потребитель рублем голосует за устраивающее его качество продукции.

Актом надзора государство ручается за лицензиата перед обществом за то, что при соблюдении им технического регламента неправомерные неблагоприятные последствия его деятельности не наступят.

самостоятельную ответственность.

За наступление неблагоприятных последствий деятельности при соблюдении лицензиатом требований безопасности государство должно нести солидарную с ним ответственность перед пострадавшим.

Так или почти так существует практика государственного надзора повсеместно в мире.

Подраздел 1.1.1.2. Формальная определенность оснований надзора в здравоохранении.

Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются (69, п.4):

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений;

б) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

в) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара;

г) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа услуг) не менее 5 лет - для юридического лица;

дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет - для индивидуального предпринимателя;

е) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

лицензионных требований и условий вытекают ограничения гражданских неисчерпывающий характер таких требований и условий, т.е. недостаточная формальная определенность – с другой:

1. Понятно, что соискатель лицензии предполагает осуществлять лицензируемую медицинскую деятельность в том или ином помещении.

Однако на вещном праве – на праве собственности – помещение ему принадлежит в единичных случаях. В основном – по крайней мере, в начале предпринимательского пути – помещение соискателю лицензии может принадлежать на обязательственном праве, т.е. на праве по договору аренды.

Это также законное основание владения помещением, но не постоянное.

Просрочка внесения арендной платы более двух раз подряд по истечении установленного договором срока платежа является основанием к досрочному расторжению договора по требованию арендодателя (170, п.3 ст.619). Однако приступая к лицензированию не осуществляемой еще медицинской деятельности, предприниматель не имеет источника для оплаты арендуемого помещения – такой источник появится лишь тогда, когда он начнет эту деятельность осуществлять, за счет доходов от которой сможет вносить проценты за обслуживание долга.

Тем самым, с одной стороны, предприниматель, чтобы получить лицензию, должен оформить помещение, начав оплачивать его аренду еще не осуществляя деятельность, за счет доходов от которой это можно делать, т.е.

вынужден прибегать к кредитам и расходовать их на потребление, а не на воспроизводство; с другой стороны, он поставляется в зависимость от аппетитов арендодателя. Иными словами, на этом поле два игрока – кредитор и арендодатель, притом что лицензирующий орган выступает в качестве рефери по отношению не к ним, а к лицензиату, который и болельщиком-то не является, будучи вынужденным зрителем их игры, не от результатов, а от самого хода которой зависит его будущее.

Постановление Правительства Российской Федерации, в Положении о лицензировании медицинской деятельности установившее такой порядок, превентивно ограничило соискателя лицензии в правах, несмотря на то, что гражданские права могут быть ограничены не Постановлением Правительства, а только федеральным законом и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (170, п.2 ст.1).

2. Существуют ли формальные признаки и критерии, чтобы считать соответствующими организационно-технические условия и материальнотехническое оснащение, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития? – Нет.

Это означает, что чиновник – крупный или не очень, добросовестный или не очень, грамотный или не очень и т.д. – может в своей системе обоснований, истолковывая как соответствующие организационнотехнические условия и материально-техническое оснащение соискателей ограничение гражданских прав, которые могут быть ограничены только федеральным законом (170, п.2 ст.1).

3. Понятно, что в штате медицинской организации или предпринимателя без образования юридического лица должны быть работники (врачи, средний медицинский персонал, инженерно-технические работники и др.), имеющие высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг. Понятно также, что должно происходить повышение квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

Однако, во-первых, под осуществление деятельности, которая только планируется, необходим заранее сформированный штат работников, обладающих образованием и подготовкой, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг. Предполагается, очевидно, что таких работников нужно просто собрать в штат и выключить до лучших времен, а когда процедура лицензирования будет благополучно пройдена – просто включить. Но работники имеют семьи, хотят получать заработную плату, ездить на отдых и интересно жить, а не ждать включения или выключения из этой жизни. И мало кто готов подать свои документы для будущего лицензирования деятельности будущего работодателя, чтобы на время лицензирования поступиться своим благосостоянием. Поэтому если предприниматель набирает штат, это вынуждает его содержать этот штат на то время, пока деятельность не ведется, и доходов нет. Он вынужден обращаться за внешними заимствованиями – кредитами, на которые начисляются соответствующие проценты за обслуживание долга.

Постановлением Правительства в этой части вновь ограничиваются его права, которые могут быть ограничены только федеральным законом (170, п.2 ст.1).

работников необходимый и достаточный для лицензирования деятельности.

Вряд ли стоит останавливаться на значении сертификата специалиста – похоже, отсутствие такого значения у этого документа (141) становится очевидным для всех.

С учетом ведомственной тенденции, заложенной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.08.99 № 337 (81), который ввел «Номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и Российской Федерации», врачебные специальности стали подвергаться последовательному дроблению, не находящему правовых оснований.

Оправдать это чрезмерное и ненужное дробление, по существу, можно только различием в образовательных документах. Иначе трудно объяснить, почему врач проработал, например, стоматологом 15 лет, а потом должен получить дополнительный образовательный документ (да еще на 500 часов), чтобы работать им же, но в рамках новой, более узкой специальности.

На каком правовом основании требованиями к квалификации врача специальности?

Опуская нелепости периода принятия Основ законодательства об охране осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, которую должен получать не врач, а хозяйствующий субъект), право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью Российской Федерации фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание (32, ст.54).

соответствующего факультета медицинского вуза. Врачебная специальность приобретается с окончанием интернатуры или ординатуры. Это тот самостоятельно и которого должно быть достаточно для допуска его к работе специальностей – личное дело врача. Обратное, т.е. поражение его в правах считаться врачом соответствующей специальности иначе, чем при наличии документов об усовершенствовании или тем более – о дополнительном образовании, не имеет законных оснований. Не его вина, что в других государствах существует, а в нашем – нет:

- сдача экзамена на врачебную степень (MD, medical degree), обеспечивая допуск к работе по врачебной специальности, даже в других странах (в случае ее подтверждения);

- деятельность медицинских сообществ, в которых состоят медицинские работники и которые способствуют профессиональному совершенствованию своих членов.

квалификации врачей есть ограничение Постановлением Правительства РФ их гражданских прав, которые могут быть ограничены только федеральным законом (170, п.2 ст.1).

Еще более трудно привести правовые основания, почему Приказ специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, в практике Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и здравоохранения, но и на частные организации совершенно других форм:

общества с ограниченной ответственностью, акционерные общества и др., а также на предпринимателей без образования юридического лица. Это вновь федеральным законом (170, п.2 ст.1).

4. На основании чего у руководителя юридического лица – лицензиата и (или) уполномоченного им лица должно быть высшее специальное образование и стаж работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет, а у предпринимателя без образования юридического лица – высшее или среднее медицинское образование, дополнительное образование и специальная подготовка, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стаж работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет?

Существуют ли правовые – т.е. установленные федеральным законом – основания для вменения в обязанность предпринимателю от медицины предпринимателю от медицины иметь медицинское образование, если предмет его деятельности – организация не лечебно-диагностического процесса в советском варианте, а бизнеса – в капиталистическом? Почему законные экономические основания занятия бизнесом заменяются незаконными неэкономическими требованиями к профессиональномедицинскому статусу соискателя лицензии? Ведь он не на работу наниматься в качестве врача приходит в лицензирующий орган. И не планирует подменять работающих у него врачей. А если помимо медицинской деятельности предприниматель намеревается заниматься образовательной, туристической, строительной и т.п. деятельностью, он должен получать образование по каждому из этих направлений?

Понятно, что в этой части Постановление Правительства Российской Федерации также ограничивает гражданские права предпринимателей, которые могут быть ограничены только федеральным законом (170, п.2 ст.1).

Подраздел 1.1.1.3. Практика надзора в здравоохранении.

Практика является зеркалом тех кажущихся нецелесообразностей, которые упрочились в устройстве надзора в сфере здравоохранения. И она здравоохранении имеется, только ориентирована она не на интересы государевой службы, а на другие интересы. Не будь административной реформы, это не стало бы предельно очевидным.

В ходе этой реформы в структуре органов управления здравоохранением функциональной диверсификации федеральных органов исполнительной власти, но и в существовании относящихся к их структуре учреждений.

В результате сложились следующие группы подобных учреждений:

1) Медицинский информационно-аналитический центр Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (207) и др., деятельность которых ограничена отношениями с органами управления здравоохранением, в структуру которых они включены (в том числе и в части финансирования);

2) Медицинский информационно-аналитический центр Российской академии медицинских наук (МИАЦ РАМН – 204), который, не представляя государственный орган (Российская академия медицинских наук не включена в механизм государства), оказывает услуги третьим лицам;

3) Медицинский информационно-аналитический центр Астраханской области (76), Медицинский информационно-аналитический центр Курганской области (203), Московский областной консультативно-аналитический центр в сфере медицинской и фармацевтической деятельности (75), Консультативнометодический центр по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (202), Тульский "Территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности" (206) и др., которые, относясь к структуре региональных государственных органов, помимо бюджетного получают финансирование от оказания услуг третьим лицам;

4) Федеральное Государственное учреждение «Консультативнометодический центр лицензирования» Федеральной службы по надзору в (Росздравнадзоре), помимо бюджетного получает финансирование от оказания услуг третьим лицам.

В единой Номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (83) среди учреждений здравоохранения особого типа фармацевтической деятельности (республиканский, краевой, областной), контроля качества и сертификации лекарственных средств, медицинский информационно-аналитический, информационно-методический по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения (даже если вызывают сомнения основания возникновения и факт их существования), но нет никаких упоминаний о консультативно-методических или консультативно-аналитических центрах, в том числе лицензирования равно медицинской и фармацевтической деятельности, производства товаров медицинского назначения и медицинской техники.

Это, однако, не помешало Правительству Московской области создать Московский областной консультативно-аналитический центр в сфере медицинской и фармацевтической деятельности (75) притом, что позиционирование такого Центра в системе государственных органов Московской области не ясно – например, в Положении о Министерстве здравоохранения Московской области (74) также нет никаких упоминаний о консультативно-методических или консультативно-аналитических центрах.

Ровно так же возникли и продолжают возникать в связке с региональными органами государственной власти и территориальными подразделениями Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития консультативно-аналитические центры.

Как и для других подобных, целью создания Тульского "Территориального консультативно-методического центра лицензирования медицинской деятельности" – ГУЗ ТО "ТКМЦЛМД" (206) является внедрение системы лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории услуг, повышения качества их обслуживания при переходе здравоохранения на принципы медицинского страхования, соблюдения норм и правил, установленных действующими нормативными актами.

Предметом деятельности ГУЗ ТО "ТКМЦЛМД" является оказание консультативно-методической помощи соискателям лицензий на медицинскую деятельность, проведение работ и услуг по экспертизе (контроль) качества медицинской помощи, осуществляемой юридическими и физическими лицами, в том числе иностранными, независимо от их подчиненности, ведомственной принадлежности, организационно-правовой формы и формы собственности, на территории Тульской области.

Аналогичным образом возникло и Федеральное государственное учреждение «Консультативно-методический центр лицензирования»

Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФГУ КМЦЛ Росздравнадзора), правда, еще более загадочно: устава этого учреждения, как и приказа о его создании нельзя обнаружить ни в одной правовой информационной системе, как и в Интернете.

В отличие от Астраханского, Курганского, Московского, Тульского и др.

региональных консультативно-аналитических центров в сфере медицинской и фармацевтической деятельности Консультативно-методический центр лицензирования позиционируется не на региональном, а на федеральном уровне – при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (87, до реформы – при Минздраве России).

Такое позиционирование подтверждается, например, тем, что Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (82, п.4) на ФГУ КМЦЛ Росздравнадзора с целью введения единого реестра лицензий предоставленных, приостановленных, возобновленных, продленных и аннулированных лицензий на медицинскую деятельность возложена обязанность обеспечить формирование единого реестра лицензий на медицинскую деятельность, его анализ, представление в Минздрав России и размещение на сайте www.medlicenzreestr.ru (со времени издания Приказа в 2003 году по настоящее время сайт отсутствует). Иными словами, нельзя сказать, что Росздравнадзор дистанцируется от ФГУ КМЦЛ и от его деятельности.

консультативных услуг по вопросам лицензирования (205): медицинской деятельности; фармацевтической деятельности; деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ; производства лекарственных средств; производства медицинской техники.

И если бы речь шла о том, что (в контексте настоящей работы – в части лицензирования медицинской деятельности) все эти региональные и федеральный Центры оказывают подобные услуги только учреждениям здравоохранения, то вопрос был бы локальным: в конце концов, это дело злоупотребления с использованием бюджетных средств.

Но услуги этих Центров рассчитаны на все медицинские организации, лицензирующие свою деятельность. Вот где необходима максимальная диверсификация видов лицензируемой деятельности, врачебных специальностей и т.д. – ведь каждой единице лицензируемой деятельности соответствует единица оплаты таких услуг. Чем больше единиц лицензируемой деятельности, тем большей суммой поступается соискатель лицензии на оплату этих услуг. Если хочет получить лицензию – ведь Консультативнометодический центр лицензирования относится к Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, выдающей лицензии.

Иными словами, сложилась добровольно-принудительная монополия консультативно-методических центров лицензирования, без обращения в которые лицензию не получить, а обращение выливается в сумму, в любом случае большую, чем лицензионный сбор.

Подобный опыт накапливался годами. Известны, например, прежние ставки за регистрацию зарубежных лекарственных средств, медицинской техники и изделий медицинского назначения (рис. 2) – предусматривается регистрации зарубежных лекарственных средств, медицинской техники и изделий медицинского назначения.

Орган власти и Нормативный акт Получатель платежа Стоимость барьера здравоохранения РФ здравоохранения РФ № государственное одному барьеры, в том числе через аффилированные структуры (208).

Это не означает, что консультационная помощь соискателям лицензий не нужна. Напротив, абсолютное большинство из них в ней нуждаются. Однако, повсеместно консалтинг – дело добровольное и предлагаемое в условиях конкуренции. Нигде в мире нет монополии государства на консалтинг при лицензировании какой бы то ни было деятельности. Правда, нигде в мире (кроме стран СНГ) нет и учреждений при государственной власти, которые, не являясь государственными органами, вполне успешны в бизнесе на основе административного ресурса, негласно обусловливая получение лицензии с оплатой консультационных услуг.

осуществление такого бизнеса:

1. Запрещается образование министерств, государственных комитетов, других федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления с целью монополизации производства или реализации товаров, а также наделение существующих министерств, государственных комитетов или других структур государственного управления полномочиями, осуществление которых имеет либо может иметь своим результатом ограничение конкуренции. Запрещается совмещение функций федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления с функциями хозяйствующих субъектов, а также наделение хозяйствующих субъектов функциями и правами указанных органов, в том исключением случаев, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации (30, п.2. ст.71).

2. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития не вправе осуществлять в установленной сфере деятельности оказание платных услуг (72, п.7).

Допущенная законом товарная (экономическая, предпринимательская) деятельность государственных учреждений осуществляется за границей механизма государства.

Подведомственные государственным органам и не относящиеся к механизму государства, но соответствующие функции государства в соответствующем сегменте социальной сферы государственные учреждения могут ее осуществлять – это учреждения здравоохранения, образования и т.д.

инфраструктуре государственных органов и причастные к осуществлению см. корреспондирующие нормы действующего закона «О защите конкуренции».

«Когда прекратим практику, при которой таможенные органы и представители бизнес-структур сливаются там в экономическом экстазе?» спросил Президент, обращаясь к главе Минэкономразвития Герману Грефу на совещании с членами правительства 22.06.06. Однако бизнес-структуры в экономическом экстазе не только сливаются с государственными органами, но и порождаются государственными органами. Общее в обоих случаях – то, что экономический экстаз происходит из самого механизма государства.

Изложенное позволяет сделать следующие выводы:

1. Проблема надзора в здравоохранении создается неразработанностью политики, отсутствием формальной определенности оснований и усугубляющейся порочностью сложившейся практики государственного надзора.

2. Политика правового государства в сфере надзора в гражданском обществе вкратце должна сводиться к следующему:

2.1. актом надзора государство ручается перед обществом за лицензиата в том, что при соблюдении им требований безопасности неправомерные неблагоприятные последствия его деятельности не наступят;

2.2. за отклонение от этих требований безопасности лицензиат несет самостоятельную ответственность;

2.3. за наступление неблагоприятных последствий деятельности при соблюдении лицензиатом требований безопасности государство несет солидарную с ним ответственность перед пострадавшим.

3. Основания государственного надзора должны соответствовать политике государства в области надзора, основываться на положениях Конституции и иных законов и быть исчерпывающе определенными, чтобы подзаконное нормотворчество не смогло их иначе истолковывать, расширять и восполнять содержащиеся в них пробелы.

4. Осуществление не являющимися государственными органами, но состоящими в инфраструктуре государственных органов и причастными к осуществлению ими публичных функций государственными учреждениями числе в сфере государственного надзора, противозаконно.

Выводы к разделу 1.2.1:

1. Притом что здравоохранение должно осуществляться в интересах общества, надзор в здравоохранении происходит в интересах государства – причем так, как эти интересы истолковываются органами управления здравоохранением.

2. Репрессивность надзора не служит целям повышения продуктивности здравоохранения в обществе.

3. Зоны экономической активности складываются при органах надзора в здравоохранении.

РАЗДЕЛ 1.2.2. ПРОБЛЕМЫ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ОРГАНОВ

РАЗМЕЩЕНИЯ СРЕДСТВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (51, п.1 ст.41).

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан источниками финансирования охраны здоровья граждан являются (32, ст.10): средства бюджетов всех уровней; средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации. Из этих источников формируются финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования (31, ст.10).

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения (31, ст.12). Обязанность реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования вменена не государственному органу, а государственной финансово-кредитной организации, не имеющей статуса государственного органа.

Государственным фондом занятости населения, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования отнесен законом к числу государственных внебюджетных фондов Российской Федерации (171, ст.144).

Государственный внебюджетный фонд - форма образования и расходования денежных средств, образуемых вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации (171, ст.6). Государственный внебюджетный фонд - фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение в случае безработицы, охрану здоровья и медицинскую помощь. Расходы и доходы государственного внебюджетного фонда формируются в порядке, установленном федеральным законодательством (171, ст.13). Вне федерального бюджета образуются государственные фонды денежных средств, управляемые органами государственной власти Российской Федерации и предназначенные для реализации конституционных прав граждан на социальное обеспечение по возрасту; социальное обеспечение по болезни, инвалидности, в случае потери кормильца, рождения и воспитания детей и в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о социальном обеспечении;

бесплатной медицинской помощи. Средства государственных внебюджетных фондов вообще и фондов обязательного медицинского страхования в частности находятся в федеральной собственности, не входят в состав бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат (31, ст.12; 171, ст.143).

Иными словами, законодательство государственным внебюджетным фондом признает объект – фонд денежных средств, находящихся в федеральной собственности наряду со средствами бюджета.

Субъектную организацию государственных внебюджетных фондов бюджетное законодательство выносит за пределы сферы своего действия:

правовой статус, порядок создания, деятельности и ликвидации государственных внебюджетных фондов определяются федеральным законом в соответствии с бюджетным законодательством (171, п.2 ст.143).

Однако впоследствии принимаются лишь законы о бюджетнораспределительных приходно-расходных операциях с объектом (о бюджете и об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующие годы), но не закон о субъектном статусе этого фонда.

Первоначально действовало Постановление Совета Министров Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 930 (68), в соответствии с которым субъектный статус был придан Исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования как постоянно действующему органу фонда. Дирекция в период между заседаниями правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования решает все вопросы деятельности фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления. Имущество и денежные средства Федерального фонда находятся в полном хозяйственном ведении дирекции. Дирекция подотчетна Верховному Совету Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (68, п.1).

По вступлении в действие Бюджетного кодекса Российской Федерации вместо Положения об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования был утвержден Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования (169). Тем самым фонду обязательного медицинского страхования придано положение субъекта права, а не объекта прав.

В соответствии с Уставом основными задачами фонда являются (169, п.7):

1) финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Взносы в государственные социальные внебюджетные фонды относятся к федеральным налогам и сборам (172, п.6 ст.13). В случаях, предусмотренных законодательством о налогах и сборах, полномочиями налоговых органов обладают и органы государственных внебюджетных фондов (172, ст.30).

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее предприятия) (31, ст.2). При недостатке средств местного бюджета страховые установленном Советом Министров Российской Федерации (31, ст.17). Помимо обязательного медицинского страхования несет бюджет.

страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации (31, ст.4). Будучи обязательным по закону, обязательное медицинское страхование требует заключения договора страхователем и страховщиком. В заключении такого договора страхователь не волен: и его обязанность заключить договор предусмотрена законом, и размер страховых взносов предопределен без его согласия.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи (31, ст.24). Притом что в установлении тарифов на медицинские услуги участвуют, и механизм обеспечения рентабельности медицинских организаций при установлении таких тарифов законом не предусмотрен.

Подытоживают изложенное следующие обобщения:

1. Государственным внебюджетным фондом законодательство признает объект – фонд денежных средств, находящихся в федеральной собственности наряду со средствами бюджета. Одновременно фондам обязательного медицинского страхования придано положение субъекта права. При этом обязанность реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования вменена не государственному органу, а государственной финансово-кредитной организации, не имеющей статуса государственного органа.

2. Будучи обязательным по закону, обязательное медицинское страхование требует заключения договора страхователем и страховщиком. В заключении такого договора страхователь не волен: и его обязанность заключить договор предусмотрена законом, и размер страховых взносов предопределен без его согласия.

3. Ни страхователь, ни застрахованный не причастны к обязательствам по договору между страховщиком (страховой медицинской организацией) и медицинской организацией (учреждением здравоохранения). При этом страховщик не причастен ни к интересам застрахованных, ни к интересам медицинских организаций – объективно его интерес состоит в том, чтобы сэкономить финансовые средства, поменьше оплатив вторым медицинские услуги, потребленные первыми.

4. Помимо поступлений от хозяйствующих субъектов, взносы в фонды обязательного медицинского страхования производятся из бюджета. Наряду с финансированием из внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования учреждения здравоохранения получают финансирование из бюджета. По существу, происходит круговорот государственных средств финансирования здравоохранения между бюджетом и внебюджетными муниципальными учреждениями здравоохранения.

5. Притом что в установлении тарифов на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании учреждения здравоохранения не участвуют, и механизм обеспечения рентабельности медицинских организаций при установлении таких тарифов законом не предусмотрен.

Наряду с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования существуют территориальные фонды ОМС, действующие во всех регионах территориальные фонды автономны от поступлений взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Для погашения задолженности территориальных бюджетов перед территориальными фондами ОМС за ответственности. Финансовый клиринг между территориальными фондами ОМС не налажен. Тарифы, по которым оплачивается медицинская помощь из средств ОМС, в каждом регионе устанавливаются самостоятельно и рознятся. В результате по замыслу единая система обязательного медицинского страхования представляет собой совокупность удельных финансово-кредитных институтов, самодостаточных в приходно-расходных операциях и имеющих претензии друг к другу и к органам исполнительной власти, но отстраненных от нужд практического здравоохранения.

В ходе административной реформы в соответствии с Указом Президента здравоохранению и социальному развитию (73).

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию опосредует отношения государства в качестве плательщика с исполнителями соответствующих услуг.

При этом:

(включая центральный аппарат, территориальные подразделения и образованные ими учреждения) не является исполнителем медицинских и любых иных услуг.

2) Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию действует не в порядке административного управления деятельностью исполнителей услуг, а в качестве стороны договора;

3) Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию от имени государства осуществляет функции плательщика за услуги.

Таким образом, возлагаемые на агентства функции по оказанию государственных услуг являются функциями по оплате государством услуг, оказываемых их исполнителями – хозяйствующими субъектами (136, С.5).

региональных и муниципальных органов управления, которые сохранились в прежнем виде и как прежде получают финансирование из региональных и муниципальных бюджетов.

Тем самым наряду с Пенсионным фондом, Фондом социального страхования, Государственным фондом занятости населения, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, территориальными фондами ОМС, не являющимися государственными органами, а также региональными и муниципальными органами управления здравоохранением возник федеральный государственный орган (Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию), специально предусмотренный для осуществления функций по оплате государством услуг, оказываемых хозяйствующими субъектами.

Если Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в качестве субъекта (финансово-кредитного учреждения) управляет финансовыми активами федеральной части внебюджетного фонда, территориальные фонды ОМС – находящимися в их ведении финансовыми активами региональных частей государственного внебюджетного фонда, то территориальные подразделения осуществляет управление средствами федерального бюджета, а комитеты, департаменты, министерства здравоохранения субъектов Федерации – региональными бюджетами здравоохранения. Двуканальность финансирования здравоохранения этим не устраняется, а увеличившаяся множественность источников финансирования здравоохранения лишь усложняет административную иерархию и увеличивает расходы на ее содержание, отдаляя практическое здравоохранение от источников его финансирования (127).

Выводы к разделу 1.2.2: Множественность внебюджетных фондов приводит к повышенным тратам государственных средств в социальной сфере на содержание каждого из них.

Выводы к § 1.2: Органы управления здравоохранением должны преследовать интересы общества в здравоохранении, а не преследовать общество в искусственно создаваемых интересах отрасли.

§ 1.3. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ИДЕОЛОГИИ

ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Идеология придает политике не только основательность, но и системность.

Как система взглядов, идей, убеждений, ценностей и установок идеология создает системную основу соответствующей политики государства.

Системность идеологии как основы политики государства порождает государственность как особый признак идеологии и политики: если политика – удел государства, то создающая ее основу идеология не может происходить извне государства. Иными словами, государство формирует государственную идеологию как системную основу государственной политики в соответствующей сфере деятельности.

Как известно, первую систему здравоохранения создало Советское государство. Системообразующими принципами здравоохранения были всеобщность, доступность, бесплатность квалифицированной специализированной медицинской помощи и др. Эти принципы составляли представлены во всех советских конституциях, в последней из них – так:

граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии;

проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан (ст.42). Политика здравоохранения выражалась и обнародовалась в документах партийных съездов.

Смешение экономических, организационных и медико-технологических принципов в то время не имело значения: государство охватывало всю экономику, а здравоохранение было интегрировано в механизм государства.

С изменением политического устройства в России содержательные различия принципов идеологии здравоохранения приобрели определяющее значение: подходы к экономике и организации здравоохранения мерой медико-технологических принципов стали невозможны.

В современной Конституции Российской Федерации сохранены только экономические и организационные принципы: каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, - 48 развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарноэпидемиологическому благополучию (п.п.1-2 ст.41). Политика постсоветского государства не находит выражения ни в каких государственных документах.

Но если экономические принципы идеологии здравоохранения (финансирование государством бесплатной для граждан медицинской помощи) подходят равно для прежнего и настоящего государственного устройства, то организационные принципы – оказание такой помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения – нет.

Существуют пути устройства той или иной сферы деятельности, которые являются общепринятыми в разных государствах. Заимствованию одним государством опыта другого могут препятствовать разные факторы и, прежде всего, различия правовых систем.

Существуют и особые, свойственные конкретному государству пути развития в той или иной сфере деятельности. Продвижение по этим путям тогда успешно, когда они в своей основе не содержат фатальных пороков.

Постсоветская Россия оказалась перед выбором апробированных путей других государств, опасных в случае бездумного заимствования зарубежного опыта полным разрушением здравоохранения, либо самостоятельных путей, чреватых теми же последствиями.

В отсутствие в течение длительного времени пригодных для современного периода организационных принципов идеологии здравоохранения происходит ползучее внедрение зарубежного опыта (например, появление института врачей общей практики), несмотря на неприятие медицинской общественностью (19) не угрожающее здравоохранению: опасен полный слом его существующего устройства, а не частичное заимствование зарубежного опыта.

Вопрос идеологии здравоохранения состоит не в противопоставлении организационных новаций традиционным институтам, а в нахождении того рычага, который позволит репозиционировать здравоохранение, придать ему необходимую устойчивость для последующего развития в существующих политических, экономических и юридических реалиях.

заменить другой или преференциями в заработной плате привлечь врачей из одной сферы медицинской деятельности в другую, равно как не в том, чтобы насытить здравоохранение финансированием до уровня зарубежных государств. Задача идеологии здравоохранения состоит в том, чтобы создать равные условия для развития всех его составляющих – традиционных и инновационных – в соответствии с реальными, а не нормативными потребностями общества с учетом отечественной специфики.

Для этого необходимо, с одной стороны, осмысление зарубежного опыта устройства здравоохранения, с другой – устранение тех атавистических препятствий, которые являются наследием прежнего времени, непригодным для настоящего.

Что у нас в здравоохранении есть такого, чего нет за рубежом? Это – учреждения здравоохранения. Нигде в мире (кроме стран СНГ) нет учреждений здравоохранения как медицинских организаций, основанных на государственном или муниципальном имуществе. Повсеместно медицинские собственности. Везде они существуют в форме коммерческих или некоммерческих организаций, но всегда имущественно самостоятельны и в принадлежности имущества независимы, в том числе от государства, даже в тех странах, в которых существует государственное здравоохранение.

Следовательно, государственность здравоохранения никак не связана с принадлежностью имущества медицинских организаций.

здравоохранения.

В каких странах существует государственное здравоохранение? В тех, в которых медицинская помощь гражданам оплачивается государством. Чтобы специализированные налоги. Если государство не взимает налогов на медицинскую помощь. Если государство ориентировано на частичную оплату медицинской помощи гражданам, то – на условиях либо соплатежей, либо частичного объема для всех, либо полного объема для части граждан (с возможными переходными вариантами). В случаях, когда не государство платит за медицинскую помощь, ее оплачивают либо сами граждане, либо в их пользу третьи лица (работодатели, страховщики, благотворительные организации и т.д.). В той мере, в какой государство оплачивает из аккумулированных налогов медицинскую помощь гражданам, здравоохранение является государственным. Следовательно, государственность здравоохранения – это оплата государством медицинской помощи гражданам за счет налогов.

Неполнота оплаты государством медицинской помощи гражданам породила существующие негосударственные системы оплаты такой помощи, в частности посредством страхования. Различия государственных и негосударственных источников оплаты медицинской помощи гражданам в их пользу послужили основой для различения бюджетной, страховой и бюджетно-страховой моделей финансирования здравоохранения. Эти модели финансирования здравоохранения нередко интерпретируются как системы здравоохранения, что неверно: сфера финансирования здравоохранения со сферой оказания медицинских услуг не смешиваемы как стороны противоположных интересов.

Но ровно это и произошло с отечественным здравоохранением. Его прежнее государственное устройство по модели Семашко с введением обязательного медицинского страхования создало нигде более не известную бюджетностраховую модель финансирования и замкнуло здравоохранение в единый самодостаточный финансово-производственный механизм под эгидой государства, в котором граждане как получатели медицинской помощи оказались лишним звеном.

за рубежом? Это – товарные отношения. Повсеместно в мире медицинская помощь изначально имела товарную форму, а в России понятие услуги возникло лишь в новых экономических условиях. Только в этих условиях результат медицинской деятельности приобрел форму товара.

И если в остальных сферах деятельности товарные отношения стали обыденностью, то здравоохранение к этому оказалось не готово.

В отечественном здравоохранении, во-первых, не сложилось понимание сторон товарных отношений. Именно этим объясняется смешение на государственном уровне платежного института с институтом товаропроизводителей. Стало нормой рассуждать об органах управления здравоохранением как покупателях услуг и учреждениях здравоохранения как продавцах услуг вопреки смыслу их отношений в пользу третьих лиц – граждан; о государственных и муниципальных услугах вопреки тому, что государство не состоит в товарных отношениях с гражданами, и т.д.

Во-вторых, в отечественном здравоохранении не сложилось понимание содержания товарных отношений и составляющего их обмена ценностями. В результате за товар принимается то, что им не является (медицинское страхование), а цена за действительный товар (медицинскую услугу) устанавливается нерыночным способом, нормативно, притом что само понятие медицинской услуги в качестве товара (койко-день, посещение) не является эквивалентно-определенным в качестве объекта отчуждения.

В-третьих, в отечественном здравоохранении не сложилось понимание хозяйствующего субъекта. В результате хозяйствующий субъект de jure (учреждения здравоохранения) не является таковым de facto, а те, кто не является хозяйствующим субъектом (врачи – работники учреждений здравоохранения, учреждения при органах управления здравоохранением), осуществляет экономическую деятельность; одинаковые в качестве хозяйствующих субъектов экономические единицы (учреждения здравоохранения и частные медицинские организации) и производимый ими источника финансирования деятельности; практикуется страхование профессиональной ответственности врачей вместо страхования гражданской ответственности хозяйствующих субъектов и т.д.

Государственность здравоохранения в отечественном варианте – это и содержание медицинских организаций (учреждений здравоохранения), и оплата их деятельности государством; системность – объединение органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения по имущественной принадлежности (государственная и муниципальная системы здравоохранения); основательность – ведомственное нормотворчество, непригодное для применения в отношении частных медицинских организаций, а нередко противоречащее объективному (77, 80) или субъективному (84) праву. На этом остается построенной идеология современного отечественного здравоохранения.

В результате государство оказалось на перепутье: с одной стороны, построенное на такой идеологии здравоохранение достигло низшего предела, но требует все большего финансирования; с другой стороны, адекватной политическим, экономическим и юридическим реалиям альтернативы существующей идеологии не появилось.

Вместо такой альтернативы возникают и множатся всевозможные медицинские предложения. Новой идеологией здравоохранения предлагается признать «уникальную систему лечения и оздоровления, основанную на теории П.К. Анохина об опережающем отражении нервной системы»

Г.Н.Сытина (209), «интегративную медицину» (189) и т.д.

Очевидно, что этого недостаточно (147).

Необходима дальнейшая диверсификация функций в здравоохранении.

Направление этому придала административная реформа. Введение министерств, федеральных служб и федеральных агентств позволило разделить политические функции, функции надзора и платежные функции государства, в том числе в здравоохранении. Однако с этим не произошло (государственных и муниципальных органов), и деятельности с результатом, медицинских организаций). Не произошло также разделения экономической деятельности по предмету финансирования (по видам договоров и пр.) и соответствующей ему диверсификации направлений финансирования здравоохранения. Равным образом, не произошло выделения и обособления государственного платежного института от посреднического механизма системы обязательного медицинского страхования.

Необходима дифференциация принципов, лежащих в основе идеологии здравоохранения, и применение тех из них там и тогда, где и когда именно они применимы. Нельзя применять медико-технологические принципы там, где применимы экономические и организационные принципы, и наоборот.

Нужна разработка таких принципов в границах каждой группы как формирования политики здравоохранения.

Необходимо различение идеологии реформирования и идеологии развития здравоохранения, и наоборот. Реформы найдут свое завершение, после чего здравоохранения. Идеология реформирования должна определять политику реформирования, идеология развития – политику развития здравоохранения.

Выводы к § 1.3:

финансирование здравоохранения представляет собой круговорот средств государственной казны без перехода собственности и без участия в нем граждан.

2. Доктрина (идеология), стратегия (политика) развития здравоохранения государством не определена и обществу не известна.

3. Простые заимствования зарубежного опыта в здравоохранении непригодны для внедрения в существующую российскую действительность:

медицинских организаций, основанных на несобственном имуществе (учреждений здравоохранения).

4. Проблему доктрины здравоохранения представляет интеграция отрасли в политические, экономические и юридические реалии современной России.

§ 1.4. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Здравоохранение как социальная функция государства осуществляется им за счет имущества (казны), находящегося в собственности государства (бюджетные и внебюджетные средства). На эти же цели расходуются составляющие казну средства бюджета муниципальных образований.

муниципальных образований имеет имущественное обеспечение.

Поэтому здравоохранение разделяет два полюса: полюс социальных ориентиров и полюс имущественных ориентиров. Достижение социальных ориентиров осуществляется ценой непрогнозируемых имущественных затрат, а достижение имущественных ориентиров – ценой непрогнозируемых социальных утрат (137).

имущественными ориентирами возможно. Однако при этом и социальный результат будет не идеальным, и имущественный результат для государства и муниципальных образований составит невосполнимые потери (невосполнимыми эти потери станут потому, что государственные или муниципальные средства финансирования здравоохранения складываются из налогов, которые добавочную стоимость не создают).

Следовательно, здравоохранение стоит на перепутье трех дорог: к социальным ориентирам, к имущественным ориентирам и к балансу между ними.

Однако вместо выбора движения по горизонтали здравоохранение до сих пор занято строительством вертикали – системы.

системообразование здравоохранения по формам собственности, разграничили государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Если прежде система здравоохранения была объединена административной соподчиненностью субъектов, то в настоящее время вместо одной существует три системы, разъединенные принадлежностью объектов (имущества).

Имущественная принадлежность не является фактором системообразования.

Частная медицина не консолидирована в систему формой собственности. А включение в государственную и муниципальную системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, и органов управления здравоохранением, объединенных имущественной принадлежностью, но не единством характера деятельности, является фактором разъединения.

Системообразование здравоохранения по имущественной принадлежности отражает лишь отраслевое обособление имущества здравоохранительного назначения – как закрепленного за учреждениями здравоохранения, так и предназначенного для финансирования здравоохранения имущества в казне собственника.

Проблемой здравоохранения признается двойственность источников финансирования: из бюджета и внебюджетных фондов.

Финансированием системообразование здравоохранения не обусловлено.

совокупности бюджетных и внебюджетных средств, вкладываемых из казны в здравоохранение, или доли в ВВП, служит целям не объединения в систему, а учета затрат собственника этих средств.

В пределах консолидированного бюджета источники финансирования здравоохранения имеют отношение к государственной и муниципальной здравоохранения, и предназначенные для них бюджетные и внебюджетные средства являются государственной или муниципальной собственностью.

внебюджетные (из фондов ОМС) средства могут поступать к частным муниципальным учреждениям здравоохранения, уменьшая долю участия последних в освоении консолидированного бюджета здравоохранения.

Во-вторых, помимо бюджета и внебюджетных фондов государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают медицинские услуги, плату за которые вносят сами их получатели или иные лица (страховщик при добровольном медицинском страховании, работодатель, благотворительные организации и т.д.). Эта плата, поступая в принадлежность учреждений здравоохранения, обращается в собственность государства или муниципального образования.

Тем самым как из собственности государства или муниципальных образований выбывает, так и в их собственность поступает имущество (денежные средства) здравоохранительного назначения.

Отсюда источники финансирования здравоохранения, как и имущественная принадлежность, не являются фактором системообразования здравоохранения.

Единственным, что объединяет и учреждения здравоохранения, и частные медицинские организации, является их деятельность. Результат деятельности и тех, и других имеет форму товара – медицинской услуги.