«УДК 616-91; 614 (075.8) Мальков Павел Георгиевич ПРИЖИЗНЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ диссертация на соискание ученой степени доктора ...»

Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова

Факультет фундаментальной медицины

На правах рукописи

УДК 616-91; 614 (075.8)

Мальков Павел Георгиевич

ПРИЖИЗНЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ

ПРАКТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.03.02 – Патологическая анатомия 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Научные консультанты:

Франк Г.А., доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Стародубов В.И., доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Москва, In einem solchen direkte und praktische Wissenschaft, Medizin, whrend eine solche schnelle Zuchtexperi-menten, wie jetzt, haben wir eine doppelte Aufgabe zur Verfgung zu unserem Wissen ber die gesamte Masse der Arbeiter an einer Karriere bei uns machen. Wir wollen die Reform, nicht Revolution. Wir wollen die alte zu bewahren und legen Sie es neu.

Virchow, Rudolf Ludwig Karl

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ РАЗВИТИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИЖИЗНЕННОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

СОВРЕМЕННЫХ МОДЕЛЕЙ УПРАВЛЕНИЯ (обзор литературы).............. Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. АНАЛИТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В РАБОТАХ И УСЛУГАХ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

Исследование потребности в работах и услугах по специальности патологическая анатомия

Планирование штатной численности патоморфологических лабораторий

Глава 4. ОРГАНИЗАЦИЯ И ФОРМИРОВАНИЕ МОДЕЛИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ НА ОСНОВЕ

ПРОЦЕССНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИЖИЗНЕННОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Исследование трудоемкости исследований биопсийного и операционного материала

Нормирование нагрузки персонала патоморфологических лабораторий....... Реинжениринг и процессное моделирование технологического процесса централизованной региональной патоморфологической лаборатории........... Планирование технического устройства патоморфологической лаборатории

Выбор технологий и оборудования для патоморфологических лабораторий

Комплексные технологические решения в патоморфологической лаборатории

Глава 5. ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОГО ОСНАЩЕНИЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ

ЛАБОРАТОРИИ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ

Себестоимость исследований и управление затратами в патоморфологических лабораториях

Влияние технических характеристик оборудования на себестоимость исследований

Пути снижения текущих затрат и планирование материально-технического обеспечения патоморфологической лаборатории

Разработка методики оценки эффективности использования ресурсной базы патоморфологической лаборатории

Разработка стандартов биопсийного исследования

Глава 6. ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ

СЛУЖБЫ С УЧЕТОМ МОДЕЛИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Изучение возможностей вклада клинической патологической анатомии в систему оценки качества оказания медицинской помощи

Изучение системы внутреннего аудита в патоморфологической лаборатории

Индикаторы качества биопсийной диагностики

Разработка методики анализа качества инвазивной диагностики................. Совершенствование методики годового отчета патоморфологической лаборатории

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Публикации по теме диссертации

Приложение 2. Документация патоморфологической лаборатории............. Приложение 3. Стандартные технологические процедуры патоморфологической лаборатории

Приложение 4. Учет, хранение и использование спирта в патоморфологической лаборатории

Приложение 5. Табель оснащения патоморфологической лаборатории...... Приложение 6. Устройство помещений патоморфологической лаборатории

ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Прижизненная морфологическая диагностика – важнейший научный и практический инструментарий, решающий диагностические проблемы многих специалистов, которые являются основной задачей практического здравоохранения [21, 27, 33, 56]. Выполняя одномоментно социальные, профилактические и многие другие вопросы охраны здоровья населения, прижизненная морфологическая диагностика функционально и организационно нуждается в эффективном экономическом управлении, которое при правильной структуре обеспечивает потребности клиницистов при разумных затратах [137, 162].

Существующая законодательная база в значительной степени устарела, действующие отраслевые нормативные акты и система медицинского страхования граждан Российской Федерации не обеспечивают условия дальнейшего развития морфологической диагностики, экономические механизмы не способствуют развитию материально-технической базы практической патологической анатомии.

Отсутствуют работы по анализу клинической и экономической эффективности прижизненной морфологической диагностики, что обусловливает несоответствие реальной значимости биопсийной диагностики для современной клинической медицины.

Единственным регламентированным фактором, определяющим деятельность службы, являются штатные нормативы (Приказ Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095 [13]). Правильное определение штатной численности играет центральную роль в качестве и экономической эффективности здравоохранения [80, 150]. Для планирования штатной численности целесообразно рассчитывать нагрузку на персонал при помощи индексов сложности и оценки средних трудозатрат [96] и, исходя из этого, – нормы нагрузки и оплаты труда специалистов лаборатории. Внедрение новых, высокотехнологичных, трудозатратных (в первую очередь моллекурярно-биологических) методов диагностики в рутинную практику требует радикальной переоценки подходов к планированию штатной численности и финансирования патоморфологических лабораторий [162].

Переход к медицинскому страхованию определил существенное изменение подходов к организации и планированию здравоохранения [1, 2, 3, 4, 14], что предусматривается принятой Федеральной программой и разработкой отраслевых стандартов диагностики и лечения заболеваний. Федеральные стандарты становятся гарантом необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием, на всей территории Российской Федерации [6, 7, 8, 9, 10, 15, 16]. Однако стандарты патологоанатомических исследований биопсийного и операционного материала в России до сих пор не разработаны.

В системе рынка медицинских услуг и оказываемой медицинской помощи классификаторы и стандарты относят патологоанатомические услуги к разряду простых медицинских услуг, что не соответствует технологическим и функциональным условиям диагностических и экономических задач, решаемых этой специальностью, в общей системе здравоохранения. Такой подход неприемлем на современном этапе развития медицины: изменились стандарты диагностики и лечения, разработаны новые методы исследований, в то время как структурно, организационно и методологически патоморфологические исследования не унифицированы и не стандартизированы, соответственно современному развитию здравоохранения, хотя отдельные попытки в этом направлении ранее предпринимались [17, 18, 21, 50].

Вопрос стандартизации патологоанатомических исследований крайне актуален [25, 50]. Технологическая отсталость и неадекватное использование современных молекулярно-биологических методов в клинической патологии требует определения минимально необходимых объемов исследования, разработки унифицированного методического обеспечения, формирования единых диагностических критериев, терминологии, формализованных заключений, создания условий для эффективного внешнего контроля качества исследований, а также разработки экономически обоснованных норм нагрузки на персонал, принципов планирования штатной численности, установления тарифов, материальнотехнического и метрологического обеспечения [218].

Важной проблемой патологоанатомических лабораторий является контроль качества [34]. Будучи «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний, гистологическое исследование должно соответствовать определенным критериям качества [132, 141]. Например, совершенно не освещена в современной отечественной литературе проблема артефактов, тогда как за рубежом артефакты гистологической техники обсуждаются как в рамках согласительных процедур [218], так и в виде отдельных исследований [106, 117, 152]. Адекватный контроль деятельности лаборатории – критерий доверия клиницистов в зарубежной практике [129, 182]. Необходимо проведение внутреннего и внешнего контроля качества, стандартизация порядка выполнения морфологических исследований биопсийного и операционного материала и требований к организации технологического процесса в крупных централизованных патоморфологических лабораториях.

Практика централизации патологоанатомических лабораторий хорошо зарекомендовала себя в зарубежном здравоохранении [87, 216], а в Российской Федерации действует не достаточно эффективно.

Вопросы оптимизации работы патологоанатомического отделения в зарубежной литературе обсуждаются с середины 1970-х годов с позиций системного обеспечения работы лабораторий, чему способствовало внедрение информационных технологий [125, 166]. В настоящее время внимание специалистов акцентировано на изучении путей снижения затрат и обеспечении качества [23, 92].

В настоящее время типичной диагностической практикой является проведение стандартного гистологического (цитологического) исследования, результаты которого учитываются лечащим врачом для выбора методов лечения и прогноза развития заболевания. Приоритетным фактором, определяющим эффективность медицинской помощи при многих видах патологии, являются своевременность окончательной верификации диагноза и сроки начала адекватного лечения. К сожалению, по мере возрастания так называемого «упущенного времени» результативность медицинской помощи и возможность радикального лечения резко снижаются. Чем позже начато лечение, тем хуже ожидаемый клинический эффект, пессимистичней прогноз развития заболевания, ниже качество жизни пациента. И в этом смысле ясно, что использования даже самых современных и дорогостоящих лечебных технологий в продвинутых стадиях заболевания характеризуется существенно меньшей клинической эффективностью и экономической целесообразностью.

Исходя из этого основной организационной задачей прижизненной морфологической диагностики является создание эффективных механизмов, обеспечивающих высокий уровень процесса диагностики, социальной удовлетворенности медицинских специалистов и граждан при минимальных затратах ресурсов здравоохранения. Решение задач повышения эффективности практической патологической анатомии требует применения алгоритмов такого организационного уровня, которые бы системно и технологично использовали материальные и трудовые ресурсы практической патологической анатомии в целях обеспечения ранней диагностики заболеваний и повышения эффективности работы патологоанатомической службы.

Целью исследования являлось научное обоснование модели развития прижизненной морфологической диагностики региональной патологоанатомической службы в целях совершенствования медицинской помощи населению, повышения качества диагностики, обеспечения доступности медицинской помощи, сохранения здоровья, повышения продолжительности и качества жизни населения.

Задачи исследования:

1. Определить результативность прижизненной морфологической диагностики и значимость прогноза развития заболеваний как организационного критерия улучшения качества диагностической работы с учетом полноты исполнения действующих стандартов (протоколов) диагностики и лечения при выполнении прижизненного исследования биопсийного и операционного материала.

2. Разработать рациональные формы организации биопсийной диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и оптимальную структуру централизованной территориальной патоморфологической лаборатории, основанную на принципах организационной, профессиональной и экономической эффективности.

3. Сформировать модель региональной патологоанатомической службы в структуре здравоохранения Российской Федерации с учетом стратегии и тактики развития централизованной патоморфологической лаборатории на основе новых принципов организации прижизненной морфологической диагностики заболеваний и совершенствования процессной организации.

4. Доказать экономическую целесообразность организационных, технологических и профессиональных решений обеспечения работы патоморфологических лабораторий и критериев оценки их деятельности при осуществлении прижизненной морфологической диагностики с позиций эффективности использования ресурсной базы.

5. Определить потенциальную социально-экономическую результативность деятельности региональной централизованной патоморфологической лаборатории на основе использования новых организационных и клинических принципов прижизненной диагностики как специализированного подхода и оценки риска в клинической практике и удовлетворения потребностей здравоохранения.

Методологической основой организационного, управленческого, процессного и рискового анализа исследования является обеспечение бизнес-процессов прижизненной диагностики заболеваний с учетом эффективности использования ресурсной базы прижизненной морфологической диагностики заболеваний, применения инновационных методов планирования и моделирования процессов исследования материалов с учетом совершенствования деятельности региональных патоморфологических лабораторий и совершенствования подходов к управлению службой.

Научная новизна. Впервые показана возможность формирования оценки деятельности централизованной патоморфологической лаборатории с использованием принципиально нового организационного, экономического и социального сценария как фактора совершенствования диагностики, повышения эффективности лечения и уточнения прогноза развития заболеваний.

Сформирована и внедрена модель централизованной региональной патоморфологической лаборатории прижизненной морфологической диагностики заболеваний. Разработан функциональный и экономический алгоритм формирования организационно-штатной структуры, планирования и оценки деятельности патоморфологических лабораторий.

Впервые проанализированы различные структурные подразделения патологоанатомической службы, что позволило разработать организационную и функциональную модель региональной патоморфологической лаборатории как единого подразделения, обеспечивающего решение соответствующих диагностических задач.

Предложены и внедрены новые технологии процессного обеспечения прижизненных морфологических исследований в централизованной региональной патоморфологической лаборатории, обеспечивающие диагностическую и экономическую эффективность на основе методов математического моделирования.

Научно-практическая значимость исследования заключается в применении новых организационных, структурных и функциональных форм исследования биопсийного материала в целях обследования пациентов на доклинической и клинической стадии с использованием аналитических моделей и рациональных сценариев.

Доказано, что предлагаемая модель прижизненной морфологической диагностики заболеваний на базе региональной централизованной патоморфологической лаборатории, сформированная на основе рациональной организационноштатной структуры и процессного обеспечения патоморфологического исследования, которая экономически и организационно эффективней существующих типовых и нестандартных лабораторий.

Установлена значимость применения специализированного подхода в системе организации и управления процессными технологиями при проведении патологоанатомических исследований.

Показана необходимость стандартизированного информационного обеспечения прижизненной морфологической диагностики заболеваний в централизованной патологоанатомической лаборатории.

В качестве внедрения новых принципов организации прижизненной диагностики разработана структура и алгоритм деятельности региональной централизованной патоморфологической лаборатории как специализированного организационного и технологического решения по совершенствованию диагностического процесса.

Результаты исследований, в совокупности выполненных в 1994-2011 годах, были представлены Минздравсоцразвития России в виде предложений по развитию региональной централизованной патологоанатомической лаборатории как важнейшего элемента патологоанатомической службы, на основе которых были сформулированы некоторые положения концепции развития и применения современных подходов в сохранении здоровья и качества жизни граждан.

Результаты исследования внедрены в практическую диагностическую работу централизованной окружной лаборатории патоморфологии и цитологии ГБУЗ Консультативно-диагностический центр №6 ДЗ Москвы, отделения патологической анатомии ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, а также в учебный процесс на кафедре физиологии и общей патологии ГУНУ Факультет фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедре патологической анатомии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования; используются для последипломной подготовки врачей-патологоанатомов, руководителей учреждений (подразделений) патологоанатомической службы, лаборантов (фельдшеровлаборантов) патологоанатомических (патоморфологических) отделений (отделов, лабораторий).

Личным вкладом соискателя являлись многолетние исследования (с года по настоящее время с детализацией ключевых аспектов в 2004-2011 годах) на основе решения Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 22.01. №53-У, результатов проверки Главным контрольным управлением Президента РФ выполнения органами исполнительной власти целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на 2007-2012 годы, профильные предложения по «Концепции государственной социальной политики на период до 2010 года», Приказа ФФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», предложения по развитию ф.12 и ф.30 Федерального статистического наблюдения, бланка направления на морфологическое исследование биопсийного (операционного) материала (ф.014/у).

Впервые сформирована экспериментальная региональная патоморфологическая лаборатория Северного административного округа Москвы на основе изучения потребности в биопсийных исследованиях и разработаны оригинальный алгоритм процессного обеспечения изучения материала и нормы нагрузки на специалиста при патологоанатомических исследованиях биопсийного (операционного) материала, которые до сих пор не были установлены, а также разработан алгоритм формирования организационно-штатной структуры патоморфологических лабораторий на основе стандартизированного подхода оценки фактической нуждаемости в работах и услугах по специальности «патологическая анатомия», рассчитываемых исходя из данных о регистрируемой заболеваемости (ф.12 Федерального статистического наблюдения).

Усовершенствована разработанная и предложенная ранее (1995) система разделения биопсийного и операционного материала по категориям сложности и раздельного нормирования нагрузки персонала, которые представлены в предложениях по модернизации организационно-штатной структуры патологоанатомической лаборатории и являются основой выполненного исследования. Уточнены и дополнены оценочные положения и экономическая составляющая в виде показателя трудоемкости морфологических исследований биопсийного и операционного материала III, VI и VII категорий сложности.

Проведенное исследование и практическая деятельность способствовали формированию предложений по оценке и модернизации региональной патологоанатомической службы, которые были обсуждены на Парламентских слушаниях в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, а также в нормативно-методической, научной и технической документации органов управления г. Москвы, в частности в Законе г. Москвы от 17.03.2010 №7 «Об охране здоровья в городе Москве». Накопленный теоретический и практический опыт в области оказания стационарной и амбулаторной помощи по специальности «патологическая анатомия» с использованием современных медицинских технологий обеспечил обоснование целесообразности выделения патологоанатомической службы в структуре здравоохранения Российской Федерации при реализации инновационных направлений и задач перспективного развития.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: 1-м и 2-м съездах Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 21-24 января 1997; Москва, 2-9 декабря 1999), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 26-30 мая 2009), 1-й, 5-й, 8-й и 9-й Всероссийских конференциях диагностической медицинской ассоциации ДиаМА (Москва, 22-25 ноября 1999;

Санкт-Петербург, 29 сентября – 3 октября 2003; Москва, 25-28 сентября 2007;

Belek, 29 сентября – 4 октября 2008) и на конференции ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова (Москва, 13 ноября 2009), заседаниях Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта от 17 марта 2011 «Роль патологоанатомической службы в повышении качества медицинской помощи в Российской Федерации» и от 28 апреля 2011 «Вопросы медицинской экспертизы: проблема медико-социальной экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи на современном этапе». Результаты работы обсуждены 16 июня 2011 на совместном заседании кафедры физиологии и общей патологии ГБОУ ВПО ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО.

Публикации. По теме диссертации за период 1994-2011 опубликовано работ, в том числе: 13 – в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК (в том числе 8 – в журналах, включенных в международные базы цитирования) и 6 руководств (прил. 1).

Положения, выносимые на защиту:

1. Результативность прижизненной морфологической диагностики заболеваний и прогноза их развития как критерий эффективности диагностической и лечебной деятельности ЛПУ.

2. Обоснование организационной, социальной, экономической и медицинской значимости системы оценки качества оказания медицинской помощи с учетом требований стандартов (протоколов) диагностики и лечения при выполнении прижизненного исследования биопсийного материала и осуществления прогноза развития заболеваний.

3. Организационная и функциональная модель централизованной территориальной патоморфологической лаборатории, обеспечивающей стандартизированное качество исследования материала, на основе профессионального, технологического, процессного обеспечения и экономических критериев как элемент решения диагностических задач в регионе.

4. Модель развития патологической службы в регионе как структурный элемент здравоохранения Российской Федерации с учетом тактики развития прижизненной морфологической диагностики заболеваний в целях совершенствования медицинской помощи населению и повышения качества клинической результативности.

5. Экономический и социальный прогноз эффективности предложенных и внедренных новых организационных и клинических технологий прижизненной диагностики на основе специализированного подхода предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов и снижения риска в клинической практике.

Объем и структура диссертации. Объем рукописи составляет 450 страниц, состоит из введения, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и 6 приложений.

Библиографический аппарат работы представлен 220 источниками литературы, в том числе 155 на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 54 таблицами и рисунками.

ЛЯЮЩИХ РАЗВИТИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ПРИЖИЗНЕННОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МОДЕЛЕЙ УПРАВЛЕНИЯ (обзор литературы)

Роль патологической анатомии в современной медицине нельзя недооценивать. Патологоанатом занимается не только гистологической диагностикой, но играет ключевую роль в принятии решения о способах лечения пациента и предоставляет важнейшие прогностические данные [61]. Информация, предоставляемая патологической анатомией, позволяет оценить эффективность проводимого лечения и программ скрининга заболеваний. Кроме того, работа патологоанатома незаменима во многих клинических исследованиях [69]. К сожалению, в отечественной литературе отсутствуют работы по анализу клинической и экономической эффективности прижизненной морфологической диагностики, что обусловливает чудовищное несоответствие реальной значимости биопсийной диагностики для современной клинической медицины и фактического статуса патологической анатомии в системе здравоохранения. В то время, как за рубежом патологоанатому отводится одна из центральных ролей в системе здравоохранения [86, 183, 189]. На примере Trinity College (Dublin, USA) подсчитано, что в среднем патологоанатом тратит до 300 часов в месяц на обсуждение пациентов с врачами других специальностей, причем на подготовку к обсуждению уходит от 0,5 до 6, часов. За последние два года количество консилиумов увеличилось вдвое [140].

Распоряжением Правительства РФ от 19 октября 1999 № 1683-р «Методика определения потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры» определен порядок определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах здравоохранения [5], которое не содержит нормативов формирования и планирования подразделений патологоанатомической службы. Таким образом, рекомендаций и исследований по оценке потребности в работах и услугах по специальности «патологическая анатомия» как в зарубежной, так и в отечественной литературе, кроме отдельных косвенных исследований, отсутствуют [37, 39, 40, 41].

Для эффективной и качественной работы любой производственной отрасти, необходимо тщательно планировать штатную численность. Ранее действовал приказ МЗ СССР от 28.05.1958 №278 «О правах органов и учреждений здравоохранения с установлением штатов учреждений» [11], согласно которому штатное расписание лечебно-профилактических учреждений планировались в зависимости от численности населения, половой и возрастной структуры, количества посещений в год, количества коек, географических особенностей региона.

Оценка профессиональных, технологических, организационных, управленческих и экономических аспектов деятельности отечественных и зарубежных централизованных и нестандартных территориальных патологоанатомических лабораторий построена на достоверности и диагностической результативности специалистов. В связи с этим многие авторы считают, что внеплановое увеличение объемов медицинской помощи и достижение качественных показателей должно было подкреплено соответствующей профессиональной культурой и штатной численностью персонала соответствующих категорий. При этом отмечается, что изменения расчетной штатной численности лечебно-профилактических учреждений, в соответствии с приказом Минздрава СССР от 28.05.1958 № [11], допускалось лишь в пределах общего количества должностей, предусмотренного для данного учреждения штатными нормативами соответственно по каждой категории персонала. При этом абсолютное число врачебных ставок оставалось фиксированным, изменение численности конкретных специалистов было возможно лишь за счет перераспределения ставок внутри учреждения. Таким образом, увеличение штатной численности (и, соответственно, объемов финансирования) патологоанатомической службы было возможным лишь при явном или скрытом «ущемлении» других служб или других лечебно-профилактических учреждений соответствующей административной территории и не зависит от фактической потребности в патологоанатомических исследованиях.

В последующем, приказом Минздрава СССР от 29.12.1979 № 1332 «О расширении прав министров союзных республик по установлению штатов больничных учреждений» было разрешено, при наличии объема работы, вводить в штаты областных (краевых, республиканских), детских областных (краевых, республиканских), городских и детских городских больниц дополнительные должности медицинского и фармацевтического персонала до 5% сверх установленных штатных нормативов [12].

Штатная численность патологоанатомических отделений, в соответствии с приказом Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095, планируется исходя из среднего количества выполняемых исследований. Так, норматив нагрузки на 1,0 должность врача-патологоанатома определен в объеме 4000 исследований биопсийного (операционного) материала в год, а количество должностей других категорий медицинского персонала (лаборанты и санитары) определяется через коэффициенты по отношению к расчетному числу врачебных должностей (соответственно 1,5 и 0,7 ставки на 1,0 ставку врача-патологоанатома) [13]. Эти штатные нормативы формально являются действующими по настоящее время. Однако с тех пор объем нагрузки на врача-патологоанатома значительно возрос, изменились и существенно усложнились методы исследования, требования к ответу по биопсийному материалу. Как известно, любое изменение протоколов, документации, способов проводки материала отражается на нагрузке патологоанатома. В связи с этим необходимо пересматривать нормативы нагрузки и комплектацию патологоанатомического отделения. Например, руководство Royal College of Pathologists (UK) по оснащению и формированию кадрового состава патоморфологических лабораторий переиздается каждые два года с учетом пожеланий и замечаний практикующих врачей [99].

Объем работы врача-патологоанатома определяется, в первую очередь, хирургической активностью учреждения [217]. Однако лишь фактическое количество исследований не может определять нагрузку на врача, так как необходимо учитывать и уровень сложности материала [64].

Универсального критерия, мерила фактически выполненной врачомпатологоанатомом работы, нет. Это связано как с разнообразием деятельности (макроскопическая оценка, микроскопическая оценка, надиктовывание ответа лаборанту, вырезка, исследование микропрепаратов, консультирование больных и проч.), так и с гетерогенностью материала. Эти характеристики усложняют планирование штатной численности патологоанатомического отделения. Универсального кадрового расписания для патологоанатомического отделения не существует, что представляет проблему для специалистов [158]. Правильное определение необходимого количества персонала играет центральную роль в экономике здравоохранения. Недостаточный штат лаборатории может поставить под угрозу качество и пропускную способность, в то время как избыток персонала – бесполезно увеличить расходы [80].

В разных странах штатная численность патологоанатомического отделения планируется, исходя из таких показателей, как объем сырого материала, проходящего через отделение: количество выполненных исследований и вскрытий [131, 161], средний объем пациентов, проходивших лечение в учреждении в течение года [167]. Помимо прочего для планирования штатного расписания пытались оценивать гистологические заключения (вплоть до количества строк текста, считая именно этот показатель ведущим [202, 203]. Среднее количество «выходной»

информации в заключении врача патологоанатома в период с 1940 по 1990 годы увеличилось минимум в 2 раза [127]. Однако, не разработаны показатели «корреляции» затрат рабочего времени и категорий сложности.

По мнению R.J.Buesa [96], планирование штатной численности персонала в патоморфологической лаборатории следует производить с учетом нагрузки и сложности материала. Расчет нагрузки на персонал производится при помощи индексов сложности и оценки среднего времени, затраченного на случай.

Первые попытки разделения материала на категории сложности были предприняты DHSS Health Service Indicators Group (1988) [68] и B.Seaton (1990) [190], что в значительной степени было связано с компьютеризацией и информатизацией патологоанатомических отделений.

В 1998 году S.K.Suvarna и M.S.Kay [196] предложили систему расчета индекса активности врача-патологоанатома (KU), учитывающего такие параметры, как время, затраченное на вырезку; время, затраченное на макроскопическое описание; количество необходимых срезов/окрасок; использование дополнительных методов исследования (например, электронная микроскопия); время, затраченное на микроскопическую диагностику с учетов всех окрасок; время на составление ответа. Учитывая средне время, затраченное на случай, авторы разбили гистологические образцы на категории сложности, присвоив им различный индексы в условных единицах. Так, наиболее высокий индекс присвоен аутопсийному исследованию, наиболее низкий – материалу малых биопсий. Авторы обратились к коллегам с просьбой проверить их способ оценки нагрузки на персонал и получили одобрение. На сегодняшний день индекс активности в KU единицах является наиболее распространенным способом оценки нагрузки на персонал. Однако и этот способ не является универсальным и до сих пор не валидирован.

Разные авторы предпринимают попытки унифицировать подход к оценке труда патологоанатома, выявить наиболее влиятельные показатели оценки занятости врача. Обычно, материал делят на 6 категорий сложности, однако характеристики материала в каждой из них описательные и могут варьировать [173]:

образцы, требующие только макроскопического описания (диагноз можно поставить без микроскопии);

макроскопическое и микроскопическое подтверждение нормы на малых образцах;

диагностика общих дегенеративных, воспалительных процессов или доброкачественных состояний;

небольшие диагностические образцы, в том числе эндоскопический материал и малые органы, удаленные по поводу доброкачественных процессов;

сложная биопсийная диагностика или небольшие полые органы, в том числе эксцизионный материал и неэндоскопические биопсии;

препараты обширных операций, требующие детального описания и тщательной вырезки.

D.C.Allen и R.I.Cameron (2004) выделяют 5 категорий сложности гистологического материала [69]:

Образцы, которые необходимо только переложить в кассеты из трансA.

портировочных контейнеров (все малые биопсии (эндоскопические, синовиальные и др.); соскобы матки; терпан-биоптаты костного мозга; биопсии яичка; толстоигольные биопсии (в том числе требующие дополнительные методы исследования: почки, мышцы); соскобы кожи, малые биопсии кожи, не требующие вырезки).

Образцы, которые необходимо положить в кассеты, разрезав, посчиB.

тав, минимально описав (семявыносящие протоки; фаллопиевы трубы; себорейные кисты; мелкие липомы; неизмененные миндалины; неизмененные полипы носа; височные артерии; срединная киста шеи; molar pregnancy; соскоб эндометрия (трансцервикальная резекция эндометрия); лимфатические узлы; prostatic chippings).

Образцы, требующие простой вырезки и минимальной диагностичеC.

ской оценки и/или препарирования (аппендикс; желчный пузырь; дивертикул Меркеля; дивиртикулез; ишемизированная кишка; неопухолевая патология щитовидной железы; неопухолевая патология слюнных желез; плацента; матка – гистеректомия; конус шейки матки; опухоли мягких тканей; биопсии кожи при доброкачественных изменениях; простые небольшие биопсии молочной железы).

Средний уровень сложности вырезки и макроскопической оценки (орD.

хэктоимя, неопухолевая патология; простые небольшие кисты яичников и опухоли; опухоли слюнных желез; опухоли щитовидной железы; пигментные поражения кожи; препарат после гастрэктомии по поводу язвы желудка; препарат после резекции желудка по поводу неопухолевой патологии).

Сложный материал, требующий комплексной оценки и сложной выE.

резки (опухоли яичников; вульвэктомия; рак матки (включая рак шейки матки);

рак желудочно-кишечного тракта; экстирпация пищевода; резекция почки; резекция желчного пузыря; простатэктомия; рак полового члена; опухоли яичка; широкая резекция молочной железы (эксцизия); мастэктомия; опухоли кости; диссекция шеи; препарат нижней челюсти).

Помимо описанных схем существуют и многие другие [79, 107, 109, 198], ни одна из которых не является универсальной.

В 1995 года, при разработке проекта Приказа Минздрава РФ «О дальнейшем развитии патологоанатомической службы в Российской Федерации» нами в соавторстве с Д.С.Саркисовым, Н.К.Пермяковым, Л.В.Кактурским, В.Л.Коваленко, А.Е.Доросевичем, Ф.А.Айзенштейном, А.Г.Жуком и Д.М.Флигилем впервые в России выдвинута идея о необходимости разделения материала по категориям сложности, и раздельном нормировании нагрузки. В Российской Федерации категории сложности патологоанатомического материала применяются лишь в Москве [20]:

операционный материал при не осложненных формах неспецифичеI.

ского острого или хронического воспаления; при дистрофических процессах (кроме тезаурсимозов); при пороках развития;

операционный материал при осложненном остром или хроническом воспалении с распространением процесса на окружающие ткани (исключено гранулематозное воспаление – см. III категорию сложности); при патологии артерий и вен (исключены васкулиты – см. V категорию сложности);

операционный материал при инфекционных заболеваниях; при грануIII.

лематозном воспалении при дистрофических процессах (тезаурисмозах); при неонкологических заболеваниях глаза; при доброкачественных или злокачественных опухолях различной локализации ясного гистогенеза; плацента;

диагностические (эндоскопические, лапароскопические, инцизионные – исключены пункционные – см. V категорию сложности) биопсии разных органов; соскобы цервикального канала и слизистой матки при дисфункциях, воспалении, опухолях; операционный материал шейки матки при дисплазии; при пограничных или злокачественных опухолях, требующих уточнения гистогенеза или степени инвазии (кроме включенных в V категорию сложности), стадии прогрессирования; срочные интраоперационные биопсии;

диагностические пункционные биопсии различных органов и тканей;

биопсии (эндоскопические, лапароскопические, инцизионные) и операционный материал при иммунопатологических процессах; опухолях и опухолеподобных поражениях.

При этом биопсийный и операционный материал, для исследования которого требуется привлечение высокотехнологичных гистохимических, иммуноморфологических, молекулярно-генетических и ультраструктурных методов исследования отнесены к VI-VII категориям сложности.

Аналогичный подход использован и при разделении на категории сложности аутопсийного материала:

вскрытие (макроскопическое) исследование без проведения гистолоI.

гического исследования (допускается или при проведении гистологического исследования в другом патологоанатомическом учреждении (подразделении) и там учитывается как консультативный материал, или в случаях, когда по каким-либо причинам проведение гистологического исследования невозможно, что оформляется специальным актом);

вскрытие при установленном клиническом диагнозе, диагностированII.

ных осложнениях, не вызывающее трудностей в трактовке механизмов и причины смерти;

вскрытие при установленном клиническом диагнозе, диагностированIII.

ных осложнениях, а также в случаях после оперативных вмешательств (исключены случаи, вошедшие в IV и V категории сложности), вызвавших трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, потребовавшие применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического, судебнохимического исследований;

вскрытие при комбинированном основном заболевании или полипаIV.

тии (исключены нозологические формы из групп ишемической болезни сердца и церебро-васкулярных болезней на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета, отнесенные к случаям второй и третьей категорий сложности); вскрытие без клинических данных (при отсутствии медицинской документации и/или заключительного клинического диагноза); вскрытие при предположительном, ошибочном или неустановленном клиническом диагнозе, нераспознанном смертельном осложнении, вызвавшее значительные трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти; случаи после сложных реконструктивных операций на органах и сосудах; интраоперационная или ранняя послеоперационная смерть; ятрогении; вскрытия, потребовавшие применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического, судебно-химического исследовании;

Вскрытие с установленным или неустановленным клиническим диаV.

гнозом, представляющее значительные трудности в трактовке характера патологического процесса, причины смерти, гистогенеза опухоли; вскрытие при особо опасных инфекциях; ВИЧ-инфекция; срочные и ранние вскрытия; вскрытия потребовавшие применения дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических методов исследования.

До сих пор исследователи пытаются «перевести» материал (с учетом его характеристик) в рабочее время, определить эквивалент затрат [176, 180]. Так, G.A.Meijer с соавт. при помощи метода линейного регрессионного анализа оценили время, затрачиваемое врачом на каждом этапе работы с образцом и показали, что временные затраты определяются, в первую очередь, количеством блоков, приготовленных с препарата [162].

R.T.A.Maung для оценки нагрузки предложил ввести относительный индекс на основе канадских рекомендаций [173]. За условную единицу автор предложил принять наиболее распространенную категорию сложности материала – 4, а все остальные представить как процент от нее. Таким образом был рассчитан суммарный вклад каждого типа исследования в труд врача и определены условные единицы, позволяющие реально оценить трудозатраты. В исследовании приняли участие 27 лабораторий. По мнению их руководителей, оптимальное число блоков в год на врача составляет от 4500 до 11000, стекол – от 5000 до 19000, образцов – от 2500 до 4800 (учитывалось количество образцов, а не пациентов). При этом наблюдается зависимость оптимальных значений объема работы от численности населения. Проведенное исследование выявило дефицит кадров более, чем в 80% лабораторий, принявших участие в исследовании [158]. Интересно, что при опросе о дефиците кадров в патологоанатомическом отделении, 70,5% респондентов высказались за его наличие, однако, проведенный анализ распределения нагрузки на персонал и реорганизация рабочего процесса позволили показать, что это не так [205]. Чрезмерная нагрузка на врача увеличивает вероятность ложной диагностики [179]. Таким образом, наглядно показано, что рациональная организация рабочего процесса значительно влияет на производительность лаборатории.

Среднее количество исследований значительно варьирует среди врачей разных отделений и лабораторий. Например, по данным A.Usubutun врачпатологоанатом в среднем за год исследует 2718 биопсий (2,265 в час), лаборант заливает 6200 блоков (5,16 в час) [205]. R.J.Buesa, исследовав средние показатели производительности труда в 221 американских и в 104 лабораториях других стран с оборотом 600 – 116000 исследований в год, установил, что среднее количество случаев, обрабатываемых в лаборатории составляет 14 в час, число обрабатываемых кассет – 54 в час, заливка – 50 блоков в час, микротомия – 24 блока в час [94].

Такую существенную разницу в производительности можно объяснить несколькими причинами.

Во-первых, организация производственного процесса. R.J.Buesa показал, что лаборатории, выполняющие более 20000 исследований в год, могут значительно повысить эффективность работы: не должно быть прерывания рабочего процесса, простоев из-за малого объема материала [88]. Согласно данным его предыдущих публикаций, наиболее эффективным способом обработки материала является работа с небольшими партиями (менее 50 образцов) при максимально сокращенном времени обработки (с использованием микроволновых печей для ускорения, автостейнеры и проч.). Это позволяет обеспечить непрерывный поток материала, лаборанты не перегружаются [91]. Кроме того, автоматизация процесса приготовления препаратов позволяет снижать время и стоимость исследования.

Во-вторых, техническое оснащение лаборатории. По данным T.A.John, техническим оснащение лабораторий удовлетворены лишь 44% патологоанатомов, при этом, оснащенность простым оборудованием (автоклавы, стейнеры для рутинных окрасок, микротомы) удовлетворительной считают 50% опрошенных, в то время как специфическим (стейнеры для иммуногистохимии и FISH, микродиссекторы, коверслипперы) – лишь 17% [139]. По мнению R.J.Buesa, ключевыми этапами изготовления микропрепаратов являются заливка и микротомия, остальные процессы можно автоматизировать [93, 89].

Автоматизация обработки материала неоднозначно отражается на затратах на изготовление препаратов. Эффективность ее зависит от объема исследований и характера материала [26, 82].

В связи с возросшим объемом работы, увеличением сложности исследований выполнение некоторых процессов вручную неприемлемо с точки зрения временных затрат. Помимо повышения требований клиницистов снижать сроки диагностики, руководители лабораторий сталкиваются с проблемой нехватки квалифицированного персонала: образовательные программы для лаборантов не развиваются, количество рабочей силы сокращается [78]. Уменьшение числа квалифицированных кадров совпало с усложнением технологии процесса приготовления препаратов, причем не только в нашей стране, но и за рубежом [27, 151, 165], что привело к увеличению нагрузки на персонал, временных затрат, снижению качества препаратов. В этих условиях далеко не все лаборатории могут быть рентабельными [122].

Таким образом, широко распространены исследования различных вопросов, касающихся модернизации, автоматизации, оптимизации технологии в целях повышения производительности лаборатории [30, 31, 45, 83, 90, 97, 108, 118, 120, 121, 130, 156, 169, 170]. В зарубежных исследованиях наивысшей ценностью считается сокращение трудозатрат (сокращение фонда оплаты труда персонала при увеличении нормы выработки) при улучшении или сохранении качества препаратов. Однако нами не было найдено исследований по зависимости показателей рентабельности этих преобразований от мощности лаборатории.

Основные усилия, направленные на оптимизацию структуры патологоанатомической службы, не могут быть осуществлены без адекватной оценки существующего положения патологоанатомических лабораторий и устранения существующих недостатков [25, 34, 48, 45, 124]. Типичными проблемами патоморфологических лабораторий являются несбалансированность ресурсной базы, тенденция к экстенсивному пути развития, недостаточная проработка вопросов стандартизации деятельности [9, 24, 33]. Многие лаборатории страдают от типичных проблем: плохой организации потоков биологического материала (большие затраты времени, повторные операции), потери данных при передаче результатов между этапами, недостаточного документирования различных этапов процесса [30, 42]. Большое значение при этом имеет рациональное использование имеющихся кадровых ресурсов, их расстановка и оптимизация труда в конкретных организационно-технических условиях [51, 54, 55, 62, 43].

Считается, что устранение этих проблем и недостатков возможно при помощи специальных современных организационно-управленческих приемов. Одним из эффективных способов упорядочить деятельность патоморфологической лаборатории является описание бизнес-процессов лаборатории и их реинжиниринг [9, 37]. Эти действия не требуют дополнительных финансовых затрат, кадровых, материально-технических и других ресурсов, выполнить их возможно в патоморфологической лаборатории любой мощности при условии владения соответствующими методическими приемами.

Процессный подход широко применяется в различных областях экономического планирования, в медицине – в рамках разработки и внедрения системы менеджмента качества, соответствующей требованиям международного стандарта ISO 9001:2000 [30, 31, 46]. Понятие «процессный подход» приводится в международных стандартах качества семейства ISO 9000, разработанных для того, чтобы помочь любым организациям внедрять и обеспечивать функционирование эффективных систем менеджмента качества [7].

С 2001 года стандарты качества серии 9000 приняты на территории Российской Федерации как национальные стандарты [6, 7, 8, 9, 10]. Решение о применении их было принято после тщательного изучения существующего опыта в стандартизации продукции и услуг. Данные документы позволяют с необходимой степенью подробности описать любой процесс, учесть все необходимые для него ресурсы, участников, регламентирующую документацию и наглядно представить всю картину. При этом они дают возможность дальнейшего их реинжиниринга.

Сущность процессного подхода заключается в описании деятельности организации и соответствующих ресурсов в виде сети процессов и управления ими для более эффективного достижения результатов. Базовым понятием рассматриваемой концепции управления является понятие процесса. По определению ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Основные положения и словарь» [7], любая деятельность или комплекс деятельности, в которой ресурсы используются для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Часто выход одного процесса непосредственно образует вход следующего. Систематическая идентификация и менеджмент применяемых организацией процессов и, прежде всего, обеспечение их взаимодействия могут считаться «процессным подходом». Для успешного и результативного функционирования организация должна определить и управлять многочисленными взаимосвязанными и взаимодействующими процессами [31].

Залогом эффективного применения процессного подхода является внедрение его по правильному алгоритму [25, 30, 31]. На первом этапе следует описать существующее положение, максимально объективно отображая действительность, что необходимо для анализа и оценки настоящей ситуации, выявления проблемных зон деятельности и определения областей для улучшения. На втором этапе намечаются цели улучшения с учетом стратегических планов развития организации, реальных потребностей в ресурсах и необходимым минимумом регламентирующей документации; проводится поиск и оценка возможных решений для достижения намеченных целей; выбранные решения оформляются в виде обновленной схемы деятельности организации. На третьем этапе разрабатывается комплекс мероприятий по реинжинирингу процессов, то есть приведению существующей ситуации в требуемое состояние; выполняются выбранные решения; проводится анализ полученных результатов и оценивается соответствие намеченных и достигнутых целей. Результаты анализируют также с целью установления дальнейших возможностей для улучшения [30, 36].

Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на стыке отдельных процессов в рамках системы, а также при их комбинации и взаимодействии. Таким образом, улучшение является постоянным действием, направленным на повышение эффективности деятельности организации [7].

Однако недостаточно соблюдать описанную выше последовательность действий, необходимо еще владеть специальными технологиями описания и техниками ренжиниринга. Адекватное описание сети процессов возможно с помощью процедуры, называемой моделированием. Под термином «моделирование» следует понимать ход создания точного, достаточного, лаконичного, удобного для восприятия и анализа описания системы как совокупности взаимодействующих процессов и взаимосвязи между ними [73]. Моделирование можно осуществлять разными средствами и правилами, что определяется как язык описания объекта.

Один из наиболее распространенных языков является технология графического описания IDEF 0 [10, 73, 193].

Метод предложен в конце 70-ых годов при реализации ВВС США программы интегрированной компьютеризации производства ICAM (ICAM – Integrated Computer Aided Manufacturing), направленной на увеличение эффективности промышленных предприятий посредством широкого внедрения компьютерных (информационных) технологий. Реализация программы ICAM потребовала создания адекватных методов анализа и проектирования производственных систем и способов обмена информацией между специалистами, занимающимися общими проблемами. Для удовлетворения этой потребности в рамках программы ICAM была разработана методология IDEF (ICAM Definition), позволяющая исследовать структуру, параметры и характеристики производственно-технических и организационно-экономических систем. Общая методология IDEF состоит из трех частных методологий моделирования, основанных на графическом представлении:

IDEF 0 используется для создания функциональной модели, отображающей структуру и функции системы, а также потоки информации и материальных объектов, связывающие эти функции.

IDEF 1 применяется для построения информационной модели, отображающей структуру и содержание информационных потоков, необходимых для поддержки функций системы;

IDEF 2 позволяет построить динамическую модель меняющихся во времени поведения функций, информации и ресурсов системы.

К настоящему времени наибольшее распространение и применение имеют методологии IDEF 0 и IDEF 1 (IDEF 1X), получившие в США статус федеральных стандартов. [74].

Методология IDEF 0 основана на подходе, разработанном D.T.Ross в начале 70–х годов и получившем название SADT (Structured Analysis & Design Technique – метод структурного анализа и проектирования). Основу подхода и, как следствие, методологии IDEF 0, составляет графический язык описания (моделирования) систем, обладающий следующими свойствами.

Графический язык – полное и выразительное средство, способное наглядно представлять широкий спектр деловых, производственных и других процессов и операций предприятия на любом уровне детализации.

Язык обеспечивает точное и лаконичное описание моделируемых объектов, удобство использования и интерпретации этого описания. Язык облегчает взаимодействие и взаимопонимание системных аналитиков, разработчиков и персонала изучаемого объекта (фирмы, предприятия), то есть служит средством «информационного общения» большого числа специалистов и рабочих групп, занятых в одном проекте, в процессе обсуждения, рецензирования, критики и утверждения результатов. Язык прошел многолетнюю проверку и продемонстрировал работоспособность как в проектах ВВС США, так и в других проектах, выполнявшихся государственными и частными промышленными компаниями. Язык легок и прост в изучении и освоении, может генерироваться рядом инструментальных средств машинной графики; известны коммерческие программные продукты, поддерживающие разработку и анализ моделей – диаграмм IDEF 0, например, продукт Design/IDEF 3.7 (и более поздние версии) фирмы Meta Software Corporation (США).

Перечисленные свойства языка предопределили выбор методологии IDEF 0 в качестве базового средства анализа и синтеза производственно-технических и организационно-экономических систем, что нашло свое отражение в упомянутых федеральных стандартах США.

Графическое представление (нотация) IDEF 0 включает прямоугольные блоки (процессные блоки), означающие каждый определенный процесс (деятельность), и стрелки, описывающие взаимосвязь между процессами.

Каждая из четырех сторон функционального блока имеет определенное значение (роль), при этом:

верхняя сторона имеет значение «Управление»;

левая сторона имеет значение «Вход»;

правая сторона имеет значение «Выход»;

нижняя сторона имеет значение «Механизм».

Стрелки, связывающие функциональные блоки, демонстрируют элементы, которые передаются с выходом одних процессов на входы других. В рамках IDEF0-модели стрелки в зависимости от их положения на диаграмме также подразделены на четыре категории: входные, выходные, управления и механизмы [72, 49].

Необходимо отметить, что любой функциональный блок по требованиям стандарта IDEF 0 должен иметь, по крайней мере, одну управляющую стрелку и одну исходящую. В соответствии с этим, каждый процесс должен осуществляться по определенным правилам (отображаемым управляющей стрелкой) и должен выдавать некоторый результат (выходящая стрелка), иначе его рассмотрение не имеет никакого смысла.

Графический язык IDEF 0 помогает представить изучаемую схему в виде набора взаимосвязанных функций (функциональных блоков). Наглядность графического языка IDEF 0 делает модель вполне читаемой для лиц, которые не принимали участия в проекте ее создания, а также эффективной для проведения показов и презентаций. Четко выявляются «узкие места», где нет регламентирующей документации, деятельность дублируется или не имеет выхода. Результатом этого обследования является экспертное заключение, в котором отдельными пунктами выносятся рекомендации по устранению «узких мест» в управлении деятельностью. На основании этого заключения проводится так называемая реорганизация бизнес-процессов (реинжиниринг): вносятся изменения в должностные и рабочие инструкции, рационально расставляется персонал лаборатории, устраняются ненужные и «запараллеливаются» возможные процессы, что приводит к экономии времени и ресурсов. В итоге формируется логически выстроенная, документированная, прозрачная система управления лабораторией. В дальнейшем система автоматически перестраивается в соответствии с целями и задачами. На базе построенной модели могут быть организованы новые проекты, нацеленные на изменения деятельности в патоморфологической лаборатории [36, 206] и управление рисками [24].

Внедрение в лаборатории процессного подхода, по опыту руководителей, позволяет найти нерезультативные процессы, а также процессы, которые можно осуществлять параллельно, определить необходимую степень документирования, изменить инструкции, в том числе и должностные, увеличить производительность, более эффективно организовать нагрузку сотрудников, при сохраняющихся штатах лаборатории в разы увеличить объемы выполняемых исследований [31].

Варианты модернизации патологической анатомии начинают обсуждаться в профессиональных кругах в конце 1970-х годов [98, 157, 174]. Появляются публикации о необходимости изменения системы финансирования и менеджмента патологоанатомических отделений [66, 155]. Стоит отметить тот факт, что авторами этих статей выступают, преимущественно, врачи-патологоанатомы, руководители крупных лабораторий, сталкивающиеся с несовершенством действующей системы на практике каждый день [23, 111, 116, 153, 154].

С начала 1980-х годов в медицинской литературе появляется ряд статей, в которых ведущие специалисты-патологоанатомы рассуждали о необходимости сближения патологической анатомии и клиники. В том числе, в плане образования патологоанатомов. В то же время появились публикации о необходимости изменения системы финансирования и менеджмента патологоанатомических отделений [66, 69, 75, 115, 128, 146, 147, 161, 167, 171, 175, 191, 194, 195, 199].

В середине 90-х годов эта тема сменяется эффективностью применения новых технологий в патологической анатомии.

Компьютеризация патологоанатомического отделения значительно упростила оценку затрат и планирование бюджета лаборатории [105]. В том же году появились публикации, предлагающие определить реальную коммерческую стоимость исследования. При этом появляется ряд публикаций, подчеркивающих необходимость различной / уникальной / разработки отдельного метода расчета стоимости патоморфологического исследования [85, 159] Так, P.M.Broughton и F.P.Woodford обосновали необходимость включать в стоимость исследования «коэффициент пациента» – неисчислимые затраты врача-патологоанатома на общение с пациентом. Авторы утверждают, что необходимо исходить не из стоимости исследования, а из стоимости «запроса» [84]. Однако при этом следует иметь ввиду наличие действующих в Российской Федерации законодательных ограничений на взимание средств за не оказанную услугу.

Технологические нововведения позволили значительно повысить производительность лабораторий, но услуги, предоставляемые клиническими лабораториями, все чаще становятся товаром [81, 163, 211, 220]. В связи с чем, многие исследователи обратили внимание на экономическую эффективность работы патологоанатомическом отделения [52, 53, 93].

Анализ экономической эффективности – метод, применяемый в организации здравоохранения для выбора оптимальной стратегии лечения [38, 39, 57, 58, 59, 60, 71, 112, 177, 187, 195, 208, 209, 212]. Результатом данного метода является не единственно верный путь диагностики и лечения пациента, но совокупность наиболее оптимальных по эффективности и стоимости методов [63, 76, 112, 177, 187, 192, 197, 200, 204], что позволяет наиболее выгодно использовать бюджет [172]. В смежных областях, таких как клиническая лабораторная диагностика, появились исследования влияния технических характеристик оборудования на себестоимость исследования [26].

P.Doubilet с соавт. проанализировали оценку экономической эффективности в патологической анатомии и обнаружил, что большинство исследователей подменяют понятия. Так, например, в части случаев без выполнения сравнительного анализа менеджеры говорили об экономической эффективности новой технологии лишь потому, что она дешевле аналогов (без оценки эффективности) [113]. Необходимо отметить, что экономическая эффективность – является стандартным способом сравнения двух процедур и рассчитывается по формуле:

E – экономическая эффективность;

Ca – стоимость исследования А;

Cb – стоимость исследования В;

В 1993 году было проведено совещание с участием ведущих специалистов здравоохранения US Public Health Service, на котором определены пункты анализа экономический эффективности [148, 176, 208, 195]:

формулировка перспективы исследования;

использование анализа чувствительности метода;

отчет по суммарному индексу.

Введение этих требований позволило стандартизировать анализ экономический сферы здравоохранения [32, 65].

Полноценный анализ не возможен без стандартизованных отчетов. Система отчетов в патологической анатомии стала интенсивно развиваться с началом компьютеризации отделений. Так внедрение электронной регистрации пациента позволило эффективно оценить расходы лаборатории за год, учесть реальную стоимость каждого исследования [70, 100]. J.A.Stilwell и F.P.Woodford при помощи программного обеспечения смогли разделить затраты на шесть категорий: прямой («практический») труд; реагенты и расходные материалы; техническое обеспечение; промежуточные расходы; распределенные непрямые затраты; распределенная остаточная стоимость (в которую входит утилизация мусора, расходные материалы, неучтенные ранее). В отличие от традиционного выделения трех категорий затрат, детализация расходов позволила более эффективно сформировать отчет работы отделения, а его анализ выявил наиболее затратные этапы работы, позволил планировать расходы и бюджет лаборатории на год [195]. По словам авторов, при выделении 6 категорий затрат они руководствовались стремлением упростить процедуру сравнения эффективности работы патологоанатомических отделений и служб, что было предложено WHO (1984) [75].

За рубежом еще в середине 80-х годов ХХ века в сфере здравоохранения начала применяться система бенчмаркинга. Бенчмаркинг – анализ результатов деятельности производителя с лучшими работниками в данной области, использование чужого опыта и передовых достижений лучших представителей рынка для внедрения лучших приемов работы, улучшения качества предоставляемых услуг.

Бенчмаркинг (англ. benchmarking) – это процесс определения, понимания и адаптации имеющихся примеров эффективного функционирования компании с целью улучшения собственной работы. Он в равной степени включает в себя два процесса: оценивание и сопоставление. Обычно за образец принимают «лучшую»

продукцию и маркетинговый процесс, используемые прямыми конкурентами и фирмами, работающими в других подобных областях, для выявления фирмой возможных способов совершенствования ее собственных продуктов и методов работы. Бенчмаркинг можно рассматривать как одно из направлений стратегически ориентированных маркетинговых исследований, применяемых для создания конкурентного преимущества при решении проблем, связанных с качеством и затратами [49].

Бенчмаркинг – один из инструментов управления качеством, метод объективного систематического сопоставления собственной деятельности с работой лучших компаний (подразделений своей компании), уяснение причин эффективности бизнеса партнеров, организация соответствующих действий для улучшения собственных показателей и их реализация. Основными принципиальными подходами в грамотной реализации бенчмаркинга являются требования не копировать, а создавать, все решения и подходы должны быть направлены в будущее, объектом для эталонного сопоставления должны быть показатели, коррелирующие с ключевыми факторами успеха в конкурентной борьбе. Недостатками методики бенчмаркинга являются трудность получения объективных показателей из-за закрытости компаний, в том числе собственной. Кроме того, существующие системы финансового и налогового учета не всегда позволяют получить реальные данные по тем или иным направлениям деятельности [95, 136, 145, 184].

Однако за рубежом достаточно активно развивается идея использование принципов бенчмаркинга для совершенствования работы патоморфологических лабораторий, и основными ее носителями и пропагандистами являются профессиональные ассоциации патологов Великобритании и США [96, 101, 107, 110, 134, 181].

В 1997 году правительство Великобритании опубликовало документ «The new UK National Health Service (NHS): modern, dependable» («Новая система Национального здравоохранения: современная, заслуживающая доверия») [199].

В этом документе директора крупных клинических учреждений должны были отчитываться по качеству и экономической эффективности лабораторий, которые они возглавляют. Предложенные в документе схемы отчетности не позволяют оценить качество работы патологической анатомии. В связи с чем, авторы статьи предложили две схемы бенчмаркинга лабораторий. Так как бенчмаркинг подразумевает сравнение не только ценовое, но и качественное, такой вариант оценки можно считать оптимальным показателем для определения эффективности работы лаборатории.

Кроме того, применение бенчмаркинга для оценки эффективности работы лаборатории предусматривает контроль качества и, как следствие, стимулирует развитие аппарата внешнего и внутреннего контроля качества патологоанатомической диагностики. Актуальность контроля качества растет в связи с расширением перечня лабораторий, имеющих аккредитацию по специальности «патологическая анатомия» (в особенности по исследованию хирургического материала). В связи с чем необходимо развивать систему контроля качества и стандартизовать форму отчета лабораторий [182].

Низкий уровень финансирования системы и выбранное направление политики здравоохранения лишь до определенного момента сдерживало использование патологоанатомических исследований для оценки эффективности клинической диагностики и лечения.

Необходимость стандартизации стоимости исследований и услуг стала ощущаться наиболее остро и широко обсуждаться в начале 1980-х годов. Это связано с несколькими факторами. Во-первых, начали применяться новые методы исследования, в патологической анатомии таким методом стала иммуногистохимия [138, 178, 213]. Внедрение методов иммуногистохимических исследований напрямую отразилось на затратах и прибылях здравоохранения. Во-вторых, отсутствие стандартов лечения многих заболеваний порождало огромную разницу стоимости. Так, J.Wennberg показал, что стоимость лечения одного и тоже заболевания в пределах США может отличаться в 4 раза в разных штатах, что связано с разными подходами к лечению [102, 103, 119, 168, 187, 209, 210]. Кроме того, проведенные в США исследования выявили значительную разницу в количестве выполненных простатэктомий в разных штатах. Однородность популяции и унифицированный подход лечения рака предстательной железы ставят под сомнение эффективность диагностики [102, 103, 210], что является предпосылкой создания внешних контролей качества и референсных центров. Региональные различия выполнения, оценки и качества ИГХ исследований, несмотря на их важность, не проводились. Третья причина необходимости стандартизации методов лечения – различия в финансировании [135, 164].

Эти вопросы, активно обсуждающиеся за рубежом, остаются не разработанными применительно к патологоанатомической службе Российской Федерации.

Кроме того, реальная оценка и распределение производственных затрат напрямую связана с коммерческой стоимостью исследования (услуги) и оплатой труда сотрудников лаборатории. Исследование T. Setoyama с соавт. показало, что лишь 40% лабораторий Японии занимаются кост-менеждментом (рассчитывают реальную стоимость исследования) [160], в то время как в остальных случаях применяются стандартизованные усредненные тарифы услуг [191]. Этой проблемой начали заниматься менее 10 лет назад. Разработаны общие рекомендации по расчету себестоимости услуг в здравоохранении [19].

Традиционно такой анализ проводится «восходящим» способом: анализируя напрямую зарегистрированные затраты, средние показатели, которые принято делить на категории (прямые, косвенные и др.) [42, 44]. Затраты – потребленные, потраченные или потерянные материальные, трудовые и финансовые ресурсы для извлечения прибыли в процессе хозяйственной деятельности предприятия.

Под прямыми (или бухгалтерским) издержками понимаются издержки, которые проходят по счетам бухгалтерского учета, то есть когда учреждение тратит денежные средства на оплату ресурсов в размере, необходимом для того, чтобы удержать этот ресурс в своем распоряжении. Применительно к деятельности патоморфологической лаборатории – это прямые затраты на приобретение приборов, оборудования, реагентов и других расходуемых материалов, прямо используемых в технологическом процессе, и заработная плата персонала.

К непрямым издержкам относятся издержки, которые носят внутренний характер и не связаны с денежными выплатами со счетов учреждения, а следовательно, не учитываются в бухгалтерских отчетах. К ним относятся, например, издержки упущенных возможностей. Применительно к деятельности патоморфологической лаборатории – это потери из-за технологических нарушений, простоя оборудования, потерь рабочего времени.

Неизмеримые (нематериальные) затраты применительно к деятельности патоморфологической лаборатории могут быть охарактеризованы как влияние биопсии на качество жизни пациента.

Эти вопросы применительно к патологоанатомической службе Российской Федерации до сих пор не разрабатывались.

Обязательными условиями проведения анализа эффективности медицинских технологий являются:

Наличие количественных показателей эффективности технологии, выраженных в конкретных цифрах;

Одинаковые единицы измерения и показатели эффективности при использовании альтернативных технологий.

Прогноз и оценка затрат на предоставление услуг имеет решающее значение для эффективного управления лабораторных рабочий процесс и использование экономических моделей, основанных на точных затрат может позволить рациональные и стратегические решения, которые в конечном счете, повысить эффективность. Таким образом, лаборатории должны быть в состоянии выполнять полный финансовый анализ, который позволяет точно прогнозировать влияние изменений рабочего процесса и автоматизации на финансовое состояние.

Повышение требований клиницистов, ответственности, стоимости исследований, стоимости услуг консультантов приводит к необходимости для патологоанатомических отделений и лабораторий вести собственную экономическую политику – отделение в состоянии само себя обеспечить и должно функционировать как самостоятельный хозяйствующий субъект (протекционизм) [67].

Одной из важных тем, обсуждаемых в литературе является укрупнение и централизация патологоанатомической службы: крупные учреждения работаю качественнее и эффективнее, чем мелкие [160]. Кроме того, у врача всегда должна быть возможность посоветоваться с коллегами, В лаборатории не может быть только один врач-патологоанатом [150]. В настоящее время эта проблема может быть решена с помощью телемедецины, однако данные технологии доступны далеко не во всех регионах страны. Кроме того, небольшое патологоанатомическое отделение не может обеспечить качественное выполнение тех же задач, что и крупный патологоанатомический центр.

Эти вопросы, активно обсуждающиеся за рубежом, остаются не разработанными применительно к патологоанатомической службе Российской Федерации.

Важным критерием оценки деятельности патоморфологических лабораторий является установление очевидности большого числа врачебных ошибок, которые носят объективный и субъективны характер. При этом основным и наиболее востребованным аспектом прижизненной морфологической диагностики, по мнению как специалистов, так и населения, является верификация онкологической патологии и других заболеваний. Судьба онкологического больного, с позиций антропосоциогенеза, выражаемых точкой зрения пациента и его близких, во многом зависит от квалификации специалистов и врачей лечебной сети, которые непосредственно курируют пациента (профилактические осмотры населения, первичную диагностику, диспансерное наблюдение за лицами с хроническими неопухолевыми заболеваниями, социально-трудовую реабилитацию больных после лечения и др.), но не от врача-патологоанатома [215].

В связи с этим, многочисленные авторы выделяют несколько этапов, являющихся источниками ошибок медицинских специалистов, где возникает потребность в патологоанатомической верификации диагноза и которые включают весь диапазон лечебно-профилактических и специализированных медицинских учреждений.

Хорошо известно, что успех работы в гистологической технике в значительной мере определяется личным опытом специалистов, накопленным эмпирическим путем, и во многом продиктованном профессиональной интуицией [22, 28, 29, 35, 114, 144]. Артефакты гистологической техники представляют серьезную проблему во всем патологоанатомическом мире. Однако если в зарубежной литературе эта проблема активно обсуждается [142, 188, 201, 207], то в отечественной встречаются единичные публикации по данной тематике, опубликованные более 15 лет назад [22, 47].

Артефакты снижают качество микропрепаратов и нередко являются источниками диагностических ошибок [106, 141, 219]. Наибольшую сложность вызывает интерпретация артефактов биопсийного материала.

Появление новых методов исследования рождает новые артефакты [104, 123, 149]. Например, в иммуногистохимической диагностике этот вопрос является ведущим: артифициальное окрашивание при проведении реакции может быть причиной ложноположительного или ложноотрицательного результата [13]. В связи с этим, вопросам качества и интерпретации иммуногистохимических реакций уделяется большое внимание специалистов. В США и Европе работает система референсных лабораторий, регулярно публикуются руководства по оценке качества препаратов, гайдлайны по диагностике, проводятся рабочие встречи, съезды и согласительные конференции [28, 143, 185, 186]. К сожалению, в нашей стране эта практика только набирает обороты.

Стандарты качества патологоанатомической диагностики в Великобритании контролируются двумя путями: протоколом Clinical Pathology Accreditation (CPA), работающим с 1992 года и контролирующим работу более 80% всех лабораторий страны; и регулярно обновляемыми руководствами (гайдлайнами) Joint Working Group on Quality Assurance (JWGQA), -- организации, контролирующей любую диагностику [132]. При проверке исполнения протокола диагностики в Великобитании и приготовления препаратов показала, что лишь 24 из 74 лабораторий Национальной Службы Здоровья исполняют протокол, причем в 21 лаборатории внесены незначительные модификации метода, что связано с техническими причинами [129]. При исследовании качества работы патоморфологических лабораторий в США было выявлено 5% ошибок от общего числа патологоанатомических диагнозов (не повлиявших, по мнению авторов, на тактику ведения пациента [150].

Систематические оценки качества прижизненной морфологической диагностики в Российской Федерации не проводились.

Таким образом, как в зарубежной, так и в отечественной литературе отсутствуют исследования по оценке потребности в работах и услугах по специальности «патологическая анатомия», между тем именно оценка потребности может быть основой для формирования структуры службы, планирования штатной численности и материально-технического оснащения. Отсутствуют исследования рентабельности и четкая концепция наиболее эффективных и экономичных форм организации деятельности патоморфологических лабораторий. Не разработаны, применительно к патологоанатомической службе Российской Федерации, вопросы управления затратами и качеством, отсутствуют разработки по технологическим стандартам морфологических исследований и оценке качества прижизненной морфологической диагностики. Здравоохранение, структурно включающее, наряду с другими службами и патологоанатомическую, как система государственных и общественных мер охраны здоровья, должно получить качественное развитие и, в конечном итоге, обеспечивать достаточный уровень прижизненных морфологических исследований в целях дальнейшего улучшения качества диагностики и лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава Система организации прижизненной морфологической диагностики заболеваний изучена на основе и с позиций проектного менеджмента, индикативного планирования, процессингового регулирования деятельности патоморфологических лабораторий и оценки эффективности их деятельности с использованием статистических исследований, сравнительного анализа, экспертных и ретроспективных оценок, имитационного и математического моделирования.

Базами исследования являлись патоморфологические лаборатории учреждений федерального (отделение патологической анатомии Московского научноисследовательского онкологического института им. П.А.Герцена), субъектов Российской Федерации (Ростовское областное патологоанатомическое бюро, Приморское краевое патологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение Рязанского областного онкологического диспансера) и муниципального (централизованная окружная лаборатория патоморфологии ГБУЗ КДЦ№6 Москвы) уровней. Деятельность учреждений/подразделений патологоанатомической службы оценивалась в соответствии с модифицированной нами ф.30 годового отчета ЛПУ.

Объектом исследования явилась организационная и функциональная структура различных подразделений (учреждений) патологоанатомической службы и технологические бизнес-процессы с позиций реинжиниринга (business process reengineering) лабораторных технологий и оценки эффективности деятельности лаборатории.

Предметом исследования являлась аналитическая оценка организации процессного обеспечения деятельности региональной патологоанатомической лаборатории.

Границы исследования определялись изучением структурных и функциональных бизнес-процессов различных подразделений (учреждений) патологоанатомической службы в структуре здравоохранения Российской Федерации.

При исследовании основное внимание уделено совокупности различных видов профессиональной деятельности, в рамках которой организация и управление обеспечивает высокий уровень качества выполнения морфологических исследований биопсийного и операционного материала, представляющего ценность для лечащих врачей и пациентов, и соответствует рациональному медицинскому и экономическому ожиданию.

Основными этапами исследования явились аналитическое изучение и определение организации прижизненной морфологической диагностики, оценка алгоритмов деятельности патоморфологических лабораторий, обоснование рациональной и экономически выгодной модели патоморфологической лаборатории и экспериментальное использование аналитической модели управления региональной патологоанатомической службой (табл. 2.1).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МЕТОДЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Аналитическое 1. Клинический 1. ГОСТ Р, ОСТ, исследование и анализ. законы, норма- исследований.

определение стра- тивные документегии оказания 2. Сопоставлений. ты, научные ста- 2. Алгоритм и морфологических становления Пралабораторий и 6. Экспедиции. вительства Моск- 3. Модификация нария социальной 7. Метод стандар- гоанатомической и статистических удовлетворенно- тизированной и службы. (ф.12, ф.30) форм.

сти качеством ис- тестовой оценки.

пациентам.

Для реализации поставленной задачи использованы основные положения классической теории математической логики G.Boole, являющейся символическим методом представления логических форм и силлогизмов. Однако, использование в одном уравнении как логических переменных G.Boole, так числовых переменных некорректно. Потому для выражения реализации поставленной задачи было введено понятие математической функции, отражающее связь между элементами множеств, согласно которой каждому элементу одного множества (называемому областью определения) соответствует элемент другого множества (называемого областью значений).

Математическое понятие функции выражает представление о том, как одна величина полностью определяет значение другой величины и выражается формулой:

V – показатель обоснованности диагноза;

fm (i) – функция метода со значением 1 при положительном результате или 0 при отрицательном результате;

fc (n) – функция от конфликтующих методов со значением при отсутствии конфликтов или 1 при наличии конфликта В использованной модели каждый метод имеет свой вес w(i), связанный с его значимостью в данной диагностической гипотезе. Если метод дал положительный результат, то функция от метода fm(n) возвращает 1 (диагноз верифицирован), а если отрицательный, то функция от метода fm(n) возвращает 0 (диагноз не верифицирован). Соответственно, V равняется сумме значимостей (веса метода) методов которые дали положительный результат. При наличии конфликта между любыми двумя и более методами V=0, при этом диагноз не может считаться верифицированным, и, следовательно, требуется дополнительная проверка и уточнение исходных данных или смена первичной диагностической гипотезы (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Алгоритм расчета показателей при оценке исследуемых критериев.

Также продемонстрирована возможность описания тех же задач при помощи диаграмм Euler-Venn – геометрических схем, позволяющих представить отношения между подмножествами при числе подмножеств n>1, которые позволяют наглядно отобразить наложение результатов методов исследования, установленных как обязательные для верификации данного диагноза, и их конфликты при отрицательных результатах исследований.

Анализ штатной структуры, организационно-правовой формы, финансирования учреждений и подразделений патологоанатомической службы проводился на примере различных учреждений патологоанатомической службы с целью установления особенностей взаимодействия процессного обеспечения вскрытия, исследований биопсийного и операционного материала, дефектов диагностики и лечения, отрицательных и положительных сторон используемых технологий патологоанатомических исследований.

В целях оптимизации структуры патологоанатомической службы осуществлен реинжениринг – фундаментальное переосмысление и радикальное перепроектирование бизнес-процессов для достижения существенных улучшений таких ключевых для морфологических исследований показателей результативности, как затраты на выполнение исследований, качество и уровень достоверности диагностики и оперативность.

При этом, используя аддитивный сценарий оценки потребности только по основным классам заболевания (органы дыхания, пищеварения, половые органы), с помощью методологии логико-математической алгебры G.Boole, которая не удваивает исследования, осуществлен поиск рационализации процессного обеспечения и снижение штатной численности патоморфологических исследований, что демонстрируется в данном эксперименте. Кроме того, использована объединенная модель панельных данных (pooled model) с фиксированными эффектами (fixed effect model) и со случайными эффектами (random effect model) в виде простейшей линейной модели регрессии или в матричной форме:

которая, по существу, не учитывает панельную структуру данных (здесь – неизвестный вектор размера 1.) Считается, что зависимая переменная линейно зависит от всех переменных в тот же момент времени.

Для настройки параметров использовался метод наименьших квадратов:

Благодаря специальной структуре, панельные данные позволяют учитывать и анализировать индивидуальные отличия между экономическими единицами, что нельзя сделать в рамках стандартных регрессионных моделей. Ненаблюдаемые факторы коррелированны с другими переменными. В рамках моделей регрессии это означает, что ненаблюдаемый фактор является существенной переменной в модели и ее исключение приводит к смещенным оценкам остальных параметров, что позволило получить более точные оценки параметров.

Исследована ресурсная база, особенности развития лаборатории, стандартизация процессной деятельности, потоки биологического материала, передача результатов исследований потребителям и обмен данными между участниками выполнения гистологических исследований. Кроме того, изучены бизнес-процессы как совокупность различных видов деятельности крупной централизованной биопсийной лаборатории административной территории и ряда других лабораторий с целью демонстрации возможностей этого метода и эффекта от его применения. При этом детальному изучению подвергнуты типичные проблемы лаборатории: временные затраты на процессное обеспечение, наличие дублирующих операций, потеря данных при передаче результатов между этапами, ошибки документирования различных этапов процесса на основе менеджмента качества, соответствующего требованиям международного стандарта ISO 9001:2000 (ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Основные положения и словарь», ГОСТ Р ИСО 9001-2001 «Требования», ГОСТ Р ИСО 9004-2001 «Рекомендации по улучшению»).

В исследованиях применен специально разработанный алгоритм, объективно отражающий анализ и оценку типовых проблемных зон деятельности патоморфологических лабораторий, намечены цели с учетом развития организации, потребностей в ресурсах и регламентирующей документации для осуществления поиска и оценки возможных решений достижения эффективной деятельности лаборатории в виде реинжиниринга технологических процессов.

Моделирование технологического процесса патоморфологической лаборатории осуществлялось с использованием изобразительных (выразительных) средств и правил технологии графического описания IDEF 0 на основе контекстных диаграмм, которые характеризует всю совокупность моделируемых процессов. Методически процессы разделены на крупные подпроцессы, которые дробятся на более мелкие и так далее, до достижения необходимой детализации описания. Графический язык IDEF 0 помогает представить изучаемую схему в виде набора взаимосвязанных функций, представленных функциональными блоками.

Изучение эффективности использования технологий и рациональности затрат осуществлялась в соответствии с методикой оценки диагностических тестов, рекомендованной Минздравсоцразвития РФ в рамках проекта Всемирного банка «Содействие реформе системы здравоохранения» с использованием ABC-, VENи частотного анализа.

Структура затрат на реализацию диагностических технологий оценивалась с помощью АВС-анализа. Для анализа использовались расчетные данные стоимости услуг и тарифы системы обязательного медицинского страхования. К категории А отнесены наиболее дорогостоящие услуги, на долю которых приходится 16-80% расходов, к категории В – услуги, занимающие 6-15% расходов, к категории С – услуги, стоимостью не более 5%.

Рациональность использования диагностических услуг оценивалась с помощью экспертного VEN-анализа. Эта методика анализа предусматривает сопоставление жизненно важных (Vital), важных (Essential) и не важных (Non essential) услуг. Статус V, E или N присваивался услугам на основании экспертного заключения о целесообразности ее оказания.

Востребованность услуг оценивалась по частоте их использования с помощью частотного анализа. Одновременно осуществлялась оценка эффективности использования оборудования, исходя из показателей номинальной мощности, технической готовности и срока окупаемости оборудования.

Использованная в работе последовательность анализа позволяет пошагово рассмотреть основные этапы формирования ущерба и его структуру на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи при наиболее типичных диагностических технологиях. Кроме того, такая структура исследования позволяет определить размер предотвращаемых расходов и финансовой выгоды при применении наиболее эффективных организационных и методических решений в организации технологического и диагностического процесса.

Поэтапно анализировалась медицинская и экономическая эффективность лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети с детализацией затрат на диагностику и экономической результативности применения диагностических технологий в соответствии с выбранными критериями (продолжительность временной нетрудоспособности, стационарного лечения, величина затрат и др.).

Подобный методический подход был направлен на оценку уровня прямых и непрямых издержек (включая неосязаемые затраты) при выполнении морфологических исследований биопсийного и операционного материала, изучение их структуры и определение размеров нерациональных затрат и ущерба. Полученные данные использованы для аналитических исследований и поиска наиболее оптимальных диагностических алгоритмов и соответствующего повышения эффективности диагностического процесса и возможностей минимизации экономического ущерба.

Методология исследования была направлена на решение задачи формирования модели патоморфологической лаборатории на основе принципиально нового процессного алгоритма и достижение экономического эффекта в виде повышения производительности, экономичности и эффективности ее работы.

За основу ранжирования первичных материалов исследования выбраны следующие принципы систематизации – характер используемого диагностического алгоритма, характер диагностического заключения, продолжительность обследования и др.

Для определения эффективности диагностического процесса, а также размеров экономического ущерба на различных уровнях его формирования (пациент, лечебно-профилактические учреждения первичной медицинской сети и специализированной помощи, система медицинского и социального страхования, общеэкономический уровень) был использован комплексный медико-экономический анализ диагностических технологий, включающих в качестве обязательных методы морфологической диагностики. Общая структура первичного массива данных анализа:

диагностическая эффективность;

технологическая эффективность;

затраты – результативность;

затраты – выгода;

величина общего экономического ущерба;

величина предотвращаемых расходов.

Этот анализ основан на известных и общепринятых параметрах чувствительности, специфичности и точности сравниваемых диагностических технологий.

Оценка эффективности использования оборудования выполнялась исходя из нормативного годового количества исследований (номинальной мощности) на единицу оборудования, коэффициента использования (технической готовности) оборудования и фактического срока окупаемости.

На первом этапе анализировалась медицинская и экономическая эффективность лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети – оценивались:

целесообразность применения различных диагностических технологий;

достигнутый результат;

затраты на диагностику (прямые расходы).

Затем анализировалась экономическая результативность применения диагностических технологий в соответствии с выбранными критериями:

продолжительность временной нетрудоспособности;

продолжительность стационарного лечения;

сумма расходов, несомых непосредственно пациентом.

Представленная последовательность анализа позволяет пошагово рассмотреть основные этапы формирования ущерба и его структуру на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи при наиболее типичных диагностических технологиях.

Подобный методический подход позволил оценить уровень прямых и непрямых затрат (включая неосязаемые затраты), изучить их структуру и определить размеры экономического ущерба. Кроме того – размер предотвращаемых расходов и финансовой выгоды при применении наиболее эффективных организационных и методических решений при планировании диагностического процесса. Полученные данные использовались в дальнейшем для поиска наиболее оптимальных диагностических алгоритмов, путей повышения эффективности диагностического процесса и возможностей минимизации экономического ущерба.

ТРЕБНОСТИ В РАБОТАХ И УСЛУГАХ ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ