«УДК 616-91; 614 (075.8) Мальков Павел Георгиевич ПРИЖИЗНЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ диссертация на соискание ученой степени доктора ...»

го оборота Диапазон тримминга 1-600 мкм 5-500 мкм 5-500 мкм 2-100 мкм тримминга ремещение образца мещение образца подачи тормоза подачи образца Информационный на приборе на панели на панели на панели дисплей Панель управления внешняя съемная съемная съемная или интегрированная вания микропрепаратов состоит в унификации условий окрашивания, что важно для получения сравнимых результатов, исключения лабораторных ошибок при резком увеличении производительности лаборатории.

Автостейнеры на рынке представлены моделями Leica ST5010 (Germany), Leica ST5020 (Germany), Microm HMS740 (Germany), Microm HMS760X (Germany), Sakura Prisma (Japan) и Shandon Varistain 24-4K (United Kingdom). Для соблюдения корректности из сравнительной характеристики исключены более продвинутые модели Leica ST5020 (Germany) и Microm HMS760X (Germany).

Среди автостейнеров сравнительная оценка проводилась между моделями Leica ST5010 (Germany), Microm HMS740 (Germany), Sakura Prisma (Japan) и Shandon Varistain 24-4K (United Kingdom) (табл. 4.16). В первую очередь, обращает внимание различие грузоподъемности механической лапы: у Sakura Prisma и Shandon Varistain 24-4K этот параметр в 2 раза превышает соответствующие характеристики Leica ST5010 и Microm HMS740, что соответственно отражается на общей производительности приборов. При этом, однако, объем реагентных емкостей Sakura Prisma и Shandon Varistain 24-4K больше, чем на 1/3 больше, что влечет за собой больший расход реагентов, и экономически оправдано только при очень больших объемах окраски микропрепаратов.

При одинаковой величине загрузки (30 стекол) объем реагентных емкостей Microm HMS740 на 7% больше, чем у Leica ST5010, что отражает большую экономичность последнего. Sakura Prisma и Shandon Varistain 24-4K имеют наибольшее количество станций для реагентов и станций загрузки. Явным преимуществом Leica ST5010 и Shandon Varistain 24-4K является большее число промывочных станций.

Leica ST5010 дает возможность одновременного выполнения до 15 программ окраски до 40 шагов каждая, в то время как Microm HMS740, Sakura Prisma при меньшем количестве программ (9 и 11 соответственно) дают возможность использовать до 50 шагов на каждую программу. Shandon Varistain 24-4K характеризуется наименьшим количеством протоколов окраски (3), в каждом из которых

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОСНОВНЫХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ АВТОСТЕЙНЕРОВ

Емкость корзины 30 стекол 30 стекол 3х20 стекол 64 стекла Производительность в 600 стекол 400 стекол 660 стекол 560 стекол час станций станций грузки программе коверслипером

LCD VGA

предусмотрено всего до 24 шагов, что более чем в два раза ухудшает функциональность прибора в сравнении с аналогами.

Заложенная в приборах Microm HMS740 и Sakura Prisma возможность задать до 50 шагов в каждой программе не соответствует количеству реагентных емкостей в аппарате, потому не может быть адекватно использована.

Временная шкала (предельное программируемое время на каждый шаг программы) у Leica ST5010 составляет 22 ч 59 мин 59 сек, что в 15 раз превышает соответствующие параметры Microm HMS740 и Sakura Prisma. Это может иметь большое технологическое значение при длительных (более 1,5 ч на один шаг) процедурах обработки микропрепаратов. При использовании Microm HMS740 и Sakura Prisma в таких случаях потребуется установка более одной станций с одноименным реагентом, что влечет за собой существенное увеличение их расхода.

Важная техническая особенность Leica ST5010, Sakura Prisma и Shandon Varistain 24-4K – возможность объединения, посредством станции переноса, с коверслипером в единый роботизированный комплекс, что обеспечивает большую функциональность и существенно расширяет технологические возможности приборов.

Коверслиперы. Предназначены для автоматического заключения окрашенных срезов. Это современные роботизированные системы заключения срезов на предметных стеклах. Существует два принципиально различных технических решения приборов этого типа – заключение окрашенного среза под покровное стекло с использованием специализированных гистологических монтирующих сред (традиционное техническое решение), и заключение окрашенного среза под специальную пленку без использования монтирующих сред (совместная разработка Sakura и FujiFilm).

Коверслиперы на основе традиционной технологии заключения среза под покровное стекло на рынке представлены моделями Leica CV5030 (Germany), Microm CTM6 (Germany), Sakura Glas (Japan) и Shandon Consul Automated Coverslipper (United Kingdom) (табл. 4.17). Технология роботизированного заключения микропрепарата под покровное стекло во всех представленных приборах практиТаблица 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОСНОВНЫХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

ПРИБОРОВ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ МИКРОПРЕПАРАТОВ

Корзины для выгрузки горизон- возвращает корзина остаются в стейнером чески идентична, предполагает использование любых специализированных гистологических монтирующих сред и длинных покровных стекол (24х50/60 мм – так как при накрывании микропрепарата стекло захватывается двумя присосками и изгибается). Принципиальным позитивным отличием Leica CV5030 является наличие технической возможности конфигурации его в единый роботизированный комплекс с автостейнерами Leica ST5010 (с использованием станции переноса Leica TS5015) или Leica ST5020 (с использованием станции переноса Leica TS5025). При этом корзина с окрашенными стеклами автоматически переносится в коверслипер и после заключения выгружаются уже готовые микропрепараты.

При работе с Microm CTM6, Sakura Glas и Shandon Consul Automated Coverslipper перенос стекол из автостейнера в коверслипер осуществляется вручную.

При планировании приобретения этих приборов необходимо предусмотреть достаточное количество дополнительных контейнеров для выгрузки готовых микропрепаратов и специализированных гистологических монтирующих сред, исходя из показателей производительности лаборатории.

Кроме того, при планировании текущего материально-технического обеспечения лаборатории важно иметь в виду, что с этими приборами возможно использование только покровных стекол размером 0,17х24х50 мм и предметных стекол размером 1,0х76х26 мм. Важным преимуществом Leica CV5030 является возможность использования большинства представленных на рынке корзин для стекол, тогда как приборы Microm CTM6, Sakura Glas и Shandon Consul Automated Coverslipper используют только собственные корзины оригинальной конструкции.

Технология роботизированного заключения микропрепарата под специальную полимерную пленку FujiFilm реализована только в приборах Sakura Film (Japan) и Sakura SCA (Japan). Эти приборы отличаются высокой производительностью, экономичностью (не требуют использования покровного стекла и специализированных гистологических монтирующих сред) и технологичностью (требуют меньше технологического ухода, так как исключено использование монтирующих сред и их растворителей, исключены засоры трубок и игл, исключена операция прокачки монтирующей среды при каждом запуске прибора). Однако, при этом затратная часть работ существенно не отличается. Принципиальным положительным отличием Sakura Film является наличие технической возможности конфигурации его в единый роботизированный комплекс с автостейнером Sakura Prisma – при этом корзина с окрашенными стеклами автоматически переносится в коверслипер и после заключения выгружаются готовые микропрепараты. При всех положительных свойствах описываемых приборов все же имеется один существенный недостаток. Поверхность микропрепарата, покрытого полимерной пленкой, в отличие от покровного стекла, никогда не бывает идеально ровной, и потому никогда не обеспечивается точное соблюдение важного для качественной микроскопии расстояния от поверхности предметного стекла до поверхности пленки (0,17-0,20 мм). Это может оказаться критичным при микроскопии высокого разрешения или при микрофотографировании, особенно с использованием современных высокочувствительных микроскопических цифровых камер.

Важнейший аспект функциональности приборов – это их надежность и предлагаемые на рынке условия послегарантийного сервисного и технического обслуживания. Качество организации работы сервисных служб при определенных обстоятельствах может быть решающим аргументом при выборе оборудования.

Предпочтительно ориентироваться на собственные сервисные центры фирмпроизводителей или авторизованные центры официальных дилеров. Очень важно внимательно ознакомиться с предлагаемыми условиями сервисного обслуживания: информационная поддержка, обучение персонала, сроки реагирования на заявки, сроки выезда специалистов, сроки производства регламентных и ремонтных работ, наличие на складе необходимых запасных частей и комплектующих, стоимость работ и сопутствующих расходов.

Современный уровень развития гистологической техники характеризуется унификацией и автоматизацией отдельных технологических процессов. Кроме того, особое значение с точки зрения качества и воспроизводимости результата имеет стандартизация используемых в патологической анатомии лабораторных технологий.

В последние годы появились предложения и конкретные технические решения комплексных технологических решений оснащения патоморфологических лабораторий, которые предусматривают не только автоматизацию отдельных трудоемких этапов работы и создание единой технологической цепочки от момента поступления материала в лабораторию до выдачи результата исследования, но и комплексное информационное обеспечение технологического процесса, предусматривающее решение задач идентификации пациента и внутрилабораторного сопровождения материала.

Комплексная технологическая (роботизированная) система включена даже в табель оснащения патоморфологических лабораторий онкологических учреждений (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 №944н «Об утверждении порядка медицинской помощи онкологическим больным», прил. 5).

Комплексная технологическая система должна обеспечивать функции регистрации, штрих-кодирования и динамического сопровождения материала на всех этапах технологического процесса от момента поступления материала в лабораторию до выдачи ответа, а также архивирование данных и формирование отчетов.

Существует несколько принципиально различных технических и программных решений таких систем, их использование в российском здравоохранении только началось.

Дизайн любой комплексной технологической системы должен обеспечивать поточный принцип организации технологического процесса и роботизацию основных технологических этапов патоморфологической лаборатории (рис. 4.7.).

Рис. 4.7. Дизайн комплексного технологического решения оснащения Поточный принцип предполагает четкую последовательность и функциональную взаимосвязь технологических операций, обеспечиваемую определенными техническими (размещение рабочих мест и оборудования), информационными (сквозное программное сопровождение материала) и кадровыми (расстановка специалистов, разделение труда) ресурсами.

Идеологией комплексной роботизированной системы является максимально возможная автоматизация технологического процесса с целью повышения производительности, обеспечения условий стандартизации и снижения доли ручного труда.

Технической основой комплексной роботизированной системы должны быть современные образцы автоматизированного высокопроизводительного гистологического лабораторного оборудования: тканевые процессоры процессорного типа, полуавтоматические заливочные станции, полностью автоматизированные ротационные микротомы, автоматы для окраски (автостейнеры) и заключения (коверслипперы) микропрепаратов. При выборе оборудования предпочтение должно отдаваться взаимосовместимым приборам, для которых технически предусмотрено объединение в единые полностью роботизированные комплексы типа автостейнер-станция переноса-коверслиппер.

Информационной основой роботизированной системы могут быть любые специализированные программно-аппаратные комплексы (лабораторные информационные системы), спроектированные специально под технические условия конкретной лаборатории и функционально способные обеспечить реальное сквозное сопровождение материала по всей технологической цепочке от первичной регистрации до выдачи готового заключения.

Адекватный подход к информационному обеспечению деятельности патоморфологических лабораторий является гарантией качества оказываемых медицинских услуг, так как должен базироваться на международных требованиях Medical Archive Solution (MAS), предъявляемых к цифровым ресурсам, играющим существенную роль в предоставлении качественных медицинских услуг.

Электронные базы данных недостаточно широко используются в нашей стране, но применяются в отдельных учреждениях здравоохранения. Полноценное использование медицинских баз данных, в том числе «электронной истории болезни», в настоящее время невозможно, так как электронный документооборот в Российской Федерации до сих пор законодательно не определен. Потому на сегодняшний день существует множество программных продуктов от достаточно продвинутых специализированных систем (таких как DAKO Link) до кустарных местечковых разработок.

Микроскопические изображения, получаемые в диагностических целях при исследованиях биопсийного и операционного материала, являются критически важными данными для истории болезни каждого пациента, поэтому они автоматически попадают под действие законодательных актов о медицинском страховании (HIPAA), регламентирующего вопросы защиты, целостности и доступности данных пациента. С этим связана необходимость обеспечения их надежного хранения и легкого доступа к ним в течение длительного периода времени.

Хранение диагностических изображений и другого фиксированного контента в цифровом виде облегчает доступ медицинского персонала к данным пациента и позволяет административным сотрудникам эффективнее решать задачи управления этими данными и их защиты. Вместе с тем, переход к цифровым системам обработки и хранения информации сопряжен с проблемой хранения огромных массивов данных. Считается, что объемы медицинских архивов увеличиваются в три раза каждые два года. При этом следует иметь ввиду, что это архивы длительного и постоянного хранения. Постоянный рост объемов информации требует поиска более эффективных способов хранения и защиты графических данных, обеспечивающих легкий доступ к ним медицинского персонала и соответствие требованиям нормативных актов.

Системы хранения цифровых фиксированных данных должны представлять собой стабильную, открытую модульную среду. Такое решение подразумевает упрощенное обслуживание и администрирование системы, опирается на проверенные практикой передовые технологии, обеспечивает максимальную эффективность инвестиций и минимальные эксплуатационные затраты. Очень важен выбор стабильной платформы, способной обеспечить надежное функционирование системы на протяжении всего цикла жизни продукта.

Решения MAS для патоморфологических лабораторий должны представлять собой современный комплекс, состоящий из аппаратных средств, программного обеспечения и услуг, спроектированный под конкретные задачи, исходя из особенностей организации технологического процесса на местах.

Важнейшим компонентом инфраструктуры патоморфологической лаборатории является архив первичных материалов исследований, подлежащий постоянному хранению. Хранению и архивированию подлежат цифровые данные направления на морфологическое исследование (паспортные данные пациента, клиническая информация, сведения о маркировке материала) и данные протокола собственно морфологического исследования биопсийного или операционного материала (макроскопическое и микроскопическое описание, диагностические изображения, заключение, дополнительные замечания, рекомендации), объединяемые понятием «фиксированный контент». После создания протокола эти данные не подлежит изменениям и регламентируется нормативными требованиями к хранению, конфиденциальности и целостности.

Цифровой архив патоморфологической лаборатории должен отвечать следующим требованиям:

обеспечивать возможность хранения изображений всех типов независимо от выбора программного обеспечения для управления изображениями, полная интеграция с выбранным программным обеспечением по обработке изображений;

соответствовать общепринятым международным стандартам медицинских цифровых изображений;

обеспечивать рост емкости хранения «по требованию» без влияния на конечных пользователей, без простоев и без необходимости прибегать к дорогостоящему переносу данных;

иметь открытый характер аппаратного и программного решения, возможность в случае необходимости подключения к госпитальной сети или расширения охватываемого географического охвата в масштабах одного узла или в распределенной больничной среде;

обеспечивать отказоустойчивость, надежность и безопасность хранения, извлечения и передачи изображений и документов медицинского назначения;

иметь возможность увеличения плотности и снижение стоимость хранения за счет максимального использования пространства дисковых накопителей;

обеспечивать возможность автоматического аварийного восстановления в режиме реального времени без участия оператора или администратора системы;

обеспечивать защиту инвестиций в аппаратные средства для хранения данных, замена устаревших компонентов без потери данных или ручной миграции данных;

соответствовать нормативным требованиям HIPAA в области доступности и безопасности, обеспечение конфиденциальности и целостности сохраняемых данных в течение многих десятилетий.

Информационная система патоморфологической лаборатории должна опираться на открытые стандарты для обеспечения возможности взаимодействия с внешними больничными системами. Процесс обмена данными с внешними клиническими системами организуется через рабочие станции (автоматизированные рабочие места – АРМ) с использованием общепринятых файловых систем NFS/CIFS или стандартных протоколов DICOM. Не рекомендуется использование специальных методов сжатия или файловых форматов.

DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) – индустриальный стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов. DICOM опирается на стандарт Open System Interconnection (OSI), разработанный International Organization for Standardization (ISO), поддерживается основными производителями медицинского оборудования и медицинского программного обеспечения. Стандарт DICOM, разрабатываемый Национальной ассоциацией производителей электронного оборудования (National Electrical Manufacturers Association, NEMA), позволяет создавать, хранить, передавать и печатать отдельные кадры изображения, серии кадров, информацию о пациенте, исследовании, оборудовании, учреждениях, медицинском персонале, производящем обследование, и прочее.

Информационная система строится на основе предварительно определенной бизнес-логики, сформированной метаданными объектов (тегами DICOM), позволяющей перераспределять, очищать и дублировать объекты, хранящиеся в разных местоположениях и узлах. Узел определяется как предварительно созданный модуль (программный, аппаратный, служебный), предоставляющий услуги для сети, к которому может подсоединяться оборудование для хранения данных.

Число узлов, емкость и рейтинг устройств хранения, управляемых каждым узлом, определяется на основе требований каждой лаборатории к производительности и объему памяти. В рамках одной лаборатории все узлы соединены между собой стандартными сетями TCP/IP и поддерживают связь с локальными устройствами отображения информации и рабочими станциями.

Комплектация рабочего места врача-патологоанатома, должна обеспечивать использование метаданных, ассоциированных с файлами DICOM, к которым относятся не только дата и время создания файла, но и данные о приборе с помощью которого получено диагностическое изображение, идентификатор микропрепарата и другие диагностически важные характеристики. Использование метаданных на основе правил DICOM позволяет архивировать информацию в соответствии с ее клинической ценностью, что повышает экономическую эффективность хранения.

При материально-техническом оснащении или переоснащении морфологической лаборатории важно обеспечить разумный выбор технологий и оборудования, исходя из реальных диагностических задач, объемов работ, штатной обеспеченности и текущего финансирования. Следует учитывать не только технические особенности приборов, но и прочие аспекты планирования и организации производственного процесса, такие как рациональное размещение рабочих мест, организация работы персонала, закупка реагентов и многое другое.

Стоит отметить, что ни к одной лаборатории не применима некая стандартная разработка: любая система такого рода требует серьезной доработки и адаптации на месте к конкретным условиям, техническому оснащению, технологическим особенностям и кадровому составу лаборатории. Потому вряд ли мы увидим когда-либо две одинаковые роботизированные системы, как бы широко они ни были распространены, до появления адекватных сравнительных оценок различных вариантов этих систем, а тем более до формирования неких стандартов, потребуется некоторое время.

ТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ОСНАЩЕНИЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ

Себестоимость исследований и управление затратами Общие положения Себестоимость исследования – важный показатель деятельности лаборатории. Выбор метода расчета себестоимости и распределения затрат может оказаться одним из ключевых факторов правильности принимаемых управленческих решений.

Расчет себестоимости (calculation) – это определение затрат на выполнение исследования, группы исследований или отдельных видов исследований в стоимостной (денежной) форме. Принято выделять себестоимость плановую и фактическую.

Плановая себестоимость – это предполагаемая средняя себестоимость исследований на плановый период (квартал, год), составленная из норм расхода реагентов и других расходуемых материалов, электроэнергии, трудозатрат, использования оборудования и расходов по организации обслуживания производства.

Одной из разновидностей плановой себестоимости является смета, составляемая на разовые работы.

Фактическая себестоимость рассчитывается по фактическим данным о затратах на производство.

Порядок формирования себестоимости для целей бухгалтерского учета определен ПБУ 10/99 «Расходы организации» в части расходов по обычным видам деятельности и других нормативных актах. Перечень расходов, включаемых в себестоимость исследования, для целей налогообложения регламентирован гл. НК РФ «Налог на прибыль». Порядок формирования себестоимости для целей управленческого учета определяется учреждением самостоятельно по выбранному методу.

При разборе себестоимости принято также использовать понятия издержек, затрат и расходов.

Издержки – это суммарные расходы учреждения, связанные с выполнением возложенных на него задач. Фактические затраты на приобретение ресурсов для производства, работ и услуг, выраженные в денежной форме, называются явными издержками. Финансовые потери и упущенная выгода, связанные с неадекватным выбором моделей финансово-хозяйственной деятельности или организации производственного процесса, называются вмененными издержками. Фактическое использование ресурсов обозначается понятием расходы.

Затраты патоморфологической лаборатории могут быть классифицированы несколькими способами, в зависимости от видов учета (табл. 5.1).

Методы учета затрат и расчета себестоимости исследований Попередельный метод используется в массовых производствах, которые осуществляются в несколько законченных стадий (фаз, переделов). Суть метода заключается в том, что прямые издержки производства формируются не по видам готовой продукции, а по переделам. Таким образом, себестоимость каждой фазы технологического цикла исчисляется отдельно. Этот метод принципиально применим и в гистологической лабораторной технике, особенно в крупных централизованных лабораториях с поточной схемой технологического процесса, имея ввиду, что каждый из технологических этапов (макроскопическое изучение и вырезка

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАТРАТ

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

признак Экономи- Экономический элемент – первичный, однородный вид затрат, ческий неделимый на составные части.

элемент и Статья затрат – определенный вид затрат, классифициробухгалтер- ванный по статьям сметы учреждения ский учет Материальные затраты:

o химические реагенты и другие расходуемые материалы;

o топливо и электроэнергия на технологические цели.

Заработная плата и начисления на нее:

Амортизация оборудования:

o амортизационные отчисления на основное технологическое оборудование;

o амортизационные отчисления на вспомогательное лабораторное оборудование.

Прочие первичные затраты:

o расходы на организацию производства;

o прочие производственные расходы.

Объем Затраты постоянные – стандартные затраты учреждения, производ- независящие от объемов производства (связь, текущее содерства жание помещений и проч.).

Затраты переменные – затраты, зависящие от объемов производства (химические реагенты и другие расходуемые материалы).

Целевое Затраты основные – затраты, связанные с обеспечение осназначе- новного производственного процесса.

ние Затраты накладные – затраты, связанные с организацией и обслуживанием производства.

Способ Затраты прямые – затраты, связанные с обеспечение основвключения ного производственного процесса, которые могут быть отнев себесто- сены на конкретные виды исследований.

имость Затраты косвенные – затраты, связанные с организацией и обслуживанием производства, могут быть отнесены на все виды исследований, выполняемых в лаборатории.

проводка и заливка, микротомия, окрашивание и заключение срезов) может быть представлен как самостоятельная фаза технологического процесса. По завершении каждой технологической фазы получается не продукт, а промежуточный результат или полуфабрикат (парафиновый блок, микропрепарат), который, в свою очередь, может быть использован и в собственном технологическом процессе, и передан в другую лабораторию. Так, нередко у нас бывают консультативные пересмотры готовых микропрепаратов, или дорезка с блоков, предоставленных из других лабораторий – себестоимость таких исследований будет меньше (см. пример 2), чем полный цикл обработки тканей (см. пример 1).

Пример 1. Полный цикл обработки тканей.

Исходные данные для расчета:

Расходуемые материалы:

- фиксирующий агент - кассеты, прокладки - реагенты для проводки (спирт, ксилол) - парафин - заливочные кольца - ножи микротомные - стекла предметные - реагенты для окраски - среда для заключения микропрепаратов - стекла покровные Работы:

- регистрация материала - вырезка - проводка - заливка - микротомия - окраска препаратов - заключение препаратов - микроскопия Амортизация оборудования.

Накладные расходы.

Рентабельность.

Пример 2. Консультация по готовым микропрепаратам.

Исходные данные для расчета:

Работы:

- регистрация материала - микроскопия Амортизация оборудования.

Накладные расходы.

Рентабельность.

Позаказной метод используется при индивидуальном и мелкосерийном производстве по конкретным техническим условиям заказчика, при этом объектом учета является отдельный производственный заказ, а себестоимость единицы продукции определяется исходя из расходов на выполнение всего заказа. Суть метода заключается в том, что прямые издержки производства формируются не по видам готовой продукции, а по производственному заказу в целом. В нашей практике этот метод применим при обработке ограниченных партий материала для каких-либо заказных работ с индивидуальным набором специальных окрасок (см.

пример 3).

Пример 3. Заказ на изготовление микропрепараты с 25 блоков на 5 окрасок.

Исходные данные для расчета:

Расходуемые материалы:

- предметное стекло 25х5=125 шт.

- реагенты для окраски - реагенты для окраски - реагенты для окраски - реагенты для окраски - реагенты для окраски - среда для заключения микропрепаратов - покровное стекло 25х5=125 шт.

Работы:

- регистрация материала - микротомия 25 блоков по 5 стекол с каждого - заключение микропрепаратов Амортизация оборудования.

Накладные расходы.

Рентабельность.

Попроцессный метод используется в производствах с ограниченной номенклатурой продукции, где незавершенное производство отсутствует или незначительно. Суть метода заключается в том, что прямые и косвенные издержки учитываются на весь выпуск готовой продукции, а себестоимость единицы продукции определяется как среднее путем деления суммы всех издержек за отчетный период на количество выпущенной в периоде готовой продукции. Этот метод применим для учета затрат и расчета себестоимости валовых патоморфологических исследований, выполняемых с использованием стандартных наборов окрасок (см. пример 4). При этом себестоимость исследования определяется как среднее путем деления суммы всех издержек за отчетный период на количество выполненных в периоде готовых исследований. Преимуществом данной системы расчета является ее простота, использование меньшего числа хозяйственных операций.

Однако, точность полученной себестоимости отдельного исследования невысока.

Пример 4. Попроцессный расчет.

Исходные данные для расчета (данные за год):

Количество выполненных исследований.

Суммарные затраты на расходуемые материалы.

Заработная плата и начисления на заработную плату персонала.

Амортизация оборудования.

Накладные расходы.

Рентабельность.

Нормативный метод используется в массовых производствах, ориентированных на выпуск серийной продукции. Суть метода заключается в том, что отдельные виды затрат на производство планируется и учитывается по установленным нормам. Норма определяется как показатель, определяющий меру затрат труда, времени, материальных и финансовых ресурсов, необходимых для производства продукта заданного качества. Расчетная потребность этих затрат, выраженная в натуральной или стоимостной форме, называется нормативом. Метод очень привлекателен с позиций возможности планирования материальнотехнического обеспечения патоморфологических лабораторий. Однако, для его полноценного использования необходима разработка системы норм и нормативов.

Некоторые нормы утверждены документами Минздрава (нормы расхода спирта, перевязочных средств, мягкого инвентаря, штатные нормативы), но этого недостаточно для полноценной организации учета по нормативному методу. Рекомендуемых норм расхода реагентов и других материалов (перевязочные средства, инструментарий и др.), используемых в гистологической лабораторной технике, не существует. Однако они могут быть получены расчетным путем и для обеспечения легитимности использования в текущей работе должны быть утверждены либо руководителем учреждения (на основании прав по должности), либо органом управления здравоохранения. Это очень объемная и кропотливая работа, но по ее завершении предоставляется возможность организации в рамках конкретного учреждения четко функционирующей логистической системы, охватывающей весь спектр задач учета использования реагентов и расходуемых материалов, складского учета, планирования и осуществления закупок, оценки экономичности и эффективности используемых лабораторных технологий, планирования расходов и технического переоснащения.

Нормы расхода реагентов следует рассчитывать исходя из особенностей технологического обеспечения и организации производственного процесса в конкретной лаборатории. Ниже (табл. 5.2) приводятся расчетные нормы расхода некоторых реагентов при работе с использованием избранных типов гистологического лабораторного оборудования.

При нормативном методе расчетов и планирования деятельности патоморфологической лаборатории неизбежны отклонения фактических затрат от установленных норм, что влечет за собой необходимость их оперативного учета путем документирования или при помощи инвентаризации.

В качестве примера отклонения фактических затрат от установленных норм приведем анализ расхода спирта в патоморфологической лаборатории. Норма расхода спирта на 1 исследование операционного (биопсийного) материала в патоморфологических лабораториях установлена Приказом Минздрава СССР от 30.08.1991 №245 и составляет 0,020 кг. Вместе с тем, в гистологической лабораторной технике используется большое количество спиртоемких технологических операций, по сумме которых фактический расход спирта может значительно превышать установленную норму.

Так, при использовании аппаратных методов обработки тканей с ежедневной заменой реагентов суммарный расход спирта на 1 объект (при условии полной загрузки) составит 0,0328 кг, а при условии замены реагентов 1 раз в два дня – 0,0165 кг (табл. 5.2). Ясно, что при неполной загрузке расход спирта и других реагентов в расчете на 1 кусочек многократно возрастает. Эти расчеты демонстрируют насколько влияет выбор технологий и оборудования на фактический расход реагентов.

Таким образом, эта норма интегрально отражает лишь объем среднего расхода спирта за продолжительные отчетные периоды (например, календарный год), и потому не пригодна для планирования текущего расхода спирта и контроля его использования.

РАСЧЕТНЫЕ НОРМЫ РАСХОДА НЕКОТОРЫХ РЕАГЕНТОВ

при работе с использованием избранных типов гистологического лабораторного оборудования Процессор тканевой Leica TP Процессор тканевой Leica ASP Станция заливочная Leica EG Парафин (кг) при заливке в кольца 0, Парафин (кг) при заливке в кассеты 0, Автостейнер Leica ST Коверслипер Leica CV Превышения норм расхода реагентов могут явиться основанием для поиска и анализа технологических дефектов, внедрения организационно-технических мероприятий по совершенствованию технологического процесса в лаборатории и снижению себестоимости исследования. Снижение фактического расхода реагентов по сравнению с установленными нормами свидетельствует об эффективности организационно-технических мероприятий по совершенствованию технологического процесса в лаборатории, способствует снижению себестоимости исследования и может быть основанием для уменьшения норм.

Кроме отклонений расхода реагентов, возможны и отклонения прямых трудовых затрат и общепроизводственных расходов. Сведения о таких отклонениях должны расцениваться как повод для поиска путей усовершенствования технологического процесса, устранение непроизводительных трат времени, дублирующих операций, внедрение элементов лабораторной автоматизации и др.

Целесообразно обратить внимание на элементы некоторых систем управления затратами, принятых, в основном, за рубежом, которые могут быть использованы наряду со стандартными методами.

Метод Direct Costing предлагает оценку критического объема производства, при котором за счет выручки будут покрыты все издержки производства без получения прибыли. Этот метод важен для оценки критического минимального объема нагрузки лаборатории для обеспечения ее рентабельности, например, при финансировании по услугам, как это принято в системе ОМС.

Метод Activity Based Costing предлагает разделение технологических операций которые могут быть отнесены на конечный продукт, на штучную, пакетную и продуктовую работу.

Метод Functional-Cost Analysis предлагает анализ технологических функций производства с последующим их подразделением на основные (определяющие), вспомогательные (способствующие) и ненужные с целью развития полезных и минимизации ненужных функций. Этот подход полезен для выявления непроизводительных трат времени и ресурсов, дублирующих операций и др.

Метод Target Costing – это проектирование производства под реализацию целевой себестоимости продукции. Метод может быть полезен при планировании материально-технического переоснащения лаборатории, и направлен на выбор наиболее экономичных и эффективных конфигураций технологического процесса.

Метод Kaizen Costing – это процесс постоянного снижения затрат в производстве, сокращение разницы между сметной и целевой себестоимостью называется kaizen-задачей, выполнение которой должным образом поощряется. Снижение затрат в гистологической лабораторной технике может быть достигнуто различными способами – такими как разумная организация технологического процесса, подбор и внедрение наиболее эффективных лабораторных технологий, дифференцированный подбор реагентов и других расходуемых материалов.

Управление затратами в патоморфологической лаборатории Непосредственной задачей управления затратами является анализ себестоимости, предполагающий оценку обоснованности расчетов плановой себестоимости исследования, прогрессивности установленных норм затрат, изучение причин отклонений от установленных норм и выявление резервов снижения себестоимости.

К числу технико-экономических факторов, обусловливающих снижение себестоимости исследования, относятся:

повышение технического уровня лаборатории;

улучшение организации технологического процесса и условий труда;

изменение объема работ, структуры и размещения лаборатории;

улучшение использования материальных ресурсов;

развитие лаборатории.

Выявление резервов снижения себестоимости исследований должно опираться на комплексный технико-экономический анализ технологического процесса в лаборатории, включающей изучение технического оснащения, организации технологического процесса, использование производственных мощностей и основных фондов, реагентов и других расходуемых материалов (соответствие установленным нормам потребления, организация закупок и объемы запасов), труда персонала, связей с прикрепленными учреждениями.

Для объективизации принимаемых решений были использованы частотный и ABC-анализ. Частотный анализ позволил оценить, насколько часто в работе лаборатории применяются отдельные виды диагностических услуг. ABC-анализ использовался для ранжирования массива данных на группы. В классическом варианте выделяются три группы: A – услуги, на которые приходится 80% затрат; B – услуги, на которые приходится 15% затрат; C – услуги, на которые приходится 5% затрат. При изучении структуры затрат на примере централизованной лаборатории патоморфологии ГБУЗ КДЦ №6 Москвы установлено, что применительно к структуре себестоимости гистологических исследований, критическое значение имеет доля расходуемых материалов, которая не должна превышать 30% в цене исследования (см. гл. 4).

Решающим условием снижения себестоимости служит непрерывный технический прогресс. Внедрение новой гистологической лабораторной техники, комплексная автоматизация технологических процессов, совершенствование технологии, внедрение прогрессивных видов реагентов и других расходуемых материалов позволяют значительно снизить себестоимость исследования.

Так использование автоматизации некоторых этапов технологического процесса позволяет сократить долю расходов на реагенты в конечной цене гистологического исследования до 15,0%. Однако и различные гистологические автоматы могут значительно отличаться по показателям экономичности. Например, средний расход традиционных реагентов в аппарате для проводки тканей процессорного типа на 12,2% меньше, чем в аппарате карусельного типа, что отражается в пропорциональном снижении доли реагентов в себестоимости исследования. Вместе с тем, при аппаратных методах проводки материала показатели среднего расхода реагентов в расчете на один тканевой образец обратно пропорциональны объему загрузки аппарата, что может существенно отразиться на показателях работы и экономике маломощных лабораторий – повышение расхода реагентов и конечной себестоимости исследований.

При большом валовом объеме работы экономически оправданным оказывается применение готовых к употреблению стандартизованных парафиновых смесей и растворов красителей, добавочная стоимость которых поглощается общим объемом доходов, и не вызывает существенного изменения средней себестоимости исследования. Кроме того, это обеспечивает унификацию методов гистологической обработки тканей, получение стабильно воспроизводимого и качественного результата, высвобождение рабочего времени лаборантов, создание условий для повышения производительности труда и увеличения объемов выполняемой работы.

Важнейшим фактором снижения себестоимости патогистологических исследований является повышение производительности труда. С ростом производительности труда сокращаются затраты труда в расчете на одно исследование, следовательно, уменьшается удельный вес заработной платы в структуре себестоимости. Производительность труда может быть существенно увеличена за счет разумной организации рабочих мест и производственного процесса в целом, исключения непроизводительных трат времени, дублирующих операций. Например, использование готовых к употреблению растворов гематоксилина и эозина экономит до 4,5 ч рабочего времени лаборанта в месяц, использование одноразовых микротомных ножей – до 7,2 ч в месяц.

Влияние технических характеристик оборудования Вопросы экономической эффективности здравоохранения широко обсуждаются во всем мире, активно развивается это направление применительно к лабораторной диагностике. Вместе с тем, имеются лишь единичные работы, посвященные изучению экономических аспектов клинической патологии и эффективности использования ее ресурсной базы.

Современный уровень развития гистологической техники характеризуется унификацией и автоматизацией отдельных технологических процессов. Кроме того, особое значение с точки зрения качества и воспроизводимости результата имеет стандартизация используемых в патологической анатомии лабораторных технологий.

Текущие затраты патоморфологической лаборатории зависят от выбора технологий, реальных диагностических задач, объемов работ, штатной обеспеченности и объемов текущего финансирования. Именно из-за дефицита финансирования в патоморфологических лабораториях наиболее часто используются ручные методы гистологической обработки тканей, исходя из представлений о том, что это дешевле и в целом не отражается на качестве микропрепаратов. Однако, применение более дешевых, но менее эффективных технологий часто сопровождается ростом затрат, связанным с увеличением сроков выполнения исследований, диагностическими ошибками и увеличением доли неудовлетворительных результатов. Вместе с тем, при внедрении новых, более эффективных и более дорогостоящих, технологий требуется оценить, насколько дополнительный эффект оправдывает добавочную стоимость.

Этот раздел посвящен оценке экономической целесообразности применения в патоморфологической лаборатории ручных методов или высокотехнологичного гистологического оборудования с точки зрения сравнения объемов текущих затрат на выполнение исследований.

Современное гистологическое оборудование обладает рядом технических и конструктивных особенностей, непосредственно ориентированных на снижение трудозатрат при выполнении исследований. Так, современные тканевые процессоры снабжены не только большой ретортой, вмещающей до 300 гистологических кассет, но и функцией автоматической подстройки программы проводки к установленному времени окончания рабочего цикла, функцией механизированной откачки/закачки реагентов в емкости и другими полезными функциями, такими как автоматическая проверка объема и срока годности реагентов. Заливочные станции могут быть запрограммированы на включение и выход в рабочий режим к указанному времени, а удобная модульная конструкция рабочей зоны существенно экономит затраты времени непосредственно при процедуре заливки. Непроизводительные технологические операции до минимума сокращены при работе на полностью автоматизированных ротационных микротомах и автостейнерах.

Все виды гистологического лабораторного оборудования требуют минимального времени для калибровки (не более 1 мин.) перед началом работы, а их технологическая готовность наступает либо немедленно после запуска (микротомы, автостейнеры), либо лимитируется временем, необходимым для разогрева парафиновых емкостей (тканевые процессоры, заливочные станции). Тканевые процессоры и автостейнеры обеспечивают достаточную продолжительность так называемого walk-away time – то есть длительности автономной работы аппарата без участия оператора, что важно для разумной организации технологического процесса. В это время лаборант может выполнять другие необходимые работы.

При возникновении технологических ошибок все приборы подают звуковой и световой сигналы и вновь вводятся в рабочий режим с помощью простых и непродолжительных операций. При внештатных остановках приборов (например, при обесточивании сети электроснабжения) аппараты не требуют перезапуска, при восстановлении питания действуют далее в соответствии с прерванной программой. Все вышеперечисленные технические особенности приборов позволяют существенно сократить трудозатраты и значительно, на круг более чем в 5 раз, повысить производительность труда.

Расходуемые материалы и реактивы могут занимать не менее 30% в конечной стоимости гистологического исследования. Все типы тканевых процессоров и автостейнеров (кроме иммуногистостейнеров) предназначены для использования многоразовых реагентных емкостей, как правило, не требующих специальных дорогостоящих промывочных жидкостей.

Влияние технических характеристик тканевых процессоров на себестоимость исследования В аппаратах для проводки процессорного типа промывка реторты осуществляется ксилолом, спиртом и водопроводной водой. В аппаратах карусельного типа и автостейнерах промывка реагентных стаканов и канистр осуществляется вручную с использованием обычных моющих средств, что занимает не более 15- мин. на 1 аппарат не чаще 1 раза в неделю. На фоне высокой производительности приборов – от 480 (на аппаратах карусельного типа) до 1800 (на аппаратах процессорного типа) кассет в неделю – эти трудозатраты являются ничтожными. Для нормального функционирования автостейнеров не требуется специальных станций водоочистки, поскольку они снабжаются проточной водопроводной водой.

Разовая загрузка тканевых процессоров при полной смене реактивов в абсолютных цифрах выглядит достаточно объемно, и на первый взгляд складывается впечатление, что при их внедрении расход реагентов должен существенно возрасти. Однако это не соответствует действительности (табл. 5.2).

Расчеты расхода реагентов при работе с тканевыми процессорами следует начать с определения преобладающей стратегии производственного процесса. С точки зрения оптимальной технологии, следует проводить по одному объекту в каждой гистологической кассете и при последующей заливке использовать основание той же кассеты. Однако, на практике в некоторых ситуациях при однотипной макроскопической характеристике тканей или при получении из клиники нескольких биоптатов в одном флаконе (например – из краев язвы желудка), возможно выполнение одновременной проводки до 4-6 объектов в одной кассете, но заливку при этом производить отдельно – по 1 кусочку на блок.

На полную загрузку аппарата для проводки тканей карусельного типа Leica TP1020 мощностью до 80 кассет на цикл требуется 1,50 л формалина, 5,25 л спирта медицинского, 4,50 л ксилола и 3,87 кг парафина. Таким образом, средний расход реагентов на 1 образец (в расчете на 4 образца в каждой кассете, то есть всего – 320 образцов) при полной загрузке аппарата за 1 рабочий цикл составляет – 0,0047 л формалина, 0,0164 кг спирта медицинского, 0,0141 л ксилола и 0,0121 кг парафина. Если производить полную замену реагентов 3 раза в неделю (1 раз в дня), то средний расход реагентов на 1 образец (всего – 640 образцов) при полной загрузке аппарата за 2 рабочих цикла составляет – 0,0023 л формалина, 0,0082 кг спирта медицинского, 0,0070 л ксилола и 0,0060 кг парафина.

На полную загрузку аппарата для проводки тканей процессорного типа Leica ASP300 мощностью до 300 кассет на цикл требуется 4,50 л формалина, 15,75 кг спирта медицинского, 13,50 л ксилола и 11,61 кг парафина. Таким образом, средний расход реагентов на 1 образец (в среднем 4 образца в каждой кассете, то есть всего – 1200 образцов) при полной загрузке аппарата за 1 рабочий цикл составляет – 0,0038 л формалина, 0,0131 кг спирта медицинского, 0,0113 л ксилола и 0,0097 кг парафина. Если производить полную замену реагентов 3 раза в неделю (1 раз в 2 дня) то средний расход реагентов на 1 образец (всего – 2400 образцов) при полной загрузке аппарата за 2 рабочих цикла составляет – 0,0019 л формалина, 0,0066 кг спирта медицинского, 0,0056 л ксилола и 0,0048 кг парафина. Плюс расход реагентов для промывки реторты (1 раз в неделю, то есть на 7200 образцов) 0,0006 кг спирта медицинского и 0,0006 л ксилола – общий расход в расчете на 1 образец в 1 неделю спирта медицинского составляет 0,0072 кг, ксилола – 0,0062 л.

ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ ПРИ ПРОВОДКЕ ТКАНЕВЫХ ОБРАЗЦОВ

Видно (табл. 5.3), что средний расход традиционных реагентов в аппарате процессорного типа на 12,2% меньше, чем в аппарате карусельного типа, что отражается в пропорциональном снижении доли реагентов в себестоимости исследования. К себестоимости проводки образцов в тканевых процессорах следует добавить стоимость гистологических кассет, используемых в среднем для проводки 4 образцов в одной кассете, и прокладок, используемых в среднем по 2 шт. для проводки 4 образцов в одной кассете. Таким образом, стоимость расходуемых материалов для автоматической проводки образцов тканей в аппаратах карусельного типа составляет 11,69 руб., а в аппаратах процессорного типа – 10,09 руб. Проводка по одному образцу ткани в кассете увеличивает себестоимость каждого блока на 1,17 руб. При экономическом планировании работы маломощной лаборатории, следует учитывать, что показатели среднего расхода реагентов, в расчете на один тканевой образец, обратно пропорциональны объему загрузки аппарата, что может привести к повышению расхода реагентов, подлежащих предметноколичественному учету и конечной себестоимости исследований. А попытка в таких случаях сократить расход реагентов путем уменьшения кратности их обновления может привести к снижению качества проводки материала.

Влияние технических характеристик заливочных станций на себестоимость исследования На полную загрузку заливочной станции Leica EG1160 требуется 2,58 кг парафина. Для заливки 1 тканевого блока с использованием заливочного кольца в среднем необходимо 0,010 кг парафина (кольцо + парафин = 9,62 руб./образец), а с использованием основания гистологической кассеты – 0,006 кг парафина (5, руб./образец, стоимость кассеты не учитывается, так как при этом она включается в стоимость аппаратной проводки). Кроме того, использование для заливки оснований гистологических кассет исключает необходимость приобретения заливочных колец (экономия 4,28 руб. на каждом блоке). Таким образом, заливка в гистологические кассеты более экономична.

Влияние технических характеристик микротомов на себестоимость исследования В качестве расходуемых материалов к большинству современных микротомов предполагаются одноразовые микротомные лезвия. Практика показала, что высококачественные лезвия можно использовать для приготовления срезов с довольно большого количества (иногда до 15-20) блоков без ущерба для качества срезов. В наших расчетах было принято среднее значение (одно лезвие на 10 блоков). Себестоимость расходуемых материалов для приготовления одного микропрепарата (1/10 стоимости 1 лезвия + стоимость 1 предметного стекла) составила 6,59 руб.

Некоторые современные микротомы до сих пор выпускаются с «многоразовыми» микротомными ножами, требующими периодической заточки. Опытные стажированные лаборанты традиционно занимаются ручной заточкой и правкой микротомных ножей, которая в среднем занимает не менее 1-1,5 рабочих дней (9,0 ч). За время, необходимое для заточки и правки ножа, лаборант мог бы выполнить работу в объеме 12,9 полноценных гистологических исследований, что в суммовом выражении (из расчета действующего тарифа МГФ ОМС) эквивалентно 4009,96 руб. Кроме того, заточка ножа – это время фактического простоя лаборанта, что в суммовом выражении (из расчета тарифного оклада лаборанта I квалификационной категории без региональных надбавок) эквивалентно 695,19 руб.

Таким образом, косвенные экономические потери на заточке микротомного ножа (стоимость нереализованных исследований и выплаченная заработная плата за время простоя) составляют 4705,15 руб. Одной заточки хватает не более чем на мес. работы (220 блоков по нормативу на 1 должность лаборанта) – для резки такого объема было бы достаточно 20 одноразовых лезвий (эквивалент 70,60 руб.).

Таким образом, ротационные микротомы, оснащенные держателем одноразовых ножей, более экономичны.

Влияние технических характеристик автостейнеров и коверслипперов на себестоимость исследования Использование в лаборатории автостейнеров (автоматы для окраски микропрепаратов) и коверслиперов (автоматы для заключения микропрепаратов под покровное стекло или пленку), требует применения высококачественных предметных стекол размером 1,0х76х26 мм для изготовления микропрепаратов. Для коверслипера важна точность поперечного размера стекла (26 мм): она влияет на качество и надежность захвата стекла. Для автостейнера важна также и его толщина (1,0 мм): при несоблюдении этого параметра, стекло не поместится в штатную процессорную корзину.

В качестве расходуемых материалов к автостейнерам используются реагенты для окраски микропрепаратов. Чаще всего автостейнеры используются для выполнения крупных объемов обзорных окрасок, занимающих при ручных технологиях большую часть трудозатрат лаборантов. Рассмотрим стоимостное выражение автоматической окраски гематоксилином и эозином при использовании готовых к употреблению стандартизованных растворов красителей в аппарате Leica ST5010.

Реагентные станции в указанном приборе имеют объем 450 мл, номинальная производительность прибора – 600 стекол в час. Для полной загрузки аппарата требуется 0,300 л раствора гематоксилина, 0,300 л эозина, 1,95 кг спирта медицинского и 2,10 л ксилола. Таким образом, средний расход реагентов на 1 микропрепарат при полной загрузке за 1 смену составляет 0,0005 л гематоксилина, 0,0005 л эозина, 0,0033 кг спирта медицинского и 0,0035 л ксилола. Если производить полную замену реагентов 3 раза в неделю (1 раз в 2 дня) то средний расход реагентов на образец (всего – 1200 микропрепаратов) при полной загрузке аппарата за 2 рабочих смены составляет – 0,0003 л гематоксилина, 0,0003 л эозина, 0,0016 кг спирта медицинского и 0,0018 л ксилола.

В качестве расходуемых материалов к коверслипперам могут (в зависимости от технических характеристик прибора) использоваться покровные стекла размером 0,17х24х50 мм с средой для заключения (приборы типа Leica CV5030, Microm CTM6, Sakura Glas и Shandon Consul), или специальная пленка (для приборов типа Sakura Film и Sakura SCA). В стоимостном выражении обе технологии почти неотличимы друг от друга. При использовании традиционной технологии заключения под покровное стекло экономия расхода среды для заключения нивелируется стоимостью большеразмерных покровных стекол. Потому ручное заключение срезов по стоимости расходуемых материалов оказывается дешевле.

Однако высокая производительность приборов (400-500 стекол в час) определяет предпочтительное использование технологии для лабораторий с большими объемами выполняемой работы. Средний расход реагентов на 1 микропрепарат при полной загрузке аппарата за 1 смену составляет 0,0005 л среды для заключения и 1 покровное стекло (табл. 5.2).

Таким образом, стоимость расходуемых материалов для автоматической окраски и заключения срезов в автостейнере и коверслиппере составляет 11, руб.

Общая суммарная стоимость расходуемых материалов для изготовления гематоксилин-эозинового микропрепарата с использованием автоматизации некоторых этапов технологического процесса в максимально экономном варианте составляет 33,88 руб., в наиболее технологичном – 40,43 руб. Это позволяет сократить долю расходов на реагенты в конечной цене гистологического исследования до 15,0% в сравнении с ручными технологиями.

Столь же детальный расчет по ручной технологии более сложен, и потому он приведен здесь лишь фрагментарно. Легко сопоставимым интегральным показателем среднего расхода реагентов условно можно принять расход спирта медицинского, регламентированный приказом Минздрава СССР от 30.08.1991 №245, в объеме 0,020 кг на гистологическую обработку 1 кусочка ткани без учета спиртоемких операций. Из вышеприведенных расчетов видно – при использовании автоматизированных технологий гистологической обработки тканей суммарный расход спирта медицинского составляет 0,0088 кг, что на 56,0% ниже установленного норматива. Это дает основание полагать, что расход и других реагентов, применяемых в гистологических лабораториях при грамотной автоматизации отдельных этапов технологического процесса, как минимум не увеличивается.

Следует отметить, что при выборе оборудования необходимо рассматривать все составляющие себестоимости исследования в комплексе: например, важно принимать во внимание не только начальные затраты на приобретение аппарата (в стоимость исследования включаются в виде амортизационных отчислений) и расходуемых материалов (в стоимость исследования включаются в виде прямых затрат), но и стоимость сервисного и технического обслуживания за весь период предполагаемой эксплуатации прибора.

и планирование материально-технического обеспечения Современный уровень развития гистологической техники характеризуется унификацией отдельных технологических процессов. Кроме того, особое значение с точки зрения качества и воспроизводимости результата имеет стандартизация используемых в патологической анатомии лабораторных технологий.

Текущие затраты патоморфологической лаборатории зависят от выбора технологий, реальных диагностических задач, объемов работ, штатной обеспеченности и объемов текущего финансирования. Именно из-за дефицита финансирования в патоморфологических лабораториях наиболее часто используются ручные методы приготовления рабочих растворов реагентов, исходя из представлений о том, что это дешевле и в целом не отражается на качестве микропрепаратов. Однако применение более дешевых, но менее эффективных технологий часто сопровождается ростом затрат, связанным с увеличением сроков выполнения исследований, диагностическими ошибками и увеличением доли неудовлетворительных результатов. Вместе с тем, при внедрении более эффективных но более дорогостоящих, технологий требуется оценить, насколько дополнительный эффект оправдывает добавочную стоимость.

Этот раздел посвящен оценке экономической целесообразности применения в патоморфологической лаборатории ручных методов приготовления основных реагентов в сравнении с использованием готовых форм.

Сравнительная оценка проводилась на основании сравнения прямых и косвенных затрат, а также экономических потерь при использовании наиболее широко употребляемых при гистологической обработке тканей расходуемых материалов и реагентов: парафина и гематоксилина, приготовленных вручную, или в виде готовых форм. Для обеспечения сравнимости результатов все данные условно приведены к 1 кг (л) готовой к употреблению смеси.

Парафиновые смеси В соответствии с классической методикой, для ручного приготовления 1 кг парафина требуется 0,950 кг высокоочищенного парафина (450,00 руб./кг – здесь и далее используются средние рыночные цены) и 0,050 кг пчелиного воска (1990,00 руб./кг). Таким образом, прямые затраты на ручное приготовление 1 кг готового к употреблению парафина составляют 527,00 руб. Затраты рабочего времени лаборанта на взвешивание компонентов и прочие технологические операции (измельчение парафина и воска, подготовка весов, уборка рабочего места, мытье посуды и инструментов и др.) составляют не менее 0,5 ч, что в суммовом выражении (из расчета тарифного оклада лаборанта I квалификационной категории без региональных надбавок) эквивалентно 57,23 руб. Топление и гомогенизация парафина осуществляется в термостате при температуре 560С в течение не менее 3-х сут., общая потребленная мощность электрической энергии при этом составит 14,4 КВт, что в суммовом выражении (из расчета тарифов по г. Москве) эквивалентно 50,98 руб. Кроме того, исходя из действующих штатных нормативов (приказ Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095), за время, необходимое для приготовления 1 кг парафина, лаборант мог бы выполнить работы в объеме 0,7 полноценного гистологического исследования, что в суммовом выражении (из расчета действующего тарифа МГФ ОМС) эквивалентно 473,55 руб. Таким образом, себестоимость 1 кг готового к употреблению парафина, приготовленного вручную, составляет 1108,76 руб. В том числе прямые затраты (стоимость исходных реагентов) – 527,00 руб. (47,53%), косвенные затраты (затраты рабочего времени и электроэнергии) – 108,21 руб. (9,76%) и экономические потери (стоимость нереализованных исследований) – 473,55 руб. (42,71%).

Использование готовых к употреблению парафиновых смесей не требует дополнительных затрат рабочего времени, длительной гомогенизации в термостате, и удорожается только за счет затрат электроэнергии, необходимых для растапливания гранул. Обычно для объема парафиновой смеси массой 1 кг это время не превышает 4 ч, общая потребленная мощность электрической энергии при этом составит 0,8 КВт, что в суммовом выражении (из расчета тарифов по г. Москве) эквивалентно 2,83 руб. Таким образом, себестоимость готовой к употреблению парафиновой смеси, например MedimPlast-56 (595,00 руб./кг), составит 597, руб., что на 85,46% меньше стоимости парафина, приготовленного вручную. Экономический эффект использования готовой парафиновой смеси MedimPlast- при объеме выполняемой работы, равном 75000 исследований в год (из расчета 0,0054 кг парафина на 1 блок) составит 206926,45 руб./год.

Раствор гематоксилина В соответствии с классической методикой, для ручного приготовления 1 л рабочего раствора гематоксилина Mayer требуется 0,001 кг гематоксилина (82000,00 руб./кг), 0,050 кг квасцов алюмо-аммонийных (680,00 руб./кг), 0,0002 кг натрия йодноватокислого (8030,00 руб./кг), 0,050 кг хлоралгидрата (6700, руб./кг), 0,001 кг кислоты лимонной кристаллической (180,00 руб./кг). Таким образом, прямые затраты на приготовление 1 кг готового к употреблению раствора гематоксилина Mayer составляют 452,79 руб. Затраты рабочего времени лаборанта на взвешивание компонентов и прочие технологические операции (подготовка весов, уборка рабочего места, мытье посуды и инструментов и др.) составляют не менее 0,7 ч. Приготовленный раствор должен выстояться не менее 1 сут., после чего необходимо произвести контрольное окрашивание одного или нескольких микропрепаратов с разной экспозицией. При неудовлетворительном результате состав раствора приходится корректировать, иногда не раз, что тоже требует дополнительных затрат времени. На приготовление 1 л готового раствора гематоксилина Mayer лаборант обычно тратит не менее 2,0 ч рабочего времени, что в суммовом выражении (из расчета тарифного оклада лаборанта I квалификационной категории без региональных надбавок) эквивалентно 228,94 руб. Исходя из действующих штатных нормативов, за время, необходимое для приготовления 1 л готового раствора гематоксилина Mayer, лаборант мог бы выполнить работу в объеме 3,0 полноценных гистологических исследований, что в суммовом выражении (из расчета действующего тарифа МГФ ОМС) эквивалентно 2029,50 руб. Таким образом, себестоимость 1 кг готового к употреблению раствора гематоксилина Mayer, приготавливаемого вручную, составляет 2711,23 руб. В том числе прямые затраты (стоимость исходных реагентов) – 452,79 руб. (16,70%), косвенные затраты (затраты рабочего времени) – 228,94 руб. (8,44%) и экономические потери (стоимость нереализованных исследований) – 2029,50 руб. (74,85%).

Использование готового к употреблению раствора гематоксилина Mayer не требует дополнительных затрат рабочего времени и его себестоимость, например Hematoxylin Mayer (Biovitrum), составляет 2500,00 руб./л, что на 8,44% меньше раствора гематоксилина, приготовленного вручную. Экономический эффект использования готового к употреблению раствора гематоксилина Mayer при объеме выполняемой работы, равном 75000 исследований в год (из расчета 0,0003 л раствора красителя на 1 микропрепарат) составляет 4752,67 руб./год.

Раствор эозина В соответствии с классической методикой, для ручного приготовления 1 л рабочего раствора эозина требуется 0,001 кг эозина, не менее трех марок (3380, руб./кг) и 0,001 кг уксусной кислоты (180,00 руб./кг). Таким образом, прямые затраты на приготовление 1 кг готового к употреблению раствора эозина составляют 3,56 руб. Затраты рабочего времени лаборанта на взвешивание компонентов и прочие технологические операции (подготовка весов, уборка рабочего места, мытье посуды и инструментов и др.) составляют не менее 0,5 ч. Приготовленный раствор должен выстояться до полного растворения компонентов, после чего требуется произвести контрольное окрашивание одного или нескольких микропрепаратов с разной экспозицией. Чаще всего краска получается правильно уже с первого раза. В общей сложности на приготовление 1 л готового раствора эозина лаборант обычно тратит не менее 0,5 ч рабочего времени, что в суммовом выражении (из расчета тарифного оклада лаборанта I квалификационной категории без региональных надбавок) эквивалентно 57,23 руб. Исходя из действующих штатных нормативов, за время, необходимое для приготовления 1 л готового раствора эозина, лаборант мог бы выполнить работу в объеме 0,7 полноценного гистологического исследования, что в суммовом выражении (из расчета действующего тарифа МГФ ОМС) эквивалентно 473,55 руб. Таким образом, себестоимость 1 кг готового к употреблению раствора эозина, приготавливаемого вручную, составляет 534,34 руб. В том числе прямые затраты (стоимость исходных реагентов) – 3, руб. (0,66%), косвенные затраты (затраты рабочего времени) – 57,23 руб. (10,71%) и экономические потери (стоимость нереализованных исследований) – 473,55 руб.

(88,62%).

Использование готового к употреблению раствора эозина не требует дополнительных затрат рабочего времени и его себестоимость, например Eosin (Biovitrum) составляет 1700,00 руб., что более, чем в 3 раза дороже раствора эозина, приготовленного вручную. Формальные экономические потери при использовании готового к употреблению раствора эозина при объеме выполняемой работы, равном 75000 исследований в год (из расчета 0,0003 л раствора красителя на микропрепарат) составят 26228,00 руб./год.

На первый взгляд использование готовых растворов эозина экономически не выгодно. Вместе с тем, стоит учесть, что в стоимости раствора эозина, приготовленного вручную, более 90% занимают экономические потери от непроизводительных затрат рабочего времени и нереализованных исследований. Это означает, что при разумной организации производственного процесса возможно добиться такого положения дел, что незначительные потери на одной операции могут обернуться значительной экономической выгодой в другой, и потому в целом будут оправданы.

Таким образом, нами установлено, что только в результате исключения непроизводительных трат рабочего времени, используемого для ручного исполнения отдельных технологических операций, удается существенно сократить косвенные затраты и экономические потери (табл. 5.4): при использовании готовых парафиновых смесей – до 85,5%, при использовании готовых к употреблению растворов гематоксилина Mayer – до 8,4%, при использовании одноразовых микротомных ножей – до 98,5%.

Суммарный ожидаемый экономический эффект от использования готовых к употреблению реагентов только трех наименований в крупной лаборатории с годовым объемом работы около 75000 исследований составляет 211679,12 руб./год, причем 97,8% суммы – выгода, получаемая от использования в работе готовых парафиновых смесей. При этом потери на использовании готового раствора эозина оказываются несущественными и полностью покрываются общим положительным экономическим эффектом.

КОСВЕННЫЕ ЗАТРАТЫ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

ПРИ РУЧНОМ ИСПОЛНЕНИИ НЕКОТОРЫХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

фина матоксилина Mayer микротомного лезвия (на мес. работы) При большом валовом объеме работы экономически оправданным оказывается применение готовых растворов красителей и для некоторых, относительно редко (в сравнении с методами паноптических обзорных окрасок) используемых специальных окрасок (таких, например, как Van Gieson, Alcian blue, Giemsa, Perls, PAS и др.), добавочная стоимость которых поглощается общим объемом доходов, и не вызывает существенного изменения средней себестоимости исследования. В качестве дополнительных аргументов в пользу использования готовых к употреблению стандартизованных парафиновых смесей и растворов красителей следует сослаться на унификацию методов гистологической обработки тканей, получение стабильно воспроизводимого и качественного результата, высвобождение рабочего времени лаборантов, создание условий для повышения производительности труда и увеличения объемов выполняемой работы.

Приведенные расчеты актуальны для лабораторий Московского региона, так как в качестве исходных использованы действующие региональные тарифы. В других регионах, где существенно отличаются условия финансирования лечебнопрофилактических учреждений из средств обязательного медицинского страхования, тарифы коммунальных услуг и стоимость исходных реагентов, и особенно для лабораторий со значительно меньшими объемами выполняемой работы, результаты расчетов, проведенных по такой же методике, могут быть иными. В качестве варианта адаптации этих расчетов к конкретным местным условиям, возможно, рассмотреть предложения российских производителей готовых парафиновых смесей и красителей для гистологии, предлагающих гораздо более привлекательные цены при вполне приемлемом качестве продукции.

Следует также отметить, что подсчет экономического эффекта по конкретным технологическим операциям для гистологических лабораторий не вполне корректен, потому что гистологическое исследование является многокомпонентным и многоэтапным. Более корректно оценивать экономическую эффективность по всему технологическому процессу в целом с учетом объемов выполняемой работы. Исходя из нашего опыта, заметим, что для патоморфологических лабораторий вполне реально добиться 65% уровня рентабельности.

Разработка методики оценки эффективности использования ресурсной базы патоморфологической лаборатории Предложена методика управления затратами и оценки эффективности использования ресурсной базы.

Методика позволяет оценить обоснованность управленческих решений о закупках гистологического лабораторного оборудования на основе показателей экономической эффективности с учетом задач и особенностей конкретной лаборатории. Основными параметрами, рекомендуемыми в качестве критериев такой оценки, являются:

для тканевых процессоров – производительность, программируемое время, возможность отсроченного старта, экономичность;

для заливочных станций – количество модулей, объем парафиновой емкости, механизм подачи парафина, вместимость отсека для кассет, вместимость отсека для заливочных форм, вместимость охлаждающей платы;

для микротомов – система подачи, величина ретракции, диапазон тримминга, горизонтальное и вертикальное перемещение образца и ножа;

для автостейнеров – производительность, количество реагентных станций, количество промывочных станций, количество программ, количество шагов в программе, программируемое время, экономичность, совместимость с коверслиппером;

для коверслипперов – производительность, тип используемых корзин, способ выгрузки, совместимость с автостейнером.

Следующий этап методики – оценка эффективности организации технологического процесса в лаборатории: автоматизация отдельных трудоемких этапов работы и создание единой технологической цепочки от момента поступления материала в лабораторию до выдачи результата исследования и архивирования данных (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Поточный принцип организации технологического процесса патоморфологической лаборатории.

Для исключения нерационального расходования средств, выделяемых на материально-техническое переоснащение патоморфологических лабораторий и повышения обоснованности производимых закупок, оптимизации затратной политики, предложена методика планирования материально-технического оснащения, основанная на полноценном учете всех внутренних и внешних условий существования лаборатории, таких как объемы выполняемой работы, квалификация сотрудников, особенности организации технологического процесса, труда персонала, конструктивных особенностях и функциональных свойствах закупаемого оборудования.

Оценка издержек (экономия и/или затраты при внедрении и использовании биопсийных технологий) предполагает анализ затрат всех уровней финансирования – таких как бюджет отрасли здравоохранения, бюджет медицинской организации, средства медицинской организации, средства медицинского страхования, средства медицинских страховых организаций и др.

Оценка затрат на упущенные возможности – нереализованные затраты, отказ от которых связан с необходимым перераспределением бюджета в пользу затрат на решение более важного и более значимого вопроса.

1. Отказ от выполнения биопсии (увеличение затрат рабочего времени у клинициста при относительно невысокой стоимости биопсийной манипуляции).

2. Обоснованность отказа от вложения средств в другие направления в пользу оснащения биопсийной лаборатории (конечность вложений и относительно небольшие вложения на расходные материалы при высокой доходности, высокая экономическая эффективность, ощутимые позитивные медико-социальные последствия и финансово экономические результаты).

3. Обоснованность отказа от закупок одних реагентов в пользу других (себестоимость исследований, оценка величины суммарных затрат – как критерии выбора или отказа).

Учет и оценка затрат базируется на информации о покрытии реальных издержек (адекватность тарифов ОМС) и анализе чувствительности результатов к изменению учетных параметров в затратах (категории сложности биопсий).

Набор затрат состоит из затрат на основные реагенты (парафин, ксилол, спирт медицинский, паноптические окраски), затраты на другие расходуемые материалы (гистологические кассеты, кольца, микротомные ножи), затрат на дополнительные реагенты (дополнительные окраски) и затрат на повторные исследования.

Для экономического анализа часто используют показатель средних затрат, исчисляемый как среднее арифметическое от суммы всех затрат в исследуемой ситуации, отнесенной к числу случаев оказания медицинской помощи. В ряде случаев для уточнения некоторых диагностических аспектов, смене первичной диагностической гипотезы, в других ситуациях, требующих с позиций диагностической целесообразности расширения поиска, привлечения дополнительных методов исследования, консультаций могут возникнуть условия для дополнительных (по отношению к средним) затрат. По этим основаниям средние затраты, скажем, по нефрологическим биопсиям существенно выше, так как в соответствии с действующими международными стандартами, помимо паноптических морфологических методов, требуют привлечения дорогостоящих гистохимических, иммуноморфологических и ультраструктурных методов исследования.

Предложены следующие показатели эффективности использования ресурсной базы патоморфологической лаборатории:

нагрузка на оборудование;

среднее количество часов фактической работы оборудования;

количество дней фактического простоя оборудования;

темпы окупаемости оборудования;

коэффициент технической готовности оборудования;

средние прямые затраты на 1 исследование;

средний расход реагентов на 1 исследование;

доля расходуемых материалов в себестоимости исследования;

объемы запасов, доля специальных методов в общем объеме исследований;

себестоимость исследования;

средняя стоимость исследования по лаборатории в целом;

изменения состава и размера цены за счет нововведений;

потери из-за технологических нарушений;

количество УЕТ в расчете на единицу прямых затрат;

средняя стоимость исследования в расчете на 1 пациента;

средняя стоимость единицы рабочего времени;

динамика количественных показателей работы;

индекс удовлетворенности запросов клиники;

коэффициент экономической эффективности;

коэффициент средней трудоемкости;

критический объем нагрузки;

расчет спроса, потребность в специальных средствах диагностики;

определение оптимальной структуры размещения оборудования;

коэффициент автоматизации исследований;

коэффициент автоматизации работ;

коэффициент занятости сотрудников лаборатории.

Для оценки эффективности использования приборов и лабораторного оборудования нами были использованы следующие показатели:

1. Нагрузка на оборудование (load) – количество исследований (в условиях патоморфологических лабораторий – технологических операций), выполненных на конкретном приборе за единицу (или период) времени.

L – показатель загрузки оборудования (иссл/год);

In – число выполненных исследований (технологических операций);

tn – временной интервал (год).

Полученные данные могут быть сопоставлены с мощностью (производительностью) и ресурсом оборудования, если таковые установлены разработчиком или производителем. При оценке полноты загрузки (эффективности использования) оборудования следует иметь ввиду продолжительность не только собственно рабочих циклов, но и время, необходимое на выполнение вспомогательных технологических операций: очистка системы, замена реагентов и другие.

2. Среднее количество часов фактической работы оборудования (actual work) в расчете на 1 рабочий день – показатель имеет смысл только для тех видов приборов, лабораторного оборудования и изделий медицинского назначения, ресурс которых установлен разработчиком или производителем в часах (галогеновые лампы, бактерицидные лампы и другие). Этот показатель не употребим для оценки интенсивности использования приборов постоянного цикла работы: таких как тканевые процессоры, термостаты, криостаты, холодильники и другие.

A – показатель загрузки оборудования (час в смену);

tn – количество часов фактической работы прибора;

T – продолжительность рабочей смены (рабочего дня).

3. Количество дней фактического простоя оборудования (idleness)– абсолютное число дней фактического простоя оборудования за определенный период времени.

I – показатель простоя оборудования (дней в году);

dn – число дней фактического простоя оборудования;

4. Темпы окупаемости оборудования (payback) – продолжительность времени полной окупаемости оборудования исходя из стоимости выполняемых на нем исследований (технологических операций) и ставки амортизационных отчислений.

P – срок окупаемости оборудования (мес.);

C – стоимость оборудования (руб.);

Tm – средний тариф исследования, услуги (руб.);

d – ставка амортизационных отчислений (в долях единицы);

n – количество исследований, выполняемых за 1 месяц;

Коэффициент технической готовности оборудования readiness) – отношение количества дней или часов фактической работы оборудования к общему фонду рабочего времени учреждения в днях или часах (с учетом двусменной работы) за год.

KT – коэффициент технической готовности оборудования;

W – число дней (в году) нормальной работы прибора;

Для оценки эффективности использования реагентов и других расходуемых материалов нами были использованы следующие показатели:

1. Средние прямые затраты на 1 исследование (cost) – отношение суммы прямых затрат на выполнение исследований к общему количеству выполненных исследований за определенный период времени.

Cm – средние затраты на 1 исследование;

(C1…Cn) – сумма прямых затрат на выполнение исследований;

Ni – количество выполненных исследований.

2. Средний расход реагентов в расчете на 1 исследование (consumption) – отношение суммы затрат на приобретение реагентов к общему количеству исследований выполненных за определенный период времени.

Cm – средний расход реагентов на 1 исследование;

(C1…Cn) – сумма затрат на приобретение реагентов;

Ni – количество выполненных исследований.

3. Доля расходуемых материалов в себестоимости исследования (share) – сумма затрат на приобретение реагентов, выраженная в процентах к себестоимости исследования.

Sr – доля расходуемых материалов в себестоимости исследования;

Cm – сумма затрат на приобретение реагентов в расчете на 1 иссл.;

Ct – себестоимость исследования.

4. Объемы запасов реагентов и других расходуемых материалов (reserves) – фактические запасы реагентов и других расходуемых материалов в расчете на определенный период бесперебойной работы лаборатории. Показатель демонстрирует устойчивость материального обеспечения производственного процесса в условиях нерегулярного финансирования.

R – объем запасов конкретного реагента в расчете на месяц работы;

a – фактическое наличие реагента на складе;

c – средний расход реагента за 1 месяц.

5. Доля специальных методов в общем объеме выполняемых исследований (special) – отношение количества выполненных специальных (гистохимических, гистобактериоскопических, иммуноморфологических и других) исследований к общему количеству выполненных исследований за определенный период времени.

S – доля специальных методов в общем объеме исследований;

si – число исследований, выполненных специальными методами;

pi – общее число выполненных исследований за год.

В общем виде эффективность работы патоморфологической лаборатории описывается некоторыми экономическими показателями, относящимися к себестоимости исследования или производными из нее, а также количественными данными, характеризующими объемы работы лаборатории.

Себестоимость исследований и связанные с ней расчетные показатели эффективности работы патоморфологической лаборатории:

1. Себестоимость исследований (cost) – рассчитывается по методике исходя из прямых затрат на выполнение исследования (реагенты и другие расходуемые материалы, заработная плата персонала), непрямых затрат (хозяйственные нужды, ремонт оборудования, содержание здания, связь, транспорт и др.), амортизационных отчислений и рентабельности.

С – средняя себестоимость исследований (попроцессный расчет);

I – непрямые затраты (суммарно за год);

A – амортизация оборудования (суммарно за год);

P – норма рентабельности (%);

Ni – количество выполненных исследований (суммарно за год).

2. Средняя стоимость 1 исследования по лаборатории в целом (average) – отношение суммы затрат на содержание лаборатории к общему количеству исследований выполненных за определенный период времени.

Av – средняя стоимость исследований;

D – прямые затраты (суммарно за год);

I – непрямые затраты (суммарно за год);

A – амортизация оборудования (суммарно за год);

Ni – количество выполненных исследований (суммарно за год).

3. Изменение состава и размера цены исследований за счет нововведений (innovations) – количественная оценка влияния внедрения новых приборов, лабораторного оборудования, существенных изменений технологического процесса на состав и размеры цены исследований, получается путем сравнения расчетной себестоимость исследований без нововведений и с учетом нововведений, что позволяет оценить их экономическую целесообразность.

I – экономический эффект от нововведений (% от базовой цены);

С1 – средняя себестоимость исследований до нововведений;

С2 – средняя себестоимость исследований после нововведений.

Причем, при достаточно глубокой детализации расчетов можно выяснить изменения не только средней себестоимости исследования, но и изменения состава цены, связанные с изменениями затрат (например, конкретных реагентов и расходуемых материалов).

Потери из-за технологических нарушений (loss) – расчеты экономических потерь из-за простоя оборудования, нарушений трудовой и производственной дисциплины, аварий, недостатка кадров. Рассчитываются как сумма амортизационных отчислений, заработной платы, содержания помещений за период простоя, а также стоимости нереализованных исследований, иных прямых и косвенных издержек, имиджевых потерь и др.

Сx – средняя себестоимость исследований за период простоя;

Сy – средняя стоимость нереализованных исследований;

I – прочие издержки за период простоя;

Эти данные могут быть использованы для фактического обоснования размеров штрафных санкций за ненадлежащие исполнение своих обязанностей как для персонала лаборатории, так и для сторонних организаций, обеспечивающих жизнедеятельность учреждения, техническое обслуживание оборудования, поставки реагентов и расходуемых материалов.

5. Амортизационные отчисления в период простоя оборудования (depreciation) – отражает прямые убытки от простоя оборудования.

D – амортизационные отчисления;

M – стоимость основных фондов;

H – норма амортизационных отчислений;

DH – амортизационные отчисления в расчете на 1 исследование.

6. Количество исследований (условных единиц труда) в расчете на единицу прямых затрат (unit) – отношение общего числа исследований (условных единиц труда) к общей сумме затрат на содержание лаборатории.

D – прямые затраты (суммарно за год);

W – УЕТ (суммарно за год).

7. Средняя стоимость исследования в расчете на 1 пациента (patient) – отношение суммы затрат к общему количеству обследованных пациентов.

P – средняя стоимость исследований;

D – прямые затраты (суммарно за год);

I – непрямые затраты (суммарно за год);

A – амортизация оборудования (суммарно за год);

Ni – количество выполненных исследований (суммарно за год);

n – количество пациентов.

8. Средняя стоимость единицы рабочего времени для каждой методики и по лаборатории в целом (working time) – отношение суммы затрат к общему фонду рабочего времени лаборатории с учетом двусменной работы (произведение продолжительности двусменного рабочего дня и количества рабочих дней в году) или персонала (произведение годового фонда рабочего времени 1 сотрудника и общего числа сотрудников, занятых на производстве), выраженному в условных единицах труда.

Wt – средняя стоимость единицы рабочего времени;

(C1…Cn) – сумма прямых затрат на выполнение исследований;

t – фонд рабочего времени, выраженный в часах или УЕТ.

Количественные данные, характеризующие объемы работы лаборатории существенно влияют на себестоимость исследований – при разумной организации производственного процесса в крупных централизованных лабораториях с большими объемами выполняемой работы средняя стоимость исследования должна быть ниже, чем в маломощных лабораториях. Помимо общепринятых количественных показателей полезными могут быть и следующие показатели:

1. Абсолютный прирост общего количества исследований и обследованных пациентов (growth) – отношение общего количества выполненных в лаборатории исследований за определенный период к аналогичному показателю за предшествующий период, выраженное в процентах. Полученные данные о приросте (или уменьшении) объемов нагрузки могут быть использованы для обоснований необходимости текущей корректировки планов материально-технического обеспечения лаборатории и принятия управленческих решений, направленных на оптимизацию производственного процесса.

G – абсолютный прирост объемов работы;

N1 – количество исследований за предыдущий отчетный период;

N2 – количество исследований за последующий отчетный период.

2. Помесячная и сезонная динамика количества исследований (dynamics) – колебания количественных показателей объемов работы в течение календарного года, выраженные в абсолютных или относительных показателях. Многолетние наблюдения сезонных колебаний объемов нагрузки могут быть полезны в условиях относительной социально-экономической стабильности для перспективного планирования объемов финансирования и материально-технического обеспечения лаборатории.

3. Индекс удовлетворенности запросов клиники (responding) – отношение показателей потребности в диагностических исследованиях определенного вида к фактическим объемам выполненных исследований, выраженное в процентах.

N – потребность в морфологических исследованиях;

D / d – фактическое / потребное количество биопсийных исследований при данной нозологии;

n – среднее количество объектов для данной нозологии.

В качестве интегральной характеристики экономической эффективности работы лаборатории могут быть использованы:

1. Коэффициент экономической эффективности (efficiency) – отношение средней стоимости исследования к средней стоимости единицы времени.

С – средняя себестоимость исследований (попроцессный расчет);

Wt – средняя стоимость единицы рабочего времени.

2. Коэффициент средней трудоемкости (laboriousness) – отношение суммарного количества времени, затраченного на выполнение диагностических исследований за определенный период времени, в условных единицах труда к общему числу исследований, выполненных за данный период времени.

La – коэффициент средней трудоемкости;

(Wt1…Wtn) – суммарное количество времени, затраченного на выполнение исследований;

(N1…Nn) – суммарное количество исследований.

3. Критический объем нагрузки (critical) – объем нагрузки лаборатории, при котором за счет выручки будут покрыты все издержки без получения прибыли.

Сr – критический объем нагрузки (количество исследований);

Cc – сумма постоянных издержек за отчетный период (руб.);

Cp – переменные затраты (руб.).

Этот показатель особенно эффективен при сдельной системе оплаты.

Полезными для управления эффективностью работы патоморфологических лабораторий являются:

1. Расчет спроса (demand) на определенные виды диагностической помощи – источниками оценки потребности (спроса) в диагностических исследованиях могут быть следующие данные:

– официальная отчетность лечебно-профилактических учреждений и территорий по регистрации заболеваемости (ф. 12 годового отчета лечебнопрофилактического учреждения), соотнесенная с требованиями утвержденных стандартов диагностической помощи населению.

– результаты целевых федеральных и территориальных медицинских программ по ранней диагностике отдельных социально значимых групп заболеваний – таких как онкологические, инфекционные и другие заболевания.

N – потребность в морфологических исследованиях;

D – заболеваемость (нозологии по ф.12);

n – среднее количество объектов для данной нозологии.

2. Расчет потребности в специалистах и средствах диагностики (need) для удовлетворения этого спроса должен базироваться на соответствующих нормативах.

N – потребность в специалистах;

D – заболеваемость (нозологии по ф.12);

n – среднее количество объектов для данной нозологии;

Sh – штатный норматив (пр. 1095).

Действующие штатные нормативы неадекватно отражают современный уровень развития лабораторных технологий в патологической анатомии, требования стандартов и реальную трудоемкость биопсийной диагностики, и потому требуют радикального пересмотра. Определенные шаги в этом направлении сделаны в некоторых регионах, и накопленный опыт может быть полезен для принятий аналогичных решений на федеральном уровне.

Нормативов оснащения патоморфологических лабораторий никогда не существовало и не существует до сих пор, как не существует и методики таких расчетов. Этот вопрос требует серьезной и всесторонней оценки.

3. Определение оптимальной структуры размещения (structure) высокотехнологичного оборудования в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с поточным принципом организации технологического процесса.

Основными факторами, определяющими эффективность работы патоморфологической лаборатории, являются автоматизация производственных процессов и рациональная организация труда. Эти факторы характеризуются следующими экономическими показателями:

1. Коэффициент автоматизации (automation) – доля автоматического и полуавтоматического оборудования в общем количестве единиц оборудования на данном рабочем месте и в лаборатории в целом.

A – коэффициент автоматизации;

Ea – количество единиц автоматического оборудования;

Es – количество единиц полуавтоматического оборудования;

E – общее количество единиц оборудования.

2. Коэффициент автоматизации исследований (automation) – доли исследований, выполненных с помощью автоматизированного оборудования в общем объеме исследований.

Ai – коэффициент автоматизации исследований;

I – количество исследований, выполненных с помощью автоматического оборудования;

i – общее количество исследований.

3. Коэффициент автоматизации работ (automation) – отношение трудоемкости автоматизированных работ к общей трудоемкости выполняемых исследований.

Ai – коэффициент автоматизации работ;

La – трудоемкость исследований, выполненных с помощью автоматического оборудования;

L – общая трудоемкость исследований.