1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.И. РАЗУМОВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

САВИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПАРОДОНТА

14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Н.В. Булкина

САРАТОВ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ_ 1.1. Особенности психологического статуса пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта 1.1.1. Методы изучения психологического статуса пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии в условиях амбулаторного стоматологического приема 1.1.2. Личностные особенности пациентов с ВЗП и их влияние на психоэмоциональное состояние в процессе комплексного лечения 1.2. Психоэмоциональное напряжение, состояние тревоги и стоматофобия при стоматологических вмешательствах и методы их коррекции_ 1.2.1. Методы поведенческой психотерапии на пародонтологическом приеме _ 1.2.2. Психофармакотерапевтическая коррекция наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии_ 1.3. Комплаентность пациентов с ВЗП. Методы формирования комплаентности на этапах пародонтологического лечения

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛЫ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Дизайн исследования. Клиническая характеристика обследованных пациентов 2.1.1. Клинические методы исследования пациентов с ВЗП 2.1.2. Лабораторные методы исследования 2.1.3. Методы исследования психологического статуса_ 2.2. Методы лечения воспалительных заболеваний пародонта_ 2.3. Методы статистической обработки полученных данных_

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПАЦИЕНТОВ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ И

ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ_ 3.1. Результаты исследования состояния тканей пародонта пациентов с ВЗП и практически здоровых лиц 3.2. Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов пациентов с ВЗП и практически здоровых лиц_

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО

СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ВЗП И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ДОБРОВОЛЬЦЕВ_ 4.1. Личностные особенности пациентов с ВЗП в сопоставлении с вариантом течения заболевания (хронический пародонтит и рефрактерный пародонтит). Оценка влияния личностных особенностей пациентов с ВЗП на комплаентность и эффективность терапии 4.2. Оценка возможности использования Госпитальной шкалы тревоги и депрессии(HADS) в качестве скрининга для выявления психической дезадаптации и оценки уровня тревоги в динамике лечения пациентов с ВЗП_ 4.3. Разработка опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения 4.4. Оценка эффективности совместного применения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и разработанного нами опросника при дифференцировании специфической стоматологической тревожности_ тревожности с учетом личностных особенностей пациента и выработки пародонтологического приема

ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПАРОДОНТА_ 5.1. Оценка эффективности поведенческой психотерапии и ее влияние на комплаентность и результаты проводимой терапии у пациентов с ВЗП 5.2. Обоснование возможности, разработка схем применения и оценка эффективности психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП с применением препарата «Адаптол» 5.3. Разработка и клиническая апробация алгоритма персонализованной терапии пациентов с ВЗП ГЛАВА 6. ОБСУЖДНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК _

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПК – аппаратно-программный комплекс ВЗП – воспалительные заболевания пародонта ИДП – индивидуальный деонтологический подход ПФК – психофармакокоррекция РП – рефрактерный пародонтит ХП –хронический пародонтит ХГПл –хронический генерализованный пародонтит легкой степени ХГПс –хронический генерализованный пародонтит средней степени ХГПт –хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени OHI-S – упрощенный индекс гигиены полости рта (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964), PBI – индекс кровоточивости десневых сосочков (Saxer, Mhlemann, 1975) PI – пародонтальный индекс (Russel, 1956) PMA – индекс гингивита (Parma G., 1960)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) в Российской Федерации достигает 98% [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В, 2012]. В стандарт лечебно-профилактических мероприятий при ВЗП входят не только разовое посещение врача-стоматолога с целью купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса в тканях пародонта, но и необходимость регулярной поддерживающей терапии. Особенно это важно при упорно-рецидивирующих, рефрактерных формах генерализованного пародонтита, которые характеризуются длительными обострениями, большой трудностью достижения ремиссии [Булкина Н.В., Моргунова В.М., 2012; МоргуноваВ.М.,2013].

Такие пациенты вынуждены обращаться к врачу-пародонтологу по нескольку раз в год [Белоклицкая Г.Ф., 2007].

Персонализация медицинской помощи пациентам с ВЗП подразумевает не только индивидуальный протокол лечебных манипуляций, но и индивидуальный психологический подход, без которого невозможно осуществить полный комплекс лечебных мероприятий [Jain K.K., 1998]. При этом, по данным И.К. Гросицкой (2002) причиной отсроченных визитов к стоматологу зачастую являются личностные особенности пациента, отношение к своему здоровью в целом, отсутствие мотивации на лечение. Мотивация тесно связана с комплаентностью, приверженностью лечения [Вольф Г.Ф., Ратейчак Э.М., Ратейчак К., 2008; Фирсова И.В., 2009].

Известно, что при стоматологических вмешательствах часто формируются негативные психические состояния, так называемая «следовая» тревожность, которая может усугубляться изначально присутствующим хроническим психоэмоциональным напряжением, тревогой и стрессом, которые, по данным T.W. Strine с соавт. (2005), выявляются в 15% случаев. При этом именно личностные особенности пациента определяют его реакцию на стоматологический стресс, а крайняя степень проявления тревоги у данной категории пациентов – стоматофобия – нарушает адаптацию пациента на стоматологическом приеме, существенно влияя на комплаентность [Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д., 1996; Михальченко В.Ф., 2002; Старостина Е.Г., 2004;

Лесс Ю.Э., 2008]. Наличие стоматофобии приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, невыполнению рекомендаций врача и незавершению начатого лечения [Лунева Н.А., 2009; Фирсова И.В., 2009;].

Очевидно, что эффективное лечение заболеваний пародонта невозможно без учета, а при необходимости, без коррекции психологического состояния пациента [Подойникова М.Н., 2007; Аджи Ю.А., 2009; Bulkina N.V., Savina E.A., Olevskaya O.A., 2012]. В связи с этим, актуальными представляются разработка алгоритма клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение персонализованной терапии ВЗП и повышение комплаентности пародонтологических пациентов.

Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путем персонализации комплексной терапии с учетом анализа личностных черт и особенностей реагирования.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г.

Саратова.

2. Изучить личностные особенности пациентов с ВЗП в сопоставлении с вариантом течения заболевания и их влияние на эффективность терапии.

3. Определить возможности использования Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) в качестве скрининга для выявления психической дезадаптации;

оценить уровень тревоги в динамике лечения пациентов с ВЗП.

4. Разработать опросник, позволяющий оценить уровень стоматофобии и динамику взаимоотношений в системе «врач-пациент»; оценить возможности его использования у пациентов с ВЗП на пародонтологическом приеме.

5. Обосновать возможность психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП с применением препарата «Адаптол».

6. Разработать алгоритм персонализованной терапии пациентов с ВЗП и оценить влияние поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции на эффективность проводимой терапии у пациентов с ВЗП.

7. Создать математическую диагностическую модель, позволяющую визуализировать степень комплаентности и прогнозировать эффективность комплексной терапии уже в первое посещение с учетом особенностей пародонтологического и психоэмоционального статусов пациента.

Научная новизна исследования.

Впервые в стоматологии:

генерализованным пародонтитом в сопоставлении с вариантом течения заболевания; проведена оценка их влияния на эффективность комплексной терапии;

- определено клиническое значение стоматофобии при различных вариантах течения заболеваний пародонта и предложен экспресс-метод выявления и оценки стоматофобии на стоматологическом приеме;

- проанализированы взаимосвязи психоэмоционального статуса (уровни тревоги и стоматофобии) с комплаентностью у пациентов с рефрактерным пародонтитом;

- дана клиническая оценка эффективности применения препарата «Адаптол»

в комплексном лечении рефрактерного пародонтита.

Практическая ценность исследования.

Для стоматологической практики обоснована целесообразность совместного применения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» при дифференцировании специфической стоматологической тревожности на пародонтологическом приеме.

Разработана схема оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и методов формирования комплаентности у пациентов с ВЗП в условиях пародонтологического приема.

Обосновано включение препарата «Адаптол» в комплексную терапию ВЗП для психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений на пародонтологическом приеме.

Разработан алгоритм клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение которого позволило повысить комплаентность пародонтологических пациентов и эффективность комплексной терапии ВЗП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова показал, что в подавляющем случае (58,4%) это страх перед стоматологическими вмешательствами.

2. При оценке психологического статуса пациентов с ХП установлено, что с увеличением тяжести поражения тканей пародонта возрастает число пациентов, имеющих тревогу, и увеличивается степень выраженности стоматофобии.

Пациенты с РП имеют максимальные уровни тревоги и стоматофобии.

Смишека (1970) позволило выявить основные характерологические особенности пациентов с различными акцентуациями характера и выработать рекомендации, способствующие улучшению взаимодействия в системе «врач – пациент».

4. Применение поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции препаратом «адаптол» в комплексном пародонтологическом лечении позволяет снизить уровень тревоги и стоматофобии, повысить комплаентность и эффективность терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р.

Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им.

В.И. Разумовского и ООО «Денталь-Люкс». Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И.

Разумовского. По результатам диссертационного исследования были получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический – 10 лет в России» (Саратов, 2011);

научно-практической конференции врачей интернов и клинических ординаторов (Саратов, 2011); 10 и 11-й Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»

(Саратов, 2010, 2013); IX Международной научно-практической конференции «Достижения высшей школы – 2013» (Болгария, г. София, 2013).

По теме диссертации опубликованы 17 работ; 9 статей – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации; получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.

Личный вклад автора.

Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертации; провел все клинические наблюдения, осуществил анализ лабораторных методов исследования, на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит источников, из них 182 отечественных и 76 иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

воспалительными заболеваниями пародонта.

Важность своевременного лечения и профилактики заболеваний пародонта обусловлена все большим распространением этой медико-социальной проблемы, прогрессирующим течением с нарушением жевательной и эстетической функций зубочелюстной системы, что сказывается на качестве жизни пациентов [Булкина Н.В., Турусова Е.В., Перунов А.Ю., 2012]. Распространенность заболеваний пародонта в Российской Федерации достигает 98% [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В, 2012]. Почти у 50% населения обнаруживаются симптомы заболеваний пародонта средней степени [Дмитриева Л.А., 2001].

Не смотря на совершенствование методов лечения воспалительных заболеваний пародонта все большее распространение приобретает рефрактерный пародонтит [Моргунова В.М., 2013; Magnusson I., Marks R.G., Clark W.B. et al.

1991]. Такие пациенты вынуждены обращаться к врачу-пародонтологу по несколько раз в год [Белоклицкая Г.Ф., 2007].

Согласно данным «The American Academy of Periodontology» (2000) диагноз «рефрактерный пародонтит» (РП) ставится у пациентов с воспалительнодеструктивными заболеваниями пародонта, у которых на протяжении длительного периода наблюдений наблюдается продолжение потери костной ткани в одном или нескольких сегментах, несмотря правильно проведенную терапию и соблюдение пациентом всех рекомендаций врача.

Диагноз рефрактерный пародонтит не ставится у пациентов, которые:

1. Получили неполную или неадекватную базисную терапию.

2. Присутствуют системные заболевания, которые снижают инфекционную устойчивость тканей пародонта, такие как: сахарный диабет, иммуносупрессивные расстройства, заболевания крови, беременность.

3. Есть локальные зоны быстрой деструкции костной ткани, которые связаны с такими факторами, как: перелом корня, осложненный кариес, внешнее воздействие на костную ткань (ортодонтическое лечение) или различные аномалии корня.

4. Есть рецидив пародонтита после многолетней успешной ремиссии ВЗП.

Цели терапии рефрактерного пародонтита: прекращение или замедление прогрессирования заболевания. Из-за сложности и множества не до конца изученных факторов в развитии и прогрессировании заболевания этого возможно добиться не во всех случаях. В таких случаях разумной целью является замедление прогрессирования процесса.

Оценка результатов лечения рефрактерного пародонтита:

1. Наилучшим результатом считается излечение или остановка процесса деструкции.

2. Из-за сложности и множества неизвестных факторов купирования процесса возможно не во всех случаях. В таких случаях адекватная цель лечения заключается в замедлении прогрессирования болезни.

В последнее время получены убедительные данные о взаимосвязи между заболеваниями пародонта и соматической патологией: заболеваниями ЛОРорганов, заболеваниями мочевыделительной системы, гинекологическими заболеваниями, кардиоваскулярными заболеваниями и заболеваниями эндокринной системы [Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др., 1996;

Вейсгейм Л.Д., Люмкис Е.В., 2003; Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2004; Булкина Н.В., 2005; Гросси С.Г., 2006; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Горбачева И.А., Орехова Л.Ю., Сычева Ю.А. и др., 2008; Лепилин А.В., Еремин О.В., Островская Л.Ю. и др., 2008; Straka M., 2001; 2002; Mastragelopulos N., Haraszthy V.I., Zambon J.J. et al., 2002; Meurman J.H., Sanz M., Janket S.J., 2004].

взаимосвязь заболеваний пародонта с особенностями психоэмоционального статуса пациента, в частности, – с депрессией, тревожностью и стрессом. При депрессии изменяются привычки по гигиене полости рта. В состоянии стресса происходит изменение в иммунной системе организма. Повышенная тревожность пациента препятствует своевременному обращению за стоматологической помощью. Наличие данных взаимосвязей выявлено анализом, проведенным American Academy of Periodontology четырнадцати исследований, опубликованных в период с 1990 по 2006 год [Genco R.J., Borgnakke W.S., 2000; Peruzzo D.C., Benatti B.B., Ambrosano G.M.B. et al., 2007; Peruzzo D.C., Benatti B.B., Antunes I.B. et al., 2008].

В свою очередь наличие заболеваний пародонта также оказывает влияние на психологический статус пациента. Зачастую пациенты с ВЗП испытывают трудности в общении из-за неприятного запаха изо рта, недовольства своим внешним видом. Они намеренно избегают близкого общения с окружающими людьми, либо стараются меньше улыбаться. Это вызывает психологический дискомфорт. У пациентов с заболеваниями пародонта страдает функция жевания, что сказывается на состоянии пищеварительного тракта. Все это, прямо или косвенно, ухудшает качество жизни пациентов с ВЗП [Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., 2008; Турусова Е.В., Булкина Н.В., Голомазова Е.А., 2011].

1.1.1. Методы изучения психоэмоциональной сферы пациентов с ВЗП стоматологического приема.

С целью углубленного изучения психоэмоциональной сферы пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема можно применять различные методики. Основным критерием, определяющим возможность применения того или иного метода помимо его информативности является время, затраченное на проведение данного метода во время клинического стоматологического приема.

Для установления различий в характере пациентов, основных (стержневых) свойств характера, определяющих основную модель поведения пациента целесообразно использовать учение об акцентуациях характера, которое создал Карл Леонгард [Leonhard K., 1976]. К. Леонгардом (1989) было введено понятие «акцентуированная личность», этим понятием обозначались люди с более выраженными свойствами (чертами) характера, укладывающиеся в рамки нормы.

К. Леонгард впервые отразил в литературе акцентуированных личностей [Леонгард К., 1989]. На основе выделенных акцентуированных личностей H. Schmischek (1970) он выделил десять типов акцентуаций характера: демостративный, застревающий, педантичный, возбудимый, гипертимный, дистимический, тревожно-боязливый, циклотимный, эмотивный, аффективно-экзальтированный.

Для определения акцентуаций характера им разработан опросник, состоящий из вопросов, на которые нужно ответить «да» или «нет» [Schmischek H., 1970].

Данный опросник часто применяется в таких областях как подбор и работа с персоналом, консультирование, психотерапия и коррекция психоэмоционального статуса. Результат тестирования выдается в баллах, наибольшее значение по каждому виду акцентуации равно 24 баллам. Значение более 12 баллов считается признаком акцентуации, то есть значительной выраженности данного свойства.

Опросником может пользоваться любой человек, даже без соответствующего образования. Несмотря на большое количество вопросов данный опросник может быть применен на клиническом приеме, так пациент может его заполнить в первое посещение в ожидании приема. Его заполнение занимает в среднем 7 минут. Таким образом, уже до общения с пациентом врач имеет представление об акцентуациях характера пациента и тенденциях к акцентуациям, что позволяет сократить во время клинической беседы время на изучение особенностей психоэмоциональной сферы пациента.

Однако у одного пациента может быть не одна акцентуация характера. Для уточнения основной (стержневой) акцентуации характера во время стоматологического приема применим метод клинической беседы. Во время беседы следует обращать внимание на манеру поведения пациента, мимику, жесты, общение с врачом, младшим медицинским персоналом и пациентами клиники, характер и последовательность жалоб, манеру описания симптомов. Также следует учитывать: отклоняется ли пациент от темы разговора, рассказывает ли о своей личной жизни; старается вызвать жалость, уважение, восхищение и так далее [Савина Е.А., Булкина Н.В., Ломакина Д.О. и др., 2011; Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская О.А., 2011].

Как правило, психоэмоциональное напряжение является основной реакцией личности на стоматологические вмешательства. Психоэмоциональное напряжение проявляется тревожностью различной степени выраженности вплоть до тревоги невротического уровня [Казначеев В.П., 1980]. Высокий уровень тревоги оказывает влияние на поведенческие и адаптационные механизмы поведения человека;

способствует снижению антистрессорной защиты [Варрик Л.Д., 1977; Горелова Е.С., 1977; Колосова О.А., Муртазаев М.С., Фокина Н.М., 1986; Гросицкая И.К., 2002].

стоматологическом приеме ряд авторов рекомендуют применять психологические тесты [Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Храмелашвили В.В. и др., 1983; Максимовский Ю.М., Рожнов В.Е., Райнов Н.А. и др.. 1988; Стрелюхина Т.Ф., Ермолаева Л.А., 1987; Купина О., 1992; Абрамов Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998].

С этой целью часто применяются: опросник Спилберга-Ханина [Ханин Ю.Л., 1976], оценивающий уровень ситуационной и личной тревожности, личностная шкала проявлений тревоги Дж. Тейлора (1953), [Taylor J., 1953] адаптированная на русский язык Т.А. Немчиным (1983) [Немчин Т.А., 1983], шкала тревоги Гамильтона [Hamilton M., 1959], шкала тревоги Beck, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [Zigmond A.S., 1983].

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) является объективной и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии, что представляется необходимым, так как по данным T.W. Strine с соавт., (2005) распространенность тревожных расстройств в популяции составляет 15 %.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит по 7 вопросов в каждой из шкал, ее заполнение занимает не более 2 минут. Шкала позволяет выразить в баллах не только уровень тревожности, но и депрессии и проследить динамику ее показателей.

Несмотря на все преимущества использования этих шкал, они не дают представления врачу-стоматологу об уровне страха в стрессовой ситуации именно амбулаторного стоматологического приема.

В настоящее время стоматофобия (дентофобия) стала приоритетным направлением психологических исследований в стоматологии [Kent G., Blinkhorn A.S., 1991].

Молчановым А.С. (1999) определено наличие четырех составляющих стоматофобии:

1. Повышенная общая тревожность как личностная черта;

2. Сниженное настроение;

3. Страх лечения зубов;

4. Пассивно- или активно-оборонительные реакции [Молчанов А.С., 1999].

Для количественной оценки уровня стоматофобии на данный момент существует всего одна шкала: шкала стоматологической тревожности Кораха (Korah’s Dental Anxiety Scale). Данная шкала имеет низкую чувствительность к половым, возрастным и культуральным особенностям респондентов. Шкала обладает хорошими психометрическими свойствами и состоит всего из четырех вопросов [Corah N.L., 1969; Corah N.L., Gale E.N., Illing S.J., 1978; Kent G., 1984].

Недостатками данной шкалы являются небольшое количество вопросов и узкая их направленность, не дающая конкретных дифференцированных указаний на то, специалист какого профиля стоматологии (стоматолог-хирург, стоматологортопед, стоматолог-терапевт, стоматолог-ортодонт и т.п.) вызывает наибольший уровень стоматофобии у пациента.

психологических опросников и клинической беседы дает наиболее полное представление врачу-стоматологу об акцентуациях характера, уровне стоматофобии и тревожности у пациента, что определяет опорные точки для выработки индивидуального деонтологического подхода (ИДП).

1.1.2. Личностные особенности пациентов с ВЗП и их влияние на психоэмоциональное состояние в процессе комплексного лечения Существует множество работ в медицине, посвященных изучению реакции пациента на болезнь с учетом характерологических свойств личности и темперамента [Зикеева Л.Д., 1974; Бурно М.Е., 1998, 2000;, 2005 Гнездилов А.В., 1995; Павлов И.С., 2004; Егоров И.И., 2006; Тарицина Т.А., 2006], в стоматологии количество таких работ значительно меньше [Истомина Е.В., 2007].

В свою очередь индивидуальный деонтологический подход и должен базироваться на типологических особенностях пациента.

М.А. Нападовым и соавт. (1984) дано объяснение необходимости такого подхода в стоматологии:

1. Человек как объект и субъект требует к себе тщательного и всестороннего подхода и оценки;

2. Любое вмешательство, касающееся благополучия или здоровья человека, является для него событием первостепенной важности;

3. Каждый человек обладает индивидуальной способностью отражения окружающей действительности;

Адекватный психокорригирующий подход к больным стоматологического профиля возможен при наличии информации о сущности невротических симптомов и характерологических особенностях пациента [Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М., 1984].

В современной стоматологии выбор типологических особенностей пациента для разработки индивидуального подхода весьма велик.

В.Н. Трезубов и соавт. (1989) выделили три типа реакции пациентов стоматологического профиля на болезнь: гармонический (адекватное отношение к проводимому лечению, умеренная выраженность тревоги, положительный контакт с лечащим врачом), оптимистический (спокойное отношение к проблемам полости рта, вплоть до полного игнорирования заболевания, тревожность практически отсутствует, взаимоотношения с лечащим врачом неонструктивные), пессимистический (подавленное настроение, отсутствие веры в успех проводимой терапии) [Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г., 1989; Истомина Е.В., 2007].

По рекомендациям Ф.Я. Хорошилкиной (1993) во время ортодонтического и ортопедического лечения следует учитывать кроме психологических особенностей личности, также тип центральной нервной системы пациента и особенности его психофизических и поведенческих реакций. При наличии у пациента тревожности, сомнений в возможности применения ортодонтических аппаратов, следует его внимательно слушать, высказывать ему свое одобрение, рассказать о способах, ускоряющих привыкание к протезам. Во время приема мнительных, сомневающихся пациентов следует больше внимания уделять беседам с пациентами, разговаривать уверенно, лаконично, но деликатно, осторожно. Однако автор не советует давать необоснованные обещания пациентам [Хорошилкина Ф.Я., 1993; Истомина Е.В., 2007].

психотерапии с учетом деления пациентов на экстравертов, нейротиков и интравертов на основании данных опросника Айзенка [Незнанова Н.Ю., 1988].

прогнозирования поведения пациентов на стоматологическом приеме в целях коррекции психоэмоционального напряжения [Синичкин В.В., Бажанов Н.Н., Судаков К.В., 1989].

И.К. Гросицкая (2002) в своей работе описывает связь личностных особенностей пациента с отсроченными визитами к стоматологу. Так, у больных, несвоевременно обратившиеся за стоматологической помощью, отмечалась высокая личная тревожность, ситуационная тревожность была в пределах нормы.

Наоборот, у пациентов, своевременно обратившихся за стоматологической помощью, отмечается умеренная личная тревожность и высокая ситуационная.

Проанализировав результаты тестирования и клинического наблюдения, автор сделала вывод: пациенты с высоким уровнем ситуационной тревожности более эмоциональны и разговорчивы, больше интересуются процессом лечения и охотнее вступают во взаимодействие с лечащим врачом; пациенты с более высокой личностной тревожностью отличаются низкой общительностью, наличием вегетативных проявлений, отсутствием интереса к процессу лечения, внешне ситуационной и личностной тревожности, как правило, уравновешенны, спокойны, охотно отвечают на вопросы [Гросицкая И.К., 2002].

Таким образом, проведенный анализ литературы показывает, что во время стоматологического приема поведение пациентов, степень психоэмоционального напряжения, уровень тревожности, характер предъявления жалоб, отношение к своему заболеванию, мотивация на дальнейшее лечение и комплаентность находятся в тесной взаимосвязи с характерологическими особенностями пациента.

Как правило, недооценка важности характерологических особенностей пациента ведет к снижению мотивации на лечение у пациента, снижению комплаентности, развитию стоматофобии, что неизбежно приводит к прогрессированию заболеваний полости рта и ухудшению здоровья пациента в целом.

коррекции Лечение ВЗП носит длительный характер и должно быть своевременным.

Наилучшим вариантом для профилактики и лечения ВЗП являются регулярные профилактические осмотры и поддерживающая терапия. В связи с этим первостепенную роль в процессе лечения играет мотивация пациента.

Мировая статистика свидетельствует о том, что второе место в мире по психонегативному восприятию применяемых методов лечения безусловно стоит на первом месте [Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др., 2001; Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В. и др., 2002; Незнамов Г.Г., Телешова Е.С., Сюняков С.А. и др., 2002; Новикова С.Г., 2008]. В связи с этим очевидно, что высокий соответственно, приверженность лечению.

Согласно литературным данным недостаточная приверженность лечению, нерегулярные явки на профилактический осмотр, являющиеся следствием недостаточной мотивации и связанные с особенностями психологического статуса пациента, являются определяющими факторами в лечении и прогнозе ВЗП [Вольф Г.Ф., Ратейчак Э.М., Ратейчак К., 2008].

В современной стоматологии широко обсуждается эмоциональная реакция пациентов на стоматологические вмешательства: тревога и страх на стоматологическом приеме могут послужить причинами даже для отказа от дальнейшего лечения [Бойко В.В., 2003; Пуйда С.И., 2008; Aartman I.H., de Jough A., Makkes P.C. et al., 2000; Gergen P.J., 2000;].

По литературным данным в различных странах 43 и более процентов населения испытывают страх перед стоматологическими вмешательствами, что явилось причиной для проведения дальнейших исследований по изучению особенностей эмоциональных и поведенческих реакций пациентов в процессе лечения [Драгобецкий М.К., 1989; Давыдов Б.Н., Клюева Л.П., Беляев В.В. и др., 1996; Алимский А.В., 1997; Василюк Ф.Е., 1997; Вишняков Н.И., 1997;

Микиртичан Г.Л., Лихтшангоф А.З., 2000; Дегтярева Э.П., Осипова М.В., 2004;

Пуйда С.И., 2008; Vinckier F., 2000; Whittle J.G., 2000; Douglass J.M., Tinanoff N., Tang J.M. et al., 2001;].

По данным С.А. Рабиновича (2000), амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов сопровождаются болевыми реакциями разной стоматологического лечения или ожидание их – причина эмоционального напряжения на приеме у врача-стоматолога. От 5 до 14 % населения ряда стран [Рабинович С.А., 2000; Савина Е.А., Булкина Н.В., Ломакина Д.О. и др., 2011].

По данным опроса общественного мнения, проведенного центром РОМИРМониторинг, по всероссийской репрезентативной выборке с участием 1600 человек 53% россиян боятся лечить зубы [Савина Е.А., Булкина Н.В., Ломакина Д.О. и др., 2011]. Причем и мужчины, и женщины имеют равный уровень страха перед посещением стоматолога [Арутюнов С.Д., Молчанов А.С., Соловых Е.А. и др., 2005] Каждому уровню протекания страха присуща специфическая связь с типологическими, психологическими и социально-психологическими особенностями личности [Чернавский А.Ф., 2008]. Пренебрежительное отношения к психологическим аспектам во время лечения, способствует образованию группы так называемых трудных больных, которые годами безуспешно лечатся то в одной, то в другой клинике [Табачникова В.С., 2009]. Наличие стоматофобии приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, не выполнению рекомендаций врача дома и не завершению начатого лечения.

По данным авторов не только пережитые болевые ощущения, либо ожидание их являются причинами эмоционального напряжения во время посещения врачастоматолога; например, при подготовке к протезированию наряду со страхом болевых ощущений пациенты боятся замечаний от лечащего врача по поводу нарушений дикции (что затрудняет общение, в том числе и с лечащим врачом), зачастую пациенты стесняются эстетического дефекта [Плужников М.С., Дисколенко В.В., Даниленко О.М., 1997; Семенова Н.Д., 2001; Гросицкая И.К., 2002; Пуйда С.И., 2008; Lindsay S., Jackson C., 1993; Doykos J.D., Goldberg N., Sonis A.L. et al., 2001;]. Негативный опыт предыдущих визитов к врачу-стоматологу также повышает эмоциональную напряженность пациента [Molin C., Seeman K., 1970; Freeman R.E., 1985; Giangrego E., 1986].

Высокий уровень общей тревоги пациента, отсутствие контроля над процессом лечения, зависимость от врача, горизонтальное положение в стоматологическом кресле, невозможность контролировать ход лечения и участвовать в нем, возможность травмы мягких тканей, страх перед возможными осложнениями, а также боязнь потерять контроль над своим поведением – это лишь наиболее частые из возможных причин для возникновения страха на стоматологическом приеме [Айке Д., 1998; Костромская Н.М., 1999; Барер Г.М., Молчанов А.С., Гросицкая И.К., 2000; Семенова Н.Д., 2001; Гросицкая И.К., 2002;

Ковальский В.Л., 2004; Арутюнов С.Д., Соловых Е.А., Молчанов А.С. и др., 2005;

Lindsay S., Jackson C., 1993].

Сами же пациенты главной причиной болевых ощущений видят врачастоматолога [Бажанов Н.Н., 1997; Peretz B., Bimstein E., 2000; Waldman H.B., Swerdloff M., Perelman S.P.; 2000].

По имеющимся данным не только лечебные, но даже диагностические манипуляции в полости рта на стоматологическом приеме могут вызывать у некоторых пациентов болевую реакцию различной степени, что объясняется не только обильной иннервацией челюстно-лицевой области, но и большим значением данной области в социальном и психологическом плане для человека, начиная с рождения [Московец О.Н., 1988; Рабинович С.А., 2000].

Доказана взаимосвязь эмоционального напряжения с порогом болевой чувствительности и переносимостью боли [Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979;

Дмитриева Т.Б., Воложин А.И., 2001; Гросицкая И.К., 2002; Morse D.R., Schacterle G.R., Martin J.S. et al., 1984]. По данным [Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976;

Калюжный Л.В., 1984; Райнов Н.А., 1986; Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В.

и др., 1988; Bodey M.J., Davidson P.O., 1970; Molin C., Seeman K., 1970], психоэмоциональное напряжение на стоматологическом приеме способствует снижению порога болевой чувствительности и оказывает влияние на переносимость боли [Гросицкая И.К., 2002].

В зарубежной литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что равный по силе ноцицептивный раздражитель будет воспринят как более сильный в обстановке стоматологического кабинета, по сравнению с кабинетами других медицинских специалистов, при этом даже тактильные ощущения часто воспринимаются как болевые [Гросицкая И.К., 2002; Seltzer S., 1978; Green R.M., Green A., 1984; Locker D., Grushka M., 1987].

Шиншиашвили Т.Э. (1979) проанализировав усредненные данные установил, что во время стоматологических вмешательств частота психовегетативных осложнений достигает 84%. При этом имеются данные о летальном исходе от одного присутствия пациента в кресле у врача-стоматолога [Шиншиашвили Т.Э., 1979; Гросицкая И.К., 2002].

В учебных изданиях по общей физиологии, неврологии и психологии подробного рассмотрены основные составляющие эмоциональных реакций человека. Тревожность (беспокойство) – состояние (или черта характера), возникающее при ожидании опасности неизвестного происхождения. Тревожность характеризуется предчувствием опасности при наличии реального или вымышленного стимула. Как правило, сопровождается соматическими проявлениями: тахикардия, потоотделение, тошнота, тремор, учащенное дыхание, затруднение глотания [Акопов В.А., 1994; Кузьмина Э.М., 2001; Пуйда С.И., 2008;

Kowash M.B., Pinfield A., Smith J. et al., 2000].

Во время стоматологического приема реактивная тревожность пациентов не зависит от состояния здоровья. Сопровождающие тревогу и страх физиологические проявления сходны. Однако не следует забывать, что страху не присущи девиантные поступки, в то время как состояние тревоги часто сопровождается неадаптивным поведением для устранения угрозы. Во время приема врачустоматологу трудно отличить тревогу от страха [Пахомов Г.Н., 1982; Китаев-Смык Л.А., 1983; Игнатов Ю.Д., 1989; Сергеева О.О., 2001; Гагарина Т.Ю., 2004;

Пуйда С.И., 2008; Cohen S.M., Fiske J., Newton J.T., 2000; Coombes A.T., 2000;

Kulich K.R., Berggen U., Hallberg L.R., 2000].

При этом страх рассматривается как защитная реакция на существующую (реальную, конкретную) угрозу. Страх – классическая адекватная реакция типа «бегство». Тревога – состояние боязливости, беспокойства, ощущение неопределенной (не существующей конкретно в данный момент) угрозы, опасности [Мясищев В.Н., 1960; Максимовский Ю.М., Рожнов В.Е., Райнов Н.А. и др., 1988; Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999; Гросицкая И.К., 2002; Durward C.S., Wright F.A., 1989; Crabb I.J., 2000; Fichtnes T., 2001].

потоотделение, бледность, возбуждение, усиление перистальтики кишечника, двигательное возбуждение, а также повышение болевой чувствительности [Ахметзянова Г.З., Калимуллин А.Р., 2000; Котова М.А., 2004; Кузьмина Э.М., 2001; Пуйда С.И., 2008; Cotton K.T., Seale N.J., Kanellis M.J. et al., 2001].

Во время стоматологического приема часто наблюдаются такие вегетативные проявления, как гипертонический криз, обморок, неврологические нарушения, аритмия, коллапс. Основополагающими для этих нарушений как раз и являются эмоциональные проявления, такие как тревожность и страх [Александровский Ю.А., 1993; Ананьева Н.Г., 2000; Пуйда С.И., 2008].

По литературным данным в возникновении чувства страха значительную роль занимают процессы дезадаптации и хронического стресса.

В 1968 году соотношение стресса и эмоций было изложено П.К. Анохиным в книге «Биология и нейрофизиология условного рефлекса» [Анохин П.К., 1968].

Состояние стресса затрагивает не только эмоциональную сферу человека, но и характеризуется каскадом физиологических реакций со стороны скелетной мускулатуры, нервной и эндокринной систем [Пуйда С.И., 2008; Edelstein B.L., 2000].

симпатической нервной системы) и неадаптивные (парасимпатической).

При преобладании реакций симпатической нервной системы наблюдается повышение артериального давления, учащение дыхания, сужение периферических сосудов, повышается уровень глюкозы в крови и тонус скелетной мускулатуры [Пуйда С.И., 2008].

наблюдаются обморочные состояния. Наблюдается понижение артериального давления, снижение частоты пульса и дыхания, мышечного тонуса, понижение артериального давления. При этом повышается потливость и слюноотделение, отмечается расширение периферических кровеносных сосудов, отмечается возбуждение и спутанность сознания [Маслак Е.Е., 1996; Carson R., Freeman R., 2001; Fenwick J.E., 2001].

психонегативному восприятию амбулаторный стоматологический прием занимает первое место в мире. В литературе имеется множество данных по изучению стоматологического приема, однако особенности поведения и восприятия пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта недостаточного изучены.

В то время как, пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта составляют особую группу больных с различной степенью тревоги, депрессии и страха, а также с уже имеющейся стоматофобией. Следовательно, для повышения эффективности лечения ВЗП не следует пренебрегать эмоциональной сферой пациентов, а необходимо улучшить приверженность лечению путем улучшения взаимодействия в системе «врач-пациент» [Бойко В.В., 1999; 2000; Whatley R., 2001]. Таким образом, ввиду практически полного отсутствия данных об особенностях психоэмоциональной сферы пациентов с ВЗП эта проблема является актуальной и требующей углубленного изучения.

1.2.1. Методы поведенческой психотерапии на пародонтологическом приеме Понятие «деонтология» произошло от греческого deon – должен и logos – учение о долге. Термин «деонтология» связывается с медицинской деятельностью, осуществляющейся, прежде всего, с помощью различных методов влияния на больного [Рожнов В.Е., 1985; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2003;

Истомина Е.В., 2007].

медицинской психологией, моралью, психопрофилактикой, психотерапией и деонтологией [Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М., 1984; Петровский Б.В., 1988].

В различных словарях и справочниках приводятся определения деонтологии.

Так в Иллюстрированном энциклопедическом словаре (2000), медицинская деонтология рассматривается как учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинских работников [Истомина Е.В., 2007].

В условиях современного стоматологического рынка оказания услуг, «с углублением финансовых и правовых отношений между врачами и пациентами существенно расширяется сфера деонтологии». В условиях современной рыночной экономики взаимоотношения врача и пациента (с учетом всех взаимовлияний) играют не последнюю роль при проведении лечебно-профилактических мероприятий [Бойко В.В., 1999; 2000].

Сейчас лечащий врач рассматривает пациента не только как объект для лечения и диагностики, но и как личность, которая может по разному отреагировать на заболевание и условия окружающей социальной среды [Шилина С.В., 2004; Anderson K.O., Masur F.T., 1983; Burno M.E., 1986; Bynes J.A., 1993;

Croog S.H., Baume R.M., Nalbandian J., 1994; Burke F.J., Freeman R., 1995;].

Личные особенности пациента и врача влияют на характер взаимоотношений во время лечебного процесса, что во многом определяет то, как в дальнейшем сложится профессиональная деятельность врача [Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М., 1984; Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., 1985; Драгобецкий М.К., 1989;

Каламкаров Х.А., Шварцзайд Е.Е., Воронин В.Ф. и др., 1990; Шварцзайд Е.И., 1994; Нахимовский А.И., Шишков В.В., 2001; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2003; Соложенкин В.В., 2003; Климашин Ю.И., Прахт Н.Ю., Кулаков А.А., 2005; Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С. и др., 2005; Корсак Л.В., 2006; Ларенцова Л.И., 2006; Истомина Е.В., Бурно М.Е., Абакаров С.И., 2007;

Wechstein M.S., 1970] Вопросы деонтологии сходны с вопросами врачебной этики. Медицинская деонтология сейчас уже изначально входит в специальность: стоматологическая деонтология является частью стоматологии [Петровский Б.В., 1988].

Работы многих авторов освещают психологические аспекты взаимодействия врача и пациента на стоматологическом приеме [Лурия Р.А., 1977; Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., 1985; Рожнов В.Е., Максимовский Ю.М., Райнов Н.А. и др., 1988;

Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г., 1989; Каламкаров Х.А., Шварцзайд Е.Е., Воронин В.Ф. и др., 1990; Гатамов М.Г., 1993; Большаков Г.В., Гиллер Л.И., Иванова Е.П., 1996; Михальченко Д.В., 1999; Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Басов А.В., 2001;

Бондаренко Н.Н., 2001; Гросицкая И.К., 2002; Амерханов М.Т., Ахмадуллина А.Р., Касаткин И.Г., 2003; Робустова Т.Г., 2003; Баринова М.Г., 2004; Бобров А.П., Незнанов Н.Г., Исаева Е.Р. и др., 2004; Ренуар Ф., Рангерт Б., 2004; Климашин Ю.И., Прахт Н.Ю., Кулаков А.А., 2005; Уайз М., 2005; Angeli A.M., Fuzzato A., 1985; De la Calzada I.S., 1974; Greder A., 1973; Scott J., Humphreys M., 1987; Nardi P., Acocella A., Tedesco A. et al., 2003; Palumbo B., Cassere R., Fusetti S. et. al., 2006].

положительных эффект от применения психотерапевтического воздействия во время стоматологического приема [Гаврилов Е.И., 1974; Оркин В.А., 1976;

Кульбеков К.К., 1995; Малыгин Ю.М., 1982; Трезубов В.Н., 1987; Незнанова Н.Ю., 1988; Танрыкулиев П.Т., 1988; Хорошилкина Ф.Я., 1993; Иванова Е.П., 1995;

Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н. и др., 1997; Marin G., Burlui V., Ionescu G. et al., 1990].

К.И. Платонов, психотерапевт, автор книги «Слово как физиологический и дерматологию, клинику внутренних болезней, акушерство. К.И. Платонов также ввел понятие «малой» психотерапии [Платонов К.И., 1957].

Известный психотерапевт В.Е. Рожнов (1985) «малую» психотерапию К.И. Платонова назвал «общей» психотерапией, под которой понимается «комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием, который направлена на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-оздоровительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогении. В этом случае психотерапия выступает как вспомогательное средство, как общая атмосфера, на фоне которой проводятся все другие виды лечения» [Рожнов В.Е., 1974, 1985].

Имеется классификация методов «малой психотерапии» в стоматологии, разработана М.А. Нападовым и соавт. (1984):

1. По способу проведения: 1) гетеровоздействие, 2) аутовоздействие, 3) смешанный вариант;

2. По стилю: 1) «скорая» психотерапевтическая помощь, 2) направленная преформация (опосредование и потенцирование), 3) контрастные способы воздействия, 4) внушение наяву;

3. По исполнению: 1) в комбинации с методами «большой» психотерапии, 2) в виде отдельных приемов или фрагментов, 3) как система психотерапии;

психорегулирующие, 3) компенсирующие и психозащитные, 4) потенцирующие и пролонгирующие [Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М., 1984].

По мнению И.П. Сидорова. (2002) и Н.Д. Лакосиной и соавт. (2003), каждый врач должен быть психотерапевтом для пациента. Как правило, во время клинического приема, стоматологи приравнивают понятия «личность» и «характер». Если лечащий врач не обладает должными знаниями о характере человека, не способен его распознать самостоятельно и не использует психологические тесты, то во время клинического приема он руководствуется простыми, «жизненными», проверенными многолетним опытом, а по сути, еще советами самого Гиппократа: любить больного, одобрять, разумного утешать его [Сидоров П.И., 2002; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2003].

На клиническом приеме значение пациента, как личности, определяется её влиянием на:

1. Переживание болезни;

2. Возникновение и динамику болезни;

3. Взаимоотношения врача и больного;

4. Лечебно-диагностический процесс и психологический климат [Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2003].

Во время приема следует учитывать реакцию личности на болезнь [Лурия Р.А., 1977]; по данным В.Е. Рожнова (1974), психологические особенности пациента оказывают влияние на возникновение, течение и лечение болезни [Рожнов В.Е., 1974].

Акцентуации характера также проявляются в типах реагирования на болезнь, поэтому помимо стандартного обследования пациента в стоматологической практике, следует проводить психодиагностику [Соложенкин В.В., 2003], что в патологоанатомической точки зрения, но и ускорению социально-психологической адаптации пациента [Климашин Ю.И., Прахт Н.Ю., Кулаков А.А., 2005].

После проведенной диагностики психологического статуса пациента следующим звеном является разработка индивидуального подхода с элементами «малой» психотерапии [Петровский Б.В., 1988].

Врач-стоматолог, предоставляя пациенту сведения о его заболевании, уже проводит беседу с пациентом с использованием «малой» психотерапии лечащего врача по Б.Е. Вотчалу (1970) [Вотчал Б.Е., 1970].

По данным Н.А. Райнова (1986), 72% мужчин и 80% женщин нуждаются в психотерапевтической помощи во время приема у врача-стоматолога. Н.А. Райнов и другие авторы рекомендуют к использованию в стоматологической практике следующие психотерапевтические методы: разъяснительная и рациональная психотерапия, когнитивные и поведенческие приемы воздействия, самовнушение, внушение в состоянии бодрствования в эмоционально-стрессовом варианте [Малыгин Ю.М., 1982; Райнов Н.А., 1986; Гатамов М.Г., 1993; Иванова Е.П., 1995;].

По данным авторов пациенты с выраженной стоматофобией почти в 80% случаев указывают на наличие прямой связи между стилем профессионального общения врача и возникновением у себя стоматофобии [Гросицкая И.К., 2002;

Molin C., Seeman K., 1970; Kleinknecht R.A., Klepak R.K., Alexander L.D., 1973].

Относительно легко адаптируются в сложной стрессовой обстановке стоматологического приема пациенты со стабильной нервной системой [Койдан О.О., Курякина Н.В., Леонов Г.А. и др., 1998; Гросицкая И.К., 2002]. Пациенты с лабильной психикой во время стоматологического приема нуждаются в дополнительном воздействии для ускорения процессов адаптации к условиям стоматологического приема [Райнов Н.А., Лапшина Е.И., Новикова И.И., 1985;

Гросицкая И.К., 2002].

Использование «малой» психотерапии эффективно на стоматологическом нефармакологического воздействия нуждаются в дополнительном использовании по показаниям психофармакологической коррекции (ПФК) во время курса пародонтологического лечения.

1.2.2. Психофармакотерапевтическая коррекция наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии.

Использование фармакологических методов или психофармакотерапии способствует улучшению эмоционального состояния пациента, снижению уровня тревожности, что играет важную роль в механизмах восприятия болевого раздражителя [Вальдман А.В., 1980; Гросицкая И.К., 2002].

Наиболее часто с этой целью применяются препараты из группы анксиолитиков. Они различны по химическому составу, свойствам и механизму действия. Большинство классификаций основано на особенностях химического строения, клинической активности и фармакокинетических свойствах [Мосолов С.Н., 1995, 1996].

Наиболее распространена классификация анксиолитических препаратов предложенная в 2002 году Т.А. Ворониной и С.Б. Середениным. Классификация построена с учетом механизма действия анксиолитических средств:

1. Традиционные анксиолитики.

(производные бензодиазепина).

(b) Препараты разного химического строения (мепробрамат, бенактизин, мебикар, оксилидин и др.).

2. Новые анксиолитики.

(a) Частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различной тропностью к субъединицам БДР и ГАМКА-рецептора (абекарнил, алпидем, золпидем, имидазенил, бретазенил, дивалон, гидазепам и др.).

производные бета-карболина, никотинаамида и др.).

(c) Агонисты ГАМКв-рецепторного комплекса.

(d) Мембранные модуляторы рецепторного комплекса ГАМК А/БДР (мексидол, афобазол, ладастен и др.).

(e) Глутаматергические анксиолитики (конкурентные и неконкурентные агонисты NMDA-рецептора, агонисты АМРА-рецептора, лиганды глицинового участка).

(f)Серотонинергические анксиолитики. Агонисты серотониновых 1Арецепторов (буспирон, гепирон и др.), антагонисты 1С,1Д-рецепторов, 2А, 2В, 2Срецепторов (ритансерин, алтансерин и др.), серотониновых 3А-рецепторов (закоприд, ондансетрон и др.).

(g) Бета0адреноблокаторы.

(h) Метаболиты нуклеиновых кислот (уридин, оротат калия и др.).

(i) Вещества, влияющие на энергетический статус мозга (литонит, никогамол, никотинат рубидия).

(j) Гормональные вещества (мелатонин, кортикотропин-рилизинг-гормон).

(k) Анксиолитики на основе пептидов (ССК-пептиды, нейропептид Y, энкефалины, селанк, ноопепт и др.).

(l) Разные вещества. Антагонисты сигма-2-рецепторов, антагонисты нейрокинина-1, агонисты гистаминовых Н3-рецепторов, ингибиторы МАО-А, ДОФА-декарбоксилазы, другие психотропные средства, препараты растительного происхождения [Воронина Т.А., Серединин С.Б., 2002].

бензодиазепиновые анксиолитики [Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В. и др., 1988; Ермолаева Л.А., 1995; Гросицкая И.К., 2002; Воронина Т.А., Молодавкин Г.М., Чернявская Л.И. и др., 2003]. Они снижают чувство страха и тревоги, психоэмоциональное напряжение, обладают стрессопротективным действием и вегетостабилизирующим действием [Дмитриев А.В., 1977; Мосолов С.Н., 1996;

Воронина Т.А., Середенин С.Б., 2002; Гросицкая И.К., 2002; Воронина Т.А., 2003;

Новикова С.Г., 2008].

Применение транквилизирующих средств во время стоматологического приема способствует снижению и устранению чрезмерного психоэмоционального напряжения у пациента без нарушения поведения [Кабилов Н.М., 1972;

Шиншиашвили Т.Э., 1979; Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г., 1989; Dionne R.A., Goldstein D.S., Wirdzen P.K., 1984].

Транквилизаторы, применяемые в стоматологической практике, не только снижают уровень тревожности и устраняют страх у пациента, но и также являются средством вторичной профилактики состояний психической дезадаптации, которая появляется вследствие фиксации возникших патологических механизмов [Игнатов Ю.Д., Дмитритев А.В., Зайцева А.А., 1980; Александровский Ю.А., 1993].

транквилизаторов с анальгетиками [Александрова Г.М., Ельцова З.И., Ефремова Г.Н. и др., 1980; Стрелюхина Т.Ф., Дегтярева Э.П., 1984; Kemp F.M., Broadway E.S., 1986].

Назначение препаратов с целью психофармакологической коррекции на амбулаторном стоматологическом приеме также требует дифференцированного индивидуального подхода. Для назначения или неназначения препаратов из группы анксиолитиков основным показателем служит уровень тревоги пациента [Лукьянов М.В., 1998; Гросицкая И.К., 2002; Green R.M., Green A., 1984; Kent G., 1984].

У анкисолитиков бензодиазепинового ряда существует ряд недостатков:

продолжительность действия, биотрансфармации с образованием активных метаболитов с длительным периодом полувыведения, ассоциации антиксиолитического действия с миорелаксантным и седативным);

- относятся к списку сильнодействующих или ядовитых веществ (строгий контроль применения, отпуск из аптеки по рецепту врача) [Новикова С.Г., 2008].

Как правило, амбулаторные стоматологические вмешательства занимают не так много времени. После проведенного лечения пациенты стоматологических клиник возвращаются к своей повседневной деятельности (идут на работу, садятся за руль). Отсюда «идеальный» анксиолитик для стоматологического приема не должен обладать снотворным действием, не оказывать тормозящее действие на нервную систему, чему отвечают далеко не все препараты из группы анксиолитиков. Таким образом, «остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, так и среди препаратов не относящихся к анксиолитикам» [Мосолов С.Н., 1996; Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Мамий В.И., 2007; Никишова М.С., 2007; Новикова С.Г., 2008].

Некоторые препараты из группы анксиолитиков (бензодиазепиновые) обладают миорелаксирующим эффектом, снижают мнестические способности, вызывают сонливость, подавленность, пониженное настроение, что вызвано чрезмерным подавлением ЦНС. Все вышеперечисленное значительно сокращает область их применения в стоматологии [Новикова С.Г., 2008].

У большинства пациентов состояние тревоги возникает только в кабинете у врача-стоматолога, что говорит о необходимости применения препарата только во время посещения лечащего врача. Т.е. «идеальный» анксиолитик должен обладать быстрым и коротким действием; без кумулятивного эффекта, минимальной выраженностью, либо полным отсутствием побочных или нежелательных эффектов [Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994; Мосолов С.Н., 1996; Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г. и др., 1998; Бунатян А.А., Мизенкова В.М., 2006;

Новикова С.Г., 2008].

Препарат Адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазабицикло (3,3,0) октандион-3,7 (mebicarum)) производства компании «Олайнфарма» (Латвия) отвечает всем вышеперечисленным требованиям. Препарат относится к группе небензодиазепиновых транквилизаторов. Препарат отличается от других транквилизаторов тем, что является производным бициклических бисмочевин, представляя собой отдельную химическую группу транквилизаторов.

Терапевтические возможности препарата определяются тем, что он сочетает в себе свойства транквилизатора и нейролептика, однако не вызывает пирамидальной симптоматики, свойственной нейролептикам. Являясь транквилизатором с выраженным седативным, анксиолитическим, вегетостаби-лизирующим действием, Адаптол не обладает миорелаксирующим, нарушающим координацию движений и снотворным эффектами, он лишь усиливает действие снотворных средств. Транквилизирующее действие Адаптола состоит в подавлении отрицательных эмоций без влияния на положительные — это отличает его от диазепама, при применении которого усиливаются положительные эмоции, что может приводить к своего рода эйфорическому действию [Заиконникова И.В., Зимакова И.Е., Лебедев О.В. и др., 1990; Мкртчян В.Р., 2009].

Адаптол, в отличие от большинства бензодиазепинов, считается дневным транквилизатором. Он не угнетает сократительную функцию миокарда, не оказывает миорелаксирующего эффекта, не вызывает угнетенности, сонливости вялости, эмоционального безразличия [Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др., 2010].

Препарат применяют также в психиатрии и для улучшения переносимости нейролептиков и бензодиазепиновых транквилизаторов. Таким образом, Адаптол не вызывает выраженной поведенческой токсичности и представляет собой дневной транквилизатор, позволяющий в полном объеме сохранять работоспособность. Кроме того, в литературе имеются сведения о наличии у препарата адаптогенной активности, ноотропных и антиоксидантных свойств Адаптол устраняет или ослабляет беспокойство тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Успокаивающий эффект не сопровождается миорелаксацией и нарушением координации движений, не снижает умственную и двигательную активность, поэтому препарат можно применять в течение рабочего дня и учебы, не создает приподнятого состояния и ощущения эйфории. [Громов Л.О., Дудко Е.Т., 2003]. Снотворным эффектом не обладает, но улучшает течение сна при его нарушениях. Обладает ноотропным эффектом [Курашова С.В., Зимакова И.Е., 1990]. Устраняет вегетативные проявления тревоги и страха. Адаптол не вызывает пристрастия, привыкания и синдрома отмены. Практически отсутствуют побочные эффекты (редко диспепсические явления или аллергические реакции, устраняются при отмене препарата или уменьшении дозировки).

Адаптол по экспериментальным данным в 150 раз менее токсичен, чем Седуксен [Бурчинский С.Г., 2004].

Сочетание антигипоксического, выраженного вегетостабилизирующего, анальгетического, умеренно транквилизирующего без снижения скорости реакций, умеренного ноотропного эффектов Адаптола делают обоснованным его внедрение в стоматологическую практику. Так как вегетативные проявления тревоги и страха являются частой причиной осложнений, возникающих во время стоматологических вмешательств.

Максимальная доза действующего вещества Адаптола в крови достигается через тридцать минут после приема препарата и сохраняется на таком уровне в течение 3-4 часов, затем постепенно снижается. Адаптол не накапливается в организме.

Фармакокинетические, фармакодинамические свойства, отсутствие побочных эффектов делают Адаптол препаратом выбора на амбулаторном стоматологическом приеме.

Проведенный анализ литературных источников позволил заключить, что в условиях амбулаторного стоматологического приема следует учитывать особенности психологического статуса пациента, с целью применения индивидуальной психофармакотерапевтической коррекции выявленных изменений, что в дальнейшем способствует улучшению взаимодействия в системе «врач-пациент», повышению мотивации и приверженности лечению пациента, что в конечном итоге повысит эффективность лечения ВЗП и прогноз заболевания.

комплаентности на этапах пародонтологического лечения Комплаентностью или приверженностью терапии определяют степень соответствия поведения больного (соблюдение рекомендаций врача в отношении диеты, приема препаратов и других мер, изменяющих образ жизни) [Пилевина Ю.В., 2012; Haynes B.R., Sackett D.L., aylor D.W. et al. 1979].

Отдельно выделяют глобальную приверженность – намерение пациента в целом осуществлять назначения. Плохая приверженность, как правило, состоит в отсутствии должной мотивации и проявляется перерывами в терапии, отказом от терапии, занижении предписанной дозы [Пилевина Ю.В., 2012].

Соответствие препаратов, которые реальному принимает пациент предписанным врачом определяет комплаентность в более узком смысле этого слова. Замена препаратов, пропущенный прием, изменение дозировки, все это различные виды нарушения комплаентности; возможны и варианты с передозировкой препаратов [Конради А.О., 2007].

Довольно часто наблюдаются пациенты резистентные к проводимой терапии, и здесь перед сменой терапии существует необходимость решения сложной задачи:

насколько правильно и точно пациент соблюдает все рекомендации врача [Конради А.О., Соболева А.В., Максимова П.А. и соавт., 2002].

хроническим, длительно-протекающим заболеванием. По литературным данным, особенно актуальна проблема приверженности лечению пациентов с хроническим заболеваниями: около 50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом и другими заболеваниями часто по собственному решению прерывают назначенное лечение [Пилевина Ю.В., 2012].

Отсутствие выраженных болевых симптомов при различных хронических заболеваниях, в том числе и при ВЗП предполагает низкую приверженность лечению пациентов, в то время как необходимость длительной поддерживающей терапии очевидна [Конради А.О., 2007].

По литературным данным в современной медицине принципиально меняется точка зрения на участие пациента в процессе лечения – он должен принимать непосредственное участие в выборе методики лечения, так как без активной позиции самого пациента в лечении, успеха лечения добиться невозможно, тем более успеха лечения длительно-текущих хронических заболеваний [Gascon J.J., Sanchez-Ortuno M, Llor B, et al. 2004].

В настоящий момент комплаентность пародонтологических пациентов изучена недостаточно, однако имеются отдельные работы, освещающие комплаентность пациентов стоматологического профиля. По данным И.В.

Фирсовой (2009) основной причиной для обращения ко врачу-стоматологу в 50,7случаев является острая боль, при этом в 50,3% случаев причиной для необращения за стоматологической помощью является страх.

По данным И.К. Гросицкой, (2002) причиной отсроченных визитов к стоматологу зачастую являются личностные особенности пациента, отношение к своему здоровью в целом, отсутствие мотивации на лечение. Мотивация тесно связана с комплаентностью, приверженностью лечения [Вольф Г.Ф., Ратейчак Э.М., Ратейчак К., 2008; Фирсова И.В., 2009].

дипломатичность, общительность и творческий подход к работе оказывают влияние на приверженность терапии [Фирсова И.В., 2009].

Известно, что при стоматологических вмешательствах часто формируются негативные психические состояния, так называемая «следовая» тревожность, которая может усугубляться изначально присутствующим хроническим психоэмоциональным напряжением, тревогой и стрессом, которые по данным T.W.

Strine с соавт., (2005) выявляются в 15% случаев. При этом именно личностные особенности пациента определяют его реакцию на стоматологический стресс, а крайняя степень проявления тревоги у данной категории пациентов – стоматофобия нарушает адаптацию пациента на стоматологическом приеме, существенно влияя на комплаентность [Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д., 1996; Михальченко В.Ф., 2002; Старостина Е.Г., 2004;

Лесс Ю.Э., 2008]. Наличие стоматофобии приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, невыполнению рекомендаций врача и незавершению начатого лечения [Лунева Н.А., 2009; Фирсова И.В., 2009].

Очевидно, что эффективное лечение заболеваний пародонта невозможно без учета, а при необходимости, без коррекции психологического состояния пациента [Подойникова М.Н., 2007; Аджи Ю.А., 2009; Bulkina N.V., Savina E.A., Olevskaya O.A., 2012]. В связи с этим, актуальным представляется разработка алгоритма клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение персонализованной терапии ВЗП и повышение комплаентности пародонтологических пациентов.

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования. Клиническая характеристика обследованных Клиническое исследование было проведено в период с 2009 по 2013 гг. на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, расположенной на базе консультативной стоматологической поликлиники в составе Клинической Больницы им. С.Р. Миротворцева.

Исследования были выполнены с информированным согласием пациента, соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association of Helsinki, 2000г. ред.), одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России.

Исследование проведено в два этапа. На первом этапе проведено анкетирование 267 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, получающих пародонтологическое лечение в стоматологических клиниках г.

Саратова (119 мужчин, 148 женщин) в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст – 33,5±0,14 года).

Обследованы 150 человек (57 мужчин и 93 женщины) в возрасте от 18 до лет (средний возраст 35,39±2,16 лет); из которых – 90 пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит (ХГП): 30 пациентов с ХГП легкой степени тяжести, 30 – с ХГП средней степени, и 30 – с ХГП тяжелой степени (табл.

1).

40 пациентов были с диагнозом РП. В соответствии с рекомендациями «The American Academy of Periodontology» (2000) диагноз «рефрактерный пародонтит»

ставился у пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, у которых на протяжении длительного периода наблюдений продолжается потеря костной ткани в одном или нескольких сегментах, несмотря правильно проведенную терапию и соблюдение пациентом всех рекомендаций врача. В нашем исследовании правильность предшествующей терапии и ее длительность оценивалась при ретроспективном анализе амбулаторных карт пациентов.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев (табл. 1).

Характеристика пациентов в зависимости от нозологии, пола и Во втором этапе исследования принимали участие 40 человек с упорнорецидивирующим течением пародонтита.

Обследование пациентов с рефрактерным пародонтитом проводили до лечения, через 4 недели и в отдаленные сроки – через 13, 26 и 52 недели после проведенного лечения РП.

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет; наличие информированного согласия пациента на исследование и лечение.

Критерии исключения пациентов из исследования: по общим показаниям:

наличие любой сопутствующей патологии (хронические соматические заболевания в периоде обострения или в стадии декомпенсации, опухоли любой локализации), болезни нервной системы, психические заболевания, в том числе наличие признаков депрессивного расстройства; по стоматологическим показаниям: ортодонтические аппараты; отсутствие более 20 зубов; обострение заболеваний слизистой оболочки рта, пороки развития зубочелюстной системы; отказ больного от обследования.

стоматологического больного по форме № 043/у; специально разработанная нами «Карта обследования пародонтологического статуса»; разработанный нами «Опросник определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врачпациент» в динамике лечения».

2.1.1. Клинические методы исследования пациентов с ВЗП Всем пациентам было проведено стандартное обследование с применением клинических, лабораторных и рентгенологических методов. Для оценки состояния тканей пародонта использованы следующие тесты: определение подвижности зубов (Miller P.D., Flesar T.J., 1980); глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989);

упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI-S) (J.C.Green, J.R. Vermillion, 1964); индекса кровоточивости десневых сосочков PBI (Saxer, Mhlemann, 1975);

индекса гингивита PMA (Parma G., 1960); пародонтального индекса PI (Russel, 1956).

Методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции в зубном налете или в пародонтальных карманах изучены 5 пародонтопатогенных бактерий:

Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aac), Porphyromonas gingivalis (Pg), Tannerella forsythensis (Tf), Prevotella intermedia (Pi), Treponema denticola (Td) (НПО ДНКТехнология, Россия). Забор материала производили стерильной ватной турундой на глубине 2 мм. Затем концевую часть турунды промывали 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и получали взвесь микроорганизмов, которую помещали в стерильные контейнеры, материал подвергали дальнейшему анализу.

2.1.3. Методы исследования психологического статуса Психологическое обследование пациентов и назначение ПФК проводилось при консультации заведующей психиатрическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова О.А. Олевской, за что автор выражает глубокую благодарность.

Психологическое обследование включало в себя тестирование на аппаратнопрограммном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» и тестирование с помощью специально разработанного нами опросника.

Тестирование на аппаратно-программном комплексе «НС-Психотест»

Аппаратно-программный комплекс «НС-ПсихоТест» был разработан специалистами ООО "Нейрософт", г.Иваново. В состав комплекса входит множество разнообразных психологических и психофизиологических методик, которые позволяют реализовать многоуровневый подход в решении практических задач диагностики. Нормативная система, встроенная в комплекс, надежно оценивает психологическое состояние людей в возрасте от 6 до 65 лет.

Характерологический опросник Х. Смишека (1970) На АПК «НС-ПсихоТест» проводилась оценка психологических особенностей с помощью одной из методик оценки характерологических свойств личности – характерологического опросника Х. Смишека. Теоретической основой опросника Х.

Смишека явилась классификация акцентуированных личностей, выделенных К.

Леонгардом. В опроснике 10 шкал, соответствующих 10 типам акцентуированных личностей, и, соответственно, 88 вопросов с вариантами ответов «да» и «нет».

Основные характерологические особенности определяются во время клинической беседы; у одного человека может быть несколько акцентуированных черт характера и тенденций к акцентуации. Результаты тестирования выдаются в распечатанном виде сразу же после окончания тестирования и содержат расшифровку и краткую характеристику характерологических свойств обследуемого.

На АПК «НС-ПсихоТест» также проводилось определение тревоги и депрессии в каждое посещение при помощи одной из методик диагностики расстройств отдельных психических функций, относящейся к клинической психодиагностике, – «Госпитальная шкала тревоги и депрессии». Опросник состоит из 14 вопросов с 4 вариантами ответа, по 7 вопросов для оценки тревоги и депрессии.

(Ramsay M.A.E., Savege T.M., Simpson B.R.J. et al., 1974).

Для измерения и оценки глубины седации использовалась шкала Ramsay [Ramsay M.A.E., Savege T.M., Simpson B.R.J. et al., 1974].

Уровень седации определялся в баллах:

Наряду со стандартными методами проведено тестирование с помощью разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» [Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская О.А., 2011; уд. на рац. предложение № 2839, 2840].

2.2. Методы лечения воспалительных заболеваний пародонта Лечение проводилось в 2 этапа.

На первом этапе всем пациентам с ВЗП проводилось лечение, цель которого заключалась в ликвидации воспалительных процессов в тканях пародонта;

устранении пародонтальных карманов, которые являются основными источниками скопления микроорганизмов и прогрессирования процесса.

Лечебные мероприятия при ВЗП на I этапе включали в себя:

I: в 1 посещение проводилось обучение правилам гигиены полости рта с использованием наглядных пособий и макетов с последующим контролем с помощью эритрозина красного; назначение индивидуального гигиенического режима полости рта, который предусматривал чистку зубов после каждого приема пищи, индивидуально подбиралась зубная щетка и паста, дополнительные средства гигиены полости рта (рекомендации выдавались пациентам на дом в печатном виде);

во 2 и 3 посещение проводилась профессиональная гигиена полости рта – после антисептической обработки и обезболивания проводилось удаление наддесневых и поддесневых назубных отложений ультразвуковым инструментом "PiezonMaster 600" с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба;

в 3 посещение всем пациентам проводилось устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора (восстановление межзубных контактов, устранение дефектов пломб, пломбирование придесневых кариозных полостей);

4 посещение – шинирование подвижных зубов с применением материалов на основе неорганической матрицы-стекловолокна ("Splint-it", Pentron Clinical, U.S.A.) и жидких фотополимеров;

5 посещение – функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление;

местная противовоспалительная терапия – обработка пародонтальных карманов антисептиками – 0,01% раствором мирамистина (полоскание полости рта 10-15 мл раствора мирамистина 3-4 раза в сутки); применение лечебных повязок Диплен-дента с линкомицином на ночь в течение 10-14 дней. При гноетечении проводилась обработка пародонтальных карманов 0,01% раствором мирамистина и в них вводился антибактериальный гель, затвердевающий после введения, «Атридокс» (Атрикс Лаборатори, Германия);

кюретаж пародонтальных карманов;

по показаниям – коррекция мягких тканей преддверия полости рта;

общее лечение включало совместное назначение ципрофлоксацина и метронидазола по 500 мг 2 раза в день, 8 дней [Моргунова В.М., 2013], нестероидного противовоспалительного препарата: найз по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (обладает выраженным противовоспалительным действием, а также способствует прекращению или замедлению убыли костной ткани); нистатин по тыс. ЕД 3 раза в сутки 14 дней.

иммунокорригирующая терапия состояла из назначения препарата «имудон» по инструкции: при обострении по 8 таблеток в день, 10 дней, при хроническом течении 6 таблеток в день 20 и более дней.

II. Хирургическое устранение пародонтального кармана.

Хирургические вмешательства на тканях пародонта зависело от степени поражения тканей пародонта. Объем операции определялся индивидуально.

Во II этапе исследования приняли участие 40 человек, которым был поставлен диагноз рефрактерный пародонтит.

Согласно данным «The American Academy of Periodontology» (2000) диагноз «рефрактерный пародонтит» ставится у пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, у которых на протяжении длительного периода наблюдений продолжается потери костной ткани в одном или нескольких сегментах, несмотря правильно проведенную терапию и соблюдение пациентом всех рекомендаций врача. В нашем исследовании правильность предшествующей терапии и ее длительность оценивалась при анализе амбулаторных карт пациентов.

Диагноз рефрактерный пародонтит не ставится у пациентов, которые:

1. Получили неполную или неадекватную базисную терапию.

2. Присутствуют системные заболевания, которые снижают инфекционную устойчивость тканей пародонта, такие как: сахарный диабет, иммуносупрессивные расстройства, заболевания крови, беременность.

3. Есть локальные зоны быстрой деструкции костной ткани, которые связаны с такими факторами, как: перелом корня, осложненный кариес, внешнее воздействие на костную ткань (ортодонтическое лечение) или различные аномалии корня.

4. Есть рецидив пародонтита после многолетней успешной ремиссии ВЗП.

Цели терапии рефрактерного пародонтита: прекращение или замедление прогрессирования заболевания. Из-за сложности и множества не до конца изученных факторов в развитии и прогрессировании заболевания этого возможно добиться не во всех случаях. В таких случаях разумной целью является замедление прогрессирования процесса.

Схема лечения (The American Academy of Periodontology, 2000):

1. Микробиологический анализ содержимого пародонтальных карманов с проведение теста на чувствительность к антибиотикотерапии.

2. Назначение антибиотикотерапии с учетом проведенного теста на чувствительность.

3. В сочетании с назначением антибактериальной терапией проводится стандартное местное лечение.

4. После по показаниям проводится повторное микробиологическое исследование.

5. Выявление и попытка устранения возможных факторов риска (например, курение).

6. Более активное проведение поддерживающей терапии, что может включать в себя сокращение интервалов между посещениями для микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов.

Оценка результатов лечения рефрактерного пародонтита:

1. Наилучшим результатом считается излечение или остановка процесса деструкции.

2. Из-за сложности и множества неизвестных факторов в патогенезе заболевания купирование процесса возможно не во всех случаях. В таких случаях адекватная цель лечения заключается в замедлении прогрессирования болезни.

Для психофармакокоррекции во втором этапе исследования применяли препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазабицикло (3,3,0) октандион-3, (mebicarum)) производства компании «Олайнфарма» (Латвия). Адаптол – транквилизатор, устраняет или ослабляет беспокойство тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Обладает ноотропным эффектом [Курашова С.В., Зимакова И.Е., 1990]. По экспериментальным данным в 150 раз менее токсичен, чем Седуксен [Бурчинский С.Г., 2004].

Пациентам с упорно-рецидивирующим течением пародонтита при умеренно выраженной стоматофобии и субклинически выраженной тревоге назначали адаптол по 500 мг за 40 минут до приема; пациентам с клинически выраженной тревогой и высоким уровнем стоматофобии адаптол назначали курсом по схеме, рекомендованной производителем (500 мг 2 раза в день 4 недели).

Динамическое наблюдение проводили через 4, 13, 26 и 52 недели после проведенного лечения.

Пациентам на втором этапе исследования после повторного проведения микробиологических исследований и определения пародонтопатогенов назначался курс антибиотикотерапии, направленный на соответствующего возбудителя [Булкина Н.В., Гусева О.Ю., Моргунова В.М. и др., 2012].

Заключительным этапом была поддерживающая терапия.

Необходимость проведения поддерживающей терапии при воспалительных заболеваниях пародонта обоснована многочисленными исследованиями [Killoy W., Cobb C., 1992; Soskolne W. еt al., 1997], в результате которых доказано, что эффективность лечения заболеваний пародонта зависит не только от вида хирургических и нехирургических методов, а так же от частоты и тщательности поддерживающей терапии. Программа поддерживающей терапии включала: сбор анамнеза, тщательное обследование, включая повторное рентгенологическое и микробиологическое исследование, инструктаж по гигиене полости рта с целью повышения мотивации пациента, профессиональную гигиену полости рта;

устранение местных факторов; функциональное избирательное пришлифовывание;

кюретаж пародонтальных карманов. По показаниям проводилось антибактериальное местное или в сочетании с общим лечение. Особое внимание во время повторных визитов следует уделить установлению контакта с пациентом, улучшению взаимодействия в системе «врач-пациент» позволяет повысить личную заинтересованность пациента в лечении заболевания, что улучшает прогноз заболевания [Феди П.Ф., Вернино А.Р., Грей Д.Л., 2006].

2.3. Методы статистической обработки полученных данных Статистическая обработка результатов параметрических и непараметрических методов в пакете прикладных программ STATISTICA 6.0. Все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95%. При статистической обработке были вычислены основные вероятные характеристики случайных величин (среднее значение, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стьюдента,