Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Казарьянц Эдуард Артурович

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО

ЗОЛОТОСОДЕРЖАЩЕГО ПОКРЫТИЯ

ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.01.14 – стоматология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Гаража научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.С. Боташева Ставрополь –

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………. ВВЕДЕНИЕ….……………………………………………………………..

ГЛАВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО

I.

ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ КОНСТРУКЦИОННЫХ

МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (обзор литературы)………………………………………………………………… 1.1. Положительные и отрицательные аспекты ортопедического 1.1.

лечения металлокерамическими зубными протезами, выполненными из различных материалов……………………………………………………. Современные конструкционные сплавы, используемые при 1.2. 1.2.

протезировании металлокерамическими зубными протезами………… 1.3. Гальванотехника и ее применение в стоматологии………………….

1.3. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ… … … и методы экспериментальных морфологических 2.1.Материалы исследований ………………………………………………………………. и методы лабораторных микробиологических 2.2.Материалы исследований………………………………………………………………… 2.3.Материалы и методы клинических исследований………………… 2.3.1. Общая характеристика больных и методов проведенного ортопедического лечения………………………………… 2.3.2. Методика нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на металлокерамические зубные протезы.…………………. 2.3.3.Методы оценки состояния тканей пародонта……………….. 2.3.4. Рентгенологические методы исследования………………… 2.4. Методы статистической обработки полученных данных…………

ГЛАВА РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

III.

ИССЛЕДОВАНИЙ……………………………………………………….. 3.1. Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок из кобальто-хромового сплава ………… 3.2. Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок из сплава на основе золота………………… 3.3. Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок кобальто-хромового сплава с золотоциркониевым покрытием …………………………………………………..

ГЛАВА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ

IV.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ………………….. 4.1. Оценка колонизации микрофлорой кобальто-хромового сплава … 4.2. Оценка колонизации микрофлорой сплава на основе золота……. 4.3. Оценка колонизации микрофлорой кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием………………………………………….

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ…

5.1. Состояние пародонта при использовании металлокерамических протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава и кобальтохромового сплава с золото-циркониевым покрытием у лиц с интактным пародонтом…………………………………………………………………. 5.2. Состояние пародонта при использовании металлокерамических протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава, а также кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием у лиц с пародонтитом легкой степени тяжести…………………………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………… ВЫВОДЫ………………………………………………………………….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЗЦП -золото-циркониевое покрытие ДЖ -десневая жидкость ИГ -индекс гигиены ИЗН - индекс зубного налета КХС -кобальто-хромовый сплав МКП -металлокерамические протезы НЗП -несъемные зубные протезы ОП -одонтопрепарирование ПИ -пародонтальный индекс ПМА -папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ТТЗ -твердые ткани зубов ХГПЛСТ -хронический генерализованный пародонтит легкой

ВВЕДЕНИЕ

Современный уровень развития стоматологии позволяет не только создавать материалы, которые по эстетическим и функциональным качествам приближаются к тканям естественных зубов, но и изучать реакции пациентов, пользующихся зубными протезами, как положительные, так и негативные [2,3,4,19,23]. Многочисленные исследования патологии твердых тканей зубов и зубных рядов являются основой для изучения проблем стоматологического материаловедения [2,3,5,8,19,25].

Достижения материаловедения позволили значительно улучшить физико-химические свойства сплавов, использующихся для изготовления каркаса зубного протеза [3,5,19].

Многолетние клинические наблюдения показали, что неблагородные металлы и их сплавы, находясь длительное время в организме, оказывают на него неоднозначное влияние. Степень воздействия зубных протезов на ткани полости рта зависит от качества их изготовления, физико-химических свойств конструкционных материалов. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных, страдающих непереносимостью металлических включений, находящихся в полости рта (съемным и несъемным зубным протезам) [8,11, 18]. К субъективным признакам относятся: металлический привкус во рту, жжение и пощипывание языка, изменение вкусовой чувствительности, ощущение горечи, кислоты, обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, першение в горле, оскомина на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица. Нередко отмечаются головная боль, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, нарушение сна, боли в сердце. Объективные признаки могут быть самыми разнообразными: в полости рта – хейлит, глоссит, красный плоский лишай, а также наблюдаются изменение функции желудочно-кишечного тракта, печени, невралгические расстройства [19, 30, 47, 50].

На сегодняшний день имеются данные, что в основе этиологии синдрома непереносимости металлических включений в полости рта лежат процессы химической коррозии металла и аллергические реакции, как следствие - снижение буферных свойств слюны, то есть сдвиг рН ротовой жидкости в сторону кислотности, что по современным данным является механизмом возникновения парестезии слизистой оболочки. Также выявлена возможность соединения неблагородных металлов с тканевыми белками, где металл выступает в роли гаптена. Следствием этого являются изменение антигенных свойств собственных белков, которые могут становиться аллергенами [73, 74, 90, 111].

Приведенные выше научно доказанные факты свидетельствуют о необходимости применения надежных, безвредных и доступных методов профилактики непереносимости металлических зубных протезов в полости рта. Актуальность данной проблемы определяется тем, что отрицательное влияние металлических включений возможно исключить, только устранив их из полости рта, либо же заменив на сплавы благородных металлов [58, 61, 67, 70].

Одним из способов повышения индифферентности металлических включений в полости рта является их гальваническое электролитическое золочение [22, 35, 38, 56, 77]. Данный метод повышения биологической инертности несъемных зубных протезов в полости рта изучен недостаточно.

Отсутствуют данные по обоснованию показаний к применению современных методов электролитического золочения каркасов металлокерамических зубных протезов при патологии пародонта.

Нерешенными остаются аспекты влияния электролитического золочения на устойчивость конструкционных сплавов к агрегации на их поверхности микроорганизмов полости рта, то есть гигиеническому состоянию протезов.

Перечисленные нерешенные вопросы актуальной клинической проблемы применения электролитического золочения для повышения биологической совместимости конструкционных материалов зубных протезов определили цель и задачи выполненного исследования.

Цель исследования: экспериментально-клиническое обоснование применения композиционного золотосодержащего покрытия для повышения клинической эффективности использования металлокерамических зубных протезов.

Задачи исследования:

1) В эксперименте исследовать реакцию тканей животных на субдермальную имплантацию пластин из сплава на основе золота, кобальтохромового сплава и кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием.

2) Изучить влияние золото-циркониевого покрытия на интенсивность колонизации условно-патогенной микрофлорой конструкционных стоматологических сплавов.

3) Исследовать влияние металлокерамических протезов, изготовленных с использованием каркасов из кобальто-хромового сплава, а также кобальтохромового сплава с золото-циркониевым покрытием на состояние пародонта у лиц с интактным пародонтом.

4) Исследовать влияние металлокерамических протезов, изготовленных с использованием каркасов из кобальто-хромового сплава, а также кобальтохромового сплава с золото-циркониевым покрытием на состояние пародонта при хроническом генерализованном пародонтите.

электролитического золочения элементов каркаса металлокерамических зубных протезов, выполненных из неблагородных конструкционных сплавов.

Впервые на основании экспериментальных исследований изучена сравнительная реакция соединительной ткани на имплантацию образцов конструкционных стоматологических материалов: кобальто-хромового сплава, сплава на основе золота, кобальто-хромового сплава с золотоциркониевым покрытием. Достоверно доказано, что при имплантации пластин, покрытых золотосодержащим композиционным сплавом, заживление раны происходит в те же сроки, что и при вживлении пластин из сплава на основе золота. Заживление раны происходит путем первичного натяжения с формированием нежного рубца. В окружающих тканях гнойное воспаление не развивается, происходит быстрое очищение раны.

Впервые установлена высокая эффективность клинического применения металлокерамических зубных протезов, выполненных с использованием кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием. Впервые доказано, что применение металлокерамических протезов с золото-циркониевым покрытием кобальто-хромового каркаса достоверно снижает вероятность возникновения воспалительных реакций в прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта.

Впервые изучена сравнительная интенсивность колонизации условнопатогенной микрофлорой стоматологических кобальто-хромовых конструкционных сплавов, а также образцов сплавов с золото-циркониевым покрытием. На образцах с золото-циркониевым покрытием установлено наиболее интенсивное снижение численности жизнеспособных бактерий.

Наименьшими показателями бактериальной обсеменённости условнопатогенными микроорганизмами обладают образцы сплавов неблагородных металлов с золото-циркониевым покрытием.

Впервые теоретически обоснована, экспериментально и клинически исследована целесообразность применения композиционного золотосодержащего покрытия для повышения биологической инертности несъемных зубных протезов с каркасами, выполненными из кобальтохромовых сплавов.

федерального гранта в 2011 г. по программе «СТАРТ-11-Н2» Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, номер государственного контракта 9056р/14823. Научная новизна исследования защищена патентом на изобретение Российской Федерации № 2463992 от 20.10.2012 г. "Способ восстановления ретенционных свойств зубных протезов".

Практическая значимость результатов исследования Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения. Предложена для клинического использования усовершенствованная методика получения клинической эффективности металлокерамических зубных протезов.

Методика предусматривает гальваническое покрытие элементов зубных золотосодержащим раствором. Гальваническая линия представляет из себя набор ванн, в которых осуществляется один из следующих процессов:

подготовительный (обезжиривание, травление, активирование, полирование, промывка); собственно нанесение покрытия; заключительный (нейтрализация, пассивирование, осветление, хромирование, промывка, электрохимическая ванна для нанесения покрытия, работа которой и определяет результаты функционирования всей линии.

последующего осаждения на металлическом изделии. В результате образуется золото-циркониевая оболочка, которая обладает следующими свойствами: 1) обеспечивает биологическую инертность и повышает химическую устойчивость поверхности протезов в полости рта; 2) улучшает органолептические и декоративные свойства протеза; снижает интенсивность образования зубного налета на необлицованных поверхностях металлокерамических протезов и съемных протезов с литыми каркасами; 4) позволяет устранить эффект «затенения» придесневого края металлокерамических коронок; 5) наличие в составе оболочки циркония позволяет значительно увеличить ее долговечность.

золотосодержащего покрытия при применении несъемных зубных протезов рекомендуются к использованию в практике врачей-стоматологов.

Диссертантом разработаны основные идеи, дизайн и алгоритм проведённого исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех экспериментальных, клинических, морфологических и лабораторных исследований. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Золото-циркониевое покрытие кобальто-хромовых конструкционных стоматологических сплавов повышает их биологическую инертность.

2.Покрытие выполненных из сплавов неблагородных металлов, композиционным золотосодержащим покрытием снижает интенсивность колонизации металлокерамических зубных протезов условно-патогенной микрофлорой.

3.Применение позволяет повысить клиническую эффективность металлокерамических зубных протезов.

Практическое использование полученных результатов Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета, в практике ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета, ООО «Квинтэсс» и ООО «Вита-Дент» – краевой клинической стоматологической поликлиники г.

Ставрополя, в ГБУЗ СК «Стоматологическая поликлиника» Предгорного района.

По теме диссертации опубликованы 11 научных статей, из них 3 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, получен патент на изобретение. Диссертантом организовано малое инновационное предприятие ООО «Регион 197», которое занимается разработкой аппаратов для нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на металлические поверхности зубных протезов, получен грант из федерального бюджета на проведение научно-исследовательских и опытноконструкторских работ от Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере по программе «СТАРТ-11-Н2»

(номер государственного контракта 9056р/14823). Основные положения конференции стоматологов Юга России «Новое в теории и практике стоматологии» (Ставрополь, 2010), краевой научно-практической конференции молодых ученых Ставропольского края «Научные разработки и инновационные идеи – развитию инновационной экономики России» (г.

Ставрополь, 2010), ХLIII, ХLIV,ХLVI краевых научно-практических стоматологических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (г.

Буденновск, 2012 г., г. Невинномысск, 2013 г.), IX, X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г.

Ростов-на-Дону, 2010 г., 2011 г.), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках федеральной межотраслевой программы № «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201065118.

ГЛАВА I. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

СОВРЕМЕННЫХ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

1.1. Положительные и отрицательные аспекты ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами, использованием современных методик и конструкционных материалов достаточно функциональны, отвечают целям реабилитации зубочелюстной системы и эстетической стоматологии [1,36,71].

Достижения материаловедения позволили значительно повысить физико-химические параметры сплавов, использующихся для изготовления каркаса металлокерамических протезов. Однако количество осложнений при применении МКП остается неудовлетворительно высоким [2,6,80].

Эффективность проводимого стоматологического лечения МКП обеспечивается следующими факторами: оптимальной конструкцией дентальных реставраций, восстанавливающей анатомо-функциональные свойства зубочелюстной системы, качественными параметрами конструкционных материалов, уменьшающих адгезивные свойства бактериальной флоры; долгосрочным прогнозированием клинических результатов при стабильности гигиенических показателей в области тканей протезного ложа [12,22,46].

отрицательные: у 93% пациентов, пользующихся такими протезами, выявлены патологические изменения в тканях пародонта[25,28], у 47% обследованных пациентов с конструкционными дефектами МКП диагностирован гингивит, у 34% пародонтит легкой и у 17% пародонтит средней степени тяжести [25,28,92]. Воспалительные явления в тканях кровоточивости, гиперемии, отёчности, а у 95% наблюдаемых – в виде отложения мягкого зубного налёта, над- и поддесневого зубного камня [3].

Клинические признаки воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта подтверждаются показателями индексной оценки: у 86% обследуемых ПМА составляет 39%; у 81% наблюдаемых ПИ соответствует 1,9; у 96% обследуемых индекс десневой жидкости составляет 0,3 [3].

неудовлетворительной гигиены полости рта: индекс Muhlemann составил более 1,6 балла, ИГ – более 2,88 балла, ИЗН (Qugley – Hein) – более 3, балла, ИЗН (Loe – Silness) – более 1,5 балла [172,173].

Основными причинами снятия МКП являются врачебные погрешности в подготовке полости рта пациента к протезированию; необоснованный выбор конструкции и материалов для них; несоблюдение этапности лечения;

тактические и манипуляционные промахи при одонтопрепарировании;

прогрессирование патологии пародонта [15, 18].

Анализ литературных данных подтверждает, что несоответствие конструкционных параметров при изготовлении МК реставраций способствует не только возникновению, но и прогрессированию уже имеющихся воспалительных процессов в тканях пародонта[1]. Оптимальная конструкция МКП в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта позволит не только восстановить дефекты зубов и зубных рядов, нормализовав окклюзионные соотношения и функцию височнонижнечелюстного сустава, но и способствовать стабилизации (ремиссии) воспалительного процесса в тканях пародонта[1,42].

По данным научной литературы, установлена взаимосвязь между физико-химическими и биологическими свойствами конструкционных стоматологических материалов и составом микрофлоры полости рта[42,50].

При всей важности зубного протезирования необходимо учитывать, что при его осуществлении в полость рта вводятся и находятся в ней на протяжении длительного времени инородные тела, изготовленные из материалов, не свойственных организму человека. Поэтому перед современной ортопедической стоматологией встает вопрос о повышении биосовместимости материалов зубных сплавов и организма человека [11,14,30].

Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике, относятся ко второй половине XIX века.

В основном они носили описательный характер, но известны работы того же периода, в которых делается попытка объяснить механизм влияния металлических протезов и пломб на ткани полости рта. При контакте металлов со слюной в полости рта образуется гальваническая батарея, а продуцируемый ею ток является причиной разрушения протезов и пломб и возникновения неприятных ощущений во рту. Эти утверждения положили начало концепции электрогальванизма, позиции которой разделяются многими исследователями до настоящего времени [120,115].

По мнению ряда авторов, интенсивность взаимодействия сплавов в полости рта зависит от следующих факторов: природы металлов, условий контакта между ними, состава и структурного состояния сплавов[27,36].

Конструкционные материалы для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека[57,58].

Вследствие этого в 4—11% случаев больные отмечают неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов. При этом пациенты жалуются на металлический чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, першение в горле, оскомину на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек) [10]. При расположении металлических протезов и пломб на зубахантагонистах в момент смыкания челюстей могут возникать боли дергающего характера — ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены по утрам и обычно ослабевают после еды. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце [10,79].

Объективные проявления непереносимости металлических включений могут быть самыми разнообразными. Отмечена определенная связь между металлическими зубными протезами и различными патологическими состояниями слизистой оболочки [112,115].

Ученые обратили внимание на то, что у пациентов, пользующихся зубными протезами, могут развиваться очаги хронического воспаления, характерные для лейкоплакии. Поверхность очага имеет насыщенный красный цвет и обычно покрыта слоем ороговевающего эпителия белого цвета. Могут образовываться долго не заживающие эрозии и трещины. Такие изменения возможны не только при больших несъемных протезах, но даже при металлических пломбах и микропротезах [42,46].

В результате многочисленных исследований доказано, что у лиц с металлическими включениями в полости рта могут развиваться хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский лишай. Авторы отметили, что удаление металлических включений приводит к значительным улучшениям при том же медикаментозном лечении [48].

Наряду с осложнениями в полости рта отмечаются изменения в других органах и системах. Ученые наблюдали больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, невралгическими расстройствами при наличии в полости рта протезов из стали. Исследователи указывают на возможность возникновения общих осложнений под влиянием металлических протезов[133,161].

При наличии стальных протезов у больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта [75].

Металлические включения в полости рта влияют на количественный и качественный состав слюны. Как показывают клинико-лабораторные исследования, при дефекте зубного ряда уменьшается секреция слюнных желез. При обширных дефектах зубных рядов уровень секреции резко падает. При длительном отсутствии зубов происходит угнетение секреторной функции слюнных желез, нарушаются процессы минерализации, которые нормализуются после протезирования [28].

Металлические включения в полости рта влияют на активность ферментов смешанной слюны. Особенно это касается хромоникелевой лактатдегидрогеназы [87]. При наличии разнородных металлов также снижается активность трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы. Протезы из серебряно-палладиевого и золотого сплавов оказывают значительно меньшее влияние. Изменение активности слюнных ферментов связано с влиянием ионов металлов, вышедших из припоя и нержавеющей стали в слюну. При явлениях непереносимости к нержавеющей стали в слюне наблюдается увеличение содержания железа в 5,5 раза. Выявлено значительное увеличение количества микроэлементов в слюне, что ведет к появлению микротоков в полости рта. Присутствие металлических включений в полости рта изменяет химический состав твердых тканей зубов [36,37].

У лиц, имеющих в полости рта металлические коронки и амальгамовые пломбы, резко изменяется состав микроэлементов твердых тканей зубов, причем изменения касаются также зубов, расположенных на противоположной стороне. Наблюдается изменение качественного и количественного состава микроэлементов в кости нижней челюсти человека, пользовавшегося металлическими зубными протезами [45,51].

Металлические зубные протезы и пломбы могут быть причиной парестезий и заболеваний слизистой оболочки в связи с электрохимической коррозией, которой они подвергаются в полости рта. Металл отдает в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженным. Количество отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности [133].

Особо следует отметить, что в развитии патологических процессов большое значение имеет реактивное состояние организма: хронические заболевания, условия труда и быта, мобильность нервной системы, аллергизация организма, состояние иммунной системы.

Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие авторы объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой.

Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных металлов. Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев электродвижущая сила между стальными протезами значительно выше, чем в сочетаниях золото – сталь [79].

Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в слюне, желудочном соке, крови, моче, тканях организма. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том. что в полости рта подвергаются коррозии в основном широко применяемые в стоматологии нержавеющие стали различных марок и амальгамовые пломбы.

Подвержены коррозии протезы из серебряно-палладиевого сплава.

аллергическую реакцию. Чем больше во рту металла и паяных соединений, тем значительнее количество выделяющихся в слюну металлов [39].

Гальванические токи вызывают коррозию сплавов, вследствие чего ионы металлов поступают в полость рта и провоцируют аллергическую реакцию. Выявлено, что аллергия может развиваться при длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из нержавеющей стали. Аллергическими реакциями объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введения в полость рта металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота.

Взгляд на абсолютную устойчивость благородных металлов в полости рта в последние годы подвергается сомнению. Применяемые для зубного протезирования сплавы золота из-за наличия примесей подвержены коррозии, интенсивность которой зависит от состава сплава и наличия в происходящие в полости рта при наличии металлических включений электрохимические процессы могут способствовать аллергическим проявлениям. В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличение количественного содержания микроэлементов (Au, Ag, Сu) в слюне связано с электрохимическим процессом - коррозией в полости рта [23,45,75].

Исследователи описывают явления токсического стоматита при наличии золотых металлических включений в полости рта, изменение цвета золотых зубных протезов в виде точечных вкраплений, пятен темно-черного цвета, отмечают единичные случаи аллергических реакций на золотые стоматологические сплавы. Несмотря на то, что трудно себе представить, что металлическое золото может соединяться с белком, но, тем не менее, аллергия возникает и подтверждается кожными пробами [37,38,145].

Зарубежные авторы также сообщали об аллергических реакциях на стоматологические золотые сплавы, которые проявляются в виде гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубными протезами. Механизм возникновения аллергии может быть представлен следующим образом: ионы металлов, поникнув через слизистую оболочку полости рта, соединяются с тканевыми белками и из гаптенов, к которым они относились, превращаются в полноценные аллергены. Образующиеся соединения металлов с белками, таким образом, не только способны к реакции антиген-антитело, но и сами стимулируют выработку антител. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают хром, никель, ртуть [130,150].

Роль металлов в этиологии аллергических заболеваний подтверждается клиническими данными и экспериментами на животных. Выделяют следующие формы заболеваний: воздушные (аллергический ринит, астма);

пищевые (проявления их различны в зависимости от дополнительных факторов); профессиональные дерматозы (экземы, дисгидроз, многоформная экссудативная эритема, буллезные повреждения, уртикарные высыпания) [65, 76].

Авторы выделили следующие формы проявления аллергической реакции на металлические включения: кожная (без поражения полости рта), проявление только в полости рта, сочетанное проявление. В зарубежной литературе описаны местные и общие реакции на зубные протезы. Для местной реакции характерны объективные проявления в виде хронических неспецифических высыпаний, кровотечений, отеков, изменений слюноотделения (повышенное или пониженное). Субъективные ощущения выражаются металлическим вкусом, ощущением жара, жжением в слизистой оболочке, болями, ощущением электрического тока, неприятным чувством во рту, изменением вкуса (горькое, сладкое) [85,112].

Реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных патологических субъективных симптомов (привкус металла или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объективных (разлитая гиперемия слизистых оболочек рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистых оболочек щек, губ и языка;

петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого неба; тягучая или пенистая слюна; изменение цвета мостовидных протезов, наличие окисных пленок, пор и шероховатостей на их поверхности). Аллергический стоматит может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов [35].

При использовании МКП из неблагородных сплавов по сравнению с МКП выполненных из благородных сплавов металлов наблюдается увеличение высеваемости стафилококков, стрептококков и грибов, что свидетельствует о негативных сдвигах в популяции резидентов в полости рта [65]. Одновременно отмечается уменьшение количества лактобактерий, лептотрихий и коринебактерий. При увеличении размера протеза в микрофлоре полости рта преобладают стрептококки, стафилококки и грибы.

Такая зависимость объясняется увеличением возможности механической задержки остатков пищи, что способствует размножению патогенных микроорганизмов [28].

Таким образом, бактериальная флора, присутствующая на поверхности МКП, выполненных из благородных сплавов, мало отличается от микрофлоры здоровых пациентов. Однако при всех положительных качествах МКП, выполненных из благородных сплавов, есть существенный минус – стоимость. Цена каркаса протеза из благородного сплава увеличивает стоимость МКП в 2-3 раза, что существенно для пациентов.

Количество осложнений при применении металлокерамических протезов остается неудовлетворительно высоким. Минимизировать вероятность неблагоприятного воздействия металлов на ткани полости рта возможно, применив сплавы благородных металлов, которые обладают положительным электродным потенциалом, лучшей биологической совместимостью, но достаточно дорогие. Таким образом, разработка новых способов достижения биологической инертности стоматологических сплавов неблагородных металлов остается актуальной [77].

1.2. Современные конструкционные сплавы, используемые при протезировании металлокерамическими зубными протезами Применение МКП на основе сплавов неблагородных металлов в России является довольно частой стоматологической услугой. При этом патологические изменения происходят у 4-31% больных. Применение антиаллергических, противовоспалительных, антигистаминных и других препаратов приводит к необходимости проведения радикального лечения – замены металлической основы зубных протезов из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава на драгоценные металлы. Для каждого пациента в отдельности и в масштабе страны в целом это выливается в организационные, экономические и социальные проблемы. Поэтому поиск эффективных консервативных методов профилактики и лечения непереносимости металлических зубных протезов остается актуальным в практическом здравоохранении [85, 90].

Сплавы для металлокерамических протезов наиболее сложные по составу и физико-механическим свойствам. Их состав и структура должны обеспечить высокую коррозионную стойкость, прочность и твердость, определенный предел пластичности, относительное удлинение, модуль упругости, нужные интервал плавления и температуру литья. Кроме этого, эти сплавы должны иметь коэффициент температурного расширения, соответствующий коэффициенту температурного расширения керамических облицовочных масс, и содержать химические элементы, образующие оксидную пленку для надежного сцепления с керамикой. Сплавы для металлокерамических протезов по составу можно разделить на несколько групп. Основными в настоящее время являются сплавы благородных и неблагородных металлов [26,70]. Главные свойства и внешний вид изделий из этих сплавов определяются основными, базовыми химическими элементами [51].

подразделяются на классы по международной классификации ISO: 1) сплавы на основе золота (больше 75%) с содержанием других благородных металлов (платины, палладия); 2) сплавы на основе палладия (с содержанием палладия больше 75%); 3) сплавы на основе неблагородных металлов (хромоникелевые и кобальто-хромовые сплавы) [16].

Литейные сплавы на основе благородных металлов включают в себя золотосодержащие сплавы с содержанием основных (золото, серебро) и легирующих (палладий, медь, платина, цинк, иридий, рутений, рений) элементов. Их достоинствами считается хорошая биосовместимость с тканями организма человека. При наличии заболеваний слизистой оболочки полости рта, неблагоприятном аллергическом фоне именно драгоценные металлы использовались для изготовления коронок. Золотые каркасы металлокерамических протезов могут изготавливаться разными методами (литье металла, гальванопластика), что позволяет добиваться их исключительной точности по отношению к опорным зубам [22, 35].

При этом зубные протезы, изготовленные на основе золота, обладают хорошими эстетическими качествами. Как правило, керамические массы, специально разработанные и используемые для облицовки золотых каркасов, по свойствам превосходят обычные массы для сплавов из недрагоценных металлов [26,124].

Недостатком таких конструкций является высокая стоимость, поэтому МКП из золотых сплавов относится к малодоступному виду протезирования.

Конструкционные сплавы не содержат только золото, что, как сказано выше может вызывать неблагоприятные биологические изменения в окружающих тканях.

Стоматологические литейные сплавы неблагородных металлов включают в себя хромоникелевую (нержавеющую) сталь, кобальтохромовые, никель-хромовые сплавы и сплавы титана.

Хромоникелевые сплавы чаще всего применяются для изготовления МКП. Эти сплавы внедрены в ортопедическую стоматологию достаточно давно, за время работы неплохо себя зарекомендовали. Но в настоящее время в нашей стране их постепенно начинают вытеснять более современные сплавы с улучшенными свойствами.

применяющийся в стоматологии для изготовления МКП. Немаловажным фактором является цена — металлокерамические коронки с каркасами на основе хромоникелевых сплавов зачастую имеют самую низкую цену.

Недостатками можно считать возможные аллергические и токсические реакции, прежде всего на никель. Из-за этого в некоторых европейских странах, части штатов США такие сплавы не применяются [113].

хромоникелевыми и могут вытеснить их с рынка зубопротезирования, несмотря на несколько большую стоимость. К числу положительных качеств можно отнести следующие: хромокобальтовый сплав обладает большей твердостью, чем хромоникелевый, поэтому он редко деформируется при жевательных нагрузках — это уменьшает возможный риск скола керамики с поверхности металлического каркаса. Возможно, лучший сплав по соотношению цена-качество. К недостаткам можно отнести возможные реакции непереносимости к сплаву [113,124].

МКП, изготовленные из каркасов на основе титановых сплавов, обладают абсолютной биосовместимостью. Титан – уникальный металл, обладающий великолепными свойствами, нашел свое применение в хирургии и стоматологии.

вживляемые в кость человека. При этом титан остеоинтегрируется практически в 100% случаев. Кроме того, этот металл очень прочный, но и при этом весьма легкий — МКП на титановом сплаве всегда имеет меньший вес, нежели любая другая. Именно титанокерамика составляет основную конкуренцию золоту — не уступая ему по свойствам, она имеет меньшую стоимость [123].

К недостаткам можно отнести следующие качества: для облицовки титановых каркасов используется специальная керамика. Эстетически она золотосодержащих сплавов. Технологические затраты на получение каркаса пока очень высоки [123].

Исходя из вышеперечисленных фактов, можно сделать вывод:

минимизировать вероятность неблагоприятного воздействия металлов на ткани полости рта возможно, применив для изготовления несъемных зубных протезов сплавы благородных металлов, которые обладают положительным потенциалом, лучшей биологической совместимостью. Однако в настоящие время сплавы благородных металлов не могут заменить в стоматологии экономических причин.

Теоретически обоснованным и технически разработанным решением этой проблемы является применение электролитического золочения элементов протеза, выполненных из сплавов неблагородных металлов.

Широкому применению данного метода препятствует недостаточное количество и узкий спектр проведенных исследований, которые носили, в большей степени, технический характер и относились к электролитическому золочению каркасов бюгельных протезов.

1.3. Гальванотехника и ее применения в стоматологии В последние годы развития стоматологии гальванотехника получила широкое распространение. В гальванотехнике определяются два основных направления: гальваностегия и гальванопластика. Общностью этих процессов является процесс электролиза, который ведет к переносу металла с анода на катод, но цели, преследуемые гальваностегией и гальванопластикой, различны [2,11].

В гальваностегии основной задачей является придание металлам новых физических свойств, более высокой химической стойкости и эстетичности.

Для этого электролитические осадки получают в небольших толщинах от долей микрона до нескольких десятков микрон и добиваются наилучшего соединения осажденного металла с базовым металлом [10, 13].

В гальванопластике задачей является получение тонких металлических копий путем осаждения металла на формы из различных материалов. В гальванопластике электроосаждение металла ведется до больших толщин (от десятков до тысяч микрон) при отсутствии соединения металла с материалом катода [35, 37].

Гальванотехника (гальваника) - процесс получения на поверхности изделия или основы (формы) слоев металлов из растворов их солей под действием постоянного электрического тока. Электролитический или гальванический метод нанесения металлических покрытий был разработан в середине XIX века, но не сразу получил промышленное применение - этому препятствовало отсутствие мощных источников постоянного тока [38,56].

Сущность метода заключается в погружении покрываемых изделий в водный раствор электролита, главным компонентом которого являются соли или другие растворимые соединения - металлопокрытия. Покрываемые изделия контактируют с отрицательным полюсом источника постоянного тока, т.е. являются катодами. Анодами обычно служат пластины или прутки из того металла, которыми покрывают изделия. Они контактируют с положительным полюсом источника постоянного тока и при прохождении разряжающихся на покрываемых изделиях[17,51].

Наряду с электрохимическим методом катодного осаждения металлов, широкое применение находят и анодные методы электрохимической обработки поверхности металлов. К ним следует отнести электрохимическое оксидирование, травление, полирование и др. Во всех анодных процессах происходит либо растворение металла, либо превращение поверхностного слоя металла в оксидный или другой слой.

предназначенных для придания обрабатываемой металлической детали определенной формы, заданных размеров или свойств поверхностного слоя.

(электролитических ваннах, электрохимических ячейках специальных станков, установок), где обрабатываемая деталь является либо анодом (анодная обработка), либо катодом (катодная обработка), либо тем и другим попеременно [17,51].

Электрохимическое обезжиривание – процесс удаления жиров и масел с поверхности изделия. Может происходить на катоде, на аноде и может быть переключением на анод. Процесс электрохимического обезжиривания на концентрация которых у катода бывает повышенной благодаря выделению газообразного водорода, способствующего механическому отрыву капелек жиров и масел. При поляризации обрабатываемых изделий облегчается удаление с их поверхности жировых загрязнений: при увеличении поляризации уменьшается прочность прилипания масла к обрабатываемой поверхности и увеличивается смачиваемой металла водой. Механизм процесса анодного обезжиривания аналогичен катодному, но скорость обезжиривания на аноде меньше, что объясняется меньшей щелочностью у анода и тем, что выделяющийся на аноде кислород слабее воздействует на обделение жиров и масел от поверхности изделий [17,51].

Электрохимическое травление – (удаление с поверхности изделий различных окислов и продуктов коррозии) для очистки от загрязнений производят в растворах кислот, содержащих различные добавки (например, ингибитор коррозии), в щелочных растворах или расплавах при постоянном или переменном токе. Электрохимическое травление используют для осуществления электрохимического фрезерования с целью получения заданного "рисунка" на поверхности детали локальным анодным растворением металла. Места, которые не должны подвергаться растворению, покрывают слоем фоторезисторного материала. Таким образом можно произвести обработку деталей типа печатных плат, перфорирование, травление в декоративных целях.

Важная область использования электрохимического травления – развитие поверхности (увеличение удельной площади поверхности).

Наиболее широкое применение имеет травление алюминиевой фольги в хлоридных растворах для электролитических конденсаторов, этот процесс позволяет повысить удельную поверхность в сотни раз и увеличить удельную емкость конденсаторов, уменьшить их размеры. Развитие поверхности методом электрохимического травления применяют для улучшения адгезии металла по стеклу или керамике в электронной технике, усиления сцепления покрытия с металлом при эмалировании металлических изделий и др. Анодным травление снимают дефектные гальванические покрытия с деталей [17,51].

Электрохимическое полирование заключается в преимущественном анодном растворении выступов на шероховатой поверхности и приводит к достижению низкой шероховатости или зеркального блеска поверхности (глянцевание). Выравнивание поверхности и ее глянцевание обусловлены двумя различными, но взаимосвязанными процессами:

1. Образованием на аноде относительного толстого вязкого слоя из продуктов растворения. Такой слой обуславливает выравнивание поверхности; на вершинах микро выступов поверхности он значительно тоньше, чем во впадинах, и сопротивление его во впадинах значительно выше, чем на выступах, поэтому плотность тока на поверхности дна впадин будет меньше, чем на выступах. Этим объясняется преимущественное растворение микро выступов и сглаживание поверхности.

2. Образованием и удалением тонкой оксидной пленки, которая толще во впадинах и тоньше на микро выступах поверхности анода. При их устранении повышается оптическая гладкость поверхности и усиливается блеск.

Электролит для полирования должен быть устойчив к работе и обладать широким рабочим интервалом плотности тока и температуры. Он не должен разъедать поверхность полируемого изделия. При электролитическом полировании меди, медных гальванических покрытий, латуни в качестве электролита используют 74% ортофосфорной кислоты, 6% хромового ангидрида, 20% воды при анодной плотности тока 30 -50 а/дм2 и температуре электролита 20 – 40 [20,145].

Применение гальванотехнологий в стоматологии помогло решить определенные проблемы нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на сплавы неблагородных металлов, что привело к увеличению положительных свойств неблагородных металлов используемых в МКП.

Разнообразные оттенки и толщина золотых покрытий на сплавах неблагородных металлов обусловлены различными потенциалами, которые можно унифицировать травлением поверхности подложки [20,31]. Для осаждения покрытий Au-Co в установках на ленту разработан слабокислый электролит, позволяющий получать особенно твердые покрытия с содержанием Со от 0,25 до 0,3 масс.% [20,57]. Золотые композиционные покрытия с нанокристаллическими алмазными частицами обладают повышенной износостойкостью, которая улучшается с увеличением содержания алмазов, зависящим от рН и плотности тока.

Золотые покрытия, почти идентичные по свойствам, получаемым из цианидных электролитов, осаждают из растворов с белковой аминокислотой в качестве комплексообразователя; это относится и к предварительному серебрению. При осаждении на импульсном токе электролит обладает хорошей кроющей способностью.

Родиевые электролиты на основе сульфатов позволяют получать беспористые (малопористые) пленки, которые могут быть использованы для защиты от износа золотых контактов, аналогично покрытиям, осажденным из хлоридных растворов. Пленки, содержащие рутений и его оксиды, можно применить в качестве диффузионного барьера для соединений (контактов) на печатных платах. Исследован механизм осаждения покрытий Au-Co [20,113].

Ортопедическая стоматология располагает некоторым опытом применения гальванотехники. Учеными разработан гальванопластический метод изготовления базисов съемных протезов из палладия.

В Германии применяют хромирование и золочение зубных протезов, изготовленных из сплавов серебра. Метод хромирования получил широкое распространение и в России, однако отдаленные клинические результаты показали существенные недостатки этого метода: в процессе пользования такими протезами на них появлялись зеленые и черные пятна с нарушением хромового покрытия, больные ощущали во рту неприятный прикус.

Известен гальванопластический метод изготовления металлических небных пластинок для полных съемных протезов, которые выполнялись из гальванопластическим методом получали колпачки для изготовления фарфоровых коронок.

Анализируя литературные данные, можно сделать вывод, что попытки применить гальванотехнику в ортопедической стоматологии предпринимались неоднократно и подразделялись в основном на следующие направления: 1 – использование гальваностегии в целях борьбы с коррозией и придания металлам необходимых физико-механических и химических свойств, если протезы изготовлены из неблагородных металлов, гальваностегия дает возможность придать зубным протезам высокие антикоррозионные свойства и улучшить их декоративный вид; 2 – использование гальванопластики с целью получения точных металлических копий: отдельных участков зубного ряда, зуба или протезного ложа для съемного протеза и изготовления отдельных деталей протеза; 3 – повышение клинической эффективности бюгельных протезов путем золочения каркасов.

Таким образом, выбранный нами метод гальванического покрытия каркасов металлокерамических зубных протезов для повышения их клинической эффективности обоснован теоретически. Полученные результаты изучения эффективности данного метода дают теоретическую базу для проведения экспериментальных и клинических исследований, направленных на усовершенствование методики применения композиционного золотосодержащего покрытия. Резюмируя литературные данные, можно сделать вывод, что недостаточно изучена эффективность воздействия композиционного золотосодержащего покрытия на ткани пародонта и полость рта в целом [20,51].

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и методы экспериментальных морфологических Эксперимент проводили на 15 животных (кроликах), которых разделили на 3 группы, по пять особей в каждой. Во время проведения эксперимента животных содержали в виварии на одинаковом пищевом рационе и в идентичных условиях. Каждой группе кроликов под кожу имплантировали пластины размером 10х5х1мм (рис.1-9).

Рис. 1. Начальный этап эксперимента: каждому экспериментальному животному в межлопаточной области спины выстригали шерсть на участке размером 2х4 см и эпилированную область обрабатывали 70 этиловым спиртом.

В первой группе животным имплантировали пластинки из кобальтохромового сплава «Remanium Star» («Dentfurum»), во второй группе – пластинки из сплава на основе золота «Супер-ТЗ» (НПК «Суперметалл»), в третьей группе – пластинки из кобальто-хромового сплава «Remanium Star», покрытого золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» (НПК «Суперметалл»).

Рис. 4. Подготовлено операционное ложе для имплантации пластинки.

Рис. 5. Имплантация в первой группе животных пластинки из кобальтохромового сплава «RemaniumStar».

Рис. 6. Имплантация под кожу кролика во второй группе пластинки из Рис. 7. Имплантация под кожу кролика в третьей группе пластинки из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar», покрытого золото-циркониевым Рис. 8. Ушивание краев раны после имплантации пластинки.

Рис. 9. Окончательный вид кожи животного после проведения Пластинки вводили под инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaine 4%-2ml. Пластинки удаляли через 3,7,14,21 и 28 суток. Для гистологического исследования брали фрагменты тканей из ложа пластинки. Рану ушивали.

Животных из опыта не выводили.

Для исследования фрагменты тканей фиксировали в 10% нейтральный формалин, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пирофуксином по Ван-Гизону.

Срезы просматривали под световым микроскопом (увеличение х 100, 200, 400) с описанием динамики морфологических изменений на месте введения микропрепаратах.

охватывающие спектр представителей условно-патогенной микрофлоры:

Staphylococcus aureuswood 95, Escherichiacoli B, Streptococcus pyogenes 5, Pseudomonas aeroginosa 573, Candida albicans. Обоснованием выбора в микроорганизмы могут длительное время сохранять жизнеспособность и при стоматологических материалов. S. aureus и St. pyogenes выбраны как типичные представители условно-патогенной микрофлоры, которые при определенных обстоятельствах способны вызвать абсцессы и флегмоны одонтогенного происхождения, а E.coli является санитарно показательным микроорганизмом [5].

Проведена сравнительная оценка выживаемости микроорганизмов пяти видов (S. aureus, E. coli, St. pyogenes, P. aeroginosa и С. albicans) на поверхностях образцов конструкционных сплавов и золото-циркониевой поверхности, полученной методом гальванизации. Отмоделированные кобальтохромового сплава «Remanium Star» («Dentfurum»), сплава на основе золота «Супер-ТЗ» (НПК «Суперметалл») и кобальто-хромового сплава «Кэмадент» (НПК «Суперметалл»). Для каждого материала было изготовлено и исследовано по 20 образцов, всего – 60 образцов.

На поверхность образцов равномерно стерильным шпателем наносили по 0,2мл смеси (суспензии) из микроорганизмов. Исходная концентрация микроорганизмов составляла 4105 – 5105 КОЕ/мл.

Контаминированные тест-микроорганизмами образцы помещали на суток в стерильные чашки Петри, а чашки Петри – в микроклиматическую камеру, где поддерживались оптимальные для роста микроорганизмов параметры среды (90–99% влажности при t0 370С).

Оценку количественного содержания микроорганизмов на образцах материалов проводили в 1-е, 3-е, 7-е, 14-е и 28-е сутки эксперимента. Для этого, после истечения указанных сроков образцы дважды последовательно отбалтывали в 5мл стерильного физиологического раствора. Отбалтывания были приравнены к ополаскиванию (смыванию) микроорганизмов с поверхности зубных протезов. Высевы проводили после второго общепринятым методикам в соответствии с действующими нормативными микробиологическими приказами [4]. Посевы инкубировали при t0 370С в течение 24 часов и при t0 25–300С в течение 48 часов – при выращивании грибов.

После истечения необходимых в эксперименте сроков был произведён подсчет колоний на 1см2 питательной среды.

2.3. Материалы и методы клинических исследований проведенного ортопедического лечения Материалом для клинических исследований служили результаты ортопедического лечения 94 пациентов в возрасте от 21 до 50 лет (50 мужчин и 44 женщин). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1. Больным изготовлено 50 металлокерамических коронок и металлокерамических мостовидных протезов. На витальных зубах – металлокерамических коронок и 80 МКП, на депульпированных зубах – металлокерамических коронок и 65 МКП.

Разделение больных в первой и второй группах проведено в зависимости от конструкционного материала протеза и состояния тканей пародонта. В первую группу вошли 34 пациента с МКП, выполненными из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum»). Вторую группу составили 60 пациентов с МКП, выполненными из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum») с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» (НПК «Суперметалл»). Каждая из групп была разделена на две подгруппы («а» и «б») в зависимости от состояния пародонта. Подгруппа «а»

– пациенты без патологических изменений пародонта, подгруппа «б» – пациенты с пародонтитом лёгкой степени тяжести.

ортопедического лечения, а также в сроки: один месяц, шесть месяцев, один год. В подгруппе «а» первой группы через один месяц после протезирования обследование проведено в области 150 зубов, через три месяца – 140 зубов, через шесть месяцев - 140 зубов, через один год - 130 зубов. В подгруппе «б», соответственно, количество наблюдений составило 165, 165, 161 и 157. В подгруппе «а» второй группы число наблюдений составило 144, 144, 142 и 140, в подгруппе б» - 137, 137, 136 и 135.

В первой и второй группах проведены динамические клиникорентгенологические, индексные и биохимические методы оценки состояния тканей пародонта. Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, включающей анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, изучение гипсовых моделей челюстей, рентгенографию зубов и челюстей.

При сборе анамнеза жизни обращали внимание на перенесенные ранее и имеющиеся в настоящее время общие заболевания. Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем в исследование не включались.

При внешнем осмотре обращали внимание на состояние наружных отделов челюстно-лицевой области: наличие или отсутствие изменения конфигурации лица, состояние регионарных лимфатических узлов, состояние красной каймы губ, углов рта, степени открывания полости рта и др.

При осмотре полости рта определяли вид прикуса и его аномалии, состояние собственно слизистой оболочки полости рта, ее цвет, отечность, болезненность, увлажненность, характер слюны, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы и языка, обращали внимание на их аномалии, наличие диастем.

Осмотр десны осуществляли с вестибулярной и язычной стороны, отмечая цвет, консистенцию, наличие кровоточивости, глубину десневой бороздки, целостность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них.

При оценке зубного ряда учитывали взаимоотношения зубов, их цвет, форму коронок, степень стираемости и смещения, выявляли состояние травматических узлов, кариозных полостей и качество их пломбирования, наличие клиновидных дефектов, мягкого налета, над- и поддесневого камня.

Обследование полости рта проводили в динамике: до лечения, во время и после лечения.

2.3.2. Методика нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на металлокерамические зубные протезы Оборудование для нанесения электрохимических покрытий отличается технических требований, которые не могут быть обеспечены аппаратурой какого-то одного типа. Наибольшее распространение во всех отраслях автоматизированные гальванические линии благодаря их широким функциональным свойствам.

Гальваническая линия представляет из себя набор ванн, в которых осуществляется один из следующих процессов: подготовительный (обезжиривание, травление, активирование, полирование, промывка);

собственно нанесение покрытия; заключительный (нейтрализация, пассивирование, осветление, хромирование, промывка, сушка).

электрохимическая ванна нанесения покрытия, работа которой и определяет результаты функционирования всей линии. Управление технологическими процессами электрохимической ванны ставит своей целью повышение производительности гальванической линии и улучшение качественных показателей получаемого покрытия. Тесно связана с указанными задача расчета изменения концентрации компонентов электролита по косвенным измерениям.

В связи с вышесказанным нами решено было сконструировать аппарат для нанесения раствора «Кэмадент» на основе золота с равномерно распределенными ультрадисперсными частицами оксида циркония.

2) Номинальные рабочие напряжения постоянного тока – 3) Потребляемая мощность установки- до 300 ватт.

4) Синхронный электродвигатель СД-54 перемешивания раствора основного золочения -127в; 0,1а; 60 об/мин.

5) Синхронный электродвигатель СД-54 качания катодной 7) Масса установки (без растворов)-10кг.

Рис. 10. Технические характеристики установки для нанесения последующего осаждения на металлическом изделии. В результате образуется золото-циркониевая оболочка, которая обладает следующими свойствами: 1) обеспечивает биологическую инертность и повышает химическую устойчивость поверхности протезов в полости рта; 2) улучшает органолептические и декоративные свойства протеза; 3) снижает поверхностях металлокерамических протезов и съемных протезов с литыми каркасами; 4) позволяет устранить эффект «затенения» придесневого края металлокерамических коронок; 5) наличие в составе оболочки циркония позволяет значительно увеличить ее долговечность.

Рис. 11(а,б). Композиционное золотосодержащее покрытие, нанесенное на Рис. 12. Несъемный металлокерамический зубной протез, выполненный из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum»).

Рис. 13. Разновидности съемных и несъемных зубных протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum»).

Рис. 14. Разновидности несъемных зубных протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum»).

Рис. 15. Комбинированные зубные протезы, выполненные из кобальтохромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum»).

Рис. 16. Несъемный металлокерамический зубной протез, выполненный из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» с золотоциркониевым покрытием «Кэмадент»

Рис. 17 (а,б). Несъемные зубные протезы, выполненные из кобальтохромового сплава «RemaniumStar» с золото-циркониевым покрытием Рис. 18. Зубные протезы, выполненные из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент».

Рис. 19. Съемные и несъемные зубные протезы, выполненные из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» с золото-циркониевым Комплект растворов «Кэмадент» предназначен для золочения зубных протезов (бюгельных протезов, коронок, вкладок) из неблагородных сплавов с целью обеспечения их биологической инертности и стойкости в полости рта. Покрытие обладает повышенной износостойкостью (сопротивление износу в 1,5-2 раза выше по сравнению с обычным золотым покрытием).

Покрытие наносится на готовый зубной протез. Процесс нанесения покрытия не оказывает негативного воздействия на керамическое и полимерное покрытия.

Раствор для золочения «Кэмадент» – композиционный материал с равномерно распределенными ультрадисперсными частицами оксида циркония. Выпускается в виде комплекта из 4 растворов емкостью 1 литр каждый. Состав покрытия, произведенного с помощью раствора: 98,5 % золото, 1% - оксид циркония, 0,5 % - кобальт. Толщина покрытия - до мкм. Состояние поверхности – зеркальный блеск.

Состояние пародонта оценивали по ПМА индексу и количеству ДЖ.

ПМА и ДЖ определяли не только у зубов, восстановленных МКП, но и у трех зубов (контралатеральных) с интактной коронковой частью, показатели которых служили контролем. Контрольные исследования проведены с целью исключения влияния факторов, не связанных с ортопедическим лечением, на достоверность полученных результаты.

Выраженность воспалительных изменений десны определяли с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА, модифицированного С. Parma (1960). Индекс может быть выражен в абсолютных числах или в процентах. Воспалительный процесс оценивали по степени окрашивания десны йодсодержащим раствором.

Критерии оценки индекса:

0 – воспаление отсутствует;

1 – воспаление на уровне межзубного сосочка;

2 – воспаление охватывает маргинальную десну;

3 – воспаление распространено на прикрепленную десну.

Сумму получали сложением наивысших оценок состояния десны каждого зуба.

РМА = сумма баллов х 100/(3 х число зубов у обследуемого) Оценка значений индекса РМА:

До 33% – легкая степень тяжести;

33 - 66% – средняя степень тяжести;

более 66% – тяжелая степень тяжести.

Для определения влияния МКП на пародонт опорных зубов исследовали также количество ДЖ. Измерение количества ДЖ является информативным методом среди диагностических тестов при воспалительных заболеваниях пародонта и выявления наличия и степени воспаления.

Увеличение количества выделяемой ДЖ является доклиническим признаком воспаления. Это обосновывает использование определения количества ДЖ для диагностики воспалительных и регенераторных процессов пародонте.

Наиболее точным методом определения количества ДЖ, по нашему мнению, является биологический с реакцией белка ДЖ и нингидрином. Забор ДЖ проводится с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги шириной 1-4мм и длиной 10-15мм с заостренным концом (рис. 20).

Область, подлежащую обследованию, тщательно изолировали от попадания слюны ватными валиками, очищали от зубного налета и высушивали. Полоску фильтровальной бумаги вводили в десневую борозду до минимального упора, чтобы не вызвать механическую стимуляцию исследуемой жидкой среды, с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты.

Рис. 20. Полоски фильтровальной бумаги для определения количества ДЖ.

После получения ДЖ полоски фильтровальной бумаги окрашивали 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Зона пропитывания окрашивалась в розово-фиолетовый цвет. Измеряли площадь пропитывания полоски в мм2.

По количеству ДЖ судили об интенсивности воспалительных процессов в пародонте.

Выполнено 7158 исследований, включающих определение папиллярномаргинально-альвеолярного индекса (ParmaC., 1960), определение десневой жидкости.

2.3.4. Рентгенологические методы исследования Рентгенологическое обследование включало ортопантомографию, позволяющую оценить деструктивные изменения кортикальной пластинки, состояние губчатого вещества кости альвеолярного отростка и обосновать диагноз (рис. 21). Использовался ортопантомограф Planmeca ProMax (Финляндия).

Рис. 21. Ортопантомограмма пациента К., 35 лет, Диагноз: хронический генерализованный пародонтит Согласно данным Н. А. Рабухиной (1999, 2004) рентгенологические проявления пародонтита по их выраженности и глубине оценивались следующим образом: при пародонтите легкой степени тяжести исчезают замыкающие пластинки гребней и самые их верхушки, но высота перегородок существенно не меняется. Наряду с этим имеются и такие межальвеолярные гребни, в которых видны только участки остеопороза.

Пациенты со средней и тяжелой степенью поражения пародонта из исследования исключались, так как на этих стадиях заболевания пародонта многофакторность этиопатогенетических механизмов развития прогрессирования заболеваний пародонта снижает достоверность обоснования влияния изучаемого нами профилактического действия золотоциркониевого покрытия МКП. По этой же причине в исследуемые группы не были включены пациенты с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, терапевтическое лечение которого не было достаточно эффективным.

Всем пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести проведена профессиональная гигиена полости рта и терапевтическое лечение пародонтита. Ортопедическое лечение с использованием МКП проводили в стадии ремиссии заболеваний пародонта.

Ортопантомографию проводили всем пациентам в исследуемых группах до ортопедического лечения и через год динамического наблюдения.

Получено и проанализировано 174 ортопантомограммы.

2.4. Методы статистической обработки полученных данных Все полученные данные при экспериментальных и клинических исследованиях были статистически обработаны с помощью с помощью пакета программ Statistika 6,0 и «Microsoft Excel». Данные, полученные в исследовании, имеют нормальное распределение. Проверка соответствия распределения данных была проведена графическим методом (построение гистограмм) и по асимметрии и эксцессу. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и ошибку средней арифметической величины (m). Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), парный t-критерий Стьюдента (при сравнении изменений в одной группе до и после лечения), угловое преобразование Фишера. Различия