«ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД ПРИ ПОСТРОЕНИИ ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ ...»

из ФОНДОВ Р О С С И Й С К О Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Й Б И Б Л И О Т Е К И

Пягай, Лариса Павловна

1. Дифференцированный подход при построении

программы физической реабилитации больных

хроническими неспецифическими заболеваниями легких

1.1. Российская государственная библиотека

diss.rsl.ru

2003

Пярай, Лариса Павловна

Дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [Электронный ресурс]: Дис.... канд.

пед. наук

: 13.00.04.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной библиотеки) Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Полный текст:

http://diss.rsl.ru/diss/03/0378/030378006.pdf Текст воспроизводится по экземпляру, находящемуся в фонде РГБ:

Пягай, Лариса Павловна Дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких Омск Российская государственная библиотека, год (электронный текст).

6f:02-Y3/ '^^^-У

СИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

На правах рукописи

ПЯГАЙ Лариса Павловна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД ПРИ ПОСТРОЕНИИ

ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЛЕГКИХ

13.00.04 — Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры

ДИССЕРТАЦИЯ

На соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Куртев Сергей Георгиевич

СОДЕРЖАНИЕ

1.1. Анатомо-физиологическая характеристика органов дыхания. 1.2. Недостаточность внешнего дыхания при ХНЗЛ. 1.3. Механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях органов дыхания.

1.4. Современные аспекты использования физических средств реабилитации при ХНЗЛ.

1.5. Необходимость дифференцированного подхода к построению программы физической реабилитации лиц с ХНЗЛ.

ГЛАВА II. Задачи, методы и организация исследования ГЛАВА III. Изучение особенностей функции внешнего дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

3.1. Изучение особенностей функции внешнего дыхания у больных ХНЗЛ 3.2.Диффереицированная оценка функционального состояния внешнего дыхания у больных ХНЗЛ Глава IV. Теоретическое и экспериментальное обоснование дифференцированного подхода к построению программы физической реабилитации больных ХНЗЛ.

4.1. Методика дифференцированного применения средств физической реабилитации для больных с ХНЗЛ.

4.2. Динамика функциональных показателей у лиц контрольной группы больных ХНЗЛ.

экспериментальной группы.

функционального состояния у лиц контрольной и экспериментальной групп.

4.5. Показатели эмоционального состояния больных контрольной и экспериментальной группах в процессе физической реабилитации.

АД — артериальное давление БА — бронхиальная астма БЭБ — бронхоэктатическая болезнь ВЛГД — волевая ликвидация глубокого дыхания ГД — глубина дыхания ДО — дыхательный объем ДЖЕЛ — должная жизненная емкость легких ДН — дыхательная недостаточность Е вд — емкость вдоха ЖЕЛ — жизненная емкость легких ЖИ — жизненный индекс ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗОД — заболевания органов дыхания ИК — индекс Кетле ЛГ — лечебная гимнастика ЛФК — лечебная физическая культура МВЛ — максимальная вентиляция легких МОД — минутный объем дыхания МПК — максимальное потребление кислорода ОО — основной обмен ОГК — окружность грудной клетки ОГКвд — окружность грудной клетки на максимальном вдохе ОГКвыд — окружность грудной клетки на максимальном выдохе ОГКпауза — окружность грудной клетки в паузе ОГКэкск — экскурсия грудной клетки ОЕЛ — общая емкость легких ОЛГ — общепринятая лечебная гимнастика ООЛ — остаточный объем легких OOBi — объем форсированного выдоха за 1 секунду ПЗ — пневмония затяжная ПТМ — пневмотахометрия ПХ — пневмония хроническая РБ — рецидивирующий бронхит РОвд — резервный объем вдоха РОвыд — резервный объем выдоха ССС — сердечно-сосудистая система ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ФОЕ — функциональная остаточная емкость ХАБ — хронический астматоидный бронхит ХЭЛ — хронические заболевания легких ХНБ — хронический необструктивный бронхит ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких ХОБ — хронический обструктивный бронхит ЦНС — центральная нервная система ЧД — частота дыхания ч е с — частота сердечных сокращений ЭЛ — эмфизема легких

ВВЕДЕНИЕ

тысячелетии расходы здравоохранения, связанные с лечением хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), превысят расходы на борьбу с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями (И.В.Пустовой, 1991; Н.А.Колганова, 1996; С.И.Овчаренко, 1996; С.Г.Резников, О.П.Голева, 1998 и др.).

Возрастанию распространенности хронических неспецифических заболеваний легких способствует загрязнение атмосферного воздуха, распространенность курения, в том числе пассивное курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение организма, значительная частота острых бронхитов и пневмоний в периоды эпидемий гриппа, изменение реактивности (Н.В.Путов,1988; Е.И.Шмелев, 1998; Н.Г.Хмелькова, А.Ф.Абубикиров,1996 и ДР-)Рост заболеваемости населения хроническими неспецифическими заболеваниями легких приводит к увеличению размеров потерь общества от нетрудоспособности. Хронические неспецифические заболевания легких в Российской Федерации являются наиболее распространенной патологией среди хронических заболеваний, ими страдают 4 млн. взрослых и около 1 млн. детей.

С возрастом наблюдается рост числа хронических заболеваний легких.

Взрослые болеют хроническим бронхитом в 6 раз чаще, чем дети (И.А.Шанин, 1992). По материалам В.И.Измайлова (1982), заболеваемость ХНЗЛ увеличивается с 5,9 на 1000 человек в возрастной группе 20-29 лет до 43,7 — в возрасте 50-59 лет (225). Это придает проблеме хронических заболеваний легких не только медико-биологическое и социально-гигиеническое, но и экономическое значение.

При хронических неспецифических заболеваниях легких возникают самые различные нарушения в системе дыхания, которые требуют коррекции.

Современная медицина располагает всевозможными фармакологическими препаратами для лечения заболеваний органов дыхания. Однако лекарственная терапия вызывает значительное количество побочных эффектов и является пассивным методом лечения, не учитывающим и не включающим резервные возможности организма (А.Н.Кокосов,1994; Е.В.Хатунцова,1975;

Д.А.Поташов, 1990; Е.И.Шмелев, 1996 и др.). Возникающая толерантность условно-патогенной флоры к антибиотикам, их плохая переносимость и развитие аллергических реакций организма больного, обуславливают поиск эффективных методов немедикаментозного лечения хронических бронхолегочных заболеваний.

В литературе имеется множество рекомендаций по применению лечебной гимнастики для больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Проведены исследования, посвященные разработке и внедрению в практику различных вариантов физической реабилитации больных с бронхо-легочной патологией, в том числе и нетрадиционных (А.И.Аркочеев,1993; Н.А.Колганова,1996; И.С.Гулько.1996; В.Н.Мошков,1986;

Т.К.Курч,1984; А.Н.Стрельникова, 1990; К.П.Бутейко,1981; А.А.Маевский,1991;

А.Ф.Синяков,1991; С.И.Скаков,1995 и др.).

По мнению многих авторов (С.М.Иванов, 1972; В.Н.Мощков, 1986;

А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова, 1987; Л.С.Захарова, 1992), в комплексном лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких физическая реабилитация является неотъемлемой частью и занимает определяющее место среди восстановительно-реабилитационных мероприятий.

Между тем, мы не встретили в литературе исследований, основанных на наблюдении указанных больных в зависимости от возрастных периодов. Также недостаточно четко сформулированы рекомендации по двигательным режимам в зависимости от особенностей развития, течения и исхода хронического бронхита как самостоятельной нозологической формы или сопутствующего другим хроническим процессам в легких (хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких и др.). До сих пор отсутствует единая схема реабилитации больных хроническими заболеваниями легких, рассчитанная на длительный период лечения. По нашему мнению не достаточно освещен вопрос об особенностях применения различных методик физической реабилитации в зависимости от клинической формы заболевания и локализации патологического процесса, что очень важно как в выборе средств воздействия, так и дозировании физических упражнений. Кроме того, в дифференцированному применению физических средств реабилитации в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Поэтому, с учетом вышеизложенной проблемы в восстановительном лечении больных с бронхо-легочной патологией необходим более индивидуализированный подход при составлении программы реабилитации.

В связи с этим необходима разработка дифференцированной программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, которая отвечает особенностям клинической формы заболевания и локализации патологического процесса. Существующие средства и методы ЛФК, по нашему мнению, в недостаточной степени отвечают современным требованиям.

восстановительного лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких на основе использования дифференцированного подхода при составлении программы физической реабилитации, учитывающей тип и степень вентиляционных нарушений и устойчивости организма к гипоксии.

больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

использованию средств и методов физической реабилитации для нормализации функции внешнего дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Гипотеза. На основании данных, полученных в процессе предварительных исследований, предполагается, что дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких способствует оптимальному развитию адаптационных реакций организма и обеспечивает достижение полноценного функционального восстановления внешнего дыхания. По нашему мнению, необходимо группировать больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких по принципу идентичных функциональных нарушений системы внешнего дыхания.

1.Впервые нами был обоснован принцип составления программы и алго­ ритма действий, которые позволяют реализовать индивидуальный подход в процессе физической реабилитации больных ХНЗЛ. Дифференцированный подход строится с учетом таких факторов, как тип вентиляционной недоста­ точности (обструктивный, рестриктивный, смешанный), степени нарушения вентиляционной функции (умеренная, значительная, резкая), устойчивости к гипоксии, экскурсии грудной клетки и характера нарушения осанки.

2. Определены этапы физической реабилитации больных ХНЗЛ с использованием индивидуально-ориентированного подхода и выявлены наиболее информативные показатели и критерии, используемые в рамках оперативного, текущего и этапного контроля за эффективностью восстановительных мероприятий.

теорию физического воспитания новым методическим подходом к процессу физической реабилитации лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

данных разработана принципиальная схема составления программы физической реабилитации больных ХНЗЛ, руководствуясь которой и используя различные средства и методы адаптивной физической культуры можно добиваться повышения качества и сокращения сроков реабилитации взрослого населения с заболеваниями органов дыхания.

1.У больных с одинаковой нозологической формой хронических неспецифических заболеваний легких в период ремиссии могут иметь место как однотипные, так и несхожие формы недостаточности легких, и различные степени их вентиляционных нарушений.

физической реабилитации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких требуется наличие методики дифференциальной оценки функционального состояния внешнего дыхания, включающей определение формы дыхательной недостаточности, степени вентиляционных нарушений и устойчивости организма к гипоксии.

3. Дифференцированные или индивидуально-ориентированные неспецифическими заболеваниями легких необходимо строить с учетом формы и степени вентиляционной недостаточности, устойчивости организма к гипоксии, экскурсии грудной клетки и характера нарушения осанки.

4. Процесс физической реабилитации необходимо строить в соответствии заключительный периоды лечения.

ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Внешнее дыхание, или легочная вентиляция, — это первый этап в транспорте дыхательных газов. Функция внешнего дыхания — газообмен организма с внешней средой, обеспечивающий снабжение организма кислородом и удаление из него углекислого газа. Эта функция осуществляется специализированной системой внешнего дыхания, или дыхательным аппаратом.

связанные с наружной средой воздухоносными путями. Через верхние дыхательные пути, воздушный поток направляется в трахею. В своей нижней части трахея разделяется на два главных бронха, которые соответственно сообщаются с правым и левым легким (235). Деление трахеи на два главных бронха представляет первую генерацию дихотомического ветвления (раздвоения) дыхательного дерева. Внутри легких каждый из главных бронхов дихотомически разделяется на две дочерние ветви, а те, в свою очередь, становятся родительской ветвью для более тонких бронхов — долевых, сегментарных, мелких или бронхиол, которые являются 16-й генерацией ветвления дыхательного дерева. У взрослого человека дыхательное дерево насчитывает 23 генерации ветвления (Я.М.Коц, 1982). Респираторные бронхиолы заканчиваются альвеолами. Альвеолы покрыты густой сетью кровеносных капилляров (около 300 млн.) малого круга кровообращения (280, 281,282,283).

Газообмен между внешним воздухом и кровью происходит в основном в альвеолах, у взрослого человека их число варьирует от 200 до млн, в зависимости от роста, но диаметр альвеол примерно одинаков у разных людей — 0,1 -0,3 мм. Парциальное давление кислорода в альвеолах значительно выше, чем напряжение кислорода в венозной крови, поступающей в капилляры легких. Градиент парциального давления для углекислоты направлен в обратную сторону. Эти градиенты давлений являются движущей силой диффузии кислорода и углекислого газа, т.е. газообмена в легких. За 24 часа человек вдыхает приблизительно 12000 литров воздуха (24).

Воздух попадает в альвеолы и выводится из них благодаря изменению объема легких, в результате дыхательных движений грудной клетки, осуществляемых дыхательными мышцами. Обычно при вдохе в легкие поступает около 500 - 700 куб. см. воздуха. Дыхательные мышцы подразделяются на инспираторные (мышцы вдоха) и экспираторные (мышцы выдоха).

Инспираторные мышцы — это, прежде всего, диафрагма и наружные межреберные мышцы. Диафрагма, по мнению большинства авторов (6, 7, 8, 106, 182, 189), обеспечивает в состоянии покоя до 90% дыхательного объема. Несмотря на способность диафрагмы «единолично» обеспечивать вентиляцию легких, роль межреберных мышц очень важна. Они позволяют точнее градуировать вентиляцию, а также участвуют в фонации. Мышцы, не участвующие в респираторной функции называются — вспомогательными.

Это мышцы груди, шеи, спины. Они включаются при форсированном дыхании.

Экспираторные мышцы (абдоминальные - брюшные мышцы) — это наружная и внутренняя косые, поперечная и прямая мышцы живота.

Таким образом, вдох обеспечивается сокращением диафрагмы.

Мышечные волокна диафрагмы сокращаются, оба ее купола опускаются, а боковая поверхность диафрагмы отходит от стенок грудной клетки. В результате объем грудной полости увеличивается в направлении сверху вниз, создается разряжение, и воздух входит в легкие. Сокращаясь, диафрагма давит на органы брюшной полости, которые опускаются вниз и вперед — живот выпячивается.

При спокойном дыхании выдох происходит пассивно. Легкие и грудная клетка обладают упругостью и поэтому после вдоха, когда их ткани растянуты, стремятся вернуться в исходное положение. Под влиянием органов брюшной полости и собственных эластичных свойств диафрагма поднимается, а когда расслабляется, то оба купола поднимаются вверх, вытесняемые органами брюшной полости, где давление всегда выше, чем в грудной.

Сокращение мышц брюшного пресса еще больше усиливает это давление.

Вследствие этого объем грудной полости уменьшается, создается давление, и воздух выходит из легких. Следует подчеркнуть, что мышцы брюшного пресса — абдоминальные мышцы — являясь мышцами выдоха, в то же время облегчают работу диафрагмы во время вдоха.

У здорового человека дыхание автоматически изменяется по глубине и частоте, в зависимости от процессов жизнедеятельности, обеспечивая организм притоком достаточного количества воздуха (Н.В.Путов, 1988).

продолговатом мозге дыхательным центром. Вентиляция легких зависит от нервных и гуморальных механизмов, регулирующих функцию дыхательного центра и состояние дыхательной мускулатуры. Дыхательный центр продолговатого мозга и пневмотоксический центр, расположенный в области варолиева моста, получают постоянную импульсацию от коры головного мозга, из гипоталамуса и из периферических баро - и хеморецепторов. Возбудимость дыхательного центра снижается и соответственно уменьшается вентиляция легких при некоторых поражениях центральной нервной системы — при склерозе и спазме сосудов, кровоизлияниях в мозг и т.п. (203, 204).

Основные периферические рецепторы, участвующие в регуляции дыхания, реагируют, главным образом, на изменения парциального давления кислорода в артериальной крови и при снижении последнего до 80 мм. рт. ст. и ниже возникает гипервентиляция легких. Механорецепторы, чувствительные к колебаниям артериального давления, уменьшают легочную вентиляцию при повышении давления и усиливают ее — при понижении артериального давления.

Возбудимость дыхательного центра и вентиляция легких зависят от напряжения углекислоты и величины рН крови. Повышение парциального давления углекислоты в альвеолярном воздухе всего на 0,2 — 0,3 % увеличивает вентиляцию легких почти втрое, тогда как уменьшение ее ведет к торможению дыхательного центра (11, 13, 38, 279). Даже небольшое снижение рН крови (до 7,3 против 7,36 в норме) увеличивает вентиляцию легких.

Повышение рН (алкалоз) уменьшает вентиляцию. Вентиляция легких также определятся состоянием дыхательной мускулатуры — межреберных дыхательных мышц и диафрагмы. Нарушения функции этих мышц (миозиты, атрофии и др.) или нарушения их иннервации (столбняк, ботулизм, полиомиелит, тяжелая миастения и т.д.) приводят к нарушениям вентиляции.

Наиболее выраженные нарушения возникают вследствие поражения диафрагмальных нервов или диафрагмальных мотонейронов в шейной части спинного мозга. Эти поражения сопровождаются параличом диафрагмы. В результате чего диафрагма при вдохе не опускается, а оттягивается кверху в грудную клетку, уменьшая ее объем и затрудняя растяжение легких (Я.М.Коц, 1982).

Ритмичное чередование вдоха и выдоха связано с попеременными разрядами инспираторных и экспираторных нейронов, находящихся в продолговатом мозгу. Во время активности инспираторных нейронов — экспираторные клетки пассивны и, наоборот.

В зависимости от того, связано ли расширение грудной клетки при нормальном дыхании преимущественно с поднятием ребер или уплощением диафрагмы, различают реберный (грудной) и брюшной типы дыхания.

Раньше считалось, что у женщин преобладает грудной тип дыхания, а у мужчин — брюшной. Однако в настоящее время показано, что тип дыхания В большей степени зависит от возраста (с возрастом подвижность грудной клетки уменьшается), одежды (тесные корсажи препятствуют брюшному дыханию) и профессии (у лиц, занимающихся физическим трудом, преобладает брюшной тип дыхания) (27,28, 136, 139, 140,152).

Брюшное дыхание затрудняется в последние месяцы беременности, и тогда дополнительно включается грудное дыхание. Наиболее эффективным, с точки зрения дыхания и гемодинамики, является брюшной тип, так как при таком дыхании глубже вентилируются легкие, и облегчается венозный возврат от брюшной полости к сердцу.

Совокупность параметров, характеризующих объемно-временные отношения дыхательного акта, принято называть паттерном дыхания. В число компонентов дыхательного паттерна входят следующие показатели, которые наиболее часто используют для произвольного управления дыхания:

1. Частота дыхательных циклов в одну минуту.

2. Длительность отдельного цикла, его инспираторных и экспираторных фаз.

3. Доля вдоха в общей длительности цикла — так называемый полезный цикл.

4. Дыхательный объем или глубина дыхания.

Необходимо отметить, что в спокойном состоянии каждый человек обладает индивидуальным паттерном дыхания, который зафиксирован в ЦНС в виде так называемого дыхательного стереотипа (И,С.Бреслов, 1984).

Функциональное состояние системы внешнего дыхания оценивается по данным общеклинических исследований и путем использования инструментальных методик (Рис. 1).

Исследование ЖЕЛ является одним из важнейших показателей функционального состояния аппарата внешнего дыхания. Величина ЖЕЛ зависит от роста, веса, возраста, пола, а также положения тела в пространстве, от размера грудной клетки, ее подвижности и силы дыхательной мускулатуры.

За средние показатели принято считать у мужчин - 4000 мл, у женщин - мл (62, 63, 142).

Рисунок 1. Объемы и емкости легких (по Д. Комро и др., 1962.).

Для оценки бронхиальной проходимости и силы дыхательной мускулатуры используется метод пневмотахометрии (ПТМ), при котором с помощью пневмотахометра определяется максимальная скорость потока воздуха при вдохе и выдохе (260). Показатели ПТМ колеблются у женщин от 3,5 до 4,5 л/с; у мужчин - от 4,5 до 6 л/с.

Наиболее полно характеризует функциональную способность системы внешнего дыхания максимальная вентиляция легких (МВЛ). В норме величина МВЛ составляет у женщин 50-70 л/мин, у мужчин - от 70 до 90 л/мин (С.Г.Куртев, Л.А.Лазарева, 1997). На показатели МВЛ влияют: ЖЕЛ, сила и выносливость дыхательной мускулатуры, бронхиальная проходимость. Кроме того, МВЛ зависит от возраста, пола, физического развития, состояния здоровья. При заболеваниях органов дыхания показатель МВЛ снижается до 50% и менее по сравнению с должными границами нормы (263).

спирографии регистрируются показатели частоты дыхания (ЧД), глубины дыхания (ГД), минутный объем дыхания (МОД) и др. В норме у взрослых здоровых людей ЧД варьируется от 12 до 20 дыхательных движений в минуту.

ГД или дыхательный объем (ДО) составляет примерно 10% емкости легких и равен у взрослых людей 500 - 700 мл. Количественным показателем легочной вентиляции служит минутный объем дыхания (МОД) — количество воздуха, выдыхаемого или вдыхаемого в течение 1 минуты. МОД равен произведению дыхательного объема (ДО) на частоту дыхания в минуту. В покое в условиях нормы эта величина колеблется от 5 до 9 л/мин. У спортсменов его величина может соответствовать обычным стандартам, либо достигает 9-12 л/мин и более. При заболеваниях органов дыхания МОД может не соответствовать норме, однако, в некоторых случаях показатели МОД могут достигать должных величин за счет частоты дыхания, а не глубины, что приводит к избыточному расходу энергии на работу дыхательной мускулатуры (26, 36, 41, 79).

Практически важными являются также показатели, выражающие соотношение между кровообращением и дыханием. Они известны под названием кислородного индекса, дыхательного эквивалента и др.

Кислородный индекс (КИ) представляет собой отношение поглощенного организмом за 1 минуту кислорода к минутному объему дыхания. В норме он колеблется от 30 до 60 % (Я.М.Коц. 1982).

состояние гомеостатических функций организма человека. Важно понимать, что основными физиологическими системами, участвующими в регуляции гомеостаза, является дыхательная и сердечно-сосудистая. Поэтому для хорошего, «совершенного» гомеостаза необходимы три условия: оптимальная работа дыхательной системы, оптимальная работа сердечно-сосудистой системы и оптимальная синхронизация дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

1.2. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ ХНЗЛ.

Многочисленные статистические данные последних лет показали угрожающе быстрый рост числа больных хроническими заболеваниями легких, частота которых стала удваиваться на протяжении каждых десяти лет (СИ.

Овчаренко, 1996). Неспецифические (нетуберкулезные) заболевания легких по их значению в заболеваемости, инвалидности и смертности населения во многих странах мира выдвинулись на 111-е место, уступая лишь сердечно­ сосудистым и злокачественным заболеваниям (216, 222, 225, 310, 315, 335). В нашей стране смертность по группе ХНЗЛ составляет 41,4 человек на 10 тысяч населения. По данным С.Г.Резникова, О.П.Голевой, (1998) в Российской Федерации за 1996-1998 г.г. количество больных бронхо-легочной патологией превышает в среднем на 4,4% количество больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 1.) Неуклонное развитие дыхательной и легочно-сердечной недостаточности трудоспособности (Т.Н.Зарипова,1990; С.И.Овчаренко, 1996; Е.И.Шмелев, сопровождаются различными типами вентиляционной недостаточности (19, 140, 230, 246, 295, 296).

В настоящее время наибольшее распространение получило понятие — хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), объединяющее хронический обструктивный бронхит (ХОБ), хронический необструктивный бронхит (ХНЕ), хронический астматоидный бронхит (ХАБ), эмфизему легких (ЭЛ), пневмофиброз, бронхоэктатическую болезнь и хроническую пневмонию.

В 70-80-е годы сюда же относилась и бронхиальная астма (БА), как заболевание с повышенной бронхиальной гиперреактивностью. Однако в настоящее время патогенез БА рассматривается как аллергический воспалительный процесс с участием комплекса клеточных и медиаторных взаимодействий, и сейчас БА выведена из этого понятия (159, 198, 255, 259, 270).

Для определения хронического бронхита используется, и не потеряла значение формулировка, принятая в 1958 году на симпозиуме фирмы «Giba»:

хронический бронхит (ХБ) — состояние больных с хронической или рецидивирующей секрецией слизи в бронхиальном дереве (Е.И.Шмелев, Н.Г.Хмелькова, 1996).Термин «хронический» определен, как кашель с выделением мокроты не менее трех месяцев в году не менее двух лет подряд.

Клиника ХБ отличается длительным рецидивирующим течением, с частыми обострениями с присоединением в большинстве случаев астматоидного компонента. Диффузный характер поражения бронхо-легочной системы определяет как особенности клинических проявлений болезни, так и степень, и характер функциональных отклонений. У больных ХАБ довольно рано определяются признаки недостаточности внешнего дыхания. Характерным является раннее развитие функциональной обструктивной вентиляционной недостаточности, к которой с прогрессированием патологического процесса присоединяются необратимые обструктивные, а в последующем и рестриктивные нарушения. Неблагоприятные условия для вентиляции и газообмена создаются и в результате присоединения недостаточности кровообращения (6, 8, 13).

Наряду с такими широко распространенными заболеваниями, как астматоидный бронхит и бронхиальная астма, сопровождающимися обструктивной дыхательной недостаточностью, за последние годы большое внимание уделяется изучению вопроса о хронических пневмониях, хронических бронхитах, эмфиземе легких и пневмосклерозе.

Нельзя недооценивать роль перечисленных заболеваний в развитии нарушений легочной гемодинамики, являющейся неизбежным исходом С.И.Овчаренко,(1996), «легочное сердце» стоит на четвертом месте среди причин сердечной недостаточности после атеросклероза, гипертонии и ревматизма. Терапевтическая тактика по отношению к больным с хронической патологией весьма сложна и результаты терапии не всегда эффективны.

Многие авторы (45, 65, 113, 136, 166, 171, 178, 185) обращают внимание на то, что в основе неблагоприятного затяжного бронхита и рецидивирующего течения острых легочных заболеваний, чаще всего лежит ранее возникший у больного хронический, зачастую мало его беспокоящий, прогрессирующий диффузный процесс в бронхиальном дереве. Р1менно хронический бронхит, т.е.

первичное поражение бронхиального дерева, и определяет постепенную инвалидизацию большей части больных ХНЗЛ. Такой подход к изучению патогенеза острых и хронических заболеваний легких и их осложнений очень важен для специалистов — кинезотерапевтов, т.к. лечебная физкультура, профилактическими целями.

Известно, что нарушения дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания чаще всего связаны с нарушением механизма дыхательного акта: правильного сочетания фазы вдоха и фазы выдоха, появления поверхностного и учащенного дыхания, дискоординации дыхательных движений (Л.Ф. Каптелин, 1995).

Эти изменения приводят к нарушению легочной вентиляции — процесса, обеспечивающего газообмен между наружным и альвеолярным воздухом, и поддерживающего в нем определенное парциальное давление кислорода и двуокиси углерода. Постоянное и определенное парциальное давление в альвеолярном воздухе необходимо для диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров. Эти процессы решают основную задачу внешнего дыхания — поддержание нормального напряжения кислорода и двуокиси углерода в артериальной крови. Когда вследствие патологического процесса в легких одно из звеньев, обеспечивающих работу внешнего дыхания, начинает функционировать недостаточно или не правильно (Рис, 2), наступает дыхательная недостаточность (21, 36, 45, 51, 146, 201, 325, 337), При недостаточности дыхательной функции легких количество поглощенного за 1 минуту кислорода падает, а значение минутного объема дыхания (МОД) возрастает. Кислородный индекс при этом уменьшается (Ю.И.Данько, 1975), Нарушение соответствия вентиляции — перфузии легких наблюдается при многих заболеваниях легких (бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема и ателектаз легкого, пневмоторакс).

Нарушению легочной вентиляции способствует также плохое отхождение мокроты, которая, скапливаясь в бронхах, приводит к нарушению дренажной функции бронхиального дерева. В результате чего в бронхах скапливается патологическое инфицированное содержимое. Воспаление с выраженной клеточной инфильтрацией приводит к снижению функции реснитчатого эпителия и далее к гипертрофии гладких мышц. Постепенное развитие фиброза способствует структурному изменению, в первую очередь, мелких бронхов (203, 204, 260, 279) и является причиной нарушения проходимости дыхательных путей. При эмфиземе легких также происходят деструктивные изменения в бронхоальвеолярных структурах, что является одной из причин обструкции (B.C. Суховский, 1995; Н.Е. Кафтарова, 1968).

Рис. 2. Основные виды недостаточности внешнего дыхания у больных ХНЗЛ.

гипервентиляцию, гиповентиляцию и неравномерную вентиляцию.

объема дыхания (МОД), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ). В норме она представляет реакцию организма на дополнительными потребностями в кислороде или в выведении углекислоты.

Она может быть следствием возбуждения дыхательного центра головного мозга при различных заболеваниях мозга и его оболочек, также при рефлекторных возбуждениях дыхательного центра от гипоксемии (анемия, горная и высотная болезнь), при снижении артериального давления (4, 38, 270, 280).

уменьшении дыхательной поверхности легких, например, при пневмониях или отеке легких. В этих случаях, несмотря на уменьшенный объем дыхания, МОД может поддерживаться в пределах нормы или даже несколько превышать ее за счет увеличения частоты дыхательных движений. Однако длительная гипервентиляция может привести к гипокапнии и алкалозу, что становиться гипервентиляция сменяется гиповентиляцией.

Гиповентиляция легких — является частым следствием нарушений функции органов и систем организма: болезни легких, поражения дыхательных мышц, изменения формы грудной клетки, угнетение дыхательного центра, гиповенти ляции.

Неравномерная вентиляция легких имеет место и у здоровых людей в результате того, что не все альвеолы функционируют одновременно.

Неравномерность вентиляции бывает особенно выраженной при некоторых заболеваниях аппарата дыхания. При потере эластичности легких (например, при эмфиземе легких), затруднении бронхиальной проходимости (при бронхиальной астме), при фиброзе легких, скоплении в альвеолах экссудата и т.д. (280).

Воздухоносные пути выполняют определенную барьерную функцию — слизистая оболочка носовых ходов, трахеи и бронхов очищает вдыхаемый воздух от пыли, при необходимости согревает и увлажняет его.

Важная для организма функция дыхания обеспечивается благодаря кровоснабжению и иннервации органов дыхания (бронхиальные артерии и нервы). Легкие — важный орган, от которого зависит и кровообращение:

легочная артерия, выходя из правого желудочка сердца, образует в легких огромную сеть капилляров (278, 279).

При заболеваниях легких с поражением легочной ткани могут возникнуть не только нарушения функции дыхания, но и серьезные патологические изменения кровообращения — так называемое легочное сердце (1, 14,21,204,211).

Патологические процессы, развивающиеся в органах дыхания, поражают различные отделы дыхательного аппарата. Также известно, что большинство форм патологии дыхания связано с нарушением процессов, протекающих в коре головного мозга, когда нарушается равновесие между процессами возбуждения и торможения. Нарушение связей дыхательного центра с различными отделами коры больших полушарий мозга и с периферией приводит к нарушению механизма дыхания.

В патологических условиях, при поражении какого- либо отдела дыхательного аппарата нарушается функция всей системы, результатом чего является развитие недостаточности вентиляции легких, нарушение газообмена и развитие легочной недостаточности (278, 279, 296, 307).

Нарушение вентиляции и газообмена в легких наблюдается: при уменьшении дыхательной поверхности легких вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом (пневмония, хронический бронхит) или вследствие гибели функциональной паренхимы с замещением ее соединительной тканью при пневмофиброзе (В.А.Галкин; 1980).

Недостаточное поступление кислорода в кровь, накопление углекислоты оказывают раздражающее действие на дыхательный центр и вызывают учащение дыхания. При этом возникает поверхностное дыхание за счет слабого и короткого вдоха, что обуславливает плохую вентиляцию легких и приводит к развитию гипоксемии (205, 273, 328, 329, 334).

Другой формой нарушения дыхания является одышка или удушье (чувство нехватки воздуха). Одышка — нарушение вентиляции легких с ощущением затруднения дыхания. Она нередко сопровождается субъективным ощущением тревоги, страха, беспокойства и является одним из основных симптомов, который заставляет пациента обратиться к врачу. Являясь одним из наиболее сложных показателей недостаточности дыхания, когда чрезмерное возбуждение дыхательного центра распространяется в высшие отделы головного мозга, одышка бывает с преимущественным затруднением вдоха (например, сужение трахеи, бронхов приводит к затруднению вдоха) — инспираторная одышка (Н.В.Путов, Г.Б.Федосеев, А.Г.Хоменко; 1988).

При ХНЗЛ одышка развивается постепенно и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Такой патологией со стороны дыхания является экспираторная одышка, связанная с нарушением выдоха (Е.И.Шмелев, Н.Г.Хмелькова; 1996). Она возникает под влиянием различных раздражителей, исходящих из внешней и внутренней среды (ХАБ, БА). Сужение просвета бронхов может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом (ХБ). Затруднение выдоха также зависит от потери эластичности легочной ткани, например, при эмфиземе легких (Р.Ш.Абдрахманова; 1971). Нахождение легких длительное время в состоянии выдоха при экспираторной одышке сопровождается растяжением легких и альвеол. Минутный объем дыхания (МОД) обеспечивается в этом случае путем увеличения частоты дыхания, а не глубины. Однако увеличение частоты дыхания не может длительное время поддерживать вентиляцию легких и газообмен на необходимом уровне, в результате чего возникает легочная недостаточность, сопровождающаяся гипоксемией и одышкой (И.С.Бреслов, 1984).

Работа аппарата дыхания может быть выражена следующей формулой:

W = SP X bV, где W — работа; S — площадь легких; Р — общее давление, приложенное к дыхательной системе в каждый данный момент дыхательного цикла; bV — изменение объема легких.

Увеличение работы дыхания сопровождается и нарастанием кислородной стоимости ее, т.е. доли Ог, расходуемой на эту работу. Если в покое эта доля составляет 2-3% от общего потребления кислорода, то при интенсивной одышке она может превышать 10%. Одышка сопровождается изменениями дыхательных движений — глубины и частоты дыхания, продолжительности акта вдоха и выдоха, ритмичности дыхания —это является объективным симптомом нарушения функции внешнего дыхания при ряде патологических состояний. Возникающие нарушения ритма дыхания в известной степени определяются запаздыванием рефлекса Геринга — Брейра, так как заполнение легочных альвеол воздухом через суженную трахею совершается медленно и заканчивается позднее, чем в физиологических условиях.

Кашель — частый симптом заболеваний органов дыхания. Он возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра, находящегося в головном мозге; чаще всего причиной кашля является раздражающее действие слизи, мокроты, скопившейся в тех или иных отделах дыхательных путей. Кашель бывает при воспалении бронхов, когда слизистая оболочка набухает, при воспалении гортани. Кашель — это рефлекторный защитный акт. Но, тем не менее, набор защитных реакций бронхо-легочного аппарата недостаточно велик и не дифференцирован по разнообразию патогенных реакций: например, организм реагирует спазмом бронхов и защитным кашлевым рефлексом, как при аспирации инородного тела, так и при попадании в бронхи атонического антигена. Но, если в первом случае это физиологически целесообразно и способствует удалению аспирата при глубоком дыхании и кашле, то во втором — глубокое дыхание и кашель лишь усугубляют бронхоспазм. При раздражении трахеи, бронхов или гортани по разветвлениям находящихся здесь веточек блуждающего и верхнегортанного нервов соответствующие импульсы поступают в кашлевой центр продолговатого мозга и отсюда к двигательным нервам, иннервирующим мышцы гортани и другие дыхательные мышцы. Кашель может иметь вид покашливания, что наблюдается при трахеобронхитах, или серии сильных кашлевых толчков — так называемый легочной кашель, а также бывает приступообразный — такой кашель характерен для коклюша и бронхиальной астмы (9, 21, 25, 26, 36). Различают кашель сухой (при плеврите, раздражении гортани) и влажный (при разрешении пневмоний, бронхоэктазах) (И.П.Березин, 1991).

пневмофиброзах. Основной причиной фиброза легких являются: повторные пневмонии, пневмонии с хроническим течением, многолетний диффузный бронхит. Изменения легочных структур обусловлены специфическими для них морфологическими изменениями — утолщением альвеоло-капиллярной мембраны. Эти изменения влияют на уменьшение растяжимости легких.

гипервентиляции (А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова, 1981).

Важнейшим признаком ХНЗЛ является прогрессирование болезни, которое подтверждается уменьшением показателей функционального состояния системы внешнего дыхания. В первую очередь это относится к данным спирометрии: ЖЕЛ, ДО и 0ФВ/1с (или форсированная ЖЕЛ).

Показатели ЖЕЛ у женщин при ХНЗЛ составляют 1800 - 2100мл., при средних значениях нормы — 3200мл. У мужчин величина ЖЕЛ снижается до 2800 мл. при средних показателях нормы — 4000 мл. Так как величина ДО уменьшаются и не достигают необходимых 500 мл. По данным С.И.Овчаренко (1996), при хроническом обструктивном бронхите показатели ФЖЕЛ уменьшаются более чем на 50 мл. в год. Европейский консенсус пульмонологов (1995) рекомендует делить ХНЗЛ на три степени тяжести в зависимости от показателей ФЖЕЛ:

легкая — 70%;

средняя — 50-69%;

тяжелая — 50% и менее.

В большинстве случаев хронический процесс в органах дыхания развивается вследствие умеренно выраженных, но продолжительных неблагоприятных внешних воздействий, вызывающих стойкое напряжение защитных механизмов, их гиперфункцию, истощение и дисбаланс с последующей вторичной недостаточностью (Е.И.Шмелев, Н.Г.Хмелькова, 1996).

Недостаточность внешнего дыхания с учетом единства и тесной взаимосвязи сомато-висцеральных функций организма, вызывает патологические изменения со стороны других органов и систем организма (ССС, ЦНС, ЖКТ) (9, 13, 28, 44, 51, 69, 122 и др.). Совокупность этих факторов, в свою очередь, вызывает отрицательные субъективные ощущения работоспособности, быстрой утомляемости и является главной причиной ухудшения качества жизни. В связи с этим, для больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких очень важно выработать устойчивость защитных механизмов, препятствующих прогрессированию болезни.

1.3. МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ

УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Правильное понимание процессов, происходящих в организме человека при выполнении физических упражнений, влияет на решение вопроса о показаниях или противопоказаниях к физической нагрузке, и назначению различных средств и методов физической реабилитации.

Важную роль физических упражнений в развитии дыхательного аппарата и лечении его заболеваний определяет тесная функциональная связь мышечной деятельности и дыхания (Я.М.Коц,1972). Большинство исследователей в области физиологии дыхания (276, 279, 281, 282, 283, 298, 340 и др.) признают, что основная роль в регуляции дыхания принадлежит нервно-рефлекторным механизмам. В регуляции дыхания участвуют и гуморальные факторы — химические изменения в составе крови и цереброспинальной жидкости, которые через периферические и центральные хеморецепторы, а также прямым действием вызывают соответствующие изменения в уровне активности дыхательного центра и, следовательно, в легочной вентиляции. Каждое мышечное сокращение, вызывая изменение химизма мышц, рефлекторно и гуморально возбуждает функцию дыхания.

Работа скелетной мускулатуры не только сопровождается соответствующим усилением вентиляции и газообмена, но и требует четкого согласования работы внутренних органов, обеспечивающих мышечное сокращение (Н.В.Зимкин, Е.Б.Сологуб, 1972). Дыхательный центр, находящийся под влиянием скелетной мускулатуры и дыхания, благодаря проприорецепции перестраивается с момента физической работы и в дальнейшем настраивается в соответствии с ритмом и характером моторной активности организма. Скелетно-мышечная система связывает двигательную и дыхательную мускулатуру на основании проприорецепции, а моторно-висцеральная система — мышечный аппарат с гладкой мускулатурой бронхиального дерева (Я.М.Коц, 1982). Таким образом, моторно-висцеральные связи и ЦНС регулируют и координируют просвет бронхов с дыхательными движениями скелетной мускулатуры (Л.С.Захарова, В.А.Максимов, 1982).

Во время выполнения физических упражнений повышается тонус симпатической нервной системы, в кровь поступает большое количество адреналина, что ведет к улучшению воздухоносной функции бронхов и ликвидации спазма бронхов и бронхиол (П.К.Анохин, 1977).

За счет богатого рецепторного аппарата функциональной системы дыхания под влиянием возрастающей двигательной активности и систематических занятий физическими упражнениями увеличиваются резервные возможности дыхания — жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких, бронхиальная проходимость; возрастает коэффициент использования кислорода из вентилируемого воздуха (280, 287, 298, 338, 339, 342, 346). Также улучшается кислородтранспортная функция крови и совершенствуются механизмы тканевого дыхания (270, 273). Эти благоприятные функциональные сдвиги являются прямым следствием тренирующего и адаптирующего воздействия мышечной работы (П.К.Анохин, 1977).

В патологических условиях при заболеваниях органов дыхания любого генеза нарушается тонкий приспособительный механизм, обеспечивающий адекватное включение многочисленных звеньев функциональной системы дыхания и предупреждающий нарушения гомеостаза. Исследования Р.Ш.Абдрахмановой (1971), Т.М.Кожуховой (1974) отмечают некоторые особенности реагирования дыхания на мышечную работу при хронических заболеваниях легких, которые сводятся к усилению вентиляции легких преимущественно за счет учащения и меньше за счет углубления дыхания.

Восстановление нормальной нейрогуморальной регуляции дыхания, приспособительная перестройка его в целях обеспечения жизнедеятельности важнейшая лечебная задача. Бесспорна роль дыхательных и общеразвивающих упражнений, нетрадиционные виды гимнастики (У-шу, Ци-гун, йога, холотропное дыхание и т.п.) в восстановлении согласованной работы дыхательной мускулатуры, в устранении дискоординации деятельности основных и вспомогательных дыхательных мышц, возникающей из-за нарушения произвольной регуляции дыхания (5, 30, 32, 33, 35, 39, 43, 50, 67, 68, 81, 82, 87, 97, 112, 123, 162, 192, 193, 241, 242, 255, 263, 299, 303, 306, 314, 315, 317, 319, 320). Произвольное изменение дыхания во время выполнения упражнений осуществляется по механизму условного рефлекса и вырабатывается на основе словесных раздражителей. Чем раньше дыхательные упражнения включаются в методику занятий, тем больше их эффект (А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова, 1981). Приспособительная перестройка дыхания, компенсация развивающейся дыхательной недостаточности, под влиянием средств физической реабилитации, используется в острой стадии дыхательных расстройств путем применения некоторых видов гимнастических упражнений по принципам рефлекторной терапии (А.А.Маевский, 1991). В то же время необходимо учитывать и непосредственное влияние мышечной работы на вентиляцию и газообмен, проявляющееся улучшением альвеолярной вентиляции, повышением коэффициента использования кислорода (Я.М.Коц, 1982).

Важную роль в лечебном эффекте физических упражнений играет их положительное влияние, выражающиеся усилением деятельности физиологических систем организма больного. Их принято рассматривать в следующих направлениях: стимулирующее (тонизирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие (В.И. Дубровский, 1998).

Одной из сторон стимулирующего эффекта физических упражнений, подвижных игр и регламентируемой двигательной деятельности является неизбежное активное участие пациента в лечебном процессе. Физические упражнения в данном случае выполняют роль неспецифических раздражителей, стимулируя деятельность всех основных систем организма, в том числе и дыхательной (12, 15, 42, 55, 57, 78, 83, 84, 102, 229, 231). Тем самым создаются физиологические предпосылки к развитию функциональной адаптации больного к новым условиям жизнедеятельности при наличии длительно текущих и периодически обостряющихся заболеваний органов дыхания.

Трофическое действие средств лечебной физкультуры проявляется в общем и направленном изменении обмена веществ в мышцах и внутренних органах, связанных с работой определенных мышечных групп. Специальный подбор упражнений способствует, например, уменьшению и ликвидации воспалительных процессов в легких и бронхах, ускорению резорбции экссудата и сравнительно быстрому наступлению клинической ремиссии. Это подтверждается исследованиями В.П.Фиалковской, (1970); О.В.Смольковой, (1972); Е.И.Никоновой, (1973); Е.В.Хатунцовой, (1975); А.Н.Кокосова, Э.В.Стрельцовой. (1981); Т.Н.Зариповой, М.А.Серебровой, (1990) и др.

заключается в усилении или перестройке развивающихся при патологических процессах приспособительных реакций таким образом, что увеличивается их компенсаторный эффект. Так действуют специально подобранные комплексы лечебной гимнастики при расстройстве дыхательной функции, недостаточность которой выражается, в частности, в гипервентиляции. Также при применении различных средств физической реабилитации, некоторая компенсация дыхательной недостаточности может достигаться за счет лучшей вентиляции непораженных отделов легких и за счет увеличения количества функционирующих легочных капилляров, вследствие чего создаются условия для усиления газообмена (Г.Г.Исаев, 1994).

Нормализация нарушенных функций — один из главных механизмов лечебного действия физических упражнений, который используется наиболее широко (М.И.Фонарев, Т.А.Фонарева, 1983). Сущность нормализующего действия заключается в постепенном расширении диапазона функциональных показателей патологически измененной системы до физиологической нормы.

Нормализующий эффект физических упражнений как частный случай тренировки проявляется экономизацией физиологических показателей функциональных систем, лучшим согласованием отдельных их звеньев в состоянии покоя или увеличением функциональных резервов. Так, при заболеваниях органов дыхания физические упражнения в нарастающей дозировке способствуют урежению дыхания и уменьшению потребления использования кислорода, максимальной вентиляции и жизненной емкости легких (Н.В.Путов, Г.Б.Федосеев, А.Г.Хоменко, 1988).

С.М.Иванов, (1974); Г.И.Киршин, (1985) и др., применяя различные методы физической реабилитации в комплексном лечении больных с бронхолегочной патологией неоднократно отмечали, что средства физической культуры способствуют восстановлению равномерности вентиляции, улучшают альвеолярно-капиллярные взаимоотношения, восстанавливают соответствие легочной вентиляции и легочного кровотока, а также приводят к улучшению диффузии газов в легких.

Физические упражнения, адекватные возможностям больного, вызывают улучшение бронхиальной проходимости (В.Н.Мошков, 1977; Л.С.Захарова, В.А.Максимов, 1982; А.Н.Кокосов, Д.В.Борисенко, 1989), вызывают увеличение дренажной функции бронхов и уменьшение застойных явлений.

Обучение больных с хроническими заболеваниями легких правильной координации дыхательных движений приводит к слаженной работе ребернодиафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энергии на дыхание. Физические упражнения способствуют выработке более экономичного типа дыхания путем тренировки дыхательной мускулатуры, предупреждают и устраняют развитие спаек, ателектазов, ликвидируют застойные явления (23, 28, 30, 172, 190, 205, 238,).

В основе положительного эффекта, получаемого при применении средств физической реабилитации, лежит процесс дозированной тренировки, ведущий к повышению функционального состояния больного и мобилизации его компенсаторных механизмов (63, 102, 139).

Физическая реабилитация — сложный лечебно-педагогический процесс, который является неотъемлемой частью в комплексном лечении больных ХНЗЛ. Для достижения терапевтического эффекта, с одной стороны, необходимо обеспечить положительное воздействие на весь организм пациентов, с другой — обучить произвольному управлению дыханием в покое и во время мышечной деятельности, учитывая перестройку аппарата регуляции дыхания при изменяющихся морфо-функциональных взаимоотношениях на фоне течения болезни.

1.4. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ

СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ.

В комплексной современной терапии ХНЗЛ предусматриваются мероприятия, направленные как на ликвидацию основного (инфекционноаллергического) компонента патогенеза заболевания, так и на нормализацию рефлекторных нарушений, главным образом со стороны аппарата вентиляции.

Попытки обосновать положительное влияние физических упражнений на системы, обеспечивающие дыхание предпринимались еще в начале века. Так, в 20-х годах, В.Н.Мошков (1928, 1929), Е.В.Зеленин (1929) и др. дапи обоснование по применению упражнений для лечения бронхитов, бронхиальной астмы, пневмонии. В дальнейшем, разработали рекомендации по методике применения лечебной гимнастики при данных заболеваниях и дали их физиологическое обоснование К.М.Смирнов (1959), С.М.Иванов (1961), А.А.Лепорский (1961), Л.Л.Нечаева (1967), В.А.Светличная (1967, 1968).

Традиционная лечебная гимнастика, построенная с учетом методических положений, разработанных А.А.Лепорским (1955), В.И.Мошковым (1968) и др., оказывает положительное влияние на функцию внешнего дыхания и общее состояние больного. В то же время многими авторами (1, 23, 48, 89, 106, 113, 164, 175, 212) установлено, что курс общепринятой лечебной гимнастики (ОЛГ) в условиях амбулаторного лечения не обеспечивает повышения общей физической работоспособности, а только помогает сохранить у больных его изначальный уровень (В.Н.Мошков, 1971; О.В.Смолькова, 1972;

Э.В.Стрельцова, 1980).

Таким образом, основное действие ОЛГ направлено на восполнение дефицита движения, обусловленного сниженным двигательным режимом больного, и на нейтрализацию отрицательного влияния гиподинамии (В.К.Добровольский, 1960; С.М.Иванов, И.Ф.Назарова, 1971; М.Ф.Гриненко, Г.С.Решетников, 1984; Л.С.Захарова, В.Н.Мухин, 1992 и др.).

Для достижения этой цели простое количественное увеличение дозы физических упражнений в процедуре ОЛГ не является физиологической мерой, т.к. может довольно быстро привести к передозированию и состоянию перенапряжения. Это происходит из-за очень узкого диапазона между положительной и отрицательной реакцией на увеличение физической нагрузки у больных ХНЗЛ (В.В.Навроцкий, Б.А.Соколов, С.А.Сюрин, 1985).

немедикаментозных средств и методов, которые помогают воздействовать на центральную нервную систему, так как именно расстройство функций нервной системы в плане регуляции дыхательного акта является одной из причин осложнений и возникновения хронического патологического процесса органов дыхания (А.А.Маевский,1991; Г.Д.Кузнецова, 1995; Ф.Г.Колобов, 1999).

Комплексная терапия позволяет добиться сравнительно быстрого наступления клинической ремиссии с улучшением общего состояния больных и показателей функции внешнего дыхания (1,17, 23, 24, 76, 125, 162, 224, 245, 258, 285).

В литературе имеются множество рекомендаций по применению лечебной физкультуры при заболеваниях органов дыхания. Однако большинство из них носит обобщенный характер и не раскрывает механизма воздействия дозированной физической нагрузки на отдельные звенья патогенеза (О.В.Смолькова,1972; Е.В.Хатунцова,1975; Г.И.Киршин,1985;

Д.А.Поташов, А.Н.Кокосов,1990; Т.М.Потапова, 1999). Кроме этого мы не нашли рекомендаций по дифференцированному применению средств ЛФК у разных контингентов больных, в частности у лиц молодого возраста.

Многими авторами было изучено влияние комплексного лечения с применением ЛФК на больных ХНЗЛ (91, 113, 115, 309). Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных до и после курса физической реабилитации подтверждают, что многие физиологические показатели имели положительную динамику (1, 63, 84, 262). Вместе с тем, по наблюдениям Г.И.Киршина (1985) и С.И.Овчеренко (1996), еще недостаточно изучена динамика внешнего дыхания у больных ХНЗЛ в отдаленные сроки после стационарного лечения.

Принимая во внимание, что недостаточность функционального состояния аппарата вентиляции при заболеваниях органов дыхания в значительной степени связана с рефлекторными механизмами, включение лечебной гимнастики в комплексную терапию, направленную на все компоненты патогенеза заболевания, в основном преследовала цель более эффективного воздействия на рефлекторное звено патогенеза. При назначении лечебной гимнастики В.П. Фиалковская, (1970); Г.Л. Рывлина,(1978);

В.Ю.Снищаренко и Г.И.Маслова, (1988); Э.Пеппер, В. Тивбетт, (1999) и др.

предлагали пациентам ограничить вентиляцию легких. Предпосылкой к этому явились исследования Kohr (1924) о респираторном алкалозе, как факторе, способствующем прогрессированию удушья. Разность в соотношении углекислоты между наружным и альвеолярным воздухом создает условия, при поверхности может привести к значительной потере организмом углекислоты, т.е. к развитию респираторного алкалоза. В межприступном периоде, по рекомендациям А.Н.Кокосова, (1987); Д.А. Поташова, (1990), лечебная гимнастика проводилась в щадящем режиме с использованием исходных общеразвивающие упражнения. Во время тренировки полного дыхания постепенно добивались увеличения глубины, как вдоха, так и выдоха.

Использовались упражнения с выдохом через рот со звуковым произнесением гласных и согласных звуков (30, 32, 33, 93, 94, 152, 179). В исследованиях, хроническим обструктивным бронхитом, нередко отдается предпочтение звуковой гимнастике, особенно при гнойном воспалительном процессе (Л.С.Захарова, 1980; А.Н.Кокосов, Д.А.Поташов, В.А. Винжегина, 1994;

О.Быков, 1999; Н.Д.Волобуев,1999). Большое значение также имеет дренажная гимнастика. Многие авторы, (99, 147, 148, 149, 151, 153, 229) в первую очередь старались повысить подвижность в нижних отделах грудной клетки. С этой целью в комплексе дыхательной гимнастики при выполнении упражнений с глубоким дыханием не оказывалось сопротивления свободному вдоху, а при выдохе правой рукой производилось мягкое надавливание, способствующее усилению выдоха. Аналогичные упражнения выполнялись и для другой стороны. После освоения «одностороннего дыхания» появлялась возможность перехода к освоению «двустороннего» дыхания (с использованием пояса или полотенца).

С этой же целью для лечения ХНЗЛ разрабатывались аппараты — регуляторы дыхания, среди которых привлекает внимание использование в комплексной терапии метода положительного давления на выдохе (Т.К.Куртч, 1985, В.С.Блюдик, 1990) Этот метод, нашедший широкое применение в практике интенсивной терапии (140), применялся и при лечении больных ХНЗЛ. На основе этого метода был разработан регулятор дыхания (РИД), обеспечивающий сопротивление на выдохе. Результаты применения РИД свидетельствовали о его эффективности (23, 36, 291). В тоже время рекомендации по применению РИД имели обобщенный характер и не содержали четких указаний в зависимости от патогенеза заболевания.

С целью увеличения экскурсии грудной клетки, в соответствии с рекомендациями В.Н.Мошкова (1961) применялись упражнения, направленные на развитие подвижности грудного отдела позвоночника. Для этого использовались общеразвивающие и спортивно-прикладные упражнения.

Перспективным в этом отношении явилось использование таких тренировочных комплексов ЛГ, которые способны обеспечить восстановление основных функций как инспираторной, так и экспираторной мускулатуры.

Нередко встречающиеся при хронических заболеваниях органов дыхания нарушения осанки требуют использования соответствующих средств воздействия для воспитания и закрепления навыка правильной осанки (103, 127, 148). Метод коррекции — комплекс лечебно-профилактических мероприятий (режим, гимнастика, массаж, коррекция поз, ортопедические и механотерапевтические меры), применяемых для полного или частичного устранения анатомо-функциональной недостаточности опорно-двигательной системы. При заболеваниях органов дыхания целесообразно проводить коррекцию грудного отдела позвоночника (103).

Различают коррекцию активную и пассивную. Под активной коррекцией подразумевают специальные корригирующие упражнения в сочетании с общеукрепляющими. Пассивная коррекция предусматривает ряд корригирующих воздействий, осуществляемых без активного участия больного. Это пассивные движения, исходное положение - лежа на наклонной плоскости, корсеты и т.п.

Коррекция подразделяется также на общую и специальную. Общая коррекция включает в себя комплекс общеукрепляющих упражнений (игры, закаливание, режим) способствующих правильному формированию опорнодвигательной системы (37, 39, 42,). Специальная коррекция состоит из активной, а также пассивной гимнастики для устранения функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата.

При активной коррекции целесообразно использовать как ОРУ, так и специальную тренировку. Последняя предусматривает: 1) мобилизацию позвоночника с учетом состояния его подвижности; 2) разгрузку и «вытяжение« позвоночника; 3) гиперкоррекцию позвоночника; 4) использование физических упражнений в балансировании; 5) развитие правильного и полного дыхания; 6) формирование правильной осанки (92).

Большую роль в эффективности специальных упражнений играет выбор правильного исходного положения. Исходное положение «руки за голову» или «руки вверх» — способствует улучшению вентиляции нижних долей легких;

исходное положение «руки на пояс» — обеспечивает более полную вентиляцию верхушек легкого; исходное положение « лежа на спине» — ухудшает вентиляцию в задних отделах легких, а исходное положение «лежа на боку» — блокирует движения грудной клетки на опорной стороне. В положении сидя преобладает нижнебоковое и нижнезаднее дыхание, а брюшное дыхание затруднено. Вертикальное положение (стоя) — лучшая позиция для выполнения дыхательных упражнений, так как грудная клетка и позвоночник могут свободно двигаться во всех направлениях.

Лечебная физкультура назначается во все периоды лечения заболеваний органов дыхания как средство патогенетической и неспецифической стимулирующей терапии. Физические упражнения, вовлекающие в работу М Ш Ы грудной клетки и верхних конечностей, способствуют резкому усилению их лимфо - и кровообращенияния, что, в свою очередь, обеспечивает улучшение аналогичных процессов и бронхо-легочной системы в силу анатомических, функциональных и моторно-висцеральных взаимоотношений.

Противовоспалительное, трофическое действие специальных упражнений усиливается при их сочетании с общеразвивающими (72, 82, 95, 141, 229, 231).

При хронических бронхитах в качестве специальных применяются также дренажные упражнения, которые улучшают и нормализуют вентиляционную функцию бронхиального дерева и способствуют эвакуации патологического содержимого бронхов. К этой группе специальных средств добавляются упражнения в расслаблении, предупреждающие развитие бронхоспазма, а также все виды дыхательных упражнений.

Механизмы управления дыханием широко используются в различных методиках оздоровления и лечения. В России наиболее известны методики К.П.Бутейко (342) и А.Н.Стрельниковой (258).

К.П.Бутейко разработал метод волевой ликвидации глубокого дыхания «вымыванию» углекислоты из организма. Основой метода является накопление автоматической «паузы» непроизвольной задержки дыхания после выдоха, которая является самой важной характеристикой, так как при этих «паузах», по мнению К.П.Бутейко, не происходит потери углекислоты. Дыхание здорового человека, по К.П.Бутейко, протекает так: вдох, выдох, автоматическая «пауза», которая возникает непроизвольно, затем процесс повторяется снова. Вся «глубокодышащему» человеку эту автоматическую «паузу» (81, 127). Но, как показывает практика, она восстанавливается после трех лет регулярных тренировок (245, 248).

Теоретическое обоснование метода, даваемое автором, в значительной степени расходится с представлениями традиционной физиологии и не является бесспорным. Оно опирается на мнение К.П.Бутейко о физиологической ценности углекислоты и значении ее высокого содержания в альвеолярном воздухе (С.И.Скаков, 1992). Механизмы лечебного действия метода ВЛГД еще нуждаются в дальнейшем изучении.

Нетрадиционную дыхательную гимнастику в начале 70-х годов запатентовала А.Н.Стрельникова. Ее методика делает акцент на работу с вдохом. По А.Н. Стрельниковой вдох должен быть коротким и активным.

«Думайте только о вдохе» — говорит она, — «следите за тем, чтобы вдох шел одновременно с движением» (193, 196, 197, 319, 320). По А.Н.Стрельниковой, выдох — результат вдоха и от природы, вдох слабее выдоха, что на самом деле, не соответствует данным физиологии дыхания (227, 230, 276, 279). Короткие, как укол, вдохи носом, проделываемые на сжатой грудной клетке, не позволяют вымываться углекислому газу. Именно такое дыхание позволяет пропускать наибольшее количество воздуха через нос, раздражать рецепторы и производить регулирующее действие на весь ферментативный аппарат человека (255).

Несмотря на принципиально различные методические подходы Бутейко и Стрельниковой, по нашему мнению, в них есть и общее, если их рассматривать с современных позиций дыхательного паттерна.

В обеих методиках они стремились изменить отношение времени вдоха ко всему дыхательному циклу и стремились также уменьшить это отношение.

К.П. Бутейко — путем удлинения фазы задержки дыхания, а А.Н.

Стрельникова — путем укорочения фазы вдоха. В обеих методиках, если это удается, содержание углекислоты в крови увеличивается, нормализуя внутреннюю среду организма для протекания биологических реакций.

Методика К.П. Бутейко представляется более целесообразной, так как направлена на тренировку фазы выдоха и задержки дыхания. Именно фаза выдоха является наиболее ранимой и должна регулироваться сознательно. Фаза вдоха должна происходить безусловно-рефлекторно (245). Однако и методика ВЛГД имеет много существенных недостатков и главным из них является отсутствие в ней возможности координированной работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

На основании вышеизложенного материала, мы можем сделать вывод о многообразии различных средств и методов восстановительного лечения больных с хронической бронхо-легочной патологией. Однако полноценная физическая реабилитация в ряде случаев не достигается. Это связано с тем, что различные восстановительные комплексы назначаются не дифференцированно, без учета индивидуальных особенностей конкретного больного. Наличие большого разнообразия методов физической реабилитации (приложение 7) зачастую приводит к затруднению в выборе необходимой методики к каждому отдельно взятому пациенту. В этой связи практически важной является разработка гибкой технологии реабилитационных программ.

1.5 НЕОБХОДИМОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К

ПОСТРОЕНИЮ ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ

С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Дидактические принципы физического воспитания отражают необходимость сочетания коллективного обучения с индивидуальным подходом к каждому. Путь к пониманию индивидуальных особенностей человека в двигательной деятельности лежит через изучение функциональных особенностей его организма (А.З.Абрамовский, 1986).

Индивидуальные отличия выражаются в том, как протекает освоение движений, в характере реакции организма на физическую нагрузку и в динамике его адаптационных перестроек (264, 265). Функциональные возможности организма всегда в чем-либо индивидуально отличны. Даже в группе, однородной по возрасту, полу и уровню предварительной подготовленности, не найти и двух лиц с абсолютно одинаковыми возможностями (89, 111, 264, 265, 267, 268, 274, 314).

Требование учитывать индивидуальные особенности в процессе обучения находит отражение в педагогической теории под названием принципа доступности и индивидуализации (265, 271, 278, 311). Особое значение этого принципа в области физического воспитания обусловлено тем, что здесь подвергаются интенсивным воздействиям жизненно важные функции организма. Превышение физических нагрузок имеют угрожающий характер оздоровительного эффекта могут дать противоположный эффект.

Принцип доступности и индивидуализации в физическом воспитании наиболее успешно реализуется дифференцированным подходом к процессу обучения (В.Н.Корнеева, 1996; Е.А.Короткова, 1996; О.А.Барабаш, 1997;

О.В.Лимаренко, 1999). Это позволяет в первую очередь избежать противоречий между среднестатистическими нормативами программ и индивидуальными особенностями каждого конкретного человека.

осуществлялась в разной мере и различными приемами. Одним из способов практического применения принципа индивидуализации является дифференциация учебных заданий и путей их выполнения, норм нагрузки и способов ее регулирования, форм занятий и приемов педагогического воздействия (В.Н.Корнеева, 1996).

воспитанию позволяет говорить о неоднозначной трактовке и употреблению терминов «индивидуализация» и «дифференциация». Зачастую эти термины используются в качестве синонимов.

Индивидуализация — это учет в процессе обучения индивидуальных особенностей человека во всех его формах и методах, независимо от того, какие особенности и в какой мере учитываются. Под дифференциацией подразумевается учет индивидуальных особенностей занимающихся в той форме, когда они группируются на основании каких-либо особенностей для отдельного обучения (И.Э.Унт, 1990).

Принцип доступности и индивидуальности называют также принципом учета особенностей воспитуемых. Суть данного принципа в области физического воспитания раскрывается путем определения меры доступного, методическими условиями (такими как преемственность и постепенность) и использованием частных путей педагогического воздействия (средств, методов и форм занятий), при которых осуществляется индивидуальный подход и создаются условия для наибольшего развития физических качеств. Для решения этих задач необходимо ясно представлять функциональные возможности организма занимающихся, а также границы колебаний этих возможностей, обусловленные половыми, возрастными, индивидуальными особенностями и разнообразными внешними обстоятельствами. Располагая точными данными о характере требований, которые предъявляются организму многообразными средствами и методами физического воспитания, очень важно практически верно соотнести их с возможностями данного занимающегося.

Принцип дифференциации обучения уже сравнительно давно был освещен в теории и практике физкультурного образования (17, 118, 132, 133).

Дифференцированный подход в физическом воспитании позволяет индивидуальные свойства личности (индивидуально-типологические особенности психики, состояние здоровья, уровень физического развития и подготовленности). С другой — средства, методы, приемы педагогического воздействия, создание оптимальных условий двигательной деятельности (формы поведения, подготовку мест занятий, наличие материальнотехнической базы и т.п.) (148, 152, 153, 158, 171, 199).

Проблема дифференцированного подхода в процессе физического воспитания не является новой. Исследования Ж.А.Белокопытовой (1981), В.Н.Корнеевой (1996), О.А.Барабаш (1997), Е.А.Коротковой, И.И.Сулейманова (1998), О.В.Лимаренко( 1999) отражают необходимость дифференцированного подхода к развитию двигательных качеств, обучению двигательным действиям, в том числе лиц с различным уровнем умственного и физического развития и физической подготовленности. Также накоплен немаловажный опыт применения дифференцированного подхода в системе физической реабилитации лиц с различными отклонениями здоровья (И.П. Николаенко, 1973; В.Н.Мошков,1986; И.С.Гулько, А.И.Костюченко,1988; А.Н.Кокосов, Д.А.Поташев, В.А.Винжегина, 1994; В.П.Гогольчева, 1997). Однако таких исследований крайне мало. Проблема дифференциации рассматривалась, в основном, односторонне без учета динамики улучшения или ухудшения показателей функционального состояния организма.

К сожалению, широкое использование средств физической культуры в лечении больных ХНЗЛ не всегда приводит к желаемому результату (Е.В.Хатунцова, 1975; М.И.Фонарев, 1983; Т.К.Курч, 1985; О.Ф.Кузнецов, Н.Г.Обухова, 1984; Г.И.Киршин, 1985; В.В.Клапчук, 1985; В.Ю.Снищаренко, Г.И.Маслова,1988; В.П.Гогольчева, 1999). Достоверно установлено, что комплексное лечение больных ХНЗЛ с использованием ЛФК, проводимой по стандартной методике, длительностью 10-15 дней по 30 минут, не приводит у большинства больных к полному выздоровлению и восстановлению функции внешнего дыхания (Т.М.Кожухова, 1974; Г.И.Киршин, 1985; Т.Н.Зарипова, М.А.Сереброва, 1990; Т.А.Евдокимова, 1991 и др.). Мы считаем, что снижение эффективности физической реабилитации, объясняется не столько недостатками метода, сколько шаблонным использованием общепринятых методик лечебной физической культуры. Кроме того, в доступной нам литературе мы не обнаружили рекомендаций по дифференцированному применению физических средств реабилитации у различных по возрасту контингентов больных и, в частности, у лиц молодого возраста.

В.А.Третьякова, Н.Г.Тянигина, (1988) и др. отмечают, что пациенты молодого возраста (20-40 лет), страдая более легкой формой заболевания и, имея меньшую его давность, не проявляют должной настойчивости в занятиях, в режиме двигательной активности и прочих рекомендациях. Однако, Н.В.Путов (1978), М.Т.Луценко, Н.Н.Вавилова (1986), обращают внимание на то, что в основе неблагоприятного затяжного и рецидивирующего течения легочных заболеваний, чаще всего лежит ранее возникший у больного, хронический и зачастую мало его беспокоящий, прогрессирующий процесс, в бронхиальном дереве. Именно хронический бронхит, т.е. первичное поражение бронхиального дерева и определяет постепенную инвалидизацию большей части больных ХНЗЛ.

Европейским респираторным обществом (EAS,1995) были разработаны и опубликованы инструкции по лечению больных ХНЗЛ с целью обеспечения врачей руководством по оказанию помощи таким больным. Автор инструкций, N. Siafaras (Греция), считает, что необходимы дополнительные исследования по изучению влияния различных схем, комбинаций и дозировок средств физической реабилитации с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Для осуществления этих перспективных направлений в лечении больных ХНЗЛ, по нашему мнению, необходим дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации, для реализации которого необходимо выделить критерии индивидуальных особенностей занимающихся.

Так, в основе ранее использовавшегося дифференцированного подхода в физической реабилитации лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, лежал дифференцированный отбор больных по нозологическому принципу (Н.В.Путов, 1978; И.С. Гулько, 1988;

Л.Ф.Каптелин, 1995) в соответствии с классификацией ВНИИ пульмонологии из СССР, 1978 года:

Хронический бронхит;

Эмфизема легких;

Хроническая пневмония;

Бронхиальная астма.

Однако анализ наших наблюдений и данных литературных источников позволяет говорить о наличии у большинства больных разнообразных сочетаний тех или иных форм патологии дыхательной системы (Н.В.Путов, 1982; Н.П.Константинова, 1991). Поэтому без учета индивидуальных особенностей течения заболевания невозможно провести четкую дифференцировку, и необходим более гибкий подход при составлении программы физической реабилитации.

В связи с этим, в 1988 году были опубликованы методические рекомендации распределения больных ХНЗЛ для восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации (23, 63, 70, 184, 304). Отбор больных учитывал как нозологическую форму заболевания, так и степень тяжести состояния пациентов. В соответствии с этими методическими рекомендациями правила дифференцированного отбора больных ХНЗЛ сводятся к следующему:

1. Больные ХНЗЛ в фазе стойкой ремиссии при отсутствии осложнений (дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром, бронхоэктатический синдром, хроническое легочное сердце) и сопутствующей лорпатологии.

2. Больные ХНЗЛ с наличием признаков активности воспалительного процесса, в том числе с острыми затяжными воспалительными процессами в фазе заканчивающегося обострения или нестойкой ремиссии.

3. Больные ХНЗЛ с бронхообструктивным синдромом (ХОБ) в фазе стойкой ремиссии.

компенсации), а также с бронхоэктатическим синдромом.

5. Больные ХНЗЛ с сопутствующей лорпатологией.

6. Больные ХНЗЛ, независимо от вида патологии, со стажем заболевания (приложение 4), нагрузку и последовательность физических упражнений, необходимо учитывать, кроме клинической картины заболевания данные объективного и субъективного состояния организма. К субъективным данным относятся: качество ночного сна, самочувствие, работоспособность, настроение, наличие дискомфорта дыхания, кашля, болей в грудной клетке и кардиореспираторной системы — это ЧСС, ЧД, АД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, экскурсия грудной клетки и показатели пневмотахометрии, гипоксических проб (проба Генчи, проба Штанге). Также необходимо учитывать характер трудовой деятельности, образ жизни, наличие физического труда или элементов физической культуры, т.е. «анамнез физической подвижности». Все это позволит дифференцированно подойти к определению величины начальной нагрузки и дозированию средств физической реабилитации.

На наш взгляд представляют интерес разработки дифференцированного подхода к применению немедикаментозных методов лечения И.С.Гулько, А.И.Костюченко (1988) для реабилитации больных бронхиальной астмой. В основу методики был положен принцип распределения больных по группам в зависимости от степени тяжести заболевания. Все пациенты обучались Эффективность тренировки оценивалась по продолжительности задержки дыхания на выдохе (проба Генчи).

дифференцированного подхода в реабилитации больных ХНЗЛ. На наш взгляд именно степень тяжести заболевания должна быть определяющим звеном в гибкой цепи индивидуально-ориентированных программ. Следовательно, отбор больных должен строится с учетом состояния функции внешнего дыхания, а не только в соответствии с нозологической формой. Необходимость дифференцированного отбора больных подтверждается исследованиями Ю.Н.Ковальчука, (1989); А.Н.Кокосова, Д.А.Поташова, В.А.Винжегиной, (1994) и др. Их опыт применения ЛФК в специализированном отделении пульмонологии подтверждает целесообразность индивидуального подхода к применению средств и методов физической реабилитации и показывает достоверное увеличение показателей функции внешнего дыхания — ЧД, ЖЕЛ, ОФВ/lc, ПТМ.

При лечении хронических бронхитов в амбулаторном режиме (период нестойкой ремиссии) эффективным методом повышения толерантности к физическим нагрузкам являлись индивидуально дозируемые тренировки на велоэргометре (102, 115, 120, 179, 214). При этом, по мнению авторов, положительный эффект не зависел от исходного уровня работоспособности.

Динамика физической работоспособности — интегральный показатель функционального состояния кардиореспираторной системы — рассматривался как основной критерий эффективности тренирующей терапии. Для ее определения проводился субмаксимальный тест на велоэргометре (до и после курса лечения) со ступенчатым увеличением нагрузки, мощность которой выражалась в процентах МПК. Также в ходе исследования было установлено, что курс восстановительного лечения, не включающий тренирующей терапии, не приводит к росту физической работоспособности больных ХБ.

Реализуя дифференцированный подход в восстановительном лечении больных ХНЗЛ необходимо соблюдать закономерную преемственность занятий. Целесообразно так распределять тематический материал, чтобы содержание предыдущего занятия служило ступенькой к освоению систематического врачебно-педагогического контроля, первоначальные критерии нагрузки, продолжительности каждого упражнения и сочетания разнообразных средств воздействия на систему дыхания, необходимо функциональных возможностей занимающихся. Такая гибкая технология в процессе физической реабилитации поможет в первую очередь избежать нежелательных осложнений во время проведения занятий. Зачастую после перенесенных заболеваний органов дыхания, как правило, проявляются нарушения механизмов дыхательных движений и несовершенство их В.П.Сергиенко, 1991 и др.). Поэтому при несоответствии физической нагрузки, даже простейшие дыхательные упражнения выполняются с трудом, а также сопровождаются нежелательными отрицательными ощущениями у пациентов в виде головокружения, утомляемости, одышки, кашля и дискоординации физических и дыхательных упражнений (Т.К.Курч; 1984).

Перенесенные инфекционные заболевания органов дыхания, постельный режим и ограничение физической активности, приводящие к гиподинамии, неблагоприятно отражаются на осанке пациентов (О.В. Смолькова, 1972; Э.В.

Стрельцова, 1980). Несомненно, что при всех хронических заболеваниях органов дыхания, их функция нарушается вследствие многих причин, одна из которых — это ограничение подвижности грудной клетки (148, 152, 171, 199).

мускулатуры и ее иннервации.

Зачастую встречающиеся при хронических заболеваниях органов дыхания нарушения осанки требуют включения в лечебную гимнастику корригирующих упражнений и соответствующих средств воспитания и закрепления навыка правильной осанки (103). Так, при круглой спине слабые связки и мышцы спины не обеспечивают максимального разгибания позвоночника, что уменьшает глубину вдоха и дыхательную экскурсию грудной клетки.

Укороченные мышцы брюшной стенки плохо растягиваются и затрудняют экскурсию диафрагмы, а это, в свою очередь, снижает жизненную емкость легких (9, 13, 28, 104, 227). Неполноценная экскурсия грудной клетки и (А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова, 1981).

Состояние основной и дыхательной мускулатуры при круглой спине неблагоприятно воздействуют на функциональное состояние органов дыхания, в связи с этим М.Ф.Гриненко, Г.С.Решетников,(1984), Л.С.Захарова, комплексное лечение корригирующие упражнения.

Мышечный «корсет» грудной клетки является очень важным фактором, Вентиляционная недостаточность возникает довольно часто и становится устойчивой при заболеваниях позвоночника, когда грудная клетка становится регидной и теряется равномерность тонуса дыхательной мускулатуры (О.Ф.Кузнецов, Н.Г.Обухова, 1984). Такая фрагментарная деформация грудной клетки в виде характерных локальных зон постоянно наблюдается у больных ХНЗЛ. Это объясняется одним из основных принципов взаимодействия рефлексов спинного мозга — принципом реципрокной координации, который состоит в том, что функционально однонаправленные рефлексы взаимно подкрепляются (278). Мышцы правой и левой половины грудной клетки находятся именно в такой реципрокной зависимости. По этой причине у больных ХНЗЛ на стороне поражения в результате рефлекторно-сегментарного влияния очага легочного воспаления на ткани грудной клетки и взаимного подкрепления однонаправленных, сегментарно-связанных рефлексов определяется зона мышечной гипертрофии с ригидностью тканей в этой зоне и противоположной стороне, наоборот, мышцы (снижая свою функцию) «очерчивают» симметричную зону мышечной гипотрофии. При двусторонней локализации хронического воспалительного процесса также наблюдются явления реципрокности (103).

На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что у больных ХНЗЛ в результате очага воспаления и влияния реципрокной иннервации возникает патологический стереотип устойчивой фрагментарной деформации грудной клетки и неравномерность тонуса дыхательной мускулатуры, что отрицательно сказывается на биомеханике дыхания. Это в свою очередь усугубляет вентиляционную недостаточность и течение хронического воспалительного процесса (47, 51, 102, 146, 229).

В связи с этим, многие авторы рекомендуют при хронических заболеваниях органов дыхания применять корригирующую гимнастику для улучшения подвижности грудного отдела позвоночника (97, 99, 103, 118) По мнению О.Ф.Кузнецова, Н.Г.Обуховой (1984), необходимо каждое упражнение лечебной гимнастики строить по методу корригирующей гимнастики. С нашей точки зрения именно учет индивидуальнотипологических особенностей каждого пациента позволит обеспечить более высокую эффективность восстановительного лечения. При подборе средств физической реабилитации недостаточно использовать дыхательные и общеразвивающие упражнения. Включение корригирующих упражнений с постепенным повышением требований, адекватных возрастающим возможностям организма, увеличивают положительный эффект восстановительного лечения (Т.К.Курч,1985;О.Ф.Кузнецов, Н.Г.Обухова, 1988).

Всестороннее знакомство с этиологией, патогенезом, индивидуальными особенностями пациента необходимо для рационального и эффективного построения программы физической реабилитации с учетом динамики показателей функциональных систем организма. Дифференцированный подход отражается и в постановке задач, и в подборе способов их решения, и в методике применения средств лечебной физкультуры в различных формах.

При построении программы физической реабилитации принцип дифференцированного подхода осуществляется в двух взаимосвязанных направлениях — лечебном и воспитательном. Дифференцирование лечебных задач нацелено на подбор средств, адекватных особенностям заболевания и индивидуальным особенностям реакции организма больного. Дифференциация воспитательных задач заключается в учете развития физических качеств, а также психологических особенностей занимающихся.

В основе жизнеобеспечения человека лежат три фактора: дыхание, потребление пищи и движение. Из них дыхание является важнейшим. Многие патологии прямо связаны с нарушением дыхания в широком понимании этой функции организма. Снабжение тканей кислородом и их газообмен обеспечиваются системами внешнего дыхания — вентиляцией легких, диффузией газов из альвеол в кровь легочных капилляров и транспортом крови, а также сложным процессами тканевого метаболизма и нервной регуляции этих процессов.

Поражения бронхо-легочной системы создают неблагоприятные условия для вентиляции и газообмена в легких, что в сочетании с длительным рецидивирующим течением способствует инвалидизации большей части больных ХНЗЛ. Клинические наблюдения многих авторов показали, что в связи с широким применением антибиотиков и сульфаниламидов, устранение клинических симптомов болезни стало более легким (115, 125). Однако, применение этих средств не обеспечивает полного выздоровления больных с хронической бронхо-легочной патологией, и не восстанавливает функциональные возможности аппарата внешнего дыхания (1, 12, 186, 213).

В связи с этим поиск эффективных немедикаментозных методов лечения больных ХНЗЛ заслуживает серьезного внимания.

Рядом авторов было изучено применение лечебной физкультуры в комплексном лечении больных ХНЗЛ и установлено положительное влияние на общее состояние организма (С.И.Иванов, 1968; В.Н.Мошков,108б;

Д.А.Поташов.1994; Л.С.Захарова, 1980 и др). Повторное воздействие физических нагрузок оказывает влияние на все проявления дыхания — от легочной вентиляции до молекулярного обмена в клетках работающих органов, причем это влияние зависит от величины нагрузки, ее характера, мощности, длительности, повторяемости (104, 273, 279, 280).

К сожалению, использование средств физической культуры не всегда приводит к желаемому результату (М.И.Фонарев,1983; Г.И.Киршин,1985;

В.А.Третьякова, Н.Г.Тянигина,1988 и др.). По нашему мнению это связано с наличием у большинства больных интеркуррентных заболеваний и разнообразных форм дыхательной недостаточности.

Поэтому без учета индивидуальных особенностей течения заболевания невозможно добиться положительного эффекта при восстановительном лечении больных ХНЗЛ, и необходим гибкий подход при составлении программы физической реабилитации.

В связи с этим, для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХНЗЛ, нами был предложен дифференцированный подход в реализации программы физической реабилитации.

ГЛАВА II. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Задачи исследования Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности функции внешнего дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

2. Разработать методику дифференциальной оценки функционального состояния больных хроническими неспецифическими заболеваниями 3. Разработать дифференцированный подход к физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

4. Экспериментально обосновать эффективность дифференцированного подхода в процессе физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

2.2. Методы исследования Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

I. Анализ научно-методической литературы.

П. Анализ медицинских амбулаторных карт.

III. Антропометрические измерения.

IV. Физиологические методы исследования.

V. Педагогические наблюдения.

VI. Педагогический эксперимент.

VII. Анкетирование.

VIII. Методы математической статистики.

I. При анализе научно-методической литературы изучались:

— анатомо-физиологическая характеристика органов дыхания;

— классификация, этиология и патогенез ХНЗЛ;

— особенности функции внешнего дыхания при ХНЗЛ;

— механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях органов дыхания;

— использование дифференцированных программ в физическом — использование дифференцированных программ в физической реабилитации при заболеваниях органов дыхания;

Для освещения состояния проблемы изучались работы как отечественных, так и зарубежных ученых, проводивших исследования в области теории и методики физических средств реабилитации; физиологии и патологии дыхания; этиологии и патогенеза ХНЗЛ. Список литературы включает источника, из которых 20 — зарубежных авторов.

П. Анализ медицинских амбулаторных карт участников эксперимента проводился для исследования причины и течения заболевания, уточнения времени постановки диагноза ХНЗЛ, характера и длительности рецидивов в течении последних лет и проведенного предварительного лечения (операция, медикаментозное лечение, физиолечение, кинезотерапия и пр). Также необходимо было выявить наличие сопутствующих заболеваний.

Ш. Оценка физического развития проводилась с использованием антропометрических измерений по общепринятым методикам и соматоскопии (29,61,158) до и после проведения курса физической реабилитации.

Исследовались следующие показатели: рост стоя, рост сидя, вес тела, жизненный индекс (ЖИ), окружность грудной клетки (ОГК), экскурсия грудной клетки (ОГК-экск);

Для расчета должных величин ЖЕЛ и определения ЖИ обследуемых лиц измерялся рост и вес:

— рост стоя и рост сидя измерялся по общепринятой методике;

— вес определялся на стандартных медицинских весах;

—относительная ЖЕЛ или жизненный индекс (ЖИ) характеризует соответствие величины ЖЕЛ массе тела, т.е. показывает величину дыхательной поверхности, приходящейся на единицу массы тела субъекта (29). ЖИ определялся по формуле:

Средние значения ЖИ у мужчин — 65-70 мл/кг; у женщин — 55-60 мл/кг.

— окружность грудной клетки в паузе (ОГК пауза);

— окружность грудной клетки на максимальном вдохе (ОГК вдох);

— окружность грудной клетки на максимальном выдохе (ОГК выдох);

— экскурсия грудной клетки (ОГК экск.) рассчитывалась по формуле:

Соматоскопия проводилась для получения более полной информации об осанке испытуемых и выявления ее дефектов, особенностях строения грудной клетки и позвоночника. Наружный осмотр проводился по общепринятой методике (142).

IV. Физиологические методы включали в себя исследование функционального состояния кардиореспираторной системы. Для определения отклонения вентиляционных показателей от должных величин у лиц зрелого возраста, предложен ряд формул, которые в той или иной степени основываются на антропометрических данных (138). Полученные результаты сравниваются с должными величинами, найденными эмпирически при обследовании больших групп здоровых некурящих с учетом пола, возраста, роста и расы. Отклонение фактических данных исследований больного от должных величин выражается в процентах.

Для более достоверной информации об особенностях функции внешнего дыхания у больных ХНЗЛ и сопоставления их с должными величинами, мы использовали не только статистические данные таблиц и номограмм, но и собственные исследования здорового контингента лиц аналогичной возрастной категории.

В ходе исследования полученные результаты оценивались в динамике, то есть до, в ходе и после курса физической реабилитации.

Исследование функционального состояния системы внешнего дыхания включало определение следуюш,их параметров:

— легочные объемы и показатели легочной вентиляции - жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объем (ДО); частота дыхания (ЧД), максимальная вентиляция легких (МВЛ), минутный объем дыхания (МОД), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ]), проба Розенталя.

Для определения ЖЕЛ использовался сухо-воздушный спирометр.

Измерения состояли из 3 попыток, с интервалом в 30 секунд. Полученные результаты ЖЕЛ сравнивались с должной величиной ЖЕЛ (ДЖЕЛ). Расчет ДЖЕЛ проводился по формуле Антони:

ОО — основной обмен (ккал), определялся по таблицам Гаррис-Бенедикта.

2,6 — коэффициент для мужчин;

2,3 — коэффициент для женщин.

Для выражения отношения фактической ЖЕЛ в процентах к должной, использовалась следующая формула;