МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ФТИЗИАТРИЯ»

На правах рукописи

Шепелева Лариса Петровна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ

ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.16. – фтизиатрия 14.01.13. - лучевая диагностика и лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор АКСЕНОВА Валентина Александровна, доктор медицинских наук, профессор ТЮРИН Игорь Евгеньевич Якутск -

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. СРАВНЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

ТРАДИЦИОННЫХ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ НА ТУБЕРКУЛЕЗ С ПОСТАНОВКОЙ ПРОБЛЕМЫ ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………………………………....... 1.1. Эпидемиология, клинические проявления и диагностика первичного туберкулеза у детей и подростков ……………………………………………. 1.2. Возможности традиционных рентгенологических методов исследования при диагностике туберкулеза органов дыхания………………………... 1.3. Использование компьютерной томографии в диагностике туберкулеза органов дыхания…………………………………………………………........... 1.4. Проблема дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки………………………………………………………… ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………......... 2.1. Дизайн исследования………………………………………………………. 2.2. Характеристика клинического материала……………………………….... 2.3. Методы исследования…………………………………………………….... 2.4. Методы статистического анализа………………………………………… ГЛАВА 3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ…………………………………………………………………… 3.1. КТ-диагностика неосложненных форм первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков…………………………………………………. 3.1.1. КТ-семиотика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в различных возрастных группах …………………………………………..... 3.1.2. КТ-семиотика первичного туберкулезного комплекса в различных возрастных группах …………………………………..………………………. 3.2. КТ-диагностика осложненных форм первичного туберкулеза органов дыхания в различных возрастных группах…………………………………….

ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ КТ-ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗНОГО КОМПЛЕКСА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ………………….………………………………………………………

ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЕДИНИЧНЫХ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ………………………

ГЛАВА 6. ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ……………………………………….

ГЛАВА 7. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИНАМИЧЕСКОМУ КТ-КОНТРОЛЮ

У БОЛЬНЫХ С АКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ…………………………………………………. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………. ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ……...

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

бацилла Кальметта-Жерена БЦЖ (БЦЖ-М) внутригрудные лимфатические узлы ВГЛУ ВИЧ компьютерная томография высокого разрешения ВРКТ Дальневосточный федеральный округ ДФО латентная туберкулезная инфекция ЛТИ МБТ множественная лекарственная устойчивость МЛУ научно-исследовательский институт НИИ ОГК проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ПМ с 2 ТЕ ПДТ первичный туберкулезный комплекс ПТК противотуберкулезные препараты ПТП ПЦР рентгеновская компьютерная томография РКТ ранний период первичной туберкулезной инфекции РППТИ спиральная компьютерная томография СКТ синдром приобретенного иммунодефицита СПИД туберкулез внутригрудных лимфатических узлов ТВГЛУ ТОД

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ начала ухудшаться с начала 90-х годов прошлого века, что связано целым рядом объективных и субъективных причин. Все проблемы российского общества отразились на самой уязвимой его части – детях, которые чутко реагируют на изменение эпидемической ситуации по туберкулезу. Заболеваемость туберкулезом детей считается важным прогностическим показателем, что можно проследить по эпидемиологическим показателям Республики Саха (Якутия). Рост показателя заболеваемости туберкулезом среди детского населения Республики Саха (Якутия) впервые был отмечен в начале 90-х годов. Если детская заболеваемость в 1990 г была на уровне 11,7 на 100 тыс. детского населения, то достигла пика в 1997 г., поднявшись до 59,9 на 100 тыс. населения. С этого времени до 2006 г. включительно показатель детской заболеваемости по республике не опускалась ниже 41,0-44,0 на 100 тыс. детского населения. Но в последние годы отмечено достоверное снижение данного показателя (29,6 в 2011 г., 32,5 в 2012 г., 22,6 в 2013 г.). Необходимо отметить, что одной из причин значительного снижения заболеваемости детей стало внедрение современных цифровых технологий обследования, а именно компьютерной томографии в детской фтизиатрии республики.

Компьютерная томография (КТ) – передовой метод в совершенствовании диагностики первичной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Несмотря на значительное количество работ, посвященных компьютерно-томографической диагностике внутригрудных лимфоаденопатий и туберкулеза органов дыхания, остается много нерешенных проблем.

В настоящее время одна из главных проблем во фтизипедиатрии - отсутствие единого мнения о компьютерно-томографической визуализации неизменённых лимфатических узлов и критериях их нормы, по которым можно было бы руководствоваться при выявлении патологических изменений в них. По мнению некоторых авторов, в связи с неправильной интерпретацией увеличенных лимфатических узлов КТ часто способствует гипердиагностике туберкулеза (Ю.В. Михайлова, И.М.Сон, Е.И. Скачкова, С.Н. Стерликов, 2009) [177]. Уровень гипердиагностики детского туберкулеза в отдельных случаях может достигать 70% (Ф.Э. Гегеева, 2006) [47]. При установлении диагноза первичного туберкулеза у детей часто используются достаточно субъективные критерии. Так, если у ребенка, инфицированного микобактериями туберкулеза, при проведении КТ обнаруживаются внутригрудные узлы независимо от их размеров и возраста ребенка, их наличие расценивается как проявление локальной формы. Хотя известно, что применение КТ позволяет визуализировать минимальные внутригрудные лимфатические узлы, как связанные с туберкулезом, так и не связанные с данным процессом.

У отечественных и зарубежных авторов по данному вопросу в настоящее время нет единого мнения. По данным Я.В.Лазаревой (2002), внутригрудные лимфоаденопатии при туберкулезе классифицируются как выраженная лимфоаденопатия при величине лимфоузлов более 10 мм или конгломерате узлов, малая аденопатия при величине лимфоузлов от 5 до 10 мм и микроаденопатия при величине лимфоузлов менее 5 мм [101].

Б.И. Ищенко (2001) и А.А. Старшинова (2013) условной величиной нормы считают размер внутригрудных лимфатических узлов не более 0,5см [72, 201].

Авторы Ю.В. Ваганов, Л.Г. Земко (2002) считают патологически измененными лимфатические узлы средостения более 8 мм или меньших размеров, но сливающиеся в конгломераты [34]. H. Geldmacher, C. Taube (2002) все выявленные ВГЛУ больше 1 см в диаметре рекомендуют рассматривать как подозрительные [294]. Ю. В. Матушкина (2008), W.H. Boom (1996), N.W. Schluger (1998), R.F.Yen (2008) не исключают возможности наличия туберкулезного поражения в неувеличенных лимфатических узлах, которые не распознаются при КТ [38, 119, 339, 358].

Важное теоретическое и практическое значение имеет проблема определения возрастной морфологии лимфатической системы. Изучением этого вопроса занимались Л.И. Рассохина-Волкова (1958-64), Г.Т. Красовский (1963), И.П. Парфенова (1960) и др. [92, 150, 178] Ими установлено, что в детском возрасте дольчатых узлов значительно больше и, к тому же, они ярче выражены. Несколько больше их у плодов и новорожденных. Наибольшее число узлов с относительно большими размерами отмечается у детей в возрасте от 2 до 11 лет. К старости число и размер лимфатических узлов уменьшаются, и каждый из оставшихся узлов имеет большую территорию притока. По данным А.А. Ахмедзянова (1976), кроме того, у людей пожилого возраста капсула лимфатических узлов более плотно сращена с окружающими тканями [18]. Таким образом, на сегодняшний день вопрос «нормы» и «патологии» по критерию размера лимфатических узлов остается нерешенным.

В современных условиях в связи с многообразием клинических форм, вариантов течения туберкулеза проблема дифференциальной диагностики нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков также остается актуальной. В своих исследованиях Д. Н. Лепихина (2006) показала, что в число наиболее сложных в отношении дифференциальной диагностики форм туберкулеза входит первичный туберкулез. Приблизительно одинаковый процент ошибочной и сомнительной информации в КТ-дифференциации туберкулеза составляют больные с воспалительными и онкологическими заболеваниями [95]. А.Л.

Меликян (2008), D.M. Hanselletal (2003) считают, что среди всех нозологических форм неопухолевых лимфоаденопатий туберкулезное поражение ВГЛУ занимает 16,8% [141, 142].

Появление компьютерной томографии высокого разрешения (ВРКТ) значительно расширило диагностические возможности, выявляя как множественные, так и минимальные туберкулезные изменения со стороны легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов и позволяя визуализировать рентгеновскую картину, близкую к морфологической. При использовании данного рентгенологического метода выявляются как ранее известные - типичные проявления заболевания, так и новые - недостаточно еще изученные изменения со стороны легких и внутригрудных лимфатических узлов. Так проблема впервые выявленных на компьютерной томографии единичных очагов в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, в настоящее время является одним из актуальных вопросов, вызывающих большие диагностические затруднения.

Следующий вопрос, требующий более детального изучения, – это процесс инволюции первичного туберкулеза у детей на фоне противотуберкулезного лечения в современных условиях. По литературным данным, сроки обратного развития туберкулезного процесса на фоне химиотерапии определяются по-разному:

от 4-7 месяцев до 2-3 лет, а фаза кальцинации и рубцевания начинается в среднем через 8-10 месяцев [38, 165, 170, 268]. Но применение КТ в детской фтизиатрии позволило выявлять кальцинаты в лимфатических узлах в процессе инволюции на более ранних сроках лечения туберкулезного процесса, что может позволить пересмотреть сроки и тактику лечения.

Изучение возможностей и целесообразности отдельного или комплексного применения традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографии также является, на наш взгляд, актуальным и необходимым для решения современной тактики рентгенологического обследования детей и подростков на туберкулез на амбулаторном этапе диагностики.

Цель исследования: совершенствование рентгенологической диагностики первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков на основе использования компьютерной томографии.

Задачи исследования:

Дать современную рентгенологическую характеристику клинических форм первичного туберкулеза в различных возрастных группах детей и подростков по данным КТ-исследований на основе изучения рентгенологической картины нормальных лимфатических узлов у здоровых детей;

Провести дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифической пневмонией органов грудной клетки по клинико-рентгенологическим данным с использованием КТ;

Дать рентгенологическую оценку единичным очагам в легких, выявляемым при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, и предложить тактику дальнейшего ведения данной группы детей и подростков;

На основе изучения частоты заболеваемости разработать показания для применения КТ на диспансерном этапе диагностики и наблюдения детей и подростков;

Разработать и обосновать периодичность динамического КТ-контроля больных с активными формами первичного туберкулеза;

На основе анализа диагностической информативности традиционных методов (обзорной рентгенографии и линейной томографии) и компьютерной томографии, расчета получаемых при этом дозовых нагрузок на детей и подростков оптимизировать объем и последовательность рентгенологического обследования на туберкулез;

Проанализировать результаты внедрения компьютерной томографии в диагностический алгоритм и установить значимость данного метода при диагностике туберкулеза у детей и подростков.

Дана современная рентгенологическая картина неосложненных и осложненных локальных клинических форм первичного туберкулеза, основанная на КТсемиотике специфического туберкулезного процесса в различных возрастных группах.

Для КТ-дифференциации «нормы» и «патологии» со стороны внутригрудных лимфатических узлов проведен сравнительный анализ измененных туберкулезным процессом внутригрудных лимфатических узлов с нормальными неизмененными лимфатическими узлами у здоровых детей и подростков, неинфицированных микобактериями туберкулеза.

Определена роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике первичного туберкулезного комплекса с неспецифической пневмонией у детей и подростков.

Впервые дана рентгенологическая оценка единичных очагов в легких, выявляемых при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, и предложена тактика дальнейшего ведения пациентов.

Впервые разработаны расширенные показания для КТ-исследования детей и подростков в «группах риска» по заболеванию туберкулезом и обоснована необходимость включения компьютерной томографии в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Определена периодичность проведения динамического КТ-исследования у детей и подростков, больных активными формами первичного туберкулеза в процессе лечения.

На основе сравнительной оценки диагностической информативности традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографии с учетом получаемых при этом дозовых нагрузок предложена оптимизация рентгенологического обследования детей на туберкулез путем замены линейной томографии компьютерной томографией.

Дана современная КТ-семиотика клинических форм первичного туберкулеза в различных возрастных группах и дифференциальная диагностика первичного туберкулеза с другими патологиями легких и средостения, что, безусловно, повысит точность диагностики первичного туберкулеза.

На основе изучения КТ-картины дана рентгенологическая оценка единичных очагов в легких, выявляемых у детей и подростков, обследуемых на туберкулез, и предложена тактика их дальнейшего ведения и наблюдения.

В целях сокращения сроков обследования на туберкулез, повышения эффективности наблюдения и лечения определены расширенные показания для проведения КТ- исследования в «группах риска» по заболеванию туберкулезом с включением метода компьютерной томографии в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции вместо линейной томографии.

В результате изучения сроков инволюции активного туберкулезного процесса в период специфического лечения детей и подростков с первичным туберкулезом установлены оптимальные сроки динамического КТ-исследования для своевременности контроля и решения дальнейшей тактики лечения.

Внедрение компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков привело к изменению рентгенологической картины первичного туберкулеза, характеризующейся нарастанием распространенных и осложненных процессов. Распространенность поражения с охватом многих групп лимфатических узлов и легочной паренхимы и течение процесса зависят, прежде всего, от возрастных особенностей.

КТ является основным методом рентгенологических исследований при дифференциальной диагностике патологий легких и средостения у детей и подростков.

Единичные очаги в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, могут быть нормальным проявлением легочной структуры - внутрилегочными лимфатическими узлами.

Показаниями к использованию КТ являются «группы риска» по заболеванию туберкулезом. Компьютерная томография в данных группах должна проводиться без предварительного проведения обзорной рентгенограммы и линейных томограмм, что приведет к значительному снижению лучевой нагрузки на детей и подростков. В процессе лечения активных форм первичного туберкулеза КТ наиболее информативна через 2 и 6 месяцев от начала лечения.

В целях сокращения сроков диагностики и уменьшения лучевой нагрузки необходимо включить компьютерную томографию в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Внедрение КТ оказывает влияние на качество диагностики и приводит к снижению показателей заболеваемости туберкулезом у детей и подростков.

Основные положения работы внедрены в детском диспансере, детской противотуберкулезной больнице ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» (г. Якутск), республиканском туберкулезном санатории (г. Якутск).

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

- пособие для врачей «Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия», г. Якутск, 2012 г.;

- информационное письмо МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Показания к проведению дифференциальной диагностики детям из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием компьютерной томографии», г. Якутск, 2010 г.;

- информационное письмо МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Новые подходы к динамическому компьютернотомографическому контролю у больных с активными формами первичного туберкулеза», г. Якутск, 2012 г.;

- методическое пособие «Медиастинальные новообразования у детей», Медицинский институт Якутского государственного университета, г. Якутск, 2007 г.;

- пособие для врачей «Внутрикожная проба с препаратом «Диаскинтест»

для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия», г. Якутск, 2013 г.;

- методические рекомендации «Оценка единичных очагов в легких, выявленных при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия», Якутск, 2013 г.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Радиационная безопасность Республики Саха (Якутия)» (2-4 декабря 2003 г., Якутск), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», посвященной 100-летию Т. П. Дмитриевой – основателя и первого главного врача ЯРДТС (27-28 февраля 2006 г., Якутск), межрегиональной научнопрактической конференции, посвященной профессору В. М. Макарову (11-12 ноября 2008 г., Якутск), научно-практической конференции «Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом в Республике Саха (Якутия)», посвященной 60-летию ЯФИТ АМН СССР – ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС(Я) (14-15 сентября 2010 г., Якутск), межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» (12-14 февраля 2013 г., Якутск), всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (28- марта 2013 г., Москва), семинаре по медицинской визуализации «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы»

(под эгидой Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), Якутского регионального отделения Российской Ассоциации Рентгенологов и Радиологов) (2-3 сентября 2013 г., Якутск), XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (22-25 октября 2013 г., Казань), конгрессе Российской Ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (7-9 ноября 2013 г., Москва), симпозиуме «Проблемы социально значимых инфекций на Севере» IV Конгресса с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (4-7 декабря 2013 г., Якутск), II Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (26- марта 2014 г., Москва).

По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, в том числе рекомендованных ВАК – 16, методических рекомендаций – 1, пособий для врачей – 2, методических пособий –1, информационных писем –2.

Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен поиск и анализ литературы, осуществлено рентгенологическое обследование детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 211 страницах, содержит 38 таблиц, клинических примеров, иллюстрирована 29 рисунками, содержащими 87 КТснимков, и 1 схемой. Список литературы включает 270 отечественных и 91 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. СРАВНЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ТРАДИЦИОННЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ НА ТУБЕРКУЛЕЗ С

ПОСТАНОВКОЙ ПРОБЛЕМЫ ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК (Обзор литературы) 1.1. Эпидемиология, клинические проявления и диагностика первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков В конце XX века из-за ряда социально-экономических преобразований в России создалась социально-экономическая обстановка (экономические кризисы 1991, 1994, 1998 гг.), которая привела к существенному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулёзу, что отразилось на эпидемических показателях.

Заболеваемость, распространённость и смертность вернулись на уровень 60-х годов, утяжелилась структура форм туберкулёза среди впервые выявленных больных [67, 154, 177, 191, 227, 259].

В новом столетии эпидемиологические показатели по туберкулёзу в Российской Федерации стабилизировались (заболеваемость туберкулезом в 2008 г. составила 85,1, 2009 г. – 82,6, 2010 г. – 77,2, 2011 г. – 73,0, 2012 г. - 68,1, 2013 г. – 63,0 на 100 тыс. населения). Однако в целом ситуация продолжает оставаться весьма напряженной, что связано с низким уровнем профилактических мероприятий у взрослых, утяжелением клинических форм, увеличением числа бактериовыделителей, в том числе множественной лекарственной устойчивостью [20, 85, 116, 190, 209, 235, 246, 254, 256, 257, 258, 260].

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Саха (Якутия), как и по всей стране, остается напряженной, несмотря на некоторое снижение основных показателей за последние десять лет [262].

В Якутской республике в 1970-1990 гг. было достигнуто значительное снижение туберкулеза (показатель заболеваемости снизился в 3 раза - с 138,1 до 45, на 100 тыс. населения). Затем наступили кризисные 1990-2000 гг., когда показатель заболеваемости туберкулезом в республике повысился в 1,6 раза (с 45,4 до 74,2) [215].

В период с 2000 по 2004 гг. отмечалось дальнейшее повышение показателя заболеваемости туберкулезом до 84,9 на 100 тыс. населения. Начиная с 2004 г., противотуберкулезная помощь населению России осуществлялась в соответствии с обновленной нормативно-правовой базой [171, 172]. В регионах РФ, в том числе в РС (Я), были реализованы мероприятия за счет средств федеральных и региональных целевых программ, ПНП «Здоровье», а также ряда международных проектов, позволивших значительно улучшить материально-техническую базу противотуберкулезных учреждений, укрепить диагностическую службу, провести обучение врачей фтизиатров и работников первичной медико-санитарной помощи [12, 91, 211].

В последние годы в РС(Я) эпидемиологическая ситуация по туберкулезу стабилизировалась. В 2013 г. отмечена тенденция к снижению территориального показателя заболеваемости населения туберкулезом (ф. №8). По сравнению с годом данный показатель снизился на 2,9% и составил 78,9 на 100 тыс. населения, что на 20,2% выше аналогичного российского в 2013 году (63,0) и в 1,5 раза ниже показателя ДФО (115,5).

На фоне снижения и стабилизации основных эпидемиологических показателей в период с 2004 г. по 2013 гг. в Республике Саха (Якутия) отмечается увеличение доли деструктивных форм на 7,5 % (с 37,2 % до 40,0%). Показатель заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания составил 34,1 на 100 тыс. населения (в 2004 г. 34,2 на 100 тыс. населения) [147, 265, 266].

Смертность от туберкулеза является одной из наиболее достоверных и информативных показателей оценки эпидемиологической ситуации. В РС (Я) в г. по сравнению с 2004 г. данный показатель повысился на 14,1% (2004 г. – 7,8;

2011 г. - 8,9), хотя в течение всего исследуемого периода времени был в 1,5-2, раза ниже российского. В 2013 г. показатель смертности от туберкулеза снизился до 6,7 на 100 тыс. населения, что в 1,7 раза ниже российского и в 2,9 – ниже показателя ДФО. В структуре смертности от активного туберкулеза доля больных, умерших в первый год наблюдения, характеризует низкий уровень организации выявления больных туберкулезом в первичном звене медицинских организаций.

В РС (Я) в период от 2004 по 2013 гг. данный показатель снизился на 35% и составил 19,4%, что выше аналогичного показателя ДФО на 1,6 раза.

О недостаточном уровне организации выявления больных туберкулезом свидетельствует также недостаточный охват флюорографическими осмотрами населения старше 15 лет, который в республике в 2013 г. составил только 75,6%.

В РС (Я) отмечается стойкая тенденция к росту числа больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), что еще более осложняет общую эпидемиологическую ситуацию и создает значительные трудности в организации лечения. Если в 2004 г. первичная МЛУ зарегистрирована у 9,6% впервые выявленных больных с бациллярными формами туберкулеза органов дыхания, то в 2013 г. данный показатель увеличился в 2,6 раза (до 25,8%), в 1,5 раза превысив российский и в 1,6 раза – аналогичный показатель ДФО [39, 147].

Наряду со сложной общей эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу остаётся актуальной проблема туберкулёза у детей. По Российской Федерации с 1992 по 2001 г. показатель заболеваемости туберкулезом детей 0-14 лет возрос почти в два раза (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться и достоверно снизился в 2008 г. до 15,3, а затем до 14,7 в 2009 г. За 2010-11 гг. отмечено увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом: в 2010 г. – до 15,2, в 2011 г. до 16,3 на 100 тыс. детей, а в 2013 г. составил 14,5 на 100 тыс.

детей. Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2012 г. [8, 84].

Заболеваемость детей в возрасте 15-17 лет регистрируется более достоверно, чем в возрасте 0-14 лет, поскольку у них преобладают вторичные формы туберкулеза с характерными рентгенологическими изменениями, подтверждаемыми бактериовыделением. В отличие от детей в возрасте от 0 до 14 лет, у подростков в возрасте 15-17 лет рост заболеваемости наблюдался до 2005 г, в период 2002– гг. данный показатель вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения. В 2012 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 32,1 на 100 тыс. населения, в г. – 31,6 на 100 тыс. населения [6, 7, 8]. Одной из причин формирования распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков является позднее выявление заболевания, преимущественно (70,0% случаев) при обращении подростков в учреждения общей лечебной сети [75].

Особую тревогу вызывает заболеваемость детского населения в группах повышенного риска заболевания туберкулезом. Число заболевших туберкулезом детей и подростков из туберкулезного очага достигло 707 случаев в 2012 г. (1/10 всех заболевших детей, число не предотвращенных случаев заболевания туберкулезом 9,9%). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в последние годы превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по РФ в 30 раз, подростков в 25 раз. Смертность детского населения от туберкулеза, благодаря существующим методам защиты детей от туберкулеза, отмечается в единичных случаях (в 2012 г. по РФ 12 случаев). Но неблагополучной возрастной группой по уровню показателя смертности от туберкулеза среди детей являются дети в возрасте от 0 до 2 лет (0,4 на 100 тыс. детей этого возраста) [6, 8, 10].

В Республике Саха (Якутия) проблема детского туберкулёза стоит особенно остро. В 2000 г. заболеваемость туберкулезом детского населения составила 51, на 100 тыс. детей, что было выше более чем в два раза показателя 1991 г. (17,9 на 100 тыс. детей). Необходимо отметить, что темпы роста заболеваемости туберкулезом среди детей в Республике Саха (Якутия) за указанный период были значительно выше, чем в РФ. В последние три года в республике отмечается относительная стабилизация и снижение показателя заболеваемости туберкулезом среди детского населения. В 2010 г. данный показатель составил 21,8 на 100 тыс. детей, что в 2,4 раза ниже показателя 2000 г. (51,5 на 100 тыс. детей), но выше показателя РФ в 1,5 раза (РФ -14,7) [111, 112]. В 2013 г. показатель заболеваемости составил 22,6 на 100 тыс. населения.

Важное эпидемиологическое значение имеет уровень показателей, характеризующих латентную туберкулёзную инфекцию (дети из VI группы диспансерного наблюдения), так как характеризует резервуар туберкулёзной инфекции и потенциальные возможности возникновения новых случаев заболевания [69, 121, 152, 212, 220, 353].

Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VI A ГДУ. В России ежегодная доля выявления таких детей долго была чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.) и лишь к г. отмечена некоторая тенденция к незначительному снижению данного показателя до 0,8% [7,8]. Факторами риска первичного инфицирования и заболевания туберкулезом детей и подростков с виражем реакций являются эпидемиологический (контакт с больным туберкулезом), возрастно-половые (дошкольники, подростки), медико-биологические (отсутствие или некачественная вакцинация или ревакцинация БЦЖ, гиперергическая реакция на туберкулин, перенесенные и сопутствующие заболевания), клинико-генеалогические, социальные. Учет этих факторов позволяет выделить наиболее угрожаемые контингенты VI A группы диспансерного учета [53, 124, 127, 140, 142].

Дети с гиперергической чувствительностью к туберкулину составляют группу повышенного риска по заболеванию туберкулезом [11, 95, 121, 136, 139, 213, 242, 267]. Риск их заболевания в 8-10 раз выше по сравнению с детьми с нормергической реакцией [33, 141, 225, 308]. При тщательном клиникорентгенологическом обследовании детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину активный туберкулез органов дыхания выявляется в 66,4-79,2 %, в том числе туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в 75,5-89,9% [117,126, 138].

Одной из основных групп риска по развитию заболевания являются дети из туберкулезного контакта [5, 55, 149, 152, 154, 186, 199, 238, 241, 253, 305, 319, 320, 351]. Инфицированность МБТ в очагах у детей в 3-15 раз выше, чем у детей из здорового окружения, и составляет 33-47 %. Наиболее высокий показатель инфицированности МБТ наблюдается в очагах с бактериовыделением и смертью [128, 129, 130]. Высокая эпидемиологическая напряженность очагов туберкулезной инфекции, обусловленная суперинфекцией, лекарственной устойчивостью микобактерий, невыполнением санитарно-противоэпидемических мероприятий (67%), способствует трансформации латентной инфекции в локальный туберкулез с прогрессированием туберкулезной инфекции, что встречается в 1,7 раз чаще при сочетании медико-биологических, эпидемиологических, социальных факторов.

Прогностически неблагоприятными являются семейный контакт с больными асоциального поведения, выделяющими микобактерии туберкулеза, очаги, в которых регистрируются случаи смерти от туберкулеза, наличие 2-х и более сопутствующих заболеваний. Риск прогрессирования увеличивается при несвоевременной верификации заболевания, при позднем обращении за медицинской помощью [58, 162, 163, 202].

А.А. Старшиновой (2013 г.) впервые выделена наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию при контакте с больной матерью, установлены факторы высокого риска развития туберкулезной инфекции у детей: генетическая предрасположенность, близкородственный бациллярный контакт, низкий социальный уровень жизни. Ею доказано, что в структуре клинических форм у детей из семейного контакта с больными туберкулезом матерями преобладает тяжелое и осложненное заболевание (37,2%), с переходом на хроническое течение (20,0%) специфического процесса, в 17,1 % с бактериовыделением [201].

Ведущей формой в структуре детского туберкулёза является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (64-90%) [86, 153, 210, 235]. Преимущественная локализация специфического воспаления в лимфатической системе не позволяет опираться на клиническую картину при диагностике туберкулёза у детей [143, 210, 263].

Доля бактериовыделителей у детей в возрасте 0–14 лет составляет 4,3%. Несмотря на то, что число детей и подростков с бактериовыделением невелико, доля больных, выделяющих бактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), среди них высока — 22,5% и 20,4% соответственно.

Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2012 гг. — 18–23 случая) [7].

Среди различных методов выявления туберкулёза в детском возрасте основная роль принадлежит туберкулинодиагностике [2, 21, 54, 60, 87, 137, 200, 253, 282, 323]. В целом по Российской Федерации на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики, как метода выявления туберкулеза у детей в возрасте 0–14 лет, составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения с помощью туберкулинодиагностики, выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей младше 17 лет. Низкая эффективность метода туберкулинодиагностики связана с воздействием таких факторов, как аллергические заболевания, глистные инвазии, острые и хронические неспецифические инфекции в период обострения, низкоэффективная иммунопрофилактика и другие состояния, которые могут изменить ответную реакцию организма на туберкулин [7, 60, 157, 161, 214, 234]. Туберкулинодиагностика ограничена в своих возможностях, поскольку обладает низкой специфичностью у инфицированных детей. С ее помощью нельзя отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной аллергии, нельзя отличить активную туберкулезную инфекцию от перенесенного в прошлом инфицирования или локального туберкулезного процесса. Туберкулинодиагностика обладает низкой чувствительностью при активном туберкулезе – до 15-50% [240, 326, 338, 346]. Это, несомненно, затрудняет своевременную диагностику начального проявления заболевания туберкулёзом.

В России наиболее перспективным для проведения скрининговых обследований населения на туберкулез является инновационный метод диагностики — внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест®, который прост в постановке и не требует дополнительных затрат на дорогостоящее лабораторное оборудование [1, 62, 66, 188, 189, 194]. Внедрение Диаскинтеста в РФ как скринингового метода обследования на туберкулез позволит сократить ненужные расходы на дообследование населения, значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции и улучшить ситуацию по заболеваемости туберкулезом в целом [70, 110, 145, 202, 274, 280, 287, 298]. Высокая специфичность Диаскинтеста (82,8%) позволяет использовать его при проведении дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинной аллергии, туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний в наиболее сложных случаях, способствуя сокращению сроков диагностики [71, 146, 193, 251]. По данным Л. А. Барышниковой (2012 г.), новая технология скрининга на туберкулезную инфекцию при помощи пробы с Диаскинтестом позволяет четко выделить 4,6 % детского населения дошкольного возраста и 14,0 % подросткового населения с риском развития туберкулеза. Очевидно преимущество массовых обследований при помощи пробы с Диаскинтестом: в 11 раз сокращается число лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра (в 17 раз среди детей, в 6 раз среди подростков). Углубленное обследование детей и подростков, реагирующих на Диаскинтест, позволяет обеспечить выявление туберкулеза в 0,1% от числа обследованных детей и в 0,7 % от числа обследованных подростков, в то время как результаты традиционной массовой туберкулинодиагностики у них не позволяют заподозрить заболевание туберкулезом [145].

Несвоевременная диагностика ранних стадий туберкулёзного процесса в детском возрасте приводит к спонтанному излечению с формированием остаточных изменений в виде кальцинации и фиброза, что в свою очередь служит предпосылкой к латентному течению, реактивации инфекционного процесса в подростковом возрасте, а в некоторых случаях ведёт к прогрессированию заболевания [61, 79, 105, 290]. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2012 г. выявлено 1611 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в III А ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 35-40% [7, 8, 9, 26, 63, 86, 229].

Таким образом, туберкулез у детей и подростков в современных условиях является серьезной проблемой. На сегодняшний день одним из приоритетных направлений борьбы с туберкулезом является раннее и активное выявление заболевания с использованием инновационных диагностических методов.

1.2. Возможности традиционных рентгенологических методов исследования при диагностике туберкулеза органов дыхания Одним из основных информативных методов диагностики локальных форм туберкулеза органов дыхания, наблюдения за динамикой процесса является рентгенологическое исследование [96,103, 174, 255, 288, 310, 333, 341]. Роль метода в развитии учения о туберкулезе отражается в многочисленных классификациях туберкулеза. Несмотря на общепринятое значение традиционных методов, в настоящее время эти методы не всегда отвечают возросшим вопросам клиники, в частности, в отношении выявления начальных форм изменения внутригрудных лимфатических узлов [4, 24, 28, 29, 31, 32, 35, 51, 103, 123, 125, 199, 224, 230, 236, 237, 268]. Ограниченность диагностических возможностей традиционных рентгенологических методов обуславливает диагностику основных форм первичного туберкулеза по косвенным рентгенологическим признакам [31, 35, 123, 125, 131, 151]. Согласно исследованиям Н.К. Борисовой (1982), из 10 косвенных признаков, характерных для маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, для постановки диагноза достаточно трех. Однако последующие наблюдения доказали недостаточную информативность данной рентгенологической методики [3, 13, 17, 101, 173].

В методических рекомендациях, разработанных Л.А. Митинской с соавторами (1983), дается следующая формулировка понятия «малых» форм: «маловыраженными формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации считаются процессы с нерезкой гиперплазией 1-2 групп лимфатических узлов (размером от 0,5 до 1,5 см), обнаруживаемые при полипозиционном рентгенологическом исследовании, но с достоверностью диагностируемые при томографическом исследовании, уточняющем размеры узлов, фазу и локализацию процесса» [122].

По мнению ряда авторов, традиционное рентгенотомографическое исследование может быть достаточно эффективным лишь в обнаружении бронхопульмональных, нижних правых паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов в случае их значительного увеличения [72, 279]. Поражение других групп внутригрудных лимфатических узлов устанавливается гораздо менее надёжно по ряду косвенных признаков. Так, по мнению Сташук Г.А. и соавторов (2006), для визуализации небольших ЛУ, не выходящих за контур сердца и сосудов, для определения степени распространенности опухолевого процесса необходимо выполнять полипроекционную рентгеноскопию и продольную томографию не менее чем в 2-х проекциях, что значительно повышает лучевую нагрузку на пациента, но и тогда точность метода не превышает 34% [203].

Трудности диагностики внутригрудного туберкулеза при использовании пленочного рентгенотомографического метода связаны как с дефектами рентгенотомографического обследования, так и с недостаточной разрешающей способностью данного метода. Все это затрудняет анализ рентгенологической картины и дифференциальную диагностику между нормальными структурами органов грудной клетки (вилочковая железа, особенности строения крупных сосудов и т. д.) и увеличенными ВГЛУ [47, 295].

Исследования по изучению эффективности рентгенотомографического метода в процессе наблюдения за активным туберкулезным процессом, проведенные в ГУ НПЦ «Фтизиатрия» в 1997 г., показали, что рентгенологическое обследование подростков с периодичностью и кратностью согласно общепринятым инструкциям (через каждые 2 месяца) приводит к превышению годовой нормы лучевой нагрузки 6 раз. Оценка информативности динамических рентгенологических обследований детей и подростков в ходе лечения активного туберкулеза выявила, что 13-34 % рентгенологических исследований в зависимости от возраста (у детей раннего возраста в 34 %, у детей дошкольного и школьного возраста в 33%, у подростков в 13-20%) дополнительной информации к данным предыдущих исследований не дают [249].

Субъективизм трактовки результатов стандартной рентгенографии приводит к гипо - или гипердиагностике туберкулёза ВГЛУ. Исследования, произведенные Лазаревой Я.В. (2005), показали, что при использовании плоскостной рентгенографии в диагностике ТВГЛУ допускаются значительные диагностические ошибки. Так, гипердиагностика ТВГЛУ установлена у 66-70%, преимущественно при обследовании детей с малыми вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ложная диагностика включала ошибочное толкование нормальных и аномальных сосудистых структур, нетуберкулезную патологию в виде опухолей, кист средостения, опухолей плевры. Недовыявление ТВГЛУ при плоскостной рентгенографии наблюдается в основном (60-65%) у детей из группы с повышенным риском заболевания туберкулезом [97, 243, 272, 301, 334, 354].

По данным Хабибуллиной Л.А. и соавторов (1982), в 15 % случаев имели место ошибки интерпретации данных рентгенологического обследования рентгенологами: не обнаруживались увеличенные лимфатические узлы, явления начавшейся кальцинации в них, симптомы нарушения бронхиальной проходимости, лимфобронхогематогенные диссеминации в легочной ткани и др. [228]. В то же время длительно сохраняющаяся перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация при затяжных или хронических пневмониях с наличием единичных увеличенных лимфатических узлов или без них трактовалась как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс.

Своеобразное строение лимфатических узлов и повышенная активность лимфатической системы в детском возрасте предопределяют большую частоту аденопатий, различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике.

Состояние данной проблемы в последнее время усугубило распространение ВИЧинфекции, в том числе и среди детей. Дифференциально-диагностические трудности возникают при наличии реактивно-гиперпластических изменений, обусловленных системными и опухолевыми заболеваниями (саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.). Кроме того, наблюдая детей с лимфоаденопатиями, нередко приходится распознавать не только специфичность воспаления, но и устанавливать, не является ли данное увеличение размера лимфатических узлов только реактивной гиперплазией ткани вне связи с инфекцией в регионарной зоне [29].

Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование имеет весьма ограниченные возможности в визуализации ВГЛУ и проведении анализа их структуры, дифференцировании сосудов и лимфатических узлов. Сложности в визуализации и оценке структуры всех групп внутригрудных лимфатических узлов по данным обзорной рентгенографии и линейной томографии способствуют гипоили гипердиагностике туберкулёзных лимфоаденопатий.

1.3. Использование компьютерной томографии в диагностике КТ, как один из основных методов лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. Данный метод открыл принципиально новый этап клинической рентгенологии, существенно повлиявший на стратегию диагностической медицины и уровень лечебной помощи больным [40, 43, 44, 80, 113, 118, 119, 148, 179, 206, 207, 208, 218, 230, 273, 276, 319, 355].

Компьютерная томография легких и средостения у детей с туберкулезом проводится с целью определения локализации и определения пораженности внутригрудных лимфатических узлов, характеристики лимфатических узлов на основе их плотности, идентификации гомогенности, наличия жидких или плотных казеозных участков, полостей, обызвествлений, вторичных последствий от поражения лимфатических узлов в прилежащих к ним медиастинальных органов, при дифференциальной диагностике [248, 350]. КТ позволяет оценить в динамике эффективность противотуберкулезной терапии и определить оптимальные сроки хирургического вмешательства [56, 76, 100, 356]. Так, по данным С. М. Легеза (2009), использование компьютерной томографии в предоперационном периоде приводит к переоценке результатов предшествующих рентгенологических обследований в отношении распространенности процесса, количества и локализации полостей распада, числа и локализации туберкулом, наличия специфических изменений во внутригрудных лимфатических узлах и очагов отсева. Выявленные при компьютерной томографии изменения во внутригрудных лимфатических узлах повышают частоту лимфнодулэктомий от 20,5 до 57,1% [106].

Применение современных методов рентгенологического исследования детей, в частности, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), позволяет более чётко визуализировать все структуры средостения, включая сосуды, бронхи и ВЛУ [19, 37, 41, 42, 48, 83, 99, 198, 226, 264, 283, 289, 299, 311]. Согласно исследованиям отечественных авторов, применение КТ органов грудной клетки имеет большое значение по сравнению с традиционными рентгенотомографическими методами в выявлении «малых» форм туберкулеза у детей и подростков [14, 23, 64, 78, 81, 98, 158].

В настоящее время нет единого мнения о компьютерно-томографической визуализации неизменённых лимфатических узлов и критериях их нормы [49, 52, 133, 225, 303, 343].

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости важнейшим параметром являются размеры внутригрудных лимфатических узлов [108, 230]. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов, посвященных нормальной и патологической анатомии медиастинальных лимфатических узлов, было установлено, что в норме их поперечный размер не превышает 1см. [166, 187, 217, 250, 331]. Большие размеры свидетельствуют о патологических изменениях со стороны узлов, но некоторые авторы не исключают наличие микрометастазов в неувеличенных лимфоузлах, которые не могут быть распознаны на КТ [291, 302, 329, 330]. По данным исследований Б. И. Ищенко (2001 г.) и А. А. Старшиновой (2013), условной величиной нормы считают размер внутригрудных лимфатических узлов не более 0,5 см [72, 201]. Авторы Ю.В. Ваганов, Л. Г. Земко (2002) считают патологически измененными лимфатические узлы средостения более 8 мм или меньших размеров, но сливающиеся в конгломераты [34]. H. Geldmacher, C. Taube (2002) рекомендуют рассматривать все выявленные ВГЛУ больше 1 см в диаметре как подозрительные [294]. В своих работах Ю. В. Матушкина (2008), W.H. Boom (1996), N.W. Schluger (1998), R.F.Yen (2008) не исключают возможности наличия туберкулезного поражения в неувеличенных лимфатических узлах, которые не распознаются при КТ, и требуют детального анализа косвенных признаков, указывающих на туберкулезное поражение [119, 278, 339, 358].

Важное теоретическое и практическое значение имеет проблема определения возрастной морфологии лимфатической системы. Изучением этого вопроса занимались Л.И. Рассохина-Волкова (1958-64), Г.Т. Красовский (1963), Л.С. Беспалова (1967), И.П. Парфенова (1960) и др. [92, 150, 178]. Ими установлено, что в детском возрасте дольчатых узлов значительно больше, и к тому же они ярче выражены. Несколько больше их у плодов и новорожденных. В исследованиях А. Ахмедзянова (1976) доказано, что наибольшее число узлов с относительно большими размерами отмечается у детей в возрасте от 2 до 11 лет. К старости число узлов и их размер уменьшается, и каждый из оставшихся имеет большую территорию притока. Кроме того, у людей пожилого возраста капсула лимфатических узлов более плотно сращена с окружающими тканями [18].

В работе Шевчук Ю.А. (2001) были изучены нормальные размеры внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от возраста пациентов. Минимальные размеры лимфатических узлов отмечались в возрастных группах до 10 лет (от 4 до 6 мм), от 11 до 20 лет (5-6 мм) и в более старших возрастных группах размеры лимфатических узлов были от 6 до 11 мм. По данным ее исследования, наибольшие размеры имели субкаринальные ( 11 мм), правые и левые нижние паратрахеальные (10мм) лимфатические узлы и узлы правого корня (10мм) [244, 245].

СКТ имеет большие возможности в выявлении увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и позволяет визуализировать ВГЛУ малой плотности минимальным размером 3-4 мм, кальцинированные – 1 мм [89, 97, 102, 217, 232, 272, 354, 357]. В отличие от традиционной рентгенографии КТ позволяет визуализировать и определять величину ВГЛУ всех групп [80, 322]. Кроме того, КТ дает возможность оценить плотность лимфатических узлов, идентифицировать их как гомогенные, некротические, обызвествленные, изучать вторичные последствия для органов и тканей [97, 354].

Точность КТ при выявлении изменённых лимфатических узлов составляет 86чувствительность, по данным разных авторов, колеблется от 89% до 96,8%, специфичность 73% [34, 203, 307, 340].

Компьютерная томография дает возможность визуализации рентгенологического изображения в различных режимах с математической обработкой полученных данных и использованием ретроспективной или постпроцессинговой обработки изображения (мультипланарные реконструкции, трехмерная (3Д) обработка изображений, обработка изображений с использованием максимальной (MIP) и минимальной (MinIP) настроек интенсивности реконструированных изображений). Данные программы позволяют исследователю анализировать мелкие очаговые образования, изучить архитектонику сосудистого русла легких и просвета бронха [34, 184, 203, 292, 332, 359], что необходимо для дифференциации анатомических структур от патологических изменений. Высокая чувствительность КТ к градациям плотности тканей позволяет отчётливо визуализировать и дифференцировать практически все анатомические структуры [232, 352, 360].

По данным зарубежных авторов, при проведении КТ в определении состояния структур средостения возможны ошибки, достигающие 15-38%, из-за причины неправильной оценки размеров лимфатических узлов [275, 277, 281, 293].

Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагиальные и верхне-средостенные лимфатические узлы [344].

В настоящее время остается нерешенной проблема уточнения природы поражения ВГЛУ [271, 321]. Для уточнения характера изменений, измерения плотности тканей зоны интереса в КТ применяется денситометрия – метод регистрации и математической обработки цифровых данных, отражающих ослабление рентгеновского излучения в каждом элементе изображения, тем самым дает возможность превратить зрительно воспринимаемый образ в цифровой аналог [89, 197, 331].

По мнению В. Н. Соколова (1986), денситометрическая плотность ВГЛУ при туберкулезе выше плотности прилежащих мягких тканей и сосудов, а также плотности увеличенных лимфатических узлов при всех других лимфаденопатиях [192].

Ряд авторов обращают внимание на актуальность определения оптической плотности тканей при КТ внутригрудных лимфатических узлов для определения активности туберкулезного процесса [272, 301]. Ф.Э. Гегеева (2006) считает, что при проведении СКТ основными дифференциально-диагностическими признаками активного специфического поражения ВГЛУ являются неоднородность структуры ЛУ, изменения структуры ЛУ в динамике в процессе специфической терапии (уплотнение, уменьшение инфильтрации, нарастание кальцинации) [46].

Наиболее патогномоничными признаками туберкулёзного поражения являются: зона неоднородной плотности в центре лимфатического узла (казеозный некроз), накопление контрастного вещества капсулой лимфатического узла, а также кальцинаты [155, 217, 317].

В настоящее время одним из основных методов лучевой диагностики заболеваний легких стала компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), которая обладает высокой чувствительностью при выявлении тонких интерстициальных поражений паренхимы и мелких узелков. [77, 107, 113, 219, 296, 297, 325, 335]. КТВР обладает высокой чувствительностью (97-98%) и специфичностью (93-99%) [115, 327].

Метод существенно дополняет традиционное РКТ - исследование в диагностике туберкулезного воспаления легких и у 51,5 % больных способствует выявлению патологических изменений, невидимых на толстых срезах, а у 16 % дает дополнительную информацию, меняющую интерпретацию симптомов, зафиксированных на РКТ - изображениях. КТВР имеет значимое преимущество при выявлении следующих патологических изменений: узелков диаметром менее 3 мм;

особенностей распределения узелков относительно легочного интерстиция; контуров узелков и полостей в них; утолщения интерстиция и характера его изменений; субсегментарных зон изменения плотности легочной ткани по типу матового стекла; бронхо- и бронхиолоэктазов и утолщения стенок бронхов; рубцовой эмфиземы.

Сочетание КТВР - признаков: внутридольковых узелков, консолидации легочной ткани, «матовое стекло» вокруг зон консолидации или узловых образований, «дерево в почках», деструкции в узелках или в участках консолидации легочной ткани, утолщения стенок бронхов - с чувствительностью 95 %±4,5 % и специфичностью 89 %±6,7% подтверждает активность туберкулезного процесса в легких [40, 115].

Широкое внедрение компьютерной томографии позволило выявлять мелкие структуры легких, близкие к морфологической картине. При этом стали визуализироваться новые, недостаточно еще изученные рентгенологические изменения, которые ранее не улавливались традиционными методами рентгенологического исследования. В течение последних 10 лет выявление мелких легочных узелков стало обычной процедурой при спиральной объемной КТ с тонкой коллимацией.

По данным D.E.Midthun и его соавторов (1993), одиночный легочный узелок определяют как округлое затемнение менее 3 см в диаметре, полностью окруженное легочной паренхимой и не сопровождающееся увеличением лимфатических узлов, ателектазом или пневмонией [316]. В отечественной литературе очаги в легочной ткани определяются как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм [216].

Компьютерная томография позволяет дифференцировать образования с мягкотканным ослаблением сигнала (солидные образования) от образований с «матовым» ослаблением сигнала (несолидные образования). Отечественные и иностранные исследования одиночных узловых образований в легких проводились в контексте скрининговых программ на раннее выявление рака легких. Swenson и соавторы (2002), MacMahon (2005) получены данные, что приблизительно 50% курильщиков старше 50 лет имеют минимально один видимый узелок, а у 10% может возникнуть новый узелок в течение 12 мес. Ими установлено, что большая часть их представлена доброкачественными узелками и только меньше 1 % узелков менее 5 мм в диаметре бывают злокачественными [104, 300, 313, 349]. В своей работе И.Е. Тюрин (2009) дает диагностический алгоритм обследования пациентов с очаговыми изменениями в легких в зависимости от типа очагов, их распределения в легком и дополнительных признаков со стороны лимфатических узлов, наличия изменений в прилежащих отделах легких [216].

Работ по единичным очагам в легких у детей и подростков в отечественной литературе в настоящее время мало [252]. Проблема впервые выявленных на компьютерной томографии единичных очагов в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, является одним из актуальных вопросов, вызывающих большие затруднения при выяснении их этиологии, при дифференциальной диагностике и определении тактики наблюдения за данной группой пациентов.

В большинстве случаев выявленные в легких единичные очаги расцениваются как проявление активного туберкулеза, как неполный туберкулезный комплекс без выраженных изменений со стороны внутригрудных лимфатических узлов. Такой подход к проблеме может привести к гипердиагностике локального туберкулезного процесса и необоснованному длительному лечению детей и подростков.

В современных условиях в связи с многообразием клинических форм, вариантов течения туберкулеза проблема дифференциальной диагностики нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков также остается актуальной. Исследования Д. Н. Лепихиной (2006) подтвердили, что в число наиболее сложных в отношении дифференциальной диагностики форм туберкулеза входит первичный туберкулез. Приблизительно одинаковый процент ошибочной и сомнительной информации в КТ-дифференциации туберкулеза составляют больные с воспалительными и онкологическими заболеваниями [107]. По литературным данным (А. Л. Меликян, 2008; D. M. Hanselletal., 2003), среди нозологических форм неопухолевых лимфоаденопатий туберкулезное поражение ВГЛУ занимает 16,8% [120, 297].

В современной медицинской литературе широко обсуждается вопрос о клиническом значении РКТ при исследовании органов дыхания, целесообразности широкого ее применения и полной замены данным методом обычного томографического исследования при патологиях легких [164, 166, 328, 361]. М.И. Перельман и С.К. Терновой [155] по значению компьютерной томографии на современном этапе комплексной рентгенологической диагностики заболеваний органов дыхания рекомендуют оптимальный диагностический алгоритм: обзорная рентгенограмма - спиральная компьютерная томография.

Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания шире стала применяться только в последние годы. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких и средостения у взрослых и детей крайне скромен. В отечественной литературе есть только единичные работы, посвященные этим вопросам [45, 101, 155, 156, 247, 358].

Таким образом, КТ является высокоинформативным методом, выявляющим рентгеноморфологические изменения со стороны внутригрудных лимфатических узлов и легких. В отечественной и зарубежной литературе мало работ по КТдиагностике первичного туберкулеза у детей, возрастных особенностей течения активного туберкулезного процесса. В настоящее время недостаточно изучены вопросы показаний для данного метода, нет единого мнения по критериям нормальных и патологически измененных лимфатических узлов и минимальных изменений – единичных очагов в легких детей и подростков.

при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки В современной социально-экономической и экологической ситуации лучевое воздействие при рентгенологических исследованиях является актyальной проблемой. По современным представлениям в области радиационной безопасности любое исследование должно не только приносить пользу, но и не наносить вреда; по крайней мере, предполагаемая польза должна перевешивать возможный риск. В педиатрии применение диагностических методов получения изображений, связанных с ионизирующим излучением, должно быть тщательно продумано, поскольку дети особенно подвержены риску облучения, а оно, в свою очередь, может препятствовать нормальному росту и развитию.

В течение всего времени существования на Земле человек подвергался воздействию ионизирующего излучения, т.е. имело место так называемое «фоновое облучение». Вплоть до начала ХХ века фоновое облучение формировалось только за счет естественных источников излучения. Доза фонового облучения в среднем составляет 2,0 мЗв [82].

С момента открытия рентгеновского излучения и радиоактивности к естественным источникам ионизирующего излучения добавляются искусственные:

промышленные аппараты и приборы, ядерные энергетические установки, глобальные выпадения радиоактивных осадков в результате испытаний атомного оружия, медицинские источники. За счет этих искусственных источников появилась антропогенная добавка к естественному фону. 41% всей дозовой нагрузки на человека определяется медицинскими источниками ионизирующих излучений.

Облучение пациентов за счет рентгенологических исследований является вторым по опасности фактором среди всех вредных условий жизнедеятельности человека.

По данным Э. Дж. Холла, только автомобильные катастрофы и падения более опасны, чем облучение при медицинских рентгенологических исследованиях [65, 233].

Дозовая нагрузка за счет медицинских рентгенологических исследований складывается из дозы: за счет рентгеноскопии (0,6 мЗв/год), рентгенографии (около 0,2-0,4 мЗв/год) и профилактической флюорографии (0,4-0,5 мЗв/год) [73, 176, 324, 345].

Несмотря на появление новых диагностических средств (УЗИ, эндоскопия, ядерно-магнитного резонанса и др.), роль рентгенодиагностики в постановке диагноза и динамическом наблюдении за эффективностью лечения заболеваний практически не снижается. Так, еще в 1972 г. R. Morgan определил, что 70% диагнозов заболеваний устанавливается с помощью рентгенологического метода [318]. В 1995-1996 годах в США в 72-74% случаях первой медицинской помощи необходимо было использовать рентгенологические исследования [36, 109, 314, 348].

В развитых странах медицинская рентгенология создает от 30 до 70 % всей дозовой нагрузки на население и составляет 0,4-0,8 мЗв/год на жителя (например, в Швеции и Японии), в то же время в России – 1,4-1,5 мЗв/год. Даже незначительное число некачественных снимков (до 5%) в Великобритании вызвало тревогу и тщательное расследование причин этого явления [181].

Уменьшение дозовой нагрузки при профилактических флюорографических обследованиях может быть осуществлено, в первую очередь, организационными мероприятиями, а именно: правильной регламентацией начального возраста и периодичности проведения обследований. В 1990 и 1995 гг. Минздравом СССР и Минздравпромом РФ были изданы приказы №129 и 324, в которых регламентируется 15-летний возраст, с которого можно начинать профилактические флюорографические обследования в регионах с нормальной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу. В соответствии с этими приказами в каждом регионе дифференцированно определяется начальный возраст и частота проведения профилактических флюорографических обследований.

При установлении критериев для определения нижней возрастной границы, с которой допустимо проведение профилактических рентгенологических обследований, в последнее время используются представления о "пользе" и "вреде". Под "пользой" подразумевается продолжительность жизни, которая прибавляется за счет своевременной диагностики (в данном случае обнаружения туберкулеза).

Под "вредом" - риск сокращения жизни за счет дополнительного облучения.

По данным рентгенологической службы страны, количество необоснованных назначений составляет около 50 %, а в детской практике возможно и больше [175].

Реакцию организма на облучение делят на три последовательно развивающихся этапа: физические реакции (поглощение энергии, ионизация и возбуждение атомов и молекул, образование радикалов), биологические изменения (внутри- и межмолекулярный перенос энергии, взаимодействие радикалов друг с другом и с неповрежденными молекулами, внутримолекулярные изменения); общебиологические изменения (метаболизм измененных молекул, нарушения генетического кода, биохимические и физиологические изменения в клетках и тканях, морфологические нарушения, гибель клетки, гибель организма, или восстановление и последующее выживание, отдаленные последствия) [94].

Ткани организма в основном состоят из воды, в которой растворены биомолекулы. Биомолекулы получают повреждение при прямом воздействии на них фотоэлектронов, более опасной представляется реакция с радиотоксинами. Это объясняется высокой локальной концентрацией радиотоксинов в клетке, большой длительностью времени их воздействия на биомолекулы. В результате действия радиотоксинов разрушаются основные биомолекулы, следствием чего являются нарушения жизнедеятельности клеток организма. Основную опасность представляют нарушения молекул ДНК, так как в них содержится наследственная информация. Молекула ДНК представляет собой двойную спираль. Под воздействием радиотоксинов происходит разрушение ее структуры. При разрыве одной спирали ДНК обычно происходит ее восстановление (репарация). При разрыве двух нитей спирали в непосредственной близости друг от друга репарация невозможна, поэтому двойные разрывы наиболее опасны, приводят к мутациям ДНК с дальнейшей возможностью злокачественного перерождения клеток [144].

Органы и ткани различаются по радиочувствительности, а также по роли в лучевой патологии. По степени убывания чувствительности органы и ткани, приобретающие морфологические изменения под действием излучения, могут быть расположены в следующей последовательности [204, 286, 306]:

- органы кроветворения;

- половые железы, слизистые оболочки, слюнные, потовые и сальные железы, волосяные сосочки, эпидермис, желудочно-кишечный тракт, печень, органы дыхания, железы внутренней секреции;

- органы выделения, мышечная и соединительная ткани;

- соматическая, костная, хрящевые ткани;

- нepвная ткань.

Зависимость радиочувствительности по закону Бергонье и Трабондо от скорости клеточной пролиферации (деления) означает, что, чем активнее они метаболически и чем дольше они остаются в активной стадии пролиферации (чем больше делений они совершают от самого юного предшественника до зрелой функциональной клетки), тем более они радиочувствительны [30, 304]. Отсюда следует существенная зависимocть радиочувствительности от возраста. Чем меньше возраст, тем выше скорость пролиферации и тем больше радиочувствительность. Следовательно, организм ребенка обладает большей радиочувствительностью, чем взрослого [16].

Клинические наблюдения, касающиеся реакции организма ребенка на облучение, обнаруживают более ранние, по сравнению с взрослыми, проявления симптомов заболеваний, менее ярких клинически и выражающихся изменением поведения детей, лабильностью сосудистых реакций и т. п. [315].

На основании анализа наблюдений отдаленных результатов, проведенных через 13-17 лет после облучения верхней части туловища 6800 детей в возрасте от 2 мес. до 13 лет поверхностными экспозиционными дозами 150-300 Р., обнаружено: злокачественных опухолей щитовидной железы - 31, доброкачественных опухолей щитовидной железы - 28, доброкачественных опухолей костей - 23, опухолей слюнных желез - 6, нейробластов - 2, опyхолей мозга - 4, доброкачественных опухолей молочной железы – 13 [342].

Наличие радиационных повреждений может быть установлено по появлению цитогенетических изменений в клетках облученного организма. На практике чаще всего эти изменения рассматриваются в лимфоцитах периферической крови, т.к.

они, во-первых, доступны для исследований, и во-вторых, значительная часть аберраций хромосом в них сохраняется длительное время. Правда, по свидетельству ряда авторов (Ярмоненко С.П. и др. 1969; Ставицкий Р.В., 1975), для их проявления имеется нижний порог дозы облучения - 0,25-0,5 Гр (25-50 рад) [195, 269].

Первые исследования по хромосомным аберрациям в лимфоцитах периферической крови детей, подвергшихся рентгенологическим обследованиям, были проведены Conen Р. (1963) [285]. Результаты проведенных цитогенетических исследований на лимфоцитах периферической крови пациентов показали, что рентгенологические обследования детей, при которых облучению подвергается значительная часть тела, реализуют достаточно большие дозы неравномерного облучения, оказывающие мутагенное действие.

В Публикации № 45 МКРЗ (l986) принято, что каждый случай тяжелого радиационного генетического повреждения в среднем снижает продолжительность жизни на 21 год и, кроме того, вызывает «нарушения здоровья» в течение 24 лет.

Общая утрата полноценной жизни, таким образом, составляет 45 лет.

В конечном счете, действие ионизирующего излучения на развитие детей, по F. Stive (1988), сказывается:

- в отставании общего развития ребенка;

- в угнетении функции полушарий головного мозга;

- в угнетении зоны роста (остеобластов) скелета;

- в угнетении функции печени (ферментов);

- в угнетении функции гематологической системы (красного костного мозга);

- в угнетении иммунной системы (повышение частоты заболеваний общего типа);

- в угнетении эндокринной системы (щитовидной железы, нейроэндокринного органа) [347].

Все указанные последствия обнаруживаются не сразу, а спустя продолжительный промежуток времени и относятся к так называемым детерминированным (нестохастическим) последствиям облучения, но кроме них имеются стохастические последствия [82, 134, 284]. Детерминированные – это клинически значимые эффекты, которые проявляются в виде явной патологии, например, острой и хронической лучевой болезни, лучевых ожогов, катаракты хрусталика глаза, клинически регистрируемых нарушений гемопоэза и др. [27]. Данные эффекты могут возникать вскоре после облучения высокими дозами ионизирующего излучения, при этом тяжесть эффекта зависит от дозы облучения, т.е. для появления этих эффектов должен существовать порог дозы. Различают ранние и отдаленные детерминированные эффекты. Ранние эффекты могут проявиться в ближайшие сроки после облучения (через несколько недель), а отдаленные через несколько месяцев и лет. При оценке вероятности их появления было принято считать, что детерминированные эффекты будут полностью исключены для органов и тканей, доза облучения которых не превышает 0,5 Зв/год, за исключением хрусталика глаза, для которого установлен предел 0,3 Зв/год (Рекомендации МКРЗ, 1987).

Приведенные показатели характерны для взрослых. Повышенная радиочувствительность детского организма, особенно если он ослаблен болезнью, предъявляет еще более высокие требования к режиму рентгенологического обследования, для профилактики отдаленных нестохастических эффектов.

Стохастические (вероятностные, случайные) эффекты обычно обнаруживаются через длительное время после облучения, вероятность их появления (а не столько их тяжесть) рассматривают как беспороговую функцию дозы. Это означает, что сколь любое малoe облучение вызывает стохастические эффекты [15, 27, 59, 68, 205, 222, 270].

Научный комитет ООН по действию атомной радиации (НКДАР) и Международный комитет по радиационной защите (МКРЗ) пришли к выводу, что доказано только два основных вида стохастических эффектов облучения. Первый возникает в соматических клетках и может быть причиной развития рака у облученного индивида. Второй вид, появляющийся в зародышевой ткани половых желез, может привести к наследуемым нарушениям у потомства облученных людей.

Важно подчеркнуть, что возможность индукции злокачественных опухолей у облученных людей является фактом, доказанным мировой наукой [74, 90,135, 312, 336, 337].

Поэтому, рассматривая "пользу" и " вред" от облучения даже малыми дозами, следует помнить, что облучение людей применительно только в том случае, если польза от него существенно выше, чем возможный вред. При этом должен быть соблюден очень важный принцип оптимизации – облучение должно быть настолько малым, насколько это возможно [182, 183]. Применительно к медицинской рентгенологии эти принципы могут быть пояснены следующим образом: вопервых, рентгенологические методы должны быть применены только в тех случаях, когда без них невозможна диагностика заболевания. Во-вторых, должен быть выбран наиболее щадящий метод проведения рентгенологического обследования.

Эффективно эквивалентная доза за счет медицинской рентгенологии составляет в среднем 1,5 мЗв/год [196, 223]. При облучении одного миллиона жителей этой дозой получим: заболеваний 37,5-56,3, смертей -18,75, наследственных дефектов - 6.

Условия проведения рентгенологических обследований детей имеют специфические особенности, определяемые меньшей, чем у взрослых пациентов плотностью и эффективным атомным номером тканей, меньшими размерами тела, а также изменением этих параметров с возрастом. Кроме того, выбор режимов работы рентгеновского аппарата и условия обследования должны быть наиболее рациональными, чтобы избежать необходимости проведения повторных рентгеновских исследований [22, 25, 88, 221]. Следует помнить, что неудовлетворительный снимок - это всегда переоблучение пациента: в одних случаях завышена доза, а в других - это повод для повторения рентгенографии [180, 185].

Определенный интерес представляют исследования, аргументирующие различные подходы к проведению рентгенологических исследований. Известно, что за рубежом эффективность рентгенодиагностики оценивается формулой трех Д:

диагноз, доза, доллар [239]. В своих работах американские ученые Lordi G.M., Reichman L.B. (1985) в противотуберкулезной программе на первое место выдвигают адекватное и полноценное лечение, выявление туберкулеза среди контактов, в том числе туберкулинодиагностикой и рентгенологическим методом, поиск микобактерий туберкулеза. Они подчеркивают, что рентгенологическое исследование, безусловно, сохраняет определенное значение, но должно применяться избирательно и быть экономически оправданным [309].

В отечественной литературе встречаются лишь единичные исследования, критически оценивающие ныне действующую методику рентгенологического обследования детей и подростков в противотуберкулезных диспансерах. Так, М.А.

Гинзбург, Т.К. Гриценко (1990) излагают результаты исследования проведенного на кафедре фтизиорентгенологии Харьковского института рентгенологии и радиологии. Анализ показал, что информативность рентгенологического обследования детей с сомнительными пробами (из IV и VI групп диспансерного yчeтa) практически равна нулю. Из этого сделан вывод - подход к проведению рентгенологического обследования "виражных" детей должен быть индивидуализированным [50].

Таким образом, медицинские рентгенологические методы исследования являются самым существенным источником дополнительного облучения людей.

Это обстоятельство определяет необходимость тщательного контроля дозовых нагрузок при выполнении рентгенологических исследований, стремление всеми возможными путями сократить эти дозовые нагрузки без ущерба их информативности и клинической ценности. Это могут быть организационно-методические мероприятия и физико-технические мероприятия. Особенно это важно в практике детской диагностики из-за высокой чувствительности организма ребенка к действию ионизирующего излучения.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объем исследования: проведены рентгенологическое обследование и анализ клинико-рентгенологических данных 3379 детей и подростков из детского центра ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» и республиканского детского туберкулезного санатория им. Т.П. Дмитриевой, из них:

I. Для изучения компьютерно-томографической семиотики изменений при первичном туберкулезе проведен анализ клинико-рентгенологических данных детей и подростков, из них 270 (75,4%) детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и 88 (24,6 %) детей и подростков с первичным туберкулезным комплексом в различных фазах течения патологического процесса.

II. Для изучения КТ-картины нормальных внутригрудных лимфатических узлов набрана группа из 105 детей и подростков, неинфицированных микобактериями туберкулеза.

III. Для оценки единичных очагов в легких, выявляемых при КТисследованиях, использованы результаты клинико-рентгенологических исследований 52 детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза и состоящих на диспансерном учете по поводу «виража», тубинфицирования и туберкулезного контакта. Набрана контрольная группа из 10 детей и подростков, неинфицированных микобактериями туберкулеза, имеющих по результатам КТ единичные очаги в легких.

IV. Для выявления критериев, необходимых для дифференциальной диагностики между неспецифическим воспалительным процессом легких и первичным туберкулезным комплексом, проведено сопоставление клиникорентгенологических данных 42 больных с первичным туберкулезом и 42 больных с неспецифической пневмонией.

V. Для контроля за динамикой активного туберкулезного процесса на фоне I стандартного режима химиотерапии проведен анализ результатов компьютерной томографии 50 детей, лечившихся в детской туберкулезной больнице.

VI. Для проведения ретроспективного анализа эффективности использования КТ и разработки показаний для КТ-исследований использованы данные клиникорентгенологических обследований 1925 детей, которые по направлениям из детских противотуберкулезных учреждений г. Якутска обследовались методом компьютерной томографии в Научно-практическом центре «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

VII. Для расчета показателей диагностической информативности рентгенологических методов, применяемых при обследовании на туберкулез, использованы клинико-рентгенологические данные 595 детей и подростков.

VIII. Для определения дозовых нагрузок при проведении традиционных рентгенологических методов исследования и КТ проведен расчет индивидуальных эффективных доз облучения 200 детей и подростков.

При сборе данных использованы следующие учетные формы: ф. № 003 (история болезни стационарного больного), ф. № 025 (карта амбулаторного больного), ф. № 081 (амбулаторная карта больного туберкулезом).

Данная работа выполнена на основе применения эпидемиологических показателей, клинико-лабораторных данных, туберкулинодиагностики, Диаскинтеста, данных рентгенологических методов исследования.

Из эпидемиологических показателей использованы официальные отчетные данные по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) с 1990 по 2013 гг.

Из рентгенологических методов использованы традиционные рентгенологические методы (обзорная рентгенография и линейная томография), компьютерная томография органов грудной клетки.

Из клинико-лабораторных показателей: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, исследование мокроты и промывных вод бронха на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю-Нильсену, люминесцентным методом, методом посева, определение лекарственной чувствительности МБТ, посев мокроты на неспецифическую флору.

Туберкулинодиагностика: проба Манту с 2ТЕ, градуированная реакция Пирке, Диаскинтест.

2.2. Характеристика клинического материала Дети и подростки с первичным туберкулезом органов дыхания. В таблице представлена характеристика детей и подростков, больных первичным туберкулезом органов дыхания (358 человек), по возрасту, полу, национальности.

Характеристика детей и подростков с первичным туберкулезом органов дыхания по полу, возрасту, национальности Детей младшего возраста (от 0 до 2 лет) было 85 человек, что составило 23,7%, детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) – 114 человек (31,8%), детей школьников (от 7 до 13 лет) – 137 человек (38,3%), больных туберкулезом подросткового возраста (от 14 до 17 лет) выявлено 22 человека (6,2%).

Таким образом, среди больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов преобладали дети дошкольного и школьного возраста.

Среди заболевших жители городов (199 человек) несколько преобладали над сельскими жителями (159 человек) (55,6% и 44,4%, p=0,004), что указывает на более высокую диагностику первичного туберкулеза в городских условиях.

Лиц мужского пола (194 человек) было больше, чем лиц женского пола ( человек) (54,2% и 45,8%, p=0,03), при этом в школьном возрасте данное преобладание было более значительным (60,6% и 39,4%, p=0,001).

Заболеваемость жителей коренных национальностей превышала показатели других национальностей (65,4%, 34,6 %, p=0,000). Данное соотношение сохранялось во всех возрастных группах.

Среди медико-биологических и эпидемиологических факторов риска заболевания наиболее важное место занимает наличие контакта с больным туберкулезом. Из таблицы 2 видно, что наибольший удельный вес установленных контактов наблюдался в первой возрастной группе (у детей от 0 до 2 лет) – 70,6%, чем у детей школьного возраста и подростков (p =0,005 и p=0,019). Во второй возрастной группе (у детей от 3 до 6 лет) – 57,0%, у детей школьного возраста (от 7 до13 лет) – 50,4%. У подростков данный показатель составил 40,9%.

Наиболее опасными являлись внутрисемейные и родственные контакты (65,0%, 61,5%, 66,7% 44,5% и 30,0%, 27,7%, 23,2%, 33,3% соответственно возрастным группам). Квартирный контакт, случайный и производственный встречались намного реже.

Вакцинация проведена 85,5 % детей из группы наблюдения, ревакцинация – лишь 4,5 %.

Сопутствующая патология имелась у 195 (54,5%) больных, наиболее часто неспецифическими заболеваниями болели дети дошкольного возраста (75,4%), реже подростки (36,4%).

Характеристика детей и подростков с первичным туберкулезом органов дыхания по факторам риска них:

В выявлении туберкулезного процесса у детей школьного возраста и подростков ведущим методом являлась туберкулинодиагностика (60,6% и 72,7%, p=0, и p=0,001). Локальный процесс у детей раннего возраста чаще всего выявлялся при их обследовании по контакту с больными туберкулезом (58,8%,p=0,004). У подростков первичный туберкулез по обращаемости выявлялся чаще, чем в остальных группах - 9,1% (таблица 3).

Методы выявления первичного туберкулеза органов дыхания Возраст диагностике тактов В целом заболевание выявлено в периоде «виража» у 142 человек (39,7%), на фоне нарастания результатов пробы Манту с 2 ТЕ – у 93 человек (26,0%), на фоне монотонных ПМ с 2 ТЕ – у 118 человек (32,9%) (таблица 4).

Туберкулез чаще выявлялся у детей и подростков, ранее инфицированных МБТ (с нарастающими и монотонными ПМ с 2 ТЕ), по сравнению с выявлением в период «виража» (58,9% и 39,7%; р0,513).

Достоверной разницы по месту жительства у детей при выявлении первичного туберкулезного комплекса не выявлено (p=0,127). Среди больных пневмониями преобладали городские жители, что составило в основной группе 61,9% (p=0,05).

Характеристика детей и подростков с первичным туберкулезным комплексом и неспецифической пневмонией (по месту жительства, полу, возрасту, национальности) По национальному составу первичным туберкулезным комплексом и пневмонией в 61,9% и 69,1% случаев болели якуты (p=0,001 при первичном туберкулезном комплексе и p=0,000 при пневмонии).

Данные анамнеза и объективный статус. Проведен сбор анамнеза жизни и заболевания: наличие сопутствующих заболеваний, сведения о наличии туберкулезного контакта и проводившихся профилактических мероприятиях, иммунизация вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, результаты массовой туберкулинодиагностики, назначение и проведение химиопрофилактики или превентивной терапии.

Туберкулиновые пробы проводились по стандартным методикам. Результаты ПМ с 2 ТЕ оценивались через 24-72 часа следующим образом: отрицательные реакции – при отсутствии папулы и гиперемии; сомнительные реакции – при наличии гиперемии любого размера и отсутствии папулы, либо наличие папулы менее 5 мм; положительные – наличие папулы 5 мм и более. Интенсивность положительных реакций на ПМ с 2 ТЕ расценивалась следующим образом: низкая чувствительность – размер инфильтрата 5-9 мм; умеренная чувствительность – папула 10-14 мм; высокая чувствительность – папула 15-16 мм; гиперергическая чувствительность – 17 мм и более, либо везикуло-некротические реакции, отсевы, лимфангоит при любом размере инфильтрата.

Проба с Диаскинтестом проведена также по стандартной методике постановки ПМ с 2 ТЕ. Диаскинтест – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DEЗ)/рСFPESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ.

Регистрационный номер: ЛСР-006435/08 от 11.08.2008.

Результат пробы с Диаскинтестом расценивался как:

1) отрицательная реакция – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

2) сомнительная реакция – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;

3) положительная – при наличии инфильтрата 5 мм и более.

Условно различают реакции:

- слабо выраженную – при наличии инфильтрата размером до 5 мм или гиперемии 5 мм и более;

- умеренно выраженную – при размере инфильтрата 5-9 мм;

- выраженную – при размере инфильтрата 10 мм и более;

- гиперергическую - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических реакциях и (или) лимфангоите, лимфадените, независимо от размера инфильтрата, реакция на препарат считается гиперергической.

С целью подтверждения специфического процесса всем больным проводились микробиологические исследования мокроты на МБТ. У детей младше 6 лет исследовались промывные воды желудка, в случае проведения бронхоскопии - промывные воды бронхов. При отсутствии у больных мокроты исследовались промывные воды бронхов после раздражающих ингаляций. При внеторакальных локализациях туберкулеза проводился сбор другого патологического материала – отделяемого свищей, ликвора, мочи, операционного материала.

Бактериоскопическое исследование проводилось методом флотации, люминисцентной микроскопии, посева материала на твердые питательные среды, в ряде случаев – на жидкие питательные среды.

Рентгенологический комплекс обследования включал: обзорную рентгенографию грудной клетки, линейную и компьютерную томографии. Рентгенография и линейная продольная томография проведены на рентгенодиагностическом аппарате «Multix – Protex» фирмы «Siemens».

Компьютерная томография выполнялась на двухсрезовом спиральном компьютерном томографе «Somatom Emotion Duo» фирмы «Siemens».

Параметры сканирования представлены в таблице 17. КТ-исследование проводилось в положении пациента лежа на спине, с заведенными за голову руками. Предварительно выполнялась топограмма, определялась зона сканирования от верхней апертуры грудной клетки до реберно-диафрагмальных синусов.

В процессе обследования сначала применялась стандартная методика спирального сканирования органов грудной клетки для детей по программе Thorax Routine с толщиной слоя 3 мм (для подростков толщина слоя составляла 5 мм) и шагом (питчем) 2,5 мм. Затем проводилась реконструкция по 1,0 мм (для подростков по 2,5 мм).

Зона сканирования От верхней апертуры Устанавливается геновской трубки за один оборот Направление сканирования Краниокаудальное Краниокаудальное При необходимости подросткам проводилось прицельное спиральное сканирование зоны интереса с применением КТ высокого алгоритма (high resolution) с толщиной 2 мм и шагом (питчем) 1,5 мм, а также анализ полученных данных в разных проекциях MIP (проекция максимальной интенсивности), MPR (мультипланарная реконструкция), VRT (метод объемной визуализации).

По показаниям, для уточнения наличия гиперплазии лимфатических узлов и дифференциальной диагностики с другими патологиями в легких и внутригрудных лимфатических узлах, КТ-исследование проводилось с контрастированием йодсодержащими контрастными препаратами «Ультравист-300 (370)» или «Омнипак 300 (350)», в дозе 1-1,5 мл/кг.

Исследование детей младшей возрастной группы выполнялось при спокойном, неглубоком дыхании. При отказе ребенка от проведения исследования и при наличии согласия родителей проводилась предварительная премедикация.

Изображения, полученные при выполнении СКТ, анализировали в различных электронных «окнах», характеристика которых приведена в таблице 18. Применение относительно узкого мягкотканого «окна» позволяло оценить состояние грудной стенки, плевры и плевральной полости, средостения. Это объясняется тем, что коэффициент ослабления большинства мягких тканей (кожных покровов, мышц, сухожилий), паренхиматозных органов, лимфатических узлов и кровяносных сосудов находится в пределах +30-+70 HU.

Характеристика электронных «окон» при анализе изображения Кальцинат характеризовался плотностью от +100 до +700 ед.HU. Легочное «окно» использовали для уточнения характера изменений в легочной ткани, особенно легочного рисунка. Плевральное «окно» - для оптимального изображения легочной ткани с содержащими в ней сосудами, бронхами, листками плевры и другими «мягкоткаными» структурами.

При изучении рентгеновской анатомии внутригрудных лимфатических узлов применена классификация внутригрудных лимфатических узлов американского объединенного комитета по борьбе с онкологическими заболеваниями с дополнением В.П.Харченко и соавторов [231]. При анализе данных СКТ оценивались следующие параметры:

- количество пораженных групп внутригрудных лимфатических узлов;

- частота поражения групп лимфатических узлов;

- характер изменений структуры лимфатических узлов;

- структура легочной ткани (сосудистый рисунок, очаговые изменения, инфильтративные изменения);

- фаза туберкулезного процесса внутригрудных лимфатических узлов и легких;

- течение туберкулезного процесса.

Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин.

Количественные данные в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m– ее стандартная ошибка.

При ожидаемых значениях переменных меньше 5 применяли точный тест Фишера.

Критерий 2 (Хи-квадрат) использовался для оценки достоверности различий встречаемости определенных признаков между контрольной группой и основной.

Определение величины «p», соответствующей найденному значению Хиквадрата, велось по компьютерной программе с учетом одной степени свободы.

Статистическая обработка данных проведена в соответствии с рекомендациями для медицинских исследований [57, 132, 159, 160].

Критерий Краскела-Уоллиса применен для сравнения трех или более выборок для проверки нулевой гипотезы. Для учета уровня статистической значимости различий - U-критерий Манна-Уитни, который проводился для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного.

Результаты, полученные в ходе исследования, обработаны при помощи статистических компьютерных программ SPSS.21. Статистические критерии, используемые при обработке данных, представлены в таблице 19. Нулевая гипотеза