«СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ ...»

ФБУН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРА

На правах рукописи

Марьин Герман Геннадьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ

ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г.

доктор медицинских наук Тутельян А.В.

М О С К В А – 2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки в общей патологии населения

1.2. Факторы, влияющие на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки

1.3. Роль иммунитета в заболеваемости пиодермиями

1.4. Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих

1.5. Профилактика заболеваний кожи и подкожной клетчатки................. Г Л А В А 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Г Л А В А 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

3.1. Уровень и структура заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в организованных коллективах военнослужащих

3. 2. Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной клетчатки в воинских коллективах

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ПИОДЕРМИЯМИ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

4.1. Условия воинской службы, способствующие различным формам «перемешивания» воинских коллективов и формированию носительства патогенных микроорганизмов

4.2. Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего

4.2.1. Низкое состояние здоровья и физической подготовки контингента, призываемого для военной службы

4.2.2. Неадекватное и несбалансированное питание

4.2.3. Нарушения иммунного статуса молодого пополнения.................. 4.2.4. Особенности среды обитания (жизни и быта) военнослужащих.. 4.3. Оценка влияния сопутствующей патологии военнослужащих на заболеваемость пиодермиями

ГЛАВА 5. СИСТЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПИОДЕРМИЙ

В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПИОДЕРМИЯМИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ

КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

6.1. Оценка влияния «Имунофана» на показатели иммунитета и бактерицидной активности кожи

6.2. Оценка влияния «Имунофана» на состояние колонизации кокковой микрофлорой кожных покровов и слизистых у военнослужащих .......... 6.3. Оценка иммунологической эффективности растительного препарата «Кармолис капли»

6.4. Эпидемиологическая эффективность применения иммуномодуляторов

6.5. Неспецифическая профилактика пиодермий с применением антисептических моющих средств

6.6. Предотвращенный экономический ущерб от заболеванийпиодермиями при применении средств неспецифической профилактики

Г Л А В А 7. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПИОДЕРМИЯМИ В

ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-Ат-маркеров – аутоантитела АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БАК – бактерицидная активность кожи ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВС РФ – Вооруженные Силы Российской Федерации ГВМУ – Главное военно-медицинское управление ДВ – действующее вещество ДС – дезинфицирующее средство ИМН – изделия медицинского назначения ИТЛС – иммунотропные лекарственные средства ЛПУ МВО – лечебно-профилактические учреждения МВО МВО – Московский военный округ МКБ-10 – международная классификация болезней МО РФ – Министерство обороны Российской Федерации НДП – нижние дыхательные пути НРО – неспецифическая резистентность организма ОРИ – острые респираторные инфекции УЦ – учебный центр СГА – стрептококк группы А СТО – санитарно-техническое оборудование ЦГСЭН – центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭД – эпидемиологический диагноз ЭН – эпидемиологический надзор sIgA – секреторный иммуноглобулин

ВВЕДЕНИЕ

В результате серьезных социально-экономических и демографических изменений в России в последние 20 лет количество здоровых лиц призывного возраста значительно уменьшилось. Весьма часто, даже признанные годными или ограниченно годными к военной службе молодые люди, оказавшись в непривычных для себя климатогеографических, бытовых и иных условиях организованного коллектива, приобретают стресс-индуцированные иммунодефицитные состояния, которые, в конечном итоге приводят к возникновению различных инфекционных и соматических заболевани [90, 113, 244].

Доля лиц со сниженной иммунорезистентностью в коллективах при поступлении молодого пополнения возрастает до 35%, а общий их удельный вес в структуре заболеваемости инфекциями, актуальными для воинских коллективов достигает 65% и более [79].

Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) являются наиболее распространенными заболеваниями у военнослужащих срочной службы, составляя в структуре первичной заболеваемости болезней кожи и подкожной клетчатки до 70-80%. У значительной части больных пиодермии принимают хроническое течение, рецидивируют, требуют упорного и продолжительного лечения. Занимая второе место в общей структуре заболеваемости военнослужащих по призыву после болезней органов дыхания, они остаются одной из актуальных проблем современной военной медицины [46, 60, 61, 227, 301].

Возбудителями этих болезней являются гноеродные бактерии (пиококки), преимущественно стафилококки и стрептококки, которые повсеместно распространены в окружающей среде и постоянно присутствуют на поверхности кожи, одежде, предметах обихода и в воздухе и т.д. Однако, для возникновения пиодермий, помимо возбудителей, необходим ряд условий, приводящих к снижению защитных сил макроорганизма и способствующих развитию инфекции. В нормальном состоянии кожа человека способна защищать организм от различных вредных воздействий, в том числе и от болезнетворных микробов. Лишь при нарушении целостности кожи и снижении резистентности организма возникают различные заболевания, в том числе и гнойничковые [47].

Для возникновения пиодермий важное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма, которая может изменяться под воздействием различных физических, химических, биологических, социальнопсихологических факторов, нарушения питания (в частности, дефицит витаминов А, С) и др. Зачастую, под влиянием этих факторов происходит трансформация обычных форм пиодермии в атипичные. Изменение условий жизнедеятельности и развитие стрессовых ситуаций оказывают большое влияние на иммунитет и общую резистетность лиц молодого пополнения. В этот период наиболее высока вероятность развития инфекций кожи и подкожной клетчатки [227].

Иммунологическая реактивность – это высоко специфическая способность организма отвечать на действие антигенов образованием антител и комплексом клеточных реакций, специфичных по отношению к данному антигену. Основная цель иммунной системы заключается в специфической блокаде, нейтрализации, разрушении или элиминации именно тех субстанций, которые стимулировали иммунный ответ. Понятие «иммунный ответ» – наиболее распространенный синоним понятия «иммунологическая реактивность» [192].

Однако, сопротивляемость организма инфекциям, его защита от микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, но и от неспецифических факторов защиты, к которым относится целостность кожного покрова, наличие в нем бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [213].

На уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих оказывает влияние ряд природных и социально-бытовых факторов. Это и высокая температура воздуха, вызывающая обильное потоотделение, и воздействие низких температур, ведущее к снижению иммунной реактивности организма, и загрязнение воздуха возбудителями пиодермий, а кожи – микроорганизмами, продуктами пото- и салоотделения макроорганизма и горюче-смазочными материалами и, наконец, микротравмы, возникающие в процессе учебно-боевой деятельности [61, 119, 130, 137, 301].

На протяжении последних лет (1999-2009 гг.) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в ВС РФ, наблюдается высокий уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки с тенденцией к росту, превышая показатели более 200‰. Резкое снижение уровня заболеваемости военнослужащих срочной службы в 2008 г. не совсем достоверно, так как связано с начавшимся реформированием медицинской службы ВС РФ и отсутствием достоверного учета.

Уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих по контракту сопоставим с показателями заболеваемости у взрослого населения России (46,0но у военнослужащих по призыву она выше практически в 4 раза (!), составляя в течение последних лет (2004-2009 гг.) около 200‰. В структуре общей первичной заболеваемости военнослужащих по призыву на долю этой группы болезней приходится более 25%; они являются одной из основных причин трудопотерь в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Министерство здравоохранения России также отмечает рост кожной патологии за последние 18 лет (1993-2010 гг.) в 1,3 раза – с 35,7 в 1993 г. до 48,2 в 2010 г. на 1000 населения.

В существующей научной литературе представлены многочисленные убедительные факты об изменении состояния симбиотической микрофлоры при воздействии на организм человека повышенных физических и психических нагрузок, острой или хронической инфекции, длительной госпитализации, неблагоприятных климатических и экологических условий внешней среды и т.д. [19, 28, 35, 45].

По результатам исследований в настоящее время одним из основных факторов, приведших к резкому возрастанию болезней органов дыхания и кожи среди военнослужащих по призыву, явилось значительное снижение иммунорезистентности у призывников по сравнению с началом девяностых годов. Среди детского населения РФ в настоящее время насчитывается по усредненным данным до 30% иммунокомпрометированных, основная часть из которых в дальнейшем призывается в армию (на флот) и обусловливает основную долю воздушно-капельных инфекций, а также осложнений от них [90, 184, 244].

По мнению академика РАМН Покровского В.И., вследствии существенного изменения структуры инфекционной патологии, характера и особенностей ее развития в современных условиях становится очевидной необходимость приоритетного повышения защитных сил макрорганизма, что является одной из задач патогенетической терапии [202].

В ходе всестороннего исследования проблемы пиодермий в ВС РФ наиболее приоритетной признана группа мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма [5, 271].

Эпидемиологический анализ проблемы пиодермий в ВС РФ позволил выявить некоторые особенности проявлений их эпидемического процесса, которые значительно осложняют профилактику данных заболеваний.

этиологическая расшифровка пиодермий проводится примерно в 50% случаев, как в нашей стране так и за рубежом [200, 383]. В настоящее время ведущим Streptococcus pyogenеs (10%). При этом, ряд исследователей считают, что в 30% случаев причиной пиодермии является ассоциированная микрофлора [158, 227].

Во-вторых, для данных болезней характерно возникновение подъемов заболеваний в первые месяцы от начала формирования коллективов военнослужащих [24].

Решение этой проблемы требует комплексного подхода к разработке перечня мероприятий по профилактике пиодермий, включающий организацию мониторинга заболеваемости, устранение неблагоприятных факторов, оказывающих решающее влияние на высокий уровень заболеваемости и поиск средств, повышающих неспецифическую резистентность организма военнослужащих в первый период военной службы. Одним из путей решения проблемы профилактики заболеваний кожи и подкожной клетчатки является подбор и внедрение препаратов, обладающих иммуномодулирующими восстановление активности иммунных эффекторов до уровня нормы, неспецифические защитные системы организма, вызывая в короткие сроки повышение общей резистентности и формирование иммунитета против конкретных инфекционных агентов [273].

Современными исследованиями доказана высокая эффективность комплексов биологически активных веществ растений при лечении различных заболеваний. По классификации ВОЗ фитотерапия является одной из составных метаболическими корректорами, антиоксидантами, антигипоксантами, стресспротекторами, оказывающими при низкой токсичности мягкие регулирующие влияния на различные системы организма [106, 191, 256, 381].

В состав некоторых видов лекарственного растительного сырья входит комплекс биологически активных веществ, который обладает противовирусной (мелиссы, тимьяна; лист шалфея и др.), антибактериальной (мелиссы, тимьяна и др.), иммуномодулирующей (мелисса, лист шалфея), антигрибковой (трава лаванды) активностью [66].

Адекватно выбранные растения и растительные средства и схема их научного применения способны выполнить роль регуляторов нормальных и патологических процессов в клетках, способствовать адаптации и гомеостазу [405].

клеточными мишенями для иммуномодуляторов служат многие клетки – антигенпредставляющие (макрофаги, дендритные клетки), распознающие (Тлимфоциты и Т-хелперы) и эффекторные (нейтрофилы, фагоциты, моноциты/макрофаги, естественные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты) [136].

фенотипических проявлений сниженной иммунорезистентности используются иммуномодуляторы. Эти средства используются, как правило, для повышения антиинфекционной резистентности организма за счет фенотипической коррекции дефектов различных звеньев иммунокомпетентной системы и иммунофармакологические средства применяются как самостоятельно, так и в сочетании со средствами специфической профилактики инфекционных заболеваний [51].

Значительные успехи, достигнутые в области разработки лекарственных обусловлены открытием нового класса биологически активных соединений – тимических пептидных гормонов иммунитета. Естественные гормоны Тсистемы иммунитета представлены семейством тимозинов, тимопоэтинов и продуцируются клетками центрального органа иммунитета – вилочковой железой и обеспечивают гуморальную регуляторную связь центральной и периферической иммунной системы организма [97, 136, 144].

Однако, даже наиболее эффективные способы фармакологической коррекции не должны противопоставляться профилактическим мероприятиям, в основе которых лежат, главным образом, адекватные меры неспецифического воздействия на организм человека [39, 67, 116, 232, 254, 275].

Вместе с тем, сопротивляемость организма инфекциям, его защита от микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, непроницаемость нормального кожного покрова, наличие бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [286, 287, 320].

научного изучения проблемы инфекций кожи и подкожной клетчатки (пиодермий), а также совершенствование системы их профилактики, эпидемиологического надзора за ними в условиях организованных коллективов военнослужащих.

совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий на основе комплексного изучения клинико-эпидемиологических особенностей пиодермий в организованных коллективах военнослужащих.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Выявить уровень, структуру и социально-экономическую значимость болезней кожи и подкожной клетчатки в организованных воинских коллективах.

организованных воинских коллективах.

заболеваемости пиодермиями в организованных воинских коллективах.

Определить иммунный статус военнослужащих по призыву 1-го периода службы и оценить влияние регуляторного пептида на показатели иммунного реагирования и бактерицидной активности кожи.

Оптимизировать систему мероприятий по профилактике пиодермий в организованных коллективах военнослужащих.

Оценить профилактическую эффективность иммуномодуляторов различной природы, а также антисептических моющих средств на военнослужащих.

Оценить предотвращенный экономический ущерб от заболеваний иммунопрофилактики для повышения резистентности организма военнослужащих.

Усовершенствовать эпидемиологический надзор за пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих.

В результате проведенного исследования были:

*определены особенности эпидемического процесса пиодермий в воинских коллективах, проявляющиеся высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву первого периода службы, сезонными подъемами заболеваемости, связанными с формированием учебных воинских коллективов;

*выявлена доминирующая роль стафилококков и стрептококков (суммарно до 90%) в этиологической структуре пиодермий, характерных для организованных воинских коллективов;

*выявлены особенности клинических проявлений пиодермий в воинских коллективах, характеризующиеся преобладанием в их общей структуре стафилодермий (более 80%) и проявляющихся преимущественно фурункулезом (свыше 75%);

*установлены факторы военной службы (низкое состояние здоровья, физической подготовки военнослужащих, нарушения санитарно-гигиенических норм при организации размещения, банно-прачечного обслуживания и военного труда, несбалансированное питание), оказывающие влияние на формирование эпидемических очагов пиодермий в организованных коллективах;

клеточного и гуморального иммунитета у военнослужащих по призыву первого периода военной службы и их коррекции иммунотропными соединениями различной природы;

*установлена профилактическая эффективность и экономическая целесообразность применения иммуномодуляторов (синтетических и растительных), антисептических моющих средств в целях комплексной профилактики пиодермий в организованных коллективах военнослужащих в период его формирования;

*определены научные подходы к изучению пиодермий как инфекционной патологии.

Разработан и предложен комплекс мер по совершенствованию эпидемиологического надзора за пиодермиями, включающий комплексный системный подход к сбору и анализу информации о заболеваемости военнослужащих, мониторинг этиологической структуры, клинических проявлений пиодермий и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации, разработку управленческих решений по планированию, организации и корректировке проводимых мероприятий и прогнозировании развития эпидемиологической ситуации.

эпидемиологической ситуации по пиодермиям в организованных воинских коллективах являются высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (в т.ч., острыми тонзиллитами), патологией ЛОР-органов и нарушения иммунного статуса.

Определено, что одним из компонентов комплексной системы профилактики пиодермий в Вооруженных Силах РФ является адекватный выбор иммунотропных препаратов (синтетических и растительных), способных обеспечить достаточный уровень иммунологической защиты членов организованного коллектива и снизить уровень заболеваемости пиодермиями в период его формирования.

Установлено, что для усиления бактерицидной активности кожи военнослужащих эффективно применение антисептических моющих средств, способствующих повышению неспецифической резистентности организма военнослужащих.

Впервые разработан и внедрен в практику «Алгоритм действий врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями».

Автору принадлежит идея работы, лично выполнено планирование и организация всех эпидемиологических и лабораторных исследований, проведены эпидемиологические расследования отдельных случаев и вспышек инфекций в воинских коллективах, осуществлены обработка и анализ данных, разработка методических документов и внедрение профилактических мероприятий с оценкой их эффективности.

Все представленные в диссертационной работе научные результаты получены автором как лично, так и под его руководством коллективами лабораторий центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Московского военного округа, с участием специалистов управления медицинской службы Московского военного округа, Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка материалов, анализ и интерпретация полученных результатов.

Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 45ти печатных работах, в том числе 17 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Результаты проведенных исследований использованы при подготовке следующих методических документов:

- Распоряжение Начальника штаба Московского военного округа МО РФ от 28.08.2008 г. №45/4/1505 «О профилактике инфекций кожи и подкожной клетчатки препаратом «Имунофан»;

- Приказ Министра обороны РФ от 21.08.2012 г. № 2465 «О принятии на снабжение Вооруженных Сил Российской Федерации индивидуального профилактического гигиенического средства». – М: Министерство обороны Российской Федерации, 2012. – 2 с.;

стрептококковой (группы А) инфекции». – М: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013. – 41с.;

- Методические указания «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа». – Санкт-Петербург: Медицинская служба объединенного командования Западного военного округа МО РФ, 2013. – 41 с.

модифицирован и внедрен в практику «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями», являющийся разделом Методических указаний «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа», утвержденных начальником медицинской службы Объединенного командования Западного военного округа МО РФ 17.06.2013 г. Предложенный автором алгоритм широко применяется в практической деятельности специалистов Центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Западного военного округа МО РФ и его структурных подразделений.

преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ, кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дезинфектологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Гигиена и эпидемиология военных конфликтов XXI века» (Москва, 2009), ежегодных сборах руководящего состава государственной санитарно-эпидемиологической службы ВС РФ (Санкт-Петербург, 2008, 2009), Третьем съезде военных врачей медикопрофилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в ХХI веке: приоритетные направления развития и новые направления диагностики и профилактики болезней человека», посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, 2012), на IV, V и VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012, 2013, 2014).

В завершнном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 17 декабря 2013 года.

Диссертационная работа изложена на 287 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследований, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 410 источника, из них отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована рисунками и 56 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки В современных социально-экономических условиях около 4,3 млн.

человек в России трудятся на рабочих местах, не соответствующих санитарногигиеническим нормативам. Удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достигает 40%. При этом, в последние годы в Российской Федерации не отмечается тенденции к улучшению условий и охраны труда. Проблема патологии кожи обусловленна различными факторами производственной среды и трудового процесса, проявлением неблагоприятных воздействий промышленно-экологической среды на организм человека, ухудшением состояния здоровья работающих [60, 239, 321, 323].

В настоящий момент в России третье место по первичной обращаемости занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (6,2% в 2010 г.), которые переместились с 4 места в 1990 г. (5,3%), потеснив болезни нервной системы и органов чувств. Остальные заболевания основных классов относительно менее значимы по первичной обращаемости, чем болезни органов дыхания, но по многим из них наблюдается заметное увеличение заболеваемости. Впервые выявленная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1990-2010 гг. выросла почти в 1,4 раза (с 35,0 в 1990 г. до 48,2 в 2010 г.

заболевших на 1000 человек постоянного населения) [12, 65, 100, 133, 212, 217, 247, 311].

Актуальное значение в общей структуре кожной патологии занимают дерматиты, составляя около 22,0%. Только в 2006 г. больных с контактными дерматитами впервые было выявлено 919298 человек (8,8 на 1000 человек), атопическими дерматитами 111674 (0,97 на 1000 человек) [278, 249, 322].

Аналогичные указания имеются и в материалах зарубежных исследователей. Так, в Польше за 1994–1998 гг. установлено, что заболевания кожи (дерматозы) занимают пятое место и составляют 9%. Во Франции в структуре заболеваемости строителей первое место занимают дерматозы от воздействия цемента (69,9%), в США из профессиональных заболеваний, установленных впервые, 61% приходится на заболевания кожи [95, 323, 404].

В Финляндии в структуре заболеваемости в 1989 г. наибольший удельный вес имели болезни кожи (17,5%). При этом следует отметить, что официально регистрируемая профессиональная заболеваемость кожи в 10-15 раз ниже истинного уровня, даже в западных странах с благополучным состоянием здравоохранения [238, 349].

Одной из причин низкого состояния здоровья является изменение медицинского обеспечения населения Российской Федерации и призываемого на военную службу контингента за анализируемый период [197].

В общей структуре заболеваний юношей-подростков Московской области, выявленных врачами призывных комиссий за период 2002-2006 годов, лидируют психические заболевания, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Показатель острых и хронических болезней кожи и подкожной клетчатки занимает лишь шестое-седьмое ранговые места, достигая максимального значения в 2002 году – 11,3%, а минимального в 2004 году – 6,6%. В структуре хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки основную долю составляют нейродермит (37,0±1,8%), атопический дерматит (25,2 ± 1,6%) и псориаз (18,8±1,4%). Полученные данные отражают показатели как острой, так и хронической заболеваемости кожи и подкожной клетчатки, выявленные у юношей в ходе медицинских осмотров врачами призывных комиссий [1, 37, 90].

Следует отметить, что, несмотря на устойчивое положение группы болезней кожи и подкожной клетчатки, занимающей 6-7 место в общей структуре заболеваемости призывников, врачи призывных комиссий и военные комиссары не обращают должного внимания на эту группу заболеваний. В аналитических отчетах военных комиссариатов за исследуемый период времени практически отсутствует информация о причинах распространенности данной патологии у призывников. Абсолютное большинство юношей с хроническими заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (98,6±0,4%) признаются врачами военно-врачебных комиссий негодными («Д») или временно не годными («Г») к военной службе еще при первичном медицинском освидетельствовании, однако, вынуждены ежегодно подтверждать степень ограничения годности [9].

Пиодермии (греч. pyon – гной + derma – кожа) – гнойные воспалительные заболевания кожи, вызываемые разнообразными возбудителями – группа острых и хронических, поверхностных и глубоких воспалительных процессов кожи, вызываемых разнообразными возбудителями – гноеродными кокками (стрепто-, стафилококками), реже – полимикробной ассоциацией: вульгарным протеем, энтерококками, синегнойной, кишечной палочками, бактероидами [331, 348, 366].

Среди инфекционных заболеваний кожи пиодермии являются одним из часто встречающихся дерматозов, отличающихся разнообразием клинических проявлений, высоким уровнем заболеваемости, склонностью к рецидивированию, хронизации и торпидному течению, требуют упорного и продолжительного лечения [102, 104, 121, 174, 178, 301].

В изучении пиогенной инфекции кожи значительный вклад принадлежит отечественным ученым. Так, в 1887 г. в Санкт-Петербурге были впервые идентифицированы культуры золотистого, белого, лимонно-желтого стафилококков, стрептококков у больных фурункулами, карбункулами и флегмонами. Революционное открытие И.И. Мечниковым явления фагоцитоза послужило основой вакцинотерапии пиодермий и разработок методов лечения антифагинами, бактериофагами [279].

Пиодермии – наиболее распространенные заболевания кожи как у взрослых, так и у детей, составляют от 17 до 43%, имеют большой удельный вес среди заболеваний с потерей трудоспособности. Пиодермии в период новорожденности и грудного возраста составляют 25–60% от общего числа обращений с дерматозами [383]. Так, по данным клиники дерматологии СанктПетербургского института, среди новорожденных стафилодермии были выявлены у 30% с поражением пупочной ранки, у 32% – потница, у 22% – опрелость различной степени, у 12% – гнойные конъюнктивиты [104, 246, 261, 262].

Изменение биологических свойств возбудителей гнойной инфекции кожи, постоянное возрастание резистентности микробов к антибиотикам, наличие их ассоциаций с другой патогенной флорой на фоне нарушенной реактивности организма больных обусловили в последние годы некоторые изменения клинической картины и характера течения заболевания.

Преобладают фурункулез, гидраденит. Значительно уменьшилось число больных стафилококковым сикозом. Гнойничковые заболевания кожи у большинства больных (70-80%) возникают в возрасте до 40 лет. Чаще всего их возникновение провоцируется переохлаждением, простудами; способствуют их развитию микротравмы, загрязнение кожи, тяжелые общие заболевания [150, 157].

Пиодермии могут являться как первичным заболеванием, так и осложнять течение уже имевшегося поражения. Кожный патологический процесс, вызванный бактериальными агентами, имеет четкие клинические характеристики в различные возрастные периоды жизни и развития в зависимости от анатомо-физиологических, иммунобиологических, биохимических, конституциональных особенностей, нейроэндокринных влияний на кожу, наследственности, общей кожной реактивности, социальнобытовых условий, режима ухода, климатогеографических факторов. При тщательном обследовании больных гнойничковыми заболеваниями кожи выявляются сопутствующие пиодермии поражения многих органов и систем.

Так, у 54,1% – патологические изменения слизистой полости рта и зубов (пародонтоз, гингивит, кариес), у 26% – лор-органов (хронический тонзиллит и фарингит), у 15,7% – эндокринной системы (сахарный диабет и ожирение I-II степени), у 15,7% – нервной системы (астено-вегетативный синдром и неврастения), у 8,3% – желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит и холецистит), у 1,2% – заболевания системы крови, у 1,2% – почек [87, 126, 226, 234, 262, 281].

У многих больных длительно протекающие гнойные заболевания кожи вызывают аллергические реакции и состояния, что несомненно затрудняет назначение им антибактериальных препаратов [259, 387, 394].

В развитии гнойничковых болезней кожи ведущая роль принадлежит стафилококкам и стрептококкам, хотя и другие микроорганизмы могут быть причиной нагноительного процесса. К ним относятся условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pityrosporum ovale и др.), которые при определенных условиях способны проявлять свои патогенные свойства, вызывая гнойничковые поражения [126, 178, 309].

Стафилококки относят к порядку Bacillales, семейству Staphylococcасeae, роду Staphylococcus. Первых представителей рода Staphylococcus выделили Кох (1878) и Пастер (1880). Известно более 100 нозологических форм, вызываемых S. aureus, в том числе разнообразные локализованные поражения кожи и слизистых. Бактерии распространены повсеместно, колонизируют кожные покровы и поверхности слизистых оболочек человека и животных. Человек обладает повышенной естественной устойчивостью к стафилококковой инфекции. [223].

Основные дифференцировочные признаки стафилококков – характерная морфология и положительная окраска по Грамму. У них выделяют более антигенных субстанций, разделяемых на родовые, видовые и типовые антигены, многие из которых признаны аллергенами. Из девятнадцати видов Staphylococcus только S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus являются значимыми при взаимодействии с организмом человека, составляя в общей структуре: S. aureus – золотистый или гноеродный (патогенный) – 85-90%; S.

epidermidis – эпидермальный (условно-патогенный, в определенных условиях может приобретать патогенные свойства и служить причиной гнойничковых болезней) – 5%; S. saprophyticus – сапрофит, вызывающий гнойную инфекцию при иммунодефицитных состояниях) – 10% [200, 327, 362].

Факторы вирулентности стафилококков: экзотоксины, которые при внутрикожном выделении вызывают некроз тканей; энтеротоксин образуется при росте на пищевых продуктах, вызывает диспепсические расстройства.

Ферменты:

- коагулаза – способна коагулировать плазму крови;

- фибринолизин – растворяет сгусток крови;

- гиалуронидаза – фактор проницаемости, расщепляет гиалуроновую кислоту межуточного вещества соединительной ткани;

- лецитиназа – обладает антигенными свойствами.

Естественным резервуаром стафилококков признан человек. При этом бессимптомное носительство – наиболее частая форма колонизации, чем активный инфекционный процесс. Инкубационный период в среднем колеблется от 5 до 10 дней, но бывает более коротким (2-3 дня) и более длительным (1-2 мес.). Передача возбудителя происходит воздушнокапельным, пищевым и контактным путем. Приблизительно у 40% людей (так называемые постоянные носители) S. аureus обнаруживается на слизистых оболочках крыльев носа, на коже подмышечных впадин и промежности, на других частях тела микроорганизмы никогда не обнаруживают [223].

При бактериологическом исследовании отделяемого из очагов у 89–92% больных стафилококк выделяется в монокультуре, у 8–11% – в ассоциации со стрептококком, вульгарным протеем и др. Ассоциация стафилококков с другой микробной флорой в очагах пиодермии способствует сенсибилизации, развитию резистентности микроорганизмов к антибиотикам, что отягощает течение патологического процесса и усложняет терапию. Практически все антибиотикам, из них 46,7% – к 4–5 препаратам, 35,8% – к 6–10 [222].

В настоящее время в эпидемиологии гнойной инфекции кожи решающее значение имеет стафилококконосительство больными и здоровыми лицами, их окружающих [331, 343]. Установлено, что 70% больных пиодермиями являются стафилококконосителями (бактерии обитают на слизистой носоглотки). При этом частота стафилококконосительства не зависит от клинической разновидности и длительности заболевания, но обусловливает упорное, торпидное рецидивирующее течение пиодермии [45]. Различают постоянных носителей резидентного и транзиторного типов [20, 21, 298, 386, 396].

Наиболее часто стафилококки выявляются на слизистой носоглотки, реже – в отделяемом наружного слухового прохода. Высокая обсемененность стафилококками отмечена на коже подмышечных впадин и промежности [26, 27, 45, 263, 354].

Резервуаром возбудителя служат носители S. aureus в носоглотке.

Носительство стафилококковой флоры в носоглотке подвержено сезонным колебаниям. Наиболее высокая высеваемость S. aureus констатирована зимой и летом, S. epidermidis – летом и осенью. При этом, в процессе формирования стафилококконосительства происходит постепенное и неуклонное изменение состава микрофлоры полости носа, приводящее к преобладанию золотистых стафилококков, сочетанию их различных популяций – 2-3 и даже 4 [120].

Полирезистентность к 4-5 антибиотикам выявляется у 42,7%, к 6-10 – у 45,6% культур, выделенных со слизистой носоглотки. Одна из причин упорного течения гнойных заболеваний кожи – удлинение периода циркуляции микроба иммунологических расстройств, наличия множественной фокальной инфекции) возникает транзиторная (периодическая) бактеримия, сопутствующая частым и тяжелым рецидивам кожного процесса [57, 252].

У многих пациентов наблюдаются сочетания различных клинических проявлений гнойной инфекции кожи. Так, у 60,6% больных хроническим фурункулезом периодически появляются карбункулы (у 26,1%), гидрадениты (у 19,1%), фолликулиты (у 15,4%). У 36,2% больных хроническим гидраденитом возникают фурункулы. Для эпидемиологии стафилококковой инфекции большое значение имеет выделение стафилококка у больных, страдающих хроническими гнойничковыми заболеваниями кожи, и у практически здоровых людей, имеющих контакт с больными [178, 251, 270, 372].

Стрептококки впервые обнаружены при роже и раневых инфекциях.

Паразитируют на коже и слизистых оболочках млекопитающих. В 1933 г.

американская исследовательница Ребекка Ленсфильд, опираясь на результаты своих многолетних научных изысканий предложила серологическую класссфикацию гемолитических стрептококков (R.Lancefield), основанную на наличии группоспецифичных углеводов (С-полисахаридов) в клеточной стенке [178, 200, 223, 332].

Метод, разработанный Ребеккой Ленсфильд, дал возможность:

подразделить стрептококки на 20 серологических групп, обозначаемых заглавными латинскими буквами от А до Н и от К до V; дифференцировать стрептококки на патогенные для человека (группа А), условно-патогенные (группы В, С, G, D, F) и непатогенные (прочие группы гемолитических стрептококков). Внутри групп стрептококки разделяют на серовары по специфичности белковых М-, Р-, и Е-Аг. Зеленящие стрептококки и пневмококки лишены групповых антигенов и не включены в какую-либо серологическую группу. У стрептококков группы А существуют некоторые особенности структуры клеточной стенки, отличающие их от других стрептококков. Большинство известных изолятов принадлежит к виду Str.

рyogens (группы A, C, G) [200, 365]. Различают стрептококки: гемолитический (Str. hemolyticus), патогенный; зеленящий (Str. viridans); негемолитический.

Альфа-гемолитические стрептококки, часто обозначаемые как Str.

viridans, занимают экологическую нишу во рту [338].

Бета-гемолитические стрептококки редко обнаруживают на здоровой коже, но их часто выделяют из горла – в 10% при обследовании здорового населения. Нередко они становятся причиной вспышек инфекционных заболеваний, вызванных стрептококками, которые связаны с носительством данного микроорганизма на коже. Лица, от которых происходило распространение инфекции, обычно страдали экземой, либо имели какие-либо другие патологические состояния, предрасполагающие к развитию носительства [389, 390].

По материалам некоторых авторов, носительство стрептококков у некоторых лиц на здоровой коже предшествует развитию вспышек в коллективах, вызванных этими микроорганизмами [346, 353].

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев генерализованной инфекции, связанной со стрептококком группы А, более 111 млн. случаев кожных форм и 616 млн. случаев фарингита. В России ориентировочное количество заболеваний, обусловленное СГА, составляет 2, млн. случаев, из которых на ревматические поражения сердца (острая ревматическая лихорадка и хронические ревматические болезни сердца) приходится более 350 тыс. случаев [260].

Одной из характерных особенностей течения эпидемического процесса стрептококковой инфекции является периодическая цикличность. Помимо известной цикличности с интервалом в 2-4 года, имеет место периодичность с интервалом в 40-50 лет и более. Особенностью этой волнообразности является появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм течения инфекции. В 20-40-е годы XX века болезни стрептококковой этиологии были не только широко распространены, но и характеризовались тяжестью течения. В 60-70-е годы стрептококковая (группы А) инфекция утратила свою былую значимость. Это связано как с падением общего уровня заболеваемости, так и с уменьшением тяжести возникающих заболеваний. С середины 80-х годов XX века во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с возвратом исчезнувших из циркуляции серотипов возбудителя и изменениями структуры болезней, вызываемых S. pyogenes, Так, регистрироваться групповые случаи тяжелых генерализованных форм заболеваний, часто заканчивающихся летально (септицемия, некротический миозит, фасциит, первичный перитонит, септицемия и др.) [204].

полиморфизмом в клиническом и эпидемиологическом плане. Перечень заболеваний, этиологически связанных с СГА, постоянно расширяется. При этом происходит изменение их структуры и степени тяжести выраженных клинических проявлений заболеваний. Возбудитель отличает многообразие (более 100 серотипов), политропность к разным тканям организма. В настоящее время известно 9 суперантигенов стрептококка группы А, и еще 11 других факторов патогенности, которые во многом определяют полимофность и тяжесть клинических форм болезни. Все они могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости вторго класса, экспрессированными на поверхности антиген-презентирующих клеток и вариабельными участками -цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухолей и гамма-интерферон [339].

В районах умеренного и холодного климата стрептококковые инфекции проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных заболеваний, составляя 5-15 случаев на 100 человек в год [28].

В отличие от МКБ-10, где зарегистрирован широкий перечень болезней, вызываемых стрептококками, соответствующих российским документам государственного и отраслевого уровней, прямое указание на стрептококковую (S.pyogenes) этиологию имеется лишь при скарлатине (форма 2), ревматизме, ревматических болезнях сердца, в том числе пороков клапанов (форма 12).

Официальной регистрации инвазивных форм в стране до сих пор нет. Ежегодно в России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию, ежегодно общая совокупность приближающуся к 1 млн., десятая часть которых приходится на болезни кожи и подкожной клетчатки. Ежегодно от стрептококковой инфекции в Москве умирает более 1200 человек. Основной контингент умерших – дети (скарлатина, острый нефрит и гломерулонефрит, ОРИ) и лица пожилого возраста (активный ревматизм, острый нефрит и гломерулонефрит, болезни кожи, рожа, ОРИ) [204, 283].

филогенетические группы Pyogenes и Mitis. В настоящее время у СГА обнаружены рецепторы для фибриногена, фибронектина, Fс-участника IgG и IgA, альбумина, плазминогена и компонентов комплемента. Кроме того, СГА стрептокиназа,гиалуронидаза, ДНКаза В, стрептодорназа, липопротеиназа, С5апептидаза, и др. Они представляют собой двойной барьер для клеточных и других средств защиты макроорганизма [339].

стрептококком является прикрепление возбудителя к эндотелиальным клеткам глотки или эпителиальным клеткам кожи в результате лиганд-рецепторного взаимодействия. Предрасполагающим фактором для закрепления стрептококка на кожных покровах является наличие каких-либо повреждений. Содержащиеся в клеточной стенке липотейхоевая кислота, М- и F-белки обеспечивают возбудителю прикрепление (адгезию) к поверхности миндалин или к другим лимфоидным клеткам [359].

Источником инфекции являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (скарлатина, ангина). Такие больные обладают высокой заразительностью, а выделяемые ими стрептококки содержат основные факторы вирулентности:

капсулу и М-белок. Поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием манифестной инфекции.

Больной скарлатиной, ангиной наиболее опасен для окружающих в первые дни болезни. Заразительность больных скарлатиной прекращается, чаще всего, спустя три недели от начала болезни. Многочисленные исследования показывают, что носителей СГА много среди здорового населения (в среднем 15-20%), многие их них выделяют возбудитель на протяжении длительного периода времени (месяцы и годы). В ряде исследований, проведенных в организованных коллективах, как детских, так и взрослых, указывается, что частота носительства СГА значительно возрастает непосредственно вслед за формированием этих коллективов [149, 255]. По материалам академика РАМН Н.И. Брико, сезонная динамика носительства СГА совпадала с динамикой заболеваемости ангиной и скарлатиной и характеризовалась увеличением частоты выделения возбудителя в осенне-зимние и весенние месяцы [40].

Наиболее эпидемиологически значимыми являются больные с явными и стертыми формами скарлатины и другими проявлениями респираторного стрептококкоза, диагностируемыми обычно как ангины, ОРЗ, фарингиты и др.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течение 1,5-2 сут). Наоборот, применение препаратов, к (сульфаниламиды, тетрациклины), обусловливает формирование реконвалесцентного носительства у 40-60% переболевших. Резервуар возбудителя сохраняется за счет длительного носительства стрептококка (2- мес, 1 год и более) определенными лицами. Наличие в коллективе 15-20% таких лиц становится причиной практически постоянной циркуляции стрептококка среди людей. Способность той или иной категории источников инфекции заражать окружающих в значительной степени зависит от массивности микробного очага в месте его локализации [204].

Носительство эпидемиологически опасно при величине микробного очага более 103 колонеобразующих единиц на тампон, что выявляется у 50% здоровых носителей СГА. Подобные очаги выявлялись в условиях полного эпидемиологического благополучия в коллективе. С увеличением массивности очага заражающая способность носителей прогрессивно возрастала. Важное значение при характеристике опасности источника инфекции имеет вирулентность выделяемого ими возбудителя. По материалам многих авторов, наиболее часто токсигенные варианты стрептококков регистрировались в период наибольшей заболеваемости скарлатиной (осенне-зимние месяцы).

Среди культур возбудителя, выделенных от носителей, вирулентные штаммы встречаются в несколько раз реже, чем среди штаммов от больных. Как правило, от больных острой инфекцией выделяются высоковирулентные штаммы стрептококка. Имеется целый ряд данных, указывающих на прямую зависимость вирулентности возбудителя, выделяемого от носителей, от эпидемиологической обстановки в коллективах. На протяжении указанного срока больные и реконвалесценты, не освободившиеся от возбудителя, могут служить источниками высоковирулентных СГА [28].

возбудителя и больших величин микробных очагов выше, чем заразительность носителей. В результате заражения восприимчивых лиц высоковирулентными стрептококками возникают в основном клинически манифестные формы заболевания. По мнению некоторых авторов, широкое распространение носительства, большая доля среди носителей лиц с достаточно крупными микробными очагами, обеспечивающими выведение возбудителей во внешнюю среду, и высокая частота обнаружения у них вирулентных культур делают здоровых носителей СГА высокозначимой категорией источников инфекции.

Все источники инфекции независимо от степени выраженности инфекционного процесса (носители, больные) могут вызывать заражение восприимчивых лиц [28].

Механизм передачи инфекции — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Заражение происходит, при тесном длительном общении с больным или носителем. Возможен алиментарный (пищевой) и контактный (через загрязненные руки и предметы обихода) пути инфицирования людей.

Возбудитель выделяется во внешнюю среду при экспираторных актах (кашель, возбудителя возрастает по сравнению с таковой при дыхании и разговоре.

Заражение происходит при вдохе образующегося воздушно-капельного аэрозоля. Допускается передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля.

Высокая плотность людей в помещениях, длительное тесное общение являются условиями, благоприятствующими заражению [28, 53, 73, 77, 108, 272, 333, 400].

постоянного состава. Военнослужащие из числа прибывающего молодого стрептококковой инфекции за счет активного вовлечения в эпидемический процесс, проявляющийся групповыми заболеваниями отдельными нозологическим формами в зависимости от сезона года (острые респираторные инфекции, острые тонзиллиты и внебольничные пневмонии в холодное время года и болезни кожи и подкожной клетчатки в теплый период времени) [23, 25, 79, 173, 204].

В замкнутых пространствах, где организованные коллективы детей и взрослых находятся круглосуточно, воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее интенсивен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. Дополнительными факторами, способствующими передаче возбудителя, являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении, так как в этих условиях дольше сохраняется капельная фаза аэрозоля, в которой возбудитель находится в вирулентном состоянии.

Помимо аэрозольного, в передаче возбудителей инфекции определенное значение имеют бытовой и алиментарный пути заражения. Факторами передачи возбудителя в первом случае являются загрязненные руки и предметы ухода, а во втором — инфицированная пища. СГА, попадая в определенные пищевые продукты, способны размножаться и длительно находиться в них в вирулентном состоянии. Алиментарные вспышки стрептококковой инфекции часто возникают при недостаточном медицинском контроле за работниками пищеблока и связаны с заражением пищи СГА, выделяемым, прежде всего больными ангиной, и носителями вирулентного стрептококка. Большую роль в реализации алиментарного пути передачи инфекции играют нарушения технологии приготовления и хранения готовой пищи (недостаточная термическая обработка, хранение при температурах, способствующих размножению стрептококков). Так, описаны вспышки заболеваний ангиной или фарингитом при употреблении молока, компотов, салатов из вареных яиц, омара, моллюсков, бутербродов с яйцом, ветчиной и др. [204].

В отличие от стафилококков, стрептококки обладают выраженной антигенной активностью. Стрептококки различных групп различаются по месту обитания, патогенности и биологическим свойствам.

СГА – возбудители ангин, фарингита, скарлатины, сепсиса, раневых инфекций, поражения кожи и мягких тканей, гломерулонефрита, ревматизма, эндокардита, рожи, отитов.

СГВ – возбудители мастита, урогенитальной, послеродовой инфекции у женщин, сепсиса, пневмонии, менингита.

СГC, -G, -H, -F – обнаруживаются на слизистой оболочке зева при респираторных заболеваниях.

СГD – возбудители энтероколитов и подострого бактериального эндокардита.

Стрептококки других групп редко обнаруживаются у человека, они патогенны для животных Стрептококки образуют:

Экзотоксин – обладающий цитотоксическим, иммуносупрессивным и пирогенным действием.

Гемолизины (стрептолизины О и S), вызывающие гемолиз эритроцитов, повреждающие ткани за счет взаимосвязи с фосфолипидами клеточных мембран кожи, суставов, почек, сердца, легких. Стрептолизин O можно определить в крови с помощью ревматестов (антистрептолизин – О – АСЛО;

антистрептогиалуронидаза – АСГ).

Лейкоцидин выявляется у высоковирулентных штаммов, лизирующий лейкоциты, что приводит к нарушению фагоцитарной защиты организма,.

Гиалуронидазу – обладающую выраженными антигенными свойствами и являющуюся критерием патогенности стрептококков.

Стрептокиназу – растворяющую сгусток плазмы.

Дезоксирибонуклеазу (ДНК-аза) – стимулирующую выработку специфических антител.

В настоящее время наиболее часто используется в практике современная классификация пиодермий Ядасоона в модификации А.А. Каламкаряна и др.

[178]:

По возбудителю: cтафилодермии, стрептодермии, смешанные.

По течению: острые, хронические.

По глубине поражения: поверхностные, глубокие.

По механизму возникновения: первичные, вторичные.

В клинической практике применяется также классификация пиодермий, предложенная С. Т. Павловым и О. К. Шапошниковым [301]:

I. Стафилококковые пиодермии: остиофолликулит, сикоз, глубокий фолликулит, фурункул.

Фурункулез – по течению: а) острый, б) хронический;

– по распространенности: а) общий, б) локализованный.

Карбункул, гидраденит, множественные абсцессы у детей, пузырчатка новорожденных.

II. Стрептококковые пиодермии: импетиго, простой лишай, заеды, стрептококковая опрелость, эктима, хроническая диффузная стрептодермия.

III. Атипические формы пиодермий: хроническая язвенная вегетирующая пиодермия, хроническая язвенная пиодермия, хроническая вегетирующая пиодермия, хроническая абсцедирующая пиодермия IV. Другие формы: гангренозная пиодермия, пиококковая гранулема, шанкриформная пиодермия.

1.2. Факторы, влияющие на заболеваемость болезнями В условиях современного технического прогресса работники подвергаются комбинированному, комплексному воздействию различного рода антропогенных раздражителей с поступлением в организм через кожу, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, сочетанному влиянию вредных факторов различной природы: химических, физических и биологических [96, 185, 202, 280, 402, 404].

Многообразие и своеобразие промышленно-экологических факторов, их комплексность и политропность обусловливают клинически полисиндромную патологию с преимущественным поражением кожи, а также важнейших органов и систем организма [153, 241, 237, 240, 302, 351, 344].

неудовлетворительные условия микроклимата: высокая температура, особенно в летнее время, большая (до 90% и выше) относительная влажность. В таких условиях физическое напряжение работающих сопровождается повышенным потоотделением, которое увеличивает вредное воздействие химических соединений на кожу [12, 13, 408].

В последние годы получен ряд новых данных о роли химических соединений, лекарственных препаратов, а также физических факторов в развитии системных кожных заболеваний. Среди них весьма распространен у рабочих горнорудной промышленности синдром Эразмуса, проявляющийся сочетанием пневмокониоза, склеродермии, дерматомиозита, явлений красной волчанки [96, 248, 328, 335, 378, 395]. Склеродермоподобный синдром может развиться под воздействием винилхлорида, перхлор-этилена, трихлорэтилена, после назначения блеомицина [336, 355, 358, 367, 373, 380, 397].

Установлен широкий спектр влияния болезнетворных физических антропогенных воздействий. В экологически неблагополучных районах, загрязненных в высокой степени техногенными радионуклидами, тяжелыми металлами, отмечены высокие показатели заболеваемости атопическим дерматитом [132, 147, 153, 196, 216, 247, 248, 352, 384].

У рабочих, контактирующих с химическими факторами (как у здоровых, так и у лиц с проявлениями дерматита и экземы), чаще выявляется повышенная чувствительность к соединениям кобальта и хрома. Вместе с тем, как показали исследования ряда ученых, этиологическая роль никеля в профессиональных заболеваниях кожи достаточно высока [404]. Аллергические дерматозы возникают при контакте кожи рук как с сухим цементом, так и с его водными растворами. Клинически заболевания кожи от воздействия цемента наиболее часто протекают в виде экземы, аллергического и контактного дерматита, о чем сообщали разные авторы [321, 322]. Отмечена важная роль свободного формальдегида в механизме сенсибилизирующего действия полимеров [385, 401].

На поверхности кожи находятся различные микробы, количество которых зависит от степени чистоты кожи, а также от иммунологической реактивности всего организма. Чем кожа чище, тем микроорганизмов на ее поверхности меньше. На 1 см2 поверхности кожного покрова человека находится 102- бактерий резидентной микрофлоры и это количество остается постоянным у конкретного человека в течение длительного времени. Стойкие сдвиги в составе микрофлоры могут быть вызваны кожными заболеваниями, применением антибиотиков, регулярным использованием кожных антисептиков, а также изменением некоторых факторов окружающей среды [371, 409].

В основном резидентная микрофлора не вызывает патологических процессов при неповрежденной коже, однако может стать причиной инфекционного процесса при попадании в стерильные полости организма человека либо на поврежденную кожу [334, 369, 377].

Кроме того, существенное значение в возникновении пиодермий имеют микротравмы, под которыми понимают различные виды мелких повреждений кожи — от невидимого простым глазом нарушения целости рогового слоя до небольших порезов, уколов, трещин, ссадин, расчесов и т. п. Причины возникновения микротравм весьма многообразны, чаще они обусловлены недостатками организационного характера при выполнении хозяйственностроительных работ, ремонте и обслуживании техники; неисправностью инструментов; пренебрежением средствами индивидуальной защиты; допуском к работе на станках и механизмах недостаточно подготовленных и плохо инструктированных специалистов; слабым контролем за соблюдением правил техники безопасности, недостаточной освещенностью помещений;

захламленностью рабочих мест и пр. Определенное значение имеет также личная неосторожность, а подчас и недисциплинированность. Нарушению целостности кожного покрова способствует длительное воздействие различных химических веществ (горюче-смазочные материалы, кислоты, щелочи, скипидар, ацетон, красители, различные виды растворителей и др.). Они обезжиривают и высушивают кожу, что приводит к образованию мелких трещин в роговом слое. Щелочные растворы, помимо этого, разрыхляют роговой слой и способствуют его отторжению. Причиной микротравм являются также укусы кровососущих насекомых (комаров, клещей, гнуса и др.).

Микротравмы, как правило, не вызывают вначале у пострадавших беспокойства, не привлекают их внимания, что мешает своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий. Установлено, что мелкие травмы в 50 – 80% случаев осложняются различными гнойничковыми болезнями кожи – панарицием, абсцессом, флегмоной и др. [73, 74, 110, 142].

Для защиты от микроорганизмов с целью удаления потенциального возбудителя или снижения количества микроорганизмов в разных ситуациях следует применять различные виды (способы) обработки рук с использованием специальных дезинфицирующих средств – кожных антисептиков [75, 76, 101, 190, 221, 268, 290, 370].

Одним из факторов способствующих формированию эпидемического очага пиодермий в воинских коллективах, является наличие носителей патогенных (стафилококковой и стрептококковой инфекции) и условнопатогенных микроорганизмов – возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей среди членов исследуемого организованного коллектива с различными сроками службы [20, 21, 45, 204, 331, 343].

Неблагоприятные факторы, вызывающие изменение реактивности организма, обуславливают также и значительные, легко регистрируемые изменения в микробиоценозе кожи [49, 85, 86, 156]. Отмечено наличие тесной взаимосвязи микрофлоры кожи с состоянием кожи как органа, с фактором питания, а также с лизоцимом, в том числе и у здоровых людей. Индекс бактерицидной активности кожи здоровых людей составляет 90-100 % [54, 86, 94, 110, 177, 193, 267].

В системе отношений факторы военного труда – военнослужащий климатические и санитарно-бытовые условия оказывают существенное влияние на неспецифическую резистентность организма и микрофлору кожи, которые являются системообразующими факторами, в конечном итоге определяющими уровень заболеваемости пиодермиями. Изменения функциональной активности ряда органов и систем организма особенно заметны при переезде людей и сопровождаются более высоким, по сравнению с местными жителями, уровнем обмена веществ и теплопродукции. Экстремальные погодно-климатические факторы являются стрессорными раздражителями, активирующими симпатикоадреналовую и гипофизарно-надпочечниковую системы [55, 56, 134, 172, 231].

При этом значительно снижается функциональная активность органов пищеварения, тормозится рефлекторная фаза секреции желудка и поджелудочной железы, замедляется всасывание даже воды [18, 318].

Резкая смена климата может вызывать ряд климатопатологических реакций с преобладанием мозгового, вегетотропного, артрологического и других симптомокомплексов. Реакция протекает либо остро, по типу "стресса", либо постепенно, по типу болезни адаптации [141].

организма человека наиболее четко выражены в первый год его пребывания в новых климатических условиях. Интенсивность ряда функций снижается на второй год, в то время как окончательная адаптация эндокриннометаболических процессов происходит уже спустя 2,5 месяца после пребывания в условиях жаркого климата [17, 134].

Многими авторами показано, что главными факторами, вызывающими функциональные изменения в организме, являются изменения физической нагрузки и температурно-влажностные условия окружающей среды [4, 18, 122, 182, 300]. Зимой и летом, особенно в районах с холодным и жарким климатом, характер функциональных изменений в организме определяется в основном действием температурно-влажностных условий [1, 182, 300].

Физическая подготовка является одним из основных предметов боевой подготовки, важной и неотъемлемой частью воинского обучения и воспитания личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации. Одной из главных задач физической подготовки военнослужащих является формирование здорового образа жизни. Физическая подготовка способствует повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов военнопрофессиональной деятельности и окружающей среды и воспитанию психической устойчивости, формированию готовности военнослужащих к перенесению экстремальных физических и психических нагрузок в период подготовки и ведению боевых действий. Физическая подготовка граждан допризывного и призывного возрастов к военной службе проводится в общеобразовательных учреждениях (начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования), учебных пунктах организаций, осуществляющих подготовку граждан по основам военной службы, а также в общественных объединениях, спортивных клубах и секциях, независимо от их ведомственной принадлежности [176].

Питание – один из важнейших факторов, опосредующих связь человека с внешней средой. Рациональное питание создает условия для нормального физического и умственного развития, способствует профилактике заболеваний и оказывает существенное влияние на возможность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что недостаток витаминов, микроэлементов и минералов снижает иммунологическую резистентность организма, ведет к нарушению обмена веществ, развитию и росту хронических болезней, в т.ч. и гнойничковых заболеваний кожи [73, 74, 83, 243, 245].

1.3. Роль иммунитета в заболеваемости пиодермиями Форма проявления инфекции (болезнь или носительство), тяжесть и характер течения болезни у зараженных вирулентными стрептококками лиц зависят от степени восприимчивости их организма, т.е. резистентности и иммунитета. Человеческая популяции неоднородна по иммунорезистентности к возбудителям инфекционных болезней, в том числе и стрептококку.

Противострептококковый иммунитет имеет антитоксический и антимикробный характер. Первый развивается в ответ на эритрогенный токсин (различные типы), второй — на М-антигены СГА. Наряду с этим, имеет место сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан патогенез многих постстрептококковых осложнений.

Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя [204].

Наличие хронической фокальной инфекции в организме способствует развитию у больных последующей специфической сенсибилизации, которая наряду с аутоиммунным компонентом отягощает течение инфекционного процесса [27, 410].

Восприимчивость или невосприимчивость макрорганизма к патогенным стрептококкам является результатом действия двух составляющих:

факторов неспецифической резистетности, детерминированных генетически, которые обеспечивают неселективный по отношению к чужеродному агенту характер ответа, включающий ареактивность клеток макрорганизма, барьерную функцию кожи и слизистых оболочек, активность врожденных клеточных, гуморальных факторов;

онтогенезе) иммунитета, который характеризуется специфическими реакциями иммунной системы на стрептококковые антигены в виде образования иммуноглобулинов (гуморальный ответ), иммунных комплексов или сенсибилизированных лифоцитов с развитием реакций гиперчувствительности немедленного типа и замедленного типа.

Иммунный ответ при стрептококковой инфекции возникает в результате либо манифестной инфекции, либо бессиптомного бактерионосительства и является двояким: антитоксическим и антибактериальным. Возбудителями кожных поражений являются стрептококки группы А, обитающие на коже и относятся, примущественно, к «кожным» М-типам. После перенесенной кожной стрептококковой инфекции возникает типоспецифический иммунитет, поэтому при соответствующих условиях возможны повторные заболевания, вызванные другими М-типами СГА. Заболеваемость кожными формами стрептококковой инфекции широко распространена во всем мире, хотя ни в одной стране нет их официальной регистрации. Поражения кожи обычно являются результатом аутоинфицирования собственными кожными стрептококками, но возможно и экзогенное заражение. Путь передачи – контактно-бытовой [223].

По материалам исследований, проведенными отечественными авторами, выявлены иммунохимические изменения при пиококковых поражениях кожи, установлены положительные достоверные корреляции между тяжестью течения пиодермий и титром аутоантител (а-АТ), в образцах сыворотки выявлено повышение уровней аутоантител (а-АТ)-маркеров аутоимунных процессов [57, 171, 205, 363].

Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, вызываемые инфекционным агентом бактериальной этиологии, характеризуются снижением иммунологической резистентности и подавлением функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к возникновению вторичных осложнений и обострению хронических заболеваний. Важную роль неспецифической резистентности и иммунной реактивности организма.

Реактивность организма является важным элементом патогенеза болезней и определяется, прежде всего, состоянием нервной, эндокринной и иммунной систем. Патологическая реактивность характеризуется понижением приспособительных возможностей организма [213].

способность организма реагировать на чужеродные молекулы. Основная цель иммунной системы заключается в специфической блокаде, нейтрализации, разрушении или элиминации именно тех субстанций, которые стимулировали иммунный ответ. Понятие «иммунный ответ» – наиболее распространенный синоним понятия «иммунологическая реактивность» [192].

интегральных функциональных характеристик и является показателем его устойчивости к различным воздействиям. Она базируется на механизмах, которые сформировались в процессе эволюции, закреплены естественным отбором и обуславливают адаптивную норму реакции того или иного индивидуума или вида в целом. В свою очередь резистентность условно подразделяется на неспецифическую и специфическую формы защиты [7, 159, 229, 242, 254, 264].

Специфические (иммунологические) реакции и процессы инициируются антигенными воздействиями, вызывающими в конечном счете образование специфических антител или сенсибилизированных лимфоцитов к данному агенту. Они являются адаптивными и приобретаемыми организмом [68, 341].

Неспецифическая резистентность – реакция защитных функций в специфические, так и неспецифические факторы защиты свойственны организму человека и представляют собой выработанные веками тонкие и совершенные механизмы защиты его жизнеспособности. В последние годы они подвергаются существенной перегрузке, что приводит к снижению естественной резистентности. В той или иной степени угнетаются практически все факторы иммунитета, причем особенно чувствительны факторы неспецифической защиты [70, 256].

Оценка состояния резистентности организма представляет научный и практический интерес, так как является одним из наиболее информативных показателей функционального состояния обследуемых и позволяет оценить их "запас прочности" [22, 52, 163]. Она находит широкое применение не только в клинической медицинской практике [14, 148, 189], но и широко используется в практике донозологической гигиенической диагностики [123, 137, 152, 159, 165, 180, 229, 310].

резистентности. Так, клеточный иммунитет оценивается по фагоцитирующей активности нейтрофилов, бласттрансформации лимфоцитов, ферментативной активности лейкоцитов крови, аутофлоре кожи и слизистых оболочек носа и зева [30, 175]. Для оценки гуморального иммунитета используют титр комплемента, активность лизоцима слюны, бактерицидную активность кожи [43, 258, 340].

микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, непроницаемость нормального кожного покрова, наличие бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [286, 287, 320].

функционирования самых различных систем организма, что и определяет широкий спектр методов ее оценки. Для практического использования считается наиболее перспективным изучение аутофлоры кожных покровов, лизоцима слюны, слизистых оболочек носа и зева, так как все другие методы хотя методически и не представляют затруднений, но связаны с взятием для анализа крови. Этим требованиям в большей степени удовлетворяют активность лизоцима слюны и бактерицидность кожи. Названные показатели характеризуют состояние как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Наиболее доступным для массовых исследований показателем, характеризующим неспецифические механизмы защиты, является состояние бактерицидности кожи. Этот показатель характеризует не только состояние механизмов защиты организма, но и функции кожи, которая нарушается в условиях влажного и холодного климата, проявлением чего может быть повышенная заболеваемость болезнями кожи [43, 69, 142, 181, 258, 267, 287, 341].

Основой защитных сил человека против инфекционных заболеваний, в том числе бактериальной и вирусной этиологии, является система иммунитета.

Специфическая реакция организма на внедрение чужеродного антигена в организм человека состоит из ряда компонентов, в том числе из гуморального и клеточно-опосредованного ответа. Основной клеткой иммунного ответа является лимфоцит, который бывает двух видов: В-клетки, ответственные за продукцию антител, и Т-клетки, отвечающие за клеточно-опосредованные реакции в организме и ряд других иммунных процессов. Иммунный ответ, как антитело-, так и клеточно-опосредованный состоит из двух фаз: индуктивной, включающей распознавание антигена, экспансию клонов и их созревание, и эффекторной, во время которой происходит образование антител и активация специфических Т-клеток (цитотоксических, киллерных и других). Элиминация из организма чужеродных антигенов осуществляется общими усилиями всех этих систем [16, 19, 91, 131, 192].

Важным для понимания эффективности работы клеток иммунной системы является уровень экспрессии мембранноассоциированных иммунорегуляторных структур лимфоцитов человека, в первую очередь – CD3, CD4, CD8, HLA-DR. Известно, что CD3-антиген представляет собой функционально активную структуру клеточной мембраны Т-лимфоцитов, участвующую в обеспечении прямых межклеточных контактов, и является рецептором, через который осуществляется антиген-независимая активация Тлимфоцитов и вовлечение антиген-неспецифических Т-клеток в регуляцию иммунного ответа [117, 139, 140].

Через взаимодействие CD2 и LFA-3 можно вызвать полноценную активацию Т-клеток, и ряд авторов называют этот путь активации альтернативным, т.е., независимым от активации Т-клеточного рецептора (ТСR-комплекса). Молекулы CD4 и CD8 представляют собой рецепторы, регулирующие активацию Т-лимфоцитов, потенцирующие их активацию через ТСR-комплекс, а структура HLA-DR, являясь одним из антигенов второго класса главного комплекса гистосовместимости, выступает в роли "мембраноассоциированного медиатора" для рецептора CD4.

В последнее время большое значение придают CD8 – клеткам, функционально относящимся к Т-лимфоцитам с цитотоксической активностью и основным эффекторным клеткам клеточно-опосредованного иммунитета.

Данные клетки наряду с NK-клетками (CD16+) осуществляют лизис клетокмишеней и участвуют в иммунных реакциях по ThI –типу, для которых характерна быстрая элиминация вируса [374]. Микроорганизмы являются прямой мишенью цитотоксических CD8+, а поликлональная экспрессия последних служит главным механизмом патогенеза ранних фаз инфекционного процесса. В экспериментальных работах была доказана ключевая роль CD8+ в элиминации возбудителя и прямая связь уровня CD8+ с высотой вируснобактериальной нагрузки [368]. Некоторые авторы полагают, что увеличение числа CD8+ клеток обусловлено в основном цитотоксическими лимфоцитами (Т-киллерами), при этом уровень Т-супрессоров снижается. Таким образом, вероятно, снижение хелперных функций компенсируется ослаблением регуляторного контроля со стороны Т-супрессоров, что приводит к активации гуморального звена иммунитета. Одним из таких факторов является наличие лиц со сниженной иммунорезистентностью слизистых оболочек ротовой полости, что способствуюет формированию эпидемического очага стафилококковой инфекции в наблюдаемом коллективе.

Основную фракцию иммунокомпетентных клеток в крови составляют Тлимфоциты. Зрелый Т-лимфоцит – это клетка, имеющая на своей поверхности АГ-распознавающие рецепторы. Основные рецепторы, характеризующие субпопуляции Т-лимфоцитов – СD3 – маркер зрелых Т-лимфоцитов. СD4 – Тхелперы – основная антигенпредставляющая клетка в крови. Основные фракции – выработка цитокинов, регуляторных белков для активации макрофагов-моноцитов, В-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Т-хелперный клон, образовавшийся на определенный возбудитель, запускает все специфическое звено иммунного ответа (через ИФН и целый ряд других интерлейкинов). СD8 – Т-супрессоры – в норме малочисленная группа Т-лимфоцитов (19%), при активации иммунного ответа их количество может достигать 60%. Их основная функция супрессорная – подавляющая Т-хелперный ответ через макрофаги и каскад интерлейкинов и опосредованно прекращающая синтез специфических иммуноглобулинов. Тлимфоциты – натуральные киллеры – СD16+ СD56, основной функцией которых является цитотоксическая активность, в т.ч. в отношении пораженных вирусами клеток-мишеней [286, 292, 293, 297].

Фагоцитирующие клетки, представленные нейтрофилами и макрофагами, участвуя в процессе формирования и регуляции иммунного ответа, являются теми элементами, от функциональной активности которых зависит интенсивность иммунологической реакции и поддержание гомеостаза в организме. Помимо роли мононуклеарных фагоцитов в кооперативных взаимодействиях между иммунокомпетентными Т- и В-лимфоцитами, а также стволовыми кроветворными клетками, они являются активными участниками формирования межсистемных взаимодействий, в частности служат связующим звеном между иммунной, нервной и эндокринной системами. Нестабильность подобных взаимодействий у подростков (18-19 лет) способствует снижению резистентности организма к различным стрессовым факторам внешней среды, главным из которых в этот период жизни является призыв на военную службу.

Стресс неизбежно сопровождается нарушениями иммунного гомеостаза, длительного воздействия субмаксимальных стресогенных факторов происходит иммунологической адаптации, повышение риска развития инфекционных, онкологических и других заболеваний [103, 107, 382].

Вместе с тем, фагоциты принимают участие и в специфических формах присоединяется к молекулам антител и обеспечивает лизис клеток, содержащих антигены, против которых эти антитела выработаны. Эти два фактора относятся и к иммунной реактивности, и к неспецифическим факторам защиты.

иммунологической реактивности, так и неспецифической резистентности у больных с хроническими пиодермиями [17, 102, 112, 117, 213, 299].

По результатам исследований в настоящее время одним из основных факторов, приведших к резкому возрастанию болезней органов дыхания и кожи иммунорезистентности призывников по сравнению с началом девяностых годов [81]. Среди детского населения РФ в настоящее время насчитывается по усредненным данным до 30% иммунокомпрометированных, вследствии дисбаланса системы иммунитета, затрудняющий адаптационный процесс, основная часть из которых в дальнейшем призывается в армию (на флот) и обусловливает основную долю воздушно-капельных инфекций, а также осложнений от них [90, 184, 244]. Причинами слабости иммунной системы являются неблагоприятные экологические условия жизни населения, урбанизация, ослабление естественной иммунизации людей циркулирующими в среде микроорганизмами, частые случаи врожденной и приобретенной иммунологической недостаточности [161]. Особенно это выражено в период адаптации к условиям военной службы и новым климато-географическим условиям и сопровождается фактором изначальной иммунологической недостаточности [78, 80].

Между непосредственным началом и проявлением иммунных реакций включаются механизмы, которые с иммунологической точки зрения не являются специфическими, но без них иммунная система не могла бы функционировать. Эти механизмы неспецифической защиты обладают относительной самостоятельностью в выполнении ряда защитных функций и находятся как в биологических жидкостях (гуморальные), так и в клетках (клеточные) [88, 258, 291, 341]. Это позволяет оценивать состояние иммунобиологической реактивности по показателям клеточного и гуморального иммунитета [43, 78, 82, 80, 83].

Если основным эффекторным звеном специфической защиты является Ти В- система иммунитета, то неспецифическая защита представлена системой микро- и макрофагов, комплемента, интерферона, лизоцима, антимикробной устойчивостью кожи, слизистых. Центральным звеном неспецифической защиты организма считают фагоцитарную активность микро- и макрофагов [33, 38, 44, 91, 274, 399].

Механизмы иммунологической реактивности тесно связаны с функцией ряда физиологических систем. К ним прежде всего относят систему нервногуморальной регуляции и механизмы, регулирующие водно-солевой обмен.

Тимоциты несут на своей поверхности рецепторы для группы гормонов, в частности соматотропного, антидиуретического и паратиреоидного [3, 170].

Ряд авторов изучал чувствительность факторов неспецифической противоинфекционной защиты даже к незначительным погрешностям в питании и их реагирование на уровень поступления протеинов. Изменения в резистентности макроорганизма исследователи связывают с алиментарной недостаточностью, опосредованной недостаточностью белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов [177, 194, 233, 245, 340, 392].

Наиболее широко используемым методом неспецифической тренировки, направленно воздействующим на гомеостатические механизмы, является физическая нагрузка [36, 67, 143, 198]. Выполнение рациональных физический упражнений ускоряет течение процессов адаптации к экстремальным климатогеографическим условиям и является эффективным средством повышения неспецифической резистентности [35, 230].

Систематическая физическая подготовка противодействует гипокинезии, физиологические функции крови, повышает физико-химическую устойчивость, поглотительную, переваривающую и адгезивную способность лейкоцитов, активность лизоцима слюны и сыворотки крови, бактерицидные свойства кожи [2, 10, 125, 230, 360, 379, 388].

Вместе с тем отмечено, что неадекватные физические нагрузки, наоборот, специфической и неспецифической резистентности организма [180, 230].

Исследования последних лет показали, что иммунная система обладает высокой чувствительностью не только ко многим химическим веществам, но и к неблагоприятным факторам физической природы. Неспецифическая компонента иммунной системы является критической мишенью для большого принимается во внимание при решении вопросов повышения устойчивости организма к неблагоприятному воздействию эндогенных и экзогенных факторов в процессе профессиональной деятельности [22, 39, 180, 229, 273].

При воздействии S. аureus в организме наблюдаются в основном три формы иммунологических реакций: первая – иммунологическая память, которая реализуется развитием иммунитета к стафилококковой инфекции;

вторая – выработка антител, нейтрализующих стафилококковый токсин и антигенные субстанции; третья – развитие гиперчувствительности замедленного типа, значение которой неоднозначно для патогенеза стафилококковых инфекций. Стафилококки обладают способностью к адгезии к кожным покровам, инвазивностью в тканях, препятствуют фагоцитозу и выживают внутри фагоцитов (незавершенный фагоцитоз). В отличие от золотистого, эпидермальный стафилокок колонизирует практически весь кожный покров человека и изначально лишен всех факторов вирулентности, за исключением его адгезивной способности. Сам характер большинства стафилококковых поражений говорит о высокой естественной резистентности человека-хозяина. Это проявляется в том, что очаги стафилокооковой инфекции быстро ограничиваются благодаря скорой реакции полиморфноядерных лейкоцитов. Фагоциты хозяина взаимодействуют с микроорганизмами, в результате чего происходит образование гноя. При нарушении функции полиморфноядерных лейкоцитов, например, при дефектах метаболизма, возникающая инфекция протекает более тяжело. Тяжелые стафилококковые поражения могут возникать в результате скопления микроорганизмов в местах, недоступных для полиморфноядерных лейкоцитов (например, в волосяных фолликулах) [223, 223].

Несмотря на то, что неспецифическая резистентность человека к стафилококковой инфекции высока, специфический иммунный ответ даже при реинфекции остается на низком уровне. Организм людей, у которых в результате стафилококковой инфекции развился фурункул, не может противостоять повторному заражению. Заболевания кожей (фурункулы) могут рецидивировать, а микроорганизмы, вызывыающие их, остаются идентичными по фаготипу тем, которые вызвали первичную инфекцию. Тем самым, высокая видовая резистентность человека в норме к стафилококковой инфекции сочетается с низким специфическим иммунным ответом на повторную инфекцию. Интактная кожа, также служит физическим и химическим барьером для бактериальной инфекции. В случае нарушения этих естественных механизмов защиты может возникнуть инфекция. Новорожденные обладают врожденным видоспецифическим гуморальным иммунитетом. Организм детей старшего возраста и взрослых вырабатывает собственные антитела к стафилококкам в результате частого контакта с возбудителем, стафилококовых поражений кожи и мягких тканей, однако наличие антител не всегда предохраняет от заболеваний. Гуморальный иммунный ответ на антигены стафилококка характеризуется продукцией усиление стимуляции вызывает выработку IgG. Клеточный иммунный ответ на S. aureus может быть зарегистрирован после повторяющейся стафилококковой инфекции, но только в том случае, если инфекцию сопровождала или ей предшествовала иммунизация (сенсибилизация) стафилококковым антигеном.

Иммунологическая память на стафилококк формируется при иммунизации высокими дозами антигена, а низкие дозы эффективны для индукции кратковременной памяти. Существует несколько типов иммунологической гиперчувствительности в зависимости от места, где возникают эти реакции, и их интенсивности. В ответ на микробные стимулы они могут защищать, усиливать или не оказывать влияние на течение инфекции [222].

Гиперчувствительность немедленного типа. Стафилококковая тейхоевая кислота может вызывать анафилактическую гиперчувствительность у людей, страдающих экземой и атсмой, причем высокие уровни IgE могут отражать нарушения механизмов иммунного контроля.

Иммунокомплексная гиперчувствительность. Соединение антител IgM, IgG с антигеном может активировать комплемент. Активация комплемента привлекает нейтрофилы, а высвобождение лизосомальных ферментов из фагоцитирующих клеток вызывает поражение тканей, некроз и кровоизлияние.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). При помощи кожных тетстов показано, что у большей части человеческой популяции отмечается ГЗТ к S. aureus, хотя эта реактивность не является защитой от хронической или рецидивирующей стафилококковой инфекции. Повреждение ткани, связанное с гиперчувствительностью замедленного типа, обычно возникает при хронических бактериальных инфекциях, при которых микроорганизмы находятся внутри соматической клетки. Стафилококки обычно не выживают в течение длительного времени внутри клеток, однако у больных с дефектом оксидативных механизмов уничтожения микроб может выживать и размножатся внутри нейтрофилов и макрофагов. К иммунологическим методам воздействия на стафилококковую инфекцию относятся методы, как серотерапия и серопрофилактика, терапия лейкоцитарной массой, препаратами тимуса и интерферона [223].

1.4. Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной Специфика военной службы, ухудшая условия жизни войск, создает многочисленные и разнообразные предпосылки для распространения среди них кожных заболеваний. Это отсутствие или значительное ухудшение условий, обеспечивающих поддержание личной гигиены и соблюдение обычных санитарно-гигиенических норм, значительно большее загрязнение кожи, резкое учащение мелкого травматизма, длительное вредное влияние различных физических факторов (переохлаждение, перегревание, влажность и т.п.), воздействие разнообразных химических раздражителей, нерегулярное питание, физическое переутомление и резкое нервное напряжение. В ряде санитарных отчетов об общей заболеваемости в войсках во время войны имеются указания на значительный удельный вес поражений кожи. Так, согласно данным санитарного отчета по германской армии за первую мировую войну 1914- гг., в госпиталях лечилось по поводу кожных заболеваний за все годы войны около 1 млн. человек, что составляло 154, 4‰. Основную массу среди них составляли лица с паразитарными и гнойничковыми заболеваниями, возникавшими первично, или как осложнение. В английских войсках, воевавших на территории Франции, особенно распространены были вшивость, чесотка и гнойничковые заболевания кожи, составлявшие около 60%.

Количество больных было настолько велико, что для них пришлось организовывать специальные госпитали. Наиболее распространенной формой гнойничковых заболеваний в военное время являлись вульгарные эктимы, особенно часто развивавшиеся на фоне паразитарного зуда, составлявшие 4/ всех случаев гнойничковых заболеваний во французской армии [188].

При анализе кожных заболеваний в войсках Советской Армии в годы Великой Отечественной войны, следует отметить, что удельный вес кожных болезней среди общей заболеваемости за все 4 года войны был весьма незначителен и не достигал тех высоких цифр, какие были отмечены в прежние войны как в русской, так и в иностранных армиях. Распределение отдельных кожных заболеваний за четыре года войны по клиническим формам представлено следующим образом: первые два места занимали гнойничковые заболевания кожи (45,1%) и чесотка (21,7%), на третьем месте микозы (7,0%).

Процент этих заболеваний по отношению к общей массе кожных заболеваний был выше, чем в мирное время, но не имел того доминирующего значения, как в русской и иностранной армиях в прошлые войны и в особенности в первую мировую войну [228].

Пиодермии за все 4 года войны составляли 45,1% и, как и в прошлые войны, занимали 1-ое место среди общей массы кожных болезней. Среди пиодермий преобладали фурункулы и фурункулез, составлявшие вместе 57,6% всех гнойничковых заболеваний. Второе место занимало импетиго (12,1%).

Основными причинами фурункулов и фурункулеза, преимущественно местного характера, являлись, помимо недостаточного ухода за кожей, микротравмы, потертости, загрязнения кожи смазочными маслами (особенно в мотомеханизированных частях, авиации и артиллерии), а также переохлаждение и влияние сырости. Эктимы составляли лишь 4,8% всей массы гнойничковых заболеваний. На протяжении 4-го года войны, несмотря на продолжение активных боевых действий, количество пиодермий снизилось, главным образом, за счет уменьшения больных фурункулезом, импетиго, эктимами и хроническими язвами голени, что было обусловлено не только широко развернувшейся профилактической работой по борьбе с пиодермиями, но и высоким моральным подъемом, оказывавшим благоприятное влияние на общую сопротивляемость орагнизма. Анализ историй болезни и отчетов показывает, что основными причинами гнойничковых заболеваний в войсках Советской Армии в годы Великой Отечественной войны являлись экзогенные факторы: микротравмы, потертости, переохлаждение, влияние сырости, и в меньшей степени эндогенные причины, обусловливающие более длительное и упорное течение этих заболеваний. Из анализа динамики пиодермий по временам года: наибольшая заболеваемость отмечалась в осенне-зимний (ноябрь-январь) и менее значительный подъем в летний период, что обусловливалось увеличением гнойничковых поражений кожи и чесоткой и, соответствовало, сезонным колебаниям этих заболеваний в мирное время как среди военнослужащих, так и среди гражданского населения. Влияние сезонности и метеорологических условий на рост гнойничковых заболеваний отмечено и в некоторых медицинских отчетах, особенно северных фронтов.

Резкие изменения погоды (пурга, дождь) и связанные с этим резкие и длительные переохлаждения кожи, большое загрязнение кожи в зимние месяцы при невозможности раздеться и необходимости длительно находится в полушубках и валенках приводили к значительному росту пиодермий [188].

При изучении распределения отдельных форм кожных заболеваний в пределах возрастных групп отмечено, что в старших возрастных группах (от лет и старше) резко снижается заболеваемость чесоткой, но увеличивается количество гнойничковых заболеваний. Это явление находит объяснение при анализе гнойничковых заболеваний в пределах возрастных групп (до 30 лет и старше 30 лет) по отдельным клиническим формам болезней. В то время, как в возрасте до 30 лет преобладали одиночные фурункулы, местный, локализованный фурункулез и импетиго, т.е. те формы гнойничковых заболеваний, возникновение которых связано в основном с внешними факторами (недостаточное соблюдение правил личной гигиены, мелкий травматизм и т.п.), в старших возрастных группах преобладал общий фурункулез, микробная экзема, хроническая стрептодермия, т.е. те формы гнойничковых заболеваний, в патогенезе которых решающую роль обычно играют эндогенные причины (нарушения обмена веществ, эндогенные интоксикации, местные и общие нарушения кровообращения и т.п.).