«Богопольский Павел Майорович Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую ...»

С.С.Юдин не рекомендовал использовать для формирования тощекишечного трансплантата 1-й радиальный сосуд, так как, по его данным, он весьма короток и сразу делится на мелкие ветки в виде «кисточки», кото­ рая препятствует распрямлению конца будущего трансплантата. Однако, по данным А.А.Русанова (1974), между 1-м и 2-м еюнальными сосудами в 90 % случаев имеется достаточно мощный анастомоз. Если же он отсут­ ствует, тогда действительно необходимо начинать мобилизацию со 2-го еюнального (радиального) сосуда. Таким образом, на начальном этапе не­ обходима ревизия сосудистой сети брыжейки: а) анастомозов между арка­ дами 1-й и 2-й тощекишечных артерий; б) основных стволов 2-й тонко­ кишечной артерии; в) анастомозов между ее ветвями; г) анастомозов между ветвями 2-й и 3-й тощекишечных артерий; д) анастомозов между ветвями 3-й артерии; г) анастомозов между 3-й и 4-й артериями. По А.А.Русанову, наиболее часто встречаются 2 варианта ветвления 1-го ею­ нального сосуда, благоприятствующие формированию трансплантата, а также 2 варианта ветвления 2-го сосуда (рис. 63, а—г).

Если обнаружен достаточно мощный анастомоз между 1-й и 2-й ар­ териями, как это указано на рис. 63, приступают к их обнажению. Рассе­ кают оба брюшинных листка над сосудами, тщательно предохраняя их от травмы (особенно вены, которые тонки и непрочны), рассекают и часРис. 63. Наиболее часто встречающиеся варианты ветвления первой (а, б) и второй (в, г) радиальных тонкокишечных артерий.

тично иссекают клетчатку. При этом встретившиеся лимфатические узлы аккуратно удаляют, перевязывая питающие их мелкие сосуды во избежа­ ние неприятного кровотечения, затрудняющего дальнейшие этапы опера­ ции. Перед перевязкой радиальных сосудов и их ветвей всегда выполняют пробное пережатие с помощью мягких сосудистых зажимов, как можно дальше от развилки (рис. 64). В области проксимального конца планиру­ емого трансплантата мягкий сосудистый зажим кладут на аркаду в по­ перечном направлении по отношению к длиннику кишки. Оценивают адекватность кровоснабжения будущего проксимального конца транс­ плантата. Если видимая пульсация во всех ветвях 1-й артерии исчезает, кишка начинает синеть и теряет тонус, приходится отказываться от вклю­ чения этого участка кишки в трансплантат.

При обследовании 2-го радиального сосуда необходимо выяснить, надо ли перевязывать его основной ствол или можно ограничиться переРис. 64. Кровоснабжение тонкой кишки. Пробное пережатие 2—3-го радиальных сосудов и аркады между 1-м и 2-м радиальными сосудами при формировании тонкокишечного трансплантата.

вязкой ветвей, что предпочтительнее для формирования трансплантата наибольшей длины. При 1-м варианте ветвления 2-го еюнального сосуда (см. рис. 63, в, г) перевязка его ветвей и обеспечение кровотока по вто­ ричным аркадам вполне возможны. Если есть необходимость, так же перевязывают более дистальные сосуды или их ветви. Таким образом, в зависимости от длины выкраиваемого изоперистальтического трансплан­ тата, количества и ширины аркад основным питающим сосудом чаще оказываются 3-я и 4-я, реже — 5-я радиальные кишечные артерии. Необ­ ходимую длину трансплантата (при субтотальной эзофагопластике — от устья основного питающего сосуда в корне брыжейки до угла нижней че­ люсти) измеряют, укладывая нить или тесьму вдоль сосудистых аркад.

Для упрощения этой процедуры предварительно рассекают брюшинные листки вдоль аркад или в виде трилистников, отступя от сосудов пример­ но на 1,5 см.

При удовлетворительном кровоснабжении проксимального конца бу­ дущего трансплантата артерии и вены брыжейки, освобожденные от брю­ шины и клетчатки, пересекают между зажимами отдельно друг от друга и как можно дальше от развилок между аркадами, чтобы не нарушить кро­ воток по ним. В то же время необходимо иметь в виду, что радиальные сосуды могут ветвиться очень близко к основным стволам верхней бры­ жеечной артерии и вены, которые необходимо также тщательно оберегать от травмы. Поэтому большое значение имеет использование специально­ го, очень точного и надежного инструментария (зажимы, пинцеты, нож­ ницы), позволяющего исключить соскальзывание лигатур или зажимов и любую травму питающих кишку сосудов. Затем пересекают кишку в про­ ксимальной ее части в намеченном месте (при использовании 1-й тощекишечной артерии проксимальный конец кишки может быть весьма коротким — всего несколько сантиметров). Аборальный конец кишки ушивают. У основания трансплантата накладывают Y-образный еюноеюноанастомоз по типу «конец в бок».

После этого формируют загрудинно-предфасциальный (или подкож­ ный) канал от мечевидного отростка до яремной вырезки грудины с по­ мощью ложек С.С.Юдина. Не следует пытаться формировать загрудинный тоннель рукой: это часто приводит к повреждению медиастанальных плевральных листков. При использовании ложек С.С.Юдина такое ос­ ложнение встречается очень редко.

В других случаях (после предварительного трансхиатального удаления пищевода) тонкокишечный трансплантат обычно планируют провести на шею через заднее средостение. Наконец, не исключен вариант и внутриплевральной сегментарной пластики пищевода. Перед проведением трансплантата на шею его сосудистую ножку (брыжейку) фиксируют 1— 2 швами к апоневрозу в области правого края лапаротомной раны, чтобы предотвратить перекрут ножки.

Разрезом параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы об­ нажают пищевод на шее. Выводят в рану трансплантат и формируют эзофагоеюноанастомоз по одной из подходящих методик: «бок в бок»

при отсутствии «слепого мешка» пищевода, «конец в конец» или «конец в бок» с пересечением пищевода и ушиванием его аборального конца, если имеется опасность образования «слепого мешка» собственного пи­ щевода.

Рис. 65. «Выпрямление» тонкокишечного трансплантата (а—в). Объяснения в тексте.

При большом количестве избыточных кишечных петель, препятству­ ющих проведению трансплантата на шею, их резецируют, пересекая толь­ ко короткие сосуды, тщательно предохраняя от травмы сосудистые ар­ кады. Таким образом, трансплантат «выпрямляется», что значительно улучшает пассаж пищи и в определенной степени кровоснабжение верх­ него конца трансплантата, так как уменьшается масса ткани кишки и со­ храняется сосудистое русло (рис. 65, а—в).

При недостаточной для наложения анастомоза на шее длине тонко­ кишечного трансплантата его укладывают под кожу груди, выводя проРис. 66. Формирование концевой еюностомы по Ру на передней стенке грудной клетки для последующей ремобилизации тонкокишечного трансплантата.

ксимальныи конец как можно выше в виде концевой еюностомы для того, чтобы в последующем (через 3—4 мес) выполнить ремобилизацию трансплантата (рис. 66).

В зависимости от того, до какого уровня под кожей груди удалось до­ вести тонкокишечный трансплантат, а также от протяженности ожоговой стриктуры ремобилизация и завершение 2-го этапа эзофагопластики мо­ гут быть выполнены различно.

Так, если трансплантат доведен до грудиноключичного сочленения, а пишевод обожжен почти весь или полностью, делают один большой раз­ рез от уровня перстневидного хряща трахеи книзу, сначала параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы, затем по средней линии груди и живота с обходом пупка слева ( п е р в ы й в а р и а н т ). Выделяют транс­ плантат из сращений острым путем, стараясь не повредить питающих соРис. 67. Ремобилизация тонкокишеч­ ного трансплантата в брюшной полос­ ти и в подкожном канале (справа ввер­ ху схема операционного доступа).

судов. Обязательно необходимо выделить трансплантат из спаек в брюш­ ной полости (рис. 67). Этот прием позволяет, как правило, удлинить его настолько, чтобы можно было завершить пластику. Если длина транс­ плантата после предпринятых мер остается недостаточной для наложения анастомоза на шею (со временем выкроенная кишка и ее брыжейка, как известно, всегда удлиняются), то, проведя пробное пережатие, убедив­ шись в адекватности кровоснабжения трансплантата, пересекают и пере­ вязывают еще один радиальный сосуд в брыжейке тощей кишки (рис. 68).

Подтягиванию трансплантата на шею может помешать слишком высоко сформированный Y-образный еюноеюноанастомоз. В таких случаях анас­ томоз резецируют, проходимость тощей кишки восстанавливают анасто­ мозом «конец в конец» и накладывают новый Y-образный еюноеюно­ анастомоз (рис. 69, а, б).

В других случаях, когда трансплантат доведен при предыдущей опера­ ции только до середины тела грудины, разрез книзу начинают с этого уровня, а на шее делают отдельный разрез для доступа к пищеводу.

Трансплантат ремобилизуют, как было указано выше. Между двумя раз­ резами кожи и подкожной жировой клетчатки формируют тоннель и со­ единяют трансплантат с шейным отделом пищевода (рис. 69, в, г).

верхнегрудного отдела пищевода): трансплантат ремобилизуют из под­ кожного тоннеля, выполняют переднебоковую торакотомию справа в IV межреберье и переводят трансплантат в правую плевральную полость (рис. 70, а, б). Для этого делают диафрагмокруротомию по Савиных.

Анастомоз трансплантата с пищеводом под куполом плевры формируют по одной из подходящих методик (рис. 70, в, г). Недостатки внугриплевральной эзофагопластики известны: значительная тяжесть операции и опасность несостоятельности пищеводного анастомоза, поэтому больной должен быть достаточно сохранным. Внутрипросветная декомпрессия и адекватное дренирование области операции обязательны.

Рис. 69. «Удлинение» тонкокишечного трансплантата перенесением Y-образного анастомоза в дистальном направлении. I вариант (а, б), II вариант (в, г). Объяс­ нения в тексте.

Рис. 70. Перенесение подкожного трансплантата в правую плевральную полость (а, б), ремобилизация с перемещением его на шею (в, г).

полости по типу «чемоданной ручки» и даже для пластики шейного отде­ ла пищевода может быть использован небольшой сегмент тощей кишки на длинной сосудистой ножке. При этом основным питающим сосудом становится 2-я или 3-я радиальная артерия, а трансплантат располагается антиперистальтически. Избыток тощей кишки удаляют, пересекая корот­ кие сосуды (рис. 71).

Рис. 72. Выкраивание сегмента тонкой кишки для свободной пластики шейного отдела пищевода.

1 —6 — радиальные тонкокишечные сосуды (справа вверху мобилизованный трансплантат переносится из брюшной полости на шею).

Наиболее прогрессивным видом пластики (замещения) шейного отде­ ла пищевода следует признать свободную пересадку сегмента тонкой кишки на микрососудистых анастомозах. Для этого резецируют необходи­ мый по длине сегмент тощей кишки с хорошо развитыми радиальной арте­ рией и веной и переносят его на шею, соединяя его сосуды с подходящими по расположению и диаметру сосудами шеи (рис. 72). Сначала формируют венозный анастомоз, как правило, с внутренней яремной веной. Перед вскрытием просвета вены применяют или боковое отжатие ее стенки, или временное пережатие выше и ниже будущего соустья. Вену трансплантата рассекают продольно на протяжении 2—3 мм, чтобы избежать стеноза со­ устья (рис. 73, а—г). Просветы вен орошаются раствором гепарина, анасто­ моз накладывается непрерывным швом атравматической нитью (00000).

Артерию трансплантата анастомозируют с близлежащей артерией подходящего диаметра, например с верхней щитовидной артерией по типу «конец в конец». Соустье формируют непрерывным швом (00000) после предварительного орошения раствором гепарина.

Освобождают из сращений концы пищевода или глотки и ранее сфор­ мированного трансплантата недостаточной длины и накладывают анасто­ мозы с пересаженным сегментом тощей кишки. При избыточной длине его резецируют. Укладывая свободный трансплантат на место, необходимо из­ бегать какого-либо перегиба или сдавления питающих сосудов, особенно вены, так как это грозит возможностью развития венозного тромбоза и не­ кроза трансплантата (рис. 74). Операцию заканчивают дренированием шей­ ной раны и введением тонкого зонда в трансплантат для декомпрессии.

15.2.2. Осложнения операции тонкокишечной эзофагопластики Осложнения во время операции. 1. Выраженные нарушения кровооб­ ращения в трансплантате, как правило, в верхнем конце.

Меры профилактики: тщательное изучение особенностей ветвления первых 2—4 тонкокишечных артерий, применение описанной методики измерения участка кишки, необходимого для формирования трансплан­ тата, оценка его кровоснабжения. При сомнениях в адекватности крово­ снабжения следует уложить трансплантат в подкожный тоннель, чтобы в случае некроза его можно было легко удалить. Та же тактика рекоменду­ ется при недостаточной длине трансплантата: через некоторое время его ре мобилизуют из подкожного тоннеля и формируют анастомоз на шее (второй этап).

2. Повреждение питающего сосуда (разрыв аркады) при грубой опе­ рационной технике и излишнем натяжении сосудистой ножки недоста­ точно длинного трансплантата.

3. Повреждение плевральных листков во время формирования загрудинного тоннеля. Трансплантат может при этом ущемиться в небольшом дефекте медиастинальной плевры. Обнаружив такое осложнение, рану плевры расширяют, превращая таким образом загрудинную пластику во внутриплевральную.

4. Повреждение возвратного нерва на шее (чаще из-за придавливания крючком). Профилактика — тщательная идентификация возвратного нерва, щадящая операционная техника.

Рис. 73. Свободная пластика шейного отдела пищевода сегментом тонкой кишки:

формирование анастомоза вены трансплантата с яремной веной «конец в бок»

(а—г). Объяснения в тексте.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспали­ тельные бронхолегочные осложнения, особенно часто наблюдающиеся у больных с сопутствующими ожогами гортани и трахеостомой. Показаны санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная профилактика и терапия в послеоперационном периоде.

2. Несостоятельность швов анастомоза на шее и в брюшной полости.

Причины — технические погрешности, применение грубого шовного ма­ териала, неиспользование внутрипросветной декомпрессии. При несосто­ ятельности анастомоза на шее разводят и дренируют рану, через анастомоз и трансплантат проводят в кишку зонд для питания и далее лечат ос­ ложнение по общим правилам. При развитии некроза верхнего конца трансплантата его резецируют в пределах здоровых тканей и выводят на грудную стенку в виде концевой еюностомы.

3. Гнойно-септические осложнения — поддиафрагмальный и межпе­ тельный абсцессы, нагноение ран. Профилактика — полноценное дрени­ рование, антибактериальная терапия.

4. Некроз трансплантата. Причины — нарушение кровоснабжения из-за натяжения или перекрута сосудистой ножки, нарушения реологи­ ческих свойств крови, гиповолемия, нарушение венозного оттока и ве­ нозный тромбоз. Профилактика — формирование трансплантата доста­ точной длины с устойчивым кровоснабжением.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая стриктура пищеводного анастомоза на шее. Причина — частичная несо­ стоятельность швов анастомоза с последующим рубцеванием. Лечение — блокирование и эндоскопическая баллонная дилатация, в случаях протя­ женной стриктуры — оперативная реконструкция анастомоза.

2. Образование перегибов и избыточных петель трансплантата (в ре­ зультате его удлинения) с нарушением пассажа пищи. В некоторых случа­ ях требуется оперативная коррекция осложнения (резекция избыточной петли).

3. Осложнения, связанные с механической травмой подкожного трансплантата (редко встречающиеся осложнения).

4. Рак рубцово-измененного пищевода, наблюдающийся в обожжен­ ном пищеводе гораздо чаще (по разным данным, в 100—1000 раз), чем в общей популяции. Больные после эзофагопластики нуждаются в диспан­ серном наблюдении в течение всей жизни.

5. Различные заболевания, связанные с первичной травмой (химичес­ кий ожог пищевода и отравление), — хронический гепатит, панкреатит, нефрит, полиневрит, психические расстройства и т.п.

6. Неспецифические осложнения, например спаечная непроходи­ мость кишечника.

Любые повторные операции на органах брюшной полости у больных, перенесших пластику пищевода, требуют особой тщательности и осто­ рожности (опасность повреждения питающей трансплантат сосудистой ножки).

15.3. Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой Показания: 1) протяженные рубцовые стриктуры пищевода, в том числе сочетающиеся с рубцовыми (послеожоговыми) поражениями глот­ ки и желудка; 2) протяженные рубцовые стриктуры пищевода на фоне тя­ желого эзофагита и периэзофагита, иногда с различными пищеводными свищами; 3) протяженные рубцовые стриктуры пищевода у больных, перенесших операцию на желудке (исключается возможность его исполь­ зования для эзофагопластики); 4) необходимость восстановления нор­ мального пассажа пищи после операции Добромыслова—Торека; 5) некроз трансплантата после неудачных попыток пластики пищевода тонкой кишкой или желудком; 6) нерезектабельный рак пищевода или рак кардии с переходом на пищевод.

Противопоказания: 1) выраженные кардиореспираторные расстройст­ ва; 2) повреждения толстой кишки и питающих ее сосудов во время предьщущих операций, исключающие возможность использования ее в качестве трансплантата.

Специальная подготовка: а) в течение 3 дней до операции — бесшла­ ковая диета; б) для полного освобождения толстой кишки от содержимо­ го к моменту операции в течение 3 дней по утрам — по 20 г касторового масла, вечером — очистительная клизма; в) дополнительное парентераль­ ное питание (особенно у истощенных больных), несмотря на наличие гастростомы или возможность питания через рот в результате проведенного перед операцией курса бужирования пищевода. Альтернативный способ подготовки толстой кишки — лаваж солевыми растворами (в количестве от 5 до 10 л) с помощью назогастрального зонда. Однако эта процедура требует тщательного контроля за состоянием кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и своевременной его коррекции, так как при ее проведении нередко возникает значительная задержка воды в ор­ ганизме (до 2 л и более).

Антибактериальная профилактика перед операцией пластики толстой кишкой включает, кроме описанных выше компонентов, трихопол (флажил, метроджил) — по 0,25 г 4 раза в сутки за 2 дня до операции.

Специальный инструментарий: любой ранорасширитель, копья (лож­ ки) С.С.Юдина для создания загрудинного тоннеля.

Позиция больного: на спине, на ровном столе без валика, голова по­ вернута направо.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка с обходом пупка слева, разрез на шее.

15.3.1. Основные этапы операции:

— лапаротомия, ревизия желудка и кишечника;

— мобилизация толстой кишки (от слепой до сигмовидной включи­ — ревизия толстой кишки, выявление особенностей кровоснабжения;

— выбор достаточного по длине участка кишки, пробное пережатие питающих сосудов;

— формирование трансплантата, восстановление непрерывности тол­ — формирование анастомоза трансплантата с желудком или двенад­ цатиперстной (или тощей) кишкой;

— формирование загрудинного предфасциального тоннеля;

— обнажение пищевода (или глотки) на шее, проведение трансплан­ тата через загрудинный тоннель в шейную рану, анастомозирование его с пищеводом или глоткой;

— дренирование шейной раны, загрудинного тоннеля и брюшной В зависимости от общего состояния пациента, сопутствующих забо­ леваний, предшествовавших операций, сочетанных ожоговых поражений (ожоговый стеноз глотки, желудка), а также от особенностей ангиоархитектоники толстой кишки пластика пищевода может быть выполнена в один или несколько этапов.

15.3.2. Техника операции Слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку мобили­ зуют рассечением переходной складки брюшины по флангам, печеноч­ ный угол — пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечнодвенадцатиперстной связки, селезеночный угол — пересечением толстоРис. 76. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация печеночного угла толстой кишки (справа вверху — схема мобилизации отделов толстой кишки).

кишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку — от­ делением от желудочно-толстокишечной связки. Мобилизация селезе­ ночного угла толстой кишки может быть затруднена у больных с гастростомой, которую следует предварительно снять. Этап мобилизации кишки заканчивают типичной аппендэктомией. Необходимость удале­ ния червеобразного отростка диктуется опасностью развития острого аппендицита после эзофагопластики и большими трудностями его свое­ временной диагностики из-за значительного изменения топографии Рис. 77. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация поперечной ободочной кишки.

Рис. 78. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация нисходящей ободочной кишки.

1 — париетальная брюшина.

Толстую кишку выводят из операционной раны, осматривают ее со­ суды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания транс­ плантата. Чаще всего основным питающим сосудом бывает средняя обо­ дочная артерия, при этом наиболее приемлемым является формирование антиперистальтического трансплантата из левой половины толстой киш­ ки. Длинной нитью измеряют расстояние от устья выбранного питающе­ го сосуда до угла нижней челюсти. Укладывая нить на расправленную кишку, определяют места будущего пересечения (рис. 80).

Рис. 79. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация селезеночного утла толстой кишки.

1 — толстокишечно-диафрагмальная связка (слева внизу — окончательный этап мобилиза­ ции толстой кишки — аппендэктомия).

Рис. 80. Определение необходимой длины антиперистальтического толстокишеч­ ного трансплантата.

1 — средние ободочные сосуды; 2 — Риоланова дуга; 3 — левые ободочные сосуды (справа вверху — схема измерения).

Рис. 81. Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяю­ щей ее с первой сигмовидной артерией.

Мягкими сосудистыми зажимами производят пробное пережатие левой ободочной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовид­ ной артерией. Отчетливая пульсация коротких сосудов кишки в области проксимального конца планируемого трансплантата говорит о достаточ­ ном кровоснабжении. Если пульсация визуально не наблюдается, следует снять сосудистые зажимы и вскоре наложить их вновь. Такая «трениров­ ка» нередко приводит к восстановлению пульсации спазмированных со­ судов (рис. 81). Если пульсация все же не восстанавливается, следует пытаться сформировать трансплантат с другим источником кровоснабже­ ния — возможно, из правой половины толстой кишки.

Для формирования антиперистальтического трансплантата необходи­ мой длины можно использовать часть сигмовидной кишки, для чего после пробного пережатия пересекают и 1-ю сигмовидную артерию. Ар­ каду между средней ободочной и правой ободочной артериями сохраня­ ют; таким образом, правая ободочная артерия служит дополнительным источником кровоснабжения антиперистальтического толстокишечного Рис. 82. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Пересечены левая толстокишеч­ ная и первая сигмовидная артерии. Сегмент кишки, обозначенный двумя стрел­ ками в проекции аркады между средней и правой тол сто кишечными артериями, подлежит резекции.

1 — средняя ободочная артерия; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — левая ободочная артерия; 5 — первая сигмовидная артерия. Стрелки указывают места пересечения кишки и сосудов.

трансплантата. Участок кишки над этой аркадой (длиной обычно от 5 до 10 см) резецируют для обеспечения большей подвижности и профилакти­ ки провисания нижнего конца будущего трансплантата при анастомозировании его с желудком (рис. 82). Данный вариант формирования транс­ плантата наиболее приемлем по нескольким причинам: левая половина толстой кишки длиннее правой и меньше по диаметру; тип кровоснабжеРис. 83. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии.

1 — верхняя брыжеечная артерия; 1 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

ния ее, как правило, магистральный, а не петлевой, как у правой полови­ ны; левая половина толстой кишки менее важна для пищеварения. Са­ мым главным преимуществом этого вида эзофагопластики является воз­ можность формирования трансплантата необходимой длины. При этом его позиция (изо- или антиперистальтическая) имеет гораздо меньшее Рис. 84. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или переры­ ва Риолановой дуги.

1 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

значение, так как пассаж пищи по толстокишечному трансплантату про­ исходит в основном за счет силы тяжести, а не перистальтики.

В случае, если средняя ободочная артерия недостаточно развита, можно расположить трансплантат как изо-, так и антиперистальтически на левой ободочной артерии (рис. 83—84).

Рис. 85. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на первой сигмовидной артерии.

1 — первая сигмовидная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

При недостаточно развитых средней и левой ободочной артериях, но сохранной Риолановой дуге можно попытаться сформировать изоперистальтический трансплантат на 1-й сигмовидной артерии. Такую опера­ цию впервые выполнил П.И.Андросов (рис. 85).

В редких случаях наблюдается перерыв сосудистой аркады между левой ободочной и 1-й сигмовидной артериями. Тогда можно попытаться Рис. 86. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями. В качестве аркады между ними использован участок основного ствола нижней брыжеечной артерии (методика РНЦХ РАМН).

1 — участок основного ствола нижней брыжеечной артерии. Стрелками указаны места пе­ ресечения кишки и сосудов.

использовать участок основного ствола нижней брыжеечной артерии в качестве сосудистой аркады — нижнюю брыжеечную артерию при этом пересекают выше устья левой ободочной и ниже устья 1-й сигмовидной артерий. Основное условие для этого — сохранение достаточного крово­ снабжения дистальных отделов сигмовидной кишки за счет прямокишеч­ ных артерий, что определяется также пробным пережатием (рис. 86).

Рис. 87. Выкраивание антиперистальтического трансплантата на сохраненной средней ободочной артерии после удаления правой половины толстой кишки.

Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Из левой половины толстой кишки можно создать трансплантат для суб- и тотальной эзофагопластики по одному из описанных способов даже после правосторонней гемиколэктомии (обычно — после неудачной попытки пластики правой половиной толстой кишки, закончившейся не­ крозом трансплантата) (рис. 87—89).

Рис. 88. Выкраивание антиперистальтического трансплантата на левой толстоки­ шечной артерии после типичной правосторонней гемиколэктомии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Рис. 89. Выкраивание изоперистальтического трансплантата на первой сигмовид­ ной артерии после правосторонней гемиколэктомии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Рис. 90. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной с питанием за счет средней толстоки­ шечной артерии.

1 — правая ободочная артерия; 2 — подвздошно-ободочнокишечная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Из правой половины толстой кишки можно сформировать изо- и антиперистальтический трансплантат. В первом случае в него часто вклю­ чают часть подвздошной кишки (так называемая пластика из илеоколон), основным питающим сосудом является средняя ободочная артерия (рис.

90). Следует только учитывать, что при этом виде трансплантата (с вклю­ чением слепой кишки) получают наихудшие функциональные результа­ ты. Кроме того, сравнительно плохое кровоснабжение терминального Рис. 91. Выкраивание антиперистальтического трансплантата из правой полови­ ны толстой кишки на подвздошно-толстокишечнои артерии с оставлением части слепой кишки. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

отдела подвздошной кишки грозит некрозом в послеоперационном пе­ риоде. Поэтому при большой длине правой половины толстой кишки следует всегда стремиться выкроить изоперистальтическии трансплантат на средней ободочной артерии без включения в него слепой кишки, со­ храняя одновременно функцию илеоцекального клапана (рис. 91—92).

Рис. 92. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из правой половины толстой кишки без включения в него слепой кишки на средней толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Рис. 93. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из участка под­ вздошной, слепой и части восходящей ободочной кишки на подвздошно-толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Из правой половины толстой кишки можно попытаться сформиро­ вать и изоперистальтический трансплантат на подвздошно-толсто кишеч­ ной артерии, при этом возможно включение в него большего или мень­ шего участка подвздошной кишки (рис. 93—94).

Тем не менее основным вариантом суб- и тотальной колоэзофагоРис. 94. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из подвздошной и слепой кишки на подвздошно-толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Предназначенные для пересечения толстокишечные сосуды обнажа­ ют от брюшины и клетчатки, перевязывают и пересекают раздельно как можно дальше от развилок сосудистых аркад (рис. 95, а, б). Толстую кишку в намеченных для пересечения местах мобилизуют, очищают от жировых подвесков, пересекают с помощью любого стэйплера (этот этап может быть выполнен и без сшивающих аппаратов). Усовершенствован­ ный нами сшивающий аппарат НЖКА-60 (добавлены две простые детаРис. 95. Формирование антиперистальтического трансплантата из левой полови­ ны толстой кишки.

а — рассечение орыжеики перед перевязкой левых толстокишечных сосудов и аркады между ними и первыми сигмовидными сосудами (стрелками указаны места пересечения сосудов);

б, в — артерию и вену перевязывают по отдельности.

Рис. 96. Усовершенствованный аппарат НЖКА-60 (конструкция РНЦХ РАМН).

ли) позволяет после прошивания рассекать кишку между скрепками лучом лазера (рис. 96—97).

После этого восстанавливают проходимость толстой кишки анасто­ мозом «конец в конец». Чтобы избежать натяжения остатков кишки и ее брыжейки, в корне брыжейки тонкой кишки между сосудистыми аркада­ ми формируют отверстие, через которое и проводят правую половину толстой кишки, анастомозируя ее с сигмовидной.

Далее через созданное в малом сальнике отверстие проводят транс­ плантат, сосудистая ножка которого в результате оказывается позади же­ лудка (или его культи), что предохраняет от повреждения питающие трансплантат сосуды во время возможных последующих лапаротомий.

Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект; кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.

При отсутствии гастростомы можно обойтись без нее и провести через трансплантат в двенадцатиперстную или тощую кишку для питания один тонкий зонд, второй зонд проводят в желудок. Во время операции на шее их выводят наружу через нижние носовые ходы (рис. 98, а—г).

Рис. 97. Пересечение толстой кишки с помощью усовершенствованного аппарата НЖКА-60 (справа внизу — шьюшая часть аппарата удалена, кишку пересекают между двумя рядами скрепок лазерным лучом).

Рис. 98. Проведение трансплантата и его питающей ножки за культей желудка, формирование толстокишечно-желудочного анастомоза (а, б). Проведение в трансплантат зонда для декомпрессии и тонкого катетера в желудок для энтерального питания при отсутствии гастростомы (в). Анастомозирование остатков тол­ стой кишки через окно в корне брыжейки тонкой кишки (г).

Рис. 99. Первый этап операции пластики пищевода у ослабленных больных: эко­ номная резекция желудка по Бильрот-I и гастростомия (а, б) или пилоропластика и гастростомия (в, г).

У ослабленных больных со стриктурой пищевода и ожоговым стено­ зом антрального отдела одновременно выполняют (первый этап) эконом­ ную резекцию желудка по Бильрот-I, а при полной непроходимости пи­ щевода дополняют ее гастростомией по Витцелю (рис. 99, а—г). Резекция желудка по Бильрот-П у таких больных нежелательна, так как она прак­ тически полностью исключает в последующем использование для форми­ рования трансплантата тощей кишки и затрудняет толстокишечную эзофагопластику. При короткой ожоговой стриктуре в области приврат­ ника возможна также пилоропластика.

После экономной резекции по Бильрот-I формируют анастомоз трансплантата с передней стенкой культи желудка. После более обшир­ ной резекции, особенно в условиях рубцовой деформации передней стен­ ки культи желудка из-за наличия гастростомы, возможно создание ана­ стомоза трансплантата с двенадцатиперстной кишкой. После обширной резекции по Бильрот-П трансплантат анастомозируют с отводящей пет­ лей тощей кишки. Так же поступают при тотальном ожоге желудка и при сформированной для питания энтеростоме (рис. 100, а—г).

Рис. 100. Формирование анастомоза трансплантата в брюшной полости.

а — с культей желудка; б — с двенадцатиперстной кишкой; в, г — с отводящей петлей тощей кишки после обширной резекции желудка по Бильрот-П или концевой еюностомии.

Рис. 101. Первый этап формирования загрудинно-предфасциального тоннеля — отсечение диафрагмы от задней поверхности грудины.

Загрудинно-предфасциальный тоннель начинают формировать, при­ поднимая острым крючком мечевидный отросток и отсекая ножницами от грудины переднюю часть диафрагмы (рис. 101). С помощью ложек С.С.Юдина возрастающего размера отслаивают от грудины внутригрудную фасцию, постепенно продвигаясь к шее (рис. 102). Не следует пы­ таться проделать загрудинныи тоннель рукой, так как это часто приводит к повреждению плевральных листков.

Разрезом на шее обнажают пищевод (глотку) и яремную вырезку гру­ дины. На уровне соединения рукоятки и тела грудины фасция с ней сра­ щена особенно плотно, здесь же близко друг к другу подходят плевраль­ ные листки. Поэтому следует контролировать положение ложек С.С.Юди­ на пальцами, введенными за грудину со стороны шейной раны. По мере продвижения ложки кверху ее прижимают пальцами к грудине (рис. 103).

После выведения ложки на шею в отверстие на ее конце продевают длинРис. 102. Формирование загрудинно-предфасциального тоннеля с помощью ложек С.С.Юдина (справа вверху — контроль с помощью пальцев положения ложки С.С.Юдина со стороны шейной раны).

Рис. 103. Окончание формирования загрудинно-предфасциального тоннеля со стороны шейной раны.

I — трахея; 2 — щитовидная железа; 3 — пищевод (слева и справа вверху — этап разделения связки Готмана с помощью ложки С.С.Юдина).

Рис. 104. Методика выведения толстокишечного трансплантата на шею. Объясне­ ния в тексте.

ную нить и проводят ее по сформированному тоннелю в брюшную по­ лость. Конец трансплантата фиксируют нитью и выводят его в шейную рану, приподнимая грудину крючком за мечевидный отросток (рис. 104).

Во избежание перекручивания трансплантата- в брюшной полости в об­ ласти верхнего угла лапаротомнои раны его прикрепляют двумя швами к брюшине. Боковые каналы и загрудинный тоннель дренируют, брюшную полость ушивают (рис. 105).

Рис. 105. Фиксация толстокишечного трансплантата в брюшной ппттпгти Рис. 106. Трансплантат, проведенный на шею в заднем средостении, — в ложе удаленного пищевода.

1 — непарная вена; 2 — трансплантат.

Толстокишечный трансплантат может быть проведен на шею и в зад­ нем средостении, т.е. в ложе удаленного пищевода (рис. 106). Преимуще­ ства подобной операции — более короткий и прямой путь на шею, отсутствие перегибов трансплантата в месте выхода его из брюшной по­ лости и у яремной вырезки грудины. Кроме того, после удаления пище­ вода трансплантат оказывает некоторое «тампонирующее» действие на заднее средостение, что улучшает гемостаз.

Рис. 107. Пересечение пищевода на шее с ушиванием его аборального конца (а— в) и с помощью сшивающего аппарата УО-40 (г).

Самым предпочтительным способом формирования анастомоза трансплантата с пищеводом на шее является анастомоз «конец в конец»

двумя рядами швов (Викрил 000), для профилактики образования «слепо­ го мешка» собственного пищевода пищевод на шее пересекают (вручную или с помощью сшивающего аппарата) и аборальный конец его ушивают наглухо двумя рядами швов (рис. 107, а—г). При несовпадении диаметров пищевода и кишки возможно создание анастомоза «конец в бок», при Рис. 108. Варианты.формирования анастомоза пищевода (глотки) с транспланта­ том на шее: «конец в конец» (а); «конец в бок» (б); бок в бок» (в, г).

полной облитерации пищевода ниже шейного отдела — «бок в бок» (рис.

108, а—г). При облитерации всего шейного отдела пищевода (рис. 109, а, б) трансплантат соединяют с грушевидным синусом глотки также анасто­ мозом «бок в бок».

В случае послеожоговой рубцовой стриктуры глотки выполняют пластическую операцию для создания ее задней стенки за счет лоскута, выкроенного из верхнего конца толстокишечного трансплантата нескольРис. 109. Формирование двух- или однорядного глоточно-толстокишечного анас­ томоза по типу «бок в бок» (а, б).

ко большей длины. На шее параллельно кивательной мышце и горизон­ тальной ветви нижней челюсти делают углообразныи разрез и производят так называемую боковую — подподьязычную фаринготомию, для чего верхний рожок щитовидного хряща пересекают и, потягивая острым однозубым крючком за пластину щитовидного хряща, освобождают заднюю стенку глотки от сращений и выворачивают ее в рану. Глотку вскрывают Г-образным разрезом, разрез же на трансплантате имеет П-образную форму. Таким образом, из стенки кишки формируется лоскут с основани­ ем, обращенным к глотке. Его отворачивают вправо и фиксируют одно­ рядными узловыми швами к краю разреза глотки сначала по задней стенке, а затем ушивают переднюю стенку (рис. ПО, а—г). Подобная опе­ рация формирования глотки за счет стенки трансплантата позволяет вос­ становить в большинстве случаев глотание при сочетанных ожогах пище­ вода и глотки. Глотание в этих случаях восстанавливается, если вход в ис­ кусственный пищевод располагается ниже уровня перстневидного хряща.

В противном случае попадание пищи в трахею почти неизбежно, так как надгортанник при таких ожогах, как правило, расплавлен или по крайней мере рубцово изменен. В любом случае больным после такой пластики приходится более или менее длительное время заново учиться глотать, пользуясь для питания и гастростомой.

Рис. 110. Пластика обожженной глотки за счет стенки толстокишечного транс­ плантата (методика РНЦХ РАМН).

а — пересечение верхнего рожка щитовидного хряща и подподъязычная фаринготомия; б — иссечение рубцов глотки и выкраивание П-образного лоскута из передней стенки транс­ плантата; в — подшивание П-образного полнослойного лоскута к здоровым тканям глотки;

г — формирование передней стенки новой глотки однорядными узловыми швами.

15.3.3. Осложнения операции толстокишечной эзофагопластики Осложнения во время операции. 1. Выраженные нарушения кровооб­ ращения в трансплантате, как правило, в верхнем конце, недостаточная длина трансплантата, неудовлетворительное кровоснабжение.

Причины: неправильный выбор участка толстой кишки для форми­ рования трансплантата и неправильное его измерение, неиспользование приема пробного пережатия сосудов. Меры профилактики — мобилиза­ ция всей толстой кишки (кроме прямой), применение описанной методи­ ки выбора участка для формирования трансплантата и оценки ангиоархитектоники.

2. Осложнения, связанные с неправильным выбором пути проведе­ ния трансплантата на шею.

Подкожный путь наиболее длинный, но при сомнениях в адекватнос­ ти кровоснабжения трансплантата следует придерживаться тактики, при­ меняемой в подобной ситуации при субтотальной пластике пищевода тонкой кишкой.

3. Повреждение питающего сосуда (разрыв аркады) возникает обыч­ но при грубой операционной технике и излишнем натяжении сосудистой ножки недостаточного по длине трансплантата.

4. Повреждение плевральных листков во время формирования загрудинного тоннеля. Трансплантат может ущемиться в небольшом дефекте медиастинальной плевры, поэтому при обнаружении такого осложнения рану плевры надо расширить, превращая таким образом загрудинную пластику во внутриплевральную.

5. Повреждение возвратного нерва на шее (чаще из-за придавливания крючком). Профилактика — тщательная идентификация -возвратного нерва, щадящая операционная техника.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспалитель­ ные бронхолегочные осложнения. Причины и методы лечения те же, что при осложнениях после операции пластики пищевода тонкой кишкой.

2. Несостоятельность анастомозов на шее и в брюшной полости.

Причины и методы лечения те же, что и при осложнениях после опера­ ции пластики пищевода тонкой кишкой. Отличие в том, что несостоя­ тельность обычно бывает частичной, сформировавшийся наружный свищ, как правило, быстро закрывается самостоятельно при консерватив­ ном лечении.

3. Гнойно-септические осложнения, их профилактика и лечение опи­ саны ранее (осложнения при пластике пищевода тонкой кишкой).

4. Некроз трансплантата. Причины и профилактика описаны ранее (осложнения при пластике пищевода тонкой кишкой).

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая стриктура пищеводного (глоточного) анастомоза на шее. Причины и ле­ чение те же, что и после операции пластики пищевода тонкой кишкой.

2. Образование перегибов и избыточных петель трансплантата (в ре­ зультате его удлинения) с нарушением пассажа пищи. Лечебная такти­ ка описана ранее, в разделе, посвященном пластике пищевода тонкой кишкой.

3. Осложнения, связанные с механической травмой подкожного трансплантата (редко встречающиеся осложнения, иногда заканчиваю­ щиеся некрозом трансплантата).

4. Рак рубцово-измененного пищевода. Больные после эзофагопластики нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всей жизни.

5. Полипоз искусственного толстокишечного пищевода. Встречается редко и специальных мер, как правило, не требует. Необходимо динами­ ческое наблюдение с целью своевременной диагностики возможного ра­ кового превращения.

6. Различные расстройства, связанные с первичной травмой (хими­ ческий ожог пищевода и отравление), описаны ранее.

7. Неспецифические осложнения, оперативная тактика при них опи­ саны ранее.

15.4. Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой Показания: 1) доброкачественные стриктуры пищевода, обычно лока­ лизующиеся в средне- и нижнегрудном отделах; 2) большие доброкачест­ венные опухоли нижней трети пищевода при ситуациях, когда вылущи­ вание невозможно; 3) рак нижней трети пищевода и рак кардии с перехо­ дом на пищевод;

Все перечисленные показания относятся к случаям, когда для заме­ щения пищевода нельзя использовать желудок.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания, при ко­ торых проводить торакотомию опасно.

Специальная подготовка: как при суб- и тотальной шунтирующей пластике пищевода толстой кишкой.

Позиция больного: вначале лежа на спине, затем на левом боку с вали­ ком под грудной клеткой (стол поворачивают вместе с больным налево).

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева, затем переднебоковая торакотомия справа в IV—V межреберье.

15.4.1. Основные этапы операции:

— лапаротомия, ревизия брюшной полости;

— формирование трансплантата и анастомозирование его с желудком, восстановление проходимости толстой кишки;

— диафрагмокруротомия;

— выведение трансплантата в плевральную полость; дренирование и ушивание брюшной полости;

— торакотомия, ревизия пищевода;

— резекция пищевода или (при доброкачественных рубцовых стрик­ турах) соединение трансплантата с пищеводом по типу шунтирую­ щей пластики;

— проведение зонда в трансплантат для декомпрессии, дренирование и ушивание плевральной полости.

15.4.2. Техника операции При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недо­ статками — сложность и длительность операции, опасные осложнения.

Рис. 111. Варианты внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой.

а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анас­ томоз с желудком.

При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейно­ го и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пище­ водом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис.

112). Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирова­ ние изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис.

113-114).

Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке.

а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.

Гиг. U3i Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата ИИ О И Л >Й СОСУДИСТОЙ ИОЖКС ('грелками указаны МвОТа пересечении кишки и i 01 удов Заштрихованный участок кишки подлежит резекции.

Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевраль­ ную полость с помощью пальцев (б).

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связ­ ки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают нож­ ницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желуд­ ка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пище­ вода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.

перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вво­ дят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116).

Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза.

а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.

в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода тол­ стой кишкой.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в). Проводят трансплантат в правую плевральную полость.

Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищево­ да, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре.

Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

15.4.3. Осложнения операции внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой Осложнения во время операции те же, что и при описанных выше операциях.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода: 1. Воспали­ тельные бронхолегочно-плевральные осложнения, связанные в основном с торакотомией.

2. Несостоятельность внутриплеврального анастомоза с развитием эмпиемы плевры и медиастинита.

Эти две группы осложнений являются специфическими и наиболее опасными для жизни. Лечение их всегда сложно и проблематично, осо­ бенно это касается несостоятельности внутриплеврального пищеводнотолстокишечного анастомоза.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. Связаны в ос­ новном с развитием Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, требу­ ющих, как правило, бужирования или эндоскопической баллонной дилатации. При безуспешности такого лечения предпринимают рекон­ структивную операцию, которая всегда сложна технически и также таит в себе опасность подобных осложнений.

15.5. Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода из брюшной полости Показания: рак кардии с переходом на абдоминальный отдел пищево­ да ниже уровня диафрагмы.

Противопоказания: выраженные кардиореспираторные расстройства.

Специальная подготовка: общепринятая схема с включением антибак­ териальной профилактики.

Специальный инструментарий: расширители — подъемники реберных дуг Сигала, сшивающие аппараты.

Позиция больного: на спине с валиком, нижний край которого нахо­ дится на уровне мечевидного отростка грудины.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева; раз­ рез начинают на уровне основания мечевидного отростка.

15.5.1. Основные этапы операции:

1) мобилизация левой доли печени, абдоминального отдела пищево­ да, стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия;

2) мобилизация желудка с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов, расширенная лимфаденэктомия в объеме D3;

3) резекция пищевода и проксимальной части желудка, формирова­ ние эзофагогастроанастомоза.

Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела (рис. 119—128 — этапы операции).

15.5.2. Техника операции При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).

После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треуголь­ ной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеноч­ ные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдо­ минальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пище­ вод берут на держалку (рис. 119, а, б).

Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологи­ ческих соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120):

Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пище­ вода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).

Рис. 120. Мобилизация желудка по •большой кривизне блоком с большим сальни­ ком и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа ввер­ ху — схема операции.

1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелу­ дочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — пе­ редний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.

Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровывают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис.

121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем паль­ цами выводят из-за верхнего края железы селезеночные сосуды, перевя­ зывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис.

122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жиро­ вую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Уда­ ляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелу­ дочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стен­ ки (рис. 123).

Рис. 122. Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверх­ ности хвоста поджелудочной железы квер­ ху (а). Перевязка селезеночных сосу­ дов (б).

Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной же­ лезы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).

1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии;

4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почеч­ ная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.

Рис. 124. Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы.

1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутрен­ няя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации две­ надцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).

Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желу­ дочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий по­ чечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфати­ ческие узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис.

124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудочРис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта;

4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.

ные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 125).

Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антрального отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппа­ ратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней границы опухоли. Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд Рис. 126. Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложе­ ния анастомоза с пищеводом (в).

из желудка в пищевод, на пищевод сразу выше опухоли накладывают Гобразный зажим и ниже зажима пересекают; мобилизованный желудок выводят в рану и формируют желудочную культю. Потягивая с помощью Г-образного зажима пищевод книзу и кпереди, на V2 периметра рассекают его заднюю стенку по линии намеченной резекции и накладывают пер­ вый ряд узловых швов на заднюю губу анастомоза (рис. 126 а—в). После этого пересекают переднюю полуокружность пищевода и, проведя в же­ ТЯГИВАЮТ, начиная С заднем стенки анастомоза, при пом и,пи.и • лудочную культю толстый зонд, формируют переднюю стенку анастомоза ГА10Т iniiiai niinpoiiai I. ПИЩОВОД В желудочную трубку. В ре IVHI.I, (рис. 127, а—в). Затем по всему периметру анастомоза накладывают второй с и я ВНТИрбфЛЮКОНЫЙ ЭЗОфАГОГАОТрОАНАОТОМОЗ ПО ТИПУ «ЧврН ряд узловых П-образных «салазочных» швов по БорбЗОВу В КОЛИЧОСТВв I иопроливАйки» I •>1 ОТВНКЙ пищеводе ГОНКАЯ п нопрочиАЯ, I не 5, В зависимоегп от ДИАМОТроВ AHACTQMQзпрусмы.ч ОРГАНОВ (рИС I 28) ЭТИ иичитьоя однорядным швом, п'н | н. 1 | ц 1. 15.5.3. Осложнения операции проксимальной резекции желудка Осложнения во время операции. 1. Ранение селезенки при мобилизации желудка происходит обычно при грубых манипуляциях и неизбежно ведет к увеличению кровопотери, усложнению и увеличению времени операции.

Для прекращения кровотечения, пока не перевязаны селезеночные сосуды, на ножку селезенки необходимо наложить длинный зажим.

2. Ранение крупных сосудов — артерий и вен возможно при выполне­ нии расширенной лимфаденэктомии. Для профилактики подобного ос­ ложнения необходимы деликатное и неторопливое обращение с тканями, использование атравматического инструментария (пинцеты, ножницы, зажимы). При ранении крупных, жизненно важных сосудов возникает не­ обходимость в наложении сосудистого шва.

3. Ранение пищевода. Если стенка желудочной культи толстая, а стенка пищевода, наоборот, тонкая, рыхлая и непрочная, никогда не следует при формировании анастомоза пытаться во что бы то ни стало наложить, второй ряд инвагинационных швов: при этом мышцы пищевода будут рваться и анастомоз нужно будет перекладывать в худших условиях. Однорядные анастомозы также хорошо заживают, если сформированы аккуратно, атравматическими узловыми синтетическими монофиламентными швами без из­ лишнего затягивания узлов (только до плотного соприкосновения тканей).

Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Несостоя­ тельность эзофагогастроанастомоза чаще бывает частичной, субклини­ ческой и определяется только при контрольном рентгеновском иссле­ довании с водорастворимым контрастом на 5-е сутки после операции.

При этом обычно выявляют «усик» контрастного вещества, выходящего за контуры анастомоза. Необходимо с помощью эндоскопической техни­ ки провести зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, продолжить интенсивную антибактериальную терапию при ежедневном рентгеноло­ гическом контроле за состоянием плевральных полостей, диафрагмы, анастомоза. Обычно такая несостоятельность ликвидируется консерва­ тивным лечением в течение 7—10 дней. В других случаях развивается поддиафрагмальный абсцесс, который необходимо пунктировать и промы­ вать под контролем рентгеноскопии, ультрасонографии или компьютер­ ной томографии.

Несостоятельность швов анастомоза на большом протяжении наблю­ дается реже, проявляется признаками местного или разлитого перитонита.

В таких случаях необходимы экстренная лапаротомия, санация и дрениро­ вание брюшной полости, адекватное дренирование области анастомоза.

Несостоятельность высокого анастомоза может осложниться медиастинитом и плевритом. При этом также необходимо проводить адекватное дренирование, повторные плевральные пункции или дренирование плев­ ральной полости, если анастомоз сообщается с ней.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Чаще всего это рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза, развивающийся обычно у больных, перенесших в ближайшем послеоперационном периоде несо­ стоятельность швов анастомоза. Лечение состоит в бужировании и гидро­ статической баллонной дилатации анастомоза, эффект в большинстве случаев хороший.

2. Рефлюкс-эзофагит. Развивается чаше при однорядном анастомозе, который не в состоянии предотвратить желудочно-пищеводный рефлюкс.

Может возникать и тогда, когда инвагинирующие швы второго ряда на­ кладывают слишком близко к первому и антирефлюксный эффект при таком клапане не достигается. Осложнение лечат по общим правилам, из­ ложенным в предыдущих разделах.

15.6. Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком Показания: 1) кардиоэзофагеальный рак; 2) послеожоговые и пептические стриктуры нижней трети пищевода, не поддающиеся лечению бужированием.

Если в первом случае замещение резецированного пищевода по онко­ логическим соображениям лучше делать с помощью изоперистальтической желудочной трубки, то при доброкачественных стриктурах можно использовать и целый желудок (рис. 129).

Противопоказания: 1) выраженные послеожоговые деформации и сте­ нозы желудка; 2) повреждение желудочно-сальниковых сосудов во время предыдущих операций; 3) грубо сформированная гастростома с резкой деформацией желудка; 4) другие предшествовавшие операции, исклю­ чающие использование желудка для эзофагопластики (резекция желудка, гастроэнтеростомия и т.д.); 5) выраженные кардиореспираторные рас­ стройства.

Специальная подготовка: по общепринятой схеме, антибактериальная профилактика.

Специальный инструментарий: расширители — подъемники реберных дуг Сигала.

Позиция больного: сначала на спине с валиком под нижними ребрами, затем на левом боку с валиком на уровне лопаток (операционный стол поворачивают налево вместе с больным).

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева, затем переднебоковая торакотомия в IV—V межреберьях справа.

15.6.1. Основные этапы операции:

— лапаротомия, ревизия брюшной полости на предмет выявления метастазов;

— мобилизация левой доли печени и абдоминального отдела пище­ вода; сагиттальная диафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода, определение резектабельности опухоли;

— мобилизация желудка, лимфаденэктомия в объеме D2 или D3, пересечение пищевода выше опухоли;

— формирование желудочного трансплантата, удаление препарата, дренирование и закрытие брюшной полости;

— торакотомия, выведение трансплантата в плевральную полость;

Рис. 129. Внутриплевральная пластика пищевода желудком. Схема формирования трансплантата при раке (а, б) и при доброкачественных стриктурах (в, г) (рис.

130—138 — этапы операции).

дополнительная мобилизация и резекция пищевода, удаление лим­ фатических узлов заднего средостения;

формирование эзофагогастроанастомоза, дренирование плевраль­ 15.6.2. Техника операции При кардиоэзофагеальном раке операцию начинают в брюшной по­ лости. После сагиттальной диафрагмотомии и мобилизации абдоминаль­ ного и ретроперикардиального сегментов пищевода определяют резектабельность опухоли. Мобилизацию желудка и лимфаденэктомию выпол­ няют так же, как было описано выше, но изоперистальтическую желудоч­ ную трубку формируют значительно большей длины. Большой сальник обязательно удаляют (рис. 130). Пищевод пересекают выше опухоли с поРис. 130. Мобилизация же­ лудка при кардиоэзофаге­ альном раке — линия отсе­ чения большого сальника обо­ значена пунктиром.

Рис. 131. Пересечение пищевода при кардиоэзофагеальном раке (справа вверху — прошивание орального конца пишевода).

мощью сшивающего аппарата, оральный конец прошивают длинной крепкой нитью (рис. 131).

Сформированный изоперистальтический трансплантат привязывают к оральному концу пищевода. Устанавливают дренажи вдоль верхнего края поджелудочной железы и под левым куполом диафрагмы, лапаротомную рану ушивают (рис. 132).

После торакотомии выводят за нить в плевральную полость желудоч­ ный трансплантат. Выполняют дополнительную мобилизацию грудного Рис. 132. Продолжение операции: фиксация сформированного желудочного трансплантата к оральному концу пищевода (справа вверху — схема дренирова­ ния брюшной полости).

Рис. 133. Выведение желудочного трансплантата в правую плевральную полость, дополнительная мобилизация грудного отдела пищевода, лимфаденэктомия из средостения (вверху — положение больного на операционном столе и хирургичес­ кий доступ).

отдела пищевода блоком с плеврой и медиастинальными лимфоузлами, тщательно лигируя все сращения и пищеводные сосуды. Пищевод отсека­ ют по линии намеченной резекции (рис. 133).

При необходимости диаметр верхнего конца желудочной трубки «подгоняют» к диаметру пищевода, резецируя конец трансплантата таким Рис. 134. Формирование верхнего конца желудочной трубки для внутриплеврального анастомоза с пищеводом (а—в). Объяснения в тексте.

образом, чтобы со стороны его «малой кривизны» на протяжении 2,5— 3 см не было металлических скрепок. Верхнюю часть стебля ушивают вручную узловыми швами. Этот прием облегчает инвагинацию пищевода в желудочную трубку, которая оказывается несколько шире, чем анасто­ моз и пищевод. Кроме того, исключается присутствие ригидных металли­ ческих скрепок в зоне анастомоза, что также облегчает его формирование (рис. 134).

Рис. 135. Начальный момент формирования однорядного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости (вверху справа — схема проведения швов через стен­ ки пищевода и желудочной трубки).

Если стенка пищевода тонка и непрочна, лучше наложить одноряд­ ный анастомоз узловыми швами, которые сначала накладывают по всему периметру и берут на зажимы, а затем по очереди (начиная с задней стен­ ки) затягивают (рис. 135). Полезно «подвесить» однорядный анастомоз для предупреждения его натяжения путем фиксации желудочной трубки к медиастинальной плевре (рис. 136).

Рис. 136. Завершение однорядного эзофагогастроанастомоза — наложение «под­ вешивающих» швов.

При доброкачественных стриктурах удаление всей малой кривизны не обязательно, но тем не менее кардия и часть дна желудка должны быть резецированы как зоны с неудовлетворительным кровоснабжением (рис.

137). Необходимо отметить, что при пластике целым желудком надо всег­ да делать пилоромиотомию или пилоропластику из-за реальной опаснос­ ти возникновения нарушений желудочной эвакуации в раннем после­ операционном периоде и в последующие сроки.

Рис. 137. Формирование желудочного трансплантата для внутриплевральной эзофагопластики при доброкачественных стриктурах пищевода (справа вверху — линия резекции кардии и дна желудка обозначена пунктиром).

После выведения желудочного трансплантата в плевральную полость пищевод анастомозйруют с его передней стенкой двухрядными узловыми швами. Сначала пищевод подшивают 6 швами (по 3 справа и слева) к пе­ редней стенке желудка, затем вскрывают просвет трансплантата попере­ чным разрезом и узловыми швами формируют заднюю губу анастомоза (рис. 138, а—в). В желудок через линию анастомоза вводят толстый зонд и формируют внутренний ряд швов на переднюю губу соустья. Затем на­ кладывают три П-образных шва с подхватом на стенке пищевода медиасРис. 138. Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком.

а — начальный момент операции (справа вверху — схема наложения швов заднего ряда).

тинальной плевры, зонд удаляют и затягивают П-образные швы. При этом пищевод инвагинируется в желудок, создается антирефлюксныи клапан по типу «чернильницы-непроливайки». Газовый пузырь желудка позади анастомоза усиливает клапанный эффект. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда, с помощью которого проводят постоянную аспирацию на протя­ жении 4—5 послеоперационных суток (профилактика гастростаза).

б — формирование второго ряда П-образных швов на передней стенке пищеводно-желудочного анастомоза при пластике целым желудком (справа вверху — схема наложения швов переднего ряда).

в — завершение внутриплеврального эзофагогастроанастомоза при пластике целым желуд­ ком (вверху — схема анастомоза в сагиттальном разрезе и схема дренирования).

15.6.3. Осложнения операции внутриплевральной резекции пищевода с одномоментной пластикой желудком Осложнения во время операции. Кроме тех осложнений, которые опи­ саны в разделе о проксимальной резекции желудка, существует ряд спе­ цифических осложнений, связанных с торакотомией.

1. Кровотечение из сегментарных артерий пищевода (ветви грудной аорты). Для профилактики подобного осложнения необходимо тщатель­ ное лигирование всех сращений пищевода под контролем зрения, а для ликвидации его — прошивание устья кровоточащего сосуда на аорте 8-образным швом мононитью 0000, также под визуальным контролем. Обыч­ ная причина осложнения — подрастание опухоли пищевода к аорте, когда невозможно заранее перевязать сегментарные сосуды.

2. Хилоторакс и хилоперитонеум при повреждении грудного лимфа­ тического протока. Обнаружив лимфорею во время операции, проток перевязывают. Тщательная перевязка всех сращений пищевода во время операции может предотвратить возникновение подобного осложнения в послеоперационном периоде.

3. Кровотечение при повреждении непарной вены. В случае, когда опухоль прорастает непарную вену или располагается вплотную к ней, пяя профилактики кровотечения необходимо заранее перевязать и иссечь сосуд на протяжении блоком с пищеводом. При случайном повреждении вены ее необходимо под контролем зрения выделить на протяжении и по­ ложить два зажима — выше и ниже места повреждения.

4. Кровотечение при повреждении аорты. Мобилизация пищевода, проводимая вслепую, крайне опасна из-за возможности ранения аорты при прорастании в нее опухоли, поэтому уже при обнаружении близко расположенной к аорте опухоли (подрастание, прорастание) необходимо мобилизовывать пищевод острым путем под контролем зрения и останав­ ливать кровотечение, прошивая сосуд. Если опухоль проросла аорту на ограниченном участке и другие признаки неоперабельное™ отсутствуют, целесообразно произвести резекцию стенки аорты.

5. Типичным осложнением является также повреждение контралатеральной плевры, мембранозной части трахеи и бронхов (чаще — при гру­ бой оперативной технике или подрастании, прорастании опухоли).

В таких случаях следует ушить разрыв трахеи однорядными узловыми швами, а контрадатеральную плевру дополнительно дренировать.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспали­ тельные процессы в бронхах и легких — наиболее часто наблюдающиеся осложнения, связанные в основном с торакотомией. Для их профилакти­ ки важны некоторые детали оперативной техники: например, пересече­ ние блуждающих нервов во время мобилизации пищевода должно производиться как можно более каудально (но без ущерба для онкологи­ ческого радикализма). Большое значение также имеют своевременная (часто многократная) санация трахеобронхиального дерева (лечебная фибробронхоскопия), интенсивная антибактериальная терапия.

2. Медиастинит, эмпиема плевры и поддиафрагмальный абсцесс час­ то являются следствием неполноценного дренирования грудной и брюшной полостей. Для своевременной диагностики важно проведение еже­ дневного рентгеновского контроля в течение 4—5 сут после операции.

3. Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза является самым тяжелым осложнением внутриплевральной пластики и выявляется обычно на 5—7-е сутки после операции при контрольном рентгеновском исследовании с водорастворимым контрастом. Причинами являются тех­ нические погрешности, допускаемые при формировании анастомоза, и особенности гомеостаза истощенных и онкологических больных. Для предотвращения несостоятельности анастомоза необходима тщательная предоперационная подготовка, а во время операции — формирование трансплантата достаточной длины с хорошим кровоснабжением, приме­ нение синтетических мононитей на атравматических иглах. Тактика при развившемся осложнении — исключение питания через рот, проведение тонкого зонда для энтерального питания в двенадцатиперстную кишку под контролем эндоскопа, адекватное дренирование плевральной полос­ ти, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

4. Некроз трансплантата является самым тяжелым специфическим ос­ ложнением эзофагопластики. Причины его — нарушение кровоснабжения из-за перегиба или излишнего натяжения сосудистой ножки, тромбоз со­ судов на фоне гиповолемии и нарушения реологических свойств крови.

Для избежания подобного осложнения необходимо сформировать транс­ плантат достаточной длины, резецировать потенциально опасные (недо­ статочность кровообращения) зоны дна, малой кривизны желудка, кардии.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая стриктура пищеводно-желудочного анастомоза встречается часто, разви­ вается в основном при рефлюкс-эзофагите, довольно хорошо поддается блокированию и гидростатической баллонной дилатации (под контролем эндоскопа на фоне антирефлюксной терапии). К сожалению, некоторых больных приходится лечить долго и многократно бужировать, так как оперативная коррекция стриктуры эзофагогастроанастомоза представляет собой большую техническую проблему.

2. Нарушение эвакуации и желудочного трансплантата в двенадцати­ перстную кишку в связи с пилороспазмом наблюдается реже, главным образом после пластики целым желудком без пилоротомии. Заметный ле­ чебный эффект в этом случае оказывает эндоскопическая баллонная дилатация привратника.

15.7. Трансхиатальная резекция и экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой Показания: 1) послеожоговые протяженные рубцовые стриктуры пи­ щевода, не поддающиеся консервативному лечению; 2) протяженные пептические стриктуры пищевода; 3) мегадолихоэзофагус при неэффек­ тивности консервативного лечения или предыдущих паллиативных опе­ раций на кардии; 4) гигантские доброкачественные опухоли пищевода;

5) свежие обширные механические травмы (разрывы) пищевода; 6) рак пищевода — опухоль любой протяженности, локализующаяся ниже бифуркации трахеи; 7) рак пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше протяженностью не более 3 см при отсутствии, прорастания в окружаю­ щие ткани; 8) локальный рак кардии с переходом на пищевод выше уров­ ня диафрагмы.

Противопоказания: 1) язва двенадцатиперстной кишки; 2) грубые послеожоговые деформации и стенозы желудка; 3) повреждение желудочно-сальниковых сосудов во время предыдущих операций; 4) грубо сфор­ мированная гастростома с резкой деформацией желудка; 5) состояние после некоторых других предшествовавших операций, исключающих воз­ можность использования желудка для суб- и тотальной эзофагопластики (резекция желудка, гастроэнтеро- и гастродуоденостомия и пр.); 6) выра­ женные кардиореспираторные расстройства.

Специальная подготовка: 1) выявление локальных и отдаленных мета­ стазов, а также исследование состояния трахеи и бронхов, легких, аорты с помощью фиброэзофагогастроскопии, трахеобронхоскопии, ультрасонографии, компьютерной рентгеновской томографии; 2) исследование функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы; 3) коррек­ ция электролитного и белкового дисбаланса, переливание крови при ане­ мии; 4) парентеральное питание и энтеральная гипералиментация — при необходимости с помощью постоянного назогастрального зонда; 5) анти­ бактериальная профилактика непосредственно перед операцией и во время нее, описание специальных инструментов, позиции больного и до­ ступа см. в разделе «Основные этапы операции».

15.7.1. Основные этапы операции — лапаротомия, ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела пищевода, печени и регионарных лимфатических — сагиттальная диафрагмотомия и мобилизация пищевода в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки, при раке — лимфаденэктомия из средостения;

— мобилизация желудка, при раке — лимфаденэктомия в брюшной — формирование желудочного трансплантата;

— мобилизация и пересечение пищевода на шее, удаление его через разрез в диафрагме;

— выведение желудочного трансплантата на шею и анастомозирование его с культей пищевода или глоткой;

— дренирование шейной раны, заднего средостения и брюшной полости, при необходимости — плевральных полостей.

Для более свободных манипуляций в области пищеводного отверстия диафрагмы и в заднем средостении больного укладывают на валик высо­ той 10—15 см, нижний край которого находится на уровне мечевидного отростка грудины. После интубации трахеи голову больного поворачива­ ют направо, сразу проводят антисептическую обработку шеи, груди и жи­ вота, соответствующим образом отграничивают операционное поле простынями.

Рис. 139. Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

а — укладка больного на операционном столе; б — хирургический доступ (рис. 139—199 — этапы операции).

Оптимальный доступ для первого этапа операции — широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

Разрез начинают на 3 см выше оконечности мечевидного отростка (рис. 139, а, б). Альтернативным является разрез типа «Мерседес». Оба доступа обеспечивают условия для манипуляций на органах верхнего эта­ жа брюшной полости, диафрагме и грудном отделе пищевода.

Специальные инструменты: модифицированные ретракторы ребер­ ных дут Сигала или подобные им ранорасширители, присоединяющиеся к операционному столу и обеспечивающие достаточно широкое операци­ онное поле (рис. 140). Необходимы также специальные медиастинальные крючки различных размеров и формы для облегчения мобилизации груд­ ного отдела пищевода; лопатка Савиных для отведения левой доли пече­ ни (инструменты желательно оборудовать устройством для локального Рис. 140. Модифицированные ретракторы — подъемники реберных дуг Сигала (модификация РНЦХ РАМН). Справа вверху — схема установления ретракторов.

Рис. 141. Медиастинальные крючки и зеркало Савиных с системой локального освещения.

Рис. 142. Диссекторы и устройство для дополнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны конструкции РНЦХ РАМН (справа вверху — схема до­ полнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны).

освещения с фиброволоконной оптикой — рис. 141); длинные зажимы и ножницы, диссекторы различных размеров и формы; специальное уст­ ройство, состоящее из двух замыкающихся вокруг пищевода полукольце­ видных бранш (рис. 142), для окончательной мобилизации пищевода со стороны шейной раны.

15.7.2. Техника операции После выполнения верхней срединной лапаротомии доступ корриги­ руют ретракторами Савиных (рис. 143, а—в). Левую треугольную связку печени захватывают длинным зажимом и оттягивают от диафрагмы вниз Рис. 143. Общий вид верхнего этажа брюшной полости после коррекции средин­ ного доступа ретракторами Сигала (а). Мобилизация левой доли печени (б) и пе­ ревязка левой треугольной связки (в).

Рис. 144. Мобилизация и пересечение печеночно-пишеводной связки (а—в).

Объяснения в тексте.

и вправо вместе с левой долей печени и затем рассекают ножницами. При этом тщательно оберегают от повреждения нижнюю диафрагмальную вену в месте впадения ее в печеночные вены. Край связки под зажимом перевязывают во избежание возможного желчеистечения.

Рис. 145. Пересечение пишеводно-диафрагмальной связки или мембраны Лаймера— Бертелли (а), обнажение абдоминального отдела пищевода (б).

Проделав ножницами отверстие в малом сальнике под контролем пальца, верхнюю его часть (печеночно-пищеводную связку с проходящей здесь добавочной печеночной артерией) пересекают между зажимами и перевязывают ближе к печени (рис. 144, а—в). Абдоминальный отдел пи­ щевода и ножки диафрагмы обнажают, рассекая ножницами брюшину и пищеводно-диафрагмальную связку (мембрану Лаймера—Бертелли) по Рис. 146. Мобилизация абдоминального отдела пищевода пальцами (а) и взятие его на держалку (б, в).

краю пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 145). Боковые и заднюю поверхности абдоминального отдела пищевода отделяют пальцем от рых­ лых сращений, пищевод берут на держалку (рис. 146, а—в, 147). На перед­ нюю полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы накладывают два крепких длинных зажима, хиатус рассекают ножницами по средней линии кверху до нижней диафрагмальной вены. Указательным и средним I'm I Г/. Нин mi.,., щ и.. m i. H I раны ПОСЛС ОКОНЧАНИЯ МОбИЛИ '. т и п абДОМИН • " "•• го отдели пищевода Ви |уили мру] i ножки диафрагмы и и мчи ПОТЯГИВАЛ • нити i аудальн о и в i горойы, пол пинами \т Рис. 149. Прошивание нижней диафрагмальной вены (а) и продолжение сагит­ тальной диафрагмотомии (б).

и выше (рис. 149, а, б). Зажимы удаляют, нити срезают. Пальцами, а затем всей ладонью отслаивают переднюю стенку пищевода от перикарда до би­ фуркации трахеи (рис. 150). Это один из самых ответственных моментов операции, когда определяют резектабельность опухоли (отсутствие ее прорастания в жизненно важные органы). Грубые манипуляции могут привести к тяжелым осложнениям, таким как повреждение непарной вены, аорты или мембранозной части трахеи.

Рис. 150. Мобилизация передней поверхности пищевода (справа вверху — схема положения руки хирурга в заднем средостении).

Аналогичным образом мобилизуют заднюю поверхность пищевода, отделяя его от предпозвоночной фасции и аорты (рис. 151). Мобилизуя тупым путем переднюю и заднюю стенки пищевода, одновременно обе­ регают от травмы его боковые стенки, куда входят питающие сосуды, и плевральные листки. Так называемые боковые связки пищевода по воз­ можности низводят книзу пальцами, чтобы впоследствии было легче их перевязать и пересечь (рис. 152).

Рис. 151. Мобилизация задней поверхности пищевода (справа вверху — схема по­ ложения руки хирурга в заднем средостении).

При ожоговых (а иногда и при пептических) стриктурах периэзофагит бывает настолько выраженным, что описанная тупая мануальная диссекция не удается. Пищевод приходится «высекать» ножницами, используя медиастинальные крючки с локальным освещением. Подобные манипу­ ляции требуют большого опыта, поэтому при значительных трудностях мобилизации пищевода (в том числе и при распространенных опухолях) лучше сразу перейти на правостороннюю торакотомию.

После мобилизации передней и задней стенок пищевод за держалку потягивают книзу и влево, правую ножку диафрагмы оттягивают вправо лопаткой Савиных с «клювом», сердце отдавливают кпереди медиастинальным крючком (этот момент требует пристального внимания анесте­ зиолога ввиду возможных нарушений ритма сердца, вплоть до его оста­ новки). Диссектором мобилизуют правую «боковую связку» пищевода, Рис. 152. Низведение «боковых связок» пищевода (а—г). Объяснения в тексте.

Рис. 153. Мобилизация пищевода в заднем средостении. Пересечение и перевязка правой «боковой связки» (а, б).

пересекают ее между зажимами и лигируют или прошивают стэиплером (рис. 153). Подобным образом поступают и с левой «боковой связкой».

Следует тщательно лигировать ее вблизи аорты, на уровне VIII грудного позвонка, где к пишеводу отходит крупная артерия (рис. 154, а, б). Если пищевод можно мобилизовать только острым путем, необходимо затем устье этой артерии на аорте прошить 8-образным швом для надежной осРис. 154. Продолжение мобилизации пищевода.

а — перевязка сегментарных сосудов пищевода, идущих от аорты: 1 — пищеводная артерия;

2 — аорта.

б — последовательная перевязка и пересечение левой «боковой связки» пищевода: 1 — пери­ кард; 2 — левая «боковая связка» с лимфатическими узлами; 3 — медиастинальная плевра.

Рис. 155. Прием мобилизации пищевода при прорастании опухоли в перикард (а);

иссечение участка перикарда с помощью диссектора по линии, указанной пунк­ тиром и стрелками (б).

тановки кровотечения. Если опухоль пищевода прорастает перикард, сле­ дует пальцем, а затем диссектором пройти между стенкой пищевода и пе­ рикардом выше места прорастания и, раздвинув бранши диссектора, ис­ сечь пораженный участок перикарда (рис. 155, а, б). Понятно, что в слу­ чае прорастания опухоли в медиастииальную плевру ее тоже резецируют (рис. 156, 157). Эту процедуру для увеличения радикальности вмешатель­ ства выполняют также при местнораспространенном раке и при наличии метастазов в средостении. Оба плевральных листка иссекают до уровня бифуркации трахеи (рис. 158). При прорастании опухоли в легкое его ре­ зецируют через трансхиатальный доступ с помощью любого сшивающего аппарата (рис. 159, 160, а, б).

Рис. 156. Иссечение правой медиастинальной плевры при прорастании в нее опу­ холи.

1 — дефект в плевре.

Рис. 157. Иссечение обоих плевральных листков при прорастании в них опухоли.

Рис. 158. Иссечение непораженных плевральных листков при раке пищевода до уровня бифуркации трахеи в целях повышения онкологического радикализма.

Рис. 159. Линия рассечения плевры (1) при прорастании опухоли в легкое.

Рис. 160. Краевая атипичная резекция легкого с помощью сшивающего аппарата типа УО-40 (а) и типа НЖКА-60 (б).

1 — медиастинальная плевра; 2 — ткань легкого.

Парциально пересекая и перевязывая «боковые связки» между за­ жимами под визуальным контролем, пищевод мобилизуют выше уровня бифуркации трахеи. При раке это делают таким образом, чтобы вся периэзофагеальная клетчатка с регионарными лимфоузлами отошла в пре­ парат. Лимфаденэктомия из средостения включает удаление параэзофагеальных, бифуркационных, парабронхиальных и паратрахеальных лимфоузлов (рис. 161, 162, а, б, 163). Затем с гемостатической целью в Рис. 161. Мобилизация пищевода до уровня бифуркации трахеи.

1 — прибор для локального освещения средостения.

заднее средостение вводят длинные марлевые тампоны позади и впе­ реди пищевода и переходят к формированию желудочного трансплан­ тата.

При небольших размерах желудка или его деформациях применяют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру (рис. 164). После рассечения брюшины по краю двенадцатиперстной кишки ее мобилизуют вместе с головкой поджелудочной железы тупым и острым путем, смещая Рис. 162. Лимфаденэктомия из области левого главного бронха и бифуркации трахеи (а), из об­ ласти правого главного бронха (б).

Рис. 163. Продолжение мобилизации пищевода выше уровня бифуркации трахеи.

1 — бифуркация трахеи и главные бронхи.

Рис. 164. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

влево. В большинстве же случаев желудочный трансплантат легко можно вывести на шею и без этого маневра.

Желудок мобилизуют по большой кривизне с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Для этого желудочно-ободочную связ­ ку растягивают в стороны и рассекают, отступя как можно дальше от большой перигастрической дуги, перевязывая сосуды вручную или с по­ мощью специального многозарядного стэйплера (рис. 165, 166, а, б).

Необходимо перевязать все сальниковые ветви, чтобы избежать фено­ мена «обкрадывания» трансплантата. При наличии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковой артериями его сохраняют, чтобы улучшить кровоснабжение орального конца будущего желудочноРис. 165. Мобилизация желудка по большой кривизне (справа вверху — линия рас­ сечения желудочно-ободочной связки указана пунктиром).

Рис. 166. Мобилизация желудка по большой кривизне с помощью специального сшивающего аппарата (а, б). Объяснения в тексте.

Рис. 167. Сохранение анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями (а, б).

го трансплантата. Левую желудочно-сальниковую артерию при этом пересекают ближе к месту ее отхождения от селезеночной артерии (рис.

167, а, б). После пересечения коротких желудочных сосудов на уровне ворот селезенки желудок откидывают кверху (рис. 168). Если операцию предпринимают по поводу рака пищевода или рака кардии с переходом на пищевод, выполняют лимфаденэктомию в объеме D2, по классифи­ кации Японского общества по изучению рака желудка. При раке пище­ вода такая лимфаденэктомия соответствует объему D3. Для этого кап­ сулу поджелудочной железы надсекают по нижнему ее краю и отделяют Рис. 168. Пересечение и перевязка левых желудочных сосудов.

Рис. 169. Лимфаденэктомия по верхнему краю поджелудочной железы (а, б).

острым путем кверху, обнажают левые желудочные сосуды, перевязыва­ ют и пересекают их раздельно таким образом, что все лимфоузлы отхо­ дят в препарат (рис. 169, а, б). Последовательно обнажают селезеночную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию, аорту на протя­ жении от поджелудочной железы до диафрагмы. При этом вся клетчатка с лимфоузлами по ходу указанных сосудов должна отойти также в пре­ парат.

Рис. 170. Препаровка печеночно-дуоденальной связки (а), перевязка правой же­ лудочной артерии (б).

Затем препарируют печеночно-дуоденальную связку, удаляя лимфо­ узлы по ходу собственной печеночной артерии, холедоха и воротной вены. Правую желудочную артерию пересекают и перевязывают ниже привратника у места ее отхождения от собственной печеночной артерии (рис. 170, а, б). Как показали исследования с измерением давления в со­ судах желудка при различных условиях, после перевязки правой желудоч­ ной артерии кровоснабжение трансплантата улучшается. Удовлетвори­ тельного объяснения данному факту нет, но специально поставленные Рис. 171. Перевязка правой желудочной артерии у больных с доброкачественны­ ми заболеваниями пищевода (а, б).

эксперименты убедительно его подтверждают. При необходимости вы­ полняют лимфаденэктомию из-за головки поджелудочной железы. По­ нятно, что при доброкачественных заболеваниях лимфаденэктомию не делают, но правую желудочную артерию во всех случаях пересекают н и ­ же п р и в р а т н и к а, что обеспечивает дополнительно его подвиж­ ность (рис. 171, а, б). Таким образом, после мобилизации желудка в нуж­ ном объеме единственным источником его кровоснабжения остается правая желудочно-сальниковая артерия.

Рис. 172. Пересечение и перевязка желудочно-диафрагмальной связки.

а — препаровка связки; б — наложение на нее Г-образного зажима типа Оверхольта.

Заканчивают мобилизацию желудка перевязкой и пересечением же­ лудочно-диафрагмальной связки в области угла Гиса — здесь, как прави­ ло, к дну желудка от левой ножки диафрагмы идет довольно крупная артерия, которая может стать источником внутрибрюшного кровотечения (рис. 172, а, б). Абдоминальный отдел пищевода пересекают с помощью Рис. 173. Пересечение абдоминального отдела пищевода и прошивание его ораль­ ного конца длинной нитью (а—в). Объяснения в тексте.

сшивающего аппарата. Оральный конец пищевода прошивают длинной крепкой нитью, которая послужит для его фиксации и удаления (рис. 173, а—в).

Мобилизованный желудок выводят из раны на переднюю грудную стенку и расправляют на пеленке. Формирование изоперистальтической Рис. 174. Поперечное рассечение желудка в пилорическом отделе (а, б).

трубки из большой кривизны начинают с поперечного рассечения желуд­ ка в антральном отделе — на 2,5—3,5 см выше привратника, по направле­ нию от малой к большой кривизне примерно на Vi диаметра (рис. 174, а, б). Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и уши­ вают 2 рядами узловых швов (викрил, дексон, 000). Этот прием целесооб­ разно применять при широком антральном отделе (рис. 175, 176). Как Рис. 175. Растягивание образовавшейся раны и послойное ее ушивание в про­ дольном направлении (а, б) (слева вверху — схема (в) ушивания подслизистого слоя).

показали наши исследования, в подобных случаях можно удлинить транс­ плантат на 3—4 см. Принципиально важно помнить о том, что чем боль­ ше удается удлинить трансплантат с помощью различных приемов, тем значительнее становится избыточная часть, которую можно резецировать во время шейного этапа операции и тем самым улучшить кровоснабжение орального конца желудочного стебля.

Рис. 176. Вид ушитой раны выведенного из брюшной полости желудка (а) и место начата формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны (б).

Рис. 177. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с помощью сшивающего аппарата типа УО-60.

Формирование изоперистальтического трансплантата начинают с проксимального угла ушитой раны антрального отдела по направлению к дну желудка с помощью любого сшивающего аппарата (рис. 177—179).

Желательно использовать стэйплеры с длиной бранш 90 мм и более, обес­ печивающие наложение 2—4 рядов скрепок и одновременное рассечение желудочной стенки между ними. Мы широко применяем собственный оригинальный сшивающий аппарат, конструкция которого позволяет ис­ пользовать его в сочетании с лазером. Аппарат состоит из двух основных частей — шьющей и фиксирующей желудок. После прошивания двумя Рис. 178. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с помощью сшивающего аппарата типа ЕЕА (а). Вид желудка после первого про­ шивания и рассечения между скрепками (б). Линия выкраивания трансплантата обозначена пунктиром.

>/> Рис. 179. Продолжение формирования желудочной трубки, вторичное наложение сшивающего аппарата типа ЕЕА.

Рис. 180. Сшивающий аппарат РНЦХ РАМН в частично разобранном виде — шьющая часть отделена от фиксирующей.

рядами скрепок шьющая часть удаляется, а к фиксирующей части присо­ единяется лазерный световод, при этом луч попадает точно между двумя рядами скрепок (рис. 180, 181). Аппарат можно использовать одновре­ менно и с обычным диатермокоагулятором.

Накладывая сшивающий аппарат параллельно большой кривизне, желудок растягивают по оси, чтобы избежать укорочения будущего транс­ плантата. Последовательно продвигая сшивающий аппарат и рассекая желудочную стенку между скрепками, формируют желудочную трубку из всей большой кривизны, включая и фундальную часть желудка. Наш стэйплер прошивает желудочную стенку двумя рядами скрепок и после удаления шьющей части позволяет использовать лазер, как указано выше, для рассечения желудка точно между скрепками.