«Богопольский Павел Майорович Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую ...»

Черноусое Александр Федорович

Доктор медицинских наук, профессор, член-кор­

респондент РАМН, руководитель отдела торакоабдоминальной хирургии НЦХ РАМН, заслуженный

деятель науки РФ (1993), член редколлегий журна­

лов «Хирургия», «Грудная и сердечно-сосудистая

хирургия», «Анналы хирургии» и «Клиническая

медицина». АФ.Черноусов — признанный автори­

тет в вопросах хирургического лечения заболева­

ний пищевода. Им предложены и внедрены ори­

гинальные методики хирургического лечения. От­ деление, руководимое А.Ф.Черноусовым с 1971 г., является уникальным как в нашей стране, так и в мире. А.Ф.Черноусов — создатель большой хирур­ гической научной школы. Под его руководством защищены 20 докторских и 62 кандидатские дис­ сертации. А.Ф.Черноусов — автор более 330 на­ учных работ, из них 9 монографий.

Богопольский Павел Майорович Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую диссертацию в ВНЦХ АМН СССР.

Имеет более 60 научных работ, в том числе мо­ нографию «Лазер в хирургии пищевода» (1994), соавтор руководства для врачей «Хирургия яз­ венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (1996).

Курбанов Фазиль Самед оглы Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Университета дружбы народов, зав. отделением общей хирургии ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко МПС РФ. В 1973 г. окон­ чил Азербайджанский Государственный меди­ цинский институт. С 1980 г. находился в целевой аспирантуре в ВНЦХ АМН СССР, где в 1983 г.

защитил кандидатскую и в 1987 г. — докторскую диссертации. Автор около 90 научных трудов, в том числе монографии «Пластика пищевода же­ лудком при раке и доброкачественных стрикту­ рах» (1990), соавтор руководства для врачей «Хи­ рургия язвенной болезни желудка и двенадцати­ перстной кишки» (1996). Под его руководством защищены 4 кандидатские диссертации.

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов

ХИРУРГИЯ

ПИЩЕВОДА

МОСКВА

"МЕДИЦИНА" УДК 616.329-089(035.3) ББК 54. Федеральная программа книгоиздания России Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С.

Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Меди­ цина, 2000. - 352 с: ил. ISBN 5-225-04569- В книге авторы, обладающие значительным опытом разнообразных операций на пищеводе, осветили наиболее оптимальные пути достиже­ ния благоприятных результатов хирургического лечения практически всех заболеваний и повреждений пищевода. Наряду со сведениями по анатомии и физиологии подробно рассмотрены показания и противопо­ казания к консервативному и оперативному видам лечения. Описана так­ тика различных операций на пищеводе. Книга снабжена большим количеством иллюстраций.

Для хирургов.

ББК 54. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Eso­ phageal surgery. Manual for physicians. — M.: Moscow Pub­ lishers, 2000. - 352 p., ill. ISBN 5-225-04569- The authors who have much experience with various operations on the esophagus cover the most optimal ways of having good outcomes of surgical treatment for virtually all esophageal diseases and lesions. Along with data on anatomy and physiology, indications and contraindications for medical and sur­ gical treatments are given in detail. The book provides a lot of illustrations.

ISBN 5-225-04569-3 А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Глава 9. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит Глава 12. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода Глава 14. Заболевания оперированного и искусственного пищевода....

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

15.2. Субтотальная пластика пищевода тонкой кишкой.... 15.3. Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толс­ 15.4. Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой 15. 5. Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней 15. 6. Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной 15. 7. Трансхиатальная резекция и экстирпация пищевода с 15. 8. Трансплевральная экстирпация пищевода с одномомент­ 15. 9. Операции при нейромышечных заболеваниях пищевода 15.10. Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 15.11. Операции при пептических стриктурах пищевода.... 15.15. Операции при заболеваниях оперированного и искусствен­

CONTENTS

ESOPHAGEAL DISEASES

Chapter 7. Esophageal Burns and Cicatricial Stenosis Chapter 14. Diseases of the Operated-on and Artificial Esophagus

ESOPHAGEAL SURGICAL TECHNIQUES

15. 5. Proximal gastrectomy with resection of the lower third of 15. 6. Intrapleural esophagoplasty with one-stage gastroplasty.. 15. 7. Transhiatal resection and extirpation of the esophagus with 15. 8. Transpleural extirpation of the esophagus with one-stage plastic repair using a gastric tube with anastomosis on the neck 15.15. Surgery for diseases of the operated-on and artificial esophagus Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакаль­ ной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографоанатомические взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозя­ щих опасностью тяжелых, иногда смертельных осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто техни­ ческие сложности оперативного лечения определяют правомерность тако­ го утверждения. Более чем столетняя история развития хирургии пищевода проходила непростыми, тернистыми путями. Наиболее выдающиеся хи­ рурги прошлого и нынешнего века подчас терпели сокрушительные неуда­ чи, приступая к хирургическому лечению разнообразных заболеваний и повреждений пищевода. Высокая послеоперационная смертность застав­ ляла останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разде­ лять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов.

Однако восстановление нормальной функции глотания и питания естест­ венным путем достигалось такими методами далеко не всегда.

Совершенствование диагностики, методики и техники операций, разви­ тие анестезиологии и реаниматологии позволили решить многие актуальные вопросы, и все же хирургия пищевода до сих пор не стала массовой. Сравни­ тельно небольшое число торакальных и общих хирургов и в наше время обла­ дают опытом в лучшем случае лишь нескольких десятков успешных операций эзофагопластики. Между тем в хирургии пищевода не так важны высокие тех­ нологии, обеспечение сложными приборами и аппаратами, как, например, в сердечной хирургии. Основную роль в достижении успеха здесь играют точ­ ная клиническая и инструментальная диагностика, правильное установление показаний к операции, выбор наиболее адекватного вмешательства в каждом конкретном случае, полноценная предоперационная подготовка, отличное знание анатомии и физиологии пищевода и, наконец, безусловное обладание всеми необходимыми техническими навыками операций в брюшной, груд­ ной полостях и на шее.

В данной книге авторы, имеющие значительный опыт разнообразных операций на пищеводе, поставили себе целью осветить оптимальные пути достижения благоприятных результатов хирургического лечения практи­ чески всех заболеваний и повреждений пищевода. В книге приведены сведения по анатомии и физиологии пищевода, освещены этиология и патогенез наиболее широко распространенных его заболеваний и повреж­ дений. Подробно рассмотрены вопросы показаний к консервативному и оперативному лечению, описаны методики различных операций. Для этого, в частности, использовано большое число оригинальных рисунков и схем, подготовленных одним из авторов — П.М.Богопольским. Авторы будут благодарны за любые замечания и пожелания, которые сочтут необ­ ходимым высказать читатели.

Реконструктивная хирургия при доброкачественных и злокачествен­ ных заболеваниях, а также различных травмах пищевода до настоящего времени остается одной из труднейших глав хирургии пищеварительного тракта. Врожденная непроходимость, грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, пептические и ожоговые рубцовые стриктуры, нейромышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачест­ венные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические трав­ мы, болезни оперированного и искусственного пищевода часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, к сожалению, не всег­ да эффективных.

Предметом продолжающихся дискуссий по наиболее сложной про­ блеме эзофагопластики являются в основном следующие вопросы: 1) ус­ тановление правильных показаний к операции; 2) доступ к различным отделам пищевода; 3) необходимость и объем резекции пищевода;

4) выбор органа для формирования искусственного пищевода; 5) этапность эзофагопластики; 6) расположение трансплантата и способы фор­ мирования пищеводных анастомозов; 7) предоперационная подготовка и послеоперационное ведение, реабилитация больных.

Основные методы замещения пищевода были предложены достаточ­ но давно: кожным лоскутом [Bircher E., 1894]; желудочной трубкой [Depage, 1901; Beck, Carrel, 1905; Kirsch, 1911; Гальперн Я.О., Jiano J., 1912];

целым желудком [Kirschner M., 1920; Carrel, 1922]; тонкой [Roux С, 1906] или толстой кишкой [Kelling G., 1911; Vulliet H., 1911].

Вопросы оперативного лечения больных с различными заболевания­ ми и травмами пищевода плодотворно разрабатывались выдающимися отечественными и зарубежными хирургами — В.А.Басовым, В.Д.Добромысловым, П.А.Герценом, С.С.Юдиным, А.Г.Савиных, Б.В.Петровским, В.А.Казанским, К.П.Сапожковым, А.Н.Бакулевым, П.И.Андросовым, Б.А.Петровым, Е.Л.Березовым А.А.Русановым, А.А.Шалимовым, С.Roux, E.Bircher, H.Vulliet, W.Kummel, D.Gavriliu, H.Akijama, M.Orringer, R.Postlethwait и другими. Наиболее значительный вклад в становление хирур­ гии пищевода в нашей стране внесен школой П.А.Герцена — Б.В.Пет­ ровского и их многочисленными учениками.

Тем не менее, как показали материалы Всесоюзной конференции «Пластика пищевода», состоявшейся в Москве в 1991 г., ряд аспектов данной проблемы остаются нерешенными.

Суб- и тотальная тощекишечная эзофагопластика сейчас применяет­ ся ограниченно ввиду общепризнанных недостатков тонкой кишки как пластического материала, в основном из-за неблагоприятных особеннос­ тей ее ангиоархитектоники. Довольно значительное распространение во всем мире получила операция замещения сравнительно небольших резе­ цированных участков или посттравматических дефектов пищевода свободным тонкокишечным (а также и толстокишечным) трансплантатом на микрососудистых анастомозах.

Многие хирурги считают лучшим методом лечения при доброкачест­ венных заболеваниях шунтирующую эзофагопластику толстой кишкой.

Тем не менее подобный вариант операции имеет существенные недостат­ ки. Так, вероятность малигнизации рубцово-измененного пищевода воз­ растает до 0,7—16,4 %, а в среднем — 2 % [Петровский Б.В., 1950;

Казанский В.И., 1973; Харитонов А.Г, 1977; Сытник А.П., 1988; Андриа­ нов В.А., 1991; Черноусое А.Ф. и др., 1993; Домрачев С.А., 1995; Csicos M.

et al., 1985; Fekete F. et al., 1988, и др.]. Это касается и пептических стрик­ тур, а также запущенных стадий кардиоспазма.

В настоящее время мнение многих отечественных и зарубежных уче­ ных склоняется в пользу субтотальной резекции или экстирпации пище­ вода шейно-абдоминальным (трансхиатальным) доступом с одномомент­ ной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической же­ лудочной трубкой или толстой кишкой. Операция считается наиболее прогрессивной, сразу решающей многие проблемы при раке пищевода.

Однако различные доброкачественные заболевания пищевода часто тре­ буют более разнообразной тактики хирургического лечения. При этом от­ мечается, что отдаленные функциональные результаты толстокишечной эзофагопластики, несомненно, хуже, чем при пластике желудком, но пос­ ледний, к сожалению, в качестве трансплантата удается использовать да­ леко не всегда [Черноусов А.Ф. и др., 1991, 1994; Сильвестров B.C., 1991;

Скворцов М.Б., 1991; Orringer M., 1987].

Внутриплевральное шунтирование или резекция стриктуры пищевода с одномоментной сегментарной желудочной или кишечной эзофагоплас­ тикой сопряжены со значительным числом осложнений, самым грозным из которых является несостоятельность швов пищеводного анастомоза, обусловливающая неблагоприятные непосредственные результаты.

В частности, это и послужило в последние годы причиной более широко­ го применения субтотальной пластики пищевода с вынесением анастомо­ за на шею, при которой подобное осложнение не является фатальным.

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность и свое­ временность данной книги, основная задача которой — осветить на со­ временном уровне проблемы хирургического лечения заболеваний и повреждений пищевода.

Часть первая

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПИЩЕВОДА

К ИСТОРИИ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА

Современную историю хирургии пищевода принято отсчитывать с 1842 г., когда Василий Александрович Басов на Московском обществе ис­ пытателей доложил свои «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Именно с этого времени появилась реальная возможность подхода к оперативному лечению непроходимости пищевода. И действи­ тельно, через 7 лет после экспериментальных работ В.А.Басова Ch.Sedillot в Страсбурге была сделана первая гастростомия у человека. В 1846 г.

Ch.Sedillot подал в Парижскую Академию наук три доклада о гастростомии в эксперименте, считая себя первооткрывателем данной идеи, и в 1849 г. выполнил первую гастростомию в клинике, но неудачно: больной умер. Далее в 1876 г. Verneie впервые успешно провел подобную опера­ цию пациенту с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. В 1877 г.

Н.Ф.Снегирев первым в России сделал гастростомию у человека по мето­ ду В.А.Басова. Без преувеличения можно сказать, что гастростомия от­ крыла дорогу к разработке операций на пищеводе, особенно к много­ этапным вмешательствам при рубцовой, а затем и раковой непроходимос­ ти пищевода.

Описания различных заболеваний и повреждений пищевода встреча­ лись и раньше. Так, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы впервые описал A.Pare в 1579 г., а в 1769 г. — G.Morgagni. В 1724 г. H.Boerhaave привел случай смерти от спонтанного разрыва пищевода. Но первая ус­ пешная операция по этому поводу была выполнена только в 1911 г.

T.Sencert.

Операции на самом пищеводе выполнялись вначале на самом доступ­ ном — шейном — отделе. Первую циркулярную резекцию шейного отдела пищевода в эксперименте сделал в 1872 г. Th.Billroth. Первая успешная резекция шейного отдела пищевода при раке произведена Czerny в 1877 г., а в нашей стране — С.П.Федоровым в 1910 г. Впервые после ре­ зекции шейного отдела пищевода осуществил пластическое закрытие окончатого дефекта его стенки кожным лоскутом I.Mikulitz в 1886 г.

Смертность после подобных операций была очень высокой, доходя иног­ да до 80-100%.

Из-за опасений губительных последствий пневмоторакса в 1888 г.

профессор И.И.Насилов впервые предложил и разработал внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода — через разрез на спине с резек­ цией ребер. Для обнажения верхнегрудного отдела пищевода произво­ дился разрез в виде скобы, начиная с проекции ТЬщ и до ТЬ/ь и допол­ нительные разрезы к лопатке. Затем, после резекции паравертебральных участков III—VI ребер, отслаивалась париетальная плевра и обнажался пищевод. Для доступа к нижнегрудному отделу пищевода И.И.Насилов разработал аналогичный доступ справа в проекции III—XI ребер. Из-за большой травматичное™ доступ распространения не получил, хотя иног­ да и применялся в клинической практике. Первым апробировал метод И.И.Насилова в 1889 г. А.А.Бобров. Немецкий хирург Enderlen в 1901 г.

использовал этот доступ для удаления бифуркационного дивертикула пищевода. Примерно в это же время П.И.Дьяконов (1893) предложил для резекции грудного отдела пищевода свой оригинальный доступ — тораколапаротомию с резекцией реберной дуги и отслаиванием париетальной плевры без ее вскрытия.

В 1895 г. Biondie в эксперименте выполнил трансплевральную резек­ цию нижней трети пищевода и кардии с одномоментной пластикой же­ лудком. Опыты Biondie в 1903 г. повторил Gosset.

Ученик И.И.Насилова профессор Э.А.Салищев, руководивший гос­ питальной хирургической клиникой в Томском университете, в 1896 г.

поручил своему молодому сотруднику В.Д.Добромыслову работу, касаю­ щуюся методики и техники резекции грудного отдела пищевода. В 1900 г.

В.Д.Добромыслов, проведя эксперименты на трупах и животных, предло­ жил резецировать грудной отдел пищевода чресплевральным доступом, что было чрезвычайно смело по тем временам. Необходимо отметить, что В.Д.Добромыслов при операциях на собаках применял искусственную вентиляцию легких через предварительно наложенную трахеостому («гиперпрессию через горлосечную трубку»), что помогало избежать отрица­ тельных последствий пневмоторакса. Сначала искусственную вентиля­ цию легких с помощью кузнечных мехов он проводил вручную, а потом приспособил для этой цели электромотор. Таким образом, В.Д.Добромы­ слов впервые в эксперименте применил принципы и главные компонен­ ты современного эндотрахеального наркоза. Кроме того, он показал, что при раке средне- и верхнегрудного отделов пищевода лучше использовать правостороннюю торакотомию, а при опухолях нижнегрудного отдела — левостороннюю. Метод был применен В.Д.Добромысловым и Э.Г.Салищевым в 1900 г. и в клинике — у 3 больных раком грудного отдела пище­ вода. К сожалению, из-за обширности опухоли резецировать пищевод ни у кого из них не удалось. Впервые у человека после ряда неудачных по­ пыток подобная операция была успешно проведена F.Thorek в 1913 г.

Больная прожила 13 лет, питаясь через гастростому. Поэтому операция удаления (экстирпации) пищевода через правосторонний трансторакаль­ ный доступ справедливо носит название операции Добромыслова—Торека. В том же 1913 г. Zaajer успешно произвел резекцию кардии, выведя оральный конец пищевода на грудную стенку.

Впервые резекцию кардиального отдела желудка трансабдоминаль­ ным доступом выполнил в 1896 г. I.Mikulicz, а первая успешная операция такого рода была сделана Voelcker в 1908 г., успешная трансабдоминаль­ ная экстирпация желудка — Schlatter в 1897 г.

K.Ludlow в 1764 г. впервые описал, a F.Zenker в 1877 г. привел более подробные сведения о глоточно-пищеводных дивертикулах. Одна из самых выдающихся работ на тему о пищеводных дивертикулах была вы­ полнена и доложена в 1908 г. учеником профессора П.И.Дьяконова — русским хирургом А.В.Судакевичем, опубликовавшим результаты обсле­ дования 472 (!) больных. Он применил новый для того времени диагнос­ тический метод — эзофагоскопию.

Идея создания искусственного пищевода из собственных тканей ор­ ганизма, начиная с 1904 г., пропагандировалась Wullstein, предложившим комбинированную тонкокишечно-кожную тотальную эзофагопластику, а также и заднемедиастинальную пластику тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на уровне бифуркации трахеи.

В 1906 г. Tavel сообшил о разработанной им операции усовершенст­ вованной гастростомии с использованием петли тощей кишки на сосуди­ стой ножке, отводящий конец которой вшивался в желудок, а приводя­ щий выводился на кожу в эпигастральной области.

Впервые в клинике субтотальную тонкокишечную подкожную плас­ тику пищевода произвел C.Roux в 1906 г.: он оперировал одиннадцатилет­ него подростка по поводу ожоговой стриктуры пищевода. Но закончить пластику одномоментно, т.е. подтянуть тонкокишечный трансплантат до шеи с тем, чтобы соединить его с собственным пищеводом, ему не уда­ лось: трансплантат был доведен только до уровня рукоятки грудины.

После нескольких реконструктивных операций C.Roux закончил пласти­ ку пищевода пациенту только в 1911 г.

В 1907 г. выдающийся русский хирург профессор П.А.Герцен (ученик Цезаря Ру) на VII съезде российских хирургов сделал доклад о первой в мире успешной предгрудинной тотальной пластике пищевода тощей кишкой. Его доклад назывался «Случай доброкачественнного сужения пищевода, оперированный по видоизмененному способу Ру». П.А.Герцен провел операцию в три этапа: 1) мобилизация тощекишечного трансплан­ тата с выведением его под кожу груди и шеи, наложение межкишечного анастомоза по Ру; 2) вшивание дистального конца тощекишечного транс­ плантата в желудок; 3) пересечение пищевода на шее, ушивание его аборального конца наглухо и наложение эзофагоеюноанастомоза. П.А.Гер­ цен сделал также и некоторые другие важные усовершенствования опера­ ции Ру: тощекишечный трансплантат проводился через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки, чтобы из­ бежать перегиба кишки; кроме того, было предложено резецировать из­ быточные кишечные петли без повреждения основных сосудов брыжей­ ки, что позволяло «выпрямить» трансплантат. Сам Цезарь Ру поздравил своего ученика с блестящим успехом. Интересно, что П.А.Герцен в своем докладе отмечал: «Другие пойдут, может быть, сквозь диафрагму — мы предпочли подкожный путь». Время показало гениальную прозорливость русского ученого. Интересно, что на этом же съезде С.П.Федоров предло­ жил другой вариант шунтирующей тонкокишечной пластики, а именно внутриплевральную. Подобную операцию, правда неудачно, он выполнил еще в 1908 г. Впервые же хороший результат при выполнении шунтирую­ щей внутриплевральной тонкокишечной пластики при ожоговой стрикту­ ре пищевода получен С.С.Юдиным в 1948 г.

Некоторое время случай успешной операции П.А.Герцена был един­ ственным. В 1907 г. Tuffier пять раз пытался выполнить подобную опера­ цию — в результате двое больных умерли, а у трех пластика не была за­ вершена. К 1910 г. Lambot сделал двенадцать подкожных пластик пище­ вода. Восемь больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде, у трех омертвел трансплантат, и только у одного операция была полнос­ тью успешно завершена. В 1910 г. И.И.Греков повторил пластику по Ру— Герцену мальчику 9 лет с ожоговой стриктурой пищевода. Благоприятный отдаленный результат этой операции И.И.Греков демонстрировал через 6 лет.

В мае 1926 г. на XVIII съезде российских.хирургов в Москве В.Н.Шамов выступил с докладом о новом принципе тонкокишечной эзофагопластики — свободной пересадке сегмента тонкой кишки, обернутой кожной трубкой (по Филатову). Эта операция произведена им пациентке с ожоговой стриктурой пищевода. Только через 20 лет, в 1946 г., амери­ канские ученые W.P.Longmire и V.V.Ravitch после серии экспериментов успешно применили эту методику у 3 больных.

Огромный вклад в дальнейшую разработку суб- и тотальной пластики пищевода тонкой кишкой сделал выдающийся отечественный хирург С.С.Юдин, успешно выполнив сотни операций и усовершенствовав метод Ру—Герцена. Во-первых, он накладывал для питания гастростому из левостороннего параректального разреза, что позволяло адекватно подготовить истощенных больных к тяжелой операции (первый этап).

Во-вторых, он разработал рациональные методы мобилизации тощей кишки и формирования подкожного канала. Мобилизуя кишку, он делал дугообразные разрезы брыжейки параллельно сосудистым аркадам; арте­ рии и вены перевязывал и пересекал раздельно. Это позволяло в значи­ тельной мере увеличить длину трансплантата, главным ограничителем которой является брыжейка (второй этап). Наконец, через 6—15 дней С.С.Юдин создавал эзофагоекшоанастомоз на шее по типу «бок в конец»

(третий этап). Если же длина кишки была недостаточной, он формировал концевую еюностому и боковую эзофагостому. Пластику заканчивали с помощью кожной трубки, причем сначала формировали нижний анасто­ моз с кишкой, а через некоторое время — верхний с пищеводом. К 1949 г.

С.С.Юдин имел опыт 318 антеторакальных тонкокишечных эзофагопластик (летальность 9 %). В последующие 10 лет в Институте им. Н.В.Склифосовского его сотрудники и ученики П.И.Андросов, Д.А.Арапов, Б.А.Петров, Б.С.Розанов, Г.Р.Хундадзе и другие выполнили еще 440 тон­ кокишечных эзофагопластик (летальность 3,8 %). Поэтому по праву антеторакальная тонкокищечная пластика пищевода получила название «операция Ру—Герцена—Юдина».

Однако проблема недостаточной длины тонкокишечного трансплан­ тата для наложения анастомоза на шее с пищеводом, а тем более с глот­ кой, оставалась актуальной. В 1951 г. Н.М.Амосов предложил, а А.А.Ша­ лимов разработал прием расчленения процесса мобилизации трансплан­ тата на два этапа: 1) пересечение 2—3 проксимальных кишечных сосудов с сохранен'ием будущего основного питающего сосуда; 2) формирование тощекишечного трансплантата через 3—4 мес в надежде на то, что за это время разовьются достаточные для адекватного кровоснабжения сосудис­ тые коллатерали. В 1958 г. Б.А.Петров и Г.Р.Хундадзе доложили о своем оригинальном способе «удлинения» тонкокишечного трансплантата с по­ мощью мобилизации корня брыжейки тонкой кишки и смешения его кверху. Это позволяло поднять верхний конец трансплантата от уровня II ребра до середины шеи. В 1949 г. Д.А.Арапов, мобилизуя тонкокищечный трансплантат из подкожного тоннеля через некоторое время после неудачной пластики, закончившейся некрозом верхнего конца кишки, обратил внимание на то. что трансплантат удлинился настолько, что его можно было поднять на шею и без дополнительной перевязки радиаль­ ных сосудов. С 1949 по 1955 г. в Институте им. Н.В.Склифосовского вы­ полнено 68 успешных ремобилизаций подкожного тонкокишечного трансплантата по данной методике.

В начале и середине нашего века довольно часто применялась пред­ ложенная и разработанная E.Bircher в 1894 г. сравнительно безопасная тотальная кожная пластика пищевода. В 1922 г. успешные операции такого рода были сделаны G.Lotheisser и T.Rovsing. В России мастером и пропа­ гандистом этой операции был В.Р.Брайцев. Он модифицировал метод Бирхера, разбив его на несколько этапов. В 1926 г. на XVIII съезде рос­ сийских хирургов была показана больная, оперированная им в 1921 г.

Всего он успешно оперировал 11 больных, столько же операций (тоталь­ ных кожных эзофагопластик) произвел его сотрудник А.С.Кан-Коган.

С успехом использовал этот метод А.В.Мартынов. С.С.Юдин, выполнив тотальную кожную пластику пищевода у 6 больных, отметил два самых крупных ее недостатка: тяжелые дерматиты и язвы на внутренней поверх­ ности кожной трубки и большие трудности при создании герметичного соединения трубки с желудком с частым развитием рецидивирующих сви­ щей анастомозов. Из-за этого, а также и из-за серьезных косметических дефектов подобная операция широкого распространения не получила.

В 1931 г. J.Jianu предложил свой оригинальный метод создания ис­ кусственного пищевода двумя встречными кожными трубками, одна из которых выкраивается из кожи живота с основанием в эпигастральной области, а другая — из кожи спины и левого надплечья с основанием в области шеи.

В 1947 г. В.И.Попов формирует подкожный искусственный пищевод из свободного перфорированного кожного лоскута без подкожной жиро­ вой клетчатки, взятого с боковой и передней поверхности брюшной стен­ ки. Подобную операцию автор предпринял у 5 больных, но закончить пластику удалось только у 2 из них.

Тем не менее гораздо чаще хирурги применяли кожные надставки при недостаточной длине сформированного кишечного или желудочного трансплантата. Впервые операция подобного типа была предложена и изучена в эксперименте в 1904 г. Wullstein. E.Lexer в 1908 г. при попытке выполнить операцию Ру— Герцена—Юдина не сумел довести прокси­ мальный конец трансплантата до шеи. Он соединил тощую кишку с шей­ ным отделом пищевода с помощью кожной надставки при следующей операции (второй этап).

Вместе с тем кишечная пластика пищевода продолжала разрабаты­ ваться. В 1911 г. H.Vulliet и независимо от него G.E.Kelling предложили для замещения пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки с кожной надставкой. А в 1923 г. O.Roith впервые осуществил тотальную эзофагопластику из правой половины толстой кишки с участком под­ вздошной. Это позволяло в отличие от тонкокишечной эзофагопластики сформировать одномоментно трансплантат с устойчивым кровоснабже­ нием и достаточной длины для соединения его с пищеводом на шее. На­ чиная с 1950 г. толстокишечную эзофагопластику стали широко приме­ нять за границей, особенно во Франции. В 1951 г. Lafargue и соавт. сооб­ щили о двух успешных случаях подкожной эзофагопластики правой по­ ловиной толстой кишки. В СССР подобную операцию впервые выполнил П.И.Андросов в 1954 г. Большой вклад в разработку этого вида эзофаго­ пластики внесли отечественные ученые Н.А.Богораз, Б.А.Петров, Б.В.Петровский, В.И.Попов, В.И.Филин, И.М.Матяшин и др. И.С.Мгалоблишвили разрабатывал пластику пищевода поперечной ободочной и левой половиной толстой кишки. М.И.Коломийченко в 1958 г. выполнил загрудинную эзофагопластику правой половиной толстой кишки с участком подвздошной. Б.А.Петров в 1960 г. сообщил уже о 49 операциях загрудинной пластики правой половиной толстой кишки и описал ее пре­ имущества. В.И. Попов и В.И.Филин (1965), усовершенствовав толстоки­ шечную эзофагопластику, использовали для тотального замещения пище­ вода и правую и левую половину толстой кишки, обращая внимание на то, что вопрос о применении этой методики следует решать индивидуаль­ но во время операции, оценивая особенности кровоснабжения. Из 140 толстокишечных эзофагопластик в 106 случаях авторы использовали левую, у 34 больных — правую половину толстой кишки. В настоящее время толстокишечная эзофагопластика получила большое распростране­ ние во всем мире и у детей, и у взрослых, практически вытеснив пластику пищевода тощей кишкой.

Одновременно с пластическими операциями, при которых создава­ лись трансплантаты из тонкой и толстой кишки, разрабатывались и дру­ гие виды операций. В 1901 г. Depage, а в 1905 г. Beck и Carrel пред­ ложили трубчатую гастростому, выкраивая трубки из передней стенки желудка, что дало толчок к разработке наиболее перспективной — же­ лудочной эзофагопластики. В 1911 г. Hirsch сообщил о своем способе формирования комбинированного желудочно-кожного искусственного пищевода, причем желудочную трубку он выкраивал также из передней стенки желудка. В 1912 г. J.Jianu, а в России Я.О.Гальперн при рубцовых стриктурах пищевода разработали и применили для замещения нижней половины пищевода подкожный антиперистальтический трубчатый сте­ бель из большой кривизны желудка с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Завершать тотальную эзофагопластику пред­ лагалось также с помощью кожной надставки. Впервые соединить под­ кожную антиперистальтическую желудочную трубку с пищеводом на шее удалось G.Lotheissen в 1922 г. Для увеличения длины и улучшения кровоснабжения антиперистальтической желудочной трубки Кау в 1943 г., a Swenson и Magruder в 1944 г. предложили выполнять спленэктомию с перевязкой и пересечением селезеночной артерии в воротах се­ лезенки. В 1951 г. румынский хирург D.Gavriliu, а в 1959 г. H.J.Heimlich подробно описали методику выкраивания антиперистальтической желу­ дочной трубки с удалением селезенки и проведением трансплантата на шею анте- и ретростернальным, а также и внутриплевральным путем.

В 1959 г. D.Gavriliu доложил уже о 59 подобных операциях. В 1964 г. он описал методику удлинения антиперистальтического трубчатого транс­ плантата из большой кривизны желудка путем включения в него пилорического отдела и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Не­ прерывность пищеварительного тракта при этом он восстанавливал пу­ тем гастродуоденостомии.

В 1913 г. F.Fink впервые создал трансплантат для подкожной эзофа­ гопластики из целого желудка, расположив его в антиперистальтической позиции. При операции по поводу рака кардии он отсек желудок от две­ надцатиперстной кишки и вывел пилорический отдел высоко под кожу грудной клетки, надеясь затем соединить его с пищеводом при помощи кожной надставки.

Но впервые об успешной тотальной подкожной эзофагопластике целым желудком сообщил M.Kirschner в 1920 г. на 44-м конгрессе герман­ ских хирургов. Он отсек желудок сразу над кардией, а дистальный отрезок пищевода соединил с тощей кишкой анастомозом «конец в конец» с по­ мощью пуговки Мерфи. В 1933 г. А.Н.Бакулев несколько видоизменил данную методику. Он не отсекал желудок от пищевода, а формировал из верхней части его малой кривизны отдельный маленький желудочек, ос­ тавив его на месте, и анастомозировал его с двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в бок». Желудочный изоперистальтический трансплантат был выведен под кожу грудной клетки. При второй операции был нало­ жен анастомоз с глоткой.

В дальнейшем пластика пищевода целым желудком в течение многих лет успешно разрабатывалась японским ученым K.Nakayama. Поэтому этот вид эзофаго-пластики в литературе часто называют операцией Киршнера—Накаяма.

Однако подкожная или внутри грудная субтотальная пластика целым желудком имеет свои недостатки. В зависимости от телосложения, а также и от особенностей питания желудок может иметь различную форму и размеры, иногда препятствующие формированию трансплантата доста­ точной для проведения на шею длины. Кроме того, у такого транспланта­ та существуют опасные зоны, в которых из-за недостаточности крово­ снабжения может возникнуть некроз: это малая кривизна, кардия и дно желудка.

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал пластику пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с питани­ ем за счет правой желудочно-сальниковой артерии (остальные отделы желудка оставались на месте). В клинике подобную операцию впервые выполнил J.L.Lortat-Jacob в 1949 г. При раке кардии он произвел резек­ цию нижней трети пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка, выкроив таким образом изоперистальтическую желудочную трубку с на­ ложением эзофагогастроанастомоза. В 1938 г. Ogilvie и в 1948 г. Mes предлагали формировать изоперистальтическую желудочную трубку с включением в нее дна желудка до угла Гиса, что позволяло получить трансплантат большей длины. В 1962 г. K.Nakayama для улучшения кро­ воснабжения такого трансплантата предложил выкраивать его, удаляя селезенку, а культю селезеночной артерии анастомозировать с одним из сосудов шеи. В 1950—1952 гг. J.Boerema также разрабатывал эзофагопластику изоперистальтическим стеблем, сформированным из большой кривизны желудка с питанием за счет правых желудочно-сальниковых сосудов.

Другой важный вопро.с суб- и тотальной кишечной или желудочной эзофагопластики — путь проведения трансплантата для соединения его на шее с пищеводом или глоткой. На протяжении долгого времени единственным был подкожный (антеторакальный) путь. В 1896 г. Levi разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования, выделяя верхний отрезок пищевода через разрез на шее, а нижний —через разрез в диафрагме. В 1912—1913 гг. Ach, Rech и другие безуспешно пытались применить такую методику удаления пищевода в клинике. С 1913 г. W.Denk разрабатывал в эксперименте на животных и трупах подобную методику мобилизации пищевода из лапаротомнотрансдиафрагмально-шейного доступа. В 1921 г. W.Kummel у 2 больных пытался провести мобилизованный желудок на шею через заднее сре­ достение, но неудачно. Впервые метод удаления пищевода по Levi был успешно применен в клинике К.П.Сапожковым в 1929 г. С этого же года А.Г.Савиных стал применять свою методику диафрагмокруротомии для резекции кардии (или гастрэктомии) и нижней трети пищевода при раке. В 1944 г. А.Г.Савиных первым сообщил об успешном удалении рубцово-суженного пищевода абдомино-цервикальным (трансдиафрагмальным или, точнее, трансхиатальным) доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой тонкой кишкой. Для этой операции А.Г.Савиных сконструировал специальные особо длинные инструменты, которые облегчали мобилизацию пищевода. По данной методике с по 1960 г. было выполнено 60 тонкокишечных пластик, при этом умер­ ло 6 больных.

В 1908 г. В.П.Вознесенский в эксперименте разработал заднемедиастинальную пластику пищевода тонкой кишкой, использовав доступ по Насилову. В 1946 г. отечественный ученый Н.И.Еремеев после экспери­ ментов на трупах впервые осуществил загрудинную кишечную пластику пищевода, проведя трансплантат на шею в переднем средостении, но опе­ рация закончилась неудачно: больной умер от ущемления трансплантата в дефекте медиастинальной плевры. Первую удачную операцию такого рода Н.И.Еремеев выполнил в 1949 г. Об аналогичном способе проведе­ ния кишечного трансплантата в 1950 г. сообщили канадские хирурги R.Robertson и T.Sarjeant. Из-за частого повреждения плевральных листков при формировании канала в клетчаточном пространстве переднего сре­ достения в клинике А.Г.Савиных с 1954 г. стали формировать загрудинный предфасциальный тоннель, отслаивая от задней поверхности гру­ дины внутригрудную фасцию. В 1957 г. подобную методику описал также АН.Мачабели. Это позволило до минимума свести случаи повреждения медиастинальной плевры, которая оказывается защищенной прочной фасциальной пластинкой.

Вопрос антеторакального или загрудинного расположения транс­ плантата актуален и для желудочной эзофаго пластики, которую чаще вы­ полняют при раке пищевода после его резекции или одновременно с ней.

А.А.Русанов, Ю.Е.Березов, В.И.Попов располагали желудочный транс­ плантат антеторакально. В то же время О.М.Авилова (1964) рекомендова­ ла загрудинную желудочную эзофаго пластику, указывая, что возможное сдавление желудка в подкожном канале может приводить к нарушению кровообращения, некрозу проксимального конца с развитием несостоя­ тельности анастомоза с пищеводом.

В 1949 г. И.Г.Скворцов описал методику проведения трансплантата на шею в заднем средостении без удаления собственного обожженного пищевода. Он рекомендовал формировать заднемедиастинальный тон­ нель вдоль передней стенки пищевода.

Проведение искусственного пищевода на шею через плевральную по­ лость было предложено и осуществлено А.А.Шалимовым в 1951 г. С 1952 г.

П.И.Андросов стал проводить кишечный трансплантат на шею через пра­ вую плевральную полость впереди легкого, используя, кроме лапаротомии и разреза на шее (чаше справа), небольшой торакотомный доступ.

В 1956 г. П.И.Андросов и независимо от него Г.Г.Караванов и Я.С.Валигура доложили о разработанной ими внеплевральной позадиреберной эзофагопластике. При этом П.И.Андросов в месте торакотомного разреза отслаивал тупым путем париетальную плевру и считал эту методику особенно приемлемой при облитерации плевральной полости. В то же время Г.Г.Караванов и Я.С.Валигура предлагали делать поднадкостничную резекцию ребра сбоку от грудины и отслаивать плевру от задней по­ верхности ребер вместе с внутригрудной фасцией, таким образом фор­ мируя канал от брюшной полости до шеи.

Внутриплевральная (сегментарная) эзофагопластика предложена и выполнена С.П.Федоровым в 1908 г. Впервые в клинике трансплевраль­ ная резекция пищевода при раке была успешно осуществлена в Америке Sweet, Adams и Phemister в 1938 г., а в нашей стране — Б.В.Петровским в 1946 г. С.С.Юдин стал широко применять внутриплевральную шунтирую­ щую тонкокишечную эзофагопластику при ожоговых стриктурах начиная с 1948 г.

Способ резекции пищевода при раке через левосторонний трансплев­ ральный доступ с одномоментной пластикой желудком описан в 1946 г.

J.H.Garlock, уже имевшим к тому времени опыт 15 вмешательств. При операции мобилизуют пищевод от диафрагмы до дуги аорты, диафрагму рассекают, желудок выводят в плевральную полость, пораженный участок пищевода резецируют и накладывают эзофагогастроанастомоз.

Американские ученые D.Churchill и R.H.Sweet в 1942 г. опубликовали монографию о трансторакальных резекциях пищевода и желудка при раке, в которой укреплялось мнение хирургов о преимуществах транс­ плеврального подхода к пищеводу. В 1946 г. L.Lewis предложил свою ме­ тодику резекции и пластики пищевода: срединная лапаротомия для мобилизации и резекции проксимальной части и малой кривизны желуд­ ка и правосторонняя торакотомия для мобилизации и резекции пищевода с эзофагогастростомией в правой плевральной полости при второй опера­ ции. В 1948 г. MacManus рекомендовал выполнять подобную операцию одномоментно.

В 1958 г. японские ученые S.Katsura, Y.Ishikawa и G.Okayama сообщи­ ли 6 выполненных ими подобных операциях сегментарного замещения резецированного при раке грудного отдела пищевода петлей тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При рубцовых послеожоговых стриктурах грудного отдела пищевода, нижняя граница которых распола­ гается выше кардии, т.е. когда сохранен дистальный отрезок пищевода и кардиальный сфинктер, Т.А.Суворова и Р.А.Тощаков в 1962 г. предложи­ ли шунтирующую тонко- или толстокишечную пластику по типу «чемо­ данной ручки», при этом сравнительно короткий трансплантат выкраи­ вают также на длинной сосудистой ножке. Однако подобные операции имеют серьезный недостаток: даже частичная несостоятельность пище­ водного анастомоза в плевральной полости, как правило, служит причи­ ной летального исхода. Еще в 1949 г. отечественный ученый И.Г.Скворцов высказал смелую мысль о том, что при раке желудка с переходом на пищевод необходимо удалять не только желудок с нижним отрезком пи­ щевода, но и весь грудной отдел пищевода с тем, чтобы вынести анасто­ моз с кишечным трансплантатом на шею — в этом случае его несостоя­ тельность не будет грозить такими серьезными последствиями. Как пока­ зало время, такой подход оказался правомочным и сейчас завоевал много сторонников во всем мире.

В 1952 г. В.И.Попов и В.И.Филин описали методику сегментарной пластики шейного отдела пищевода участком тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. С 1958 г. В.И.Попов и В.И.Филин, а за рубежом Seidenberg, Rosenack, Hurwitt, Som в эксперименте и клинике разрабаты­ вали наиболее передовую для того времени операцию замещения шейно­ го отдела пищевода свободным сегментом кишки с наложением сосу­ дистых анастомозов. В.И.Филин соединял радиальные сосуды трансплан­ тата с левыми подключичными артерией и веной. При этом для профи­ лактики некроза свободного трансплантата В.И.Попов применял в после­ операционном периоде инфузию оксигенированной крови через культю верхнего радиального сосуда в течение 3—5 дней.

Идея дополнительного кровоснабжения тощекишечного трансплан­ тата с использованием внутренней грудной артерии принадлежит отечест­ венному хирургу Е.Ю.Крамаренко. Об этом способе он сообщил в 1926 г.

на XVIII съезде российских хирургов. Только в 1947 г., т.е. на 20 лет позже, американские хирурги W.P.Longmire и M.M.Ravitch провели по­ добную операцию в клинике. П.О.Андросов, успешно занимаясь данной проблемой, предложил ряд усовершенствований по улучшению крово­ снабжения тощекишечного трансплантата с использованием правой желудочно-сальниковой и средней толстокишечной артерий. В 1950 г. он описал методику формирования дополнительного сосудистого анастомоза трансплантата с помощью оригинального отечественного сшивающего аппарата АСЦ-4.

В то же время В.И.Колесов предлагал срединную стернотомию для укладывания трансплантата в переднем средостении и создания более благоприятных условий для наложения анастомоза между радиальным со­ судом тонкокишечного трансплантата и внутренней грудной артерией.

Во время второй мировой войны отечественные хирурги приобрели большой опыт в торакальной хирургии, что позволило им уже в первые послевоенные годы успешно выполнить десятки операций при раке, Руб­ цовых стриктурах и травмах пищевода. За большой вклад в разработку этой проблемы в 1953 г. В.И.Казанскому, Б.В.Петровскому и Е.Л.Березову была присуждена Государственная (Сталинская) премия. Именно в 50-е годы в нашей стране и за рубежом были достигнуты первые крупные успехи в хи­ рургии пищевода. В клиниках А.И.Казанского, Н.Н.Петрова, С.С.Юдина, А.Г.Савиных, Е.Л.Березова, Б.В.Петровского, Б.А.Петрова, А.А.Полянцева, А.А.Русанова и других отечественных хирургов появились статистики сотен операций на пищеводе при различных его повреждениях и заболе­ ваниях.

В настоящее время хирургия пищевода вступила в новый этап разви­ тия. Благодаря совершенствованию различных отраслей медицины, а также техники и технологии стала возможной свободная пересадка сег­ мента тонкой или толстой кишки на микрососудистых анастомозах на шею и в грудную полость. Все большее распространение получает экстир­ пация пищевода при раке с мобилизацией его в заднем средостении с по­ мощью торакоскопической техники. В нашей стране хирургия пищевода наиболее успешно развивается в Научном центре хирургии РАМН, Онко­ логическом научном центре РАМН им. Н.Н.Блохина, Московском науч­ но-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, Московском НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в Институте онкологии им. Н.Н.Петрова в Санкт-Петербурге и других ведущих кли­ никах России.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

2. 1. Эмбриология пищевода (краткие сведения) Пищевод формируется из переднего отдела туловищной кишки.

Впервые пищевод в виде короткой широкой трубки удается выделить у эмбриона длиной 4—5 мм. Эпителий слизистой оболочки пищевода раз­ вивается из энтодермы кишечной трубки, остальные слои — из окружаю­ щей ее мезенхимы. Вначале эпителий слизистой пищевода однослойный призматический, а у 4-недельного эмбриона он становится двухслой­ ным. Эпителиальные клетки в дальнейшем разрастаются настолько, что полностью перекрывают просвет пищевода. На следующем этапе цент­ рально расположенные клетки подвергаются дистрофии и некрозу, при этом просвет пищевода восстанавливается. Это происходит к 3-му месяцу развития эмбриона. В это же время формируются поверхностные железы слизистой оболочки, позднее образуются выводные протоки глубоких желез и сами глубокие железы. Эпителий слизистой оболочки становится многорядным мерцательным. Он замещается многослойным плоским эпителием к 6-му месяцу внутриутробной жизни плода. Складки слизи­ стой оболочки начинают дифференцироваться с четвертой недели, при этом в верхней трети пищевода складки расположены беспорядочно, а в более дистальных отделах — продольно. Собственный мышечный слой слизистой оболочки развивается на 4-м месяце внутриутробной жизни.

Мышечная оболочка пишевода начинает формироваться у эмбриона длиной 10 мм. Вначале образуется циркулярный, а затем продольный мы­ шечный слой. Позже формируются сосудистые и нервные образования пищеводной стенки. К моменту рождения ребенка пищевод имеет длину от 10 до 16 см, при этом кардиальный жом не успевает полностью сфор­ мироваться, а угол Гиса бывает тупым. Из-за этого у детей первых меся­ цев жизни часто наблюдается срыгивание, которое представляет собой в это время нормальное явление.

2.2. Анатомия пищевода Пищевод представляет собой полую мышечную трубку длиной в среднем 24—25 см, соединяющую полость глотки с желудком. Длина пи­ щевода у мужчин колеблется в пределах от 25 до 30 см, а у женщин — от 23 до 24 см. Пищевод расположен глубоко в заднем средостении позади трахеи и кпереди от позвоночника, начинается у нижнего края перстне­ видного хряща, что соответствует VI шейному позвонку, и заканчивается на уровне XI грудного позвонка переходом в кардиальную часть желудка.

Шейный отдел пишевода имеет длину 5—8 см, грудной — 15—18 см и брюшной — 1—3 см. Согласно классификации Brombart (1956), выделяют 9 сегментов пищевода: 1) трахеальный; 2) аортальный; 3) бронхиальный;

4) аортально-бронхиальный; 5) подбронхиальный; 6) ретроперикардиальРис. 1. Изгибы и сужения пишевода (вид спереди, фронтальная плоскость).

ный; 7) наддиафрагмальный ; 8) внутридиафрагмальный; 9) абдоминальный.

Характерной особенностью формы пищевода является наличие сужений, фронтальных и сагит­ тальных изгибов. Сагиттальные изгибы соответст­ вуют изгибам позвоночника, фронтальные зави­ сят от взаиморасположения пищевода с органами шеи и груди (рис. 1). В начальном отделе пищевод расположен строго по средней линии, затем от­ клоняется влево и на уровне III—IV грудных по­ звонков располагается большей частью левее тра­ хеи. В среднегрудном отделе (на уровне Thy) пи­ щевод снова занимает срединное положение и от­ тесняется несколько вправо прилежащей к нему слева и сзади аортой. Ниже Thjx пищевод снова отклоняется влево, перекрещивая аорту, и в об­ ласти перехода в кардию расположен на 2—3 см влево от средней линии.

Различают три постоянных сужения пищево­ да, которые называют также «физиологическими».

Верхнее сужение находится на уровне глоточнопищеводного перехода (так называемый «рот пи­ щевода») и располагается на расстоянии 12—16 см от передних резцов верхней челюсти. Диаметр верхнего сужения составляет около 14 мм. Сред­ нее сужение диаметром 15—17 мм находится на уровне бифуркации трахеи в месте тесного приле­ гания к стенке пищевода аорты и левого главного бронха (24—26 см от передневерхних резцов). Нижнее сужение диаметром 16—19 мм соответствует интрадиафрагмальной части пищевода, т.е. грани­ це между Thjx и Thx (37—45 см). Нормальная ширина просвета пищевода между сужениями составляет в среднем 2—3 см. Наличие изгибов пищево­ да имеет практическое значение при выборе хирургического доступа к тому или иному его отделу. Физиологические сужения чаще служат места­ ми застревания инородных тел, а также развития некоторых патологичес­ ких процессов (дивертикулы, стриктуры, рак и пр.).

При различных патологических процессах как в самом пищеводе, так и в окружающих его органах могут возникать патологические изгибы, расширения и сужения пищевода, имеющие, как правило, характерную рентгенологическую и эндоскопическую картину.

Место перехода пищевода в желудок называют анатомической кардией. Пищевод впадает в желудок косо, со стороны правой стенки — плавно, без резких границ. Напротив, слева между стенкой пищевода и дном желудка в норме образуется ярко выраженный угол, который носит название кардиальной вырезки или угла Гиса. Со стороны просвета же­ лудка кардиальной вырезке соответствует складка слизистой оболочки, Рис. 2. Строение пищеводного и аортального отверстий диафрагмы (вид снизу поду схематически).

которая носит название клапана А.П.Губарева и вместе с острым углом Гиса играет большую роль в сложном механизме предупреждения патоло­ гического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Для правильного понимания таких заболеваний пищевода, как рефлюкс-эзофагит и кардиоспазм, необходимо знание анатомического стро­ ения также и пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). По современ­ ным представлениям, в норме hiatus oesophageus образуется большей час­ тью за счет правой медиальной ножки диафрагмы (рис. 2). Она соединя­ ется с левой на уровне I поясничного позвонка. Начинаются же обе медиальные ножки от ligamentum longitudinale anterior и передней поверх­ ности тел III—IV поясничных позвонков. Вместе они образуют дугу (li­ gamentum arcuatum), которая спереди и с боков ограничивает аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus). Таким образом, ПОД принимает форму канала, который тянется справа — сверху, сзади — влево и спере­ ди — вниз. Длина ПОД равна 3—6 см, а ширина — 2—3 см. Пищевод, проходя в этом канале, соприкасается с его задней стенкой на большем протяжении, нежели с передней.

В области ПОД пишевод фиксирован фасциальной пластинкой, кото­ рая носит название мембраны Лаймера—Бертелли. Важно знать, что для выделения абдоминального отдела пищевода вначале необходимо рассечь над ним брюшину, после чего становится видна хорошо выраженная плот­ ная фасциальная пластинка, которая идет от обеих ножек диафрагмы, по­ крывает переднюю поверхность пищевода и прикрепляется к области пищеводно-желудочного перехода. Только после того как рассечена мем­ брана, удается визуализировать собственно пищевод и довольно легко вы­ делить его из окружающих тканей тупым путем (обычно пальцем). Мем­ брана Лаймера—Бертелли соединена с пищеводом рыхлой тканью, что в физиологических условиях допускает ограниченные движения органа.

Толщина стенки пищевода равняется в среднем 3—4 мм, патологически измененный пищевод может быть значительно толще. Стенка пи­ щевода состоит из трех слоев: наружного соединительнотканного, сред­ него мышечного и внутреннего — слизистой оболочки. Между слоями пищевода располагаются его основные сосудисто-нервные образования.

Соединительнотканный слой пищевода наиболее развит в шейном и нижнегрудном отделах, образуя его связочный аппарат. Адвентиция пи­ щевода без резких границ переходит в ткани средостения. Отсутствие се­ розной оболочки создает неблагоприятные условия для заживления пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов.

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев — внутреннего циркулярного и наружного продольного. В верхней трети мускулатура пи­ щевода поперечнополосатая, в средней трети она представлена попере­ чнополосатыми и гладкими мышцами, в нижней трети имеются только гладкие мышечные волокна. Переход одного вида мышц в другой проис­ ходит постепенно. Следует иметь в виду, что в верхних отделах пищевода могут встречаться опухоли, исходящие из поперечнополосатой мускулату­ ры — рабдомиомы, в то время как в среднем и нижнем его отделах наи­ более частыми доброкачественными опухолями бывают лейомиомы.

Циркулярный и продольный мышечные слои пищевода переходят в ана­ логичные слои желудка. Кроме них, в подслизистом слое располагается особый косой пучок мышц, который в виде петли охватывает кардию в области кардиальной вырезки, распространяясь на переднюю и заднюю стенки желудка, и там перекрещивается с циркулярными мышечными во­ локнами. Эту мышцу называют «пращевидной», а также «петлей Вилли­ са» или «воротником Гельвеция». Пересечение этой мышцы имеет боль­ шое значение для правильного выполнения операций типа Готтштейна— Геллера при кардиоспазме.

Подслизистый слой пищевода состоит из соединительнотканных эластических и небольшого количества мышечных волокон и обеспечива­ ет довольно свободное смещение слизистой оболочки относительно мы­ шечной. Здесь располагаются все основные сосудисто-нервные и желе­ зистые образования пищевода.

Слизистая оболочка, представленная многослойным плоским эпите­ лием, вверху без видимой границы переходит в слизистую оболочку глот­ ки, внизу четко определяется видимая граница со слизистой оболочкой желудка, выстланной цилиндрическим эпителием (так называемая розет­ ка кардии). Слизистый и подслизистый слои являются наиболее прочны­ ми, что важно учитывать при выполнении различных хирургических вме­ шательств.

Артериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный сегмен­ тарный характер (рис. 3). Шейный отдел получает кровь из ветвей ниж­ них щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола. • Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из ко­ нечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Кровоснабжение верхне­ грудного отдела пищевода наименее обильно.

Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пи­ щевода, как правило, с боков и сзади.

перфорации. Особенно опасна перевязка наиболее мощной собственной пищеводной артерии на уровне ТЬ/щ- На практике необходимо придержи­ ваться правила: при резекции дистального отдела пищевода, чтобы не на­ рушить его кровоснабжения, выделять как можно меньше его прокси­ мальную часть, предназначенную для наложения анастомоза с желудком или кишкой.

Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиаль­ ная, внутрислизистая, в подслизистом слое (наиболее развитая) и в со­ единительнотканной оболочке. Отток крови от пищевода осуществляется по венозным стволам, соответствующим основным артериям. При пор­ тальной гипертензии кардиальный отдел желудка и нижняя треть пище­ вода — основные места развития портокавальных анастомозов и как следствие варикозного расширения вен, грозящего профузным кровоте­ чением, особенно при рефлкжс-эзофагите.

Лимфатическая система пищевода хорошо развита, имеет сложное тическая система состоит из двух основных сетей капилляров и сосудов — глубокой (в подслизистом слое и слизистой оболочке) и поверхностной (в мышечном слое). В подслизистом слое располагаются довольно крупные продольно расположенные лимфатические сосуды — коллекторы, широ­ ко анастомозирующие между собой. Некоторые из них прободают мы­ шечную оболочку и, впадая в лимфатические протоки адвентиции, простираются на значительном расстоянии по длиннику пищевода. ОтвоРис. 4. Внеорганная лимфатическая система пище­ вода, регионарные лимфоузлы.

дящие лимфатические сосуды направляются к региональным лимфатическим узлам, а часть из них, минуя их, может впадать непосредст­ венно в грудной проток или в левые паракардиальные лимфоузлы. Важно учитывать, что лимфоотток пищевода в отличие от других ор­ ганов желудочно-кишечного тракта не являет­ ся сегментарным, а происходит по магистраль­ ным интрамуральным сосудам преимущест­ венно в продольном направлении. При этом, например, из среднегрудного отдела пищевода лимфа может оттекать либо в глубокие лимфо­ узлы шеи, либо в абдоминальные коллекторы.

В верхней трети пищевода основной ток лимфы направлен через верхнее средостение на шею, а от нижней трети лимфа большей час­ тью оттекает в абдоминальные коллекторы, а также вверх к бифуркационным лимфоузлам.

лимфатический аппарат пищевода представ­ лен тремя основными анатомическими груп­ пами лимфоузлов — цервикальные, медиастинальные и абдоминальные (рис. 4). В настоящее время в клинической практике используется номен­ клатура лимфатических узлов пищевода, принятая Научным комитетом Международного общества болезней пищевода (ISDE Research Commit­ tee). Регионарными лимфоузлами шейного отдела пищевода являются глубокие шейные и паратрахеальные, в которые оттекает лимфа и от верх­ негрудного отдела пищевода. Регионарные лимфоузлы этого отдела пи­ щевода — бифуркационные, трахеобронхиальные и паравертебральные;

средней трети пищевода — бифуркационные и трахеобронхиальные. Из нижней трети пищевода отток происходит в паракардиальные лимфоуз­ лы, а также узлы, располагающиеся в области чревного ствола и левой желудочной артерии. Однако и из этого отдела пищевода лимфа может оттекать в бифуркационные и трахеобронхиальные лимфоузлы. Эти осо­ бенности лимфатической системы обусловливают возможность широкого метастазирования злокачественных опухолей пищевода, причем Вирхова метастаз (в левые надключичные лимфоузлы) может иногда появляться даже раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Все это следует учитывать при оперативном лечении рака пищевода.

Источниками иннервации пищевода являются б л у ж д а ю щ и е нервы и пограничные стволы симпатических нервов, т е м е. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга. Эффе­ рентные волокна образуют переднее и заднее пищеводные сплетения и проникают в стенку органа, соединяясь с интрамуральньши ганглиями.

Между продольным и циркулярным мышечными слоями пищевода обра­ зуется ауэрбахово, а в подслизистом слое — Мейсснера нервные сплете­ ния, в ганглиях которых расположены периферические (постганглионарные) нейроны. Они обладают определенной автономной функцией, и на их уровне может замыкаться короткая нервная дуга. Шейный и верхне­ грудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, об­ разующих мощные сплетения, иннервирующие также сердце и трахею.

В среднегрудном отделе пищевода в переднее и заднее нервные сплетения входят также ветви пограничного симпатического ствола и больших чрев­ ных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь форми­ руются стволы — правый (задний) и левый (передний) блуждающие нервы.

В наддиафрагмальном сегменте пищевода блуждающие стволы тесно при­ лежат к стенке пищевода и, имея спиралевидный ход, разветвляются:

левый — на передней, а правый — на задней поверхности желудка. Пара­ симпатическая нервная система осуществляет регуляцию моторной функ­ ции пищевода рефлекторно. Афферентные нервные волокна от пищевода вступают в спинной мозг на уровне ТЬу—ушРоль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окон­ чательно не выяснена.

Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и так­ тильной чувствительностью, причем самыми чувствительными являются зоны глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного перехода. В фи­ зиологических условиях прохождение грубой пищи проявляется отчет­ ливо, при этом локализация ощущений довольно точная. Растяжение пищевода баллоном и введение различных раздражающих жидкостей вызывает боль, растяжение верхней и средней трети пищевода — ощу­ щение полноты и загрудинного давления, напоминающего стенокар­ дию; загрудинная боль появляется и при сильных спастических сокра­ щениях, например при диффузном эзофагоспазме. Чувство жжения или изжог-и может возникать при растяжении пищеводно-желудочного пере­ хода, при быстром введении в пищевод разведенной кислоты или ще­ лочи, холодной воды; неперистальтические (третичные) сокращения пищевода, характерные для кардиоспазма, также могут вызывать ощу­ щение жжения.

Топографоанатомические взаимоотношения пищевода отличаются сложностью и довольно изменчивы, зависят как от функционального со­ стояния, так и от различных патологических процессов. Ш е й н ы й от­ д е л (рис. 5) пищевода лежит позади трахеи, с которой связан рядом со­ единительнотканных перемычек; сзади он прилежит к предпозвоночной фасции — здесь расположено позадипищеводное клетчаточное простран­ ство, по которому гнойные процессы распространяются из области шеи в заднее средостение. Справа и слева в бороздках между пищеводом и тра­ хеей идут возвратные нервы, которые требуют к себе бережного отноше­ ния при различных операциях на пищеводе, трахее и щитовидной железе.

Травма возвратных нервов ведет неминуемо к парезу гортани со всеми вытекающими последствиями (потеря голоса, асфиксия и необходимость наложения трахеостомы). По бокам от пищевода проходят сонные ар­ терии.

и несколько левее трахеи. От позвоночника пищевод здесь отделен рыхS Рис. 5. Топография шейного отдела пищевода. Поперечный разрез шеи на уровне щитовидной железы.

1 — пищевод; 2 — трахея; 3 — щитовидная железа; 4 — сосудисто-нервный пучок шеи (левый).

лой клетчаткой (продолжение позадипищеводного клетчаточного про­ странства шеи).

крупными сосудистыми и другими образованиями. Спереди и слева на уровне Thjv к нему прилежит дуга аорты и сразу ниже — бифуркация тра­ хеи и левый главный бронх, сзади — грудной проток, слева и сзади — аорта, справа — правый блуждающий нерв, а справа и сзади — непарная вена.

проще: спереди от пищевода располагается перикард, сзади — позвоноч­ ник и аорта. В нижнегрудном отделе пищевод на значительном протяже­ нии соприкасается с правой плеврой, левая плевра прилежит к нему только в самой нижней части.

ному отверстию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, охватывающих его в виде футляра.

и с боков покрыт брюшиной. Справа и спереди к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки.

Таким образом, на всем протяжении пищевод анатомически близок или соприкасается с трахеей и бронхами, общими сонными артериями, дугой аорты и нисходящей аортой, грудным протоком, грудной частью пограничного симпатического ствола, легкими и плеврой, диафрагмой, верхней и нижней полой веной, задней поверхностью перикарда, левой долей печени. Пишевод окружен со всех сторон рыхлой соединительной тканью, что обеспечивает ему возможность смещения из обычного поло­ жения и облегчает распространение воспалительных процессов от стенок пищевода на средостение и соседние органы.

2.3. Физиология пищевода Пищевод самостоятельного значения в акте пищеварения не имеет, но в то же время его физиологическая функция достаточно сложна и склады­ вается главным образом из произвольного и непроизвольного актов.

Произвольным является акт глотания. Вне глотания в физиологичес­ ких условиях сокращения отсутствуют. Давление в просвете слабо отри­ цательное и зависит от давления в грудной полости и фазы дыхания. При этом в области глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного перехо­ да регистрируется более высокое, положительное давление. Считают, что это связано с тоническим сокращением мускулатуры, выполняющей сфинктерную функцию.

Процесс глотания является сложным рефлекторным актом. Начало его произвольное, а с момента поступления пищевого комка за небные дужки глотание происходит непроизвольно, даже во сне и в тех случаях, когда со­ знание отсутствует. Центр глотания располагается в мосту мозга и продол­ говатом мозге. Процесс глотания по Magendie делят натри фазы. В первой фазе при соприкосновении пищевого комка с корнем языка возникает рефлекс глотательного движения, сопровождающийся рефлексом откры­ тия кардии, наступающим через 1—2,5 с после глотка. При этом мягкое небо приподнимается и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В это время язык отгораживает пище­ вой комок от полости рта, гортань приподнимается и вход в нее закрыва­ ется надгортанником, пищевод подтягивается к пищевому комку, осно­ вание языка проталкивает пишевой комок в глотку, «рот пищевода» рас­ крывается, сокращаются сжиматели глотки. Во второй фазе, чисто рефлек­ торной, пища проходит через глотку. Более или менее плотный пищевой комок далее продвигается по пищеводу с активным участием его пери­ стальтики, при этом глоточно-пищеводный сфинктер замыкается (третья фаза глотания). Жидкость и полужидкая пища могут достигать желудка и без участия собственной мускулатуры пищевода, а только благодаря мощ­ ному проталкивающему действию корня языка и констрикторов глотки.

Заканчивается акт глотания рефлекторным расслаблением кардиального жома. После попадания пищи в желудок кардия вновь смыкается. Если после прохождения пищевого комка в пищеводе остается какое-то количе­ ство пищи, то возникают так называемые вторичные или внеглотательные волны сокращений, являющиеся ответом на местное раздражение слизи­ стой оболочки. Нормальный механизм глотания и прохождения пищи по пищеводу нарушается при многих заболеваниях. Инструментальными ме­ тодами при этом выявляют изменение амплитуды перистальтической волны, появление в момент глотания неперистальтических сокращений, изменение тонуса глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного переходов. Иногда (чаще у пожилых пациентов и при таких заболеваниях, как кардиоспазм, ахалазия кардии, кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) обнаруживают неперистальтические, но довольно сильные третичные сокращения, вызывающие дисфагию и боль.

Быстрота продвижения пищевого комка зависит от его формы, вели­ чины, консистенции, температуры и характера поверхности. В среднем акт глотания длится 5—8 с. Следует отметить, что в норме кардия рас­ слабляется в ответ на каждый, в том числе и «пустой» глоток. Кардия со­ вершает также самостоятельные движения, отличные от сокращений пищевода и желудка.

Отмечено, что нижние 3—4 см пищевода и область кардии обладают некоторыми свойствами, отличными от других участков пищевода. В кар­ дии в покое существует зона высокого давления, равного 25—28 мм рт.ст.

на участке в 3—4 см. Практически учитывают разницу (градиент) между давлением в области нижнего пищеводного сфинктера и в желудке, кото­ рый в норме равен 10—20 мм рт.ст. В нормальных условиях у взрослого человека затекания желудочного содержимого в пищевод не бывает даже в положении вниз головой. По данным Dornhorst (1954), для продвиже­ ния пищи через пищеводно-желудочный переход в каудальном направле­ нии достаточно давления в 4 мм рт.ст., а в обратном направлении содержимое желудка проходит только при давлении более 80 мм рт.ст.

Таким образом, запирательная функция кардии обеспечивается сфинктерным действием мышц нижнего отрезка пищевода, углом Гиса, дном желудка с газовым пузырем, медиальными ножками диафрагмы, косой («пращевидной») желудочной мышцей, которую называют еще трактом Гельвеция, петлей Виллиса, клапаном Губарева и пищеводно-диафрагмальной связкой (мембрана Лаймера—Бертелли). Функция кардии регулируется центральным путем (так называемый глоточно-кардиальный рефлекс), автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, а также и с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин и пр.).

Отмечена возможность рефлекторных влияний с пищевода на дея­ тельность других органов (так называемые ваговагальные рефлексы). На­ пример, раздражение слизистой оболочки пищевода может вызывать обильное слюнотечение. Такое же раздражение способно прекратить при­ ступ пароксизмальной тахикардии. Наоборот, глотание может спровоци­ ровать приступ стенокардии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикар­ дии. Описанные физиологические особенности пищевода показывают сложность осуществления его функции, зависящей от множества регуляторных механизмов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Основными методами диагностики пороков развития, повреждений и заболеваний пищевода являются рентгеновское, эндоскопическое, радио­ изотопное (наружное и внутрипросветное), ультразвуковое исследование, а также измерение кислотности внутренней среды- (внутрипищеводная рН-метрия) и изучение особенностей его моторики.

Р е н т г е н о к о н т р. а с т н о е исследование является наиболее широко применяемым тестом для выявления анатомических и функцио­ нальных изменений пищевода. Оно используется первым для оценки наиболее частого симптома — дисфагии. Выявляемые при этом анатоми­ ческие изменения могут сочетаться с типичными нарушениями моторики пищевода.

В ряде случаев (особенно при структурных и моторных расстройствах на уровне глотки) может понадобиться и динамическое рентгеноконтрастное исследование (рентгенокинематография или видеорентгеногра­ фия). Это обусловлено тем, что пассаж контрастного вещества по глотке происходит слишком быстро, при обычном рентгеновском исследовании даже грубые изменения могут быть не диагностированы.

При искусственном контрастировании пищевода с помощью взвеси сернокислого бария сама стенка пищевода рентгенологически не выявля­ ется. Для дифференциальной диагностики опухолей пищевода и экстраэзофагеальных образований средостения или при необходимости распоз­ навания степени инвазии опухоли пищевода, прорастания ее в соседние структуры может применяться контрастирование стенки пищевода с по­ мощью редко применяемого в настоящее время метода пневмомедиастинографии.

О функциональном состоянии пищевода в различные фазы прохож­ дения комка контрастной массы судят во время р е н т г е н о с к о п и и.

Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода и выявить осо­ бенности его внутренней структуры позволяет рентгенография. Пери­ стальтику и сократительную способность пищевода хорошо докумен­ тирует рентгенокимография.

Большие трудности возникают у больных с выраженными степенями стеноза пищевода различной природы, когда даже жидкая бариевая взвесь не проходит через сужение. Характер, степень и протяженность стрикту­ ры, а также состояние отделов пищевода, расположенных ниже, позволя­ ют выявить исследование с водорастворимым контрастом (гастрографин, верографин и т.п.), которое особенно предпочтительно также для диа­ гностирования пищеводных свищей, для выявления возможной несосто­ ятельности швов в ближайшем послеоперационном периоде после различных операций на пищеводе.

В последние годы большое распространение для диагностики и диф­ ференциальной диагностики опухолей и других заболеваний пищевода ф и я, позволяющая точно судить о протяженности опухоли и степени ее инвазии в соседние органы и ткани, наличии регионарных и отдаленных метастазов.

После завершения рентгеновского исследования и оценки его резуль­ татов при выявлении заболеваний пищевода необходимо стремиться вы­ полнить ф и б р о э з о ф а г о с к о п и ю, являющуюся самым чувствительным тестом для выявления изменений на слизистой оболочке, например, при подозрении на рак пищевода (с последующим гистологи­ ческим исследованием кусочка опухоли).

Как известно, эзофагоскопию применяют также и в лечебных целях — для удаления инородных тел, бужирования и баллонной дилатации Рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Эндоскопичес­ кие вмешательства для инъекции склерозирующих препаратов произво­ дят при кровотечении из варикозных вен пищевода. С помощью эндо­ скопа в пищеводе устанавливают постоянные трубчатые протезы у боль­ ных с неоперабельной стенозирующей опухолью. Удаляют также неболь­ шие доброкачественные опухоли слизистой оболочки.

В диагностических и лечебных целях в настоящее время применяют исключительно гибкие фиброволоконные эзофагоскопы. Жесткие аппа­ раты (типа Брюннингса, Мезрина, Фриделя и др.), с помощью которых под наркозом еще несколько лет назад бужировали пищевод при Руб­ цовых стриктурах, сейчас практически утратили свое значение.

И з у ч е н и е м о т о р и к и является важным дополнительным методом диагностики некоторых доброкачественных заболеваний пище­ вода, таких как кардиоспазм и ахалазия кардии, кардиальная грыжа пи­ щеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и др. Моторику пищевода, т.е. амплитуду и частоту сокращений его различных отделов в ответ на глоток, изучают с помощью специальных приборов, основными частями которых являются пищеводный зонд с воспринимающим устрой­ ством и подключенный к нему записывающий монитор. В зависимости от конструкции зонда различают метод «открытых катетеров», баллонографический и пьезоэлектрический способы изучения пищеводной мотори­ ки. Исследование проводят как при первичной оценке состояния больного, так и в процессе лечения, определяя его эффективность.

тивного фосфора основано на том, что изотоп избирательно накаплива­ ется злокачественной опухолью, что и регистрируется специальным дат­ чиком. В последнее время этот метод, имеющий определенное дифферен­ циально-диагностическое значение, применяется реже из-за разработки более точных и малоинвазивных методик диагностики рака пищевода, описанных выше.

патологического гастроэзофагеального рефлюкса. С помощью специального зонда с электродами, вводимого в пищевод и соединенного с регистрирую­ щим устройством, оцениваются степень, частота и продолжительность эпи­ зодов повышения кислотности внутрипищеводной среды. Установлено, что наиболее точные данные получают при 24-часовом мониторинге, так как кислый гастроэзофагеальный рефлюкс в дневное время может наблюдаться у многих здоровых людей, ночью же регистрация подобных явлений объек­ тивно свидетельствует о наличии у пациента недостаточности жомно-клапанной функции нижнего пищеводного сфинктера, характерной для кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Важным дополнительным методом исследования при раке пищевода в предоперационной оценке больных является у л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е. В последнее время получила распространение ме­ тодика внутрипищеводной ультрасонографии с помощью специального зонда, позволяющей точно определить толщину стенки пищевода, т.е. по­ мочь выявить глубину инвазии злокачественной опухоли. Достаточно хо­ рошо визуализируются также периэзофагеальные лимфатические узлы.

С помощью этого исследования можно дифференцировать кисту и внутристеночную опухоль пищевода. При предоперационном обследовании больным раком пищевода всегда производят ультрасонографию брюшной полости для выявления метастазов в печени или лимфатических узлах, наблюдаемых даже при раке среднегрудного отдела пищевода в 20—40 % случаев. Обнаружение такого осложнения может кардинально изменить план операции или даже лечения в целом.

Таким образом, комплексное обследование, выполненное на совре­ менном уровне, дает возможность практически во всех случаях устано­ вить правильный диагноз и играет важную роль в выработке плана лечения заболеваний и повреждений пищевода.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА

Наиболее часто встречающиеся пороки развития пищевода: атрезия пищевода, пищеводно-трахеальный свищ, врожденный стеноз пищевода, врожденный короткий пищевод, халазия кардии.

Атрезия пищевода встречается с частотой 1 на 3000—4000 новорожден­ ных. Порок формируется в сроки от 4-й до 12-й недели внутриутробного развития плода, когда происходит разделение пищевода и трахеи из общего зачатка — краниального отдела передней кишки. Различают 5 основных видов атрезии пищевода (рис. 6). Наиболее часто (85—90 % наблюдений) встречается III тип атрезии, при котором верхний конец пищевода закан­ чивается слепо, а нижний соединен с трахеей свищевым ходом.

С и м п т о м ы атрезии пищевода проявляются в первые часы после рож­ дения ребенка. Характерный признак — выделение из носа и изо рта большого количества пенистой слизи, что приводит быстро к развитию аспирационной пневмонии. Повторное отсасывание слизи помогает ненадолго: она вскоре накапливается вновь. Непрекращающиеся пенистые выделения из носа и изо рта с приступами цианоза дают основание заподозрить атрезию уже в первые 2—4 ч после родов, т.е. до первого кормления. При атрезии III и V типа может наблюдаться вздутие верхних отделов живота из-за наличия свища между тра­ хеей и нижним отрезком пищевода. В этих случаях также быстро развивается тяжелая пневмония из-за забрасывания в трахею желудочного содержимого.

При IV виде атрезии превалируют нарушения дыхания.

Диагноз атрезии уточняют с помощью довольно простого исследова­ ния: в пищевод через рот вводят тонкий уретральный катетер с закруглен­ ным концом. В норме катетер свободно проходит в желудок. При атрезии катетер останавливается обычно на расстоянии 10—12 см от края десен, что соответствует II—III грудному позвонку. Шприцем отсасывают слизь, а затем вводят через катетер 10 см 3 воздуха. При атрезии он с шумом вы­ ходит обратно через рот и нос (проба Элефанта). Эффективность этого простого приема позволила многим детским хирургам настоятельно реко­ мендовать проведение катетеризации пищевода всем без исключения но­ ворожденным сразу же после родов.

Установив диагноз атрезии пищевода, исключают кормление ребенРис. 6. Виды врожденных атрезий пищевода.

ка, в верхний слепой коней пищевода вводят через нос тонкий катетер для периодического отсасывания слизи и в положении полусидя транс­ портируют ребенка в хирургическое отделение.

Далее для уточнения диагноза и выявления пневмонии проводят рентгенологическое исследование. В проксимальный отрезок пищевода вводят рентгеноконтрастный катетер — при атрезий он сворачивается кольцом в слепом мешке. Введение по катетеру водорастворимых кон­ трастных веществ для выявления пищеводно-респираторного свища сей­ час не применяют из-за опасности развития тяжелой аспирационнои пневмонии. Для локализации фистулы и определения ее размеров выпол­ няют фибротрахеобронхоскопию под наркозом.

При обследовании новорожденных с атрезией пищевода необходимо учитывать, что у 20—50 % подобных больных встречаются и другие поро­ ки развития. Это значительно ухудшает прогноз.

Диагноз атрезии пищевода является показанием к срочной операции.

Дети, поступившие в хирургическую клинику в первые 10—12 ч после рождения, как правило, длительной предоперационной подготовки не требуют. При более позднем поступлении проводят интенсивную пред­ операционную подготовку, включающую лечение пневмонии, устранение дыхательной недостаточности, коррекцию нарушений водно-электролит­ ного и белкового обмена, кислотно-щелочного состояния, парентераль­ ное питание. Иногда для полноценного питания предварительно накла­ дывают гастростому.

При более или менее выраженном улучшении состояния приступают к операции, которая заключается в правосторонней торакотомии, мобилиза­ ции концов пищевода, закрытии (перевязке и пересечении) пищеводнотрахеального свища и наложении эзофагоэзофагоанастомоза по одной из предложенных методик, который чаще всего формируют с помощью пре­ цизионных однорядных атравматических швов, применяя синтетический рассасывающийся шовный материал. Не всегда представляется возмож­ ным сформировать пищеводный анастомоз одномоментно. При большом диастазе концов пищевода (более 1,5 см) операцию расчленяют на два этапа: первый этап — торакотомия, закрытие пищеводно-трахеального свиша, эзофагостомия на шее с выведением туда всего слепого мешка пи­ щевода, гастростомия; второй этап (обычно в возрасте старше года) — пластика пищевода, чаще всего сегментом толстой кишки.

При втором типе атрезии (большой диастаз концов пищевода), кото­ рый встречается очень редко (1 — 1,5 % наблюдений), иногда применяют также методику постепенного удлинения слепых концов пищевода с по­ мощью введенных туда шарообразных магнитов (это требует, конечно, наложения гастростомы). Однако в большинстве случаев такую методику применить невозможно из-за большого диастаза концов пищевода (обыч­ но 6—7 см).

По данным различных авторов, удается спасти от 30 до 85 % детей с атрезией пищевода. Результаты значительно хуже в группе недоношенных детей и новорожденных с сочетанными пороками развития.

Пищеводно-трахеальный свищ. Данный порок встречается редко, формируясь на той же стадии эмбриогенеза, что и атрезия пищевода, когда пищевод и трахея еще соединены между собой. Фистула располага­ ется, как правило, в верхнегрудном отделе пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от ширины свищевого хода.

Характерны приступы кашля и цианоз во время кормления ребенка, осо­ бенно в положении лежа на левом боку. При другом варианте течения бо­ лезни преобладают рецидивирующие пневмонии.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследова­ ния: в горизонтальном положении вводят в пищевод по катетеру водорас­ творимое контрастное вещество. Свищевой ход может быть плохо заме­ тен при простом рентгеновском исследовании, в таких случаях применя­ ют рентгенокинематографию (видеорентгенографию). Диагноз уточняют проведением трахеобронхоскопии с контрастированием свища подкра­ шенным метиленовой синью физиологическим раствором, вводимым по катетеру в пищевод.

Л е ч е н и е порока только оперативное — закрытие свища через правосторонний торакотомный доступ.

Стеноз. Врожденный стеноз пищевода также является редким поро­ ком развития. Различают несколько вариантов врожденного стеноза.

Самая частая форма — циркулярное сужение просвета, обычно на грани­ це средней и нижней третей пищевода, при этом степень сужения может быть различной.

Очень редко встречается перепончатая форма стеноза, образуемого циркулярной или эксцентрично расположенной складкой нормальной слизистой оболочки. Так же редко наблюдается стеноз, вызванный раз­ растанием в пищеводе эктопированной слизистой оболочки желудка (пи­ щевод Баррета).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а вариабельна и зависит прежде всего от степени стеноза. Первые признаки дисфагии могут появиться в грудном возрасте или позже, когда ребенок становится старше. Чаще всего дисфагия и регургитация впервые проявляются с введением прикорма. Симпто­ мы усугубляются при приеме густой и твердой пищи, при этом жидкость проходит свободно, но могут возникать и эпизоды полной дисфагии.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследова­ ния пищевода и фиброэзофагоскопии.

Л е ч е н и е зависит от формы стеноза. При короткой стриктуре может помочь бужирование. При перепончатом стенозе методом выбора является иссечение или крестообразное рассечение мембраны через эндо­ скоп. В других случаях прибегают к оперативному лечению — сегментар­ ная резекция области стеноза с восстановлением проходимости пищевода анастомозом «конец в конец». Вариантом операции является продольное рассечение стенки пищевода через область стриктуры с ушиванием раны в поперечном направлении.

Короткий пищевод. Происхождение врожденного короткого пищево­ да (брахиэзофагус, или грудной желудок) связывают с задержкой внутри­ утробного опускания желудка из грудной полости в брюшную, что происходит в период с 8-й до 16-й недели внутриутробного развития плода. Анатомически врожденный короткий пищевод отличается от при­ обретенного отсутствием грыжевого мешка. При этом во внешне пра­ вильно сформированном пищеводе часть слизистой оболочки (обычно в нижней трети) может быть представлена цилиндрическим эпителием, т.е.

эпителием слизистой желудка.

При неопущении желудка угол Гиса, как правило, превышает 90°, на­ рушается запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера, из-за чего создаются условия для свободного затекания агрессивного желудоч­ ного содержимого в пищевод. В результате развиваются тяжелый рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от стадии заболевания. Для раннего периода характерна частая рвота желудочным содержимым, не­ редко с примесью крови (при развитии эрозивно-язвенного эзофагита).

С течением времени, по мере формирования пептической стриктуры, на­ чинают превалировать дисфагия и регургитация. Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, при этом наиболее по­ казательны данные, получаемые при исследовании в горизонтальном по­ ложении. К косвенным признакам укорочения пищевода относят от­ сутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную деформацию верхнемедиального отдела газовога пузыря, высокое расположение эпифренальной ампулы. Диагноз подтверждает фиброэзофагогастроскопия.

брахиэзофагуса в течение нескольких месяцев в надежде на спонтанное опущение желудка (возвышенное положение, особенно во время кормле­ ния, дробное кормление густой пищей, общеукрепляющая терапия). Од­ нако развитие таких тяжелых осложнений, как язвенный эзофагит и пептическая стриктура, диктует необходимость о п е р а т и в н о г о л е ­ ч е н и я. Методом выбора являются антирефлюксные операции (фундопликация), в ряде случаев может понадобиться и резекция пищевода.

Халазия (недостаточность, зияние кардии). Сущность порока заключа­ ется в нарушении развития нервных элементов стенки пищевода, а имен­ но недоразвитии симпатического ростка. В результате нижний пищевод­ ный сфинктер лишается нормального тонуса. Хотя при этом кардия на­ ходится на обычном месте (под диафрагмой), но рефлекс закрытия ее после окончания акта глотания нарушен. Это также создает условия для свободного заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод со всеми вытекающими последствиями (тяжелый рефлюкс-эзофагит, пепти­ ческая стриктура пищевода).

К л и н и ч е с к и заболевание характеризуется упорной рвотой, воз­ никающей вскоре после кормления ребенка, чаще в положении лежа, а также при крике, плаче ребенка. Если у детей первых дней жизни незна­ чительное срыгивание является физиологическим, то в дальнейшем этот симптом требует более пристального внимания.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследова­ ния пищевода и желудка в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга. При этом отмечается свободное перетекание контраст­ ного вещества из желудка в пищевод, характерно также отсутствие дистального сужения пищевода. Диагноз подтверждают с помощью фиброэзофагогастроскопии.

Л е ч е н и е начинают с консервативных мероприятий — кормление в вертикальном положении (желательно более густой пищей), придание возвышенного положения после кормления, во время сна. Часто все симптомы проходят в течение нескольких месяцев по мере дозревания нервных элементов пищевода и восстановления тонуса кардии. В тех слу­ чаях, когда во втором полугодии жизни улучшения не наступает, необхо­ димо склоняться к оперативному лечению. Метод выбора — органосохраняющая антирефлюксная операция типа фундопликации.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Механические изолированные закрытые и открытые повреждения пищевода встречаются нечасто из-за глубокого расположения этого не­ большого органа и его тесных взаимоотношений с другими структурами.

Чаще изолированные повреждения пищевода встречаются в шейном его отделе: это могут быть тупая травма, колото-резаные или огнестрельные пулевые и осколочные ранения. Однако подобные повреждения, как пра­ вило, бывают сочетанными и сопровождаются массивным кровотечением из крупных артерий и вен и опасными для жизни нарушениями проходи­ мости дыхательных путей. Это отодвигает саму травму пищевода на вто­ рой план при выборе очередности и важности проводимых мероприятий (остановка кровотечения, трахеостомия и пр.) и может даже вести к не­ своевременной диагностике ранения пищевода.

Повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода в мирное время чаще бывают закрытыми (от падения с высоты, сдавления грудной клетки и живота и пр.) и сочетанными (позвоночник и ребра, легкие, сердце, диафрагма, печень, селезенка и др.). На фоне шока и тя­ желых, часто смертельных расстройств функций жизненно важных орга­ нов и систем повреждение пищевода может своевременно не диагнос­ тироваться, что ведет к быстрому развитию медиастинита, проявляюще­ гося тяжелым общим состоянием, тахикардией, болями в грудной клетке и эпигастрии, подкожной эмфиземой и лихорадкой.

Значительно чаще наблюдаются повреждения пищевода со стороны просвета во время выполнения различных диагностических и лечебных процедур (бужирование пищеводных стриктур, особенно при проведении бужа «вслепую», кардиодилатация, лечебная и диагностическая эзофагогастроскопия и пр.). Встречается повреждение шейного отдела пищевода интратрахеальной трубкой при интубации во время вводного наркоза.

Перфорация пищевода может произойти также при пролежне стенки, образовавшемся на месте проглоченного инородного тела. Подобные по­ вреждения проявляются болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, подкожной эмфиземой.

Иногда может произойти также и так называемая спонтанная перфо­ рация (разрыв) пищевода — синдром Боэрхааве, описанный в 1724 г.:

происходит разрыв нижнегрудного отдела пищевода во время приступа спонтанной или при искусственно вызванной рвоте из-за резкого по­ вышения внутрипищеводного давления (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.). Разрыв пищевода может происхо­ дить и при попытке искусственно сдержать приступ рвоты (синдром из­ вестен в литературе под названием «банкетная травма»). В клинической картине преобладают резкая боль за грудиной и в эпигастрии, симптомы шока с последующим быстрым развитием медиастинита, плеврита, пери­ тонита, выраженной интоксикации. Прижизненный диагноз этого син­ дрома был впервые поставлен Myers в 1858 г.

Для диагностики проникающих механических повреждений пищево­ да и их осложнений применяют комплекс методов исследования, вклю­ чающий обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клет­ ки, брюшной полости. Диагноз уточняется с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода, ультразвукового исследования плевральных полостей и сердца, в ряде случаев — компьютерной томографии средос­ тения; для уточнения диагноза выполняют фиброэзофагоскопию и фибротрахеобронхоскопию. Раннее выявление повреждения пищевода край­ не важно для успеха лечения, которое начинают немедленно.

Лечение проникающих повреждений пищевода, как правило, опера­ тивное. Консервативную терапию можно проводить при небольших дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках контрастного ве­ щества за контуры пищевода (до 2 см) при их хорошем опорожнении, а также при отсутствии признаков нагноения в средостении, плевральных полостях, в околопищеводной клетчатке на шее. Комплексное консерва­ тивное лечение подразумевает исключение питания через рот с проведе­ нием парентерального или зондового питания, а также мощной антибак­ териальной терапии при обязательном ежедневном рентгенологическом контроле за состоянием пищевода и околопищеводной клетчатки, плев­ ральных полостей, исследовании картины крови.

При застарелых (несколько суток) повреждениях, осложненных медиастинитом, плевритом, флегмоной шеи, применяют только наружное дренирование области повреждения, лучше с помощью двухпросветных дренажей для постоянного промывания и аспирации. Обычно таким больным накладывают гастростому для полноценного питания, проводят массивную антибактериальную и укрепляющую терапию в надежде на формирование наружного пищеводного свища с последующим его закры­ тием консервативным или оперативным путем. Часто лечение у подобных больных продолжается много месяцев из-за развития различных осложне­ ний и необходимости нескольких реконструктивных операций.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Виды инородных тел бывают самыми разнообразными, также как и причины попадания в пищевод. Известно, что по недосмотру родителей маленькие дети могут брать в рот монеты, камешки, пуговицы, мелкие детали игрушек и во время игры проглатывать их. Инородные тела (и не­ редко в большом количестве) могут заглатывать душевнобольные (гвозди, вилки, ложки, карандаши).

При некоторых вредных профессиональных привычках проглатывают булавки, иголки (портные), гвозди (сапожники, плотники) и т.д.

Большие куски мяса, кости, косточки плодов, зубные протезы и дру­ гие предметы застревают в пищеводе при торопливой еде, алкогольном опьянении.

Инородные тела могут попадать в пищевод и из желудка при рвоте, из дыхательных путей при кашле, при проникающих огнестрельных ране­ ниях (пули, осколки снарядов). Они обычно задерживаются в местах фи­ зиологических сужений, чаще всего (около 70 % наблюдений ) в области «рта пищевода», а при патологических сужениях (пептическая или послеожоговая стриктура, злокачественная опухоль) на любом уровне (иногда даже очень мелкие предметы).