«Богопольский Павел Майорович Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую ...»

Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в поло­ жении полусидя.

Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать неболь­ шими порциями по 5—6 раз в день в строго установленное время, основ­ ной объем пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с вы­ сокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в приеме пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблю­ дение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.

В период обострения эзофагита показана противоязвенная диета, бо­ гатая белками (мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать креп­ ких бульонов, резко ограничить или даже исключить сладкие блюда, так как сахар обычно вызывает усиление изжоги. Полезен прием любого рас­ тительного масла или рыбьего жира перед едой.

В периоде ремиссии диету значительно расширяют, следует при этом лишь соблюдать некоторые условия:

1) питание небольшими порциями, часто и в строго установленное 2) исключение острой пищи, консервов и алкогольных напитков;

пищи, вызывающей брожение в желудке;

3) исключение еды «всухомятку»;

4) употребление в пищу как можно большего количества белков.

Соблюдение подобных условий не кажется слишком обременитель­ ным, однако имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Важное значение в период стихания обострения эзофагита, а также в период ремиссии принадлежит лечению минеральными водами, курс ле­ чения — около месяца. Лучшим действием обладает боржоми, хороши также славяновская и смирновская. В принципе, можно использовать любые щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и 17, джермук, друскининкай, бадамлы, нафтуся и др.). Воду пьют в теплом виде без газа 3— 4 раза в день за 30—40 мин до еды.

В период обострения назначают также лекарственные препараты, по­ давляющие желудочную секрецию, — блокаторы мускариновых рецепто­ ров (пирензепин), блокаторы ^-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), омепразол и др. Атропин назначать не следует, так как он Рис. 40. Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

снижает давление в кардии. Эффективны также антациды — алмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер и др.

Следует помнить, что улучшение клинической картины под влияни­ ем такого лечения еще не означает, что эзофагит ликвидирован. Как пра­ вило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно поз­ же, чем исчезает симптоматика заболевания. Поэтому, несмотря на на­ ступившее облегчение, лечение следует еще продолжать.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консерва­ тивного лечения проводят бужирование пищевода — чаще всего для предоперационной подготовки (нормализация глотания и, следовательно, алиментарного статуса больного).

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотече­ ние). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содер­ жимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупрежде­ ния развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, фор­ мируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой яв­ ляется фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тя­ желый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное крово­ течение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена на рис. 40. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствую­ щего естественному пассажу пищи.

К сожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная ре­ зекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Наиболее ра­ дикальной операцией при данном заболевании является субтотальная ре­ зекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюксэзофагит после таких операций не наблюдается.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шей­ ного отдела пищевода как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на. основании сводной статистики (34 случая) предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и сме­ шанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (погра­ ничным) дивертикулам, которые с того времени называют ценкеровскими.

т е н н ы е д и в е р т и к у л ы пищевода. Первые встречаются исклю­ чительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки). Приобретенные дивертикулы по локализации делят на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные. Наиболее часто встречаются бифуркационные дивертикулы, несколько реже — ценкеровские. Морфологически различают дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и дивертикулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистогр слоя. По механизму возникнове­ ния выделяют пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы.

Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в резуль­ тате повышения внутрипросветного давления. Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспа­ лительный или рубцовый процесс. В ряде случаев тракционный диверти­ кул в последующем развивается по пульсионному механизму (повышение внутрипищеводного давления приводит к прогрессированию выпячи­ вания).

Глоточно-пищеводные дивертикулы наблюдаются у мужчин в 3 раза ча­ ще, чем у женщин, они исходят из задней стенки глотки на уровне перст­ невидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана), и являются по ме­ ханизму возникновения пульсионными. Реже в этой области наблюдаются Рис. 42. Ценкеровскии дивер­ а — прямая, б — боковая проекции.

Рис. 43. Бифуркационный ди­ вертикул (прямая проекция).

чисто пищеводные дивертикулы. Они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода (рис. 41).

К формированию дивертикула наряду с дискоординацией мышечных сокращений может привести повышение давления в полости глотки и в области «рта» пищевода. При небольших размерах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода, большие дивертикулы, в основ­ ном ценкеровские, достигающие значительных размеров, локализуются слева от средней линии (рис. 42, а,б). Описаны также и тракционные ди­ вертикулы этой области, развивающиеся после операций на органах шеи.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на пе­ редней или переднеправой стенке пищевода и по механизму возникнове­ ния являются, как правило, тракционными. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к раз­ витию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода.

Это подтверждают операционные находки, при которых всегда выявляют плотные сращения дивертикула с лимфоузлами, трахеей, бронхами. Би­ фуркационные дивертикулы по размерам меньше ценкеровских (рис. 43).

Эпифренальные дивертикулы, впервые описанные Deguis в 1804 г., яв­ ляются пульсионными и часто бывают значительных размеров, распола­ гаясь обычно на передней или переднеправой стенке нижней трети пищевода (рис. 44, а,б). Считается, что основную роль в их возникнове­ нии играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области. Здесь Рис. 44. Эпифренальные дивер­ тикулы.

а — среднего размера (плохо опоро­ жняющийся и сравнительно высоко расположенный); б — большого раз­ мера.

он отклоняется вправо от средней линии, а затем влево, поэтому пищевой комок, постоянно воздействуя на правую стенку пищевода больше, чем на левую, может привести к формированию дивертикула. Пульсионный механизм возникновения эпифренальных дивертикулов подтверждается тем, что они нередко сочетаются с кардиоспазмом и грыжами ПОД.

Среди множественных дивертикулов выделяют функциональные (ре­ лаксационные) и спаечные. Первые описал в 1926 г. Barsoni. Они реги­ стрируются как ограниченные выбухания стенки пищевода при сокра­ щении его стенки и исчезают при расслаблении. Функциональные дивер­ тикулы могут быть множественными и не иметь постоянных размеров.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение из-за различных воспалительных процессов в средостении. Они, как и функци­ ональные, обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

чальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда же больных бес­ покоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды — тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи и сдавлении пищевода появляются характерные симптомы — дисфагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспира­ ции), дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может выявляться эластическое выпячивание, при надав­ ливании на которое определяется характерное «урчание». Иногда наблю­ даются также симптомы сдавления соседних структур (набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При развитии дивертикулита и перидивертикулита возникают боли в шее, затылке, за груди­ ной. Изъязвление дивертикула может приводить к кровотечению или перфорации с развитием глубокой флегмоны шеи, реже наблюдаются полипоз и раковое превращение.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров, обычно бессимп­ томные, выявляются при рентгеноконтрастном исследовании как случай­ ная находка. При более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, появляется характер­ ная загрудинная боль (иногда симулирующая стенокардию), боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже — дисфагия (сегментарный спазм пище­ вода). Боль может быть связана как с дивергакулитом и перидивертикулитом, так и с развитием сегментарного эзофагита в области шейки ди­ вертикула. Выявляются также симптомы сдавления соседних органов — сердцебиение, одышка. Бифуркационные дивертикулы нередко сочетают­ ся с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксэзофагитом, с характерными, для этого страдания симптомами (изжога, отрыжка, срыгивание, боль в эпигастрии). При развитии дивертикулита, изъязвления и перфорации дивертикула могут возникнуть тяжелые ос­ ложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи). Перфора­ ция дивертикула может произойти в верхнюю полую вену или аорту, вызвав смертельное кровотечение.

Эпифреналъные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут также не проявляться клинически. При больших дивертику­ лах, особенно осложненных дивертикулитом, клиническая картина стаб B r Рис. 45. Операция при ценкеровском дивертикуле. Объяснения в тексте (а—г).

новится яркой: характерная загрудинная боль (иногда как при стенокар­ дии), реже — отрыжка, срыгивание, дисфагия, пищеводное кровотечение.

При перфорации часто развиваются пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения возникают и при попадании инородных тел в дивертикул. Примерно у 20 % больных при таких дивертикулах существуют одновременно другие заболевания (кар­ диоспазм, рефлюкс-эзофагит), что необходимо учитывать при выработке плана лечения. На фоне хронического дивертикулита может возникнуть и раковая опухоль.

В диагностике всех видов дивертикулов пищевода главная роль при­ надлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, по­ зволяющему точно выявить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в по­ лости дивертикула более 2 мин, то можно предположить развитие дивер­ тикулита. Тщательное обследование стенки дивертикула позволяет исключить диагноз опухоли (полип, рак), а также различных осложнений (свищ). Точная локализация дивертикула, так же как состояние кардии, необходима для выбора рационального хирургического доступа (известно, что возможно сочетание дивертикула с кардиальной грыжей ПОД или кардиоспазмом). Эзофагоскопическое исследование, несомненно, уточ­ няет диагноз, выявляет изменения слизистой оболочки пищевода и само­ го дивертикула, локализацию, размеры шейки, наличие различных осложнений — кровотечение, свищ, полип, рак.

Л е ч е н и е. Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной кли­ нической картине, а также при наличии противопоказаний к операции (тяжелые сопутствующие, особенно сердечно-легочные заболевания).

Смысл консервативного лечения — в уменьшении возможности развития дивертикулита или ликвидация его в тех случаях, когда операция проти­ вопоказана.

Больному назначают щадящую диету — оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой оболочки пищевода (исключаются острая пища и спиртные на­ питки). Для механического очищения дивертикула рекомендуют прини­ мать перед едой растительное масло, а после еды выпивать неколько глотков воды. При сочетании дивертикула с грыжей пищеводного отверс­ тия и рефлкжс-эзофагитом проводится соответствующее лечение.

в е р т и к у л е операцию осуществляют шейным доступом. Дивертикул выделяют, иссекают, рану ушивают в поперечном направлении послойно на введенном в пищевод толстом зонде для профилактики стеноза (рис.

45). Иногда для удаления дивертикула применяют сшивающие аппараты, с помощью которых прошивают шейку в поперечном направлении, а затем укрывают скрепки вторым рядом узловых швов. Для профилактики рецидива целесообразно также надсечь в продольном направлении ниж­ ний констриктор глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

Отдаленные результаты операций при дивертикулах пищевода, как правило, хорошие. Следует иметь в виду лишь возможность рецидива ди­ вертикула после операции инвагинации по Жирару, если область инваги­ нации не была укрыта дополнительно местными тканями.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ СВИЩИ ПИЩЕВОДА

Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, причины которого плохо знакомы широкому кругу врачей, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике, несвоевременной специа­ лизированной лечебной помощи и нередко — к летальному исходу.

Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и за­ болеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные свищи и внутренние, сообщающиеся с органами дыхания, сре­ достением, плевральной и брюшной полостями. Наружные свищи шей­ ного отдела пищевода сообщаются непосредственно с окружающей средой, грудного отдела — через плевральную полость (пищеводно-плевроторакальный свищ). Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-легочные свищи объединяют в группу пищеводно-респираторных свищей1.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом вос­ палении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях.

Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и брон­ хи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. При опухолях же легкого, трахеи, средостения, а также метастазах рака в средостении идет процесс прорастания в пищевод с образованием свища.

Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею. При несвоевременном их удалении Пищеводно-трахеальный свищ впервые был описан Mondiere в 1827 г.

могут возникнуть пролежень и некроз стенки, фистула. Иногда инород­ ное тело определенной формы и консистенции (кость, металлическая игла, гвоздь, кусок бритвенного лезвия и т.п.) при проглатывании способ­ но повредить стенку пищевода. Перфорация может произойти также при удалении такого инородного тела во время эндоскопии.

Механические (открытые и закрытые) повреждения (колото-резаные, огнестрельные ранения, тупая травма шеи, груди и живота) также могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода, но чаще всего они происходят изнутри, со стороны просвета пищевода при проведении врачебных манипуляций (зондирование и протезирование пищевода, бужирование, кардиодилатация, эндоскопические исследова­ ния и операции). Так, длительно находящийся в желудке зонд может стать причиной появления различной глубины пролежней в местах при­ лежания пищевода к трахее и гортани (этому способствуют недостаточ­ ность кардии и рефлюкс-эзофагит, сопровождающиеся неспецифическим воспалением стенки пищевода). Перфорация пищевода при блокировании особенно легко возникает после химического ожога (в раннем периоде), а также при сложных рубцовых стриктурах (с супрастенотическим расши­ рением, эксцентрическим входом, псевдодивертикулезом и пр.). Особен­ но часто осложняется перфорацией бужирование «вслепую», а также и самобужирование.

При кардиоспазме перфорируют пищевод случайно, используя меха­ нические дилататоры типа Штарка: происходит или надрыв и разрыв стенки пищевода в связи с ее быстрым растяжением, или прямое повреж­ дение клювом инструмента.

При эндоскопии пищевод повреждается чаще в проксимальном отде­ ле задней стенки, особенно при форсированном продвижении прибора не по оси органа. В подобных травмах могут быть повинны деформации по­ звоночника и экзостозы у пожилых людей. Если эндоскопия проводится под наркозом, следует опасаться повреждения пищевода на уровне раздувной манжетки интратрахеальной трубки, так как в этом месте он авто­ матически прижимается к позвоночнику. Наконец, перфорации при эндоскопии могут происходить при удалении из пищевода или из желудка инородных тел, различных образований, находящихся в просвете или в стенке пищевода, при эндоскопической остановке кровотечения из вари­ козных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюкс-эзофагита может закон­ читься изъязвлением и перфорацией стенки пищевода с образованием внутреннего свища.

При химическом ожоге концентрированной кислотой, а особенно щелочью стенка пищевода может расплавиться на ограниченном участке, и процесс осложнится перфорацией. Однако после химического ожога пищеводные свищи образуются чаще при развитии некротически-язвен­ ного эзофагита (неспецифическое воспаление стенки пищевода).

При облучении злокачественных опухолей пищевода вероятность возникновения свища зависит от характера, локализации, стадии процес­ са, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяюще­ гося метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, наблюдающаяся в 70 % и более случаев и возникающая при определенных дозах облучения.

Свищи воспалительного происхождения — это в основном осложне­ ния длительного пребывания в пищеводе инородных тел, язвенного дивертикулита, различных воспалительных процессов в средостении и лег­ ких; при специфическом воспалении (туберкулез, актиномикоз, сифилис) свищи встречаются реже.

Послеоперационные свищи пищевода имеют, как правило, смешан­ ный характер. Наряду с прямой механической травмой причиной их по­ явления может быть некроз стенки органа из-за нарушения кровоснаб­ жения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время рас­ ширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гной­ ных осложнений.

Далее, если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоро­ вую сторону, то при хронических воспалительных процессах наоборот.

Объем пораженного легкого постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальной плеврой, образуются тракционные пище­ водные дивертикулы. Все это может привести при манипуляциях в облас­ ти корня легкого к травме пищевода, которую иногда трудно заметить своевременно. При грубых и травматичных манипуляциях в области кор­ ня легкого в стенке пищевода может образоваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к возникно­ вению пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным осложнениям чаще всего приводит грубое и глубокое проши­ вание большого массива тканей при остановке кровотечения; причиной может быть и диатермокоагуляция.

Послеоперационные свищи пищевода могут также развиваться при пролежне в трахее, возникающем в связи с длительным пребыванием трахеостомической или интубационной трубки при искусственной вентиля­ ции легких. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда конец скальпеля при слишком глу­ боком неконтролируемом введении ранит насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреждение возможно и при интубации тра­ хеи во время вводного наркоза, особенно когда для введения интратрахеальной трубки используются различные плотные проводники.

Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоя­ тельности швов.

В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут приводить к летальному исходу из-за при­ соединения гнойно-септических осложнений (медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, сепсис и др.).

многом зависят от этиологии, локализации, ширины и вида свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания, маскирующие признаки свища (рак или тяжелый химический ожог пищевода). Наруж­ ные свищи в области шеи чаще образуются после операций на шейном отделе пищевода при недостаточности швов. Вначале наблюдаются при­ знаки нагноения раны, после ее очищения формируется свищ, вокруг ко­ торого вскоре появляются грануляции. Свищ может быть точечным и функционировать периодически.

Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиРис. 46. Пишеводно-медиастинальный свищ заднелевой стен­ а л ь н ы е свищи проявляются мучительным кашлем во время еды, при этом могут откашливаться кусочки пищи. Постоянное раздражение дыха­ тельных путей пищевыми массами приводит к развитию хронического трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого с характерной симптоматикой (боль в груди, лихорадка, интоксикация и пр.). Если причиной пищеводно-респираторного свища является злокачественная опухоль, то больные, как правило, жалуются на выраженную дисфагию, боль в груди. При об­ ширных опухолях и узких свищах картина может быть завуалирована, и только при тщательном расспросе удается поставить правильный диагноз.

При пищеводно-плевральных свищах развивается клиническая картина эмпиемы плевры. Симптоматика п и щ е в о д н о - м е д и а с т и н а л ь н ы х с в и щ е й менее отчетлива, они могут диагностироваться лишь при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. При п и щ е в о д н о - л е г о ч н о м с в и щ е наблюдается прежде всего клиника абсцесса легкого, иногда развиваются бронхоэктазы, отсюда для выявления легоч­ ного абсцесса особое значение приобретает рентгеноконтрастное иссле­ дование пищевода.

Диагноз наружного свища пищевода подтверждают, предлагая боль­ ному выпить несколько глотков воды, подкрашенной метиленовым синим, а затем после выделения окрашенной жидкости из наружного от­ верстия свища (или по дренажу) проводят рентгеноконтрастное исследо­ вание (иногда при пищеводно-респираторных свищах проглоченный раствор метиленового синего может выделяться наружу с кашлем). ПолиРис. 47. Пищеводно-плевральный свищ после правосторон­ ней лобэктомии (прямая про­ екция).

позиционное рентгеновское исследование проводят с водорастворимым контрастом, который легче проникает через узкие свищевые отверстия и не импрегнирует ткани, как бариевая взвесь. При рентгеновском иссле­ довании определяют локализацию, ширину и ход свища, а также выявля­ ют причину его образования. Исследование наружных свищей целесо­ образно дополнить фистулографией, позволяющей туго заполнить канал свища контрастным веществом (рис. 46—47).

Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи иногда плохо выявляются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. В таких случаях целесообразно сочетать его с эндоскопическим исследованием.

Для точного выяснения, с каким отделом трахеобронхиального дерева со­ единен пищевод свищевым ходом, в него по катетеру вводят окрашенную жидкость (раствор метиленового синего) и выполняют трахеобронхоскопию. Введение в канал свища водорастворимого контраста с проведением рентгеновского исследования в двух проекциях позволяет получить чет­ кое изображение свища на рентгенограммах.

Л е ч е н и е. При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна из-за запущенности процесса. В таких случаях ограничиваются гастростомией (для исключе­ ния питания через рот) и симптоматическим лечением.

При послеоперационных свищах под контролем эндоскопа через пище­ вод в желудок или кишку проводят тонкий пластмассовый зонд для пита­ ния, применяют интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационРис. 48. Закрытие пищеводно-плевроторакального свища через трансхиатальный доступ. Объяснения в тексте.

ную, общеукрепляющую терапию. С интервалом в 4—5 дней выполняют контрольные рентгеновские исследования с водорастворимым контрас­ том. Обычно такое лечение приводит к быстрому заживлению послеопе­ рационного свища в течение 1—2 нед.

При необходимости более длительного лечения, например, при пи­ щеводно-респираторных свищах воспалительного генеза накладывают гастростому, которую целесообразно сочетать с фундопликацией, так как вследствие эзофагита и раздражения блуждающих нервов могут возник­ нуть продольное сокращение пищевода и недостаточность кардии. При этом желудочное содержимое в большом количестве затекает в пищевод и поддерживает свищ. Настойчивое консервативное лечение в ряде случа­ ев приводит к заживлению свища.

Если свищ после паллиативной операции и интенсивного консерва­ тивного лечения самостоятельно не закрывается, необходима радикаль­ ная операция, которая возможна только после улучшения общего состо­ яния больного.

В зависимости от локализации свища при операции применяют раз­ личные доступы — шейный, трансторакальный или трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы). В последнем случае укладка больного, доступ и ход операции во многом идентичны абдоминоцервикальной экстирпации пищевода. Обязательно укрепляют линию швов пи­ щевода и трахеи (бронха), используя местные ткани (очень велика опас­ ность рецидива свища); область операции адекватно дренируют, вводят зонд в желудок для декомпрессии (рис. 48).

При тяжелых органических изменениях в легком, возникших в связи с длительным существованием пищеводно-респираторных свищей, может понадобиться сочетанная операция — сегментэктомия, лобэктомия и даже пневмонэктомия. Такие операции, как правило, очень трудны и сопряже­ ны с возможностью присоединения большого количества осложнений.

Отдаленные результаты радикальных операций закрытия пищевод­ ных свищей, как правило, хорошие.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

И КИСТЫ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко1. По характеру роста их принято разделять на в н у т р и п р о с в е т н ы е (полипообразные) и в н у т р и с т е н о ч н ы е, по проис­ хождению и гистологическому строению — на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы, кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хон­ дромы, гамартомы и др.)- Мезенхимальные опухоли встречаются несколь­ ко чаще (2,7 % от всех опухолей пищевода, причем 50—70 % из них — лейомиомы).

Внутрипросветные доброкачественные опухоли обычно локализуются в начальном и терминальном отделах пищевода, внутристеночные — в его средней и нижней трети. Наиболее часто встречающаяся доброкачествен­ ная опухоль пищевода лейомиома может развиваться в любом отделе пи­ щеварительного тракта, примерно в 12 % случаев она локализуется в пищеводе.

пищевода примерно в половине наблюдений протекают бессимптомно.

Они могут лишь случайно обнаруживаться при рентгеноконтрастном или эндоскопическом исследовании, предпринятом по поводу другого заболе­ вания. Полипы, располагающиеся в области «рта» пищевода и над кардией, сравнительно рано могут вызывать интермиттирующую дисфагию.

Иногда при регургитации опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может возникнуть асфиксия. Изъязвление внутрипросветной опухоли (интрамуральные опухоли изъязвляются реже) может ос­ ложниться пищеводным кровотечением. Все виды доброкачественных опухолей пищевода могут злокачественно превращаться. Интрамураль­ ные образования (лейомиома) иногда достигают гигантских размеров, циркулярно охватывая практически весь пищевод. Большие интрамураль­ ные опухоли средней трети пищевода могут сдавливать соседние органы, проявляясь соответствующей симптоматикой (сердцебиение, аритмия, одышка, кашель, цианоз и др.).

Таким образом, для клинической картины доброкачественных опухо­ лей пищевода характерны симптоматика, зависящая от поражения собст­ венно пищевода, и симптоматика, зависящая от вовлечения в процесс органов средостения.

При поражении собственно пищевода наиболее важным и часто встре­ чающимся симптомом является д и с ф а г и я, наблюдающаяся при внутрипросветных опухолях особенно больших размеров и на длинной ножке, при которых может неожиданно возникнуть полная непроходиВ 1559 г. Suissus впервые описал полип пищевода, выявленный при аутоп­ сии. В 1797 г. Monroe впервые сообщил об опухоли, исходящей из мышечной оболочки пищевода, в 1870 г. Wiss описал кисту пищевода.

Рис. 49. Лейомиома.

а — средней трети пищевода (пря­ мая проекция); б — абдоминально­ го отдела пищевода (боковая про­ мость пищевода. Как правило, дисфагия бывает интермиттирующеи, про­ грессирует медленно. Для больших интрамуральных опухолей, циркулярно охватывающих пищевод, характерна постоянная дисфагия.

Боль различной интенсивности встречается нередко, появляется во время еды и локализуется обычно за грудиной, в спине и эпигастрии.

Возможно, происхождение боли связано с рефлекторным спазмом пище­ вода, а также с наличием сегментарного эзофагита в области опухоли.

Боль, иногда наблюдающаяся после приема пищи, обусловлена скорее всего сопутствующими заболеваниями, такими, например, как кардиальная грыжа ПОД.

Диспепсические явления в виде отрыжки, изжоги, тошноты, срыгивания, слюнотечения чаще встречаются при локализации опухоли в ниж­ ней трети пищевода и зависят, как правило, от сопутствующей недоста­ точности кардии.

Кровотечение и анемия — результат постоянной травматизации внутрипросветных опухолей из-за их большой подвижности. Кровотече­ ние, наблюдающееся при интрамуральных опухолях, связано с травматизацией растянутой и анемизированной слизистой оболочки над опу­ холью, а при локализации же вблизи кардии — с осложненным рефлюкс-эзофагитом.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, — одышка, ка­ шель, цианоз, сердцебиение, аритмия — обусловлены сдавлением органов средостения и наблюдаются чаще при больших интрамуральных опухо­ лях, расположенных в бифуркационном сегменте пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Доброкачественные опухоли пищевода выявляются при рентгенов­ ском и эндоскопическом исследованиях. При рентгеноконтрастном иссле­ довании обычно виден четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода при сохранении эластичности и ре­ льефа слизистой оболочки в том или ином отделе (рис. 49, а,б). Задержки бария, как правило, не бывает, хотя пищевод.над опухолью иногда может быть несколько расширен. Для лейомиомы характерен острый угол между верхним контуром опухоли и стенкой пищевода (симптом «козырька»).

Кольцевидные и подковообразные опухоли циркулярно сужают пищевод, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода являет­ ся дефект наполнения округлой формы с четкими контурами. При этом контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование, «об­ рыва» складок слизистой оболочки, как при раке, никогда не наблюдает­ ся. При полипах на ножке дефект наполнения меняет свое положение в процессе исследования. При изъязвлении полипа на широком основании рентгенологическая картина может быть сходной с таковой при экзофитном раке пищевода.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать некоторые функциональные признаки, которые лучше всего выявляет рентгенокинематография. Киста обычно изменяет свою форму в зависимости от фазы дыхания: при глубоком вдохе она вытягивается, а при выдохе укорачивается и принимает округ­ лую или шаровидную форму. Во время глотания киста, так же как и лейомиома, смещается кверху вместе со стенкой пищевода.

Компьютерная томография грудной клетки и верхних отделов брюш­ ной полости показана при больших интрамуральных опухолях, когда име­ ется подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр.).

Эзофагоскопия необходима для уточнения доброкачественности вы­ явленного образования (биопсия), одновременно позволяя точно опреде­ лить локализацию опухоли и состояние слизистой оболочки.

Внутрипросветные папилломы при эндоскопическом осмотре часто похожи на цветную капусту, но окраска их, как правило, не отличается от окружающей слизистой оболочки. Полип нередко имеет вид образования округлой или вытянутой формы, иногда бугристого, обычно покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопия позволяет тщательно осмотреть ножку или основание полипа и убедиться в отсутствии ригид­ ности стенок пищевода.

При интрамуральных опухолях, как правило, отмечается отчетливое выпячивание сглаженной слизистой оболочки обычной или несколько бледной окраски. Иногда при локальном эзофагите в этой области могут отмечаться умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки. Как правило, даже при циркулярных опухолях удается пройти эндоскопом ниже опухоли и осмотреть пищевод до кардии.

При интрамуральных опухолях с сохраненной над ними слизистой оболочкой биопсия противопоказана (в отличие от внутрипросветных об­ разований, где она необходима), т.е. она может привести к изъязвлению, препятствующему выполнению внеслизистого вылущивания опухоли со стороны мышечной оболочки.

Чреспищеводное ультразвуковое исследование является также весьма ценным методом при диагностике подобных опухолей, так как оно в со­ стоянии точно дифференцировать интрамуральную опухоль и кисту пи­ щевода, определить их размеры и связь с соседними органами.

Л е ч е н и е. При небольших интрамуральных опухолях, не проявля­ ющихся клинически, особенно у больных преклонного возраста и с тяже­ лыми сопутствующими заболеваниями, операция не показана. В других случаях во избежание осложнений следует всегда стремиться удалить опу­ холь. В последние годы развивается эндоскопическая техника удаления не только внутрипросветных, но и небольших интрамуральных доброка­ чественных опухолей пищевода.

Диагноз полипа пищевода (любых размеров) служит показанием к его удалению из-за опасности возможных осложнений в виде кровотечения и малигнизации. Кроме того, как было указано выше, полипы на ножке в области «рта пищевода» при регургитации могут вызвать асфиксию — они удаляются при эндоскопии. Полипы на широком основании подлежат оперативному лечению — их иссекают через стенку пищевода с последу­ ющим ее послойным ушиванием и, если необходимо, укреплением сосед­ ними тканями.

При интрамуральных опухолях и кистах пищевода операция также показана из-за возможных осложнений: сдавления окружающих органов, кровотечения и малигнизации, нагноения и перфорации кист пищевода с образованием внутренних свищей.

Основным принципом оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист пищевода является органосохраняющий — вылущивание без вскрытия слизистой оболочки с рассечением только мышц. Подоб­ ный вариант операции наиболее безопасен.

Хирургический доступ определяется локализацией опухоли. При опу­ холи шейного отдела пищевода производят разрез параллельно и кпереди от кивательной мышцы и в зависимости от того, какая стенка пораже­ на, — справа или слева.

При опухолях грудного отдела оптимальной является переднебоковая торакотомия справа в IV—VI межреберьях.

При расположении опухоли или кисты в абдоминальном или наддиафрагмальном сегментах пищевода, особенно при недостаточности кардии и наличии рефлюкс-эзофагита, бесспорные преимущества имеет абдоми­ нальный доступ, дополняемый часто сагиттальной диафрагмотомией по Савиных. Операцию в таком случае заканчивают фундопликацией для того, чтобы, во-первых, прикрыть место энуклеации опухоли стенкой же­ лудка и, во-вторых, для профилактики рефлюкс-эзофагита.

В случае, когда не удается удалить опухоль без травмы слизистой обо­ лочки, края дефекта следует аккуратно соединить тонкими монофильными синтетическими рассасывающимися нитями на атравматической игле, затем ушить мышечную оболочку, укрепляя ее соседними тканями (лос­ кут плевры, перикарда или диафрагмы на ножке и т.п.).

При внутрипросветных доброкачественных опухолях, которые нельзя удалить при эндоскопии (полипы на широком основании), также показа­ на операция: мышечную оболочку пищевода над опухолью рассекают продольно, опухоль удаляют, рану стенки пищевода ушивают по тем же правилам.

Отдаленные результаты операций при доброкачественных опухолях и кистах пищевода хорошие.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода — наиболее часто встречающееся заболевание пищево­ да. В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта его доля равна 5—7 %, в структуре всех новообразований человеческого организма — 1,5—2 %. Смертность от рака пищевода в ряду других злока­ чественных заболеваний достигает 5—6 %. За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода не отмечено.

Территориально заболеваемость распределяется неравномерно как во всем мире, так и в нашей стране. Если в среднем по России она состав­ ляет 7—10 человек на 100 000 населения, то в районах, прилежащих к Се­ верному Ледовитому океану, она достигает 100 и более на 100 000.

В возрасте до 30 лет рак пищевода встречается крайне редко. Среди забо­ левших преобладают люди пожилого возраста — старше 60 лет (до 80 %);

мужчины заболевают раком пищевода в 2—3 раза чаще, чем женщины.

Отмечено, что в районах с максимальной заболеваемостью рак пищевода протекает более злокачественно.

Причины возникновения рака пищевода так же мало известны, как и причины рака вообще. Можно вести речь лишь о некоторых факторах, способствующих развитию этого заболевания. Так, старение организма для возникновения рака пищевода — причина более значимая, нежели для возникновения новообразований других локализаций [Русанов А.А., 1974]. Ряд хронических заболеваний являются предрасполагающими:

среди них ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулы, лейкоплакии, сидеропенический синдром (синдром Plummer—Vinson). Имеют значение также не­ которые вредные привычки, реализующиеся в раздражающем воздей­ ствии на слизистую оболочку пищевода (употребление слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотребление алкоголем и т.п.).

Основные формы злокачественных опухолей пищевода — эпители­ альные опухоли, лимфомы и саркомы, изредка встречаются метастазы.

Среди эпителиальных форм преобладает (95—97 %) плоско клеточный рак (с ороговением, без ороговения, смешанные формы), реже — железистый (3—5 %), изредка встречается коллоидный рак. Железистый рак (аденокарцинома) нижней трети пищевода чаще всего является распространяю­ щейся на пищевод опухолью желудка. Аденокарцинома собственно пищевода встречается реже, происходит из кардиальных желез, имею­ щихся в слизистой оболочке нижней трети органа, а также из эктопированных участков цилиндрического эпителия желудка в пищевод (пищевод Баррета). Аденокарцинома нижней трети пищевода может развиваться на фоне тяжелого рефлюкс-эзофагита, когда разрушенная слизистая оболоч­ ка регенерирует за счет цилиндрического эпителия кардиальных желез.

Из других злокачественных опухолей пищевода изредка встречаются карциносаркома и лейомиосаркома.

Локализация рака пищевода различна: среднегрудной отдел (около 60 % наблюдений), нижнегрудной (30 %), верхнегрудной и шейный отде­ лы (10 %). Выделяют солитарный рак пищевода в виде единичного опу­ холевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста. Очаги мультифокального роста следует отличать от очагов интрамурального метастазирования.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода:

язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий рак (скирр).

Язвенный (блюдцеобразный) рак — наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале образуется небольшой узелок в слизистой обо­ лочке пищевода, который довольно быстро изъязвляется. Далее формиру­ ется раковая язва, обычно имеющая овальную форму, с плотными, выступающими, подрытыми краями, располагающаяся по длиннику пи­ щевода. Опухоль прорастает всю стенку пищевода, распространяясь затем на окружающие ткани и органы. Для блюдцеобразного рака характерно довольно раннее метастазирование.

Узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) рак — мак­ роскопически часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде опухоль может походить на язвенный рак. Довольно часто удалить такую опухоль невоз­ можно из-за прорастания ее в соседние органы.

Инфильтрирующий (скиррозный) рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль обтурирует просвет пищевода иногда полностью; она может изъязвляться, при этом вокруг нее развивается воспалительный процесс.

Рак пищевода в 40—50 % наблюдений дает метастазы. Для рака шей­ ного и верхнегрудного отдела пищевода регионарными являются лимфо­ узлы шеи, средостения, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отдела пищевода в 60 % случаев метастазирует в лимфоуз­ лы верхнего этажа брюшной полости и в печень. Рак среднегрудного от­ дела может метастазировать в любом направлении, в том числе непо­ средственно в грудной лимфатический проток. Характерны также внутристеночные метастазы по широко развитой сети лимфатических сосудов подслизистого слоя, из-за чего целесообразно резецировать пищевод, от­ ступя не менее 5—6 см (а лучше 8—10 см) от видимого края опухоли.

деления показаний к операции и достоверной оценки результатов лечения в нашей стране широко используется классификация рака пищевода, при­ веденная в инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1956 г.

Согласно этой классификации, различают четыре стадии рака пище­ вода: I стадия — опухоль располагается в пределах слизистой оболочки, метастазов нет; II стадия — опухоль прорастает подслизистый слой и внутренние слои мышечной оболочки, имеются единичные метастазы в ближайших лимфатических узлах; III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода и периэзофагеальную клетчатку, имеются регио­ нарные метастазы; IV стадия — опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

По международной системе TNM стадию опухоли определяют в зави­ симости от глубины инвазии (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (М):

первичная опухоль.

преинвазивная карцинома.

нет проявлений первичной опухоли.

опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного распространения опухоли не Tj — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищевод­ ного распространения опухоли не отмечается.

Тз — опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание. Сужение пищевода определяется при проведении рент­ генологического исследования, эндоскопически либо клинически. Внепищеводное распространение рака определяется при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Это может быть:

а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних сви­ в) переход на трахею или бронхи;

г) обструкция непарной, полунепарной или верхней полой вены;

д) наличие выпота в плевральной полости.

N— регионарные лимфатические узлы.

No — регионарные лимфатические узлы не определяются;

Nj — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения;

Nla — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов;

Nig — содержат метастазы;

N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне N2a — не содержат метастазов;

N 2 6 — содержат метастазы;

N3 — фиксированные лимфатические узлы.

Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе пищево­ да, когда нет возможности определить наличие увеличенных лимфатичес­ ких узлов, должен ставиться индекс NX и, в зависимости от добавочной гистологической информации, — знак минус или плюс (находки во время операции или медиастиноскопии).

М — отдаленные метастазы.

MQ — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы Mj — имеются отдаленные метастазы;

М 1 а — метастазы в отдаленные лимфатические узлы;

M j 5 ~ другие отдаленные метастазы.

Особо выделяют поверхностный рак пищевода — опухоль, распро­ страняющуюся только в пределах слизистого и подслизистого слоев и со­ ответствующую критериям TjS и Tj действующей классификации TNM.

пищевода выделяют местные и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии опухоль чаще всего развивается бессимптомно.

А.А.Русанов, изучив клиническую картину у 780 больных раком пи­ щевода, выяснил, что первыми проявлениями болезни являются дисфагия (у. 73 % больных), боль (у 17,2 %), загрудинный дискомфорт (у 5,2 %), слюнотечение (у 4 %), похудание и слабость (у 2,2 %), регургитация (у 1,9 %), осиплость голоса (у 0,1 %).

Первое проявление рака пищевода — дисфагия, в сущности уже позд­ ний симптом, свидетельствующий о значительном поражении. Только у некоторых больных дисфагия возникает рано, когда при опухоли неболь­ шого размера, не суживающей просвет пищевода, возникает локальный эзофагит, вызывающий рефлекторный эзофагоспазм.

Как правило, при подробном расспросе удается выяснить, что у боль­ ного в прошлом уже были эпизоды дисфагии. Однако часто пациенты не придают этому значения, считая, что они всего лишь «подавились» более или менее крупным куском пищи. Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больно­ го фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу.

Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение Рис. 50. Рак пищевода, а — в области средней трети (пря­ мая проекция); б — на границе средней и нижней третей большая опухоль с признаками изъязвления.

многих месяцев и даже 1,5—2 лет. Временами проходимость пищевода может улучшаться в связи с распадом опухоли.

Дисфагия проявляется раньше при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, при раке нижней трети пищевода этот симптом может возникнуть поздно. У пожилых людей дисфагия в течение длительного времени может появляться эпизодически, что связано с медленным рос­ том опухоли, расположенной на одной из стенок пищевода. Только когда опухоль прорастает 2/з—3/4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища, кото­ рую приходится запивать водой. В дальнейшем больные вынуждены пере­ ходить на полужидкую и жидкую пищу. При раке нижней трети пищевода и при раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко проявляет­ ся уже при значительном распространении опухоли, и больные нередко ощущают задержку пищи в области шейного отдела пищевода, т.е. значи­ тельно выше уровня расположения опухоли.

Реже встречаются другие локальные симптомы — боль за грудиной и в спине; чувство дискомфорта или инородного тела в горле, за грудиной;

регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, осиплость голоса. Изза прорастания или метастазирования в область верхнего гортанного нерва нарушается акт глотания, при сохраненной, хотя и не полностью, проходимости пищевода.

Боль при раке пищевода, наблюдающаяся обычно при проглатыва­ нии пищи, бывает различной — от очень слабой, граничащей с «неприят­ ными ощущениями», до выраженной; вне еды боль обычно отсутствует.

При кардиальном раке с переходом на пищевод боль может возникать после еды, как при язвенной болезни. Медленное развитие рака приводит к значительному расширению пищевода над сужением (иногда как при кардиоспазме III стадии).

Тошнота и отрыжка встречаются довольно часто. Отрыжка долгое время может быть единственным симптомом: раковая инфильтрация сте­ нок физиологической кардии, препятствует процессу полного сокраще­ ния. При раке нижней трети пищевода вследствие развивающейся недостаточности кардии наблюдается отрыжка, а у некоторых больных — и изжога.

Осиплость голоса — симптом поражения раковой опухолью или ее метастазами возвратного нерва, указывает на запущенность заболевания.

Похудание, слабость, быстрая утомляемость связаны как с раковой интоксикацией и с белково-энергетической недостаточностью, возни­ кающей из-за нарушения проходимости пищевода при запущенном про­ цессе.

Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгено­ логическому и эндоскопическому методам исследования. При начальных стадиях рака рентгенологически выявляется дефект наполнения различ­ ной формы на одной из стенок пищевода (рис. 50, а,б). В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта определяется ригидность пищеводной стенки. Следует знать, что если опухоль локализуется только на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области может быть даже несколько расширен. Сужение просвета пищевода наступает при циркулярном поражении органа.

При больших опухолях характерными являются обрыв складок слизиРис. 51. Рак пищевода.

а — в области нижней трети; б — кардиоэзофагеальный рак (прямая проекция).

стой оболочки в области патологического процесса, неровность и поли­ цикличность контуров пищевода. При экзофитных опухолях на рентгено­ граммах образование может иметь бугристый вид. Для блюдцеобразной карциномы характерен дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре в виде депо бария (рис. 51, а,б). При значительном сужении исследование лучше выполнять с жидкой бариевой взвесью или с водорастворимым контрастным веще­ ством: канал опухоли нередко выглядит эксцентричным, извитым, ригидРис. 52. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Рак средней трети пищевода. Резкое циркулярное утолщение стенок органа с сужением просвета.

ным, с изъеденными контурами. Выше стеноза пищевод расширен, сте­ пень расширения зависит от выраженности стеноза и длительности забо­ левания. Томограммы в различных проекциях позволяют выявить увеличенные лимфатические узлы средостения. При кардиоэзофагеальном раке нередко наиболее информативные данные получают при иссле­ довании больного в горизонтальном положении.

Для уточнения степени прорастания опухоли в соседние структуры раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в усло­ виях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные, но более информативные методы исследования — рентгеновскую компьютерную томографию (рис. 52) и внутрипищеводную ультрасонографию.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак пищево­ да; она выявляет локализацию, размер опухоли, ее гистологическую структуру, для чего обязательно берут мазки, проводят эндо- и щеточную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследова­ нием.

Макроскопически ранние формы рака пищевода при этом.виде ис­ следования представляются в виде плотного белесоватого бугорка или, при подслизистом росте, в виде ригидного участка, который определяется надавливанием концом эндоскопа на стенку пищевода. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли бывают видны беловатые или ро­ зовые массы, нередко имеющие вид цветной капусты. Биопсия в таких случаях всегда эффективна и позволяет подтвердить диагноз. При язвен­ ных и скиррозных формах, когда имеется выраженное локальное воспа­ ление слизистой оболочки, особенно при резком сужении, не всегда удается увидеть опухоль и прицельно выполнить эндобиопсию. Поэтому иногда биопсию (при отрицательном результате) приходится повторять.

При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и брон­ хов — это может кардинальным образом повлиять на выбор лечебной тактики.

Трансэзофагеальная ультрасонография является наряду с компьютер­ ной томографией наиболее точным методом определения глубины инва­ зии опухоли. Она также имеет определенную ценность в выявлении регионарных метастазов.

Л е ч е н и е. Несмотря на прогресс, наблюдаемый при лучевой и хи­ миотерапии, единственно радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направле­ нием работы по улучшению отдаленных результатов лечения является ак­ тивное выявление «раннего» рака пищевода и соответственно раннее радикальное хирургическое вмешательство. Однако современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к опера­ тивным вмешательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их бо­ лее радикальными за счет расширения границ резекции, а также исполь­ зования расширенной лимфаденэктомии.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирурги­ ческое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и палли­ ативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии про­ водят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой тера­ пии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования.

Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая опе­ рация дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная ра­ диохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипросветное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр. Пос­ ледняя методика не свободна от специфических осложнений — образова­ ния язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопрепаратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применя­ ют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведе­ ния об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются ре­ зультаты от хороших [Thum Т. et al., 1999; Tirret E., 1999], сравнимых с эффектом эзофатэктомии ^5-летн.я.я выживаемость оез оие.равдл\ около 20 %), до плохих [Lehnert Т., 1999].

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от луче­ вого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицатель­ ное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворе­ ние бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние паци­ ента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аор­ ты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лече­ ния подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выяв­ лении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым от­ носится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пи­ щевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде конце­ вой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким обра­ зом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии несколь­ ких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутст­ вии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции. Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недо­ статком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертнос­ тью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию.

Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у !/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пище­ водным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

1. Малоинвазивные эндоскопические методики:

а) эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли;

б) эндоскопическая мукозэктомия — выполняется при «уплощен­ ной» опухоли и представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;

в) эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недо­ статком методики является невозможность последующего гисто­ логического исследования;

г) фотодинамическая терапия — основана на разрушении опухоли свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндоскоп после внутривенного введе­ ния фотосенсибилизатора;

д) инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.

2. Операции резекции пищевода в различном объеме и одномомент­ ной эзофаго пластики.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом [Endo М., 1993; Izumi Y. et al., 1994; Yang G.R. et al., 1994;

Yoshida M. et al., 1994; Lambert L., 1996; Soehendra N. et al., 1997]. Мы счи­ таем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противореча­ щими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное вы­ явление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методи­ ки радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух до­ ступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ ре­ зекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку. Многие применяют также операцию из трех до­ ступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудоч­ ного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). При этом в настоящее время также производят расши­ ренную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои пре­ имущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом опасны не только из-за час­ тых серьезных сердечно-легочных осложнений, но также из-за возмож­ ности смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательст­ ва при раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой лзоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики искусственный пищевод формиру­ ют обычно из сегмента толстой кишки. Специальные инструменты, сши­ вающие аппараты, особые приемы и приспособления позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными и после которого отмечаются небольшое число послеоперационных осложнений и низкая смертность (около 4 %). При этом 5-летняя выживаемость достигает 26—28 %, что яв­ ляется очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, в запу­ щенной стадии болезни. Необходимо заметить, что подобная операция показана лишь при локализации опухоли ниже уровня бифуркации тра­ хеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, опера­ цию следует делать из трех доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют также и видеотехнику. Определенное распростра­ нение получают также малоинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирурги­ ческих и онкологических позиций должна отвечать следующим требова­ ниям:

1. Операция должна быть одномоментной, т.е. включать как ради­ кальный, так и реконструктивный этапы.

2. Принимая во внимание магистральный тип строения лимфатичес­ кой системы пищевода, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование, следует выполнять суб- или тотальную резекцию пищевода (с пересечением его на шее).

3. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование рака пищевода, радикальные операции необходимо сочетать с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалять лимфатические кол­ лекторы не только из средостения, но и из живота и на шее.

4. Наиболее подходящим органом для замещения удаленного пище­ вода является желудок. При этом в целях онкологического ради­ кализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. Таким образом, оптимальным трансплантатом является изоперистальтический стебель из боль­ шой кривизны желудка.

5. Путь проведения трансплантата на шею может быть загрудинным и заднемедиастинальным. Преимущество первого — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении.

Основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с заднемедиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с суб- и тотальной его резекцией. Лимфаденэктомия или лимфодиссекция представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех выявленных макро- и микроскопических очагов. Она реа­ лизуется путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого пораже­ ния лимфатической системы, т.е. не только уже явно пораженных лимфо­ узлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент.

Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и пре­ вентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфати­ ческих коллекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую, последовательную) и расширенную (радикальную, адекватную) лимфаденэктомию.

Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее определенных групп лимфоузлов независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тща­ тельном соблюдении адекватной методики и техники, деликатном обраще­ нии с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает числа интра- и постоперационных осложнений.

Напротив, многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких как загрудинная субтоталь­ ная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возможность проведения адьювантного лечения (лучевая или химиотерапия).

Только лучевую терапию проводят в настоящее время в основном неопе­ рабельным больным. У остальных пациентов целым рядом исследователей признается целесообразным комбинировать такое лечение с хирургическим, особенно при запущенных стадиях рака пищевода. При этом лечение показа­ но как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адьювантной терапии, которые, по мнению многих исследователей, в состоянии значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.

При неудалимых опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опу­ холи, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения по­ добных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотечения, пищеводного свища. Противопоказанием к проведению эндо­ скопических методов восстановления проходимости пищевода может явить­ ся общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить исследование и вмешательство, а также ожидаемая очень короткая продол­ жительность жизни больного [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, вы­ полняют эндопротезирование пищевода. Для этого под эндоскопическим контролем проводят бужирование опухоли пищевода полыми бужами по металлической струне-проводнику, а затем в сформированный канал поРис. 53. Стент, введенный че­ мещают пластмассовую трубку одной из предложенных конструкций и оставляют ее в пищеводе на долгое время (рис. 53). Если такое паллиатив­ ное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПЕРИРОВАННОГО

И ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

Изучение отдаленных результатов операций на пищеводе показывает, что в ряде наблюдений их функциональные результаты оставляют желать лучшего1.

Впервые отрицательные последствия операций на пищеводе при его раз­ личных заболеваниях описаны М. Rosetti в 1963 г. Заболевания оперированного и искусственного пищевода были выделены в отдельную группу Э.Н.Ванцяном и соавт. (1967), а позднее Н.О.Николаевым (1972).

Развитие заболеваний искусственного пищевода может быть обуслов­ лено рядом причин: 1) применение порочных, недостаточно физиологи­ чески обоснованных операций; 2) использование одного из общепри­ нятых вариантов эзофагопластики, оказавшегося неприемлемым для больного; 3) технические погрешности при выполнении эзофагопластики или последствия послеоперационных осложнений.

Сочетание указанных причин с различными анатомо-физиологическими предпосылками (характер поражения пищевода, нарушение запирательной функции кардии, нарушение функции глоточно-пищеводного сфинктера) приводит к развитию заболеваний искусственного и опериро­ ванного пищевода, частота которых, по данным разных авторов, колеб­ лется в пределах от 10 до 40 %. Это объясняется как различными подхо­ дами к выбору показаний к тому или иному способу эзофагопластики, методике и технике ее выполнения, так и оценкой полученных резуль­ татов.

Заболевания оперированного и искусственного пищевода условно разделяют на функциональные и органические. Функциональные рас­ стройства в ряде случаев могут приводить к развитию органических забо­ леваний, и наоборот.

Мы считаем наиболее точной следующую к л а с с и ф и к а ц и ю данного заболевания, основанную на нозологических признаках (заболе­ вания могут быть сочетанными):

1) нарушение проходимости искусственного пищевода:

а) стриктура анастомоза пищевода или глотки с трансплантатом;

б) сдавления, перегибы, избыточные петли трансплантата;

в) нарушение эвакуации из желудка;

2) слепой мешок собственного пищевода;

3) свищи;

4) пептические язвы;

5) последствия выключения желудка из акта пищеварения;

6) папилломатоз и рак.

7) рефлюкс-эзофагит и застойный эзофагит;

8) дивертикулы.

Нередко эти заболевания сочетаются между собой.

Нарушение проходимости искусственного пищевода может быть обу­ словлено патологическим процессом в области анастомоза с транспланта­ том (стриктура) или на его протяжении.

Стриктура анастомоза — наиболее частое органическое заболевание искусственного пищевода. Практически каждый пищеводно-желудочный или пищеводно-кишечный анастомоз в какой-то мере суживается. Рубцовый процесс развивается обычно на фоне воспаления и особенно сильно прогрессирует при вторичном заживлении анастомоза при его несостоя­ тельности. Большое значение имеют также различные технические ошиб­ ки при формировании анастомоза пищевода или глотки с транс­ плантатом, недостаточная длина последнего и натяжение сосудистой ножки, в результате чего может развиться частичный некроз с образова­ нием наружного свища; играют роль также и септические осложнения, например нагноение раны на шее. В некоторых случаях причиной послеоперационной дисфагии является неточный диагноз — при невыявленных множественных стриктурах анастомоз с пищеводом иногда наклады­ вают ниже места сужения (например, если имеется еще одна короткая стриктура на уровне «рта» пищевода). Поэтому обследование всегда долж­ но включать эзофагоскопию, которая выявляет причины развития дисфа­ гии в отдаленном периоде, например опухоль в зоне анастомоза (особенно важно ее проведение больным, оперированным по поводу рака пищевода).

описали три степени сужения пищеводных анастомозов (см. таблицу).

I Непостоянная дисфагия, Ширина анастомоза равна Диаметр ана­ особенно при употребле­ ]А—]А нормального про­ стомоза равен нии твердой пищи света пищевода, супрасте- 0,7—0,5 см II Постоянная дисфагия, с Ширина анастомоза равна Диаметр ана­ трудом проходит даже хо­ 1/4—V6 нормального про­ стомоза равен рошо прожеванная пища, света пищевода, умерен­ 0,5-0,3 см срыгивание, постоянное ражено супрастенотичес­ чувство стеснения за гру­ кое расширение, иногда диной, выражены потеря отмечается задержка массы тела, слабость, за­ бария над соустьем в тече­ торможенность, чувство ние нескольких часов У больных с I и у части из них со II степенью сужения анастомоза наи­ более эффективным видом лечения является бужирование; при III степени сужения нередко приходится выполнять реконструктивную операцию.

Нарушение проходимости самого искусственного пищевода на про­ тяжении чаще всего возникает в результате его сдавления, патологическо­ го перегиба и образования избыточных петель, а также нарушения эва­ куации из желудка. Клинически такие состояния проявляются дисфагией, срыгиванием, икотой, болями и чувством жжения за грудиной и в эпигастральной области.

При рентгеновском исследовании искусственный пищевод часто представляется расширенным, скрученным, контрастная взвесь задержи­ вается в нем долго. В некоторых случаях отмечаются горизонтальные уровни жидкости в трансплантате (рис. 54).

Рис. 54. Рентгенограмма. Ис­ кусственный толстокишечный пищевод. Видны избыточные петли трансплантата (прямая проекция).

Нарушения эвакуации из желудка возникают чаще из-зд пересечения блуждающих нервов при экстирпации пищевода, но могут быть обуслов­ лены и ^диагностированным ожогом пилорического отдела.

Слепой мешок собственного пищевода и застойный эзофагит имеют яркую симптоматику: чувство тяжести и боль за грудиной после приема пищи, срыгивание и рвота. Содержимое слепого мешка может аспирироваться, обычно во время сна. При рентгенологическом исследовании натощак в нем выявляются жидкость и слизь; контрастная масса задерживается на дли­ тельное время (рис. 55). При эндоскопическом исследовании наблюдается картина застойного эзофагита, нередко — остатки принятой накануне пищи.

При большом скоплении жидкости и слизи в слепом мешке возникает вре­ менная непроходимость анастомоза трансплантата с пищеводом.

Свищи искусственного пищевода. Наружные свищи чаще всего разви­ ваются в месте соединения трансплантата с пищеводом (глоткой) на шее как следствие недостаточности швов. Клинически они проявляются вы­ делением слюны, пищи, содержимого искусственного пищевода, а при выраженном рефлюксе — и желудка. Кожа вокруг свищевого отверстия обычно мацерирована, воспалена, особенно при забросе в искусственный пищевод желудочного содержимого.

Диагностика наружных свищей не представляет трудностей. Основ­ ной рентгенологический признак свища — выхождение контрастного ве­ щества за пределы контуров пищевода. Для выявления хода свища, его протяженности и источника показана фистулография.

Пептические язвы искусственного пищевода — тяжелое осложнение эзофагопластики, связанное с забросом в кишечный трансплантат агрес­ сивного желудочного содержимого. Язвы могут развиваться и в искусст­ венном. нкш$вод$, сформированном, ш желудка.

К л и н и ч е с к и это заболевание проявляется болью за грудиной или в эпигастрии, усиливающейся после еды; часто боль иррадиирует в спину. Нередко пептические язвы осложняются кровотечением (развива­ ется анемия); большие и глубокие язвы пенетрируют в соседние органы и ткани. Иногда при этом образуются даже наружные свищи искусственно­ го пищевода.

достаточно сложна, что обусловлено разнообразными деформациями трансплантата и желудка в области анастомоза, карманами, замедленной эвакуацией контрастной взвеси. В результате рентгенологический диагноз пептическои язвы более чем у половины больных приходится ставить по косвенным признакам.

при сочетании пептическои язвы с избыточными петлями трансплантата или стенозом верхнего анастомоза. В случае удачного проведения эзофагогастроскопии диагноз, как правило, уточняется. При этом исследова­ ние желудочной секреции помогает правильно выбрать вид оперативного вмешательства.

Синдром «выключенного желудка» встречается после тонкокишечной эзофагопластики по Ру—Герцену—Юдину, когда анастомоз транспланта­ та с желудком не производится из-за суб- и тотального ожогового пора­ жения желудка (в этом случае на первом этапе делают резекцию желудка, иногда субтотальную, а на втором — сформированный кишечный транс­ плантат анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки).

желудка — слабость, похудание, астенизация, а также тахикардия и пот­ ливость после еды (напоминает демпинг-синдром). Если подобные вари­ анты эзофагопластики предпринимаются в детском возрасте, возможно значительное отставание в физическом и психическом развитии ребенка.

Рентгенологическая и эндоскопическая картина при синдроме «вы­ ключенного желудка» неспецифична.

Папилломатоз и рак искусственного пищевода, созданного из кожи, встречался в основном в прежние годы, когда кожная пластика применя­ лась достаточно часто. Новообразования возникают обычно в отдаленные сроки после операции и локализуются в местах соединения кожной труб­ ки с собственным пищеводом, кишкой или желудком. Этому способству­ ет постоянное раздражение кожной трубки воспалительного генеза, вызывающее рубцевание.

К л и н и ч е с к и заболевание проявляется дисфагией, иногда паль­ пируется опухоль, часто значительных размеров, прорастающая в сосед­ ние органы и кожу. При распаде опухоли образуется наружный свищ — зачастую единственное проявление злокачественного процесса.

Диагноз папилломатоза и рака искусственного пищевода устанавли­ дефект наполнения разной формы, сужение, ригидность и нечеткость контуров того или иного отдела искусственного пищевода. Края образу­ ющегося при прохождении контрастного вещества канала обычно имеют неправильную, фестончатую форму. Э н д о с к о п и я и э н д о б и о п с и я позволяют установить точно вид новообразования.

Л е ч е н и е болезней оперированного и искусственного пищевода может быть консервативным и оперативным в зависимости от природы заболевания (функциональная или органическая) и тяжести клинических проявлений.

Рефлюкс-эзофагит и застойный эзофагит лечат по общим правилам — соблюдение щадящей диеты и режима питания (дробно, не реже 5—6 раз в день): обязательное употребление растительного масла, повышенного количества белковой пищи, лечение щелочными минеральными водами (боржоми, ессентуки № 4 и № 17, славяновская, краинка, джермук и др. — в теплом виде, без газа, по половине или одному стакану за полчаса перед каждым приемом пищи). В пищевой рацион включают творог, на­ стои лечебных трав и ягод (ромашка, мята, зверобой, бессмертник, лист смородины, малины и пр.). Противопоказаны горячая или холодная, раз­ дражающая, жирная, сладкая и газообразующая пища, свежие овощи, особенно капуста и огурцы. Пища должна быть кашицеобразной, не вы­ зывать излишней секреции, а по возможности — связывать соляную кис­ лоту и пепсин; последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до отхода ко сну. Следует избегать ношения тугих поясов и корсетов, работы с на­ клоном туловища вперед, рекомендуется спать полусидя.

Из лекарственных препаратов применяют средства, улучшающие моРис. 56. Операция вклю­ торику желудочно-кишечного тракта (церукал, реглан, мотилиум), антацидные средства (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастрофарм, викалин). При высокой желудочной секреции назначают блокаторы Н 2 -рецепторов (ранисан или зантаг, квамател), блокаторы мускариновых ре­ цепторов париетальных клеток (гастроцепин).

При агастральной астении полезны внутривенные вливания глюкозы с инсулином и витамином С, плазмы, а при необходимости и крови (эритроцитной массы), комплекс витаминов группы В, общеукрепляю­ щие и тонизирующие средства (женьшень, золотой корень, китайский лимонник, элеутерококк, прополис и пр.). При отсутствии значительного эффекта показана реконструктивная операция — включение желудка в акт пищеварения одним из оперативных способов (рис. 56).

При рубцовой стриктуре анастомоза пищевода или глотки с транс­ плантатом лечение следует начинать с консервативных мероприятий — бужирования и эндоскопической баллонной гидродилатации. Если по каким-либо причинам такое лечение не удается (полное заращение анас­ томоза, невозможность провести через стриктуру направляющую струну или дилататор, быстрый рецидив стриктуры), возникают показания к ре­ конструктивной операции. При короткой стриктуре анастомоза «бок в бок» на шее стриктуру циркулярно иссекают через разрез на транспланта­ те. В других случаях, например при стриктуре пищеводно-тощекишечного анастомоза по типу «конец в конец», предпочтительнее выполнить его резекцию с формированием нового анастомоза такого же типа.

При стриктуре внутриплеврального пищеводного анастомоза задача сильно усложняется. По понятным причинам реконструктивная операРис. 57. Реконструкция шейного анастомоза после эзофагопластики из илеоколон, осложнившейся рубцеванием и облитерацией отрезка подвздошной кишки в результате ишемии.

Рис. 58. Операция резекции избыточной петли толстокишечного трансплантата после внутриплевральной эзофагопластики.

ция в такой ситуации представляет значительные трудности, поэтому таких пациентов обычно пытаются как можно настойчивее лечить кон­ сервативно (длительные курсы бужирования или дилатации).

После эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком подвздошной иногда из-за недостаточности кровообращения сегмент подвздошной кишки, соединенный с пищеводом или глоткой, замещает­ ся соединительной тканью и полностью облитерируется. В таких случаях альтернативы оперативному вмешательству нет. Обнажают пищевод на шее и верхний отрезок трансплантата, который по возможности мобили­ зуют. Облитерированный участок подвздошной кишки резецируют и формируют новый пищеводно-кишечный анастомоз по одной из наибо­ лее подходящих методик (рис. 57).

При значительных перегибах и сдавлениях трансплантата пища кон­ трастная масса может задерживаться в нем до нескольких суток. Это на­ блюдается, например, после загрудинной толстокишечной пластики, когда при формировании загрудинного тоннеля ранят медиастинальную плевру, вследствие чего в плевральную полость попадает часть трансплан­ тата и постепенно формируется «колено», вызывающее непроходимость.

В таких случаях трансплантат мобилизуют из плевральной полости (пред­ почтительнее — абдоминальным доступом) и его избыточную петлю резе­ цируют (рис. 58).

Пептические язвы развиваются при желудочной гиперсекреции и в тонко- и в толстокишечном трансплантате в области анастомоза с желудком.

Пептическая язва является абсолютным показанием к операции, так как опасна тяжелыми осложнениями (в основном профузное кровотечение).

Наиболее простой операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой или выключение желудка с колоеюноанастомозом (рис. 59, а,б).

Свищи (обычно это наружние свищи анастомоза пищевода с транс­ плантатом на шее) при отсутствии тенденции к самостоятельному закры­ тию при консервативном лечении (перевязки, промывания, прижигания грануляций и пр.) лечат хирургическими методами (реконструктивные операции). Операцию проводят по общим правилам: выделяют свищевой ход до самого устья, иссекают его и ушивают дефект в стенке анастомоза двумя рядами узловых швов, при необходимости (стриктура анастомоза) делают соответствующую реконструкцию. Следует только иметь в виду, что свищ часто поддерживается тем, что дистальнее существует какоелибо препятствие пассажу пищи (сдавление или перегиб трансплантата).

При «слепом мешке» собственного пищевода с выраженными клини­ ческими проявлениями лечение может быть только оперативным. Если анастомоз пищевода с трансплантатом сформирован на шее по типу «бок в бок», лучше пересечь собственный пищевод ниже анастомоза и наглухо ушить его аборальный конец. Условием для этого является хотя бы мини­ мальная проходимость собственного пищевода в области стриктуры, иначе выключенный недренируемый «слепой мешок» представляет собой значительную опасность: например, может возникнуть нагноение с пос­ ледующим прорывом гнойника в средостение, образоваться свищ и пр.

В таких ситуациях предпочтительнее произвести реконструктивную опе­ рацию: загрудинный или подкожный искусственный пищевод провести внутриплеврально, для чего необходимо снять анастомоз, ушить дефект в пищеводе и резецировать избыток трансплантата.

Рис. 59. Операция при пептической язве толстокишечного трансплантата.

а — наложение нового анастомоза трансплантата с петлей тощей кишки, сформированной по Ру; б — стволовая ваготомия с пилоропластикой.

В любом случае следует иметь в виду, что двух одинаковых больных с патологией искусственного и оперированного пищевода не бывает. Для каждого пациента приходится планировать его собственную операцию, причем этот план нередко приходится менять непосредственно во время вмешательства. Тщательное предоперационное обследование, соответст­ вующая подготовка больного, а главное — опыт хирурга играют в таких случаях решающую роль для достижения успеха.

Профилактика болезней оперированного и искусственного пищевода состоит в правильном установлении показаний к операции и в выборе ее адекватной методики. Следует избегать неоправдавших или уже изжив­ ших себя методов, таких как, например, подкожная пластика тонкой кишкой с кожными надставками, наложение анастомозов по типу «бок в бок» с преднамеренным оставлением слепого мешка собственного пище­ вода и пр. Наконец, очень важное значение имеет правильная и скрупу­ лезная оперативная техника при мобилизации желудка или кишки, выкраивании трансплантата, формировании анастомозов и пр.

Часть вторая

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

НА ПИЩЕВОДЕ

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

15.1. Местная эзофагопластика Показания: короткая рубцовая стриктура пищевода (особенно шей­ ной локализации) протяженностью до 2—2,5 см при отсутствии эффекта или при невозможности консервативного лечения (бужирование и эндо­ скопическая баллонная гидродилатация).

Специальная подготовка. При вскрытии просвета любых полых орга­ нов желудочно-кишечного тракта существует реальная опасность обсеме­ нения операционного поля (аэробная, анаэробная флора), что грозит развитием гнойно-септических послеоперационных осложнений. Поэто­ му в схему специальной подготовки к операции включают антибактери­ альную профилактику: это прежде всего антибиотики — макролиды (ам­ пициллин) и цефалоспорины (цефамезин), а также производное ДИ-N-OKсихинолина — диоксидин. Инъекции антибиотиков начинают одновре­ менно с премедикацией, чтобы достигнуть оптимальной концентрации в тканях к основному моменту операции по следующей схеме:

— в начале операции (после интубации трахеи): внутривенно капельно 60 мл 0,5 % раствора диоксидина, растворенного в 90 мл изотонического раствора хлорида натрия, со скоростью 60—80 ка­ — в течение последующих 72 ч после операции: диоксидин (в тех же дозах внутривенно) каждые 8 ч; ампициллин 1 г каждые 6 ч внутримышечно; цефамезин 1 г каждые 8 ч внутримышечно.

В остальном предоперационная подготовка каких-либо специфичес­ ких особенностей не имеет.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Позиция больного зависит от локализации стриктуры.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия, если стриктура локализует­ ся в абдоминальном отделе пищевода или в его нижней трети на уровне или непосредственно над диафрагмой; при внутригрудной локализации лучшим доступом является переднебоковая торакотомия справа в IV— VI межреберьях в зависимости от уровня расположения стриктуры.

При стриктуре протяженностью менее 1,5 см мобилизуют верхний и нижний концы пищевода, стриктуру резецируют и накладывают одноряд­ ный эзофагоэзофагоанастомоз по типу «конец в конец» узловыми атравматическими швами (викрил 3/0—4/0, дексон 3/0—4/0 и т.п.). При стрик­ туре протяженностью менее 1 см делают продольный разрез стенки пище­ вода в области стриктуры через все слои, растягивают его края в стороны и ушивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами (рис.

60, а, б). Может встретиться вариант, когда верхний отрезок пищевода наРис. 60. Местная эзофагопластика.

а — продольное рассечение стриктуры с поперечным ушиванием; б — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец».

Рис. 61. Местная эзофагопластика при нависании мешковидного верхнего отрез­ ка пищевода над короткой стриктурой.

висает над короткой стриктурой в виде мешка. В таком случае формируют косопоперечный двухрядный анастомоз в обход стриктуры (рис. 61).

Если стриктура распространяется только на слизистый и подслизистый слои пищевода, то делают поперечный разрез мышечной оболочки, затем иссекают переднюю и часть боковых стенок стриктуры, формируют заднебоковые стенки елизисто-подслизистого слоя узловыми швами, а затем ушивают переднюю стенку раны пищевода через все слои одноряд­ ными узловыми швами (рис. 62).

При всех вариантах местной эзофагопластики необходимы внутрипросветная декомпрессия с помощью тонкого зонда на протяжении трех первых послеоперационных суток и адекватное дренирование области операции. На 5-е сутки проводят рентгеновское исследование (контроль) с водорастворимым контрастом. При отсутствии признаков несостоятель­ ности швов разрешают пить и постепенно расширяют диету. В сомни­ тельных случаях повторяют рентгеноконтрастное исследование после первых приемов пищи.

При выявлении хотя бы частичной несостоятельности швов пищевоРис. 62. Иссечение стриктуры слизисто-подслизистого слоя пищевода. Объясне­ ния в тексте.

да запрещают глотание (даже слюны). Зонд для питания вводят в желу­ док, а еще лучше — в двенадцатиперстную кишку из-за опасности воз­ никновения желудочно-пищеводного рефлюкса, препятствующего за­ живлению раны пищевода; далее проводят консервативное лечение, как и при любых свищах пищевода.

В отдаленном периоде в области местной пластики пищевода могут возникать рубцовые стриктуры, требующие бужирования или эндоскопи­ ческой баллонной гидродилатации.

15.2. Субтотальная пластика пищевода тонкой кишкой Показания: все доброкачественные (не поддающиеся лечению блоки­ рованием) и злокачественные стриктуры пищевода (если для его шунтирования или замещения нельзя использовать толстую кишку или же­ лудок).

Противопоказания: состояние после резекции кишки, резекции же­ лудка по Бильрот-П, особенно на длинной петле с брауновским соустьем, когда тонкую кишку для формирования трансплантата использовать не­ возможно.

Специальная подготовка: антибактериальная профилактика по опи­ санной выше схеме.

Специальный инструментарий: ложки (копья) С.С.Юдина.

Позиция больного: на спине с валиком под поясницей.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.2.1. Основные этапы и техника операции Если у больного имеется гастростома, трубку удаляют, свищ закрыва­ ют плотно свернутым марлевым тампоном. После лапаротомии и рассе­ чения спаек выводят в рану поперечную ободочную кишку. Ее растя­ гивают и запрокидывают вверх, обнажая нижнюю поверхность брыжей­ ки. Выводят в рану начальный отдел тощей кишки и натягивают ее книзу.

После этого хорошо визуализируется трейтцева связка. Здесь рассекают сращения тощей кишки с брыжейкой поперечной ободочной кишки, ос­ вобождают начальный отдел тощей кишки до ее забрюшинной части.

Впереди от тощей кишки и справа от трейтцевой связки находят верхние брыжеечные сосуды, после этого поперечную ободочную кишку погружа­ ют в брюшную полость. Осматривают тощую кишку и ее сосуды в прохо­ дящем свете; перебирая петлю за петлей, выявляют анастомозы между радиальными сосудами и вторичными аркадами.