«Богопольский Павел Майорович Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую ...»

самим инородным телом, так и вызванными им осложнениями. Типич­ ными являются жалобы на боль в горле, чувство неловкости при глота­ нии, дисфагию. Тем не менее примерно у 75 % обратившихся к врачу по поводу проглоченного инородного тела при обследовании в пищеводе его не находят: жалобы могут быть связаны лишь с поверхностной травмой стенки пищевода.

Массивные инородные тела могут вызывать сдавление дыхательных путей, нередко наблюдается кашель — от сдавления гортани и трахеи, от затекания в них слюны. Чем длительнее находится предмет в пище­ воде, тем более выражены симптомы — усиливаются боль и дисфагия из-за нарастания реактивного отека тканей вокруг инородного тела. Тем не менее описаны отдельные случаи длительного бессимптомного на­ хождения предметов в пищеводе — до года и более, особенно у малень­ ких детей. Б.С.Розанов, имевший наибольший в нашей стране опыт в этой области, наблюдал больного, у которого зубной протез в пищеводе пролежал 17 лет (!). Разумеется, подобные наблюдения все-таки следует признать казуистическими.

Гораздо чаще удаленное не сразу инородное тело вызывает тяжелые осложнения — некроз и перфорацию стенки пищевода (чаще задней, малоподвижной) с развитием периэзофагеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи, гнойного медиастинита, плеврита, остеомиелита позвон­ ков, сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.

Д и а г н о с т и к а строится на правильной оценке жалоб и анамне­ за, данных физикального исследования, а в основном — на результатах рентгеновского и эндоскопического исследования. Ситуация несколько осложняется при опросе маленьких детей, у которых собрать сведения практически невозможно. Следует учитывать, что субъективные ощуще­ ния больного могут быть очень сильными, но это не всегда связано с при­ сутствием в пищеводе инородного тела.

После расспроса важно провести наружный осмотр шеи, грудной клетки и живота, отмечая вынужденное положение головы и туловища, характер мимики, а также появление рвоты, срыгивания, резкого усиле­ ния болей при попытках проглотить слюну или воду. Очень важно свое­ временно выявить болезненную припухлость при пальпации шеи, подкожную эмфизему там же — характерные симптомы перфорации пи­ щевода. Тахикардия и лихорадка могут свидетельствовать о начинающем­ ся медиастините. Решающими в установлении правильного диагноза являются параклинические методы — рентгеноскопия и рентгенография (сначала обзорные снимки в нескольких проекциях, а затем исследование с водорастворимым контрастом) и эзофагоскопия, позволяющая во всех случаях обнаружить инородное тело.

Л е ч е н и е, Основным методом удаления инородных тел из пище­ вода является эзофагоскопия, которую целесообразно выполнять после рентгеновского исследования. Раньше для этой цели применялись жест­ кие эзофагоскопы (у детей — под наркозом, у взрослых — под местной анестезией и под наркозом). В настоящее время методом выбора является фиброэзофагоскопия, которая позволяет точно установить местоположе­ ние, размеры, форму, степень вклинения в стенку пищевода инородного тела. Инородное тело захватывается специальными щипцами и удаляется из пищевода вместе с эндоскопом. В случае необходимости инородное тело поворачивают в пищеводе для того, чтобы захватить его за тупой конец (булавка, кусок бритвенного лезвия, кость и т.п.). Если это не уда­ ется сделать в пищеводе, инородное тело опускают сначала в желудок тупым концом вниз, а там уже разворачивают на 180°. Иногда приходится применять фрагментирование инородного тела и удалять его в несколько приемов.

После удаления инородного тела необходимо тотчас провести кон­ трольную эзофагоскопию (для выявления сквозного повреждения стенки пищевода, кровотечения, других инородных тел и т.д.), при сомнитель­ ных данных — выполнить рентгеновское исследование пищевода с водо­ растворимым контрастом. Из-за опасности развития осложнений после лечебной эндоскопии необходима краткосрочная госпитализация для на­ блюдения за состоянием больного в течение 2—3 дней.

В тех случаях, когда не удается с помощью эндоскопа извлечь ино­ родное тело, а также при развитии осложнений в виде некроза и перфо­ рации стенки пищевода выполняют хирургическое вмешательство, объем которого может быть различным. В идеале это рассечение стенки пище­ вода, удаление инородного тела и ушивание раны с укреплением линии швов (опасность их несостоятельности в условиях воспалительного про­ цесса). К счастью, в 99 % наблюдений эзофагоскопия позволяет удалить инородные тела пищевода.

ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Ожоги. В зависимости от происхождения ожоги пищевода разделяют на термические и химическиеТермические ожоги пищевода, особенно горячими парами и газа­ ми, — редкий вид травмы, чаще всего несчастный случай. Они наблюда­ ются при авариях на производстве, пожарах и пр. и, как правило, соче­ таются с ожогами дыхательных путей, глаз, кожного покрова. Несколько чаще встречаются ожоги горячими жидкостями (вода, молоко) или пи­ щей. Описаны казуистические случаи ожога пищевода кусочком раска­ ленного металла, расплавленным металлом.

Химические ожоги пищевода возникают при случайном или предна­ меренном (суицидальная попытка) проглатывании различных коррозион­ ных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот (уксус­ ная, серная, соляная) и щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода, едкий натр, едкое кали). Вызывают ожоги пищевода также соли тяжелых металлов (сулема, медный купорос), крепкий раствор перманганата калия или его кристаллы, фенол и некоторые другие химические вещества.

Сразу после проглатывания агрессивной химической жидкости возни­ кает ожог слизистых оболочек языка, щек, зева, глотки, пищевода и желуд­ ка, выражающийся отеком и гиперемией слизистых оболочек, резким спазмом мускулатуры. Степень повреждения тканей зависит от химичес­ кого состава, концентрации, количества проглоченного яда и времени экс­ позиции. Концентрированные кислоты обладают прижигающим и де­ гидратирующим действием и обусловливают развитие так называемого коагуляционного некроза. Образующаяся при этом корочка в некоторой сте­ пени предохраняет от дальнейшего повреждения глубжележащие ткани.

Более тяжелыми бывают ожоги концентрированными щелочами, ко­ торые обладают свойствами растворения белков и омыления жиров, в связи с чем щелочи проникают в ткани глубже, чем кислоты.

В местах физиологических сужений пищевода из-за спазма мускула­ туры едкие жидкости задерживаются более длительное время, поэтому некротические изменения здесь могут быть выражены в большей степени.

Различают три степени химического ожога пищевода.

I — легкая степень. Поражаются только поверхностные слои эпите­ лия слизистой оболочки. Как следствие ожога развивается десквамативный эзофагит, заканчивающийся полным выздоровле­ II — средняя степень. Поражается слизистая оболочка на всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой. Как след­ ствие развивается некротически-язвенный эзофагит. Впослед­ ствии закономерно формируется рубцовая стриктура.

III — тяжелая степень. Стенка пищевода поражается на всю глубину, нередко в процесс вовлекаются периэзофагеальная клетчатка и соседние структуры (плевра, перикард). Иногда наступает пер­ форация пищевода от непосредственного разъедающего дейст­ вия концентрированной кислоты или щелочи.

В клиническом течении химического ожога пищевода в соответствии с развитием патологических изменений в его стенке различают четыре пе­ риода: 1) острый период, который длится до 2 нед и характеризуется вы­ раженными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изме­ нениями в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия продолжи­ тельностью 2—3 нед, когда происходит отторжение некротических тканей и образование грануляций — дисфагия исчезает; 3) период формирования рубцовой стриктуры (с 3—4-й недели), когда происходят эпителизация и постепенное замещение грануляций плотной фиброзной соединительной тканью, вновь возникает дисфагия; 4) период формирования рубцовой стриктуры (от 2 до 6 мес) — дисфагия прогрессирует.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а острого периода химического ожога, как правило, очень яркая. Сразу после проглатывания едкого химического вещества возникают сильные боли в полости рта, глотки, по ходу пищевода и в эпигастрии. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок может развиться асфиксия. Наблюдается многократная очень болезненная рвота, которая обусловливает дополнительный контакт пищевода с коррозивным ядом. Развивается полная дисфагия: пострадавший не в состоянии из-за болей в горле проглотить хотя бы каплю воды, он бледен, беспокоен, возбужден. Бледность вскоре сменяется цианозом, появляются одышка, тахикардия, гипотония, больного мучает жажда. В рвотных массах появля­ ется примесь слизи и крови; во время многократных приступов рвоты воз­ можна аспирация, в результате развивается ожог гортани, трахеи, бронхов, что может привести к тяжелой пневмонии. К концу первых суток нараста­ ет гипертермия, иногда олигоанурия. При глубоких некрозах в стенке пи­ щевода может развиться гнойный медиастинит, а при перфорации желуд­ ка — перитонит. Прогноз ухудшается. В наиболее тяжелых случаях инток­ сикация бывает настолько выраженной, что пострадавшие умирают в бли­ жайшие часы и дни вследствие полиорганной недостаточности (летальность в остром периоде — от 3 до 10 %). Отмечено, что дети тяжелее пере­ носят острый период ожога пищевода.

Д и а г н о з химического ожога пищевода основывается на анамнес­ тических и клинических данных. Нередко помогает отчетливый запах ук­ сусной кислоты или нашатырного спирта изо рта пострадавшего. Целе­ сообразно выполнить химический анализ рвотных масс для уточнения природы проглоченного едкого вещества. Рентгеновское исследование в этот период по существу определяет степень ожога. Эндоскопию прово­ дить нецелесообразно из-за опасности перфорации пищевода.

ожога пищевода начинают с противошоковых мероприятий: наркотичес­ кие анальгетики, сердечные средства, согревание пострадавшего. Основ­ ная задача — начать лечение как можно раньше. Для этого пострадавшего помешают в реанимационное отделение, обеспечивая постоянное наблю­ дение хирурга. Проводят дезинтоксикационную терапию — внутривенные инфузии растворов глюкозы и электролитов, гемодеза, плазмы и ее пре­ паратов под контролем основных показателей гомеостаза. Одновременно необходимо попытаться удалить и нейтрализовать проглоченное химичес­ кое вещество. В первые несколько часов с момента травмы целесообразно произвести промывание желудка через зонд большим количеством теплой воды. Если химический состав коррозивного яда известен (кислота или щелочь), желудок промывают 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором соляной кислоты соответственно. При отравлении ук­ сусной эссенцией применяют только чистую воду. Назначают также теп­ лое кислое или щелочное питье, алмагель, активированный уголь, моло­ ко, яичные белки, сливочное и растительное масло.

При сопутствующем ожоге дыхательных путей необходима аспирация слизи из гортани и трахеи. Если стридор не купируется, может понадо­ биться трахеостомия.

Питание пациента должно быть полноценным, следует включать только жидкую пищу — молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждым приемом пищи необходимо проглаты­ вать ложку любого растительного масла или рыбьего жира. При полной дисфагии питание осуществляют парентеральным путем через централь­ ный венозный катетер.

Для профилактики гнойно-септических осложнений назначают анти­ биотики. Целесообразно с первых суток после ожога проводить гормо­ нальную терапию (гидрокортизон, преднизолон), необходимо следить за диурезом, а также ежедневно проводить биохимическое исследование крови.

Если через 5—7 дней пациент все еще не в состоянии глотать хотя бы жидкость и отсутствуют условия для проведения длительного паренте­ рального питания, накладывают гастростому. Во время операции необхо­ дима тщательная ревизия желудка для выявления возможного ожогового поражения органа.

В остром периоде ожога могут возникать тяжелые осложнения, тре­ бующие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пищево­ да и желудка с развитием гнойного медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение (как правило, из острых язв). Иногда уже в начальном периоде болезни развивается пищеводно-респираторный свищ, что также требует наложения гастростомы для исключения пита­ ния через рот.

В настоящее время доказана рациональность раннего бужирования пищевода, которое начинают с 8—10-го дня после ожога и проводят на протяжении 1—1,5 мес. Одновременно назначают курс лидазы (обычно 12 дней). После окончания первого курса бужирования через 1,5—2 мес проводят повторный курс лечения. Понятно, что раннее блокирование возможно не у всех пациентов: при крайне тяжелом состоянии и развитии осложнений оно противопоказано.

При благоприятном течении без осложнений к 3—5-му дню воспали­ тельные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание. К 10—15-му дню отторга­ ются некротические участки слизистой оболочки, на их месте возникают изъязвления, выполненные грануляциями. К этому времени глотание ста­ новится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плот­ ной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превраща­ ется в рубец — формируется с т р и к т у р а пищевода, которая часто локализуется в области его физиологических сужений: позади перстне­ видного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов.

Происходит это обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на попадание в просвет органа едкого химического вещества. Не­ редки множественные сужения.

Рубцовые сужения могут быть полными и неполными, короткими (менее 3—5 см) и протяженными. Среди последних можно выделить суби тотальные рубцовые сужения пищевода, которые, особенно плохо под­ даются консервативному лечению. Их ход нередко бывает извитым, супрастенотический отдел часто расширен, особенно если сужения резко выражены. При протяженных стриктурах нередко наблюдается так назы­ ваемый псевдодивертикулез пищевода. Вход в стриктуру иногда бывает расположен эксцентрично, в области стриктуры определяются зоны изъ­ язвлений, покрытые грануляционной тканью.

Необходимо также иметь в виду, что ожоговая стриктура пищевода может сочетаться с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы, а значит, с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом. При этом желудочно-пищеводный рефлюкс усугубляет проявления послеожогового эзофагита и способствует быстрому формированию рубцовой стриктуры нижней трети пищевода. Может наблюдаться и второй вариант подобного сочетания, когда обожженный пищевод в результате рубцева­ ния укорачивается, кардия «вытягивается» в заднее средостение и таким образом формируется кардиальная грыжа. И при таком варианте развива­ ющийся рефлюкс-эзофагит увеличивает проявления стриктуры. В подоб­ ных случаях эффект бужирования часто бывает только временным, так как желудочно-пищеводный рефлюкс способствует быстрому повторному рубцеванию.

Стриктура пищевода может сочетаться со стриктурой глотки, выход­ ного отдела желудка (в крайне тяжелых случаях желудок может быть по­ ражен полностью), а также с поражением двенадцатиперстной и даже тощей кишки. Понятно, что это зависит от вида, концентрации и коли­ чества проглоченного коррозивного яда. Особенно тяжелые поражения наблюдаются при проглатывании концентрированных щелочей.

К л и н и к а рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения проходимости пищевода, что в свою очередь определяется характером стриктуры (полная или неполная) и ее протяженностью, основной симп­ том рубцового сужения пищевода — дисфагия — бывает соответственно легкой (только на твердую пищу) и полной (не проходит даже вода). На­ растающая дисфагия появляется обычно с 3—4-й недели после ожога, иногда она возникает внезапно под влиянием какого-либо эмоциональ­ ного стресса или при проглатывании более или менее крупного куска пищи (возникает спазм пищевода). Дисфагия сопровождается обычно тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоко распо­ ложенных сужениях регургитация и рвота появляются сразу после или во время еды, при сужениях дистального отдела пищевода эти симптомы могут возникать через определенный промежуток времени после приема" пищи.

Если пациент своевременно не обращается за медицинской помо­ щью, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода закономерно приво­ дит к алиментарному истощению. Больные быстро слабеют, подкожная клетчатка исчезает, тургор кожи снижается, атрофируются мышцы. При развитии застойного эзофагита беспокоят боли за грудиной или в спине, по ходу пищевода, рвота слизью с примесью крови. При суб- и тотальных стриктурах часто развивается рубцовое укорочение пищевода, возникают вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недо­ статочность кардии и рефлюкс-эзофагит. Это усугубляет дисфагию и ухудшает прогноз консервативного (бужирование) лечения. Длительно существующая ожоговая стриктура опасна раковым превращением: час­ тота развития рака в обожженном пищеводе, по данным разных авторов, в 100—1000 раз превышает таковую у здоровых лиц. Для этого осложне­ ния характерно быстрое нарастание нерезко выраженной вначале дисфагии, возникающей через длительные промежутки времени после ожога (иногда десятки лет).

Д и а г н о з послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанав­ ливают клинически, на основании анамнеза. Для уточнения степени, ло­ кализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих забо­ леваний проводят рентгеноконтрастное исследование пищевода и желуд­ ка, вначале используя жидкую взвесь сульфата бария, а при резко выра­ женных стриктурах — водорастворимое контрастное вещество. Основ­ ными рентгеновскими симптомами рубцовой стриктуры пищевода явля­ ются неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитера­ ции, неровный, зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформа­ ция рельефа слизистой, ригидность стенок, наличие супрастенотического расширения (рис. 7—11). Рентгеновское исследование выявляет также со­ путствующие стриктуре пищевода ожоговые деформации желудка (если степень стриктуры позволяет его заполнить бариевой взвесью, в против­ ном случае исследование повторяют после нескольких сеансов бужирования). У больных с гастростомой желудок заполняют бариевой взвесью через свищ (рис. 12). Рентгеноконтрастное исследование является наибо­ лее информативным в выявлении таких осложнений, как пищеводные свищи (рис. 13), рубцовое укорочение-пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 14). При со­ путствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наРис. 7. Короткая ожоговая стриктура на уровне глоточнопищеводного перехода (боко­ вая проекция).

Рис. 8. Короткая ожоговая стриктура средней трети пи­ щевода (прямая проекция).

Рис. 9. Протяженная ожого­ вая стриктура средней и ниж­ ней третей пищевода (боковая проекция).

Рис. 10. Тотальная ожоговая стриктура пищевода (прямая проекция).

Рис. 11. Субтотальная ожого­ вая стриктура, полная непро­ ходимость пищевода (боковая проекция).

Рис. 12. Желудок больного с ожоговой стриктурой пищево­ да (рентгеноконтрастное ис­ следование через гастростому).

Рис. 13. Тотальная ожоговая стриктура пищевода, лищеводно-медиастинальный свищ (боковая проекция).

Рис. 14. Протяженная ожого­ вая стриктура средней и ниж­ ней третей с укорочением пи­ щевода (прямая проекция).

Кардиальная грыжа пищевод­ ного отверстия диафрагмы.

блюдаться нарушение акта глотания, при этом часть контрастного веще­ ства попадает в трахею и бронхи, симулируя пищеводно-респираторный свищ. Уточнить диагноз удается с помощью ларинголога.

Для выработки рациональной тактики лечения важно определить не только верхнюю, но и нижнюю границу сужения. Для этого больным с гастростомой проводят сочетанное рентгеноэндоскопическое исследова­ ние: эзофагоскоп вводят через гастростому и кардию в пищевод и по био­ псииному каналу нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному предлагают проглотить контраст, укладывают горизонтально и в этом положении делают рентгенограммы (рис. 15, а—б).

Затем выполняют фиброэзофагоскопию, позволяющую определить состояние супрастенотического отдела пищевода, выявить эзофагит, раз­ личные карманы, рубцы, язвы, свищи, участки измененных тканей (рако­ вое превращение). В последнее время применяют также сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2—4 мм), позволяющие во многих случаях обсле­ довать весь канал стриктуры и точно определить ее нижнюю границу.

Такие эндоскопы вводят в пищевод по биопсииному каналу основного фиброэзофагоскопа.

Л е ч е н и е. Основным видом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование, приводящее к стойкому вы­ здоровлению 70—80 % больных. Как известно, бужирование может быть ранним и поздним. Раннее бужирование начинают еще в первой стадии ожога, с 4—8—10-го дня с целью своевременного растяжения формирую­ щихся нежных рубцов. Процедуру проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе.

Затем в течение 1—2 мес сеансы бужирования проводят дважды, далее — один раз в неделю. Известно, что в ряде клиник раннее бужирование про­ водится детям и взрослым, при этом наблюдаются хорошие результаты (выздоровление в 90 % случаев). Если пациент поступает через 2 и более недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. Основным методом лечения таких больных явля­ ется позднее бужирование, которое начинают по прошествии не менее 2 мес после ожога пищевода.

Существует несколько наиболее распространенных методик бужиро­ вания пищевода — «вслепую», «по нити», «за нить» (анте- и ретроградно), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Самой опасной является методика бужирования пищевода «вслепую»: такое бужирование (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бу­ жирование «за нить» (по Гаккеру), или, как его еще называют, бужирова­ ние «без конца», имеет один существенный недостаток: оно требует обя­ зательного наложения гастростомы.

Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужиро­ вание полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по метал­ лической струне-проводнику. В принципе разработанные в РНЦХ РАМН бужи являются модифицикацией поливинилхлоридных бужей Savary — Gilliard, имеющих на дистальном конце рентгеноконтрастную маркиров­ ку. Основное отличие — рентгеноконтрастный материал в наших бужах введен в состав пластмассы, из которой они сделаны. Диаметр бужей от до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера ), длина 70 см.. По всей длине бужа проходит канал для направляющей струны. Струна-проводРис. 15. Сочетанное рентгеноэндоскопическое исследова­ ние при короткой ожоговой стриктуре шейного отдела пи­ щевода, эндоскоп введен ретроградно через гастростому. а — прямая проекция; б •— боковая проекция.

Рис. 16. Металлическая струна-проводник (а), буж без струны и со струной-про­ водником (б).

ник представляет собой стальную проволоку диаметром 0,5—0,6 мм и длиной около 1,5 м. На конце струны-проводника укреплена металличес­ кая пружинка с полукруглой головкой, предупреждающая травму пище­ вода (рис. 16, а—б).

Бужирование показано всем больным с ожоговыми стриктурами пи­ щевода, когда через сужение удается провести в желудок металлическую струну-проводник. Кроме того, бужирование показано в ряде случаев при стриктурах пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомо­ зов, образовавшихся после различных предшествующих операций на пи­ щеводе. Оно абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнившихРис. 17. Струна-проводник и ся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рент­ геновском кабинете с телевизионным монитором, обычно без премедикации. Пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, прежде чем приступить к первому сеансу бужирования, можно дать выпить глоток контраста, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгеновским контролем проводят через стриктуру в желудок струну-про­ водник, затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 17).

Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой.

Обычно начинают с бужа № 18—20 (по шкале Шарьера). Если буж прохо­ дит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же про­ водят буж следующего номера. Стремятся довести курс бужирования до бужа № 40, который соответствует диаметру нормального пищевода.

Контроль за положением при рентгеноскопии значительно уменьша­ ет возможность осложнений во время бужирования, придает решимость и уверенность врачу, позволяет в целом ряде случаев проводить расширение форсированно, что в 2—3 раза сокращает время пребывания больного в клинике. Визуальный контроль положения струны-проводника позволяет вовремя прекратить манипуляцию при необходимости (икривление или поломка струны). Кроме того, метод позволяет легко контролировать уси­ лие, прилагаемое к бужу, чтобы не допустить его отклонения в сторону.

Форсированное бужирование рубцовых стриктур иногда в самом начале может вызывать обострение эзофагита, лечению которого следует придавать серьезное значение. При резко выраженном эзофагите бужирование временно прекращают. Питание пациента в это время (2—3 дня) осуществляют парентеральным путем (если нет гастростомы). Назначают per os растительное масло или рыбий жир по столовой ложке 4—6 раз в день. С помощью таких простых средств обычно удается ликвидировать или значительно уменьшить явления эзофагита и затем продолжить бужирование.

В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28—30, вы­ полняют повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью, чтобы точно выяснить состо­ яние желудка (возможность ожогового поражения).

При проведении струны в эксцентрично расположенный вход в стриктуру могут возникнуть трудности. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа: сначала через стриктуру в желудок вводят эндоскоп малого диаметра, через его биопсийный канал проводят направляющую струну, эндоскоп извлекают и по струне бужируют полыми рентгеноконтрастными бужами (первый способ). При втором способе, когда эндоскоп про­ вести через сужение не удается, его устанавливают над входом в стриктуру и под контролем зрения в просвет стриктуры вводят струну-проводник.

Если нет уверенности в том, что струна прошла в желудок, бужирование проводят только после рентгеновского контроля. Таким образом, эндо­ скопическое бужирование следует проводить в условиях рентгеновского кабинета. Подобная методика может понадобиться больным с повышен­ ным глоточным рефлексом и лабильной психикой, когда возникают за­ труднения при проведении даже направляющей струны. Эндоскопичес­ кое бужирование по струне-проводнику может выполняться и ретроград­ но (если обычным способом направляющую струну провести через стрик­ туру по каким-либо причинам не удается) — через ранее созданную гастростому.

Для расширения рубцовых стриктур пищевода в последнее время ис­ пользуют также в и б р о б у ж и р о в а н и е, выполняемое двумя спо­ собами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вра­ щающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром [Сотников А.В., 1997]. Известно также благоприятное влияние г и п е р б а р и ч е с к о й о к с и г е н а ц и и, проводимой одновременно с бужированием (способ­ ствует рассасыванию рубцов, в связи с чем облегчается растяжение их бу­ жами).

Эффективность бужирования зависит от многих факторов, в том числе большую роль играет протяженность стриктуры. Так, при коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85—90 % больных, особенно хороший эффект наблюдается при примене­ к о й д и л а т а ц и и [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Первоначально для дилатации стриктур пищевода и пищеводных анастомозов использовали баллонные катетеры типа Gruntzig, предназна­ ченные для ангиографии, имеющие максимальный диаметр баллона 9 мм.

В настоящее время они выпускаются различными фирмами и несколько отличаются друг от друга по конструкции. Принципиальной особенносРис. 18. Конструкция баллонного гидростатического дилататора.

тъю современных баллонных дилятаторов является то, что они изготавли­ ваются из прочной пластмассы и поэтому не растягиваются больше за­ данного диаметра под влиянием нагнетаемых в них жидкости или возду­ ха. Баллонные катетеры для верхних отделов пищеварительного тракта имеют длину до 70—100 см (сами баллоны бывают длиной 4, 6, 8 и 10 см и диаметром от 4 до 30 мм). Они имеют обычно два просвета — один для направляющей струны, другой — для нагнетания жидкости в баллон (рис. 18). Рекомендуемое давление при проведении баллонной гидроста­ тической дилатации — от 1,5 до 6 атм, при этом баллоны диаметром более 20 мм выдерживают давление не более 1,5—2 атм. Введение баллонного дилататора в зону стриктуры осуществляют тремя способами: по инстру­ ментальному каналу эндоскопа, параллельно с эндоскопом и по направ­ ляющей струне, предварительно проведенной через зону стриктуры в желудок под контролем эндоскопа. У больных с гастросгомой его можно ввести в зону стриктуры (особенно если она расположена низко) и ретро­ градно.

Необходимо отметить, что баллонную гидростатическую дилатацию можно выполнять и при протяженных стриктурах, только поэтапно, рас­ ширяя один участок стриктуры за другим.

Для профилактики рестеноза после окончания курса эндоскопичес­ кого лечения доброкачественных рубцовых стриктур иногда применяют [Галлингер Ю.И.; Годжелло Э.А., 1999].

До 40 % больных с протяженными стриктурами нуждаются в опера­ тивном лечении. Особенно плохо поддаются лечению с помощью блоки­ рования суб- и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укороче­ нии пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным и может проводиться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алимен­ тарного статуса больного.

Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложнен­ ных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными сви­ щами, резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению: полная ожоговая стриктура пищевода; невозможность провести буж размером больше № 28—30 из-за плотных рубцов; укорочение пищевода с развити­ ем вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; быстро возникающие после повторных курсов бужирования рецидивы стриктуры (через 3—6 мес), сочетания ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненРис. 19. Основные виды местной эзофагопластики при коротких ожоговых стрик­ турах, а — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец»; б — продольное рассечение с поперечным ушиванием.

ные пищеводными свищами. Хирургическое лечение проводят также в случаях, когда бужирование противопоказано.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры; наличия осложнений (пище­ водные свищи); сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка;

предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция же­ лудка, попытки эзофагопластики); возраста и общего состояния боль­ ного. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномомент­ ной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдаРис. 20. Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на шее. а — «конец в конец»; б — «бок в конец».

но вначале создание гастроетомы для полноценного питания с целью эффективной подготовки к эзофагопластике, при ожоговом стенозе вы­ ходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Само фор­ мирование искусственного пищевода также иногда приходится расчле­ нять на несколько этапов: например, сначала формировать трансплан­ тат, укладывая его в подкожный туннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения или из-за недостаточной длины, а затем проводить ремобилизацию и соединять трансплантат с пищеводом на шее или в плевральной полости. Предпочтительными, безусловно, являются одно­ моментные операции.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб-- и тотальную пластику пищевода.

При короткой (не более 1,5—3 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы различные вари­ анты операций, например циркулярная резекция стриктуры с эзофагоэзофагоанасгомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 19).

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шун­ тирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и тол­ стой кишки. Методика кожной пластики пищевода по Бирхеру давно ос­ тавлена ввиду ее очевидной порочности.

В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анасто­ моз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной по­ лости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование опасны из-за легочно-сердечных осложнений и почти не­ избежных фатальных исходов в случае несостоятельности швов анастомо­ за. Суб- и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему его кровоснабжения (опасность некроза).

Анатомо-физиологические особенности т о н к о й к и ш к и в о многом благоприятствуют созданию из нее искусственного пищевода.

Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей пе­ ристальтической активностью. При стриктуре пищевода и тотальном су­ жении желудка целесообразно сформировать для питания энтеростому, выводя ее как можно выше на переднюю грудную стенку. Если удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладывают в под­ кожный тоннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеростомы. В последующем (через 3—4 мес) возможны ремобилизация транс­ плантата из подкожного тоннеля (кожу рассекают продольно по всей длине трансплантата) и наложение анастомоза на шее по одному из мето­ дов (рис. 20).

В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант фор­ мирования анастомоза в плевральной полости, куда кишечный транс­ плантат проводят через разрез в диафрагме. По методике А.Г.Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и там же формируют анастомоз.

В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пластику коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но из­ быток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непо­ средственно по брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участ­ ка кишки на микрососудистых анастомозах, которую обычно осуществля­ ют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащи­ ми сосудами (рис. 21).

Наиболее широко при протяженных послеожоговых стриктурах пи­ щевода в настоящее время используется т о л с т о к и ш е ч н а я п л а с ­ т и к а пищевода. Преимущества толстой кишки, особенно левой ее по­ ловины, состоят в магистральном типе кровоснабжения, позволяющем сформировать трансплантат необходимой длины для суб- и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависимости от выбора основного пи­ тающего сосуда, который осуществляют во время операции путем проб­ ного пережатия и визуальной оценки пульсации коротких артерий в области будущего орального конца трансплантата. Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле, нижний конец анастомозиру­ ют с желудком или его культей, а также с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой. Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец», проведя их через окно в корне брыжейки тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 22).

Рис. 21. Свободная пересадка сегмента тонкой-кишки на шею при недостаточной длине загрудинного толстокишечного трансплантата.

1 — трансплантат; 2 — косо рассеченная глотка.

Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все чаще в настоящее время создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Желу­ дочная эзофагопластика может быть, так же как и кишечная, сегментар­ ной (внутриплевральной) и тотальной. Желудок обладает рядом значиРис. 22. Топография брюшных органов после формирования антиперистальти­ ческого толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Трансплантат проведен за культей желудка, остатки толстой кишки со­ единены между собой анастомозом «конец в конец» после проведения их через окно в корне брыжейки тонкой кишки.

1 — трансплантат; 2 — культя желудка.

тельных преимуществ: хорошее устойчивое кровоснабжение позволяет, используя ряд приемов, специальные инструменты и сшивающие аппара­ ты, сформировать из большой кривизны изо- или антиперистальтический трубчатый трансплантат необходимой длины (рис. 23, 24). Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным; обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Кроме того, форми­ руется только один анастомоз с пищеводом — тем самым устраняется Рис. 23. Формирование ис­ кусственного пищевода из большой кривизны желуд­ ка (а). Изоперистальтическая трубка с питанием за счет правой желуд очно -сальнико­ вой артерии (б).

Рис. 24. Формирование анти­ перистальтического трубчато­ го трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу (а) с питанием за счет се­ лезеночной артерии (б).

Рис. 25. Гастростомия в модификациях РНЦХ РАМН.

опасность многих осложнений. Трансплантат проводят на шею в ложе уда­ ленного пищевода. Иногда используют также и ретростернальный путь.

Всю операцию обычно выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов — без торакотомии. К сожалению, исполь­ зовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшест­ вовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка.

Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с повреждением сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Для избежания подобных ситуаций мы предложили формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка, ближе к малой кривизне, после предварительной ее мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии. Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 25). При последующей операции — эзофагопласти­ ке — сформировать изоперистальтический трансплантат из полностью со­ храненной большой кривизны не составляет большого труда, при этом гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходит в препарат.

Результаты эзофагопластики изоперистальтической желудочной труб­ кой с анастомозом на шее в большинстве случаев хорошие.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПИЩЕВОДА

К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии (ахалазию пищевода), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони — Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связан­ ные с нарушением иннервации пищевода. Долгое время все нервномышечные заболевания пищевода расценивались как «кардиоспазм».

В 1918 г. Fajer высказал предположение о том, что это название является собирательным, объединяющим несколько заболеваний, общими призна­ ками которых являются дисфагия и нарушение нормального пассажа пищи по пищеводу. В 1921 г. Plammer и Vinson сочли возможным выделить две большие группы с симптоматикой этого заболевания. Для первой ха­ рактерны постоянная дисфагия и значительное расширение пищевода, для второй — периодическая дисфагия и небольшое расширение пищевода.

Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях со­ провождающееся органическими изменениями его вышележащих отде­ лов — сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значитель­ ным расширением просвета.

Термин «кардиоспазм» введен в 1882 г. Mikulich и наиболее распро­ странен в русской и немецкой литературе. В англоязычных странах в ос­ новном используется термин «ахалазия», предложенный C.Perry, введен­ ный в 1914 г. A.Hurst и обозначающий отсутствие расслабления кардии.

Во французской литературе кардиоспазм нередко описывается как «мегаэзофагус» или «долихоэзофагус». Могут встретиться и другие обозначения болезни, например дискинезия или дистония пищевода, кардиосклероз, хиатоспазм, френоспазм. Большое количество названий создает не только определенную путаницу в терминологии, но говорит о недостаточном знании природы страдания. Между тем каким-либо одним термином на­ зывать всю группу нейромышечных заболеваний нельзя — следует четко выделять собственно кардиоспазм, ахалазию кардии и диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони — Тешендорфа).

После первого описания кардиоспазма T.Willis в 1679 г. прошло более 300 лет, но патогенез заболевания до сих пор окончательно не выяснен.

Существует много теорий причин кардиоспазма (теория врожденного спазма, теория эссенциального спазма, френоспазма, патологических из­ менений в окружающих органах, рефлекторная, психогенная теория и др.). В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различных заболевания. Вместе с диффузным эзофагоспазмом и другими моторными расстройствами их относят в группу нейромышеч­ ных заболеваний пищевода.

При кардиоспазме наблюдается повышенное давление кардии, гради­ ент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт.ст. («нормальные» цифры пищеводно-желу­ дочного градиента давления могут несколько различаться в разных лабо­ раториях, но соответственно различаются и патологические показатели).

Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-ди­ строфические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейро­ нах ауэрбахова сплетения пищевода. Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истин­ ный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже снижен­ ный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюдается значитель­ ное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохраняется центральная иннервация.

Итак, основными причинами различий кардиоспазма и ахалазии кар­ дии являются разный уровень поражения парасимпатической нервной системы и связанные с этим изменения чувствительности гладкой муску­ латуры нижнего пищеводного сфинктера к своему основному физиологи­ ческому гормональному регулятору — эндогенному гастрину.

Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии на глоток и нарушение моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Нейромышечные заболевания — наиболее часто встречающаяся после рака и рубцовых стриктур хирургическая патология пищевода.

Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, причем в лю­ бом возрасте — от детского до старческого.

Согласно наиболее распространенной в нашей стране классифика­ ции Б.В.Петровского, различают четыре стадии кардиоспазма: I стадия (начальная) — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохра­ нен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см; III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики;

IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

В 1927 г. Barsony и Polgar, а в 1928 г. Teschendorf выделили так назы­ ваемые псевдодивертикулез и штопорообразный пищевод как отдельные формы нервно-мышечных заболеваний пищевода. В 1934 г. Moersh и Camp описали распространенный спазм нижней трети пищевода. Рентге­ нологически при этом различали три типа моторики: 1) непостоянный распространенный спазм нижней половины или трети пищевода; 2) диф­ фузное постоянное сужение этих отделов; 3) множественные сегментар­ ные непродолжительные сокращения.

симптомы заболевания проявляются в возрасте от 20 до 40 лет. В ряде случаев бывает трудно установить, когда именно началась болезнь: она может возникать внезапно в связи с какой-либо психической травмой или развивается постепенно, и больные обращаются за медицинской по­ мощью уже в запущенной стадии кардиоспазма. Характерные симпто­ мы — дисфагия, отрыжка, срыгивание. Дисфагия, часто интермиттирующая, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается. Боль­ ные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запи­ вать ее водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям. Часто предъявляют жалобы на регургитацию, вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания, особенно в IV стадии, через более или менее значительное время после приема пищи. Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой Рис. 26. Кардиоспазм.

а — II стадия (прямая проекция); б III стадия (прямая проекция).

в — IV стадия, S-образная деформа­ ция пищевода (прямая проекция).

подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных ос­ ложнений (хронический бронхит, пневмония). В рвотных массах обнару­ живается непереваренная пища, иногда с неприятным запахом из-за развития процессов гниения в пищеводе.

Многие больные часто жалуются на боль распирающего характера, появляющуюся после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спину, между лопатками. Натощак она ощущается более остро (сегмен­ тарные спазмы пищевода). При развитии застойного эзофагита отмечают­ ся чувство жжения за грудиной, тупая ноющая боль, усиливающаяся во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи. Застойный эзофагит может приводить к развитию язвы в пищеводе и образованию рубцов, повышается опасность развития рака пищевода на фоне хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспазма могут наблюдаться симптомы сдавления соседних органов (сердцебиение, одышка, цианоз, чувство удушья после еды), обычно исчезающие после срыгивания про­ глоченной пищи. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. В некоторых слу­ чаях боль является главным симптомом, а дисфагия бывает выражена слабо. Часто наблюдаются слюнотечение, бессонница, плохой аппетит, астенизация.

Основные методы диагностики кардиоспазма — рентгеновское, эндо­ скопическое и манометрическое исследования.

Рентгеновское исследование при кардиоспазме в большинстве случаРис. 27. Кардиоспазм IV стадии. Резко расширенный пищевод занимает большую часть грудной полости (прямая проекция).

ев позволяет точно поставить диагноз. Характерным рентгенологическим признаком кардиоспазма является расширение пищевода в той или иной степени с наличием «узкого сегмента» в терминальном его отделе (рис.

26, а,б,в). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, при этом сохраняют эластичность. В супрастенотическом отделе натощак опреде­ ляется значительное количество жидкости. При эзофагите складки слизи­ стой грубые, зернистые, при изъязвлении могут иметь пятнистый вид.

Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует, но может форми­ роваться в процессе исследования. Контуры пищевода в дистальном отде­ ле, как правило, ровные, форма сужения воронкообразная. Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом «редиски» или «мышиного хвоста»). При заполнении пищевода бариевой взвесью в оп­ ределенный момент под действием силы гидростатического давления кардия раскрывается, столб контрастного вещества «проваливается» в желу­ док широкой струей вне акта глотания (проба Хурста). В этот момент кардия представляется достаточно широкой, с сохраненными складками сли­ зистой оболочки, что говорит о функциональном характере сужения. Для дифференциальной диагностики с органическим сужением кардии целе­ сообразно применять пробу с нитроглицерином.

Нередко в начальных стадиях кардиоспазма определяются сегментар­ ные непропульсивные сокращения пищевода. В IV стадии пищевод пред­ ставляется в виде атоничного мешка, перистальтика отсутствует, он удлинен и искривлен в дистальных отделах, часто имеет S-образную фор­ му. Контрастная масса при этом может задерживаться в пищеводе 40— 50 мин и более. Иногда резко расширенный пищевод может занимать большую часть грудной полости (рис. 27).

Рис. 28. Нормальная эзофагоманограмма.

Верхняя кривая — глотательные движения. Ниже — кривая записи дыхательных движений.

Две нижние кривые — запись давления в пищеводе, кардии и желудке.

При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо ха­ рактерных изменений в пищеводе не выявляется. Кардия обычно бывает сомкнута, эндоскоп может проходить через нее свободно или же с неко­ торым сопротивлением. В далеко зашедших стадиях болезни видна боль­ шая зияющая полость пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии. Изменения нарастают в дистальном направлении. При S-образно искривленном пищеводе иногда бывает трудно достигнуть кардии, но через нее эндоскоп проходит в же­ лудок всегда. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак). Таким образом, еще раз становится очевидной крайне важная роль эндоскопии для дифференциальной диа­ гностики кардиоспазма и рака кардии.

Такое же значение в диагностике и определении тактики лечения имеет эзофагоманометрия, приводимая как при первичном обследовании больного, так и в процессе лечения (кардиодилатация) для контроля его эффективности (рис. 28, 29, а,б).

Л е ч е н и е. Попытки лечения кардиоспазма и ахалазии кардии пред­ принимались очень давно. Так, Th. Willis в труде «Pharmaceutice rationalis»

описал палочку из китового уса с укрепленным на ее конце кусочком губки для проталкивания пищи в желудок. С помощью этого нехитрого приспособления больной питался в течение 15 лет. А.Р. Cooper в 1821 г., a J. Guizetz в 1824 г. сообщили о применении бужирования при кардио­ спазме. В 1936 г. G. Lotheissen проводил бужирование «без конца» по ме­ тодике Гаккера.

В 1898 г. J. Russel ввел в практику простейший кардиодилататор, ко­ торый представлял зонд с резиновым баллоном на конце. С его помощью Руссель лечил 6 больных, у 4 был получен хороший эффект. В 1906 г.

Н. Plummer из клиники Мэйо предложил усовершенствованный зонд с оливой на конце, над которой располагался резиновый баллон. Под конРис. 29. Эзофагоманограм.ма при кардиоспазме.

а — I—II стадия — беспорядочная непропульсивная гипермоторика пищевода, кардия не рас­ крывается на глоток, давление в ней в 2 раза выше нормы (24 мм рт.ст.); б — IV стадия — практически полное отсутствие сокращений пищевода.

Рис. 30. Пневматический кардиодилататор конструкции РНЦХ РАМН в раздутом состоянии.

тролем рентгеноскопии или эзофагоскопии зонд вводили в кардию и за­ полняли водой под давлением 300—700 см вод.ст. Такую же методику применил J. Gottstein в 1908 г. A. Hurst предложил в 1913 г. для кардиодилатации ртутные зонды — бужи размерами от № 21 до № 40 по шкале Шарьера. В 1924 г. Н. Stark изобрел механический кардиодилататор.

К 1952 г. он располагал опытом лечения 1371 больного. Хорошие резуль­ таты — в 95 % случаев.

В 1929 г. F. Smithies предложил пневматический кардиодилататор, сделанный на основе прибора Пламмера, а М. Einhorn (1930) во время дилатации заполнял резиновый баллон рентгеноконтрастным веществом.

В 1936 г. Н. Mosher сообщил об опыте лечения 948 больных дилататором Пламмера с хорошим результатом в 72 % наблюдений.

Основным методом лечения кардиоспазма в настоящее время яляется к а р д и о д и л а т а ц и я. Повторные расширения вызывают парез кардии, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи.

Наиболее часто применяются пневматические кардиодилататоры (рис. 30). Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с ук­ репленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наруж­ ный слои баллона обычно резиновые, средний слой представляет собой плотную синтетическую ткань, которая обеспечивает гантелеобразную форму дилататора и раздувание его только до определенного диаметра.

При проведении ступенчатой кардиодилатации обычно используют диля­ таторы с диаметром 25, 35 и 45 мм. К зонду присоединяется резиновая груша с манометром для нагнетания воздуха. Некоторые хирурги продол­ жают использовать жесткий металлический дилататор Штарка, но при этом возрастает опасность травмы слизистой оболочки и даже перфора­ ции пищевода.

Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, нато­ щак, обычно без премедикации. Психически неуравновешенным пациен­ там иногда приходится вводить седативные препараты, однако после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные переносят обычно спокойно. При III — IV стадиях кардиоспазма необходимо нака­ нуне для удаления остатков пищи с помощью толстого зонда промыть пи­ щевод теплой водой. Далее пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, под контролем телевизионного монитора вводят в пищевод ди­ лататор и устанавливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 31). На­ чинают лечение дилататором № 1 (диаметр 25 мм) с давлением в нем от до 240 мм рт.ст., ориентируясь на ощущения пациента, — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно увеличивая размер баллона и повышая давление (до 320 мм рт.ст.). Критерии эффективности лечения — исчез­ новение дисфагии и снижение градиента пищеводно-желудочного давле­ ния до нормальных цифр. Обычно курс лечения состоит из 5—6 дила­ тации; больным с градиентом пищеводно-желудочного давления выше 20 мм рт.ст. нередко приходится увеличивать курс лечения до 10—12 про­ цедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7—8 мм рт.ст., так как при этом может развиться недостаточность жомно-клапанной функции кардии и как следствие рефлюкс-эзофагит.

У большинства больных уже в процессе лечения значительно умень­ шается дисфагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается га­ зовый пузырь желудка, а после окончания курса лечения пациенты могут питаться о б ы ч н о. Иногда через определенный промежуток времени (обычно от одного года до нескольких лет) приходится проводить повтор­ ный курс пневмокардиодилатации. В работах НЦХ РАМН, посвященных лечению больных с нервно-мышечными заболеваниями, показано, что однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойко­ му выздоровлению у 58 % больных; после повторного курса пневмодилатации при рецидиве заболевания получено 48 % хороших и удовлетво­ рительных отдаленных результатов; после третьего курса число хороших и удовлетворительных результатов снижается до 22 %. Итак, повторными курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных ре­ зультатов у 84 % больных.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надры­ вами слизистой оболочки пищевода и кардии; в таких случаях на баллоне дилататора обнаруживаются следы крови. Дилатация может провоциро­ вать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и в эпигастральной области, температурной реакцией, повышением коли­ чества лейкоцитов в крови. При этих осложнениях временно прекращают лечение. Для создания функционального покоя назначают щадящую диету, рекомендуют для приема внутрь алмагель, растительное масло.

При необходимости проводят контрольную эзофагоскопию.

Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфора­ ция пищевода (0,5—1 % случаев). Разрыв пищевода служит показанием к э к с т р е н н о й о п е р а ц и и, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма, что говорит о сложности данной проблемы. Приведем некоторые из них:

— резекция кардии, эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец» [Rimpel Th., 1897];

•— продольная эзофагокардиомиотомия без повреждения слизисто-подслизистого слоя по передней и задней стенкам через суженную кардию длиной 8-10 см [Gottstein J., 1901; Heller F., 1913];

— та же операция, дополненная поперечным ушиванием образовавшейся раны кардии [Girard G., 1915];

— эзофагокардиомиотомия, выполняемая только по передней стенке пишеводно-желудочного перехода [Groenveld D., 1918; Zaajer F., 1932];

— кардиопластическая операция: продольный разрез передней стенки кардии через все слои с последующим ушиванием раны в поперечном направлении [Marwedel G., 1903; Wendel W., 1910];

— кардиопластическая операция: частичное продольное иссечение мышц по перед­ ней стенке кардии с последующим поперечным ушиванием [Reisinger R., 1907];

— операция обходной эзофагофундостомии трансабдоминальным доступом [Heyrovsky, 1910];

— та же операция, выполненная трансторакальным путем [Zaajer F., 1912];

— комбинация операции эзофагофундостомии с пластикой кардии [Gronahl N., 1916J;

— резекция нижней трети пищевода и проксимальная резекция 3/4 желудка [Wangensteen О., 1951];

Рис. 32. Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ РАМН (схема). Объяснения в тексте (а—г).

— та же операция, дополненная изоперистальтической тонкокишечной вставкой между пищеводом и желудком, — для борьбы с регургигацией [Merendino К., Dillard D., 1955];

— перемещение кардии в область дна желудка [Захаров Е.И., 1956].

Однако многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее (операция Микулича, Марведеля — Венделя, эзофагокардиооментопластика, эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом, анастомозы пи­ щевода с желудком типа Гейровского, Юдина, Березова и др.), сейчас оставлены из-за частых рецидивов дисфагии и развития таких тяжелых осложнений, как рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода.

В настоящее время оптимальной следует считать разработанную в РНЦХ РАМН органосохраняющую кардиопластическую операцию, основой кото­ рой является эзофагокардиомиотомия по Геллеру с неполной фундопли­ кацией (рис. 32).

Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс.

К сожалению, органосохраняющую операцию можно выполнить да­ леко не всегда. Она малоэффективна при IV стадии заболевания, особен­ но у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких случаях производится резекция пищевода. Опыт пока­ зывает, что парциальные резекции пищевода с внутрибрюшным или внутриплевральным эзофагогастроанастомозом часто осложняются реци­ дивом дисфагии. Из-за отсутствия пропульсивнои моторики пищевода антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Формирование же обычного одно- или двухрядного анастомоза приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и пепти­ ческой стриктуры. В результате проходимость пищевода может умень­ шаться. Поэтому методом выбора при наличии показаний является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изопе­ ристальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Субтотальное удаление больного пищевода решает многие проблемы и является наибо­ лее радикальной операцией в запущенных случаях.

Ахалазия кардии проявляется симптомами, сходными с кардиоспаз­ мом: дисфагией, регургитацией и распирающими болями в груди после еды с иррадиацией в спину в запущенных стадиях болезни. Появление четких симптомов трудно заметить из-за постепенного развития заболева­ ния. Вначале отмечается легкое и малозаметное затруднение при прохож­ дении твердой пищи, в то время как полужидкая и жидкость проходят свободно. Через довольно длительный промежуток времени (многие ме­ сяцы и даже годы) дисфагия постепенно нарастает: плохо проходит полужидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, боль­ ные пытаются запивать пищу водой, принимают вычурные позы, сдавли­ вают грудь во время еды, но облегчение наступает только после приступа «пищеводной рвоты». Постепенно больной худеет, слабеет, нарушается трудоспособность.

При рентгенологическом исследовании виден атоничный, в той или иной степени расширенный неперистальтирующий пищевод. Расшире­ ние его, как правило, не зависит от длительности заболевания. После глотка контраста появляются сокращения пищевода в верхних отделах, в дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия кардии на глоток не происходит. Накапливающаяся в пищеводе кон­ трастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависи­ мости от глотка или перистальтической волны (рис. 33, а,б).

При эзофагоманометрическом исследовании градиент пищеводножелудочного давления в пределах нормальных цифр, иногда ниже. При глотании снижения давления в области пищеводно-желудочного перехода не отмечается, он не расслабляется.

При эндоскопическом исследовании характерных для ахалазии при­ знаков не находят. Язвенный застойный эзофагит наблюдается при дли­ тельном течении заболевания, изменения на слизистой оболочке нараста­ ют, как правило, в дистальном направлении. Эндоскоп через кардию в желудок проходит свободно.

Дифференциально-диагностические признаки кардиоспазма и ахала­ зии кардии, включающие клинические симптомы, рентгенологическую картину и данные эзофагоманометрии, приведены ниже.

Обычно дисфагия проявляется неожи­ В большинстве случаев дисфагия разви­ Парадоксальная дисфагия наблюдается Парадоксальной дисфагии не наблюда­ часто Интенсивная спастическая загрудинная Распирающая боль за грудиной, возни­ боль Регургитация во время или вскоре пос­ Регургитация через несколько часов ле еды Пищеводная моторика усилена, не Моторная активность пищевода сниже­ имеет пропульсивного характера, выра­ на, сегментарные сокращения отсутст­ жены сегментарные сокращения пище­ вуют вода Терминальная часть пищевода при рентгеноконтрастном исследовании имеет конусовидную форму Пищевод опорожняется путем продасотой столба бариевой взвеси в пище­ вливания контраста через узкий сег­ мент — симптом «шприца»

Расслабление кардии в ответ на введе­ Отрицательный фармакологический Градиент пищеводно-желудочного да­ Градиент давления меньше 20 мм рт.ст.

вления больше 20 мм рт.ст.

Манометрия выявляет различные Отсутствие рефлекса открытия кардии формы расстройств ответа кардии на на глотание глотание Необходимо отметить, что клинические и рентгенологические разли­ чия между кардиоспазмом и ахалазиеи кардии менее показательны, чем градиент пищеводно-желудочного давления. В терминальной (IV) стадии заболевания манометрические данные наиболее важны для дифференци­ альной диагностики.

Л е ч е н и е ахалазии пищевода во многом схоже с таковым при кар­ диоспазме. Однако имеются и некоторые существенные различия. Так, пневматическую кардиодилатацию следует проводить более осторожно, с меньшими цифрами давления, чтобы не вызвать недостаточности кардии.

Поэтому при появлении изжоги необходимо немедленно прекратить курс дилатации и сделать контрольное эзофагоманометрическое исследование.

Вместе с тем не надо забывать, что пневматическая кардиодилатация зна­ чительно облегчает дисфагию у подавляющего большинства больных. По­ казания к оперативному лечению ахалазии, его принципы те же.

Диффузный эзофагоспазм, или синдром Барсони — Тешендорфа, чаще не выделяют в особую форму, а характерную клиническую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии кардии. Целесообраз­ но различать первичный и вторичный эзофагоспазм. При первичном эзофагоспазме пищевод не расширен, отсутствуют грубые нарушения реф­ лекса раскрытия кардии на глоток. Характерными рентгенологическими признаками являются «четкообразный», а в других случаях — «штопорообразный» пищевод (рис. 34, а,б).

При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка.

Под вторичным следует понимать эзофагоспазм, развившийся на фоне кардиоспазма. Как правило, подобное сочетание, появляющееся при начальных стадиях кардиоспазма, когда моторика пищевода усилена, осложняет дифференциальную диагностику.

Частым симптомом как при первичном, так и при вторичном эзофагоспазме является дисфагия. Другой, ранее встречавшийся, симптом — загрудинная боль — при первичном эзофагоспазме обычно возникает вне­ запно, иногда даже во время сна, а при вторичном — после приема пищи.

Характерны также регургитация, похудание, слабость, общая астенизация.

Рентгенологически при первичном эзофагоспазме задержки в пище­ воде контрастного вещества и сужения кардии не наблюдается. При вто­ ричном эзофагоспазме отмечаются как расширение просвета пищевода, так и нарушение его опорожнения от контрастного вещества, отсутствие газового пузыря желудка (рис. 35, а,б).

Эзофагоманометрическое исследование у больных с первичным эзоР и с. 35. Вторичный эзофагоспазм.

а — рентгенограмма пищево­ да (прямая проекция); б — эзофагоманограмма — непропульсивная гипермотори­ ка пищевода, отсутствие раскрытия кардии на глоток, высокое давление в кардии (32 мм рт.ст.).

фагоспазмом выявляет нормальные или близкие к норме цифры градиента пищеводно-желудочного давления. При вторичном эзофагоспазме гради­ ент давления всегда повышен, нарушается рефлекс раскрытия кардии на глоток — отсутствие или неполное раскрытие, парадоксальная реакция.

Эндоскопическое исследование, как правило, не выявляет характер­ ных признаков заболевания.

Л е ч е н и е. В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии пневма­ тическая кардиодилатаиия при эзофагоспазме не дает такого хорошего и длительного эффекта. Так, при первичном эзофагоспазме хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты удается получить пос­ ле 5—6 сеансов дилатации не более чем у 50 % больных. При вторичном эзофагоспазме эти цифры несколько выше — до 70 %. Установив пра­ вильный диагноз, пневматическую кардиодилатацию у больных с первич­ ным эзофагоспазмом проводить не следует — целесообразно ограничить­ ся комплексной консервативной терапией, включающей спазмолитичес­ кие препараты (но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин и др.), нейро­ лептики и транквилизаторы (эглонил, настойка пустырника), препараты нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую диету, седативные препараты, комплекс витаминов (Bi, B2, Вб, РР), физиопроцеду­ ры (электрофорез с новокаином, сернокислой магнезией, хлористым кальцием на область шеи, гальванический воротник по Щербаку). Одно­ временно проводят лечение эзофагита, других сопутствующих заболева­ ний пищеварительного тракта, применяют препараты, нормализующие функции центральной нервной системы.

Напротив, больным с вторичным эзофагоспазмом курс пневматичес­ кой кардиодилатации (но не более 5—6 процедур) необходим (на фоне указанной комплексной консервативной терапии). В результате такого лечения диффузного эзофагоспазма хорошие и удовлетворительные ре­ зультаты наблюдаются у 80—90 % больных.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

ДИАФРАГМЫ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное от­ верстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение — бывают врожденными и приобретенными1. Различают также скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи. Параэзофагеальные врожденные грыжи чаще всего образуются при незаращении брюшного recessus pneumatoentericus; врож­ денные скользящие грыжи являются пороком развития связочного аппа­ рата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, в отличие от при­ обретенных наблюдаются нечасто и, как правило, в раннем детском воз­ расте2. Вообще грыжи ПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у по­ жилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин. Отмечено нередкое их сочетание с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными заГрыжа ПОД впервые описана Morgagni в 1769 г.

Врожденный короткий пищевод, или «грудной желудок», впервые описал Bright в 1836 г.

Рис. 36. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В.Пе­ тровского и Н.Н.Каншина (1967).

болеваниями пищевода, а также с хроническими легочными заболевания­ ми. Например, описана так называемая триада Saint — сочетание грыжи ПОД, хронического калькулезного холецистита и дивертикулеза кишеч­ ника.

ПОД образовано главным образом правой ножкой диафрагмы, созда­ ющей петлю, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. Пи­ щевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наиболее важна пищеводно-диафрагмальная связка (membrana Laimer — Bertelli). Существует мнение, что левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой играют немаловажную роль в профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение. Образование грыж ПОД бывает обусловлено падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пи­ щевода, отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе. Все эти изменения наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении.

Согласно классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (рис. 36), параэзофагеальные грыжи могут быть фундальными, антральными, ки­ шечными, кишечно-желудочными и сальниковыми. Скользящие грыжи ПОД разделяют на пищеводные (в средостение смещен только абдоми­ нальный отрезок пищевода), кардиальные, кардиофундальные, субтоталь­ ные и тотальные желудочные.

Среди параэзофагеальных грыж встречаются чаще всего фундальные, когда в заднее средостение смещается только дно желудка, а кардия оста­ ется на своем месте, т.е. ниже уровня диафрагмы. Параэзофаггальные Рис. 37. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

а — параэзофагеальная фундальная; б — аксиальная (скользящая) кардиальная.

грыжи могут со временем прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны (Лаймера — Бертелли) через расширенное ПОД смещается в средостение также и кардия с более или менее значительной частью желудка. В таких случаях фундальная параэзофагеальная грыжа становится кардиофундальной. Описаны также антральные желудочные грыжи ПОД. Выделе­ ние параэзофагеальных грыж в особую группу полностью оправдано, так как они в отличие от скользящих (аксиальных) склонны к ущемлению.

При скользящих кардиальных грыжах ПОД, встречающихся чаще других, может наблюдаться укорочение пищевода: 1-я степень — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; 2-я сте­ пень — кардия расположена выше (рис. 37).

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешан­ ные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инво­ люция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного дав­ ления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к эксперимен­ там Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным- сокращениям пищевода и подтягиванию кардии к ПОД. В дальнейшем, исходя из эксперименталь­ ных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (яз­ венная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выде­ ляют две стадии — функциональную и органическую. Там, где имеется кардиальная грыжа ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда имеется кардиаль­ ная грыжа без укорочения пищевода, по-видимому, повинен смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

Основным клиническим проявлением наиболее частых среди сколь­ зящих — кардиальных грыж ПОД — служит рефлюкс-эзофагит, развива­ ющийся из-за недостаточности запирательной функции кардии.

Рефлюкс-эзофагит Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита (пептического эзофагита) могут быть:

— скользящая грыжа ПОД, особенно при коротком пищеводе, при котором рефлюкс-эзофагит выражен особенно сильно;

— язвенный стеноз привратника при сочетании с кардиальной гры­ — состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии (заброс желчи в желудок приводит к развитию так называемого «щелочного рефлюкс-эзофагита»);

— тяжелая рвота (после различных операций, при токсикозе беремен­ — длительное трансназальное зондовое дренирование желудка.

Во всех случаях в основе патогенеза рефлюкс-эзофагита лежат недо­ статочность кардии, нарушение ее жомно-клапанной функции, которая обеспечивает запирательный механизм кардии. Жомная функция осу­ ществляется циркулярной мускулатурой терминального отдела пищевода (vestibulum gastroesophageale). В реализации клапанной функции прини­ мают участие острый угол Гиса, соответствующая ему складка слизистой оболочки (клапан Губарева) и проходящий через верхушку угла Гиса мы­ шечный пучок (петля Виллиса или тракт Гельвеция), который при сокра­ щении углубляет кардиальную вырезку. При кардиальной грыже ПОД кардиальная часть желудка во время акта глотания пролабирует в заднее средостение, угол Гиса распрямляется, расстраивается клапанный меха­ низм кардии. В результате постепенной декомпенсации функций цирку­ лярных мышц vestibulum gastroesophageale утрачивается способность предупреждать желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается рефлюксэзофагит различной степени тяжести, вплоть до пептической стриктуры.

В патогенезе развития пептических стриктур придается также значе­ ние эктопии желудочной слизистой в пищевод, которую описал F.N. Tay­ lor еще в 1927 г. В то же время P.R. Allison в 1948 г. указывал, что рубцевание слоев пищеводной стенки при тяжелом рефлюкс-эзофагите идет неравномерно, в результате желудочная слизистая может вытяги­ ваться в пищевод в виде «языков», которые иногда отделяются, образуя отдельные островки. В 1957 г. N.R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндри­ ческим эпителием. Она была названа Lortat — Jacob «endobrachyesophagus».

Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Барре­ та. Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале вы­ стлан цилиндрическим эпителием: можно допустить, что замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью.

Вторая теория, согласно R.H. Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение квер­ ху из желудка; метаплазия плоского эпителия; развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

Кардиальный отдел желудка в норме выстлан цилиндрическим эпи­ телием, лишенным пищеварительных желез (такой же эпителий выявля­ ется и при синдроме Баррета). Этим эпителием выстланы также 0,5—2 см дистального отдела пищевода, образуя вместе с кардией так называемую буферную зону между истинным пищеварительным эпителием и чувстви­ тельным к желудочному соку плоскоклеточным эпителием пищевода.

По нашему мнению, теория адаптационной метаплазии плоскокле­ точного эпителия в цилиндрический сомнительна. Об истинной (врож­ денной) эктопии можно говорить только тогда, когда островки цилиндри­ ческого эпителия со всеми качествами, присущими желудочной слизи­ стой, находят высоко над кардией. Гораздо более вероятным представля­ ется следующий механизм: при рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления часто полностью разрушается плоскоклеточный эпителий, а кардиальные железы, расположенные поверх собственной мышечной пластинки сли­ зистой пищевода, являются более устойчивыми к агрессивному желудоч­ ному соку. В таких случаях может происходить регенерация слизистой оболочки за счет кардиальных желез.

R. Schatzki в 1953 г. описал перепончатую стриктуру пищевода (так называемое кольцо Шацкого). В основе этой патологии также лежит рефлюкс-эзофагит. Такие стриктуры всегда сочетаются с кардиальной гры­ жей ПОД, располагаются в нижней трети пищевода, появляются в среднем и пожилом возрасте. N.R. Barret (1962) отмечал, что сверху такие перепончатые стриктуры бывают покрыты плоскоклеточным эпителием, снизу — цилиндрическим, в подслизистом слое выражен фиброз.

Различают несколько степеней рефлюкс-эзофагита. Легкий эзофагит характеризуется макроскопически гиперемией и отеком слизистой обо­ лочки, при эзофагите средней степени эти изменения усугубляются, по­ являются эрозии на слизистой оболочке. При тяжелом эзофагите наблю­ даются грубые изменения в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дистальном отделе пищевода может быть полностью разрушена.

Мы выделяем также стенозирующий рефлюкс-эзофагит (когда еще нет рубцовой пептической стриктуры), при котором характерное воспале­ ние всех слоев стенки пищевода клинически проявляется в числе прочих признаков и дисфагией. По нашим наблюдениям, существует три формы стенозирующего рефлюкс-эзофагита:

1) бурно протекающая форма — развивается в течение нескольких 2) подострая форма — постоянные симптомы наблюдаются в течение длительного времени;

3) форма с волнообразным клиническим течением, когда обострения заболевания чередуются с ремиссиями.

В ряде случаев при высокой пептической активности желудочного сока тяжелый рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцо­ вой пептической стриктуры пищевода. Характерно также образование пептической («круглой») язвы пищевода, которая впервые была описана Qincke в 1879 г.

Рефлюкс-э.зофагит и пептическая стриктура часто развиваются после предшествовавших операций на кардии, разрушающих ее жомно-клапанный механизм (эзофагофундостомия по Гейровскому или эзофагокардиомиотомия по Геллеру при кардиоспазме, резекция кардии, технически неправильно выполненная фундопликация по поводу кардиальной грыжи ПОД и др.)- Это так называемые вторичные пептические стриктуры пи­ щевода.

Эзофагит, возникший после химического ожога пищевода, может со­ четаться с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом (грыжа может существовать и до ожога пищевода), при этом развивается более тяжелая форма рефлюкс-эзофагита. В других случаях вторичная тракционная кардиальная грыжа ПОД образуется при укорочении обожженного пищевода в связи с рефлекторным сокращением продольной мускулатуры и рубцеванием. Присоединяющийся рефлюкс-эзофагит усугубляет послеожоговые изменения в пищеводе.

Пептические стриктуры локализуются, как правило, в нижней трети пищевода — области, наиболее подвергающейся действию агрессивного желудочного сока. Кроме того, это объясняется тем, что высота распро­ странения волны рефлюкса может быть небольшой из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. При ожоге воспалительный про­ цесс поражает все слои стенки пищевода, особенно выражены патологи­ ческие изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Пептические стриктуры разделяют на короткие (менее 3 см) й протя­ женные (длиной от 3,5 до 6—7 см).

левания складывается из симптомов эзофагита (боли, изжога, отрыжка, срыгивание) и симптомов непроходимости пищевода (дисфагия). Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но мо­ жет быть и постоянной. Иногда она беспокоит только ночью, в гори­ зонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Харак­ терна локализация боли: за грудиной и на уровне мечевидного отростка, иррадиация разнообразна — чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.

Вторым по частоте симптомом является изжога, указывающая на не­ достаточность запирательной функции кардии и существование рефлюксэзофагита. Она возникает обычно после еды, а также при наклоне туло­ вища вперед и в горизонтальном положении (затекание кислого желудоч­ ного содержимого в пищевод), а также при тяжелой физической работе из-за напряжения брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давле­ ния). Изжога может быть различной интенсивности — от умеренно выра­ женной до невыносимой («изжога до боли»), когда больные просыпаются ночью от сильных страданий, облегчая изжогу приемом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня и ночи, поглощая ее в большом количестве. Интенсивная изжога может наблюдаться в те­ чение нескольких дней после погрешности в диете (обильная острая пища, прием алкоголя).

Почти так же часто наблюдается отрыжка — пустая или чаще кислая, горькая или с пищевым вкусом. Срыгивание происходит обычно после еды, иногда во время приема пищи, особенно легко возникает в горизон­ тальном положении и при наклоне туловища вперед.

Дисфагия — частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите.

Обычно наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с обостре­ нием заболевания, проглатыванием раздражающей пищи (рефлекторный спазм пищевода). Иногда в течение нескольких суток может возникать полная или почти полная непроходимость пищевода, затем неожиданно проходящая. Часто подобных больных подвергают повторным рентгено­ логическим и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищево­ да. Постоянная и постепенно нарастающая дисфагия наблюдается при формирующейся пептической стриктуре пищевода. Изжога при этом уменьшается, а затем и исчезает, так как сама стриктура является препят­ ствием к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Нередкий симптом, наблюдаемый при кардиальных грыжах ПОД, — кровотечение, в большинстве случаев незначительное: о нем говорит лишь положительная реакция Грегерсена. Иногда кровотечение выявля­ ется при периодической рвоте «кофейной гущей» или даже алой кровью, а также при появлении дегтеобразного стула. Анемия может быть единст­ венным проявлением заболевания и чаще всего наблюдается при кардиофундальных грыжах. Возникающее в некоторых случаях (кардиальная грыжа ПОД, особенно осложненная тяжелым рефлюкс-эзофагитом) профузное кровотечение из области эрозий и изъязвлений может служить по­ водом для экстренной операции. В то же время у части больных во время эзофагоскопии обнаруживается выраженное кровотечение в зоне эзофагита, протекающего без изъязвлений слизистой оболочки (очевидно, путем диапедеза). Кровотечение может наблюдаться и при кардиофундальных грыжах вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, тогда следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении.

При грыжах ПОД нередко наблюдается рефлекторная стенокардия (синдром Удена — Ремхельдта). Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением «сердечных» болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина при параэзофагеальных грыжах зависит от раз­ меров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени сме­ щения и сдавления окружающих органов, при этом выделяют желудочнокишечные и сердечно-легочные проявления.

Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может сопровождаться дисфагией, болью в эпигастральной области и за грудиной, возникающей после приема пищи, затрудненной отрыж­ кой. В отличие от скользящей при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД механизм замыкания кардии в большинстве случаев не нарушен, и поэтому, как правило, желудочно-пищеводный рефлюкс отсутствует. При выборе способа оперативного лечения следует учитывать редко встречаю­ щееся сочетание параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии.

Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи долгие годы (до ста­ рости) могут себя ничем не проявлять и довольно часто бывают случай­ ной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться такие грозные осложнения, как профузное кровоте­ чение или ущемление (в отличие от скользящих грыж ПОД, которые никогда не ущемляются). Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» ане­ мию. Иногда такие проявления, как боль, могут возникнуть уже в пре­ клонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (язва Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Основным методом диагностики параэзофагеальных грыж является рентгеновское исследование. Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки находят на фоне сердца просветление овальной или ок­ руглой формы. При более часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыже рентгеноконтрастное исследование выявляет характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении (рис. 38).

Другие формы параэзофагеальной грыжи (кишечные) выявляются при дальнейшем исследовании по мере заполнения бариевой взвесью тонкой и толстой кишки (исследование иногда дополняется ирригоскопией). Боль­ шой сальник редко является единственным грыжевым содержимым, чаще его находят в грыжевом мешке вместе с желудком или петлей кишки.

В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает также одно из основных мест.

Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют при горизонтальном положении или положении Тренделенбурга. Укорочение пищевода II степени, кардиофундальная грыжа с целым рядом специфи­ ческих признаков выявляется и в вертикальном положении.

Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму, нижняя граница нечеткая, и здесь часто видны складки слизистой оболочки, идущие через ПОД. От желудочно-пищеводного преддверия грыжа отделена так называемыми кардиальными зарубками, являющимися рентгенологическим отображением анатомической кардии. Таким образом, прямым признаком кардиальной грыжи ПОД является расположение кардии выше диафрагмы.

Косвенные рентгенологические признаки кардиальной грыжи и не­ достаточности кардии довольно многочисленны: расширение нижней части пищевода, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желу­ док, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой оболочки. Желудочно-пищеводный рефлюкс, чаще выявляемый при коротком пищеводе, рентгенологически рас­ познается примерно у половины больных с кардиальной грыжей ПОД при исследовании с «бариевой водой» и применении приемов, повышаю­ щих внутрибрюшное давление.

При кардиофундальных грыжах уже при обзорном исследовании не­ редко на фоне тени сердца определяется просветление с уровнем жидкос­ ти. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной является расположение кардии над диафрагмой.

Целью рентгеновского исследования при пептической стриктуре пи­ щевода является определение локализации и протяженности сужения, со­ стояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствую­ щей патологии кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические стриктуры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть и Рис. 38. Рентгенограммы гры­ жи пищеводного отверстия диа­ фрагмы (прямая проекция).

а — параэзофагеальная фундальная;

б — кардиальная.

в — кардиофундальная.

ровными, и полицикличными. Складки слизистой пищевода обычно гру­ бые, отечные из-за эзофагита, нередко имеют зернистый рельеф. Рентге­ нологически могут выявляться спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригид­ ность стенки пищевода, регургитация желудочного содержимого в пище­ вод, неровность его контуров, а также участки сужения, чередующиеся с участками расширения. Большое значение имеет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 39, а,б). Характер­ ными рентгеновскими признаками пептическои стриктуры являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия не меняет положения над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка умень­ шен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвен­ ных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике с раком пищевода.

Эндоскопическое исследование при грыжах ПОД, рефлюкс-эзофагите и пептическои стриктуре пищевода является весьма важным, а иногда и решающим методом диагностики. При эзофагоскопии измеряют длину пищевода, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс), оценивают тяжесть эзофагита. При параэзофагеальной грыже следует попытаться осмотреть грыжевую часть желудка (нередко это бывает технически очень трудно) с целью выявле­ ния осложнений (кровотечение) и сопутствующей патологии (язва, рак).

Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений, отек слизистой, фибринозные налеты, повышенная кровоточивость. Иногда находят круглые язвы, сходные с хроническими желудочными (глубокий кратер и воспалительный вал), очень плохо поддающиеся консервативно­ му лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаружива­ ют резкое рубцовое сужение — до 2—3 мм в диаметре. Во всех сомни­ тельных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии, переходящая на пищевод.

ЭЦДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА

[ЧЕРНОУСОВ А.Ф., 1973].

1. Легкий эзофагит Признаки:

а) умеренное расширение пищевода;

б) широкие утолщенные складки слизистой оболочки;

в) легкая гиперемия и умеренный отек слизистой оболочки в ниж­ г) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

д) непостоянное зияние кардии.

2. Эзофагит средней тяжести Признаки:

а) расширение пищевода;

б) выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней в) поверхностные эрозии над кардией;

г) легко кровоточащая слизистая оболочка в зоне эзофагита;

д) спазм пищевода в зоне эзофагита;

е) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

ж)зияние кардии.

3. Тяжелый эзофагит Признаки:

а) широкий пищевод;

б) резкая гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети или в нижней половине пищевода;

в) изъязвления слизистой оболочки;

г) фибринозные налеты, под которыми обнаруживаются кровото­ д) спазм пищевода;

е) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

ж) зияние кардии.

4. Пептическая стриктура пищевода б) протяженная.

Подобная классификация, по нашему мнению, достаточно проста и удобна для использования в клинической практике.

Эзофагоманометрия, являющаяся ценным функциональным мето­ дом исследования, позволяет достаточно точно диагностировать кардиальную грыжу ПОД благодаря тому, что зона повышенного давления в области физиологической кардии, даже будучи смещенной выше уровня диафрагмы, очень четко улавливается датчиком. Эзофагоманометрия в состоянии зафиксировать даже минимальный желудочно-пищеводныи рефлюкс. При тяжелом эзофагите обнаруживают усиление перистальти­ ки пищевода. Однако воспалительная инфильтрация и рубцевание по­ степенно нарушают его сократительную способность, и в этой стадии при манометрии регистрируют ослабленные волны перистальтики, мо­ жет наблюдаться даже полная адинамия пищевода. По мере прогрессирования пептической стриктуры уменьшается желудочно-пищеводныи рефлюкс, при этом определяется восстановление сократительной спо­ собности пищевода.

Л е ч е н и е. В тех случаях, когда кардиальная грыжа ПОД обнаружи­ вается случайно при рентгеноконтрастном исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, никакого лечения не требуется. Большинству боль­ ных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее опре­ деленный режим поведения, диету и лекарственные средства.

Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возник­ новению желудочно-пищеводного рефлюкса, о которых было сказано выше. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­ жении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способст­ вующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела.