«Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях (социологический анализ на примере Хабаровского края) ...»

1

Министерство образования и наук

и Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Тихоокеанский государственный университет»

На правах рукописи

Гареева Ирина Анатольевна

Социальная трансформация системы здравоохранения в

современных условиях (социологический анализ на примере Хабаровского края) Специальность: 22.00.04 — социальная структура, социальные институты и процессы

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора социологических наук

Научный консультант д.э. н., проф. Зубарев А. Е.

Хабаровск -

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОГО

АНАЛИЗА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Теоретические и методические основы исследования системы здравоохранения 1.2. Институциональный анализ системы здравоохранения

1.3. Социальное пространство здравоохранения – проблема определения границ понятия

Глава II. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1. Концепции и основные теоретические подходы исследования системы здравоохранения (социологический аспект)

2.2. Социальные факторы, детерминирующие социальные взаимодействия субъектов системы здравоохранения в формировании здоровья

Глава III. МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ, ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

И ТРАНСФОРМАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫХ ИНСТИТУТОВ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1. Принципы построения и механизмы трансформации государственной системы здравоохранения

3.2. Современное состояние и тенденции развития страховой системы здравоохранения

3.3. Организация и функционирование частной системы здравоохранения.................

Глава IV. ЛОКАЛЬНАЯ СПЕЦИФИКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОЙ

ТРАНСФОРМАЦИИ

4.1. Особенности развития системы здравоохранения РФ на этапах социальной трансформации

4.2. Критериальная оценка состояния системы здравоохранения Хабаровского края. 4.3. Модернизация системы здравоохранения как фактор и условие социальной трансформации (на примере Хабаровского края)

Глава V ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ СУБЪЕКТОВ СИСТЕМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

5.1 Качественные характеристики статуса врачей в современной системе здравоохранения

5.2 Социальный портрет и стратегии поведения населения в отношении здоровья в современной системе здравоохранения

5.3. Модели социального взаимодействия региональной системы здравоохранения в условиях социальной трансформации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

ПРИЛОЖЕНИЯ 1 Программа социологического исследования

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Анкета социологического исследования……………………………………. ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Результаты социологического опроса «По проблемам развития и функционирование современной системы здравоохранения»…………………………………. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Результаты социологического опроса «О состоянии системы здравоохранения Хабаровского края в оценках населения»…………………………………….. ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Основные социально-экономические показатели системы здравоохранения Российской Федерации……………………………………………………………………………. Введение Актуальность темы исследования: в настоящее время в стране происходит непростой процесс реформирования и модернизации общественных отношений, в том числе и российского здравоохранения. Поэтому глобальные стратегические интересы Российской Федерации заключаются в сохранении и укреплении здоровья населения. Именно здоровье во всех его проявлениях должно стать, в конечном счете, главной движущей силой общественного прогресса. Реформирование и модернизация отечественного здравоохранения направлены на организацию и оптимальное функционирование отрасли. Однако концептуальные положения реформы недостаточно подкреплены методологическим аппаратом и научно обоснованными принципами, а реальные меры, направленные на достижение конечных результатов, по своей сути являются недостаточными.

Следует отметить, что непродуманность и отсутствие системного подхода к реформированию и организации здравоохранения, негативно отразилось на эффективности ее функционирования.

Внесистемный подход к реформированию здравоохранения со всей очевидностью проявляется на современном этапе. Российское здравоохранение в настоящий момент не обладает адекватным набором специфических социальных норм и нормативов, оно не ориентировано на политическую, экономическую, идеологическую и ценностную специфику современного общества и поэтому не может быть полностью интегрировано в его структуру.

Еще Аристотель говорил, что необходимо постоянно совершенствовать как систему власти, так и связанную с ней законодательную основу, направленную на оздоровление условий жизнедеятельности.

Здравоохранение, как система жизнеобеспечения любого общества существует с древнейших времен. Каждому историческому этапу развития общества соответствует своя система организации здравоохранения, и чем выше этап развитие человеческого общества, тем более организована система здравоохранения. При этом сильное влияние оказывают географические, национальные и культурные факторы. С древнейших времен великие реформаторы медицины (Гиппократ, Гален, Ибн-Сина), выдающиеся мыслители эпохи Возрождения (Леонардо Да Винчи, А. Везалий, У. Гарвей), а также известные русские ученые-естествоиспытатели – М. В. Ломоносов, А. Н. Радищев, Н. Г. Чернышевский отмечали, что система охраны здоровья является важнейшим механизмом укрепления государственности.

Система защиты здоровья человека и всего населения исторически прошла через целый ряд этапов, продемонстрировав зависимость здоровья и многих распространенных заболеваний не только от биологических (микробиологических) факторов, но и от условий жизни и труда населения, уровня имеющихся научных и практических медицинских знаний и их доступности в медицинской практике, от социальных факторов. Это создало предпосылки для признания здоровья социальным правом человека и ответственности общества (государства) за реальное обеспечение этого права.

Ключевая роль системы здравоохранения в современной общественной системе обусловлена его спецификой. Здравоохранение, в отличие от других сфер имеет ярко выраженный внешний эффект. Благодаря этому, услуги здравоохранения принято рассматривать в качестве социально-значимых благ.

Как любая социальная система, здравоохранение развивается по своей специфической логике, так называемой логике цели. Знание целей системы здравоохранения позволяет предсказывать ее поведение, границы структурных, технологических и социальных преобразований, определять моменты изменения системы.

Определение цели функционирования здравоохранения позволяет воздействовать самым непосредственным образом на качество принимаемых управленческих решений. При этом происходит постоянная трансформация общественно значимых целей в собственные «внутренние» цели системы, и это приводит к «обюрокрачиванию» системы, которая начинает работать на себя и во имя себя. Недооценка указанных внутренних изменений в системе порождает парадоксальное явление в современном здравоохранении – несопоставимость, а иногда и противоположность декларируемых сверху изменений результатам происходящей на практике реформы. Предположительно, это связано с недостаточным коммутированием целей проводимых действий с внутренними характеристиками системы. Однако в административных кругах продолжает сохраняться мнение, что любое изменение в системе здравоохранения приведет к улучшению здоровья населения.

Радикальные реформы экономики и социальной сферы последних лет предопределили существенные преобразования системы здравоохранения. Чем глубже и интенсивнее сдвиги в объективных условиях развития здравоохранения и запросах, которые оно призвано удовлетворять, тем настоятельнее потребности в реформировании самой этой отрасли. В настоящее время системные изменения здравоохранения, влияющие на его институциональные основы, в большей степени определяются изменением только субъекта деятельности системы – реорганизацией управления, деятельности отдельных элементов и связей между ними, изменения ресурсного обеспечения, что, по сути, не позволяет достигнуть совершенствования системы.

В центр внимания выдвигается поиск альтернативных вариантов функционирования и организации отрасли, сравнение этих вариантов между собой с целью оптимального выбора.

Современная система здравоохранения, к сожалению, не отвечает поставленным перед ней задачам. Крупные инвестиции, сделанные государством в последнее время (реализация национального проекта «Здоровье», материнский капитал и ряд других инициатив), конечно же, улучшили, но радикально не изменили ни систему здравоохранения, ни уровень здоровья нации. Не имеет смысла ожидать, что на их основе удастся найти решения, полностью гармонизирующие интересы субъектов здравоохранения, которые чаще всего объективно не совпадают. Тем не менее, использование различных аналитических методов позволяет отсекать заведомо худшие варианты, находить удачные альтернативы, которые иначе оставались бы в тени, избегать внутренних противоречий в оценках, принимать во внимание разнообразные побочные эффекты, делать межвременные сопоставления. Эти методы позволяют достичь гораздо большей рациональности общественного выбора, чем обычно удается без их помощи. В то же время разработка аналитических и моделирующих процедур нуждается в полной и достоверной информации, а это, как правило, требует немало времени. Высокое качество информации может обесцениваться ее слишком поздним поступлением и чрезмерным ростом ее стоимости. В данной связи на практике далеко не всегда реализуется все имеющиеся резервы совершенствования оценок и принимаемых на их основе решений. Поэтому остается определенное, несколько ограниченное пространство и для сугубо волевых, интуитивных решений, и для планирования от «достигнутого».

Прежде всего, предлагая варианты усовершенствования российского здравоохранения, и в первую очередь регионального, на наш взгляд, целесообразно изучить теоретическую базу и практический опыт, имеющийся в мире по данному вопросу. Существующие в мире системы здравоохранения по целому ряду признаков попадают под определение социальной системы и социального института. Здравоохранение, как любой социальный институт, характеризуется наличием цели своей деятельности, конкретными функциями, обеспечивающими достижение этой цели, набором социальных статусов и ролей, типичных для данного института.

Здравоохранение обеспечивает возможность членам общества, социальным группам удовлетворять свои потребности в сохранении и укреплении здоровья, стабилизирует социальные отношения, вносит согласованность, интегрированность в действия членов общества.

На институциональное развитие здравоохранения влияют внешние воздействия – сложившиеся ценности, основополагающие нормы и потребности общества. Ключевым показателем социальных норм и ценностей общества является сам характер системы здравоохранения. Принципы финансирования здравоохранения позволяют в одних странах рассматривать услуги здравоохранения, как общественное благо, от пользования которыми выигрывают все граждане. В других странах, ориентированных на рынок, медицинское обслуживание во все возрастающей степени рассматривается как товар.

Развитие человеческой цивилизации сопровождается процессом усиления в обществе роли медицины и системы здравоохранения как социально обусловленной формы осуществления медицинской деятельности. В настоящее время интерес к системе здравоохранения определяется ее местом не только в воспроизводстве человеческого потенциала общества, но и в обеспечении права любого человека на долгую и активную жизнь.

Гарантия соблюдения этого права выступает одним из критериев оценки качества всей социальной системы. Если здравоохранение не справляется со своими функциями, то это оборачивается серьезными потерями в индивидуальном и социальном здоровье, порождает дисгармонию в личностном и общественном развитии.

Начавшиеся в 90-е годы ХХ века в российском обществе реформы затронули все его уровни и сферы. При всем многообразии форм, в которых происходят социальные изменения, их суть остается общей – это реализация программ деятельности которые должны повышать степень жизнеспособности российского общества и его социальных институтов и в частности системы здравоохранения. В действительности процесс социального реформирования в России идет непросто: часто осуществление декларируемых целей не приводит к созданию ощутимых для большинства россиян позитивных результатов, а это, в свою очередь, влияет на рост разочарования, как в программе реформ, так и в самой идее необходимости социальных изменений.

Одна из причин возникающих в процессе реформирования проблем состоит в том, что социальные преобразования в российском обществе явились не результатом внутренней эволюции социальной системы, а, скорее, следствием навязывания внедрения чуждых для нее социальных институтов. В такой ситуации степень расхождения или совпадения практических моделей поведения социальных субъектов с целевыми установками реформ зависит от того, насколько новые социальные институты выполняют свои функции и будут восприняты общество и в последующем не станут анти-институтами.

Границы социальных трансформаций возможно оценивать по ориентациям социальных субъектов, отраженных в общественных ценностях, таких как здоровье. Социальная эффективность вновь возникших форм социальной жизни в результате трансформаций, порой бывает еще ниже прежних. В результате происходит деформация в общественном восприятия ценности приводимых реформ и их необходимости. Ожидания общества в эффективности проводимых реформ сводятся к полной реализации принципа социальной справедливости. Но процесс реформирования системы здравоохранения может, сопровождается игнорированием социальных запросов и ожиданий субъектов системы здравоохранения. Так, история развития социального института здравоохранения с 90-х годов прошлого столетия характеризуется заимствованием прежде чуждых моделей функционирования, форм организации медицинской помощи и стандартов профессионального поведения без их адаптации к российским особенностям.

Такое положение вызвало кризисное состояние в отрасли и, прежде всего это нашло отражение в падении уровня доверия россиян к системе здравоохранения, протестным поведением врачей к своей профессиональной деятельности (формированием девиантного поведения), ухудшением демографических показателей, показателей индивидуального и социального здоровья, высоким уровнем и ростом социальных болезней, инвалидизации и смертности населения Российской Федерации.

Оптимизация процесса реформирования российского здравоохранения связана с поиском ответов на целый ряд вопросов, которые касаются: отношения медицинских работников и населения к происходящим в российском здравоохранении переменам; степени инкорпорации новых образцов и стратегий поведения в профессиональных практиках субъектов медицинского пространства; перспектив осуществления проектов реформирования и модернизации системы здравоохранения в России; социального эффекта проводимых реформ.

Актуальность исследования системы здравоохранения обусловлена и тем, что эта система обращена ко всем и каждому как социальный институт. Однако на сегодняшний день развитие системы здравоохранения в России затруднено в силу обстоятельств:

- на уровне теории и методологии отсутствует точное истолкование понятия «система здравоохранения», проблемы системы здравоохранения пока не осмыслены в рамках социологических теорий;

- на уровне социально-практической деятельности в области здравоохранения не выработана комплексная технология диагностики, профилактики и решения многих социальных проблем в сфере охраны здоровья ;

- на уровне нормативно-правового регулирования здравоохранительной деятельности существует ряд проблем и противоречий, которые негативным образом сказываются на субъектах системы здравоохранения (пациентах и врачах);

- не выработаны механизмы оптимального взаимодействия между субъектами системы здравоохранения;

- российское население демонстрирует преимущественно недоверчивое отношение к системе здравоохранения. Это обусловлено тем, что здоровье населения – не только показатель социального благополучия нации, но и системообразующий институциональный фактор социума.

В процессе происходящих реформ система здравоохранения испытывает влияние всех компонентов общественной жизни: политических, экономических, морально-этических.

Политические, экономические и социальные перемены, внесшие существенные коррективы в жизнь российского общества и совпавшие по времени с началом реформ в здравоохранении, оказали двоякое воздействие на их ход и характер. Проблемы организации и функционирования системы регионального здравоохранения обусловлены наличием противоречий между:

социально-экономических отношений и их переносом на все сферы жизни общества, включая здравоохранение;

- отсутствием внятной стратегии преобразований системы регионального здравоохранения, направленной на оптимизацию отрасли и потребностями института здравоохранения;

- непрекращающимися на протяжении десятилетий процессами реформирования системы здравоохранения и ограниченными социально значимыми положительными результатами их осуществления;

- отсутствием концептуального осмысления специфики системы здравоохранения как объекта социальных изменений на фоне общемировых тенденций развития национальных систем здравоохранения, и необходимостью выявления и обоснования особенностей и тенденций социальных изменений региональной системы здравоохранения в России и зарубежных странах с целью применения наиболее ценного в российском опыте;

- дефицитом в социологической науке сравнительных исследований проблем системы здравоохранения как объекта социальных изменений и потребностью в разработке концепции преобразования и развития системы здравоохранения для современной России применительно к новым складывающимся в стране и во всем мире условиям;

- необходимостью поиска ответа на вопрос о том, какой путь развития системы здравоохранения в России является оптимальным, с учетом тенденций развития здравоохранения в зарубежных странах;

- необходимостью анализа институциональных изменений системы здравоохранения в современной России и их социально-экономических основ;

- потребностью в теоретической разработке и обосновании новых социальных норм, необходимых для функционирования здравоохранения в качестве социального института, путей их интернализации в российское общество;

- необходимостью теоретической разработки организационных и экономических механизмов институционального подхода к реформированию и стратегическому развитию системы здравоохранения;

- необходимостью выявления и изучения проблем связанных с воздействием перемен в здравоохранении на общество в целом;

- социальной востребованность оптимизации деятельности системы здравоохранения и определения дальнейших путей её развития.

Таким образом, актуальность изучения системы здравоохранения как социальной системы и социальных трансформаций, происходящих в ней обусловлена дефицитом знаний относительно процессов, происходящих сегодня в российском здравоохранении и тенденций его дальнейшего развития.

Степень научной разработанности проблемы. На сегодняшний день в социологической литературе изучены отдельные аспекты заявленной автором темы.

Анализ научных исследований в области социальных процессов происходящих в системе здравоохранения свидетельствует о необходимости обращения к большому количеству трудов, культурологического, экономического, управленческого и др. При выборе методологических ориентиров исследования были изучены работы, в которых с социологических позиций представлен концептуальный анализ системы здравоохранения в целом либо его отдельных проблем и аспектов. В этом смысле основополагающими для диссертационного исследования стали труды крупнейших представителей классического и современного этапов развития западной (П. Бурдье,М. Вебер, Э. Дюркгейм, Г. Зиммель, Т. Парсонс) и отечественной социологии (Ю. П. Лисицин, А. В. Решетников, П. Сорокин, В. О. Щепин, и др.). В их работах демонстрируется взаимозависимость общества и здравоохранения, раскрываются особенности системы здравоохранения как социального института, обращается внимание на отдельные уровни, ступени и виды системы здравоохранения, подчеркивается необходимость его реформирования (в зависимости от потребностей конкретного этапа общественного развития), анализируется направление вектор этого процесса и др.

Методология диссертационного исследования включает вопросы институционального и системного анализа системы здравоохранения и базируется на работах Д. Д. Венедиктова, В. И.

Канта, А. В. Решетникова1. Автором проведен анализ содержания понятий «система», «социальная система», «социальный институт», данные классиками социологии М. Вебером, Э.

Дюркгеймом, Т. Парсонсом2.

Проблемы реформирования и модернизации системы здравоохранения актуализируют интерес исследования системы с позиции общей теории систем, системного анализа, динамики 1 Венедиктов Д. Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. М., 2008. 335 с.; Кант В. И. Математические методы и моделирование в здравоохранении. – М.: Медицина, 1987. 222 с.; Решетников А. В. Методология исследований в социологии медицины. М., 2000. 238 с.

2 Вебер М. Работы М.Вебера по социологии, религии, культуре. Философия религии. Немецкая социология 20 века. М.: ИНИОН, 1991. 301 с.;

Дюркгейм Э. Социология, ее предмет, метод, предназначение. М.: Канон, 1995. 349с.; Парсонс Т. О социальных системах: под ред. В.Ф.

Чесноковой и С.А. Белановского. М.: Академический Проект, 2002. 832 с.

и функционирования систем представленные в работах Л. Берталанфи. Эти вопросы освящены в работах отечественных исследователей Мишакина Т.С., А. И. Уемова, Ю. И. Шемакина, 3.

Значительный вклад в развитие изучаемых в диссертации проблем внесли труды, посвященные анализу концепций здравоохранения и здоровья. Основные социальные концепции здравоохранения представлены в работах Ю. П. Лисицина, А. В. Решетникова 4.

Философские проблемы и концепции здравоохранения нашли отражение в работах отечественных ученых В. М.Димова, А. М. Изуткина, Ю. П. Лисицина, Б. Д. Петрова, Г. И.

Царегородцева и других 5.

Институционализация общественной жизни, включая вопросы, связанные со спецификой понятия «социальный институт», «социальная система», их структуры и места в обществе как сложной и динамичной системе, в том числе системы здравоохранения нашли отражение в работах Е. Е Воробьевой, Н. Г. Кобыляцкого, А. И.Пригожина, А.В. Решетникова6.

исследуются национальная система здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Проблемы кризиса отрасли здравоохранения рассматриваются в работах А. А. Алексеева, Т.В. Богатовой, А. И. Вялкова, Л. А. Габуевой, В. Н. Денисова, Ю. М. Комарова, В. В.

Петуховой, И. В. Полякова8.

3 Берталанфи Ф. Общая теория систем: Критический обзор // Исследования по общей теории систем: сб. пер. М.: Прогресс, 1969. С. 23–82;

Уемов А. И. Общая теория систем для гуманитариев. Universittas Rediviva, 2001. 276 с.; Шемакин Ю. И. Семантика самоорганизующихся систем. М.: Акад. Проект, 2003. 173 с.; Мишакин Т. С. Совершенствование управления региональной системы здравоохранения в условиях ее модернизации на примере республики Татарстан : автореф. дис. … канд. э. н.. 08.00.05. Казань, 2010. 22 с.

4Лисицин Ю.П.;Решетников А. В. Решетников А.В. Современные социальные изменения в общественном здоровье и моделях. Социология медицины. 2006. № 1. С. 3-9.

5 Димов В. М. Философия и социология здоровья : курс лекций. М.: РГБ, 2008. С. 28-32 ; Изуткин А. М. Социология медицины / А. М.

Изуткин, В. П. Петленко, Г. И. Царегородцев Г. И. Киев: Здоровья, 1981. 184 с. Лисицин Ю. П. Теоретико-методологические проблемы концепции «общественного здоровья»: в кн.: Общественные науки и здравоохранение. М.: Медицина, 1992. С. 416–435; Венгерова И. В.

Знаменательные и юбилейные даты истории медицины / И. В. Венгерова, Б. Д. Петров. Вып. 25. М.: Медицина, 1980.70 с.; Царегородцев Г. И.

История и философия науки : учеб. пособ. для аспирантов. Москва: Изд-во СГУ. 2010. 237 с.

6 Парсонс Т. Система современных обществ. М., 1980. 226 с.; Андреев Ю. П. Содержание и структура общественных отношений. Саратов:

Изд-во Сара т. ун-та, 1985. 71 с.; Воробьева Инстуционализация страховой системы здравоохранения в современной России : социологический анализ. дис. … канд. соц. наук. 22.00.04. Пенза, 2010. 177с.; Кобыляцкий Н. Г. Социология управления: методология и история. Ставрополь, 2004. 130с.; Пригожин А. И. Социология организаций. М.: Мир, 2002. 461 с. Решетников А. В. Российское общество и здравоохранение:

социологическое осмысление взаимодействия. М.: Здоровье и общество, 2004.35 с.

7 Григорьева Н. С. Социальная политика в России и в мире: востребованность социального качества // Мир перемен. 2008. №1. С 82-95;

Мамедов О. Ю. Система национального здравоохранения в координатах современной экономики. Ростов-на-Дону: Инноватика, 2010. С. 62-64.;

Государственно-общественное управление здравоохранением Российской Федерации / под общ. ред. профес. А. Г. Саркисяна и Е. Б. Злодеевой.

СПб.: Изд-во Медицинская пресса, 2004. 336 с.; Щепин О. П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. М.: Медицина, 2007. 395 с.

8 Алексеев А. А. Кризис медицины. М. : Триада Плюс, 2003. 398 с.; Богатова Т.В. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы.

Независимый институт социальной политики. URL:http:// www.socpol.ru /publicacations /pdf/book1.pdf; Вялков А. И. Управление в здравоохранении Российской Федерации: Теория и практика. М.: ГЭОТАПР-МЕД, 2003. 528 с; Габуева Л. А. Экономические основы российского здравоохранения : институциональная модель. М.: Дело, 2012. 323 с.; Денисов В. Н. Методология стратегического планирования в здравоохранении / В. Н. Денисов, Бабенко А. И.. Новосибирск: ЦЭРИС, 2001. 353 с.; Комаров Ю. М. Здравоохранение России: взгляд в будущее. М.: Медицинская пресса, 2004. 192 с.; Петухова В. В. Организация статистического учета и отчетности в системе обязательного медицинского страхования : учеб.-метод. пособие. М., 2000. 191 с; Антикризисные меры укрепления системы здравоохранения России / под ред. проф. И. В. Полякова, проф. Б. С. Мовчана. СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2001. 192 с.

Общее направление и механизмы реформирования российской системы здравоохранения нашли отражение в трудах И. Б. Назаровой, Л. Д. Попович, Б.Б. Прохорова, Т. В. Чубаровой, Л.С. Шиловой, С. В. Шишкина9 и др.

Процессы реорганизации системы здравоохранения, адаптации к социальным изменениям рассматриваются в работах Э. С. Антипенко, В. З. Кучеренко, Н. С. Матиняна, Н. Б.

Мелянченко, И. В. Полякова, В.И. Стародубова, Н. Г. Шамшуриной,10.

рассматривается в работах Р. Мертона, Д. Норта, Т. Парсонса, а также в работах отечественных авторов Е. В. Дмитриевой, Т. И. Заславской, С. Г. Кирдиной, А.Ю. Шевлякова, В. А. Ядова, 11 и др. Большое методологическое значение для системного и институционального анализа Дмитриевой, А.В. Решетникова, работающих в предметном поле социологии медицины 12.

Критический анализ здравоохранения представлен в работах И. Иллиха, П. Конрада, В.

Наварро, Н. Харта, Е. Фрейдсона, М. Фуко13 и др.

Вопросы управления деятельностью современной медицинской организации нашли медицинского обслуживания для населения исследуются в работах Михайловой и М.Тэннера. и др. Теоретические и эмпирические аспекты исследования управленческой культуры 9 Назарова И.Б. Здоровье занятого населения. – М.: МАКС Пресс, 2007. С.52-53; Попович Л. Д. Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи. М.: Депо. 2010. 154 с. ; Теория и методология исследований социальных проблем. отв. ред.: Р. С. Гринберг, Т. В.

Чубарова. М.: Наука, 2005. 189 с; Прохоров Динамика социально-экономического реформирования России в медико-демографических показателях // Проблемы прогнозирования. 2006. № 5. С. 124 -127; Шилова Л.С. Модернизация российского здравоохранения : вызовы, ожидания и реальность // Вестник института социологии. 2013. № 6. С. 147-162; Шишкин С. В. Трудовая мотивация врачей и влияние на нее национального проекта / Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. / С. В. Шишкин, А. Л. Темницкий, А. Е.

Чирикова. М.: Независимый институт социальной политики, 2008. С. 34-38.

10 Антипенко Э. С. К концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Москва: компания Спутник, 2008.

10 с.; Кучеренко В. З Социальное страхование в системе социальной защиты населения европейских стран // Главврач. 2007. № 3. С. 97-107;

Матинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения : новые вызовы и новые задачи. Москва :Экономика, 2006. 137 с.; Мелянченко Н. Б.

Общие методологические подходы к организации общественного здравоохранения в переходный период. Новокузнецк, 2004. 183 с.;

Стародубов В. И. Управление здравоохранением на современном этапе : проблемы, их причины и возможные решения. Москва: Менеджер здравоохранения, 2006. 12-18.;, Шамшурина Н. И. Экономика лечебно-профилактического учреждения : Прил. № 4 к журн. «Здравоохранение».

М. : МЦФЭР, 2001. 278 с; Решетников А. В. Экономика здравоохранения : учеб. пособ. для студентов мед. вузов / А. В. Решетников, В. М.

Алексеева, Е. Б. Галкин. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. 271 с.

11 Норт Д. Насилие и социальные порядки концептуальные рамки для интерпретации письменной истории человечества / Д. Норт, Д. Уоллис, Б. Вайнгаст. Москва: Изд-во ин-та Гайдара, 2011. 478 с; Парсонс Т. Система современных обществ. М., 1998. 226 с; Дмитриева Е. В.

Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы. М., 2002. 224 с.; Заславская Т. И. Социетальная трансформация российского общества. Деятельностно-структурная концепция. М.: Депо, 2003. 566 с.; Кирдина С. Г. Институциональные матрицы и развитие России. М.: ТЕИС, 2000. 213 с.; Кравченко Е. И., Мертон Р., Мид Д., Парсонс Т., Шюц А., Добреньков В.И. Американская социологическая мысль. М.: Междунар. ун-т бизнеса и упр., 1996. 556 с.; Шевляков А.Ю. Мифы и реалии социальной политики // Вестник Института социологии. 2010. № 1/ C. 66 (сетевое издание). URL: http: //www.vestnik.isras.ru; Ядов В. А Современная теоретическая социология :

концептуальная база исследования российских трансформаций. СПб. : Интерсоцис, 2006. 334 с.

12 Дмитриева Е.В. Социология здоровья : методологические подходы и коммуникационные программы. – М.: Центр. 2002. С. 152-153;

Решетников А.В. Социология медицины. Введение в научную дисциплину. М.: Медицина. 2002. 825 с..

13 Конрад П. Н. Детская онкология. М.: Медицина, 1981. 176 с.; Illich, I. Limitis to Medicine / I. Illich. – Lnd., 1976. Navarro, V. Medicine under capitalism/ V. Navarro. – N.Y., 1976. Navarro, V. Crisis, Health and Medicine: A Social Critique /. V. Navarro. – Lnd., 1986. Hart J.T. The Inverse Health Care Law // Lancet. 22. February. 1971.; Freidson E. Profession of Medicine: A Study of the Sociology Applied Knowledge. – N.Y., 1970.; Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998.

14 Айкен Л.Х., Макки М. Реформа больниц в новой Европе. Москва: Весь Мир, 2003. XIX, 319 с.

15 Тэннер М. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах // Портал Полит.ру URL://http: //www.polit.ru/article/2011/04/28/tanner.

представлены в трудах Е. С. Балабановой, Л. Е. Вострякова, 16 и др. Особенности российской культуры в здравоохранении исследуется в работах Н. С. Тимченко 17 и др.

Медицина как профессия рассматривается в трудах Т. Парсонса и И. Харди. Среди отечественных исследователей этому уделяется внимание в работах Е. С. Александровой. 18 и др. Неформальные правила деятельности и мотивации российских врачей представлены в работах Е.Г. Потапчик, М.Г. Колоснициной, Е.В. Селезневой.19 Социально-философские и Войно-Ясенецкого, А. Я. Иванюшкина, И. Г. Климковича, И. Б. Назаровой, Б. В. Петровского, И. В. Силуяновой20 и др. Вопросы профессиональной солидарности и взаимоотношений социально-профессиональной группы врачей с обществом исследуются Г. А. Комаровым, В. Н.

Мансуровым, Е. Фрейдсоном, О. В. Юрченко21 и др.

Анализ сущности и функций профессионального медицинского образования, традиций отечественной медицинской школы выполнен в работах М. А. Пальцева, Н.Б. Павлова, Т.П.

Сабгайда, Б. М. Чекнева22 и др.

Исследованию проблем здоровья и установок россиян относительно здоровья, болезни, медицины и системы здравоохранения посвящены работы А. И. Антонова, И. В. Журавлевой, жизни и философский анализ проблемы здоровья и болезни человека представлены в трудах В.

16 Балабанова Е.С. Социально-экономическая зависимость : теория, история и современность : монография. Н. Новгород:Изд-во Нижегор.

Госуниверситета, 2004. 269 с.; Востряков Л. Е. Правовой статус СМИ и правовое обеспечение связей с общественностью: учебн. пособ. / Л.Е.

Вострякова, С. Ю. Чимаров, Е. Ю. Ястребова. СПб.: Изд-во СЗИ РАНХиГС, 2012. 239 с.

17 Тимченко Н.С. Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала XXI века. Прблемы и пути решения. Барнаул, 2007.

175 с.

18 Парсонс Т. Система современных обществ. М., 1998. 226 с.; Харди И. Врач, сестра, больной : Психология работы с больными. Будапешт :

Изд-во Акад. наук Венгрии, 1988. 338с. Александрова Е. С. Социологический анализ восприятия пациента врачом-стоматологом : «особые»

пациенты и их медицинская карьера: магистерская дисс. М.: Московская Высшая школа социально-экономических наук. Фонд неопубликованных материалов. 2005. С. 23..

19 Потапчик. Е.Г. Бесплатное здравоохранение : реальность и перспективы / Е.Г. Потапчик, В.А. Черенец, А.Е. Чирикова., Л.С. Шилова Независимый институт социальной политики // URL: http://www.socpol.ru/publications/pdf/book1.pdf; Колосницина М.Г. Условия труда и мотивация медицинских работников (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении). М.: НИУ-ВШЭ. URL:

http://www.hse.ru/dats/2011/12/05/1271846229/wps/2011/12f.pdf 20 Войно-Ясенецкий В. Ф. Духовность и здоровье нации. Православные традиции в медицине: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения святителя Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого). Тюмень: Тюменский гос. нефтегазовый ун-т, 2008. 361с.; Иванюшкин А. Я. Права пациентов и профессиональные ошибки медицинских работников. Москва:

Авторская академия, 2010. 111 с.; Климкович И. Г. Модель специалиста медицинского профиля. М. : ЦОЛИУВ, 1989. 34с.; Назарова И. Б.

Взаимоотношения «врач-пациент»: правовые и социальные аспекты // Социс. 2004 № 7. С. 142 - 147; Силуянова И. В. Патернализм и информированное согласие: этическое и правовое регулирование. URL : http://www.medscape.ru/lofiversion/index.php/t356.html.

21 Комаров Г. А. Медико-социальная хартия Российской Федерации. М.: Мед. пресса, 2001. 53 с.; Мансуров В. Н. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе / В. Н. Мансуров, О. В. Юрченко // Социологические исследования.

2005. № 1.С. 65-68; Freidson E. Profession of Medicine: A Study of the Sociology Applied Knowledge. – N.Y., 1970.; Юрченко О. В. Динамика социального и профессионального статуса специалистов традиционной медицины в изменяющейся России: III Всероссийской социологический конгресс. 2008. С.48-52.

22 Медицинский факультет Московского университета в реформах просвещения первой трети XIX века : монография / А. М.

Сточик, М. А. Пальцев, С. Н. Затравкин. М.: Медицина, 1998. 334 с.; Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б. Возможность оценки результативности медицинской профилактики на основе данных статистической отчетности // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». Вып. 28 февраля. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/260/30/; Здравоохранение и подготовка врачебных кадров в СССР / С.

Я. Чикин, Ю. Ф. Исаков, Б. М. Чекнев. М. : Медицина, 1980. 270 с.

23 Антонов А.И. Динамика населения России в XXI веке и приоритеты демографической политики. М.: Ключ-С, 2006. 148 с.

Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества. М.; Наука, 2005; Здоровье и здравоохранение в гендерном измерении / Под ред.

Н. М. Римашевской. — М.: Агентство «Социальный проект», 2007; Шаповалова О. А. Здоровье как предмет изучения в социологии медицины.

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 60 с.; Шилова Л.С. Здоровье и здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.: изд-во Ин-та социологии РАН. 2000. – 178 с.

личности к болезни и здоровью и социальный контекст его формирования анализируются в исследованиях О. С. Васильевой, И. Н. Гуревич, Г. С. Никифорова25 и др.

Большой вклад в исследование проблем системы здравоохранения внесли такие отечественные ученые как А. Г. Вишневский, Ю. И. Григорьев, Н. Б. Грищенко, A. JI.

Линденбратен, В. И. Шевский, И. М. Шейман, С. В. Шишкин 26. Ими разработаны теоретические, методологические и методические основы функционирования системы оказания медицинской помощи населению в условиях формирования новой институциональной структуры. Анализ состояния российской системы здравоохранения (включая его региональные модели) стал предметом значительного количества работ таких авторов как Ф.А. Давлешин, О.Е. Петручук, В.И. Стародубов, О.П. Щепин. Основываясь на идеях этих ученых, диссертант имела возможность рассмотреть самый широкий круг социологических понятий и проблем, интерпретация которых позволила представить и проанализировать в диссертации социальные процессы в системе и институте здравоохранения.

Таким образом, в современном социогуманитарном знании имеют место множество направлений исследования российского здравоохранения, вместе с тем социологический анализ системы здравоохранения в условиях кардинального изменения российского общества остается неосуществленным.

Следует отметить, что анализ степени научной разработанности темы диссертационного исследования, позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на наличие публикаций по функционирования, тенденции развития в условиях социальных изменений изучены недостаточно. Ограничен круг исследований посвященных системной, институциональной 24 Казначеев В. П. Очерки о природе живого вещества и интеллекта на планете Земля : проблемы космопланетарной антропологи.

Новосибирск: Наука, 2004. 224 с.; Розин В. М. Психическая реальность, способности и здоровье человека / В. М. Розин.М. : УРСС, 2001. 222 с.;

Тапилина В.С. Здоровье и рабочее время : российские реалии конца 1990-х гг. // Социальная политика : реалии XXIвека. М.:Поматур, 2004. С.

315-348.

25 Васильева О. С. Психология здоровья человека. Эталоны, представления, установки : учеб. пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности «Психология» /О. С. Васильева, Ф. Р. Филатов. - М. : Academia, 2001. 343 с.; Гуревич И. Н.

Социально-психологические факторы здоровья. URL: http/www/narcom/ru/ideas/socio/33/htm; Каган М. С. Системный подход и гуманитарное знание: Избранные статьи. Л.: Изд-во Ленингр-го ун-та, 1991. 384с.; Никифоров Г. С. Психология здоровья : учеб. пособие. СПб.: Речь, 2002.

256с.

26 Вишневский А. Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса Г. А Вишневский, Я. И. Кузьминов, В. И. Шевский, И. М. Шейман, С.В. Шишкин, Л. И. Якобсон, Е. Г. Ясин / V Международная научная конференции «Модернизация экономики и государство». М., 2006. 48 с.;

Правовые основы охраны здоровья населения : монография / Л. Б. Истомина, Г. И. Куценко, Ю. И. Григорьев, Н. Ф. Герасименко. Тула: ТулГУ, 1999. 520 с; Грищенко Н. Б. Добровольное медицинское страхование : Основы соврем. практики / Н. Б. Грищенко, В. А. Клевно, В. В. Мищенко.

Барнаул : Изд-во Алт. гос. ун-та, 2001. 79 с.; Шевский В. И., Шейман И. М., Шишкин С. В. Модернизация российского здравоохранения:

2008-2020 / В. И. Шевский, И. М. Шейман, С. В. Шишкин. Концепция Государственного Университета Высшей школы экономики к IX Международной научной конференции «Модернизация экономики и глобализация». М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2008 52 с.

27 Давлешин Ф.А. Профилактика здоровья населения в условиях региона / Ф.А. Давлешин, О.Е. Петручук, О. П. Щепин. Казань : Бриг, 2010.

323с. Стародубов В.И. Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. М.: ЦНИИОИЗ, 2002. 232 с.

специфики здравоохранения, проблемам социальных основ перемен в системе здравоохранения, изменения отношения субъектов системы здравоохранения.

С данным противоречием связана основная проблема диссертационного исследования.

Анализ научной литературы показал, что исследование института и системы здравоохранения, особенностей его функционирования в период социальных изменений не стало предметом специального рассмотрения с точки зрения социологии. Недостаточно проработанными остаются вопросы сравнения организации, функционирования, тенденций развития системы здравоохранения в России и зарубежных странах. Существует потребность в целостном социологическом анализе проблемы социальных изменений системы здравоохранения, что является крупной научной проблемой, решение которой открывает по существу новое направление научных исследований в этой области социологии.

Актуальность темы диссертационной работы, степень ее научной разработанности, сформулированная научная проблема обусловливают выбор объекта и предмета исследования, его цели и задачи.

Объектом диссертационного исследования является российская система здравоохранения на современном этапе развития.

Предмет исследования – основные тенденции развития, системные и институциональные изменения в российской системе здравоохранения, в том числе ее региональной составляющей.

Цель диссертационного исследования – выявление специфики социальной и институциональной трансформации современной системы здравоохранения в России (на примере Хабаровского края).

Достижение данной цели предполагает решение следующих исследовательских задач:

- разработать теоретико-методологические основы исследования системы здравоохранения, в качестве сложно организованной институциональной системы;

- дать концептуальную характеристику и обоснование здравоохранения как социального пространства;

- выявить социальный эффект деятельности национальных систем здравоохранения на основе сравнительного анализа особенностей функционирования и структуры, определить направления трансформации;

- охарактеризовать отечественную систему здравоохранения сквозь призму социологического анализа ее проблем и противоречий, осуществить анализ состояния и тенденций развития системы здравоохранения России;

- изучить эволюцию представлений о системе здравоохранения в общественной мысли;

- раскрыть институциональные особенности региональной системы здравоохранения, осуществить социологический анализ состояния системы здравоохранения в одном из российских регионов;

- описать процесс трансформации региональной системы здравоохранения. Выявить и охарактеризовать факторы и условия, действующие в самой системе здравоохранения и влияющие на формирование оптимальной организационной модели системы здравоохранения и степени доверия населения к ней;

- изучить и описать отношение субъектов, как элементов системы, к современному российскому здравоохранению и процессу его реформирования, поведенческие стратегии и траектории субъектов системы здравоохранения в процессе взаимодействия;

- проанализировать основные модели взаимодействия между субъектами как элементами системы здравоохранения, как фактора устойчивости или дестабилизации развития системы здравоохранения;

- теоретически обосновать селективную модель организации региональной системы здравоохранения в современных условиях.

Основная гипотеза диссертационного исследования заключается в предположении о том что, система здравоохранения является не только важнейшим социальным институтом, стабилизирующим общественную структуру, но и формой реализации важнейшего общественного блага. Специфика здравоохранения состоит в том, что любые социальные трансформации (создание новых условий функционирования, услуг, материалов и продуктов) влекут за собой изменения в самой системе и изменения отношений субъектов системы здравоохранения. Поспешность и отсутствие четко поставленных целей при реформировании (трансформации) системы здравоохранения серьезно снижает уровень общественного здоровья и качества жизни, но и серьезно разрушает социальную структуру. Неоправданное смещение приоритетов в сторону исключительно медицинской и экономической эффективности имеет результатом снижение интереса к социальному эффекту здравоохранения, повышению качества жизни населения. В силу реальных социальных различий, актуализировавшихся в последние десятилетия, как и различий в запросах мы предлагаем и обосновываем селективную модель организации системы здравоохранения, как модель, отличающуюся максимально положительным социальным эффектом.

Методологической основой исследования выступает, прежде всего, системный подход в понимании общества и его автономных социальных сфер, идущий от классических работ Э.

Дюркгейма. В соответствие с этим подходом мы рассматриваем здравоохранение в качестве сложно организованной системы, состоящей из набора стабильно существующих элементов, за счет перекомбинации которых и осуществляется трансформация системы здравоохранения.

Исследование этих элементов и формы их взаимосвязи и предпринимается в нашей работе.

Другим теоретическим источником, позволяющим провести предлагаемый анализ системы здравоохранения и ее регионального варианта, выступает институциональный подход, идущий от работ Т. Парсонса и Т. Воблена. Социальный институт в работе рассматривается как стабильный и воспроизводимый вне зависимости от желания акторов тип социального взаимодействия. В диссертации выделяются и описываются институты, регулирующие и трансформации, исходя из целей повышения качества жизни населения.

Как показывается в основной части работы, национальная специфика системы здравоохранение, как и ее региональная специфика, определяется властной дистрибуцией между элементами системы и участниками взаимодействия в данной сфере. Для описания этой дистрибуции нами была использована теория социального пространства и социальных полей, почерпнутая из работ П. Бурдье и др. 28 При этом, базовой методологической посылкой, позволяющей объединить теоретические основания работы в единое целое выступал системный подход к анализу социального явления и социальной реальности.

сравнительного анализов, эмпирического и теоретического обобщения, методы опроса, экспертного интервью, анализ документов. Обработка эмпирических данных осуществлялась с использованием статистического пакета SPSS.

Исходя из исследовательских задач и теоретических оснований, формировалась и эмпирическая база исследования.

Источниковую и эмпирическую базу исследовании составили данные и результаты социологических исследований «По проблемам развития и функционирования современной системы здравоохранения», «О состоянии системы здравоохранения Хабаровского края в оценках населения», проведенных автором диссертации по собственным проектам в 2008 – 2012 гг. в сочетании с проектами проводимыми в 2001-2002 гг.

лечебно-профилактических учреждений, население края, пациенты лечебных учреждений.

Опросы проводились по спонтанной, территориальной и квотной выборкам. Цель опроса – изучение потребностей и запросов населения в отношении системы здравоохранения, степень 28 Гидденс Э. Элементы теории структуризации // Современная социальная теория: Бурдье, Гидденс, Хаббермас. – Новосибирск, 1995. – С. 62;

Социоанализ Пьера Бурдье. Алманах Российско-французского центра социологии и философии Института социологии Российской Академии наук. – М.: Институт экспериментальной социологии; СПб.; Алелейя, 2001. – 288с.

удовлетворенности системой здравоохранения, выявление эффектов изменений происходящих в системе здравоохранения и их оценка врачебным сообществом и населением.

Эмпирическую базу составили:

- анкетный опрос пациентов поликлиник г. Хабаровска весной 2010 года (n=600) выборка спонтанная (территориальная) – пациенты поликлиник края;

- анкетный опрос врачей лечебно-профилактических учреждений края, июнь-октябрь 2011 г. (n=440) тип выборки – «типичный случай»;

- анкетный опрос населения края 2012 г. (n=629) тип выборки – территориальный, опрос квартирный, на основе маршрутного листа.

Для оценки изменений отношения субъектов системы здравоохранения использовались данные и результаты исследования, проведенные автором в 2001-2002 гг., в городе Хабаровске и населенных пунктах Хабаровского края. В анкетировании приняли участие 492 врача и граждан.

Для повышения репрезентативности исследования и обоснованности его выводов осуществлялся анализ вторичных данных, включающих в себя результаты эмпирических исследований, статистические данные и нормативно правовые акты:

- результаты Российского мониторинга экономических процессов в здравоохранении и здоровья населения, проводимый НИУ ВШЭ (1994-2012 гг.);

- результаты выборочного исследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» проводимое Федеральной службой статистики, Минздравсоцразвития, Институтом социальных исследований в июне - июле 2008 г. в 24 субъектах Российской Федерации, по квотной стратифицированной выборке (n - 2204);

- результаты контент-анализа пресс-выпусков ВЦИОМ и ФОМ, связанных с изучением общественного мнения о состоянии современной системы здравоохранения и здоровья населения: «Национальный диагноз 2008», «Наше здоровье - в наших руках», «Бесплатная медицина и самолечение – российский рецепт спасения от болезней», «Регулярная диспансеризация: за и против», «Мы и наши болезни», «Состояние здоровья россиян:

мониторинг», «Инвестиции в здоровье: готовы ли россияне тратить на фитнес и платную медицину», за период 2008-2013гг.;

- результаты опроса «Левада-центр» проводимого в сентябре 2012г. по репрезентативной всероссийской выборке городского и сельского населения среди 1601 респондентов в населенных пунктах 45 регионов;

- результаты исследования «Теневой рынок медицинских услуг: структура по видам услуг, типам проявлений, субъектам и денежным потокам. Причины и механизмы развития»

фонда «Новая Евразия», проведенного в 2011 г.;

- результаты исследования об отношении работающего населения к организации и качеству диспансеризации по результатам опроса проведенного в 2009 г. в трех городских поликлиниках Махачкалы (n- 847 респондентов);

- результаты социологического опроса о состоянии здоровья врачей проведенного Тверской ГМА (n-772 врача);

относящиеся к организации и функционированию системы здравоохранения;

- статистические данные о состоянии системы здравоохранения и состоянии здоровья населения Российской Федерации и Хабаровского края, представленные в сборниках и аналитических записках «Здравоохранение в России», «Российский статистический ежегодник», интернет-ресурсе «Здоровая Россия», в докладах Министерства здравоохранения и «Здравоохранение Хабаровского края», «Состояние социальной сферы и уровень жизни населения Хабаровского края»;

- материалы интернет-форумов общероссийской социальной сети «Врачи РФ» и профессиональной социальной сети «Medtusovka». Проанализированы комментарии (N = 1476) российских врачей обеспокоенных состоянием и финансированием государственного здравоохранения (n=359); результаты опроса (n=100) «Платная медицина»; профессионального врачебного сообщества «Пироговский съезд»;

- архивные материалы по становлению и развитию системы здравоохранения России и на Дальнем Востоке.

Научная новизна исследования заключаются в следующем:

- выявлены и реализованы теоретико-методологические возможности теории социального происходящих в ней;

- на основе концепции социального пространства и властного поля обосновано негативное влияние медикализации на повышение качества жизни населения, уровня общественного здоровья, формирование негативного отношения населения к системе здравоохранения в целом.

здравоохранения и показана зависимость эффективности системы здравоохранения от механизма финансирования, доверия населения и особенностей институциональной организации;

- построена типология медицинских работников по критерию их профессионализма и степени вовлеченности в неформальные практики системы здравоохранение;

- разработана классификация практик населения в отношении к своему здоровью и способам его поддержания, участию системы здравоохранения в этих практиках;

- разработана селективная социальная модель взаимодействия в региональной системе здравоохранения, основанная на институционализации сложившихся практик отношения к поддержанию своего здоровья у различных групп населения.

В соответствии с научной новизной на защиту выносятся следующие положения и выводы:

1. Чем глубже и интенсивнее сдвиги в объективных условиях развития здравоохранения, запросах и потребностях, которые оно призвано удовлетворять, тем настоятельнее необходимость в реформировании самой отрасли. В настоящее время системные изменения здравоохранения, влияющие на его институциональные основы, в большей степени определяются изменением только субъекта деятельности системы – реорганизацией управления, деятельности отдельных элементов и связей между ними, изменения ресурсного обеспечения, что, не позволяет достигнуть совершенствования системы. Фрагментарные изменения системы здравоохранения приводят к тому, что она приобретает на современном этапе развития признаки «не системы».

2. Препятствием для полной реализации социальных функций системы здравоохранения являются противоречия в ее деятельности. Поиски причин того, почему в российском обществе оказываются столь устойчивыми неэффективные социальные институты, а заимствование чужеродных социальных институтов не дает ощутимого успеха, приводит к формированию нескольких объяснительных моделей. Препятствием на пути эффективности здравоохранения выступают неформальные отношения в системе здравоохранения, стратегии поведения субъектов системы здравоохранения, специфическая система ценностей по отношению к здоровью, как со стороны населения, так и профессионального сообщества.

3. Социальный институт здравоохранения отличается от иных социальных институтов относительной устойчивостью своих целей и ограниченной возможностью субъектов корректировать институциональные цели в зависимости от своих потребностей.

Здравоохранение, как социальный институт, не способно быстро и адекватно реагировать на изменения потребностей и запросов населения и создавать условия, структуры и стимулы, ведущие к более эффективному решению возникающих проблем. Недоучет социальных составляющих деятельности системы здравоохранения приводит к торможению процессов развития системы здравоохранения.

4. Современные учреждения здравоохранения не пользуются доверием со стороны потребителя, населения. С точки зрения населения, единственной значимой функцией основного круга медицинских учреждений выступает не лечение или обследование, но формальное признание временной нетрудоспособности. Это обстоятельство крайне негативно влияет на социальный статус системы здравоохранения, препятствует ее реформированию.

5. Показателем социальных изменений современного российского здравоохранения является трансформация социальной роли врача и степени доверия пациентов к системе здравоохранения. В качестве одного из основных препятствий развития системы здравоохранения выявлена низкая степень доверия населения к ней. Падение этого уровня вызвано снижением эффективности, доступности и качества медицинской помощи.

Государственный сектор российского здравоохранения остается для большинства россиян безальтернативным источником получения медицинской помощи.

6. Современное состояния системы здравоохранения формирует высокий уровень протестных настроений и социальной профессиональной девиации медицинских работников, препятствует их консолидации для решения проблем взаимодействия с государством и обществом. В структуре мотивов профессиональной деятельности врачей начинают доминировать прагматические установки, усиливающие коммерциализацию медицины, порождающие «теневые» практики, что заметным образом изменяет характер отношений в системе «врач – пациент».

7. Институциональные риски системы здравоохранения формируются на мезоуровне (лечебно-профилактические учреждения). На этом уровне воспроизводится конфликт между потребительскими и исполнительскими (профессиональными) ожиданиями. Степень реализации потребительских ожиданий характеризует «степень отзывчивости» системы здравоохранения на запросы населения в сфере здравоохранения. Неудовлетворенность потребительских ожиданий является результатом кризиса институционального доверия. В ходе попыток компенсировать риски системы здравоохранения, связанные с низким доверием и несовпадениями ожиданий со стороны населения, происходит подмена целей. Вместо достижения фундаментальной цели – повышения уровня общественного здоровья, происходит достижение формальных параметров, обеспечивающих функционирование системы здравоохранения в автономном режиме.

8. Прежние нормы и ценности в сфере охраны здоровья в результате социальных трансформаций перестают быть эффективными и значимыми. Сложилась ситуация в массовом и индивидуальном отношении двойственная позиция к здоровью. Для подавляющего большинства населения, здоровье является одной из базовых ценностей, в то же время для того же большинства свойственно рискованное поведение по отношению к нему.

9. Врачи по своим морально-этическим нормам не являются однородной социальной группой. Набор социальных норм во врачебном сообществе достаточно вариативен. Процесс трансляции врачебного сообщества осуществляется не системно, а носит стихийный характер.

10. Для современной системы здравоохранения характерна высокая степень неравенства в распределении шансов на здоровье между отдельными гражданами и социальными группами.

Причиной этому являются социальные барьеры в доступе к медицинской помощи, в информированности взрослого населения, в уровне дохода. Это порождает высокий уровень депривации по отношению ко всей системе здравоохранения, причем, не только у людей с низким уровнем медицинского обеспечения, но и высокостатусных потребителей.

Здравоохранение, обеспечивая членам общества, социальным группам возможность удовлетворять свои потребности в сохранении и укреплении здоровья, тем самым, может стабилизировать социальные отношения, вносить согласованность, интегрированность в действия членов общества.

11. Альтернативным вариантом функционирования здравоохранения на современном этапе может быть региональная модель селективной медико-социальной поддержки, которая имеет свою специфику и основывается на учете социальной дифференциации населения, сосредоточении общественных ресурсов на помощи нуждающимся в ней на равноправной основе, предотвращении социального иждивенчества, индивидуализации медико-социального обслуживания, а также функционирования системы с учетом местной специфики региона.

Достоверность результатов исследования обеспечивается: выбором исходных методологических принципов, широкой теоретической и эмпирической базой исследования, репрезентативностью выборки при проведении эмпирических исследований, обширной апробацией материалов и результатов исследования; определяются: теоретическим анализом проблематики; комплексным применением теоретических разработок социологии и эмпирических методов репрезентативного исследования; многоуровневым сопоставлением статистических и эмпирических социологических данных – как авторских, так и полученных другими отечественными и зарубежными учеными.

теоретико-методологических основ социологического анализа системы здравоохранения в условиях социальных изменений, организации и ценностно-нормативных оснований его функционирования, а также в разработке и апробации инструментального комплекса социологических средств изучения социальных изменений здравоохранения в современном российском обществе. Социологическое осмысление здравоохранения как социальной системы, социального института с использованием концепции социального пространства развивает научное знание в таких разделах, как социология социальных изменений, социология социального пространства, социология управления, социология культуры, социология медицины.

Теоретико-методологические, методические и эмпирические результаты могут представлять интерес для исследователей, изучающих проблемы современного российского общества, социального управления, социальной работы, социальной медицины.

Практическая значимость исследования связана с возможностью использования его результатов в процессе разработки концептуальных основ развития российского здравоохранения, корректировки проводимых в нем реформ, оптимизации деятельности и процесса управления региональной системой здравоохранения, создания программ профессиональной подготовки медицинских и социальных работников.

Материалы диссертационной работы могут найти применение при подготовке и чтении лекционных курсов и спецкурсов социологического, социально-медицинского, социально-психологического, управленческого, политологического характера, таких как «Основы социального государства», «Современные концепции социального государства», «Социальное страхование в современной России», «Основы социальной медицины», «Содержание и методика социально-медицинской работы», «Социальная политика».

Апробация исследования. Основные идеи диссертации нашли отражение в докладах и выступлениях на региональных, российских и международных конференциях, а также методологических семинарах. Наиболее значимые из них: Межрегиональная научно-практическая конференция «Дальний Восток на рубеже тысячелетий:

социально-экономические и политико-правовые проблемы» (Хабаровск, 2000);

межрегиональная научно-практическая конференция «Социальная политика в Дальневосточном регионе России» (Хабаровск, 2001); международная научно-практическая конференция «Перспективы развития российских регионов: Дальний Восток и Забайкалье до 2010 года»

(Хабаровск, 2001); межвузовская научно-практическая конференция «Проблемы реформирования экономики Дальнего Востока: теория и практика» (Хабаровск, 2001);

Международная научно-практическая конференция «Азиатско-тихоокеанский регион в глобальной политике, экономике и культуре ХХ1 века» (Хабаровск, 2002);Четвертая международная научная конференция творческой молодежи «Научно-техническое и экономическое сотрудничество стран АТР в ХХ1» (Хабаровск, 2005); Межрегиональная научно-практическая конференция «Современное студенчество: надежды и разочарования»

(Хабаровск, 2005); Пятая Всероссийская научно-практическая конференция «Особенности роста и развития региональных социально-экономических систем» (Пенза – 2009);

научно-практическая конференция «Четвертые Ковалевские чтения» (С.-Петербург, 2009); Х Международная научно-практическая конференция «Государственное управление: Российская Федерация в современном мире» (Москва, 2013).

Внедрение основных идей и теоретических положений осуществлялось в процессе чтения лекционных курсов для студентов. Материалы диссертации были обсуждены на заседаниях кафедры социологии, политологии и регионоведения и кафедры социальной работы и психологии Тихоокеанского государственного университета. Авторские исследования прошли апробацию и получили положительные отзывы на международных, всероссийских, региональных научно-практических конференциях, симпозиумах, семинарах в 2002-2013 гг. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 печатных работы общим объемом 27, п.л., в том числе монография, брошюры, учебные пособия. Опубликовано 15 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов докторских диссертаций.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих параграфов, заключения, библиографического списка и приложений.

Работа изложена на страницах, включает 37 таблиц и 11 рисунков, библиографический список состоит из источников.

Глава I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОГО

АНАЛИЗА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Теоретические и методические основы исследования системы здравоохранения Радикальное реформирование общественной системы России, расширенное воздействие на нее глобальных мировых процессов вызвало трансформацию социально-экономической, социально-политической и духовно-культурной сфер страны. Стремительно нарастающее ускорение одних и торможение других социальных процессов приводит к нарастанию их хаотизации. В этой ситуации утрачивают свое диагностическое значение традиционные методы социологии и актуализируется проблема выработки новой методологии и технологии оценки ускоренно изменяющейся социальной действительности как в обществе в целом, так и в конкретных социальных системах.

социальных систем, удовлетворяющих наиболее важные жизненные потребности общества.

Исторически в России сложилось так, что здоровье не представляло ни экономическую, ни социальную ценность и не имело стоимостного выражения. Если в экономических отношениях основой стимуляции труда или какой-либо другой деятельности является оплата труда, то механизмов, стимулирующих индивида, группу или общество на сохранение, поддержание и укрепление здоровья в целом до сих пор нет.

Самостоятельная и очень значимая тема для современного здравоохранения – его понимание как системы. В начале XXI столетия системность здравоохранения, как одной из важнейших сфер жизнеобеспечения и социальной человеческой деятельности, не подвергается сомнению. Сто лет назад сама постановка вопроса о системе здравоохранения была просто невозможна, а социально-системный подход к здравоохранению, а уж тем более системные преобразования здравоохранения считались безумством. 29 Венедиктов Д. Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. М., 2008. 335 с.

Становление системности в здравоохранении претерпевало определенные трудности. В процессе своего развития человеческое общество создавало и усложняло систему мероприятий, направленных на охрану и улучшение здоровья отдельного человека и общества в целом.

Накопленные медицинские знания использовались для создания общественной и индивидуальной профилактики заболеваний, а также их лечения. Анализировались и сопоставлялись закономерности развития здравоохранения, факторы, обуславливающие здоровье и болезнь, условия эффективности медицинских мероприятий.

Выделяют несколько этапов осознания принципа системности и системного подхода в медицине и здравоохранении. В докладе «ВОЗ-2000» по поколениям реформ в здравоохранении разделена только вторая половина XX столетия. При этом первое поколение реформ (1940-60-е гг.) связывается с «формированием национальных систем здравоохранения, а также с расширением социального страхования», второе поколение (1970 - 1980-е гг.) - с развитием первичной медико-санитарной помощи, Алма-Атинской конференцией 1978 г. и стратегией достижения «Здоровье для всех к 2000 г.» и, наконец, третье поколение реформ - 1990-х гг. - с «переходом от коммунистической к рыночной экономике в ряде стран центральной Европы, бывшем СССР, Китае, заменой общественных систем здравоохранения комбинацией страхования и прямых платежей «из кармана граждан, уменьшением надежд на правительства и возрастанием роли страховщиков, контролирующих доступ и связи между пациентами и врачами».

Такая периодизация представляется недостаточной и упрощенной, ибо, во-первых, коренные изменения в здравоохранении многих стран происходили на протяжении всего XX столетия, а во-вторых, потому что принципы системного развития и реформирования здравоохранения осознавались и вырабатывались международным сообществом лишь постепенно, в процессе растущего взаимодействия разных стран со своими системами здравоохранения, обсуждения общих проблем и выявления общих закономерностей и интересов.

Понимание системности здравоохранения часто определяется иерархией целей и задач, которая устанавливается в системе здравоохранения, и способами, которыми она предполагается достигаться. Цели и задачи реализуются функционированием системы здравоохранения, которое в свою очередь выражается в предоставлении услуг, формировании ресурсов, финансировании.

Исходя из широкого понимания, система здравоохранения должна включать меры любого характера, способствующие обеспечению здоровья населения. Согласно определению ВОЗ, система здравоохранения включает все «виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья» 30. Некоторые виды деятельности не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья населения, но оказывают на него достаточно сильное косвенное влияние. Такие виды деятельности как образование, обеспечение жильем и работой, для системы здравоохранения являются привнесенными извне и способны увеличить потребности в медицинских услугах, изменить структуру услуг, вызвать проявления неравенства в доступе в систему здравоохранения. Именно такой широкий подход важен в современных условиях, когда все большее внимание уделяется функционированию системы здравоохранения и ее отзывчивости на нужды и потребности населения.

Системный подход к социальным объектам позволяет увидеть их сложность и многообразие, обеспечить их упорядоченность и управляемость, а также дает возможность проанализировать – в какой мере системный взгляд распознает «реальные», «объективные»

структуры или их проявления. В последнее время принципы системного исследования привлекают к себе все более пристальное внимание. Системный подход является эвристически ценным для изучения отдельных систем и для постижения их всеобщей связи. Системный подход представляет собой абстракцию при анализе любых объектов социального мира. Социальные объекты в рамках системного подхода по их происхождению и сущности проявления, с одной стороны, организационные формы социальной реальности – с третьей.

В понятийном арсенале социологии, равным образом, как и в других науках, часто используется понятие «система». Как известно, современное системное мышление было рождено в 40-е гг. прошлого века в рамках биологических наук и поэтому первоначально приняло форму биологических аналогий. К 70-м гг. ХХ века системный подход сложился как общефилософская и методологическая рефлексия общей теории систем. Повышение исследовательского интереса в изучении различных систем (технических, биологических, социальных) потребовало пересмотра и уточнения смысла базовых понятий «система» в различных отраслях науки. В настоящее время среди современных методов познания системный подход занимает одно из ведущих мест. Не подлежит сомнению, что успешное применение системного подхода при решении конкретных научных задач зависит в первую очередь от его методологической разработки.

«Тенденция исследовать системы как нечто целое, а не конгломерат частей соответствует 30 The Word Health Report. WHO. Health Systeams: Improving Performance. 2000. p. 31 Сивиринов Б. С. Социальные системы и социальная перспектива: (строение и динамика). Новосибирск: Наука, 2000. 94 с.

32 Газенко О. Г. Фундаментальные науки – медицине. М.: Слово, 2003.175 с.

тенденции современной науки не изолировать исследуемые явления в узко изолированном контексте, а изучать, прежде всего взаимодействие…»33.

Уточнение и определение специфических системных понятий является одной из важнейших задач системного подхода. Это, прежде всего, относится к понятию «система».

Достаточно много работ посвящено исследованиям теории систем, но единого подхода к определению «система» до сих пор не достигнуто. Каждый исследователь системных проблем опирается на свое понимание определения «система» как основоположники системного подхода (Р. Л. Акофф, Ф. Берталанфи, А. Холл и Р. Фейджи, Ф. О. Эмери 34), так и современные исследователи (Бибикова Л.А., М. А. Шляйферт, Л. М. Чистов). преобразовываются и усложняются. В такой ситуации системный подход становится все более востребованным и необходимым, чем более сложные типы систем подлежат исследованию. В.

С. Тюхтин исходит из того, что «познание того или иного объекта как системы должно включать в себя «… следующие основные моменты: а) определение структур и организации системы; б) знание структур позволяет определить собственные (внутренние) интегральные свойства системы; в) определение функций системы; г) определение генезиса системы». В современной исследовательской практике во всех областях научного знания, понятие системы имеет очень широкое применение. Системный подход возможно применять как к сложным, так и простым системам. Необходимо отметить, что само понятие «система» является абстракцией, которая отражает объективно присущие предметам и явлениям «системные»

качества и свойства, т. е свойства, которые не имеет ни одна из частей системы и невыводимые из свойств частей их взаимосвязи и взаимодействия. Под системой понимается «множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом и образующих определенную целостность – единство».37 «Элементом» системы является объект (часть системы) с однозначно определенными известными свойствами, который выполняет определенную специфическую функцию и не подлежит дальнейшему разбиению, является как бы неделимым с точки зрения процесса функционирования системы.

(компонентов, элементов), существование или деятельность которых взаимосвязаны или взаимообусловлены в силу достаточно определенных обстоятельств».

33 Малиновский А. А. Тектология. Теория систем. Теоретическая биология. М.: Эдиториал, УРСС, 2000. С. 446.

34 Акофф Р. Л. О целеустремленных системах / Р. Л. Акофф, Ф. О. Эмери. М., 1974. 271 c.; Берталанфи Ф. Общая теория систем: Критический обзор // Исследования по общей теории систем. М.: Прогресс, 1969. С. 23–82; Холл А. Д. Определение понятия системы / А.Д. Холл, Р. Е.

Фейджин. М.: Прогресс, 1969. С. 252-282;

35 Бибикова Л. А. Системная медицина: путь от проблем к решению / Л. А. Бибикова, С. В. Ярилов. СПб.: НИИ химии СПбГУ, 2000. 154 с.;

Чистов Л.М. Эффективное управление социально-экономическими системами. СПб.: ТОО ТК «Петрополис», 1998. 475 с.; Шляйферт М. А.

Управление равновесием социально-экономических систем и процессов. СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 1997. 197 с.

36 Тюхтин В. С. Принцип системности в познании процессов развития. М. : Б. и., 1986. 142 с.

37 Советский энциклопедический словарь. М., 1983. С. 1209.

подтверждение в работах Н. Винера: «Мир представляет собой некий организм, закрепленный не настолько жестко, чтобы незначительное изменение в какой-либо его части сразу же лишало его присущих ему особенностей, и не настолько свободный, чтобы всякое событие могло произойти столь же легко и просто как и любое другое». В настоящее время существует более десятка определений понятия системы. В. И.

Садовский определяет систему как «упорядоченное определенным образом множество элементов, взаимосвязанных между собой и образующих некоторое целостное единство». В определении А. А. Малиновского намечается импульс к динамике систем, обусловленный характером внутрисистемных отношений: «…при связи элементов происходит неравномерное взаимодействие субэлементов, приводящее к новым соотношениям в системе, которые сказываются как новые качественные особенности данной системы в целом». Это положение представляется не определением, а указанием на один из возможных аспектов развития систем. А. Рапопорт рассматривает систему как совокупность элементов и отношений между ними. «Система – это не просто совокупность единиц, когда каждая единица управляется законами причинной связи, действующей на нее, а совокупность отношений между этими единицами». Определение системы Б. М. Кедровым созвучно определению В. Н. Садовского, но здесь уже имеют место указания на инструментарий для изучения системы. «Назовем системой определенную совокупность элементов, находящихся в определенной взаимосвязи, которая придает данной совокупности целостный характер. Системным анализом назовем такой способ рассмотрения данной нам системы, при котором состояние, свойства и особенности ее могут быть выведены из состояния, свойств и особенностей ее элементов и закона связи между ними, причем элементы и закон связи считаются известными». Никлас Луман утверждает что системы – это «чистые конструкции нашего сознания», что систем как таковых, нет, а есть отдельные предметы, отобранные и объединенные нашим сознанием в системы, и с другой стороны, что социальные системы – это абсолютно объективные явления, противостоящие нашему сознанию». Н. Луман указывает, что традиционная позиция связана с обращением к «конкретным» системам, т.е. реальным объектам «как системам». 38 Винер Н. Я. Я – математик. М., 1967. 314 с.

39 Садовский В. И. Системный подход в современной науке. М.: Прогресс, Традиция, 2004. 561 с.

40 Малиновский А. А. Тектология. Теория систем. Теоретическая биология. М.: Эдиториал, УРСС, 2000. 446 с.

41 Рапопорт А. Математические аспекты абстрактного анализа систем // Исследования по общей теории систем. М., 1969. С. 88.

42 Кедров Б. М. Структура и развитие научного знания. Системный подход к методологии науки. М.: ВНИИ систем. исслед., 1982. 260 с.

43 Луман Н. Социальные системы. Очерк общей теории. СПб: Наука, 2007. 641 с.

отождествляют понятие «система» и «организация». Понятие «организация» характеризует форму, структуру, некую последовательность и иерархичность, в то время как система, наряду с указанными параметрами несет на себе сущностную, смысловую нагрузку, и формирует подходы позволяющие изучать организацию как социальный институт.

В. И. Мухин предлагает следующее понятие: «система – множество составляющих единство элементов, связей и взаимодействий между ними и внешней средой, образующие присущую данной системе целостность, качественную определенность и целенаправленность, а так же иерархически структурированная множеством функций, определяющих действия». Это понятие, на наш взгляд, охватывает не только структурные составляющие системы, но и ее бытие. Исходя из вышесказанного можно утверждать, что система - гносеологически сложное понятие, подтверждаемое множеством мнений с точки зрения ее определения.

Поскольку в самом определении системы имеется много точек зрений, и нет сколько-нибудь удовлетворительного упорядочивания систем, которое показало бы закономерность повышения организованности объектов, подлежащих изучению – от самых которых будет базироваться весь последующий анализ:

- системы начинаются там, где некое множество элементов оказывается так или иначе упорядоченными, образуя определенное целое, свойства которого не сводятся к свойствам составляющих его элементов;

- самым высоким типом системы является такой, которому присущи: сложная иерархическая организация; внутреннее и внешнее функционирование; саморегуляции на основе обратной связи; способность изменять свои состояния, сохраняя качественную формирования, эволюционирования и гибели данной системы, так как подобные системы имеют биологическую и социальную природу;

- методология системного исследования должна быть разработана с учетом всего диапазона системных объектов, включая самые сложные типы. Это означает, что исторический аспект исследования не только не может быть выведен за пределы системного подхода, но и не может быть лишь формально признанным его необходимым аспектом;

- поведение отдельных элементов и подсистем в наиболее существенных проявлениях определяется функционированием системы, в которую они входят, и ее «правилам игры»;

44 Мухин В. И. Исследование систем управления. М.: Экзамен, 2006. 477 с.

- поведение самой системы может демонстрировать разнообразные, в том числе непредсказуемые, невыводимые из свойств отдельных ее элементов проявления. Для того, чтобы объект рассматривать как системный, необходимы определенные условия. Следовательно, необходимо определить критерии или выявить условия необходимые для рассмотрения объекта как системы. Таковыми являются принципы определения объектов как системы:

во-первых, - объект, называемый системой, должен иметь определенные общие признаки с другими системами, хотя бы и находящимися в разных с ним областях. Общие признаки включают:

- унифицированные принципы строения систем, как бы они не различались по своим размерностям, формам существования и жизнедеятельности, то есть независимо от типологии системы;

- единые принципы развития, изменение количественно-качественного состояния формы и структуры, перехода из одного состояния в другое, структурных преобразований;

во-вторых, - объект, рассматриваемый как системный, должен иметь отличительные, присущие только ему признаки, разграничивающие его от всех других, как систем, так и объектов. В наиболее обобщенном виде эти признаки проявляются в:

- в спонтанности развития исследуемого объекта, наличии у него собственных закономерностей и особенностей существования и развития;

- в определенной автономности его от других объектов, проявляющейся в достаточной самостоятельности поведения и принятия решений.

Таким образом, специфика системного объекта проявляется в соединение в одном целом двух противоположностей – общего и особенного.

Каждая система имеет три основных параметра – структуру, функцию и историю. (Р.

исследовать в трех плоскостях - предметной, функциональной и исторической, поскольку они оказываются необходимыми и достаточными для системного подхода.

Предметный аспект системного исследования основан на структурном анализе системы и предполагает решение двух взаимосвязанных задач: во-первых, выяснения того, из каких элементов (компонентов, подсистем) состоит изучаемая система, и, во-вторых, определение того, как эти элементы между собой связаны. В этом случае мы используем структурный анализ системы. 45 Мухин В. И. Исследование систем управления. М.: Экзамен, 2006. 477 с.

46 Ванеева Г.А. Гармонизация социальных отношений в региональном социуме: диссертация …..канд. соц. наук: 22.00.04. Саранск, 1999. То или иное конкретное организационное воплощение выступает в виде структуры. При этом под структурой понимается совокупность элементов и связей между этими элементами, определяющих внутреннее строение и организацию объекта как целостной системы. При исследовании системы структура используется как способ описания организации, т.е. как некая абстракция, создаваемая исследователем. Вместе с тем структуризация объекта исследования (декомпозиция на элементы и связи) определяется внутренними свойствами системы, и, следовательно, с помощью структуры отражается реальная организация объекта в необходимом аспекте. Следует отметить, что структура динамична по своей природе и отражает эволюцию системы во времени и пространстве. Это важно учитывать при исследовании внутренней и внешней среды структур участвующих в охране здоровья населения, анализе взаимосвязей составляющих их компонентов в статике и динамике.

Сложная система (биологическая или социальная) требует ее рассмотрения с позиции статики и динамики. Статический анализ, отвлеченный от реального существования системы позволяет описать состав и строение данной системы, смоделировав при этом идеальный тип системы. Анализ системы в динамике представляет возможность исследовать возникновение, становление, развитие, эволюционирование, функционирование, смерть или разрушение системы. Если статическое исследование системы представляет ее временно отвлеченной от динамизма, что позволяет охватить и описать весь состав и структуру системы, смоделировать оптимальные модели ее функционирования, то динамика рассматривает систему в момент ее действительного существования и функционирования. Изучение состава данной системы в контексте системного исследования не может ограничиваться рассмотрением содержащихся в ней элементов – такую задачу успешно решал и традиционный аналитический подход. Что же касается подхода системного, то поскольку он исходит из представления об изучаемой системе как о целостности, постольку вычленение элементов и подсистем, образующих эту целостность, должно представлять их как необходимые и достаточные для самого существования данной системы. Лишь при этом условии мы сможем выделить органически присущие элементы системы от случайно привнесенных извне. Определение необходимости и достаточности составляющих систему элементов открывает путь к изучению ее внутренней организации. Для этого нужно исходить не из эмпирического выделения каких-то обнаруживаемых в изучаемой системе элементов, а из представления об этой системе как о целом.

Исследуемую систему так же следует относить как часть некой метасистемы, в которую она вписана и в которой функционирует. Только так можно понять закономерности возникновения, существования и назначения данной системы. Идя от целого к частям системы есть основания выявлять их необходимость и достаточность, обусловленную отношением каждой из них к целому и к друг другу. Анализ системы тесно связан со структурным анализом.

Структуралистский подход, согласно которому отличительным признаком системы являлась связь между элементами, нашел отражение в работах основоположников системных исследований Л. фон Берталанфи, И. В. Блауберга, В. Н. Садовского, Э. Г Юдина, А. И. Уемова, А. Д. Урсула. Элементно-структурный анализ позволяет получить знание о системе и перейти к изучению ее жизнедеятельности, т.е. к анализу функционирования. При таком подходе, систему следует рассматривать во взаимодействии со средой. «Простейшей живой системой является представляет собой отдельная особь. Сами особи объединяются между собой в системы, называемые населением, или популяцией. Популяции разных видов объединяются в систему, называемую биоценозом».48 Подобный способ организации характерен и для социальных систем.

Функциональный аспект системного анализа раскрывает «механизм внутреннего функционирования системы, способы взаимодействия ее элементов, окружающую систему среду, взаимодействие с которой составляет внешнее функционирование системы». Внутреннее функционирование системы исследуется в его обусловленности, элементным составом и ее структурой, а с другой ее внешней функцией, которая по П. К. Анохину, определяет характер взаимодействия всех элементов системы. Внешнее функционирование системы имеет двусторонний характер. Его можно представить в кибернетических понятиях о прямой и обратной связи системы со средой, а можно описать как взаимодействие среды и находящейся в ней системы, которая избирательно воспринимает и перерабатывает эти воздействия в соответствии со своей внутренней природой.

В свою очередь активно воздействует на среду. Поэтому анализ внешнего функционирования системы предполагает изучение ее адаптивной и одновременно адаптирующей активностей.

Исторический подход в исследовании системы представляет возможность изучить систему в момент ее возникновения, формирования и развития на разных этапах.

Прогностический аспект исследования позволяет представить дальнейшую судьбу ее существования, ожидаемое поведение, социальный эффект ее дальнейшей деятельности.

Генезис системы выявляет наиболее оптимальные формы ее существования.

Как существует множество понятий системы, так и предлагается множество их классификаций. Самая известная классификация систем была проведена С. Биром. В качестве 47 Берталанфи Ф. Общая теория систем. Исследования по общей теории систем. М.: Прогресс, 1969. С. 23-82; Блауберг И. В., Становление и сущность системного подхода / И. В. Блауберг, Э. Г. Юдин. М., 1973. С. 121-122; Садовский В. Н. Системный подход и общая теория систем:

Основные проблемы и перспективы развития. // Системные исследования. М. 1980. 223 с.; Юдин Э. Г. Методология науки. Системность.

Деятельность. М.: Эдиториал УРСС, 1997. 444 с.

48 Шмальгаузен И. И. Кибернетические вопросы биологии. Новосибирск, 1968. 168 с.

49 Винер Н. Я. Я – математик. М., 1967. 314 с.

50 Анохин П. К. Теория функциональной системы // Успехи физиологических наук. 1970. Т.1. № 1. С. 72-84.

основания для классификации он использовал два критерия: степень сложности и степень детерминированности. По первому критерию различаются системы простые, сложные и очень рестрибутивность.

Жесткая система в большей степени подвержена риску деформации и даже разрушения в силу необходимости не только принимать внешние воздействия и скорее их отражать, но и структурно-функциональной направленности. Инновации в любом виде и форме для жесткой системы следует рассматривать как возбудитель нестабильности, а не как фактор развития.

Жесткость системы определяет ее стремление к статическому сохранению данности, уже имеющегося состояния, и если воздействие будет мощнее сил противостояния, то система разрушается. Гибкие подвижные системы, являются исходными для возникновения систем иного типа. Следовательно, если ставится цель построение социальной системы иного типа, необходимо искать модели не жестких, а подвижных, гибких систем. Существует классификационное деление систем на основе соотношения и развития, темпов и характера изменений и взаимодействий в системе координат – «система – внешняя среда», предложенной К. Боулдингом, а именно, деление на открытые и закрытые системы.

По уровням иерархии в порядке возрастания их сложности К. Боулдинг выделяет восемь классов систем:

1) простые статические (уровень структурных схем);

2) простые динамические системы (уровень «часового механизма»);

саморегулирования);

4) открытые самосохраняющиеся системы (уровень границы между живыми и неживыми системами);

5) генетические системы (уровень живых растений);

6) системы на уровне сложности животных (уровень со специализированными приемниками информации);

7) системы на уровне сложности человека (уровень человека как биосоциальной системы);

8) социальные организации (системы на уровне сложности общества).

Взаимодействие с внешней средой обуславливает существование системы. Системы структурно ориентированные на окружающую среду не могли бы существовать без нее. Они формируются и сохраняются благодаря созданию и сохранению дифференциации со стороны 51 Костко Н. А. Социальное управление развитием региона. Тюмень: ТГИМЭУП, 2003. 284 с.

внешней среды и используют свои границы для регулирования этой дифференциации. В этом смысле сохранение границ есть сохранение самой системы.

Следует подчеркнуть, что устойчивые системы формируются только при одновременном поддержания система будет нефункциональной или распадется.

Следующий момент, характеризующий условия существования системы, - это ее внутренняя дифференциация как способ и условие дальнейшего существования. Н. Луман называет это не более как повторением системообразования, но уже внутри системы. В данном случае системы усложняются и внутри них происходит еще один процесс, процесс «иерархизации», когда возникают подсистемы, способные создавать свои подсистемы в качестве средства самосохранения в окружающей среде. 52 Такая иерархизация обеспечивает жизнеспособность системы. Для определения такого сложного понятия как система, необходимы изучение и анализ функциональность, негентропийность, целенаправленность, управляемость, предсказуемость, обусловленность, устойчивость, модулируемость) присущи в той или иной мере любой системе и будут рассмотрены применительно к системе здравоохранения. Однако в различной социальной среде значение отдельных свойств системы и условия их взаимодействия будут различными. Динамичность современных социальных процессов, неизбежно вызывает к жизни новые системные свойства, которые в прежних условиях не были востребованы.

Как объект исследования системы охраны здоровья (системы здравоохранения), рассматриваются авторами с различных точек зрения, в зависимости от поставленных целей.