«ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОЛГОРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ

ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ

ПРЕМОЛЯРА

14.01.14 стоматология Иванова Ольга Павловна Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Д.С. Дмитриенко Волгоград 2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Ведение…………………………………………………………………… Глава 1. Обзор литературы……………………………………………… Глава 2. Материалы и методы исследования………………………… 2.1. Дизайн исследования……………………………………………… 2.2. Характеристика объекта исследования…………………………… 2.3. Методы исследования……………………………………………… 2.3.1. Методы клинического исследования……………………… 2.3.2. Методы статистического анализа………………………… Глава 3. Результаты собственных исследований……………………… 3.1. Результаты обследования пациентов………………………… 3.1.1. Результаты обследования пациентов группы сравнения…. 3.1.2. Результаты обследования пациентов основных групп……. 3.2. Результаты лечения пациентов основных групп……………… 3.2.1. Результаты лечения пациентов 1группы …………….….. 3.2.1.1. Результаты лечения пациентов 1группы 1 подгруппы… 3.2.1.2. Результаты лечения пациентов 1группы 2 подгруппы… 3.2.2. Результаты лечения пациентов 2 группы ……………..… 3.2.2.1. Результаты лечения пациентов 2 группы 1 подгруппы … 3.2.2.2. Результаты лечения пациентов 2 группы 2 подгруппы … Глава 4.Обсуждение результатов исследования……………………… Выводы. ………………………………………………………………… Практические рекомендации. …………………………………………. Список литературы. ………………………….………………………...

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Асимметрия зубных дуг относится к аномалиям формы и размеров зубных дуг с нарушением или отсутствием симметрии расположения антимеров и нередко отражается на эстетике лица. Нарушение симметрии внутри зубной дуги может встречаться как при одинаковом, так и при разном количестве зубов правой и левой стороны и, как правило, является причиной перекрестной окклюзии [64, 65, 77, 78, 83, 104, 113, 115, 119, 131, 132, 134, 172.].

Установлено, что размеры зубных дуг коррелируют с формой и размерами кранио-фациального комплекса. При диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области рекомендуется учитывать индивидуальные особенности строения кранио-фациального комплекса и их взаимосвязь с размерами зубов [50,51,65,104,156]. Имеются сведения о расположении зубов относительно анатомических ориентиров. В частности, стресс-ось по Бимлеру (по данным телерентгенографии), определяет положение первых премоляров [115,119].

В доступной нам литературе мы не встретили ориентиров для определения положения первых постоянных моляров («ключа окклюзии») и положения вторых постоянных моляров. Кроме того, практически нет сведений об их положении при асимметрии зубных дуг. Недостаточно изучены окклюзионные взаимоотношения антагонистов в сагиттальной и трансверсальной плоскости с учетом симметричности расположения антимеров.

В настоящее время предложены различные способы лечения пациентов с асимметрией зубных дуг [5, 16, 73, 81, 85, 190, 196, 203, 264, 275].

Традиционные принципы лечения асимметрии зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра, заключаются как в удалении антимера, так и в создании места в зубном ряду для протетических мероприятий [16, 229].

зубочелюстных дуг после ортодонтического лечения с удалением и без удаления зубов с учетом индивидуальных размеров зубов и особенностей кранио-фациального комплекса.

Все выше изложенное определяет актуальность проблемы и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является повышение эффективности лечения пациентов с асимметрией зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра, путем, реконструирования зубочелюстных дуг по индивидуальным параметрам кранио-фациального комплекса.

Задачи исследования:

моделей челюстей и ортопантомограмм, позволяющих определить симметричность зубных дуг.

Определить основные параметры зубных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов с учетом признака латерализации.

Провести анализ латерализованных частей при асимметрии зубных дуг, обусловленных односторонним отсутствием премоляра.

Оценить положение ключевых зубов (клыков, первых и вторых постоянных моляров) относительно основных анатомических ориентиров при физиологической окклюзии и асимметричном расположении антимеров, обусловленных односторонним отсутствием премоляра.

Оптимизировать методы и оценить эффективность комплексного лечения пациентов с асимметрией зубных дуг, обусловленных односторонним отсутствием премоляра.

современных методов диагностики и лечения пациентов с асимметрией зубных дуг.

Научная новизна работы.

симметричности зубных дуг является условная срединная сагиттальная линия, при построении которой учитывается расположение вертикальной линии эстетического центра лица, проекция небного шва и небных ямочек.

Впервые установлено, что основным критерием определения вариантов асимметричных зубных дуг является соответствие их размеров параметрам челюстно-лицевой области.

Определено несоответствие основных параметров латерализованных частей зубных дуг и несимметричное расположение антимеров при асимметрии зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра. Наиболее выраженные изменения отмечались в переднем отделе зубной дуги со смещением медиальных резцов от линии эстетического центра и клыков относительно анатомических ориентиров.

Впервые оптимизированы методы диагностики и лечения пациентов с асимметрией зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра, в зависимости от клинических вариантов.

При лечении пациентов с асимметрией зубных дуг и соответствием их размеров параметрам кранио-фациального комплекса рекомендована реконструкция зубной дуги с последующим протезированием дефекта. При несоответствии размеров зубных дуг параметрам челюстно-лицевой области предложено компенсаторное удаление антимеров с последующим преформированием зубной дуги относительно условной срединной сагиттальной линии.

Основные положения, выносимые на защиту:

асимметрии зубочелюстных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра, используется условная срединная сагиттальная линия.

2. Основные параметры зубочелюстных дуг на гипсовых моделях челюстей определяются относительно условной срединной сагиттальной линии с учетом признака латерализации частей зубных дуг.

3. Выбор методов комплексного лечения пациентов с аномалиями формы и размеров зубных дуг определяется клиническими вариантами асимметрии зубных дуг.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы стоматологической поликлиники ГОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России г. Волгограда, ГУЗ «Стоматологической стоматологической поликлиники».

проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.

Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, профессор Дмитриенко С.В.).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на республиканской конференции стоматологов Башкортостана (Уфа, 2011) и международной конференции (Саратов, 2013). Результаты исследования опубликованы в тезисах докладов на Международной конференции по инновационным Международной конференции по современным проблемам экспериментальной и клинической медицины (Таиланд, 2011), конференции по приоритетным направлениям развития науки, технологий и техники (Египет, 2011), конференции по интеграции науки и образования (Мальдивские острова, 2012).

Работа апробирована на расширенном заседании кафедры стоматологии детского возраста с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для изложения основных положений диссертационных исследованиий.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 61 рисунком и 66 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2;

результаты собственных исследований – 3, 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 288 источников, из которых 183 на русском языке и 105 на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Асимметрия зубных дуг относится к аномалиям формы и размеров зубных дуг с нарушением или отсутствием симметрии расположения антимеров и нередко отражается на эстетике лица. Проблеме эстетических и функциональных нарушений, обусловленных асимметрией зубных дуг, в стоматологии отводится особое место [58, 105, 107, 134, 150, 153, 178, 179, 190, 214, 217, 228, 231, 181, 182, 242, 258, 271, 273, 287].

Асимметрия зубных дуг, встречающаяся при одностороннем отсутствии премоляра, характеризуется смещением зубов в сторону дефекта, что влечет за собой нарушение смыкания зубных рядов, смещение линии эстетического центра и отражается на гармонии улыбки [9, 93,99, 195, 243].

Наиболее значимой и актуальной задачей современной ортодонтии является решение проблем диагностики зубочелюстных аномалий, как этапа планирования предстоящего ортодонтического лечения [1, 82, 152, 265].

В настоящее время установлено, что размеры зубных дуг коррелируют с формой и размерами кранио-фациального комплекса. При диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области рекомендуется учитывать индивидуальные особенности строения кранио-фациального комплекса и их взаимосвязь с размерами зубов [39, 47, 50, 77, 104, 125, 155, 156].

При значительной недостаточности апикального базиса для устранения скученности зубов рекомендуют удаление премоляров [165].

Практика и анализ отдаленных осложнений делают очевидным тот факт, что не все случаи можно рассматривать как безэкстракционные [3, 5, 67, 123, 178, 180, 223, 250].

Основные принципы диагностики аномалий нашли широкое отражение на страницах отечественной и зарубежной литературы, опубликованной за последние годы [1, 6, 7, 13, 14, 19, 20, 22, 27, 28, 29, 31, 35, 36, 41, 43, 45, 52, 54, 60, 71, 79, 82, 86, 122, 124, 130, 132, 154, 156, 157, 163, 165, 167, 168, 169, 175, 178, 183, 189, 198, 204, 210, 221, 235, 239, 244, 266].

С целью обследования пациентов с асимметрией зубных дуг проводятся антропометрические измерения лица, головы и гипсовых моделей челюстей, применяются рентгенологические, функциональные, графические методы диагностики патологии зубочелюстной системы, исследуются окклюзионные взаимоотношения [2,18, 57, 61, 88, 137, 138, 139, 140, 224].

При оценке лица пациента анфас рекомендуют оценивать среднюю линию, соотношение частей лица в трансверсальном и в вертикальном направлениях [78, 93, 109, 124, 159, 202, 209].

Показаны результаты анализа, характеризующие эстетику лица в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях, в результате исследования телерентгенограмм и фасных фотографий [35, 143, 146, 272].

Представлены данные математического анализа фотостатических снимков и телерентгенограмм в различных конституциональных группах [115, 119, 131, 164].

При оценке лица анфас были обнаружены значительные различия в симметрии лицевого скелета пациентов с аномалиями зубочелюстной системы и лиц с физиологической окклюзией, при которой прослеживается равномерное преобладание одной половины лица, тогда как отличительной особенностью асимметрии при аномалиях зубочелюстной системы является ее неравномерность - преобладание одних структур на оной стороне лица, других - на другой. При этом наибольшие отличия наблюдаются в области гнатической части лица. Была выявлена высокая корреляционная связь между многими параметрами лицевого скелета, расположенными в правой и левой части черепа. Так ширина зубной дуги верхней челюсти в боковых отделах тесно связана с шириной зубной дуги нижней челюсти в области моляров, в то время как для передних отделов зубных дуг оказалась более характерна взаимосвязь правой и левой частей [87, 104, 269].

Известно, что полноценность достижения эстетического результата комплексного стоматологического лечения оценивается эстетикой улыбки.

Для оценки эстетики улыбки предложены методы Переверзева В.А., Гилевой Е.С., эстетический стоматологический индекс DAJ, рекомендуемый ВОЗ для оценки степени эстетических нарушений в зоне улыбки [26, 110, 111, 251].

Определено положение губ при физиологической и патологической окклюзии, а также на этапах ортодонтического лечения молодых людей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области [17, 24, 26, 46, 62, 78, 129, 228].

Сравнение одноименных зубов справа и слева позволяет определить причину асимметрии трансверсальных аномалий окклюзии, рассчитать объем требуемых ортодонтических перемещений и необходимость реставрации или протезирования [91, 132, 160].

Для определения соотношения между размерами зубов верхней и нижней челюсти в ортодонтии широко используются методы Tonn, Bolton, Gerlach [115, 199].

Определен денто-фациальный индекс, позволяющий соотнести размеры зубов с параметрами челюстно-лицевой области [45,53].

Даны определения индивидуальной нормодонтии (мезодонтизма) и показана индивидуальная норма размеров постоянных зубов человека по морфометрическим параметрам лица [53, 164].

Во избежание погрешностей при одонтометрии А. А. Зубов (1968) рекомендует использовать постоянные одонтометрические точки [56, 69].

В этнической одонтологии предложено оценивать размеры зубов по среднему модулю коронок постоянных моляров [43, 68].

В настоящее время большинство антропометрических методов основано на пропорциональности размеров зубов к размерам зубных рядов, ширине или длине зубного ряда и апикального базиса челюстей [52, 82, 103, 128, 136, 161].

Для таких методов вычислена, переведена в математические значения и систематизирована зависимость между исследуемыми параметрами [53,94, 165].

Известные методы для определения ширины зубных дуг Pont, Korkhaus, Izard, Bereger, Linder, Hart, A. Schwarz, в случае одностороннего отсутствия премоляра, не являются объективными из-за несимметричного положения зубов.

В настоящее время основными параметрами для измерения зубных дуг считают ширину дуги, глубину дуги и фронтально-дистальную диагональ [43, 48, 50, 52, 155, 156].

Результаты исследований показывают, что взаимоотношения между большинством морфометрических параметров зависят в основном от размеров коронок зубов, составляющих зубной ряд [38, 43, 49, 50,76, 156].

Однако из-за несимметричного расположения антимеров, обусловленного односторонним отсутствием премоляра, проведение данных методов исследования в области ключевых зубов верхней челюсти затрудняет объективную оценку данных.

Особое внимание в практике ортодонтии уделяется форме и размерам зубных дуг [52, 82, 83, 191,192, 200, 201, 224].

Основным ориентиром для определения симметричности зубных дуг является проекция срединного небного шва и центр резцового сосочка [82].

Хорошилкина Ф.Я. (1971), Шварцман М.С. и У. Тей Саун (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не изменяет своего положения в процессе роста верхней челюсти и лечения зубочелюстных аномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и боковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой стабильной точки отсчета не найдено [104, 114, 152, 162, 165, 171, 173].

При дифференциальной диагностике физиологической асимметрии зубных дуг и мезиального смещения верхних боковых зубов сравнивают форму и размеры сторон диагностических треугольников на правой и левой половине верхнего зубного ряда. Общим катетом для правого и левого треугольников служит срединный небный шов. Второй катет для каждого треугольника перпендикуляр от измерительных точек Пона на срединный небный шов.

Гипотенузами являются линии, соединяющие точки Пона на первых премолярах и первых постоянных молярах с контактной точкой между центральными резцами и срединной точкой на резцовом сосочке по Хорошилкиной. При физиологической асимметрии зубоальвеолярной дуги, несмотря на изменение размеров катетов, квадраты гипотенуз остаются равными. В результате мезиального смещения боковых зубов размер катетов диагностических треугольников уменьшается, квадрат гипотенузы на стороне смещения зубов тоже уменьшается. Двустороннее мезиальное смещение При нормально сформированном прикусе окончания первой пары поперечных небных складок проецируются на середину коронок клыков.

Для определения мезиального смещения коронок первых верхних премоляров G.P. Schmuth предложил изучать их расположение по отношению к диагностической линии RPT (шовно-сосочковая поперечная линия) [1, 113, 115, 148].

Для определения симметричности расположения зубов на верхней челюсти справа и слева предложен метод биометрического диагностического подхода, основанного на анализе положения зубов по отношению к основным мягко-тканным и костным образованиям на верхней челюсти: резцовый сосочек, первая пара поперечных складок неба, небные ямки на мягком небе, срединно-сагиттальный шов и диагностическим линиям, проведенным к этим образованиям [168, 169, 170, 171, 172].

Недостатком метода являются сложности определения небных ямок на мягком небе, а в случае одностороннего отсутствия премоляра, происходит смещение резцового сосочка и первой пары поперечных складок неба, что влечет за собой смещение линии МРТ или RPT. Поэтому, традиционные методы определения сагиттальных и трансверзальных параметров сторон зубочелюстных дуг при асимметрии, обусловленной односторонним отсутствием премоляра, недостаточно объективны.

Метод симметроскопии применяют для изучения месторасположения зубов в трансверсальном и сагиттальном направлениях [64, 115, 148, 265].

Для этих целей используют специальный прибор, представляющий собой прозрачную пластинку, на которую нанесена миллиметровая сетка с делениями через 1, 2 мм и более. Пластинку накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя срединную линию миллиметровой шкалы по проекции небного шва, и изучают расположение зубов по отношению к срединной и поперечной линиям.

Особое место в ортодонтии занимают геометрически - графические репродукции зубных дуг по Бонвиллю, Гизи, Хоулею, Герберу и Гербсту, Шварцу [165, 235].

В литературе изложены многократные попытки усовершенствовать этот метод диагностики [52, 75, 84,133].

Некоторыми авторами была предпринята попытка добиться точного сопоставления нормальной и фактической зубных дуг путем создания полной математической модели диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста [84].

Ленденгольц Ж.А. (2001) разработала диагностическое устройство, в котором сопоставлялись модели пациента и шаблоны зубных рядов нормальной формы [74]. Это позволило не только диагностировать аномалии размера и формы зубных рядов, но и определять, смещен ли весь зубной ряд в трансверсальном и сагиттальном направлениях. Недостатком данного метода явилась невозможность сохранить результаты обследования в графическом формате с целью хранения и последующего изучения.

Существуют компьютерные программы, позволяющие проводить исследование гипсовых моделей челюстей в необходимом объеме и хранить эти данные [248, 260, 277].

В работе S. Mutinelli с соавторами (1999) гипсовые модели челюстей анализируются в трехмерном пространстве. Это обеспечивает диагностику аномалий зубных рядов в трех плоскостях, но в то же время, анализ занимает много времени, оборудование для таких исследований достаточно дорого. Все это не позволяет применять этот метод диагностики в повседневной практике [261].

В работе Chen-Hsing Yen (1991) исследование моделей челюстей проводится при помощи компьютерной техники в двухмерной системе координат. Однако модели челюстей анализировались изолированно, без учета лицевых и черепных параметров. Изображения зубных дуг нормальной формы сопоставлялись с изображениями зубных рядов пациентов по точкам на буграх клыков, что не позволяет точно оценить форму и размеры зубных рядов вследствие вариабельности положения клыков.

нормальных размеров зубных рядов для диагностики аномалий размеров зубных рядов и рекомендована компьютерная программа «Экспрессдиагностика аномалий зубов и зубных рядов» для антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей. Методика включает в себя:

измерение зубов, зубных рядов, сегментарный анализ по проф. Персину, определение положения зубных рядов относительно костей черепа, формирование заключения и постановку диагноза. Для проведения исследования при помощи программы необходимы гипсовые модели челюстей, лицевая дуга с прикусной ложкой и планшетный сканер [60].

Особый интерес представляет геометрически-графическая репродукция зубной дуги по формуле, предложенной S. Braun et all., (1998) и названной авторами Beta-функцией. Предложены формулы для расчета бета-функции при различных аномалиях челюстно-лицевой области. Построение зубной дуги основано на измерении основных параметров зубных дуг (ширина и глубина).

Недостатком известных методов графической репродукции зубных дуг является то, что при построении дуги рекомендованными способами не определялось положение ключевых зубов относительно анатомических ориентиров [52].

Предложены методы определения взаимосвязи между параметрами зубных дуг и размерами кранио-фациального комплекса по соотношению между шириной головы (лица) и трансверсальными размерами зубных дуг в области премоляров и моляров, глубиной лица и размерами зубной дуги верхней челюсти в сагиттальном направлении, высотой назомаксиллярного комплекса и высотой неба в вертикальном направлении [63, 156].

применяются различные методы рентгеноцефалометрического исследования головы в нескольких проекциях [22, 23, 33, 41,144, 145, 208, 240, 241].

Для выявления особенностей строения лицевого скелета и черепа в телерентгенограмму головы [22, 41, 42, 44, 65, 66, 79, 115, 121, 156, 206, 207, 219].

направлениях, определения асимметрии правой и левой половин лица, обусловленной боковым смещением нижней челюсти, врожденной расщелиной в челюстно-лицевой области, гемиатрофией и др., большинство исследователей используют прямую проекцию телеренгенограммы головы [80, 96, 144,166, 212].

ортопантомографии являются одними из информативных. Они позволяют получить и изучить изображение обеих челюстей; проекцию протетической и окклюзионной плоскостей (при дефектах и деформациях зубных рядов);

уровень требуемой регенерации при дефиците костной основы челюстей для имплантации; определять положение зачатков зубов, ретинированных и сверхкомплектных зубов; соотношение челюстей и денситометрическую плотность костей при пародонтитах [11, 19, 23, 33, 41, 42, 44, 70, 89, 90, 122, 237, 247, 285].

Известно, что диагностическая ценность ОПТГ возрастает при её получении без разобщения зубных рядов [72, 102, 147].

Определено, что клыки и вторые постоянные моляры являются ключом стабильности окклюзии, поэтому определение положения ключевых зубов относительно основных анатомических ориентиров при физиологической окклюзии на ортопантомограммах челюстей является неотъемлемой частью диагностического исследования до и после ортодонтического лечения [45].

Окклюзионным взаимоотношениям зубных рядов в стоматологии взаимоотношений является изучение окклюзионных контактов зубов антагонистов. Окклюзионный контакт между зубами антагонистами является необходимым условием для «функциональной нормы» и «функциональной гармонии» [40, 97, 106, 120, 135, 158, 159, 177, 225, 288].

На сегодняшний день современный уровень развития компьютерных технологий дает возможность проводить клинический мониторинг окклюзии не только с помощью артикуляционной фольги, но и с применением аппаратурных методов [37, 97, 108, 112, 116, 127, 249, 252, 254].

Компания Tekscan (США) предлагает систему компьютерного анализа окклюзии T-Scan, которая позволяет быстро и точно определить проблемные точки или зоны и получить полную детальную информацию для дальнейшего формирования оптимальной окклюзии и ее баланса. Дает возможность оценки силы на контактах, распределения нагрузки правой и левой стороны, плавности эксцентрических движений, времени возникновения контактов и, как результат, коррекцию преждевременных и эксцентрических суперконтактов [71,95, 159].

Запись исследования можно просмотреть в двухмерном и трехмерном изображении, что является графическим отображением зубной дуги.

Окклюзионное усилие отображается в цветовой кодировке: от синего - самый слабый контакт до красного - самый сильный контакт.

антагонистов при физиологической и оптимальной функциональной окклюзии постоянных зубов в зависимости от их индивидуальных размеров и соответствия параметрам кранио-фациального комплекса [50,51].

В настоящее время предложены различные способы лечения пациентов с асимметрией зубных дуг [5, 16, 59, 73, 81, 85, 190, 191, 196, 203, 259, 264, 274, 275, 278].

Традиционные принципы лечения данной стоматологической патологии заключаются в создании благоприятных факторов для нормализации формы и размеров зубных дуг и окклюзионных взаимоотношений антагонистов [4, 16,32, 34, 92, 101, 176, 229, 256, 264, 267, 268, 270, 276, 279].

В период прикуса постоянных зубов, при выраженном дефиците свободного места в зубном ряду, показания к консервативному методу с применением ортодонтических аппаратов несколько ограничены. Наиболее эффективны несъемные механически действующие ортодонтические аппараты, в качестве опоры используют боковые зубы с зафиксированными на них ортодонтическими кольцами или микровинты [8, 10, 12, 21, 25, 59, 117, 118, 126, 142, 149, 188, 284].

При дефиците места в зубном ряду более 10 мм показаны хирургические методы лечения. Удаление зубов в запланированной последовательности способствует уменьшению скученности, позволяет постоянным зубам занять правильное положение в зубной дуге. Однако удаление зубов зачастую проводится эмпирически, либо по некоторым параметрам анализа телерентгенографии [215, 225, 234, 262].

Отмечена эффективность лечения аномалий окклюзии I класса с удалением четырех премоляров [186]. Однако в работе не приведены данные о размерах зубов, зубных дуг и кранио-фациального комплекса в целом. Показана сравнительная характеристика (через 4 года после лечения) профиля при лечении с удалением 4 первых премоляров и без удаления зубов [222].

В тоже время другие специалисты указывают на то, что при выборе метода удаления необходимо учитывать скелетный, дентальный и мягкотканый профиль. В работах показана важность измерения носогубного угла для выбора лечения с удалением и без удаления премоляров, но отсутствуют сведения о размерах зубов и их взаимосвязи с параметрами зубных дуг [230, 282, 286].

При наличии краудинга, транспозиции клыка и эктопии премоляра показана эффективность лечения с односторонним удалением премоляра. При этом отмечена стабильность результата лечения через 12 лет [232]. К сожалению, в работе не отмечены размер и форма зубных дуг и не показаны особенности окклюзионных взаимоотношений.

Проведен сравнительный анализ после удаления четырех и трех премоляров. Показано, что при удалении трех премоляров при 2 классе ретрузия резцов и нижней губы менее выражена, чем после удаления 4 зубов [243, 244].

С другой стороны специалисты отмечают динамику изменения трансверсальных размеров зубных дуг при лечении с удалением премоляров по ортодонтическим показаниям, но не приводят данные о размерах зубов, составляющих зубной ряд и их взаимосвязь с параметрами кранио-фациального комплекса [215, 233, 283].

Заслуживает внимание мнение специалистов, показавших результаты исследования ортопантомограмм после удаления премоляров по ортодонтическим показаниям. Установлено достоверное изменение угла ангуляции первых и вторых моляров [236].

Определены показания к удалению первых постоянных моляров при лечении пациентов с аномалиями 2 класса 1 подкласса. Показано, что удаление первых моляров оказывает минимальное влияние на положение мягких тканей лица и практически не изменяет профиль пациентов [193, 280]. Однако не приведены данные о соответствии размеров зубов параметрам зубных дуг.

Вопрос об удалении зубов определяется не только эстетическими показаниями, но и с учетом расовых особенностей строения краниофациального комплекса. Показано, что для корейцев удаление губы от линии Риккетса до 3 мм, является эстетической нормой, и показано, что лечение с удалением зубов лучше для профиля лица [253].

При лечении бипрогнатии в сочетании с передним положением губ у лиц негроидной расы рекомендовано комплексное лечение с удалением первых моляров и вторых премоляров. А в некоторых случаях рекомендуют хирургическое лечение (Ле-Фор, мандибулярную сегментарную остеотомию) [194].

По клинико- экспериментальным данным Хорошилкиной Ф.Я., Персина Л.С., Окушко – Калашниковой В.П. (2005) успешное лечение аномалий положения отдельных зубов зависит от возраста пациента, расположения зуба, наличия для него свободного места в зубном ряду. Если места недостаточно, авторы предлагают создать его за счет удлинения зубного ряда, раздвижения соседних зубов. Однако в приведенном исследовании не показаны размеры постоянных зубов и их взаимоотношения с размерами челюстных костей и челюстно-лицевой области в целом.

Обобщая данные литературы по этому разделу можно сделать заключение о том, что изучение анатомических особенностей челюстнолицевой области является определяющим фактором при лечении пациентов с асимметрией зубных дуг. Анатомические условия определяют характер, объём и методику комплексного лечения.

Остаются недостаточно изученными функциональные нарушения в зубочелюстной области при этой патологии. Не однозначно мнение специалистов по выбору методов комплексного лечения данной группы пациентов. Различные мнения высказываются по поводу методов и сроков ортодонтического лечения.

Решение этих вопросов поможет повысить эффективность комплексного (ортодонтического, хирургического и ортопедического) лечения при этой патологии.

способствующих формированию формы лица, связанных с развитием отдельных элементов кранио-фациального комплекса. Сведения о взаимоотношениях этих элементов у взрослых лиц, в зависимости от конституционального подтипа лица, их взаимоотношениях с формой головы, зубными рядами и размерами зубов до настоящего момента не являются полными и систематизированными. Это послужило дополнительной посылкой к проведению собственного морфометрического исследования.

Таким образом, анализ литературы показывает, что методы определения размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам челюстно-лицевой области недостаточно изучены. Мы не встретили достоверных сведений о корреляции формы и размеров зубных дуг с размерами лица.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ пациентов с асимметрией зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра путем, реконструирования зубочелюстных дуг по их индивидуальным параметрам. Дизайн клинического исследования - простое рандомизированное исследование в параллельных группах (рис. 1.).

Анализ отсутствием одного из премоляров, лечение которых направлено источников литературы лечение пациентов первого периода зрелого возраста 2 основная группа с асимметрией зубных дуг, обусловленной (21-35 лет.) отсутствием одного из премоляров. После лечения пациентов количество антимеров или антагонистов останется различным.

Ортодонтическое лечение будет направлено на улучшение Статистический Группа сравнения.

анализ Пациенты с физиологической окклюзией постоянных зубов.

полученных данных.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Протоколы исследования были рассмотрены и одобрены Волгоградским региональным этическим комитетом.

Пациентам, принимавшим участие в клиническом исследовании, в доступной и понятной форме дана полная информация о том, какие проблемы вызывает асимметрия зубных дуг, обусловленная односторонним отсутствием премоляра. Они, также были ознакомлены с необходимостью обследования, в ходе которого, были использованы стандартные и современные методы диагностики и лечения.

Участники исследования поставлены в известность о риске и возможных осложнениях при проведении этапов лечения.

Пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

Первое направление исследования было направлено на изучение и анализ источников литературы, посвященной асимметрии зубных дуг, обусловленной аномалиями формы и размеров зубных дуг с нарушением или отсутствием симметрии расположения антимеров, что нередко отражается на эстетике лица. Рассмотрены данные литературы о том, что нарушение симметрии внутри зубной дуги может встречаться как при одинаковом, так и при разном количестве зубов правой и левой стороны и, как правило, является причиной перекрестной окклюзии.

Из источников современной литературы нам известно, что при диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области рекомендуется учитывать индивидуальные особенности строения кранио-фациального комплекса и их взаимосвязь с размерами зубов.

Изучив и проанализировав доступные нам источники литературы, мы выявили ряд нерешенных проблем и задач в выбранной теме исследования, что подтверждает ее актуальность.

Второе направление включало проведение обследования и лечения человек первого периода зрелого возраста (21-35 лет), жителей Волгограда, обратившихся в клинику ВолгГМУ по поводу лечения основных стоматологических заболеваний и аномалий окклюзии постоянных зубов, обусловленных отсутствием одного из премоляров, а так же распределения пациентов по группам сравнения.

Третье направление предполагало разработку современных методов диагностики аномалий формы и размеров зубочелюстных дуг.

предложенных и современных методов диагностики при лечении пациентов с асимметрией зубочелюстных дуг, обусловленных односторонним отсутствием премоляра.

Пятое направление было направлено на определение эффективности предложенных методов диагностики при лечении пациентов с асимметрией зубочелюстных дуг.

2.2. Характеристика объекта исследования Из 262 человек первого периода зрелого возраста (21-35 лет), обратившихся в клинику по поводу лечения основных стоматологических заболеваний и аномалий окклюзии постоянных зубов, обусловленных отсутствием одного из премоляров, нами выделено две основные группы и группа сравнения, состоящая из пациентов, с физиологической окклюзией постоянных зубов.

Первую основную группу составили 79 пациентов с асимметрией зубных дуг, обусловленной отсутствием одного из премоляров, лечение которых было направлено на уравнивание количества антимеров.

Для обоснования методов диагностики и выбора методов лечения пациенты первой основной группы были разделены на 2 подгруппы.

У пациентов 1 группы, 1 подгруппы (36 человек) наблюдалось соответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса.

Лечение данной группы пациентов было направлено на реконструирование зубной дуги путем создания места для отсутствующего премоляра, с последующими протетическими мероприятиями. Лечение пациентов 1 группы, 2 подгруппы (43 человека) проводилось с компенсаторным удалением антимера, что было связано с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг, а именно дефицитом места для зубов в зубном ряду.

асимметрией зубных дуг, лечение которых было направлено на улучшение эстетики зубочелюстной области и окклюзионных взаимоотношений, при этом количество антимеров или антагонистов после лечения осталось различным.

Пациенты второй основной группы также были разделены на 2 подгруппы. У пациентов 2 группы, 1 подгруппы (26 человек) наблюдалось соответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса. У пациентов группы, 2 подгруппы (23 человека) было несоответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса.

В группу сравнения вошли пациенты (134 человека) с физиологической окклюзией постоянных зубов.

Распределение пациентов по группам приведено в таблице 1.

Распределение пациентов по группам сравнения.

Группа сравнения 1 подгруппа 2 подгруппа 1 подгруппа2 подгруппа Всего на этапах исследований в сравниваемых группах мы провели антропометрических и 6952 одонтометрических измерений. Изготовили пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных). Провели 17664 измерения параметров зубных дуг. У всех пациентов изучили данные ортопантомограмм и телерентгенограмм до, в динамике и после комплексного лечения.

Для диагностики и определения метода лечения проводили клиническое обследование пациентов, которое заключалось в последовательном рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их взаимосвязи, изучении причин возникновения и развития асимметрии зубных дуг.

Объективное обследование пациентов - внешний осмотр и осмотр полости рта проводили по общепринятым методикам в ортодонтии.

Одним из методов клинического обследования являлась кефалометрия.

При проведении кефалометрии определяли морфометрические точки на голове пациента, расположенные в одной плоскости с учетом франкфуртской горизонтали. Для измерения расстояния между точками использовали модифицированный и стандартный штангенциркули.

Измерения ширины лица проводили в точках zy – zy, наиболее выступающих кнаружи точках на скуловой дуге головы. Ширину наружного носа измеряли в наиболее выступающих кнаружи точках крыла носа an – an.

Глубину гнатической части лица (ГГЧЛ) определяли математически, как высоту равностороннего треугольника t-sn-t, основанием которого является расстояние между точками t – t – точка на козелке уха и сагиттальное расстояние от точки t до подносовой точки sn – место перехода носа в верхнюю губу.

Для оценки эстетики лица мы применяли фотографический метод. На фотографиях в прямой проекции оценивали симметрию лица и улыбки, сопоставив две левые и две правые стороны лица (рис. 2.).

Рис. 2. Сопоставленные фотографии лица пациента в прямой проекции для оценки симметрии лица и улыбки: (а) лицо из двух левых сторон, (б) истинное лицо, (в) лицо из двух правых сторон.

Для определения гармоничности улыбки относительно основных анатомических ориентиров нами предложен фотостатический метод в основу которого положено расстояние между точками аn – аn, расположенными в наиболее выступающих кнаружи точках крыла носа (Удостоверение №18 от декабря 2013.), (рис. 3).

Рис. 3. Фотография улыбки пациентки в прямой и боковой проекции. (а) равномерное обнажение зубов справа и слева, от одного угла рта к другому, (б) - отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы.

В качестве основной горизонтальной плоскости мы использовали линию, соединяющую точки аn – аn и линию соединяющую точки ао – ао, расположенные в углах рта.

От середины отрезка аn – аn опускали перпендикуляр и таким образом строили первую срединную вертикальную линию SI, которую обозначали как линию эстетического центра. Линия при симметричной улыбке, как правило, проходила между медиальными резцами верхней и нижней челюсти и через точку me на подбородке.

С каждой стороны носа из точек аn проводили вертикальные линии параллельно срединной вертикали до внутреннего края нижней губы. Точку пересечения перпендикуляра, опущенного из точки аn с линией ао – ао на верхней губе, обозначали - ls. Точку соприкосновения перпендикуляра с внутренним краем нижней губы обозначали - li. Соединив между собой точки aо и li, получали треугольники в углах рта, вершинами которых были точки aо, ls, li.

При симметричной улыбке треугольники справа и слева зеркально соответствовали друг другу, что обуславливало ее гармоничность.

Равновесие зубного ряда, как признак физиологической симметрии оценивали по срединной сагиттальной линии, которая проходила между верхними и нижними резцами и совпадала с эстетическим центром лица.

зубочелюстных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра, нами предложено измерять основные параметры относительно вертикальной линии эстетического центра и условной срединной сагиттальной линии.

эстетического центра относительно основных анатомических ориентиров (рис. 4).

Рис 4. Фотографии лица пациентки с нанесенной вертикальной линией эстетического центра относительно основных анатомических ориентиров.

Для этого через орбитальные точки or проводили переднюю орбитальную плоскость, к которой из точки nasion строили вертикальную линию эстетического центра. При улыбке пациента отмечали место прохождения линии по вестибулярной поверхности передних зубов верхней и нижней челюсти (рис. 5) Рис. 5. Фотографии улыбки пациентки (а) и гипсовых моделей челюстей (б), с нанесенной на вестибулярную поверхность зубов вертикальной линией эстетического центра.

Основные ориентиры вертикальной линии эстетического центра переносили на гипсовые модели верхней и нижней челюсти в вестибулярной норме, зафиксированные в центральной окклюзии.

После нанесения вертикальной линии эстетического центра на вестибулярную поверхность передних зубов, продолжали ее нанесение с переходом вестибулярной линии на режущий край верхних и нижних резцов.

Передняя точка для построения условной срединной сагиттальной линии была получена при пересечении вертикальной линии эстетического центра с вестибулярным контуром окклюзионной поверхности медиального резца (рис.

6).

Рис. 6. Фотографии гипсовой модели верней челюсти с нанесенной передней точкой на медиальном резце для построения условной срединной сагиттальной линии (а) и проведенной условной срединной сагиттальной линией (б).

Основным анатомическим ориентиром с дистальной стороны использовали ямочки, расположенные на стороне от небного шва. При наличии одной небной ямочки дистальную точку устанавливали вблизи ее по проекции небного шва. Через полученные точки проводили условную срединную сагиттальную линию – верхней челюсти.

Условную срединную сагиттальную линию продолжали до пересечения с задним краем гипсовой модели. На заднем крае цоколя делали отметку в виде вертикальной линии, которая будет являться ориентиром для определения дистальной точки уловной срединной сагиттальной линии на нижней челюсти (рис. 7).

Рис. 7. Фото этапов построения условной срединной сагиттальной линии на нижней челюсти.

Условную срединную сагиттальную линию на нижней челюсти получали, соединяя переднюю и заднюю точку, при этом переднюю точку получали аналогичным способом, как и на верхней челюсти.

В соответствии с требованиями протокола ведения ортодонтического пациента зубные ряды фотографировали в прямой, боковой левой и правой проекции до, после и на этапе лечения.

Для определения дентальных и интердентальных соотношений одонтометрию, измерения зубных дуг и челюстей проводили непосредственно в полости рта пациента и на гипсовых моделях челюстей. Для этого использовали электронный штангенциркуль.

При исследовании зубной дуги основные точки устанавливали на вестибулярной поверхности окклюзионного контура резцов, клыков и премоляров (наиболее выпуклой части вестибулярного контура окклюзионной поверхности коронки), на молярах отмечали точки наибольшей выпуклости вестибулярного контура окклюзионной поверхности вестибулярных и дистальных одонтомеров (рис. 8).

Рис. 8. Фотография гипсовой модели челюстей с нанесенными контурами зубной дуги.

Длину зубной дуги L определяли по методу Nance, как сумму мезиальнодистальных диаметров составляющих ее зубов.

Ширину зубочелюстных дуг W определяли между клыками W3-3 и вторыми постоянными молярами W7-7.

Фронтально - дистальную диагональ FDD, при физиологической окклюзии, измеряли от фронтальной точки расположенной в месте контакта медиальных резцов характерном для зубной дуги, до уровня расположения клыков FDD1-3 и вторых постоянных моляров FDD1-7.

Глубину зубочелюстных дуг D измеряли от фронтальной вестибулярной точки, до линии, обозначающей ширину между клыками Dd1-3 и вторыми постоянными молярами Dd1-7, по проекции срединного небного шва.

Для измерения ширины и глубины зубных дуг на гипсовых моделях челюстей использовали, предложенное нами устройство, состоящее из двух перпендикулярно расположенных друг к другу элементов, один из которых двигался по оси другого (Удостоверение №3 от 21 марта 2012.). Эти элементы имели миллиметровые отметки, что позволило провести измерения глубины и ширины зубных дуг одновременно (рис. 9).

Рис. 9. Устройство для одновременного измерения ширины и глубины зубочелюстных дуг на гипсовой модели верхней челюсти.

Для построения индивидуальной формы зубной дуги нами использовался новый метод геометрически-графической репродукции, как для верхней, так и для нижней челюсти. Построение дуги начинали с окружности, радиусом которой являлась разница между шириной дуги в области клыков Wd и глубиной переднего отдела дуги Dd 1-3.

Для определения глубины переднего отдела рассчитывали фронтальнодистальную диагональ FDD1-3 как произведение суммы мезиально-дистальных размеров коронок трех зубов (мезиального резца, латерального резца и клыка) на 3/.

После чего глубину переднего отдела определяли по формуле:

Дальнейшее построение диаграммы проводили с учетом расчетной глубины Dd 1-7, ширины Wd 7-7 и фронтально - дистального расстояния зубной дуги FDDd 1-7.

равнобедренного треугольника, основанием которого являлась половина ширины зубной дуги между вторыми молярами.

FDDd1-7 зубной дуги рассчитывали, используя индекс 1,09.

Ширину зубной дуги в области вторых постоянных моляров определяли по молярно-скуловому коэффициенту.

Полученную форму индивидуальной дуги сравнивали с оцениваемой зубной дугой методом наложения на модель пациента с асимметрией зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра (рис. 10).

асимметрией зубных дуг на полученную индивидуальную форму зубной дуги.

Затем определяли соответствие глубины зубной дуги Dd1-7 глубине гнатической части лица (ГГЧЛ).

Глубину гнатической части лица определяли по формуле:

При индексе искомой глубины зубной дуги 2,3 ± 0,1 (отношение глубины гнатической части лица к глубине зубной дуги) считали, что параметры зубочелюстных дуг соответствуют параметрам кранио-фациального комплекса.

Для определения формы зубной дуги использовали индекс зубной дуги (отношение глубины зубной дуги к ширине). При индексе зубной дуги 0,74 + 0,03 форму зубной дуги определяли как мезогнатическую. При индексе менее 0,71 форма зубной дуги расценивалась как брахигнатическая, и при индексе более 0,71 – как долихонатическая.

модифицированного нами прибора, состоящего из транспортира, к координатной точке которого прикреплялся подвижный металлический стержень, указывающий величину угла отклонения от координатной оси (Удостоверение №4 от 21 марта 2012.), (рис. 11).

Рис. 11. Прибор для измерения торка и ангуляции зубов.

При определении торка основание транспортира устанавливали по касательной к центральной точке вестибулярной поверхности коронки зуба, а подвижный металлический стержень устанавливали параллельно расположению окклюзионной плоскости. Величина отклонения подвижного стержня от координатной линии, соединяющей отметку транспортира 90 с центральной координатной точкой, определяла угол инклинации (или торк) зуба. При этом значения торка определялись в абсолютных величинах вестибулярном наклоне зубов или отрицательными – при наклоне зуба в язычную (небную) сторону.

Для определения угла ангуляции измерительный прибор устанавливали таким образом, чтобы основание транспортира было параллельно линии окклюзионной плоскости, а подвижный металлический стержень проходил по условной срединной вертикали коронки зуба через центральную точку вестибулярной поверхности (условная срединная вертикаль соединяла срединные точки окклюзионной и шеечной частей вестибулярной поверхности коронки в вестибулярной норме). Величина отклонения подвижного металлического стержня от отметки транспортира 90 определяла угол ангуляции. Ангуляция считалась положительной при смещении подвижного металлического стержня в дистальную сторону, и отрицательной, при смещении зуба в мезиальную сторону.

Для объективной оценки состояния зубных рядов нами использован артикуляционной бумаги Бауша толщиной 200 мкм. На ней изучали распределение жевательной нагрузки на различных этапах лечения, а также определяли наличие преждевременных контактов, регистрировали имеющиеся завышения на контактных пунктах.

Изучение последовательности, синхронности, площади и силы каждого окклюзионного контакта производили у пациентов с помощью системы TScan.

поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения.

При проведении исследования пациентов усаживали в кресло так, чтобы не было напряжения мышц шеи и дна полости рта. Пациентов предварительно инструктировали о том, что смыкание зубов необходимо проводить без усилий, в привычном для них положении, характерном для смыкания зубов при глотании. Прибор подключали к компьютеру. В рукоятку вставляли поддерживающее устройство с сенсором, а затем вводили в полость рта пациента и просили прикусить датчик (сенсорную пластинку), как показано на рис. 12.

Рис. 12. (а) датчик (сенсорная пластинка), (б) момент проведения исследования.

Данные передавались на анализирующее информацию устройство Т-Scan, где происходила их обработка. Через USB порт изображение выводилось на экран компьютера. На экране появлялись данные о центрической окклюзии или эксцентрических движениях в системе реального времени.

Различия по силе сжатия между зубами отображались с помощью различных цветов в диапазоне от красного – максимальное - до синего минимальное сжатие, а также высотой столбцов. Высота пиков относительно друг друга позволяла нам увидеть отклонения по каждому конкретному зубу (рис. 13).

Рис. 13. Цветовой диапазон различия по силе сжатия между зубами от красного - максимальное - до синего - минимальное сжатие (а), высота столбцов, отражающая силу сжатия между зубами (б).

Время и силу смыкания зубных рядов просматривали в динамике с помощью Вид - «Трехмерные столбцы»: трехмерное изображение на котором сила сжатия зубов отображалась в виде относительных пиков или столбцов (рис. 14).

Рис. 14. Отражение на мониторе компьютера контактов между зубами, их последовательности, силы и времени возникновения (а) 0.17 из 1. секунд. (б) 0.2 из 1.539 секунд и (в) 0.39 из 1.539 секунд.

возникновения окклюзионных контактов, распределение нагрузок между правой и левой стороной; долю нагрузки, приходящуюся на каждый зуб, и точку приложения общей нагрузки на зубную дугу, а также величину жевательного давления, приходящегося на ту или иную точку (в процентах) (рис. 15).

Рис. 15. График максимального значения силы сжатия в процентах (по вертикали) и время появления первых контактов между зубами (по горизонтали).

Большинство диагностических вертикальных и передне-задних параметров определяли по боковым телерентгенограммам. Трансверсальные параметры и асимметрию оценивали на ортопантомограммах по предложенным нами методам исследования.

Измерения, производимые по цефалометрическим рентгенограммам, позволяли нам определить тип лица, оценить взаимоотношения базисов верхней и нижней челюстей, взаимоотношение зубов. Телерентгенограммы получали с помощью аппарата Owendy i-MAX TOUCH.

Для анализа ортопантомограмм нами был применен квадрилатеральный метод Дмитриенко Д.С (Удостоверение № 28 от 25 декабря 2009.), который позволял относительно основных анатомических ориентиров определить расположение первых и третьих постоянных моляров, а также положение первых премоляров при физиологической окклюзии.

Для определения положения клыков и вторых постоянных моляров относительно основных анатомических ориентиров при физиологической окклюзии на ортопантомограммах челюстей нами предложен линейный метод анализа ортопантомограмм (Удостоверение № 12 от 9 июля 2013.) (рис. 16).

Рис. 16 Фотография ортопантомограммы с нанесенными основными точками и линиями (пояснения в тексте).

В качестве основных точек нами были предложены следующие:

Dzn – ( Zygomatic processus distalis clivo) – точка, расположенная на пересечении линии, соответствующей проекции дистального ската скулового отростка верхней челюсти с тенью твердого неба.

С – (Lateralibus murum transitum nasalis) - точка, находящаяся вблизи латеральных стенок носового хода и соответствующая выступающим точкам на крыльях наружного носа.

Me – (Menton) – точка на нижнем крае нижнечелюстного симфиза книзу от подбородочного выступа.

В качестве основной горизонтальной плоскости мы использовали линию, соединяющую точки Dzn – Dzn.

От середины отрезка Dzn – Dzn опускали перпендикуляр и таким образом строили первую (срединную) вертикальную линию, которую обозначали как линию эстетического центра. Линия, как правило, проходила между медиальными резцами верхней и нижней челюсти и через точку Me на подбородке.

Расстояние от точки Dzn до точки Dzn делили на три равных отрезка и получали точки С – С, которые находились вблизи латеральных стенок носового хода и соответствовали расстоянию между выступающими точками на крыльях наружного носа.

С каждой стороны верхней челюсти из точек Dzn и точек С проводили вертикальные линии параллельно срединной вертикали. При физиологической окклюзии постоянных зубов, мезодонтизме и мезогнатии, линии, опущенные из точек Dzn, проходили через мезиально-щечный бугорок второго моляра верхней челюсти и межбугорковую фиссуру второго моляра нижней челюсти.

Линии, опущенные из точек С, проходили вдоль оси клыков верхней челюсти и вдоль дистального края клыков нижней челюсти.

2.3.2. Методы статистического анализа Статистическая обработка включала определение показателей средней арифметической величины, ее среднеквадратичного отклонения, ошибки репрезентативности и проводилась непосредственно из общей матрицы данных (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ EXEL 7. STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA), АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия). Затем, руководствуясь закономерностями, принятыми для медико-биологических исследований (объем выборок, характер распределения, непараметрические критерии, достоверность различий 95% и др.) оценивали достоверность различий выборок по критерию Стьюдента (t), и соответствующему ему показателю достоверности (p).

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проанализированы результаты клинического обследования пациентов исследуемых групп, в сравнительном аспекте, на основании которых предложен алгоритм тактики лечения пациентов с асимметрией зубных дуг и показана эффективность комплексного лечения пациентов.

3.1. Результаты обследования пациентов исследуемых групп В соответствии с задачами исследования проведена морфометрия параметров зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса у пациентов с физиологической окклюзией и асимметрией зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием премоляра. Изучена взаимосвязь формы и размеров зубочелюстных дуг с индивидуальными параметрами краниофациального комплекса.

Определены особенности окклюзионных взаимоотношений постоянных зубов при асимметрии зубных дуг, обусловленной односторонним отсутствием одного из премоляров.

3.1.1 Результаты обследования пациентов группы сравнения Результаты исследования показали, что ширина лица между точками zy – zy у пациентов группы сравнения в среднем составила 144,41±2,67мм, ширина наружного носа между точками an – an 34, 56±2,5 мм. Расстояние между точками t – t в среднем было равно 134,28±2,96 мм, расстояние от точки (t) до – (sn) 121,25±1,93 мм. Глубина гнатической части лица составила 100,84±2, мм.

Лонгитудинальная длина зубной дуги верхней челюсти у пациентов группы сравнения по методу Nance составила 117,33±1,47 мм. Сумма мезиально - дистальных размеров семи зубов (медиального и латерального резца, клыка, первого и второго премоляра, первого и второго моляра) в среднем была равна 57,72 ± 1,63 мм. Сумма мезиально - дистальных размеров зубов фронтальной группы (медиальных и латеральных резцов) в среднем была 32,61±0,22 мм, при этом процентное отношение суммы четырех резцов к ширине лица составляло 23,5%±1,5%, что определяло соответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса. Результаты исследования основных параметров зубных дуг верхней челюсти у пациентов группы сравнения приведены в таблице 2.

Основные параметры зубных дуг верхней и нижней челюсти пациентов группы сравнения.

Ширина зубной дуги между клыками (W3-3) в среднем была равна 36,25±1,52 мм, а глубина – 15,23±1,25 мм. В связи с чем, индекс переднего отдела для зубной дуги составил 0,42±0,02.

Отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок зубов одной из сторон дуги к FDD1-7 зубной дуги в среднем составляло 1,08±0,02.

Отношение ширины зубной дуги между клыками W3-3, к ширине наружного носа составило 1,1±0,02. Ширина зубной дуги между вторыми постоянными молярами W7-7 в среднем составила 61,68±1,32 мм, а глубина 45,65±2,46 мм. Исходя из этого, индекс зубной дуги равен 0,74±0,03.

Соотношение ширины лица zy-zy к расстоянию между вторыми постоянными молярами W7-7, для зубной дуги составило 2,4±0,3. Отношение глубины гнатической части лица к глубине зубной дуги составило 2,3±0,2.

Результаты биометрического исследования моделей нижних челюстей у пациентов группы сравнения показали, что сумма мезиально - дистальных размеров 14 зубов составляла 110,78±1,79 мм. Сумма 4 передних зубов в среднем была равна 24,17±0,15 мм, в связи с чем индекс Тона составлял 1,35, что свидетельствовало о соответствии размеров верхних и нижних зубов. В результате исследования выявлено, что абсолютные размеры зубных дуг нижней челюсти были несколько меньше чем на верхней челюсти.

Достоверными были относительные показатели, а именно: индекс переднего отдела нижней челюсти для зубной дуги составил 0,49±0,03.

В среднем ширина зубной дуги между клыками W3-3 была меньше на 9,55±1,33 мм, чем на верхней челюсти, а глубина на 3,95±1,74 мм, что объясняется особенностями формы зубного ряда нижней челюсти. Ширина нижней челюсти между вторыми постоянными молярами W7-7 была меньше на 5,38±2,83 мм, чем на верхней челюсти, а глубина на 3,95 мм ± 2,04 мм. В связи с чем, индекс зубной дуги нижней челюсти в среднем составил 0,82±0,03.

зубочелюстных дуг, нами определены основные параметры зубных дуг верней и нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии, которая при физиологической окклюзии проходила, как правило, между медиальными резцами. Основные параметры зубных дуг верхней челюсти, относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов группы сравнения приведены в таблице 3.

Основные параметры зубной дуги верхней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов группы сравнения.

Позиция Основные параметры зубной дуги верхней челюсти (мм) зубов в дуге

FDD FDD

В результате исследования зубных дуг у пациентов группы сравнения выявлено, что с правой стороны дуги ширина между клыками до условной срединной сагиттальной линии была равна 18,13±1,31 мм, а с левой мм. Ширина между вторыми постоянными молярами с правой стороны дуги была равна 30,69±1,32 мм, а с левой - 30,84±1,34 мм. При этом глубина зубной дуги относительно условной срединной сагиттальной линии в области клыков справа равна 15,23±0,18 мм, а слева - 15,21±0,12 мм.

Фронтально-дистальная диагональ в области клыков справа была равна 23,07±0,52 мм, а слева - 23,07±0,49 мм. Не отмечено достоверной разницы в показателях основных параметров в области вторых постоянных моляров относительно условной сагиттальной линии, что свидетельствовало об относительной симметричности правой и левой сторон зубной дуги верхней челюсти.

Основные параметры зубных дуг нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов группы сравнения приведены в таблице 4.

Основные параметры зубной дуги нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов группы сравнения.

Позиция Основные параметры зубной дуги нижней челюсти (мм) дуге

FDD FDD

3,43±0,12 10,02±0,39 11,17±0,49 3,42±0,14 10,04±0,36 10,95±0, 9,59±0,15 15,03±0,72 17,48±0,62 9,51±0,13 15,04±0,69 17,09±0, 15,79±0,23 18,74±0,61 24,79±0,76 15,72±0,25 18,72±0,82 24,21±0, 22,86±0,45 21,25±1,17 30,93±0,91 22,13±0,49 21,23±1,21 29,77±1, 33,43±0,57 26,51±1,39 42,85±1,35 33,39±0,65 26,52±1,36 42,94±1, 43,44±0,59 29,47±1,53 50,97±1,42 43,47±0,53 29,45±1,56 50,91±1, В результате исследования зубных дуг нижней челюсти у пациентов группы сравнения выявлено, что с правой стороны дуги ширина между клыками до условной срединной сагиттальной линии была равна 15,03±0, мм, а с левой - 15,04±0,69 мм. Ширина между вторыми постоянными молярами с правой стороны дуги составляла 29,47±1,53 мм, а с левой мм. При этом глубина зубной дуги относительно условной срединной сагиттальной линии в области клыков справа равна 9,59±0,15 мм, а слева - 9,51±0,13 мм. Фронтально-дистальная диагональ в области клыков справа была равна17,48±0,62 мм, а слева - 17,09±0,76 мм. Не отмечено достоверной разницы в показателях основных параметров в области вторых постоянных моляров нижней челюсти относительно условной сагиттальной линии, что подтверждает относительную симметричность правой и левой сторон зубной дуги.

Нами изучены показатели наклона зубов в вестибулярно-язычном направлении (инклинация) и в мезиально-дистальном направлении (ангуляция).

Показатели углов ангуляции и инклинации зубов верхней челюсти у пациентов группы сравнения приведены в таблице 5.

Показатели углов инклинации и ангуляции зубов верхней челюсти у пациентов группы сравнения.

Результаты исследования показали, что у пациентов группы сравнения углы ангуляции и инклинации верхней челюсти определялись групповой характеризовались положительными значениями, что свидетельствовало об их наклоне в вестибулярную сторону. Жевательные зубы были наклонены в язычную сторону, что соответствовало отрицательным значениям.

Показатели углов ангуляции и инклинации зубов нижней челюсти у пациентов группы сравнения приведены в таблице 6.

Показатели углов инклинации и ангуляции зубов нижней челюсти у пациентов группы сравнения.

На нижней челюсти также как и на верхней, углы ангуляции и инклинации определялись групповой принадлежностью зубов. Однако углы инклинации для передних и жевательных зубов характеризовались отрицательными значениями, что свидетельствовало об их наклоне в язычную сторону. При этом клыки были наклонены в вестибулярную сторону, что соответствовало положительным значениям.

Таким образом, определены основные параметры зубных дуг верхней и нижней челюсти, параметры кранио-фациального комплекса при физиологической окклюзии постоянных зубов, что может быть использовано при ортодонтическом лечении пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.

Для иллюстрации морфологических особенностей кранио-фациального комплекса и окклюзионных взаимоотношений пациентов группы сравнения с физиологической окклюзией постоянных зубов приводим выписку клинического наблюдения.

Пациентка Л., 22 лет обратилась в клинику по поводу планового профилактического осмотра. Считает себя здоровой, сопутствующей патологии не отмечает. При осмотре пропорции лица в вертикальном направлении соответствовали возрастной норме. Губы смыкались без напряжения.

Носогубные и подбородочные складки были умеренно выражены. На сопоставленных фотографиях из двух левых, и двух правых сторон лица в прямой проекции, прослеживалось равномерное преобладание правой половины лица (рис. 17).

Рис. 17. Фотография лица из двух левых сторон (а), истинное лицо (б), лицо из двух правых сторон (в).

При улыбке наблюдалось равномерное обнажение зубов справа и слева, от одного угла рта к другому, а также равномерное отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы (рис. 18).

Рис. 18. Фотография улыбки пациентки в прямой проекции с нанесенными реперными линиями.

Условная срединная вертикальная линия, проходила между медиальными резцами верхней и нижней челюсти и через точку (me) на подбородке.

При улыбке пациентки в прямой проекции линия аn-li проходила по дистальной поверхности клыков, что свидетельствовало о нормальном положении ключевых зубов относительно крыльев носа.

Треугольники в углах рта, справа и слева соответствовали друг другу.

Зубные дуги смыкались. Окклюзионные взаимоотношения были физиологические (рис. 19).

Рис. 19. Фотографии полости рта в проекциях: передней (а), боковой правой (б) и боковой левой (в) Отмечалась относительная симметрия зубной дуги верхней и нижней челюсти (рис. 20).

Рис. 20. Фотография зубной дуги верхней челюсти (а) и нижней челюсти (б).

При определении морфометрических параметров было установлено, что ширина лица zy – zy равна 143 мм, ширина наружного носа между точками an – an - 33 мм. Расстояние от переднего края наружного слухового прохода t до точки sn – 120 мм. Расстояние между точками t - t было 135 мм. Глубина гнатической части лица составила 99,2 мм.

Лонгитудинальная длина зубной дуги верхней челюсти у пациентки по методу Nance составила 116 мм, при этом сумма семи зубов (от вторых постоянных моляров) составила 58 мм. Сумма мезиально - дистальных размеров зубов фронтальной группы (медиальных и латеральных резцов) была равна 32,45 мм, при этом процентное отношение суммы четырех резцов к ширине лица составляло 22,7%, что определяло соответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса.

Результаты исследования основных параметров зубочелюстных дуг верхней челюсти у пациентки Л. приведены в таблице 7.

Основные параметры зубочелюстных дуг верхней челюсти пациентки Л.

Ширина зубной дуги между клыками была равна 36,51мм, а глубина – 16,03 мм. В связи с чем, индекс переднего отдела для зубной дуги составил 0,43.

Отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок зубов одной из сторон дуги к FDD 1-7 зубной дуги в среднем составляло 1,08.

Отношение ширины зубной дуги между клыками W3-3, к ширине наружного носа составило 1,1.

Ширина зубной дуги между вторыми постоянными молярами составила 59,23 мм, а глубина 44,15 мм. Исходя из этого, индекс зубной дуги составил 0,74.

постоянными молярами для зубной дуги составило 2,4.

Отношение глубины гнатической части лица к глубине дуги для зубной дуги составило 2,3.

Таким образом, у пациентки Л. определялось соответствие основных параметров зубочелюстных дуг верхней челюсти размерам краниофациального комплекса.

Результаты биометрического исследования моделей нижней челюсти у пациентки Л. показали, что сумма мезиально - дистальных размеров 14 зубов равна 109 мм, при этом сумма 4 передних зубов - 24,03 мм, в связи с чем, индекс Тона составлял (1,35), что свидетельствовало о соответствии размеров верхних и нижних зубов.

В результате исследования основных параметров зубочелюстных дуг верхней и нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентки Л. выявлено, что достоверной разницы в показателях основных параметров в области антимеров ключевых зубов относительно условной срединной сагиттальной линии не выявлено. Стороны зубочелюстных дуг верхней и нижней челюсти были относительно симметричны.

Наклон зубов в вестибулярно-язычном направлении и в мезиальнодистальном направлении на верхней и нижней челюсти у пациентки Л. был характерен для физиологической окклюзии.

Большая часть окклюзионных контактов приходилась на первые постоянные моляры, как на верхней, так и на нижней челюсти. Контактные точки чаще располагались на поперечных гребешках премоляров, на краевых гребешках и вершинах бугорков жевательной поверхности моляров.

Для определения окклюзионных контактов, обеспечивающих осевую нагрузку на зубы, проведен компьютерный анализ окклюзии аппаратом T-Sсan рис. 21.

Рис. 21. Сканограмма пациентки Л.

При проведении компьютерного анализа окклюзии аппаратом T-Sсan у пациентки Л. суперконтактов не выявлено. Нагрузка распределялась равномерно на все зубы и определялась множественными контактами на всех зубах.

Анализ ортопантомограмм показал, что вертикальные линии, опущенные из точек Dzn проходили через мезиально-щечный бугорок второго моляра верхней челюсти и межбугорковую борозда второго моляра нижней челюсти (рис. 22).

Рис. 22. Фотография ортопантомограммы пациентки Л., с нанесенными реперными линиями.

Линии, опущенные из точек С проходили вдоль оси клыков верхней челюсти и вдоль дистального края клыков нижней челюсти. Линия эстетического центра, проходила между медиальными резцами верхней и нижней челюсти, что соответствовало расположению ключевых зубов относительно основных анатомических ориентиров при физиологической окклюзии.

Таким образом, результаты исследования показали, что у пациентки Л., наблюдалось соответствие основных параметров зубочелюстных дуг верхней и нижней челюсти параметрам кранио-фациального комплекса. Расположение ключевых зубов относительно основных анатомических ориентиров соответствовало физиологической окклюзии постоянных зубов, что определяло симметричность зубных дуг и эстетику улыбки.

3.1.2 Результаты обследования пациентов основных групп Результаты исследования показали, что ширина лица между точками zy–zy у пациентов первой и второй группы составила 145,32±1,84мм, ширина наружного носа между точками an – an была 33,75±2,8 мм.

Расстояние между точками t – t было равно 135,32±2,79 мм. Расстояние от точки t до – sn составило 120,97±1,68 мм. Глубина гнатической части лица равна 100,56±2,82 мм.

Отмечена недостоверная разница в показателях, что свидетельствует об однородности групп по показателям кранио-фациального комплекса.

Лонгитудинальная длина зубной дуги верхней челюсти у основных групп по методу Nance равна 113,93±1,86 мм, что было обусловлено односторонним отсутствием премоляра. Ширина зубной дуги в области клыков составила 36,21±0,37мм. Ширина зубной дуги в области вторых постоянных моляров была равна 58,75±3,15 мм.

Результаты исследования показали, что из-за не симметричного расположения антимеров, обусловленного односторонним отсутствием премоляра, значения параметров ширины в области ключевых зубов верхней челюсти у пациентов первой и второй группы были близки к значениям основных параметров группы сравнения, однако полученные данные не являлись объективными.

В связи с этим проводили измерения обеих сторон дуги относительно условной срединной сагиттальной линии. Учитывая незначительную разницу в размерах премоляров, для удобства проведения расчетов мы условно считали отсутствующим первый премоляр без признаков латерализации.

Основные параметры зубных дуг верхней челюсти относительно условной сагиттальной линии у пациентов первой и второй группы представлены в таблице 8.

Основные параметры зубной дуги верхней челюсти относительно условной срединой сагиттальной линии у пациентов первой и второй группы.

Позиция Основные параметры зубной дуги верхней челюсти (мм) зубов в дуге

FDD FDD

7,25 ± 0,11 12,51 ± 0,12 14,64 ± 0,82 12,13 ± 0,07 16,31 ± 0,38 18,53 ± 0, 12,82 ± 0,48 17,25 ± 0,23 21,56 ± 0,44 18,52 ± 0,39 19,88 ± 0,47 26,51 ± 0, 27,15 ± 0,52 23,98 ± 1,57 34,58 ± 0,65 25,35 ± 0,42 20,15 ± 1,85 32,27 ± 0, 37,75 ± 0,36 27,25 ± 1,17 44,57 ± 1,58 35,57 ± 0,26 24,56 ± 1,59 42,14 ± 1, 46,75 ± 0,74 29,26 ± 1,36 54,04 ± 1,17 46,58 ± 0,75 28,75 ± 1,63 53,32 ± 1, Результаты исследования показали, что наиболее выраженные изменения происходили в области фронтальной группы зубов.

латеральных резцов величина фронтально- дистальной диагонали была меньше, чем на неполной стороне дуги на 3,89±0,32 мм и на 4,94±0,25 мм в области клыков, что было обусловлено смещением зубов в сторону дефекта.

В тоже время глубина дуги до уровня клыков на полной стороне была короче на 5,66±1,21 мм, а ширина дуги была уже на 2,63±0,24 мм.

Фронтально-дистальная диагональ на полной стороне дуги до уровня первых постоянных моляров была больше – на 2,43±0,05 мм, а до вторых моляров – больше на 0,72±0,03 мм.

составляла 29,12±1,36 мм, а на неполной стороне - 27,25±1,63 мм. При этом глубина обеих сторон дуги в области вторых постоянных моляров достоверной разницы не имела.

Основные параметры зубных дуг нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов основных групп представлены в таблице 9.

Основные параметры зубной дуги нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1 и 2 группы.

Позиция Основные параметры зубной дуги нижней челюсти (мм)

FDD FDD

2 4,38±0,18 10,42±0,27 9,11±0,61 6,72±0,03 12,75±0,32 14,12±0, 3 9,74±0,39 15,75±0,39 16,12±0,38 12,25±0,42 18,64±0,53 20,17±0, 4 16,62±0,31 19,25±0,18 23,14±0, 5 22,72±0,63 21,56±1,42 30,16±0,82 21,43±0,72 22,53±1,48 27,34±0, 6 35,45±0,26 24,38±1,24 39,35±1,46 30,62±0,38 25,54±1,72 37,25±1, 7 44,83±0,27 26,98±1,56 49,28±1,22 39,38±0,64 27,75±1,54 47,28±1, Результаты исследования показали, что в отличие от зубных дуг верхней челюсти, где основные изменения происходили в переднем отделе - изменения параметров зубных дуг на нижней челюсти были наиболее выражены в области первых и вторых моляров.

Отсутствие премоляра особенно отразилось на глубине неполной стороны дуги, так как моляры на нижней челюсти, в отличие от моляров верхней челюсти, были значительно смещены в сторону дефекта. Поэтому глубина зубной дуги неполной стороны в области вторых моляров была меньше на 5,45±0,012 мм, чем на полной стороне. В тоже время глубина дуги до уровня клыков на полной стороне была короче в среднем на 2,51± 0,03 мм, а ширина дуги была уже на 3,5±0,15 мм.

Ширина зубной дуги на полной стороне до вторых постоянных моляров составила 26,98±1,56 мм, а на неполной стороне –27,75±1,54 мм.

В переднем отделе зубной дуги в области латеральных резцов на неполной стороне величина фронтально - дистальной диагонали была меньше на чем на полной стороне дуги на 5,01±0,45 мм и на 4,05±0,14 мм в области клыков, что было обусловлено смещением зубов в сторону дефекта.

Фронтально-дистальная диагональ на полной стороне дуги до уровня первых постоянных моляров была больше – на 2,1±0,26 мм, а до вторых моляров – больше на 2,03±0,01мм, чем на неполной стороне.

Асимметричное расположение антимеров вызвало значительные изменения показателей углов ангуляции и инклинации зубов верхней и нижней челюсти у пациентов основных групп.

Показатели углов ангуляции и инклинации зубов верхней и нижней челюсти у пациентов основных групп представлены в таблицах 10 - 11.

Показатели углов ангуляции и инклинации зубов верхней челюсти у пациентов основных групп.

В результате исследования было отмечено снижение величины углов ангуляции у резцов верхней челюсти, относительно физиологической нормы, а так же разница между показателями правой и левой стороны дуги.

Наиболее выраженные изменения инклинации происходили в области клыков, что было обусловлено смещением зубов в сторону отсутствующего премоляра.

Показатели углов инклинации и ангуляции зубов нижней челюсти у пациентов основных групп.

В результате исследования было выявлено, что на нижней челюсти показатели углов инклинации и ангуляции у антимеров полной и неполной стороны дуги имели значительную разницу. Величина углов инклинации на неполной стороне дуги в области передней группы зубов была ниже, чем на полной стороне. Показатели углов ангуляции на неполной стороне у данной группы зубов имели отрицательные значения. Так же, как и на верхней челюсти, наиболее выраженные изменения отмечались в области клыков.

На гипсовых моделях челюстей у основных групп определяли соотношение верхних зубов с антагонистами.

Большая часть окклюзионных контактов приходилась на первые постоянные моляры, как на верхней, так и на нижней челюсти.

Для иллюстрации соотношения между параметрами зубных дуг и размерами кранио-фациального комплекса у пациентов основных групп приводим выписку клинического наблюдения.

Пациентка Татьяна Г., 21 год обратилась в клинику с жалобами на неправильно расположенные зубы.

соответствовали возрастной норме. На сопоставленных фотографиях из двух левых, и двух правых сторон лица в прямой проекции определялась асимметрия лица и улыбки (рис. 23).

Рис. 23. Фотография лица пациентки из двух левых сторон (а), истинное лицо (б), лицо из двух правых сторон (в).

При улыбке наблюдалось неравномерное обнажение зубов справа и слева, от одного угла рта к другому, а также неравномерное отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы, смещение линии эстетического центра влево относительно условной срединной вертикальной линии (рис. 24).

Рис. 24. Фотография улыбки пациентки с нанесенными реперными линиями.

Линия аn-li справа касалась дистальной поверхности клыка, слева проходила через середину коронки премоляра, что свидетельствовало о нарушении положения клыков относительно крыльев носа.

Разница в размерах треугольников справа и слева, образованными углами рта подтверждала асимметричность и нарушение гармонии улыбки.

Первые моляры на полной стороне дуги имели бугорковый контакт, а на не полной стороне смыкались по II классу по Angle. Клык верхней челюсти на полной стороне медиальной стороной контактировал с рвущим бугорком клыка нижней челюсти. На не полной стороне латеральный резец верхней челюсти контактировал с клыком нижней челюсти, а клык верхней челюсти контактировал с первым премоляром нижней челюсти. Отмечалось аномальное положение резцов и смещение линии эстетического центра (рис. 25).

Рис. 25. Фотографии полости рта в передней (а), боковой правой (б) и боковой левой (в) проекциях.

Отмечается асимметрия зубной дуги верхней челюсти и несоответствие размеров зубов нижней челюсти параметрам зубных дуг (рис. 26) Рис. 26. Фото зубной дуги верхней (а) и нижней (б) челюсти.

Результаты исследования показали, что ширина лица между точками zyzy у пациентки Т. составила 137,32, ширина наружного носа между точками an – an 33,25 мм. Расстояние между точками t– t было равно 137 мм. Расстояние от точки до составило 121 мм. Глубина гнатической части лица составила 99,3 мм. Глубина расчетной дуги D1-7 составила 42,2 мм. Глубина дуги искомой – 43 мм.

Расчетное максимальное расстояние между клыками составило 41,5 мм, расчетное оптимальное расстояние между вторыми постоянными молярами составило 57 мм, фактическое – 56,3 мм.

Лонгитудинальная длина зубной дуги верхней челюсти по методу Nance составила 103,7 мм, при этом сумма семи зубов на полной стороне дуги (от вторых постоянных моляров) составила 55,6.

Сумма мезиально - дистальных размеров четырех зубов фронтальной группы (медиальных и латеральных резцов) была равна 31,25 мм, при этом процентное отношение суммы четырех резцов к ширине лица составляло 22,6%, что определяло соответствие размеров зубов параметрам краниофациального комплекса.

В результате исследования основных параметров зубочелюстных дуг верхней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентки Т., выявлено, что наиболее выраженные изменения происходили в области фронтальной группы зубов. Результаты исследования приведены в таблице 12,13.

Основные параметры зубной дуги верхней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентки Т.

Параметры Размеры зубной дуги верхней челюсти (мм) Результаты исследования основных параметров верхней челюсти показали, что глубина зубной дуги D1-3 до уровня клыков на правой стороне была короче на 5,31 мм, а ширина дуги W 3-3 была уже на 2,13 мм. Показатели глубины дуги D1-7 и ширины дуги W7-7 правой и левой стороны относительно условной срединной сагиттальной линии достоверной разницы не имели.

Основные параметры зубной дуги нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентки Т.

Результаты исследования основных параметров зубной дуги нижней челюсти показали, что значения глубины дуги D1-3 правой и левой стороны относительно условной срединной сагиттальной линии имели не значительную разницу, что было обусловлено скученным положением фронтальной группы зубов. Показатели ширины дуги W 3-3 правой стороны на 0,87 мм были больше чем на левой стороне дуги.

Показатели глубины дуги D1-7,ширины дуги W7-7, FDD1-3 и FDD1- правой и левой стороны относительно условной срединной сагиттальной линии достоверной разницы не имели.

Показатели углов инклинации и ангуляции зубов верхней и нижней челюстей пациентки Т. представлены в таблице 14.

Показатели углов инклинации и ангуляции зубов верхней и нижней челюсти.

верхняя нижняя верхняя нижняя верхняя нижняя верхняя нижняя В результате исследования выявлено, снижение величины углов ангуляции у резцов верхней челюсти, относительно физиологической нормы.

Разница между показателями углов ангуляции и инклинации правой и левой стороны дуги, была обусловлена смещением зубов в сторону отсутствующего премоляра. Результаты исследования показали, что наиболее выраженные изменения углов инклинации происходили в области клыков.

На нижней челюсти значительные изменения углов ангуляции и инклинации происходили в переднем отделе зубной дуги, что было связано со скученным положением зубов.

Для определения окклюзионных контактов, обеспечивающих осевую нагрузку на зубы, проведен компьютерный анализ окклюзии аппаратом T-Sсan (рис. 27).

Рис. 27. Сканограмма пациентки Т.: цветовой диапазон различия по силе сжатия между зубами: от красного - максимальное, - до синего минимальное сжатие (а); высота столбцов, отражающая силу сжатия между зубами (б).

При проведении компьютерного анализа окклюзии аппаратом T-Sсan результаты исследования показали, что у пациентки Т. окклюзионные несимметрично. Левая сторона зубочелюстных дуг испытывала нагрузку на 3,2% больше, чем правая сторона, при этом максимальное усилие составляло 99,7%.

Большая часть окклюзионных контактов приходилась на первые постоянные моляры, как на верхней, так и на нижней челюстях. Выявлены суперконтакты на краевых гребешках и вершинах бугорков жевательной поверхности моляров.

Анализ ортопантомограммы показал, что имеется значительное смещение ключевых зубов от линий, определяющих их пространственное положение относительно анатомических ориентиров рис 28.

Рис. 28. Смещение ключевых зубов от линий, определяющих их пространственное положение, относительно анатомических ориентиров.

Справа линия Dzn касалась дистальной поверхности второго постоянного моляра верхней челюсти и проходила через дистальный бугорок второго постоянного моляра нижней челюсти. Слева линия Dzn проходила через середину третьего постоянного моляра верхней челюсти и касалась дистальной поверхности второго постоянного моляра нижней челюсти. Наблюдалось смещение линии эстетического центра в сторону отсутствующего премоляра, нарушение положения клыков относительно лини С. На полной стороне наблюдалось медиальное смещение клыка относительно линии С, а на неполной стороне дистальный наклон клыка в сторону удаленного премоляра.

В результате проведенного исследования пациентов основных групп, выявлено, что отсутствие премоляра приводило к асимметрии зубочелюстных дуг и их деформации, которая определялась степенью несоответствия размеров зубочелюстных дуг параметрам кранио-фациального комплекса.

3.2. Результаты лечения пациентов основных групп Лечение пациентов основных групп проводилось с учетом современных требований ортодонтии до достижения окклюзионных взаимоотношений, эстетического и функционального оптимума челюстно-лицевой области.

3.2.1. Результаты лечения пациентов 1 группы.

Основной задачей комплексного лечения пациентов этой группы являлась нормализация формы зубных дуг и восстановление окклюзионных взаимоотношений путем уравнивания количества антимеров.

Ортодонтическое лечение проводилось по общепринятым в ортодонтии методам, включающим использование съёмных аппаратов механического, функционального и функционально-направляющего действия, несъёмную аппаратуру, включая технику-эджуайз.

Эффективность проведенного лечения оценивалось нами по результатам биометрического исследования моделей челюстей, анализа ортопантомограмм, телерентгенограмм в боковой проекции, анализа функционального состояния челюстно-лицевой области.

3.2.1.1. Результаты лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы.

У пациентов 1 группы, 1 подгруппы (36 человек) наблюдалось соответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса.

Лечение данной группы пациентов было направлено на реконструирование зубной дуги путем создания места для отсутствующего премоляра с последующими протетическими мероприятиями.

Морфометрические параметры зубной дуги верхней и нижней челюсти в сагиттальном направлении у пациентов 1 группы 1 подгруппы приведены в таблицах 15,16.

Результаты исследования показали, что после проведенного лечения показатели глубины зубной дуги области клыков на полной стороне дуги увеличились с 12,82±0,48 мм до 16,51±1,27 мм, а на неполной стороне уменьшились с 18,52 ± 0,39 мм до 16,48 ± 1,25 мм. Увеличение глубины зубной дуги произошло на неполной стороне дуги в области вторых моляров с 46,58 ± 0,75 мм до 47,29±1,57 мм (табл.15).

Глубина зубной дуги верхней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1 группы 1 подгруппы.

Параметры Глубина зубной дуги (в мм) верхней челюсти у пациентов Глубина D 3 12,82±0,48 18,52±0,39 16,51±1,27 16,48±1, Глубина D 5 27,15±0,52 25,35±0,42 28,43±0,12 28,41±0, Глубина D 6 37,75±0,36 35,57±0,26 37,92±0,25 37,93±0, Глубина D 7 46,75±0,74 46,58±0,75 47,25±1,63 47,29±1, Таким образом, наиболее существенные изменения глубины зубной дуги происходили в области клыков, что было обусловлено созданием места для протетических мероприятий на стороне с неполным комплектом зубов. В результате лечения у пациентов 1 группы 1 подгруппы глубина зубной дуги верхней челюсти соответствовала показателям, полученных у людей группы сравнения.

Глубина зубной дуги нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1 группы 1подгруппы.

Параметры Глубина зубной дуги (в мм) нижней челюсти у пациентов Глубина D 3 9,74±0,39 12,25±0,42 9,61±0,28 9,59±0, Глубина D 5 22,72±0,63 21,43±0,72 23,24±0,37 23,43±0, Глубина D 6 35,45±0,26 30,62±0,38 33,54±0,52 33,65±0, Глубина D 7 44,83±0,27 39,38±0,64 44,87±1,28 44,48±1, Достоверно изменилась глубина зубной дуги нижней челюсти, и показатели практически не отличались от аналогичных параметров группы сравнения. В области клыков на неполной стороне зубной дуги показатели глубины зубной дуги уменьшились с 12,25 ± 0,42 мм, до 9,59 ± 0,33 мм. В области моляров глубина зубной дуги также увеличилась на неполной стороне зубной дуги с 39,38 ± 0,64 мм до 44,48 ± 1,25 мм.

Таким образом, наиболее существенные изменения глубины зубной дуги происходили на неполной стороне зубной дуги.

Морфометрические параметры зубной дуги верхней и нижней челюсти в трансверсальном направлении у пациентов 1 группы 1 подгруппы приведены в таблицах 17,18.

Ширина зубной дуги верхней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1 группы 1 подгруппы.

Параметры Ширина зубной дуги (в мм) верхней челюсти у пациентов В результате проведенного лечения показатели ширины полной стороны зубной дуги верхней челюсти соответствовали показателям ширины неполной стороны зубной дуги в области передней группы зубов. Полученные показатели ширины зубной дуги в области клыков на полной стороне были равны мм, а на неполной стороне - 18,68±1,15 мм и свидетельствовали о относительно симметричном положении клыков.

В области вторых постоянных моляров на неполной стороне зубной дуги верхней челюсти ширина до лечения была 28,75±1,63 мм, после лечения увеличилась до 31,63±1,37 мм. Происходило некоторое улучшение параметров зубной дуги и на полной стороне дуги.

Показатели ширины обеих сторон зубной дуги практически не отличались друг от друга, что определяло симметричность обеих сторон зубной дуги. Кроме того, показатели практически соответствовали размерам зубной дуги, полученным у пациентов группы сравнения.

Ширина зубной дуги нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1группы 1подгруппы.

Параметры Ширина зубной дуги (в мм) нижней челюсти у пациентов ШиринаW2 10,42±0,27 12,75±0,32 10,42±0,23 10,34±0, ШиринаW 3 15,75±0,39 18,64±0,53 15,53±0,22 15,54±0, ШиринаW 5 21,56±1,42 22,53±1,48 23,64±1,21 23,97±1, ШиринаW6 24,38±1,24 25,54±1,72 27,31±1,29 26,78±1, ШиринаW 7 26,98±1,56 27,75±1,54 29,62±1,34 29,51±1, Результаты исследования показали, что у пациентов 1 группы подгруппы ширина зубных дуг нижней челюсти в области клыков на неполной стороне дуги до лечения составляла 18,64±0,53 мм, а после лечения - 15,54±0, мм. В области вторых моляров на неполной стороне зубной дуги ширина до лечения была 27,75 ± 1,54 мм, после лечения увеличилась до 29,62 ± 1,34 мм.

соответствовали друг другу и размерам зубной дуги, полученным у пациентов группы сравнения, что определяло эффективность проведенного лечения.

Результаты измерений диагонального расстояния верхней и нижней челюсти представлены в таблицах 19,20.

относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1 группы подгруппы.

Параметры Фронтально-диагональные размеры зубной дуги верхней В результате лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы происходили изменения в показателях фронтально-диагонального расстояния, как на полной, так и на неполной стороне дуги.

Так показатели FDD в области клыков на полной стороне дуги до лечения составляли 21,56 ± 0,44 мм, после лечения 23,02 ± 0,44 мм. На неполной стороне дуги до лечения показатели FDD в области клыков составляли 26,51 ± 0,75 мм, после лечения 23,07 ± 0,52 мм.

Показатели FDD на неполной стороне дуги в области вторых постоянных моляров до лечения составляли 53,32 ± 1,18 мм, а после лечения 54,42 ± 1,67 мм.

Показатели фронтально-диагонального расстояния обеих сторон зубной дуги после проведенного лечения практически соответствовали размерам, полученным у пациентов группы сравнения, что было обусловлено соответствием размеров лонгитудинальной длины обеих половин зубной дуги друг другу.

Фронтально – дистальная диагональ зубной дуги нижней челюсти относительно условной срединной сагиттальной линии у пациентов 1группы подгруппы.

Фронтально-диагональные размеры зубной дуги нижней Параметры челюсти у пациентов 1 группы 1 подгруппы:

фронтально - дистальной диагонали до лечения в области латеральных резцов составляла 14,12 ± 0,53 мм, а после лечения 11,63 ± 0,24 мм. В области клыков показатели FDD уменьшились с 20,17 ± 0,82 мм до 17,38 ± 0,58 мм. В области вторых моляров показатели тоже увеличились с 47,28 ± 1,23 мм до 50,94 ± 1, мм.

Фронтально-дистальная диагональ на полной стороне дуги до уровня вторых моляров была больше на 2,03±0,01 мм, чем на неполной стороне.

После проведенного лечения, на полной стороне зубной дуги также происходило улучшение параметров, в результате чего показатели фронтальнодиагонального расстояния обеих сторон зубной дуги практически соответствовали размерам, полученным у пациентов группы сравнения.

Показатели фронтально-диагонального расстояния обеих сторон зубной дуги симметричность обеих сторон зубной дуги.

Результаты исследования углов инклинации и ангуляции зубов верхней челюсти представлены в таблицах 21, 22.

Показатели углов инклинации зубов верхней челюсти у пациентов группы 1 подгруппы до и после ортодонтического лечения.

Позиция зуба в дуге Результаты исследования показали, что проведенное лечение, направленное на реконструирование зубной дуги путем создания места для отсутствующего премоляра, привело к увеличению углов инклинации антагонистов. Показатели величины углов инклинации обеих сторон зубной дуги соответствовали друг другу и были близки к данным, полученным у группы сравнения.

Показатели углов ангуляции зубов верхней челюсти у пациентов группы 1 подгруппы до и после ортодонтического лечения.

Позиция зуба Величина углов ангуляции (в градусах).