«ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ ЭПИЗИО- И ПЕРИНЕОТОМИЙ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДАХ ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Сойменова Оксана Игоревна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ ЭПИЗИО- И

ПЕРИНЕОТОМИЙ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДАХ

14.01.01.- акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Бычков Воронеж -

СОДЕРЖАНИЕ

Введение Глава 1. Обзор литературы. Проблема родового травматизма в современном акушерстве 1.1. Этиология и патогенез родового травматизма при естественном родоразрешении 1.2. Современные способы восстановления промежности и методы профилактики ее разрывов 1.3. Перспективы дальнейшего снижения ранних и поздних осложнений, обусловленных травмами промежности Глава 2. Материал и методы исследования 2.1. Клинический материал и его характеристика 2.2. Методы клинического исследования 2.3. Объективные методы исследования беременных 2.3.1. Вагинальный осмотр 2.3.1.1. Осмотр наружных половых органов 2.3.1.2. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах 2.3.2. Лабораторные методы диагностики 2.3.2.1. Общий анализ крови 2.3.2.2. Биохимический анализ крови 2.3.2.3. Общий анализ мочи 2.3.2.4. Коагулограмма крови 2.3.2.5. Бактериологические посевы отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры 2.3.2.6. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала 2.3.3. Инструментальные методы диагностики 2.3.3.1. Ультразвуковое исследование беременных женщин 2.3.3.2. Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности 2.4. Методы оперативного восстановления промежности у родильниц 2.4.1. Традиционный метод восстановления промежности 2.4.2. Предложенный модифицированный способ восстановления повреждений промежности 2.5. Математические методы обработки полученных данных 2.5.1. Обоснование необходимого объема выборки 2.5.2. Интервальная оценка средней 2.5.3. Критерии Уилкоксона-Манна-Уитни 2.5.4. Классификация и дискриминация 2.5.5. Кластерный анализ 2.5.6. Дискриминантный анализ 2.5.7. Факторный анализ Глава 3. Результаты собственных исследований Исследование контрольной группы женщин 3.1. Клиническая характеристика 3.1.1. 3.1.2. Бимануальное влагалищное исследование 3.1.3. Лабораторные методы диагностики 3.1.3.1. Общий анализ крови 3.1.3.2. Биохимическое исследование крови 3.1.3.3. Коагулограмма крови 3.1.3.4. Общий анализ мочи 3.1.3.5. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала 3.1.4. Ультразвуковое исследование беременных женщин 3.1.5. Течение родов в контрольной группе 3.1.6. Традиционный метод восстановления промежности 3.1.7 Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности 3.1.8 Отдаленные осложнения после родов 3.2.3.5. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала 3.2.4. Ультразвуковое исследование беременных женщин 3.2.6. Заявленный метод восстановления промежности 3.2.7. Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности Глава 4. Сравнительный анализ результатов исследования женщин контрольной и основной групп и факторов, способствующих возникновению травмы промежности в 4.1. Сравнительный анализ результатов исследования женщин контрольной и основной групп 4.2. Факторы повышенного риска в возникновении травм промежности при самостоятельных родах

ВВЕДЕНИЕ

Проблема родового травматизма у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является важной проблемой современного акушерства. Травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3 – 5–й роженицы [55]. Согласно литературным данным [22, 45] травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы) составляют до 40% случаев, у первородящих они встречаются в 73 % случаев, а при акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, вакуумэкстратора и др.) достигают 90%. Разрывы промежности III степени колеблются от 0,4 до 5% [40].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности, тем не менее, неуклонно растет [65, 68]. Акушерские травмы промежности наблюдаются достаточно часто и обусловлены множеством причин. Предрасполагают к разрыву промежности половой инфантилизм, высокая промежность, рубцовые изменения тазового дна после предшествующих травм в родах или пластических операциях. Наступлению разрыва промежности так же может способствовать крупные размеры головки, неправильное ее вставление, наличие предшествующих разрывов промежности. [84, 103, 113].

Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешимых вопросов. Однако очевиден факт увеличения генитальных пролапсов и осложнений [28] параллельно увеличению акушерских травм промежности. Женщины с данной патологией являются женщинами репродуктивного возраста. Проблема усугубляется тем, что в настоящее время не менее одной трети указанных пациенток – женщины репродуктивного возраста. Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов не только за счет увеличения продолжительности жизни, но и из-за повышающегося числа молодых и юных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов [68].

Несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий – актуальные клинические и хирургические проблемы современной гинекологии. По данным отечественных и зарубежных авторов пролапс гениталий наблюдается до 38,9% гинекологических вмешательств хирургическая коррекция пролапса гениталий составляет от 15 до 18%, занимая третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза.

Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное влияние на сексуальную жизнь и органы, трудоспособность и качество жизни [28]. Негативно влияя на общее состояние здоровья женщины, сексуальную жизнь, снижая трудоспособность, дисфункции тазовых органов приводят к развитию депрессии, невроза, отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни, выводя проблему из сугубо медицинской в социальную [121].

промежности возникает в связи с тем, что, во-первых, они являются входными воротами инфекции, способствуя возникновению тяжелых септических осложнений и удлинению сроков лечения, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия промежности и тазового дна, что может приводить к развитию аномалий положения половых органов, потере трудоспособности, а в ряде случаев, к инвалидизации женщин [79, 90].

Доказано, что неполноценное заживление ран промежности приводит к ослаблению вульварного кольца, мышц тазового дна, в последующем ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадению органов малого таза, нарушению их функции и трофики [71, 74]. Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к изучению данной темы.

Таким образом, проблема рационального восстановления промежности после перине- и эпизиотомий при самостоятельных родах продолжает оставаться весьма актуальной до настоящего времени. Дальнейшая разработка и совершенствование хирургической техники и профилактики ранних и поздних осложнений родового травматизма позволяет снизить число неудовлетворительных результатов у женщин как в раннем, так и в позднем послеродовом периодах.

Цель исследования: разработать и внедрить рациональную методику хирургической коррекции промежности при самопроизвольных родах, позволяющая снизить частоту неудовлетворительных исходов в раннем и позднем послеродовом периодах.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту эпизиотомий при самопроизвольных родах в БУЗ ВО «ВГБСМП №10» с последующей их градацией по степени тяжести у перво- и повторнородящих.

2. Оценить факторы риска, которые способствуют возникновению травмы промежности при естественном родоразрешении.

3. Проанализировать существующие способы и методики хирургической коррекции тазового дна и оценить их клиническую эффективность.

4. Разработать и внедрить рациональную методику хирургического восстановления промежности с использованием современного шовного материала и гемостатических рентгенпозитивных салфеток.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах с последующим внедрением в клиническую практику.

Научная новизна промежности и их последствий при самостоятельных родах на основании изучения клинических данных, лабораторных и специальных дополнительных методов исследования. Конкретизированы факторы повышенного риска развития травмы промежности и уточнены показания и время выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести. В качестве альтернативного способа предложено выполнение двусторонней эпизиотомии в ассиметричном варианте при необходимости адекватного расширения родового канала в ходе применения акушерских операций в родах с использованием влекущих инструментов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы). Произведена оценка отдаленных результатов применения предложенной методики хирургического восстановления промежности при самостоятельных родах.

оригинальная методика хирургической коррекции промежности с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить процент осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей, что позволяет сократить сроки выписки больных из стационара, а так же не требует в подавляющем большинстве случаев каких-либо восстановительных и реабилитационных мероприятий.

родовспомогательных учреждений, оказывающие лечебно-профилактическую помощь беременным женщинам, а так же в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии высших медицинских учреждений и в институтах последипломного образования.

Внедрение в практику совершенствования практической деятельности Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10".

По результатам исследования в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрирована заявка на изобретение «Способ восстановления повреждений промежности у родильниц»

(Регистр. №2013117046 от 15.04.2013 г.).

Личный вклад автора Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

На базе БУЗ ВО "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10" самостоятельно осуществлен сбор и анализ клинического материала (результатов вагинального осмотра, осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах), результатов лабораторных методов диагностики (общего и биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи, бактериологических и бактериоскопических исследований отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры), эхографического и ультразвукового исследования промежности 208 беременных женщин, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии беременности, акушерскофизиологическом и обсервационном отделениях роддома больницы.

Анализ и обобщение результатов исследования выполнен автором в полном объеме.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научной конференции кафедры ГБОУ им. Н.Н. Бурденко».

Результаты работы представлялись на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях: II-ом Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике» (Москва, 2013); XIV-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных «Перечнем…» ВАК Минобрнауки России.

Научная связь с проблемным планом медицинских наук

Работа выполнена в соответствии с долгосрочной областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011- годы» (подпрограммы №4 "Охрана здоровья матери и ребенка"), утвержденной Постановлениями Правительства Воронежской области от 05.10.2010 г. №825 и от 31.12.2013 г. №1189, а также в соответствии с целевой комплексной программой ГБОУ ВПО «Воронежская государственная академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Факторы повышенного риска развития травмы промежности и обоснование показания и времени выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести.

2. Результаты сравнительного анализа клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах.

3. Оригинальная методика хирургической коррекции травм промежности при самостоятельных родах с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить удельный вес осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей.

ПРОБЛЕМА РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА В СОВРЕМЕННОМ

АКУШЕРСТВЕ

1.1. Этиология и патогенез родового травматизма при естественном родоразрешении Среди актуальных вопросов современного акушерства родовой травматизм промежности у родильниц и его неблагоприятные последствия для организма женщины занимают одно из ведущих мест. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно, в мире от осложнений, связанных с беременностью и родами, поддающихся профилактике, погибает более тысяч женщин. Сроки беременности, ее течение и осложнения определяют результат беременности, как для матери, так и для ее ребенка [3].

Официальные материалы Федеральной службы государственной статистики населения свидетельствуют, что в России, за последние пять лет, ежегодно, численность женщин, закончивших беременность, варьирует от 1631,5 до 1810,4 тыс. человек, что характеризует наметившуюся тенденцию роста количества родов среди женщин детородного возраста. На современном этапе усовершенствованная технология ведения родов не снижает уровень родового травматизма, уровень его остается высоким и составляет 10,2По данным отечественных литературных источников травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы) отмечаются в 40% случаев [22]. Травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3–й роженицы [55].

Достоверно установлено, что у первородящих травмы родовых путей встречаются в 73% случаев, а при акушерских оперативных вмешательствах их уровень достигает 90%. Разрывы промежности III степени регистрируются в 0,4-5% случаев [40]. Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности не имеет тенденции к снижению [65]. Из специальной литературы известно, что акушерские травмы промежности наблюдаются достаточно часто и обусловлены множеством причин.

Большинство авторов [6] согласны с тем, что предрасполагают к разрыву промежности анатомо-функциональное состояние промежности; половой инфантилизм (выраженная ригидность мышц промежности); особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза); возраст женщины более 35 лет, особенно, если это ее первые роды; высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 см); неполноценная физическая подготовка к родам, развитая мускулатура промежности (например, у женщин, профессионально занимающихся спортом); рубцовые изменения после предшествующих разрывов в родах или пластических операциях, узкое влагалище и воспалительные изменения тканей.

Ряд авторов [41] указывает, что наступлению разрывов способствуют:

неправильное ведение родов; плотность костей, размеры головки, окружность плечевого пояса плода; крупный плод; прорезывание головки большим размером при разгибательных, заднем виде затылочного предлежания, анатомически узкий таз; переношенная беременность (> 42 недель), тенденция к перенашиванию (> 41 недели); воспалительный процесс во влагалище (например, кандидоз, «молочница») [3].

При этом специалисты отмечают, что наиболее глубокие и обширные повреждения мягких тканей родового канала возникают при оперативных вмешательствах в родах (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.) [84]. Последующие исследования позволили конкретизировать причины акушерского травматизма промежности у перво- и повторнородящих. Так, к факторам риска разрыва промежности в первых родах в настоящее время отнесены: возраст матери, вес плода, усиление родовой деятельности окситоцином, длительный второй период родов (длительность менее 30 и более 60 мин значительно увеличивает риск разрыва промежности). Установлено, что управление роженицей своими потугами под контролем врача – условие, значительно снижающее риск разрывов [106].

Среди основных причин, наиболее часто приводящих к разрывам промежности в повторных родах, исследователи указывают на наличие рубца, обусловленного травмой промежности в анамнезе, особенно, в сочетании с операцией наложения акушерских щипцов. При данной клинической ситуации риск получения повторной травмы возрастает в 2-3 раза [90]. Авторы предостерегают, что разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, или с задней спайки с последующим переходом на ткани промежности и заднюю стенку влагалища. При этом, ему предшествуют выраженные признаки угрозы разрыва: значительное выпячивание промежности, отек, цианоз кожи, постепенно переходящий в побледнение с характерным блеском измененной кожи, появление микротрещин. Патогенез разрыва, первично, обусловлен нарушением венозного оттока от тканей промежности, а затем - ишемизацией тканей вследствие сдавливания артерий [40].

В отечественном акушерстве [1] различают три степени разрыва промежности:

I степень – характеризуется нарушением целостности задней спайки, может произойти повреждение задней стенки влагалища и кожи промежности без травмирования мышечно-фасциальных образований тазового дна;

II степень – повреждается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, при этом наружный сфинктер анального отверстия и стенка прямой кишки остаются неповрежденными;

III степень – повреждение промежности достигает и затрагивает m.

sphincter ani externus, а иногда и переднюю стенку прямой кишки (неполный и полный разрыв по Малиновскому).

Следует отметить, что в большинстве стран Европы и Америки наиболее распространена классификация, которая включает четыре степени разрыва промежности. При этом, разрывы I и II степени соответствуют отечественной системе, разрыв III степени подразумевает повреждение промежности, которое затрагивает только наружную часть сфинктера, а разрыв IV степени включает повреждение тканей промежности, m. sphincter ani externus i internus и стенку прямой кишки [117].

В последнее время появились данные, что в редких случаях может произойти так называемый центральный разрыв промежности, когда роды проходят через искусственно образованный канал в тканях задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, при этом задняя спайка и анальный сфинктер остаются неповрежденными [91]. Оценка воздействия повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна имеет приоритетное значение, поскольку очевиден факт взаимосвязи генитальных пролапсов и поздних осложнений с увеличением количества акушерских травм промежности [84]. Проблема усугубляется тем, что не менее одной трети пациенток в акушерстве – женщины репродуктивного возраста.

Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов не только за счет увеличения продолжительности жизни, но и из-за повышающегося числа молодых и юных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов [65]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий – актуальная клиническая и хирургическая проблема современной гинекологии.

По данным отечественных и зарубежных авторов пролапс гениталий наблюдается у 38,9% женщин, особенно, в сочетании с травмами родовых путей [27]. В структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция пролапса гениталий составляет от 15 до 18%, занимая третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. Следует акцентировать, что особую актуальность проблема несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий приобретает сегодня в связи с «омоложением» данной патологии. Так, во время профилактических осмотров, даже без применения специальных методов диагностики, она выявляется у 47% женщин репродуктивного возраста [16].

Одним из факторов значимости проблемы, является отсутствие на современном этапе способов объективной диагностики функционального состояния мышц тазового дна, что, в первую очередь, не позволяет выявить начальные стадии развития данной патологии, и в последующем, провести исследование на стадии начальных клинических проявлений заболевания, когда проведение консервативной терапии способно приостановить формирование и прогрессирование несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий, минимизируя частоту оперативного лечения [26]. Наряду с вышеизложенным, в патогенезе причин, опосредованно способствующих разрывам мягких тканей родовых путей, одно из первостепенных мест отведено нарушению микроэкологии женских половых органов [8, 18, 36]. Считается, что раны промежности имеют ряд особенностей, обусловленных комплексом анатомофизиологических данных этой области. Прежде всего, это высокий риск бактериального загрязнения ран содержимым матки, влагалища, прямой кишки;

невозможность иммобилизации раны из-за сокращений мышц промежности;

наличие рубцовых изменений тканей, воспалительного процесса во влагалище [46, 51].

По данным национального руководства по акушерству, несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц, что может привести к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением [3]. С другой стороны, высокий уровень инфицированности беременных способствует развитию инфекционных процессов. Воспалительные процессы во влагалище (кольпит, вульвовагинит) приводят к значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей.

Исследования большинства авторов указывают, что в настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний ведущее значение приобрели микробные ассоциации, в которых наиболее часто преобладают неспорообразующие анаэробы [32, 33, 46, 51].

Необходимо подчеркнуть, что «микробный пейзаж» из очага воспаления, дает только представление о существующей флоре, и далеко не всегда определяет основного возбудителя патологического процесса. Поэтому, в практической работе наиболее часто используются противовоспалительные препараты широкого спектра действия [33, 46, 51]. Представляется важным тот факт, что минимизируют инфицирование своевременность диагностики (сдача мазков на флору влагалища) и лечение контингента групп риска [46].

Следует отметить, что анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы, наложенные после разрыва на шейку матки, влагалище или промежность. Поэтому традиционно обеспечение благоприятных условий для их заживления достигается за счет обработки наружных половых органов трижды в сутки дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина и др.), после чего проводят сухую обработку швов (5% раствор калия перманганата, 5% раствором йода) [26].

Все вышеизложенное подчеркивает, что регенерация тканей промежности является сложным биологическим процессом. Возможность ускорения ее заживления, ликвидация входных ворот инфекции, профилактика септических осложнений, формирование эластичного и, вместе с тем, прочного рубца, предупреждение возникновения в последующем тяжелой гинекологической патологии диктуют необходимость активной реабилитации родильниц с родовыми травмами промежности [15]. Необходимость реабилитации родильниц с травмами промежности возникает в связи с тем, что, во-первых, как было показано, они являются входными воротами инфекции, способствуя возникновению тяжелых септических осложнений и удлинению сроков лечения, во-вторых, при вторичном заживлении ран нарушается анатомия мышц и фасций промежности, что может приводить к развитию аномалий положения половых органов, потере трудоспособности, а в ряде случаев, приводит к инвалидизации женщин [78].

Доказано, что неполноценное заживление ран промежности является причиной ослабления вульварного кольца, мышц тазового дна, и, в последующем, ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадению органов малого таза, нарушению их функции [14]. Считается, что частота опущения и выпадения наружных половых органов у женщин, имевших в родах травмы промежности с заживлением ран вторичным натяжением, составляет 47,3% [23, 24].

Обоснованной причиной, опосредованно приводящей к родовому травматизму, является «транзиторный иммунодефицит», наблюдающийся у некоторых женщин во время беременности и после родов, и обусловливающий повышенную чувствительность беременных и родильниц к бактериальной инфекции [5].

Необходимо подчеркнуть, что даже физиологическое течение послеродового периода сопровождается иммуносупрессией [31, 43, 82]. В процессе беременности и в раннем послеродовом периоде наблюдается снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 3отмечается снижение естественной «киллерной» активности лимфоцитов.

Как правило, эти изменения связаны с вынашиванием беременности и родами и не требуют специальной коррекции. Однако, снижение иммунонологической защиты («транзиторный иммунодефицит») обуславливает повышенную восприимчивость родильницы к инфекции и сохраняется в течение первых десяти суток пуэрперия. Характерно также угнетение факторов неспецифической защиты организма, которое выражается в снижении содержания лизоцима, системы комплемента и других факторов защиты [43, 46]. В конечном итоге, это приводит к замедлению процессов регенерации травмированных тканей.

Оперативное вмешательство, хронические очаги инфекции, обострения их во время беременности, и кроме того, такие осложнения беременности, как гестозы, гестационная анемия, пиелонефриты, а также стрессовое влияние родового акта, кровопотеря, еще больше усугубляют состояние транзиторного иммунодефицита за счет дополнительного напряжения всех звеньев адаптации [23, 39, 47]. Резюмируя, необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности, в дальнейшем, предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. Уже через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия [59, 81].

Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное влияние на сексуальную жизнь и органы, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [28].

Негативно влияя на общее состояние здоровья женщины, сексуальную жизнь, снижая трудоспособность, дисфункции тазовых органов приводят к развитию депрессии, невроза, отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни, выводя проблему из сугубо медицинской в социальную [121]. Таким образом, проблема ранней диагностики несостоятельности мышц тазового дна у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является актуальной задачей современной гинекологии.

Однако, несмотря на существование на современном этапе значительного количества методов функциональной, ультразвуковой диагностики состояния функции тазовых органов, вопросы их ранней объективной оценки в акушерстве и гинекологии остаются нерешенными.

1.2. Современные способы восстановления промежности и методы профилактики ее разрывов Несмотря на то, что большинство беременностей и родов протекают без каких-либо осложнений, все случаи беременности сопряжены с определенным риском. По данным Всемирной Организации здравоохранения примерно у 15% беременных женщин развивается патология, угрожающая жизни, которая требует квалифицированной медицинской помощи, а в некоторых случаях и неотложного вмешательства [3, 68].

Региональная статистика (отчетная форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») свидетельствует, что в году в Воронежской области поступило под наблюдение 26266 беременных женщин, из них только 27,3% завершили беременность без заболеваний и патологических состояний, предшествовавших или возникших во время беременности, в то время как у 72,7% беременных женщин (17465 женщин) выявлены нарушения в состоянии здоровья. Установлено, что разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, происходят у 7–15% родивших, причем у первородящих в 2–3 раза чаще, чем у повторнородящих [64, 65]. Число разрывов промежности I–II степени регистрируется у 78%, III–IV степени – 0,36–2,69%, а количество эпизиотомий и перинеотомий составляет 50 – 73% [82].

Нарушения целостности промежности во втором периоде родов – часто встречающаяся родовая травма матери, которой не всегда возможно избежать даже при умелом оказании помощи по защите промежности [40]. Среди других осложнений родов, следует отметить разрывы шейки матки, которые регистрируются у 32% женщин: у первородящих (27,6%), у повторнородящих (5,3%). По данным Радзинского В.Е. удельный вес разрывов достигает 60%, причем у первородящих происходит в 4 раза чаще, чем у повторнородящих Для предупреждения глубоких разрывов промежности женщине [42].

производится эпизиотомия или перинеотомия [38, 55], которые стали неотъемлемой частью акушерской практики. Сегодня их считают наиболее распространенными акушерскими операциями. Так, в Соединенных Штатах Америки эпизиотомию традиционно выполняют во время преждевременных или срочных родов. Широкое применение эпизиотомии или перинеотомии в родах позволило значительно снизить число разрывов промежности, которые по данным Гайдукова С. Н. [2000] в среднем, по России составляют 35 – 39%, а в г. С-Петербурге достигают 64% [11, 13, 71].

В настоящее время, в условиях, когда частота использования перинео- и эпизиотомий широко варьирует как в различных странах, так и клиниках, а практики и теоретики акушерства имеют различные, часто противоположные мнения о данном вмешательстве, возникает необходимость еще раз вернуться к вопросу о роли рассечения промежности в предупреждении или, наоборот, возникновении ряда акушерских и гинекологических проблем. Несмотря на то, что дебаты о «рутинном – либеральном» или «селективном» применении перинео- и эпизиотомии в родах теряют свою остроту, поскольку в доступной научно-практической литературе освещены результаты многих рандомизированных и сравнительных исследований по этой проблеме, различная частота перинео – и эпизиотомий и официально зарегистрированных случаев разрывов промежности ІІІ, ІV степени подтверждают актуальность проблемы [90, 93, 99].

Рассмотрим некоторые важные аспекты травм промежности и перинео- и эпизиотомий. Рассечение промежности в родах широко применяется в клинической практике с XVIII века. Так, в 1742 году Fielding Ould первым из врачей рекомендовал эпизиотомию, как разрез от влагалищного выхода к заднему проходу для облегчения затянувшихся родов. В 1851 году применение эпизиотомии введено Taliaferro в США, и в течение последующих 50-ти лет поддерживалось ведущими акушерами Соединенных Штатов.

В России перинеотомия была внедрена в акушерскую практику Д. О. Оттом в конце 19-го века [20, 25]. Техника предполагала расширение влагалищного отверстия, необходимое при затянувшихся родах, путем комбинирования перпендикулярных влагалищу разрезов с билатеральными, идущими к анусу. В последние годы в литературных источниках появилось некое разночтение статистических данных: ряд исследователей отмечают неуклонный рост этих хирургических манипуляций, другие - указывают на значительное снижение применения перинео- и эпизиотомии во Франции, Швеции, Нидерландах, США. При этом, в некоторых странах, с одинаковой частотой отвечают на судебные иски как по осложнениям от эпизио- и перинеотомий, так и по отказу от их применения.

Ретроспективный анализ результатов исследований позволяет предположить, что истинная частота эпизиотомий и разрывов промежности, вероятно, выше, чем их количество, заявляемое в официальных статистических отчетах [90]. Таким образом, накопленный опыт использования перинеотомии очерчивает важный круг проблем современного акушерства, которые решаются в ходе проведения клинических исследований: наилучшая техника выполнения операции, показания, целесообразность применения, группы риска разрыва и рассечения промежности, отдаленные последствия и, наконец, оптимальная частота рассечений промежности.

Вместе с этим, оценка акушерского рассечения промежности остается весьма неоднозначной. Так, с одной стороны, перинео- и эпизиотомия – фактор, предотвращающий любые разрывы промежности и способ профилактики повреждения наружного анального сфинктера и прямой кишки. С другой – рассечение промежности является фактором, не только в 3-4 раза увеличивающим общее количество травм промежности [87, 88, 111]. Остается открытым вопрос, что же обусловливает возникающие осложнения при рассечении промежности? Известно, что около 67%, так называемых, «малых»

эпизиотомий с длиной разреза до 2-3 см провоцируют банальные разрывы промежности, и даже без повреждения сфинктера прямой кишки акушеры сталкиваются с рваной раной при манипуляции, предназначенной для ее предупреждения. Аналогичные парадоксы наблюдаются у рожениц с воспалительными изменениями слизистой влагалища [64].

При эпизиотомии рассекаются кожа и подкожная клетчатка больших половых губ, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности и частично подвздошно-копчиковая и лобково-копчиковая части мышцы, поднимающей задний проход.

Одновремено, пересекаются периферические ветви полового сосудистонервного пучка, что часто приводит к кровотечению, образованию гематом, нарушению кровоснабжения и иннервации этой области. Кроме того, при эпизиотомии можно повредить большую железу преддверия влагалища и ее протоки.

В исследованиях обосновано, что избирательная эпизиотомия позволяет избежать травмы сфинктера и предотвращает возникновение повреждений тазового дна. При этом, большинство сообщений свидетельствуют в пользу срединно-латеральной эпизиотомии, так как операция снижает риск разрывов III – IV степени. Как и любое другое оперативное вмешательство, эпизиотомию следует выполнять в соответствии со строгими принципами, которые предполагают знание анатомии, соблюдение асептики, бережное обращение с тканями, острое и минимально травматичное рассечение, обеспечивание гемостаза, проведение профилатики некроза тканей и анатомическое устранение дефекта с сохранением физиологических функций [104].

В настоящее время техника срединной перинеотомии предусматривает рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковичнопещеристая, поверхностная и глубокая поперечная мышца промежности. Длина разреза не должна превышать 3 см, при разрезе большей длины он может перейти на сфинктер и прямую кишку, т.е. привести к разрыву III степени [7, 20].

В практике существует и срединно-латеральная перинеотомия, при которой разрез производится под углом 30-400 от задней спайки в сторону седалищного бугра [11, 16]. Выбор варианта рассечения промежности зависит от топографических особенностей, состояния промежности, акушерской ситуации.

В последнее время, в большинстве случаев, производится срединнолатеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные «узлы», что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту развития несостоятельности мышц тазового дна.

Согласно современным подходам в акушерстве, разрывы, прежде всего, классифицируются как внутренние (шейка матки и стенка влагалища) и наружные (на выходе из влагалища). Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого периода родов, когда она еще не полностью открылась, а головка плода уже прижалась к входу в малый таз, давит на мочевой пузырь и прямую кишку. При этом, у рожениц возникает желание «потужиться» и, тем самым, избавиться от боли. Однако, при правильном ведении родов это запрещено, так как давление на еще не полностью открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам.

Наиболее полная классификация разрывов промежности определяет их по:

причине возникновения:

а) самопроизвольные (без воздействия внешней силы);

б) насильственные (при наложении щипцов, неправильном применении пособия в родах) [3, 68];

степени повреждения тканей промежности:

I степень – повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;

II степень – помимо задней стенки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности;

III степень – полный разрыв промежности – повреждаются кожа, подкожная клетчатка, все мышечные слои, анальный сфинкте, и надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени). Указанные разрывы необходимо ушивать под общим обезболиванием, операцию должен проводить квалифицированный врач, так как при нарушении правил ушивания разрыва впоследствии могут возникнуть ректовагинальные свищи, недержание мочи и кала;

IV степень – нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени) [3];

Редкой разновидностью разрывов промежности (частота встречаемости на 10 тыс. родов) является центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, роды происходят через этот искусственный канал [68];

клиническому течению:

Разрывы диагностируются при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности III степени проводится пальцевое исследование прямой кишки. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Согласно результатам практических наблюдений, почти все разрывы промежности сопровождаются кровотечением. Техника ведения родов при значительном кровотечении из тканей промежности предусматривает наложение зажима на кровоточащую ткань, не дожидаясь рождения последа.

Кроме того, старые разрывы промежности, оставшиеся по той или иной причине не восстановленными, оперируют:

II степень – зашивают, как и свежие разрывы, с иссечением рубцовой ткани, а при опущении стенок влагалища производят пластику стенок;

III степень - зашивают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Анализ способов восстановления рассеченной промежности позволил выделить следующие разновидности наложения швов:

внутрикожный отдельный шов;

восьми-образный шов с использованием дексоновой лигатуры и кетгута;

швы по Шуте и их модификация, цианакрилатный клей, предложенный С. А. Дворянским (1988).

В последующем, Б.Л. Басиным и соавт. (1974) было установлено, что синтетические волокна обладают большими преимуществами перед кетгутом.

Современные способы ушивания промежности в родах определяют, что кровоточащие сосуды должны быть клеммированы, прошиты и перевязаны викрилом 3-0. Техника предусматривает, что на пересеченные части луковичнопещеристой мышцы и фасции на уровне поперечной мышцы накладываются зажимы Аллиса. После рождения плаценты рану зашивают: мышцы и фасцию соединяют викрилом 2-0 или 3-0; фасцию Коллеса и подкожные ткани – викрилом 3-0, на кожу накладывают швы викрилом 3-0 [68]. Особое внимание уделяется коррекции разрывов III степени. Так, перед началом коррекции дефекта следует выполнить тщательное исследование раны. Гемостаз достигается клеммированием сосудов зажимом типа «москит» и прошиванием с лигированием викрилом 3-0. Определяют степень разрыва и убеждаются, что слизистая оболочка ануса и прямой кишки не повреждена. Далее, края наружного сфинктера захватывают несколькими зажимами Аллиса. Хирург одевает две перчатки и вводит указательный палец в прямую кишку, а ассистент в это время натягивает сфинктер зажимами Аллиса. Хирург должен ощутить натяжение сфинктера, в то время как ассистент подтягивает зажимы крест-накрест. На сфинктер накладывают швы, контролируя процесс пальцем, введенным в анус. Некоторые хирурги предлагают «матрасный» шов, однако описываемый способ предусматривает наложение простых отдельных швов с большим шагом, используя викрил 3-0. Метод требует наложить 5-6 швов для полного восстановления сфинктера. После зашивания сфинктера хирург извлекает палец из ануса и снимает наружную перчатку. Фасцию Коллеса зашивают отдельными швами викрилом 3-0(непрерывный шов викрилом 3- или 4-0), на кожу – отдельные швы викрилом 3-0 или непрерывный внутрикожный шов [68].

Таким образом, выполнение эпизиотомии и снижения риска разрывов III – IV степени является одной из основных задач хирурга в целях создания условий для атравматичных родов. К сожалению, нередко перинеотомия, как метод предупреждения разрывов, производится с явным запозданием, когда длительное стояние головки на тазовом дне и усиленное сгибание ее в целях предупреждения разрыва приводит к размозжению глубоких тканей, начинающемуся расползанию и даже разрыву слизистой влагалища и кожи промежности.

Д. О. Отт, являющийся сторонником рассечения промежности в родах, в целях сохранения мышц тазового дна [53], обращал внимание на ложный консерватизм в сохранении промежности при родах, выражающийся в том, что перинеотомия производится тогда, когда ткани промежности начинают уже разрываться. Принцип применения профилактической перинеотомии как раз и заключается в том, что разрез должен предупреждать разрыв, а не присоединяться к нему.

При перинеотомии рассекаются задняя спайка и прилежащая к ней слизистая влагалища, кожа, подкожная клетчатка, фасции, луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности и лобковокопчиковая часть мышцы, поднимающей задний проход. При этом, нарушается медиальная точка опоры этих мышц. Кроме того, при перинеотомии можно повредить целость центрального фасциального узла промежности. Грозным осложнением перинеотомии является и продление разреза до наружного сфинктера и стенки прямой кишки, когда формируется разрыв промежности IIIIV степени.

Снизить риск осложнений рассечения промежности можно, рассекая промежность по типу латеральной перинеотомии, однако и с помощью этого направления разреза все же не удается избежать повреждения мышечнофасциальных структур. Показаниями для рассечения промежности в неосложненных вагинальных родах являются угроза разрыва или признаки начавшегося разрыва промежности (резаная рана предпочтительнее рваной) и необходимость укорочения второго периода родов, связанную или не связанную с состоянием плода [40, 48, 74, 117]. Не подлежит обсуждению хирургический постулат о том, что резаная рана технически восстанавливается и заживает лучше рваной [73]. Следует отметить, что противопоказания к рассечению промежности почти никогда не уточняются авторами учебников, пособий и рекомендаций. Так, например, низкая промежность является противопоказанием для проведения перинеотомии, поскольку в этом случае разрез почти всегда переходит в разрыв с повреждением прямой кишки.

Следовательно, в конкретных ситуациях необходимо оценивать возможность выбора определенного типа рассечения промежности.

Срединную эпизиотомию (перинеотомию) следует выполнять при угрозе разрыва высокой промежности, при преждевременных родах, тогда как срединно-латеральную – при угрозе разрыва низкой промежности, тазовом предлежании плода, рубцовых изменениях промежности после ее зашивания при предыдущих родах, акушерских операциях, для коррекции затрудненного выведения плечиков при их дистоции. Латеральная эпизиотомия показана в случае наличия опухоли или варикоза промежности [40]. Возможно, представление практических врачей и акушерок о перинеотомии как о манипуляции, не имеющей угрожающих жизни последствий, служит одной из многочисленных причин столь широкого ее применения.

На современном этапе польза рутинного проведения эпизиотомии опровергнута, а «рекомендуемая норма» (если это можно рассматривать как норму, скорее – «необходимая частота вмешательства») сохраняется на уровне 20-30% всех родов [90].

Ограниченное использование эпизиотомии при неосложненных вагинальных родах обладает рядом преимуществ по сравнению с политикой рутинного ее использования. На фоне ограниченного использования эпизиотомии наблюдается меньше травм задней промежности, использование меньшего количества швов и меньшее количество осложнений, связанных с заживлением ран, но отмечается увеличение количества травм передней промежности.

По различным данным, разрывы промежности происходят в 15-40% родов через естественные родовые пути, статистические вариации обусловлены многими факторами [90, 111]. Важным аспектом в современных подходах к восстановлению промежности являются принимаемые профилактические меры, направленные на снижение риска возникновения осложнений. Прежде всего, это качественное восстановление поврежденной промежности в раннем послеродовом периоде, что обусловливается хорошим знанием анатомии;

правильным и своевременным зашиванием раны с тщательным сопоставлением поврежденных мышц; обезболиванием, позволяющим адекватно восстановить мышечный слой; правильным выбором шовного материала.

Сегодня во многих публикациях отмечается недостаточно ответственное отношение медицинского персонала к операции перинеорафии. На фоне сложности клинического ведения родов, риска возможных осложнений, зачастую смертельных для жизни матери и плода, зашивание перинеальной раны кажется чрезвычайно простым и наименее рискованным методом [14, 20].

Ушивание промежности часто поручают молодым акушерам, врачам-интернам без контроля со стороны опытных специалистов, что может негативно влиять на результаты операции. Вместе с тем, восстановление акушерских повреждений анального сфинктера должно проводиться только подготовленными врачами, что является обязательной частью акушерского тренинга.

Мировой опыт показывает, что в ряде клиник Евросоюза разработаны и проводятся тренинговые курсы для акушерского персонала с целью улучшения навыков восстановления целостности поврежденных тканей, в том числе с использованием моделей и аудиовизуальных пособий, поскольку сохранение функции промежности после ее травмы во многом зависит от качества восстановления и заживления [117, 119].

перинеорафии в раннем послеродовом периоде после осмотра мягких родовых путей при соблюдении всех правил асептики и антисептики. А адекватное обезболивание позволяет достичь наилучшего доступа к поврежденным мышцам, которые вне болевых ощущений находятся в покое. Сокращение мышц тазового дна при нарушенной медиальной точке опоры является причиной значительной их дистопии, что значительно усложняет задачу хирурга добиться тщательного сопоставления поврежденных мышц. Следует акцентировать, что при любой степени разрыва рана промежности должна восстанавливаться послойно. Размозженные участки краев раны необходимо иссечь. Для предупреждения образования гематом влагалища необходимо обеспечение визуализации верхнего угла раны при помощи влагалищных зеркал. Зашивание слизистой оболочки влагалища проводят с использованием отдельных узловых швов (синтетическая рассасывающая нить) на расстоянии см друг от друга (непрерывный шов может приводить к стягиванию влагалища), контролируя проведение иглы под дном раны с целью предупреждения образования гематом.

Требует особого внимания и техника наложения швов. Так, при зашивании раны промежности необходимо следить за тщательным послойным восстановлением тканей и оптимальным натяжением нитей, что обеспечивает, с одной стороны, хорошее сопоставление тканей и гемостаз, с другой – исключает ишемизацию тканей. Эти особенности – один из аспектов хорошего заживления раны.

При разрыве промежности I степени накладывают отдельные узловые швы на слизистую оболочку влагалища, после чего края кожи сопоставляют непрерывным подкожным косметическим швом. Допустимо использование синтетическими рассасывающимися нитями для сопоставления кожи промежности имеет больше преимуществ: менее выражен болевой синдром, лучше и быстрее происходит заживление раны, меньшая распространенность рубцовой ткани.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают шов на верхний угол разрыва слизистой оболочки влагалища. Затем отдельными погружными швами соединяют поврежденные мышцы промежности с использованием исключительно современных, синтетических длительно рассасывающихся шовных материалов, а не быстро рассасывающегося, даже хромированного, кетгута. Необходимо помнить, что потерявшая точку опоры мышца, сокращаясь, изменяет свое нормальное анатомическое положение.

Поэтому восстановление мышечного слоя промежности важно производить, руководствуясь не только знанием нормальной анатомии области, но и конкретной топографической ситуацией. Недопустимо наложение погружных швов без полной уверенности в сопоставлении именно мышечной ткани. К тому же, недостаточный захват мышц может привести к их расхождению, а значит – последующей несостоятельности тазового дна. После восстановления мышечного слоя зашивание промежности производят так же, как и при разрыве I степени.

Существует методика зашивания промежности путем послойного наложения непрерывного шва. Для этого используют синтетические рассасывающиеся нити на атравматичных иглах. Широкое распространение получил метод перинеорафии по Шуте (1959), при котором в толще промежности не образуются узлы и все слои приходят в плотное соприкосновение [117]. Технически наиболее сложным является перинеорафия при разрыве промежности III-IV степени. В первую очередь, уточняется размер разрыва стенки прямой кишки, определяются края разорванного сфинктера прямой кишки. Если существуют сомнения в градации разрыва III степени, необходимо классифицировать разрыв на более высокую, а не на более низкую степень.

Восстановление разрывов III-IV степени должно проводиться в условиях операционной, под региональной или общей анестезией [95, 117, 122].

Операция состоит из трех этапов с обязательной сменой набора инструментов.

Первым этапом является восстановление целости стенки прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев начиная с угла раны. Узлы завязываются в просвет кишки. На втором этапе, после смены инструментария и обработки рук хирурга отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки. В настоящее время, в литературных источниках отсутствуют системные обзоры определения наилучших шовных материалов для восстановления наружного и внутреннего анального сфинктера. Анализ имеющейся информации показывает, что использование тонкого шовного материала предпочтительнее из-за снижения частоты симптомов раздражения и дискомфорта. На третьем этапе зашивание поврежденной промежности производят так же, как и при разрыве II степени [97, 104].

Резюмируя, следует отметить, что зашиванию подлежит любой разрыв промежности. Чтобы обеспечить качественное заживление, необходим тщательный уход за родильницей в послеродовом периоде. Кроме того, необходимо учитывать, что лечение ран в акушерстве имеет свои особенности.

Общие закономерности раневого процесса не зависят от локализации ран и характера повреждений. Выделяют следующие виды заживления ран:

первичное - заживление, при котором отсутствует нагноение.

Воспаление носит серозный характер, клеточная реакция выражена слабо.

Молодая ткань не носит характера грануляционной ткани, так как ее образование идет путем организации фибрина. Результатом первичного заживления является узкий линейный рубец, который вначале из-за обилия сосудов имеет красный цвет, а затем по мере уменьшения их числа белеет и становится светлее, чем окружающие его области нормальной кожи [17, 70].

вторичное - заживление раны всегда протекает при наличии гнойного воспаления. Оно происходит в условиях большого повреждения ткани, дефект которой частично заполняется воспалительно измененной Бактериальное загрязнение раны при вторичном натяжении выражено значительно и для закрытия раны должна возникнуть грануляционная ткань [17, 70].

Как было отмечено выше, важным аспектом обеспечения заживления послеродовый уход. Рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра действия, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, с целью снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений и расхождения раны, а также включение метронидазола в схему лечения из-за использование в послеоперационном периоде, так называемой, сухой обработки швов, когда область швов не обмывают, а осторожно промокают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или другими антисептиками. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. При этом, отек шва является неблагоприятным фактором не только с позиции формирования пуэрперальной язвы, но и при заживлении тканей первичным натяжением в связи с формированием грубого рубца, снижающего дальнейший тонус промежности [118].

Одновременно с вышеизложенным, при разрывах промежности III-IV степени в течение первых дней родильница получает жидкую пищу.

Слабительное дают на четвертые сутки послеродового периода, после чего снимают швы. Некоторые специалисты рекомендуют применение лактулозы (как размягчителя стула) в течение 10 дней после заживления раны. Однако, в большинстве публикаций отсутствуют систематические обзоры, в которых бы оценивалось применение слабительных средств и размягчителей стула. Таким образом, профилактика родового травматизма заключается, прежде всего, в грамотном ведении родов в периоде изгнания, своевременном выполнении перинеотомии, правильном восстановлении анатомического и функционального состояния мышц тазового дна и проведении лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на полноценное заживление раны промежности в послеродовом периоде.

Выполненный комплексный анализ применения перинео- и эпизиотомий в акушерской практике, а также методов их профилактики, позволил акцентировать роль рассечения промежности в предупреждении и (или) возникновении ряда акушерских и гинекологических проблем, что, несомненно, подтверждает актуальность проблемы.

1.3. Перспективы дальнейшего снижения ранних и поздних осложнений, обусловленных травмами промежности Приведенный выше анализ свидетельствует, что травмы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. В настоящее время в медицинской литературе четко определено, что к ранним и поздним осложнениям, обусловленным травмами промежности, относятся [68]:

несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с возрастом может возникнуть опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки (до 30,9%);

септические осложнения;

аномалии положения внутренних органов;

инвалидизация женщин;

зияние половой щели (до 18,6%) с вторичным заживлением;

привычный выкидыш;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН – до 42,7%) (самопроизвольный аборт, преждевременные роды);

системный дефект соединительной ткани;

свищи прямокишечные, пузырно-влагалищные;

умеренные кровотечения.

В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, больные жалуются на недержание газов (если произошел разрыв сфинктера заднего прохода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или большей степени).

Общий риск разрывов промежности III – IV степени составляет 1% при влагалищном родоразрешении [118]. Увеличение частоты разрывов промежности III–IV степени могут обусловливать вес плода более 4 кг (более 2%); персистирующее переднеголовное предлежание (более 3%); первые роды (более 4%); родоусиление (более 2%); эпидуральная анестезия (более 2%);

продолжительность второго периода родов больше часа (более 4%); дистоция плечиков (более 4%); срединная эпизиотомия (перинеотомия) (более 3%);

родоразрешение при помощи акушерских шипцов (более 7%). Клиницисты должны знать факторы риска акушерского повреждения анального сфинктера, в то же время, осознавая, что знание факторов риска не всегда помогает в профилактике и прогнозировании развития данных осложнений [86, 88, 91].

Большинство исследователей указывают на связь между родовой травмой промежности и развитием пролапса тазовых органов [45].

Значительную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов играют число и характер родов [34, 40, 42, 83].

Выполненные исследования достоверно показали, что в когорте беременных, где 2/3 обследованных (70,8%) женщин имели в анамнезе 2 и более родов, почти у половины женщин (48,8%) роды сопровождались травмами мягких родовых путей, в том числе у 31,7% – разрывами промежности. При этом, у пациенток довольно часто применялись оперативные пособия в родах (наложение акушерских шипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа, перинеотомия/эпизиотомия), которые способствовали травмированию мышц тазовой диафрагмы. У каждой 5-й из них (19,5%) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия. Акушерские шипцы использовались у 4,9% женщин, ручное отделение плаценты и выделение последа – у 9,8%. Кроме того, у каждой 3-й пациентки (34,1%) наблюдался крупный плод, что также немаловажно для патогенеза опущения и выпадения внутренних половых органов, так как является причиной травм промежности и нарушения иннервации. У 26,4% женщин масса тела новорожденных превышала 4000 г.

Одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию опущения и выпадения внутренних половых органов, является хроническое повышение внутрибрюшного давления, обсусловленное экстрагенитальной патологией и тяжелым физическим трудом [13, 38, 83]. Пролапс и нарушение функции тазовых органов являются состояниями, которые часто сочетаются друг с другом и могут значительно ухудшать качество жизни женщин [38].

Известно, что за медицинской помощью обращаются далеко не все пациентки, имеющие анатомические изменения со стороны поддерживающего аппарата тазового дна. У одной части пациенток имеющиеся анатомические или функциональные расстройства не оказывают существенного влияния на качество жизни и поэтому не требуют лечения, у другой – опущение тазовых органов не всегда сопровождается субъективной симптоматикой [35].

Установлено, что основные роли по удержанию матки в физиологическом положении принадлежат трем видам тканей и их комбинациям. Это мышечная ткань тазового дна и некоторых связок матки, соединительная ткань фасций и сухожилий тазового дна, фасций полости малого таза и связок матки и костная ткань таза. Основная нагрузка по удержанию органов малого таза ложится на мышечный слой тазового дна, поскольку мышцы и фасции фиксируют матку посредством шейки и влагалища с одной стороны, а с другой - создавая поддержку матки снизу. Поэтому ослабление тазового дна, которое сегодня рассматривают как синдром несостоятельности промежности, приводит к выпадению влагалища и матки, развитию цистоцеле, ректоцеле и другим нарушениям [44].

Проведенные исследования выявили слабую связь большинства субъективных симптомов с наличием и стадией пролапса [38]. В то же время, только при наличии такой связи можно ожидать, что хирургическая коррекция пролапса приведет к ликвидации симптомов. Несмотря на это, как при первичном осмотре, так и после проведенного хирургического лечения внимание авторов большинства научных публикаций, в первую очередь, уделяется объективным данным – оценке анатомии тазового дна, стадии и локализации пролапса. Недостаточно изучена частота кишечных и механических симптомов, функция нижних мочевых путей, половая функция, а также качество жизни после реконструктивных операций на тазовом дне, особенно в отдаленные сроки после операций [77, 83]. Таким образом, можно говорить о различии в критериях оценки результатов операций врачом и пациенткой, поскольку врач, прежде всего, ориентируется на объективные признаки и инструментальные методы обследования, а пациентка – на субъективную симптоматику [92].

По данным литературы, пролапс и дисфункции тазовых органов часто сочетаются друг с другом, а их частота и выраженность увеличиваются с возрастом [12, 14]. Важно отметить, что возраст имеет более тесную связь с наличием дисфункций, чем стадия пролапса. Единственные симптомы, продемонстрировавшие в большинстве работ значимую корреляцию со стадией опущения, - это чувство выпадающих органов и давления во влагалище, а при наличии выраженного пролапса – необходимость ручного вправления стенок влагалища для осуществления мочеиспускания или дефекации.

Механические симптомы присутствовали только у женщин с опущением, коррелировали со стадией пролапса и нивелировались при его ликвидации.

Стрессовое недержание мочи имело нелинейную связь с опущением, со снижением частоты и выраженности при опущении ниже уровня гименальной плоскости, что подтверждается данными литературы [37]. Такие симптомы, как боль, дисфункции нижних мочевых путей, запоры и нарушение эвакуации стула, оказались мало или вообще не связанными с локализацией и стадией опущения [72].

Выраженность остальных симптомов со стороны нижних мочевых путей коррелировала со стадией пролапса передней стенки влагалища, уменьшалась у большинства пациенток после ликвидации опущения, однако после операции связь со стадией терялась, что можно объяснить тем, что сохранившиеся после операции симптомы имели другую этиологию, не связанную с пролапсом.

Запоры и неполное опорожнение кишечника оказались единственными симптомами, значимо не изменившими свою выраженность после операции.

Это может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии, в частности нарушением эвакуаторной функции ободочной кишки. Частое сочетание запоров с пролапсом может свидетельствовать о том, что запоры являются не следствием пролапса, а его причиной [14]. Самой «бессимптомной»

локализацией оказалось ректоцеле. Его стадия не изменяла выраженности ни большинства кишечных симптомов, ни диспареунии. Только механические симптомы были связаны с III – IV стадиями ректоцеле. Различные локализации пролапса редко встречались изолированно друг от друга, а выраженность различных групп симптомов также нарастала параллельно, свидетельствуя скорее об общности их этиологии и патогенеза, нежели о взаимном влиянии друг на друга. Другой, актуальной проблемой является недержание мочи, особенно у женщин репродуктивного возраста. Не представляя угрозы для жизни, данная патология значительно снижает ее качество, негативно сказывается на психическом состоянии и работоспособности, разрушает семейные и социальные связи. Частота этого заболевания чрезвычайно высока.

Среди горожанок Российской Федерации от 30 до 38,6% отмечают неконтролируемую потерю мочи [14]. Распространенность недержания мочи у женщин в странах восточного полушария составляет 20%, а в Англии – 29%, в США – 37% [77, 83].

Этиология заболевания имеет многофакторную природу, наиболее значимыми являются родовая травма (52,2%), тяжелый физический труд (18,7%), гормональные нарушения (8,9%) [14]. Выявлено сочетание симптомов недержания мочи с опущением и выпадением внутренних половых органов в 75% случаев [83]. Одной из причин недержания мочи как стрессового, так и императивного является недифференцированная дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Возможно, с последней, связана недостаточная эффективность хирургических методов лечения [13, 14]. Кроме того, предлагаемые средства хирургической коррекции неприемлемы для молодых пациенток, планирующих повторные роды. В доступной литературе недостаточно сведений о частоте манифестации недержания мочи после родов.

В приводимых исследованиях, из 719 опрошенных женщин у 20,3% была выявлена потеря контроля над мочеиспусканием. В 71,2% случаях недержание мочи впервые появилось после родов, в 28,8% – уже во время беременности и продолжалось после родов. Лишь 2,7% женщин, отмечающие эпизоды недержания мочи, обращались к участковому гинекологу или урологу, остальные считали произошедшие изменения нормальным следствием перенесенных родов или надеялись на самоизлечение. Тем не менее, 73% из них систематически использовали гигиенические прокладки и согласны с тем, что явления недержания мочи осложняли их повседневную жизнь.

Все пациентки с манифестацией недержания мочи были репродуктивного возраста (средний возраст – 31,71 6,82 года). Большинство больных были в возрасте 26-34 лет (72,6%). Таким образом, обнаружены признаки мочевой инконтиненции у 20,3% женщин репродуктивного возраста, имевших роды от до 12 месяцев назад, из них у каждой третьей женщины первые симптомы появлялись уже во время беременности.

Предварительные результаты исследования позволили включить в группу риска по недержанию мочи следующие контингенты женщин:

повторнородящих женщин;

первородящих с абортами в анамнезе;

с отягощенным гинекологическим анамнезом;

с отягощенным гинекологическим анамнезом;

с отягощенным течением беременности;

с акушерской травмой в родах;

женщин, у которых масса тела плода превышала 3800 г;

с признаками несостоятельности тазового дна;

с клиническими и лабораторными признаками ДСТ;

наличие у пациенток гипомагниемии.

Нарушение мочеиспускания после родов частое и тяжелое страдание женщин. Следует отметить, что, прежде всего, в основе данной патологии лежит родовой травматизм промежности, опущение матки, влагалища и мочевого пузыря, прижатие уретры при задержке головки в полости малого таза. Профилактикой нарушения мочеиспускания после родов является рациональное ведение родов, сокращение числа рассечения промежности и недопущение задержки головки плода во втором периоде родов в полости малого таза. Использование специальной лечебной гимнастики и тренажеров для лечения нарушений мочеиспускания оказывается эффективным и позволяет избежать операций в 89% случаев [77].

Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у каждой 4-5-й родильницы, приводя к нагноению и расхождению швов промежности, заживлению ран вторичным натяжением [45]. Инфекционные заболевания нижних отделов половых путей у беременных являются важной проблемой современного акушерства, в связи с высоким уровнем материнской и перинатальной заболеваемости, связанной с восходящим инфицированием фето-плацентарного комплекса [9].

Нарушения микроценоза влагалища встречаются у 45-86% пациенток акушерских и гинекологических стационаров, обуславливают инфекционные осложнения после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, внутриутробной инфекции [10, 12, 100]. Важно отметить, что нарушение колонизационной резистентности влагалищного биотопа в несколько раз увеличивает вероятность инфицирования возбудителями, передаваемыми половым путем. Подавляющее большинство инфекционных заболеваний влагалища и шейки матки являются вариантами нарушения микроценоза [12]. Так, бактериальный вагиноз (БВ), генитальный кандидоз (ГК) и трихомонадный вагинит составляют более 90% всех вагинальных инфекций [3]. Подробное изучение культуральных и биохимических свойств представителей влагалищного биотопа привело к трансформации знаний о патологии [94].

Термин «нормоценоз» отражает типичное состояние нормального грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, пседогифов, лейкоцитов, неизмененные эпителиальные клетки). «Промежуточный тип» биоценоза субъективными симптомами и клиническими проявлениями (сниженное микробиологической картине бактериального вагиноза (минимальное грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие «ключевых» клеток). «Вагинит» соответствует неспецефическому вагиниту (преобладание лейкоцитов над эпилиоцитами, повышенная эксфолиация эпителиоцитов, обнаружение трихомонад, псевдомицелия, спор грибов). При обнаружении трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор определяется соответствующий этиологический диагноз. Наряду с этим, сопоставление бактериального вагиноза с неспецифическим кольпитом или антибактериальной терапии без учета патогенеза заболевания в большинстве случаев не дает положительного эффекта, а приводит к потенцированию патологического процесса [50, 61]. Не стоит забывать, что воспалительный процесс во влагалище (кольпит, вульвовагинит) способствует значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей.

Из менее значимых причин, опосредовано влияющих на развитие осложнений в родах, следует указать на возраст рожениц. Многие авторы считают, что у женщин старше 30-35 лет, ткани промежности менее эластичны, что обусловливает их ригидность и повышает риск разрывов во время родов [40, 44]. Наряду с этим, рубцы промежности, оставшиеся после предыдущих родов, способствуют уменьшению растяжимости тканей и увеличивают вероятность разрывов [68]. Риск разрыва промежности повышается при крупном плоде, неправильных положениях и предлежаниях плода, при заднем одновременно с головкой по родовым путям идет ручка младенца [60].

Сегодня широко обсуждаются отдаленные последствия рассечения промежности для состояния тазового дна. Ключевой вопрос этой дискуссии – предполагающим фактором для дальнейшей слабости тазового дна, развития пролапса гениталий и сопутствующей этому патологии?

В настоящее время уточняются основные факторы риска рассечений промежности в родах. Среди них рассматриваются первые роды, крупный плод, возраст роженицы, высота промежности (высокая и низкая промежность), оперативные вмешательства (акушерские шипцы и вакуум-экстракция плода), эпидуральная анестезия, расовая предрасположенность, уровень образования рожениц (чем выше, тем большая вероятность эпизиотомии в родах), роды в частных клиниках, зависимость от квалификации медицинского персонала [91, 114].

беременности, в том числе нарушений биоценоза влагалища, грамотном неагрессивном ведении родов, выполнении эпизиотомии по показаниям. Кроме того, диспансеризация женщин репродуктивного возраста с акушерской травмой промежности в анамнезе позволила бы выделить группы риска повторных перинеальных травм. Все женщины с акушерскими повреждениями анального сфинктера в анамнезе должны получать информацию о повышенном риске развития недержания кала либо ухудшения симптомов в случае последующего влагалищного родоразрешения. Женщины с акушерскими повреждениями анального сфинктера в анамнезе, у которых присутствуют симптомы недержания кала либо получены патологические результаты эндоанальной ультрасонографии и/или манометрии, должны иметь возможность выбора планового кесарева сечения [86, 103, 118].

В ряде европейских стран, странах ближнего зарубежья (Украина), России традиционно применяется акушерское пособие по защите промежности.

Это совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение разрыва промежности. Вопрос положительного влияния акушерских пособий на состояние промежности, по-прежнему, остается спорным. Одни авторы считают его оказание чрезвычайно эффективным для сохранения промежности, другие утверждают, что риск разрывов, и рассечений промежности при применении этих манипуляций значительно растет. Спорным является также дифференцированное использование акушерского пособия в зависимости от паритета: применение пособия у первородящих является мероприятием, защищающим от травм промежности, а для повторных родов эта закономерность не выявлена. Проблему эффективности акушерского пособия по сохранению целости тканей промежности можно рассматривать также в контексте «вертикальных» родов, имеющих меньший процент перинеальных травм [101, 107].

Одним из путей снижения числа случаев перинеальной травмы является ограничение использования и оптимизация пособия по защите промежности и применения перинео- и эпизиотомий по показаниям. В связи с этим нельзя не отметить недопустимость документальной фиксации перинеотомии вместо разрыва I – II степени или заведомое уменьшение степени тяжести разрыва промежности как снятие ответственности с медицинского персонала за произошедшую травму.

Из социальных аспектов, следует отметить, что сексуальная функция оказывает существенное влияние на качество жизни человека, в связи, с чем необходимо стремиться к ее сохранению или восстановлению [101].

Сексуальные дисфункции часто сопровождают хирургические операции на органах малого таза, становясь хронической проблемой. Тазовая хирургия является важной и недооценной причиной сексуальной дисфункции у лиц обоих полов, при этом мужская сексуальная дисфункция уже давно является одной из ведущих проблем урологии, в то время как женская сексуальная дисфункция очень долго вообще не рассматривалась как проблема. Несмотря на то, что многие операции являются рутинными на протяжении нескольких десятилетий, сексуальная дисфункция у женщин только недавно стала важным показателем качества жизни пациенток, подвергшихся этим вмешательствам.

При различных урогеникологических заболеваниях зачастую развиваются сексуальные расстройства, имеющие в основе, как органические причины, так и психоэмоциональные нарушения. Основным сексуальным нарушением, имеющим органическую основу, при урогинекологических заболеваниях является диспареуния. Лечением данного сексуального расстройства является лечение основного заболевания [123]. Сексуальные расстройства, имеющие в основе психоэмоциональные нарушения, могут быть связаны непосредственно с проявлениями заболевания (например, недержанием мочи при напряжении), негативным отношением к заболеванию полового партнера (часто встречается при гистерэктомии [75] или стрессом по поводу хирургического вмешательства [104]. Как правило, пациентка избегает половых контактов, у нее могут развиться расстройства влечения и возбуждения. Лечение данной дисфункции не ограничивается лечением основного заболевания, а должно включать терапию, направленную на нормализацию психоэмоционального состояния [88, 123].

хирургического лечения при наличии диспареунии, трудностей в расслаблении любрикации, несмотря на испытываемое половое возбуждение, снижение полового влечения (отсутствие сексуальных мыслей, фантазий, желания заниматься сексом со своим партнером). В целом, отмечен значительный рост обследованных женщин до операции были полностью удовлетворены своей половой жизнью, в отдаленном послеоперационном периоде этот показатель составил уже 60%.

выраженный положительный эффект хирургического лечения в отношении восстановления составляющих нормальной сексуальной функции: отсутствие диспареунии и трудностей в расслаблении мышц вокруг влагалища, достаточной любрикации, наличие сексуальных мыслей, фантазий, желания заниматься сексом со своим партнером. Отмечен значительный рост удовлетворенности своей половой жизнью в целом.

В ходе проведения сравнительного анализа данных, включивших урогинекологической патологией, отмечено улучшение качества сексуальной жизни в постоперационном периоде. Таким образом, можно утверждать, что обусловленных травмами промежности, заключается, прежде всего, в грамотном ведении родов в периоде изгнания, своевременно выполнении функционального состояния мышц тазового дна и проведения лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на полноценное заживление мероприятий состоит в том, чтобы ликвидировать или инактивировать эти повреждающие факторы и создать предпосылки для последующего снижения осложнений, детерминированных травмами промежности.

Обзор исследований по проблеме родового травматизма, выполненный в данной главе, показал, что, профилактика самопроизвольных разрывов промежности в родах является одной из приоритетных проблем современного акушерства. Главным профилактическим мероприятием такого рода осложнений являются эпизио- и перинеотимии, которые выполняются у каждой 3-4 роженицы. Хирургическое восстановление как самопроизвольных, так и искусственных повреждений промежности является важным фактором в профилактике ранних и поздних послеродовых осложнений.

До настоящего времени предложено несколько способов ушивания повреждений промежности, однако, ни один из них не может быть признать достаточной мере эффективным. Ярким подтверждением такой ситуации является обнародование статистических данных о числе женщин с пролапсом тазовых органов, которые колеблются по данным различных авторов от 25-37% [64].

В связи с этим, целью настоящей работы явилась дальнейшая разработка и внедрение оптимальных хирургических методов восстановления промежности с применением элементов пластической хирургии, современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал и его характеристика В работе проведено исследование 208 беременных женщин (в сроках от 36 до 41 недель беременности), находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии беременности, акушерско-физиологическом и обсервационном отделениях городского клинического роддома больницы «Электроника», у которых самостоятельные роды сопровождались травмой промежности.

Учитывая поставленные задачи, в ходе работы женщин распределили на клинические группы:

Контрольную группу №1 сформировали женщины, повторно и первобеременные, состоящие на учете в женской консультации, у которых ушивание промежности проводилось традиционным Основную группу (№2) составили повторно и первобеременные, восстановления промежности.

Работа выполнялась на базе кафедры акушерства и гинекологии № (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Бычков В.И.) ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ и БУЗ ВО «Воронежская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» («Электроника») (гл. врач д.м.н.

Иванов М.В.).

2.2. Методы клинического исследования Обследование женщин проходило по следующей схеме (рис. 1):

Изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза.

Оценочными критериями явились: возраст, группа крови, Rh-фактор, рост, вес беременных, характер менструальной функции, гормональных нарушений. Учитывалось количество беременностей, родов, абортов, предшествующих беременностей, наличие разрывов промежности во время родов, состояние промежности после ушивания разрывов.

Особое внимание уделено перенесённым заболеваниям половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, заболевания шейки матки, операции на матке, маточных трубах, яичниках;

ИППП).

Характеристика осложнений настоящей беременности.

В анамнезе учтены такие факторы как токсикоз, анемия, длительная угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, особенно, развившаяся на фоне гестоза у перворожавших.

Оценка течения и осложнения родов.

Учтены: наличие срочных, преждевременных, запоздалых родов;

аномалии родовой деятельности; применение анестезии в настоящих родах.

Анализ объективных методов исследования.

Проведена оценка данных вагинального исследования беременных;

бактериального посева мазков на флору и бактериоскопического исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры. Выполнен анализ исследований общего и биохимического анализов крови; мочи; коагулограммы.

инструментальные методы исследования женщин: ультразвуковая (УЗИ) оценка состояния промежности во время беременности и после ее ушивания при выписке при самостоятельных родах.

гинекологического настоящей Рис. 1. Блок-схема обследования беременных 2.3. Объективные методы исследования беременных 2.3.1. Вагинальный осмотр Вагинальный осмотр беременных проводился по традиционной методике (в гинекологическом кресле) в следующем порядке:

2.3.1.1. Осмотр наружных половых органов На данном этапе отмечалось состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований; пальпировались подозрительные участки;

осматривались следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственная плева, промежность, задний проход.

У рожавших женщин обращалось внимание на состояние промежности и половой щели. Учтено, что при нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто- и ректоцеле.

2.3.1.2. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах При осмотре влагалища и шейки матки акцентировалось внимание на анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состоянии слизистой оболочки; наличии воспаления, объемных образований, и, наконец, наличие влагалищных выделений (количество, цвет, запах, и т.п.) Перед родами при влагалищном исследовании особое внимание уделялось состоянию шейки матки, так как степень зрелости шейки матки во многом определяет готовность организма к родам. Так, о готовности шейки матки к родам говорят, когда она мягкая, укорочена, длина ее составляет 2 см и менее, канал шейки матки свободно пропускает палец, шейка центрирована, то есть расположена в центре малого таза, но не ближе к крестцу.

Во время родов влагалищное исследование позволяло определить предлежащую часть плода, которая первой проходит по родовым путям (головка или тазовый конец), состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил, позволяющих предотвратить попадание болезнетворных микроорганизмов в матку и влагалище.

Во время родов при влагалищном исследовании выясняли состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения — наполнения водами, количество передних вод). При исследовании в родах определяли степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия маточного зева в сантиметрах (полным считают раскрытие маточного зева 10—12 см), состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). Перед влагалищным осмотром роженицы родовые пути обязательно обрабатывают раствором антисептика (раствор, губительно действующий на болезнетворные микроорганизмы, которые могут попасть в родовые пути). Это значительно уменьшает риск развития послеродовых инфекций. Во время осмотра опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце плода — крестец и копчик. Соотнося расположение этих опознавательных пунктов плода и опознавательных точек на костях таза роженицы, врач определяет, как продвигается головка плода.

Влагалищное исследование во время родов производили:

при поступлении в родовспомогательное учреждение, далее — через каждые 4 часа регулярной родовой деятельности;

после излития околоплодных вод;

при возникновении потуг (потуги напоминают позывы на дефекацию);

при возникновении каких-либо осложнений в ходе родов (кровотечения, признаки страдания плода, ухудшения самочувствия роженицы, подозрении на слабость родовой деятельности и т.п.).

Сразу после родов (после того как родился послед) также проводили осмотр шейки матки в зеркалах. При этом использовали большие ложкообразные зеркала. Далее шейку матки по всему периметру осматривали с помощью специальных инструментов. При необходимости производили восстановление целостности шейки матки, а затем влагалища и промежности.

2.3.2. Лабораторные методы диагностики Для своевременного выявления возможных соматических заболеваний, осложнений беременности и признаков страдания плода применялись современные методы лабораторной диагностики (общий и биохимический анализы крови, мочи; коагулограмма; бактериальный посев на флору и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры).

2.3.2.1. Общий анализ крови Методика исследования предусматривала утренний забор крови (натощак).

Кровь для клинического анализа отбиралась из пальца (безымянного) специальным стерильным инструментом - скарификатором.

Согласно общепринятой методике скарификатором делается небольшой прокол на коже безымянного пальца, который сдавливается пальцами руки медицинского работника. При появлении капли крови на пальце, ее собирают в специальные пробирки при помощи пипетки. Часть крови наносят на стеклянную пластину, а остальная отправляется в тонкую трубочку (пробирку).

Отобранный образец крови направляется на лабораторное исследование.

2.3.2.2. Биохимический анализ крови Проведение биохимического анализа крови позволяет получить представление о белковом, липидном, углеводном, водно-электролитном обмене, кислотности среды, содержании микроэлементов и витаминов. Одни показатели характеризуют состояние организма в целом, другие — функции отдельных органов и систем.

Методика исследования предусматривала специальную подготовку беременных - последний прием пищи осуществлялся не позднее, чем за часов до забора крови, который проводился утром (натощак).

Согласно стандартному алгоритму, место забора крови обрабатывают марлевым тампоном, смоченным в этиловом спирте, затем протирают сухим стерильным марлевым тампоном. Забирают около 5 мл венозной крови и помещают в сухую пробирку.

Отобранный образец крови направляется на лабораторное исследование.

2.3.2.3. Общий анализ мочи Проведение общего анализа мочи у беременных даёт представление о состоянии и функциях не только почек, но и других органов, и включает определение физических свойств, химического состава и микроскопическое изучение осадка.

Подготовка для анализа включала сбор утренней средней порции мочи.

Перед взятием материала обязательным условием являлось проведение гигиены половых органов.

Согласно стандартному алгоритму утреннюю порцию мочи (натощак) собирают сразу после сна в сухую чистую, но нестерильную посуду. Мочу, собранную для общего анализа, нельзя хранить дольше 1,5–2 ч (обязательно в холодном месте).

Отобранный образец крови направляется на лабораторное исследование.

2.3.2.4. Коагулограмма крови Анализ крови на свертываемость (коагулограмма) входит в перечень обязательных исследований при беременности и предусматривает оценку по ряду параметров: протромбин, МНО (протромбиновое время); тромбиновое время; фибриноген.

Методика исследования стандартна и включает:

подготовку (кровь для исследования берут утром натощак);

забор материала — пункция одной из подкожных вен предплечья одноразовой стерильной иглой, плотно присоединенной к герметичной пробирке (вакутейнер).

Отобранный образец крови направляется на лабораторное исследование.

2.3.2.5. Бактериологические посевы отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры Основная цель данного метода лабораторной диагностики - контроль состояние микрофлоры влагалища при беременности.

Данное исследование позволяет составить целостное представление о микрофлоре урогенитального тракта. Микроскопия мазка позволяет оценить воспалительную реакцию слизистой уретры, цервикального канала или влагалища (по уровню лейкоцитов) и диагностировать такие заболевания как кандидоз (молочница), трихомониаз, гонорея, бактериальный вагиноз.

Бактериологический метод – это посев материала на питательные среды и выделение чистых культур микробов с их последующей идентификацией. При обнаружении патогенных микроорганизмов определяется чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Анализ позволяет подобрать наиболее точное лечение.

Методика исследования.

Исследуемый материал: отделяемое из цервикального канала, влагалища и уретры.

Для забора материала используют стерильные специальные инструменты или тампоны. Материал помещают в транспортную среду, если забор проводится вне лаборатории, и в дальнейшем, его помещают в специальные питательные среды. В зависимости от задач исследования применяют множество сред с добавлением различных биопрепаратов и химических соединений.

Питательная среда с внесенным материалом помещается в специальные приборы (термостаты), в которых создаются и автоматически поддерживаются условия, необходимые для размножения микроорганизмов (температура, влажность, газовая смесь и.т.д.).

По истечению определенного времени проводят контрольные проверкиосмотры питательных сред.

Рост микроорганизмов происходит в виде так называемых колоний, обладающих видимыми характеристиками - размер, плотность, форма, цвет и т.д.

При необходимости проводится микроскопическое исследование материала, взятого из колоний с окраской специальными красителями.

Для дифференцирования микроорганизмов, сходных по типу колоний и (или) микроскопической картине, проводят дополнительное исследования по способностям микроорганизмов разлагать некоторые неорганические и Выделенный и определенный микроорганизм называют культурой.

Мазок из уретры берут не ранее 3-4 ч после мочеиспускания и обязательно до начала антибактериальной терапии. Аккуратно ватным тампоном забирается материал со слизистой уретры и помещается в пробирку с транспортной средой, доставляемую в лабораторию. Пациенток просят в течение 24 часов до исследования не прибегать к спринцеванию.

2.3.2.6. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала Прямая микроскопия нативного материала является частью клинического исследования беременных, цель которого – определить морфологию микроорганизмов и наличие воспалительной реакции со стороны организма.

Для бактериоскопического исследования материал берут из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового (заднего) свода влагалища, прямой кишки, используя шпатель Эйра, цитощетку, анатомический пинцет, пипетку. Техника взятия мазков: после введения влагалищных зеркал одним из перечисленных инструментов делают соскоб со слизистой оболочки цервикального канала и полученное содержимое наносят на предметное стекло тонким слоем в виде продолговатого мазка. Затем зеркало удаляют, пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют уретру и другим инструментом делают соскоб со слизистой оболочки. Полученный материал наносят на то же предметное стекло в виде круглого тонкого мазка. Мазок, взятый из влагалища, наносят на предметное стекло широким тонким слоем.

Различают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

I степень - в мазке только палочки молочнокислого брожения (Дедерлейна), клетки плоского эпителия; реакция содержимого кислая; II степень - в мазке влагалищные палочки, лейкоциты (не более 5 в поле зрения), кокки, эпителий;

реакция кислая; III степень - единичные палочки Дедерлейна, большое количество разнообразных микробов и лейкоцитов (до 15 в поле зрения);

реакция нейтральная; IV степень - в мазке полностью отсутствуют влагалищные палочки, все поле зрения покрыто лейкоцитами, обнаруживаются скопления кокковой флоры, клетки плоского эпителия; реакция содержимого щелочная.

2.3.3. Инструментальные методы диагностики 2.3.3.1. Ультразвуковое исследование беременных женщин Ультразвуковое исследование (УЗИ) пациенток во время беременности и УЗИ промежности у женщин после родоразрешения проводилось с использованием ультразвукового многофункционального сканера My Lab Twice (Esaote S.P.A – Via Asiffrendi 58 -16159 Genoe – Italy) (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковой многофункциональный сканер My Lab Twice Ультразвуковые аппараты (УЗИ) активно используются в диагностической медицине, поскольку они имеют высокую точность и информативность неинвазивных исследований. С помощью такого оборудования определяются размеры, локализация, характер тканей и функциональные особенности исследуемого органа. Процедура совершенно безболезненна, практически не нуждается в подготовке.