ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КАЗИЕВА Ирина Эльбрусовна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ К

ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНГИБИТОРА РЕЗОРБЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ

НА ОСНОВЕ РАСТИТЕЛЬНЫХ ФЛАВОНОИДОВ

ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.01.14 – стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.В. СИРАК

Научный консультант:

доктор медицинских наук Е.В. ЩЕТИНИН Ставрополь -

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ:

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ (обзор литературы) 1.1. Развитие и становление имплантологических методов в стоматологии 1.2. Пути улучшения остеоинтеграции и профилактики атрофии альвеолярных гребней в дентальной имплантологии

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объектов исследования 2.2 Материал и методы проведения эксперимента на животных 2.2.1. Изучение остеотропного эффекта «Остеохина» при различных дозах введения препарата 2.2.2 Изучение влияния «Остеохина» на состояние костной ткани нижней челюсти морских свинок после операции дентальной имплантации 2.2.3. Изучение процессов остеоинтеграции при внутрикостной имплантации у экспериментальных животных 2.3. Материал и методы гистоморфологического и гистохимического исследования экспериментальных животных 2.4. Материал и методы биохимических исследований 2.5. Материал и методы клинического исследования 2.5.1. Материал и методы определения подвижности имплантатов 2.5.2. Материал и методы проведения пробы Шиллера-Писарева на слизистой оболочке челюстей 2.5.3. Материал и методы определения атрофии альвеолярных гребней челюстей 2.5.4. Материал и методы рентгенологического исследования плотности костной ткани 2.6. Материал и методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТЕОТРОПНЫХ СВОЙСТВ

ПРЕПАРАТА «ОСТЕОХИН» В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

УСЛОВИЯХ

3.1. Изучение свойств препарата «Остеохин» при различных дозах введения в эксперименте 3.2. Влияние «Остеохина» на состояние костной ткани нижней челюсти экспериментальных животных при внутрикостной дентальной имплантации 3.3. Результаты гистоморфологических исследований репаративного остеогенеза вокруг имплантата на нижней челюсти 3.3.1 Исследование процессов остеогенеза в кости нижней челюсти после удаления зубов (1-я группа - контроль) 3.3.2. Изучение процессов остеоинтеграции в кости нижней челюсти после имплантации штифтов из титанового сплава BT- (2-я группа) 3.3.3. Исследование влияния препарата «Остеохин» на процессы остеоинтеграции (3-я группа)

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОСТЕОТРОПНОГО И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ДЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА «ОСТЕОХИН»

4.1. Активность ферментов ротовой жидкости и скорость саливации после дентальной имплантации на фоне приема препарата «Остеохин»

4.2. Результаты определения пробы Шиллера-Писарева на слизистой оболочке альвеолярных гребней в области имплантатов.

4.3. Влияние «Остеохина» на степень атрофии альвеолярных гребней челюстей в клинике 4.4 Оценка стабильности установленных дентальных имплантатов в различные сроки наблюдения 4.5. Результаты рентгенологического исследования больных с имплантатами

ГЛАВА 5. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА

КОНСТРУКЦИИ ДЕНТАЛЬНОГО ИМПЛАНТАТА С

ВОЗМОЖНОСТЬЮ ВНУТРИКОСТНОГО ВВЕДЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ УСИЛЕНИЯ ПРОЦЕССА

ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АО - альвеолярный отросток АГ - альвеолярный гребень ШИК - морфологическая шифф-йодная реакция ОПТГ - ортопантомограмма СОПР - слизистая оболочка полости рта Vv - стереометрический показатель плотности костной ткани

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Дентальная имплантация сегодня – довольно рутинная манипуляция, выполняемая в массовом порядке врачамистоматологами. Как свидетельствуют данные литературы, метод дентальной имплантации стал ведущим при восполнении дефектов зубных рядов в ортопедической стоматологии, вместе с этим, в настоящее время недостаточно сведений об особенностях механизма остеоинтеграции при дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани (В.В. Коркин, 2011; А.А.

Кулаков 2012, 2014; A.G. Richards, 2012). Имплантологические методы лечения в стоматологии все еще сопряжены с большим числом трудностей, в том числе - с проблемой совместимости различных материалов и биологическими тканями (Ю.С. Высочанская, 2011; C.E. Misch, 2012).

К сожалению, широкому внедрению в стоматологическую практику дентальных имплантатов препятствует ряд факторов, среди которых и дороговизна имплантологических материалов, и сложность проводимых операций, и, пожалуй, самое главное, биологическая несовместимость, которая определяет в большей степени риск возникновения осложнений этой процедуры (С.А. Павлов, 2011; R.T. Perry, 2012).

Одними из наиболее эффективных путей устранения несовместимости имплантатов является: использование благородных или редкоземельных элементов (золото, платина, ниобий и др.) или покрытие имплантатов инертными материалами, изготовленными из различных сплавов и полимеров (Гончаров И.Ю., 2009; G.W. Thompson, 2008).

В самое последнее время появились работы (В.Ю. Никольский, 2007;

Н.Н. Мальгинов, 2011; R.M. Kline, 2014), в которых предлагается воздействовать не на имплантационный материал, а на организм, в частности, на его реактивность, на способность тканей, окружающих имплантат, реагировать на имплантат как на родственный элемент, т.е. стимулировать процессы остеоинтеграции вокруг имплантата.

Такой подход в настоящее время рассматривается как один из наиболее перспективных. В качестве средств воздействия на окружающую ткань больше всего внимания уделяется остеотропным препаратам (солям кальция, фосфора, витаминам и др.). Однако эффективность этих препаратов не очень высока, а побочный эффект применения (как у бисфосфонатов, например) весьма значительный (С.Ю. Иванов, 2011; Р.Р. Robinson, 2012). Поэтому продолжаются поиски новых, более эффективных и безопасных лечебнопрофилактических остеотропных средств.

В современной дентистрии определенную популярность приобретают лечебные соединения из группы биофлавоноидов, которые обладают определенными остеогенными свойствами.

В связи с этим возникла необходимость исследовать их возможное лечебно-профилактическое действие в имплантологии, поскольку при дентальной имплантации значительно усиливаются атрофические процессы в костной ткани, причем из-за ускорения атрофии альвеолярных гребней повторное введение новых имплантатов зачастую становится невозможным технически. Процессы резорбции костной ткани челюстей после операции дентальной имплантации и начала функциональной нагрузки, как правило, прогрессируют. Данные реакции затрудняют рациональное протезирование и ведут к сокращению сроков функционирования дентальных имплантатов.

свойством ингибирования процесса резорбции костной ткани, представляется в этой связи достаточно перспективным профилактическим и лечебным направлением в дентальной имплантологии и стоматологии.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с дефектами зубных рядов путем оптимизации условий остеоинтеграции при дентальной имплантации с помощью ингибитора резорбции костной ткани на основе растительных флавоноидов.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на животных изучить механизм действия препарата «Остеохин», его влияние на минеральный обмен и метаболизм тканей челюстных костей.

2. Изучить влияние препарата «Остеохин» на процесс ремоделирования костной ткани.

3. Установить влияние нового остеотропного средства на процесс остеоинтеграции при внутрикостной дентальной имплантации по данным морфологических и гистохимических исследований.

4. Оценить активность ферментов ротовой жидкости и скорость саливации после дентальной имплантации на фоне приема препарата «Остеохин».

5. Дать клиническую оценку стабильности установленных имплантатов и степени атрофии альвеолярного гребня челюстей вокруг имплантатов в различные сроки наблюдения.

6. На основании проведенных исследований теоретически обосновать и разработать конструкцию дентального имплантата с возможностью внутрикостного введения лекарственных средств для усиления процесса остеоинтеграции при дентальной имплантации.

Научная новизна полученных результатов В эксперименте на животных и в клинических исследованиях у больных подтверждены остеотропные свойства препарата «Остеохин», содержащего растительные биофлавоноиды.

Впервые в эксперименте на животных показано, что новое остеотропное средство усиливает минерализацию костной ткани, снижает активность протеолиза и лизосомальних ферментов (кислой фосфатазы, катепсина D), повышает активность щелочной фосфатазы в кости, обеспечивая угнетение функции остеокластов и рост активности остеобластов.

образование зрелой костной ткани вокруг дентального имплантата происходило, в среднем, на 3 месяца быстрее, чем в контрольной группе, при этом в основной группе отмечено усиление пролиферации и уменьшение дегенеративных процессов в окружающей костной ткани.

Установлено, что применение препарата «Остеохин» по разработанной схеме существенным образом снижает количество осложнений после операции имплантации и протезировании на имплантатах в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений.

Доказано, что «Остеохин» проявляет выраженные адаптогенные свойства, что подтверждается нормализацией уровня саливации, рН и ферментативной активности ротовой жидкости, снижением воспалительной реакции мягких тканей протезного ложа у больных.

Практическое значение полученных результатов В эксперименте и в клинической практике апробировано новое эффективное остеотропное средство «Остеохин», которое рекомендовано применять при дентальной имплантации для улучшения условий остеоинтеграции и при дальнейшем протезировании с опорой на имплантаты с целью профилактики атрофии альвеолярного гребня вокруг имплантатов.

Определены лечебно-профилактические дозы и схемы назначения препарата при дентальной имплантации и при протезировании на имплантатах.

Установлено, что применение препарата «Остеохин» позволяет снизить уровень атрофии альвеолярного гребня на 35% по сравнению с контрольной группой, при этом стабильность имплантатов в основной группе позволяет начинать протезирование, в среднем, на 2 месяца раньше, чем в контрольной группе. Использование препарата «Остеохин» позволяет сократить сроки, необходимые для протекания процессов остеоинтеграции в костной ткани, уменьшить количество осложнений при протезировании с опорой на имплантаты. Разработанная конструкция дентального имплантата дает возможность внутрикостного введения лекарственных средств для купирования воспаления и усиления процесса остеоинтеграции.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Механизм остеотропного действия и оптимальная лечебнопрофилактическая доза введения препарата «Остеохин».

имплантатов на фоне использовании препарата «Остеохин».

3. Сроки начала функциональной нагрузки на установленные имплантаты в основной и контрольной группе.

информационный поиск, анализ научной литературы по избранной теме.

Вместе с научным руководителем определены цель и задачи исследования.

Самостоятельно проведены все клинико-лабораторные исследования и лечение больных, экспериментальные исследования на животных. Самостоятельно проанализированы полученные данные, сформулированные в выводах и практических рекомендациях, проведена их статистическая обработка, оформлены таблицы и графики, написана диссертация. Диссертант принимал непосредственное участие в проведении доклинических, экспериментальных и клинических исследованиях остеотропного средства. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, индивидуальных паспортах животных, картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 100%.

Внедрение результатов исследований Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии, хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г.

Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 9 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, выполненных и опубликованных в соавторстве с Арутюновым А.В., Копыловой И.А., Мебонией Т.Т., Слетовым А.А., Сираком С.В. Материалы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2012» (г. Москва, 2012), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2013), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014); IV Открытой межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2014 г).

сотрудников кафедры стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 128 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 183 источника, из них 88 отечественных и иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и фотографиями, содержит 12 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01206865617.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ: ПУТИ

ОПТИМИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ (обзор литературы) 1.1. Развитие и становление имплантологических методов в стоматологии существенные успехи. Метод дентальной имплантации находит все больше сторонников среди ученых и практических врачей [17,1,2,21,22]. Накопленный опыт использования имплантатов при ортопедическом лечении дефекта зубных рядов позволяет лучше понять возможности данного метода, оценить перспективы его применения и выявить возможные неудачи в процессе лечения.

По сообщению Shapiro [23] еще древние египтяне примерно в пятом тысячелетии до нашей эры использовали внутрикостные имплантаты. По материалам археологических раскопок известно также применение дентальных имплантатов в Древнем Китае, Индии, древней цивилизации майя.

А.Р. Пиян, А.И. Ушаков [24] и May Shapiro [23] основателем современной имплантологии считают Formiggini, который в 1947 году с успехом применил танталовый имплантат, скрученный из проволоки в конус.

Начало исследований по дентальной имплантации в бывшем СССР были полиметилметакрилатные соединения, помещенные в лунки удаленных зубов [25, 26]. В 1956 году С.П. Мудрый обосновал двухмоментную методику эндоссальной имплантации плексиглаза [27].

Впервые за рубежом в 1959 году Hodosh с успехом использовал полиметилметакрилат в качестве заменителя биоматериала. В настоящее время полиметиметакрилат, как имплантационный материал ввиду своей токсичности не применяется [28, 29,8].

Поиск новых материалов, пригодных для имплантации, интенсивно продолжался, и к началу 80-х годов успехи имплантации за рубежом стали очевидными, что послужило толчком для дальнейших исследований в нашей стране [30].

Так, начиная с 1981 года, О.Н. Суров организовал экспериментальную лабораторию дентальной имплантации и протезирования при Каунасском стоматологических поликлиник. Исследования свидетельствуют об успешном развитии имплантации на современном этапе [6, 31, 36].

Большое внимание исследователи уделяют проблеме биосовместимости материалов для имплантатов. Так, имплантационный материал должен быть биосовместимым, неканцерогенным, нетоксичным, химически инертным, не должен подвергаться незапланированному разрушению, быть устойчивым к коррозии и надежно стерилизуемым [37,38].

Все имплантационные материалы можно разделить на четыре группы:

полимеры, металлы, углерод и керамика. Однако имплантаты из полимеров наряду с положительными свойствами имеют ряд весьма существенных недостатков. Так, длительное наблюдение за имплантатами из полимеров показывают, что они оказывают токсическое действие на ткани организма в результате постоянного выделения остаточного мономера. Кроме того, они чаще других материалов вызывают аллергические реакции.

В настоящее время в имплантологии чаще используют нержавеющую сталь, кобальтохромовые сплавы, титан и его соединения [9, 39, 43].

Кобальтохромовые сплавы обладают низкой пластичностью, хорошей кобальтохромовых сплавов показало, что выделение ионов хрома приводит к накапливанию его в легочной ткани, вызывая образование карцином легкого, а ионы кобальта, соединяясь с рядом веществ в жидкостях организма, образуют токсические соединения, накапливающиеся в печени, почках и щитовидной железе.

имплантологии получил титан и его сплавы. Титан обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем удельном весе, и значительной коррозионной стойкостью. Он легко поддается механической обработке, обладает высокой биологической инертностью по отношению к живым тканям.

В последние годы в нашей стране для изготовления имплантатов используют сплав титана ВТ-1-0, ВТ-6, а за рубежом - Т1-А1-4, Т1-6А1-4.

В последнее время среди имплантационных материалов получают все более широкое распространение углерод и керамика. Углерод обладает химической инертностью, механическими свойствами, близкими к костной ткани и стойкостью к коррозии [34,36]. Углерод особенно успешно применяют для изготовления непосредственных имплантатов в офтальмологической практике. Преимущества керамики заключаются в ее повышенной резистентности к коррозии, химической инертности, возможности непосредственного прикрепления к тканям [30, 44-49]. Однако имплантаты из керамики и углерода пока еще обладают низкой ударной прочностью и пластичностью.

Дентальные имплантаты могут быть фиксированы в полости рта в слизистой оболочке, под надкостницей на альвеолярном отростке и в толще кости. Lentrodt предлагает делить все имплантаты по глубине их погружения в ткани челюстных костей [50]. Автор выделяет четыре основных группы:

- трансдентальные имплантаты. Эти имплантаты проводятся через канал зуба после его соответствующей обработки в заапекальное пространство, с целью стабилизации и использования подвывихнутых зубов, корней зубов, которые сильно разрушены и находятся глубоко под десной;

- подслизистые имплантаты. Используются для фиксации съемных протезов у пациентов, которое имеют проблемы с указанными видами протезов в отношении их стабилизации на протезном ложе. Такие имплантаты находятся в толще слизистой оболочки;

- поднадкостничные имплантаты. Располагаются под надкостницей на альвеолярном отростке челюсти. Используются как стабилизаторы для частичных и полных съемных протезов. Однако, несмотря на неослабевающий интерес к этим имплантатам, они обладают одним очень серьезным недостатком: разделяют надкостницу и кость, без которой она не в состоянии нормально функционировать;

- внутрикостные или эндооссальные имплантаты. Наибольшую популярность они получили потому, что при малой своей величине способны выдерживать большие желательные нагрузки, методика их инкорпорации не требует применения сложной хирургической техники, специальных инструментов и проводится в амбулаторных условиях.

Внутрикостные имплантаты состоят из внутрикостной (фиксирующей) части, шейки и опорного элемента-головки (супраконструкции). В настоящее время существует шесть основных типов эндооссальных имплантатов, доступных к применению:

1) двойной спиральный винт;

2) полимерный зуб;

3) триплетный имплантат;

4) каркасный имплантат с опорой в области ветви нижней челюсти;

5) пластиночный имплантат;

6) якорный имплантат.

По конструкции внутрикостной части все имплантаты можно разделить на винтовые, игловые или штифтовые, листовидные, имплантаты типа «корень», «Тюбинген» и «Мюнхен».

Имплантаты типа "корень" исследовались и применялись в нашей стране [51,52] и за рубежом. Э.Я. Варес разработал методику получения из акриловой пластмассы АКР -7 внутрикостного имплантата, копирующего форму корня удаленного зуба [26]. Г.Ч. Иващенко и И.Ч. Старобинский [53] провели однотипные исследования и на основании полученных данных указали, что организм человека и его ткани реагируют на АКР-7, и эпителий слизистой оболочки полости рта постепенно вытесняет имплантат из лунки.

За рубежом провели аналогичные исследования и доказали токсическое действие пластмассы, отметили резорбтивные процессы в костной ткани вокруг имплантата, приводящие к отражению имплантата.

Резьбовые или спиралевидные имплантаты имеют цилиндрическую форму с нанесенной по бокам резьбой, напоминающие по форме винт или спираль. Материалом для их изготовления служит нержавеющая сталь, кобальтохромовый сплав, титан, благородные металлы и керамика. Типичные представители – имплантаты систем Страуманна и Бранемарка. По признанию самих авторов и имплантаты, и сама операция довольно дорогостоящие, а техника операции сложна. Кроме этого, концентрация давления в небольших по площади участках костной ткани приводит к прогрессированию резорбции костной ткани и подвижности резьбовых имплантатов.

В 1966 году Linkow [54] пpeдлoжил свою оригинальную конструкции внутрикостных дентальных имплантатов, по своей форме напоминающие лезвие бритвы и поэтому получившим название лезвиеобразных или листовидных. Данная конструкция специально предназначалась для операции в дистальных участках челюстей. Фирма «Oratronics Inc.» в 1971 году освоила выпуск этих имплантатов из титана. Технология выпуска листовидных дентальных имплантатов довольно сложная, так как при этом используется способ порошковой металлургии. Однако, имплантаты, предложенные Линковым, успешно применяются во многих странах мира.

В нашей стране выпуск подобных имплантатов освоен в 1981 году в клинике Каунасского медицинского института [55-57]. Эти имплантаты по своим параметрам превосходят фирменные. Но они выпускаются в очень небольших количествах, хотя и зарекомендовали себя с положительной стороны и применяются широко. Многие исследователей за рубежом используют эти имплантаты и считают листовидные имплантаты перспективными в современной дентальной имплантологии.

Имплантат типа «tubingen» был предложен на симпозиуме по проблемам изготавливается из керамики и представляет собой многоступенчатый цилиндр с убыванием диаметра колец в глубину эндооссальной его части.

Группа исследователей [59] сообщает об успешных результатах применения монокристаллов сапфира, хотя и подчеркивают, что требуется еще много усилий и накопления клинических данных из многих международных центров, чтобы получить необходимую основу для их анализа.

В научных исследованиях и клинической практике большое значение имеют критерии оценки эффективности дентальной имплантации [15, 60, 64].

В настоящее время существует два различных подхода в определении успеха дентальной имплантации. Одни авторы [65] исходят из того, что после помещения имплантата в челюстную кость вокруг него образуется фиброзная ткань, напоминающая периодонтальную связку зуба. Это рассматривается как благоприятный исход дентальной имплантации.

Другие авторы [66] считают, что долговременный прогноз дентальной остеоинтеграции, разработанного профессором Бранемарком (Швеция) и его последователями [67].

Под остеоинтеграцией понимают прямой контакт между хорошо дифференцированной живой костной тканью и нагружаемой поверхностью имплантата. При этом образование фиброзной ткани на границе имплантатткань считается неудачей дентальной имплантации, а сам имплантат подлежит Первоначально такие критерии были разработаны сторонниками фиброзного приживления имплантата. Эти стандарты, используемые для определения клинического успеха дентальных имплантатов, впервые были описаны в общих чертах на Гарвардской конференции в 1978 году. Критерии включают:

- потерю костной ткани не более чем на 1 /3 высоты имплантата;

- наличие воспаления тканей десны, поддающееся лечению;

- подвижность имплантата менее чем на 1 мм в каком-либо направлении;

- отсутствие симптомов инфекции, парестезии и анестезии - хорошее окклюзионное уравновешение и вертикальный размер;

- отсутствие нарушений функции, приемлемую эстетику и удовлетворенность больного в эмоциональном и физиологическом отношении.

имплантации, приняли решение, что при рассмотрении успеха специфических видов имплантации необходимо обеспечить их функциональную службу в течение 5 лет у 85% больных [68].

разработать критерии, превышающие широко применяемые оценочные уровни, которые были утверждены на конференции в Гарварде (1978). Так, Albrektsson утверждает, что успех дентальной имплантации может быть подтвержден только тогда, когда соблюдены следующие условия:

- каждый имплантат должен быть неподвижен (первичная стабильность);

- на рентгеновском снимке не должно обнаруживаться разряжения вокруг имплантата;

- через 1 год функциональной нагрузки уменьшение высоты кости возле имплантата должно составить менее чем 0,2 мм в год;

- имплантат не должен вызывать продолжительные или периодически повторяющиеся признаки и симптомы, боль, инфекции или нейропатии.

При соблюдении названных условий успех дентальной имплантации через 5 лет должен составлять не менее 85%. Через 10 лет наблюдений в кости должны находиться 80% имплантатов.

Bily В. предлагает несколько иные критерии успехов дентальной имплантации, а именно: дентальная имплантация считается полностью не удачной, если имплантат был удален ранее, чем через 1 год после его внедрения, и частично неудачной, если имплантат был удален в течении 5 лет после операции вследствие прогрессирования одного из исследуемых признаков. Полным успехом считается ситуация, при которой имплантат благоприятно существует в течение 5 лет и более [69].

удовлетворенности больного и его отношение к дентальной имплантации в основном зависят от конечного результата протезирования, а не от методики внедрения самого имплантата. При этом степень удовлетворенности больного повышается, если проведенное лечение улучшает стабилизацию и фиксацию протезов.

Ряд авторов [71, 72] считают, что вообще успешный результат дентальной имплантации, как правило, обусловлен соотношением различных факторов:

- биосовместимостью материала имплантата;

- макроскопической и микроскопической природой поверхности имплантата;

- состоянием ложа имплантата, как в отношении морфологического качества костной ткани, так и в отношении ее здоровья – отсутствия инфекции;

- хирургической техникой;

- отсутствием нагрузки в фазе приживления имплантата;

- последующей фазой протезирования и долговременной жевательной нагрузкой.

Удовлетворительный результат, по мнению авторов, является следствием правильного сочетания конструкции, используемых материалов, расположения имплантата и ожидаемой нагрузки вместе с гигиеническими и косметическими факторами.

Кулакова А.А. и Бабаев А.О. [3] указывает на нежелательные последствия дентальной имплантации в виде различных осложнений, которые могут возникнуть в результате хирургической процедуры, а также вследствие послеоперационного биомеханического взаимодействия имплантата и его материала с костной тканью. Кроме того, могут возникнуть осложнения, обусловленные взаимодействием ортопедической конструкции и имплантата.

При дентальной имплантации большое значение приобретает точность техники оперативного вмешательства. Так, описаны случаи повреждения нижнеальвеолярного нерва или перфорации гайморовых пазух и носовой полости, что чаще всего встречается при освоении метода дентальной имплантации. Если хирург не совсем точно проводит препарирование места под имплантат, а ложе имплантата превышает размер его внутрикостной части или имеется неправильное представление об анатомии челюстной кости, имплантат может быть недостаточно устойчив, что, в свою очередь, мешает достижению полноценной остеоинтеграции [72]. Кроме того, перегревание костной ткани во время препарирования или оставление мелких костных отломков в области операционного вмешательства может вызывать возникновение воспалительного процесса или некроза, что в конечном итоге приводит к удалению имплантата.

Большое внимание исследователи уделяют проблеме биосовместимости материалов для имплантатов. Поверхность раздела «биоматериал–ткань»

является предметом исследования во многих работах [3-5].

Thomas et al. [73] нашли, что грубая поверхность имплантата дает более высокую прочность в соединении «биоматериал–ткань», чем гладкая. В ряде работ [7, 74, 75] показано, что форма имплантата влияет на результаты дентальной имплантации. Острые кромки и углы вызывают более выраженную реакцию воспаления по сравнению с выпуклой и закругленной формой имплантата.

Для того, чтобы имплантат имел минимальную подвижность, он должен обладать более высоким модулем эластичности, так как подвижность имплантата стимулирует образование соединительной ткани. Следствием плохой биомеханический конструкции имплантата является резорбция костной ткани и возникновение воспалительных явлений в области ложа имплантата.

Доказано, что реакция тканей по отторжению имплантата приводит к прорастанию эпителия вплоть до полного охвата всей конструкции.

Появлением такого эпителиального «конверта» объясняют отсутствие выраженных воспалительных реакций в подлежащих тканях [76].

Отмечено, что в то время как хирургическое вмешательство проявляется в виде ранних осложнений, протезирование в первую очередь ответственно за поздние осложнения.

маргинальное воспаление слизистой оболочки, образование свищей, обнажение имплантата. Жевательное давление и биомеханические процессы, происходящие вокруг имплантата при жевании, решающим образом влияют на его функционирование.

Переломы имплантатов и быстрая потеря краевой кости в основном распознаются при последующих рентгенографических исследованиях.

Прогрессирующая потеря кости всегда должна считаться признаком чрезмерной концентрации напряжения, которая, в конечном счете, приводит к перелому дентального имплантата.

Начальный механизм воспаления в области имплантата имеет такую же причину, что и у зубов. Чтобы избежать этого, необходимо способствовать уменьшению зубного налета [77]. Имплантат в области выхода из слизистой оболочки должен быть по возможности тонким, его поверхность - гладкой, а покрывная конструкция должна облегчать контроль за зубным налетом [78, 79].

При рассмотрении причин неудач в процессе дентальной имплантации необходимо принимать в расчет то, что воспалительная реакция мягких и костных тканей, как ответ на отложение налета, является, скорее всего, наиболее частой причиной потери имплантата [80].

С учетом приведенных данных, можно отметить, что будущее дентальной имплантологии связано с использованием композиций металлов, которые должны будут обеспечить врастание имплантата в ткани, мягкую передачу функционировании [81]. Однако лечение с использованием имплантатов еще не является совершенным, в связи с этим пока существует серьезный риск для исполнителя и больного.

Оценивая риск при дентальной имплантации, исходя из данных литературных источников, очевидно, что он остается достаточно высоким.

Проблема применения различных сплавов и поиск более совершенных средств улучшения остеоинтеграции дентальных имплантатов – актуальная и злободневная проблема современной стоматологии. Качество протезирования на имплантат на 90% при современных методиках зависит от протекания процессов остеоинтеграции на границе имплантат-кость.

1.2. Пути улучшения остеоинтеграции и профилактики атрофии альвеолярных гребней в дентальной имплантологии Одной из основных проблем современной имплантологии остается улучшение качества остеоинтеграции [82, 83]. Если в районе имплантации идет повышение концентрации коррозиционных продуктов и образуется фиброзная мембрана в контактной зоне между костью и имплантатом, это может иметь негативные последствия для конструкций на имплантатах. Соединительнотканный слой, образующийся непосредственно возле имплантата, является характерным для использования материала и не зависит от функциональной нагрузки [84]. В понятие биологической совместимости включены и реакция на материал биологической среды и растворение материала в среде, а также токсические реакции общего и местного типа. Следует сюда добавить и сопутствующие остеогенные реакции [85].

Данные реакции наиболее существенны в период восстановительного процесса после протезирования. Это, в частности, многочисленные изменения рН на границе кость-имплантат, локальные электролитные нарушения, метаболическая клеточная активность и др. [86]. Степень развития этих процессов зависит от уровня клеточной дифференциации и метаболической активности в интеграционной зоне. Существуют экспериментальные данные, которые показывают, что свободная поверхностная энергия натяжения, сопутствующая имплантации металла содействует связыванию с тканями организма. Этому процессу соответствует высокая фибробластная и фиброцитная клеточная активность [87]. Объяснить эти реакции очень трудно, так как современная биологическая наука слабо изучила механизм адгезивного соединения между отдельными клетками и различными границами тканей [88].

Известно также, что физическая природа поверхности имплантата имеет существенное значение также для адсорбции протеина и образования фибрина [89].

имплантологии врачи допускают возможность неудачного исхода лечения в 2- % случаев [20,90,91]. Определенная доля неудач может наблюдаться из-за недооценки таких сложно контролируемых факторов, как реакция на материал, сенсибилизация пациента [92, 93, 95].

Ионы металлов, такие как Со, Cu, Cr, а также Ni, могут индуцировать контактные дерматиты и одновременную контактную чувствительность к нескольким металлам [94]. Эти реакции являются результатом связывания ионов металлов с клеточными или матричными белками и индукцией клеточного иммунного ответа. У пациентов с аллергией in vitro стимуляция периферических мононуклеаров ионами металлов приводит к сильным пролиферативным ответам, свидетельствующим об участии Т-лимфоцитов в патогенезе гиперчувствительности к металлам [94].

Литературные данные подтверждают цитотоксический, генотоксический и аллергизирующий эффекты металлов [95]. Относительно титановых имплантатов имеются сведения о популяционной перестройке лимфоцитов периферической крови с преобладанием клеток, которым в иммунных реакциях принадлежит главная роль [90]. Данные об исследованиях иммуноцитов в тканях, окружающих титановый имплант, в литературе отсутствуют. Таким образом, изучение функционального состояния иммуноцитов слизистой оболочки десны является актуальным и способствует уточнению роли этих клеток в развитии иммунных реакций на титановый дентальный имплантат.

Также в последнее время большое внимание исследователи уделяют проблеме потери высоты альвеолярных гребней челюстей и использование гидроксиапатита для восполнения альвеолярных гребней при их атрофии.

Определенный интерес в этой связи вызывает оценка эффективности использования гидроксиапатитовых керамических конусов, имплантируемых в лунки удаленных зубов [7, 96-98].

Рассматривалось 10 экспериментальных пациентов (70 имплантатов) и контрольных пациентов (63 экстракции). Сразу же после удаления зуба в лунку вводили имплантат, заготовленный по форме корня, и накладывали швы. После операции для определения положения штифтов выполняли панорамный рентгеновский снимок челюсти. Сразу же после операции обследуемые начинали пользоваться иммедиат-протезами. Через 24 часа проводили коррекцию протезов. Через 7 дней удаляли швы. Имплантаты наблюдали в течение 12-24 месяцев. Все измерения уровня костной резорбции проводили на боковых цефалограммах. Тридцать семь из семидесяти гидроксилапатитных керамических конусных имплантатов (53%) становились экспонированными и 19 конусов (27%) – необходимо было удалить. В течение периода наблюдения пациентам экспериментальной группы в среднем 5 раз корректировали протезы, контрольной – 3 раза. Через 21 месяц средняя величина уменьшения высоты альвеолярного гребня в переднем участке нижней челюсти составляла 0,57±0,08 см в контрольной группе и 0,33 ± 0,28 см в опытной. Эта разница не была статистически значимой (р = 0,06). На основании этих данных был сделан вывод, что гидроксилапатитные керамические конусовидные имплантаты, помещенные в свежие экстракционные лунки, незначительно предотвращают резорбцию костной ткани альвеолярного гребня при использовании иммедиатпротеза.

Гидроксилапатит уже долгое время исследуют как материал для восстановления костной ткани. По результатам двухлетнего исследования сделаны следующие выводы: препарат является биосовместимым и абсолютно безвредным, оказывает неоценимую помощь в стоматологической практике.

Особенно важно то, что он может быть применен для восстановления и сохранения костной ткани на верхней и нижней челюстях имплантации могут быть остеотропные средства, позволяющие стимулировать остеогенез и регенерацию [99-102].

Остеотропными называются препараты, способные воздействовать на костную ткань, вызывая усиление процессов роста и развития и органической, и минеральной частей (остеоиндуктивные), либо оказывая угнетающее, ингибирующее действие на минерализованные ткани, приводя к торможению их роста и развития или даже к возникновению патологических процессов (остеопатия, остеомаляция, остеопороз). К остеотропным не следует относить остеопластические препараты, которые способны выполнять роль пассивного матрикса для новообразованной кости (остеокондуктивные) либо механически заменяющие кость (остеонейтральные).

деминерализованную кость человека [103] или животных [2], а также препараты гидроксиапатитов [11, 104-106], либо комплексы коллагена и гидроксиапатита [107].

составляют алиментарные факторы, поскольку они являются источником кальция и фосфата, из которых образуется минеральный компонент кости – оксиапатит и аминокислоты, из которых синтезируется коллаген – белковая основа костной ткани [108].

Рекомендуемая норма потребления кальция взрослым человеком составляет около 1000 мг/сутки [109]. Исследования, проведенные в г. Одессе в Институте стоматологии АМН Украины и за рубежом [10, 110] показали, что из всех солей кальция наиболее эффективно усваивается этот элемент, когда его вводят в виде цитрата кальция. Добавка к пище кальция несколько снижает в дезоксипирилидона, что свидетельствует о торможении процессов резорбции кости [111,112].

На процессы минерализации костной ткани большое влияние оказывает витамин D (кальциферол). Для человека, как и для большинства животных, одинаково эффективны обе формы кальциферола (D2 и D3). В печени и почках происходит последовательное гидроксилирование кальциферола в положениях 25 и 1 с образованием кальцидиола и кальцитриола - активных форм витамина D [51]. Введение кальцитриола крысам в дозе 0,2 мкг/кг-день приводит к значительному повышению концентрации кальция в сыворотке и моче, уменьшению количества остеокластов и увеличению количества мезенхимальных клеток-предшественников остеобластов [113, 114].

В механизме биологического действия активных форм витамина D важное место занимают их антиоксидантные свойства [115], способность подавлять синтез интерлейкина ИЛ-6, индуцированный простагландином PF [116] и, особенно, уникальная способность повышать содержание ц-ГМФ в остеобластах [117].

У мышей с дефицитом рецепторов витамина D наблюдается задержка роста, нарушение формирования и минерализации костей, а у самок гипоплазия матки и снижение репродуктивной способности [118].

Кроме остеотропных эффектов, активные формы витамина D обладают и другими биологическими функциями. Так, установлено, что в сыворотке крови людей содержание 1,25-диоксивитамина D3 отрицательно коррелирует со степенью кальцификации коронарных сосудов. Именно эта активная форма витамина D (но не 25-окси, и 24,25-диокси) оказывает гипогликемическое действие и стимулирует -клетки островков поджелудочной железы [119,120].

В последние годы у 1,25-диоксивитамина D3 выявлены противораковые свойства [121, 122].

Наряду с кальцием и фосфором в метаболизме минерализованных тканей (костей и зубов) значительную роль играет химический элемент цинк (Zn).

По содержанию в тканях цинк уступает только железу, превосходя все остальные микроэлементы в несколько раз. Известно более 200 ферментов, в активный центр которых входит цинк [123]. Поэтому его недостаточность сказывается на росте и развитии организма, приводя к столь серьезным последствиям, что может рассматриваться как большая социальная проблема [124]. Недостаточность цинка может быть обусловлена плохим питанием (дефицитом белка), алкоголизмом, плохой экологической обстановкой, заболеваниями внутренних органов, лучевой патологией.

В самые последние годы появились публикации об остеотропных эффектах соевых изофлавонов, которые по своей химической структуре изофлавонами соевых бобов являются генистеин и дайдзеин, большая часть которых находится в форме гликозидов. Соевые изофлавоны обладают очень слабыми эстрогеноподобными свойствами и способны конкурировать с эстрадиолом за соответствующие рецепторы в мембранах клеток органовмишеней [128]. Поэтому в отсутствие эстрогенных гормонов они могут оказывать замещающий эффект, и, наоборот, при избытке эстрогенов изофлавоны могут ингибировать их биологические эффекты.

Наряду с эстрогеноподобными свойствами соевые изофлавоны обладают антиоксидантным действием, которое превосходит аналогичное действие такого классического антиоксиданта как токоферол [129]. Более того, генистеин стимулирует эндогенную антиоксидантную систему, в состав которой входят такие ферменты, как супероксидцисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза и глутатионредуктаза [130]. Именно этим свойством объясняются противовоспалительные, ангио- и кардиопротекторные свойства соевых изофлавонов.

Для стоматологии чрезвычайно важным свойством изофлавонов является их остеогенная активность [131-132], которая состоит в ослаблении процессов резорбции кости и увеличении ее минеральной плотности. Как известно, резорбция кости осуществляется остеокластами [133, 134]. Действие изофлавонов заключается в подавлении функциональной активности остеокластов и торможении образования этих клеток из клетокпредшественников [135]. Именно это свойство дало основание рекомендовать соевые изофлавоны для профилактики и лечения остеопороза [136, 138], а недавно - для профилактики и лечения пародонтитов [139].

антиоксидантными, противовоспалительными и остеотропными свойствами, можно надеяться на высокую эффективность этих соединений для снятия побочных эффектов протезирования зубов и при дентальных имплантациях.

совершенствовании методов стимуляции остеоинтеграции титановых дентальных имплантатов. Как показывают данные литературы, основными такими препаратами на сегодняшний день являются – гидроксиапатит и композиции на основании препаратов кальция.

Учитывая высокие остеотропные свойства биофлаваноидов, мы обратили внимание именно на композиции из этих препаратов как остеостимулирующий фактор для дентальной имплантации.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из поставленных задач настоящего исследования, определены основные методы и объем научной работы, направленные на повышение эффективности остеоинтеграции при дентальной имплантации.

Объекты исследования: морфологические, клинические, лабораторные, статистические.

Материалы исследования: препараты альвеолярных гребней челюстных костей собак и морских свинок, слизистая оболочка протезного ложа в области дентальных имплантатов, данные клинических исследований при протезировании на дентальных имплантатах.

Объем исследований: экспериментальные исследования проведены на собаках и 64 морских свинках, клинические исследования проведены у практически здоровых человек.

На основании теоретического обобщения известных данных о веществах, которые влияют на процессы ремоделирования костной ткани, для изучения, в том числе экспериментальной и клинической апробации выбран препарат «Остеохим». Краткая характеристика препарата.

Состав и форма выпуска: активное вещество – 7-изопропоксиизофлавон в таблетках по 0,2 г по 100 шт. в упаковке.

Фармакологическое действие. Препарат «Остеохин» улучшает метаболизм костной ткани. Действующее вещество – иприфлавон – одно из синтетических производных природных флавоноидов, которое подавляет повышенную активность остеокластов, за счет чего снижается интенсивность процессов костной резорбции и деминерализации, усиливается остеобластный остеопоэз, что в конечном итоге подавляет прогрессирующее снижение массы костей при остеопорозе.

Показание к применению. Профилактика и лечение инволюционного остеопороза, дополнительно к терапии вторичного остеопороза, в том числе атрофии костной ткани челюстных костей при вторичной адентии.

Для изучения специфического остеотропного действия препарата «Остеохин» проведено три эксперимента на животных.

2.1. Характеристика объектов исследования Для решения поставленной цели и задач диссертационной работы проведен комплекс экспериментальных, клинических и лабораторных исследований. В эксперименте использовано 64 морских свинки и 9 собак; под клиническим наблюдением находилось 54 практически здоровых лица возрастом 45-64 лет с дефектами зубных рядов.

Все пациенты были разделены на три группы, контрольную и 2 основных, как показано в таблице 1. Первая группа – контрольная (14 человек) – пациенты с частичными дефектами зубных рядов, которым проводили протезирование винтовыми титановыми дентальными имплантатами ф. «Endure» (Россия) Вторую группу составили пациенты с частичными дефектами зубных рядов, которым проводили протезирование титановыми винтовыми имплантатами ф. «Endure» (США), в этой группе пациентов применяли препарат «Остеохин» по схеме 1. Протезирование дефектов проводили по двухэтапной методике имплантации винтовых конструкций с дальнейшей фиксацией несъемных конструкций.

«Остеохин» по схеме «Остеохин» по схеме Третью группу составили пациенты с частичными дефектами зубных рядов, которым проводили протезирование титановыми винтовыми дентальными имплантатами ф. «Endure» (США), в этой группе пациентов применяли препарат «Остеохин» по схеме 2. Протезирование дефектов проводили по двухэтапной методике имплантации винтовых конструкций с дальнейшей фиксацией несъемных конструкций.

Как видно из таблицы 1, распределение по полу среди пациентов приблизительно равномерное, возрастные параметры клинической группы находятся в пределах двух групп (по ВОЗ)– в возрасте от 45 до 64 лет.

Распределение больных по типам дефектов зубных рядов и виду протезов, которые применялись для протезирования дефектов зубных рядов с опорой на дентальные имплантаты, приведены в таблице 2. Как покровная конструкция использовались металлокерамические и съемные протезы.

Распределение больных по видам дефектов зубных рядов «Остеохин» по схеме «Остеохин» по схеме Схема использования препарата «Остеохин» во 2 и 3 группах больных.

Схема 1. Сразу после проведения операции дентальной имплантации и протезирования на имплантатах больным 2 группы назначали препарат «Остеохин» перорально 2 раза в сутки в дозировке 200 мг (1 таблетка) с первого дня вживления имплантата и на протяжении 2 месяцев, с повторением курса лечения дважды в год.

Схема 2. Сразу после проведения операции дентальной имплантации и протезирования на имплантатах больным 3 группы назначали препарат «Остеохин» перорально 4 раза в сутки в дозировке 400 мг (2 таблетки) с первого дня вживления имплантата и на протяжении 2 месяцев, с повторением курса лечения дважды в год.

Во всех группах через 6 месяцев, согласно традиционной методике двухэтапного протезирования на дентальных имплантатах, производили протезирование несъемными конструкциями. В группах 2 и 3 сразу же после протезирования (через полгода после вживления имплантатов) повторяли курс «Остеохин», согласно указанной выше методике.

Каждые полгода нахождения имплантата в альвеолярной кости курс применяли по вышеуказанной методике и в вышеуказанных дозировках.

Пациенты находились под наблюдением на протяжении нескольких лет.

Оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий проводили на основании результатов клинического обзора; рентгенограмм челюстей (через недели, 1, 2, 3, 6 месяца, 1 и 2 года после имплантации); определение скорости саливации, рН, активности кислой фосфатазы и общей протеолитической активности ротовой жидкости (через 2 мес., 1, 2 и 3 года); пробы ШиллераПисарева на слизистой оболочке протезного ложа (через 2, 6 мес., 1 и 2 года);

показателя потери высоты альвеолярного гребня в области имплантатов (через 2 недели, 1, 2, 3 и 6 мес. после операции) и определение подвижности имплантатов (через 2 недели, 1, 2, 3, 6 мес. после операции и через 6, 12, 18 мес.

после протезирования).

2.2. Материал и методы экспериментальной части исследования Для разносторонней оценки эффективности разработанных схем лечения проведены 3 серии эксперимента на животных: 2 серии на морских свинках и серия на собаках.

2.2.1. Изучение остеотропного эффекта «Остеохина» при различных дозах введения препарата Эксперимент проведен на 32 морских свинках, из которых 11 свинок составили контрольную группу, а 21 свинка – основную группу, которую разделили на 3 подгруппы в зависимости от дозы введения препарата: 200, и 500 мг/кг массы тела животного. «Остеохин» вводили свинкам в виде водной суспензии зондом внутрижелудочно ежедневно, один раз в сутки, на протяжении 1 месяца. Животные контрольной группы получали в таких же количествах дистиллированную воду. После завершения исследования выполнялась эвтаназия (передозировкой 3% пентобарбитала натрия), мягкие ткани полости рта фиксировались посредством перфузии в 10% буферном формалине, введенном через сонные артерии. Челюстные кости выделялись и фиксировались в 10% нейтральном буферном растворе формалина в течение 4дней. Полученные блоки челюстей деминерализовали в растворе равных частей 50 %-ной муравьиной кислоты и 20% цитрата натрия в течение 45 дней.

2.2.2. Изучение влияния «Остеохина» на состояние костной ткани нижней челюсти морских свинок после операции дентальной имплантации Эксперимент проведен на 42 морских свинках, из которых 9 свинок составили первую - контрольную группу (интактные животные); 9 свинкам второй группы вводили ежедневно внутрижелудочно «Остеохин» в виде водной суспензии из расчета 300 мг/кг массы на протяжении 10 дней. У свинок 3, 4 и 5 групп (по 8 свинок в каждой) под рауш-наркозом проводили операцию удаления центрального резца на нижней челюсти. Животным третьей группы в лунку удаленного зуба вводили пасту на основе гидроксиапатита кальция, четвертой и пятой групп – в лунку удаленного зуба вводили имплантат – штифт из сплава КХС. Крысам пятой группы устанавливали титановый имплантат «Endure» и с первого дня, аналогично группе 2, вводили 10 дней «Остеохин». Длительность эксперимента составила 2 недели. Животных выводили из эксперимента под наркозом тотальным кровопусканием из сердца, проводили забор крови, выделяли нижнюю челюсть вместе со штифтом, брали образцы костной ткани вокруг имплантата. Сыворотку крови и образцы костной ткани замораживали для дальнейших биохимических исследований.

2.2.3. Изучение процессов остеоинтеграции при внутрикостной имплантации у собак В эксперименте на собаках изучали процесс репаративного остеогенеза в нижней челюсти после удаления зуба и процесс остеоинтеграции при внутрикостной имплантации Контрольную группу (1 группа) составили собаки, у которых удаляли по 2 клыка на нижней челюсти. Во второй группе ( собаки) в лунки удаленных клыков сразу вводили искусственные имплантатыштифты из титанового сплава BT-00, закрывали рану слизистым лоскутом и накладывали швы; животным третьей группы (3 собаки) аналогично устанавливали имплантаты и вводили с пищей ежедневно, в течение 2 месяцев, «Остеохин» 1 раз в сутки в дозе 300 мг/кг массы тела животных.

Исследовали ткани нижней челюсти в области удаленных зубов (в первой группе) и вокруг имплантатов (2 и 3 группы) в разные сроки после операции:

через 3, 6 и 12 месяцев. Забор материала проводился под эфирным наркозом, в каждом сроке – у 1 собаки из каждой группы.

Распределение животных по срокам и группам исследования Другие промежуточные сроки были исключены после изучения данных литературных источников – остеоинтегративные процессы, происходящие вокруг имплантатов наиболее информативны именно в эти сроки наблюдений.

2.3. Материал и методы гистоморфологического и гистохимического исследования Образцы костной ткани после декальцинации заливали в целлоидин и парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, аргирофильные волокна выявляли по Футу, соединительнотканные волокна окрашивали по Ван Гизону, Бишу и Маллори.

Нейтральные гликозаминогликаны определяли с помощью PAS-реакции с использованием методик контроля – ацетилирования, омыления, обработки срезов слюной. Субстанции, PAS-позитивная реакция которых подавлялась и предотвращалась ацетилированием и восстанавливалась омылением, относили к нейтральным гликозаминогликанам.

Кислые гликозаминоглюкуронгликаны выявляли путем постановки реакции метахромазии с толуидиновым синим. Срезы окрашивали в 0,5% растворе специально подобранной сини в фосфатно-цитратном буфере, рН которого доводили до 2,7-3 после растворения красителя в течение 3-5 минут.

Контрольный срез перед постановкой реакции метахромазии инкубировали в растворе ампулированной стрептококковой гиалуронидазы.

Методика определения минеральной плотности кости экспериментальных животных описана в руководстве [142].

2.4. Материал и методы биохимических исследований В сыворотке крови биохимическими методами определяли концентрацию кальция, неорганического фосфора и активность щелочной фосфатазы. В надосадочной жидкости приготовленных гомогенатов костной ткани нижней челюсти и бедренной кости определяли содержание белка методом Лоури, активность щелочной протеазы по расщеплению казеина при рН 7,6 и катепсина D – по расщеплению гемоглобина при рН 3,5, активность щелочной и кислой фосфатаз – по скорости гидролиза р-нитрофенилфосфата при рН 10, и 4,8 соответственно. Содержание кальция и фосфора определяли в кислотных экстрактах костной ткани с помощью наборов реактивов фирмы «Ollerus»

(США).

2.5. Методики клинического исследования 2.5.1. Методика определения стабильности дентальных имплантатов Кроме традиционных клинических исследований, применяемых при дентальной имплантации, использовали объективное исследование стабильности имплантатов, так, как именно стабильность имплантатов может свидетельствовать о плотности и структуре периимплантной зоны. Через определенный срок после операции (7, 14, 30, 60 суток, 3 и 6 месяцев) проводили исследование стабильности установленных имплантатов с использованием метода частотнорезонансного анализа (N. Meredith, 1997).

Метод основан на регистрации резонансных элетромагнитных колебаний имплантата и окружающей костной ткани при воздействии электромагнитного поля посредством намагниченного штифта от аппарата «Osstell mentor»

(Швеция), устойчивость выраджается в единицах коэффициента стабильности имплантата по шкале от 1 до 100 (рис. 1).

Отдаленные результаты этих опытов оценивали через 1 и 2 года с момента вживления имплантата (в среднем это составляло от 6 до 18 месяцев после протезирования несъемными конструкциями).

2.5.2. Методика проведения пробы Шиллера-Писарева на слизистой оболочке челюстей Пробу Шиллера-Писарева проводили через 7, 14, 30, 60 дней, 3, 6 месяца, 1 и 2 года после имплантации. Как известно, положительный результат этой пробы указывает на наличие гликогена в слизистой оболочке, что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе. Пробу ШиллераПисарева проводили, обрабатывая слизистую оболочку альвеолярных гребней в области удаленных зубов раствором Люголя. Интенсивность окрашивания оценивали в баллах: 1 балл – окрашивания нет, 2 балла – слабое окрашивание, балла – интенсивное окрашивание. Вычисляли среднее значение показателя для верхней и нижней челюсти.

2.5.3. Методики рентгенологического исследования плотности костной ткани и определения степени атрофии альвеолярных гребней челюстей Цифровая ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Proscan» по стандартной методике с распределением визуализируемых структур по величине отображения в пропорции от 1:1,2 до 1:1,75. Всего выполнено 192 исследования. При анализе анатомо-топографических особенностей строения верхней и нижней челюстей по ортопантомограммам проводили измерения в переднем и боковых отделах зубных рядов и беззубых участков альвеолярного гребня. На верхней челюсти в переднем отделе измеряли расстояние от вершины альвеолярного гребня (на беззубом участке) или от вершины межзубной перегородки (при наличии зубов) до нижнего края грушевидных отверстий, а в области премоляров и моляров - до нижней границы верхнечелюстной пазухи. В переднем и боковых отделах зубного ряда нижней челюсти определялось расстояние от вершины альвеолярного гребня или вершин межзубных перегородок до нижнего края нижней челюсти.

При определении этих расстояний учитывали возникающие вертикальные и горизонтальные искажения на ортопантомограмме, для коррекции которых использовали систему цифровой обработки рентгеновского изображения с помощью компьютерной программы «Correct inc». Кроме того, проводили последовательное усиление срезов плотности, преобразование амплитудного рельефа и псевдорельефа, что позволяло лучше оценить структуру кости до и после имплантации.

Исследование альвеолярных частей на ортопантомограмме (ОПТГ) у пациентов всех групп проводили до имплантации, в ближайшие сроки после имплантации, а также через 1 месяц, 1 и 2 года.

2.6. Статистическая обработка полученных данных Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Полученную информацию переносили в сводные таблицы. По всем изучаемым показателям осуществляли расчет точечных и интервальных оценок: среднего значения, дисперсии, стандартной ошибки и абсолютной ошибки при доверительной вероятности = 0,95.

Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Методика вычислений сводилась к следующему:

1. Однотипные показатели для двух групп объединялись в одну выборку n=n1+n2. Объединенную выборку ранжировали. Порядковые номера каждого из значений определяли их ранги R.

2. Вычисляли сумму рангов каждой из выборок Kx=Rxi, Ky=Ryi.

3.Меньшую из сумм (Rx или Rу) принимали в качестве значения критерия W. По таблице критических значений критерия Вилкоксона находили критическое значение Wкр критерия при уровне значимости Р=0,05 или Р=0, и при объемах выборки n1 и n2. Если WW, различие в значениях соответствующих показателей статистически незначимо. Это означало, что принималась альтернативная гипотеза, согласно которой оценивалось отсутствие различий между соответствующими данными. В случае, когда изучались показатели для пациентов одной и той же группы, применяли критерий Вилкоксона для связанных выборок. Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали 2 - критерий Пирсона.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТЕОТРОПНЫХ СВОЙСТВ ПРЕПАРАТА

«ОСТЕОХИН» В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

Многочисленными отечественными и зарубежными авторами описаны патоморфологические исследования в костной ткани челюстей после введения имплантатов и коррекции процесса остеогенеза с помощью различных препаратов, а также различных путей их введения.

На основании результатов биохимических, гистоморфологических и гистохимических исследований проведена оценка остеотропного действия препарата «Остеохин» на морских свинках (оценка на различные дозы вводимого препарата и на состояние костной ткани нижней челюсти морских свинок после операции дентальной имплантации), а также на ткани альвеолярного отростка нижней челюсти в эксперименте на собаках через месяцев и 1 год после удаления зубов и имплантации на месте удаленных зубов. В качестве контроля были исследованы препараты костной ткани нижней челюсти с окружающими мягкими тканями через 1 год после удаления зуба.

3.1. Экспериментальное изучение свойств препарата «Остеохин» при различных дозах его введения Результаты первого эксперимента на морских свинках показали, что изучаемый препарат «Остеохин» активно влияет на минеральный обмен и метаболизм костной ткани скелета, в частности бедренной кости (табл. 4).

Введение «Остеохина» вызывает рост активности щелочной фосфатазы, как в