Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

АБРАМОВА АЛЕКСАНДРА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИСФУНКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА У ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ

ЭВАКУАТОРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.19 – детская хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Д.м.н. профессор Меновщикова Л.Б.

Научный руководитель Д.м.н. профессор Гуревич А.И.

Москва 2014г

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ЭВАКУАТОРНОЙ

ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………..........9 – 1.1 Анатомия и физиология тазового дна………………………….……………………..9 – 1.2 Дисфункции тазовых органов………………………………………………………..15 – 1.3 Диагностика………………………………...…………………………………………20 – 1.4 Лечение………………………………………………………………………………..23 – ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………30 – 2.1 Характеристика больных…………………………………………………………….30 – 2.2 Методы исследования………………………………………………………………..31 – 2.3 Методы статистической обработки…………………………………………

ГЛАВА III. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………………………………..41 – 3.1 Результаты применения метода динамической трансперинеальной ультрасонографии для оценки двигательной активности мышц тазового дна……………………………….45 –

ГЛАВА IV. ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К

ЛЕЧЕНИЮ ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА,

ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПАРАДОКСАЛЬНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ МЫШЦ

ТАЗОВОГО ДНА…………………………………………………………………………49 - 4.1 Обоснование лечебного алгоритма……………………………………………..........49 – 4.2 Анализ результатов через месяц после окончания лечения………...……………...51 – 4.3 Анализ результатов через 6 месяцев после окончания лечения….……………......53 – 4.4 Анализ результатов через 12 месяцев после окончания лечения….…..………......54 – ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………..61 – ВЫВОДЫ………………………………………………………………………

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….................72 – СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………..74 –

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

МД - микционные дисфункции МП - мочевой пузырь УЗИ - ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЧЛС - чашечно-лоханочная система ЭМГ - электромиография IR - индекс резистентности

ВВЕДЕНИЕ

Единой структурно-функциональной единицей в актах мочеиспускания и дефекации является тазовое дно. Оно не только обеспечивает правильные анатомические взаимоотношения органов малого таза, создает условия для удержания содержимого полых органов малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка), но и принимает непосредственное участие в актах мочеиспускания и дефекации, благодаря общей иннервации (как вегетативной, так и соматической). При нарушении координации между сократительной активностью детрузора, прямой кишки и внутренних и особенно наружных сфинктеров, являющихся составляющими тазового дна, возникают эвакуаторные дисфункции, которые клинически проявляются затруднениями во время мочеиспускания, появлением остаточной мочи, инфекционными осложнениями, вторичными обструктивными уропатиями, каломазанием, трещинами заднего прохода и т.д. Эти проблемы несомненно являются социально значимыми и приводят к ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье.

Таким образом, диагностика и лечение расстройств эвакуаторной функции тазовых органов остаются одной из актуальных и окончательно не решенных проблем в педиатрии.

Генез эвакуаторных дисфункций может быть как нейрогенным (пороки развития и заболевания спинного мозга), так и ненейрогенными, которые в свою очередь могут быть вызваны анатомическими пороками развития органов малого таза и наружных половых органов (инфравезикальная обструкция, пороки развития прямой кишки), а могут быть функциональными.

Несмотря на наличие эффективных методов лечения нейрогенных и анатомических вариантов эвакуаторных нарушений, нет однозначного ответа на многие вопросы диагностики и лечения эвакуаторных нарушений функционального генеза. Вопросы оценки состояния тазового дна нельзя считать окончательно решенными. Накоплен достаточный опыт лечения и проведен анализ корреляции между состоянием тазового дна и характером эвакуаторных дисфункций с помощью БОС – терапии, оправдавший себя у взрослых больных. Остаются вопросы, касающиеся эффективности данного метода нефармакологического лечения в детском возрасте. В данной работе рассмотрен вопрос о функциональных эвакуаторных расстройствах тазовых органов с позиции состояния тазового дна.

В связи с вышеизложенным была сформирована цель исследования.

Улучшить результаты лечения детей с эвакуаторными дисфункциями органов малого таза за счет внедрения новых методов диагностики и лечения.

1. Провести многофакторный анализ группы детей с жалобами на затрудненные мочеиспускание и дефекацию.

2. Выделить на основании полученных данных, включая методы оценки уродинамики и дефекации, группу детей с функциональным характером нарушения эвакуаторной функции.

3. Определить качественные и количественные критерии оценки состояния тазового дна с помощью трансперинеальной эхографии в норме и при эвакуаторных дисфункциях. Провести сравнительный анализ полученных данных с результатами функциональных проб в группе контроля.

4. Разработать рациональный подход к лечению эвакуаторных дисфункций, обусловленных парадоксальным движением тазового дна, с помощью нефармакологического метода биологической обратной связи и оценить его эффективность.

Впервые обоснован дифференцированный подход к выбору методов диагностики эвакуаторных дисфункций органов малого таза.

Адаптирован к детскому возрасту и впервые использован для диагностики парадоксальных движений тазового дна метод динамической трансперинеальной эхографии.

Впервые определены количественные критерии парадоксальных движений тазового дна и доказана роль тазового дна, как единой структурнофункциональной единицы, в формирована эвакуаторных нарушений органов малого таза.

Впервые разработаны объективные критерии определения показаний к применению метода биологической обратной связи для лечения эвакуаторных расстройств тазовых органов функционального характера и доказана его клиническая эффективность.

Внедрен в клиническую практику протокол обследования детей с затруднением мочеиспускания и дефекации, позволяющий верифицировать три основных группы больных: с нейрогенным вариантом нарушений, с ненейрогенным вариантом анатомического генеза и ненейрогенными расстройствами функционального генеза.

Для подтверждения наличия парадоксальных движений тазового дна разработан и внедрен в практику метод трансперинеальной сонографии, который может быть использован в любом медицинском учреждении, где есть кабинет ультразвуковой диагностики, т.к. не требует аппаратуры экспертного класса.

На основании качественных и количественных критериев оценки состояния тазового дна у больных с эвакуаторными дисфункциями, разработаны показания к немедикаментозному методу коррекции указанных нарушений с помощью метода биологической обратной связи (БОС – терапии).

1. Имеется прямая зависимость между наличием парадоксальных движений мышц тазового дна и эвакуаторными расстройствами функции тазовых органов.

2. Парадоксальные движения тазового дна, лежащие в основе формирования диагностировать с помощью метода трансперинеальной сонографии, опираясь на разработанные качественные и количественные характеристики.

3. Лечение эвакуаторных дисфункция должно быть поэтапным. На первом этапе лечения обязательным является применение метода биологической обратной связи, направленной на формирование управляемого контроля пациентом за мышцами тазового дна, что позволяет восстановить реципрокные отношения между детрузором, прямой кишкой и промежностью при их функциональном дисбалансе.

4. При отсутствии результата от проводимого лечения необходимо более миелодисплазии, и изменение, соответственно, плана лечения.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практическую уронефрологического центра ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, отделении плановой хирургии Морозовской ДГКБ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в журналах, включенных в перечень изданий ВАК.

Основные положения работы доложены на заседании секции детских хирургов Московского общества хирургов (Москва, 2012г.), на заседании общества врачей ультразвуковой диагностики г. Москвы (Москва, 2012 г.), на XV и XVI конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

(Москва, 2011, 2012 г.г.), на XXIV конгрессе Европейского общества детских урологов (Генуя, Италия, 2013).

Работа изложена на 84 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текстовая часть диссертации иллюстрирована 17 рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 27 отечественные и зарубежные источника.

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ

ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Одной из частых жалоб, с которыми обращаются пациенты к врачу, являются затруднения при мочеиспускании. Как правило, они проявляются натуживанием, напряжением мышц передней брюшной стенки во время микции, увеличением продолжительности мочеиспускания, прерывистостью струи, и нередко (80% случаев) сопровождаются редкими (2 – 3 раза в неделю) актами дефекации, с чувством неполного опорожнения кишечника, болями, изменением характера каловых масс («овечий кал», каловые массы большого диаметра, большой объем каловых масс), каломазанием [94].

Данная патология объединяется одним термином – эвакуаторные расстройства функции тазовых органов [78,94].

При этом эвакуаторные расстройства функции тазовых органов нередко являются клиническим проявлением нарушения работы тазового дна. Согласно Рекомендациям по терминологии Международного общества по удержанию мочи у детей (ICCS, 2007) расстройства мочеиспускания [78] – это расстройство эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания вследствие нарушения реципрокных отношений между детрузором и сфинктером, что клинически проявляется как затруднением мочеиспускания (с появлением остаточной мочи), так и недержанием мочи. Однако у 80% детей присутствуют и расстройства дефекации (запоры и/или каломазание) [94].

Расстройства эвакуаторной функции тазовых органов, обусловленные нарушением работы тазового дна – это патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье.

Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания и «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу – детский сад, школьный коллектив, в пре– и пубертатном периоде) [3, 49, 60].

1.1 Анатомия и физиология тазового дна Общей структурно-функциональной единицей актов мочеиспускания и дефекации, является тазовое дно. Оно представляет собой совокупность мягких тканей, формирующих дно брюшной полости и служащих основанием для органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, прямой кишки). [18, 31] Нормальные микционный и дефекационный циклы невозможны без адекватного синхронного сокращения и расслабления мышц тазового дна.

[25, 27] В норме основным компонентом тазового дна является пара симметрично расположенных сложных мышечных пластин, состоящих в основном из поперечнополосатых мышечных волокон. Обычно их называют, мышцами, поднимающими задний проход, или тазовым дном. Оно имеет отверстие по средней линии, где через него проходят внутренности, однако само оно тесно переплетается с поперечнополосатыми мышцами заднепроходного канала, влагалища и мочеиспускательного канала. Рыхлая соединительная ткань и сосуды занимают срединную линию вентрально от мочеиспускательного канала, но в остальном тазовое дно по срединной линии, вентрально и дорсально от копчикового изгиба, включает промежность и постнатальную пластину. Оба эти образования сложны по форме и по строению, причем первое представляет собой «клин», состоящий из соединительной мышечной ткани, межу мочеполовыми органами и заднепроходным каналом. Постнатальная пластина – это слоистая мышечносвязочная структура, расположенная между заднепроходным каналом и каудальной частью позвоночного столба. Составляющие её слои, если перечислять их от более глубоко расположенных до более поверхностных, следующие: предкрестцовая фасция, связочная пластинообразная часть лобково–копчиковой мышцы, которая переплетается с вентральной крестцово–копчиковой связкой, затем расположенной по срединной линии прикрепление подвздошно-копчикового компонента мышцы, поднимающей задней проход, в виде заднепроходного шва; и на самой поверхности, волокна лобково-прямокишечной мышцы, переплетенные с той порцией наружного сфинктера, которая прикрепляется к копчику. [18, 31, 63, 99] Функционально активный компонент тазового дна представлен не только мышечной, но и фасциальной составляющими. Пассивное противодействие внутрибрюшному давлению обеспечивают фасция и связки.

Эндотазовая фасция (f. endopelvicalis) располагается под тазовой брюшиной и является продолжением внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis).

Основным структурным отличием её является наличие гладкомышечного компонента, что позволяет ей тонически сокращаться. Связочный аппарат тазового дна является производным эндотазовой фасции. Мышцы тазового дна (m. levator ani, m.transversus perinei profundus, m.sphincter ani и др.) обеспечивают активное противодействие внутрибрюшному давлению. [18, 35, 99] Тазовое дно состоит из 2-х этажей. Верхний этаж, или диафрагма таза, представлен мышцей поднимающей задний проход (она практически полностью закрывает выход из малого таза) и эндотазовой фасцией. В некоторых источниках эндотазовая фасция выделяется в отдельный слой тазового дна. Диафрагма таза обеспечивает фиксацию основания и шейки мочевого пузыря, проксимальной уретры, верхних отделов влагалища, матки, прямой кишки. Нижний этаж, или урогенитальня диафрагма, расположен между нижними ветвями лобковых костей, а спереди фиксирован к задненижней поверхности лонного сочленения. Он интимно связан с урогенитальной областью, уретрой, анальным сфинктером и влагалищем у женщин. [18, 31, 35, 61, 99] Одной из основных функций тазового дна является активное и пассивное противодействие изменяющемуся внутрибрюшному давлению.

Состоятельное тазовое дно обеспечивает правильное анатомическое взаимоотношение органов малого таза и создает условия для удержания содержимого полых органов малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка) при повышении внутрибрюшного давления. [18, 22, 24] В аспекте рассмотрения механизма удержания мочи и кала наиболее значим передний отдел эндотазовой фасции – лобково-шеечная фасция, расположенная между мочевым пузырем и влагалищем у девочек и между мочевым пузырем и прямой кишкой у мальчиков. Спереди она фиксирована к задней поверхности лонного сочленения, латерально – к сухожильным дугам тазовой фасции. А последние интимно соединены с передними отделами мышцы, поднимающей задний проход, что позволяет лобковошеечной фасции перемещаться в краниальном и каудальном направлении в достаточно широких пределах. [22, 24, 99] Иннервация мышц, изгоняющих мочу и каловые массы, и мышц, их удерживающих (уретральные и анальные сфинктеры), во многом одинакова, что не удивительно, учитывая тесную анатомическую связь и схожие физиологические функции мочевого пузыря и прямой кишки. Нервные волокна к этим органам проходят в составе подчревного (симпатические волокна), тазового (парасимпатические) и срамного (соматические) нервов.

Центры вегетативной нервной системы, расположены в поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга. [14, 16, 27]. Возбуждение парасимпатических волокон, исходящих из средних крестцовых сегментов (S2 – S4), приводит к сокращению детрузора мочевого пузыря и продольной мускулатуры нисходящей, сигмовидной и прямой кишок и одновременному расслаблению их внутренних (безусловных) сфинктеров. Поэтому можно сказать, что парасимпатическая система отвечает за выполнение актов мочеиспускания и дефекации. Напротив, раздражение симпатических нервов, отходящих от верхних поясничных сегментов (L1 – L2), способствует удержанию мочи за счет расслабления детрузора и континенции кала нисходящей, сигмовидной и прямой кишок и возбуждения сокращений внутренних сфинктеров. Сокращение наружных сфинктеров может возникать как рефлекторно под влиянием сигналов, поступающих в спинной супраспинальной активации соматических эфферентов в S2 – S4. За осуществление анальной континенции во время акта мочеиспускания отвечает внутренний сфинктер заднего прохода, в то время как электрическая активность наружного сфинктера полностью подавляется (пузырно-анальный рефлекс). [4, 27] Мочеиспускание является сложным актом. В деятельности мочевого пузыря и мочеиспускательного канала выделяют фазы наполнения и опорожнения, которые тесно связаны реципрокными отношениями и опосредуются через сложную систему нейрогуморальных связей. Зрелый тип мочеиспускания характеризуется умением активно управлять мышцами тазового дна, в том числе сокращать и расслаблять их. [11, 25] Нормальный акт мочеиспускания заключается в следующем: человек, принимая соответствующую позу и фиксируя мышцы передней брюшной стенки, натуживаясь, способствует расслаблению и опущению тазового дна на 1,5 – 2 см (рефлекс размыкания). При этом происходит расслабление лонно-пузырной мышцы и сглаживание заднего уретро-везикального угла, опущение шейки и проксимальной уретры, которые выходят из одной с мочевым пузырем «манометрической ямы» брюшной полости, что при натуживании приводит к возникновению положительного градиента давления между мочевым пузырем и уретрой. Это приводит к её раскрытию, кроме того, это служит стимулом для сокращения детрузора и начала мочеиспускания. Давление в мочевом пузыре при мочеиспускании составляет 50—85 см вод. ст. и не зависит от возраста человека и исходного наполнения мочевого пузыря. Результирующая сила внутриполостного давления в резервуаре, увеличению которого способствует натуживание (повышение абдоминального давления) направлена в сторону внутреннего отверстия уретры, что также способствует открытию шейки. Моча при этом попадает на заднюю уретру, раздражает зону Циммермана, что усиливает позыв на мочеиспускание и способствует повышению тонуса детрузора, что способствует эвакуации мочи наружу. Процесс эвакуации мочи происходит непрерывно до полного опорожнения мочевого пузыря. При продвижении мочи по уретре раздражаются рецепторы, которые усиливают рефлекторное сокращение детрузора и скорость эвакуации. При прекращении поступления мочи в уретру, раздражение рецепторов прекращается и происходит быстрый эффект восстановления замыкания: повышается активность мышц тазового дна, последнее поднимается, восстанавливается задний уретро-пузырный угол, поднимается и сокращается шейка, восстанавливается плоская форма основной пластинки. [22, 24, 35] При нарушении координации между сократительной активностью детрузора, внутреннего гладкомышечного и наружного сфинктера уретры, являющегося частью мышц тазового дна, возникают эвакуаторные дисфункции мочеиспускания. [39, 78] В акте дефекации принимают участие комплекс механизмов и анатомических структур, к которым относятся прямая кишка, мышцы тазового дна, группа мышц внутреннего и наружного анального сфинктера.

Наружный и внутренний сфинктеры, окружающие анальный канал, и лоннопрямокишечная мышца образуют аноректальный угол, который в покое составляет 60-105°. [22, 24, 25, 94] Акт дефекации в норме начинается с фиксации мышц передней брюшной стенки и диафрагмы на глубоком вдохе. Происходит «натуживание», которое приводит к повышению абдоминального давления и соответственно внутриректального давления. В норме натуживание не должно превышать 25% времени от всего акте дефекации, которое длится 1 – 3 минуты. Мышцы тазового дна расслабляются. Тазовое дно в норме опускается до 1,5 – 2 см. Проксимальный отдел анального канала – аноректальная шейка опускается и выходит из одной с резервуаром «манометрической ямы» брюшной полости. Аноректальный угол сглаживается (до 140°). Градиент давления между прямой кишкой и заднепроходным калом становится положительным. Результирующая сила колодинамического удара становится направленной в сторону внутреннего отверстия заднепроходного канала. Ректо-анальная шейка раскрывается, и содержимое через анальное отверстие удаляется наружу. После опорожнения прямой кишки происходит быстрое «взрывообразное» восстановление всех замыкательных механизмов функционального отдела толстой кишки – рефлекс «замыкания» и фаза эвакуации вновь переходит в фазу накопления.

[18, 22] Если дефекация должна быть подавлена, произвольные сокращения наружного анального сфинктера, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы продвигают содержимое обратно в просвет прямой кишки, и прекращается убеждение необходимости очищения.

1.2 Дисфункции тазовых органов.

К эвакуаторным расстройствам функции тазовых органов относятся дисфункциональное мочеиспускание, проявляющиеся затруднением при опорожнении мочевого и запорами/каломазанием со стороны толстой и прямой кишок. [39, 78] По генезу эвакуаторные дисфункции могут быть как нейрогенными (пороки развития и заболевания спинного мозга), так и ненейрогенными, которые в свою очередь могут быть вызваны анатомическими пороками (инфравезикальная обструкция, пороки развития прямой кишки), а могут быть функциональными. [3, 14, 21, 40] В литературе описывается такое состояние, как детрузорносфинктерная диссинергия, чаще связанная с нарушением иннервации детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря. Эта патология чаще встречается у больных, перенесших травму или оперативное вмешательства на спинном мозге по поводу миелодисплазии или tetered cord (эвакуаторная дисфункция нейрогенного характера). [21, 78, 107] Причиной различных функциональных расстройств у детей, по мнению некоторых авторов, является врожденная тканевая незрелость. [8] Другие [12, 13, 17] авторы придают значение возрастным изменениям нервной системы, когда, по данным Cordin и Gardner, имеются определенные возрастные сдвиги. Так максимальное увеличение миелиновых волокон приходится на 20-30-летний возраст и количество их превышает в 2 раза по сравнением с периодом новорожденности. После 30 лет идет постепенное их снижение.

[21, 43] Расстройства функции мочевого пузыря и прямой кишки в основном рассматриваются как отдельные нозологические единицы. Однако известно о взаимном патологическом влиянии одного органа на другой: при калостазе (запор) каловые камни сдавливают мочевой пузырь, что приводит к гемо- и мочеиспускания. Каловые камни инициируют незаторможенные колебания давления в МП, что может привести к развитию инфекционных осложнений и возникновению ПМР. Кроме того, заполненная каловыми массами прямая кишка, уменьшает функциональный объем мочевого пузыря, сдавливая его, и провоцирует ранние позывы на мочеиспускание. А хронический спазм мышц тазового дна нарушает процесс мочеиспускания, что приводит к появлению остаточной мочи. [20, 55, 64, 67, 68, 77, 80, 81, 82, 97, 103] В 1988 году Bannister J.J. [30] с соавторами в своем исследовании выявил, что у молодых женщин с тяжелыми запорами наряду со значительным объемом ампулы прямой кишки, также отмечается увеличение объема мочевого пузыря по сравнению с результатами обследования пациенток, не страдающих данной патологией. А во время ЭМГ было выявлено недостаточное расслабление наружного анального сфинктера, что говорило о функциональном характере обструкции. В то время как урологическое обследование показало нормальную урофлоуметрическую кривую, нормальное детрузорное давление и нормальное показатели видеоуродинамики во время микции. [30, 55] Kasirga с соавт. сравнил 38 детей, страдавших хроническим функциональным запором, с 31 здоровым ребенком, и обнаружил достоверно более высокую частоту инфекций мочевыводящих путей и ургентности у пациентов с запором. [55, 64] Klijn с соавт. отметил, что диаметр прямой кишки у пациентов с дисфункциональным мочеиспусканием больше, по сравнению со здоровыми детьми. [55, 67] А Neumann с соавт. обнаружил, что у 34% детей с инфекцией мочевыводящих путей имелась патология со стороны прямой кишки, при этом родители детей на данную проблему не обращали внимание. [77] Ещё в 1985 году O’Regan с соавт. [80, 81] отметили, что запоры были связаны с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и нестабильностью мочевого пузыря у девочек. Они обнаружили, что 50% родителей отрицали наличие запоров у их детей, хотя индивидуальный опрос выявил, что у большинства детей акт дефекации был не чаще 2-3 раз в неделю. Кроме того, они показали, [80, 81] что дети с энурезом также страдают запорами. У 22 детей с энурезом, ректальное исследование и манометрия прямой кишки подтвердили наличие запоров. При этом лечение данной патологии приводило к уменьшению эпизодов энуреза.

Незаторможенные сокращения детрузора, наблюдаемые у детей с запорами и энурезом, были также выявлены у детей, страдающих только запорами. В результате чего, авторы пришли к заключению, что хронический функциональный запор это непризнанный этиологический фактор расстройств мочеиспускания. [55, 82] Что же в настоящее время понимается под термином «хронический запор»?

Хронический запор, согласно III-им Римским критериям – это наличие 2-х или более признаков, представленных ниже: [94] 2. по крайней мере, один эпизод недержания кала за неделю;

произвольная задержка стула;

4. в анамнезе болезненные и трудные дефекации;

5. наличие большого количества каловых масс в прямой В то же время этиология хронического функционального запора до сих пор не известна.

У большинства детей функциональная задержка стула является обычным хроническим расстройством дефекации. Некоторые из них непроизвольно сокращают наружный анальный сфинктер во время болезненных предшествующих дефекациях и может участвовать в патогенезе хронического запора, т.к. ограничивает эвакуацию из кишечника. [55, 66, 72] Кроме того, агрессивное приучение ребенка «горшку» со стороны родителей, приводит к психологической травме и также произвольной задержке стула. [55, 73] Другими причинами возникновения хронических запоров являются изменения в привычной диете, интеркуррентные заболевания или моменты, когда туалет недоступен для ребенка, или ребенок слишком занят (игрой, просмотром мультфильмов, игрой на компьютере). Но если хотя бы один раз у ребенка был опыт болезненного пассажа каловых масс из прямой кишки, он запомнит этот дискомфорт и будет произвольно удерживать стул, что приводит к дальнейшему нарастанию объема каловых масс. Порочный круг замыкается. [55].

В литературе описывается такое состояние как диссенергия тазового дна. Под этим термином понимается парадоксальное сокращение или неспособность расслабления тазового дна во время попытки дефекации. [24, 29, 106] Дефекация при этом затруднена, так как анальный канал функционально закрыт. Это состояние часто ассоциируется с такими симптомами затруднения дефекации как натуживание, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, а также пальцевое пособие во время дефекации. [106] Патогенез дисфункционального мочеиспускания во многом сходен: во время сокращения детрузора происходит сокращение сфинктера уретры, в результате чего на фоне повышения давления в полости мочевого пузыря и снижается скорость потока мочи. Клинически проявляетcя затруднениями при мочеиспускании, сопровождающиеся натуживанием, напряжением мышц передней брюшной стенки, увеличением продолжительности мочеиспускания, изменением объема выделенной мочи, ощущением «препятствия» во время микции. При этом мочеиспускание может быть типа «стаккато» или прерывистым мочеиспусканием, а в мочевом пузыре остается некоторое количество остаточной мочи. Если объем остаточной мочи значителен, то ребенок может мочиться часто и малыми порциями, что может ошибочно навести врача на мысль о гиперактивном мочевом пузыре, а значит неправильном лечении, которое может только ухудшить состояние ребенка. [45] Таким образом, генез эвакуаторных расстройств функции тазовых органов очень разнообразен, и определить методы лечения и их эффективность довольно сложно, если четко не установлен характер этих нарушений.

1.3 Диагностика Нейрогенные и анатомические варианты нарушений эвакуаторных функций органов малого таза, проявляющихся затруднением мочеиспускания и дефекации, в настоящее время, благодаря разработанному протоколу, неплохо верифицируется и достигнуты определенные успехи в их лечении (операции на проводниковом аппарате спинного мозга, периодическая катетеризация мочевого пузыря, физиотерапевтическое лечение, выполнение оперативных вмешательств по поводу атрезии ануса и прямой кишки, рубцового фимоза, меатального стеноза при гипоспадии).

Однако больные с эвакуаторными нарушениями функционального генеза нередко не получают в достаточном объеме медицинской помощи. Их состояние расценивается как идиопатическое, и это не дает возможности подобрать адекватное лечение. Поэтому вопрос верификации данной группы больных очень важен и требует дальнейшего изучения.

универсального метода исследования, на основании которого можно было бы получить исчерпывающую информацию о степени выраженности его расстройств. [20, 21, 24, 35] нефроурологии наибольшее значение имеют уродинамические методы, включающие комбинацию урофлоуметрии, цистоманометрии, профилометрии, [5, 20] а в гастроэнтерологии – тонометрические методы, такие как электромиография, сфинктерометрия, баллонометрия и др. [2, 20] По данным литературы, в диагностике патологического состояния тазового дна важное место занимает применение комбинированных цистоуретропроктодефекография (у мальчиков). Суть их заключается в том, что после предварительной маркировки вышеуказанных анатомических образований производят рентгенорегистрацию физиологических процессов и рефлекторных ответов на функциональные пробы в динамике. [20, 31, 92] Основными методами исследования толстого кишечника у детей являются рентгенологические: ирригография, компьютерая томография, а для оценки состояния прямой и сигмовидной кишок используется метод информативностью в оценке состояния кишечника, но их данные не позволяют получать представление о структуре стенки кишки и её динамических изменениях.

Метод ультразвукового обследования толстого кишечника позволяет оценить размеры и структуру наружного сфинктера, размеры нижних отделов толстой кишки, лабильность и структуру их стенок, функциональные возможности внутренних сфинктеров и особенно ректосигмоидного, форму сигмовидной кишки, функциональное состояние кишки. [9, 10] Но в связи с необходимостью заполнения толстого кишечника жидкостью в процессе исследования, данный метод не получил широкого применения в амбулаторной практике. И всё же ни один используемый в проктологии метод, кроме эхографии, не дает возможности визуализировать стенку кишки и её внутренние сфинктеры. [9, 10, 26] Хотелось бы отметить, что диагностика эвакуаторных расстройств акта мочеиспускания предполагает выполнение урофлоуметрии в сочетании с ЭМГ наружного сфинктера уретры, что не всегда удается выполнить, тем более, что по рекомендациям ICCS необходимо выполнение ЭМГ в сочетании с прямой цистометрией. [39] Поэтому поиск неинвазивных методов диагностики указанного варианта эвакуаторных дисфункций продолжается.

В последние годы в литературе стали появляться сообщения об использовании для оценки состояния тазового дна неинвазивной трансперинеальной эхографии, но эти сообщения касаются в основном взрослых больных, [46, 47, 85, 86, 88, 93, 95, 96, 101] и лишь в единичных [29, 44, 45] сообщениях о детях.

трансперинеального УЗИ. Они установили, что результаты обследования не зависят от положения больного, а для адекватной оценки шейки мочевого пузыря и заднего уретро-везикального угла необходимо заполнение мочевого пузыря до среднефизиологического объема (в его исследовании объем мочевого пузыря у женщин, страдающих недержанием мочи, составил мл).

Tunn R. и Petri E. [101] в своей работе выявили, что у женщин, не страдающих стрессовым недержанием мочи и пролапсом тазовых органов, задний уретро-везикальный угол составляет около 96,80 в покое и 108,10 во время напряжения, при этом расстояние H между шейкой мочевого пузыря и нижней границей лобкового симфиза составляет 20,6 мм и 14,0 мм соответственно.

Использование трансперинеального УЗИ у детей с дисфункциями мочеиспускания описано в исследовании, проведенном Tom P.V.M. de Jong с соавторами [45]. Выявлено, что при нормальном функционировании тазового дна, когда ребенка просили сократить мышцы тазового дна (удержать мочу) происходило удлинение уретры и движение её было направлено к лобковому симфизу. При невозможности управления мышцами тазового дна, данные изменения не наблюдались (происходило укорочение уретры, и ее движение было направлено к крестцу, так называемое парадоксальное движение тазового дна).

На наш взгляд, трансперинеальная эхография как метод неинвазивной оценки функционального состояния тазового дна является достаточно перспективным и требует дальнейшего изучения, как в плане нормативных данных, так и определения объективных критериев парадоксальных движений тазового дна и сопоставления полученных данных с результатами промежности.

1.4 Лечение.

Лечение детей с эвакуаторными дисфункциями, обусловленными патологическим состоянием тазового дна, подразумевает проведение мероприятий, направленных на устранение выявленных нарушений. К нехирургических видов лечения, так называемая уротерапия. [37, 39, 49] Она подразделяется на стандартную (вся система когнитивной терапии – информация для пациента и родителей, обучение регулярному оптимальному режиму мочеиспускания и дефекации), рекомендации по образу жизни – диета для предотвращения запоров, рекомендации по режиму приема жидкости, ведение дневников мочеиспускания – дефекации. И хотя эффективность стандартной уротерапии достаточно высока, уровень достоверности достаточно низкий из-за того, что исследования были ретроспективными и неконтролируемыми.

В свою очередь существуют ряд специфических вмешательств, в том числе физиотерапевтическое лечение (направленное на нормализацию функции тазового дна с помощью анальной стимуляции), нейромодуляция и БОС – терапия.

При этом метод биологической обратной связи (biofeedback, БОС– терапия) – метод тренировки мышц тазового дна и мышц ректального и уретрального сфинктеров как его составляющей, посредством электрической распространенным. Пациент видит на экране компьютера в виде игрового регистрирующих работу перианальных мышц и мышц брюшного пресса, управлению. Это в свою очередь создает условия для более адекватного воздействия на тазовое дно и нормализации его работы. [3, 45, 49] Необходимо отметить, что к преимуществу данного метода относится заинтересованность ребенка, что особенно важно в детском и подростковом возрасте. Однако ввиду необходимости активного участия ребенка в лечебном процессе применять этот метод возможно только у детей старше – 5 лет. [45] БОС–терапия позволяет развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем – непроизвольному) управлению мышцами тазового дна, а опосредованно – к устранению обструктивного компонента при мочеиспускании и дефекации. [45, 49, 73, 74, 98] заключается в том, что большинство детей не способны сокращать эти мышцы изолированно, так как они являются анатомически скрытыми и вместо того, чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы–антагонисты (прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы), еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении методов БОС–терапии, непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений.

В результате лечения методом БОС–терапии положительная динамика, по данным различных авторов, наблюдается у 50-80% пациентов с расстройствами мочеиспускания, при этом наблюдается стойкий эффект от лечения.

Несмотря на низкий уровень достоверности появляется всё больше работ о благоприятных результатах применения БОС – терапии, касаются они, в основном, взрослых больных, но, на наш взгляд, использование этого метода может оказаться перспективным при устранении патологических движений мышц тазового дна, т.к. БОС – терапия направлена на обучение ребенка управлению работой мышц тазового дна, и, опосредовано, влияет на устранение эвакуаторных нарушений функции органов малого таза, связанных с работой мышц промежности, и мышц ректального и уретрального сфинктеров как её составляющей. [45, 98] По поводу лечения детей с хроническими запорами с помощью БОС – терапии мнения в литературе неоднозначные.

Из неконтролируемых исследований первыми в 1987 были Bleijenberg и Kuijpers, [32] они сообщили об эффективности ЭМГ БОС – терапии в сочетании с диетой богатой клетчаткой у 10 пациентов, страдающих синдромом спастического тазового дна, позже названного как функциональное расстройство дефекации. [34] Лечение было успешным у пациентов и частично успешным у двух других. Это открытое испытание стимулировало большое количество неконтролируемых исследований, направленных на изучение эффективности поведенческой терапии при функциональных расстройствах дефекации. [50] Терапевтически успешный результат очень различался среди медицинских центров, варьируя в пределах от 18 % до 100 % у обучаемых пациентов. [40, 51, 65] Главным недостатком в оценке этих литературных данных было огромное различие в критериях включения и исключения, критериях результата, последующих интервалах лечения, и терапевтических протоколах. Кроме того, дополнительные ограничения были связаны с небольшим размером исследуемых групп (часто не больше, чем изученных субъектов) и отсутствие контрольной группы. [57, 83] Что касается рандомизированных контролируемых исследований, то в 1987 году Wald и соавт. [105] сравнили влияние терапии биологической обратной связью в сочетании с минеральным маслом в группе 55 детей, страдающих от энкопреза; у 16 из которых было доказано наличие функционального расстройства дефекации. Хотя в группе детей, получавших БОС – терапию, тенденция к большему улучшению была очевидна, различия не были статистически достоверны.

В другом управляемом исследовании, [73] были рандомизированы ребенка с функциональными расстройствами дефекации. Они получили БОС – терапию связи в сочетании с обычным лечением (слабительные) или только обычное лечение. У всех детей были затруднения во время акта дефекации и энкопрез. Результаты в группе детей, пролеченых с помощью БОС – терапии были значительно лучше, чем в группе детей, получавших обычное лечение. Приблизительно у половины пациентов 1-й группы отмечалось улучшение в течение года по сравнению с 16 % в группе детей, получавших только обычное лечение. Клиническая выгода коррелировала с нормализацией динамики акта дефекации. О подобных успехах в детском возрасте сообщили в другом управляемом исследовании, но данное исследование было слишком коротко (3 месяца), чтобы сделать устойчивые выводы. [100] В отличие от успешных исследований, описанных выше, наибольшее рандомизированное, управляемое исследование было проведено среди детей, страдающих запорами [102]. В этом исследовании произведено сравнение терапии слабительными в сочетании с БОС – терапией к терапии одним только слабительным. И хотя оно не показало значительной разницы в результатах, но это можно объяснить и тем, что группа исследуемых больных была неоднородна, и наряду с пациентами с функциональными расстройствами дефекации, встречались больные с нейрогенной причиной этих расстройств.

В другом управляемом исследовании Nolan T. и соавт., рассматривая меньшее количество детей, как с функциональным расстройством дефекации, так и с энкопрезом, сообщили о большей эффективности обычного лечения в сочетании с БОС - терапией. Несмотря на большее улучшение динамики дефекации у пациентов, получавших лечение биологической обратной связью, по сравнению с группой детей, получавших терапию только слабительными, различия не были статистически достоверны. [79] Хотелось бы отметить, что отрицательные результаты, выявленные в детской популяции, могли быть получены из-за включения детей, запор которых не имел функциональный характер, так как известно, что пациенты с другими этиологическими причинами запора плохо отвечают на БОС терапию. Кроме того, обучение биологической обратной связи требует сложной познавательной обработки и поддержания внимания, к которому могут быть неспособны дети младшего возраста. Наконец, качество взаимоотношений между врачом и пациентом, навыков и опыта врача, безусловно, влияет на успех терапии. [40] Физиотерапевтическое лечение также играет немаловажную роль в лечении детей с эвакуаторными расстройствами. Физиотерапия направлена на активацию детрузор-стабилизирующих рефлексов, улучшения сократительной активности детрузора и прямой кишки.

Наиболее эффективным и традиционным методом лечения расстройств акта мочеиспускания является электростимуляция. В основе такого лечения лежит воздействие на рефлексогенные зоны нижних мочевых путей, вызывающие торможение детрузора в случаях его гиперефлексии и параллельно со снижением тонуса сфинктера улучшает эвакуаторную функцию мочевого пузыря.

Оценка результатов нефармакологических методов лечения, должна проводиться на основании объективных критериев оценки состояния тазового дна, что позволит повысить уровень достоверности, предлагаемых методов лечения патологических движений тазового дна.

Резервными методами лечения направленными на улучшение эвакуаторной функции мочевого пузыря, посредством воздействия на его шейку и проксимальную уретры, являются фармакологическая терапия и хемоденервация области уретральных сфинктеров. В настоящее время с этой целью применяются: сакральная и пудендальная блокады, введение ботулинического токсина типа А в область наружного сфинктера уретры, а также терапия -адреноблокаторами. [28, 39] -адренергические рецепторы в большой концентрации расположены в шейке пузыря и по всей уретре. Возбуждение этих рецепторов приводит к сокращению гладких мышц и увеличению сопротивления во время мочеиспускания, тогда как адренергическая блокада приводит к расслаблению гладких мышц внутреннего сфинктера уретры и уменьшению сопротивления току мочи во время мочеиспускания, что улучшает и эвакуаторную функцию дерузора. Ограничения раннего применения данного головокружения. Указанные побочные эффекты были в значительной степени снижены в 1980-х годах с появлением селективных -блокаторов, которые направлены на -1 рецепторы, а не на обе группы (-1 и -2) адренергических рецепторов. [39] В настоящее время -блокаторы обычно используются для облегчения опорожнения мочевого пузыря у взрослых, особенно у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эффективность использования -блокаторов у детей с дисфункцией нижних мочевых путей в настоящее время окончательно не исследовано. Однако, в литературе встречаются единичные сообщения о терапии селективными -блокаторами у детей с неполным опорожнением мочевого пузыря, мочеиспусканием типа «стаккато» или увеличенным временем мочеиспускания. Эти сообщения подтверждают, что -блокаторы облегчают опорожнение мочевого пузыря у детей с дисфункциональным мочеиспусканием. [28, 38, 48,70, 108, 109] В последнее время предложен новый метод улучшения эвакуаторной функции мочевого пузыря с помощью Ботулинического токсина типа А (Botox®), вводимого в область наружного уретрального сфинктера. Botox® блокирует выброс ацетилхолина в предсинаптическом нейромышечном соединении и приводит к вялому мышечному параличу. В литературе есть несколько сообщений о лечении Botox детей с детрузорно – сфинктерной диссинергией. Эти сообщения сосредоточились на детях с эвакуаторными дисфункциями, у которых потерпели неудачу стандартные методы лечения (поведенческая терапия и управление кишкой), а также биологическая обратная связь и терапия -адреноблокаторами. Нужно подчеркнуть, что использование Botox у детей с дисфункциями нижних мочевых путей является исследовательским. Эти сообщения, также как и исследования по применению -блокаторов, ограничены отсутствием рандомизации, выбором дозы, маленьким размером выборки. [52, 87, 89] На сегодняшний день не существует одобренных фармакологических методов лечения дисфункционального мочеиспускания у детей, и фармакотерапию -адреноблокаторами и Botoxом® можно считать альтернативой, в случаях неудачи других методов лечения. [39] эвакуаторными расстройствами функции тазовых органов. Разработка такого протокола на основании рекомендаций ICCS и с учетом использования неинвазивных методов обследования (трансперинеальный эхографии) и лечения (БОС – терапии) является одной из важных задач детской урологии.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены результаты обследования 98 детей, наблюдавшихся в нефроурологическом центре КДЦ ДГКБ № 13 им.

Филатова Н.Ф. (зав. отд. д.м.н., проф. Николаев С.Н.) и отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. к.м.н. Захаров А.И.) за период с 2009 по гг., обратившихся с жалобами на затрудненное мочеиспускание. В 60% ( детей) случаев затруднение мочеиспускания сопровождалось энкопрезом, в 33% случаев (32 детей) – ночным недержанием мочи, в 7% случаев (8 детей) – стрессовым недержанием мочи. Возраст детей от 3 мес. до 14 лет: девочки (53%) и 46 мальчиков (47%). Большую часть всей группы больных составили дети в возрасте от 5 до 7 лет.

Распределение больных детей по возрасту в соответствии с возрастной периодизацией по А.А. Баранову, Л.А. Щеплягиной (2006г.) отражено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Количество Затруднения при мочеиспускании сопровождались натуживанием, продолжительности мочеиспускания, изменением объема выделенной мочи, прерывистостью струи, дети старшего возраста жаловались на ощущения «препятствия» во время микции.

Сочетанная патология выявлена у всех пациентов. Наиболее часто встречались пациенты с различными формами миелодисплазии и пороками развития прямой кишки. Лечение этих больных было комплексным и включало устранение этих аномалий как с помощью консервативных, так и хирургических методов лечения.

Группу сравнения составили 60 детей, не предъявляющих подобных жалоб, что было подтверждено и объективными методами обследования, проводимых согласно информированному согласию, подписанному родителями/пациентом (ведением дневника мочеиспускания и дефекации, определением остаточной мочи и степени опорожнения прямой кишки), находившихся на лечении в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова по поводу патологии вагинального отростка брюшины, пупочной грыжи, варикоцеле, в возрасте от 5 до 16 лет. Из них мальчиков было 24 (40%), девочек – 36 (60%).

Всем детям проводился стандартный комплекс исследований и ряд дополнительных функциональных проб. Характеристика использованных методик и полученных результатов приведена в таблицах 1 – 3.

Таблица 1. Общие сведения о жалобах пациентов Недержание мочи:

ночное стресс. дневное При анализе анамнестических данных учитывались дебют заболевания, наличие сопутствующей патологии, запоров и/или каломазания.

Клиническое обследование включало осмотр наружных половых органов для исключения возможной инфравезикальной обструкции (фимоз, меатальный стеноз), осмотр пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выявления пороков развития и явлений спинального дисморфизма:

гиперпигментации, подкожной липомы, асимметрии ягодиц и гипертрихоз.

Для выявления костных маркеров миелодисплазии детям проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. В сложных диагностических случаях выполнено МРТ поясничного отдела позвоночника.

Таблица 2. Количество пациентов и проведенных методов Проведенные исследования Урофлоуметрия + УЗИ определение остаточной мочи 592 Рентгенография пояснично-крестцового отделов Магнитно-резонансная томография поясничнокрестцового отделов позвоночника Все дети консультированы психоневрологом, так как поведенческие проблемы играют немаловажную роль в формировании данной патологии.

Для исключения инфекций мочевыводящих путей, всем детям выполнялся клинический анализ мочи, при выявлении лейкоцитурии – посев мочи на стерильность.

На современном этапе развития уронефрологии основное место в диагностике дисфункций мочевого пузыря занимают неинвазивные методы исследования, являющиеся скрининг-тестами обследования всех детей при наличии симптомов нарушения мочеиспускания и дефекации. К ним относятся: ведение «дневника мочеиспускания и дефекации», УЗИ почек и мочевыводящих путей, а также урофлоуметрия с определением остаточной мочи с помощью УЗИ, и сочетание урофлоуметрии с накожной ЭМГ.

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от результатов Распределение больных в зависимости от результатов Количество Осн. группа: больные без нейрогенных и анатомических ненейрогенных нарушений.

С признаками миелодисплазии:

Или МРТ С признаками инфравезикальной анатомической обструкции Также выполнялись инвазивные методы исследования, к которым относятся ретроградная цистометрия, профилометрия анального канала. При подозрение на наличие ПМР выполнялась микционная цистоуретрография.

Согласно терминологии Международного общества по удержанию мочи «дневник мочеиспускания» предполагает регистрацию количества мочеиспусканий, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов недержания и ургентности, а также продукцию мочи в ночное время с учетом объема принятой жидкости и актов дефекации. Подробное ведение дневника мочеиспускания проводилось в течение 3 дней, далее в течение 14 дней регистрировалась частота стула, наличие запора/каломазания.

Далее проводилось ультразвуковое исследование мочевыделительной системы и допплерография почек с целью исключения обструктивных уропатий и оценки внутриорганного кровотока, а также урофлоуметрия с обязательным определением остаточной мочи, динамическая перинеальная ультрасонография.

В ходе выполнения настоящей работы ультразвуковое исследование почек и мочевыделительной системы было проведено всем детям. УЗИ выполнялось на аппаратах «Voluson 730 E», Logic P5 (фирма GE, США), MedisonSonoAcePico, Корея, с использованием конвексного датчика 5,0 МГц и линейного датчика 11,0–14,0 МГц по стандартной методике. Измерялись все ренальные структуры (линейные размеры, толщина паренхимы, размеры лоханки, чашечек, проксимальных отделов мочеточника). Оценивались правильность контуров, дифференциация почечной паренхимы на корковый и мозговой слои, стенки лоханки, толщина паренхимы. При исследовании мочевого пузыря обращали внимание на наличие эхопризнаков патологических включений в его просвете, толщину стенки, ее характеристику, исследовались дистальные отделы мочеточников. Также оценивался кровоток в паренхиме почек по параметрам, разработанным М.И.

Пыковым и А.И. Гуревич (2007).

Основным методом оценки эвакуаторной фазы мочеиспускания является урофлоуметрия. Измерение объемной скорости потока мочи, которая отражает конечный результат цикла мочеиспускания и является интегративным показателем сочетанной работы детрузора и сфинктера.

Снижение скорости потока мочи свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря, но не позволяет точно установить причину этого нарушения.

Урофлоуметрическая кривая в норме имеет вид «колокола» с ровными и гладкими восходящей и нисходящей составляющими, нормативные показатели урофлоуграмм представлены в таблице. Различные расстройства урофлоуметрической кривой и её количественных характеристик.

урофлоуметрическое исследование или урофлоуметрический мониторинг в течение 2-3 суток для более достоверной регистрации результатов.

Патологический вид урофлоуметрической кривой, изменение объёмной скорости потока мочи может указывать как на наличие органического препятствия оттоку мочи, в частности инфравезикальной обструкции, так и может быть следствием слабости сократительной активности детрузора, абдоминального типа опорожнения мочевого пузыря, микционной дисфункцией или психологических факторов.

При обструктивном типе кривой и мочеиспускании типа «стаккато»

урофлоуметрия сочеталась с электромиографией (ЭМГ) мышц промежности.

Нами использовались накожные датчики, которые прикреплялись в области промежности. Данный метод позволяет определить активность мышц тазового дна во время мочеиспускания. В норме во время микции активность мышц тазового дна не выявляется.

Также урофлоуметрия сочеталась с определением объёма остаточной мочи с помощью УЗИ. Объем остаточной мочи в норме может составлять не более 10% от ожидаемого опорожнённого возрастного объёма. Причинами появления остаточной мочи, может быть, нарушение сократительной функции детрузора, дисфункции мышц тазового дна или наличие инфравезикальной обструкции.

Методика проведения исследования:

После появления позыва на мочеиспускание, исследуемый ребенок мочится в урофлоуметрическую воронку. Скорость потока регистрируется на экране монитора в виде графика (рисунок 2).

По графическому изображению рассчитываются следующие параметры: t – время мочеиспускания, Qср – среднюю объемную скорость мочеиспускания, Qmax – максимальную объемную скорость мочеиспускания.

Таблица 4. Нормативные показатели урофлоуграмм у детей 4—14 лет.

Основные параметры Время мочеиспускания, Средняя скорость тока мочи, мл/с Максимальная скорость тока мочи, мл/с Ретроградную цистометрию проводили, используя уродинамическую систему DUET-LODGIC, фирмы «MEDTRONIC», Дания. Это метод определения порога чувствительности, комплаенса, динамику внутрипузырного давления посредством регистрации внутрипузырного давления при естественном или искусственном заполнении мочевого пузыря.

Все параметры фиксируются в виде графика, по оси абсцисс – объем мочевого пузыря (мл), по оси ординат – внутрипузырное давление (см. вод.

ст.).

Исследование проводилось по стандартной методике.

1. Ребенок перед исследованием опорожняет мочевой пузырь и ложится на кушетку.

2. В мочевой пузырь вводят двухходовой цистометрический катетер, одновременно замеряют объем остаточной мочи.

3. Через один канал катетера, соединённый с датчиком давления, происходит запись давления. Заполненный электроманометр ставят на уровне лонного сочленения пациента, соединяя с одним отверстием катетер, через второй канал катетера происходит подача стерильной жидкости.

4. Жидкость вводят в мочевой пузырь со скоростью 20 мл/мин. до появления императивных позывов, но не больше двойной физиологической емкости мочевого пузыря.

5. Для выявления постуральных изменений функции мочевого пузыря, цистометрию повторяют в вертикальном положении тела.

В качестве нормативных показателей цистометрии были использованы данные М.Д. Джавад-Заде и соавт. (рис. 3) Рисунок 3. Норморефлекторный мочевой пузырь.

На рисунке выделены сегменты: А-Б – начальный сегмент, по которому определяем давление покоя, зависящее от давления опорожненного детрузора и внутрибрюшного давления;

Б-В сегмент – основной сегмент, представляет изменение внутрипузырного давления на ретроградное заполнение мочевого пузыря жидкостью. На нем также видны колебания давления, связанные с дыханием и виден первый позыв на мочеиспускание повышением давления (указан «+»).

В-Г сегмент – характеризует истощение адаптационных свойств детрузора появлением пикообразных волн на цистотонограмме, которые соответствуют ургентному позыву.

Данное исследование наиболее полно отражает адаптационные свойства детрузора, его способность к сохранению низкого внутрипузырного давления при изменении объема и возбудимость нервно-рефлекторной дуги.

О функции детрузора в фазу накопления судили по поддержанию низкого внутрипузырного давления. По нарастанию внутрипузырного давления при введении ретроградно жидкости судили о тонусе детрузора. По мере наполнения мочевого пузыря жидкостью на цистотонограмме отмечают повышение внутрипузырного давления, что соответствует первому позыву на мочеиспускание, последние частые подъемы давления соответствуют истощению адаптационных свойств детрузора. Комплайнс рассчитывался путем деления прироста объема пузыря (V) на прирост давления детрузора (P) в процессе увеличения этого объема и выражается в мл/мм. вод. ст.

Комплайнс пузыря отражает его адаптационную способность (способность накапливать достаточные объемы жидкости). В норме комплайнс пузыря высокий. (табл. 5) Таблица 5. Основные нормативные показатели ретроградной V – максимальный объем мочевого Vп - объем мочевого пузыря при первом Т – тонус детрузора в Профилометрия анального канала.

Исследование длины сфинктера проводится с водно-перфузионным или однородным катетером. Она может быть вычислена методом постоянного подтягивания катетера через сфинктер. Для выполнения процедуры катетер соединяют с подтягивателем, который автоматически подтягивает катетер со скоростью 0,5 - 1,0 см/сек.

При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс проводилась цистография по стандартной методике. Данное исследование позволяет определить контуры мочевого пузыря, размеры, форму, наличие или отсутствие активного и пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса, диаметр уретры, провисание шейки мочевого пузыря.

Цистоуретроскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря и уретры. Данное исследование позволяет достоверно оценить состояние слизистой мочевого пузыря (исключить или подтвердить наличие воспалительного процесса), оценить состояние стенки (наличие или отсутствие трабекулярности), состояние устьев мочеточников и их расположение. Исследование проводилось под общим обезболиванием.

Использовался цистоскоп фирмы «Кarl Storz», смотровые тубусы № 7-10.

Функциональное состояние тазового дна оценивалось с помощью трансперинеальной эхографии, выполняемой на аппарате «Voluson 730 E», трансперинеальном сканировании на ультразвуковые датчики после нанесения геля надевали резиновые колпачки. Во время исследования положение больного было на левом боку с приведенными к животу ногами.

Ультразвуковой датчик устанавливался на промежность ребенка.

В процессе работы он смещался у мальчиков до корня мошонки или у девочек до преддверия влагалища. Сканирование проводилось в трех использовались 2 вида датчиков: линейный (11,0–14,0 МГц) и конвексный (5,0 МГц). Обязательным компонентом являлось наполнение мочевого пузыря до первого позыва на мочеиспускание. Нами измерялись следующие параметры: величина заднего уретро-везикального угла, длина уретры у девочек и простатической части уретры у мальчиков в покое и при проведении пробы с удержанием мочи и при натуживании (проба Вальсальвы).

Ультразвуковое исследование прямой кишки также выполнялось трансперинеально. Оно дополняло клиническую картину и позволяет с высокой точностью определить размеры просвета прямой кишки, толщину и послойное строение стенки, а также расположение и состояние зон сфинктеров. УЗИ кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояния стенки кишки вплоть до серозной оболочки, а также оценить кровоток в ней.

этиопатогенезу детей с затруднением мочеиспускания и дефекации и дифференцировано подойти к методу выбора лечения.

2.3 Методы статистической обработки результатов.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц “Microsoft Excel”,пакета прикладных программ “Statistica for Windows” v. 7.0, StatSoft Inc. (CША).

Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратичное отклонение, 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовался t-критерий Стъюдента для 2-х независимых