1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Саратовский государственный

медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и

ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Юсупов Канат Сисенгалиевич

МОРФО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА

ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ТИПАХ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА

14.03.01 – анатомия человека 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Е.А. Анисимова;

доктор медицинских наук, профессор И.А. Норкин.

Саратов –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список использованных сокращений………………………………….... ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………....… Развитие костных структур тазобедренного 1.1. сустава Морфология тазобедренного сустава 1.2. Особенности морфологии тазобедренного сустава 1.3.

при диспластическом коксартрозе Диспластический коксартроз: классификация, 1.4.

патогенез Тотальное эндопротезирование при 1.5.

диспластическом коксартрозе: планирование, подходы, исходы, осложнения ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………. Морфометрический метод 2.1. Клинические методы 2.2. Лучевые методы диагностики 2.3. Биомеханический метод 2.4. Электронейромиографический метод 2.5. Статистический анализ результатов морфометрии 2.6.

Статистический анализ результатов обследования 2.7.

пациентов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфология костных элементов вертлужной 3.1.

впадины и проксимального метаэпифиза бедренной кости в норме…………………………… 3.2. Рентгеноанатомические и функциональнобиомеханические особенности пациентов с диспластическим коксартрозом 3.3. Тактика тотального эндопротезирования при диспластическом коксартрозе 3.3.1. Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава 3.3.2. Подготовка пациента в предоперационном периоде 3.3.3. Подбор типоразмера эндопротеза в предоперационном периоде 3.3.4. Анестезиологическое пособие при операции 3.3.5. Тактика эндопротезирования у пациентов с диспластическим коксартрозом различных 3.3.6. Анализ результатов тотального 3.3.7. Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава ВЫВОДЫ………………………………………………………………….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.…………………………………... CFI – canal flare index (индекс сужения мозговой полости бедренной кости);

F-волна – восходящий, антидромный ответ;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

БК – бедренная кость;

ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ВВ – вертлужная впадина;

ВДО – время двойной опоры;

ДКА – диспластический коксартроз;

ДО – двойная опора;

ЛП – латентный период;

М-ответ – моторный ответ;

МП – мозговая полость:

МПКТ – минеральная плотность костной ткани;

НВД – начало второй двойной опоры;

ОЦМ – общий центр массы;

ПДО – период двойной опоры;

ПО – период опоры;

ПП – период полуопоры;

СПИ F – скорость проведения импульса от периферии к центру;

СПИ эфф – скорость проведения импульса от центра к периферии;

ТБС – тазобедренный сустав;

ТЭП – тотальное эндопротезирование;

ЦШ – цикл шага;

ШДУ – шеечно-диафизарный угол;

ЭМГ – электромиография;

ЭНМГ – электронейромиография.

ВВЕДЕНИЕ

сложную функцию опоры и движения – это самый крупный и мощный сустав в человеческом организме, принимающий на себя значительную часть нагрузки, это самый физиологически нагруженный сустав, что делает поражения и болезни данного суставного аппарата наиболее серьезными, тяжелыми и требующими незамедлительного обращения к специалисту (Загородний Н.В., Нуждин В.И., Николаев И.А. и соавт., 2013).

В последние десятилетия в связи с тенденцией прогрессирования гиподинамии избыточного веса и старения населения наблюдается рост дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (Карякина Е.В., эндопротезирования тазобедренного сустава, ежегодно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и ростом числа пациентов с коксартрозом (Загородний Н.В., Ильин А.А., Карпов В.Н. и соавт., 2000;

Ахтямов И.Ф., 2005). После первичного эндопротезирования, по данным различных авторов, благоприятные результаты отмечаются в 80-90% случаев, однако в ходе изучения отдаленных результатов количество Макаров М.А., Павлов В.П., 2006; Соколов В.А., 2006).

В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями (Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г., 2012), а среди трудоспособного населения они составляют 45% и выступают на первый план (Петров А.Б., Ковалева И.Д., Рузанов В.И., 2010).

тазобедренного сустава относится к одному из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата человека.

Дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят к снижению трудоспособности пациентов в 60-70% случаев и в 11-38% к инвалидизации.

Особого внимания заслуживает патологическая связь между артрозом и дисплазией тазобедренного сустава. Так, по данным литературы, коксартроз развивается в 40-87% при врожденных аномалиях развития, при этом консервативного и оперативного лечения дисплазии тазобедренных суставов, как основная причина развития коксартроза, составляют от 10 до 60% эндопротезирование тазобедренного сустава при внутрисуставных переломах, переломах шейки бедра, коксартрозах, анкилозах, высоких вывихах бедра требуют решения ряда проблем, которые стоят перед металлоконструкций, восстановление оптимальных взаимоотношений структур сустава для сохранения биомеханики конечности (Слободской А.Б.

и соавт., 2011).

Остеоартроз крупных суставов, в частности, тазобедренного сустава является одним из ведущих направлений медицинских исследований в травматологии и ортопедии (Плющев А.Л., 2007; Hill C.L., Parsons J., Taylor A., 1999; Centers for Disease Controland Prevention, 2010; Office for National Statistics, 2010; Wong R., Davis A.M., Badley E. et al., 2010). По данным ряда авторов (Ferguson S., Bryant J.T., Ganz R. et al., 2003; Bitton R., 2009; Harris-Hayes M., Royer N.K., 2011; Juhakoski R.E., 2013); заболевание функциональную неполноценность у людей среднего и старшего возраста (Слободской А.Б. и соавт., 2011; Чегуров О.К., Колесников О.К., Колесникова Э.С., Скрипников А.А., 2013). Экономический ущерб, в связи с потерей трудоспособности и затратами на лечение, от остеоартроза огромен.

Например, результаты национальных исследований в Великобритании (Urvin M., Symmons D., Allison T. et al., 1998; Office for nationals tatistics, 2001; Arthritis Research Campaign, 2002) опубликовали шокирующие данные:

за период с 1999 по 2000 гг. потеряно 206 млрд. рабочих дней в связи с обострением остеоартроза, что обошлось здравоохранению и социальным сервисам в 5,5 млрд. фунтов стерлингов, лекарственное лечение пациентов – в 341 млрд. фунтов стерлингов, а затраты на операции тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов составили 405 млрд. фунтов стерлингов.

Особое место в структуре остеоартроза занимает диспластический коксартроз. Еще в 1939 г. Wiberg в качестве основного положения своей докторской диссертации указал на остаточную дисплазию тазобедренного сустава как потенциальный предиктор развития диспластического коксартроза (Wiberg G., 1939; Weinstein S.L., 1987).

диспластического коксартроза составляет 25-77% от всей патологии тазобедренного сустава в разных популяциях населения (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А., 2010; Ali-Gombi A., Croft P.R., Silman A.J., 1996;

Briant L.C., Bruce W.J., Assini J.B. et al., 2009). Распространенность заболевания в странах Европы и северной Америки колеблется от 7% до 25% (Murray R.O., 1965; Coggon D., Kellingray S., Inskip H. et al., 1998; Jacobsen S., 2006). В среднем диспластичные изменения в тазобедренном суставе встречаются в 16,5% от всей патологии опорно-двигательной системы (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А., 2010; Hartofilakidis G., 2004; Krol R., Rojewski M.A., Kolmenski A., 2007).

совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким.

Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,4-17,5% случаев (Загородний Н.В., Захарян Н.Г., Карданов А.А. и соавт., 2008; Волошин В.П., Еремин А.В., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И., 2009;

Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В. и соавт., 2010;

Biedermann R., 2005; Berend K.R., 2005), гнойно-воспалительные осложнения в 1,5-6,0% (Прохоренко, В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., 2006, 2008;

Линник С.А., Ромашов П.П., Новоселов К.А., 2009; Mahomed N., 2003;

Berend, K.R., 2005; Bauer T., Parvizi J., Kobayashi N., Krebs V., 2006), перипротезные переломы в 0,9-2,8% (Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков А.А., 2009; Springer B., Berry D., Lewallen D., 2003; Mahomed N., 2005; Berend K.R., 2005), послеоперационные невриты в 0,6-2,2% (Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков А.А., 2009; Huo M., Brown B., 2003; Mounasamy V., 2008), тромбэмболические осложнения в 9,3-20,7% (Кузьмин И.И., Климов В.С., Шрейберг К.А., 2008;

Копенкин С.С., Скороглядов А.В., 2009). Доказано, что эти же осложнения после предшествующих операций на суставе (остеотомий, остеосинтеза и др.), а также после ревизионного эндопротезирования – возрастают в разы (Тихилов P.M., Кочиш А.Ю., Разоренов В.Л., 2008; Huo M., Brown B., 2003).

В работах по морфологии и клинической анатомии тазобедренного сустава нет достаточных сведений по возрастной, половой и индивидуальнотипологической изменчивости образующих его костных структур.

Таким образом, исходя из потребностей практической медицины, перед морфологами встает задача создания базы данных морфотопометрических характеристик костных структур тазобедренного сустава с учетом половой принадлежности, степени повреждения костных структур сустава и взаимосвязи с другими анатомическими ориентирами. Исследование закономерностей изменчивости костных структур тазобедренного сустава в норме и при деформациях является актуальной проблемой функциональной и клинической анатомии, имеющей прикладное значение для травматологии и ортопедии и крайне важной для морфотопометрического обоснования методов хирургической лечения диспластического коксартроза.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.

В.И. Разумовского» Минздрава России «Изучение конструкционной изменчивости и биомеханических свойств скелетной, кровеносной систем, органов чувств. Медицинская антропология». Номер государственной регистрации 0203042330329.

Цель исследования: выявить закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в норме и при диспластическом коксартрозе в аспекте обоснования тактики тотального эндопротезирования.

билатеральную диссимметрию костных структур тазобедренного сустава в норме.

2. Определить закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в зависимости от типа диспластического коксартроза.

3. Выявить рентгеноанатомические и функционально-биомеханические особенности пациентов с диспластическим коксартрозом.

4. Разработать алгоритм тотального эндопротезирования при разных типах диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрических исследований.

Проведено комплексное изучение костных структур тазобедренного сустава без признаков заболеваний и системных поражений опорнодвигательного аппарата в аспекте возрастной изменчивости, полового диморфизма и билатеральной диссимметрии.

Выявлены новые закономерности конструкционной изменчивости костных структур тазобедренного сустава в зависимости от степени рентгеноанатомическая и функционально-биомеханическая характеристики пациентов с различными типами диспластического коксартроза.

Предложены алгоритм индивидуализированного предоперационного планирования (выбор типоразмера вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза) и тактика тотального эндопротезирования при различных типах диспластического коксартроза.

С учетом морфометрических параметров ТБС использован метод «опорной» костной пластики верхнелатерального края вертлужной впадины (пат. № 2396918 РФ, № 2009125828/14) при диспластическом коксартрозе III типа, что позволяло приблизить положение центра ротации к анатомическому, сохранить адекватные взаимоотношения в суставе, необходимые для последующих ревизий.

Впервые при диспластическом коксартрозе IV типа использован способ двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии бедренной кости (пат. № 2518141 РФ, № 2013118381), что позволило получить хорошие анатомические и функциональные результаты.

Практическая ценность работы и формы внедрения Создана база данных морфотопометрических характеристик вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости в норме с учетом пола, возраста и диссимметрии, которая имеет прикладное значение в ортопедии для восстановления анатомических взаимоотношений костных структур тазобедренного сустава.

Предложены алгоритм предоперационного планирования и тактика тотального эндопротезирования при разных типах диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрического исследования.

подвертельной остеотомии бедренной кости.

Материалы диссертации могут быть использованы при интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ-исследований и промышленном изготовлении металлоконструкций; в судебно-медицинской экспертизе, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии высших медицинских учебных заведений.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии травматологии и ортопедии.

тазобедренного сустава в зависимости от возраста, пола, латерализации, а также степени диспластических повреждений, которые расширяют сведения клинической анатомии тазобедренного сустава в разделе «Артрология».

Дифференцированы рентгеноанатомические и функциональнобиомеханические признаки диспластического коксартроза в зависимости от эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от типа диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрического исследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для костных структур тазобедренного сустава характерны возрастная изменчивость и билатеральная диссимметрия, находящиеся под преимущественным влиянием фактора пола.

2. При диспластическом коксартрозе изменчивость размерных характеристик костных структур тазобедренного сустава зависит от степени диспластических изменений, наиболее выраженных у женщин в связи с анатомическими особенностями сустава.

3. Предложенные алгоритмы выбора вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза и тактика тотального эндопротезирования с учетом рентгеноанатомических характеристик тазобедренного сустава у пациентов с различными типами диспластического коксартроза улучшают результаты лечения и снижают количество осложнений на 10-12%.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научнопрактической конференции молодых ученых «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); научно-практической конференции, посвященной 35-летию создания Республиканского артрологического центра «Эндопротезирование крупных суставов» (Саратов, 2009); межрегиональной научной конференции «Аспирантские чтения»

(Саратов, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010);

научно-практической конференции «Макро-и микроморфология» (Саратов, 2011); II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (СПб., 2012); I научнопрактической конференции «Актуальные вопросы травматологии.

Достижения. Перспективы» (М., 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» (Казань, 2013); VII съезде АГЭ и XII конгрессе МАМ (Тюмень, 2014); научной конференции, посвященной 250-летию кафедры анатомии человека Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова (Москва, 2014).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук;

получено 4 патента РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на странице машинописного текста, содержит 42 таблицы и 55 рисунков.

Состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объектов и методов исследования, глав и подглав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, содержащего 105 источников на русском и 145 на иностранных языках.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Развитие костных структур тазобедренного сустава Онтогенез костей скелета человека повторяет этапы филогенеза костной ткани. На 5-й неделе внутриутробного развития скелет зародыша человека представлен хордой и сгущением эмбриональной мезенхимы в сегментах тела и зачатках конечностей. Эта стадия носит название бластемной и быстро переходит в хрящевую. Образуются хрящевые модели будущих костей, затем в хрящевой ткани закладываются ядра, центры или точки окостенения (punctum ossificationis) (Сперанский В.С., 1993; Анисимова Е.А., 2009).

Различают первичные точки окостенения, которые закладываются на ранних сроках внутриутробного развития; вторичные точки закладываются или перед рождением или сразу после рождения, в препубертатном периоде закладываются добавочные точки окостенения (Гелашвили П.А., Буракова Е.Н., 2010). Такой тип развития костей называется хрящевой остеогенез или эндохондральный тип развития, в отличие от эндесмального типа, когда точки окостенения закладываются непосредственно в соединительнотканном матриксе, а кости, развивающиеся эндохондрально, называются вторичными.

Тазовая кость (os coxae) у детей и подростков состоит из трех костей:

подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis).

Первичные точки окостенения закладываются после 8-й недели внутриутробного развития. Тазовая кость развивается из трех первичных точек окостенения и нескольких (до 8) добавочных точек. Первичные образуют подвздошную кость (появляется на 3-м месяце внутриутробного периода), седалищную кость (на 4-м месяце) и лобковую кость (на 5-м месяце); добавочные точки дополняют возвышения, углубления, края отдельных костей. К 8-му году жизни ветви лобковой и седалищной костей синостозируют и образуют os ischiopubicum. В области вертлужной впадины все три кости сначала соединяются хрящевыми прослойками (триангулярный хрящ), в которых в дальнейшем (к 16-18 годам) появляются добавочные точки окостенения. Сращение всех точек окостенения происходит в возрасте 20-25 лет в области наибольшей нагрузки, а именно в области вертлужной впадины (acetabulum), являющейся суставной ямкой тазобедренного сустава.

Подвздошная занимает приблизительно 40% от площади вертлужной (Гайворонский И.В., 2007; Schuenke M., Schulte E., Schumacher U., 2006).

Синостоз совершается с участием добавочных костных образований, напоминающих добавочные кости свода черепа. Если эти кости сохраняются надолго, то они получают название ossa acetabuli; на рентгенограмме их можно принять за костные отломки. Таз как целое претерпевает изменения, главным образом, в отношении величины и формы. Однако, половые различия, характерные для взрослых женщин и мужчин, начинают дифференцироваться с 8-10-летнего возраста – преобладание высоты таза у мальчиков и ширины таза у девочек.

Бедренная кость (femur) развивается из 5 точек окостенения, из которых одна первичная, диафизарная, и 4 вторичные. Из первичной точки (она появляется в начале 2-го месяца внутриутробного периода) образуется диафиз. Вторичные точки возникают в различное время: в конце внутриутробного периода – точка окостенения нижнего эпифиза бедра, в конце первого – начале второго года – точка окостенения в хрящевой головке бедра, в 3 года – в хряще большого вертела и в возрасте 8 лет – в хряще малого вертела бедренной кости. Все эти костные образования срастаются с диафизом бедренной кости в 16-20 лет. У новорожденных на рентгеновском снимке проксимального отдела бедренной кости виден только диафиз, точка окостенения в головке появляется на 1-м году жизни (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003; Неттер Ф., 2007; Byrd J., 2004; Byrne D.P., Mulhall K.J., Baker J.F., 2010).

Тазобедренный сустав (articulation coxae) образован полулунной поверхностью (facies lunata) вертлужной впадины и головкой бедренной кости (caput femoris). Сустав по форме является чашеобразным (art. cotylica), по функции – многоосным; вокруг фронтальной оси возможны сгибание, разгибание (flexio, extension); вокруг сагиттальной – отведение, приведение (abduction, adduction); вокруг вертикальной – вращение (rotation), вращение внутрь (pronatio) и наружу (supinatio); при переходе с одной оси на другую возможно периферическое или круговое вращение (circumductio), когда проксимальный конец конечности фиксирован, дистальный – описывает окружность, а вся конечность – фигуру конуса. По строению тазобедренный сустав является простым (art. simplex), т.к. сочленяются две кости (Сапин М.Р., Бочаров В.Я., Никитюк Д.Б. и соавт., 2001; Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010; Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2010; Mosca V.S., 1989; Campbell J.D., Higgs R., Wright K. et al., 2001;

McCarthy J., Barsoum W., Puri L. et al., 2003; Philippon M., Schenker M., Briggs K., 2007).

Тазобедренный сустав имеет основные элементы: 1) суставная полость (cavitas articularis); 2) суставные поверхности, покрытые суставным (гиалиновым) хрящом; 3) суставную капсулу (capsula articularis), состоящую из наружного фиброзного и внутреннего синовиального слоев; суставная сумка прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины, на бедренной кости идет спереди по межвертельной линии (linea intertrochanterica), сзади проходит по шейке параллельно межвертельному гребню (crista intertrochanterica), несколько медиальнее; 4) в полости сустава имеется минимальное количество синовиальной жидкости (synovia) (Неттер Ф., 2007;

Страхов М.А., Скороглядов А.В., 2013; Byrd J., 2004; Byrne D.P., Mulhall K.J., Baker J.F., 2010). К вспомогательнным элементам сустава относятся:

1) суставная губа (labrum glenoidale) – волокнисто-хрящевой ободок, прикрепленный по всему краю вертлужной впадины, который увеличивает конгруэнтность суставных поверхностей; 2) над вырезкой вертлужной впадины (incisura acetabuli) губа перекидывается в виде мостика, образуя внутрисуставную поперечную связку вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli) (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1990; Привес М.Г., Лысенков А.К., Бушкович В.И., 2006; Seldes R.M., Tan V., Hunt J. et al., 2001;

McCarthy J.C., Noble P.C., Schuck M.R. et al., 2001); 3) на дне вертлужной впадины имеется ямка вертлужной впадины (fossa acetabuli), которая занята рыхлой жировой клетчаткой – жировым телом (corpus adiposum); 4) в полости сустава проходит внутрисуставная связка головки бедра (lig. сapitis femoris), покрытая синовиальной оболочкой, она начинается от краев вырезки и от поперечной связки, поднимается и верхушкой прикрепляется к ямке головки бедра (fovea capitis femoris), в ней проходят сосуды к головке бедренной кости (Неттер Ф., 2007; Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2010;

Kim Y.H., 1987; Tanabe H., 1991; Moore K., 1992; Ferguson S.J., Bryant J.T., Ganz R., 2003). Эта связка играет важную роль в период формирования тазобедренного сустава, удерживая головку бедренной кости у вертлужной впадины (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1990; Привес М.Г., Лысенков А.К., Бушкович В.И., 2006).

Соединение шейки бедренной кости и диафиза получило название шеечно-диафизарного угла, нормальный диапазон значений которого 125±5° Анисимов Д.И., Жмурко Р.С., Юсупов К.С. и соавт., 2011). Если значения шеечно-диафизарного угла превышают 130°, то формируется вальгусное положение головки и шейки бедренной кости, при значениях шеечнодиафизарного угла менее 120° формируется варусное положение суставного конца тазобедренного сустава. Данный момент очень важен с позиции функциональной анатомии сустава. При вальгизации головки бедренной кости степень покрытия головки становится меньше, что способствует избыточной свободе движений в суставе. При варусном положении головки бедренной кости – свобода движений в суставе ограничивается. Кроме того, при нарушениях диапазона значений шеечно-диафизарного угла, обычные движения в суставе поддерживаются за счет привлечения дополнительной силы мышц-абдукторов и возрастания напряжения в костных элементах (Буланов Г.А., Овсянников В.Я., 2001; Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010; Bowman K.F., Fox J., Sekiya J.K., 2010) (рис. 1).

Рис. 1. Варианты шеечно-диафизарного угла:

Формирование шеечно-диафизарного изгиба – динамический процесс, во время которого величина шеечно-диафизарного угла уменьшается от 150° при рождении до 125° у взрослого человека в связи с ремоделированием сустава при ходьбе, под влиянием сил напряжения (Королюк И.П., 1996;

Макарова М.А., 2000; Анисимов Д.И., Жмурко Р.С., Юсупов К.С. и соавт., 2011; Bergmann G., Graichen F., Rohlmann A., 2004). Кроме того, имеются характерные особенности положения головки и шейки бедра относительно фронтальной плоскости: легкая степень ротации кпереди. Данная медиальная ротация называется антеверсией, значения которой в норме составляют 15Тазобедренный сустав укреплен внесуставными связками, тремя продольными и одной круговой: 1) подвздошно-бедренная связка (lig.

iliofemorale), расположена на передней поверхности сустава, идет от spina iliaca anterior inferior до linea intertrochanterica, препятствует чрезмерному разгибанию в суставе, – это самая мощная связка тела человека, выдерживает груз в 300 кг, толщина ее доходит до 1 см; 2) лобково-бедренная связка (lig.

pubofemorale) проходит по медиальной поверхности сустава от лобковой кости до малого вертела, вплетается в капсулу сустава, ограничивает отведение и вращение кнаружи; 3) седалищно-бедренная связка (lig.

ischiofemorale) начинается от края вертлужной впадины в области седалищной кости, идет латерально и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела, задерживает вращение кнутри и приведение бедра (Сапин М.Р., Бочаров В.Я., Никитюк Д.Б. и соавт., 2001; Капанжи А.И., 2010); 4) zona orbicularis – круговые фиброзные волокна проходят под описанными продольными связками, которые охватывают шейку бедра в виде петли. Кроме связок сустав укреплен параартикулярными мышцами (Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010; Philippon M., Schenker M., Briggs K., 2007).

конгруэнтность суставных поверхностей увеличивают устойчивость сустава за счет ограничения подвижности.

Согласно данным некоторых авторов (Синицин B.Е., Дадвани С.А., Мершина Е.А. и соавт., 2001; Сапин М.Р., Бочаров В.Я., Никитюк Д.Б. и соавт., 2001; Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010), в кровоснабжении тазобедренного сустава задействованы следующие артерии:

восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии; глубокая ветвь медиальной огибающей бедро артерии; артерия круглой связки; ветви нижней и верхней ягодичных артерий; ветви наружной подвздошной и нижней подчревной артерий. Однако вклад и значимость перечисленных сосудов в кровоснабжении головки бедра неодинакова. До настоящего времени не существует единого мнения относительно кровоснабжения головки бедренной кости через артерию круглой связки (Привес М.Г., Лысенков А.К., Бушкович В.И., 2006; Moore K., 1992; Seldes R.M., Tan V., Hunt J. et al., 2001). Наибольшее распространение получила теория постепенного снижения уровня кровоснабжения по данному сосуду (Гайворонский И.В., 2007; Еремеева О.Н., Титова М.А., Киясов А.П., 2010), что с возрастом питание по артерии круглой связки сохраняется лишь у 20людей. Основное кровоснабжение проксимального отдела бедра осуществляется за счет ветвей медиальной артерии, огибающей бедро.

Значительно меньшая роль в кровоснабжении тазобедренного сустава принадлежит восходящей ветви наружной огибающей артерии бедра (Анисимов Д.И., Жмурко Р.С., Юсупов К.С. и соавт., 2011) (рис. 2).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение проксимального отдела бедра 1 – бедренная артерия; 2 – глубокая артерия бедра; 3 – медиальная огибающая бедро артерия; 4 – латеральная огибающая бедро артерия; 5 – диафизарная артерия; 6 – ветвь I прободающей артерии; 7 – ветвь верхней ягодичной артерии; 8 – ветвь нижней ягодичной артерии; 9 – верхние артерии шейки и головки; 10 – задние артерии шейки; 11 – нижние артерии головки; 12 – передние артерии шейки; 13 – артерия связки головки; 14 – дуговой анастомоз верхних и нижних артерий, головки; 15 – артериальный анастомоз суставной периферии головки Малая роль в питании сустава принадлежит ветвям верхней и нижней ягодичных, а также наружной подвздошной и нижней подчревной артерий.

верхненаружной, нижневнутренней и задней частях через ветвь задней шеечной артерии.

Передняя часть головки бедренной кости получает питание через ветви передней шеечной артерии, берущей начало у латеральной огибающей бедро артерии; шейка бедренной кости сверху, снизу и сзади – через ветви задней шеечной артерии бедра, выходящей из медиальной огибающей бедро артерии, спереди – ветви передней шеечной артерии, отходящей от латеральной огибающей бедро артерии (Гайворонский И.В., 2007;

Еремеева О.Н., Титова М.А., Киясов А.П., 2010). Следует отметить, что нижние артерии проходят в свободном крае складки Амантини-Саввина, которая отстоит от шейки на всем ее протяжении на 0,5-0,8 см. Ветвей к шейке они не дают, а непосредственно входят в нижнелатеральный сегмент головки. Внутри головки на уровне центральной ямки достигают уровня эпифизарной линии и в 77% случаев образуют дуговой анастомоз, от которого отходят многочисленные ветви в вещество головки. Артерии входят в костное вещество головки и шейки из синовиальных складок, некоторые – через круглую связку и, наконец, через сосудистые отверстия остеонов, образуя широкую сеть анастомозов. Существует также внутрикостная связь между кровеносными сосудами эпифиза, метафиза и диафиза.

Отток крови из области тазобедренного сустава происходит по венам, которые сопровождают артериальные сосуды и затем впадают в бедренные Мершина Е.А. и соавт., 2001; Сапин М.Р., Бочаров В.Я., Никитюк Д.Б. и соавт., 2001; Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010).

надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований, а также веточек крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, запирательного, верхнего ягодичного, нижнего ягодичного и полового нервов (Moore K., 1992; Birnbaum K., Prescher A., Hessler S., 1997;

Schuenke M., Schulte E., Schumacher U., 2006). Задненижний отдел суставной капсулы иннервируется веточками седалищного нерва, а также верхнего ягодичного и полового нервов, передняя часть – суставной ветвью запирательного нерва (Hoppenfeld S., de Boer P., 2003).

Анатомические особенности строения тазобедренного сустава обеспечивают объем ротационных движений вокруг нескольких осей, что требует работы нескольких групп мышц, отвечающих за стабильность сустава. Каждый сустав функционирует благодаря слаженной работе трех групп мышц, которые топографически делятся на переднюю, заднюю и медиальную (мышцы-аддукторы) (Schuenke M., Schulte E., Schumacher U., 2006). Некоторые авторы выделяют поверхностный и глубокий слой мышц, учитывая движение, в котором принимает участие мышца (Byrd J., 2004).

На наружной поверхности тазобедренного сустава расположен напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae) – плоская мышца в виде волокнистого слоя, окружающая бедро, проксимально берет начало от паховой связки, гребня подвздошной кости, задней поверхности крестца, седалищной бугристости, тела и бугорка лобковой кости. Благодаря вплетению фиброзных волокон, данная мышца не обладает эластичностью, что поддерживает стабильность в тазобедренном, коленном суставах, а также обеспечивает сгибание бедра (Гайворонский И.В., 2007; Moore K., 1992).

Кроме того, она является питающей ножкой при использовании участка крыла подвздошной кости для операций по типу Shelf в области тазобедренного сустава (при асептическом некрозе головки бедренной кости, дисплазии и др.).

подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), которая состоит из волокон большой и малой поясничной, подвздошной мышц. Большая подвздошная мышца берет начало от тел позвонков (ThXII-LV) и прикрепляется сухожилием к малому вертелу, на уровне паховой связки она соединяется с остальными мышцами и образует подвздошно-поясничную (Schuenke M., Schulte E., Schumacher U., 2006). M. iliopsoas является самой сильной мышцей тазобедренного сустава, которая осуществляет сгибание и супинацию бедра, а при фиксированной конечности сгибает поясничный отдел позвоночника.

Несмотря на всю мощь подвздошно-поясничной мышцы, движения в таком крупном и опорном суставе не могут поддерживаться только за счет нее.

Портняжная мышца (m. sartorius), прямая мышца бедра (m. rectus femoris) выполняют сходные функции (Буланов Г.А., Овсянников В.Я., 2001;

Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010).

Самой мощной мышцей-разгибателем бедра является большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus). Мышца имеет крупноволокнистую структуру, достигает в толщину 2-3 см; перекрывает большой вертел. Это самая мощная (ее мощность эквивалентна 34 кг, а длина сокращения равна 15 см) и самая большая (66 см на поперечном срезе) мышца тела, ее статическая сила эквивалентна 238 кг. Начинается от задней части наружной поверхности подвздошной кости, кзади от задней ягодичной линии, от бокового края крестца и от крестцово-бугорной связки. Мышечные пучки тянутся косо вниз и латерально и прикрепляются своими верхними пучками к широкой фасции, переходящей в подвздошно-большеберцовый тракт, а нижними – к ягодичной бугристости бедренной кости (Буланов Г.А., Овсянников В.Я., 2001; Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., 2010). Она также обеспечивает наружную ротацию и пронацию в тазобедренном суставе.

К главным мышцам-абдукторам относятся средняя и малая ягодичные мышцы (m. gluteus medius, m. gluteus minimus). Средняя ягодичная мышца идет от подвздошной кости и широкой фасции книзу, переходит в сухожилие, которое прикрепляется к верхушке и наружной поверхности большого вертела. Площадь ее поперечного среза составляет 40 см, длина сокращения – 11 см. Она может развивать силу, эквивалентную 16 кг. Наряду с малой ягодичной мышцей она играет ключевую роль в стабилизации таза в поперечном направлении. Малая ягодичная мышца располагается под средней, она начинается на наружной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к передненаружной поверхности большого вертела. Площадь ее поперечного сечения составляет 15 см, при сокращении ее длина уменьшается на 9 см. Она может развивать силу, равную 4,9 кг, т.е. в 3 раза меньше силы средней ягодичной мышцы. Данные мышцы отводят бедро, их передние пучки обеспечивают его внутреннюю ротацию, задние – наружную.

Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) и наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus), грушевидная (m. piriformis) и мышцыблизнецы (m. gemelli) обеспечивают наружную ротацию в тазобедренном суставе (Капанжи А.И., 2010).

Известный хирург-ортопед А.И. Капанжи (2010) предложил очень удобное разделение мышц тазобедренного сустава в зависимости от их функции на две группы: «Первая группа включает в себя все мышцы, лежащие кпереди от фронтальной плоскости, проходящей через центр сустава, а именно: напрягатель широкой фасции бедра, передние волокна средней ягодичной и основную массу малой ягодичной мышц. Эти мышцы, сокращаясь без участия других или в содружестве с более слабыми мышцами, обеспечивают отведение – сгибание – внутреннюю ротацию.

Вторая группа состоит из задних волокон малой и средней ягодичных мышц (волокна, лежащие кзади от фронтальной плоскости) и отводящих волокон большой ягодичной мышцы. Сокращаясь самостоятельно или в содружестве с более слабыми мышцами, они обеспечивают отведение – разгибание – наружную ротацию. Чтобы получить «чистое» отведение без каких-либо содружественных движений, эти две мышечные группы должны работать как сбалансированная пара синергистов-антагонистов».

Базовые математические подходы и расчеты баланса сил, моментов движений биомеханики тазобедренного сустава представляют большую ценность в понимании функциональности сустава, а также при различных заболеваниях (Скворцов Д.В., 1996; Johnston J.D., Noble P.C., Hurwitz D.E. et al., 1998). Для расчета сил напряжений в тазобедренном суставе большинство авторов используют простую двумерную модель (Скворцов Д.В., 1995;

Byrne D.P., Mulhall K.J., Baker J.F., 2010), согласно которой вес тела человека равномерно распределен на обе конечности. Центр тяжести расположен между тазобедренными суставами, его сила равномерно воздействует на них (вектора силы тяжести вертикальны и проходят через центр головки бедра).

Стабильность и центрация головки в тазобедренном суставе обеспечивается взаимодействием противоположно направленных сил. Сила тяжести, направленная вниз, создает вращательный момент вокруг центра головки – вектор К определяется массой тела человека и величиной рычага а (расстояние от бедра до центра вращения головки). Противодействующая сила (момент противодействия М), создается мышцами-абдукторами, к которым относятся верхние пучки m. gluteus maximus, m. tensor fascia lata, m. gluteus medius et minimus, m. piriformis et m. obturatorius internus (рис. 3).

Сила мышц-абдукторов создает обратный вращательный момент вокруг центра головки, который уступает по силе и рычагу вектору К. Таким образом, для поддержания стабильности в нормальном суставе сила мышцабдукторов должна быть кратной массы тела. Величина действующих сил зависит от соотношения моментов сил а:b, т.е. момента силы, создаваемого веса человеком, рычагом а и моментом силы мышц-абдукторов – b (Burr D.B., Gerven D.P.V., Gustav B.L., 1977; Atwater A.E., 1990; Martin R.B., Burr D.B., Sharkey N.A., 1998). Исходя из приведенной выше модели, можно (Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2010).

Рис. 3. Двумерная модель расчета напряжений в ТБС: моменты сил, действующих на нормальный ТБС (пояснения в тексте) Так, у женщин момент силы а будет преобладать за счет более широкого в поперечном размере таза и меньшей силы мышц-абдукторов, что создает дисбаланс сил и приводит к нестабильности сустава с преобладанием скручивающего момента, критически зависящего от веса. Данный факт может быть одним из доказательств большей распространенности переломов шейки бедра, прогрессирования диспластического коксартроза у женщин.

Особенности морфологии тазобедренного сустава Одним из важных исследований состояния связочного аппарата диспластичного тазобедренного сустава является работа Klaue и соавт.

(Klaue K., Durnin C.W., Ganz R., 1991), в которой инициирующим моментом представляется слабость капсулы и «синдром хрящевой губы». Из-за особенностей в строении и функционировании коллагена связок в диспластичном тазобедренном суставе отмечают генерализованную слабость связочного аппарата, перерастяжение капсулы, что создает условия для постоянной микротравмы при движении (Safran M.R., Zaffagnini S., Lopomo N. еt al., 2009; Ranawat A.S., McClincy M., Sekiya J.K., 2009).

Аномальное перераспределение сил напряжений в тазобедренном суставе при дисплазии приводит к перегрузке подвздошно-бедренной связки и избыточному давлению в хрящевой губе («ацетабулярный стресс»), что вызывает дегенеративные изменения в связочном аппарате, появление очагов кальцификации в условиях микротравмы (Mavcic B., Pompe B., Antolic V., 2002; Byrd J.W., Jones K.S., 2003; Springer B., Berry D., Lewallen D., 2003;

Jacobsen S; 2006; Russell M.E., Shivanna K.H., Grosland N.M., 2006; Mavcic B., Iglic A., Kralj-Iglic V. еt al., 2008; Mounasamy V., 2008).

Длительное течение процесса диспластического коксартроза может приводить к дистрофическим изменениям иннервирующих нервных стволов и волокон. Примечателен и тот факт, что при некоторых анатомических вариантах диспластического коксартроза (преимущественно деформации проксимального отдела бедренной кости) при изучении состояния периферических нервов выявляются признаки аксональной недостаточности (Нечайкина С.А., Мальмберг С.А., 2010, 2011). Ряд работ, посвященных изучению ЭНМГ-профиля у детей с дисплазией тазобедренного сустава, отмечают выраженные изменения на уровне седалищного, ягодичных нервов (Нечайкина С.А., Мальмберг С.А., 2011; Нечайкина С.А., 2011), что свидетельствует о патологии проведения нервного импульса при дисплазии.

Аномальное строение коллагена при диспластическом коксартрозе тазобедренного сустава: слабость, извитость и перерастяжение стенок (Семенкин А.А., Дрокина О.В., Конев В.П. и соавт., 2011). Все эти структурные изменения приводят к уменьшению уровня кровоснабжения тазобедренного сустава, создает предпосылки для обратимого капиллярного стаза на уровне микрососудистого русла, увеличению местной тканевой гипоксии (Царегородцев А.Г., 2008).

При диспластическом коксартрозе для всех групп мышц тазобедренного сустава характерны слабость, сниженная способность к сокращениям, дегенеративные изменения в волокнах (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009). Кроме того, анатомические и биомеханические особенности диспластического коксартроза способствуют сближению точек прикрепления мышечных волокон в группе мышц-абдукторов, что обусловливают их позиционную слабость (Bergmann G., Graichen F., Rohlmann A., 2004).

При диспластическом коксартрозе принципиальным моментом является обеспечивающих центрацию головки и стабильность в тазобедренном суставе (рис. 4).

Рис. 4. К, К1 – сила, создаваемая мышцами-абдукторами (сила противодействия); М, М1 – сила тяжести, создаваемая весом тела Из-за нарушений в анатомии тазобедренного сустава (вальгизация или укорочение шейки бедренной кости), слабости мышечного аппарата момент силы М превосходит момент силы К, величина действующих в суставе сил нарушена из-за моментов сил, что создает условия для децентрации головки, нестабильности в суставе (Bergmann G., Deuretzbacher G., Heller M. et al., 2001; Villarraga M.L., Ford C.M., 2006). Очевиден и тот факт, что увеличение массы тела у людей с диспластическим коксартрозом приводит к еще большему дисбалансу (преобладание силы М).

особенности тазобедренного сустава и возможные биомеханические тазобедренного сустава путем определения стандартных рентгенологических параметров.

Диспластический косартроз: классификация, патогенез Диспластический коксартроз – постоянно прогрессирующее заболевание вследствие врожденных дефектов соединительной ткани и недоразвития тазобедренного сустава, при котором выраженная деформация вертлужной (Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.А. и др., 1986; Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А., 2010; Smith R.W., Egger P., Coggon D. et al., 1995;

Eskelinen A., 2006). В свою очередь, именно анатомо-биомеханическая несостоятельность суставных поверхностей приводит к развитию вторичного Головаха М.Л., 1998; Лесняк О.М., 2006; Tozun J.R., 2007; Moussa M., Alomran A.A., 2007; A. Troelsen, 2012; Yang S., Cui Q., 2012).

Среди рассматриваемых факторов риска развития диспластического коксартроза уделяют внимание возрасту, физической активности, генетическим особенностям (Tepper S., Hockberg M.C., 1993; Lievence A.M., Bierma-Zeinstra S., Verhagen A.P. et al., 2003; Loughlin J., 2005), однако, особое внимание и интерес занимает изучение влияния нарушенной анатомии и биомеханики суставных поверхностей тазобедренного сустава дисспластической природы (Плющев А.Л., 2007; Harris-Hayes M., Royer N.K., 2011; Troelsen A., 2012; Yang S., Cui Q., 2012).

В настоящее время не существует общепринятой единой классификации диспластического коксартроза, которая учитывала бы все многообразие изменений костных и мягкотканых компонентов сустава, что вызывает разночтение при трактовке степени тяжести заболевания. Наиболее часто в клинической мировой практике и России используются классификации по Crowe, Hartofilakidis, Eftekhar и Kerboul (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А., 2010; Brunner A., Ulmar B., Reichel H. et al., 2008; Jawad M.U., Scully S.P., 2010).

В 1978 г. Eftekhar предложил классификацию диспластического коксартроза, основанную на рентгенологических критериях степени вывиха головки (Eftekhar N., 1978; Eftekhar N.S., 1993; Springorum H., Trutnau A., Braun K., 1998; Brunner A., Ulmar B., Reichel H. et al., 2008). Степень тяжести диспластических изменений были разделены на четыре стадии, начиная от истинной дисплазии до полного вывиха (рис. 5).

Первая стадия (тип А) характеризуется удлинением входа в вертлужную впадину, имеются диспластические изменения впадины, головка бедренной кости уплощена и имеет форму шляпки гриба. Однако головка расположена в пределах истинной впадины и анатомическая дисконгруэнтность поверхностей умеренная. Вторая стадия (тип В) и третья стадия (тип С) характеризуются средним и высоким подвывихом головки бедра, при котором покрытие составляет 50% и менее 50% контакта с истинной вертлужной впадиной соответственно.

Истинная вертлужная впадина развита слабо, имеются тяжелые диспластические изменения, а также фиброзно-жировые интерпозиты между суставными поверхностями. Четвертая стадия (тип D) представляет собой застарелый высокий вывих, при котором формируется псевдоартроз головки бедренной кости и тела подвздошной кости, практически невозможно определить границы истинной вертлужной впадины, поскольку она представляет собой лишь узкий перешеек в области сращений хрящей.

В 1987 г. Kerboul, Mathieu и Sauzieres предложили классификацию диспластического коксартроза, основанную на смещении головки бедренной кости в сагиттальной плоскости.

Согласно предложенным критериям, авторы выделяли передний вывих (тип А), когда головка бедра располагалась по переднему краю истинной вертлужной впадины; промежуточный вывих (тип В), когда головка формировала псевдоартроз с подвздошной костью или переднезаднем крае истинной вертлужной впадины; задний вывих (тип С), когда головка располагалась позади истинной вертлужной впадины (Kerboul M., Mathieu M., Sauzieres P., 1987) (рис. 6).

Рис. 6. Классификация Kerboul, Mathieu и Sauzieres (1987 г.) Существует ряд исследований (Kerboul M., 1989; Anderson M.J., Harris W.H., 1999; Knecht A., Witzleb W.C., Beichler T. et al., 2004), в которых апробированы данные классификации, оценены их достоинства и недостатки (Brunner A., Ulmar B., Reichel H. et al., 2008). Так, классификация Eftekhar предоперационной оценки и планирования тотального эндопротезирования, однако она не учитывает деформацию проксимального отдела бедренной кости. Классификация Kerboul позволяет получить представление лишь о дефектах в области вертлужной впадины, если же степень дислокации бедра значительна, то она не позволяет оценить анатомические изменения в суставе. Кроме того, по стандартной рентгенограмме тазобедренного сустава в прямой проекции в некоторых случаях затруднительно обнаружить переднее смещение головки бедренной кости, особенно начинающим хирургам. Ряд авторов сообщает (Cameron H.U., Botsford D.J., Park Y.S., 1996;

Chougle A., Hemmady M.V., Hodgkinson J.P., 2005; Decking R., Brunner A., малоинформативна в оценке изменений как со стороны вертлужной впадины, так и со стороны головки бедренной кости, что суживает круг ее использования.

Несмотря на неполную информацию, методики Eftekhar и Kerboul отличаются проверенной надежностью использования в клинической актуальности полученной информации от Kerboul классификации. Кроме того, обе системы востребованы гораздо в меньшей степени, чем классификация Crowe и Hartofilakidis, которые обладают более четкими описательными критериями диспластического коксартроза.

Большинство международных исследований, посвященных анализу коксартрозе, используют классификацию по Crowe или Hartofilakidis (Crowe J.F., Mani V.J., Ranawat C.S., 1979; Hartolakidis G., Stamos K., 1988;

Decking R., Brunner A., Decking J. et al., 2006; Cameron H.U., Botsford D.J., Park Y.S., 1996; Tozun I.R., Beksac B., Sener N., 2007). Имеется ряд работ, посвященных сравнению данных систем оценки коксартроза, поскольку они имеют общие черты (Yiannakopoulos C.K., Chougle A., Eskelinen A., 2008;

Babis G.S., 2010).

В свою очередь, классификация Hartofilakidis основана на оценке краниального смещения головки бедренной кости и взаимоотношения головки с истинной вертлужной впадиной. Автор выделил три типа коксартроза: при I типе дисплазия вертлужной впадины проявляется увеличением входа во впадину, головка в подвывихе. II тип представляет собой подвывих, или низкий вывих (рис. 7).

Головка смещена выше, имеются истинная вертлужная впадина и неоартроз, между которыми сохраняется связь, так что вместе они образуют фигуру, похожую на восьмерку. Головка контактирует с ложной впадиной.

При III типе, который называется высоким, или полным, вывихом, имеются отграниченные друг от друга истинная и ложная впадины (Decking R., Brunner A., Decking J. et al., 2006; Yiannakopoulos C.K., Xenakis T., Karachalios T. et al., 2009). Головка бедренной кости контактирует с ложной впадиной. Позже, в 2004 г. авторы выделили подтипы в классах низкого и высокого вывихов для более полного описания соотношения головки и ложной впадины (Hartofilakidis G., 2004).

Классификация Hartofilakidids проста в применении, поэтому ее наиболее часто используют в своей практике ряд хирургов (Babis G., 2010). К ее недостаткам можно отнести отсутствие информации о деформации проксимального отдела бедра, однако данная проблема решаема с использованием КТ-исследования.

Существует еще ряд классификаций диспластического коксартроза, которые оценивают дополнительные параметры (состояние костного ложа, инклинация вертлужной впадины, наличие изменения мягких тканей и др.), однако в целом они служат скорее дополнением к существующим, имеют более громоздкую структуру (Mendes D.G., Said M.S., Aslan K., 1996;

Gaston M.S., Gaston P., Donaldson P. et al., 2009).

Crowe et al. предложили классификацию (Crowe J.F., Mani V.J., Авторы исходили из того, что на рентгенограмме нормальных тазобедренных суставов нижняя граница фигуры слезы и место перехода головки бедренной кости в шейку находятся на одном уровне, а высота головки составляет 20% высоты таза (рис. 9, 10).

Рис. 9. Схема классификация диспластического коксартроза по Crowe I-IV типов по сравнению с нормальным взаимоотношением костных элементов Рис. 10. Классификация диспластического коксартроза по Crowe:

а – расстояние от фигуры слезы до места соединения головки бедренной