«Роль социально-экономических факторов в формировании здоровья населения Центральной России ...»

Московский государственный университет

им М. В. Ломоносова

Географический факультет

На правах рукописи

УДК 911.3:301(470.3)

Черковец Марина Владимировна

Роль социально-экономических факторов

в формировании здоровья населения Центральной России

25.00.24. – Экономическая, социальная и политическая география Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук

Научный руководитель:

кандидат географических наук, доцент М.П. Ратанова Москва 2003 г.

Содержание Введение……………………………………………………………………………. Глава 1. Теоретические и методологические основы изучения влияния различных факторов на здоровье населения………………… 1.1. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения…………… 1.2. Характеристика показателей здоровья населения…………………… 1.3. Роль социально-экономических факторов в формировании здоровья населения……………………………………………………….. 1.4. Специфика здоровья населения России в 90-е годы………………… Глава 2. Особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения на макро- и мезоуровнях………….. 2.1. Территориальные различия и особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения Центральной России……………………………………………………….. 2.2. Воздействие социально-экономических факторов на здоровье населения Ивановской (депрессивной) области……………………… 2.3. Воздействие социально-экономических факторов на здоровье населения Калужской (среднестатистической) области…………….. Глава 3. Роль качества и образа жизни в формировании здоровья населения на микроуровне (на примере Козельского района Калужской области) ……………………………………………………………... 3.1. Характеристика социально-экономического положения и здоровья населения………………………………………………………... 3.2. Территориальные и социально-демографические особенности изменения качества, образа жизни и здоровья населения ………… 3.3. Влияние качества и образа жизни на здоровье населения…………. Заключение………………………………………………………………………… Библиография……………………………………………………………………. Приложения……………………………………………………………………….. Введение Здоровье человека является комплексным понятием, характеризуя физическое, духовное и социальное благополучие, что обусловливает его многофакторность. С ходом исторического развития приоритетное значение приобретают разные факторы: природные условия и качество окружающей среды, социально-экономическая ситуация, уровень медицинского обслуживания, образ жизни, биологические характеристики организма. Резкое ухудшение здоровья населения России в период системного кризиса 90-х годов при отсутствии войн, голода, эпидемий и других масштабных бедствий свидетельствует о важнейшей роли социально-экономических преобразований в формировании здоровья на данном этапе. Реакцию населения можно оценить как социальный стресс, наиболее остро проявившийся в 1992-1994 гг. Произошло снижение ожидаемой продолжительности жизни, обусловленное быстрым ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, травм и отравлений, в т.ч. убийств, самоубийств и отравлений алкоголем. Увеличился уровень заболеваемости, в т.ч. социально значимыми болезнями: психическими расстройствами и болезнями нервной системы, венерическими болезнями, туберкулезом.

В связи с этим, исследование воздействия изменений в социальноэкономической сфере на здоровье населения является актуальной проблемой междисциплинарного характера, которая в силу своей сложности не может иметь исчерпывающего и однозначного решения.

В диссертации изучение особенностей формирования здоровья населения Центральной России проводится на примере территориальных единиц разного таксономического уровня на основе применения географических методов исследования, делается попытка комплексного анализа влияния социально-экономических преобразований 90-х годов на различные характеристики здоровья населения «от общего к частному».

Особенно важным представляется изучение реальной ситуации на микроуровне путем проведения социологического исследования. Такой подход основывается на субъективных оценках респондентов и позволяет выявить изменения в качестве и образе жизни, а также специфику обусловленности здоровья населения, которые не находят отражения в официальной статистике.

Выявление географических особенностей воздействия социальноэкономических факторов на здоровье населения и специфики адаптации отдельных социально-демографических групп к новым условиям жизни необходимо для принятия мер по улучшению ситуации, а также формирования стратегий и целевого планирования в сфере социального развития и здравоохранения.

Объектом исследования является население Центральной России.

Предметом исследования являются территориальная дифференциация, динамика, количественные и качественные характеристики влияния социально-экономических факторов на здоровье населения.

Исследование проводится на примере отдельных территориальных единиц Центральной России: Центральный экономический район (ЦЭР), Ивановская и Калужская области, Козельский район Калужской области.

Целью исследования является выявление особенностей воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения Центральной России.

Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Рассмотреть и обобщить существующие концепции и опыт изучения здоровья населения и роли факторов, его обусловливающих.

2. Изучить динамику и выявить основные тенденции изменения социальноэкономической ситуации и здоровья населения отдельных территорий Центральной России в 90-е годы.

3. Определить территориальные различия в состоянии здоровья населения Центральной России и роли социально-экономических факторов в его формировании.

4. Выявить основные особенности и различия в адаптации отдельных демографических и социальных групп населения к изменениям в социально-экономической сфере.

5. Исследовать воздействие социально-экономических факторов на здоровье населения на разных территориальных уровнях (с углублением детализации по мере укрупнения масштаба исследования):

на макроуровне (ЦЭР) – произвести ранжирование и группировку субъектов федерации по социально-экономическому положению и уровню здоровья населения и выявить территориальные различия в роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения;

на мезоуровне – проанализировать динамику и выявить особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения в «депрессивной» (Ивановская) и «среднестатистической» (Калужская) областях, исследовать порайонные различия;

на микроуровне - провести детальное изучение влияния качества и образа жизни на здоровье населения с учетом субъективных оценок в «среднестатистическом» районе с применением социологического опроса (Козельский район Калужской области).

Методологическая и информационная база. В работе над диссертацией автор опирался на труды отечественной школы экономической и социальной географии Баранского – Колосовского – Витвера – Саушкина, а также работы в области экономики, социологии, психологии, медицины, демографии, в т.ч. института народнохозяйственного прогнозирования РАН, института социально-экономических проблем народонаселения РАН, института социально-политических исследований РАН, Центрального научноисследовательского института информатизации и организации здравоохранения Минздрава РФ, НИИ гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина, РГМУ и др.

Информационными источниками послужили: статистические и аналитические материалы Госкомстата, областных и районных комитетов по статистике, областных комитетов по здравоохранению, научноисследовательских институтов; данные социологического опроса, проведенного в 2002 г. в Козельском районе Калужской области.

В диссертации применены географические методы исследования (сравнительно-описательный, картографический, историкогеографический), ранжирование и группировка, методы математической статистики, метод социологического опроса.

Научная новизна. На основе применения географических методов исследования проведено комплексное изучение роли социальноэкономических факторов в формировании здоровья населения на разных уровнях исследования. Рассчитаны индексы здоровья и социальноэкономического положения и предложена группировка областей ЦЭР по состоянию здоровья населения и влиянию социально-экономического положения. Проанализированы негативные тенденции изменения здоровья населения Центральной России в 1990-е годы и выявлены территориальные и социально-демографические различия. Выявлены особенности адаптации населения и его отдельных групп, связанные с изменениями в поведении, образе жизни и состоянии здоровья, к новым социальноэкономическим условиям.

Практическая значимость работы и реализация результатов исследования. Полученные результаты могут быть использованы при разработке региональных и муниципальных программ и стратегий в области социально-экономического развития и совершенствования системы здравоохранения. Подходы и методы проведения комплексного исследования роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения, апробированные на примере выбранных территорий, могут применяться для изучения ситуации в других регионах. Полученные выводы об особенностях влияния социально-экономических факторов на здоровье населения используются в настоящее время органами управления Калужской области.

Результаты диссертационного исследования использовались автором для разработки стратегии и механизмов развития социальной инфраструктуры по направлению «Здравоохранение» для Бюро социальных проектов МБРР/МАР (контракт на выполнение НИОКР по теме «Разработка методики формирования модели развития социальной инфраструктуры региона»

№С/108-5M/2003), а также при реализации проектов «Управление качеством природной и социальной среды в связи с функционированием международных транспортных коридоров» (проект Тасис Бистро, 2000 г.), «Экологический и социально-экономический факторы в формировании здоровья населения региона» (грант РФФИ № 98-05-64400,1998 г.).

Материалы диссертации могут быть использованы при чтении курсов лекций, связанных с проблемами социальной географии и здоровья населения.

Теоретические и методологические основы изучения влияния социально-экономических факторов на здоровье населения §1.1. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения Вопрос, от чего зависит здоровье человека, считается основным вопросом медицины. В то же время, поиск ответа, в комплексе с изучением непосредственных механизмов функционирования и реакций организма, предполагает исследование процессов и явлений внешней среды, вызывающих изменения в его состоянии. Проблема формирования здоровья населения является междисциплинарной (Журавлева, 1998); попытки ее решения предпринимаются в рамках и на стыке целого ряда научных дисциплин. В русле медицинской науки развивается социальная гигиена (медицинская социология, социальная медицина), изучающая закономерности формирования общественного здоровья под влиянием социальных факторов окружающей среды, а также деятельности здравоохранения с целью разработки научно обоснованных предложений по охране и повышению уровня здоровья населения и качества медико-социальной помощи (Лисицын, 1998). В рамках демографии – науки о закономерностях воспроизводства населения в его общественно-исторической обусловленности – ведутся исследования, нацеленные на изучение тенденций и факторов демографических процессов, отражающих здоровье населения на определенной территории в различные периоды (Географический энциклопедический.., 1988). Важную роль в выявлении и анализе имеющихся территориальных различий в уровне и факторах формирования здоровья населения играют географические науки. География населения изучает закономерности и пространственные особенности формирования и развития современного состава населения и населенных мест в различных социальных, экономических, исторических и природных условиях (Ковалев, 1980). Пространственные процессы и формы организации жизни людей прежде всего с точки зрения условий труда, быта, отдыха, развития личности и воспроизводства жизни человека являются предметом изучения социальной географии (Географический энциклопедический.., 1988). Медицинская география, которая находится на стыке естественной и общественной ветвей географии (Медицинская география.., 1999, Малхазова, 1999), изучает природные и социально-экономические факторы и условия географической среды, проявляющиеся в положительном и отрицательном влиянии на состояние здоровья населения. Основным объектом изучения медицинской географии является территория с характерной совокупностью природных и социальноэкономических факторов и условий, определяющих возникновение, частоту и особенности течения отдельных заболеваний среди населения (Географический энциклопедический.., 1988). Близкой к медицинской географии отраслью науки, находящейся на стыке медицины и экологии, изучающей общие закономерности взаимодействия окружающей среды с людьми в сфере их здоровья является медицинская экология (Келлер, Кувакин, 1998). В соответствии с этим определением, объект медицинской экологии окружающая среда, пространственно-территориальные антропо(медико)экологические системы; предмет – их свойства, проявляющиеся во влиянии на здоровье, экологические предпосылки здоровья и болезней людей; цель – разработка мероприятий, обеспечивающих сохранение (восстановление) оптимального для здоровья людей экологического баланса на конкретных территориях. В настоящее время намечается тенденция к переходу от раздельного изучения медицинской географии и медицинской экологии к их системной интеграции.

Структура факторов воздействия и вклады отдельных групп Наиболее обобщенным вариантом структуры обусловленности здоровья населения является подразделение факторов воздействия на эндогенные и экзогенные с выделением поведенческого и психологического аспектов.

Эндогенные факторы обусловлены внутренним развитием организма как наследственными характеристиками, экзогенные - связаны с воздействием внешней среды. С возрастом влияние отдельных факторов изменяется. Общие тенденции изменения роли эндогенных и экзогенных факторов Рис.1.1.1. Повозрастное влияние факторов смертности на протяжении жизни человека представлены в диссертационной работе И.Плющ (Плющ, 1998). Как видно на рис.1.1.1., генетическая составляющая жизнеспособности конкретного организма постоянна и практически полностью реализуется в течение первого года жизни. Способность противостоять внешним воздействиям, а также изменение набора этих воздействий, наоборот, изменяются во времени и в некотором диапазоне связаны с реализуемым образом жизни (т.н. «поведенческий фактор»), то есть, определяются критерием сознательного (для социально активных групп) или бессознательного («плавание по течению») выбора индивида. При этом диапазон воздействия внешней среды ограничивается географическими условиями проживания, уровнем и историей развития общества в данном регионе и в некоторой степени культурной средой периода развития личности. Таким образом, значительную роль в формировании здоровья в определенном возрасте играют экзогенные факторы.

Поведенческий фактор начинает играть все большую роль по мере перехода во взрослое состояние. Для средних возрастных групп смертность в значительной степени обуславливается реализуемым образом жизни в пределах области реализации возможностей среды и организма. Особого упоминания заслуживает психологический фактор формирования здоровья как составная часть поведенческого. Психологический тип индивида определяет стремление к жертвованию собой, потребность в острых ощущениях, попытки испытать которые зачастую не безопасны для жизни, «твердость» характера, склонность к переменам, подверженность воздействию других людей, и т.д. В зависимости от сочетания этих и других психологических характеристик характер поведения с точки зрения его «вредности» для здоровья может меняться в значительных пределах. Этим фактором в большой степени определяется смертность от таких причин, как самоубийство, алкоголизм, наркомания, несчастные случаи в экстремальных видах спорта и др. и существенно расширяется диапазон смертности от других причин.

Однозначно установить определяющую роль эндогенных или экзогенных факторов заболеваемости и смертности удается не всегда. Например, для онкологических заболеваний наряду с ростом свидетельств в пользу связи риска их возникновения с экологической обстановкой, наличием потенциально канцерогенных веществ в окружающей среде (быт, производство, экология), появляются данные о наличии генетически зависимого уровня радиационной чувствительности, а также о связи эмоционального фактора с онкозаболеваниями. К. и С. Саймондсон на основе анализа медицинской литературы выделяют следующие вероятные черты предрасположенности к раковым заболеваниям: 1) выраженная склонность таить обиду, неспособность к прощению; 2) тенденция к самосожалению; 3) слабая способность к развитию и поддержанию долгих и значимых отношений; 4) крайне низкая самооценка (Плющ, 1998). На примере онкозаболеваний можно видеть сложность и многоаспектность рассмотрения вопросов о факторах формирования заболеваемости и смертности. По мнению М.С.

Бедного, разделение случаев смертности на эндо- и экзогенные вообще является относительным, поскольку с прогрессом науки меняется и представление о содержании этих понятий (Бедный, 1979).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 4 основных блока факторов воздействия на здоровье населения и приблизительно определяет их вклады следующим образом: социальный - 50%, биологический - 20%, антропогенный - 20%, медицинское обслуживание - 10%.

Сравнительный анализ выделяемых факторов и их вкладов, предлагаемых большинством исследователей, позволяет сделать следующие выводы (табл. 1.1.1):

Основные варианты группировки факторов воздействия на здоровье населения по данным литературы Образ жизни (включает медицинское обслуживание) Генотип популяций Состояние окружающей среды Природные (абиотические и биотиче- Келлер, Социально-экономические Образ жизни: конкретные условия жизни, поведенческие стереотипы Окружающая среда Медико-санитарная помощь • Большая часть группировок, в основном, являются вариантами группировки ВОЗ с некоторыми различиями в названиях, степени детализации и величине вклада отдельных групп факторов.

• В последнее время особое значение придается группе факторов социального блока, на долю которых приходится половина суммарного воздействия факторов на здоровье населения. Иногда психологические и культурные факторы выделяются в отдельные группы. В некоторых случаях уровень медицинского обслуживания не выделяется в отдельный фактор, а включается в группу социальных факторов.

• Все более широко в качестве интегрального социального фактора рассматривается образ жизни населения. Важно отметить, что в медицинских исследованиях это понятие часто характеризует не только способ деятельности людей, но также включает характеристики условий и уровня жизни;

• Отличается от большинства группировок классификация факторов окружающей среды А. Келлера, где в социально-экономические факторы включаются химические и физические загрязнения, по-видимому, как результат экономической деятельности, а в число характеристик населения - конфессии; кроме того, выделяется группа комплексных факторов, в т.ч. ландшафтные, зональные, планетарные, исторические, палеонтологические.

Следует отметить, что существуют и другие подходы к оценке вкладов отдельных групп факторов. Приоритетная роль отводится природным условиям и экологической ситуации (Малхазова, 1997, Малхазова, 1999).

Результаты других исследований свидетельствуют о том, что в формировании популяционного здоровья в целом наибольшее значение имеет состояние медицинской помощи населению, а социально-экономическое развитие территорий и степень загрязнения объектов окружающей среды играет меньшую роль (Тюков, Ползик, 2000).

Безусловно, приведенные выше оценки являются обобщенными; фактически же имеются существенные территориальные различия в роли факторов в формировании здоровья населения в зависимости от природных и социально-экономических условий жизни, половозрастной структуры населения и т.д. Примером могут служить города с развитой промышленностью, где определяющим фактором часто оказывается загрязнение окружающей среды (Куролап, 1999, Ратанова, Колбенева и др., 1995, Ревич, 1993, Ревич, 1998, Сороковикова, Ратанова и др., 1999).

В наборах показателей основных групп факторов воздействия имеются отличия. Результаты их обобщения по данным литературных источников (А.А. Келлер, Е.Н. Кутепов, Ю.П. Лисицын, А.Е. Иванова и др.) представлены в таблице 1.1.2.

Содержание факторов воздействия на здоровье населения (варианты названия) Образ жизни (со- Уровень и распределение доходов, уровень безработицы, уровень циальные, соци- урбанизации, половозрастная структура населения, миграционная ально- подвижность населения, материально-бытовые условия, жилищные экономические, условия, условия труда, культурный и образовательный уровень, психологические, профессиональный статус, образование родителей (для детей), хаповеденческие рактер семьи (количество браков и разводов, удовлетворенность факторы) браком), посещение детских дошкольных учреждений (для детей), наличие животных в доме (для детей), питание, курение (самого человека и в семье), употребление алкоголя (самого человека и в семье), потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, стрессовые ситуации, занятия спортом (активный образ жизни), медицинская активность (контроль за своим здоровьем, своевременное обращение к врачам, профилактика и т.д.), субъективное восприятие остроты социально-экономической ситуации (отдельных Биологические Особенности организма матери, отца и ребенка (возраст родителей, факторы (генети- порядковый номер беременности, заболевания матери во время беческие, генотип ременности, родов, грудное вскармливание ребенка).

популяций) Наследственные, генетические связи.

Окружающая сре- Абиотические факторы (климато-метеорологические, орографичеда (природные и ские, геофизические, гидрографические, геологические, почвенные).

антропогенные Биотические факторы (фауна (ядовитые и опасные животные, рефакторы) зервуары и переносчики возбудителей болезней, пищевые ресурсы), микрофлора природных сред, биологические компоненты комплексов (токсины, белки, продукты обмена веществ), биоценозы (природные очаги болезней)).

Физическое, химическое и биологическое загрязнение;

Продолжение таблицы на следующей странице.

Продолжение таблицы 1.1.2.

Группа факторов Конкретные факторы и показатели (варианты названия) Медицинское об- Эффективность профилактических мероприятий, обеспеченность служивание медицинской помощью (мощность и доступность сети медицинских учреждений, обеспеченность медицинским персоналом), качество медицинской помощи (уровень квалификации врачей, своевременность оказания помощи).

Уровень, условия, качество и образ жизни как социальноэкономические факторы формирования здоровья населения Рассмотрим более подробно понятия, используемые при характеристике социально-экономического блока факторов воздействия на здоровье.

Уровень жизни характеризует степень удовлетворения самых разных потребностей – от потребностей в питании и жилье до потребностей в образовании и профессиональном росте (Предпринимательский климат.., 1997). Экономисты под уровнем жизни понимают: «1. Совокупность условий жизни населения страны, соответствующих достигнутому уровню ее экономического развития. 2. Уровень потребления населением материальных и культурных благ и степень удовлетворения потребностей в этих благах на данной ступени развития общества. Уровень жизни является обобщающим показателем, характеризующим экономическое положение населения. … Частными показателями уровня жизни являются: уровень, динамика заработной платы и трудовых доходов других видов; динамика доходов от различных финансовых активов; уровень налогов; индекс розничных цен на потребительские товары и услуги; индекс стоимости жизни (бюджетный индекс); удельный вес фонда потребления в национальном доходе; уровень, динамика и структура потребительских расходов населения; уровень занятости;… расходы государства на образование, медицинское обслуживание, социальное обеспечение и социальное страхование» (Амбарцумов, Стерликов, 1993).

В социально-экономических исследованиях ИСЭПН РАН уровень жизни определяется аналогично: как комплекс условий функционирования человека в сфере потребления, проявляющийся в масштабах развития потребностей людей и характере их удовлетворения (Женщина, мужчина.., 2001).

В отличие от трактовки в общественных науках, медики иногда включают в понятие уровня жизни также и характеристики здоровья населения.

Обобщая различные подходы к определению компонентов уровня жизни, можно выделить следующие характеризующие его показатели: соотношение денежных доходов с величиной прожиточного минимума; величина, структура и соотношение доходов и расходов населения (в т.ч. потребление продуктов питания); доля населения с доходами ниже прожиточного минимума; жилищные условия населения (обеспеченность населения жильем, состояние жилищного фонда, благоустроенность жилья); накопленное домашнее имущество (обеспеченность автомобилями на душу населения и др.), обеспеченность объектами социальной инфраструктуры (учреждениями просвещения, торговли, отдыха, медицинскими учреждениями), показатели здоровья населения и демографических процессов, уровень образования, уровень преступности, продолжительность рабочего и свободного времени и др. (Жеребин, Ермакова, 2001).

Понятие условия жизни тесно взаимосвязано с понятием уровня жизни. В подходах экономистов условия жизни определяются как детерминанты уровня жизни и наряду с показателями потребления являются основой для определения уровня жизни, т.е. фактически включаются в его состав.

В географических исследованиях условия жизни имеют особое значение при изучении образа жизни населения, при этом рассматриваются физико-географические, экономико-географические, социальногеографические, экономические, экологические, административно-правовые аспекты (Алексеев, 1984,Федулов, 1989).

В социальной медицине условия жизни рассматриваются как материальные и нематериальные факторы (демографические, материальные, природные, социально-экономические, политические, связанные с деятельностью здравоохранения и др.), воздействующие на образ жизни (Лисицын, 1998).

Понятие образ жизни начали активно применять в 60-х годах ХХ века в социологических, а также в политических исследованиях. В настоящее время оно широко используется и в других науках, в т.ч. социальной медицине и социальной географии.

Образ жизни на высоком уровне абстракции есть способ воспроизводства человека и его непосредственной пространственно-предметной среды (Социогеографическое исследование.., 1979). В широком смысле это понятие включает стиль (как социально-психологический срез), качество (как социально-экономический аспект), ритм и форму жизни (Федулов, 1989). В более узком смысле образ жизни означает совокупность конкретных форм жизнедеятельности людей во всех сферах общественной жизни (труд, потребление, воспроизводство, управление, общественнополитическая деятельность) (Рывкина, 1979). Т.В. Бочкарева выделяет две взаимосвязанные и взаимообусловленные стороны «образа жизни» – количественную и качественную. Первая в свое содержание включает понятие «уровень жизни», вторая – «качество жизни». Помимо этой пары понятий, «образ жизни» охватывает также такую пару как «уклад жизни» и «стиль жизни» (Бочкарева, 1989).

Образ жизни (деятельность человека) формируется в зависимости от собственных характеристик субъекта, а также в результате воздействия на его сознание условий жизни. В этой системе большую роль играют и обратные связи, проявляющиеся во влиянии деятельности человека на его субъективные характеристики и условия жизни. Схематично понятие образа жизни, существующее в экономической и социальной географии, представлено А.И. Алексеевым (рис. 1.1.2).

Географическое изучение образа жизни включает «исследование территориальной дифференциации образа жизни, рассмотрение влияния комплекса местных условий на его формирование и функционирование, изучение условий и факторов образа жизни, рассмотрение территориальной варьируемости его отдельных компонентов, что необходимо для анализа этого феномена для целей лучшего понимания специфики региона (населения) и более точного его районирования и планирования перспектив развития» (Федулов, 1989 стр. 20).

В социальной медицине существует схожее понимание образа жизни:

«образ жизни - определенный, исторически обусловленный тип, вид жизнедеятельности или определенный способ деятельности в материальной и характеристики Характеристики субъекта деятельности: Виды деятельности:

физиологические, психологические Условия жизни:

природные условия, условия труда, условия обслуживания, социокультурные условия, политикоправовые условия Рис. 1.1.2. Формирование образа жизни населения нематериальной (духовной) сферах жизнедеятельности людей» (Лисицын, 1998 стр. 56). Образ жизни определяется как система существенных, типичных характеристик способа деятельности или активности людей, являющихся отражением уровня развития производства, культуры и других сфер жизни. Говоря об образе жизни, нужно иметь в виду органическую связь этого понятия с понятием поведения в широком смысле слова как активного, деятельного начала, зависящего от личности, субъекта.

Качество жизни – один из важнейших показателей общественного благополучия и здоровья, широко применяется на западе и получает все большее распространение в последние годы в России. Понятие качество жизни является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов. Единого общепринятого определения понятия качества жизни в настоящее время не существует. Этот термин, подобно термину «болезнь», скорее описывает сферу интереса, а не одну переменную; нет простого способа измерения качества жизни, как нет простого способа измерения болезни.

Понятие качество жизни m@A@`1P’#P•%°&€P%&• `5!pr5”\\hkh_@1P’#VaP’#Y&p’ r1 %%…1€y0A€81RP&p& lh] пектов образа жизни (Бочкарева, 1989). Попытки западных социологов ограничиться только субъективными критериями (степенью удовлетворенности жизнью), а биологов – только объективными (биопсихологическим статусом человека) не увенчались успехом. Эта система должна быть субъектно-объектной, сопрягающей оценки качества среды в целом, непосредственно жизненной среды (индивидуальной экологической структуры), биопсихического и социального состояния индивида (индивидуальный потенциал) и степени его удовлетворенности жизнью.

В рамках экспертного исследования, проведенного ведущими учеными Белгородской области, человеческая жизнь рассматривается как процесс реализации потребностей и ценностей, а качество жизни человека представлено как единство показателей, которые характеризуют уровень реализации потребностей человека и степень удовлетворенности его осуществлением своих жизненных планов (жизненных стратегий), и соотносятся, с одной стороны, с минимальными социальными стандартами, с другой стороны - с ресурсными возможностями общества (Программа улучшения.., 2003). Похожий подход применяется и в ряде других работ (Елохов, 1998, Зайцев, По-разному решается вопрос о рассмотрении в рамках понятия качества жизни характеристик здоровья населения. В работах школы ИСЭПН РАН качество жизни рассматривается как характеристика населения с определенным уровнем и образом жизни, при этом оценке здоровья уделяется особое внимание. С.А. Айвазян, наряду с качеством экологической ниши, природно-климатическими условиями, качеством социальной среды и благосостоянием населения включает в него и качество населения, связанное со здоровьем (Айвазян, 2000). В географических исследованиях основными элементами данной категории считаются объективные условия социальной и физической среды, индивидуальная удовлетворенность этими условиями, а также относительное значение объективных условий в сравнении с субъективной оценкой образа места, создаваемого людьми (Голубчик и др., 1996).

Обобщая мировой опыт в изучении качества жизни населения, можно выделить следующие его компоненты: доходы, бедность и неравенство, использование рабочей силы и безработица, демографические процессы, образование и обучение, здоровье, продовольствие и питание, инфраструктура населенных пунктов и связь, безопасность (социальная и политическая), культура и социальные связи, состояние природной среды, политические и гражданские институты.

Качество жизни как комплексный показатель развития регионов России используется в работе Н.В. Зубаревич (Зубаревич, 2003), предложившей «кризисный», отражающий доходы, неравенство, занятость и здоровье населения, и «полный», включающий также образование, базовые услуги и безопасность, индексы качества жизни.

Для комплексной характеристики и выявления территориальных различий в состоянии общества, включая здоровье населения, в настоящее время как на западе (Программа развития ООН и др.), так и в России (А.А. Саградов, Н.В. Зубаревич и др.) наиболее широко применяется индекс развития человеческого потенциала, характеризующий доходы, долголетие и образование. Для целей диссертационного исследования интерес в данной методологии представляют в основном подходы к расчету и результаты исследования региональных различий отдельных компонентов этого показателя.

На основании анализа и обобщения существующих представлений и концепций предлагается интегральная схема факторов формирования здоровья населения (рис. 1.1.3). В данной схеме на первом этапе все факторы подразделяются на эндогенные, связанные с особенностями его организма и экзогенные, связанные с воздействием на человека внешней среды. На втором этапе выделяются четыре группы факторов, из которых к эндогенным относятся генетические, биологические факторы, к экзогенным - факторы окружающей среды и социально-экономические факторы, включая медицинское обслуживание, а на стыке экзогенных и эндогенных - факторы, связанные с поведенческими, психологическими и эмоциональными особенностями человека, которые решено выделить в отдельную группу в связи со спецификой их природы и увеличением числа свидетельств их значимости для здоровья человека.

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

ОБРАЗ ЖИЗНИ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Совокупное влияние всех факторов на здоровье реализуется через образ и качество жизни

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

Рис.1.1.3. Интегральная схема факторов воздействия на здоровье населения В тесном взаимодействии друг с другом рассмотренные выше факторы определяют образ и качество жизни населения, которые являются интегральными факторами, непосредственно влияющими на здоровье населения. Образ жизни характеризует различные виды, способы деятельности человека (быт, труд, отдых), а качество жизни – среду проживания, условия (в широком смысле слова), в которых эта деятельность осуществляется с позиции комфортности для человека, и субъективную оценку их человеком (один из вариантов трактовки понятия качество жизни, встречающийся у географов) (Голубчик и др., 1996).

В представленной системе также действуют и обратные связи, обусловливающие влияние здоровья на образ и качество жизни населения и в дальнейшем на биологические и наследственные характеристики следующих поколений; психологические и поведенческие особенности человека;

социально-экономическое развитие и окружающую среду.

Таким образом, в контексте предложенной интегральной схемы факторов воздействия под «социально-экономическими факторами» в диссертации понимаются образ и качество жизни населения и определяющие их уровень жизни, занятость населения, социально-экономические условия жизни (жилищные условия, условия труда и отдыха, доступность и качество услуг, в т.ч. медицинского обслуживания, и т.д.), а также поведенческие и психологические особенности человека, связанные с адаптацией к изменениям в социально-экономической сфере и удовлетворенностью различными сторонами жизни.

§1.2. Характеристика показателей здоровья населения Грань между здоровьем и нездоровьем является очень тонкой, вопрос, где ее проводить в разные времена и разными исследователями решался по-разному. В древности в основе учений о сущности болезней и здоровья лежали представления о подобии человека и природы, мира, космоса: человек-"микрокосмос" в "макрокосмосе" состоит, как и космос, из тех же элементов - воды, воздуха, огня, дерева и др., твердых и жидких тел и элементов. Так возникли космогонические теории о здоровье как гармонии, "балансе" космических элементов. Но уже тогда в результате наблюдений за образом и условиями жизни людей появлялись убеждения о роли поведенческих, социальных факторов, которые, наряду с природными, определяют природу человека и, следовательно, влияют на его здоровье. Уже Аристотель называл человека общественным животным. Далее история наук о человеке и находящаяся под их влиянием медицина представляли собой нарастающий вал наблюдений и доказательств значения человеческих отношений, социальных условий и факторов для человека, его природы и развития. Наряду с этим росло понимание огромного значения состояния не только тела, но и духа человека. Интересно в этом свете высказывание Г.Гейне о том, что если человек не радуется лучу солнца, проникающему в жилище, он болен.

Многие определения здоровья имеют определенный уклон в зависимости от сферы исследования. Выделяются биологизаторские, управленческие, энергизаторские, социологизаторские и психологизаторские дефиниции. Среди многочисленных современных определений выделяется представление Ю.П. Лисицына о том, что здоровье – это «гармоническое единение биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными воздействиями (а болезнь - нарушение этого единства, этой гармонии)» (Лисицын, 1998).

Наиболее полным и всесторонним является, на наш взгляд, определение ВОЗ: здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.

В соответствии с моделью континуума здоровья, здоровье индивида представляется как непрерывно изменяющаяся совокупность т.н. «мгновенного здоровья» в виде некоторой величины, принимающей значения от оптимального самочувствия до максимальной болезни (смерти). Этот континуум разделен на упорядоченное множество состояний здоровья:

o уровень здоровья - точка на этом континууме, o изменение здоровья - движение по континууму, o здоровье населения - распределение точек, характеризующих здоровье людей на этом континууме (Ермаков, 1996).

При упрощении модели континуума здоровья и его дискретизации для удобства статистики и получения общей картины здоровья населения переходят к дискретному множеству и выделяют 4 группы по состоянию здоровья: здоровые, практически здоровые с факторами риска, больные в состоянии компенсации, больные в состоянии декомпенсации. На самом деле четкой границы между практически здоровыми и больными в стадии компенсации нет, а есть третье переходное между здоровьем и болезнью состояние, называемое предболезнью, премобидным, донозологическим. В медицинской статистике это состояние не регистрируется, тем не менее, знать об удельном весе "третьего состояния" в общественной "анатомии" здоровья важно не только в теоретическом, но и практическом плане, поскольку экономичнее, эффективнее не допускать возникновения и развития заболевания, чем преодолевать его (Кутепов, 1995 и др.).

Выделяются следующие уровни здоровья:

• индивидуальное - здоровье конкретного человека;

• групповое – здоровье нескольких людей, группы, сообщества;

• общественное (здоровье популяции, населения) – здоровье населения, проживающего на определенной территории (в городе, селе, области и т.д.) В зависимости от уровня отличаются показатели для оценки здоровья. Индивидуальное здоровье оценивается по следующим группам показателей: персональное самочувствие, наличие или отсутствие заболеваний, трудоспособность, физическое состояние и развитие, личные ощущения бытия, радости жизни и др. При оценке группового здоровья и здоровья популяции, наряду с некоторыми приведенными выше оценками индивидуального здоровья, используются медико-статистические и демографические показатели: заболеваемость, смертность, средняя продолжительность предстоящей жизни и др.

Состояние здоровья населения характеризуют четыре группы показателей: медико-демографические показатели, заболеваемость, физическое развитие и инвалидность. Обобщая опыт существующих подходов и исследований, для выявления роли социально-экономических факторов в его формировании наиболее целесообразным использовать следующие показатели: ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, показатели смертности (младенческая смертность, перинатальная смертность, смертность по причинам), отдельные показатели заболеваемости (психические расстройства, включая алкоголизм и наркоманию, болезни нервной системы, туберкулез и венерические болезни, врожденные аномалии), а также некоторые другие индикаторы здоровья в зависимости от особенностей и целей проводимого исследования.

Одним из основных показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), характеризующая жизнеспособность населения в целом; преимуществом этого индикатора является пригодным для анализа ситуации в динамике и сравнения по разным регионам и странам. Величина ОПЖ дает косвенную оценку уровню организации медицинской помощи населению в стране, степени медицинской грамотности населения, существующей социальноэкономической ситуации. ОПЖ при рождении является одним из важнейших показателей, рекомендованных ВОЗ в качестве индикатора состояния здоровья и уровня жизни населения того или иного региона (Manual of mortality..,1980).

Также применяются другие показатели здоровья, рассчитанные на основе показателя ожидаемой продолжительности жизни. ВОЗ был разработан и впервые рассчитан для родившихся в 1999 г. показатель ожидаемой продолжительности жизни с учетом дееспособности – DALE (Disability Adjusted Life Expectancy), отражающий ожидаемое количество лет, которое предстоит прожить человеку в т.н. «состоянии полного здоровья» (WHO, 2000). При расчете DALE количество лет в состоянии болезни взвешивается с учетом серьезности заболевания (веса определяются в интервале от до 1) и вычитается из общей ожидаемой продолжительности жизни; в результате получают количество лет здоровой жизни (Marthe R. Gold, David Stevenson, 2002).

Благодаря наличию связи с факторами воздействия, статистической достоверности и объективности, надежным и информативным индикатором потерь здоровья служат показатели смертности. В качестве их недостатка можно назвать то, что они не отражают состояние живущего населения, а также успехи в борьбе с болезнями, не приводящими к смерти. Как правило, для анализа состояния здоровья населения используются: показатель младенческой смертности, структура смертности, смертность по причинам, возрастные коэффициенты смертности, средний возраст умерших, показатель потерянных лет потенциальной жизни, показатель потерь трудового потенциала.

Показатель младенческой смертности аккумулирует многое: уровень и доступность медицинской помощи, загрязнение окружающей среды, уровень образования и культуры населения, значимость новорожденных в системе ценностей общества, распределение в нем материальных и социальных благ и другие социально-экономические характеристики. В конечном итоге по уровню младенческой смертности в регионе судят об уровне жизни населения этого региона. Коэффициент младенческой смертности, как и показатель ОПЖ при рождении, рекомендован ВОЗ в качестве интегральной характеристики состояния общественного здоровья. Поэтому во всех странах мира учет этого явления ведется с особой тщательностью и полнотой. Проблема младенческой смертности определяется, прежде всего, тем, что ее интенсивность значительно превышает смертность во всех последующих возрастных группах, за исключением лиц пожилого и старшего возрастов. Снижение смертности младенцев заметно увеличивает вероятность роста продолжительности предстоящей жизни.

При анализе младенческой смертности также применяется дифференцированный подход. Важным показателем является перинатальная смертность, т.е. смертность в перинатальном и раннем неонатальном периоде (от 28 недель беременности до 7 дней после рождения ребенка). Наряду с эндогенными причинами (врожденные аномалии и др.) причинами высокой перинатальной смертности являются ухудшение состояния здоровья рожающих женщин, в т.ч. в связи с распространением абортов, психосоциальный стресс, нестабильность семейных отношений (об обострении этой проблемы свидетельствует рост числа детей, рожденных женщинами, не состоявшими в браке), широкое распространение вредных привычек среди населения, возрастающая гигиеническая и экологическая нагрузка вследствие загрязнения окружающей среды, а также слабое развитие и оснащение перинатальной службы, включая генетическое консультирование.

Смертность в постнеонатальный период (от 1 месяца до 1 года) в большей степени зависит от влияния внешних условий, в числе которых огромную роль играют особенности ухода за детьми, регулируемые уровнем санитарно-гигиенических навыков матери, ее репродуктивной культурой.

Изучение структуры причин смерти и смертности по причинам дает наиболее полное представление о наиболее острых проблемах здоровья населения, отражает эффективность мероприятий, проводимых органами здравоохранения по оздоровлению населения. При сравнении регионов для устранения влияния различий в возрастной структуре населения применяют стандартизированные коэффициенты смертности. Чрезвычайно важны для социальных исследований показатели смертности от убийств, самоубийств и случайных отравлений алкоголем, входящие в группу «несчастные случаи, отравления и травмы». Потери трудового потенциала, рассчитанные по отдельным классам и причинам смерти, позволяют более адекватно оценить реальные проблемы здоровья населения, чем традиционно использующиеся для этих целей демографические показатели (Ермаков, 1996).

Показатели заболеваемости могут быть получены из следующих источников: данные по обращаемости за медицинской помощью в лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ), медицинские осмотры, причины смерти, данные комплексных социально-гигиенических и клиникосоциальных исследований. В официальной статистике, в основном, содержатся данные о заболеваемости по обращаемости. Они не всегда объективно отражают реальную ситуацию, так как сильно зависят от уровня и доступности медицинского обслуживания, а также медицинской активности человека. Поэтому целесообразно рассматривать официальные статистические данные в совокупности с результатами комплексных исследований и медосмотров.

Основные показатели заболеваемости по обращаемости включают:

уровень первичной заболеваемости, уровень общей заболеваемости (распространенности, болезненности), структуру заболеваемости, заболеваемость отдельными болезнями. Под первичной заболеваемостью («общая впервые выявленная заболеваемость», «заболеваемость»). понимается совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в этом году выявленных заболеваний (в год, на 1000 человек). Под общей заболеваемостью («распространенность», «болезненность») понимается совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в этом году, так и в предыдущие годы, но по поводу которых больной вновь обратился в данном году (в год, на 1000 человек). Структура заболеваемости определяется в соответствии с международной Классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ, 10 пересмотр, принята в 1989 г. 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения, вступила в силу с 1 января 1993 г.), включающей 21 класс. Показатель структуры заболеваемости или смертности часто используется в качестве доказательства воздействия факторов на состояние здоровья населения сравниваемых популяций. Но структура является экстенсивным показателем (часть от целого) и показывает долю отдельных болезней в общей заболеваемости и зависит от половозрастной структуры популяции. Структура заболеваемости и смертности может использоваться: для сравнения нескольких популяций, если уровни заболеваемости (смертности) и половозрастной структуры близки между собой; в динамическом наблюдении за одной популяцией, если уровни заболеваемости (смертности) приблизительно одинаковы на протяжении периода наблюдения. Существует проблема сравнения уровней заболеваемости (смертности) со средними областным, республиканским, мировым: подобное сравнение не достаточно репрезентативно, так как при вычислении последнего не учитывается ряд факторов, таких как климатические и географические особенности территории различных регионов, демографическая ситуация, экономические, социальные и этнографические особенности.

Отдельные виды заболеваний в наибольшей степени обусловлены социально-экономической ситуацией и образом жизни. В их числе: психические расстройства (в т.ч. наркомания и алкоголизм), некоторые инфекционные (в т.ч. туберкулез) и венерические заболевания (СПИД, сифилис, гонорея). Однако, показатели, характеризующие их распространение, также имеют ряд недостатков. Так, общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом мало отражают реальную ситуацию, поскольку число выявленных и учтенных больных в большой степени зависит от активности наркологической службы. Это особенно сказывается в последнее время (начиная с 1990 г.), когда перестала действовать жесткая система обязательного диспансерного учета, активного выявления и полупринудительного привлечения к лечению больных. Существует также ряд косвенных показателей: динамика потребления алкоголя в том или ином регионе, смертность от цирроза печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на транспорте, травматизм, число разводов и др. Каждый из этих показателей в отдельности, естественно, неоднозначен и дискуссионен, но в комплексе они достаточно информативны (Экзогенные психические.., 2000). Наибольшего внимания заслуживает заболеваемость алкогольными психозами, поскольку она отражает распространенность алкоголизма (алкогольные психозы возникают только у больных алкоголизмом) и его тяжесть. В современной психиатрии существуют разные теории патогенеза алкоголизма, среди которых доминируют биологические, но достаточно активно рассматриваются и психологические (в том числе психоаналитические, психодинамические), социологические, поведенческие и т.д.

Показатели индивидуального здоровья и здоровья малочисленных Для характеристики состояния здоровья отдельных групп населения (исследования на микроуровне) все более широкое распространение получают медико-социологические исследования.

В этом случае используются следующие показатели: самооценка здоровья, наличие или отсутствие хронических заболеваний, количество дней плохого самочувствия в году, частота посещения медицинских учреждений, средние денежные расходы на медикаменты и медицинские услуги (Предложения к стратегии.., 2002).

Большое значение имеет самооценка здоровья. Она может быть выражена в баллах - от «очень плохого» до «отличного» здоровья, или в степени удовлетворенности состоянием здоровья - от «не удовлетворен» до «удовлетворен». Очевидно, что данные самооценки имеют во многом субъективный характер и зависят от следующих факторов: пол, образование, психологические особенности индивидуума, самочувствие в момент опроса, состояние здоровья окружающих, степень удовлетворенности медицинским обслуживанием и др. (Решетников, 2001). В то же время, проводимые под руководством Н.М. Римашевской исследования взаимосвязи между субъективной оценкой и объективными показателями здоровья, полученными на основе изучения историй болезни, свидетельствуют о тесной взаимосвязи между объективными и субъективными оценками здоровья (Предложения к стратегии.., 2002). Значимость субъективных самооценок не следует преуменьшать, поскольку именно они являются связующей нитью между населением и учреждениями здравоохранения. Именно состояние самочувствия является основанием для обращения за медицинской помощью и исходной базой для работы медицинского персонала.

Индексы (комплексные показатели) здоровья применяются тогда, когда необходимо получить интегральную, обобщенную характеристику здоровья для выявления динамики, сравнительной оценки, типологии и районирования территорий по состоянию здоровья населения и роли факторов воздействия, разработки и оценки эффективности оздоровительных и профилактических программ, а также прогнозирования изменений в состоянии здоровья и моделирование демографических процессов.

В соответствии с существующими уровнями здоровья индексы здоровья делятся на две группы, в основе которых лежат различные показатели:

• Индивидуальные индексы здоровья, характеризуют состояние здоровья отдельных индивидуумов. Исходные показатели: группы здоровья лиц трудоспособного возраста с использованием характеристики хронических заболеваний, определение уровня и степени гармоничности физического и психического развития, реактивности и резистентности детей и подростков к болезням, оценка возрастных изменений, наличие хронических заболеваний, показатели нетрудоспособности вследствие заболеваний или травм, оценка ежедневного «жизненного цикла» - оценка влияния состояния здоровья на основные виды деятельности человека, иммунологическая резистентность, уровни основных функций организма, наличие длительно текущих заболеваний с указанием степени их компенсации, субъективное восприятие и физическое состояние организма, состояние здоровья, изменяющегося во времени от оптимального здоровья до заболеваемости и др.

• Индексы здоровья, отражающие состояние здоровья популяции в целом. Исходные показатели: заболеваемость, смертность, ожидаемая продолжительность жизни, потеря потенциала жизни, потеря здоровья населения, учет издержек от болезней по отношению к выгодам, получаемым при условии отсутствия болезней, время сохранения здоровья в течение определенного периода времени, оценка посредством потенциала трудоспособности социальных и экономических потерь от заболеваемости, потенциал средней продолжительности предстоящей жизни с учетом прогностической доли потерь от возможной временной и стойкой потери трудоспособности, утрата жизни инвалидами различных групп и Большинство исследователей сходится во мнении, что единого унифицированного комплексного индикатора здоровья не существует (Келлер, Кувакин, 1998 и др.). Тем не менее, этот вид показателей широко применяется. В настоящее время разнообразие индексов здоровья достаточно велико и обусловливается как разным количеством и набором исходных показателей, так и широким спектром применяемых методов расчета (Антонюк, Поздняков, 1997, Состояние здоровья.., 1996,.

Построение комплексных индексов для территориальных сравнений включает нормирование и агрегирование отдельных показателей. Для нормирования чаще всего применяется рейтинговый метод (порядковое шкалирование) как самый простой (Т.В. Ващалова, К.В. Решетников и др.) или метод линейного масштабирования (С.А. Айвазян, Н.В. Зубаревич и др.), а также расчет отклонения от среднего и др. Агрегирование осуществляется путем взвешивания показателей, экспертных оценок и др.

Примером комплексного показателя для характеристики территориальных различий в уровне здоровья населения может служить оригинальный индекс интегральной оценки здоровья населения, разработанный В.Б.Колядой и Ф.Г.Захаровым (1981) и модифицированный В.Ф. Мажаровым и С.В. Быбенышевым в работе «Медицинская типизация края по показателю смертности и по интегральному показателю состояния здоровья в 1991 г.» (Красноярск, 1993), выполненной в Институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний. Для его расчета использованы 53 параметра (половозрастные стандартизированные показатели заболеваемости и смертности), объединенные в 4 группы: демографические показатели (7), болезненность взрослых и подростков по классам болезней (15), болезненность детей в возрасте 0-14 лет по отдельным болезням и общая болезненность детей в возрасте до 1 года по классам болезней (22), социально обусловленные параметры (9).

Для характеристики основных тенденций изменения здоровья под влиянием внешних факторов и выявления региональных особенностей применяется простой и удобный для расчета коэффициент суммарной оценки здоровья населения (КСОЗН) (Решетников, 2001). КСОЗН охватывает показатели младенческой смертности, средней ожидаемой продолжительности жизни (мужчин и женщин), стандартизованный коэффициент смертности (мужчин и женщин для городской и сельской местности). Величина этого коэффициента представляет собой ранговое место региона по итогам ранжирования предварительно полученных сумм мест, занятых каждой территориальной единицей при раздельном ранжировании регионов по показателям. Он определяет место региона на основе оценки уровня общественного здоровья через показатели смертности и продолжительности жизни.

Применение индексов здоровья открывает широкие возможности в изучении территориальных различий и динамики здоровья населения. При этом следует учитывать и, по возможности, устранять влияние некоторых недостатков:

• наличие в основе индексов отдельных или нескольких показателей здоровья;

• справедливость индексов только для некоторых возрастных характеристик;

• не учитывается зависимость значения индекса от некоторых факторов вообще, либо учитывается в меньшей степени, чем они влияют на уровни здоровья, что может привести к такому положению, когда одинаковые по величине значения индексов могут быть получены при различающихся комплексах исходных показателей;

• оправданным является использование индексов здоровья для оценки какой-то конкретной популяции за определенный отрезок времени и для сравнительной оценки нескольких однородных популяций, так как население в целом представляет собой разнородную общность людей, характеризующуюся также и региональными особенностями.

Для интегральной оценки здоровья также используются интегральный потенциал здоровья населения и целевой медико-демографический потенциал в связи с определением трудового потенциала населения и потерь трудового потенциала по причинам, связанным с различными видами нарушения здоровья людей (субъективное ухудшение самочувствия, заболеваемость, инвалидность и смертность) (Ермаков, 1996).

§1.3. Роль социально-экономических факторов в формировании Много лет назад в произведениях философов, врачей, социологов и других исследователей, говоривших и писавших о здоровье и болезнях, было обращено внимание на решающее воздействие социальных отношений, условий и факторов, образа жизни людей. Древние медики Гиппократ, Алкмеон Кротонский и другие видели истоки здоровья и причины болезней не только в смешении космических элементов и гневе богов, но и в характерах, темпераментах, привычках людей, т.е. в условиях и образе жизни.

Многочисленные доказательства социальной обусловленности здоровья в ходе дальнейшего развития общества были представлены в трудах зарубежных и российских ученых (Лисицын, 1998). Исходя из целей и задач диссертационного исследования, приведем краткий обзор основных особенностей формирования здоровья населения России в XX веке и более подробно проанализируем роль социально-экономических преобразований в резком ухудшении здоровья в 90-е годы.

Изменения в здоровье населения России на различных этапах ее исторического развития детально исследованы Б.Б. Прохоровым (Прохоров, 2001, Россия в окружающем.., 2000). В конце XIX - начале ХХ вв. Россия сильно отставала в экономическом развитии по сравнению с передовыми странами. Уровень смертности был очень высоким и характеризовался всплесками в неурожайные годы. Основной причиной смертности являлись инфекционные болезни. Низкая продолжительность жизни (33 года у женщин и 31 год у мужчин) была связана с высокой младенческой смертностью (умирало до 30% детей в возрасте до 1 года) вследствие неправильного кормления, антисанитарных условий жизни, плохого питания, недостатка медицинской помощи и т.д. Наблюдалась заметная дифференциация уровня здоровья у различных социальных групп. Бедные слои населения в наибольшей степени страдали от голода, эпидемических болезней (в т.ч. туберкулеза), травм. В годы войны, за которыми последовал голод в Поволжских губерниях, страна понесла огромные людские потери. Одновременно, страну захлестнула волна инфекционных заболеваний (эпидемического гриппа, туберкулеза, сыпного тифа, кишечных инфекций, холеры, дизентерии, оспы). Значительные военные потери и резкое ухудшение условий жизни гражданского населения, особенно в период гражданской войны, привели к значительному росту смертности. За короткий период НЭПа смертность начала быстро снижаться, а ожидаемая продолжительность жизни немного увеличилась. Дальнейшие события в политической и экономической жизни страны привели к сокращению продолжительности жизни и увеличению младенческой смертности и резким подъемом инфекционной заболеваемости. В то же время, конец 30-х годов считается начальным периодом первой эпидемиологической революции в России. Заболевания, которые возникали в результате действия внешних факторов (голод, инфекционные и паразитарные заболевания) и поражали человека в течении всей его жизни, постепенно уступали место болезням, связанным с естественным старением организма. Следующий “провал” в продолжительности жизни мужчин относится приходится на годы наиболее массовых репрессий (1936-1938 гг.). В ходе Великой отечественной войны Советский Союз понес огромные людские потери. В тыловых районах ранения, тяготы и лишения, новая волна распространения тифа, дизентерии, малярии, туберкулеза подорвали здоровье миллионов людей, переживших войну. В послевоенные годы появление и использование в сульфамидных препаратов и антибиотиков способствовало снижению младенческой смертности и, как следствие, повышению ожидаемой продолжительности жизни. На первое место среди причин смерти вышли заболевания сердечно-сосудистой системы, новообразования, несчастные случаи, отравления, травмы, болезни органов дыхания. Улучшение жилищных условий в результате широкого жилищного строительства, а также общее улучшение экономической ситуации отразились на повышении уровня здоровья населения. Достигнутая к 1964 г. продолжительность жизни мужчин (64,4 года) была самой высокой за период с 1897 по 1987 гг. Позже, в условиях мира и отсутствия каких-либо серьезных катаклизмов, продолжительность жизни несколько снизилась и оставалась на этом уровне более 20 лет. С проведением горбачевской антиалкогольной кампании связано увеличение продолжительности жизни населения (Милле, Школьников, 1996). В этот период наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности среди мужского населения. Особенно ощутимо снизилась смертность от несчастных случаев, отравлений и травм, болезней органов дыхания и пищеварения. Проведенный Е.М. Андреевым анализ насильственной смертности показал, что ее снижение началось сразу после принятия антиалкогольных постановлений и продолжалось по мере развития кампании (Андреев, 1994).

В период реформ 90-х годов произошло резкое ухудшение здоровья населения. Б.Б. Прохоров выделяет следующие этапы изменения уровня общественного здоровья в России за последние десять лет с учетом процессов социальной адаптации и дезадаптации (Россия в окружающем.., 1998):

• окончание длительного периода стагнации (1989–1991 гг.).

• этап социального стресса (1992–1994 гг.).

• начало выхода из социального стресса – адаптация населения к новым социально-экономическим условиям (1995 – 1998 гг.) Зависимость общественного здоровья от экономических катаклизмов вновь выявилась в 1999 г., когда произошло новое снижение качества здоровья после кризиса 1998 г.

Медико-демографическую ситуацию в современной России характеризуют следующие негативные процессы: снижение и структурные сдвиги в рождаемости; рост показателей смертности трудоспособного населения в несколько раз за короткий период, что не свойственно для высоко инертных процессов в состоянии здоровья населения (Судоплатов, Хорева, 2001, Тишук, 2000, Основные тенденции.., 1999); обусловленность роста смертности преимущественно немедицинскими причинами (убийства, самоубийства, случайные отравления алкоголем), что свидетельствует о высокой социальной напряженности в обществе (Жилинский,2000).

За последние 10 лет появилось большое количество работ, посвященных социальной детерминации здоровья населения (Иванова, 1998), теоретико-методологическим и медико-социальным проблемам общественного здоровья (Сахно, 1993), медико-демографическим и социальным аспектам развития отдельных групп населения (Белоконь, Дартау, 1998; Бруй и др., 1999), особенностям здоровья в условиях формирования новой социальной структуры населения (Максимова, 1999), социально-гигиеническим особенностям состояния здоровья населения в современных условиях (Какорина, 2000) и т.д.

Причинами скачкообразного роста смертности в 90-е годы называют ухудшение качества жизни большинства населения России, связанное с затяжным социально-экономическим кризисом: рост безработицы, хронические задержки выплаты заработной платы, пенсий, социальных пособий, ухудшение качества питания, снижение доступности услуг здравоохранения, образования, культуры, затяжной психологический стресс, неуверенность в своем будущем и будущем детей, рост криминализации общества, алкоголизма, наркомании и других неблагоприятных факторов перестройки (О современном состоянии.., 1997).

Таким образом, происшедшее в России быстрое снижение уровня рождаемости, значительные колебания уровня смертности, а главное, быстрое падение продолжительности жизни, особенно сильно проявившиеся в 1992 – 1994 гг., породили мнение, что перестройка и особенно переход к рыночной экономике резко и негативно сказались на демографических показателях российских поколений. В то же время, более тщательный анализ показывает, что дело обстоит не совсем так (Доклад о развитии.., 2001).

Экономические факторы в немалой степени влияют на смертность.

Тем не менее, смертность - понятие интегральное. Она отражает не только сиюминутную ситуацию, но как бы суммирует влияния прошлого на живущие поколения. В начале девяностых, возможно, значимую роль сыграл стресс, пережитый народом в результате распада СССР, что могло напрямую повлиять на показатели смертности. Фактор стабильности, который действует в развитых странах, состоит в том, что человек заботится о своем здоровье, ведет здоровый образ жизни, поддержку в этом ему оказывает большое количество социальных служб. В России реализация заботы о своем здоровье осложняется как низким уровнем такой помощи, так и нехваткой времени и сил в связи с необходимостью выживания. Однако, следует учитывать и долговременные факторы, неблагоприятно воздействующие на динамику смертности населения России и обладающих высокой инерционностью: постарение населения, неудовлетворительные условия труда, ухудшение экологической ситуации и генофонда населения (рост необратимой патологии у детей, инвалидизация населения) (Ковалев,1999).

Кроме того, исследование уровня смертности поколений в 80-90-е годы показало, что благодаря антиалкогольной компании многие смерти оказались перенесены с 1985-1988 гг. на 1990-1995 гг. (Доклад о развитии.., 2002). Падение рождаемости в 90-е годы, с одной стороны, отразило реакцию населения на снижение уровня жизни, а с другой, - обозначило формирование и развитие у молодежи новых типов репродуктивного поведения, связанных с изменениями в стиле и образе жизни, отношении к институту брака (Суринов, 2001).

Схожей является позиция Н.М. Римашевской, основанная на том, что современная демографическая обстановка есть продолжение длительных неблагоприятных тенденций демографического развития 60-80-х годов, но в 90-х годах она усугубилась именно в результате воздействия на население социально-экономического и политического кризиса в России. При этом фундаментальная причина, вызвавшая столь драматические последствия, коренится в характере и особенностях осуществляемых экономических преобразований, начатых с "шоковой терапии", которая пагубно отразилась на основных слоях и группах населения (Римашевская, 1999).

На социально-бытовом уровне спад производства трансформируется в дискомфортные ощущения в связи с потерей работы, переходом на новую работу, вынужденными отпусками, освоением новой специальности в зрелом возрасте, нестабильным графиком работы и выплатой зарплаты и т.д.

В массовом масштабе эти процессы ведут к накоплению социального стресса, потерям в материальном обеспечении, сокращению затрат на поддержание здоровья (Атлас «Окружающая.., 1995).

Одной из распространенных современных концепций медицины стала теория социальной дезадаптации и болезней цивилизации. По мнению И. А. Гундарова, необычно высокая смертность населения России объясняется не столько неблагоприятными материальными условиями жизни, сколько массовой психоэмоциональной дезадаптацией к возникшим в короткое время неблагоприятным, непривычным, стрессорным социальноэкономическим изменениям. В связи с этим, динамика смертности в странах СНГ в начале- середине 90-х годов определялась четырьмя группами факторов: на 73 % — уровнем агрессии и гнева, которую измеряли по динамике убийств; на 11 % — безысходностью и потерей смысла жизни; на 11 % — обнищанием. Остальные пять процентов падают на прочие причины. Таким образом, здоровье на 80 процентов зависит от благополучия и удовлетворенности жизнью (Гундаров, 1997).

В связи с проблемой адаптации к новым социально-экономическим условиям резко обострилась проблема чрезмерного употребления алкоголя, вызывая рост психических заболеваний и уровня смертности от случайного отравления алкоголем. Связь между ростом смертности и потреблением алкоголя увеличивается в зависимости от социальной интеграции. Чувство одиночества, семейные конфликты и наличие брачного партнера определяются как основные факторы, достоверно влияющие на связь между смертностью и потреблением алкоголя (Murray and others, 1999).

Сложившаяся ситуация приводит к негативным изменениям в психическом и эмоциональном здоровье населения (Социально-психологическая динамика..,1998, Журавлева, 1998), росту числа социально-стрессовых расстройств в связи с коренной ломкой идеологических, моральных, культурных норм в сочетании с нестабильностью и неопределенностью в отношении будущего у масс населения (Колосов,1999, Психосоциальные расстройства,1999). В связи с этим, разработана психодиагностическая шкала для оценки уровня социальной фрустрированности (Вассерман, 1995). После распада СССР; в связи с ростом миграционных потоков между бывшими союзными республиками, в т.ч. русских переселенцев из стран ближнего зарубежья в Россию, обострились проблемы адаптации мигрантов (Гриценко, 2000). Эти другие факторы приводят к росту количества самоубийств (Гилинский, 1998, Лозовицкий,1999, Богоявленский, 2001).

Таким образом, «реакция населения на социально-экономические события, связанные с кардинальными изменениями в политической и экономической жизни России в 90-е годы, может быть однозначно оценена как социальный стресс. Наиболее уязвимые в экономическом и психологическом отношении группы населения не выдерживают возникших проблем, что приводит к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям, росту алкоголизма и пьянства, самоубийствам. Крах банков и финансовых пирамид сопровождается инфарктами, инсультами, суицидами, криминальными разборками со смертельными исходами и т.д.» (Прохоров, 2001 стр.157).

В этой связи интересен подход Б.Т. Величковского, который отмечает, что в ходе реформ на здоровье населения, наряду со стрессом, оказывает влияние другой механизм - нарушение динамического стереотипа высшей нервной деятельности, который обеспечивает устойчивое и экономное функционирование организма в стабильных условиях жизнедеятельности (Величковский, 2001). В житейском плане отражением динамического стереотипа является привычка. В отличие от стресса, нарушение динамического стереотипа само по себе не мобилизует адаптационные механизмы организма. В России «шоковая» стратегия перехода к рыночной экономике вызвала слом динамического стереотипа высшей нервной деятельности у большинства населения. В 1994 г. это сказалось летальным обострением хронических заболеваний. Дополнительные негативные последствия привнес алкогольный механизм роста смертности от травм, отравлений, несчастных случаев и причин насильственного характера, а также смертности в связи с соматическими причинами (Немцов, Школьников, 1999). В то же время, «нет оснований считать, что реформы сами по себе связаны с ухудшением здоровья и повышением смертности населения. Устоявшееся мнение о неизбежности социальных издержек в ходе реформ опроверг Китай.

Успешные экономические реформы в Китае сопровождаются не повышением, а понижением смертности населения. … Дело не в реформах как таковых, а в том, каким образом они осуществляются. В России именно «шоковая» стратегия реформ стала главной причиной чрезвычайного ухудшения здоровья и высокой смертности населения, особенно населения трудоспособного возраста» (Величковский, 2001 стр.30-31).

Ведущее место в исследованиях социально-экономической обусловленности здоровья населения занимают работы, посвященные влиянию отдельных факторов, среди которых выделяются проблемы занятости, низкий уровень медицинского обслуживания, рост преступности, уровень образования, поведенческие особенности и связанные с ними характеристики образа жизни населения.

Фактор занятости имеет несколько аспектов. Одним из наиболее сильных воздействий на здоровье человека является потеря работы. Специальное исследование клинических особенностей расстройств адаптации проведено среди безработных Москвы (Аведисова и др., 1999). Безработица является важнейшим фактором увеличения числа самоубийств. Потеря работы, как следствие, резкое снижение уровня жизни, неуверенность в завтрашнем дне, потеря ощущения собственного места в жизни, необходимость при этом обеспечивать семью - основные тому причины. Выявлено влияние безработицы на суицид с учетом возраста и пола (Bourgoin Nicolas,1999). Потеря и вынужденная смена работы приводят к невротическим расстройствам (Смирнова,1998). Для работающих людей частота суицидов растет в более низких социальных классах. Существуют связи между характером профессии, уровнем дохода, уровнем образования и суицидами. Выявлена относительно боле высокая частота суицидов среди учителей и управленцев. Полученные данные указывают, что частота суицидов зависит не только от образа жизни и социального уровня, но и от профессиональной активности и других условий, ее проявлений. Наиболее высокая частота суицидов отмечается в профессиональных группах, использующих насильственные и жестокие методы.

Снижение качества, а в ряде случаев и обеспеченности медицинским обслуживанием, привело к росту заболеваемости и смертности вообще, и в частности таких социально значимых болезней как туберкулез и венерические заболевания. В числе конкретных негативных тенденций в характере медицинского обслуживания следующие: отсутствие регулярных медицинских осмотров во многих организациях и на предприятиях, закрытие ряда медицинских пунктов в сельской местности, ухудшение качества бесплатной медицины за счет перехода квалифицированных кадров в платные медицинские учреждения и др. В качестве наиболее проблемных территорий по этому фактору выделяются северные и северо-восточные регионы страны, а также сельские районы (Овчаров, 1999, Светличная, 1999, Ковалев, 1999).

Уровень образования влияет на отношение людей к своему здоровью и здоровью своих детей, понимание необходимости самосохранительного поведения. В частности, установлено, что одним из факторов риска синдрома внезапной смерти детей грудного возраста является невысокий уровень образованности матери (Баранова, 1999).

За последние 10 лет уровень преступности в России вырос, в основном, за счет роста преступлений «против жизни, здоровья, свободы, чести и достоинства личности», а также преступлений в сфере экономической деятельности, против государственной власти, против порядка управления, что свидетельствует о нарастании социальных проблем в обществе и является в т.ч. результатом роста безработицы, обнищания населения.

Семейное положение является важным фактором психического благополучия. В последнее десятилетие отмечались негативные тенденции, связанные с ростом числа разводов и уменьшением числа браков, а также увеличением количества детей, рожденных вне брака. Наряду с некоторыми биологическими факторами, на исход беременности и родов отрицательно влияет социальное неблагополучие семей: плохие материальнобытовые условия, неполная семья, неблагоприятный моральнопсихологический климат, отрицательное отношение к факту беременности и др. (Васильева, 1999). Анализ влияния различных средовых факторов на распространение психических заболеваний, проведенный С.Я. Брониным, показывает, что в детстве с высоким риском последующего появления психических расстройств связаны неудовлетворительное физическое и психическое состояние родителей и самого ребенка, распад семьи и т.д. У взрослых высокой степенью риска обладают: плохое физическое здоровье, служебное и семейное неблагополучие, трудности, связанные с детьми, дефицит общения и т.д. (Экзогенные психические.., 2000, Яруллин, Амиров и др., 1997).

Неблагоприятные стороны образа жизни (курение, нейроэмоциональные перегрузки, нарушения питания, алкоголь, низкая медицинская активность и пр.) являются ведущим фактором возникновения и развития для отдельных хронически протекающих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет. Исследования последних лет в большой степени показали ведущее значение в обусловленности здоровья факторов образа жизни (60% и более заболеваемости) не только при формировании хронической патологии, но и острых заболеваниях (Лисицын, 1998). Доминирующее влияние поведенческого фактора проявляется сегодня в явлении сверхсмертности мужчин, высоком уровне смертности трудоспособного населения, чрезмерно высокой смертности от несчастных случаев, отравлений и травм, и служит отражением степени деформации качественных свойств населения страны, в т.ч. распространенности форм деструктивного поведения, слабого развития санитарно-гигиенических навыков, "непрестижности" самосохранительных форм поведения, отсутствия знаний рациональных норм питания и поведения (Плющ, 1999).

В России с ее огромными природными, хозяйственно-бытовыми и социальными контрастами качество здоровья характеризуется существенными территориальными различиями. Комплексное изучение региональных особенностей общественного здоровья позволяет сделать вывод о том, что среди экономических районов России лучшими показателями характеризуются Центрально-Черноземный и Северо-Кавказский районы. ВолгоВятский и Центральный экономические районы занимают, соответственно, 3 и 4 места, Северо-Западный и Северный районы находятся на 5 и 6 месте, Поволжский экономический район на 7 месте. Районы к востоку от Уральского хребта имеют более низкие показатели здоровья, по сравнению с районами Европейской России - Уральский район занимает 8 место, Восточно-Сибирский район – 9 место, Западно-Сибирский и Дальневосточный районы разделили 10 и 11 места. Тренд ухудшения качества общественного здоровья имеет четкую географическую выраженность: с юго-запада на северо-восток. (Россия в окружающем.., 1999). Такой вывод соответствует выявленным В.М. Школьниковым в конце 80-х годов географическим закономерностям изменения уровня смертности и ее причин (Школьников, 1987).

Анализ региональных особенностей общественного здоровья в России в переходный период свидетельствует также о прямой и достаточно сильной корреляционной зависимости здоровья населения от ряда социально-экономических условий, в которых протекает жизнедеятельность населения, и, прежде всего, от возможности полноценного питания, уровня платежеспособности, степени личной безопасности выявлена (Решетников, 2001). Особенно сложная ситуация складывается в сельской местности. Исследования, посвященные проблемам трансформации села в 90-е годы, свидетельствуют о том, что сельская местность оказалась неспособной к полноценной социально-экономической адаптации к рыночным преобразованиям (Филатов, 2002). «Падение уровня жизни, сокращение занятости в общественном сельском хозяйстве и ряде других отраслей стало причиной люмпенизации и маргинализации деревни» (Алексеев, Зубаревич, стр. 146).

Формирование стрессовых состояний и их рост в период преобразований в 90-е годы характерны для малочисленных жителей северных и восточных территорий с традиционным образом жизни (Дьяченко,2000, Чернуха, Никитин,2000). Анализ состояния здоровья коренных народов Приамурья показал, что переустройство общества, изменение экономических отношений, разрушение социальной инфраструктуры обострили вопросы, связанные с судьбой северных этносов. Разрушение традиционного образа жизни, утрата народных знаний и опыта поставили аборигенов в современных условиях перед реальной угрозой исчезновения. (Состояние здоровья.., 1998). Аналогичные проблемы характеризуют демографическую ситуацию и здоровье малочисленных народов Севера, в частности, коренного населения Ямала (Здоровье коренного.., 1998). Все сильнее обостряется традиционно существовавшая в этих районах проблема пьянства и алкоголизма (Квашнина, 1998, Сидоров и др., 1999).

В последнее время при изучении влияния социально-экономических факторов и образа жизни на здоровье населения все большее распространение получают специальные социально-экономические и медикосоциологические исследования (Н.М. Римашевская, К.В. Решетников, Т.М. Максимова, О.Е. Коновалов и др.). Цикл таких исследований в период с 1981 по 1998 гг. был проведен Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН (ИСЭПН РАН) в Таганроге, Москве, СанктПетербурге, селах Саратовской, Псковской и Тверской областей. Выявлена взаимосвязь индивидуального потенциала здоровья с отдельными параметрами уровня и образа жизни. Результаты анализа ситуации по данным опросов подтверждают зависимость здоровья населения от уровня материальной обеспеченности, а также характера труда, отдыха, качества питания, психологических и других характеристик образа жизни.

Большой интерес представляет комплексный анализ стандартных и индивидуальных данных, отражающих дифференциацию смертности и продолжительности жизни различных социально-демографических групп населения России. На его основе выявлены различия в зависимости от следующих факторов: пол, проживание в городских и сельских условиях, брачное положение, положение на рынке труда, национальность, некоторые поведенческие факторы (Неравенство и смертность.., 2000).

О значимости роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения России в 90-е годы свидетельствует то, что этот факт был осознан на государственном уровне. В 1998 г. обязательным видом деятельности Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ и его территориальных органов стал социальногигиенический мониторинг (Приказ МЗ РФ от 03.03.98 № 49 "О функционировании системы социально-гигиенического мониторинга"). В 1999 г. был установлен временный перечень показателей, куда вошли отдельные показатели здоровья, социально-экономические показатели и показатели среды обитания (Приказ МЗ РФ от 27.08.99, N 334 «Об организации работ по II этапу социально -гигиенического мониторинга»). Информация о здоровье населения включает показатели физического развития, заболеваемости (злокачественные новообразования, врожденные аномалии и др.), смертности (общий коэффициент смертности, коэффициент младенческой смертности). Информация о социально-экономическом положении отражает: расходы на здравоохранение и образование, среднедушевые доходы населения, прожиточный минимум, стоимость минимальной продуктовой корзины, число лиц с доходами ниже прожиточного минимума, обеспеченность жилой площадью на человека, удельный вес населения, проживающих в коммунальных квартирах, доля квартир, не оборудованных водопроводом.

§ 1.4. Специфика здоровья населения России в 90-е годы Существенное влияние социально-экономической ситуации на здоровье населения характерно для многих стран мира, и в частности, Европы.

По данным ВОЗ (Доклад о состоянии.., 2002, The World Health.., 2001), огромные различия в состоянии здоровья, наблюдаемые между странами и между отдельными группами населения внутри стран, убедительно свидетельствуют о том, что все основные детерминанты здоровья связаны с социально-экономическими факторами. Связь между состоянием здоровья и занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями, образованием и образом жизни, в частности, употреблением табака и алкоголя, четко прослеживается во всех европейских государствах-членах ВОЗ. Выявлена зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения (Прохоров, 1998). Наиболее убедительным подтверждением является расширяющийся разрыв в показателях ожидаемой продолжительности жизни между странами с высоким и низким уровнем доходов и между отдельными группами населения внутри этих стран. Так, разрыв между самым высоким и самым низким показателем продолжительности жизни в Швеции равен годам, в то время как в Российской Федерации - 15. Данные о бедности являются зеркальным отражением вышеуказанных цифр. В странах Центральной и Восточной Европы и ННГ доля населения, живущая на менее чем 4 долл. США в день, увеличилась с 3,3% в 1988 г. до 46% в конце 90-х годов. Бедность является наиболее важным детерминантом “нездоровья”, обусловленного инфекционными болезнями. Частота инфекционных болезней, таких как СПИД и туберкулез, резко повысилась в ННГ. Более того, в этих странах имеются условия для возникновения массовых вспышек этой инфекции. На неинфекционные болезни приходится около 75% бремени нарушений здоровья, и их можно охарактеризовать как общеевропейскую эпидемию. Доля этой нозологической категории в структуре всех патологий продолжает увеличиваться. Основными причинами бремени болезней в Европе являются сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, нейропсихиатрические расстройства (включая расстройства, обусловленные злоупотреблением алкоголя и депрессией).

В России в 90-е годы сложилась крайне неблагоприятная ситуация со здоровьем населения. Под данным Минздрава России (Шевченко, 2003), полностью здоровыми являются не более 20% жителей России, резко ухудшилось здоровье трудоспособного населения, к пенсионному возрасту более 70% страдают от различных недугов.

Демографическую ситуацию в России определяют как общемировые универсальные факторы, так и собственные особенности.

Рождаемость в долгосрочной перспективе снижается, как и во многих других странах, что характерно для всех индустриальных, городских обществ, их образа жизни. Отличительной чертой России стало резкое уменьшение рождаемости в середине 90-х годов. Однако, в последние 4 года величина этого показателя растет: общий коэффициент рождаемости увеличился с 8,3‰ в 1999 г. до 10,3 в 2003 г. (в пересчете на год), что вызвано действием очередной "демографической волны". Показатели естественной убыли почти не изменились, т.к. рост рождаемости перекрывался ростом смертности.

Разница в продолжительности жизни россиян и жителей промышленно развитых стран Западной Европы, Северной Америки и Японии увеличивается, начиная с середины 60-х годов. Обвальное снижение ожидаемой продолжительности жизни в России началось в начале 90-х годов, а в 1994-95 гг. был достигнут минимум - ОПЖ мужчин составляла 57,5 лет, женщин – 71 год. С 1995 г. продолжительность жизни в России колеблется, постепенно снижаясь. На данный момент она составляет в среднем по России порядка 59 лет у мужчин и 72 лет у женщин (для населения в целом – 65 лет), а в западных странах приближается к 75. Особенно велика разница в ОПЖ мужчин. Даже среди стран СНГ показатель ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России самый низкий.

В соответствии с расчетами ВОЗ, по показателю DALE, отражающему ожидаемое количество лет здоровой жизни (при рождении), Россия в 1999 г. уступала не только основным развитым странам, но и многим государствам Южной Америки и Африки и занимала 91 место (56 и 66 лет соответственно), располагаясь между Тунисом и Гондурасом (табл. 1.4.1).

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и ожидаемая продолжительность здоровой жизни при рождении (DALE) в некоторых странах в 1999 г.1) Составлено по: (Статистическая информационная.., 2000) Аналогичное положение занимают и другие страны бывшего Советского Союза. Разрыв между значениями показателя для мужчин и женщин в России один из самых больших в мире. Объяснение сложившейся ситуации, к которому склоняется большинство исследователей, заключается в высокой распространенности алкоголизма среди мужчин, что ведет к росту травм, отравлений и несчастных случаев, а также сердечно-сосудистых заболеваний (WHOSIS, 2000, WHO, 2000). В числе других причин - низкая ценность человеческой жизни на шкале ценностей каждого отдельного человека и всего общества, что ведет к недостаточному вниманию к своему здоровью, а также недостаточное финансирование системы здравоохранения (Вишневский, 2002). О существенной роли потребления алкоголя свидетельствует тот факт, что после антиалкогольной кампании середины 80-х годов продолжительность жизни в России резко выросла, заметнее всего - в Страны приведены в порядке убывания значения показателя DALE для всего населения наиболее пьющих регионах, с высокой долей русского населения: таких, как Россия, Украина, Казахстан.

Характерной чертой демографической ситуации в России, в отличие от большинства промышленно развитых стран, является высокая смертность (табл.4), рост которой отмечается в большинстве регионов с начала 90-х годов до настоящего времени с кратковременным периодом снижения с 1995 по 1998 гг. В 2002 г. общий коэффициент смертности составил 16,3‰ и превышал общий коэффициент рождаемости в 1,7 раза. Динамика смертности характеризуется сверхсмертностью людей трудоспособного возраста, среди которых 80% - мужчины (Вишневский, Школьников, 1997).

Среди причин смерти преобладают сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, отравления и травмы, злокачественные новообразования. В середине 90-х годов показатели смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев, убийств, самоубийств и других внешних причин, а также инфекционных и паразитарных заболеваний превышали аналогичные показатели в развитых странах в 2- 5 раз (табл. 1.4.2).

Смертность населения по причинам смерти (умершие на 100 тыс. населения) По России – данные Европейской базы данных «Здоровье для всех»

Эпидемиологическая ситуация в России свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них.

Отмечается высокий уровень профессиональной заболеваемости.

Показатель профессиональных заболеваний в 2002 г. составил 2,23 на тыс. работающих, из них на объектах частной собственности - 35,18%. В структуре профессиональных заболеваний хронические недуги занимают 98,4 процента. По мнению Главного Государственного санитарного врача РФ Г.Онищенко, причины следующие: резкое ухудшение условий труда;

низкий уровень технологической дисциплины; использование морально устаревших технологий; отсутствие регулярных медосмотров и аттестации рабочих мест; низкий уровень или отсутствие медицинской и профессиональной реабилитации больных с профпатологией; отказ самих работников от прохождения медосмотров из-за страха потерять работу. Такая ситуация негативно сказывается на психическом здоровье людей, их мироощущении (Онищенко, 2003).

Важнейшей особенностью является высокая смертность от так называемых внешних причин: несчастных случаев, отравлений, травм, убийств, самоубийств и т. д. В последние годы количество самоубийств и убийств, а также число погибших от транспортных травм, хотя и остается весьма высоким, уменьшилось, а число умерших от случайных отравлений алкоголем продолжает расти.

Частота отравлений алкоголем в России в 2001 г. составила 26, случая на 100 тыс. населения. За январь-май 2003 г. по сравнению с аналогичным периодом 2002 г. этот показатель вырос на 3,2%. Это свидетельствует о крайне неблагоприятной ситуации со здоровьем, поскольку за этим показателем стоит массовое пьянство, которое является причиной множества болезней, приводящих к ранней смерти, транспортных и производственных травм. Смертность выросла во всех федеральных округах, кроме Центрального и Приволжского. По существу, рост смертности мужчин трудоспособного возраста - это продолжение долговременной тенденции, берущей начало в 60-х годах, которая на время прервалась в 1985-1987 гг. во время антиалкогольной кампании. В 2001 г. потребление чистого алкоголя возросло до 9-10 литров на душу населения. Кроме того, увеличивается потребление парфюмерной продукции и продукции бытовой химии, содержащей алкоголь. Смертность от алкогольных отравлений составляет около человек на 100 тыс. населения (2001 г.).