«Смертность от внешних причин в России в постсоветский период ...»

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГУМАНИТАРНЫХ НАУК

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

На правах рукописи

Юмагузин Валерий Валерьевич

Смертность от внешних причин в России в

постсоветский период

Специальность 22.00.03 – Экономическая социология и демография Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Научный руководитель:

д.с.н. И.В. Журавлева Москва - Оглавление Введение

Глава 1. Внешние причины смерти как индикатор незавершенности эпидемиологического перехода

1.1. Внешние причины смерти: определение и классификация

1.2. Смертность от внешних причин в контексте эпидемиологического перехода

1.3. Незавершенность эпидемиологического перехода в России................. 1.4. Проблемы статистического учета смертности от внешних причин...... 1.5. Тенденции и особенности смертности от внешних причин в России с 1990 по 2012 гг.

Глава 2. Демографические потери России вследствие смертности от внешних причин

2.1. Оценка вклада смертности от внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России

2.2. Смертность от внешних причин и ожидаемая продолжительность жизни в России и европейских странах: сравнительный анализ .................. 2.3. Оценка демографических потерь России вследствие смертности от внешних причин в годах жизни

2.4. Оценка демографических потерь России вследствие смертности от внешних причин в числе избыточных смертей

Глава 3. Основные пути снижения демографических потерь вследствие смертности от внешних причин

3.1. Роль государственных, общественных и научных организаций в снижении травматической смертности

3.2. Критический анализ социально-демографической политики.............. 3.3. Условия снижения смертности от внешних причин

3.4. Меры борьбы против основных видов внешних причин смерти........ Заключение

Библиография

Приложения

Введение Актуальность исследования К внешним причинам смерти относятся причины, смерть от которых наступает «вследствие физического повреждения, вызванного механическим, тепловым, химическим или радиационным воздействием, превышающим порог физиологической сопротивляемости организма, или отсутствием одного или нескольких жизненно важных элементов (например, кислорода)»

[167]. Наиболее известные причины смерти этого класса – убийства, самоубийства, разного рода несчастные случаи, включая транспортные происшествия, случайные отравления и т.п.

По уровню смертности от внешних причин Россия занимает первое место среди стран с достоверной статистикой населения [193]. Внешние причины смерти, наряду со многими другими причинами, существовали всегда, нынешняя же актуальность их изучения обусловлена тем, что во многих странах, к которым, безусловно, относится и Россия, высокая смертность именно от причин этого класса оказывается одним из главных препятствий на пути завершения эпидемиологического перехода, а значит и роста продолжительности жизни. Поэтому задача установления эффективного контроля над этими причинами смерти в России выходит сегодня на первый план. Актуальность исследования усиливается еще и тем, что в России роль внешних причин смерти недооценивается и недостаточно учитывается при определении приоритетов политики, направленной на снижение смертности.

За 1990-2012 гг. в России от внешних причин погибло 6,5 млн человек – почти столько же, сколько от новообразований (6,8 млн) и почти в 9 раз больше, чем от инфекционных заболеваний. Тем не менее борьба с внешними причинами в России никогда не декларировалась как приоритетная, в отличие, например, от борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения и новообразований [28]. Из всех внешних причин на официальном уровне обозначена в качестве главной только борьба с дорожно-транспортным травматизмом, на долю которых приходится менее 10% смертей от этого класса причин. Смертность же от нападений, самоповреждений, алкогольных отравлений и других внешних причин не находит соответствующего их вкладам в общую смертность внимания.

Подобное положение осознается как еще более нетерпимое после проведения углубленного анализа, которому посвящена, в частности, настоящая диссертация, поскольку такой анализ показывает, что истинные потери, обусловленные смертностью от внешних причин в России, значительно больше, чем обычно считают, основываясь на прямом сопоставлении чисел умерших от разных причин смерти, хотя, как было показано, и такое сопоставление оказывается достаточно впечатляющим.

Внешние причины относятся к той группе причин смерти, которые в современном обществе при достигнутом уровне здравоохранения считаются предотвратимыми. В работе обозначены основные факторы риска и даны рекомендации по сокращению смертности от внешних причин, в т. ч.

показана роль предупреждающих и профилактических мер в этом сокращении. Опыт европейских стран подтверждает возможность достижения значительных успехов в борьбе с внешними причинами, поэтому необходимо сокращение данного вида смертности и в России.

Состояние и степень разработанности проблемы Внешние причины смерти очень часто (хотя и не всегда, их источником могут быть, например, стихийные бедствия) сопряжены с такими социальными явлениями, которые привлекают внимание общества и исследователей сами по себе как явное отклонение от общепринятых норм, девиантное поведение, преступления и т.д. Соответственно они становятся предметом «моральной статистики» и оказываются в поле зрения специалистов самых разных областей: социологов, юристов, криминологов, психологов, медиков, политиков и др. Выдающиеся достижения в изучении подобных явлений были связаны с попытками вскрыть их природу, вписать в социальный контекст. В качестве примера можно назвать работы социологов Э. Дюркгейма [54] и Р. Мертона [95], которые внесли существенный вклад в развитие теории социальной дезорганизации, представляющей собой попытку объяснения девиантного поведения. Вообще социологи, которые проявляют интерес к нарушениям социальных норм и правил, в той или иной степени затрагивают и вопросы смертности от внешних причин. Этот интерес характерен и для российских исследователей самых разных направлений - от Д.Н. Жбанкова [56]; П.А. Сорокина [158], М.Н. Гернета [34, 159] до наших современников Я.И. Гилинского [35, 36], И.С. Кона [74, 75, 76], В.Н. Кудрявцева [88, 130], В.В. Лунеева [91], А.В. Немцова [104, 105, 106], И.В. Журавлевой [57, 58] и др.

Такие явления, как убийства, самоубийства, отравления, дорожнотранспортные происшествия, утопления, производственный травматизм и т.п., исследуются представителями разных наук социологами, необходимо отметить, что угол зрения демографа имеет свою специфику: все эти события интересуют его как причины смерти, которые он рассматривает, наряду с другими причинами смерти, сквозь призму массовой статистики смертности. Для него важны, прежде всего, полнота и достоверность этой статистики, методы ее обработки, построение адекватных количественных характеристик. Все это позволяет не просто обратить внимание на важное негативное социальное явление и его причины, но с помощью корректных измерительных процедур дать надежную количественную оценку его распространенности и тяжести его последствий.

Основным инструментом демографического анализа смертности от различных причин, который предполагает дифференцированное рассмотрение этой смертности по возрасту и полу и позволяет оценить ее влияние на ожидаемую продолжительность жизни, служат таблицы смертности по причинам смерти. История возникновения этих таблиц восходит к XVIII в., их появлению способствовала дискуссия об эффективности оспопрививания. У истоков построения таких таблиц стоят Д. Бернулли, Э. Дювильяр, П. Лаплас. Впоследствии методология построения таблиц смертности по причинам смерти была усовершенствована и интерес к ним был усилен трудами зарубежных демографов Л. Дублина и А. Лотки [194], Р.Д. Кларка [191], Т. Гревилла [40], Н. Кейфитца, С. Престона и Р. Шоена [220] и др. В 1980-е гг. получили развитие методы оценки вклада смертности в изменение ожидаемой продолжительности жизни, разработанные независимо друг от друга Е.М. Андреевым [3], Э. Арриагой [181], Р. Пресса [219].

В России смертность в разрезе ее причин изучали М.С. Бедный [12, 13, А.М. Мерков [94], В.К. Овчаров, В.В. Паевский [120], К.Ю. Шабуров [6, 177] и др. Однако в советское время доступ к статистике смертности по причинам смерти для исследователей был сильно ограничен, поэтому отечественные исследования смертности по причинам смерти получили развитие только с 1990-х годов, когда такие ограничения были сняты.

В последние два десятилетия смертность населения России по причинам смерти активно изучалась отечественными и зарубежными исследователями (в ряде случаев это были совместные российскофранцузские, российско-германские и российско-британские исследования) Е.М. Андреевым [2, 8, 90, 121], Д.Д. Богоявленским [19, 20, 42, 186], С.А. Васиным [21, 28], А.Г. Вишневским [4, 5, 23, 24, 27, 28, 30], Е.В. Дубровиной [53, 150], А.Е. Ивановой [62, 63, 64, 65, 66, 67], Е.А. Квашой и Т.Л. Харьковой [70], В.Г. Семеновой [66, 146, 148, 149, 150], В.М. кольниковым [97, 124, 179, 222, 223], Ф. Меле (F. Mesl) [97, 222], Ж. Валленом (J. Vallin) [97, 222, 227], Д. Леоном (D. Leon) [90, 190, 206] и др.

Этими исследователями получены многие важные результаты, тем не менее изученность проблемы смертности от внешних причин в России, даже если рассматривать ее только как демографическую проблему, следует признать недостаточной. Как правило, в упоминавшихся исследованиях смертности по причинам смерти рассматриваются все основные классы этих причин, при этом внешние причины анализируются лишь как один из них, что, конечно, ограничивает углубленный анализ смертности от причин именно этого класса. Работ, специально посвященных внешним причинам смерти, в отечественной литературе немного. В России явно недостаточно внимания уделяется межстрановому сравнению в области травматической смертности [21, 70, 154], определению главных возрастно-причинных групп, смертность в которых формирует отставание российского показателя ожидаемой продолжительности жизни от показателя развитых стран [28, 29, 30]. Смертность от внешних причин в России редко становилась предметом комплексного междисциплинарного исследования и не рассматривалась достаточно подробно, а те немногие работы, которые были [146], либо не отражают динамику самого последнего времени, либо охватывают лишь небольшую часть рассматриваемой проблемы. Так, один из докладов Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) был посвящен смертности российских подростков от самоубийств [156], но и это – скорее, исключение, чем правило.

Недостаточное внимание российских демографов к проблеме смертности от внешних причин особенно заметно на фоне большого количества публикаций по этой проблеме во всем мире, в том числе и международных публикаций, обобщающих накопленный к настоящему времени опыт установления контроля над внешними причинами смерти.

Вопросам снижения смертности от этого класса причин посвящен ряд докладов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [11, 32, 196, 230], Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) [155], Всемирного банка [138], Программы развития ООН (ПРООН) [52, 143] и других международных организаций.

В данной работе предпринята попытка восполнить пробел, возникший в результате недостаточного внимания российских демографов и социалгигиенистов к проблеме высокой смертности от внешних причин в России.

Диссертация представляет собой комплексное исследование этой проблемы, включающее корректное измерение вклада смертности от внешних причин в общую смертность россиян, ее влияния на ожидаемую продолжительность жизни, оценку резервов снижения смертности от внешних причин и потерь, которые несет российское общество из-за того, что эти резервы остаются неиспользованными. Возможно, результаты нашей работы смогут повлиять на определение приоритетов деятельности российской системы здравоохранения, направленной на повышение продолжительности жизни россиян.

Объект исследования – смертность населения России.

Цель работы – проанализировать роль изменения смертности от внешних причин в общей динамике эпидемиологического перехода в России, оценить потери от избыточной смертности от этого класса причин и обозначить пути снижения демографических потерь по основным видам внешних причин смерти.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. охарактеризовать историческую природу внешних причин смерти и место борьбы с ними в общей борьбе за установление контроля над факторами смертности;

2. на основе анализа российской специфики смертности от внешних причин смерти показать их роль в эпидемиологическом переходе в 3. оценить качество российской статистики смертности от внешних причин и предложить ряд рекомендаций по улучшению мониторинга в 4. выявить структурные особенности и тенденции смертности от внешних причин в России, определить место видов внешних причин в структуре травматической смертности и в целом - внешних причин в структуре общей смертности;

продолжительности жизни и в избыточных смертях в России вследствие сверхсмертности от внешних причин и выявить главные группы риска;

6. классифицировать меры борьбы с основными видами внешних причин смерти по трем фазам матрицы Хэддона (до, во время и после возникновения происшествия), а также определить направления системы здравоохранения, требующие повышения финансирования с целью снижения травматической смертности.

Информационная база и методы исследования:

1. Российская база данных по рождаемости и смертности Центра демографических исследований Российской экономической школы [142] – использовались абсолютные числа умерших в разрезе причин смерти, пола, пятилетних возрастных групп, регионов России, а также возрастное распределение населения России. Данные послужили основой для расчета показателей таблиц смертности по причинам смерти (в т.ч. вероятности смерти, табличных чисел умерших, среднего возраста смерти, выигрыша в продолжительности жизни от устранения отдельных причин смерти), показателя потерянных лет потенциальной жизни до возраста 65 лет. С помощью метода декомпозиции [3] был определен вклад смертности по причинам смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России.

2. База данных Федеральной службы государственной статистики 3. База данных The Human Mortality Database (HMD) – совместный демографических исследований Макса Планка (Росток, Германия) [226] – использовались показатели таблиц смертности по полу для европейских стран.

4. База данных смертности по причинам смерти ВОЗ (WHO MDB) [229] – использовались абсолютные числа умерших по причинам смерти в разрезе причин смерти, пола, пятилетних возрастных групп, стран, а также возрастное распределение населения европейских стран. На основе этих данных были построены модели смертности западноевропейской (СЗЕМ) и восточноевропейской страны (СВЕМ). Первая модель состояла из Великобритания, Германия и Испания. Вторая – из усредненных показателей Польши, Чехии, Словакии, Болгарии и Венгрии. С использованием метода декомпозиции был вычислен вклад смертности в разрезе пола, возраста и причин смерти в отставание ожидаемой продолжительности жизни в России от показателей европейских стран, а с использованием графического представления показателей таблиц смертности [6] был определен вклад продолжительности жизни в России и европейских странах. Также было рассчитано число избыточных смертей по полу и возрасту в России в сравнении с европейскими странами.

5. База данных ВОЗ Health for all (HFA) [197] – использовались стандартизованные коэффициенты смертности от некоторых видов внешних причин в России и европейских странах.

6. База данных статистической службы Европейского союза (Eurostat) [194] – использовались показатели ожидаемой продолжительности жизни в европейских странах.

7. База данных World Population Prospects: The 2010 Revision [231] – использовались показатели ожидаемой продолжительности жизни и их оценки в странах мира.

Кроме того, нами был проведен экспертный опрос, в ходе которого получено 12 полуформализованных личных интервью на тему «Роль внешних причин в снижении смертности» 1. В силу того, что с экспертами, работающими в таких ведомствах, как МВД, Росстат трудно было встретиться лично, их ответы были получены в письменном виде ( письменных ответов экспертов на вопросы). В ходе исследования были обсуждены вопросы высокой травматической смертности в России, роль самосохранительного, витального поведения в снижении смертности от внешних причин, а также демографическая политика в области охраны здоровья и снижения смертности от внешних причин в стране (приложения 13, 14).

В исследовании были также использованы официальные документы Правительства РФ «Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г.» [79], «Концепция демографической политики России на период до 2025 г.» [80], «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года» [83], «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.» [81], «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» [82], государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» [37], документы Министерства здравоохранения и социального развития РФ о направлениях демографической политики в области снижения смертности [1], прогнозы Росстата с изложением вариантов демографического развития страны [45].

Хронологические и территориальные рамки исследования охватывают Россию в период с 1990 по 2012 гг.

Теоретико-методологическую основу работы образуют, с одной эпидемиологического перехода [214, 215], а с другой – статистические и В исследовании приняли участие демографы, медики, статистики, социологи, правоведы, общественники и др. (всего 18 человек).

демографические методы анализа смертности по причинам смерти, включая методы статистической классификации смертности по причинам смерти и методы построения таблиц смертности по причинам смерти и их анализа.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:

1. Впервые выполнен комплексный анализ смертности от внешних причин для всего населения России с учетом ее возрастных, гендерных и нозологических особенностей за более чем двадцатилетний период – 2. Показано, что снижение смертности от внешних причин представляет эпидемиологического перехода. Нерешенность этой задачи и сохраняющаяся высокая смертность от внешних причин служит одним из главных проявлений незавершенности эпидемиологического перехода в России, который пока не привел к установлению столь же эффективного контроля над ключевыми факторами смертности от этого класса причин смерти, какой достигнут во многих странах, где действие этих факторов в значительной степени ограничено.

3. Определены основные причины недоучета травматической смертности и отдельных ее видов, обозначены меры по повышению качества российской статистики в области смертности от внешних причин.

4. На основе использования современных методов анализа смертности показано, что именно травматическая смертность служит одной из главных причин отставания российских показателей ожидаемой продолжительности жизни от соответствующих показателей западно- и даже восточноевропейских стран.

5. Сделан вывод о недостаточной эффективности социальнодемографической политики, направленной на преодоление чрезмерно высокой и, безусловно, устранимой травматической смертности в России, и сформулированы предложения по существенному уточнению приоритетов этой политики, намечены пути сокращения смертности от внешних причин смерти в целом и по основным их видам.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что в ней предпринята попытка перейти от описательного уровня рассмотрения динамики смертности от внешних причин как количественного изменения совокупности нежелательных фактов, имеющих ту или иную социальную детерминацию, к концептуальному ее рассмотрению как части единого исторического социально-демографического процесса – эпидемиологического перехода с учетом особенностей его протекания в России.

Практическая значимость работы заключается в том, что полученные выводы могут быть использованы при определении приоритетов социальнодемографической политики, направленной на снижение смертности в России, а также при разработке конкретных мер по снижению смертности от отдельных видов травматической смертности в России, при подготовке аналитических материалов и публикаций. Методы и результаты диссертационного исследования могут быть также использованы в учебных целях – в частности, при подготовке курсов «Демография», «Социология медицины», «Социальные проблемы здоровья», «Общественное здоровье и здравоохранение» в образовательных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сохранение высокой смертности от внешних причин – одна из главных неблагоприятных особенностей российского эпидемиологического перехода, свидетельствующая о его незавершенности в России.

2. Неудовлетворителен не только высокий уровень смертности от внешних причин в России, но и его динамика. Этот уровень неустойчив, испытывает сильные колебания и, несмотря на снижение в последние годы, все еще остается выше уровня, достигнутого более двадцати лет назад.

3. Высокая смертность от внешних причин – один из основных факторов отставания России от стран с высокой продолжительностью жизни.

Несмотря на то, что в целом вклад смертности от внешних причин в разницу в ожидаемой продолжительности жизни между Россией и кровообращения или новообразований, в возрасте 15-59 лет этот вклад не только сопоставим, но в определенные годы превосходит вклад смертности от новообразований и даже от болезней системы кровообращения.

4. Из-за сохранения высокого уровня смертности от внешних причин Россия несет большие демографические потери. В 1990 г. они составили 78-128 тыс. человек, а в 2012 г. – 113-145 тыс. человек в зависимости от используемой для сравнения модели смертности. При этом наибольшие потери были характерны для возрастов 15-59 лет, а к экономических потерь.

5. Главные факторы смертности от внешних причин в России: (а) средовые – небезопасные условия жизни, работы и поездок, недостаточная развитость инфраструктуры; (б) поведенческие – употребление алкоголя и использование наркотических средств, агрессивное и халатное поведение. Однако действие этих факторов в России усугубляется еще и низкой ценностью здоровья на шкале ценностей российского общества и экономическими ограничениями, проявляющимися в недостаточном финансировании программ профилактики и снижения травматизма, уровне бедности и неравенстве в доходах.

6. Учитывая большие потери от высокой смертности от внешних причин, необходимо существенно уточнить приоритеты социальнодемографической политики, направленной на охрану жизни и здоровья россиян, и резко повысить приоритетность борьбы с внешними причинами смерти и обусловливающими их факторами.

Апробация результатов исследования. Основные положения исследовательской работы были обсуждены на Научно-практических конференциях «Круг географии в XXI веке: взгляд молодого ученого»

(Санкт-Петербург, СПбГУ, 2010) и «Общие географические закономерности Земли: взгляд молодого ученого» (Санкт-Петербург, СПбГУ, 2011), на XII Международной научной конференции «Модернизация России: ключевые проблемы и решения» (Москва, ИНИОН, 2011), на III Международной научно-практической конференции студентов и аспирантов «Статистические методы анализа экономики и общества» (Москва, НИУ-ВШЭ, 2012), на заседании Студенческого общества «Демограф» (Москва, НИУ-ВШЭ, 2011), а также использовались в ходе реализации исследовательского проекта по гранту НИУ ВШЭ «Учитель - ученики» № 05-0029 «Внешние причины смерти в системе приоритетов борьбы за увеличение продолжительности жизни в России» (Москва, НИУ ВШЭ, 2012-2013).

В целом по теме диссертации автором опубликовано 8 научных статей объемом 4,2 п. л., в том числе в двух изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, «Социальные аспекты здоровья населения» (в соавторстве с М.В. Винник) и в Russian journal of Earth Sciences.

Структура работы.

Работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии и приложения. В первой главе приводится определение внешних причин и рассматривается история их классификации, показано место внешних причин смерти в эпидемиологическом переходе и обосновано влияние патерналистской политики на незавершенность этого перехода в России. В главе также обозначены существующие проблемы регистрации и кодирования внешних причин смерти и меры по повышению качества статистики, охарактеризована общая динамика травматической смертности в России с 1990 г. Во второй главе с помощью методов декомпозиции, а также аппарата таблиц смертности по причинам смерти была проведена оценка вклада внешних причин в демографические потери в годах жизни и в избыточных смертях по сравнению с вкладом других причин смерти в России, а также по сравнению с вкладом внешних причин смерти в демографические потери стран западноевропейской и восточноевропейской модели смертности. В третьей главе приводится анализ социальнодемографической политики в области снижения травматической смертности с целью показать ограниченность приоритетов и их недостаточную обоснованность. В главе описываются основные пути снижения демографических потерь от внешних причин смерти, обоснована важность формирования витального поведения и создания более безопасной исследовательской работы составляет 175 страницы основного текста и страниц приложений и библиографии. Работа содержит 22 таблицы и рисунков, 15 приложений, список литературы насчитывает 231 источник.

Глава 1. Внешние причины смерти как индикатор незавершенности 1.1. Внешние причины смерти: определение и классификация воздействиям, источником которых были природная или социальная среда, и хотя изначально жизнь человека зависела от внешних факторов значительно в меньшей степени, чем жизнь животных, эффективность контроля этих факторов людьми на протяжении всей истории была крайне низкой. Даже переход к оседлости и аграрной экономике лишь незначительно расширил эффективность такого контроля, смертность оставалась очень высокой, а продолжительность жизни – низкой.

Лишь сравнительно недавно, с развитием индустриального производства, ростом городов и распространением городского образа жизни, успехами науки и появлением вакцинации, улучшением санитарных условий, а вместе с тем и с изменением представлений о ценности жизни и возможности ее сохранения, стало возможно установление и постоянное усиление эффективного контроля над экзогенными факторами смертности. В результате резко уменьшились риски смерти от эпидемий, инфекционных заболеваний, особенно детских, болезней, вызванных голодом или недоеданием, неблагоприятных погодных условий и т.п. Постепенно на первый план стали выходить причины, обусловленные эндогенными факторами, или состояниями, которые порождаются внутренним развитием самого организма, его старением и потому приводят к смерти в более позднем возрасте.

По мере развития этого перехода в разных странах и установления все более эффективного контроля над экзогенно обусловленными причинами смерти, среди них выделилась группа причин, которые, хотя и не были болезнями, не только труднее поддавались контролю, но и создавали новые риски для здоровья и жизни, имеющие техногенную или социогенную природу (например, ДТП – практически новая причина смерти). Значение этой группы причин, получивших название внешних причин смерти, осознавалось все лучше, по мере того, как усиливался контроль над особо опасными в прошлом экзогенными факторами, имеющими по преимуществу, биологическую природу и служившими источниками смертоносных болезней.

Смерти от внешних причин наступают не в результате болезни, их жертвой может стать самый здоровый человек вследствие физического повреждения, которое может быть вызвано механическим, тепловым, химическим или радиационным воздействием, превышающим порог физиологической сопротивляемости организма, или отсутствием одного или нескольких жизненно важных элементов (например, кислорода) [167].

самоубийства) или неумышленными (несчастные случаи, связанные с транспортным движением или вызванные огнем; утопления; отравления;

падения), выделяют также повреждения с неопределенными намерениями.

Все подобные воздействия и рассматриваются в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) как особый класс – «Внешние причины заболеваемости и смертности».

Как и другие классы причин смерти, класс внешних причин сформировался не сразу. Усилия по созданию классификации причин смерти начались еще с конца XVII века, когда Дж. Граунт, обрабатывая сводки смертности в Лондоне, произвел попытку статистического изучения болезней для практических целей [199]. Подобные исследования продолжались отдельными учеными и практиками вплоть до середины XIX века, когда в 1853 г. в Брюсселе состоялся первый Международный статистический конгресс. Конгресс обратился к двум наиболее видным специалистам в этой области (У. Фарру и М. д'Эспину) с просьбой подготовить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. На следующем конгрессе, в 1855 г., У. Фарр и М. д'Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Уже в классификации У. Фарра, которая состояла из пяти групп (эпидемические болезни, органические (системные) болезни, болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации, болезни развития и болезни, являющиеся прямым следствием насилия), последняя группа была прообразом нынешнего класса внешних причин смерти. М. д'Эспин сгруппировал болезни по характеру их проявления (подагрические, герпетические, гематические и т. д.). Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 139 рубрик. В последующем эта классификация неоднократно пересматривалась на основе анатомическому принципу.

международного признания, ее принципы легли в основу Международного перечня причин смерти, разработанного Ж. Бертильоном по поручению Международного статистического института. Этот перечень был принят сессией Международного статистического института, состоявшейся в 1893 г.

в Чикаго. Именно с этого времени началась официальная история МКБ. В последующем МКБ пересматривалась примерно каждые 10 лет.

МКБ необходима для унифицированного преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

Во многих странах этот документ, используется как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. На ее основе формируется единство подходов к распределению и объединению болезненных состояний по определенным признакам, обеспечивается сопоставимость оценок здоровья населения и возможность международного сотрудничества в разработке мер профилактики и лечения болезней.

патологического процесса.

Начиная с 6-го пересмотра МКБ, который состоялся в 1948 г., внешние причины смерти стали (и продолжают) регистрировать как по внешней причине, так и по характеру повреждений. Но классификация по внешней причине оставалась основной, именно ее необходимо было использовать для анализа травматической смертности [199]. В современной классификации внешние причины смерти также присутствуют в двух классах - в XIX и XX классе. XIX класс называется «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», в нем описываются медицинские состояния, которые привели к смерти, например, травма головы, независимо от того, как она получена. ХХ класс называется «Внешние причины заболеваемости и смертности». Так, та же травма головы могла быть, например, следствием транспортного несчастного случая, нападения или др.

причины. Как отмечается в «Руководстве по кодированию причин смерти», «классы XIX и XX всегда используются вместе. При этом класс «Внешние причины заболеваемости и смертности» является приоритетным из этих двух классов, т.к. профилактика травм и отравлений лежит в ликвидации внешних причин» «В статистике смертности коды внешних причин следует использовать для кодирования первоначальной причины смерти, если состояние, приведшее к смерти, относится к XIX классу. Разработку причин смертности рекомендуется проводить в соответствии рубриками классов XIX и XX, в международной практике считается, что предпочтение должно быть отдано рубрикам XX класса» [144].

Список крупных классов причин, выбранных для исследовательского анализа Класс I Инфекционные и паразитарные болезни Класс IX Болезни системы кровообращения Класс XХ Внешние причины заболеваемости и смертности Остальные классы Прочие болезни Статистику именно этого класса автор использует в дальнейшем. Но кроме того, в сравнительном анализе причин смерти используются и другие крупные классы, их общий список (включая класс XX) приведен в таблице 1.

организованная ВОЗ, проходила в Женеве в конце 1975 г. Принятая на этой конференции классификация построена по десятичной системе с последовательной детализацией от крупных классов и групп болезней к трехзначным рубрикам, четырехзначным подрубрикам с краткими перечнями болезней. В качестве рабочих единиц используются рубрики и подрубрики.

Все болезни в МКБ-9 распределены по 17 классам, 106 группам и рубрикам; в большинстве рубрик имеются подрубрики.

9-й пересмотр дал странам возможность более подробно анализировать статистику по многим странам не только по крупным группам причин, но и по ряду подгрупп, входящих в эти группы. Например, в 7-м и 8-м пересмотрах в группе транспортных происшествий выделялись дорожнотранспортные происшествия и остальные транспортные несчастные случаи.

В 9-м же пересмотре в общем перечне (а не в отдельном перечне) выделена группа причин транспортные несчастные случаи, которая включает в себя ряд причин, по которым можно получить отдельную информацию: дорожнотранспортные происшествия, железнодорожные происшествия, другие дорожные происшествия, происшествия на водном транспорте, происшествия в воздухе и космосе, другие транспортные несчастные случаи.

То же относится и к ряду других подрубрик.

Классификация внешних причин с кодом E вместо альтернативной стала дополнительной. Префикс N, использовавшийся ранее для причин по характеру травм, был опущен, и классификация по характеру травмы стала частью основной классификации.

Последний, 10-й, пересмотр был утвержден на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 г. и рекомендован для внедрения с 1993 г.

Однако большие материальные затраты на введение новой классификации значительно сдерживали этот процесс. В частности, Минздравом РФ было принято решение ввести МКБ-10 с начала 1999 г. [128]. В результате пересмотра классификация приобрела современное название «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). В настоящее время МКБ- используется в большинстве развитых стран.

Новшеством было введение в конце некоторых классов перечня рубрик, предназначенных для нарушений, возникших после медицинских процедур. Постпроцедурные состояния, которые не носят такого специфического для организма характера, включая внезапные осложнения, такие как воздушная эмболия или послеоперационный шок, как и прежде, включены в класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин».

В МКБ-10 класс внешних причин класс содержит 400 рубрик ( заняты), занимает 4 латинские буквы и имеет сложную структуру блоков в начале класса.

В действующей сейчас МКБ-10 в класс ХХ входят блоки: «Несчастные «Нападения» (X85-Y09), «Повреждения с неопределенными намерениями»

(Y10-Y34), «Действия, предусмотренные законом и военные операции» (Y35Y36), «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» (Y40Y84).

Большую часть этого класса составляет блок «Несчастные случаи», в т.ч. «Транспортные несчастные случаи».

В издании по МКБ-10 даны определения, относящиеся к транспортным несчастным случаям. К примеру, транспортный несчастный случай – любой несчастный случай, связанный с устройством, которое, прежде всего, предназначено или используется в данное время для перевозки пассажиров или грузов. Даны определения общественной автомагистрали [шоссе], улицы, дорожного и не дорожного несчастного случая, пешехода, водителя, пассажира и т.д. [93].

В МКБ-10 рубрики «Транспортные несчастные случаи» (V01-V99) построены так, что основной осью является пострадавший человек (или жертва), а другой – вид транспорта, вовлеченного в происшествие [144].

Коды для большинства транспортных несчастных случаев построены на определенном использовании знаков в коде с набором признаков. Первая буква «V» обозначает транспортные несчастные случаи. Второй знак дает информацию о пострадавшем (0-пешеход, 1-велосипедист, 2-мотоциклист и т.д.).

Третий знак кода указывает на то, с чем пострадавший столкнулся (01с велосипедом, 02-с двух или трехколесным моторным транспортным средством и т.д.).

Сведение о том, является ли транспортный несчастный случай дорожным или не дорожным, идентифицируется на уровне четвертого знака.

Рубрики при кодировании внешних причин зависят от рода смерти.

При одном диагнозе «утопление» в зависимости от рода смерти используются разные коды. Так случайное утопление имеет код W74, утопление с целью самоубийства – X71, утопление преднамеренное (убийство) - Х92, а утопление с неопределенными намерениями - Y21.

Вместе с тем стоит отметить, что не все несчастные случаи являются таковыми, поскольку часть несчастных случаев содержит в себе криминогенную составляющую, которая проявляется в неумышленном нанесении вреда жизни и здоровью человека, например, вследствие халатности, нарушения техники безопасности и т.д.

заболеваемости и смертности» (Y85-Y89) используются в статистике заболеваемости и смертности, когда причины смерти кодируются рубриками блока «Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин» (Т90-Т98).

Подробно структура этого класса описана в Руководстве по кодированию причин смерти Федерального государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» [144].

Таким образом, уже в первом проекте классификации причин смерти, представленном У. Фарром на Международном статистическом конгрессе в середине XIX века, было выделено пять групп болезней, одна из которых болезни, являющиеся прямым следствием насилия» - была прообразом нынешнего класса внешних причин смерти. Эта классификация легла в основу Международной классификации болезней (МКБ), принятой в 1893 г.

Примерно каждые 10 лет МКБ пересматривалась, увеличивалось число диагностируемых и новых причин смерти, в т.ч. от внешних причин. С г. внешние причины смерти стали рассматриваться по характеру и по причине внешнего воздействия и, соответственно, присутствовать в двух классах. В современной МКБ 10-го пересмотра, XIX класс называется «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» (Injury, poisoning and certain other consequences of external causes), ХХ класс называется «Внешние причины заболеваемости и смертности»

(External causes of morbidity and mortality). Поскольку профилактика травм и отравлений лежит в ограничении внешних причин, в анализе смертности необходимо использовать статистику XX класса.

На исследуемый период 1990-2012 гг. в нашей стране приходится использование двух МКБ: МКБ-9 (до 1999 г.) и МКБ-10, кроме того для России свойственны определенные особенности в кодировании причин смерти, все это в некоторой степени затрудняет детальный анализ по видам внешних причин смерти. Эти вопросы более подробно рассмотрены в дальнейшем.

1.2. Смертность от внешних причин в контексте эпидемиологического Долгая и здоровая жизнь является одним из ключевых компонентов развития. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) населения мира в течение 1950-2010 гг. выросла с 47 лет до 68 лет [231]. Это произошло благодаря снижению смертности, которое вместе со снижением рождаемости показывает прогресс в ходе демографического перехода. В развитых странах в 2005-2010 гг. ОПЖ превысила 80-летний рубеж, в Латинской Америке она была на 6 лет ниже, в Восточной Европе и Азии - на 11 лет, в Океании – на лет, в Африке – на 25 лет. Эти различия обусловлены тем, что в ходе своего развития страны добиваются снижения смертности в разное время и с разной скоростью [189]. Демографический переход во многих развитых странах начался в XIX в., и к середине XX в. они уже были на поздних стадиях перехода, когда уровень рождаемости стал равным или ниже уровня воспроизводства (2,1 ребенка на женщину), а уровень ОПЖ превысил 70 лет.

Развивающиеся страны начали свой переход позднее, чем развитые страны, и к 2005-2010 гг. многие из них достигли существенного прогресса, это особенно относится к странам Латинской Америки, Азии и Северной Африки, другая часть по-прежнему характеризуется высоким уровнем смертности и рождаемости. Несмотря на то, что странами Восточной Европы к середине прошлого века был достигнут высокий уровень ОПЖ, далее снижение смертности приостановилось, и к 2005-2010 гг. ОПЖ составила около 70 лет, что не выше, чем тот уровень, который был достигнут годами ранее.

Снижение смертности и рост ОПЖ в ходе демографического перехода сопровождаются изменением структуры причин смерти – сокращением экзогенной составляющей и ростом эндогенной. Под преимущественно экзогенными причинами смерти понимаются инфекционные болезни, некоторые болезни органов дыхания и пищеварения, а также внешние причины смерти и др. Эндогенные причины смерти – это болезни системы кровообращения, новообразования и др.

Теория, которая описывает эволюцию смертности, называется «Теория эпидемиологического перехода», ее предложил в 1971 г. американский демограф и социал-гигиенист А. Омран. Автором теории было выделено этапа эпидемиологического перехода [116, 214, 215]:

1. Период преимущественно экзогенных причин смерти - эпидемий и голода, однако на фоне высокого уровня и колебаний смертности от этих причин смертность от внешних причин вносила меньший вклад в общую смертность. В этот период ОПЖ находится на низком уровне и колеблется от 20 до 40 лет.

2. Период снижающейся пандемии, который характеризуется постепенным снижением экзогенной, в основном инфекционной смертности и смертности от недостаточного питания. ОПЖ неуклонно возрастает до лет.

Существенному сокращению смертности от недостаточного питания, от инфекционных заболеваний способствовали научно-технический прогресс, увеличение доступности и улучшение медицинской помощи и др.

Вместе с тем снижение смертности от травм и отравлений происходило медленнее, чем от других экзогенных причин. Кроме того, этот период сопровождают индустриализация и рост урбанизации, которым сопутствуют увеличение таких факторов риска, как загрязнение окружающей среды, увеличение физических и психологических нагрузок, ведение нездорового образа жизни, включая курение и злоупотребление алкоголем. Жители производственного и других видов травматизма, а также стать жертвами насилия и преступности. Автомобилизация приводит к появлению нового вида травматической смертности – смертности от дорожно-транспортных происшествий. Это означает, что на этой стадии эпидемиологического перехода вклад смертности от внешних причин в общую смертность увеличивается. Учитывая множественность внешних воздействий, снижение травматической смертности невозможно с помощью какой-то одной меры или даже программы действий. Кроме того, в отличие от других экзогенных причин снижение смертности от внешних причин смерти требует больших усилий, причем не только на уровне государства.

3. Период хронических и профессиональных заболеваний, или преимущественно эндогенных причин смерти, характеризующийся дальнейшим снижением экзогенной смертности, которая стабилизируется на сравнительно низком уровне. ОПЖ достигает 70 лет.

В этот период успехи по снижению инфекционных причин, связанные с применением антибиотиков, в т. ч. дженериков, достигают своего предела, и прирост ОПЖ все меньше зависит от этих причин. В начале 1960-х гг. в связи с повышением смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и других хронических болезней, а также внешних причин смерти (ДТП, употребления алкоголя, убийств и др.) рост ожидаемой продолжительности жизни в развитых странах приостановился.

Возобновление роста ОПЖ и сокращение смертности возможно было только в результате установления контроля над новыми факторами риска, которые бы требовали также и новых подходов в их ограничении. То есть на этом этапе эпидемиологического перехода общество в поисках снижения смертности от различных заболеваний и травм обращается не только к понятию «причины смерти», но все чаще использует «факторы риска», которые и обусловливают наступление смерти [137]. Постепенное понимание факторов риска хронических болезней и внешних причин привело к тому, что в западных странах с середины 1960-х - начала 1970-х гг. стала улучшаться экологическая ситуация, повышаться безопасность среды обитания, начали совершенствоваться условия труда и быта, и, что немаловажно, получило развитие витальное, самосохранительное поведение.

Самосохранительное поведение – это целенаправленные действия человека, направленные на самосохранение в течение всей жизни (в физическом, психологическом, и социальном аспектах). Ограничения в потреблении алкоголя, отказ от курения, правильное питание, личная гигиена, умение справляться со стрессами, сбалансированный режим труда и отдыха и др. — все это является важнейшими факторами укрепления личного здоровья.

Заметим, что «витальное поведение» хотя и имеет много общего с понятием «самосохранительное поведение», все же несколько шире, так как такое поведение направлено не только на сохранение жизни и здоровья самого человека, но и окружающих людей. В данной работе мы будем использовать понятия «витальное» и «самосохранительное поведение» как синонимы.

Итак, в ходе этой стадии эпидемиологического перехода увеличивается средний возраст умерших от причин смерти эндогенной этиологии (сердечно-сосудистых, онкологических и др.), с одной стороны, и, с другой стороны, снижается вероятность смерти от причин, не связанных с болезненными и патологическими состояниями (несчастных случаев, отравлений и травм, в результате промышленного, дорожно-транспортного, бытового травматизма, убийств и др.) [116]. Таким образом, повышение ОПЖ было следствием как государственных усилий по улучшению среды, так и усилий на уровне индивида, выраженных в изменении поведения и отношения к здоровью [7, 42, 57, 146].

В связи с последующей сердечно-сосудистой революцией 1970-х гг.

(стабильным и быстрым снижением числа смертей от этих заболеваний) и дальнейшим снижением уровня смертности Дж. Ольшанский и Б. Олт, а эпидемиологического перехода, добавив четвертую стадию, на которой и находится население постиндустриальных стран [213, 217]:

4. В период отложенных (или отсроченных) хронических заболеваний актуальными остаются те же заболевания, которые определяли третью стадию эпидемиологического перехода, но смерть от них наступает в гораздо более старших возрастах: в молодых возрастах смертность является уже очень низкой, в пожилых – наблюдается ее быстрое снижение, массовые смерти переносятся в самые старшие возраста. Как следствие, ожидаемая продолжительность жизни при рождении продолжает расти, хотя и не так существенно, как на ранних стадиях эпидемиологического перехода. К г. в развитых странах ОПЖ мужчин достигла 78 лет, а женщин – 83 лет.

Возможность и необходимость предотвращения травматической смертности привлекала все большее внимание. В конце 1980-х гг. в Европе появился первый «Атлас предотвратимых смертей», в т. ч. от внешних причин, [200]. С начала XXI века Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила ряд докладов, ориентированных на привлечение внимания профилактических мер: «Насилие и его влияние на здоровье» [103], «Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма» [32], «Травматизм и насилие в Европе» [167], «Доклад о профилактике детского травматизма в Европе» [49], «Предупреждение травматизма в Европе: от международного сотрудничества к реализации на местах» [126], «Предупреждение травматизма и насилия: методическое руководство для министерств здравоохранения» [127] и др. В докладах ВОЗ особую роль играют положения о необходимости оценки средовых, биологических и поведенческих факторов риска. Авторы указывают, что изучение этих факторов важно во всем мире, а не только в развитых странах [225].

предотвращения смертности помимо докладов ВОЗ [11, 136, 196, 230 и др.], посвящены также доклады Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) [155], Всемирного банка [138], Программы развития ООН (ПРООН) [143] и других международных организаций.

Таким образом, в ходе эпидемиологического перехода происходит смена структуры смертности с высокой долей экзогенно обусловленных причин смерти к структуре смертности с преобладанием эндогенных причин смерти. Вместе с тем, с ростом урбанизации, развитием техники, усложнением социальной структуры и пр. население начинает подвергаться новым внешним по отношению к человеку факторам риска, что приводит к увеличению смертности от ДТП, убийств и самоубийств, отравлений, падений и др. внешних причин. Постепенно в развитых странах начинает устанавливаться контроль над факторами травматической смертности, который впоследствии позволил существенно увеличить ожидаемую эпидемиологическом развитии.

Рис. 1. Структура смертности по причинам смерти (2008 г.) в зависимости от уровня ожидаемой продолжительности жизни (2005-2010 гг.), % [189] Эпидемиологический переход в разных странах и регионах протекает неравномерно, поэтому если одни страны могут находиться на четвертой стадии, то другие – на третьей или второй. О том, на какой стадии эпидемиологического перехода находятся страны, свидетельствует их структура смертности. В настоящее время в докладах ВОЗ рассматриваются три группы причин смерти [51], первая и третья из которых имеют преимущественно экзогенную составляющую: первая группа – это инфекционные заболевания, причины материнской и перинатальной смертности, а также болезни, связанные с недостаточным питанием (communicable diseases, maternal, perinatal and nutritional conditions), третья группа – внешние причины смерти, или смерти от травм и отравлений (injuries). Вторая группа – неинфекционные, или хронические, заболевания (noncommunicable diseases) составляющую. На рисунке 1 показано распределение смертей по трем группам причин (по данным на 2008 г.) в зависимости от ОПЖ стран в 2005гг. Чем выше доля экзогенно обусловленных причин, тем на более ранних этапах эпидемиологического перехода находится страна и тем ниже ОПЖ.

На рисунке также видно, что на современном этапе странам, ОПЖ которых равна 60-74 года для дальнейшего роста ОПЖ помимо сокращения смертности от инфекционных заболеваний, необходимо также сокращать смертность от внешних причин. К этой группе стран относится и Россия, где высокая травматическая смертность является одной из главных причин незавершенности эпидемиологического перехода и отставания по уровню ОПЖ от развитых и многих развивающихся стран.

1.3. Незавершенность эпидемиологического перехода в России Причины незавершенности эпидемиологического перехода в России и существующих проблем в области травматической смертности имеют многоаспектный характер. Прежде всего, это наследие советского этапа развития страны, в основном 1960-1980-х гг. [42, 96], которое после 1990-х гг. усугубилось социально-экономическими трансформациями и компенсаторным ростом алкогольной смертности после отмены антиалкогольной кампании 1985-1987 гг. [25, 59].

Эпидемиологический переход в России В России сам эпидемиологический переход начался позднее (в первые десятилетия XX в.), чем в большинстве развитых странах [42], и кроме того, он испытал серьезные тормозящие воздействия многих исторических потрясений (в 1914-1920-х гг. - Первая мировая война, революции, Гражданская война, в 1933-1934 гг. - голод, 1941-1945 гг. - Великая Отечественная война). Исследователи Е.М. Андреев и др. [8], А.Г.

Вишневский [24, 42], В.Г. Семенова [146] в сохраняющемся высоком уровне смертности отмечают роль патерналистской политики советского государства, хотя и признают, что в первые десятилетия советской власти централизованная система здравоохранения Н.А. Семашко благодаря профилактической работе в основном противоэпидемиологической направленности массовой вакцинации, применению антибиотиков, улучшению санитарного состояния и пр. - позволила СССР достичь значительных успехов в борьбе с распространением инфекционных заболеваний. Так, к середине 1960-х гг. в российский показатель ожидаемой продолжительности жизни (64,9 года у мужчин и 73,6 года у женщин) был сопоставим с западноевропейскими.

Действительно, патерналистская политика имела успех на ранних стадиях эпидемиологического перехода, когда для сокращения смертности достаточно было использования инструментальных мер, вместе с тем в условиях, когда для дальнейшего снижения смертности потребовалось изменение отношения населения к своему здоровью, патерналистская политика оказалась неэффективной. Исследователь здоровья населения Журавлева И.В., отмечая причины, по которым витальное поведение не получило развитие у населения, выделяет три особенности модели поведения индивида в отношении здоровья в советское время [57]:

1. ориентированность не на сохранение и укрепление здоровья, а на лечение возникающих болезней;

2. снижение активности населения в борьбе за здоровье в связи с патерналистским характером здравоохранения, бесплатностью медицинского обслуживания;

3. небрежение к жизни отдельного индивида в предшествующем историческом опыте России.

Эти причины привели к тому, что население оказалось неготовым к новым вызовам индустриализации, получили распространение такие негативные явления, как алкоголизм, табакокурение, нерациональное питание, недостаточная физическая активность, увеличилось число преступлений против жизни и здоровья. Так, в структуре смертности на первое место стали выходить болезни системы кровообращения и внешние причины. Рост ОПЖ у женщин прекратился, а у мужчин началось снижение показателя. В то же время, как отмечалось ранее, развитые страны использовали различные стратегии для сокращения смертности, что позволило увеличить ОПЖ западноевропейских стран до 73 лет у мужчин и 80 лет у женщин к 1990 г., а к 2011 г. до 80 лет у мужчин и 84 лет у женщин.

С конца 1980-х гг. после 15-20 лет стагнации начала расти ОПЖ и восточноевропейских стран: к 2011 г. благодаря приросту ОПЖ на 5,5 года и 4,5 года, она достигла 72 и 80 лет у мужчин и женщин соответственно.

Снижение ОПЖ у мужчин в России после 1964 г. сопровождалось колебательной динамикой, у женщин она была менее выражена. Основные причины колебаний были вызваны введением и отменой антиалкогольной кампании, распадом СССР и экономическими реформами начала 1990-х гг., дефолтом 1998 г.

Введение антиалкогольной кампании в мае 1985 г. и ее реализации в 1985-1987 гг., а также введение кампании по борьбе с нетрудовыми доходами (в т.ч. имеющими противоправный характер) в мае 1986 г. позволили существенно снизить смертность населения – причем не только от алкогольных отравлений, но и от других видов причин смерти. ОПЖ обоих полов к 1987 г. по сравнению с 1984 г. увеличилась на 3,1 года и 1,3 года у мужчин и женщин соответственно. Вместе с тем, после отмены антиалкогольной кампании ОПЖ стала вновь снижаться, и к 1990 г.

показатель ОПЖ у мужчин достиг 63,8 года и таким образом был даже ниже значения 1964 г. (когда ОПЖ достигла одного из самых высоких значений) на 1,1 года. ОПЖ женщин в 1990 г. – 74,3 года – было выше уровня 1964 г.

всего на 0,7 года.

Распад СССР в 1991 г. привел к развалу экономики, а проводимые с 1992 г. экономические реформы, «шоковая терапия», еще более усугубили положение россиян, что отразилось во всех сферах - экономической, социальной, психологической. Период трансформации сопровождали маргинализация общества, рост аномии, что не могло не сказаться на ситуации в области смертности и здоровья. К 1994 г. в России наблюдалось самое низкое значение ОПЖ за весь период с 1959 г. – 57,4 года у мужчин и 71,1 года у женщин, т.е. по сравнению с 1990 г. ОПЖ сократилась на 6,4 и на 3,3 года соответственно. После кратковременного подъема ОПЖ в 1994- гг., произошло очередное ее снижение в связи с дефолтом 1998 г., которое продлилось до 2004 г.

После 2004 г. смертность в России начала снижаться, а ОПЖ – увеличиваться, при этом в 2012 г. (64,6 года у мужчин и 75,9 года у женщин) по сравнению с 1990 г. ОПЖ мужчин и женщин стала выше на 0,9 и 1,6 года соответственно. Ограничения указанных ранее факторов риска (употребление алкоголя, табакокурение, нерациональное питание, недостаточная физическая активность) в России не произошло, поэтому показатель не сильно отличался и от тех значений, которые уже были достигнуты в 1964 г.: ОПЖ мужчин в 2012 г. стал даже ниже на 0,3 года, а ОПЖ женщин – выше всего на 2,3 года. Таким образом, повышение ОПЖ с 2004 г. на 6 лет и 4 года у мужчин и женщин соответственно свидетельствует только о возвращении к былым высотам, которые в настоящее время уже нельзя считать большим достижением. При этом отставание российской ОПЖ от показателя западноевропейских стран увеличился с 1,11 в 1990 г. до 1,17 раза в 2012 г., а в сравнении с восточноевропейскими – с 1,03 до 1, раза.

Россия не единственная страна, в которой происходило обратное изменение смертности, или регресс смертности [209], т.е. когда смертность увеличивается со временем. Похожая ситуация наблюдается или наблюдалась также в других странах. Так, в странах Африки увеличение смертности произошло из-за пандемии СПИДа, в странах бывшего СССР, в т.ч. в России, и некоторых странах Восточной Европы – из-за роста смертности от внешних причин, болезней системы кровообращения. Это позволило выделить отдельный этап эпидемиологического перехода, который ученые назвали «обратный эпидемиологический переход» [146, 201, 214].

Демограф А.Г. Вишневский, объясняя причину несостоявшегося эпидемиологического перехода, обращается к теории социального действия М. Вебера, который выделял четыре типа социального действия (в порядке убывания их осмысленности и осмысляемости): целерациональное, ценностно-рациональное, традиционное, аффективное. А.Г. Вишневский считает, что в истории человека должно модернизироваться его сознание и мировоззрение. Так, он пишет, что преобладавшая в прошлом ценностнорациональная мотивация – следование канону, традиции, религиозной заповеди – сильно ограничивало свободу индивидуального выбора. В то же преобладанию целерациональной мотивации, способствует признанию права человека на свободный выбор в очень многих областях его жизни, в которых прежде такой выбор был недопустим [23, 24]. Патерналистская политика советского государства была одним из условий, которое не способствовало выработке самосохранительного поведения, а коллективистская идеология – развитию ответственности и лидерству. Такая политика оказала существенное влияние на уровень алкогольного потребления в России и на формирование гендерного неравенства в смертности.

Алкогольный фактор смертности от внешних причин Многие известные исследователи, среди которых Е.М. Андреев [90, 222], А.Г. Вишневский [25, 26, 28], А.В. Немцов [104, 105, 106], В.М.

Школьников и др. [124, 222, 223], Д.А. Халтурина и А.В. Коротаев [171], Д. Леон [90, 206] и др. связывают высокую смертность населения в последние десятилетия с употреблением алкоголя. Вместе с тем зачастую предлагаемых мер по ограничительной алкогольной политике государства недостаточно. Алкогольная, как и любая другая, политика должна включать в первую очередь меры, которые меняют само отношение людей, их поведение. То есть в первую очередь необходима политика по ограничению спроса, а не предложения. В случае если бы витальное поведение было развито у населения, то общество вело бы здоровый образ жизни, тогда ограничительные меры со стороны государства отошли бы на второй план, потому что подобные барьеры имелись бы на индивидуальном уровне.

Так, например, антиалкогольная кампания 1985-1987 гг. была инициирована «сверху», в то время как аналогичной потребности «снизу» не наблюдалось. В то же время, например, в Норвегии решения о запрете алкоголя принимало само население на проводимых в стране референдумах.

О высокой озабоченности своим здоровьем говорит и то, что в стране были развиты трезвеннические движения, возникшие в конце XIX – начале XX вв.

[175]. В Финляндии подобные местные движения также были широко распространены, в 1980-е гг. трезвеннические движения сменились общим движением за общественное здравоохранение [111]. Непризнание обществом алкогольной политики в СССР выразилось в употреблении нелегального алкоголя, а также в росте употребления алкоголя после отмены «сухого закона», которое усилилось после распада СССР. Отсутствие ответственности за собственное здоровье в ситуации неготовности к рыночным реформам, которая сопровождалась высокой инфляцией, ростом производства алкоголя (что позволило сохранить низкие цены на него), привело к резкому росту его потребления и увеличению смертности от случайного отравления алкоголем [171] и других причин.

Теорию о влиянии алкогольного фактора на динамику ОПЖ развивает гипотеза о компенсаторном характере изменений, обусловленных антиалкогольной кампанией 1985-1987 гг. [25, 59]. Резкое повышение смертности от алкогольных отравлений, других внешних причин, а также болезней системы кровообращения у мужчин молодого и среднего возраста в начале 1990-х гг. было дополнительно обусловлено «отложенными»

смертями, т.е. теми, которые не были реализованы в период антиалкогольной кампании.

В настоящее время разработка грамотной алкогольной политики требует большего внимания со стороны властей, поскольку злоупотребление алкоголем является не только причиной алкогольных отравлений, но и ключевым фактором риска всех неумышленных травм и насилия: убийств (до 40 [167]-72% [105]), самоубийств (до 30 [18]-60% [105]), транспортных несчастных случаев, падений и др., а также фактором смерти от причин пищеварительной системы и др. Результаты научных исследований указывают на причинную взаимосвязь между уровнем употребления алкоголя и более чем 60 видами заболеваний и травм [50]. По данным эксперта из Московского НИИ психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации (7)2 корреляция между смертностью от алкогольных отравлений и общей смертностью составляет 0,8 и более.

Гендерное неравенство в смертности В среднем ОПЖ мужчин ниже, чем у женщин, а риск получить тяжелую травму или погибнуть, наоборот, выше. Это обусловлено различными социально-биологическими факторами. Существуют различные теории для объяснения этой разницы. По одной из теорий сильный пол с детства участвует в более рискованных мероприятиях, имеет более высокий уровень активности и ведет себя более импульсивно. Травматическая смертность взрослых мужчин сопряжена с их занятостью на производстве, транспорте. Также имеется предположение о том, социализация мальчиков проходит иначе, чем у девочек. Родители реже ограничивают мальчиков в их исследовательских действиях, позволяя им уходить на прогулки дальше, и чаще позволяют им играть в одиночку [33]. Иная социализация мальчиков Здесь и далее в круглых скобках указаны порядковые номера экспертов, перечисленных в приложении может быть выражена также в том, что они с детства усваивают те конструкты и практики маскулинности, которые порождает патриархальная система ценностей [76], что, в конечном счете, отражается на отношении к здоровью.

патерналистского государства на социализацию мужского населения, писали в своих работах по гендерным исследованиям социологи Е.А. Здравомыслова и А.А. Темкина [61], И.С. Кон [74, 75, 76], И.Н. Тартаковская [166] и другие.

Авторы считают, что отсутствие ответственности за свое здоровье определяется сложившимся типом маскулинности, который накладывает повышенные социальные ожидания и установки в отношении мужских ролей. Современное российское общество находится на таком этапе, когда маскулинность воспринимается только как стремление к доминированию, другие варианты поведения мужчин ставят под сомнение их мужественность.

Считается, что маскулинный мужчина не вправе проявлять эмоции: плакать, страдать, быть слабым, - вследствие чего он эмоционально обеднен. С другой стороны, он от рождения обязан обладать недюжинным здоровьем. Все эти ярлыки заставляют мужчин реже, чем женщин, обращаться к врачу. Это, в свою очередь, приводит к поздней диагностике заболеваний, а значит, потере здоровья или даже скорой смерти. Объединяя проблемы демографии и социологии, следует заметить, что мужская сверхсмертность в России непосредственно связана с тем конструктом маскулинности, который в нашем обществе принимается как норма. Поскольку подобная культура не предоставляет сильному полу реальной возможности выразить свои чувства и эмоции во всей их полноте и сложности (часто даже просто признать, что эти чувства имеют место быть), возникает ситуация повышенного стресса, которая часто решается с помощью алкоголя или находит отражение в самоубийствах и других несчастных случаях, а также сердечно-сосудистых заболеваниях.

Условия состоявшейся маскулинности по мнению исследователя Р. Бреннона [187 выражаются в том, что необходимо:

быть независимым и самодостаточным, обладать властью над другими.

Данные положения описывают свойства маскулинности, которая сложилась в ряде развитых стран, но не в России. Социологи считают, что советское государство, которое имело большое значение в определении характера гендерной системы, не предоставляло никаких ресурсов независимости или автономности для своих граждан, в том числе мужчин. В среде с господствовавшей коллективистской идеологией амбиции и стремление к лидерству также не приветствовались. Таким образом, советская мужественность могла претендовать только на отличие от женщин, что негативно отразилось на мужском поведении: оно было ориентировано на нездоровый образ жизни с такими его характеристиками, как наличие неоправданного риска, вредных привычек, решение сложных вопросов силой. Произошедшие в 1990-2000 гг. перемены значительно углубили положение мужчин: многие отрасли производства, которые традиционно считались «мужскими», такие как оборонная промышленность и машиностроение, пришли в упадок, вследствие чего профессиональное и экономическое положение большинства ранее относительно успешных мужчин существенно ухудшилось [166, 205]. Безусловно, некоторая часть мужчин с переходом к рыночной экономике получила возможность самореализации (в первую очередь в предпринимательстве), но большая часть была не готова таким переменам. Так, потеря работы воспринималась как судьба, при этом ответственность за подобные ситуации возлагалась на «высшую инстанцию», будь то государство или Бог [166].

В проведенном автором экспертном опросе были также затронуты вопросы гендерных различий в отношении травматизма и смертности.

Эксперт из Института демографии НИУ ВШЭ (ИДЕМ НИУ ВШЭ) привела недооценивают состояние своего здоровья. Так, несмотря на низкую ОПЖ, «на вопрос «Как вы оцениваете свое здоровье?» мужчины при ответах оценивают свое здоровье выше, женщины более скромны в оценках своего здоровья» (3). Как было ранее отмечено, пренебрежительное отношение к неправильным пониманием мужской роли, согласно которой забота о здоровье и жизни может ассоциироваться с проявлением женственности.

Эксперт-социолог из Института сравнительных исследований трудовых маскулинности довольно ограничены: «успешная маскулинность – это материальная компетентность или профессиональное признание и уважение», если мужчина этого не достигает, «тогда все, что остается, это отталкиваться от женского» (10). Вместе с тем маскулинность, которая строится лишь на противопоставлении фемининности, затрудняет восприятие новых гендерных ролей и смену поведения. Эта проблема успешно решена в скандинавских странах, в которых «мужчины могут реализовать себя через семейные практики, позволяющие расширить их базу идентичности» (10).

Интересно отметить, что начавшаяся в развитых странах в 1960-е гг.

вторая волна феминистского движения, оказалась «выгодной» и для мужчин.

Принципы гендерного равенства послужили развитию мужских движений и исследований, что привело к увеличению числа возможных положительных сценариев маскулинности, единственная роль отца и добытчика сменилась новыми - появилась роль друга, партнера. Западные мужчины научились признавать свои слабости и просить помощь, стали эмоционально более открытыми и перестали ставить во главу угла неоправданный риск и силу.

Все это на фоне роста благосостояния населения развитых стран повышало и без того высокую ценность здоровья и ответственное отношение к нему.

эпидемиологического перехода и высокой травматической смертности в России в последние десятилетия исследователи выделяют патерналистское прошлое нашей страны, которое нашло отражение во многих областях. В условиях, когда население рассматривалось исключительно как трудовой ресурс, когда занижалась ценность здоровья и подавлялась личная инициатива, терялась и ответственность за свою жизнь. Это в свою очередь стало причиной распространения рискового и конфликтного поведения, чрезмерного потребления алкоголя и др. форм девиантного поведения, особенно усилившиеся в период рыночных реформ.

1.4. Проблемы статистического учета смертности от внешних причин Важной исследовательской задачей является решение вопроса о том, насколько данные по статистике смертности в России отражают реальную картину действительности.

Россия относится к странам с достоверной статистикой населения.

Функции по формированию официальной статистической информации и обеспечению Президента РФ, Правительства РФ, Федерального Собрания РФ, органов государственной власти, организаций и граждан статистической информацией о социальном, демографическом и экологическом положении страны возложены на Федеральную службу государственной статистики (Росстат). В регламенте Росстата указывается, что статистическая информация должна быть полной, достоверной и своевременной [139].

В России, также как и в республиках, входивших в состав СССР, публикация данных о смертности статистическими органами производится не по полному списку МКБ того или иного пересмотра, а по так называемому списку номенклатур или краткому перечню (табл. 2).

Определим, насколько полно, по мнению экспертов, охватывает внешние причины смерти используемый в нашей стране Краткий перечень МКБ-10. В действительности в России причины смерти кодируются согласно полному перечню МКБ-10, однако в виду того, что действия врача по кодированию причин смерти не проходят этапы верификации и контроля, эти данные содержат ошибки. По мнению эксперта-демографа из Центра демографических исследований Российской экономической школы (ЦДИ РЭШ) в неперсонифицированной базе данных «огромное количество ошибок» (4), в то же время, эксперт-демограф из Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦНИИОИЗ) считает, что «процент ошибок невелик» (6), но оба эксперта признают, что в этой базе данных встречаются нелепые и курьезные диагнозы: мужские смерти от женских болезней, самоубийства у младенцев и др. Устранение ошибок и дальнейшее обнародование данных ведется уже по Краткому перечню.

Классификации причин смерти, действовавшие в России с начала 1990-х гг.

Большинство опрошенных экспертов полагают, что разработка полного списка МКБ-10 необходима для более точного анализа смертности от внешних причин. С другой стороны, один из экспертов-демографов ИДЕМ НИУ ВШЭ считает, что существующей статистики достаточно, чтобы Для описания несчастных случаев и насильственных причин смерти по характеру травмы.

определить масштаб проблемы и оценить демографические потери: «Когда речь идет о мерах, то могут возникнуть какие-то вопросы, но пока мы не дошли до каких-то тонкостей в борьбе с внешними причинами, чтобы искать их в четвертом знаке» (1).

Как видно из таблицы 2, номенклатуры включали разное число причин смерти, которое постоянно увеличивалось. Таким образом, ряды, полученные из этих номенклатур, не были полностью сопоставимыми и, соответственно, возникала проблема создания долговременных сопоставимых рядов. По этой причине детальный анализ изменений уровня смертности по видам внешних причин в период 1990-2012 гг. осложняется. Для российского периода 1965гг. эта проблема была решена в работе В.М. Школьникова, Ф. Меле, В. Эртриш и Ж. Валлена [93], которая была основана на методике, разработанной ранее Ф. Меле и Ж. Валленом для создания долговременных рядов смертности по причинам смертности по Франции [209, 227]. Суть метода состоит в последовательной переклассификации данных из одной номенклатуры причин смерти в другую путем построения взаимосвязанных ассоциаций между одинаковыми причинами смерти, то есть коды причин смерти в одной номенклатуре получают связь с кодом причины смерти во второй номенклатуре, имеющим общее с ним содержание. Затем для каждой ассоциации вычисляются коэффициенты перехода, с помощью которых смерти, классифицированные по первой номенклатуре, перемещаются во вторую. Работа проводится до тех пор, пока весь ряд не будет приведен к кодировке по одной из них – в данном случае самой последней. Таким образом в работе В.М. Школьникова, Ф. Меле, В. Эртриш и Ж. Валлена были приведены реконструированные долговременные ряды за 1965-1994 гг. по 175 сопоставимым причинам смерти по кодировке, которая действовала с 1988 по 1998 гг.

Несколько лет спустя Е.М.Андреевым, В.М. Школьниковым, Ф. Меле, В. Эртриш и Ж. Валленом эта работа была продолжена и в непрерывный ряд данных был включен период 1956-1964 гг. Кроме того, новый ряд был скорректирован на недоучет смертности на первом году жизни и в пожилом возрасте (70 лет и старше) [208].

В приложении 1 приведена таблица, в которой содержится сравнение названий и кодов внешних причин смерти по Краткому перечню МКБ-9 и МКБ-10. В период 1990-2012 гг. для анализа смертности возможно построение сопоставимого ряда для 13 (из 16, выделяемых в 1988-1998 гг.) внешних причин. То есть переход к новой МКБ сохранил преемственность большинства внешних причин.

Список видов внешних причин по Краткой номенклатуре до 2006 г.

латуры Пешеход, пострадавший в результате транспортного несчастного Лицо, находившееся в легковом автомобиле, пострадавшие в результате транспортного несчастного случая Другие и неуточненные транспортные несчастные случаи Случайное утопление (погружение в воду) Случайные несчастные случаи, вызванные воздействием электрического тока, радиации и экстремальной наружной температуры или атмосферного давления Случайные несчастные случаи, вызванные воздействием дыма, Случайное отравление (воздействие) алкоголем Прочие случайные отравления (воздействие) ядовитыми Преднамеренные самоповреждения (включая самоубийство) Нападение (насилие, убийство) Повреждения с неопределенными намерениями (случайное или Повреждения в результате военных действий Осложнения терапевтического и хирургического вмешательства Все другие случайные и неуточненные несчастные случаи, отдаленные последствия внешних причин смертности Несчастный случай, вызванный огнестрельным оружием Вместе с тем, например, с 1999 г. дополнительно в системе учета начали выделяться «Действия, предусмотренные законом» (Y35) и «Военные операции» (Y36) - до этого они входили в группу «Убийства и предусмотренные законом вмешательства» (Х85-Y09). С 2004 г. в связи с учащением случаев терроризма также была введена дополнительная причина для кодирования «Терроризм» (Y38) (табл. 3).

Начиная с 2006 г., в Краткую номенклатуру МКБ-10 внесено существенное изменение, касающееся классификации транспортных несчастных случаев. Код 241 изменил свое содержание, добавлены коды 272табл. 4):

Причины смерти в смертности от транспортных несчастных случаев с 2006 г.

Код номенкПричины смерти латуры Лицо в другом транспортном средстве, пострадавшее от мототранспортного несчастного случая Другое лицо, пострадавшее от внедорожного мототранспортного несчастного случая Все это усложнило проведение сравнительного анализа смертности от видов транспортных несчастных случаев, поэтому автор использовал эти причины в сумме, выделяя их как смертность от транспортных несчастных случаев.

С 2011 г. число выделяемых видов внешних причин достигло 50. В структуре транспортных несчастных случаев дополнительно стали выделяться смерти велосипедистов/ мотоциклистов, несчастные случаи на водном и воздушном транспорте и другие. Более детальным стало кодирование падений, утоплений, самоповреждений, отравлений. Произошла конкретизация такого блока причин, как повреждения с неопределенными намерениями, что в некоторой степени позволит исследователям сделать более точные оценки смертности от убийств, самоубийств и несчастных случаев. В структуре смертности от повреждений с неопределенными намерениями начали выделяться отравление, удушение, утопление, контакт с острым и тупым предметом, падение, авария моторного транспортного средства и другие виды повреждений. Однако такие смерти по-прежнему кодируются как повреждения с неопределенными намерениями, поэтому проблему высокого уровня смертности от этих причин такое дробление не решает.

В то же время с 2011 г. смерти от случайных несчастных случаев, вызванных воздействием электрического тока, радиации и экстремальной наружной температуры или атмосферного давления более не кодируются, и они включены в группу «другие внешние причины».

Однако вопрос количественного охвата и детализации видов внешних причин стоит не так остро, как вопрос качества данных, который является одной из главных проблем статистического учета смертности. Дело в том, что в России существует проблема недоучета как смертности от внешних причин в целом, так и от отдельных ее видов. В первом случае внешние причины смерти кодируются кодами XVIII класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00-R99) (в случае неестественных смертей в целом, по крайней мере, для в трудоспособных возрастов [64]), а также кодами IX класса «Болезни системы пищеварения» (K00-K93). Например, смерть от алкогольного отравления может быть занесена в класс «Болезни системы кровообращения» с диагнозом «Кардиомиопатия неуточненная» (I42.9). Но кроме того происходит «перераспределение» смертей внутри класса внешних причин, а именно «переброс» некоторых из них, в частности, убийств, самоубийств и др. в такие блоки причин смерти, как «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y10-Y34) и «Другие внешние причины». Соответственно, занижаются и уровни смертности от отдельных причин.

На уровень смертности от алкогольных отравлений большое влияние оказывает давление на врача или судмедэксперта со стороны родственников погибшего, на уровень смертности от повреждений с неопределенными намерениями – администрация всех уровней. Эксперт из Росстата добавляет, что «если высокая смертность от убийств и самоубийств может вызвать вопросы у широкой общественности, а смертность от повреждений с неопределенными намерениями, подразумевающая латентные убийства и суициды – у специалистов, то смертность от случайных падений и симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, подразумевающая случайный характер событий, вряд ли вообще кого бы то ни было заинтересует» (16).

В России один из самых высоких уровней смертности от потребления алкоголя. Но часто происходит недоучет даже смертности от алкогольных отравлений. Во-первых, «любой диагноз с определением «алкогольный»

можно ставить либо в присутствии нарколога, либо если умерший состоял на учете в наркологическом диспансере» (6), поясняет эксперт из ЦНИИОИЗ.

Однако в настоящее время невозможно поставить на учет в наркологический диспансер человека против его воли. В свою очередь наркологи есть не во всех больницах; проблема особенно усугубляется в сельской местности с ее большими расстояниями между населенными пунктами. Во-вторых, в отличие от судмедэксперта, патологоанатом не всегда берет пробу на алкоголь. То есть если на трупе не обнаружены признаки насилия, то о возможном наличии алкоголя в крови может никто и не узнать. Наконец, недоучет алкогольной смертности может быть обусловлен влиянием родственников, администрации всех уровней на врача, потому что такой диагноз является социально неприемлемым.

неопределенными намерениями. Например, «в Ставропольском крае смертность от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями превышает смертность от случайных отравлений алкоголем в два раза в трудоспособных возрастах» (6). Один из способов выявления реальной алкогольной смертности – это изменение правил ее учета, а именно заполнение всех строк в медицинском свидетельстве о смерти. Дело в том, что в настоящее время в медицинском свидетельстве о смерти обязательным является заполнение только первого раздела 19-го пункта – непосредственно причины смерти, включая все строки а), б), в), г). Второй раздел – прочие важные состояния, способствовавшие смерти – является факультативным, поэтому редко заполняется. А значит, факт алкогольного опьянения может быть опущен. А значит, факт алкогольного опьянения может быть опущен. С обязательством заполнения всех строк меняется ответственность врача:

«Одно дело не указать, а другое – солгать и заверить своей подписью. И что касается алкоголя, это настолько важный фактор риска для России, что даже в случае необнаружения алкоголя в крови, своей рукой эксперт должен писать «алкоголь не обнаружен» (8).

Кроме того, эксперты отмечают такую проблему как отсутствие замены предварительных медицинских свидетельств смерти окончательными, особенно это касается ситуации в отношении смертности от алкогольных отравлений в Москве, которая наблюдается, по крайней мере, с конца 1980-х гг. Так, например, на момент выдачи предварительного медицинского свидетельства о смерти факт отравления этиловым спиртом установить невозможно, потому что проверка занимает 3-4 дня. После того, как информация становится известной, взамен предварительного выдается окончательное медицинское свидетельство, которое идет в обработку.

«Поэтому по всем регионам есть умершие от алкогольных отравлений, а в Москве их почти нет» (4), говорит эксперт из ЦДИ РЭШ.

повреждения с неопределенными намерениями, значительный рост смертности от которых наблюдается в течение последних двух десятилетий.

Согласно МКБ «этот блок включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений» [144]. Таким образом, она в определенной мере может содержать и содержит насильственную компоненту [9, 53, 64, 146, 147, 150, 155]. Поэтому снижение смертности от самоповреждений и нападений при одновременном росте повреждений с неопределенными намерениями не позволяет утверждать о реальном снижении смертности от насилия.

Исследователи, занимающиеся этой темой, отмечают, что она связана с несколькими факторами [47, 64], которые отчасти пересекаются с факторами недоучета алкогольной смертности.

интерпретацией инструкций МКБ, которые не адаптированы к российским реалиям. Так, в МКБ есть не только такой блок причин, как «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y10-Y34) в изучаемом классе «Внешние причины заболеваемости и смерти» (V01-Y98), но и блок «Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти» (R95-R99) в классе «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»

(R00-R99).

Вторым фактором низкого качества статистики является инструкция Министерства здравоохранения, а именно приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 161 от 24.04.2003 г., действовавший до 02.09.2010 г., который подчеркивал, что «невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают – «род смерти не установлен». Таким образом, в действиях министерства отсутствовала заинтересованность в адекватной статистике смертности.

Третий фактор состоит в том, что в случаях, когда в ходе расследования все-таки устанавливается род смерти, эти изменения могут не фиксироваться официальной статистикой, и в разработку идут медицинские свидетельства о смерти без соответствующих исправлений.

Стоит также привести мнение экспертов в отношении факторов роста повреждений с неопределенными намерениями. Во-первых, как считают эксперты, необходимо учитывать социальные и экономические трансформации начала 1990-х гг., которые затронули в первую очередь «выходцев социального дна» (2), способствовали маргинализации общества (16). Во-вторых, со значительным ухудшением отражения диагнозов и указания шифров причин смерти в медицинских свидетельствах о смерти врачами в связи с передачей в 1996 г. функции кодирования причин смерти из органов статистики органам здравоохранения. При этом работу врачей эксперты оценивают в разном ключе: в нейтральном «Я думаю, что как только с врачей сняли пресс обязательной установки диагноза, они стали писать то, что они реально знают… Особенно это проявилось после года» (4) и в негативном «Нужно улучшать диагностику» (3), а также связывая это с возможными недобросовестными действиями, «..чтобы не возиться с уточнением причины» (1). С другой стороны решение о характере рода инцидента - насильственном или случайном - принимает не судмедэксперт, а процессуальное лицо. В связи с этим почти все опрошенные эксперты связывают рост повреждений с неопределенными намерениями также с действиями или, вернее, бездействиями правоохранительных органов. Так, по мнению сотрудника ЦДИ РЭШ, «очень часто следственные органы не хотят проводить следствие» (4), эксперты из ИДЕМ НИУ ВШЭ добавляют: «полиция не хочет связываться с какими-то причинами, которые надо расследовать» (1), «проще отнести смерть к неопределенным намерениям, чем к самоубийству или убийству, тогда и дело заводить не надо» (3). Ситуация с вышеупомянутым приказом Министерства здравоохранения, когда в бланке указывался «род смерти не установлен»

также «часто устраивал сотрудников правоохранительных органов, т.к. не требовал их однозначного и немедленного реагирования», полагает эксперт из Росстата (16). Одной из причин высокой доли повреждений с неопределенными намерениями может служить «отсутствие института, аналогичного институту коронеров - специальных чиновников в некоторых странах (в т.ч. в Великобритании, США), которые расследуют внешние обстоятельства смерти, особенно в случае внезапных или насильственных смертей» (4), в России же полицейские участковые, по мнению эксперта из ЦДИ РЭШ, не обладают необходимой квалификацией.

насильственные смерти. Потому что у исследователей «возникают очень большие сомнения, когда кто-то умирает от перелома рук или ног, если при этом не задеты крупные артерии» (6), и таких примеров большое количество, говорит эксперт из ЦНИИОИЗ. Отмечается, что среди умерших от этой причины «огромное количество неопознанных тел, лиц без определенного места жительства или просто без документов», а ввиду того, что у погибших нет родственников, «как правило, такие случаи не расследуются» (4).

Косвенно на то, что в структуре повреждений с неопределенными намерениями содержатся латентные насильственные смерти, указывает также разница в числе жертв убийств по данным двух ведомств, в которых ведется такая статистика. Так, по данным Росстата их больше, чем по данным МВД. «Врач - судмедэксперт пишет то, что видит, что это убийство, а поскольку следствия не было – в статистику МВД это не попадает» (4). По данным исследования, проведенного Антоновой О.И., «более половины всех смертей от повреждений с неопределенными намерениями в среднем по России с высокой степенью вероятности обусловлены убийствами, однако существенную роль играют самоубийства, случайные отравления химическими веществами» [10]. По предположению исследователей из ЦНИИОИЗ Минздрава России, «реальное число мужчин 20-39 лет, погибших от убийств, превышает официальные показатели на 41,4%, женщин – на 31,8%, в возрастах 40-59 лет показатели и у мужчин и у женщин возрастают двукратно. Число погибших вследствие суицидов возрастает более чем на 20% у мужчин и почти на треть – у женщин» [64].

Выделим некоторые региональные особенности смертности от повреждений с неопределенными намерениями в России, которые также ставят под вопрос качество статистической информации. Регионы, даже соседние, имеют сильно различающиеся показатели смертности от повреждений с неопределенными намерениями. Так, стандартизованный коэффициент смертности от этих причин у мужчин в Рязанской области в 2012 г. (129 человек на 100 тыс. мужчин) был почти в 2 раза выше, чем в Тамбовской области, и в 10,7 раза выше, чем в Московской области. В Амурской области (15 человек на 100 тыс. мужчин), наоборот, этот показатель был ниже в 1,6 раза, чем в Республике Саха (Якутии), и в 6,3 раза ниже, чем в Хабаровском крае.

К 2012 г. по сравнению с началом изучаемого периода произошел рост мужской смертности от повреждений с неопределенными намерениями в регионах и женской – в 40 регионах.

В течение 1990-2012 гг. показатели смертности имели резкие колебания, которые происходили в разное время. К примеру, в Тамбовской области стандартизованный коэффициент смертности от повреждений с неопределенными намерениями у мужчин к 2004 г. и 2005 г. по сравнению с 2003 г. увеличился в 6,3 и 9,6 раза. В Чукотском АО рост смертности в 2009гг. по сравнению с 2008 г. составил почти 6 раз. С другой стороны, в г. Москве к 2000 г. и 2001 г. уровень смертности сократился в 2,3 и 3,5 раза соответственно в сравнении с уровнем 1999 г. Приведенные примеры свидетельствуют о возможном манипулировании статистической информацией, и в целом данная проблема требует дальнейшего отдельного изучения.

Таким образом, деградация структуры причин смерти, а также искажение реальной картины смертности свидетельствуют о «маргинализации российской смертности» [67].

смертности, по мнению исследователей [64] и экспертов, стоит отнести:

давление на врача/ судмедэксперта со стороны администрации всех уровней, родственников погибшего;

халатность врача/судмедэксперта, нежелание внутренних органов возбуждать уголовное дело;

информацией о смерти или достаточной квалификации, что приводит к росту числа причин смерти, в название которых входят характеристики «прочие», «другие», «неуточненные»;

разработка причин смерти и формирование базы данных Росстата об умерших только на основе первоначальной причины, без учета сопутствующих заболеваний, что не позволяет реализовать логический контроль правильности установления причины смерти;

отсутствие обязательности на измерение алкоголя в крови при патологоанатомическом исследовании; отсутствие обязательности указания алкогольного анамнеза в свидетельстве о смерти, что приводит к недоучету алкогольной смертности;

отсутствие замены предварительных медицинских свидетельств смерти окончательными.

Все это происходит из-за отсутствия заинтересованности государства в получении реальной демографической информации в области смертности и здоровья населения.

Среди мер, которые должны быть направлены на улучшение сбора статистической информации, можно выделить следующие [46, 47, 114]:

изменение требований к заполнению и изменение порядка выдачи свидетельств о смерти;

законодательное закрепление положения о том, что началом расследования должно служить заявление, сообщение о преступлении, а не процессуальная норма о возбуждении уголовного дела;

кардинальное улучшение системы судебно-медицинской экспертизы.

«Повреждения с неопределенными намерениями» (Y10-Y34) в классе «Внешние причины смерти», причин класса «Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)»