Также в некоторых исследованиях подчеркивается, что в развитии хронического тонзиллита определенное значение имеет состояние окружающей среды, климатические условия и воздействие неблагоприятных производственных факторов (Р.К. Тулебаев с соавт., 2003; А.И. Шульга, 2005).

Таким образом, хронический тонзиллит является полиэтиологическим заболеванием, на его развитие оказывают влияние многие факторы, такие как анатомические особенности небных миндалин, нарушения общего и местного иммунитета, патогенность и вирулентность флоры, генетические, морфо-функциональные, а также профессиональные факторы.

1.3. Особенности клинического течения хронического При оценке особенностей клинического течения хронического тонзиллита необходимо отметить, что ни один из существующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Больные хроническим тонзиллитом предъявляют различные жалобы: неприятный запах изо рта, ощущение неловкости, дискомфорта и инородного тела в горле при глотании, сухости и покалывания в горле, наличию гнойных пробок в области небных миндалин (Н.В. Лукань и соавт., 2010).

А.В. Дьяконов и Ю.М. Райгородский (2006) обследовали 84 пациента с хроническим тонзиллитом. Большинство пациентов (78 человек, 92,8%) указывали на наличие ангин в анамнезе; 82 (97,6%) предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта в глотке, 55 (65,5%) — на частые ангины, (77,4%) — на наличие казеозного отделяемого из лакун или жидкого гноя. У 48 пациентов (57,1%) были отмечены гиперемия небных миндалин и слизистой оболочки глотки, у 52 (61,9%) — регионарный лимфаденит, субфебрилитет — у 53 (63,1%).

тонзиллитом. Наиболее частой жалобой был неприятный запах изо рта ( пациента, 88%), 41 больной (82%) отметил боль и ощущение дискомфорта в горле, 15 (30%) — боль в суставах, 9 (18%) — субфебрильную температуру, 4 (8%) — боль в сердце.

М.И. Плиева и Э.Т. Гаппоева (2008) обследовали пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Наиболее характерной жалобой больных являлись повторные ангины (54,5%), а также откашливание гнойных пробок (83,7%), неприятный запах изо рта (75,3%), ощущение «полноты» в одной миндалине (38,8%), першение в горле (31,5%), постоянные и периодические боли при глотании (25,8%), боли в области подчелюстных лимфатических узлов (12,4%). В ряде случаев больных с декомпенсированным тонзиллитом беспокоили боли в области сердца и суставах, слабость, утомляемость, повышенная температура.

Как указывает Г.С. Мальцева (2011), в последние десятилетия изменилось клиническое течение практически всех известных медицине заболеваний, включая ХТ. В настоящее время только 1/5 больных (20,8%) имеют в анамнезе ангины. У остальных 79,2% пациентов присутствует безангинная форма ХТ, отличающаяся по клинической картине от ХТ с трудоспособности, но качество их жизни снижено из-за постоянных неприятных ощущений в горле, выделения пробок с гнилостным запахом.

Достаточно часто наряду с этими жалобами в данной группе больных встречаются длительный субфебрилитет, боли в суставах и сердце, заболевания почек. Миндалины чаще всего 1-й степени, с наличием казеозного и гнойного отделяемого в лакунах, т.е. основная часть миндалины находится за дужками, что, по-видимому, препятствует опорожнению лакун и способствует накоплению в них казеозного содержимого, а порой и его нагноению. В этой связи, очевидно, что у данных больных чаще определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. Такие больные обращаются к оториноларингологу значительно позднее, чем больные ХТ с ангинами, когда наряду с разными местными жалобами со стороны глотки появляются жалобы общего характера — на длительный субфебрилитет.

Неопределенные боли в сердце, летучие боли в суставах.

Однако Я.Б. Збышко (2007) приводит следующие данные: у половины больных ХТ наблюдается по 1–2 обострению в год, почти у трети — 3– обострения, у 2,2% — более 5 в год и лишь у 8,5% заболевание протекает без ангин, а 10,4% отмечают 1 обострение в год.

С хроническим тонзиллитом ТАФ II связано развитие так называемых сопряженных заболеваний; с патологией миндалин связано более заболеваний и осложнений (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2002). Чаще всего среди тонзиллярных общих заболеваний встречаются ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др. (В.Т. Пальчун, 1977).

Длительно существующая тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Также возможно развитие коллагеновых болезней (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряда заболеваний кожи (псориаз, экзема, многоформная экссудативная эритема), нефрита, тиреотоксикоза, поражения периферических нервов (плексит, радикулит) (И.Б. Солдатов, 1997).

разнообразны, а сочетание признаков заболевания может быть различным у разных пациентов.

1.4. Принципы лечения хронического тонзиллита 1.4.1. Анализ существующих методов консервативного лечения подвергнуты больные с ТАФ II, а также больные с ТАФ I после одного неэффективного курса консервативной терапии (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001). При этом многие авторы в своих работах подчеркивают, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин, в связи, с чем считается важным сохранение «одного из основных иммунокомпетентных органов»

(А.В. Дъяконов, Ю.М. Райгородский, 2006). Все это способствовало развитию огромного числа консервативных методов лечения данного заболевания и стремлению, как самих хирургов, так и пациентов избежать хирургического лечения. Хотя было установлено, что при токсикоаллергическом хроническом тонзиллите в тканях миндалин происходят грубые воспалительные изменения и содержатся мертвые и живые микробы.

При этом живые микробы находятся как в стенках, так и в просвете сосудов миндалин. Более того, эти живые микробы в просвете сосудов, как и в паренхиме, размножаются, что свидетельствует об активности и агрессивности очага инфекции. В тканях миндалин здорового человека никакого распространения микрофлоры из крипт в паренхиму, в стенки и просветы сосудов не происходит (В.Т. Пальчун, 2006).

Консервативное лечение хронического тонзиллита целесообразно при простой его форме (без местных осложнений и сопряженных заболеваний).

При неэффективности 3 курсов консервативного лечения производят двустороннюю тонзиллэктомию.

При токсико-аллергической форме показано хирургическое лечение, однако I степень этой формы допускает проведение пробных курсов консервативного лечения; также как и при простой форме проводят 3 курса лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. II степень токсико-аллергической формы предполагает хирургическое лечение (А.И. Крюков и соавт., 2005).

Существует достаточно большое количество способов лечения данной патологии. Классическим считается промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами. Курс состоит из 8– промываний. Результативность данного метода достигается путем сочетании с воздействием антисептика. Противопоказанием к промыванию лакун миндалин являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

Большое распространение в практике врача-оториноларинголога получили физиотерапевтические методы. Считается, что промывание лакун миндалин в сочетании с физиотерапией является наиболее эффективным способом консервативного лечения хронического тонзиллита.

Многие авторы подчеркивают клиническую эффективность лазерной (С.А. Кайда и соавт., 2008), магнитолазерной терапии (О.В. Мареев и соавт., 2005), фотохромотерапии (В.В. Кирьянова и соавт., 2004; И.А. Хаммад, 2005), ультразвуковой терапии (Ю.М. Овчинников и соавт., 1989;

А.И. Извин, 1995; 2003; К.С. Зырянова и соавт., 2006), ультрафиолетового облучения (В.Т. Пальчун, 1977), озонотерапии (М.И. Плиева, Э.Т. Гаппоева, 2008), а также электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

иммунокорректоров, обладающих вакцинальным и иммуномодулирующим действием. К ним относят: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, имудон (Н.А. Арефьева, 1995; Л.В. Мухомедзянова и соавт., 2004; В.Т. Пальчун и соавт., 2006; L.E. Stenfors, S. Raisanen, 1991).

Таким образом, многообразие существующих методов и схем лечения хронического тонзиллита свидетельствует о том, что ни один из них не является достаточно эффективным. В то же время возросло количество случаев консервативного лечения хронического тонзиллита и снизилось заболеваемости хроническим тонзиллитом, наоборот, наблюдается рост И.Ю. Михайлова, 2011).

1.4.2. Методы хирургического лечения Как указывалось выше, в настоящее время нет четких критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции соответственно, нет и четких показаний к тонзиллэктомии (О.Ф. Мельников, оториноларингологи при выборе метода лечения руководствуются разработанными классификациями данного заболевания. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт. (2005) небные миндалины необходимо удалять во всех случаях II степени токсико-аллергической формы. При ТАФ I допускается проведение 3 курсов консервативного лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. При простой форме показано консервативное лечение, однако, при его неэффективности ( курса) также рекомендуется хирургическое лечение.

По классификации И.Б. Солдатова ХТ делится на компенсированную и декомпенсированную формы. При первой проводят консервативное лечение.

При наличии признаков декомпенсации процесса показано проведение двусторонней тонзиллэктомии. К признакам декомпенсации относят: частота ангин два и более раз в год, наличие паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов в анамнезе, заболевания отдаленных органов и систем.

За рубежом также нет четких показаний к выполнению данного оперативного вмешательства. Тонзиллэктомия считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса (D.K. Blum, H.B. Neel, 1983;

D. Schroeder et al., 2005; K. Jacobs et al., 2010). При рецидивирующем тонзиллите (recurrent tonsillitis), иными словами при частых ангинах, небные миндалины также подлежат удалению (D.K. Blum, H.B. Neel, 1983; A.

Yoshida, K. Okamoto, 1988; D. Schroeder et al., 2005; I. Schwentner et al., 2007).

По данным K. Jacobs et al. (2010), частота обострений хронического тонзиллита должна быть не менее 3–4 эпизодов в год для решения вопроса в пользу удаления небных миндалин. Как указывает P. Kasenomm et al. (2005), для направления пациента на хирургическое лечение эпизодов обострений должно быть не менее 4–5 раз в год.

Тонзиллэктомия является радикальным методом лечения ХТ. История тонзиллэктомии начинается еще с 600 лет до н.э. (D.K. Jash, 1973). Она является наиболее частым оперативным вмешательством, выполняющимся в ЛОР-стационаре (D. Schroeder et al., 2005; H. Vestergaard et al., 2007).

Как указывают многие авторы двусторонняя тонзиллэктомия является клинически и экономически эффективной как у детей, так и у взрослых (T.

Marshall, 1998; N. Bhattacharyya, L.J. Kepnes, 2002).

По данным K. Fujihara et al. (2006) данное оперативное вмешательство покрывает экономические расходы на консервативное лечение уже через 1,6 лет у детей и 2,5 года у взрослых.

тонзиллэктомии на частоту эпизодов боли в горле у пациентов с тонзиллитом (W.J.E. McKee, 1963; S.R. Mawson et al., 1967; N. Roydhouse, 1970; J.L.

Paradise et al., 1984; J.L. Paradise et al., 1992). Во всех проанализированных работах указывается на положительное влияние оперативного вмешательства — выполненная тонзиллэктомия приводит к сокращению частоты эпизодов боли в горле у пациентов с тонзиллитом.

По данным О.В. Андамовой и соавт. (2007) после обычной двусторонней тонзиллэктомии на 5-е сутки улучшалось общее состояние у 54% больных, исчезала боль в горле у 48%, уменьшался отек и инфильтрация дужек у 36%, у 35% ниши очищались от фибринозного налета, у 43% исчезал регионарный лимфаденит.

В ЛОР-стационаре на долю тонзиллкэтомий приходится от 20 до 40% хирургических вмешательств (П.А. Паневин, 2006). Так, в Англии в период с 1994 г. по 1995 г. было выполнено более 78000 тонзиллэктомий (T. Marshall, 1998). Многими авторами отмечается, что в настоящее время наблюдается тенденция к уменьшению количества тонзиллэктомий (В.Р. Гофман и соавт., 1998; Э.А. Цветков и соавт., 2003; Р.Б. Хамзалиева, 2007).

Р.Б. Хамзалиева (2007) в своей работе провела анализ данных по заболеваемости ХТ по обращаемости и адекватности избранной тактики ведения больных в условиях поликлиники и стационара Москвы в 2004 и 2005 гг.; полученные автором данные сравнивались с результатами аналогичных исследований, выполненных в 1975 году В.С. Кузнецовым. Так, в 1966 году число хирургических вмешательств при патологии глотки составило 63,7% от всех операций, произведенных в городских ЛОРстационарах, в 1971 году — 60,5%, в то время как в 1999 году этот показатель значительно уменьшился (в 2,5 раза) и составил 20,8%, в году — 20,7%. Как подчеркивает автор, уменьшение числа хирургических вмешательств при патологии глотки в большей степени связано не столько с уменьшением зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным (в 9–10 раз) уменьшением числа тонзиллэктомий.

Это связано с укореняющейся в последнее время тенденцией абсолютизации консервативного лечения этой патологии (Р.Б. Хамзалиева, 2007), негативным настроем терапевтов и зачастую оториноларингологов поликлиник, считающих тонзиллэктомию не результативной, не желательной и болезненной; также сложившейся ситуации способствует мнение об увеличении в последние годы осложнений при тонзиллэктомии, в частности, кровотечений, что отпугивает и самих оперирующих хирургов (К.С.

Шахметова, 2004; H.O. Oburra, M. Idenya, 2001).

В связи с тем, что уменьшилось число тонзиллэктомий, произошел рост осложненного течения хронического тонзиллита. Так, если в 1977 году А.К. Бехоме указывал, что у 3,4% пациентов в анамнезе наблюдались паратонзиллярные абсцессы, то в 2006 году по данным К.С. Зырновой и Е.Л. Куренкова этот показатель составлял 5,8%, а по данным Я.Б. Збышко (2007) — 10%.

паратозиллярных абсцессов говорит и тот факт, что в настоящее время в структуре хирургических вмешательств, производимых при патологии глотки, преобладает вскрытие паратонзиллярного абсцесса, составляя более половины всех операций, выполненных при патологии глотки (58,27%), в то время как число тонзиллэктомий составляет всего треть (33,64%) (Р.Б. Хамзалиева, 2007).

тонзиллэктомию. Однако за рубежом распространены и пользуются большой популярностью как среди хирургов, так и среди пациентов другие методики, позволяющие выполнять двустороннюю тонзиллэктомию.

диатермическую диссекцию, удаление миндалин с помощью ультразвука, лазера и др. (N.J. McGuire, 1967; M.V. Goycoola et al., 1982; D.G. Mann et al., 1984; S.A. Martinez, D.P. Akin, 1987; M. Andrea, 1993; Y.T. Pang et al., 1994;

B.J. Baily, 1997; C. Weingarten, 1997; H.A. Saleh et al., 1999; C. Neumann et al., 2007; J.E. Giles et al., 2009; J.W. Mink et al., 2009; W. Du et al., 2010).

Монополярная/биполярная электрокоагуляция широко используется в медицине, в том числе в оториноларингологии. Метод заключается в применении электрического тока высокой частоты для иссечения мягких тканей. Данный метод сочетает в себе режущую способность скальпеля и мгновенную коагуляцию сосудов, обеспечивая хороший гемостаз (K.W. Chang, называют также «горячей» (D.J. Kay et al., 2003; K.W. Chang, 2005). Данный метод является наиболее часто используемым в США. Однако его использование сопровождается воздействием на ткани высокой температуры (около 400°C), что может сопровождаться значительными болевыми ощущениями после тонзиллэктомии (D.B. Wexler, 1996; D.A. Nunez et al., 2000). U.K. Stah et al. (2002) в своей работе указывает, что использование электрокаутера при тонзиллэктомии дает более глубокое повреждение тканей по сравнению с коблатором. Однако было исследовано всего семь образцов ткани. Напротив, V.K. Modi et al. (2009), исследовав более 200 образцов небных миндалин после тонзиллэктомии, указывают на отсутствие достоверных различий по глубине повреждения при использовании коблатора (0,71 мм), электрокаутера (0,58 мм) и гармонического скальпеля (0,68 мм).

S.L. Cushing et al. (2009) оценили болевые ощущения у пациентов после монополярной электрокоагуляции и после гармонического скальпеля.

Пациентам удаляли каждую из миндалин двумя способами. Не было получено статистически достоверных различий между двумя способами удаления. S.P. Parson et al. (2006) провели сравнительное исследование болевых ощущений при различных видах хирургических вмешательств. Было показано, что при использовании коблатора болевые ощущения в течение 10дневного периода достоверно меньше в сравнении с гармоническим скальпелем и электрокоагуляцией (P=0,007).

Тонзиллэктомия с использованием традиционного инструментария также довольно часто используется за рубежом и называется «cold knife»

(D.J. Kay et al., 2003). В России, как правило, является основным методом удаления небных миндалин.

гармонического скальпеля. Данный метод основан на применении высокочастотных ультразвуковых колебаний (55000 в секунду). Энергия одновременно коагуляции, в связи с чем отпадает необходимость использования дополнительного инструментария для гемостаза (D.J. Kay et al., 2003).

Другим эффективным способом удаления небных миндалин является биполярная радиочастотная абляция. Метод основан на преобразовании радиочастотной энергии в ионную диссоциацию. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в ионизированный слой разъединяет молекулярные связи. Этот эффект достигается при температуре от 40°C до 70°C, что оказывает минимальное термическое воздействие на ткани (S. Chinpairoj et al., 2001).

Выбор способа удаления небных миндалин может потенциально влиять на длительность операции, объем кровопотери во время операции и на течение послеоперационного периода (кратность обезболивания, болевые ощущения, сроки возвращения к повседневной активности, работе, к обычному питанию и др.). Достоинства и недостатки каждого из применяемых методов активно исследуются и обсуждаются в публикациях.

При сравнении обычной тонзиллэктомии с электрокоагуляционной были показаны значительно меньшие болевые ощущения у пациентов в первом случае; однако при электрокоагуляции операция проходит быстрее и отмечается меньшая кровопотеря (R.F. Leinbach et al., 2003; J. Perkins, R. Dahiya, 2003; M.M. Hanasono et al., 2004).

R.F. Leinbach et al. (2003) провели систематический обзор публикаций, в котором сравнивались стандартная и электрокоагуляционная тонзиллэктомии. Было показано, что при использовании электрокоагуляции болевые ощущения сильнее и требуется больше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. При этом не было получено различий по частоте послеоперационных кровотечений.

V.G. Alexiou et al. (2011) в своей работе рассматривали различные современные методы удаления небных миндалин в сравнении с обычной тонзиллэктомией. Был проведен мета-анализ 33 рандомизированных контролируемых исследований. Не было получено достоверных различий между коблационной и стандартной/электрокоагуляционной тонзиллэктомией по всем изучаемым критериям.

H. Silveira et al. (2003) сравнивали стандартную тонзиллэктомию с электрокоагуляционной у детей. Было показано, что интраоперационная кровопотеря и время операции были достоверно меньше в случае применения электрокаутера. Однако процесс заживления на 10-й день осмотра был заметно хуже, чем при стандартной тонзиллэктомии. Болевые ощущения были несколько больше в группе электрокоагуляции. Не было получено достоверных различий по частоте послеоперационных кровотечений, а также по срокам пребывания на стационарном лечении.

Что касается сроков пребывания в стационаре, то сложно оценивать данный показатель, т.к. в разных странах существуют различные нормативы для количества дней пребывания после операции в условиях стационара. Так, например, в Германии и Австрии пациенты могут пребывать до 5 дней после операции, в то время как в Великобритании и Швеции пациенты обычно находятся в стационаре в течение суток (B. Schmelzer, A. Peeters, 1999;

R. Msges et al., 2011).

C.M. Philpott et al. (2004) провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали коблационную и стандартную тонзиллэктомию. Оценивали послеоперационную боль в глотке, затрудненное глотание, использование обезболивания в различные сроки после операции, также оценивалось время, требуемое для возвращения к привычному питанию и к обычной активности /работе. Не было получено достоверных различий ни по одному из признаков, кроме менее сильной боли при глотании через 6-8 часов после операции в группе стандартной тонзиллэктомии, а также более раннего возвращение к нормальному питанию.

L. Bck et al. (2001) провели проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование, в которое было включено две группы:

первая — пациентам выполнялась стандартная тонзиллэктомия с использованием для гемостаза электрокаутера (19 пациентов), вторая — коблационная тонзиллэктомия (18 пациентов). Были получены достоверные различия по длительности операции — при стандартной тонзиллэктомии медиана составила 18 мин, а при холодноплазменной — 27 мин (P0,05). Не было получено достоверных различий по частоте первичных и вторичных кровотечений в обеих группах (P=0,56 и P=0,82 соответственно).

M. Omrani et al. (2012) в своем проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали стандартную и коблационную тонзиллэктомию (по 47 пациентов в каждой группе). Были выявлены статистически достоверные различия по длительности операции