WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР»

УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ

На правах рукописи

Белякова Анастасия Александровна

Холодноплазменный хирургический

метод лечения хронического тонзиллита

14.01.03 — болезни уха, горла и носа Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.З. Пискунов Москва–

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронический тонзиллит: классификация и эпидемиология

1.2. Аспекты этиологии и патогенеза хронического тонзиллита

1.3. Особенности клинического течения хронического тонзиллита............... 1.4. Принципы лечения хронического тонзиллита

1.4.1. Анализ существующих методов консервативного лечения............ 1.4.2. Методы хирургического лечения

1.4.3. Осложнения двусторонней тонзиллэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация работы и клиническая характеристика больных................. 2.2. Характеристика использованных методов

2.2.1. Стандартный осмотр ЛОР-органов

2.2.2. Микробиологическое исследование

2.2.3. Обеспечение оперативного вмешательства

2.2.4. Гистологическое исследование удаленных тканей

2.2.5. Критерии сравнительной оценки проведенного хирургического лечения

2.2.6. Статистический анализ данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Сравнительная характеристика предоперационного обследования пациентов с хроническим тонзиллитом

3.1.1. Распределение больных по полу, возрасту и диагнозу

3.1.2. Жалобы пациентов

3.1.3. Особенности клинического течения хронического тонзиллита у пациентов основной и группы сравнения

3.1.4. Предшествующее лечение хронического тонзиллита

3.1.5. Результаты микробиологического исследования до операции...... 3.2 Сравнительная оценка эффективности классической и коблационной тонзиллэктомии

3.2.1. Длительность операции

3.2.2. Объем кровопотери во время операции

3.2.3. Исследование динамики высеваемости микроорганизмов.............. 3.2.4. Оценка боли в покое и при приеме пищи по данным визуальноаналоговой шкалы

3.2.5. Реакция регионарных лимфатических узлов, сроки заживления.. 3.2.6. Сроки нормализации температуры тела

3.2.7. Сроки пребывания больного в стационаре

3.2.8. Оценка частоты послеоперационных кровотечений

3.2.9. Удовлетворенность хирургическим вмешательством

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДА – дисперсионный анализ ДИ — доверительный интервал СО — стандартное отклонение ТАФ I и ТАФ II — токсико-аллергическая форма I и II ХТ — хронический тонзиллит БГСА — -гемолитический стрептококк группы А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов, а хронический тонзиллит (ХТ) занимает центральное место среди заболеваний глотки, являясь наиболее распространенной патологией в практике врачаоториноларинголога (К.С. Зырянова и соавт., 2006).

Частота данного заболевания не имеет тенденции к снижению. В структуре общей заболеваемости взрослого населения ХТ составляет 4–15% (В.Т. Пальчун и соавт., 2001; К.И. Нестерова и соавт., 2005). Данная патология встречается у людей трудоспособного возраста от 20 до 59 лет в 29,2 случаях на тысячу населения соответствующего возраста (И.В. Отвагин, 2004).

Тонзиллэктомия — одна из самых распространенных операций в оториноларингологии. Несмотря на многолетнюю историю тонзиллэктомии, заключающуюся в использовании разнообразных инструментов для ее выполнения, выбор оптимального метода лечения остается открытым.

В последние годы появились новые высокотехнологические способы разреза и коагуляции ткани в виде лазерного, ультразвукового, электрического и радиоволнового ножей, которые позволяют не только упростить процесс операции, но и предупредить развитие нежелательных осложнений (D.B. Wexler, 1996; C. Weingarten, 1997).

Одним из современных методов хирургического лечения хронического тонзиллита является метод холодноплазменной хирургии — коблации.

Холодноплазменный хирургический аппарат Coblator II Surgery System является инновационным биполярным прибором, предназначенным для работы в ЛОР-хирургии. Коблация применяется в клиниках США и Западной Европы с 1995 года (R.H. Temple, M.S. Timms, 2001; M.S. Timms, R.H. Temple, 2002; K.E. Stoker et al., 2004).

В отечественной литературе мало работ посвящено изучению использования холодноплазменной хирургии при различных лор-патологиях;

отсутствуют работы по сравнительной оценке применения данного метода при хроническом тонзиллите.

Цель работы: повышение эффективности и безопасности хирургического лечения хронического тонзиллита.

Задачи исследования Исследовать интраоперационные показатели у пациентов при выполнении двусторонней тонзиллэктомии традиционным способом и при использовании холодноплазменной технологии.

Провести сравнительную оценку течения послеоперационного периода при стандартной и холодноплазменной двусторонней тонзиллэктомии.

Изучить влияние холодноплазменного потока на микрофлору ротоглотки.

Определить сроки пребывания пациента на стационарном лечении при стандартной и холодноплазменной тонзиллэктомии.

Оценить удовлетворенность хирургическим вмешательством по данным анкетирования пациентов.

Научная новизна:

Впервые в отечественной литературе проведена сравнительная оценка холодноплазменного и традиционного метода при выполнении двусторонней тонзиллэктомии. Выполнен подробный анализ на основе статистических расчетов интраоперационных и послеоперационных показателей, а также исследована удовлетворенность хирургическим вмешательством пациентами.

Исследованы бактерицидные особенности плазменного потока.

Практическая значимость:

Предложены практические рекомендации по использованию холодноплазменного коблационного метода при выполнении двусторонней тонзиллэктомии. Полученные положительные результаты при использовании данного метода позволили рекомендовать его как альтернативного при хирургическом лечении пациентов с токсико-аллергической формой I и II хронического тонзиллита.

Предложенный метод является экономически эффективным, т.к.

позволяет сокращать время пребывания больного на стационарном лечении из-за более коротких сроков заживления и нормализации температуры, а также сокращения приема обезболивающих препаратов из-за меньших болевых ощущений у пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту Метод холодноплазменной тонзиллэктомии является клинически эффективным и безопасным, может быть использован в стационаре как альтернатива традиционной операции.

Показано, что плазменный поток обладает бактерицидным действием при выполнении двусторонней тонзиллэктомии с использованием холодноплазменного коблатора.

В связи с менее выраженным болевым синдромом, более ранней выпиской и более короткими сроками заживления холодноплазменная коблационная тонзиллэктомия является более предпочтительной и комфортной для пациентов.

Апробация диссертации Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXXIII научной конференции молодых ученых МГСУ (Москва, 2011).

оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ 23 января 2014 года (протокол № 2).

Публикации материалов исследования По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами в ФГБУ «Клиническая больница №1», ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, ЦКБ ГА, на кафедре оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ и на кафедре оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 104 страницы машинописного текста, включающего 18 таблиц, 19 рисунков. Библиография содержит 145 источников, включающих 72 работы отечественных и иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронический тонзиллит: классификация и эпидемиология современных методов его диагностики и лечения, далека от своего решения.

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов, а ХТ занимает центральное место среди заболеваний глотки (К.С. Зырянова и соавт., 2006).

В структуре общей заболеваемости взрослого населения ХТ составляет 4–15% (В.Т. Пальчун и соавт., 2001; К.И. Нестерова и соавт., 2005; К.С.

Зырянова и соавт., 2006). Хотя некоторые авторы отмечают, что доля хронического тонзиллита значительно больше и достигает 40% (М.И.

Плиева, Э.Т. Гаппоева, 2008).

По данным И.В. Отвагина (2004) хронический тонзиллит встречается у людей трудоспособного возраста от 20 до 59 лет в 29,2 случаях на тысячу населения соответствующего возраста. В старшей возрастной группе число больных тонзиллитом уменьшается до 3,4 случая на тысячу, что, вероятно, связано с возрастными изменениями, происходящими в лимфоидной ткани.

По данным Н.В. Щербаковой (2006) пик заболеваемости ХТ приходится на возраст 15–30 лет.

На сегодняшний день существует несколько определений хронического тонзиллита.

инфекционно-аллергическим заболеванием с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией (И.Б. Солдатов, 1997).

тонзиллит это общее инфекционное заболеваний с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин.

По мнению Т.И. Гаращенко и соавт. (2003) хронический тонзиллит является заболеванием инфекционно-аллергической природы, вызванным чаще поливалентной патогенной и условно-патогенной флорой.

В.Ф. Киричук и соавт. (2003) считают хронический тонзиллит инфекционно-аутоаллергическим процессом, возникающим в результате нарушения функционального равновесия между макро- и микроорганизмом с изменением местных иммунологических процессов в области миндалин и нарушениями со стороны внутренних органов и систем.

С целью систематизации наблюдаемых клинических и патологических гистологических изменений в миндалинах при хроническом тонзиллите в Е.Н. Ярославский (1951) делит это заболевание на простое и осложненное.

Б.Ф. Ундриц (1954) различал латентную, неосложненную и осложненную формы хронического тонзиллита. Л.А. Луковский (1966) делил ХТ на декомпенсированную и безангинную (цит. по Э.Р. Мелконян, 2003).

компенсированную, компенсированную, гипокомпенсированную 1 и стадии, декомпенсированную. В.С. Дергачев (2002) предлагает следующую классификацию: компенсированная, ангинная и безангинная формы декомпенсированного ХТ.

Большинство же отечественных оториноларингологов используют классификацию Б.С. Преображенского (1970), модифицированную В.Т. Пальчуном (1974) (В.Т. Пальчун и соавт., 2006; В.Т. Пальчун и соавт., 2006; Т.С. Полякова, М.А. Господарь, 2006; С.А. Хасанов и соавт., 2006; Я.Б.

Збышко, 2007), а также классификацию по И.Б. Солдатову (В.И. Линьков и соавт., 2004; Е.А. Львова, И.С. Маневич, 2005; Б.А. Жапалаков, В.П. Григорьев, 2006; В.Д. Рязанов и соавт., 2008; В.С. Дергачев, Т.И.

Дергачева, 2009; О.Г. Хоров и соавт., 2009).

В первой выделяется простая и токсико-аллергическая форма (I и II). О простой форме говорят, когда имеют место местные проявления при отсутствии регистрируемых стабильных явлений интоксикации и аллергизации организма. При простой форме в период между ангинами ХТ не проявляется видимым нарушением общего состояния больного (В.Т. Пальчун и соавт., 2001).

К признакам умеренно выраженных (I степени) токсико-аллергических проявлений ХТ при наличии местных признаков следует отнести: 1) субфебрильную температуру (периодическую) вне обострения хронического процесса в миндалинах; 2) периодические или постоянные общую слабость, разбитость, недомогание, быструю утомляемость, пониженную работоспособность, плохое самочувствие; 3) периодическую боль в суставах;

4) длительный и выраженный шейный лимфаденит; 5) функциональные нарушения в виде периодических болей в сердце.

Значительно выраженные (II степени) токсико-аллергические проявления ХТ характеризуются, кроме наличия перечисленных местных и общих признаков, следующими показателями: 1) нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ; 2) частые боли в области сердца, тахикардия, нарушения сердечного ритма; 3) нарушения острого или хронического инфекционного характера функций почек, сердца, сосудистой системы и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью функциональных и лабораторных исследований; 4) субфебрильная температура (длительная); 5) наличие местных и общих заболеваний, имеющих единые с ХТ этиологические патогенетические факторы (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

В классификации по И.Б. Солдатову ХТ делится на 2 формы:

компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспалительного процесса небных миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции не возникает. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем (И.Б. Солдатов, 1997).

В международной классификации болезней (МКБ) имеется только одна форма соответствующая воспалению в небных миндалинах — хронический «компенсированный» и «декомпенсированный» хронический тонзиллит.

В зарубежной литературе используется термин хронический тонзиллит (chronic tonsillitis) и рецидивирующий острый тонзиллит (recurrent acute tonsillitis) (M.J. Burton et al., 2000; M.A. Thorp et al., 2000; M. Wolfensberger, M.T. Mund, 2004; K. Fujihara et al., 2006; M.J. Burton, P.P. Glasziou, 2009).

В своей работе мы использовали классификацию хронического тонзиллита Б.С. Преображенского в модификации В.Т. Пальчуна.

Основанием для выбора данной классификации явилось понимание того, что мы имеем дело с воспалением токсико-аллергической природы различной «декомпенсированный» относится к пониманию функции органа, а не к характеристикам воспаления.

распространенным заболеванием в практике врача-оториноларинголога, частота данного заболевания не имеет тенденции к снижению. Существует достаточно большое число определений и классификаций данного заболевания, однако до настоящего времени нет единого мнения на этот счет.

1.2. Аспекты этиологии и патогенеза хронического тонзиллита В основе развития хронического тонзиллита лежат нарушения многочисленных процессов в области небных миндалин: биохимических, физиологических, иммунных и других, в результате чего страдают защитноприспособительные механизмы ткани миндалин и, следовательно, снижается их устойчивость к инфекции, постоянно находящейся в миндалинах (В.Р. Гофман и соавт., 1998). Считается, что вероятность возникновения хронического воспалительного процесса зависит от вирулентности микроорганизмов, состояния слизистой оболочки, ее иннервации, кровообращения, степени увлажненности, а также от характера дыхания и состояния всего организма (цит. по М.И. Плиевой, Э.Т. Гаппоевой, 2008).

И.Б. Солдатов (1997) подчеркивает, что формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме происходит в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма.

Предпосылками к развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические особенности расположения и строения небных миндалин. Небные миндалины, располагаясь на перекрестке дыхательного и пищеварительного трактов, часто подвергаются неблагоприятному воздействию термического, физического и химического факторов. При глотании вследствие сокращения мышц небных дужек происходит сжатие миндалин в миндаликовой нише. Наряду с этим ткань миндалин пронизана глубокими щелями — криптами, в которых создаются условия для задержки пищи, продуктов десквамации эпителия, лимфоцитов, микроорганизмов.

Нарушению дренажа крипт также способствует развитая складка Гиса, дубликатура слизистой оболочки передней небной дужки и рубцовые сужения лакун вследствие повторных воспалений (Р.А. Забиров, Н.В. Султанова, 2009).

Считается, что развитию хронического тонзиллита способствует снижение общей реактивности организма и ослабление факторов неспецифической защиты, участвующих в реализации иммунитета (П.А. Кочетков, О.В. Андамова, 1998; Н.Л. Ягода, И.П. Енин, 1999;

М.С. Плужников и соавт., 2003). В условиях понижения общей и местной реактивности, связанной с охлаждением или ухудшением сопротивляемости организма, например, после перенесенной инфекции, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что приводит к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

Большинство авторов признают основным этиологическим фактором развития хронического воспаления небных миндалин возбудителей инфекции, среди которых выявляются бактерии, вирусы, грибы (Д.И.

Заболотный и соавт., 1999; Н.М. Хмельницкая и соавт., 2000; Г.С. Мальцева, 2007; Г.С. Мальцева, Ю.К. Янов, 2007; С.А. Кайда и соавт., 2008; V. Villar, 1998).

Н.М. Хмельницкая и соавт. (2000) в период с 1997 по 1999 гг.

обследовали 1493 больных ХТ. По мнению авторов, ведущим в патогенезе ХТ является Streptococcus pyogenes, который был обнаружен у 66,8% обследованных. Также авторы подчеркивают значительную роль Staphylococcus aureus при ХТ (60% обследованных). Другие микроорганизмы обнаруживались в следующем соотношении: Neisseria (78,9%), Haemophilus influenzae (9%), Staphylococcus epidermidis (5,9%), Corynobacterium (0,99%) и другие, включающие Escherichia Coli, Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa (1,8%). Micoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia обнаружены в небольшом количестве. Авторы подчеркивают, что чаще Staphylococcus aureus (33,1%), Streptococcus pyogenes и Staphylococcus epidermidis (19,5%), Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans (10,8%), Streptococcus pyogenes и Neisseria (7,2%), Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes (5,3%).

А.И. Крюков и соавт. (2008) обследовали 105 пациентов с хроническим тонзиллитом. В ходе бактериологической диагностики были выделены следующие культуры: Streptococcus spp. (38,1%) при явном доминировании Streptococcus viridans (75% от общего числа стрептококков, не относящихся к -гемолитическому стрептококку группы А (БГСА), БГСА — в 24,8%, Staphylococcus aureus неферментирующие бактерии — Pseudomonas spp. (1,9%) и Acinetobacter spp.

(1%); дрожжеподобные грибы Candida spp. (5,7%).

По данным М.И. Плиевой и Э.Т. Гаппоевой (2008) при хроническом тонзиллите наиболее часто высевался Staphylococcus aureus (30,03%) в монокультуре, а также в сочетании со Streptococcus pyogenes — в 22,18% случаев, с E. Coli — в 13,56% и с S. Viridans — 10,9%. В 8,5% случаев высевались S. Viridans в сочетании с Staphylococcus epidermidis; в 14,7% случаев выявлялась Candida albicans в монокультуре.

компенсированной формой хронического тонзиллита в 55,7% случаев выделяли стрептококки группы А, в 21,8% — стрептококки (кроме группы А), в 13,6% — Streptococcus viridans, в 7,8% — Neisseria spp., в 1,2% — Staphylococcus aureus.

Ю.В. Лучшева и соавт. (2004) изучала микрофлору небных миндалин у больных токсико-аллергической формой I и II (ТАФ I и ТАФ II); роста флоры не было обнаружено у 3 и 7% пациентов соответственно. Монокультура высевалась у 23% больных при ТАФ I и в 50% — при ТАФ II; ассоциации микроорганизмов — у 74% и 43 соответственно. При ТАФ I в 30,4% случаев высевался Streptococcus viridans, в 30,5% — Staphylococcus aureus, в 15,4% — Staphylococcus epidermidis, в 10,9% — Streptococcus pyogenes. При ТАФ II спектр выделенных микроорганизмов был схожим. В 26,4% случаев обнаруживали Streptococcus viridans, в 21,2% — Staphylococcus aureus, в 15,8% — Staphylococcus epidermidis, в 11,5% — Streptococcus pyogenes, в 10,5% — Escherichia Coli.

Дрожжеподобные грибы рода Candida из миндалин выделены у 5% здоровых людей, у больных хроническим тонзиллитом эти грибы высеваются в 6–9 раз чаще (30–48%). Хотя указанные грибы не признаются в качестве возбудителя тонзиллитов, но, по мнению многих исследователей, могут поддерживать воспалительный процесс (Л.М. Хусутдинова, 2006).

Также в некоторых исследованиях подчеркивается, что в развитии хронического тонзиллита определенное значение имеет состояние окружающей среды, климатические условия и воздействие неблагоприятных производственных факторов (Р.К. Тулебаев с соавт., 2003; А.И. Шульга, 2005).

Таким образом, хронический тонзиллит является полиэтиологическим заболеванием, на его развитие оказывают влияние многие факторы, такие как анатомические особенности небных миндалин, нарушения общего и местного иммунитета, патогенность и вирулентность флоры, генетические, морфо-функциональные, а также профессиональные факторы.

1.3. Особенности клинического течения хронического При оценке особенностей клинического течения хронического тонзиллита необходимо отметить, что ни один из существующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Больные хроническим тонзиллитом предъявляют различные жалобы: неприятный запах изо рта, ощущение неловкости, дискомфорта и инородного тела в горле при глотании, сухости и покалывания в горле, наличию гнойных пробок в области небных миндалин (Н.В. Лукань и соавт., 2010).

А.В. Дьяконов и Ю.М. Райгородский (2006) обследовали 84 пациента с хроническим тонзиллитом. Большинство пациентов (78 человек, 92,8%) указывали на наличие ангин в анамнезе; 82 (97,6%) предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта в глотке, 55 (65,5%) — на частые ангины, (77,4%) — на наличие казеозного отделяемого из лакун или жидкого гноя. У 48 пациентов (57,1%) были отмечены гиперемия небных миндалин и слизистой оболочки глотки, у 52 (61,9%) — регионарный лимфаденит, субфебрилитет — у 53 (63,1%).

тонзиллитом. Наиболее частой жалобой был неприятный запах изо рта ( пациента, 88%), 41 больной (82%) отметил боль и ощущение дискомфорта в горле, 15 (30%) — боль в суставах, 9 (18%) — субфебрильную температуру, 4 (8%) — боль в сердце.

М.И. Плиева и Э.Т. Гаппоева (2008) обследовали пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Наиболее характерной жалобой больных являлись повторные ангины (54,5%), а также откашливание гнойных пробок (83,7%), неприятный запах изо рта (75,3%), ощущение «полноты» в одной миндалине (38,8%), першение в горле (31,5%), постоянные и периодические боли при глотании (25,8%), боли в области подчелюстных лимфатических узлов (12,4%). В ряде случаев больных с декомпенсированным тонзиллитом беспокоили боли в области сердца и суставах, слабость, утомляемость, повышенная температура.

Как указывает Г.С. Мальцева (2011), в последние десятилетия изменилось клиническое течение практически всех известных медицине заболеваний, включая ХТ. В настоящее время только 1/5 больных (20,8%) имеют в анамнезе ангины. У остальных 79,2% пациентов присутствует безангинная форма ХТ, отличающаяся по клинической картине от ХТ с трудоспособности, но качество их жизни снижено из-за постоянных неприятных ощущений в горле, выделения пробок с гнилостным запахом.

Достаточно часто наряду с этими жалобами в данной группе больных встречаются длительный субфебрилитет, боли в суставах и сердце, заболевания почек. Миндалины чаще всего 1-й степени, с наличием казеозного и гнойного отделяемого в лакунах, т.е. основная часть миндалины находится за дужками, что, по-видимому, препятствует опорожнению лакун и способствует накоплению в них казеозного содержимого, а порой и его нагноению. В этой связи, очевидно, что у данных больных чаще определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. Такие больные обращаются к оториноларингологу значительно позднее, чем больные ХТ с ангинами, когда наряду с разными местными жалобами со стороны глотки появляются жалобы общего характера — на длительный субфебрилитет.

Неопределенные боли в сердце, летучие боли в суставах.

Однако Я.Б. Збышко (2007) приводит следующие данные: у половины больных ХТ наблюдается по 1–2 обострению в год, почти у трети — 3– обострения, у 2,2% — более 5 в год и лишь у 8,5% заболевание протекает без ангин, а 10,4% отмечают 1 обострение в год.

С хроническим тонзиллитом ТАФ II связано развитие так называемых сопряженных заболеваний; с патологией миндалин связано более заболеваний и осложнений (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2002). Чаще всего среди тонзиллярных общих заболеваний встречаются ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др. (В.Т. Пальчун, 1977).

Длительно существующая тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Также возможно развитие коллагеновых болезней (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряда заболеваний кожи (псориаз, экзема, многоформная экссудативная эритема), нефрита, тиреотоксикоза, поражения периферических нервов (плексит, радикулит) (И.Б. Солдатов, 1997).

разнообразны, а сочетание признаков заболевания может быть различным у разных пациентов.

1.4. Принципы лечения хронического тонзиллита 1.4.1. Анализ существующих методов консервативного лечения подвергнуты больные с ТАФ II, а также больные с ТАФ I после одного неэффективного курса консервативной терапии (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001). При этом многие авторы в своих работах подчеркивают, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин, в связи, с чем считается важным сохранение «одного из основных иммунокомпетентных органов»

(А.В. Дъяконов, Ю.М. Райгородский, 2006). Все это способствовало развитию огромного числа консервативных методов лечения данного заболевания и стремлению, как самих хирургов, так и пациентов избежать хирургического лечения. Хотя было установлено, что при токсикоаллергическом хроническом тонзиллите в тканях миндалин происходят грубые воспалительные изменения и содержатся мертвые и живые микробы.

При этом живые микробы находятся как в стенках, так и в просвете сосудов миндалин. Более того, эти живые микробы в просвете сосудов, как и в паренхиме, размножаются, что свидетельствует об активности и агрессивности очага инфекции. В тканях миндалин здорового человека никакого распространения микрофлоры из крипт в паренхиму, в стенки и просветы сосудов не происходит (В.Т. Пальчун, 2006).

Консервативное лечение хронического тонзиллита целесообразно при простой его форме (без местных осложнений и сопряженных заболеваний).

При неэффективности 3 курсов консервативного лечения производят двустороннюю тонзиллэктомию.

При токсико-аллергической форме показано хирургическое лечение, однако I степень этой формы допускает проведение пробных курсов консервативного лечения; также как и при простой форме проводят 3 курса лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. II степень токсико-аллергической формы предполагает хирургическое лечение (А.И. Крюков и соавт., 2005).

Существует достаточно большое количество способов лечения данной патологии. Классическим считается промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами. Курс состоит из 8– промываний. Результативность данного метода достигается путем сочетании с воздействием антисептика. Противопоказанием к промыванию лакун миндалин являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

Большое распространение в практике врача-оториноларинголога получили физиотерапевтические методы. Считается, что промывание лакун миндалин в сочетании с физиотерапией является наиболее эффективным способом консервативного лечения хронического тонзиллита.

Многие авторы подчеркивают клиническую эффективность лазерной (С.А. Кайда и соавт., 2008), магнитолазерной терапии (О.В. Мареев и соавт., 2005), фотохромотерапии (В.В. Кирьянова и соавт., 2004; И.А. Хаммад, 2005), ультразвуковой терапии (Ю.М. Овчинников и соавт., 1989;

А.И. Извин, 1995; 2003; К.С. Зырянова и соавт., 2006), ультрафиолетового облучения (В.Т. Пальчун, 1977), озонотерапии (М.И. Плиева, Э.Т. Гаппоева, 2008), а также электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

иммунокорректоров, обладающих вакцинальным и иммуномодулирующим действием. К ним относят: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, имудон (Н.А. Арефьева, 1995; Л.В. Мухомедзянова и соавт., 2004; В.Т. Пальчун и соавт., 2006; L.E. Stenfors, S. Raisanen, 1991).

Таким образом, многообразие существующих методов и схем лечения хронического тонзиллита свидетельствует о том, что ни один из них не является достаточно эффективным. В то же время возросло количество случаев консервативного лечения хронического тонзиллита и снизилось заболеваемости хроническим тонзиллитом, наоборот, наблюдается рост И.Ю. Михайлова, 2011).

1.4.2. Методы хирургического лечения Как указывалось выше, в настоящее время нет четких критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции соответственно, нет и четких показаний к тонзиллэктомии (О.Ф. Мельников, оториноларингологи при выборе метода лечения руководствуются разработанными классификациями данного заболевания. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт. (2005) небные миндалины необходимо удалять во всех случаях II степени токсико-аллергической формы. При ТАФ I допускается проведение 3 курсов консервативного лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. При простой форме показано консервативное лечение, однако, при его неэффективности ( курса) также рекомендуется хирургическое лечение.

По классификации И.Б. Солдатова ХТ делится на компенсированную и декомпенсированную формы. При первой проводят консервативное лечение.

При наличии признаков декомпенсации процесса показано проведение двусторонней тонзиллэктомии. К признакам декомпенсации относят: частота ангин два и более раз в год, наличие паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов в анамнезе, заболевания отдаленных органов и систем.

За рубежом также нет четких показаний к выполнению данного оперативного вмешательства. Тонзиллэктомия считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса (D.K. Blum, H.B. Neel, 1983;

D. Schroeder et al., 2005; K. Jacobs et al., 2010). При рецидивирующем тонзиллите (recurrent tonsillitis), иными словами при частых ангинах, небные миндалины также подлежат удалению (D.K. Blum, H.B. Neel, 1983; A.

Yoshida, K. Okamoto, 1988; D. Schroeder et al., 2005; I. Schwentner et al., 2007).

По данным K. Jacobs et al. (2010), частота обострений хронического тонзиллита должна быть не менее 3–4 эпизодов в год для решения вопроса в пользу удаления небных миндалин. Как указывает P. Kasenomm et al. (2005), для направления пациента на хирургическое лечение эпизодов обострений должно быть не менее 4–5 раз в год.

Тонзиллэктомия является радикальным методом лечения ХТ. История тонзиллэктомии начинается еще с 600 лет до н.э. (D.K. Jash, 1973). Она является наиболее частым оперативным вмешательством, выполняющимся в ЛОР-стационаре (D. Schroeder et al., 2005; H. Vestergaard et al., 2007).

Как указывают многие авторы двусторонняя тонзиллэктомия является клинически и экономически эффективной как у детей, так и у взрослых (T.

Marshall, 1998; N. Bhattacharyya, L.J. Kepnes, 2002).

По данным K. Fujihara et al. (2006) данное оперативное вмешательство покрывает экономические расходы на консервативное лечение уже через 1,6 лет у детей и 2,5 года у взрослых.

тонзиллэктомии на частоту эпизодов боли в горле у пациентов с тонзиллитом (W.J.E. McKee, 1963; S.R. Mawson et al., 1967; N. Roydhouse, 1970; J.L.

Paradise et al., 1984; J.L. Paradise et al., 1992). Во всех проанализированных работах указывается на положительное влияние оперативного вмешательства — выполненная тонзиллэктомия приводит к сокращению частоты эпизодов боли в горле у пациентов с тонзиллитом.

По данным О.В. Андамовой и соавт. (2007) после обычной двусторонней тонзиллэктомии на 5-е сутки улучшалось общее состояние у 54% больных, исчезала боль в горле у 48%, уменьшался отек и инфильтрация дужек у 36%, у 35% ниши очищались от фибринозного налета, у 43% исчезал регионарный лимфаденит.

В ЛОР-стационаре на долю тонзиллкэтомий приходится от 20 до 40% хирургических вмешательств (П.А. Паневин, 2006). Так, в Англии в период с 1994 г. по 1995 г. было выполнено более 78000 тонзиллэктомий (T. Marshall, 1998). Многими авторами отмечается, что в настоящее время наблюдается тенденция к уменьшению количества тонзиллэктомий (В.Р. Гофман и соавт., 1998; Э.А. Цветков и соавт., 2003; Р.Б. Хамзалиева, 2007).

Р.Б. Хамзалиева (2007) в своей работе провела анализ данных по заболеваемости ХТ по обращаемости и адекватности избранной тактики ведения больных в условиях поликлиники и стационара Москвы в 2004 и 2005 гг.; полученные автором данные сравнивались с результатами аналогичных исследований, выполненных в 1975 году В.С. Кузнецовым. Так, в 1966 году число хирургических вмешательств при патологии глотки составило 63,7% от всех операций, произведенных в городских ЛОРстационарах, в 1971 году — 60,5%, в то время как в 1999 году этот показатель значительно уменьшился (в 2,5 раза) и составил 20,8%, в году — 20,7%. Как подчеркивает автор, уменьшение числа хирургических вмешательств при патологии глотки в большей степени связано не столько с уменьшением зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным (в 9–10 раз) уменьшением числа тонзиллэктомий.

Это связано с укореняющейся в последнее время тенденцией абсолютизации консервативного лечения этой патологии (Р.Б. Хамзалиева, 2007), негативным настроем терапевтов и зачастую оториноларингологов поликлиник, считающих тонзиллэктомию не результативной, не желательной и болезненной; также сложившейся ситуации способствует мнение об увеличении в последние годы осложнений при тонзиллэктомии, в частности, кровотечений, что отпугивает и самих оперирующих хирургов (К.С.

Шахметова, 2004; H.O. Oburra, M. Idenya, 2001).

В связи с тем, что уменьшилось число тонзиллэктомий, произошел рост осложненного течения хронического тонзиллита. Так, если в 1977 году А.К. Бехоме указывал, что у 3,4% пациентов в анамнезе наблюдались паратонзиллярные абсцессы, то в 2006 году по данным К.С. Зырновой и Е.Л. Куренкова этот показатель составлял 5,8%, а по данным Я.Б. Збышко (2007) — 10%.

паратозиллярных абсцессов говорит и тот факт, что в настоящее время в структуре хирургических вмешательств, производимых при патологии глотки, преобладает вскрытие паратонзиллярного абсцесса, составляя более половины всех операций, выполненных при патологии глотки (58,27%), в то время как число тонзиллэктомий составляет всего треть (33,64%) (Р.Б. Хамзалиева, 2007).

тонзиллэктомию. Однако за рубежом распространены и пользуются большой популярностью как среди хирургов, так и среди пациентов другие методики, позволяющие выполнять двустороннюю тонзиллэктомию.

диатермическую диссекцию, удаление миндалин с помощью ультразвука, лазера и др. (N.J. McGuire, 1967; M.V. Goycoola et al., 1982; D.G. Mann et al., 1984; S.A. Martinez, D.P. Akin, 1987; M. Andrea, 1993; Y.T. Pang et al., 1994;

B.J. Baily, 1997; C. Weingarten, 1997; H.A. Saleh et al., 1999; C. Neumann et al., 2007; J.E. Giles et al., 2009; J.W. Mink et al., 2009; W. Du et al., 2010).

Монополярная/биполярная электрокоагуляция широко используется в медицине, в том числе в оториноларингологии. Метод заключается в применении электрического тока высокой частоты для иссечения мягких тканей. Данный метод сочетает в себе режущую способность скальпеля и мгновенную коагуляцию сосудов, обеспечивая хороший гемостаз (K.W. Chang, называют также «горячей» (D.J. Kay et al., 2003; K.W. Chang, 2005). Данный метод является наиболее часто используемым в США. Однако его использование сопровождается воздействием на ткани высокой температуры (около 400°C), что может сопровождаться значительными болевыми ощущениями после тонзиллэктомии (D.B. Wexler, 1996; D.A. Nunez et al., 2000). U.K. Stah et al. (2002) в своей работе указывает, что использование электрокаутера при тонзиллэктомии дает более глубокое повреждение тканей по сравнению с коблатором. Однако было исследовано всего семь образцов ткани. Напротив, V.K. Modi et al. (2009), исследовав более 200 образцов небных миндалин после тонзиллэктомии, указывают на отсутствие достоверных различий по глубине повреждения при использовании коблатора (0,71 мм), электрокаутера (0,58 мм) и гармонического скальпеля (0,68 мм).

S.L. Cushing et al. (2009) оценили болевые ощущения у пациентов после монополярной электрокоагуляции и после гармонического скальпеля.

Пациентам удаляли каждую из миндалин двумя способами. Не было получено статистически достоверных различий между двумя способами удаления. S.P. Parson et al. (2006) провели сравнительное исследование болевых ощущений при различных видах хирургических вмешательств. Было показано, что при использовании коблатора болевые ощущения в течение 10дневного периода достоверно меньше в сравнении с гармоническим скальпелем и электрокоагуляцией (P=0,007).

Тонзиллэктомия с использованием традиционного инструментария также довольно часто используется за рубежом и называется «cold knife»

(D.J. Kay et al., 2003). В России, как правило, является основным методом удаления небных миндалин.

гармонического скальпеля. Данный метод основан на применении высокочастотных ультразвуковых колебаний (55000 в секунду). Энергия одновременно коагуляции, в связи с чем отпадает необходимость использования дополнительного инструментария для гемостаза (D.J. Kay et al., 2003).

Другим эффективным способом удаления небных миндалин является биполярная радиочастотная абляция. Метод основан на преобразовании радиочастотной энергии в ионную диссоциацию. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в ионизированный слой разъединяет молекулярные связи. Этот эффект достигается при температуре от 40°C до 70°C, что оказывает минимальное термическое воздействие на ткани (S. Chinpairoj et al., 2001).

Выбор способа удаления небных миндалин может потенциально влиять на длительность операции, объем кровопотери во время операции и на течение послеоперационного периода (кратность обезболивания, болевые ощущения, сроки возвращения к повседневной активности, работе, к обычному питанию и др.). Достоинства и недостатки каждого из применяемых методов активно исследуются и обсуждаются в публикациях.

При сравнении обычной тонзиллэктомии с электрокоагуляционной были показаны значительно меньшие болевые ощущения у пациентов в первом случае; однако при электрокоагуляции операция проходит быстрее и отмечается меньшая кровопотеря (R.F. Leinbach et al., 2003; J. Perkins, R. Dahiya, 2003; M.M. Hanasono et al., 2004).

R.F. Leinbach et al. (2003) провели систематический обзор публикаций, в котором сравнивались стандартная и электрокоагуляционная тонзиллэктомии. Было показано, что при использовании электрокоагуляции болевые ощущения сильнее и требуется больше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. При этом не было получено различий по частоте послеоперационных кровотечений.

V.G. Alexiou et al. (2011) в своей работе рассматривали различные современные методы удаления небных миндалин в сравнении с обычной тонзиллэктомией. Был проведен мета-анализ 33 рандомизированных контролируемых исследований. Не было получено достоверных различий между коблационной и стандартной/электрокоагуляционной тонзиллэктомией по всем изучаемым критериям.

H. Silveira et al. (2003) сравнивали стандартную тонзиллэктомию с электрокоагуляционной у детей. Было показано, что интраоперационная кровопотеря и время операции были достоверно меньше в случае применения электрокаутера. Однако процесс заживления на 10-й день осмотра был заметно хуже, чем при стандартной тонзиллэктомии. Болевые ощущения были несколько больше в группе электрокоагуляции. Не было получено достоверных различий по частоте послеоперационных кровотечений, а также по срокам пребывания на стационарном лечении.

Что касается сроков пребывания в стационаре, то сложно оценивать данный показатель, т.к. в разных странах существуют различные нормативы для количества дней пребывания после операции в условиях стационара. Так, например, в Германии и Австрии пациенты могут пребывать до 5 дней после операции, в то время как в Великобритании и Швеции пациенты обычно находятся в стационаре в течение суток (B. Schmelzer, A. Peeters, 1999;

R. Msges et al., 2011).

C.M. Philpott et al. (2004) провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали коблационную и стандартную тонзиллэктомию. Оценивали послеоперационную боль в глотке, затрудненное глотание, использование обезболивания в различные сроки после операции, также оценивалось время, требуемое для возвращения к привычному питанию и к обычной активности /работе. Не было получено достоверных различий ни по одному из признаков, кроме менее сильной боли при глотании через 6-8 часов после операции в группе стандартной тонзиллэктомии, а также более раннего возвращение к нормальному питанию.

L. Bck et al. (2001) провели проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование, в которое было включено две группы:

первая — пациентам выполнялась стандартная тонзиллэктомия с использованием для гемостаза электрокаутера (19 пациентов), вторая — коблационная тонзиллэктомия (18 пациентов). Были получены достоверные различия по длительности операции — при стандартной тонзиллэктомии медиана составила 18 мин, а при холодноплазменной — 27 мин (P0,05). Не было получено достоверных различий по частоте первичных и вторичных кровотечений в обеих группах (P=0,56 и P=0,82 соответственно).

M. Omrani et al. (2012) в своем проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали стандартную и коблационную тонзиллэктомию (по 47 пациентов в каждой группе). Были выявлены статистически достоверные различия по длительности операции



Похожие работы:

«Робенкова Татьяна Викторовна ПСИХОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ СТУДЕНТОВ КОЛЛЕДЖА 03.00.13 – физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор В.Н. Васильев Томск - 2003 ОГЛАВЛЕНИЕ. ВВЕДЕНИЕ..7 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 1.1.Современный подход к проблеме адаптации студентов. 1.1.1. Роль стресса в...»

«Веселкова Евгения Евгеньевна Правовое обеспечение иностранного инвестирования в международном частном праве Диссертация на соискание ученой степени доктора юридических наук Специальность 12.00.03 – гражданское право; предпринимательское право; семейное...»

«Кинев Николай Вадимович Генерация и прием ТГц излучения с использованием сверхпроводниковых интегральных устройств (01.04.03 – Радиофизика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : д.ф.-м.н., проф. Кошелец В.П. Москва – 2012 Оглавление Список используемых сокращений и...»

«Тополянский Алексей Викторович МОСКОВСКИЕ НАУЧНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ (20-е – 40-е годы 20 века) И ИХ РОЛЬ В СТАНОВЛЕНИИ КАФЕДР ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В МСИ – МГМСУ 07.00.10...»

«ТОЛМАЧЕВ Сергей Игоревич СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ, ПРИЧИНЕННЫХ ИЗ СРЕДСТВ САМООБОРОНЫ, СНАРЯЖЕННЫХ ИРРИТАНТОМ ДИБЕНЗОКСАЗЕПИНОМ (ВЕЩЕСТВОМ CR) Специальности: 14.03.05 – судебная медицина 14.03.04 – токсикология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«БРУСНИКИН Виталий Валерьевич ЭВОЛЮЦИЯ СХЕМНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ВЕЩАТЕЛЬНЫХ ЛАМПОВЫХ РАДИОПРИЕМНИКОВ В СССР (1924 - 1975 ГОДЫ) Специальность История наук и и техники 07.00.10 по техническим наукам) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : Заслуженный деятель науки рф, доктор технических наук, доктор исторических наук, профессор Цветков И....»

«ТРУСОВА ВАЛЕНТИНА ВАЛЕРЬЕВНА ОЧИСТКА ОБОРОТНЫХ И СТОЧНЫХ ВОД ПРЕДПРИЯТИЙ ОТ НЕФТЕПРОДУКТОВ СОРБЕНТОМ НА ОСНОВЕ БУРЫХ УГЛЕЙ Специальность 05.23.04 – Водоснабжение, канализация, строительные системы охраны водных ресурсов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : доктор технических наук В.А. Домрачева ИРКУТСК ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Ластовкин Артём Анатольевич Исследование спектров излучения импульсных квантовых каскадных лазеров терагерцового диапазона и их применение для спектроскопии гетероструктур на основе HgTe/CdTe с...»

«Николаичева Светлана Сергеевна Дневниковый фрагмент в структуре художественного произведения (на материале русской литературы 30 – 70 гг. XIX века) 10.01.01 – русская литература Диссертация на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель : доктор филологических наук, доцент Юхнова Ирина Сергеевна Нижний Новгород – 2014 Содержание Введение Глава I. Дневник как социокультурный и...»

«Мироненко Светлана Николаевна Интеграция педагогического и технического знания как условие подготовки педагога профессионального обучения к диагностической деятельности Специальность 13.00.08 Теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук научный руководитель:...»

«Кудинов Владимир Владимирович ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ УЧАЩИХСЯ СТАРШИХ КЛАССОВ В ИНФОРМАЦИОННОЙ СРЕДЕ ШКОЛЫ 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель – заслуженный деятель науки УР доктор педагогических наук профессор Л. К. Веретенникова Москва – 2005 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. Глава 1....»

«ЕКИМОВ Иван Алексеевич ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКОГО СОСТАВА ПРИ ОБУЧЕНИИ КУРСАНТОВ В ВВУЗАХ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ 13.00.01 – Общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук...»

«Ульянова Марина Олеговна УГЛЕВОДОРОДНЫЕ ГАЗЫ В ПОВЕРХНОСТНЫХ ДОННЫХ ОСАДКАХ ЮГО-ВОСТОЧНОЙ ЧАСТИ БАЛТИЙСКОГО МОРЯ Специальность 25.00.28 – океанология Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель : кандидат геолого-минералогических наук Сивков Вадим Валерьевич Научный консультант : доктор...»

«Воробьёв Анатолий Евгеньевич РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМ МОНИТОРИНГА РАСПРЕДЕЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИЙ Специальность 05.12.13 - Системы, сети и устройства телекоммуникаций Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель :...»

«по специальности 12.00.03 Гражданское право; предпринимательское...»

«Балдин Александр Константинович ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИКОРРУПЦИОННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ ОРГАНАМИ МИНЮСТА РОССИИ Специальность: 12.00.14 – административное право; административный процесс ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный...»

«УМАРОВ ДЖАМБУЛАТ ВАХИДОВИЧ ИНОСТРАННЫЕ КАНАЛЫ ВЛИЯНИЯ НА ПРОЯВЛЕНИЕ ТЕРРОРИЗМА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ (НА ПРИМЕРЕ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА) Диссертация на соискание ученой степени кандидата политических наук по специальности 23.00.04 - Политические проблемы международных отношений, глобального и регионального развития Научный руководитель : доктор политических наук, профессор Панин В.Н. Пятигорск - СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ...»

«Куницына Ирина Валентиновна СПОР В ПРАВЕ И ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ЕГО РАЗРЕШЕНИЯ 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель : доктор юридических наук, профессор Павлушина Алла Александровна...»

«Федотова Наталья Анатольевна УДК 621.65 ВЗАИМОСВЯЗЬ ФОРМЫ МЕРИДИАННОЙ ПРОЕКЦИИ РАБОЧЕГО КОЛЕСА ЛОПАСТНОГО НАСОСА И МОМЕНТА СКОРОСТИ ПОТОКА ПЕРЕД НИМ 05.05.17 – Гидравлические машины и гидропневмоагрегаты Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель Гусак Александр Григорьевич кандидат технических наук Сумы СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ 1 СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА, АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Обзор...»

«Зайцев Владислав Вячеславович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ БАЗЫ МЕТАДАННЫХ ХРАНИЛИЩА ГЕОДАННЫХ Специальность 25.00.35 – Геоинформатика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д-р техн. наук, проф. А.А. Майоров Москва ОГЛАВЛЕНИЕ...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.