«Факторы риска возникновения истмико-цервикальной недостаточности и способы е коррекции ...»

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Волгоградский Государственный Медицинский Университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Линченко Наталья Александровна

Факторы риска возникновения истмико-цервикальной

недостаточности и способы е коррекции 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Л.В. Ткаченко Волгоград Список сокращений АД -артериальное давление ВГКН -врожденная гиперплазия коры надпочечников ВМС -внутриматочная спираль ВСД -вегето-сосудистая дистония ВПГ -вирус простого герпеса ВПЧ -вирус папилломы человека ДГЭА -дегидроэпиандростерон ЖКТ -желудочно-кишечный тракт ИГХ -иммуногистохимия ИМТ -индекс массы тела ИЦН -истмико-цервикальная недостаточность КОК -комбинированные оральные контрацептивы ЛГ -лютеинизирующий гормон МСГ (ГСГ) -метросальпингография НЛФ -недостаточность лютеиновой фазы НЦД -нейроциркуляторная дистония ОРВИ -острая респираторная вирусная инфекция ПГ -прогестерон ПР -прогестерон-рецепторы ПЦР -полимеразная цепная реакция ССС -сердечно-сосудистая система СПКЯ -синдром поликистозных яичников ТТГ -тиреотропный гормон Т4 -тироксин УЗИ -ультразвуковое исследование ФСГ -фолликулостимулирующий гормон ФТЛ -физиотерапевтическое лечение ЦМВ -цитомегаловирус ЭКО -экстракорпоральное оплодотворение ЭР -эстрогеновые рецепторы -17-оксипрогестерона капронат 17-ОПК 17-ОН- -17-гидроксипрогестерон прогестерон Оглавление Введение …………………………………………………………………… Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности. Социальная значимость ………………………………. 1.2. Причины возникновения ИЦН ………………………………… 1.3. Клиника и диагностика ИЦН …………………………………... 1.4. Способы коррекции ИЦН ………………………………………. 1.5. Прегравидарная подготовка при невынашивании беременности, обусловленной ИЦН ……………………………………... Глава 2. Объем и методы исследования …………………………………. 2.1. Методы исследования ………………………………………….. 2.2. Методы статистической обработки …………………………… Глава 3. Собственные наблюдения.

3.1. Особенности клиники и диагностических данных у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью.

3.1.1. Особенности анамнестических и клинических данных в группах ……………………………………………………………………... 3.1.2. Особенности репродуктивного здоровья у обследованных пациенток …………………………………………………………………... 3.2. Результаты клинического обследования пациенток с истмикоцервикальной недостаточностью.

3.2.1. Данные метросальпингографии у пациенток с истмикоцервикальной недостаточностью…………………………………………. 3.2.2. Функциональное состояние яичников и эндометрия у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью …………….... 3.3. Течение беременности у пациенток группы сравнения ………. 3.4. Обоснование метода комплексной прегравидарной подготовки и этапной профилактики невынашивания беременности у пациенток с ИЦН …………………………………………………………..

3.4.1.Течение беременности у пациенток основной группы ……… 3.5. Эффективность проведенной прегравидарной подготовки и дифференцированного подхода к коррекции ИЦН у пациенток основной группы и группы сравнения …………………………………… 3.6. Статистический анализ парных сравнений.

3.6.1. Статистический анализ данных эксперимента…………………… Глава 4. Обсуждение полученных результатов …………………………. Выводы ……………………………………………………………………... Практические рекомендации ……………………………………………... Библиографический список …………………………………………....... Приложение ………………………………………………………………... Введение.

Актуальность исследования Среди важнейших вопросов практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15% до 20% от всех желанных беременностей [1]. Преждевременные роды один из важнейших вопросов данной проблемы, которая встает особо остро в связи с переходом Российской Федерации на учет новорожденных с 22 недель гестации и 500 г массы тела. Частота преждевременных родов варьирует от 5% до 11% в структуре всех родов [2]. Несмотря на относительно небольшой процент данной патологии, именно преждевременными родами обусловлено до 70% общей перинатальной смертности в развитых странах [3]. При этом истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) является основной причиной невынашивания беременности во 2-ом триместре беременности (до 40%), а в третьем триместре ИЦН встречается в каждом 3-м случае преждевременных родов [1,4,5]. Огромное социальное значение приобретает данная проблема, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей. По данным A. Antsaklis (2008), стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным составляет 33 200 долларов на одного ребенка [5].

Всеми специалистами признается, что течение беременности во многом обусловлено прегравидарной подготовкой, однако точных рекомендаций и их патогенетического обоснования для планирования при данной патологии нами найдено не было.

Способы коррекции несостоятельности шейки матки достаточно разнообразны. В настоящее время наибольшую распространенность получили хирургический метод (наложение швов на шейку матки) и консервативный (постановка акушерского пессария). Ряд авторов утверждает, что применение консервативного лечения для профилактики преждевременных родов при ИЦН боле эффективно, чем традиционный хирургический метод [6]. Другие исследования показали, что при проведении эффективного церкляжа младенческая выживаемость повышается до 93%, против 27% - при его отсутствии, и что у пациенток с классическим анамнезом несостоятельности шейки матки хирургическая коррекция – это метод выбора при лечении данной патологии [7]. Тем не менее, по данным рандомизированных контролируемых исследований, нет убедительных данных в пользу какого-либо из предлагаемых методов.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке способов коррекции ИЦН, необходимо признать, что основой их является механическое воздействие, хотя известно, что дисфункциональная форма несостоятельности шейки матки обусловлена именно гормональными нарушениями.

В связи с этим, необходимо уточнение патогенетических механизмов при ИЦН, и, основываясь на них, поиск наиболее адаптированных методов лечения данной патологии.

Цель исследования.

дифференцированного подхода к е коррекции до и во время беременности.

Задачи исследования.

1. Изучить факторы риска истмико-цервикальной недостаточности.

2. Провести анализ гормонального фона женщин с ИЦН вне беременности в корреляции с иммуногистохимической и гистологической характеристикой эндометрия.

3. Обосновать дифференцированный подход коррекции ИЦН на основе выявленных патогенетических механизмов.

4. Разработать алгоритм обследования и поэтапной прегравидарной подготовки женщин с ИЦН вне беременности.

5. Обосновать критерии для дифференцированной тактики ведения беременности у женщин с ИЦН.

6. Оценить эффективность предлагаемой методики.

Научная новизна.

В работе впервые проведено иммуногистохимическое исследование эндометрия в корреляции с гормональным профилем у пациенток с истмикоцервикальной недостаточностью. На основе выявленных патогенетических особенностей, разработан комплекс поэтапной прегравидарной подготовки дифференциальная тактика ведения беременности у пациенток с анатомической и дисфункциональной формой несостоятельности шейки матки.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили разработать алгоритм обследования и поэтапной прегравидарной подготовки женщин с ИЦН вне беременности. Также был обоснован дифференцированный подход к коррекции несостоятельности шейки матки во время беременности в зависимости от е формы.

Применение данной методики позволило улучшить течение и исход наступивших беременностей путем снижения угрозы ее прерывания в первом триместре в 2,5 раза, в третьем триместре в 1,26 раз, снизить частоту поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в 3,2 раза, избежать перинатальных потерь.

Положения, выносимые на защиту.

1. Факторами риска возникновения истмико-цервикальной недостаточности являются: возраст старше 30 лет, избыточный вес, многократные беременности, наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, два и более внутриматочных вмешательства с расширением цервикального канала, оперативные вмешательства на яичниках, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), хронический эндометрит, бесплодие, беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

2. Предлагаемый метод комплексной поэтапной прегравидарной подготовки и дифференцированного подхода к коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности снижает частоту прерывания беременности в 3 раза и приводит к улучшению перинатальных исходов.

Внедрение результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, имеется рационализаторское предложение.

Метод внедрен в лечебную работу гинекологического отделения Клиники №1 ВолгГМУ, в работу Областного перинатального центра №2 г.

Волгограда.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России» (г. Сочи, 2013 г.); на 2-ом междисциплинарном научнопрактическом форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни-2014» (г.

Москва, 2014 г.); на 16-ой Поволжской научно-практической конференции «Проблемы сохранения здоровья матери и ребенка» (г. Волгоград, 2014 г.).

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит отечественных и 61 зарубежный источник.

1.1. Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности, е социальная значимость.

центральных в акушерстве. По данным различных авторов, несмотря на улучшение качества оказываемой акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной и варьирует от 10-30% [1,4,5,8-11]. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Выделяют следующие основные факторы, приводящие к иммунологические, инфекционные, тромбофилитические, анатомические [1,4,5].

Преждевременные роды - один из самых важных вопросов данной проблемы, так как они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Проблема преждевременных родов имеет психосоциальный аспект, так как рождение недоношенного ребнка, его болезнь и смерть являются тяжлой психической травмой [5,12]. ИЦН перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных [10,13].

анатомическим факторам невынашивания. Под ИЦН подразумевают недостаточность циркулярной мускулатуры области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки [4,14,15]. В 1948 году Palmer R., Laccome M. впервые выдвинули ИЦН шейки матки как причину самопроизвольного выкидыша. Частота встречаемости ИЦН по данным литературных источников колеблется от 0,2 Большинство же авторов указывает на то, что поздние потери беременности, почти в половине случаев, обусловлены именно несостоятельностью шейки матки [1,5,25]. В последнее время в странах Европы и Америки отмечается рост данной патологии [25].

1.2. Причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности.

В настоящее время большинство авторов различают следующие типы ИЦН:

1. Анатомический (травматический, органический), возникающий вследствие появления рубцовой ткани после разрывов шейки матки в родах, внутриматочных вмешательств, сопровождающихся инструментальным расширением шейки матки 2.Функциональный, гиперандрогении в результате гормональных нарушений 3. Врожденный – при генитальном инфантилизме и пороках развития матки [9,1,18,23,5,13,26-30].

Органическая или посттравматическая ИЦН возникает в результате предшествующих внутриматочных манипуляций, сопровождающихся предварительным механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, приведших к глубоким разрывам [31].

О травматических повреждениях шейки матки, в подавляющем большинстве случаев, свидетельствуют данные анамнеза с указанием на ранее перенесенные аборты, роды крупным плодом, оперативные вмешательства в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, ручное отделение последа и контроль полости матки, операции на шейке матки) [32].

В 1990 году Т.В. Ходыревой было показано, что наибольшая частота угрозы самопроизвольного выкидыша имеется у беременных с гипоплазией матки (74%), среди больных с травматической ИЦН она составила 52% [14].

В том же году Golan и соавторы выявили ИЦН у 30% женщин с наличием пороков развития матки [33,34].

неполноценность шейки матки связана со структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки, размеры которого изменяются в зависимости от фаз овариального цикла женщины [35].

Иннервация матки различна: тело матки и дно имеют в основном симпатическую иннервацию (адренорецепторы), а перешеек и шейка матки парасимпатическую (холинорецепторы), при повышении тонуса матки наблюдается снижение тонуса шейки матки и е перешейка [5]. При активации -адренорецепторов происходит сокращение шейки матки и расширение перешейка, обратная ситуация наблюдается при активации адренорецепторов.

В 1-ую фазу менструального цикла, в условиях эстрогенной насыщенности, доминируют -адренорецепторы, что ведет к раскрытию шейки матки; в лютеиновую фазу цикла чувствительность адренорецепторов снижается, а чувствительность -адренорецепторов возрастает, при увеличении концентрации прогестерона [36].

Таким образом, при двухфазном менструальном цикле в 1-й фазе отмечается повышение тонуса маточной мускулатуры и, соответственно, расширение истмического отдела, а во 2-ой снижение тонуса матки и сужение е истмического отдела. Из этого следует, что функциональная ИЦН чаще всего возникает как следствие нарушения гормонального фона женщины. Так отмечено, что при гиперандрогении любого генеза ИЦН встречается у каждой третьей беременной [37].

Возникновение функциональной и врожденной ИЦН возможно в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной тканью и соединительной тканью [13,38,39]. При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с ИЦН многие авторы обнаруживают увеличение мышечной ткани до 50%, что, по их мнению, ведет к раннему размягчению шейки матки и развитию е функциональной недостаточности. [10,40]. Также имеется предположение о том, что сниженная концентрация коллагена и эластических волокон в ткани шейки матки ведет к возникновению ИЦН [41,42]. Считается, что этот конституциональный дефект ткани шейки матки, имеет место, как во время, так и вне беременности. Роль соединительной ткани в развитии ИЦН, подтверждается и тем, что данное состояние выявляется у женщин с синдромом Марфана и с синдромом Элерса-Данлоса [43,44,45].

Роль дисплазии соединительной ткани как фактора риска развития ИЦН также подтверждена в работе Сатышевой Н.В. путем определения росто-весового коэффициента Варги (индекс Варги 1,45-1,7), стигм дисэмбриогенеза, заболеваний, имеющих отношение к патологии соединительной ткани (высокорослость, пролапс митрального клапана трахеобронхиальная дисфункция, варикозная болезнь, НЦД, миопия), а также изменениями концентрации оксопролина в моче [46,47]. Однако ряд авторов опровергают эту теорию и не выявляют связи между сниженной концентрацией коллагена, большим количеством гладкой мускулатуры в ткани шейки матки и развитием ИЦН [48].

В некоторых работах, указывается на роль генетических факторов, в возникновении ИЦН и преждевременных родов [49]. По данным Warre J.E у родственники первой линии, которым также выставлялся диагноз ИЦН [50].

функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и дефицитом магния, и обнаружено, что высокая частота встречаемости аллеля «А» гена ESR 2014 G А, определяемая в группе беременных с пролабированием плодного пузыря, является фактором риска угрожающих преждевременных родов.

Некоторые авторы указывают на наличие расовых факторов, выявляя большую частоту данной патологии у афроамериканок [52].

Одна из гипотез описывает ИЦН как беременность – индуцированное преждевременное созревание шейки матки, обусловленное повышенным воспалительным ответом, который связан с повышенным содержанием цитокинов, простогландинов и матриксных металлопротеиназ [53,54]. Эта гипотеза подтверждена исследованиями, выявившими повышенный уровень полиморфизма в гене интерлейкина-10 у женщин с ИЦН [55].

Таким образом, к настоящему времени выделены следующие факторы риска возникновения ИЦН [14, 20]:

1.Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН):

- повреждения шейки матки в родах (невосстановленные хирургические разрывы вследствие операции наложения акушерских щипцов, родов крупным плодом, в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);

- инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);

- искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.

2. Врожденные аномалии развития матки (врожденная ИЦН).

3.Функциональные нарушения (функциональная ИЦН):

- гиперандрогения;

- дисплазия соединительной ткани;

- повышение содержания релаксина в сыворотке крови (при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).

4.Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности:

- многоплодие;

- многоводие;

- крупный плод.

5.Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды.

преждевременных родов вызванных ИЦН не снижается, и даже, наоборот, в последние годы имеется тенденция к увеличению данной патологии.

1.3.Клиника и диагностика истмико-цервикальной недостаточности Патогенез развития ИЦН изучен недостаточно. Однако, большую роль в преждевременном прерывании беременности при ИЦН, отводят инфекционной патологии [16,56-62]. Шейка матки вместе с влагалищем являются первой линией противоинфекционной защиты, это место наибольшей иммунологической активности. Факторы местного иммунитета, клеточные и гуморальные, предупреждают и ограничивают размножение микроорганизмов, препятствуя попаданию их в верхние отделы полового тракта. Таким образом, шейка матки является пограничным органом между стерильной полостью матки и бактериально обсемененным влагалищем [14].

Инфицирование нижнего полюса плодного пузыря восходящим путем может стать «производящей» причиной преждевременного прерывания беременности: метаболиты воспалительного процесса оказывают цитотоксическое действие на трофобласт, вызывают отслойку хориона (плаценты), а во второй половине беременности, затрагивают патогенетические механизмы, повышающие возбудимость матки, что приводит к началу родовой деятельности и е преждевременным родам [63,64].

Интересная работа была представлена в 2008 году Si Eun Lee и со авторами, которые выявили частоту и значимость интраамниотического воспаления у пациенток с ИЦН. Путем амниоцентеза ими проводился забор амниотической жидкости и е посев на аэробную и анаэробную флору, ureaplasma urealiticum, micoplasma hominis, также исследовалась активность металлопротеиназ (ММР-8), так как ранее было установлено, что уровень ММР-8 специфичный и чувствительный показатель воспалительного процесса [65,66].

Интраамниотическое воспаление было выявлено у 81% женщин с ИЦН и являлось непосредственным фактором риска преждевременных родов и неблагоприятного неонатального исхода, при этом наличие воспаления не всегда сочеталось с наличием инфекционного агента как такового.

Прерывание беременности, как при органической, так и при функциональной ИЦН, вероятно, обусловлено несколькими механизмами.

Во-первых, постепенное укорочение влагалищной части шейки матки и зияние цервикального канала способствует восходящему распространению инфицированию и нарушению пластических свойств.

Во-вторых, плодное яйцо, не имеющее физиологической опоры, опускается в каудальном направлении, плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал и вскрываются. Присоединяется сократительная деятельность миометрия, происходит изгнание плодного яйца [11,16,5,31,29,57,67-70].

Сроки прерывания беременности при ИЦН колеблются от 10 до недель беременности [70-73]. При этом по данным Szychowski J.M, женщины, у кого спонтанные прерывания беременности произошли в сроки до 24 недель гестации, имеют больший риск укорочения шейки матки в последующих беременностях, чем те, у кого преждевременные роды произошли после 24 недель [73].

Беременность, в случае ИЦН, обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, пальпация матки не вызывает повышения тонуса. Но иногда беременную могут беспокоить ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище, дискомфорт внизу живота, слизистые выделения из влагалища, скудные кровянистые выделения из половых путей [70,75].

Все авторы, основополагающим фактором при постановке диагноза ИЦН считают длину шейки матки. При влагалищном исследовании определяется укорочение шейки матки – цервикальный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При осмотре зеркалами виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями. Пролабирование плодного пузыря указывает на запоздалую диагностику [26]. Клинически выкидыш при ИЦН начинается с отхождения околоплодных вод и заканчивается рождением плодного яйца довольно быстро после незначительных болей.

В настоящее время диагностика ИЦН основывается на клиникоанамнестических, инструментальных и лабораторных данных. Так, при свободном введении в цервикальный канал расширителя Гегара №6 в секреторную фазу менструального цикла ставится диагноз ИЦН [19].

Считается целесообразно, проводить диагностику состояния внутреннего зева шейки матки при ИЦН во 2-ой фазе менструального цикла - на 18-20-й день путм выполнения ГСГ. Расширение внутреннего зева более чем на 6- мм (при норме 2,63 мм) является прогностически неблагоприятным признаком [10,14,5,76, 77].

В 1987 году Бернат В.Ф. разработал балльную оценку состояния шейки матки: длина шейки матки более 2 см соответствует 1 баллу, менее см – 2 баллам. Непроходимый для расширителя Гегара №6 наружный зев оценивается в 1 балл, проходимый в 2 балла. По данным ГСГ, ширина внутреннего зева менее 5 мм соответствует 1 баллу, более 5 – 2 баллам.

Сумма баллов от 4 до 6 указывает на необходимость хирургической коррекции ИЦН во время беременности.

функциональной и органической ИЦН используют адреналинопрогестероновую пробу, которая заключается в подкожном введении 0,1% раствора адреналина 0,5 мл. При сужении перешейка изменения в нем обусловлены в вегетативной нервной системе. Если же сужения не происходит, то внутримышечно вводится 1 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната и через 4 дня производится повторная гистеросальпингография. При сужении истмуса имеет место гормональная недостаточность. Если же сужения не происходит, то женщине вновь вводится подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, и через 4-5 мин производится рентгеновский снимок. При сужении истмуса после адреналино-прогестероновой пробы ИЦН обусловлена нейро-эндокринными нарушениями. Отсутствие сужения свидетельствуют об органической ИЦН [78].

Несмотря на предложенные методы, постановка диагноза ИЦН также вызывает ряд трудностей, и, по мнению ряда авторов, возможна только во время беременности, так как при этом имеются объективные условия функциональной оценки состояния шейки матки и е истмического отдела [57,64,73,79].

Таким образом, суммируя вс выше изложенное, клиническими критериями для постановки диагноза ИЦН являются:

преждевременные роды, причем с каждой беременностью на более раннем гестационном сроке;

- размягчение и укорочение вагинальной порции шейки матки при осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании;

- пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.

По мнению ряда авторов, длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель, и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением е в группу риска [19,26].

Выделяют 4 степени выраженности ИЦН на основании наличия пролабирования плодного пузыря [80]:

- I степень - плодный пузырь выше внутреннего зева;

- II степень - плодный пузырь на уровне внутреннего зева, но не визуализируется;

- III степень - плодный пузырь в просвете цервикального канала;

- IV степень - плодный пузырь пролабирует во влагалище.

Выделяют V- и U-образную форму деформации внутреннего зева при пролабировании плодных оболочек в цервикальный канал [39,41,81].

Наиболее неблагоприятной считается U – образная форма деформации, с которой связано 55% случаев прерывания беременности. V – образная приводит к этому реже, в среднем 20% [81].

Следует отметить, что даже значительное пролабирование плодных оболочек может не иметь клинических проявлений [9, 82, 83]. В связи с этим высокую диагностическую значимость для постановки диагноза ИЦН в настоящее время предоставляет метод УЗИ. Следует учитывать способ измерения длины шейки матки, так как результаты трансабдоминального ультразвукового исследовании отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см [5,84].

Критериями ИЦН по данным УЗИ являются:

- укорочение шейки матки в динамике до длины менее 25-20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 8 мм и более;

- прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16 ± 0,04 (норма - 1,53 + 0,03);

- при развитии ИЦН в динамике сначала увеличивается ширина шейки матки на уровне внутреннего зева по сравнению с шириной на уровне наружного зева. Разница этих двух размеров колеблется от 1 до 2 см.

- воронкообразное пролабирование плодного пузыря в области внутреннего зева появляется в конце первого триместра беременности, уменьшение длины шейки матки более поздний признак ее недостаточности.

Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз не ясен [85], предлагают во время УЗИ надавить на дно матки – и если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева [19, 76].

В зарубежной литературе описываются ультразвуковые критерии ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, с применением нагрузочных проб: позиционный тест при вставании пациентки, кашлевой тест [15, 76, 86].

Некоторыми авторами предлагается в критические сроки в отношении риска преждевременных родов – 16 - 18 недель беременности - определять длину шейки матки в динамике каждые 2 недели для своевременной терапии группы риска невынашивания беременности [14, 87].

Исходя из всего выше изложенного, наиболее приемлемыми с клинической точки зрения, являются данные о параметрах шейки матки в зависимости от срока гестации и паритета родов [16, 88, 89]:

1- длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторно беременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска;

2- у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см - для первобеременных, 4,5 см - для повторнобеременных (при трансвагинальном сканировании);

3- у многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13-14 недель составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см;

4- длина шейки матки, равная 2 см является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции;

5- при оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см;

6- ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см;

7- Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16 ± 0,04 (норма 1,53 + 0,03).

Однако, на изменение вышеуказанных параметров шейки матки значительно влияют низкое расположение плаценты, тонус и сократительная активность матки, величина внутриматочного давления [15, 71, 90, 91], в связи с чем становится достаточно трудно дифференцировать, вызваны эти изменения несостоятельностью шейки матки или они обусловлены угрозой прерывания беременности.

1.4. Способы коррекции ИЦН С целью коррекции ИЦН во время беременности предложены консервативные и хирургические методы лечения. К консервативным методам относят соблюдение постельного режима, использование колец, применение акушерского пессария, гормональную, токолитическую терапию.

Существует два хирургических способа коррекции трансвагинальный и трансабдоминальный. Эффективность этих методов, исходы беременностей в результате их применения широко обсуждаются в литературе.

В 1962, 1968 гг. ряд исследователей считали, что при длительном постельном режиме с применением токолитических средств и антибактериальной терапии можно пролонгировать беременность до родов.

И в настоящее время в литературе встречаются статьи, подтверждающие этот факт [92]. Однако, большинство авторов отмечают малую эффективность этой терапии, указывая на высокий уровень перинатальной смертности при данном методе лечения.

При коррекции функциональной ИЦН В.В. Абрамченко отмечал высокую эффективность гестагенных препаратов.[28].

Хирургические методы лечения Существуют определенные показания и противопоказания к проведению хирургического лечения при наличии ИЦН [1,4,5,14] ими являются:

1. Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II и III триместре беременности).

2. Прогрессирующая поданным клинического и ультразвукового обследования недостаточность шейки матки: изменение консистенции, укорочение, увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

3. Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал или расширение последнего до 8 мм и более.

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН являются:

1. Заболевания, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания).

2. Повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств.

3. Беременность, осложненная кровотечением.

4. Пороки развития плода, неразвивающаяся беременность (по данным ультразвукового, генетического обследования).

5. III-IV степень чистоты влагалищной флоры, наличие кольпита.

Остается открытым вопрос о наиболее оптимальных сроках проведения хирургической коррекции. Так, по данным многих авторов, они варьируют от 13 до 27 недель беременности [5,12,31,93], в некоторых источниках указывают, что сроки проведения хирургического лечения не должны превышать 25 недель беременности [1,4,14]. Однако, имеются данные, что при проведении хирургической коррекции позже 20 недель беременности, особенно при наличии значительного укорочения шейки матки, а в особенности пролабировании плодного пузыря, резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений и преждевременного разрыва плодных оболочек, а также преждевременных родов [56, 57, 72, 73, 92, 94 - 99]. Большинство авторов, склоняются к мнению, что срок проведения операции следует определять индивидуально, в зависимости от возникновения клинических проявлений [1, 14, 5, 30].

Наложение швов на шейку матки – стандартный метод лечения пациенток с ИЦН. Тем не менее, ранее проведенные рандомизированные контролируемые исследования показали что данный метод эффективен только у части пациенток [100-102].

Существуют разные мнения: так по данным В.В. Абрамченко и S.

Memon [18, 29] наложение шва на шейку матки целесообразно только в тех случаях, когда имеется органический вариант данной патологии.

Впервые метод хирургической коррекции разработал и применил на практике в 1955 году Shirodkar, который заключался в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева. После операции в области истмуса формировался плотный рубец [103].

В настоящее время наибольшее распространение получили следующие методы хирургической коррекции ИЦН: модификации швов по Широдкару, П-образные швы по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой, метод Макдональда [10, 104-108].

В 1957 году МсDonald предложил свою модификацию операции при ИЦН. Автор осуществлял сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой.

Концы нитей завязывались в переднем своде. В 1981 г. А.И. Любимова и Н.М. Мамедалиева предложили наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева.

В 1965 году Benson и Durfee разработали метод лечения ИЦН путем трансабдоминальной операции во время беременности. Показаниями к нему являлось: врожденная короткая шейка или е состояние после высокой ампутации, большие рубцовые изменения и дефекты шейки, рубцовые изменения сводов влагалища. В настоящее время производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом. В мировой литературе описано проведение 30 подобных операций во время беременности.

Ведение послеоперационного периода после наложение швов на шейку матки включает постельный режим на 5-7 дней. Рекомендуется приподнять ножной конец кровати на 25-35 см для уменьшения давления предлежащей части и плодного пузыря на нижний сегмент матки.

Медикаментозная терапия включает спазмолитики, по показаниям токолитики. При пролабировании плодного пузыря обязательно назначаются антибактериальные препараты, в остальных случаях - по показаниям.

Бактериоскопия вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке рекомендуется проводить каждые 2 недели, а по показаниям - чаще [1, 14,12, 5,31].

Стационарное лечение после наложения швов на шейку продолжается от одной до 5-7 недели. После выписки необходим амбулаторный контроль за состоянием шейки матки (осмотр в зеркалах) каждые 2-3 недели.

Показаниями к снятию швов на шейке матки являются:

- срок беременности 37-38 недель. Далее решается вопрос об оптимальной тактике родоразрешения;

- на любом сроке беременности при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание шва и начало регулярной родовой деятельности.

Консервативные способы коррекции ИЦН В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика коррекции ИЦН с помощью пессария – кольца Гольджи. По некоторым данным метод применения акушерского пессария по эффективности сопоставим с методом наложения циркулярного шва на шейку матки [109]. Некоторые авторы утверждают, что применение консервативного лечения для профилактики преждевременных родов при ИЦН более эффективно, чем традиционный хирургический метод (А.Ю. Журвлев). Сторонники этого метода указывают на то, что нехирургические методы коррекции ИЦН имеет ряд преимуществ:

они чрезвычайно просты, бескровны могут применяться в амбулаторных условиях [5, 18, 19, 109, 110].

Однако, в проведенном рандомизированном исследовании, сравнивающем эффективность применения пессария и хирургическую коррекцию ИЦН, значимой разницы в пролонгировании беременности, весе и выживаемости детей выявлено не было [111, 112]. Что же касается женщин с многоплодными беременностями, то по данным Berghella V [113] применение как акушерского пессария, как и хирургического церкляжа менее эффективны в этих случаях.

В настоящее время выделяют следующие показания к применению акушерского разгружающего пессария. Ими являются [1]:

1. Функциональная и органическая истмико-цервикальная недостаточность, в том числе для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН для уменьшения давления на шейку матки и профилактики тяжелых последствий (свищи, разрывы шейки матки).

2. Беременные с угрозой развития ИЦН.

Механизм действия акушерского пессария заключается в уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичном перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения акушерского пессария, физиологической сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном «сзади» центральном отверстии акушерского пессария; замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария; а сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.

При выраженных проявлениях ИЦН применение акушерского пессария малоэффективно. Вместе с тем кольцевидный пессарий и кольцо Гольджи рекомендуют использовать после наложения швов для уменьшения давления на шейку и профилактики более тяжелых последствий ИЦН (свищи, разрывы шейки матки) [5].

использованию гестагенных препаратов с целью профилактики преждевременных родов. Доказано, что интравагинальное применение прогестерона у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки во втором триместре беременности, существенно снижает частоту преждевременных родов на сроке до 33 недель, и на 31% уменьшает риск преждевременных родов до 35 недель [114]. Ранее В.В. Абрамченко отмечал эффективность использования гестагенных препаратов у пациенток с ИЦН:

после 3-5 дней лечения происходило в той или иной степени выраженное сужение внутреннего зева, бывшего до того проходимым для исследующего пальца, повышение тургора тканей шейки матки [25].

Коррекция ИЦН вне беременности Лечение ИЦН вне беременности проводится при подтвержденном посттравматическом генезе данной патологии. Впервые в 1948 году Palmer и соавторы разработал метод хирургического лечения ИЦН у небеременных женщин, рекомендуя проводить трахелоистмопластику при сочетании глубоких разрывов шейки матки с зиянием цервикального канала. Позднее операцию на шейке матки вне беременности для устранения ИЦН предложили Lasha и соавт. (1950г), она заключалась в иссечении овального лоскута ткани с целью удаления рубцовой ткани на месте разрыва, с целью восстановления фиброзно- мышечной целостности шейки матки. В 1979 году В.И. Ельцовым-Стрелковым и Т.В.Смирновой был предложен поэтапный метод реконструктивно-пластической операции, состоящий из 5 этапов:

1.Рассечение шейки;

2.Расслоение шейки;

3.Формирование канала шейки матки;

4.Формирование наружного зева;

5.Окончательное формирование шейки матки.

Ранее с целью сужения цервикального канала ряд исследователей использовали электрокоагуляцию, электроконизацию со скарификацией, тепловую каутеризацию, однако, большинство из операций проводимых вне беременности не нашли широкого применения, так как весьма травматичны, после их выполнения родоразрешение возможно только путем кесарева сечения, также выявлялся достаточно высокий процент вторичного бесплодия.

1.5. Прегравидарная подготовка при ИЦН Ни у кого из акушеров-гинекологов не вызывает сомнения тот факт, что прегравидарная подготовка женщины в значительной мере определяет течение беременности и перинатальный исход. С практической точки зрения важным является проведение не только лечебных мероприятий, способствующих наступлению последующей беременности (в зависимости от генеза невынашивания), но и осуществление адекватной прегравидарной подготовки с целью благополучного течения и исхода беременности [115,116].

Учитывая, что большую роль в патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН отводят инфекционной патологии, многие авторы рекомендуют проведение бактериологического исследования с последующей антибактериальной терапией с учетом возбудителя, противовирусную терапию, применение иммуномодуляторов [5, 117]. Как заключительный этап лечения перед беременностью В.М. Сидельникова рекомендовала применение ФТЛ и гормональную подготовку с помощью циклической гормонотерапии.

невынашивания часто применяют переменное магнитное поле низкой частоты, токи надтональной частоты, интерференционные токи, низкоимпульсное лазерное воздействие, электрофорез с медью. Проведение таких процедур способствует улучшению гемодинамических процессов в малом тазу, регенерации эндометрия, а также иммуностимулирующих свойств.

В настоящее время большое внимание уделяется лечению и выявлению хронического эндометрита, который наиболее часто обуславливает именно привычное невынашивание беременности. [118] Известно, что течение беременности во многом обусловлено именно подготовленностью эндометрия к инвазии бластоцисты и дальнейшему ее развитию.

Для успешного наступления беременности решающее значение имеет состояние эндометрия в 7-10 постовуляторные дни, соответствующие «окну имплантции». Особое внимание уделяют морфологической оценке эндометрия именно в этот период [119]. Большое значение для оценки состояния эндометрия имеют показатели рецепции к стероидным гормонам, так как известно, что стероидные рецепторы эндометрия играют важную роль в процессе возникновения и дальнейшего развития беременности.[120] Стероидная рецептивность эндометрия в нормальном цикле находится в тесной связи с гормональным фоном. В течение менструального цикла эстрадиол усиливает синтез всех стероидных рецепторов, тогда как прогестерон подавляет и синтез собственных рецепторов, и синтез рецепторов к эстрогенам [121]. Однако, следует учитывать, что нарушения в рецепторном аппарате, могут привести к недостаточной восприимчивости эндометрия к экзогенному гормональному воздействию. [122] Установлено, что у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается выраженное снижение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторную фазу менструального цикла, при этом гормональный фон плазмы крови остается неизмененным [123].

Особенно важное значение имеет уровень прогестероновых рецептров стромы эндометрия, т.к. именно она играет важную роль в процессе имплантации и развития беременности. По данным Бессмертной В.С.

эндометрий периода нормального окна имплантации характеризуется гистологическими проявлениями 7-10 постовуляторного дня, низкой экспрессией эстрогеновых рецептров – умеренной эспрессией эстрогеновых рецептров - и прогестроновых рецепторов. [124] Существует гипотеза о вероятной афферентной импульсации патологически измененных рецепторов эндометрия в условиях воспаления.

При этом возможно изменение регулирующей деятельности гипоталамогипофизарной-яичниковой системы, в результате чего возможно вторичное снижение эндокринной функции яичников. Изменение функции яичников при хроническом эндометрите, возможно, также совершается по короткой рефлекторной дуге, замыкающейся пределах половых органов [125].

Известно, что дисфункциональная форма ИЦН обусловлена именно неполноценностью нейро-эндокринной функции яичников, однако сведений о гистологической и иммунногистохимической характеристике эндометрия у пациенток с данной патологией мы не нашли. Также эти исследования не проводились и у пациенток с анатомической формой ИЦН.

Несмотря на то, что выделяют несколько форм несостоятельности шейки матки (анатомическая, функциональная) к вопросам прегравидарной подготовки у данных пациенток и коррекции ИЦН во время беременности большинство клиницистов подходят крайне обобщенно, выбирая подчас тот из способов, который в данном случае может быть наименее патогенетически обоснован.

Таким образом, вопрос о диагностике и коррекции ИЦН вне беременности остается чрезвычайно актуальным. Основываясь на доступных нам литературных данных, можно сделать вывод, что методы лечения ИЦН вне беременности до конца не изучены. Нами не было найдено четких патогенетически обоснованных схем прегравидарной подготовки при данной патологии, также мы не встретили работ, в которых бы было отражено состояние эндометрия у женщин с ИЦН, тем более сведений о его иммуногистохимической характеристике.

В настоящее время не существуют дифференцированного подхода к коррекции ИЦН во время беременности, не смотря на известный факт в различие патогенетических механизмов лежащих в основе анатомической и дисфункциональной ИЦН.

Глава 2. Объем и методы исследования.

Проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое обследование 181 пациентки с истмико-цервикальной недостаточностью и женщин с угрозой прерывания беременности без явлений несостоятельности шейки матки.

Клиническое наблюдение, обследование и лечение больных проводилось на базе клиники №1 Волгоградского Государственного Медицинского Университета и Волгоградского Областного Клинического Перинатального Центра №2.

Работа проводилась в 2 этапа. На первом этапе исследования нами ретроспективно были изучены 110 историй болезни пациенток с истмикоцервикальной недостаточностью (ИЦН) с целью выявления возможных факторов риска возникновения несостоятельности шейки матки по специально разработанной анкете (приложение № 1). Для контроля полученных данных нами были проанализированы 50 историй болезни пациенток с угрозой прерывания беременности во втором и третьем триместре без признаков ИЦН.

На втором этапе обследовалось 130 пациенток с ИЦН. В основную группу была включена 71 пациентка, планирующая беременность. В данной группе проводилась профилактическая прегравидарная подготовка по предлагаемой методике. Группа сравнения была составлена ретроспективно, из пациенток, участвующих на первом этапе исследования, в не вошли женщин, прегравидарная подготовка и коррекция ИЦН которым проводилась по общепринятой схеме.

Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от формы ИЦН. Для дифференцировки вида несостоятельности метросальпингография с использованием прогестероновой пробы (С.Е.

Мельникова и соавт. 2006 г.). На основе проведенного исследования были выделены две подгруппы. Первая подгруппа включала в себя 32 пациентки с анатомическим типом ИЦН, обусловленной появлением рубцовой ткани инструментальным расширением шейки матки, или после разрывов шейки матки в родах [3,5].

Во вторую подгруппу вошли 39 пациенток, у которых были выявлены дисгормональные нарушения, в связи с чем, более рационально е впоследствии называть дисфункциональной, в отличие от общепринятого термина функциональная.

Всем пациенткам основной группы вне беременности проводилось обследование гормонального фона на 3-5 и на 21-23 день менструального цикла. Кроме того, для выявления гормонозависимых рецепторов пациенткам основной группы на 21-24 день цикла выполнялось иммуногистохимическое (ИГХ) и гистологической исследование эндометрия в корреляции с исследованием гормонального профиля (прогестерон, эстрадиол на 21-23 день цикла). Интенсивность ИГХ реакций оценивали по методу гистологического счета Н-score. Материал для исследования забирался путем пайпель-биопсии эндометрия или гистероскопии при наличии на то показаний.

предполагаемой беременности.

Ретроспективно проанализировано 160 историй болезни для выявления факторов риска 50 историй болезни пациенток с угрозой 110 историй болезни пациенток с прерывания беременности во втором и истмико- цервикальной третьем триместре без явлений ИЦН недостаточностью 130 пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью Группа сравнения Традиционное лечение Исходы беременности Дифференцировка вида несостоятельности шейки Анатомическая истмико- Дисфункциональная истмико-цервикальная цервиальная недостаточность недостаточность (39 пациенток) (32 пациентки) Наложение швов на шейку матки в 12- Гормональная поддержка + 14 недель + гестагены до 34 недель введение акушерского пессария Основываясь на полученных данных обследования, был разработан алгоритм поэтапной прегравидарной подготовки у женщин с ИЦН вне беременности. Данные обследования представлены на схеме 2.

Схема 2. Данные обследования пациенток с ИЦН Недостаточность обеих фаз цикла – Недостаточность секреторной 10 (31,25%):

- слабая экспрессия прогестерон- (НЛФ) –22 (56,5%):

экспрессия прогестерон рецепторов (61,5%);

- слабая экспрессия альфа- прогестерон-рецепторов у эстроген-рецепторов у 25 (78,1%). (38,4%);

– 93,5%.

Комплексная прегравидарная подготовка у пациенток основной группы начиналась за 3 месяца до предполагаемой беременности, после получения данных обследования. Все пациентки вне зависимости от формы ИЦН получали:

1. Седативную терапию (настойка пустырника по 30 кап 3 р/д, валериана по 1т 3 р/д).

2. Метаболическую терапию, витаминотерапию: витамин Е 200 мг 1 р/д, фолиевую кислоту 800 1р/д (Элевит пренаталь 1 таб 1р/д).

На первом этапе прегравидарной подготовки в случае выявления хронического эндометрита проводился курс противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии, который заключался в антибактериальной локальной терапии (внутриматочное введение катеджеля или инстиллагеля фторхинолонов или цефалоспоринов 3-го поколения в сочетании с метрогилом в/в по 100,0 2 р/д), при необходимости противовирусную терапию (неовир 2,0 в\м, циклоферон 2,0 в/м по схеме), свечи полиоксидоний вагинально 10 дней, санацию влагалища с учетом выявленной флоры.

физиотерапевтического лечения на фоне терапии улучшающей реологию и микроциркуляцию (актовегин 5,0 №5 в/в, лазеротерапия №10, электрофорез с медью на низ живота № 8-10, магнитотерапия № 8-10).

следующем цикле после завершения курса антибактериальной терапии.

Лазеротерапия проводилась с использованием аппарата «Рикта» по схеме № 4: реабилитация при хронических воспалительных заболеваниях малого таза, магнитотерапия с использованием аппарата полюс -2 М в импульсном режиме 8-10 процедур, электрофорез с медью с использованием аппарата Поток-1 8-10 процедур по 20 минут с силой тока 10-12 Ампер.

Основываясь на результатах исследования гормонального профиля и данных иммуногистохимического исследования всем пациенткам с дисфункциональной формой ИЦН на этапе прегравидарной подготовки проводилась гормонотерапия: прогинова по 1т 2 р/д с 3-го по 17 д.ц, утрожестан 200 мг 2 р/д с 16 по 25 д.цикла. В группе пациенток с анатомическим вариантом ИЦН данная гормональная терапия проводилась только в случае выявления недостаточности обеих фаз цикла или НЛФ (схема 3).

Схема 3. Прегравидарная подготовка у пациенток с ИЦН Прегравидарная подготовка у пациенток с ИЦН ИЦН 31,25% Гормональная терапия проводилась в течение 3-х менструальных циклов. При наступлении беременности у пациенток ранее получавших гормональную поддержку, она была продолжена до 5-6 недель беременности в прежней дозе.

осуществлялась дифференцировано, в зависимости от формы ИЦН. У пациенток с дисфункциональной ИЦН продолжалась гормональная поддержка утрожестаном 200 мг 2 р/д до 34 недель беременности. При выявлении укорочения шейки матки во втором триместре по данным УЗИ, у пациенток данной группы лечение дополнялось введением акушерского пессария. При этом, длина шейки матки равная 3 см расценивалась как критическая для угрозы прерывания беременности [1]. У пациенток с анатомическим вариантом ИЦН проводилось элективное наложение Побразных швов на шейку матки в сроках от 12 до 14 недель, и терапия утрожестаном по 200 мг 2 р/д до 34 недель у пациенток с ранее выявленной НЛФ (схема 4).

Схема 4. Дифференцированный подход к ведению пациенток с ИЦН во время беременности 1.Прогинова по 2мг 1 р/д до 5-6 нед. 1. Прогинова по 2 мг 1 р/д до 5- утрожестан 100 мг 2р/д у пациенток до 12 -14 нед с НЛФ 2.Наложение П-образных швов шейку матки в 12-14 недель 3.Утрожестан 200 мг 2 р/д с 12-14 до 34 укорочении шейки матки по В группу сравнения, составленную ретроспективно, вошли пациенток, принципы проводимой прегравидарной подготовки и ведения беременности у которых были общепринятыми и включали в себя курс антибактериальной, противовоспалительной терапии препаратами группы фторхинолонов или цефалоспоринов 3-го поколения в течение 7 дней и назначение КОК на 6 месяцев в режиме контрацепции после прерывания беременности. Стоит отметить, что у 39% пациенток группы сравнения ( человека) прегравидарная подготовка не проводилась.

Коррекция истмико-цервикальной недостаточности во время беременности в группе сравнения проводилась путем наложения Побразного шва на шейку матки в сроке от 13-14 до 19-20 недель беременности, в зависимости от сроков начала прогрессирования ИЦН, и дополнялась последующей установкой акушерского пессария или только введением акушерского пессария. Гормональная поддержка проводилась препаратами гестагенов (утрожестан 200мг 3р/д) начиная с 7-8 недель только у 22 (37,28%) беременные, из них до 12 недель -2 (3,38%), до 19-20 недель- (33,89%) пациенток.

Критериями эффективности предлагаемых схем прегравидарной подготовки и ведения беременности являлись течение наступившей беременности, своевременность родоразрешения, перинатальные исходы.

2.1. Методы исследования Клинические методы Для выявления причин возникновения истмико-цервикальной недостаточности проводился анализ данных анамнеза. Выяснялись место жительства, профессия, вредные привычки. Изучались перенесенные ранее заболевания, наличие хронической соматической патологии, наличие стрессовых ситуаций. Исследовалась наследственная патология, эндокринная, генетическая. Учитывали особенность становления менструальной функции, характер нарушений менструального цикла (если таковые имелись), особенности реализации репродуктивной функции.

Проводился анализ количества предыдущих беременностей их исходов, учитывался срок прерывания беременностей, количество и характер внутриматочных вмешательств, манипуляций на шейке матки, оперативных вмешательств на органах малого таза.

телосложении, развития вторичных половых признаков, подсчитывался росто-весовой коэффициент Варги, оценивалась степень выраженности гирсутизма (если таковой имелся). При бимануальном влагалищном исследовании оценивалась консистенция и длина шейки матки, наличие анатомических особенностей строения наружных и внутренних половых органов.

Бактериологические и вирусологические методы Всем пациенткам проводилось комплексное микробиологическое исследование. Определялся количественный и качественный состав микроорганизмов из отделяемого цервикального канала и влагалища, проводилась иммерсионная микроскопия вагинальных мазков.

Определялись методом ПЦР наличие в отделяемом цервикального канала ВПЧ, ЦМВ, ВПГ, хламидий, уреаплазм, микоплазм. У пациенток также иммунофлюаресценции. Также проводилось исследование ткани эндометрия, полученной при выполнении пайпель биопсии или гистероскопии, на наличие явлений хронического эндометрита. Гистологически хронический эндометрит подтверждался при выявлении лимфолейкоцитарной инфильтрации, плазматических клеток в эндометрии.

Рентгенологические методы:

Метросальпингография выполнялась на 18-20 день менструального цикла с целью уточнения характера несостоятельности шейки матки у пациенток основной группы с использованием прогестероновой пробы, которая заключалась во внутримышечном введении 1 мл 12,5% раствора 17ОПК. В случае расширения внутреннего зева более 5мм в первом исследовании, через 3 дня проводилось повторное рентгенологическое исследование. Если перешеек суживался, то имела место дисфункциональная ИЦН, если нет, то анатомическая (С.Е. Мельникова 2006 г.).

Радиоиммунологическое исследование крови Определение уровня ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола, пролактина, 17- ОН прогестерона, тестостерона, ДГЭА, ТТГ, Т4св, проводилось унифицированными радиоиммунологическими методами. Забор крови проводился на 3-5, а для эстрадиола и прогестерона повторно и 21-23 день цикла.

Ультразвуковое исследование Все пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате с трансвагинальным датчиком по общепринятым правилам. Этот метод вне беременности использовался для выявлений аномалий развития матки, наличия явлений хронического эндометрита, выявления патологии эндометрия. Во время беременности методом УЗИ подтверждался диагноз ИЦН путем измерения длины шейки матки, раскрытия внутреннего зева или цервикального канала, наличием воронкообразного пролабирования плодного пузыря в области внутреннего зева. Длина шейки матки равная 3 см до 20 недель беременности у повторнобеременных принималась как критическая для угрозы прерывания беременности [1,5], в связи, с чем УЗИ исследование проводилось нами 1 раз в 10-14 дней. Сичинава Л.Г и др. (2005г) рекомендовали определять длину шейки матки в динамике каждые 2 недели для своевременной терапии группы риска преждевременных родов. Основываясь на данных В.М.

Сидельниковой и С.Е. Мельниковой, укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке 17-20 недель нами расценивалось, как проявление ИЦН, в связи, с чем производилась соответствующая коррекция.

Длина шейки матки 2,5 см и открытии внутреннего зева или цервикального канала до 8мм и более являлось абсолютным признаком ИЦН [1,3,5,6].

Морфологические и иммуногистохимические методы исследования Проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия, полученной путем пайпель биопсии на 21-24 день менструального цикла. При проведении иммуногистохимического исследования чувствительность рецепторов эндометрия к прогестерону и эстрадиолу определялась с использованием следующих первичных антител:

на альфа-эстроген рецепторы (clone 1D5), на прогестерон - рецепторы (clone PgR636. Для определения плазмоцитов в ткани эндометрия использовались визуализирующая система En Vision. Интенсивность ИГХ реакций оценивали по методу гистологического счета Н- score. Интенсивность ИГХ реакции к ЭР, ЭР и к ПР в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score по формуле – S=1a+2b+3c, где а – % слабо окрашенных ядер клеток, b – % умеренно окрашенных ядер клеток, с – % сильно окрашенных ядер клеток (McClelland R.A. et al., 1991). Степень выраженности экспрессии ЭР и ПР расценивали: 0-10 баллов – отсутствие экспрессии, 11-100 – слабая экспрессия, 101-200 – умеренная экспрессия, 201-300 – выраженная экспрессия. (Бессмертная В.С., 2009 г.) 2.2. Методы статистической обработки.

Для статистической обработки полученных данных использовали методы непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий применяли критерий однородности, критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона.

Глава 3. Собственные наблюдения.

3.1. Особенности клиники и диагностических данных у женщин с истмико -цервикальной недостаточностью.

3.1.1. Особенности анамнестических и клинических данных в группах.

Проведен ретроспективный анализ 110 историй болезни пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью (основная группа) и 50 историй болезни пациенток с угрозой прерывания беременности во втором и третьем триместре без признаков ИЦН (группа контроля). Сопоставление параметров общесоматического и репродуктивного здоровья беременных проводилось по общепринятым критериям.

Средний возраст пациенток основной группы составил 32,7 ± 0,82, в группе контроля 27,8 ± 1,63 лет. Распределение пациенток по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациенток по возрастным группам Возраст Основная группа Группа контроля Среди пациенток обеих групп преобладали жительницы города- (69,1%) и 47 (94%) соответственно, что вероятно можно объяснить расположением учреждений здравоохранения, на базе которых проводилось исследование.

Среднее образование в основной группе имели 62 пациентки (56,36%), высшее-48 (43,6%), против 24 (48%) и 26 (52%) группы контроля. В официально зарегистрированном браке состояло большинство пациенток обеих групп (75,45% и 84%).

Обращает на себя внимание тот факт, что значительный процент пациенток с ИЦН имели избыточную массу тела- 26,36% (ИМТ 26,83±0,42), а более 14% пациенток страдали ожирением I степени (ИМТ 32,37±0,88) и II степени (ИМТ 37,07±0,96), в отличие от пациенток группы контроля, где 90% пациенток были нормостенического телосложения (таблица 2). Известно, что большинство нарушений функций эндокринной системы женщин тесно связаны с ожирением, что подтверждается полученными нами данными.

Так, например, ожирение в период адренархе считается главным фактором риска поликистозных яичников [126].

Таблица 2. Распределение пациенток основной группы и группы контроля в зависимости от ИМТ Индекс Соответствие между массой массы тела человека и его ростом Основная Группа контроля При анализе структуры экстрагенитальной патологии у пациенток с ИЦН на первый план выступали заболевания ЛОР органов -23,6%, среди которых преобладали хронический тонзиллит (12,7%), отит (5,45%), хронический гайморит, ринит. Хронические заболевания органов мочевыделительной системы с одинаковой частотой были выявлены у пациенток обеих групп у 17,2% и 18%. Наиболее часто встречались хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит.

Заболеваниями ЖКТ страдало 15,45% пациенток в основной группе и 28% в группе контроля. Патология ССС встречалась у каждой 5 пациентки в обеих группах.(22,7% и 20%). Наиболее часто выявлялась ВСД по гипотоническому (9,1%) и гипертоническому типу (5,45%), что свидетельствует о неустойчивости вегетативной регуляции у пациенток. Нарушения эндокринной функции в виде неклассической формы ВГКН (врожденной гиперплазии коры надпочечников) были достоверно чаще выявлены у пациенток основной группы 2,7%, тогда как ни одной пациентки с данной патологией в группе контроля не было. Достоверно не отмечено, но уровень соматического здоровья пациенток группы контроля был сходен с пациентками основой группы и представлен в таблице 3.

Таблица 3. Уровень соматического здоровья пациенток основной группы и группы контроля.

Нозологическая форма Основная группа Группа контроля Заболевания ЛОР органов дыхания Заболевания органов дыхания Заболевания системы Заболевания органов ЖКТ Дисфункция щитовидной железы Варикозное расширение вен Фиброзно-кистозная мастопатия Удаление Генетическая 3.1.2. Особенности репродуктивного здоровья у обследованных пациенток.

В обеих группах преобладали повторно беременные пациентки: (82,7%) в основной группе, и 34 (68%) в группе контроля. Однако, следует обратить внимание, на паритет беременности пациенток в группах. Так данная беременность была 3-ей у 20,9%, 4-ой у 13,6%, 6-ой у 11,8% пациенток с ИЦН, т.е. это женщины многократно беременевшие, рожавшие или имевшие в анамнезе самопроизвольные выкидыши и (или) медицинские аборты (таблица 9).

Беременность по собственному желанию прервали 47 пациенток (42,7%) основной группы, что сопоставимо с контрольной - 23 (46%).

Несмотря на то, что несколько чаще медицинский аборт в анамнезе имели пациентки контрольной группы, это не привело к возникновению несостоятельности шейки матки у данной группы пациенток, таким образом, нет убедительных данных для отнесения медицинского аборта к факторам риска возникновения ИЦН.

Таблица 4. Паритет беременности у пациенток в исследуемых группах:

Паритет Пациентки основной группы Пациентки группы контроля Поздние потери беременности в основной группе имели 69 пациенток (62,7%), из них у 38,2% женщин в анамнезе были поздние самопроизвольные выкидыши, а у 40%- преждевременные роды. В группе контроля поздние потери беременности в анамнезе были только у 2% (рис.1).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% медицинские аборты самопроизвольные поздние потери Рис.1.Характеристика исходов предыдущих беременностей в обследуемых группах.

Обращает на себя внимание тот факт, что больше половины пациенток основной группы (66,36%) перенесли внутриматочные вмешательства с расширением цервикального канала (выскабливание полости матки, гистероскопия), при этом 44,54% в анамнезе имели две и более манипуляции.

В группе контроля данный показатель ниже почти в 2 раза-28% (таблица 5).

Таблица 5. Количество внутриматочных вмешательств с расширением цервикального канала Количество гистероскопий и Основная группа Группа контроля расширением цервикального канала Было выявлено, что ВМС с целью контрацепции в 2 раза чаще использовали пациентки основной группы 5,45%, против 2% пациенток группы контроля.

Среди гинекологической патологии у пациенток основной группы преобладали воспалительные заболевания органов малого таза: хронический сальпингоофорит встречался у каждой третьей пациентки (30,9%), хронический эндометрит - у каждой второй (58,2%), чего не было отмечено в группе сравнения.

Эрозия шейки матки на момент беременности была выявлена у пациенток (26,3%) основной группы, консервативное лечение в анамнезе из них проходили 15 пациенток (13,63%), не получали никакого лечения- человек (12,7%).

Хирургическое лечение в связи с патологией шейки матки в анамнезе получали 20,9% пациенток с ИЦН и 16% группы контроля (таблица 6).

Таблица 6. Структура хирургических манипуляций на шейке матки Хирургическое лечение Основная группа Группа контроля Миома матки, эндометриоз, урогенитальная инфекция в анамнезе выявлялись с одинаковой частотой в обеих группах. Обращает на себя внимание тот факт, что беременные с ИЦН, чаще имели в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках (16,36%) в объеме: аднексэктомия цистэктомия – 1,8 %, резекция яичников- 2,72%, декортикация 3,63%, каутеризация 4,54%. В группе контроля данные оперативные вмешательства были только у 4% пациенток, что свидетельствует о более сохранной гормональной функции яичников в данной группе в отличие от основной.

Факт неполноценности нейро-эндокринной функции яичников у пациенток с ИЦН подтверждается тем, что СПКЯ в этой группе встречался в 4,5 раза чаще (9,1%), чем в группе контроля (2%). Бесплодие в основной группе было выявлено у 17 пациенток (15,45%), против 2 пациенток (4%) группы контроля.

Данная беременность была индуцирована у 17 пациенток основной группы (15,45%), из них с использованием процедуры ЭКО у 11 человек, в результате стимуляции клостилбегитом у 6 пациенток. Структура гинекологических заболеваний в обследованных группах представлена в таблице 7.

Таблица 7. Гинекологические заболевания в обследованных группах.

Нозологическая форма Основная группа Группа контроля матки эндометрит вмешательства на яичниках беременность 3.2. Результаты клинического обследования пациенток с истмикоцервикальной недостаточностью Данные метросальпингографии у пациенток с истмикоцервикальной недостаточностью.

В результате выполнения метросальпингографии у 51 (71,83%) пациентки с ИЦН было выявлено расширение внутреннего зева от 6-7 мм до 1 см. При проведении прогестероновой пробы сужения внутреннего зева не отмечалось у 32 из них, что было расценено как подтверждение органической формы несостоятельности шейки матки. Наличие у данных пациенток в анамнезе большого количества внутриматочных вмешательств также подтверждало полученные данные. У 19 (26,7%) пациенток произошло сужение истмуса на 2-3 мм, что свидетельствовало о дисфункциональной природе несостоятельности шейки матки.

Следует отметить, что у 20 пациенток при выполнение рентгеновского исследования не было обнаружено сколько-нибудь значимого расширения внутреннего зева, однако, при дальнейшем обследовании у них были выявлены различные дисгормональные нарушения, анамнестические данные также свидетельствовали в пользу дисфункциональной формы ИЦН.

Рис.2. Внутренний зев расширен до 10мм.

Тубэктомия слева в анамнезе.

Рис.4. Пациентка с СПКЯ. Соотношение длины шейки матки к телу 1: инфантилизм 3.2.2. Функциональное состояние яичников и эндометрия у пациенток с истмико-цервикальной недотаточностью.

менструального цикла у пациенток с анатомической формой ИЦН было выявлено повышение 17-ОН-прогестерона у 1 пациентки, повышение уровня пролактина и снижение уровня прогестерона у одной пациентки. Уровень эстрадиола и прогестерона на 21-23 день менструального цикла у подавляющего большинства данной группы пациенток (96,8%) был в пределах референсных значений. У пациенток с дисфункциональной формой ИЦН были выявлены более значимые нарушения гормонального фона.

Повышение тестостерона было выявлено у 6 пациенток, ДГЭА у пациенток, 17-ОН-прогестерона у 5 пациенток. СПКЯ был впоследствии подтвержден у 6 пациенток. Диагноз ВГКН неклассическая форма установлен у одной пациентки. Снижение уровня прогестерона на 21-23 день менструального цикла было выявлено у 16 пациенток с дисфункциональной формой ИЦН.

Таблица 8. Уровень половых гормонов в сыворотке крови у женщин с ИЦН гормонов сыворотки анатомической дисфункциональной Норма цикла Нмоль/л Иммуногистохимическое и гистологическое исследование проводилось после получения материала пайпель-биопсии у 65 пациенток основной группы, а 6 пациенткам была произведена гистероскопия в связи с наличием патологии эндометрия.

гиперплазия эндометрия была выявлена у 5 пациенток, у 1 пациентки – полип эндометрия.

менструального цикла, несмотря на нормальные показатели ПГ и эстрадиола на 21-23 день м.ц. Недостаточность обеих фаз менструального цикла у пациенток с анатомическим типом ИЦН можно объяснить явлениями рецепторного аппарата матки [124]. Также данный факт объясним, тем, что содержание сывороточного ПГ на 22-24 день цикла не является достоверным свидетельствующая о прошедшей овуляции, к сожалению, не является гарантией полноценности секреторной трансформации эндометрия [127]. У пациенток с дисфункциональной формой ИЦН эндометрий секреторной фазы был выявлен у 17 (43,5%), однако в этих случаях выявлялась слабая экспрессия прогестерон-рецепторов или их полное отсутствие.

лимфолейкоцитарной инфильтрации и плазматических клеток в эндометрии у 29 (93,5%) пациенток с анатомической формой несостоятельности шейки матки и у 20 (51,2%) с дисфункциональной (рис.6).

Рис. 6. Клетки с морфологией плазмоцитов, дающие мембранное окрашивание Что же касается рецепторного аппарата эндометрия, то у пациенток с анатомической формой ИЦН он был относительно сохранен – от умеренной у 20 (62,5%) пациенток до выраженной у 7 (21,8%) экспрессии прогестеронрецепторов в строме и эпителии желез. У 5 пациенток (15,6%) была выявлена слабая экспрессия прогестерон-рецепторов в строме, отсутствие экспрессии прогестерон-рецепторов в эпителии желез (рис. 7-8).

Рис. 7. Выраженная экспрессия Рис. 8. Умеренно выраженная экспрессия прогестерон-рецепторов прогестерон-рецепторов Слабая экспрессия в эпителиальном компоненте и полное отсутствие альфа-эстроген-рецепторов в стромальном на 21-23 дни менструального цикла была выявлена у подавляющего большинства пациенток, как с дисфункциональным, так и с органическим типом ИЦН (рис.9).

Рис.9. Слабая экспрессия альфа-эстроген-рецепторов У пациенток с дисфункциональной ИЦН были выявлены слабая экспрессия прогестерон-рецепторов у 24 (61,5%) и полное отсутствие эспрессии прогестерон-рецепторов у 15 (38,4%) обследуемых (рис.10).

Рис. 10. Слабая экспрессия прогестероновых рецепторов Таблица 9. Данные ИГХ исследования у пациенток с дисфункциональной и органической ИЦН заключение Отсутствие экспрессии рецепторов Слабая экспрессия рецепторов Отсутствие экспрессии прогестерон-рецепторов Слабая экспрессия Умеренная экспрессия гистологическим и иммуногистохимическим исследованием эндометрия у пациенток с дисфункциональным и анатомическим типом ИЦН.

эндометрия прогестерон-рецепторов полное отсутствие прогестерон-рецепторов прогестеронрецепторовТечение беременности у пациенток группы сравнения.

Все пациентки группы сравнения находились на диспансерном Абсолютное большинство встало на учет в первом триместре беременности – 57 (96,6 %), в более поздних сроках – 2 (3,38%). Из экстрагенитальной патологии чаще всего во время беременности выявлялась анемия легкой степени – 7 (11,86%). В связи с обострением хронической экстрагенитальной патологии лечение в условиях терапевтического стационара и амбулаторно потребовалось пяти пациенткам (8,4 %).

Чаще всего обострялись заболевания мочевыделительной системы:

хронический пиелонефрит (1,7 %), почечная колика (1,7%); заболевания ЛОР-органов: хронический фарингит, тонзиллит (3,38%). Троим пациенткам (5,08%) во время беременности проводилась коррекция цифр артериального давления. ОРВИ во время беременности перенесли 6,78% пациенток.

Самым распространенным гинекологическим заболеванием являлся кольпит, который был выявлен у 32,2% пациенток. Бактериальный вагиноз был выявлен в 16,9%, кандидоз - в 8,5%, неспецифический вагинит- 6,8%.

Гестоз осложнил течение беременности у 3,38% пациенток.

При обследовании в условиях женской консультации на ИППП у пациенток чаще всего выявлялись хламидиоз (3,38%), микоплазмоз (5,08%), уреаплазмоз (6,78%), а также папилломатоз, ЦМВ, ВПГ, в связи, с чем проводились курсы санации и антибактериальной терапии. Эрозия шейки матки была выявлена у 6,77%.

Обращает на себя внимание количество госпитализаций пациенток с ИЦН за время беременности в связи с угрозой прерывания или начавшимся самопроизвольным выкидышем (рис. 11).

В первом триместре госпитализация потребовалась более чем половине всех пациенток 36 (61,01%). Во втором триместре были госпитализированы все 59 пациенток, что объясняется не только явлениями угрозы прерывания беременности, но и тем, что коррекция ИЦН у большинства из них проводилась в сроки от 12-13 до 22 недель гестации. Третий триместр беременности протекал относительно благополучно, с угрозой преждевременных родов был госпитализирован 21 человек (35,5%) (рис.12).

Рис. 11. Количество госпитализаций пациенток 120% 100% госпитализация во время беременности по Рис. 12. Частота госпитализации по триместрам пациенток группы сравнения Коррекция ИЦН всем пациенткам проводилась в условиях стационара.

Наложение швов на шейку матки было проведено у 38 беременных.

Рис.13 Распределения пациенток в зависимости от сроков проведения хирургической коррекции.

Шести пациенткам было выполнено элективное наложение швов на шейку матки в связи с наличием в анамнезе трех и более поздних потерь беременности.

У 21 пациентки была выполнена установка акушерского пессария.

Сроки ведения пессария представлены на рисунке 15.

Рис.14. Сроки введения акушерского пессария Сроки введения пессария и большинство случаев проведения церкляжа зависели от времени начала прогрессирования ИЦН.

В большинстве случаев, у 19 пациенток, использовался пессарий фирмы «Юнона» и только в 2 случаях - пессарий «Арабин», что возможно связано с его относительно недавним появлением в продаже.

несостоятельности шейки матки явились кольпит, который был выявлен у (57,14%) пациенток после установки акушерского пессария. Наложение швов осложнилось их прорезыванием у 2 (5,1%) пациенток в сроке 35-37 недель, деформация шейки матки, приведшая к невозможности проведения родов через естественные родовые была выявлена у 1 пациентки.

Что же касается гормональной поддержки гестагенам, то ее, начиная с 7-8 недель, получали только 22 (37,28%) беременные, из них до 12 недель - (3,38%), до 19-20 недель-20 (33,89%) пациенток.

хирургическую коррекцию ИЦН. У 6 (15,78%) пациенток произошли преждевременные роды в сроке от 22 до 37 недель беременности.

Перинатальные потери среди новорожденных составили 3 детей (7,89%).

Анализируя более подробно случаи неудачных исходов беременности после проведения хирургической коррекции, можно сделать вывод, что преждевременные роды в сроках от 22 до 27 недель произошли у повторнобеременных пациенток, в анамнезе у которых было 2 поздних самопроизвольных выкидыша и неоднократные внутриматочные вмешательства. Перинатальная смертность детей в данных случаях была обусловлена тяжелой асфиксией при рождении и синдромом дыхательных расстройств. Исходы беременности в зависимости от периода проведения хирургической коррекции представлены в таблице 16.

Таблица 11. Исходы беременности в зависимости от периода проведения хирургической коррекции роды Преждевременные новорожденные новорожденные Среди пациенток, получавших нехирургическую коррекцию ИЦН беременность закончилась срочными родами у 16 (76,19%). У 3 (14,2%) пациенток произошли преждевременные роды, у 2 (9,5%) поздние самопроизвольные выкидыши в сроке 19-20 и 20-21 неделя. Двоим пациенткам (9,5%) в связи с прогрессированием ИЦН потребовалось дополнительное наложение швов на шейку матки.

Рис. 15. Пролабирование плодного пузыря у пациентки с ИЦН в 21- недели. Постановка пессария выполнялась в 15 недель.

Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее неблагоприятные исходы беременности при нехирургической коррекции были зарегистрированы в группах, где пессарий устанавливался на ранних сроках гестации. В этих же группах потребовалось дополнительное наложение швов на шейку матки в связи прогрессированием ИЦН.

Исходы беременности при проведении коррекции ИЦН пессарием показаны в таблице 12.

Таблица 12.

роды роды всего:

нед) - 34-37 нед новорожденные новорожденные 3.4. Обоснование метода комплексной прегравидарной подготовки и этапной профилактики невынашивания беременности у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью.

Проблема истмико-цервикальной недостаточности остается крайне актуальной в практике врача акушера-гинеколога, т.к. именно данной патологией обуславливается до 40% прерываний беременности во втором и третьем триместре. Не смотря на определеннее успехи в коррекции и диагностике несостоятельности шейки матки, частота преждевременных родов, обусловленных ИЦН, остается чрезвычайно высокой.

Выявленные особенности анамнестических данных, патогенетические аспекты данной патологии позволяют говорить о том, что истмикоцервикальная недостаточность обусловлена сложными патофизиологическими процессами, происходящими на уровне гипофизарнояичниковой системы и на локальном уровне.

Хронический эндометрит был выявлен в 93,5% случаев у пациенток с анатомической, и в 50% случаев- с дисфункциональной формой ИЦН.

Известно, что длительная персистенция микроорганизмов в эндометрии приводит к подавлению фагоцитоза и к формированию антигенспецифической иммунодепрессии, что влечет за собой «иммунологическое ослабление организма» [128]. В.И. Краснопольский и И.С. Савельева считают восходящий путь инфекции преобладающим в возникновении хронического эндометрита, что свойственно неспецифическим микробам [129].

Несоответствие эндометрия фазе менструального цикла в ходе исследования было выявлено у трети пациенток с анатомической формой ИЦН, и у подавляющего большинства пациенток с дисфункцинальной формой несостоятельности шейки матки.

Следует отметить, что у трети пациенток с анатомической формой ИЦН имела место недостаточность обеих фаз менструального цикла, на фоне нормальных показателей уровня прогестерона и эстрадиола сыворотки крови. В связи с чем, очевидно, что НЛФ обусловлена не столько дефицитом гормона, сколько снижением чувствительности рецепторного чувствительности может быть связано с повреждением эндометрия в результате воспалительного процесса и механическим удалением клеток эндометрия (вместе с клетками прогестероновых рецепторов) при любых внутриматочных вмешательствах [130]. В таких случаях рекомендуется терапия, направленная на стимуляцию рецепторов эндометрия [5].

Учитывая, что хронический эндометрит также может явиться причиной НЛФ, то в комплекс прегравидарной подготовки пациенткам с ИЦН на первом этапе были включены курс антибактериальной системной и локальной терапии, иммуномодулирующая терапия, терапия улучшающая реологию и микроциркуляцию. ФТЛ проводилось вторым этапом и включало в себя процедуры, усиливающие рецепторную чувствительность эндометрия.

основывались на данных гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия, при этом учитывался тот факт, что экспрессия рецепторов прогестерона усиливается под влиянием эстрогенов и ослабляется под влиянием самого прогестерона [121].

НЛФ - клинический диагноз неадекватной секреторной трансформации эндометрия, обычно связанной со снижением функции желтого тела [127], в связи с чем во вторую фазу менструального цикла и во время беременности проводилась гормональная терапия препаратами гестагенов. В эндометрии они обеспечивают секреторную трансформацию, в первом триместре блокируют утеротоническое действие простогландинов и снижают чувствительность эндометрия к окситоцину, во втором и третьем- оказывают токолитический эффект.

В последние годы было доказано, что укорочение и «созревание»

шейки матки, а эти симптомы всегда сопровождают истмико-цервикальную недостаточность, связаны именно со снижением уровня прогестерона [131,132,133,134]. В связи с этим терапия гестагенами у пациенток основной группы продолжалась до 34 недель беременности включительно.

При наступлении беременности коррекция несостоятельности шейки матки осуществлялась в зависимости от формы ИЦН. Наличие в анамнезе большого количества внутриматочных вмешательств с расширением цервикального канала, и отсутствие сужения внутреннего зева при проведении прогестероновой пробы, указывало на локальное повреждение шейки матки и внутреннего зева, т.е. анатомическую форму ИЦН, и диктовало необходимость проведения хирургической коррекции во время беременности.

Для коррекции дисфункциональной формы ИЦН мы в большинстве случаев использовали пессарии доктора Арабин, которые за последние 10 лет получили наибольшее признание, и недавно появились на нашем рынке.

3.4.1. Течение беременности у пациенток основной группы.

Все пациентки основной группы встали на учет в женскую консультацию в сроке до 12 недель. Также как и у пациенток группы сравнения беременность в основной группе чаще всего осложнялась анемией легкой степени – 12,67%. Госпитализации во время беременности чаще проводились с целью коррекции цифр АД- 3 (4,22%), а вот обострения хронических заболеваний ЛОР органов и мочевыделительной системы отмечались значительно реже у 2,81 % против 6,78 % группы сравнения.

Заболеваемость ОРВИ во время беременности была приблизительно на одинаковом уровне в обеих группах: 6,78% в группе сравнения, 7,04% в основной группе. Гестоз у пациенток основной группы встречался у 4,22% пациенток.

гинекологическим заболеванием был кольпит, однако он выявлялся в значительно меньшем проценте случаев -15 (21,12%). Только у 2 (2,81%) пациенток в основной группе при обследовании в женской консультации была выявлена уреаплазма.

Поддержка гестагенами у пациенток основной группы проводилась до 34 недель гестации включительно. У подавляющего большинства (94,3%) использовались вагинальные формы введения, у остальных пациенток в связи с наличием побочных явлений при данной форме введения, использовались пероральные формы.

госпитализированы в стационар за время текущей беременности. Однако, количество пациенток, кому потребовались многократные госпитализации, значительно уменьшилось по отношению к группе сравнения. Количество госпитализаций у пациенток основной группы представлено на рисунке 16.

Рис. большинства пациенток было благополучным. Госпитализация в связи с угрозой прерывания или начавшимся самопроизвольным выкидышем в первом триместре потребовалась только 17 беременным (23,94%), против госпитализированы во втором триместре: пациентки с анатомическим типом ИЦН с целью проведения хирургической коррекции в 12-14 недель, пациентки с дисфункциональным типом ИЦН в критические сроки прерывания беременности, в связи с началом прогрессирования ИЦН для установки акушерского пессария или в связи с явлениями угрозы.

Госпитализация в третьем триместре потребовалась 20 пациенткам (28,16%).

Структура госпитализации пациенток основной группы по триместрам беременности представлена на рис.17.

Рис 17.

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% госпитализация во время беременности по скринингового УЗИ в 12 недель беременности и последующие сроки измерялась длина шейки матки и диаметр внутреннего зева.

Наложение швов на шейку матки было выполнено у 32 пациенток с анатомической формой несостоятельности шейки матки в сроке 12- недель. Только у двух беременных (6,25%) на момент проведения хирургической коррекции по данным УЗИ уже были проявления ИЦН. Одна из этих пациенток была беременна двойней. Открытие шейки матки в этих случаях составляло 0,8 см и 1 см, длина шейки матки 2,8 и 2,5 см соответственно. В остальных случаях был проведен элективный церкляж.

Пациенткам с дисфункциональной ИЦН проводилась цервикометрия раз в 2 недели, при выявлении укорочения шейки матки и расширения внутреннего зева выполнялась постановка акушерского пессария. Открытие внутреннего зева до 5 мм и укорочение шейки матки в динамике до 3 см и менее расценивалось как начало прогрессирования ИЦН и являлось показанием для введения акушерского пессария. Таким образом в сроке 14недель пессарий был установлен 9 пациенткам, в 19-23 недели - 20, в 24недель – у 6, в 29-33 нед - 3 беременным. Сроки введения пессария у пациенток с дисфункциональной ИЦН представлены на рис.18.

Рис. Трем пациенткам основной группы с дисфункциональной ИЦН (7,69%), кому был установлен пессарий в сроки 14-18 недель, впоследствии прогрессированием ИЦН. За прогрессирование ИЦН принималось укорочение шейки матки в динамике с 3 см до 2,5 и увеличение диаметра внутреннего зева до 8 мм и более.

При выполнении скринингового УЗИ в сроке 19-22 недели средняя длина шейки матки у пациенток с анатомическим типом ИЦН составляла 2,44± 0,1 см, открытие внутреннего зева 0,66 ± 0,1 см. У пациенток с дисфункциональной ИЦН длина шейки матки в эти же сроки гестации в среднем составляла 2,71± 0,11 см, а открытие внутреннего зева 0,51± 0,07 см.

Рис 19. Пациентка Н. Дисфукнциональная форма ИЦН. Коррекция акушерским пессарием.

Прорезывание швов после проведения хирургической коррекции произошло в 36-37 недель у двух пациенток, также двум пациенткам после проведения хирургической коррекции было выполнено кесарево сечение в связи с деформацией шейки матки.

Родоразрешились в срок 68 пациенток основной группы (95,7%), против 49 (83,05%) пациенток группы сравнения. Преждевременные роды в 26-27 недель произошли у пациентки основной группы с анатомическим преждевременные роды также произошли у пациентки с анатомическим типом ИЦН. В 35 недель родоразрешилась пациентка с дисфункциональным новорожденных основной группы не было, даже в случае ранних преждевременных родов, что мы в первую очередь связываем с отсутствием инфекционных осложнений у этих детей. Исходы беременности в основной группе представлены в таблице 18.

Таблица 13. Исходы беременности в основной группе Исходы беременности Анатомическая ИЦН Дисфункциональная 34 недели 3.5. Эффективность проведенной прегравидарной подготовки и дифференцированного подхода к коррекции ИЦН у пациенток основной группы и группы сравнения.

Эффективность предлагаемых схем прегравидарной подготовки и ведения беременности оценивались по течению наступившей беременности, своевременности родоразрешения и перинатальным исходам.

После проведенного курса прегравидарной подготовки у пациенток основной группы беременность в первом и третьем триместре протекала с меньшим количеством осложнений, что проявлялось в снижении частоты угрозы прерывания беременности в 2,5 раза и 1,26 раз соответственно (рис.20).

70,00% 60,00% 50,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Рис.20. Угроза прерывания беременности по триместрам Также в основной группе снизилось количество пациенток, кому потребовались многократные госпитализации. Так в группе сравнения три и более раз было госпитализировано 77,95% пациенток, против 59,2% в основной группе (рис.21).

Рис.21. Количество госпитализаций пациенток в группах У пациенток основной группы удалось значительно снизить процент преждевременных родов, не было отмечено поздних самопроизвольных выкидышей. Таким образом, предлагаемые методы прегравидарной подготовки и дифференцированного подхода к коррекции ИЦН позволили улучшить исходы беременности в 4 раза и полностью избежать перинатальных потерь (различия статистически значимы на уровне значимости =0,05).

Критерии оценки эффективности методики лечения представлены в таблице 14.

Таблица 14. Критерии оценки эффективности методики лечения Своевременные роды однократная госпитализация за текущую беременность Своевременные роды 2 госпитализации за беременность Своевременные роды 3 госпитализации за беременность госпитализации за беременность Своевременные роды дополнительная госпитализация для наложения швов у нехирургических методов Преждевременные роды без перинатальных потерь в сроке 34-37 недель перинатальных потерь 28-33 недели Преждевременные роды без перинатальных потерь 22-27 недель Преждевременные роды с перинатальными потерями в 28-33 недели Преждевременные роды с перинатальными потерями в 22-27 недель Статистический анализ парных сравнений.

3.6.

Целью любого медицинского исследования является эмпирическое подтверждение или опровержение гипотезы исследования и/или справедливости теоретических результатов, то есть обоснование того, что предлагаемое медицинское воздействие более эффективно (или, возможно, наоборот – менее эффективно). Для этого, как минимум, необходимо показать, что, будучи примененным к тому же объекту (например – к группе обследуемых), оно дает другие результаты, чем применение традиционных медицинских воздействий.

Для этого выделяется экспериментальная группа, которая сравнивается с контрольной группой. Различие эффектов медицинских воздействий будет обосновано, если две эти группы, первоначально совпадающие по своим характеристикам, различаются после реализации медицинских воздействий.

Следовательно, требуется провести два сравнения и показать, что при первом сравнении (до начала медицинского исследования) характеристики экспериментальной и контрольной группы совпадают, а при втором (после окончания исследования) – различаются.

3.6.1. Статистический анализ данных эксперимента.

Целью любого эксперимента является эмпирическое подтверждение или опровержение гипотезы исследования и/или справедливости теоретических результатов, то есть обоснование того, что предлагаемое воздействие более эффективно (или, возможно, наоборот менее эффективно).

Для этого, как минимум, необходимо показать, что, будучи примененным к тому же объекту (например, к группе учащихся), оно дает другие результаты, чем применение традиционных воздействий.

Для этого выделяется экспериментальная группа, которая сравнивается с контрольной группой. Различие эффектов воздействий будет обосновано, Следовательно, требуется провести два сравнения и показать, что при первом сравнении (да начала эксперимента), характеристики экспериментальной и эксперимента) – различаются.

Для измерения рассматриваемого качества использовалась порядковая шкала с L различными баллами (уровнями). Характеристикой i-й группы является вектор баллов Таким образом, в i-й группе на j-м уровне находится nij объектов, i = 1,…,4, j = 1,…,L.

Для результатов измерения в порядковой шкале при небольшом числе сравнения экспериментальной и контрольной групп, удобно строить для них совместные (парные) гистограммы, на которых отложены одновременно частоты для двух групп, например, контрольной и экспериментальной.

Однако, визуальный анализ не дает возможности сказать, значимо ли различаются данные выборки – для этого необходимо использовать статистические методы.

использование критерия однородности 2.

Ниже приведены данные о динамике изменения критериев и результаты статистического анализа парных сравнений.

Проверка на 6 уровнях Объединим уровни X6 – X11 в одну группу.

экспериментальных данных, измеренных в порядковой шкале с L = эксперимента является вектор баллов Характеристикой группы после окончания эксперимента является вектор баллов Соответствующие данные приведены в таблице 15:

При уровне значимости =0,05 с использованием критерия однородности проверить нулевую гипотезу H0: Х1 = Х2 об однородности двух выборок.