МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет

имени В.И. Разумовского»

На правах рукописи

Рубцов Владимир Спартакович

Раннее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов

в амбулаторно-поликлинических условиях

14.01.17 – хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чалык Ю.В.

Саратов – 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….. 1.1. Гваяковые и иммунохимические тесты на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований …………………… 1.2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в эндоскопической хирургии желудочнокишечного тракта …………………………………………………………… ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………... 2.1. Апробация селективной чувствительности иммунохимического экспресс-теста на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований ………………………………………………………. 2.2. Исследования по биофотонике ………………………………………... 2.3. Изучение особенностей дистанционного и контактного воздействия высокоэнергетического лазерного излучения с =970 нм на ткани толстой кишки ………………………………………………………………….. 2.4. Оценка эффективности применения высокоэнергетического лазерного излучения с =970 нм для эндоскопической фотоабляции ректальных полипов плоского типа ………………………………………………..

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………. 3.1. Селективная чувствительность иммунохимического экспресс-теста на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований…………………………………………………………………………. 3.2. Результаты исследований по биофотонике …………………………... 3.3. Особенности воздействия высокоэнергетического лазерного излучения с =970 нм на стенку и плоские полипы толстой кишки …………. 3.4. Клиническая оценка эндоскопической лазерной фотоабляции плоских ректальных полипов излучением с =970 нм ………………………... ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………… ВЫВОДЫ...………………………………………………………………….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………… СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Колоректальный рак занимает второе место по заболеваемости и смертности в индустриально развитых странах, уступая первенство лишь раку лёгкого (Conio М. и соавт., 2008). Ежегодно в мире регистрируют более 1 больных раком толстой кишки и 639 000 смертей в результате прогрессирования заболевания (Jemal A., 2011). При этом у 60–80% больных с впервые установленным диагнозом выявляется III или IV стадия заболевания (Anandasabapathy S., 2008).

Большинство исследователей придерживаются концепции, согласно которой аденоматозные полипы являются основной предраковой патологией и злокачественные опухоли толстой кишки проходят стадию железистого полипа (Юхтин В. И., 1978; Ривкин В.Л. и соавт., 2005; Morson B., 1974, 1976; Morini S.

и соавт., 2009). Поэтому актуальным является дальнейшее совершенствование методов раннего выявления и удаления колоректальных полипов.

Пик проктологической заболеваемости, в структуре которой полипы толстой кишки занимают третье место, приходится на возраст от 40 до 60 лет. Почти у 30% людей старше 40 лет при целенаправленном обследовании толстой кишки диагностируются аденоматозные полипы. Доля бессимптомных злокачественных опухолей толстой кишки, особенно её сигмовидного отдела, составляет около 60% (Ривкин В.Л. и соавт., 2005).

Ввиду того, что инвазивный рак толстой кишки может развиваться в микроаденомах (Kuramoto S., Oohara T., 1988) на фоне визуально неизменённой слизистой оболочки в течение 6 месяцев с момента проведения диагностической колоноскопии (Ханкин С.Л., 1994), насущным является совершенствование скрининга колоректальных новообразований. В качестве метода скрининга полипов и рака толстой кишки весьма перспективными представляются иммунохимические тесты на скрытую фекальную кровь (Mujoomdar M. и соавт., 2009). Однако имеются разноречивые данные относительно их чувствительности, показатель которой колеблется в пределах от 20-33% (Haug U. и соавт., 2011) до 82-94% (Hviding K. и соавт., 2008) на фоне близких показателей специфичности – 95% и 94% соответственно. Поэтому апробация селективной чувствительности иммунохимического тестирования на скрытую фекальную кровь включена в задачи диссертационного исследования.

Большинство пациентов с одиночными полипами (до 90%) могут быть излечены амбулаторно (Гуленков С. И. и соавт., 1995; Ривкин В.Л. и соавт., 2005). При этом допускается проведение первичной полипэктомии (тотальной петлевой биопсии) при обнаружении полипов во время профилактической колоноскопии (Кирьянов И.В., 2003). Но нередко колоректальные полипы имеют плоскую или распластанную форму, обусловливающую технические сложности при наложении диатермической петли. Поэтому для радикального удаления таких полипов, а также остаточных фрагментов аденоматозной ткани или рецидивных полипов на фоне рубцовых изменений слизистой оболочки целесообразно использовать ограниченную лазерную фотодеструкцию (Веселов В.В., 1997). Однако даже в методической литературе часто не описывается отличие в характере воздействия на биологические ткани применимых в гибкой эндоскопии излучений с длинами волн 810 и 1064 нм с одной стороны и 970 нм с другой (Минаев В.П., 2006). Таким образом, имеется потребность в доказательном выборе оптимальной длины волны, а также в экспериментальной и клинической оценке приоритетного лазерного излучения.

Улучшение результатов раннего выявления, и оптимизация эндоскопического удаления полипов толстой кишки.

1. Апробация селективной чувствительности иммунохимического экспресстеста на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований в условиях реальной амбулаторной практики.

2. Определение оптических свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки человека в диапазоне длин волн от 350 до 2500 нм, ориентированное на доказательный выбор оптимальной длины волны лазерного излучения для эндоскопической фотодеструкции колоректальных полипов.

3. Изучение дистанционного и контактного воздействия высокоэнергетического лазерного излучения с =970 нм на ткани толстой кишки для определения оптимального способа и параметров лазерной фотоабляции полипов.

4. Клиническая оценка эффективности применения высокоэнергетического лазерного излучения с =970 нм для эндоскопической фотоабляции ректальных полипов плоского типа.

Проведена апробация селективной чувствительности качественного иммунохимического анализа на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований у пациентов 40-60 лет в реальных амбулаторных условиях.

Впервые выполнено раздельное исследование оптических свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки в спектральном диапазоне 350-2500 нм и определена оптимальная длина волны лазерного излучения для эндоскопической фотодеструкции колоректальных полипов.

Отработана методика эндоскопической лазерной фотодеструкции плоских колоректальных полипов излучением с =970 нм.

Проведена клиническая оценка эффективности применения лазерного излучения с =970 нм для радикальной эндоскопической фотоабляции ректальных полипов плоского типа.

Подтверждена целесообразность скрининга колоректальных новообразований методом иммунохимического тестирования на скрытую фекальную кровь. Благодаря скринингу становится возможной ранняя эндоскопическая диагностика полипов и рака толстой кишки, что способствует повышению эффективности и уменьшению стоимости лечения, а также снижению смертности от колоректального рака.

Применение в амбулаторной практике малоинвазивного метода эндоскопической лазерной фотоабляции излучением с =970 нм позволяет оптимизировать радикальное удаление небольших колоректальных полипов плоского типа.

1. Иммунохимический экспресс-анализ на скрытую фекальную кровь обладает достаточно высокой селективной чувствительностью для скрининга колоректальных новообразований у бессимптомных пациентов 40-60 лет.

2. По соотношению эффективности и безопасности фототермического воздействия на ткани и полипы толстой кишки лазерное излучение с =970 нм является приоритетным в сравнении с длинами волн 810 и 3. При отработанных параметрах дистанционного (p=30-60 Вт/см2, T=5- с) и контактного (p=2000-4000 Вт/см2, T=1-2 с на контакт) воздействия лазерного излучения с =970 нм на слизистую оболочку и плоские полипы толстой кишки коагуляционный некроз не распространяется глубже подслизистого слоя.

4. Контактная лазерная фотоабляция излучением с =970 нм является радикальным малоинвазивным методом лечения некрупных колоректальных полипов плоского типа.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс МУЗ «Городская поликлиника №1» (г. Энгельс, Саратовская область), ООО «Медицинский Di-центр» (г. Саратов), ООО «Медицинский Ди-стационар»

(г. Саратов), а также используются в учебном процессе на сертификационных курсах по эндоскопии при кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Основные положения работы доложены на заседании Общества эндоскопистов г. Саратова (г. Саратов, 2010г.); тематической конференции «Лечение опухолей желудочно-кишечного тракта: проблемы и решения» в рамках 17-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2011 г.); заседании № 1446 Саратовского областного общества хирургов (Саратов, 2011 г); XVI Международной школе для студентов и молодых учёных по оптике, лазерной физике и биофизике (Саратов, 2012 г.).

Работа апробирована на совместном научном семинаре кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, хирургии и онкологии ФПК и ППС, госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России 19.10.2013.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 7 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 27 рисунками и 8 диаграммами. Список литературы содержит 187 источников, из них 43 отечественных и 144 иностранных публикаций.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Гваяковые и иммунохимические тесты на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований В России признано целесообразным проводить скрининг рака легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки и шейки матки, так как заболеваемость и смертность от этих видов рака остается высокой [41]. Данные трёх рандомизированных контролируемых исследований, в которых установлено достоверное снижение смертности при скрининге больных колоректальным раком (КРР) на 15—30%, подтверждают актуальность проведения скрининговых мероприятий [33, 154, 156]. Тем не менее мероприятия по раннему выявлению колоректальных новообразований пока не получили в нашей стране должного распространения и за последние два десятилетия не достигнуто положительных результатов в снижении заболеваемости и смертности от рака толстой кишки [10, 33]. Достоверно чаще стали заболевать лица молодого возраста [29].

Цель скрининга в широком смысле слова – осуществить первичный отбор лиц с подозрением на заболевание для проведения им углубленного обследования [34]. Английское screening означает «просеивание», т. е. пропускание крупных контингентов населения через «сито» скринингового метода для выявления относительно небольшой группы повышенного риска, нуждающейся в дополнительном обследовании методом, разрешающие способности которого позволяют диагностировать скринируемую патологию на ранних стадиях развития.

Основную цель скрининга в онкопроктологии определяют как раннее активное выявление бессимптомного рака для его эффективного лечения [33, 118]. Скрининговый метод по своей сути должен быть информативным, недорогим, простым, безопасным и массовым [22]. В той или иной степени, этим требованиям соответствует анализ на скрытую фекальную кровь. Общепризнанным методом уточняющей диагностики полипов и рака толстой кишки является колоноскопия с биопсией [9, 61, 75, 78, 148, 160].

Обнаружение фекальной экскреции гема в качестве метода скрининга обусловлено склонностью колоректальных раковых опухолей и аденоматозных полипов к микрокровотечению. Основным фактором, нарушающим согласованность с пациентом, является необходимость соблюдения определённых диетических ограничений в период тестирования. Для обеспечения должной чувствительности тестирование следует выполнять многократно с взятием проб из различных участков кала по причине интермиттирующего характера микрокровотечений из колоректальных полипов и опухолей [118].

Диагностическая эффективность гваяковых тестов (ГТ), основанных на наличии у гема псевдопероксидазной активности, доказана с помощью рандомизированных контролируемых исследований [106, 152, 153, 168, 180]. Гваяковая смола меняет свой цвет в присутствии пероксидазы гема, однако это свойство смолы приводит к тому, что она вступает также в реакцию с пероксидазами овощей, фруктов и красного мяса, обусловливая ложноположительный результат тестирования. К ложноотрицательному результату может привести высокое содержание витамина С в принимаемой пище. Вследствие этого при тестировании необходимо соблюдать соответствующую диету [52, 53, 163].

Три рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), проведённые в США, Англии и Дании, показали, что скрининговое тестирование с помощью гваякового теста Hemoccult, проводимое регулярно с интервалом 1- года, приводит к существенному снижению смертности от КРР [152, 153, 167].

Одно из исследований демонстрировало в дальнейшем снижение заболеваемости [180]. В обзор Cochrane, выполненный Hewitson P. и соавт. в 2007 г. [164], включены материалы этих трёх рандомизированных исследований, а также неопубликованные данные аналогичного исследования в Швеции, свидетельствующие о снижении смертности от КРР в целом на 16% или 25% в зависимости от соблюдения всех требований по скринингу с применением теста Hemoccult.

Исследование Faivre J. и соавт. (2004) [155], в котором для оценки эффективности применения теста Hemoccult у мужчин и женщин в возрасте 45-74 лет были рандомизированы географические зоны вместо населения, также показало в результате снижение смертности от колоректального рака в целом на 16%.

Снижение смертности на 33% отмечено в группе, где полностью соблюдались все рекомендации по скринингу.

Таким образом, несмотря на то, что кровоточат не все колоректальные новообразования и что ГТ неспецифичны в отношении гемоглобина человека, применение теста Hemoccult продемонстрировало устойчивое снижение смертности от колоректального рака среди населения 45-80 лет при проведении скринингового тестирования с интервалом 1-2 года. Несколько обсервационных исследований показали схожие результаты [118].

Идея применения иммунохимического метода для определения скрытой фекальной крови (СФК) была предложена ещё в 1970-х гг. [51] с последующей коммерциализацией технологии в 1980-х гг. Фекальные иммунохимические тесты (ФИТ) обладают несколькими технологическими преимуществами в сравнении с ГТ. В иммунохимических тестах используются моно- или поликлональные антитела для обнаружения белка глобина, входящего в состав гемоглобина крови человека [80]. Поэтому ФИТ намного специфичнее к человеческому гемоглобину, чем ГТ, реагирующие как на пероксидазу крови, так и на пероксидазу, источником которой являются такие продукты питания, как красное мясо, овощи семейства крестоцветных и некоторые фрукты [143].

ФИТ в отличие от ГТ не дают ложноотрицательных результатов в присутствии высокого содержания в пище витамина С, блокирующего пероксидазную реакцию. В связи с расщеплением белка глобина пищеварительными ферментами в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ФИТ также более специфичны для диагностики кровотечения из дистальных отделов ЖКТ, а соответственно и для обнаружения колоректальных новообразований [86].

Несмотря на прямую отрицательную зависимость от деградации биомаркера (фактор времени с момента взятия образца кала и температура, в которой содержится пробирка с фекальной взвесью), количественный ФИТ может быть автоматизирован, что повышает контроль качества и существенно снижает стоимость обследования на СФК. Более того, при практически равной специфичности, ФИТ показывают более высокую чувствительность, чем ГТ при обнаружении раннего колоректального рака и развитых аденом (advanced adenomas), отличающихся незначительной кровоточивостью [166].

Поскольку ФИТ не реагируют на гемоглобин нечеловеческого происхождения или на обладающую пероксидазной активностью пищу, они не требуют соблюдения каких-либо диетических ограничений. Наконец, взятие проб кала для иммунохимического анализа менее обременительно, чем для гваяковых тестов, что делает их более приемлемыми для пациента [163].

На основании того, что ФИТ реагируют на гемоглобин человека, источник которого локализуется в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта, т. е. преимущественно в толстой кишке, от них ожидают более существенных результатов в скрининге КРР по сравнению с ГТ [49, 118].

В 1986 г. в Японии был введён скрининг с помощью однодневного иммунохимического теста гемагглютинации (Immudia-Hem Sp или HemSelect; Fujirebio, Tokyo, Japan), оценка которого проведена методом случай-контроль. Результаты исследований показали снижение смертности от колоректального рака до 80% [44, 161]. В Японии 6 млн. человек, составляющих 17% избирателей, были подвергнуты скринингу методом иммунохимического тестирования на СФК [161]. Положительная реакция на скрытую фекальную кровь отмечена в 7,1% (n = 430 000). 17% пациентов с положительной реакцией были в последующем обследованы с помощью колоноскопии, гибкой сигмоидоскопии или ирригоскопии. Показатель выявления колоректального рака составил 1,6 : населения. При этом у 69% рак был на стадии А, а у 14% – на стадии В по классификации Dukes, что предполагало высокую эффективность программы по обнаружению раннего колоректального рака. У контингента численностью 40 тыс. мужчин и женщин (Япония) смертность от колоректального рака снизалась на 72%, а заболеваемость уменьшилась на 59% у лиц, прошедших скрининг методом иммунохимического тестирования, по сравнению с контрольной группой, где скрининг не проводился [67]. В других странах, таких как Корея, Китай, Израиль, Австралия и Италия, где проводилась оценка иммунохимических тестов, пришли к общему заключению, что эти тесты работают более результативно, чем гваяковые [45, 47, 50, 110, 121, 133, 168, 181].

Nakajima M. и соавт., 2003 [147] провели исследование случай-контроль в регионах, где скрининг колоректального рака методом иммунохимического анализа на скрытую фекальную кровь проводится ежегодно, начиная с возраста 40 лет. Коэффициенты риска развития запущенного рака вычислялись с помощью кондиционного регрессивного логистического анализа (conditional logistic regression analyses). У тех, кто участвовал в скрининге до постановки диагноза, по сравнению с теми, кто не участвовал в скрининговых мероприятиях, значение коэффициента было 0,54 (95% доверительный интервал: 0.29–0.99). Значения коэффициентов были ниже для прямой кишки по сравнению с ободочной (0.32–0.73 и 0.84–1.18 для прямой и ободочной кишок соответственно). Для скринируемых в течение последних 3 лет коэффициент риска развития запущенного рака в прямой кишке был 0,32 (95% доверительный интервал: 0.12– 0.84). Таким образом, программа скрининга на основе иммунохимического тестирования на СФК может быть эффективной для предупреждения запущенных случаев колоректального рака.

Как показало обширное обсервационное исследование, проведённое в 2008 г. Levin B. и соавт. [163], ежегодный скрининг КРР иммунохимическим методом является приемлемым у бессимптомных пациентов средней группы риска (50 лет). В случае положительной реакции на СФК пациенту следует выполнить колоноскопию с целью ранней уточняющей диагностики полипов и рака толстой кишки. Взрослое население должно быть хорошо информировано, что ежегодное проведение скрининговых мероприятий (ФИТ в сочетании профилактической колоноскопией) необходимо для достижения наилучших результатов по ранней диагностике, снижению заболеваемости и смертности от КРР. К подобному выводу в 2009 г. пришли румынские авторы Tarai I. и соавт.

[165], которые выполнили рандомизированное исследование, доказавшее высокую диагностическую эффективность колоноскопии у пациентов с положительным гваяковым тестом (Hemoccult Sensa).

При сравнительном исследовании гваякового теста Hemoccult и иммунохимического фекального теста Insure, проведённом Smith A. и соавт., 2006 [72], отмечена более высокая чувствительность последнего в отношении рака и крупных аденом толстой кишки. В случае иммунохимического теста небольшие пробы кала вначале берутся специальной щёткой-шпателем в пластиковую пробирку с буферным раствором, где впоследствии образуется фекальная взвесь, которая может храниться в холодильнике до 3-5 дней. Затем в условиях клинико-диагностической лаборатории фекальная взвесь капельно (как правило, 2 капли) наносится на реагентную зону специальной тест-кассеты. При гваяковых тестах мазки кала наносятся сразу непосредственно на реагентную зону.

При сравнении иммунохимического теста Insure с гваяковыми тестами Hemoccult Sensa и FlexSure более высокий рейтинг завоевал Insure, возможно благодаря простоте техники взятия проб кала и отсутствию необходимости в диетических ограничениях [48]. Другое исследование теста Insure показало, что возможно корригировать его чувствительность в сторону увеличения, но за счёт снижения специфичности [46].

Количественные фекальные иммунохимические тесты обладают преимуществом градуировки положительной реакции на скрытую фекальную кровь, что позволяет вносить соответствующие коррективы в программу скрининга в соответствии с конкретными количественными показателями. Применяя данный иммунохимический тест у пациентов, которым планировалось проведение колоноскопии, Levi и соавт., 2007 [47] показали преимущества количественного теста при обоснованном ограничении положительной реакции. Исследователи изменяли показатель уровня гемоглобина, необходимый для положительной реакции теста, от 50 нг/мл до 150 нг/мл, используя три фекальных образца и рассчитанную для различных уровней чувствительность и специфичность. Увеличение средних значений уровня фекального гемоглобина соответствовало последовательности нормальная слизистая – аденома – рак. Уровень фекального гемоглобина при большинстве некрупных аденом был менее 75 нг/мл.

В шотландской программе скрининга заболеваний кишечника был принят двухэтапный подход, означающий использование ФИТ у пациентов с положительным ГТ с целью сокращения количества колоноскопий и окончательной стоимости скрининга [85]. Мультиэтническая Специальная Комиссия по Колоректальному Раку (The Multisociety Task Force on Colorectal Cancer) рекомендует ежегодное проведение скрининга с использованием ГТ на фоне диетических ограничений или ФИТ без соблюдения диеты [65]. Американское противораковое общество (American Cancer Society) предлагает подобные рекомендации, но придерживается мнения, что ФИТ, по всей видимости, более приемлемы для пациентов, чем ГТ [163]. Имеющиеся данные указывают на то, что иммунохимические тесты лучше гваяковых, хотя и отличаются от последних более высокой стоимостью.

В 2008 г. по запросу Американского Специального Комитета по Профилактике (U. S. Preventive Services Task Force) Zauber A. G. и соавт. [84] провели аналитическое исследование для принятия решения по обновлению рекомендаций по скринингу КРР. Использованы две модели микросимулятора MISCAN (MIcrosimulation Screening Analysis) и SimCRC (Simulation Model of Colorectal Cancer), предоставленные Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network.

Виртуальные скрининговые мероприятия (тестирование на СФК, гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия) начинались с возраста 40, 50, или 60 лет и прекращались в возрасте 75 или 85 лет. Интервалы между скрининговыми исследованиями для фекальных тестов на скрытую кровь составили 1, 2 или 3 года, для гибкой сигмоидоскопии или колоноскопии – 5, 10 или 20 лет. Наиболее чувствительные результаты получены для скрининга, начинающегося в возрасте 40 лет. Итоговые данные моделирования свидетельствовали о том, что проведение скрининга КРР наиболее целесообразно в возрасте от 50 до 75 лет с применением следующих методов: колоноскопия каждые 10 лет, ежегодное тестирование на СФК или гибкая сигмоидоскопия один раз в 5 лет в сочетании с тестированием на СФК в промежуточном периоде.

Rex D. K. и соавт., 2009 [53] в рамках руководящих принципов Американской Коллегии Гастроэнтерологов на 2008 г. придерживаются мнения, что предпочтительной стратегией для скрининга колоректального рака остаётся профилактическая колоноскопия один раз в 10 лет, начиная с возраста 50 лет.

Признаётся также, что массовое проведение колоноскопии недоступно для каждого клинического учреждения из-за известных экономических ограничений. Очевидным остаётся и тот факт, что далеко не все люди испытывают желание быть подвергнутыми колоноскопии с целью скрининга. В этих случаях для раннего выявления колоректального рака пациентам необходимо предложить альтернативные виды превентивного обследования (гибкую сигмоидоскопию каждые 5-10 лет или виртуальную колоноскопию каждые 5 лет) или иммунохимическое тестирование на СФК.

В 2007 г. в Новой Зеландии в рамках программы оценки технологий в здравоохранении (New Zealand Health Technology Assessment program) изучены клиническая и экономическая эффективность скрининга КРР. Проанализированы шесть обсервационных и одно РКИ по оценке ФИТ, а также оценены шесть типов фекальных иммунохимических тестов. В большинстве исследований ФИТ уступали по диагностической достоверности гваяковым тестам. В единственном исследовании один ФИТ HemeSelect показал такую же или более высокую диагностическую точность как гваяковые тесты Hemoccult II и Hemoccult SENSA. Эксперты по оценке технологий в области здравоохранения пришли к заключению, что пока имеются слабые доказательства в пользу более высокой клинической эффективности ФИТ по сравнению с ГТ, в основном из-за недостатка высококачественных исследований [79].

В 2008 г. Норвежский Центр Знаний по Здравоохранению (Norwegian Knowledge Centre for Health Services) выполнил систематический обзор методов скрининга КРР. Hviding K. И соавт., 2008 [64] обнаружили два систематических обзора и одно руководящее указание относительно диагностической достоверности ФИТ. По данным этих трёх работ чувствительность ФИТ колебалась от 82% до 94%, а специфичность составила 87%. Авторы не смогли сделать какого-либо однозначного заключения о диагностической достоверности ФИТ в сравнении с ГТ.

Другой систематический обзор, опубликованный в 2008 г. Whitlock E.P. и соавт. [167], включал девять когортных исследований, оценивающих ФИТ, включая HemeSelect и FlexSure. Авторы пришли к заключению, что ФИТ обладают более высокой чувствительностью и схожей специфичностью по сравнению с Hemoccult II и могут составлять рациональную альтернативу гваяковым тестам в скриниге КРР. Результаты данного систематического обзора были учтены в 2008 г. Американской Специальной Комиссией по Профилактике (US Preventive Services Task Force) при создании рекомендаций по скринингу КРР.

В 2009 г. Hol L. и соавт. [169] было проведено РКИ по сравнению иммунохимических и гваяковых тестов на СФК. Исследование выполнено в Нидерландах, рандомизировано 10011 ранее не скринируемых участников из группы среднего риска в возрасте от 50 до 74 лет (примерно 47% мужчин). Сгенерированная компьютером модель использована таким образом, что семьи были рандомизированы по получению ФИТ или ГТ после стратификации по возрасту, полу и социально-экономичному статусу. Не было никаких диетических или медикаментозных ограничений. Участники с воспалительными заболеваниями кишечника, колоректальным раком и другими существенными проблемами со здоровьем, а также подвергнутые колоноскопии, гибкой сигмоидоскопии или ирригоскопии в течение последних трёх лет были исключены из исследования.

В качестве гваякового теста использован Hemoccult II. От участников требовали собрать пробы кала после трёх последовательных дефекаций. Тестовые карты не были регидратированы для проведения анализа. С целью контроля качества 10% тестовых карт оценивались вторым экспертом, который не был осведомлён о результате первичной оценки. Несоответствия разрешались третьим экспертом. В качестве ФИТ использован OCSensor Micro, для которого требовалась единственная проба кала после одной дефекации. Проводился автоматический анализ тестовых карт с помощью прибора ОС-Sensor Micro. Положительный результат теста означал наличие уровня фекального гемоглобина 50 нг/мл или более. При положительном результате иммунохимического или гваякового теста в последующем выполнялась колоноскопия опытным персоналом. Чувствительность или специфичность в данном исследовании не измерялись. Показатель положительной реакции ФИТ рассчитывался для уровней гемоглобина от 50 нг/мл до 200 нг/мл с пошаговым нарастанием на 50 нг/мл.

Показателем выявления служила доля участников, имеющих развитую неоплазию (advanced neoplasia). К развитой неоплазии относили колоректальные карциномы или аденомы диаметром 10 мм, содержащие 25% ворсинчатого компонента в гистологической структуре или имеющие выраженную дисплазию.

Окончательные данные исследования показали, что ФИТ OCSensor Micro реагировал лучше гваякового теста Hemoccult II на КРР и развитые аденомы (advanced adenomas) на интервале значений определяемого уровня гемоглобина от 50 нг/мл до 200 нг/мл.

Исследование Rosen P. и соавт., 2009 [150] показало, что для колоректальных новообразований значительных размеров качественный иммунохимический анализ на СФК гораздо более специфичен, чем гваяковый тест. Это обусловливает снижение количества колоноскопий, необходимых для обнаружения новообразований.

РКИ по сравнению ФИТ и ГТ, выполненное в 2008 г. van Rossum L. G. и соавт. [151], показало, что хотя специфичность у ГТ при обнаружении КРР или развитых аденом была статистически существенно выше, чем у ФИТ, показатель выявления КРР и advanced adenomas был статистически значительно больше у ФИТ, чем у гваяковых тестов.

РКИ, проведённое в 2005 г. Federici A. и соавт. [181] и посвященное сравнению ФИТ и ГТ по согласованности с пациентом, обнаружило у ФИТ (35,8%) более высокий показатель согласованности, чем у ГТ (30,4%).

Несколько обсервационных исследований, проведённых Hughes K. и соавт., 2005 [96], Smith A. и соавт., 2006 [72], Allison J.E. и соавт., 2007 [170] и Guittet L. и соавт., 2009 [73] привели к аналогичным выводам касательно сравнительной характеристики ФИТ и ГТ. Помимо этого, исследователи обнаружили, что ФИТ более чувствительны, чем ГТ при обнаружении карцином и крупных аденом, а также имеют более высокую специфичность при обнаружении advanced adenomas.

Исследование Fraser C.G. и соавт., 2007 [85] оценивало применение в скрининге двухэтапного подхода, подразумевающего использование ГТ в качестве первичного метода скрининга, а ФИТ как вторичного метода в случае положительной реакции ГТ. Авторы пришли к заключению, что данный подход был эффективным при обнаружении рака и клинически значимых аденом.

В 2006 г. Hoepffner N. и соавт. [71] было проведено сравнительное исследование прикроватного ФИТ (Prevent ID CC), ГT (Hemoccult) и иммуносорбентного анализа с ферментной меткой (ELISA). Авторы пришли к заключению, что прикроватный ФИТ оказался точным тестом, чьи характеристики производительности сопоставимы с ELISA, и что его чувствительность была статистически существенно выше, чем у гваякового теста.

Результаты систематического обзора, проведённого в 2009 г.

Mujoomdar M. и соавт. [130] по заказу Канадского Агентства по Лекарственным Препаратам и Технологиям в Здравоохранении (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health), свидетельствуют в пользу того, что ФИТ как метод скрининга колоректальных новообразований могут быть более эффективными по сравнению с ГТ. В заключительных выводах обзора делается акцент на том, что фекальные иммунохимические тесты HemeSelect, FlexSure OBT и OCSensor Micro продемонстрировали более высокие диагностические характеристики в сравнении с гваяковыми тестами. Все рассмотренные исследования по сравнительной характеристике ФИТ с другими скрининговыми тестами, включая ГТ, показали, что иммунохимические тесты имеют более высокий показатель комплаэнтности. Тип ФИТ и связанные с ним затраты, пороговый уровень определяемого гемоглобина, а также роль в последующем назначении колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии могут, по мнению авторов обзора, содействовать принятию решения о приемлемости ФИТ в качестве метода скрининга колоректальных новообразований.

За последние годы в России опубликована лишь одна работа по изучению диагностической значимости иммунохимических тестов в неинвазивной диагностике полипов толстой кишки (Михайлова Е.И., Тимашова В.Р., 2009) [18].

Полученный показатель чувствительности иммунохимического теста в выявлении колоректальных полипов больших размеров (1 см) составил 57,1%, а показатель специфичности – 95,56%. Авторы также пришли к заключению о более высокой диагностической значимости иммунохимического теста по сравнению с гваяковым в выявлении полипов толстой кишки.

В 2010 г. корейские исследователи Park D. и соавт. [74] сообщили о результатах сравнительной оценки эффективности применения гваякового и количественного иммунохимического тестов на СФК для скрининга КРР. Были изучены результаты обследования 770 пациентов из группы среднего риска, прошедших как колоноскопию, так и одновременное тестирование на СФК с помощью гваякового теста Hemoccult II (Berkman Coulter, Fullerton, CA) и иммунохимического теста OC-SENSA MIKRO (Eiken Chemical, Tokyo, Japan). Диагностическая ценность количественного ФИТ для обнаружения развитой колоректальной неоплазии (advanced colorectal neoplasia) оценивалась по трём критериям: чувствительность, специфичность и вероятность обнаружения. Чувствительность и специфичность гваякового теста при обнаружении крупных аденом, рака и развитых колоректальных неоплазий были 13.6% / 92.4%, 30.8% / 92.4% и 16.7% / 92.9% соответственно. Используя фиксированный для иммунохимического тестирования уровень гемоглобина 100 нг/мл и три образца кала, были получены следующие соотношения чувствительности / специфичности при выявлении вышеназванных колоректальных новообразований: 33.9% / 90.6%, 84.6% / 89.8% и 43.7% / 91.9% соответственно. Исследователи пришли к выводу, что количественный ФИТ на фоне приемлемой специфичности обеспечивает более высокую чувствительность при обнаружении рака и развитых неоплазий толстой кишки, чем гваяковый тест. Это является основанием для существенного сокращения количества профилактических колоноскопий.

В 2009 г. Hundt S. и соавт. [100] опубликовали результаты проспективного исследования по сравнительному анализу эффективности шести качественных ФИТ при обнаружении колоректальных аденом. В исследовании приняли участие 1319 пациентов из группы среднего риска по КРР (средний возраст года, 50% мужчины). Результаты тестирования верифицировались методом профилактической колоноскопии. Показатели диагностической эффективности тестов колебались в широких пределах. У двух лучших по производительности тестов (immoCARE-C, Germany и FOB advanced, Germany) чувствительность при обнаружении развитых аденом (advanced adenomas) была соответственно 25% и 27%, а специфичность – 97% и 93%. Авторы пришли к выводу, что качественные ФИТ в будущем могут стать методом выбора для скрининга КРР, так как демонстрируют более высокую производительность при обнаружении предраковых поражений по сравнению с ГТ. Однако диагностическая эффективность ФИТ различных производителей колеблется в широких пределах, что требует тщательной оценки при выборе теста.

Оригинальное исследование было выполнено в 2011 г. Haug U. и соавт.

[171]. Изучалась сравнительная характеристика чувствительности и специфичности количественного иммунохимического теста на СФК при обнаружении advanced неоплазий в зависимости от их локализации в правой или левой половине толстой кишки. На основании проведения иммунохимического тестирования 2310 пациентов, подвергнутых впоследствии колоноскопии, получены показатели чувствительности 33% и 20% соответственно при лево- и правосторонней локализации неоплазий на фоне показателя специфичности 95%.

В 2010 г. Heitman S. J. и соавт. [66], используя модель Маркова, выполнили сравнительный анализ полезности затрат на скрининг при ежегодном тестировании ГТ или ФИТ, определении фекальной опухолевой ДНК раз в 3 года, проведении гибкой сигмоидоскопии или виртуальной колоноскопии раз в 5 лет и колоноскопии раз в 10 лет. По способности к обнаружению рака и аденом ФИТ были классифицированы на «мало эффективные», «умеренно эффективные» и «высоко эффективные», исходя из данных предварительных исследований. Результаты оценивались исходя из расчёта пожизненных затрат, количества раковых образований, смертельных случаев по причине рака, количества и качества прожитых лет и соотношений полезности затрат. Ежегодное тестирование с применением умеренно эффективного ФИТ оказалось наиболее результативным и экономичным по сравнению с другими скрининговыми стратегиями. На протяжении жизни 100 000 пациентов из группы среднего риска по КРР, количество раковых образований уменьшилось с 4857 до 1782, а число связанных с раком смертельных случаев сократилось с 1393 до 457. При этом экономия затрат составила 68 долларов США на пациента. Авторы пришли к заключению, что скрининг с помощью ФИТ реально снижает риск возникновения и смертность от КРР, а также обеспечивает экономию материальных затрат на здравоохранение по сравнению со всеми другими существующими стратегиями скрининга, включая отсутствие скрининговых мероприятий.

Таким образом, данные многочисленных научных исследований свидетельствуют о целесообразности применения ФИТ в скрининге полипов и рака толстой кишки. Вместе с тем, на фоне близких значений показателя специфичности отмечается существенное колебание показателя чувствительности тестирования: от 20-33% (Haug U. и соавт., 2011) до 82-94% (Hviding K. и соавт., 2008). Поэтому апробация чувствительности иммунохимического тестирования на СФК в условиях реальной амбулаторной практики является актуальной задачей, позволяющей уточнить диагностическую значимость данного метода скрининга колоректальных новообразований.

1.2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в эндоскопической хирургии желудочнокишечного тракта Кардинальные сведения о воздействии лазерного излучения на биологические ткани и основные принципы лазерной хирургии изложены в работах [1, 6, 14, 19, 20, 23, 26, 27, 32, 36, 40, 104, 132].

Особое значение в лазерной хирургии имеют оптические параметры биологических тканей, которые во многом определяют эффект воздействия высокоэнергетического лазерного излучения. Несмотря на значительное число работ, посвященных определению оптических параметров [21, 37, 57, 58, 60, 123, 135, 136, 184], оптические свойства многих биологических тканей в широком диапазоне длин волн остаются в настоящее время неизученными, хотя именно анализ поглощения биологическим тканями излучения видимого и ближнего ИК спектральных диапазонов имеет принципиальное значение для развития методов эндоскопической хирургии и фототермической терапии различных заболеваний, включая онкологические.

Ранее оптические характеристики колоректальных полипов, слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки исследовались в работах [69, 76, 77, 87, 127, 182]. Однако в работе [77] исследование оптических характеристик было выполнено только в видимом диапазоне длин волн (360-685 нм), в работе [182] в диапазоне 400-1100 нм, в работах [87, 127] в ближнем УФ и видимом диапазоне (300-800 нм), а в работах [69, 76] представлены данные только для отдельных длин волн (850, 980 и 1060 нм [69]; 476.5, 488, 496,5, 514.5 и 532 нм [76]). В тоже время, стремительное развитие лазерной техники и связанное с этим появление новых типов лазеров, требует исследования оптических характеристик данных биологических тканей в существенно более широком диапазоне длин волн. Помимо этого, во всех вышеупомянутых работах исследовались оптические характеристики не отдельных слоев, а биологической ткани в целом.

До недавнего времени для эндоскопического удаления полипов и опухолей желудочно-кишечного тракта в основном использовались громоздкие лазерные установки на основе аргонового (=514 нм) и Nd:YAG (=1064 нм) [14, 23, 26, 30, 42] лазеров.

Внедрение в медицинскую практику диодных лазерных скальпелей, в частности с длинами волн излучения 810 и 970 нм, существенным образом изменило ситуацию [8, 17, 25]. Благодаря относительно низкой стоимости, малым габаритам, питанию от обычной сети переменного тока, воздушному охлаждению, простоте в эксплуатации и надежности диодные лазерные скальпели могут использоваться практически в любом лечебно-профилактическом учреждении не только стационарного, но и амбулаторно-поликлинического типа. Применение портативных диодных лазерных скальпелей в хирургии и эндоскопии способствует уменьшению травматичности операции, протекции гемостаза, повышению надежности швов, уменьшению болевых ощущений, ускорению заживления лазерных ран с формированием более нежного рубца, сокращению количества осложнений и сроков выздоровления.

Одной из основных проблем, требующих эффективного решения при удалении полипов желудочно-кишечного тракта, является надёжный гемостаз.

Вследствие большой глубины проникновения в биологические ткани пучка Nd: YAG-лазера (неодимового АИГ-лазера) можно закрывать сосуды диаметром до 5 мм посредством их коагуляции и сморщивания [26]. Точка зрения отдельных авторов [59, 88] о том, что аргоно-плазменная коагуляция способна полностью заменить возможности лазерного гемостаза и фотоабляции является преждевременной и недостаточно обоснованной.

По данным разных авторов эндоскопическое удаление полипов толстой кишки осложняется кровотечением в 2 – 5% [35]. Поэтому актуальной является не только лазерная фотоабляция колоректальных полипов через колоноскоп, но и возможность применения высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона для остановки кровотечения из ложа полипа, удалённого методом электроэксцизии.

Nd: YAG-лазер (неодимовый АИГ-лазер) в нашей стране стали успешно применять в клинической практике для остановки желудочно-кишечных кровотечений более 30 лет назад (Панцырев Ю.М. и соавт., 1978, 1980; Галлингер Ю.И. и соавт., 1980, 1981) [23]. Параллельно за рубежом также проводились клинико-экспериментальные работы идентичной направленности [109, 110].

Kiefhaber P. и соавт.,1977, 1978 исследовали возможность использования для эндоскопической остановки кровотечений инфракрасного излучения неодимового АИГ-лазера. Авторы пришли к заключению, что лазерное излучение с длиной волны 1064 нм (неодимовый лазер) имеет несомненные преимущества перед видимым излучением с длиной волны 514 нм (аргоновый лазер) при остановке экспериментальных желудочных кровотечений. Излучение неодимового АИГ-лазера быстро и надёжно прекращает кровотечение даже из достаточно крупных артериальных сосудов желудка. Выраженный гемостатический эффект инфракрасного излучения обусловлен тем, что оно значительно слабее абсорбируется кровью (в 4-5 раз по сравнению с излучением аргонового лазера), а потому проникает более глубоко, оказывая достаточно выраженное коагулирующее действие на повреждённые сосуды. Однако авторы не провели гистологических исследований с целью установления глубины распространения коагуляционного повреждения при использовании данного вида излучения для остановки кровотечений из сосудов подслизистого слоя желудка, что позволило бы оценить безопасность применения метода в клинике [23].

Сравнительная оценка эффективности и безопасности аргонового и неодимового лазера дана Frhmorgen P. и соавт., 1977; Protell R.L. и соавт., 1978; Silverstein F.E. и соавт., 1979. Главным выводом этих работ является то, что видимое излучение не уступает в эффективности остановки экспериментальных желудочных кровотечений инфракрасному, но в то же время вызывает существенно менее глубокое повреждение стенки желудка. Так, если при остановке артериальных кровотечений излучением неодимового лазера почти в 80% случаев наблюдается поражение всей толщи желудочной стенки, то при коагуляции таких же кровотечений аргоновым лазером в 60% наблюдений коагуляционный некроз ограничивается подслизистым слоем и не имеется трансмурального повреждения [23].

Поскольку кровь обладает выраженным экранирующим действием, особенно для излучения видимого спектрального диапазона, для повышения эффективности лазерной коагуляции источника кровотечения было предложено удалять кровь с поверхности поражения струёй жидкости или газа (Беляев А.А., Тюляев А.П., 1979; Шаповалов А.М., 1980; Frhmorgen P. и соавт., 1976; Gilbert D.A. и соавт., 1978). Экспериментальные исследования показали, что применение подобных вспомогательных средств сокращает продолжительность лазерного воздействия, необходимого для полной остановки кровотечения, что в свою очередь уменьшает глубину повреждения стенки желудка (Шаповалов А.М., 1980; Silverstein F.E. и соавт., 1978) [23].

Сотрудниками второй кафедры госпитальной хирургии и научноисследовательской лаборатории клинической гастроэнтерологии II Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова проведены экспериментальные исследования по изучению характера лазерного воздействия на стенку желудка и эффективности безопасности лазерной коагуляции излучением жёлтозелёной (0,51 и 0,58 мкм) и инфракрасной (1,06 мкм) областей спектра различных по интенсивности желудочных кровотечений (Панцырев Ю.М. и соавт.., 1978, 1980; Галлингер Ю.И. и соавт.., 1980, 1981; Поливода М.Д., 1980). Авторы установили, что вследствие глубокого проникновения излучения неодимового лазера происходит резкое повышение температуры в слизистой, подслизистой и мышечной оболочках стенки желудка, сопровождающееся испарением содержащейся в тканях жидкости, из-за чего при остановке кровотечений с использованием данного вида излучения наблюдаются сморщивание тканей и уменьшение экспериментальной язвы. Макроскопически дно и края источника кровотечения имеют вид коагулированных, а по краю коагулированной слизистой оболочки возникает ободок гиперемии; со стороны же серозного покрова во многих случаях обнаруживается участок побеления, свидетельствующий о глубоком распространении термического эффекта излучения данного вида. В то же время перфорации желудочной стенки авторы не наблюдали даже при наибольшей продолжительности лазерного воздействия на источник кровотечения (30 с). При гистологическом исследовании участков стенки желудка после остановки экспериментальных кровотечений с применением неодимового лазера во всех случаях обнаруживался коагуляционный некроз всего подслизистого слоя. При использовании высоких мощностей излучения, как правило, наблюдалось частичное или полное повреждение мышечной оболочки стенки желудка, проявляющееся в виде выраженного уплотнения ткани, фрагментации волокон, диапедезных кровоизлияний. В серозной же оболочке часто обнаруживались геморрагическая или лейкоцитарная инфильтрация, а в некоторых случаях – типичное коагуляционное поражение, аналогичное таковому мышечного слоя [23].

При лазерном воздействии, как и при диатермокоагуляции вследствие коагуляционного повреждения ткани имеется опасность возникновения перфорации полого органа. По данным экспериментальных исследований и клинических наблюдений, угроза перфорации пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки выше при применении излучения инфракрасной области спектра (длина волны 1064 нм) и меньше при использовании аргонового лазера или лазера на парах меди (зелёно-жёлтая область спектра) [23].

О случаях перфорации желудка и кишки после лазерной остановки кровотечения с помощью неодимового лазера сообщают Kiefhaber P. и соавт., 1977;

Dwyer R.M. и Bass M., 1978. Применив лазерную коагуляцию у 110 больных, Kiefhaber P. и соавт. наблюдали возникновение перфорации у 2 больных после повторных лазерных воздействий на кровоточащие острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Dwyer R.M. и Bass M. сообщают о перфорации желудка у 2 из 28 больных, у которых они использовали остановку кровотечения с помощью инфракрасного лазерного излучения [23].

Из вышеизложенных литературных данных о применении неодимового АИГ-лазера (1064 нм) с гемостатической целью можно сделать вывод о необходимости соблюдения предельной осторожности при работе с данным видом высокоэнергетического лазерного излучения на толстой кишке из-за высокого риска глубокого ожога с последующей перфорацией этого тонкостенного полого органа. В данном случае использование излучения с длиной волны 970 нм, проникающего в биологические ткани на 1-2 мм (Минаев В.М., 2006) [17], представляется более оправданным в отношении безопасности эндохирургического пособия. На основании полуторагодичного опыта применения эндоскопических лазерных методов в неотложной детской хирургии Рошаль Л.М. и соавт., 2006 [28] пришли к выводу, что коагулирующие свойства лазерного излучения с длиной волны 970 нм сочетаются с малой зоной термического поражения. Это позволяет упростить технологию вмешательства, уменьшить болевые ощущения в ходе операции и после неё, снизить вероятность осложнений.

Показанием к использованию неодимового АИГ-лазера в эндоскопической хирургии желудка и кишечника являются крупные полипы на широком основании, ворсинчатые полипы и опухоли, включая неоперабельные, рубцовые стриктуры анастомозов и стенозирующие опухоли (реканализация). Абсолютных противопоказаний не установлено. Использование данного излучения для удаления мелких и бляшковидных образований требует особой осторожности [23, 30, 56, 97, 108, 109, 116, 119, 122].

По мнению авторитетных специалистов в области эндоскопической лазерной хирургии (Рябов В.И., Сафонов А.М., Смольянинов М.В., 1996, 1997) [30, 31], крупные, а также множественные мелкие полипы желудочнокишечного тракта удаляются с применением импульсно-непрерывного неодимового АИГ-лазера значительно проще и безопаснее, чем диатермической петлёй. Полипы на ножке проще удаляются с помощью электроэксцизии. Авторы рекомендуют при наличии широкого основания проводить лазерное испарение ткани полипа с использованием импульсно-непрерывного режима суммарной выходной мощностью 40—60 Вт, а на заключительном этапе испарения направлять лазерный луч параллельно стенке органа. Мелкие полипы (менее см) коагулируются излучением непрерывного режима до приобретения белесоватой окраски и в последующем отторгаются самостоятельно. При множественном полипозе с использованием такой техники возможно удаление до мелких полипов за один сеанс. Лазерным лучом целесообразно удалять не экзофитные, а плоские стелющиеся новообразования. Излучение в этом случае подводится параллельно стенке органа, чтобы не вызывать глубокого ожога слоёв стенки. Авторы также сообщают, что применение данных методик не вызывает специфических осложнений.

Коагулированные ткани некротизируются и отторгаются в течение 3- дней. На месте полипов образуются ожоговые раны, как правило, неправильной формы, которые заживают достаточно быстро, без грубой рубцовой деформации. В послеоперационном периоде рекомендовано назначение диеты и обволакивающих средств [30].

При удалении мелких полипов излучением неодимового АИГ-лазера с целью повышения безопасности (учитывая глубокое повреждающее действие данного вида излучения) не следует добиваться испарения тканей, а лишь их побеления. При этом мощность облучения на торце световода 40-50 Вт при расстоянии от световода до поверхности полипа 1,5-2,0 см. При использовании этого излучения больные могут испытывать жжение, что свидетельствует о глубоком прогревании стенки органа. Необходимо уменьшить длительность каждой экспозиции до 2-3 с, а луч по возможности направлять параллельно стенки органа [30].

Экзофитные фрагменты ворсинчатой опухоли целесообразно удалять путём петлевой электроэксцизии, что ускоряет процесс удаления опухоли и даёт возможность получить материал для гистологического исследования. Основная масса опухоли испаряется излучением неодимового АИГ-лазера при большой плотности мощности (2000 Вт/см2). Стелющиеся участки опухоли и ткани в основании опухоли после испарения основной массы подвергаются лазерному воздействию при уменьшенной плотности мощности (в пределах 2000 Вт/см 2) с соблюдением принципа параллельности направления луча. При наличии аргонового лазера заключительные этапы коагуляции опухоли удобнее и целесообразнее проводить данным видом излучения, которое проникает в ткани на значительно меньшую глубину. Следует также отметить, что при циркулярном росте опухоли одномоментно можно коагулировать ткани не более, чем на 1/ окружности органа, чтобы не вызывать рубцового сужения. Продолжить лазерную деструкцию опухоли рекомендуют спустя 2-3 месяца [30].

О солидном опыте использования мощного излучения неодимового АИГлазера при удалении крупных аденом сообщает В.В. Веселов, 1997 [4]. По его авторитетному мнению, наиболее эффективным методом удаления крупных и гигантских аденом распластанной и стелющейся формы является эндоскопическая электрорезекция слизистой оболочки толстой кишки в комбинации с лазерной фотокоагуляцией. Автором также была разработана методика ограниченной лазерной фотодеструкции, суть которой заключается в локальном воздействии высокоэнергетического излучения на ткани новообразования, но не до полного их испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения). В качестве самостоятельного метода лечения автор предлагает использовать высокоэнергетическое лазерное излучение при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

Ponti V. и соавт., 1993 [70] сообщают о положительном опыте применения комбинированной методики удаления полипов на широком основании и ворсинчатых опухолей с использованием лазерного излучения после предварительной абляции диатермической петлёй. С целью снижения риска возникновения перфорации при абляции поражений плоского типа использовался EV лазер с удвоенной длиной волны. Профилактика перфорации в данном случае основывается на том, что при процедуре удвоении частоты длина волны Nd: YAG-лазера уменьшается в два раза и составляет 532 нм. В результате образуется излучение, близкое по своим характеристикам к малоинвазивному, хорошо поглощающемуся гемоглобином крови излучению аргонового лазера с длиной волны 514 нм.

Вообще лазерное излучение с длиной волны в диапазоне 510-580 нм является одним из наиболее эффективных с точки зрения хирургии кровенасыщенных тканей. Однако повышенный уровень плотности мощности излучения зелёного диапазона в режиме хирургической работы делает излучение опасным для глаз хирурга и приводит к необходимости использовать специальные фильтрующие очки, снижающие эффективность визуального контроля за ходом эндоскопической операции [5]. В связи с повреждающим действием на сетчатку лазерного излучения различных длин волн, включая ближний инфракрасный диапазон, при выполнении эндохирургических лазерных манипуляций необходимо пользоваться соответствующими светофильтрами (очки, насадка на окуляр) или эндоскопической видеосистемой.

Schultheiz K. H. и соавт. 1990 [117] считают, что показаниями для проведения радикального или паллиативного лазерного хирургического пособия при доброкачественных и злокачественных колоректальных новообразованиях являются стеноз, кровотечение, спазм мышц тазового дна и повышенное слизеобразование. Авторы сообщают об опыте проведения высокоэнергетической лазерной терапии с помощью Nd: YAG-лазера 36 пациентам с доброкачественными и 92 пациентам со злокачественными поражениями. Результатом была регрессия симптоматики у 50% со злокачественными и у 47% с доброкачественными новообразованиями. Осложнения лазерной терапии наблюдались у 13 пациентов, из которых у 6 возникла необходимость в экстренном оперативном вмешательстве. 34 пациента от общего числа больных после проведения лазерной терапии в последующем в разные сроки были подвергнуты различного рода дополнительному хирургическому лечению. Средний срок наблюдения в группе больных с доброкачественными колоректальными новообразованиями составил 16 месяцев с отсутствием рецидива у 72% пациентов. Средний срок наблюдения в группе со злокачественными поражениями, перенесшими только лазерную терапию, оказался существенно меньше и составил всего 4,5 месяцев, а этот же срок у больных, подвергнутых дополнительному хирургическому лечению, составил 17,5 месяцев. Данное наблюдение свидетельствует в пользу целесообразности комбинированного применения высокоэнергетической лазерной терапии и традиционного хирургического лечения в тех случаях, когда это представляется возможным.

Kiefhaber P. и соавт., 1990 [108] выделяют следующую группу показаний для проведения терапии Nd: YAG-лазером у больных с новообразованиями толстой кишки: 1). доброкачественные аденомы плоского типа после предварительной резекции диатермической петлёй и гистологической верификацией доброкачественности процесса; 2). обструктивный колоректальный рак с целью ликвидации обструкции перед проведением тотальной колоноскопии или радикальной операции; 3). паллиативная реканализация при обструктивном опухолевом поражении.

Об опыте применения эндоскопической лазерной фотоабляции ворсинчатых опухолей сигмовидной и прямой кишок сообщают Eitner K. и соавт., [81]. Лазерная терапия оказалась эффективной у 8 пациентов из 11. У 1 пациента возник рецидив ворсинчатой аденомы спустя полгода после лазерной абляции. Осложнений не отмечалось. На основании собственного опыта и анализа литературных данных авторы делают вывод о том, что лазерная абляция колоректальных новообразований является эффективным, хотя и достаточно дорогостоящим методом лечения колоректальных новообразований при наличии минимального риска возникновения осложнений.

Вопросам паллиативного лечения злокачественных опухолей толстой кишки и радикального лечения остаточных доброкачественных колоректальных новообразований после предпринятой попытки удаления диатермической петлёй посвящено исследование Labenz J., 1989 [114]. Паллиативная терапия излучением Nd: YAG-лазера была выполнена 15 пациентам с опухолями прямой кишки или ректосигмоидного отдела, осложнёнными стенозом или кровотечением. В дополнение к этому лазерная терапия была проведена 12 пациентам с остаточными аденомами после предварительной эндоскопической полипэктомии, а также с доброкачественными стенозами толстой кишки. При стенозах и кровотечениях положительный эффект достигнут во всех случаях. У 10 из 12 пациентов с остаточными аденомами была проведена лазерная эрадикация новообразований. Рецидив возник лишь в 1 случае. Таким образом, по мнению авторов, применение Nd: YAG-лазера оказалось весьма эффективным как для паллиативного лечения опухолевых стенозов и кровотечений, так и для радикального удаления остаточных аденом и ликвидации доброкачественных стриктур дистальных отделов толстой кишки у избранных пациентов.

О положительном опыте применения высокоэнергетического излучения Nd: YAG-лазера в лечении полипов толстой кишки сообщает также Shan L., 1989 [172]. Лазерная абляция гистологически верифицированных колоректальных полипов была выполнена 31 пациентам. Рецидив возник спустя 2 месяца лишь у одного пациента с крупным аденоматозным полипом. Во всех остальных случаях – стойкое излечение после первичной лазерной терапии. Опасных осложнений не было. Закономерным выводом автора статьи является тот факт, что удаление полипов с помощью Nd: YAG-лазера является эффективным и безопасным методом лечения на фоне небольшого количества рецидивов заболевания.

Весьма интересные данные о вероятности возникновения осложнений при лазерной фотоабляции полипов толстой кишки были получены Low D. E. и соавт., 1989 [68]. В течение 4-х лет лечению с помощью излучения Nd: YAGлазера было подвергнуто 115 пациентов с различными поражениями, локализующимися у 47 пациентах в прямой и у 68 пациентов в ободочной кишке.

Неопластические поражения включали 32 злокачественные опухоли, осложнённые кровотечением или обструкцией; 44 крупные ворсинчатые аденомы на широком основании; 6 карциноидных опухолей. У 33 пациентов имели место артериовенозные мальформации или постлучевой проктит, осложнённые острыми или хроническими кровотечениями. Интегральный показатель эффективности лазерной терапии составил 83% в группе больных с заболеваниями прямой и 87% в группе с заболеваниями ободочной кишки. Не отмечено никакой значимой разницы в частоте возникновения осложнений в обеих группах, хотя в 45% случаев поражения локализовались в тонкостенной слепой кишке. Не отмечено также летальности, связанной с проведением эндоскопических лазерных пособий. Авторами делается особый акцент на том, что в опытных руках лазерная фотоабляция представляет собой безопасный и эффективный метод лечения для широкого спектра заболеваний, независимо от локализации в толстой кишке.

Krasner N., 1989 [112], сообщая о положительном опыте применения Nd: YAG-лазера при эндоскопическом лечении 93 пациентов с иноперабельными колоректальными карциномами и 18 пациентов с доброкачественными аденомами на широком основании, особо подчёркивает, что перед удалением аденом необходимо проводить полноценное гистологическое исследование для исключения малигнизации.

De Palma G. D. и соавт., 1995 [83] провели сравнительную оценку эффективности эндоскопической лазерной абляции ректальных полипов на широком основании и удаления их диатермической петлёй в несколько приёмов после предварительной гидропрепаровки основания, выполнив рандомизированное исследование результатов лечения 94 пациентов. В зависимости от размера, аденомы были разделены на крупные и средние. У пациентов с крупными аденомами радикальная абляция была достигнута в 63,6% с помощью Nd: YAGлазера против 33,3% в случае удаления диатермической петлёй в несколько приёмов. В случае полипов среднего размера эти показатели составили 81,2% и 86,6% соответственно. Частота возникновения осложнений оказалась приемлемой при обеих методиках полипэктомии (1 случай перфорации и 1 случай стеноза наблюдались в группе лазерной полипэктомии. Оба случая, вероятно, связаны с предшествующей электрорезекцией). Авторы считают, что специфическим показанием для лазерного лечения являются крупные аденомы. Аденомы среднего размера одинаково эффективно удаляются как с помощью лазерной абляции, так и методом петлевой электрорезекции по частям с предварительной гидропрепаровкой основания полипа. Однако имеется различие в продолжительности первоначального периода излечения. В случае лазерного удаления этот период составляет в среднем 6,3 недель, а в случае электрорезекции – 2,4 недель. Кроме того, 70% аденом среднего размера удалось радикально излечить с помощью единственной процедуры полипэктомии методом электрорезекции по частям.

Среди особенностей проявления процессов заживления после лазерной коагуляции колоректальных аденом является симуляция злокачественного поражения при ультразвуковом исследовании. Hulsmans F.J. и соавт., 1993 [62] описывают воспалительные изменения стенки прямой кишки, возникшие вследствие лечения колоректальных аденом методом лазерной фотокоагуляции и выявленные в 3 случаях из 13 при проведении трансректального ультразвукового исследования, выполненного в ранние сроки после проведения лазерного эндохирургического пособия. Данные воспалительные изменения симулировали ультразвуковую картину злокачественного поражения кишечной стенки. Поэтому контрольное ультразвуковое исследование для исключения злокачественного поражения не рекомендуется проводить в течение первых 6 недель после электрорезекции или лазерной абляции колоректальных полипов.

Norberto L. и соавт., 2005 [115] сообщили об опыте применения диодного лазерного скальпеля Dornier Medilas D (=940 нм, максимальная выходная мощность 60 Вт). Данный лазер успешно применялся бесконтактным способом через фиброколоноскоп с целью абляции крупных колоректальных аденом у иноперабельных пациентов.

Таким образом, многочисленные клинико-экспериментальные данные свидетельствуют об эффективном и относительно безопасном применении высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в хирургической эндоскопии, в частности для удаления различных полипов желудочно-кишечного тракта, а также с целью гемостаза. Вместе с тем, в современной медицинской литературе хорошо представлен опыт изучения и применения в эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта преимущественно одного высокоэнергетического лазера, относящегося к ближнему инфракрасному диапазону, – Nd: YAG-лазера (1064 нм). Информация об особенностях воздействия на биологические ткани и применении в эндоскопической хирургии лазерного излучения других длин волн данного диапазона представлена довольно скудно, нуждается в дополнении и уточнении [1, 17, 32, 61].

Имеются некоторые данные, свидетельствующие в пользу того, что лазерное излучение с =970 нм обладает значимыми преимуществами по сравнению с излучением с =1064 нм. В частности, при прохождении через сантиметровый слой воды 60% излучения с =970 нм проходит, а остальные поглощаются. В идентичных условиях при =1064 нм проходит 85%, а поглощается только 15% излучения [142]. Благодаря этой особенности хорошие коагулирующие свойства высокоэнергетического лазерного излучения с =970 нм гармонично сочетаются с меньшей по сравнению с Nd: YAG-лазером глубиной коагуляционного некроза [28].

Различные модели диодных лазерных скальпелей, применимые в гибкой эндоскопии, генерируют излучение с длинами волн 810, 970 и 1064 нм. По данным литературы, лазерное излучение с =970 нм более соответствует локальным максимумам поглощения в воде и цельной крови [5, 6, 17], что предполагает менее инвазивное фототермическое воздействие на стенку полого органа.

Тем не менее, даже в методической литературе часто не описывается отличие в характере воздействия на биологические ткани излучений с длинами волн 810 и 1064 нм с одной стороны и с =970 нм с другой [17].

В заключение, необходимо отметить, что вопрос о рациональном выборе оптимальной длины волны лазерного излучения для применения во внутрипросветной эндоскопической хирургии толстой кишки во многом остаётся открытым. Поэтому для обеспечения наилучшего сочетания эффективности и безопасности лазерной фотоабляции колоректальных полипов важно как определение оптических свойств различных слоёв стенки толстой кишки, так и изучение особенностей воздействия на них высокоэнергетического лазерного излучения с наиболее приемлемой длиной волны.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Апробация селективной чувствительности иммунохимического экспресс-теста на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований Исследование проводилось в период с 2010 г. по 2014 г. Скрининговое обследование, эндоскопическая диагностика и лечение выполнялись в МУЗ «Городская поликлиника №1» (г. Энгельс, Саратовская обл.), ООО «Медицинский Di-центр» (г. Саратов) и ООО «Медицинский Ди-стационар» (г. Саратов).

Всего в исследовании приняли участие 628 амбулаторных пациентов обоего пола.

С учётом Национальной онкологической программы (2009-2015 гг.), ориентированной на раннее выявление и своевременное лечение заболеваний, было проведено профилактическое обследование 566 «практически здоровых»

(без симптомов кишечного дискомфорта) амбулаторных пациентов обоего пола в возрасте 40-60 лет. Профилактическое обследование включало:

1. Скрининговое тестирование на скрытую фекальную кровь быстрым качественным иммунохимическим методом.

2. Проведение колоноскопии с биопсией, включая тотальную петлевую биопсию полипов, пациентам группы повышенного риска, выявленной в результате скрининга.

Для сравнения результатов активного раннего выявления колоректальных новообразований с результатами традиционного подхода к диагностике заболеваний толстой кишки, было проведено эндоскопическое обследование толстой кишки 62 пациентам 40-60 лет, предъявлявшим жалобы на кишечный дискомфорт, исключая патологические выделения из прямой кишки, выраженные симптомы нарушения проходимости толстой кишки, анемию, резкое похудание и длительный субфебрилитет.

В клинике у 21 пациентов выполнена лазерная фотоабляция 27 доброкачественных ректальных полипов плоского типа.

Общая структура пациентов, методов диагностики и лечения представлены в табл. 2.1.

Структура пациентов и лечебно-диагностических методов Общее коли- Группы пациентов по методам диагностики и лечения чество паци- Скрининговое тести- Колоноскопия Лазерная фотоабляция В качестве метода скрининга применялся быстрый иммунохроматографический тест для качественного выявления у людей скрытой крови в фекалиях, выполняемый с помощью тест-кассет ACON FOB для одноэтапного определения скрытой фекальной крови (Acon Biotech Co. Ltd., США-Китай) (см.

рис. 2.1).

Рисунок. 2.1. Тестовая система ACON FOB (Acon Biotech Co. Ltd., СШАКитай): а – пробирка с буферным раствором для взятия материала; б – тесткассета в упаковке.

Тест-кассета ACON FOB – это качественный иммунохроматографический экспресс-тест для выявления скрытой крови (свободного гемоглобина) в фекалиях человека. В области тестовой линии (Т) кассеты мембрана покрыта антителами к гемоглобину человека. Тестирование на скрытую фекальную кровь проводилось специалистами клинико-диагностической лаборатории. Последовательность действий и оценка результата тестирования схематично изображены на рис. 2.2.

Рисунок. 2.2. Последовательность действий и оценка результата тестирования на скрытую фекальную кровь иммунохроматографическим методом.

Во время выполнения тестирования образец реагирует с частицами, покрытыми антителами к гемоглобину. Смесь хроматографически мигрирует вверх по мембране под действием капиллярных сил, реагирует с антителами к гемоглобину в результате чего образуется окрашенная линия. Наличие такой окрашенной линии в тестовой области (Т) указывает на положительный результат, а ее отсутствие – на отрицательный результат. В качестве контроля процедуры анализа в контрольной области (С) всегда появляется окрашенная линия, указывая на то, что был внесен надлежащий объем пробы и что произошло достаточное капиллярное увлажнение мембраны.

По данным производителя, номинальная разрешающая способность тесткассеты ACON FOB по определению низких уровней фекальной крови составляет 50 нг/мл или 6 мкг/г фекалий. При этом относительная чувствительность теста составляет 93,6%, относительная специфичность – 99,1%, а относительная точность – 98,0% (доверительный интервал 95%).

Под селективной чувствительностью (Sesel) метода скрининга колоректальных новообразований, проводимого в реальных амбулаторных условиях, принималась доля истинно положительных результатов среди общего количества тестов, показавших наличие скрытой крови в фекалиях. За истинно положительный принимался результат, сопровождавшийся обнаружением в толстой кишке полипов или опухолей на этапе уточняющей эндоскопической диагностики.

Селективная чувствительность метода скрининга вычислялась по формуле:

Sesel – селективная чувствительность; Nneo – число истинно положительных результатов; Npos – общее число положительных результатов.

Скриниговому обследованию подвергались «практически здоровые» амбулаторные пациенты обоего пола в возрасте 40-60 лет, у которых отсутствовали какие-либо жалобы на дисфункцию кишечника (неустойчивый стул, запоры, боли в заднем проходе, патологические выделения из ануса и др.) и «симптомы тревоги» (длительный субфебрилитет, резкое похудание, анемия). Для уточняющей диагностики методом колоноскопии отбирались лишь те пациенты, у которых тест на СФК был положительным. Каких-либо диетических ограничений не налагалось. Во избежание ложноположительной реакции теста пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты по поводу сопутствующей патологии, рекомендовалось временно прекратить приём препарата за 5-7 дней до тестирования. Естественным ограничением для женщин был период menses. Тестирование проводилось однократно.

Для формирования группы повышенного риска по колоректальным новообразованиям скрининговое обследование на скрытую фекальную кровь прошли 566 амбулаторных пациентов обоего пола 40-60 лет. Структура скринируемых пациентов представлена в табл. 2.2 и на диагр. 2.1.

Структура пациентов, включённых в скрининговое обследование Структура скринируемых пациентов по половой принадлежности и возрасту Колоноскопия с биопсией выполнялась многоцелевыми фиброколоноскопами Olympus CF-E3 L (Япония) и Pentax FC-38 FV (Япония) после адекватной подготовки пациентов к исследованию препаратом Фортранс (Ипсен, Франция). Данные модели колоноскопов разработаны специально для многочисленных рутинных диагностических исследований и лечебных вмешательств любой степени сложности.

Фиксация препаратов осуществлялась в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование биоптатов и удалённых полипов проводилось на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.

Эндоскопическое удаление колоректальных полипов, выявленных при колоноскопии, выполнялось традиционным электрохирургическим способом, а также методом лазерной фотоабляции. В качестве источника тока высокой частоты использовался электрохирургический аппарат ЭХВЧ-80-02ФОТЕК Е80М» (Россия), предназначенный для использования в косметологи, офтальмологии, пластической хирургии, лор-хирургии, амбулаторной гинекологии, нейрохирургии, эндоскопии (для удаления полипов). Электроэксцизия полипов проводилась с помощью серповидной диатермической петли Olympus SD-5U-1.

Первичная полипэктомия или тотальная петлевая биопсия полипов выполнялась после предварительной щипцовой биопсии для последующего сравнения данных гистологического исследования стандартных биоптатов и полипэктомических препаратов.

Полипэктомия, как правило, выполнялась диатермической петлёй и преимущественно одномоментно, без предварительного введения в подслизистый слой физиологического раствора с добавлением адреналина. Исключение составили полипы диаметром 2,0 см, имеющие широкое или суженное основание, когда применялась методика полипэктомии по частям, т.е. в течение одной процедуры, но в несколько приёмов. Во всех случаях использован режим коагуляции с установкой уровня выходной мощности тока на отметку «5» круговой шкалы на передней панели электрохирургического блока. Экспозиция колебалась от 2 с до 7 с на один приём.

Существенно реже для удаления мелких полипов применялись щипцы для горячей биопсии Olympus FD-1U-1.

Неизменно соблюдалось главное правило эффективного гемостаза при электрокоагуляции – адекватное сдавление проволокой петли питающих сосудов в ножке или захваченной порции полипа до визуально определяемого существенного нарушения кровотока (появление темновато-синюшной окраски всего или части полипа). Благодаря оптимальному сочетанию мягкости и эластичности проволоки серповидного петлевого электрода Olympus SD-5U-1 ни разу не наблюдалось механическое пересечение ножки или отсечение захваченной порции полипа.

При наличии короткой ножки петля накладывалась ближе к верхушке полипа. При наличии длинной ножки первое щадящее наложение петли с дозированной электрокоагуляцией выполнялось на уровне середины ножки. Затем петля распускалась и накладывалась ближе к верхушке полипа с последующей электроэксцизией. Данный приём обеспечивал дополнительную протекцию гемостаза за счёт возникновения коагуляционного отёка посередине ножки, что немаловажно для амбулаторных эндохирургических вмешательств.

После проведения эндоскопического удаления колоректальных полипов все амбулаторные пациенты наблюдались в течение 3-4 часов в условиях палаты дневного стационара поликлиники. В первые сутки после эндохирургического вмешательства назначалась голодная диета, но разрешался приём воды без газа, тёплого чая с сахаром или фруктового киселя. В зависимости от размера и количества удалённых полипов в последующие десять-пятнадцать дней пациенты соблюдали диету со строгим исключением острой пищи и грубой клетчатки; ограничивалась физическая нагрузка. С целью формирования регулярного полуоформленного стула назначался приём мягкой растительной клетчатки (инжир, курага, чернослив, варёная свёкла и др.), кисломолочных продуктов и достаточного количества жидкостей (первые блюда, компот из сухофруктов и др.); полностью исключались вяжущие продукты (рис, черника, сок черноплодной рябины, гранатовый сок, айва и др.).

С целью сравнения диагностической значимости положительного анализа на СФК и проявленной клинической симптоматики, из 62 амбулаторных пациентов обоего пола в возрасте 40-60 лет была сформирована альтернативная группа повышенного риска по колоректальным новообразованиям на основании наличия у них симптоматики кишечной дисфункции, исключая любые патологические выделения из ануса, выраженное нарушение кишечной проходимости, а также «симптомы тревоги» (длительный субфебрилитет, резкое похудание, анемия).

Пациенты группы сравнения были направлены врачами первого контакта на колоноскопию со следующими диагнозами: синдром раздражённого кишечника, спастический колит, хронический колит, хронический энтероколит, хронический запор, функциональная кишечная диспепсия. Всем пациентам выполнена тотальная фиброколоноскопия с щипцовой биопсией выявленных полипов. Первичная полипэктомия в данной группе не выполнялась, но проводился отбор пациентов с выявленными плоскими ректальными полипами для проведения лазерной фотоабляции.

Сведения о пациентах группы сравнения представлены в табл. 2.3 и на диагр. 2.2.

Структура группы сравнения, подвергнутой колоноскопии на основании проявленной симптоматики кишечной дисфункции Структура пациентов группы сравнения по полу и возрасту Заметное преобладание женщин в группе сравнения обусловлено их более частым обращением за амбулаторной медицинской помощью по поводу симптомов кишечной дисфункции, а также более сознательным отношением к предстоящей диагностической колоноскопии по сравнению с мужчинами.

Для описания результатов апробации селективной чувствительности скринингового теста использованы методы описательной статистики.

2.2. Исследования по биофотонике Исследования по биофотонике проводились в двух направлениях:

1) Определение оптических параметров слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки человека в диапазоне длин волн от 350 до 2500 нм.

2) Установление оптимальной длины волны лазерного излучения для малоинвазивного фототермического воздействия на аденоматозные полипы и нормальные ткани толстой кишки человека.

2.2.1. Методика определения оптических параметров слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки человека.

Материалом для исследования оптических свойств послужили 20 образцов тканей толстой кишки человека (10 образцов слизистой оболочки и 10 образцов подслизистого слоя), полученные от различных пациентов 40-60 лет в ходе плановых операций или секционных исследований. Непосредственно после операции или аутопсии образцы ткани помещались в физиологический раствор и хранились в нем до проведения спектральных измерений в течение 8- часов при температуре около 4С. Площадь образцов составляла 500-600 мм2.

Для измерения толщины образцы помещались между двумя предметными стеклами и измерения выполнялись микрометром в нескольких точках образца.

Точность каждого измерения 50 мкм. В среднем толщина образцов составляла 0.560.41 мм.

Исследование оптических свойств биологических тканей было выполнено в спектральном диапазоне 350-2500 нм на спектрофотометре LAMBDA (PerkinElmer Ltd, США) с интегрирующей сферой, представляющем собой двухканальный дифракционный монохроматор со встроенной системой управления и регистрации сигнала. В качестве источника излучения использовалась галогенная лампа накаливания. Размеры пучка света, падающего на образец – 1 4 мм2. Скорость сканирования – 5 нм/с. Для измерения коллимированного пропускания использовалась специально разработанная приставка, состоящая из фиксатора, в котором закреплялся исследуемый образец биологической ткани и системы из четырех диафрагм (см. рис. 2.3). Диаметр диафрагм 2 мм. Все измерения были выполнены при комнатной температуре около 20 С.

Рисунок. 2.3. Схема приставки для измерения коллимированного пропускания образцов биологической ткани.

Для обработки результатов экспериментов и определения оптических параметров слизистой оболочки использовался комбинированный метод, на первом шаге которого данные измерений обрабатывались с помощью инверсного метода добавления-удвоения (ИДУ) [144], а затем полученные значения коэффициентов поглощения (a), рассеяния (s) и фактора анизотропии рассеяния (g) уточнялись с помощью инверсного метода Монте-Карло (ИМК) посредством минимизации целевой функции:

с граничными условиями 0 g 0.99. Здесь Rd, Tt exp, Tcexp, Rdcalc, Tt calc, Tccalc эксexp периментально измеренные и теоретически рассчитанные методом МонтеКарло [186] с учетом геометрии исследуемой среды и эксперимента, значения коэффициентов диффузного отражения, полного и коллимированного пропускания. В качестве минимизационной процедуры использовался симплекс-метод Нелдера-Мида, подробно описанный в работе [2]. Итерационная процедура продолжалась до согласования измеренных и расчетных данных с заданной