«Яхяевич^ КЛИНИЧЕСКОГО ПР0ЯВЛЕНР1Я И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПЕРАТИВНОГО ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ ОБЪЁМАМИ ПРОСТАТЫ ...»

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

АБУ ТРАБИ

Айман Яхяевич^

КЛИНИЧЕСКОГО ПР0ЯВЛЕНР1Я И

ОСОБЕННОСТИ

ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ОПЕРАТИВНОГО

ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ

С КРУПНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ ОБЪЁМАМИ ПРОСТАТЫ

14.00.40. - урология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор М.И. КОГАН Ростов-на-Дону 2003 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современный взгляд на патогенез и прогрессию

ГЛАВАI

ДГПЖ, новый подход к методам диагностики, дифференциальной диагностики и открытой хирургии 1.1. Новые сведения о распространенности, патогенезе и прогрессирующем течении доброкачественной гиперплазии простаты 1.2. Диагностика и дифференциальная диагностика ДГПЖ 1.3. Лечение доброкачественной гиперплазии простаты, некоторые особенности лечения при больших объёмах простаты.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследований

ГЛАВА II

2.1 Клиническая характеристика больных 2.2. Методы исследования.

2.2.1. Оценка ДГПЖ по системе IPSS 2.2.2. лабораторные исследования.

2.2.3. простато-специфический антиген 2.2.4. Визуализация простаты, мочевого пузыря и верхних мочевых путей 2.2.5. Биопсия предстательной железы 2.2.6. Уродинамические исследования. 2.2.6.1. Урофлоуметрия 2.2.6.2. Цистотонометрия 2.2.7 Морфологическое исследование 2.2.8. Статистическая обработка результатов исследований Особенности клинического течения и диагностики

ГЛАВА I I

I ДГПЖ у больных с крупными и гигантскими размерами предстательной железы 3.1. Оценка симптомов ДГПЖ 3.2. Осложнения доброкачественной гиперплазии простаты, 3.3. Особенности диагностики доброкачественной гиперплазии простаты при крупных объёмах предстательной железы 3.3.1. Простато-специфический антиген (ПСА) 3.3.2.Трансректальная биопсия при доброкачественной гиперплазии простаты 3.3.3. Уродинамические исследования. ГЛАВА IV Особенности оперативного лечения и послеоперационного периода у больных ДГПЖ с крупными и гигантскими размерами предстательной железы 4.1. Особенности оперативного лечения 4.2. Особенности течения послеоперационного 4.2.2. Другие осложнения послеоперационного 4.3. Сравнительные результаты позадилонной чреспузырной простатэктомии при крупных 4.4. Результаты гистологических исследований ГЛАВА V Мониторинг больных после простатэктомии при 5.1. Характеристика простаты и мочеиспускания 5.1.1. Анатомическое состояние предстательной 5.1.2. Динамика симптомов нарушения мочеиспускания и урофлоуметрических показателей 5.1.3. инфекция мочевой системы после 5.1.4. Динамика простато-специфического антигена 5.2. Результаты реабилитационного лечения ДГПЖ у больных с крупными объёмами предстательной 5.2.1 Результаты лечения больных а- адреноблокаторами 5.2.2. результаты физиотерапевтического лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДГТ - дигдротестостерон ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы TGF-P - трансформирующий фактор роста- р EGF - эпидермальный фактор роста СЭВ - стромально - эпителиальное взаимодействие ПСА - простато - специфический антиген Q max - максимальная скорость потока мочи PVR - остаточная моча ТУРП — трансуретральная резекция простаты ОЗМ - острая задержка мочи ХНЗМ - хроническая неполная задержка мочи.

I-PSS - международная шкала простатических симптомов TRUS - трансректальная ультрасонография

ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) в урологической практике - часто встречаемая патология. За последние годы это проблема постоянно обсуждается и является важным приоритетным направлением в работе научно-исследовательских институтов многих стран мира, а также ей посвящается работа специальных международных конгрессов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы - заболевание мужчин, проявление которого тесно связано с увеличением возраста(1). Несмотря на неугрожающий для здоровья человека характер заболевания, в силу его клинической манифестации (симптомы нарушения мочеиспускания) ДГПЖ существенно снижает качество жизни больных(2).

Социально-экономическая значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями Всемирной Организации Здравоохранения, свидетельствующими о значительном росте населения в возрасте старше 60 лет. Темпы этого роста существенно опережают рост населения планеты в целом. Указанная закономерность характерна и для России. По данным Н.А.

Лопаткина и соавт., (2000г.) средняя величина обращаемости по поводу ДГПЖ в России в среднем составляет примерно ИЗ-125 человек на 100 тысяч мужского населения.

Научные аспекты ДГПЖ широки и разнообразны, начиная от многих теорий, изучающих этиологию и патогенез этого заболевания, и заканчивая современными направлениями в терапии гиперплазии простаты, такими как медикаментозное лечение, простатические стенты, малоинвазивные методы лечения, не говоря уже о трансуретральной резекции простаты, которая считается золотым стандартом.

Однако несмотря на большой прогресс в лечении этой патологии, классическая хирургия, т.е. открытая простатэктомия остаётся практически радикальным единственным методом лечения, при крупных и гигантских размерах предстательной железы,а если взять особенности течения ДГПЖ при больших объёмах (больше 100 см^), то это направление малоизученно, и редко освещается в литературе.

Общепринято, что объём предстательной железы, увеличенной за счёт гиперплазии, является одним из важнейших параметров при изучении проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) на всех этапах, начиная от эпидемиологического исследования и клинической манифестации и заканчивая выбором метода лечения и возможной профилактикой путём остановки прогрессии заболевания.

Крупные или гигантские объемы предстательной железы при доброкачественной гиперплазии имеют существенное влияние на течение клинической картины заболевания. Это должно выражаться в частоте возникновения многих осложнений, однако этот вопрос малоисследован.

Оперативное лечение (чреспузырная простатэктомия) больных ДГПЖ с крупными объёмами простаты также имеет ряд особенностей послеоперационного периода. Вместе с тем, специальных работ в этом направлении в литературе приводится крайне мало и они противоречивы.

В течение длительного времени после оперативного лечения и восстановления мочеиспускания, несмотря на ликвидацию обструкцию у больных сохраняются ирритативные симптомы приводящие, в свою очередь к снижению качества жизни и удлинению периода реабилитации. Однако лечебная программа этих состояний также недостаточно обоснована.

Всё это определяет современность и актуальность разрабатываемой научной темы.

Целью настоящей работы является уточнение критериев диагностики и повышение эффективности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных с крупными и гигантскими объёмами простаты.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1- Изучить особенности клинических проявлений и возможных осложнений, связанных с ДГПЖ крупных и гигантских размеров.

2-Исследовать показатели простато-специфический антиген (PSA) у категории больных с крупными железами и выявить особенности дифференциальной диагностики гиперплазии и рака простаты у этих больных 3-Сравнить позадилонную и чреспузырную простатэктомию при крупных простатах 4-Изучить анатомическое состояние простаты в разные сроки после простатэктомии и его влияние на эффективность мочеиспускания после оперативного лечения.

5- Уточнить генез ирритативных симптомов после простатэктомии и определить эффективность применения а - адреноблокаторов Для реализации намеченной программы использован опыт обследования и лечения 357 больных ДГПЖ, подвергнутых открытой простатэктомии (аденомэктомии) в виде чреспузырной или позадилонной. Обследование и лечение больных выполнены на кафедре урологии Ростовского Государственного Медицинского Университета на базе больницы скорой медицинской помощи № 2 (БСМП-2) и областного медицинского лчебнодиагностического центра (ОМЛДЦ) г. Ростова-на-Дону в период с 1997г. по 2002г.

В связи с обозначенной задачей - изучить клинические особенности больных с крупными и гигантскими объёмами простаты, больные, в зависимости от объёма гиперплазированной простаты, разделены на 2 группы I группа - больные с простатой объёмом меньше 100 см^ (220 больных - 62 %) II группа- больные с простатой объёмом больше 100 см^.( 137 больных -38 %) • Для подчеркивания роли объёма предстательной железы и его прямого влияния на многие клинические и лечебные аспекты заболевания, II группа условно разделена на 3 подгруппы:

I подгруппа - больные с объёмом от 100 см^ до 150 см^ ( 90 больных -65,70 %) II подгруппа - больные с объёмом от 150 см^ до 200 см^ (34 больных - 24,90 %) III подгруппа - больные с объёмом от 200 см и больше. (13 больных - 9,40 %) Больные, были подвергнуты комплексному урологическому обследованию, включавшему: анализ жалоб больного, сбор анамнестических данных, объективный осмотр, лабораторные бактериологические исследования, определение обш;его значения простато-специфического антигена в сыворотке крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику. Для оценки функционального состояния нижних мочевых пз^тей и определения характера обструкции и исключения нейрогенной патологии мочевого пузыря, больным проводили урофлоуметрию. микционную цистометрию в клино- и ортостазе. В случае дифференциальной диагностики ( при повышенном PSA и др.) выполняли многофокусную трансректальную биопсию предстательной железы.

Также у всех больных проводили гистологический анализ гиперплазии после выполнения простатэктомии.

У 40 больных, подвергнутых чреспузырной простатэктомии выполняли трансректальное сонографическое исследование предстательной железы с момента восстановления мочеиспускания после операции и на протяжении месяцев спустя. Также мы исследовали степень кровотечения и длительность послеоперационного периода у 20 больных, подвергнутых позадилонной простатэктомии. 20 больных получил физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде и ещё другие 20 больных получили аадреноблокаторы (теразозин).

1- Уточнены клинические особенности ДГПЖ при крупных и гигантских объёмах простаты.

2- Определена роль простато-специфического антигена как прогностического маркера прогрессии доброкачественной гиперплазии простаты, также установлен его уровень рост при крупных размерах простаты - среднее значение ПСА 11 нг\мл.

3- Оценены результаты применения позадилонной простатэктомии у больных с крупными гиперплазироваными железами.

4- Изучено анатомическое состояние простаты после удаления аденоматозных узлов.

5- Анализирован уровень эффективности а- адреноблокаторов в лечении ирритативных симптомов, сохраняющихся после оперативного лечения.

1- Впервые дана точная характеристика клинической картины ДГПЖ в зависимости от объёма простаты.

2- Изучена проблема дифференциальной диагностики рака простаты и ДГПЖ на фоне больших размеров предстательной железы 3- Доказано преимущество позадилонной простатэктомии над чреспузырной при крупных объёмах простаты.

4- Доказано отсутствие существенной роли инфекции мочевой системы в сохранении ирритативной симптоматики после оперативного лечения и эффективность а - адреноблокаторов в ликвидации ирритативных симптомов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. ДГПЖ у больных с крупными и гигантскими объёмами простаты характеризуется, как правило, тяжелой клинической манифестацией, постоянным прогрессирующим течением, приводящим к частым и серьёзным осложнениям со стороны верхних и нижних мочевых путей.

2. Острая задержка мочи является грозным осложнением ДГПЖ. Она развивается у 59,1 % больных с крупными и гигантскими объёмами простаты и приводит к выраженным интраоперационным кровотечениям и более тяжелому течению послеоперационного периода.

3. Интерпретация показателей ПСА при ДГПЖ у больных с крупными и гигантскими объёмами простаты имеет свои особенности. Средний уровень ПСА у этих больных больше И нг\мл, все результаты биопсии простаты - отрицательные. У 27 % таких больных средний уровень ПСА составляет 24 нг\мл, при этом вероятность развития острой задержки мочи достигает 75%, что говорит в пользу ПСА как фактора риска прогрессии ДГПЖ (фактор, предшествующий ОЗМ).

4. Риск развития кровотечения и необходимости гемотрансфузии при выполнении чреспузырной простатэктомии больным с крупными и гигантскими объёмами простаты достигает 70 %, тогда как позадилонная простатэктомия у таких больных сопровождается кровотечением в 10 % случаев без необходимости гемотрансфузии.

5. Ирритативные симптомы, которые длительно ( до 3-х месяцев) сохраняются после простатэктомии, в основном, не связаны патогенетически с хронической инфекцией нижних мочевых путей, а адреноблокаторы существенно снижают эти симптомы.

6. В предстательной железе длительное время ( до 3-х месяцев) после удаления крупных гиперплазированных желез имеет место венозной отек. Физиотерапевтические процедуры, направленные на ускорение венозного дренажа простаты, улучшают уродинамику нижних мочевых Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-координационном Совете РГМУ (Ростов-на-Дону, 2002г.);

2. X Российском Съезде урологов (Москва 1-3 октября 2002) 3. Международном Симпозиуме «International Bladder Symposium» в Арлингтоне, штат Вирджиния ( 6 - 8 марта 2003 г.).

По теме диссертации автором опубликовано 4 печатные работы, которые отражают основные положения диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

указателя литературы, включающего 64 российских и 97 зарубежных источников, приложения.

Работа иллюстрирована 17 рисунками и 39 таблицами.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ ПРОГРЕССИИ,

НОВЫЙ ПОДХОД К МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТРОСИ, ОТКРЫТОЙ ХИРУРГИИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. Новые сведения о распространенности, патогенезе и прогрессирующем доброкачественной гиперплазии простаты.

Несмотря на многие клинико-эпидемиологические исследования, которые проводились широко во всем мире на протяжении последних 20 лет, количество существенных сведений о распространенности доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) в её клинической форме представляется недостаточным.(31,149) До сих пор не существует окончательного стандартизированного клинического определения ДГПЖ, что вызывает затруднения в проведении;

адекватных эпидемиологических исследований (149) К причинам малой адекватности этих исследований также можно отнести отсутствие единой методики, вопросников их проведения и недостаточность гомогенности исследуемой категории.

Рассматривая ДГПЖ и её распространенность в гистологическом понимании, многие исследователи подтверждают отсутствие гистологического субстрата ДГПЖ в 30 лет, но наличие его в 88% случаев в 9-ой декаде возраста человека. Увеличенная предстательная железа человека в возрасте 60 лет пальпируется у 20 % мужчин и у 43 % в лет(72,81,85,102) ДГПЖ в клиническом понимании - широко распространенное заболевание. По данным самого популярного за последнее время исследования в области ДГПЖ (обследование мужского населения от 40 лет и выше в округе Олмстиде (США) 13 % мужчин в возрасте от 40 до лет и 28 % старше 70 лет показывают нарушения мочеиспускания от умеренных до тяжёлых симптомов (по системе IPSS). В Европе практически имеются такие же данные как в США, но с некоторым отклонением в Голландии, где симптомы в возрасте 60-70 лет встречаются у 43 % мужчин(150). Мультицентровые исследования, проводимые в разных странах Азии, показывают другие данные по сравнению с Европой и Северной Америкой. Процент встречаемости симптомов в зависимости от возраста значительно выше, так, например, симптомы нарушения мочеиспускания разной степени выраженности встречаются у 18 % мужчин 40 лет и у 56 % в 70 лет. Необходимо отметить, что средний объём простаты у японцев меньше, чем у американцев одного и того же возраста.

Подводя некоторые итоги всех эпидемиологических исследований, несмотря на разнообразную методологию их выполнения и отсутствие чёткого определения болезни, мы можем отметить следующие позиции:

• Слабые симптомы, связанные с нарушением мочеиспускания, - частое явление среди мужчин в возрасте 50 лет и старше.

• Слабые симптомы вызывает лёгкие беспокойства или небольшой дискомфорт, тогда как средние и тяжёлые симптомы приводят к нарастаюпщм неудобствам, снижению качества жизни людей( 104).

Одни и те же симптомы могут вызывать разные степени беспокойства и ухудшения ежедневной активности людей(105).

•Взаимосвязь симптомов нарушенного мочеиспускания и объёма простаты или симптомов со скоростью потока относительно низка.

Вопрос патогенеза гиперплазии простаты - чрезвычайно сложный и многосторонний. Точная молекулярная этиология процесса гиперплазии до сих пор не определена, но можно очертить несколько общих механизмов развития гиперплазированной ткани внутри предстательной железы - это пролиферация эпителиального и стромального компонентов простаты, нарушения процесса программированной гибели клетки (процесс апоптоза) в сторону его торможения и снижение процесса клеточной дифференциации.

Все эти механизмы приводят в итоге к клеточной аккумуляции. Попытаемся ответить ниже на вопрос о том, что играет роль в возникновении и регуляции вышеуказанных механизмов в отдельности или в комбинации друг с другом.

Роль андрогенов : несмотря на то, что сами андрогены не являются причиной возникновения ДГПЖ, они играют ключевую роль в предстательной железы. Известно, что ДГПЖ не развивается у мужчин, подвергнутых орхэктомии до половой зрелости по разным причинам, а также у мужчин, имеющих различные генетические формы андрогенной недостаточности или синдром наследственной недостаточности 5а- редуктазы. Тестостерон в виде основного своего метаболита дигидротестостерона (ДГТ) регулирует процесс клеточной пролиферации и дифференциации, и через его влияние на модуляцию транскрипции факторов роста приводит в свою очередь к дополнительной пролиферации и снижению процесса апоптоза (70,127,140).

Конверсия тестостерона в ДГТ происходит с помощью фермента 5аредуктазы. Иммуногистохимическим методом различают 2 изоформы этого фермента (тип 1 и тип 2); их концентрация и присутствие в тканях человека сильно разнятся. Доказано наличие обоих типов вместе в нормальной и в гиперплазированной простате, но на сегодня нет данных относительно количественного преимущества 1 или 2 типа.

Супрессия (угнетение ) продукции ДГТ через ингибицию 5 аредуктазы имеет клиническое значение, и в течение последних лет доказывается роль ингибиторов 5 а- редуктазы в предотвращении патогенетический подход в лечении и профилактике ДГПЖ.

Стромально-эпителиальное взаимодействие и факторов роста:

простатическая стромальная ткань и эпителиальные клетки находятся под тонким паракринным типом воздействия. Установлено, что определенный класс белка, который вырабатывается стромальными клетками, регулирует процесс дифференциации эпителиальных клеток. Не исключается, что ДГПЖ - результат дефекта в стромальном компоненте в норме, отвечающем за процесс торможения пролиферации. Доказательством вышеизложенного послужили исследования Кунга, демонстрировавшие важность эмбриональной простатической мезенхимы в процессе дифференциации эпителия урогенитального синуса. Также очевидно, что все паракринные механизмы стромально-эпителиального взаимодействия (СЭВ) осуществляются через определенные медиаторы или так называемые факторы роста, продуцируемые во внеклеточной матрице (собственная мембрана эпителия простаты). При ДГПЖ в основном встречаются фактора роста - это пролиферирующий фактор роста-Р (TGF-P) и эпидермальный фактор роста (EGF). Изучение СЭВ и детальное, биохимическое определение молекулярной структуры всех факторов роста являются на сегодняшний день очень перспективными; они могут послужить основой патогенетического подхода в лекарственной терапии, направленной на регрессию или стабилизацию ДГПЖ путём модуляции аутокриных и паракринных механизмов, упомянутых выше.

Генетический и наследственный факторы: очевидно, что в развитии ДГЕМС играют значительную роль генетический и наследственный факторы (151).Анализы показывают аутосомально - доминантную схему наследственности. Почти 50 % больных, подвернутых аденомэктомии в возрасте 60 лет и меньше, могут иметь наследственную форму болезни, и только у 9 % больных старше лет можно предположить наследственный фактор. Монозиготные близнецы демонстрируют больше конкордантности по отношению к ДГПЖ, чем дизиготные (двуяйцовые). Наконец, с помощью ретроспективных анализов установлено, что наследуемые гиперплазии характеризуются большими размерами предстательной железы — в среднем объём простаты составляет 82,7см^.

Доброкачественная гиперплазия простаты — прогрессирующая болезнь:

определение понятия прогрессии ДГПЖ на протяжении последних нескольких лет вызывает бурные дебаты и широкие обсуждения на самых разных урологических собраниях. Задаются вопросы: 1) проявляется ли ДГПЖ у одного больного только одними симптомами нарушения мочеиспускания или сразу острой задержкой мочи без предварительных' каких-либо симптомов; 2) существуют ли бессимптомные пациенты, несмотря на наличие у них гистологически увеличенной предстательной железы (1,149).

Многие исследователи считают ДГПЖ болезнью, которая способна, прогрессировать, но между ними практически не достигнуто согласие в вопросе определения этого понятия (прогрессии ДГПЖ). Представляется нелогичным значение термина «прогрессия» только в части обозначения перехода болезни от гистологической стадии в симптомную. Необходимо определить прогрессию с помощью документального измерения как ухудшение любого из патофизиологических параметров, имеющих отношение к симптомам нарушенного мочеиспускания, которые могут привести в итоге к острой задержке мочи и хирургии простаты(133). В последнее время говорят об этих факторах как о факторах риска (70,113,125). К ним относят:

1- снижение максимальной скорости мочеиспускания;

2- увеличение объёма остаточной мочи;

3-увеличение количества симптомов нарушенного мочеиспускания (IPSS);

4-увеличениеобъёма простаты(70).

Необходимо отметить, что < сегодня значительно возрастает интерес к простатоспецифическому антигену (PSA). Считается, что его увеличение при ДГПЖ является надежным фактором, предшествующем прогрессированию заболевания(143) В серии исследований Roehrbom (1999г).показал, что ПСА и объём простаты могут использоваться для определения риска развития острой задержки мочи или: необходимости хирургического лечения (143,144,145,146).

сегодняшний день медикаментозные стратегии лечения ДГПЖ направлены на достижение кратковременного облегчения симптомов болезни, после которого, как правило, следует оперативное лечение. Эти стратегии не имеют' долгосрочных программ по профилактике или остановке прогрессии. Они должны применяться, в • тех случаях, когда имеются очевидные доказательства прогрессирования болезни. В настоящее время выяснено, что только ингибиторам 5- редуктазы свойственно предотвращать прогрессию.ДГПЖ. Механизм их действия приводит к уменьшению объёма простаты и длительному облегчению симптомов.

Результаты длительного лечения (больше 4 лет) с помощью финастерида-моно (2-тип) ингибитор 5- редуктазы, демонстрируют существенное: снижение частоты острой задержки мочи и необходимости хирургического лечения(129), а также стабильное уменьшение объёма предстательной железы и увеличение скорости мочеиспускания.

ЬСлинические исследования показывают высокую эффективность лечения финастеридом тех больных, у которых наблюдается стремительная (быстрая) прогрессия ДГПЖ, т.е. у мужчин с большими размерами простаты.

Очень перспективно новое поколение ингибиторов 5- редуктазы (ингибиторы 1-го и 2-го типа 5- редуктазы), среди которых наиболее известен GI198745. Вторая фаза испытания показывает, что GI существенно снижает уровень дигдротестосерона в сыворотке крови (>95% сравнительно с финастеридом, который снижает ДГТ на 71%). Клиническая значимость такого усиленного подавления ДГТ с помощью ингибиторов 2-х типов 5- редуктазы до конца не установлена, однако долгосрочные двойные слепые плацбо-контролируемые исследования скоро покажут их окончательный клинический эффект.

1.2. Диагностика и дифференциальная диагностика ДГПЖ Последние 7-9 лет отмечены бурным прогрессом в области диагностики заболевания. Произведен научный пересмотр многих классических положений, касающихся эпидемиологии, патогенеза, и соответственно диагностики ДГПЖ. Современный технологический прогресс изменил длительный неоправданный консерватизм в подходе к этой проблеме. Так, например, интенсифицируется использование ультрасонографии в исследовании верхнего мочевого тракта при ДГПЖ.

вместо традиционной экскреторной урографии (25,36,43,61).

Все диагностические методы исследования при ДГПЖ классифицируются следующим образом(149):

• Обязательные - должны выполняться всем больным.

• Рекомендуемые - проведение, которых поддерживает очевидность • Факультативные - используются по усмотрению врача, особенно в • Не рекомендуемые - не добавят информации для подтверждения.

К обязательным методам относят: детальное изучение истории болезни, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценка симптомов нарушенного мочеиспускания по международной суммарной шкале IPSS, анализ мочи, исследование креатинина сыворотки крови, и трансабдоминальная сонография предстательной железы.

Рекомендуется в процессе установки диагноза ДГПЖ использование следующих методов: дневники мочеиспускания(заполненные больными) простатический специфический антиген, визуализация верхних мочевых путей с помощью сонографии (УЗИ), визуализация простаты посредством трансректальной ультрасонографии.

Факультативными методами диагностики являются следующие:;

уродинамические исследования (урофлоуметрия, исследование "давление — поток") и уретроцистоскопия.

Не рекомендуется в силу малой информативности для диагностики ДГПЖ выполнять микционную цистоуретрографию, визуализацию уретры с помощью ретроградной уретрографии, также не рекомендуются КТ и МРТ для визуализациикак верхних мочевых путей, так и нижних.

После перечисления методов диагностики ДГПЖ, необходимы некоторые объяснения и комментарии..

Система IPSS, предложенная Валу в начале 90-х годах(73,74), стала международным стандартом изучения симптомов ДГПЖ и способом оценки их тяжести; эта система используется также для определения эффективности разных методов лечения и оценки отдалённых результатов. Однако шкала простатических симптомов имеет некоторые недостатки: так, например, больные точно оценивают ночную поллакиурию и переоценивают частоту мочеиспусканий в течение дня(126). Многие авторы считают, что система слабо отражает тяжесть симптомов и их взаимосвязь с другими патофизиологическими клиническими параметрами, такими, как максимальная и средняя скорость мочеиспускания, объём остаточной мочи, размеры простаты подавление потока, т.е. с помощью I-PSS практически обструкцию(2,55,73,74,111,157).Существует также несколько других систем для комплексной оценки клиники ДГПЖ или стадирования заболевания, например РрЗРклассификация ДГПЖ по«Vallancien (Р-объём простаты,Ркачество жизни,8-симптомы,Р-скорость мочи) или клинико-простатическая суммарная система, предложенная Rosier и основанная' на следующих параметрах: объём простаты, максимальная скорость мочи, объём остаточной мочи, и объём выделенной мочи(6,149).

Оценка качества жизни при ДГПЖ отражает степень терпимости симптомов болезни со стороны больного и является важным моментом в процессе диагностики, поскольку это влияет на тактику наблюдения или лечение.

Обязательным аспектом диагностики ДГПЖ является исследование функции верхнего мочевого тракта путем определения креатинина сыворотки крови и ультрасонографической визуализации почек. Выполнение экскреторной урографии при ДГПЖ - рекомендуемый метод, используемый при наличии определенного анамнеза или подозрения на патологию почек и верхних мочевых путей(25).

Дифференциальная диагностика ДГПЖ считается важным моментом ввиду большой клинической значимости и определения тактики лечения в случае неподтверждения гиперпластической природы симптомов нарушенного мочеиспускания и обструкции нижних мочевых путей. Чаще всего приходится дифференцировать ДГПЖ и рак простаты, контрактуру шейки мочевого пузыря и нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.

Рассмотрим наиболее важные методы дифференциальной диагностики:

Простато-специфический антиген (ПСА) У больных с ДГПЖ существует риск развития рака простаты, поэтому исследование ПСА при ДГПЖ увеличивает процент выявления рака простаты по сравнению с использованием пальцевого ректального исследования и, по сути, направлено на обнаружение рака в его ранней стадии(25).Однако насколько ПСА успешно решает эту проблему, т.е. какова его специфичность и чувствительность в выявлении рака простаты на фоне гиперплазии простаты разного морфологического характера и разного объёма? Это направление в изучении ПСА постоянно меняется и требует дальнейшего уточнения и усовершенствования.

В настоящее время много известно о факторах, влияюпщх на уровень ПСА в сыворотке крови. Среди них возраст больных, инфекции или травма простаты, раса (у афро-американцев без рака простаты уровень ПСА после лет больше, чем у других рас США того же возраста), также изменение архитектуры простаты вследствие разных причин (рак, гиперплазия, киста), что способствует секреции ПСА и увеличению его поступления в кровь(87,96,109,119,139).

Корреляция ПСА с объёмом простаты хорошо известна. Некоторые авторы установили, что один грамм предстательной железы при ДГПЖ" продуцирует около 0,30нг\мл ПСА и 3,5нг\мл при раке простаты, в связи с чем выведены формулы для определения объёма предстательной железы с помощью ПСА с точностью до ±20% объёма, определяемого при трансректальной ультрасонографии( 135,147,159).

Для улучшения специфичности ПСА и снижения необходимости выполнения полифокальных биопсий, особенно когда его значения находятся в так называемой «серой зоне» (4-10мг\мл), используются понятия — плотность ПСА и прирост(скорость) ПСА, однако вокруг них остаётся много споров и нет до сих пор окончательного критерия, позволяющего урологу принять решение о необходимости биопсии.

Представляется также перспективным определение плотности ПСА при ДГПЖ по отношению к объёму транзиторной зоны (65),а не к общему объёму простаты, исследования показывают точность этого подхода для дифференциальной диагностики. Она достаточно высока в тех случаях, когда объём простаты более 30 см^. Безусловным недостатком этого метода является небольшая точность определения объёма транзиторной зоны предстательной железы при ультрасонографии.

За последние 8 лет в клиническую зфологическую практику в с ё более внедряется измерение процентного отношения свободного ПСА к общему ПСА. Проведенные исследования в этой области демонстрируют ценную информацию, которую дает измерение соотношение свободного ПСА к общему в помощи отбора правильных кандидатов на биопсию среди больных со значением ПСА в «серой зоне»..

На протяжении последних 2 лет приводится огромное количество новых данных со всего мира, поддерживающих идею о том, что соотношение свободного ПСА к общему является существенным аргументом, при дифференциации, доброкачественной опухоли предстательной йселезы от злокачественной. Но, несмотря на всё это, до настоящего момента не уточнены нормативы показателей соотношения свободного ПСА к общему.

Так, например Tomblom (160)считает, что при значении соотношения свободного ПСА к общему больше 18 %, вероятность наличия р а к а очень низка.

Изучая проблему ПСА при ДГПЖ целесообразно подвести следующие итоги:

• ПСА должен определяться у каждого больного с си]У1птомами нарушенного мочеиспускания (ДГПЖ) для исключения или подтверждения рака предстательной железы. Это касается т е х, у кого ожидаемая продолжительность жизни составляет 10 лет и более, а установление диагноза рака предстательной железы изменит план лечения больного.

• Преимущества и недостатки исследования ПСА, включая вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов и возможная трансректальная полифокальная биопсия простаты должны обсуждаться с больным.

• Новые концепции, такие, как плотность ПСА, скорость(прирост) ПСА и специфические ряды(графики) отношения возраста с ПСА, могут усилить статистическую характеристику ПСА (канцер-скрининг-тест), и только врач, базируясь на определенных клинических данных, должен решить вопрос о необходимости выполнения TRUS и биопсии.

• Современные иммунологические методы определения свободного и связанного (комплексного) ПСА находятся в стадии развития и усовершенствования, но полученные до этого момента сведения, говорят об улучшении специфичности ПСА как скрининг-теста, особенно когда значения общего ПСА находятся в критическом промежутке от 4 до 10 нг\мл.

Уродинамические исследования:

Симптомы нарушенного мочеиспускания во многих случаях, кроме ДГПЖ, могут быть в результате ряда других патологических процессов нижних мочевьгх путей, безусловно среди них: нейрогенные дисфункции мочевого пузыря; (гипотония детрузора, чрезмерная: активность мочевого пузыря и другие). Дифференциация этих случаев нарушения мочеиспусканияд при обследовании больньгх по поводу ДГПЖ является важным моментом, поскольку при их подтверждении тактика лечения будет меняться.

По мнению AHCPR и 5-й международного совещания по ДГПЖ диагностики(6,7,28,38,42,84,107,128,158) Урофлоуметрия - простой неинвазивный тест для выявления обструкции разной этиологии. Урофлоуметрия не позволяет отличить больных с инфравезикальной обструкцией и низким детрузорным давлением больньгх с высоким детрузным давлением. Почти у одной трети больньгх со скоростью больше 10 мл\сек. обструкция не доказана, поэтому этот тест не должен использоваться как критерий показания к какому-либо лечению. Самым важным показателем урофлоуметрии при ДГПЖ является максимальная скорость мочеиспускания. Её снижение менее Юмл/сек-свидетельсво существенно нарушенного мочеиспускания. Максимальная скорость потока мочи может быть снижена либо вследствие обструкции, либо вследствие детрузорной недостаточности, поэтому тест не является специфическим для ДГПЖ. Важно оценивать максимальный поток при объёме пузыря больше 150 мл при двз^сратных исследованиях(20,2753,57,59,63,88,89,94) Исследование «давление - поток» поскольку урофлоуметрия может только определить вероятность обструкции, исследование «давление - поток»

устанавливает категории и степень обструкции также идентифицирует больных со сниженной скоростью потока мочи вследствие низкого детрузорного давления, т.е. снижение сократительной способности мочевого пузыря. Исследование «давление — поток» является инвазивным методом диагностики, поэтому он должен применяться у больных перед хирургическим лечением в следующих ситуациях:

•' Молодой возраст больных (например, < 50 лет) • Пожилой контингент больных (т.е.> 80 лет) • Объём остаточной мочи больше 300 мл.

• Максимальная скорость потока мочи больше чем 15 мл /сек.

• Подозрение на наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря • После предшествующих тазовых хирургических вмешательств.

• Предыдущее безуспешное инвазивное лечение.

Методология выполнения исследования «давление — поток» в настоящее время стандартизирована и включает в себя одновременную запись интравезикальнго и интраабдоминального давления, а также детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи. Для интерпретации полученных результатов существуют разные номограммы, например, номограмма Schafer,Abrams и Griffiths. RoUem и van Mastright (URAUrethral Resistance Index). Эти номограммы позволяют классифицировать больных в зависимости от категорий обструкции. Необходимо отметить, что уже адаптирована номограмма ICS (International Continence Society), включенная в качестве стандарта в практику многих клиник(54,65,99) 1.3. Лечение доброкачественной гиперплазии простаты, некоторые особенности лечения при больших объёмах простаты Несмотря на широкий спектр методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, существующих на сегодняшний день, все они классифицируются следующим образом(49,58,61):

1. выжидательное (динамическое) наблюдение.

2. медикаментозная терапия - а-адреноблокаторы, супрессоры андрогенов, ингибиторы ароматазы, фитотерапия, и другие(9,10) 3. малоинвазивное хирургическое лечение - высокоинтенсивный фокусированный трансректальный ультразвук (HIFU), лазерная терапия (визуальная лазерная коагуляция и вапоризациях боковым механизмом прижигания, интерстициальная лазерная коагуляция, гольмиевая лазерная резекция простаты HoLRP ), гипертермия, термотерапия (трансуретральная игольчатая абляция TUNA, и трансуретральная баллонная дилатация простаты, простатические 4. трансуретральная хирургия - трансуретральная простатэктомия (трансуретральная резекция простаты ТУРП), трансуретральная инцизия простаты ТУИП, трансуретральная электровапоризация 5. открытая простатэктомия (аденомэктомия) — позадилонная и чреспузырная простатэктомия(108).

Рекомендации по лечению На основании различных многократных рандомизированных исследований, проводимых для оценки методов лечения при ДГПЖ во многих европейских странах и Северной Америке за последние 10 лет, также данных AHCPR в этой области и материалов 5-го Международного Совещания по проблемам ДГПЖ, Европейская Ассоциация Урологов во время последнего конгресса в Бирмингеме 2002 выдвинула следующие рекомендации по лечению:

• Тактика выжидательного наблюдения должна быть рекомендована больным с умеренными симптомами, вызывающими минимальное периодический мониторинг и модификации стиля жизни могут использоваться для оптимизации этого метода лечения(71).

• Ингибиторы 5-а редуктазы (финастерид ) - приемлемый выбор лечения для больных с выраженными симптомами нарушенного мочеиспускания и с объёмом простаты более 40 см^, когда отсутствуют абсолютные показания к хирургическому лечению.^ Долгосрочный эффект (более 6 лет) финастерида - прочный, он исследованиями уже подтвержден хороший эффект лечения гематурии на фоне ДГПЖ с помощью ингибиторов 5-а редуктазы.

Финастерид не должен маскировать выявляемость рака простаты, поскольку он снижает уровень ПСА(9,47,66,125). а-блокаторы ликвидацию симптомов разной степени интенсивности, несмотря на объём простаты, и при отсутствии абсолютных показаний к хирургическому лечению. Быстрый эффект при а -блокаторной терапии (снижение симптомов нарушенного мочеиспускания) наблюдается у 20-50 % больных и улучшение показателей урофлоуметрии у 20-30 % (3,9,10,22,33,34,60,83,90,93,121,130) • Лазерная хирургия ( визуальная лазерная коагуляция и вапоризация, интерстициальная лазерная коагуляция ) показала повышенный уровень послеоперационных осложнений ( длительная дизурия, задержка мочи и другие) и кратковременность положительных эффектов, однако лазерная хирургия может быть рекомендована при наличии заболеваний крови (гипокоагуляция ) и для сохранения эякуляции. Гольмиевая лазерная резекция простаты HoLRP - новая многообещающая технология удаления гиперплазированной ткани простаты с хорошими результатами, сравниваемыми с результатами осложнениями. Однако еще неизвестны отдаленные результаты и продолжительность эффективности метода (115,116,155) Трансректальный высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) - единственная неинвазивная технология абляции ткани простаты (трансректальным способом), дающая снижение симптомов в 50-60 % случаев и улучшение максимальной скорости в 40-50 %. Недостатком этого метода является кратковременный непродолжительный эффект - частота рецидив-симптомов достигает приблизительно 10 % каждый год после лечения, поэтому его применение на сегодня ограничено. (79,123) Трансуретральная игольчатая абляция TUNA в силу значительной частоты малоэффективности лечения или безуспешности лечения не Трансуретральная микроволновая терапия TUMT может быть рекомендована больным с противопоказанием к хирургическому лечению и при развитии резистентности к медикаментозной терапии (83,154).

Больным с выраженной обструкцией и большим объёмом простаты рекомендуется TUMT с высокой энергией(78,79).

трансуретральная хирургия и открытая хирургия простаты - методы первого ряда (порядка) для больных ДГПЖ с абсолютными показаниями к лечению( 14,24).

Некоторые особенности лечения больных ДГПЖ с крупными и гигантскими Увеличение простаты вследствие ДГПЖ больше ЮОсм^ наблюдается у 4 % мужчин в возрасте старше 70 лет(2). Говорят о гигантской гиперплазии при объёме удалённой аденомы больше 200 см (20) или 500 см (21); первое значение, т.е. 200 см'^ предложили японские урологи, по всей вероятности, потому что ДГПЖ у них встречается редко. Самая крупная аденома, которая была удалена когда-либо, составила по объёму 820 см ( случай описан в литературе в 1946г. Ockerbald N.F; во время чреспузырной простатэктомии больной умер от массивного кровотечения)(138).

Как уже было отмечено выше, размер предстательной железы при выборе метода лечения играет существенную роль. Многие авторы считают размеры простаты крупными, начиная от 80-90 см^ и больше.

Безусловно, когда имеются абсолютные показания к хирургической интервенции при ДГПЖ с крупными железами, единственным методом лечения является открытая простатэктомия (аденомэктомия).

Альтернативными методами лечения могли явиться трансуретральная простатэктомия и медикаментозная терапия (ингибиторы 5-а редуктазы в комбинации с а-адреноблокаторами ).

Трансуретральная резекция простаты - значимый прогресс XX века в хирургическом лечении гиперплазии простаты. Появление и развитие этого метода в корень изменило традиционный подход к лечению. Основное преимущество состоит в меньшей инвазивности, более легком течении послеоперационного периода, раннем восстановлении мочеиспускания и коротком периоде стационарного лечения. За последние годы трансуретральная резекция выполняется у 70-90 % больных и является предметом для сравнения эффективности других разных инвазивных и малоинвазивных методов лечения. (122,147,101) Применение ТУРП у больных с большим объемом простаты (>60см ) до сих пор остается редким явлением в среде практикующих урологов.

Однако постоянно развивающаяся индустрия в области; эндоскопической гиперплазированных желез.. За последние 10 лет в истории технологии трансуретральной хирургии произошли многие изменения, позволившие усовершенствовать её. Среди них широкое применение имеют:

• Разработка проточного резектоскопа (система Iglesias), которая способствовала выполнению операции при низком внутрипузырном давлении, лучшей визуализации операционного поля т значительно ускорила выполнение резекции.

• Внедрение видеотрансуретральной резекции, что позволило точнее и быстрее срезать ткани и коагулировать кровоточащие сосуды, соответственно увеличить объём удаленной ткани.

• Использование специальной компьютерной системы, позволяющей дифференцировку гиперплазированных и нормальных тканей так называемой хирургической капсулы предстательной железы.

Компьютерные резектоскопы используются редко в отдельных:

урологических клиниках.

• Многообещающей является роботизированная ротационная трансуретральная резекция, предложенная Davies в 1989. Она позволяет, по его данным, за 10 минут резецировать до 60 г гиперплазированной ткани. Гемостаз выполняется в конце операции.

• Новая технология так называемой «Turbo- TUR» - постоянная резекция с одновременной надлобковой аспирацией резецированной ткани (8,15,18,39,40,41,44,58,64)..

В условиях современного прогресса трансуретральной хирургии использование этого метода для удаления крупных желез (до 100-120 см ), при достаточно большом опыте хирурга, считается возможным или приемлемым, но становится практически невозможным для желез объёмом больше 150 см' по причине высокого риска развития интраоперационных осложнений (ТУР-синдром, кровотечение) и неудовлетворительных результатов после операции (сохранение симптомов нарушенного мочеиспускания, рецидивы задержки мочи). В этом случае единственном методом лечения при наличии абсолютных показаний является открытая простатэктомия (аденомэктомия).

Медикаментозная терапия в лечении больных с крупными объёмами простаты приемлема в том случае, когда имеются умеренные симптомы заболевания, небольшое количество остаточной мочи и при отсутствии абсолютных показаний к хирургическому лечению.

Диагностика ДГПЖ с большими размерами простаты в начале клинической формы, т.е. когда заболевание проявляется легкими или умеренными симптомами, а не в виде осложнений (острая задержка мочи, кровотечение и другие), встречается не очень часто, в связи с этим тактика лечения таких больных должна быть активной. По данным PLESS, в течение 4 лет наблюдения около 3000 больных, риск развития ОЗМ нарастает от 8, % до 22 % на фоне увеличения объёма простаты на 7,8 % -19,9 %. Также доказано, что ингибиторы 5-а редуктазы (финастерид) уменьшают объём простаты на 20 %. Все это дает основание для применения финастерида в лечении больных с большими железами при отсутствии осложнений.

Открытая хирургия остается на сегодняшний день методом выбора лечения крупных желез (> 100 см'). Существует 2 вида открытой хирургии простаты при ДГПЖ - чреспузырная простатэктомия и позадилонная.

(7,16,39,46,51,98,110,161).

Рассмотрим некоторые особенности этих операций.

Чреспузырная простатэктомия - энуклеация гиперплазированной аденомы простаты экстраперитонеально через переднюю стенку мочевого пузыря. Этот доступ впервые был выполнен Eugene Fuller в Нью-Йорке в 1894г. и только в 1900 г. Peter Freyer сделал эту операцию популярной в Лондоне, описывая ее в Lancet., а затем опубликовал результаты операций в 1912г. Основным преимуществом этой операции является четкая визуализация шейки мочевого пузыря. Чреспузырная простатэктомия идеально подходит тем больным, у которых имеются:

компонентом;

пузыря;

3- большие камни мочевого пузыря.

Также она может быть рекомендована у тучных больных, посколысу доступ к простатической капсуле и дорсальному венозному комплексу затруднен при выполнении позадилонной простатэктомии.

Основным недостатком этого доступа, помимо вскрытия стенки мочевого пузыря, является плохая или недостаточная визуализация апикальной простатической аденомы, что делает её энуклеацию в этой зоне не аккуратной с возможным развитием недержания мочи после операции или стриктуры уретры. Также важно добавить, что, имея прямой доступ к простатическому ложу после энуклеации, создается удобное условие для достижения полного гемостаза..

На сегодняшний день дебаты вокруг гемостаза при чреспузырной простатэктомии сведены к минимуму. После инспекции простатического ложа и удаления резидуальной ткани, накладываются 2 8-образных шва на уровни простатовезикулярных связок, что соответствует 5 и 7 часам условного циферблата. Таким образам контролируется возможность артериального кровотечения, дополнительно кровоточащие края шейки коагулируются и устанавливается баллонный катетер (124,137) Позадилонная (ретропубиковая, позадилобковая) простатэктомия:

Позадилонная простатэктомия - это энуклеация аденоматозных узлов простаты через прямой разрез передней простатической капсулы. Этот доступ впервые был выполнен Теггепсе Millin, который сообщил о результатах лечения 20 больных в 1945 г(106) Основными преимуществами позадилонной простатэктомии перед чреспузырной являются 1- отличное анатомическое вьщеление предстательной железы;

энуклеации, что дает уверенность в полном их удалении;

3- четкое рассечение уретры дистальнее наружного сфинктера для обеспечения держания мочи;

простатическом ложе после энуклеации аденомы для контроля гемостаза;

5- Минимальная или отсутствие травматизации мочевого пузыря Техника гемостаза: непосредственно перед выполнением энуклеации узлов, очень важно достичь полного контроля над дорсальным венозным комплексом и доступа к латеральным ножкам простаты на уровни шейки мочевого пузыря (Walsh и Oestelring 1990). Для выполнения этой задачи билатерально вскрываются эндопельвикальные фасции, далее с 2-х сторон рассекаются пубопростатические связки (как при радикальной простатэктомии, Reiner и Walsh 1979)(142), Чем больше железа, тем легче выполнить этот этап. Затем, после освобождения верхушки простаты, пальцем определяется аваскулярная плоскость между уретрой и дросальным венозным комплексом и с помощью диссектора осуществляется легирование последнего. Поверхностные ветви комплекса коагулируются или легируются.

Наложение глубоких щвов на латеральные ножки простаты на уровни семенных пузырьков существенно снижает артериальное кровотечение после удаления аденомы.

В заключении необходимо отметить что, на сегодняшний день, единственным методом лечения Д111Ж у больных с крупными железами остаётся открытая хирургия. Позадилонная простатэктомия, по причине более надежного гемостатза, имеет некоторые преимущества перед чреспузырной (26). Трансуретральная резекция предстательной железы, по разным техническим причинам, не является альтернативным методом хирургии простаты при крупных и гигантских объёмах.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объём предстательной железы, увеличенной за счёт гиперплазии, является важнейшим параметром при изучении проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) на всех этапах, начиная от эпидемиологического исследования и клинической манифестации и заканчивая выбором метода лечения и возможной профилактикой путём остановки прогрессии заболевания.

В большинстве исследований, проводимых по разным причинам при ДГПЖ, объем простаты не определяется четко, а лишь имеются в виду следующие понятия: малые средние, и большие железы. Разные авторы считают, например, малым объёмом объем от 30 до 50 см, средний от 50 см до 70 см и большой от 70 см и более. Однако понятие «большой объём простаты»

весьма расплывчато, поэтому в нашем исследовании мы приняли объём Простаты от 100 см и больше как большой объём.

Задачей настоящего раздела работы является поиск особенностей клиники доброкачественной гиперплазии простаты у больных с большими объёмами простаты по сравнению с больными с объёмом до 100 см.

В разработку включены 357 больных ДГПЖ, подвергнутых открытой простатэктомии (аденомэктомии) в виде чреспузырной или позадилонной.

Обследование и лечение больных выполнены на кафедре урологии Ростовского Государственного Медицинского Университета на базе больницы скорой медицинской помощи № 2 (БСМП-2) и областного медицинского лечебнодиагностического центра (ОМЛДЦ) г. Ростова-на-Дону в период с 1997 г. по 2002 г. В статистику работы не были включены больные с разными видами консервативного лечения, либо пациенты, для лечения которых применялись малоинвазивные хирургические методы лечения (термотерапия или лазерная терапия), а также трансуретральная хирургия простаты (трансуретральная резекция или инцизия простаты).

В связи с обозначенной задачей - изучить клинические особенности больных с крупными и гигантскими объёмами простаты - больные, в зависимости от объёма гиперплазированной простаты, разделены на 2 группы:

I группа - больные с простатой объёмом меньше 100 см II группа - больные с простатой объёмом больше 100 см''.

Для подчеркивания роли объёма предстательной железы и его прямого влияния на многие клинические и лечебные аспекты заболевания, II группа условно разделена на 3 подгруппы:

I подгруппа - больные с объёмом, от 100 см до 150 см II подгруппа - больные с объёмом, от 150см до 200см III подгруппа - больные с объёмом от 200 см^ и больше.

Число больных в I группе составило 220, т.е. около 62 % от общего числа больных, тогда как число больных II группы составило 137 (38 % всех больных).

Больные II группы распределились в 3-х подгруппах следующим образом (табл. 1) 111 подгруппа Возрастной диапазон больных составил 50-85 лет. Практически нет разницы в среднем значении возраста больных в 2-х группах, оно составляет 65,7 + (5,4) лет в I группе, и 67,7 ±(5,3 ) во II группе.

При распределении больных по возрастным группам обнаружено, что возраст 52,6 % больных I фуппы находится в интервале от 60 до 70 лет и 30,5 % больных в интервале от 70 до 80 лет, в то же время возраст 43,7 % и 44,7 % больных II группы находился в интервале от 60 до 70 лет и от 70 до 80 лет незначительный и составил около 1,5 % (табл. 2),.. I (п220) Группа (п137) Однако при анализе возраста больных с объёмом железы больше 100 см (3-х подгруппах) отмечено, что с увеличением возраста увеличивается объём простаты (табл.3).

Средний вочраст Средний V простаты см" Число больных Примечание *Р>0, При изучении анамнеза заболевания у всех больных было уделено внимание длительности существования симптомов патологии нижних мочевых путей (симптомы нарушенного мочеиспускания), наличия какого-либо осложнения ДГПЖ (кровотечение, инфекции мочевой системы, и др.), наличия острой задержки мочи и способы её разрешения, проведению медикаментозного лечения.

заболевания (появление симптомов разной степени выраженности), до 3 лет, тогда как длительность заболевания у 57,7 % больных из II группы составила более 5 лет (табл. 4).

Длительность существования симптомов ДГПЖ до момента лечения / 'рупии I 1 pNllllii заболевания, явилась инфекция мочеполовой системы ( пиелонефрит, цистит, эпидидимоорхит), она отмечалось у 4,5 % больных I группы и 13,8 % II группы.

однократной катетеризации мочевого пузыря и очень редко самостоятельно, наблюдалось чаще у больных с крупными объёмами простаты - II группы (7, % ), чем у больных I группы ( 3,4 % ).

Активное наблюдение (WW) и медикаментозное лечение, в случае отсутствия абсолютных показаний к хирургическому лечению, проводились редко. Только 7-9 % больных в обеих группах получили консервативное лечение, что, по всей видимости, связано с непопулярностью этого лечения среди урологов, или по причине низкой обращаемости больных за помощью, когда имеются умеренные и слабые симптомы нарушения мочеиспускания.

Оценка соматического статуса больных путём изучения сопутствующих заболеваний является важным моментом в процессе лечения ДГПЖ. Анализ ишемической болезни сердца - почти у 35-40 % больных, затем следует гипертоническая болезнь ( 25 - 30 % ), и не так часто встречаются язвенная заболеванием (табл.5).

100см-^ распределились на следующие группы: тяжелые симптомы ДГПЖ ( сумма IPSS > 20 ), остаточная мочи в объёме больше 200 мл, сочетание симптомов или хронической задержки мочи с разными другими осложнениями ДГПЖ (камни и недостаточность, рецидивы инфекция мочевой системы). Отдельно мы выделили острую задержку мочи и наличие цистостомы (ранее выполнены вследствие ОЗМ), поскольку острая задержка мочи является очень важным показателем в течении ДГПЖ (табл.6) Показания к операции простатэктомии Группы I группа П группа Как видно из таблицы 6, острая задержка мочи и другие осложнения ДГПЖ почти в 3 раза больше явились показанием к простатэктомии у больных II группы, чем у больных I группы. Показанием к операции у больных в I группе в большей степени явились тяжелые симптомы нарушенного мочеиспускания (37 % больных I группы против 13,1 % II группы).

Если рассматривать показания к операции у больных с крупными железами - больных II группы, то мы видим, что острая задержка была показанием к операции у 61,5% больных III подгруппы (объём простаты > см^) а у 35,5% и 29,4% больных I и II подгруппы соответственно. В то же время сочетание тяжелых симптомов, остаточной мочи и других осложнений ДГПЖ явились показанием к оперативному лечению почти в одинаковой степени у всех больных II группы (табл. 7).

Показания к операции простатэктомии у больных II группы V проста 11.) 100-150см-' V простаты ]50-200СМ" V простаты >200 см' Клиника ДГПЖ при не осложненном течении была оценена стандартно по международной шкале простатических симптомов - IPSS, поскольку вопросы этой шкалы практически охватывают все симптомы проявления заболевания. В зависимости от количества баллов определена тяжесть симптомов, как легкие (0-7), средние (8-19) и тяжелые (20-35) баллов.

больных I и II группы обнаружено, что среднее количество баллов у больных I рассматривании тяжести симптомов в каждой группе то увидим, что тяжелые симптомы заболевания (>20 баллов) на 10 % больше наблюдаются у больных в II Группе (77,1%) чем у больных в I группе (69,6 %),когда средние симптомы встречаются одинаково среди больных (табл. 8) IpMlllI.I существенно влияет на качество жизни больных, поэтому изучение этого аспекта является важным моментом в оценке тяжести заболевания.

субъективной оценкой. Так, например для некоторых больных никтурия вызывает больше дискомфорта, чем ослабление струи мочи, а для других достаточно иметь симптом императивного позыва мочеиспускания, чтобы оценить жизнь как «очень плохо».

При анализе качества жизни больных в наших клинических группах в основном обнаружено, что чем тяжелее симптомы ДГПЖ (S >20), тем хуже больные оценили качество жизни (L >5).

«неудовлетворительно» - «плохо» и во II группе 5,4 «плохо» - «очень плохо», в то же время половина больных в обеих группах оценили качество жизни от «плохо» до «очень плохо», т.е. L = 5-6 ( табл. 9) 11 группа При изучении количества больных в зависимости от объёма простаты отмечено, что объём простаты у почти 50% больных в I группе находился в диапазоне от 70-90 см^ (средний 77,02 см^), тогда как у 65,7% больных в II группе, объём простаты был в интервале 100-150 см^ (средний объём простаты 116,9см^), и процент больных к общему числу в этом же интервале составил 25,3%. Процент больных с гигантским объёмом простаты (>200 см^) составил 9,7%) по отношению к больным II группы и 3,3%) к общему числу больных (п =357) (табл. 10).

группа (п=220) от 90 до (n=137) Больные, были подвергнуты комплексному урологическому обследованию, включавшему: анализ жалоб больного, сбор анамнестических данных, объективный осмотр, бактериологические исследования, определение общего значения простато-специфического антигена в сыворотке крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику. Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей и определения характера обструкции и исключения нейрогенной патологии мочевого пузыря, больным проводили урофлоуметрию. микционную цистометрию в клино- и ортостазе. В случае дифференциальной диагностики (при повышенном PSA и др.) выполняли многофокуснкю трансректальную биопсию предстательной железы.

Также у всех больных проводили гисто-морфологичского анализ гиперплазии после выполнения простатэктомии.

Суммарный балл оценки симптомов Американской Ассоциации Урологов (AUA) был принят на заседании созданного под эгидой ВОЗ Международного консультативного комитета в Париже в качестве международного показателя симптомов доброкачественной гиперплазии простаты. Данная оценка жалоб больных с ДТП получила широкое распространение и стала популярной во многих странах мира, что и послужило основанием для Международного комитета к одобрению и использованию индекса симптомов в качестве официального документа. Основным достоинством предлагаемой системы суммарной оценки заболевания простаты в баллах является возможность объективизации субъективных жалоб и общего состояния пациента. Однако шкала простатических симптомов имеет некоторые недостатки так, например.

больные точно оценивают ночную поллакиурию и переоценивают частоту мочеиспускания в течение дня Проведём ниже основные краткие данные, касающиеся I-PSS и QL. В основе ее лежит анкета, предназначенная для самостоятельного заполнения пациентами. В анкете имеются 7 стандартных вопросов, касающихся степени выраженности отдельных симптомов, и один вопрос, оценивающий качество жизни. На первые 7 вопросов имеется 5 вариантов ответов, а на вопрос оценивающий качество жизни, - 6 вариантов ответа. Ответ на каждый вопрос имеет свой балл: от О до 5, ответ на последний вопрос оценивается соответственно от О до 6 баллов. Таким образом, суммарный балл симптоматики может варьировать от О до 35. Ориентировочно количество баллов от О до 7 свидетельствует о легкой симптоматике. От 8 до 19 об умеренной и от 20 до 35 - о тяжелой. Для симптоматического статуса используется обозначение S. А для качества жизни - L (S 0-35, L 0-6). Анкеты IPSS заполняли больные, за исключением поступивших с острой задержкой мочи. У больных с ОЗМ был собран анамнез заболевания с использованием некоторых вопросов из системы IPSS.

Шкала IPSS использовалась нами для оценки отдалённых результатов оперативного лечения, а также для оценки эффективности лекарственной терапии в послеоперационном периоде.

Макро и микроскопическое исследования мочи - простой метод, использованный для выявления инфекции мочевой системы, вследствие ДГПЖ и других причин, при обнаружении лейкоцитов или бактерий в моче, так же наличие эритроцитов является признаком скрытой или невыраженной формы кровотечения из аденоматозных узлов. Бактериологическое исследование мочи использовалось выборочно для идентификации возбудителя и определения чувствительности антибиотиков. Измерение креатинина крови - обязательный метод исследования при ДГПЖ, поскольку одним из осложнений этого заболевания является гидронефроз и почечная недостаточность, и при наличии гиперазотемии до операции,риск развития почечной после оперативного лечения увеличивается в 1,5 раза. Креатинин определяли у всех больных ( по методу Яффе, верхняя граница нормы 0,18 м моль/л.) до операции и несколько раз после операции ( в случае развития почечной недостаточности для контроля процесса лечения).

2.2.3. простато-специфический антиген С 1981 года предпринимались попытки разработать наиболее чувствительный маркер рака предстательной железы, с этой целью (Aumuller et al.,1990; Lilja and Abrahamsson,1988) исследовались 3 основных белка, секретируемых предстательной железой: простат-специфический антиген, ранее называемый семенином или гамма-семинопротеином (PSA), простатическая кислая фосфотаза (РАР), простат-специфический протеин (PSP-94), называемый биохимиками р- микросеминопротеином ((3-MSP) или Р-ингибином. Наиболее чувствительным маркером опухолевого роста оказался PSA.

производимый эпителиальными клетками простаты, он лизирует сгусток эякулята (Lee и др.,1989; Lija и Lourell, 1985) (1) и гомологичен с семейством каликреинов (Watt и др. 1986). Разные исследователи определяли этот белок в сперме Нагга и др. 1971 называли его гаммасеминопротеином; Li и Beling 1973г.(1) - El антигеном спермы и Sensabaugh (1978)(1) - семенным белком плазмы рЗО. Graves и др. (1990) (1) установили идентичность семенного белка плазмы рЗО с PSA. Несколько публикаций от Park Roswell между 1980 и гг.(1) подтверждали, что PSA является органоспецифичным, а также что серологическое нарастание концентрации PSA отмечается как при раке, так и при диффузной гиперплазии предстательной железы, он считается чувствительным, хотя и не строго специфичным тестом рака предстательной железы.. Последующие публикации (Stamey John et al. 1991 г) (1) показали нарастание концентрации PSA с возрастом пациентов, а также в зависимости от увеличения объема предстательной железы. Отмечено повышение концентрации PSA при наличии хронического воспаления в простате, некоторые исследователи (Yuan, J.J.J., Coplen, D.E.,Petros et al.,Hughes, H.R. et alj Brawer,M.K. 1987 - 1992) (1) отмечают повышение уровня PSA после пальцевого ректального исследования (ПРИ), массажа простаты, транстектального ультразвукового исследования, трансректальной биопсии простаты.. Другие исследователи (N.R.Netto, JR., F.Apuzzo E.de Andrade^ G.Srulzon и др.) (1) считают, что ПРИ, а также эякуляция не оказывает никакого влияния на концентрацию PSA. У наших больных PSA определяли до ПРИ и инструментальных манипуляций на предстательной железе (ТРУЗИ, ТРУЗИ + биопсия), а также на фоне полового покоя в течение 1 недели.

Патогенез возрастания сывороточного PSА у больных с ГПЖ и карциномой простаты, по мнению(Уиап, J.J.J., Coplen, D.E.,Petros et al.) (1) заключается в следующем: клетки цилиндрического эпителия терминальных протоков железы отделены от капилляров и лимфатических сосудов неповрежденной базальной мембраной, сдавление этих структур гиперплазированной тканью железы или прорастание и повреждение основного клеточного слоя и базальной мембраны При злокачественном процессе, приводит к повышенному поступлению секретируемого PSA в системный кровоток.

Концентрацию общего PSA в крови определяли иммуноферментным способом (нг\мл) при помощи диагностических наборов для определения уровня общего PSA ( методика Hybritech.) (149) 2.2.4. Визуализация простаты, мочевого пузыря и верхних Одним из самых важных субстратов доброкачественная гиперплазия простаты является морфологическое увеличение объёма предстательной железы, которое в свою очередь вызывает ряд изменений и последствий со стороны мочевого пузыря и верхних мочевого путей.

Большинство авторов (Abrams Р.Н., Jensen КМ-Е, Rosier Р) (1,67) отмечают серьезные трудности объективной оценки истинных размеров гиперплазированной простаты как при ректальном, так и инструментальном исследованиях, включая рентгенурологическое обследование. Современные методы визуализации простаты, по мнению ряда авторов (1)., не могут помочь в диагностике ДГПЖ, они лишь способствуют выявлению самого факта поражения простаты, отвечая на 3 основные вопроса:

- Каковы объем и форма простаты? - Как влияет простатическая обструкция на состояние верхних отделов мочевыводящего тракта?:

- Имеются ли сопутствующие поражения мочевыводящего тракта?

Основными сонографическими методами исследования простаты являются трансабдоминальный, трансректальный и трансуретральный (20,23 )Первый метод в связи с значительным удалением простаты от сканера, обладает малой чувствительностью. Более качественную ультразвуковую картину дает второй метод, который позволяет визуализировать мельчайшие изменения простаты. Трансуретральный метод редко используется для визуализации простаты ввиду чрезмерной инвазивности этого подхода (18,21,23,50) Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты является чувствительным методом исследования, который получает все большее одобрение со стороны клиницистов и имеет важное значение для диагностики заболеваний простаты. Takahashi, Ouchi в 1963 г.(1) впервые применили трансректальную одномерную эхографию предстательной железы, а Watanabe в 1968 г.( 1) впервые получил с помощью ТРУЗИ двумерное чернобелое (бистабильное) изображение простаты. ТРУЗИ превратилось сегодня в сложный технологический процесс, оно не имеет себе равных в качестве, способа визуализации благодаря своей многосторонности, легкому применению и экономичности. Это исследование можно применять среди прочих способов для определения объема простаты, является наиболее чувствительным в диагностике хронического простатита, рака простаты, по данным Ragde Н и соавт. (1) его чувствительность составляет 85 %, по данным Lee F и соавт.(1) ТРУЗИ имеет вдвое большую чувствительность, чем пальцевое ректальное исследование. Однако несмотря на высокую чувствительность этого метода, специфичность его низка, так как изменения эхоструктуры, аналогичные раковым, часто выявляются при ДГПЖ и простатите.

Определение объема простаты - это один из наиболее часто выполняемых тестов во время ТРУЗИ. Точное количественное измерение доброкачественного увеличения простаты позволяет выбрать соответствующую тактику лечения больного. Тремя наиболее часто применяемыми методами определения размера простаты являются: планиметрический метод, метод трехмерного представления простаты и эллипсоидный. Мы проводили ТРУЗИ обследуемым больным с ДТП при помощи ультразвукового сканера «Combison- 320 S-5», (Kretz, Zipf, Австрия), с секторальным датчиком с частотой 5,0 Мгц, и ректальным датчиком с частотой 7,5 Мгц, с фокусным расстоянием 7,0 см и углом сканирования 90° установленный на эндозонде, с целью точного определения структуры железы, ее контуров, измерения ее объема, и объема переходной зоны.

Чтобы избежать опшбок при измерении объема в нашем отделении применяли; эллипсоидный метод представления объема простаты и ее переходной зоны. Этот метод основывается на трехмерной волюметрии, при которой определяются 3 размера: максимальный поперечный, продольный и передне-задний, затем по формуле неправильного эллипсоида вьлисляли объем простаты в см (V= продольный размер (в см) х поперечный размер (в см) х передне-задний размер (в см) х 0.52). Поперечный размер железы измеряли при поперечном скане вдоль оси сканирования, проведенном через верхушку железы при достижении «салами-эффекта», описанным Kalish et al.(lX продольный размер - при продольном сканировании. Максимальный диаметр определялЬ при предыдущих измерениях.

Кроме того, при помощи ТРУЗИ можно получить достаточную информацию о форме простаты, симметрии, ровности контуров, выраженности капсулы, объеме, эхоструктуре, перипростатическом венозном сплетении, выявить жидкостные образования, гипоэхогенные участки и конкременты в простате, которые на эхограммах выявляются в виде четких эхопозитивных образований, по акустическим признакам значительно отличающимся от паренхимы органа. При размере камней более 0.5 см за ними может наблюдаться акустическая тень. Появление акустической тени может быть обусловлено не только конкрементами, но и участками обызвествления предстательной железы, определяемых в виде неоднородных эхопозитивных образований, не имеющих четких контуров.

Трансабдоминальная сонография проводится при наличии в мочевом пузыре не менее 150 -200 мл мочи, при меньшем наполнении пузыря исследование провести не удается. Во время ультразвукового исследования определяется объем мочевого пузыря, состояние его стенки, наличие дивертикулов, наличие эхопозитивных включений в его просвете (конкрементов), выявляется объем остаточной мочи (после мочеиспускания), определяются верхне-нижний, максимальный поперечный и передне-задний размеры предстательной железы в (см), ее симметрия (ориентиром для оценки симметрии служит уретра), вьфаженность капсулы, эхоструктура железы, во всех случаях выявления изменений эхоструктуры ткани предстательной железы определяются размеры и уточняется локализация, оцениваются размеры перипростатического венозного сплетения, состояние семенных бугорков.

Исследование состояния верхних мочевых путей проводили главным образом с помощью ультрасонографии. В ряде случаев( мочекаменная болезнь, аномалий развития ) больным выполняли экскреторная урография.

Ультрасонография почек выполнялась всем больным до хирургического лечения и для оценки динамики гидронефроза у больных с острой задержкой мочи после установки постоянного уретрального катетера в мочевом пузыре.

При трансабдоминальной ультрасонографии определяли: состояние верхних мочевых путей (размеры почек, их расположение, толщина паренхимы, наличие деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, наличие дополнительных объёмных образований).

Существует 2 доступа для проведения биопсии:

- перинеальный, считающийся более ассептическим и - трансректальный, считающийся более абластическим. Техника пунктирования железы не представляет особых трудностей, особенно при наличии адаптера, позволяющего попадать в образование от 4 до5 мм в диаметре. При промежностной пункции анестезируется участок, на 2-4 см выше от прямой кишки, ректально вводится палец, а затем пункционной иглой пунктируется подозрительный участок предстательной железы. Также возможно проведение промежностной пункции методом свободной руки с использованием трансабдоминального датчика.

Наилучшие результаты дает биопсия простаты под контролем ТРУЗИ с использованием адаптера-насадки. Стерильная одноразовая игла устанавливается в пружинный пистолет и вводится в насадку на датчике.

Подозрительный участок визуализируется на поперечном срезе, затем производится активация вектора биопсии и датчик переключается на продольное сканирование. Игла вводится через прямую кишку (под контролем УЗИ) и на расстоянии 5 мм от подозрительного участка производится выстрел.

2.2.6.1. Урофлоуметрия - метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания, применяемый с целью суммарного определения тонуса, сократительной способности детрузора и проходимости мочеиспускательного канала. Он является наиболее распространенным в практике, ввиду своей неинвазивности и легкости проведения (38,65,67,69,77). При клинической расшифровке УФГ оценивается как количественно, так и качественно. При качественной оценке УФГ отмечается характер кривой потока. По характеру кривая может быть монофазной или 2-х фазной, прерывистой, сглаженной (при медленном потоке), пикообразной (при стремительном потоке), неравномерной (при диссенергии) (рис 1) При анализе данных УФМ учитываются следующие параметры кривой УФМ: максимальная скорость потока мочи (Qmax), средняя скорость мочеиспускания (Qave). объем выделяемой мочи, время мочеиспускания и время мочевыведения (Vura), время задержки мочеиспускания, время достижения максимальной скорости потока мочи.

РАСЧЕТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

УРОФЛОУГРАММЫ

При анализе кривой УФМ по данным Р. Abrams (1983), К.М.Е. Jensena (1984) (1) можно выявить следующие признаки патологии: 1) гиперактивность детрузора - быстрое достижение пика кривой, 2) обструкцию - снижением величины Q max и растянутое нисходящее коленокривой, 3) снижение активности детрузора, которое характеризовалось снижением высоты пика кривой и смещением его к середине цикла мочеиспускания, 4) неравномерность кривых УФМ, что может быть связано с напряжением брюшных мышц, наличием детрузорно-сфинктерной диссинергии или возникает при неравномерном некоординированном сокрап1,ении мышечных элементов детрузора, 5) деформация кривой УФМ может возникнуть при раз­ личных видах артефактов регистрации мочевого потока(57,62,66) Урофлоуметрию выполняли у всех больных, поступивших в плановом порядке для оперативного лечения. У части больных для получения более достоверных данных урофлоуметрию проводили дважды, затем вычисляли среднее значение. Также урофлоуметрию использовали для оценки отдалённых результатов лечения в разные сроки после операции.

Единственным надежным методом, который может быть сегодня использован для диагностики инфравезикальной обструкции, является цистотонометрия ЦТМ « давление/поток». К сожалению, исследование является инвазивным, требует больших затрат времени, однако, оно в высшей степени информативно(4) Цистотонометрию выполняли в ортостатическом положении исследуемого со скоростью заполнения мочевого пузыря асептическим раствором = 40 мл/мин. В мочевой пузырь вводили специальный трехходовый уретральный катетер Fr8. По достижении МЦОП исследуемому предлаганось помочиться. Анализировалиследуюш;ие параметры:

^ Объём мочевого пузыря при первом позыве -Fs ^ Pabd и Р ves при Fs, МЦОП, псред началом и при микции, и после мочеотделения.

^ Pdet (= Р vs - Pabd) при Fs, МЦОП, персд начзлом И при микции, И после мочеотделения.

^ Амплитуда СПДЕ при Fs, МЦОП, перед началом и при микции, и после мочеотделения.

^ Давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания (Pdet обструкции.

выраженности инфравизикальной обстукции, в т.ч. при ДГПЖ. Среди таких номограмм самыми популярными являются следующие:

Номограмма Абрамса - Гриффитса - графически демонстрирует ИВО как отношение Q мх и Pdet при Q мах- Номограмма позволяет определить мочеис­ пускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как эквивокальное.

Номограмма Абрамса-Гриффита (AG-номограмма) представляет собой параллельные линии разделяющие график давление\поток на 3 области:

обструктивную, необструктивную и сомнительную или эквивокальную (equivocal).

Середина расстояния между двумя параллельными линиями по оси давления на графике «давление\поток» является числом Абрамса - Гриффитца (AG- Number), которое вычисляется по формуле :

Если число Абрамса-Гриффитца более 40 см НгО, то у пациента имеется инфравезикальная обструкция, если менее 15 -20 см НгО - то обструкции нет, если от 20 до 40 см НгО - то данные о наличии ИВО сомнительны (эквивокальный результат).

Рис. 2. AG- номограмма (Абрамса-Гриффитца).

Номограмма Шафера - другой графический метод интерпретации данных цистотонометрии с учетом показателя пассивного линейного сопротивления уретры( Linear PURR).

Мочеиспускание делится на семь степеней: 0 - 1 - нетИВО, II-III неопределенные значения, I V - V - умеренная ИВО, VI - VII - выраженная ИВО.(рис 3) Уродинамика выполнена со строгим соблюдением стандартов в цифрах, терминологии и методике выполнения уродинамических исследований, переработанных и опубликованных International Continence Society (ICS) в 1997 г.

Все уродинамические исследования пациентам выполнены на аппарате «УРОКОМПАКТ 6000 +» фирмы "WEAST' (Германия) (рис 4).

Рис. 4 Схематическое изображение уродинамического исследования 2.2.7 Морфологическое исследование Для гистологического исследования предстательную железу фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили в спиртах возрастающей крепости, заливали в парафин. Серийные гистологические срезы окрашивали герматоксилином-эозином и по Ван-Гизону.

2.2,8. Статистическая обработка результатов исследований В настоящей работе для обработки данных использовали следующие статистические методы: параметрические - Т-критерий Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1973; А. Закс, 1976), а также непараметрические критерии статистики (критерий Хиквадрат) для сравнения малых выборок (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973). Для расчета этих параметров была использована программа REGPAR.

REGPAR - программа определения статистических параметров, необходимых при обработке исходной информации и согласования ее с параметрами других клинических и инструментальных исследований. При обработке данных использовали персональный компьютер IBM PC/XT.

Программы реализованы в среде электронных таблиц Excel 7.0 (Н. Николь, Р.

Альбрехт, 1996).

ГЛАВА 111.0С0БЕНН0СТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЬГУ БОЛЬНЫХ С

КРУПНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ РАЗМЕРАМИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Как уже отмечалось выше, доброкачественная гиперплазия простаты заболевание мужчин в возрасте старше 50 лет, проявляюш;ееся симптомами нарушения мочеиспускания на фоне гистологического субстрата в виде гиперплазированного увеличения предстательной железы.

Естественное течение ДГПЖ не имеет закономерного характера. Риск развития острой задержки мочи в течение 10 лет с момента появления ДГПЖ, по разным данным колеблется от 4 % (данные Ball 1981 г.)(71)до 73 % (данные Birkoff 1976 г.)(76). До сих пор не имеется точного определения понятия «прогрессия ДГПЖ». Некоторые авторы определяет прогрессию как нарастание симптомов болезни, повлекшее за собой ухудшение качества жизни, другие считают прогрессию развитием острой задержки мочи на фоне имеющихся симптомов нарушения мочеиспускания.

В основном ДГПЖ проявляется ирритативными и обструктивными симптомами разной степени выраженности с преобладанием тех или других. К ирритативным симптомам относят учащенное мочеиспускания (поллакиурия), никтурию и императивность,, к обструктивным - неполное опорожнение мочевого пузыря, приложение усилия при мочеиспускании и слабую или > прерывистую струю мочи.

Для стандартной оценки клиники ДГПЖ используется международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS).

Основным и самым грозным осложнением ДГПЖ со стороны верхних мочевых путей является почечная недостаточность. Среди осложнений со стороны нижних мочевых путей имеются гематурия (микро- или макроформа), камни мочевого пузыря, инфекция мочевых путей (лейкоцитурия или бактериурия), декомпенсация мочевого пузыря (выраженная тарбекулярность и дивертикулы), а также острая задержка мочи. Все эпидемиологические и клинические исследования, проводимые при ДГПЖ, четко вьщеляют важность объёма гиперплазированной предстательной железы и поиск взаимосвязи с симптомами нарушения мочеиспускания и осложнениями ДГПЖ Задачей настоящего раздела работы является поиск особенностей клиники ДГПЖ при крупных: объёмах гиперплазированной простаты и определение некоторых факторов риска прогрессии данного заболевания.

3.1. Оценка симптомов ДГПЖ Анализ клиники ДГПЖ по международной суммарной системе I-PSS показывает, в основном, тяжелое течение болезни у большинства больных;

подвергнутых открытой простатэктомии - сумма баллов (S) больше 20 (табл. 11) У больных II группы (V простаты>100 см ) среднее значение S составило 24,2 + 0,68 баллов и превышало то же значение у больных I группы 21,6 ± 0,52 баллов (Р> 0,001). При глубоком анализе взаимосвязи выраженности симптомов ДГПЖ.

с объёмом простаты отмечается следующая закономерность: чем больше объём простаты, тем более выражены симптомы болезни, так например, среднее значение S при объёме простаты от 50 до 70 см, составляет 20,5 баллов,, при объёме 90 см^ S -23,9 баллов, и при объёме больше 200 см^ 25,5 баллов.

Качество жизни больных на фоне имевшихся симптомы нарушения мочеиспускания, безусловно, оказывается низким. Отвечая на вопрос о качестве жизни вследствие расстройства мочеиспускания ( 7-ой вопрос в, системе IPSS), больные I группы оценили качество жизни от «плохо» до « очень плохо» - среднее значение (L) 4,7 + 0,2, а больные II группы от «очень плохо» до «ужасно» - (L) 5,4 + 0,12 (Р>0,001).

гиперплазированными железами, протекает несколько тяжелее, чем у больных контрольной группы (объём простаты до 100 см''). Качество жизни таких больных отмечено ниже.

Выраженность симптомов нарушения мочеиспускания и качество жизни Клин, группы 3.2. Осложнения доброкачественной гиперплазии простаты В литературе встречаются противоречивые статистические данные, касающиеся частоты и развития осложнений ДГПЖ, в первую очередь, когда обсуждается проблема острой задержки мочи. Так, например, в США острая задержка мочи считается относительно частым осложнением ДГПЖ и является показанием к оперативному лечению у 25 %- 30 % больных.(147, 149) Все исследования подчеркивают нарастание риска развития острой задержки мочи с увеличением возраста мужчин, немаловажную роль играет также рост размеров простаты, ухудшение скорости мочеиспускания и прогрессирование первоначальных симптомов болезни.

Мы анализировали острую задержку мочи в каждой клинической группе и её взаимосвязь с возрастом больных и объёмом предстательной железы.

Установлено развитие острой задержки мочи в 1,5 раза чаще у больных II группы, чем у больных I группы - частота ОЗМ в I группе составила 37,3%, во II группе 59,1 % ( таб. 12). Также при анализе вышеуказанных параметров отдельно в каждой группе выяснено: с увеличением возраста мужчин увеличивается объём гиперплазированной простаты и нарастает риск развития острой задержки мочи, что подтверждает мнение о том, что увеличение возраста и объема простаты являются факторами риска при ДГПЖ, т.е. риска развития острой задержки мочи с последуюш;им оперативным лечением, (рис 4)

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

Рис. 4 Частота ОЗМ в связи с возрастом и объёмом простаты Возрастные п Отп= iff'' Гематурия как осложнение ДГПЖ встречается в 2,5 % -16 % случаев, с разной степенью интенсивности от микроскопической формы до макроскопической с образованием сгустков крови(Нип1ег et.al 1996г.) (149) По данным нашего наблюдения гематурия встречается у 11,8 % больных I группы и у 23 % больных II группы, т.е. в 1,9 раза чаше ( табл. 13). Также чётко определяется прямая связь частоты гематурии с увеличением объёма простаты - частота гематурии растет от 2,6 %, при объёме простаты от 50 до 70 см, до 5,7 % при объёме от 90 до 100см. Наш анализ показывает частое сочетание гематурии с острой задержкой мочи, причем в основном встречается макроскопическая форма гематурии вплоть до гематампонады мочевого пузыря - гематурия сочетается с острой задержки мочи в 70 %, а процент больных составляет 8 % больных I группы и 16,6 % больных II группы.

С целью исключения других причин гематурии, особенно при макроскопической форме, больным, кроме ультрасонографии мочевой системы, выполняли перед оперативным вмешательством уретроцистоскопию в 90% гиперплазированных долей простаты.

Частота гематурии на фоне доброкачественной гиперплазии простаты Клин, группы объёма группа декомпенсации детрузора ( в виде дивертикулов) и инфекции мочевой системы, наблюдаются не так часто. По литературным данным частота таких осложнений составляет от 0,5 % до 5 %. Однако, эти данные отражают частоту осложнений на фоне естественного лечения ДГПЖ. У наших больных, подвергнутых открытому оперативному лечению, эти показатели оказались несколько выше.

Инфекция мочевых путей встречается чаще у больных обеих групп, чем дивертикулы и камни мочевого пузыря - 11,2%, 5,6%, 2,8 % соответственно.

Рассматривая степень осложнений отдельно в каждой группе, мы обнаружили, что инфекция мочевой системы в несколько раз чаще наблюдается у больных II группы,чем I группы ( 18,2 % против 6,8 %), и почти в одинаковой степени встречаются камни и дивертикулы мочевого( табл. 14 ).Также обнаружено, что нередко сочетание этих осложнений с острой задержкой мочи, особенно у больных II группы, так, например, острая задержка мочи в сочетании с инфекцией встречается в 14,4%) случаев в II группе, и в 4,1% в I группе.

Частота встречаемости камней, дивертикулов, и инфекции мочевой системы больных V npofiaiM Сочетание с "' |»:1.ч!.11.1М i^Hkiiii омами Почечная недостаточность на фоне обструктивной уропатии вследствие гиперплазии простаты является серьёзным осложнением и абсолютным показанием к хирургическому лечению. По данным McConnell (1994г.) (128,133,134) почечная недостаточность встречается в среднем в 13,6 % случаев (частота колеблется от 0,3 % до 30 %). Риск развития почечной недостаточности после оперативного вмешательства нарастает в несколько раз больше у тех больных, у которых она наблюдалась до операции., также у таких больных увеличивается в 6 раз больше смертность (133). Клиника почечной недостаточности при ДГПЖ не имеет типичного течения. Некоторые авторы использ)^ют при этом термин «тихая или бесшумная обструкция»: больные, как правило, бессимптомные, при этом уровень креатинина в 2 -2,5 раза больше нормы. (Hmiter et al.)(133,134,149) Частота почечной недостаточности как осложнение ДГПЖ у наших больных составила в среднем около 4,5%, что совпадает с данными McConnell, проведёнными выше (частота почечной недостаточности находится в интервале от 0,3 % до 30 % ) при этом обструкция верхних мочевых путей ( 2-х стороннийi гидронефроз ) установлена у 100 % больных. Взаимосвязь почечной недостаточности с объёмом простаты очевидна - её частота у больных I группы оказалась почти в 3 раза меньше, чем у больных II больных группы (2,3% против 7,3%) Сочетание почечной недостаточности с острой задержкой мочи и сочетание почечной недостаточности с хронической задержкой мочи и тяжёлыми симптомами нарушения мочеиспускания (S > 20) встречается в равной степени у всех больных, что доказывает важный фактор обструкции в генезе почечной недостаточности. Уровень креатинина сыворотки крови при почечной недостаточности находился в интервале от 0,20 до 0,60 м моль \л ; в среднем составил 0,29 у больных I группы и 0,32 у больных II группы (табл. 15) I группа П ipynna Нами был проведен анализ состояния верхних мочевых путей - наличие гидронефроза на фоне ДГПЖ с развитием почечной недостаточности или без нее.

Отмечено, что гидронефроз приводит к почечной недостаточности только в 9 % случаев у больных I группы ( 5 случаев почечной недостаточности из гидронефроза) и в 22 % - у больных II группы ( 10 случаев из 44 ) (табл. 16).

Также мы пытались ответить на вопрос: при всех ли случаях острой задержки мочи имеется дилатация верхних мочевых путей и через какое время нормализуется пассаж мочи после разрешения задержки мочи?

Острая задержка мочи осложняется гидронефрозом почти в 60% случаев, несмотря на объём простаты ( одинаково среди больных I и II групп).

Регрессия гидронефроза наступает в 85-90 % случаев полностью через 1,8-2,1 дня после разрешения острой задержки мочи (табл. 16 ).

Безусловно, гидронефроз наблюдается и на фоне хронической неполной задержки мочи (ХНЗМ). Однако степень развития гидронефроза при ХНЗМ значительно меньше, чем при острой задержке - дилатация верхних мочевых путей на фоне ХНЗМ отмечена в 29% случаев в I группе и в 16%о - в II группе.

ie^fcii^r^ (п=220) (п=137) Ниже предоставлена диаграмма( рис 5 ), на которой изображены осложнения ДГПЖ в каждой группе.

гиперазопемия диверпикулы 3.3. Особенности диагностики доброкачественной гиперплазии простаты при Для постановки диагноза «ДГПЖ» достаточно провести так называемые обязательные методы исследования при данном заболевании (изучение истории болезни, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценка симптомов нарушенного мочеиспускания по международной суммарной шкале IPSS, анализ мочи, исследование креатинина сыворотки крови, трансабдоминальная сонография предстательной железы.). Однако существуют некоторые сопутствующие болезни предстательной железы и мочевого пузыря, дифференциация которых крайне важна для определения тактики лечения, достижения хороших эффектов терапии и прогнозирования дальнейшего исхода заболевания. Очень важно дифференцировать ДГПЖ от рака предстательной железы и нейрогенного расстройства.

. Принципиальных отличий процесса диагностики ДГПЖ при крупных объёмах простаты практически не существует. Однако на наш взгляд при, проведении некоторых дополнительных методов исследований ( определение простато-специфического антигена, биопсия простаты и уродинамические исследования) отмечается несколько отличий в нормативах результатов этих методов и некоторые изменения в показаниях к ним.

3.3.1. Простато-специфический антиген (ПСА).

На сегодняшний день простато-специфический антиген (ПСА) является успешным и самым полезным опухолевым маркером в онкологии; его обнаружение совершило революцию в диагностике и стадировании рака простаты.

Нередко одновременно сочетаются два патологических процесса в, предстательной железе - гиперплазия и рак. Также одним из проявлений рака простаты является расстройство мочеиспускания, в связи с чем; исключение рака простаты считается важным этапом диагностики ДГПЖ.

До сих пор остается проблема невысокой специфичности ПСА. На повышение уровня ПСА в крови влияют, кроме рака простаты, возраст, объём предстательной железы, воспалительный или травматический процессы в простате.

Мы: проанализировали уровень ПСА при ДГПЖ, его^ взаимосвязь с объёмом предстательной железы, частоту выявления рака простаты в сочетании с ДГПЖ.

Уровень ПСА крови определяли у 41,8 % больных I группы (92 исследования) и у 54,01 % больных II группы (74 исследования).

Условно в 3-х интервалах уровня ПСА ( до 4 нг\мл, от 4 до 10 и выше 10нг\мл) изучены такие параметры, как возраст больных, объём простаты, частота острой задержки мочи, частота выполнения биопсии и обнаружения рака Анализируя вышеуказанные параметры у больных I группы, мы обнаружили, что нормальный уровень ПСА ( до 4 нг\мл.) имеется у 64,1% больных, у 32,6 % уровень ПСА колеблется от 4 до 10 нг\мл. и у 3,2% больных ПСА больше 10 нг\мл. С увеличением возраста больных и объёма предстательной железы увеличивается уровень ПСА (табл. 17), что подтверждает факт влияния возраста и объёма простаты на значение ПСА. При анализе показателей ПСА на фоне острой задержки мочи в этой группе не отмечено увеличение уровня ПСА при О З М - из 31 больных, у которых исследовали ПСА при ОЗМ, 23 имели нормальный уровень ПСА.

Только один случай рака простаты среди больных I группы ( п =220), был выявлен с помощью исследования ПСА крови. Два другой случай обнаружен при гистологическом исследовании препарата после простатэктомии.