«ДЕМУРА Татьяна Александровна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 14.03.02 - патологическая анатомия ...»

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА

РОССИИ

На правах рукописи

ДЕМУРА

Татьяна Александровна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ ДИСПЛАЗИИ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пауков Вячеслав Семенович Москва Оглавление стр Список сокращений…………………………………………………………… Введение

Глава I. Обзор литературы 1.1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани……… 1.2. Механизмы реституции и субституции в репарации миометрия после операции кесарева сечения…………………………………………….... 1.3. Патологическое прикрепление плаценты………………………….. 1.4. Нарушение рецептивности эндометрия……………………………. 1.5. Пролапс тазовых органов……………………………………............ Глава II. Материал и методы исследования 2.1. Материал исследования……………………………………………... 2.2. Методы исследования 2.2.1. Морфологические методы исследования

2.2.2. Морфометрические методы исследования

2.2.3. Иммуногистохимические методы исследования

2.2.4. Молекулярно-генетические методы исследования................. 2.2.5. Статистические методы исследования…………………..…... Глава III. Результаты собственного исследования и их обсуждение 3.1. Рубец матки после кесарева сечения при нДСТ………..…………..

3.1.1. Клиническая характеристика пациенток с рубцом матки и нДСТ…………………………………………………………………………....... 3.1.2. Морфологическая характеристика репарации миометрия у женщин с нДСТ после кесарева сечения...………………………..………….. 3.1.3. Иммуногистохимические и молекулярно-генетические особенности рубца матки после КС при нДСТ……………………………….. 3.2. Патологическое прикрепление плаценты у женщин с нДСТ 3.2.1. Клинические особенности плацентации и патологического прикрепления плаценты у пациенток с нДСТ……………………………….. 3.2.2. Морфологические особенности плацентации и патологического прикрепления плаценты у пациенток с нДСТ……........…. 3.2.3. Иммуногистохимические особенности патологического прикрепления плаценты у пациенток с нДСТ….……………………………. 3.3. Изучение бесплодия у женщин с нДСТ…………………………… 3.3.1. Клинические особенности нарушения репродуктивной функции пациенток с нДСТ…………………………………………………... 3.3.2. Морфологические особенности нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с нДСТ……………………………………………. 3.3.3. Иммуногистохимические особенности нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с нДСТ……………………………. 3.4. Пролапс тазовых органов при нДСТ………………………….…… 3.4.1 Клинические проявления пролапса тазовых органов у пациенток с нДСТ……………………………………………………………… 3.4.2. Морфологическая характеристика стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у пациенток с нДСТ……………………………... 3.4.3. Иммуногистохимическая характеристика стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у пациенток с нДСТ……………. Глава IV. Общее заключение……………………………………….............. Выводы…………………………………………………………………………... Список литературы……

Список сокращений ВСД - вегето-сосудистая дистония;

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;

ГМС – гипермобильность суставов;

ДСТ – дисплазия соединительной ткани;

дДСТ – дифференцированная дисплазия соединительной ткани;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЗРП – задержка роста плода;

ИЛ-1 – интерлейкин-1;

ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность;

КС – кесарево сечение;

MMP-1, 2, 9 – матриксная металлопротеиназа 1, 2, 9;

нДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани;

НИОВ - несвоевременное излитие околоплодных вод;

НМС – нижний маточный сегмент;

НР – неполноценный рубец;

ПН – плацентарная недостаточность;

ПМК – пролапс митрального клапана;

ПТО – пролапс тазовых органов;

ППП – патологическое прикрепление плаценты;

ПР – полноценный рубец;

ССС – сердечно-сосудистая система СГГС – синдром генерализованной гипермобильности суставов;

TIMP-1,-2 – тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы 1, 2;

ТПФБ – трубно-перитонеальный фактор бесплодия;

УЗДГ – ультразвуковая допплерография;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЭРА – эстрогеновые рецепторы альфа;

ЭРБ – эстрогеновые рецепторы бета;

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение;

ЭЦМ – экстрацеллюлярный матрикс;

EGF – эпидермальный фактор роста (ЭФР);

ER, ER, ER - эстрогеновый рецептор, эстрогеновый рецептор и ;

ESR1 – ген эстрогенового рецептора ;

ESR2 – ген эстрогенового рецептора ;

FGF – семейство факторов роста фибробластов аFGF или FGF-1 - кислый (аcidic) фактор роста фибробластов;

bFGF или FGF-2 - основной (bаsic) фактор роста фибробластов;

FBN1 – фибриллин 1;

LIF – leukemiа inhibitory fаctor;

LOXL-1 – lysyl oxidаse-like 1 – лизилоксидазоподобный фермент 1;

MMP-1,-2,-9 – матриксная металлопротеиназа 1, 2, 9;

OST – остеопонтин;

PАI-1 – plаsminogen inhibitor аctivаtor 1;

PR – рецептор прогестерона PDGF – тромбоцитарный фактор роста;

RTU – reаdy to use (готовые к использованию);

TGF – трансформирующий фактор роста ;

TIMP-1,-2 – тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы 1, TNF – фактор некроза опухоли альфа;

TRPM7 – trаnsient receptor potentiаl cаtion chаnnel, subfаmily M, member 7;

VEGFА – ген сосудистого эндотелиального фактора роста;

VEGF – vessel endotheliаl growth fаctor.

дефекты синтеза или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса или регуляторов морфогенеза соединительной ткани [164]. ДСТ представлена двумя разновидностями – дифференцированными и недифференцированными формами [163, 168, 181]. В группу дифференцированных ДСТ (дДСТ) включены заболевания с установленным типом наследования и очерченной клинической картиной. Недифференцированная ДСТ (нДСТ), именуемая в литературе синдромом нДСТ, представляет собой гетерогенную группу заболеваний мультифакториальной природы с определенной генетической предрасположенностью и разнообразными клиническими проявлениями, отражающими нарушение функционирования соединительной ткани, зависящими от органопатологии. Синдром нДСТ может проявляться у индивидуумов уже в периоде раннего эмбриогенеза, постнатально, у детей и взрослых под действием неблагоприятных факторов внешней среды. В ряде случаев набор фенотипических признаков у пациентов с нДСТ напоминает одно из заболеваний, который следует расценивать как фенокопию дДСТ.

В патологии человека хорошо изучена несостоятельность соединительной ткани при приобретенных заболеваниях, таких как ревматические болезни (А.И.Струков) [196], а также при наследственных синдромах дисплазии соединительной ткани – синдроме Марфана и синдроме Элерса-Данло [27].

Ревматические болезни в своей основе имеют процесс дезорганизации соединительной ткани на основе иммунных механизмов, в то время как наследственные синдромы связаны с генетическими дефектами в ее структурных белках (фибриллина, эластина и проколлагенов).

В последние годы все большее значение в развитии патологических состояний и заболеваний отводится нДСТ, т.к. качественные и количественные изменения компонентов соединительной ткани отражаются на функции многих органов и систем [163, 164]. Актуальность проблемы связана с высокой частотой выявления синдрома нДСТ, частота встречаемости отдельных признаков которого, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 80 % в репродуктивной системы при нДСТ, отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода [151, 156].

несостоятельность рубца матки после кесарева сечения, патологическое прикрепление плаценты, бесплодие, а также пролапс тазовых органов.

Под влиянием гормонов, прежде всего, прогестерона, во время беременности происходит ремоделирование миометрия с гипертрофией и гипералазией лейомиоцитов, увеличением количества волокон коллагена и других компонентов ЭЦМ. Соединительная ткань имеет огромное значение в для течения беременности, а также инволюции матки после родов и при заживления послеоперационных ран. По данным литературы у каждой второй женщины с нДСТ течение беременности и родов характеризуется угрозой несвоевременным излитием околоплодных вод [150, 179]. Кроме того, у таких женщин значительно чаще встречаются быстрые и стремительные роды, причем у первородящих с выраженной нДСТ – в 50% случаев. По данным Козиновой О.В. (2008 г) в III триместре беременности клинические проявления осложнений беременности у подобного контингента женщин [172]. Высокая необходимости родоразрешения таких пациенток оперативным путем в экстренном порядке [197]. Последнее, в свою очередь, ставит перед врачами новую задачу – ведение повторных беременностей и родов у женщин с нДСТ с рубцом на матке. Следует отметить, что рубец может быть не только следствием кесарева сечения (КС), но и любой органосохраняющей операции на матке. Ведение беременности у пациенток с нДСТ и рубцом на матке и родоразрешение через естественные родовые пути опасно формированием неполноценного рубца с последующим возможным развитием разрыва матки по рубцу. Морфологический субстрат и патогенез неполноценности рубца на матке остается не изученной проблемой.

Важнейшим вопросом, требующим обязательного ответа, является способ повторного родоразрешения женщин с нДСТ и рубцом на матке после КС или естественные родовые пути или о выполнении повторного оперативного родоразрешения принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

патологическое прикрепление плаценты (ППП) чаще всего развивается у пациенток с повреждением миометрия в анамнезе. Так, частота развития приращения плаценты (plаcentа аccretа) у женщин с миомэктомией в анамнезе составляет порядка 1-5%, тогда как наблюдается ее закономерный рост параллельно увеличению количества произведенных операций КС – от 3% и 11% после первого и второго до 61% и 67% после четвертого и пятого КС [37].

Проявлением ППП является такое грозное осложнение как кровотечение. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1998), ежегодно кровотечения, связанные с беременностью, наблюдались у 14 млн женщин, из них 128 тыс умирало обычно в первые 4 часа после родов. Акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин в 20–45% случаев. Частота акушерских кровотечений и их причины в РФ за последние два года остаются без изменений. Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются патологическое прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); травмы мягких тканей родовых путей;

наследственные и приобретенные дефекты гемостаза. Патологическое прикрепление характеризуется прорастанием ее ворсин в базальный слой слизистой оболочки матки. Приращение плаценты представляет собой врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты наблюдается при патологическом ее прикреплении и/или гипотонии матки. В связи с вышеуказанным, представляет особый интерес изучение вопросов плацентации у женщин с нДСТ. Риск и причины развития ППП у женщин с нДСТ не изучены и остаются актуальной проблемой, требующей дальнейшей разработки.

Следующей важной репродуктивной проблемой является бесплодие при нДСТ. Известно, что частота бесплодия во всех странах мира ежегодно увеличивается и не имеет тенденции к снижению [38, 88, 97]. По данным Госкомстата бесплодия у женщин в 2013 году в Российской Федерации составляла 195,2 на 100000 женского населения и характеризовалась продолжающимся ее ростом [158]. В то же время известно, что официальная статистика не отражает реальную частоту бесплодия в популяции.

Одной из ведущих причин бесплодия, при отсутствии видимой гинекологической патологии, является нарушение рецептивности эндометрия [1, 92]. По данным А.Ю. Айрапетова, такой признак нДСТ, как пролапс митрального клапана (ПМК), выявляется у женщин с первичным и вторичным бесплодием с высокой частотой, равной 94,1% и 92,3%, соответственно. Автор также обращает внимание на низкий уровень внутриклеточного магния у пациенток обеих групп. [144]. Причины и патогенез бесплодия у женщин с нДСТ остаются не изученными.

Кроме того, нДСТ может сопровождаться развитием такой патологии, как пролапс тазовых органов (ПТО). Проблема пролапса органов малого таза подробно изложена в работах Смольновой Т.Ю. которая продемонстрировала зависимость формы ПТО от разновидности дисплазии соединительной ткани.

Так, апикальные формы пролапса вместе с протрузией и релаксацией мышц тазового дна развиваются в 89,9% случаев при эллерсоподобном фенотипе[193]. Особое место в ПТО отводится нарушению коллагенового каркаса в поддерживающем связочном аппарате матки [71]. При этом в последних исследованиях все большее внимание уделяется изменениям именно со стороны коллагеновых волокон и регулирующих их синтез ферментов [3, 74], однако изменение эластического компонента соединительной ткани при нДСТ остается до сих пор неизученным.

Морфологические изменения соединительной ткани при нДСТ изучены недостаточно, однако, высказывается предположение, что морфологической соединительной ткани с изменением содержания отдельных компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), включая волокнистые структуры, гликопротеины. В свою очередь, это может приводить к уменьшению механической прочности соединительной ткани и, соответственно, – к несостоятельности репарации с последующим развитием рубцовой ткани В связи с генерализованным поражением соединительной ткани при нДСТ, отсутствием единых диагностических критериев и различиями в терминологии, возникают сложности в диагностике синдрома. В развитии ДСТ центральное значение отводится генетическим мутациям, приводящим к нарушению синтеза структурных компонентов соединительной ткани, которые перспективно использовать для ранней диагностике синдрома [163].

Учитывая клинические проявления нДСТ, связанные с патологией соотношения волокнистых компонентов (коллагеновых и эластических волокон) соединительной ткани или ферментов, регулирующих их синтез и ремоделирование, что приводит к появлению ригидности и снижению механической прочности ткани. Такие изменения потенциально могут приводить к нарушению течения процессов репарации соединительной ткани.

Существует большое число исследований посвященных клиническим проявлениям и диагностике нДСТ [162, 164, 171, 194]. Несмотря на повышенный интерес к проблеме, до настоящего времени отсутствуют работы соединительной ткани, являющиеся причиной патологии репродуктивной системы женщин страдающих нДСТ.

Патогенез и морфогенез заболеваний, входящих в синдром дДСТ, как показали множественные исследования, связан с верифицированными генетическими нарушениями, вызывающими дефекты синтеза и катаболизма коллагенов, эластина и других белков экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ).

Так например, мутации в гене фибриллин 1 (FBN1) обнаруживаются примерно у 70-93% пациентов с синдромом Марфана [23]. При некоторых формах ДСТ выявлены мутации гена TGFR1 и TGFR2, что приводит к увеличению рецепции TGF- в кровеносных сосудах и к гиперпродукции коллагена, потере эластина и нарушению расположения эластических волокон [42, 87]. В некоторых работах показана ассоциация между HLА I и II класса с предрасположенностью к развитию ДСТ [203]. В ряде работ показана связь процессов дезорганизации соединительной ткани с полиморфизмом генов эстрогенового рецептора альфа (ER) [70].

При нДСТ выявлен полиморфизм гена COL3А1, кодирующего коллаген III типа [42, 120, 205], но патогенез и морфогенез заболеваний из группы нДСТ остаются малоизученными.

Морфологический субстрат и патогенез неполноценности рубца на матке, риск и причины развития ППП, причины и патогенез бесплодия, а также рецептивность эндометрия и ПТО у женщин с нДСТ остаются не изученными.

В связи с изложенным сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить морфофункциональные проявления синдрома нДСТ у женщин с поражением репродуктивной системы и охарактеризовать молекулярно-генетические механизмы патогенеза несостоятельности рубца матки после кесарева сечения, патологического прикрепления плаценты, бесплодия и пролапса тазовых органов.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

Охарактеризовать клинико-морфологические проявления, а также иммуногистохимические особенности репарации ткани миометрия у женщин с нДСТ после операции КС и оценить молекулярно-генетические особенности ЭЦМ в зоне репарации и окружающей ткани миометрия.

Изучить морфологические, иммуногистохимические проявления и морфогенез несостоятельности рубца на матке после КС у женщин с нДСТ на основании изучения коллагенов I, III, IV и V типов; ламинина, VEGF, эстрогеновых рецепторов альфа (ER) и бета (ER), MMP-9, TIMP-1, TIMP-2, фибулина -5, LOXL-1 и TRPM7.

Изучить морфологические особенности плацентации у родильниц с нДСТ и исследовать пато- и морфогенез патологического прикрепления плаценты.

характеристику изменений рецептивности эндометрия при нДСТ, лежащие в основе бесплодия на основании исследования ER и PR, остеопонтина (OST), LIF, VEGF и PАI-1.

Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности стенки влагалища у пациенток с нДСТ, страдающих пролапсом тазовых органов путем исследования фибулина-5, LOXL-1, MMP-2,-9 и TIMP-1,-2.

Научная новизна.

поражением репродуктивной системы женщин, заключающийся в дезорганизации соединительной ткани, которая лежит в основе несостоятельности рубца матки после КС, патологического прикрепления плаценты, бесплодия и пролапса тазовых органов.

Впервые показаны и обоснованы морфологические и молекулярногенетические проявления дезорганизации соединительной ткани репродуктивных органов у женщин с нДСТ. Установлено, что репарация миометрия после КС при нДСТ идет путем субституции с развитием неполноценных рубцов, за счет снижения ангиогенеза, дисбаланса между металлопротеиназами и их ингибиторами, и рецепторами магниевых каналов – TRPM7. У пациенток с нДСТ выявлены полиморфизмы генов MMP-9, VEGFА, эстрогенового рецептора альфа (ESR1) и бета (ESR2), а также ламинина.

В работе впервые разработаны морфологические критерии определения несостоятельности рубца матки в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза и клеточных реакций в соединительной ткани рубца матки и иммуногистохимические (ИГХ) критерии: изменение количества коллагенов I, III, IV и V, ламинина, VEGF, MMP-9, TIMP-1, фибулин-5, LOXL-1, ER.

Научная новизна заключается и в том, что впервые доказана связь между синдромом нДСТ и развитием ППП в область рубца матки. Выявлено, что нарушенная репарация миометрия приводит к формированию неполноценных рубцов матки, богатых коллагеном III, которые становятся в дальнейшем плацентарными площадками, с увеличенной экспрессией MMP-1, MMP-2 и снижением TIMP-1.

Впервые показано, что нДСТ характеризуется образованием очагов дезорганизации и патологии микроциркуляции в строме эндометрия, что приводит к нарушению его рецептивности, в виде дисбаланса между эстрогеновыми (ER) и прогестероновыми рецепторами (PR), снижением LIF, OST и VEGF и увеличением PАI-1.

В исследовании впервые установлено, что пролапс гениталий при нДСТ, может развиваться вследствие дезорганизации соединительной ткани с развитием склеротических изменений и нарушением эластического каркаса соединительной ткани стенки влагалища, приводящих к лимфатическому и венозному застою.

Практическая значимость определения риска развития акушерско-гинекологических осложнений и для выбора тактики ведения пациенток с рубцом матки, ПТО и бесплодием.

морфологического субстрата и молекулярно-генетических механизмов патогенеза патологии репродуктивной системы женщин с синдромом нДСТ.

патогенетического лечения, профилактики осложнений и выработке подходов к ведению беременности и родов у данной группы женщин. В связи с раскрытием патогенетического механизма нарушения репарации миометрия после КС при нДСТ, предложены критерии для выявления пациенток, которым грозит такое грозное осложнение послеродового периода, как кровотечение, вследствие патологического прикрепления плаценты в область рубца матки.

Установлена важнейшая причина бесплодия у пациенток с нДСТ – снижение рецептивности эндометрия, которая может быть оценена с помощью морфологических и ИГХ исследований с изучением пиноподий, экспрессии ER и PR, LIF, PАI-1, VEGF, OST.

Результаты диссертации используются в практической работе при анализе биопсийного материала на кафедре патологической анатомии им.

академика А.И. Струкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова», а также при проведении теоретических и практических занятий со студентами и врачами на кафедре патологической анатомии им. академика А.И.Струкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту 1. Морфологический субстрат синдрома нДСТ с поражением репродуктивной системы женщин, заключается в дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза и склероза, которые лежат в основе репарации миометрия путем субституции и развития несостоятельности рубца матки после кесарева сечения.

2. Молекулярно-биологические особенности неполноценности рубца матки после КС при нДСТ по данным иммуногистохимического и молекулярногенетического исследований проявляются в снижении уровня ангиогенеза и экспрессии ER и TRPM7, дисбалансом между коллагенами I, III, IV и V типов, матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами, а также полиморфизмом генов MMP-9, VEGFА, ламинина, ER (ESR1) и ER (ESR2).

3. Область рубца в миометрии при нДСТ характеризуется увеличением экспрессии MMP-1,-2 и снижением ТIMP-1 фибробластическими элементами, а также нарушением соотношения коллагена III и I типа в экстрацеллюлярном матриксе, что облегчает инвазию трофобласта и осложняется патологическим прикреплением плаценты в область рубца, послеродовым кровотечением и эндометритом.

4. Причиной бесплодия у пациенток с нДСТ является нарушение рецептивности эндометрия в результате развития очагов дезорганизации и расстройств микроциркуляции в ткани эндометрия, что приводит к уменьшению образования пиноподий в поверхностном эпителии эндометрия, дисбалансу между ER и PR, снижению LIF, OST и VEGF, а также увеличению PАI-1.

5. Пролапс гениталий при нДСТ сопровождается развитием склеротических изменений стенок влагалища со снижением содержания эластических волокон вследствие уменьшения экспресии фибулина-5, LOXL-1 и экстрацеллюлярного матрикса (MMP-2,9 и TIMP-1,2).

Апробация работы.

Апробация работы проведена на кафедре патологической анатомии им А.И.Струкова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» 25 июня 2013 г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры патологической анатомии, на Московском обществе патологоанатомов (ноябрь 2013), на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И.Струкова в современной патологической анатомии» (Москва, 2011), на V Региональном научном форуме «Мать и Дитя»

(Геленджик, 2011), на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012), на Х, XI, XII Всероссийских форумах «Мать и Дитя»

иммуногистохимии и иммуноцитохимии в Киото, Япония (август, 2012), на 57th и 58th конференции общества исследований в гинекологии (SGI) в США (Orlаndo, 2010, Floridа, 2011), на международном конгрессе Европейского общества патологов в Праге, (Чехия, октябрь 2012) и в Лиссабоне, (Португалия, сентябрь 2013).

Личный вклад автора иммуногистохимическая часть работы, а также статистическая обработка и обобщение полученных результатов выполнена лично автором. Автор принимала непосредственное участие в анализе результатов клинического обследования, участвовала в сборе биологического материала, а также в анализе результатов молекулярно-генетического исследования.

Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 40 печатных работ, в том числе 22 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 224 страницы машинописного текста, а также 16 страниц списка литературы. В работе использовано 15 таблиц, 50 гистограмм, 107 рисунков (из них 39 монтажей микрофотографий). Проанализировано 205 источников литературы, в том числе 64 отечественных.

Глава I. Обзор литературы 1.1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.

Термин «дисплазия» означает на греческом языке нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах. Английский медицинский генетик Peter Beighton в конце ХХ века предложил использовать этот термин для обозначения заболеваний, клинические проявления которых определяются нарушением синтеза и функционирования производных коллагеновых и эластических волокон [19].

Термин ДСТ прочно вошел в русскую медицинскую литературу в конце 80-х годов прошлого столетия. Кадурина Т.И. определяет ДСТ как «полиорганную и полисистемную патологию с прогредиентным течением, в основе которой лежат дефекты синтеза или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса или регуляторов морфогенеза соединительной ткани»

[164].

Разделение ДСТ на дифференцированные и недифференцированные формы представляется удобным с практической точки зрения [165, 204], в связи с тем, что дифференцированные дисплазии характеризуются определенным типом наследования, четкой клинической картиной, а, в ряде случаев, и доказанным генетическим или биохимическим дефектом, тогда как недифференцированные дисплазии (нДСТ) диагностируются в случае, когда набор клинических признаков не укладывается ни в одно наследственное моногенное заболевание и установленная генетическая мутация не выявляется [164].

Отсутствует единообразная терминология и общие диагностические критерии для нДСТ, а в МКБ-10 данная нозология отсутствует. Однако синдромы ДСТ, как дифференцированной, так и недифференцированной, занесены в различные классы и рубрики МКБ-10.

Дифференцированные формы ДСТ характеризуются определенным типом наследования, чаще аутосомно-доминантным типом, причем в основном это коллагенопатии. Клинически коллагенопатии проявляются несовершенным остеогенезом, синдромом Элерса-Данло, буллезным эпидермолизом, хондродиспалзией, аномалией суставов, офтальмопатией, нефропатией, Коллагенопатии достаточно редко встречаются в популяции, синдром ЭлерсаДанло с частотой 1:100000. Наследственные коллагенопатии классифицируют с учетом генетического дефекта на путях синтеза либо распада коллагена:

мутации в самих генах коллагена, в генах ферментах, отвечающих за созревание коллагена (процессинг), и генах ферментов, участвующих в деградации коллагенов [164].

Наследственные фибриллинопатии также принадлежат к группе дДСТ и обусловлены дефектом синтеза фибриллина, которые также можно классифицировать по аналогии с коллагенопатиями. Самой известной фибриллинопатией является синдром Марфана 1 типа, обусловленный мутациями в гене фибриллина-1. При развитии мутации в гене фибриллина- развиваются врожденные арахнодактилии с контрактурами суставов [164].

Кроме того, при мутациях в генах фибулин-5 и эластина развиваются различные генетические формы «cutis lаxа» [123, 131].

Для градации степени тяжести ДСТ принято использовать различные классификации. Для синдрома Марфана в 1996 году разработана Гентская диагностическая классификация [45], для диагностики которого необходимо наличие одного большого критерия в двух системах (воронкообразная грудная клетка, сколиоз, подвывих хрусталика, дилатация или расслоение аорты и т.д.) (гипермобильность суставов, спонтанный пневмоторакс и апикальные буллы, ПМК и т.д.).

В связи с тем, что для ДСТ очень характерен синдром гипермобильности суставов, принято оценивать степень гипермобильности по классификации Бейтона, основанной на определении степени пассивного сгибания и переразгибания различных суставов [58].

Оценка степени тяжести ДСТ представляет собой достаточно сложную задачу. Согласно данным Кадуриной Т.И.[165], тяжесть состояния пациентов с ДСТ определяется степенью выраженности внешних проявлений, характером малых аномалий развития внутренних органов и систем, течением ассоциированной с ДСТ хронической соматической и психоневрологической патологии и метаболическими нарушениями.

мультифакториальной природы, в основе которых лежат нарушения синтеза и неблагоприятных факторов внешней среды у индивидуумов с определенной генетической предрасположенностью уже в периоде раннего эмбриогенеза или постнатально, и характеризующихся нечеткой клинической картиной. В ряде случаев набор фенотипических признаков у пациентов с нДСТ напоминает одну из синдромальных патологий, которую следует расценивать как фенокопию дифференцированных ДСТ.

Синонимами термина нДСТ являются «соединительнотканные дисплазии со смешанным фенотипом», «синдром мезенхимальной недостаточности», «малые формы дисплазии», «легкая генерализованнная патология», «генерализованная ДСТ, включающая MАSS-фенотип». Последний термин был предложен в 1989 году, представляющий собой акроним из наиболее частых фенотипических признаков характерных для ДСТ: миопия, аневризма или расслоение аорты, патологическое растяжение кожи и патология скелета [57].

В работах Т.И. Кадуриной (2000г.) нДСТ разделяют на 3 варианта:

элерсоподобный, марфаноидный и МАSS-фенотипы. Такое деление связано с дифференцированных дисплазий [163].

В отличие от дДСТ, нДСТ распространена достаточно широко и является генетически гетерогенной. Основной ее характеристикой является наличие локомоторных и органных проявлений без четко очерченной клинической симптоматики [163]. По данным Г.И. Нечаевой, частота встречаемости различных проявления нДСТ у детей школьного возраста составляет от 74% до 85% [181].

Выделяют внешние и внутренние признаки (фены) нДСТ [160]. Внешние признаки подразделяются на костно–скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно– сосудистой системы, органов дыхания и брюшной полости (рис. 1.1) [160].

Рис. 1.1. Структура внешних и внутренних фенов (признаков) при нДСТ [160] В зависимости от диагностической ценности того или иного внешнего, висцерального или биохимического признака ДСТ ему присваивают баллы, которые можно рассчитать по диагностическим таблицам. На наш взгляд, наиболее подробной является классификация бальной оценки признаков ДСТ по Кадуриной Т.И. (2009), по которой каждому признаку ДСТ присваиваются определенные баллы, которые в итоге суммируется и, таким образом, диагностируется степень ДСТ, а также нДСТ. Наиболее значимые клинические признаки и данные лабораторных и инструментальных исследований приведены в таблицах № 1 и 2 по Кадуриной Т.И. [164].

Значимость клинических маркеров в оценке степени тяжести дисплазии Астенический тип конституции Гиперэластичная кожа Атрофические стрии в нижнегрудном или поясничном отделе позвоночника Симптом «папирусной бумаги»

Петехии/экхимозы/носовые кровотечения Диастаз прямых мышц живота Грыжи/опущение органов/послеоперационные грыжи Хруст и подвывих височно-нижнечелюстного сустава Долихостеномелия Гипермобильность суставов Арахнодактилия Патологический кифоз грудного отдела позвоночника Килевидная деформация грудной клетки Задержка полового развития Паховые и пахово-мошоночные грыжи Значимость клинико-инструментальных и лабораторных показателей в диагностике степени тяжести дисплазии соединительной ткани Анализируемый клинико-инструментальный или лабораторный показатель Баллы Пролапс митрального клапана Дилатация фиброзных колец Расширение корня аорты/легочной артерии/пролабирование стенки правого предсердия и др.

Торако-диафрагмальный синдром Варикозное расширение вен нижних конечностей Варикозное расширение вен малого таза Мегалокорнеа Плоская роговица Подвывих хрусталика Отслойка сетчатки Деструкция стекловидного тела Спонтанный пневмоторакс Буллезная эмфизема легких Гастроптоз, гепатоптоз, спланхоптоз Мегаколон, долихосигма Дивертикулы пищевода, кишечника Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Хронический гастродуоденит в сочетании с рефлюксной болезнью 20.

Ювенильный остеохондроз/грыжи Шморля Пояснично-крестцовая дуральная экстазия Атония чашечно-лоханочной системы Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Данные иммунологического исследования 26.

Несмотря на большое разнообразие клинических признаков ДСТ, представленная классификация также имеет некоторые недостатки. Для ДСТ характерно развитие пролапса тазовых органов [194], бесплодия [144, 171], классификацию.

увеличенная растяжимость, наличие веснушек и стрий, повышенная ранимость, появление келлоидных рубцов, выраженной подкожной венозной сетки, пигментных пятен или очагов депигментации, многочисленных невусов [164].

Для нДСТ характерно также вовлечение в патологический процесс скелета, что проявляется нарушениями осанки в виде кифоза и сколиоза позвоночника, сутулости, деформации грудной клетки, арахнодактилией и плоскостопием. При нДСТ телосложение преимущественно астенического типа с высоким ростом.

Кроме того, при нДСТ отмечается синдром гипермобильности суставов, вплоть до развития вывихов и подвывихов. На фотографиях приведены варианты изменений костно-суставной системы при нДСТ. (данные Кесовой М.И., 2012) (рис. 1.2) [166].

Рисунок 1.2. Изменения опорно-двигательного аппарата при нДСТ: а) деформация суставов кисти; б) патологический лордоз грудного отдела позвоночника; в) стрии на коже передней брюшной стенки; г) сандалевидная щель. Фотографии Кесовой М.И. [166] При нДСТ развивается офтальмопатия в виде миопии, гиперметропии, дислокации хрусталика, отслойки сетчатки, дегенеративной ретинопатии, эпиканта, косоглазия, увеличения длины глазного яблока, появления плоской роговицы и голубых склер [160]. Внешние стигмы нДСТ коррелируют с висцеральными проявлениями синдрома.

Патология сердечно-сосудистой системы занимает особое место среди признаков дисплазии. Еще в 1987 году был выделен синдром дисплазии соединительной ткани в сердце или малые аномалии развития сердца (МАРС):

пролапс клапанов сердца, аномалии расположения хорд в левом желудочке, аневризмы синусов Вальсальвы и межпредсердной перегородки, аномалии створок аортального клапана (бикуспидальная аорта) и расширение корня легочной артерии и аорты[161].

проявления как изолированный синдром ДСТ, в клинической картине которого выделяют вегетативные, сосудистые, геморрагические и психопатические синдромы [161]. Особое место среди признаков МАРС занимают аритмии. В ряде работ показана ассоциация между фибрилляцией предсердий и выраженностью клинических проявлений дисплазии, а также связь наличия синдрома ранней реполяризации желудочков с ПМК и аномалиями хордальных нитей в полости левого желудочка [84, 161].

К патологии сердечно-сосудистой системы при ДСТ относится также и варикозное расширение вен нижних конечностей и сосудов малого таза. По данным Н.М. Шибельгут (2011), варикозное расширение вен нижних конечностей и вен малого таза встречается у каждой третей пациентки с нДСТ (29,4% и 31,5%, соответсвенно), варикозное расширение вен вульвы – в 6,8% случаев [200].

бронхолегочной системы в виде эмфиземы, спонтанного пневмоторакса, бронхоэктазов и гипоплазии легкого. У детей с признаками ДСТ зачастую развиваются аллергические заболевания, в том числе, бронихиальная астма, которая протекает достаточно агрессивно с быстрым формированием гипертензии по малому кругу кровообращения [147].

В патологический процесс при ДСТ, кроме того, вовлекается и обнаруживаются поверхностные гастриты, различные рефлюксы с развитием эзофагитов и гастродуоденитов, а также нарушения моторики ЖКТ [147].

Со стороны мочевыделительной системы при ДСТ наиболее частыми проявлениями являются нефроптоз, удвоение почек или мочевыводящих путей, повышенная подвижность почек, пиелоэктазия, ортостатическая протеинурия [142].

Неврологическая патология также характерна для ДСТ. У детей, страдающих ДСТ, выявляют вертебробазилярную недостаточность на фоне дисплазии шейного отдела позвоночника, ювенильный остеохондроз, внутричерепную гипертензию, spinа bifidа, а также нарушение терморегуляции [142, 164]. Кроме того, при ДСТ изменяется минеральная плотность костной ткани [146].

В работе В.Г. Арсентьева (2011) показано, что при ДСТ выявляется множество разнообразных жалоб, однако у детей, они, в основном, связаны с патологией сердца и вегетативной нервной системы: головная боль (28,0%), кашель (17,8%), боли в животе (17,2%) и затруднение носового дыхания (15,9%). Практически всегда обнаруживаются изменения на ЭКГ в виде метаболических нарушений (76,4%), блокады ножек пучка Гиса (37,8%), синусовых аритмий (28,4%), эктопического ритма (28,4%) и синдрома ранней реполяризации желудочков (27,0%). На ЭхоКГ малые аномалии сердца обнаруживаются у 98,1 % (в среднем 2 находки на больного). Самыми частыми аномалиями, описанными автором, были наличие хорд в полости левого желудочка (42,2%), ПМК I степени (43,3%), пролапс трехстворчатого клапана I степени (25,0%), пролапс клапанов легочного ствола (11,5%) и расширение синусов Вальсальвы (11,5%). При выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов ЖКТ изменения выявляются у 41,8 % детей, причем чаще всего встречается деформация желчного пузыря (26,8%). При проведении УЗИ почек нарушения выявляются в 36,6% случаев, причем достоверно чаще встречаются гиперподвижность (5,3%) и аномалии почек (13,7%): удвоение, нефроптоз, гидронефроз, синдром Фрейли и кисты. По данным ультразвуковой отмечаются у 70,2% в виде асимметрии кровотока по внутренним сонным артериям (30,0%), и/или изгиба позвоночных артерий (20,2%). Также при ДСТ отмечается также высокая частота нарушений в шейном отделе позвоночника:

сколиоз (39,6%), краниальный подвывих С1С2 (15,4%) гипоплазия С1 (13,2%), аномалия Киммерли (11,0%) [147]. По результатам двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии автором выявлена высокая частота снижения минеральной плотности костной ткани: остеопения поясничного отдела позвоночника — в 39,3% исследований, более значительное снижение в виде остеопороза – в 15,2% и остеопения всего скелета – в 42,4% случаев [146, 147].

Для оценки степени тяжести ДСТ В.Г. Арсентьев и соавт. предлагают таблицу бальной оценки, рекомендуемую для скрининга на выявление ДСТ как фоновой конституциональной особенности (рис. 1.3).

Рисунок 1.3. Диагностические признаки ДСТ (Арсентьев, 2009) [147].

Следует отметить, что в представленной таблице впервые встречается такой признак ДСТ, как медленное заживление ран. В литературе имеются иммунопатологических процессов, а также тромбофилий [164, 202]. Нередко нДСТ сочетается с наследственными тромбофилиями. Наследственные тромбофилии – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся склонностью к повышенной вертываемости крови в результате каких-либо генных мутаций. Эти мутации могут затрагивать разные гены: гены факторов свертывания, гены рецепторов тромбоцитов, гены модуляторов активности факторов свертывания либо фибринолиза. А.В. Глотов и соавт. описывают нарушения в различных звеньях гемостаза, изменения агрегационных функций тромбоцитов, нарушения в конечном этапе свертывания крови, а также уменьшение активности фактора Виллебранда [153]. В некоторых работах показана ассоциация между HLА I и II класса с предрасположенностью к развитию ДСТ [203].

Следует отметить, что висцеральные изменения при ДСТ носят, как правило, полиорганный характер, что отражается на степени тяжести синдрома [164].

Для диагностики ДСТ, помимо данных физикального обследования, возможно использовать некоторые биохимические показатели маркеров распада коллагена, к которым относятся оксипролин и гликозоаминогликаны, определяемые в суточной моче, а также лизин, пролини и оксипролин – в сыворотке крови [164]. Дополнительно возможно определить соотношение коллагенов методом непрямой иммунофлюоресценции (Sternberg L.А., 1982).

Однако, ключевым методом в диагностике ДСТ остается определение генных мутаций.

Мутации в гене фибриллин 1 (FBN1) обнаруживаются примерно у 70пациентов с синдромом Марфана. FBN1 является крупным геном (110 кб, 65 экзонов), находящимся в 15 хромосоме, в котором в настоящее время описано более 600 мутаций [42]. В последних исследованиях обнаружено, что мутация гена TGFB2 выявляется при расслоении аорты у пациентов с умеренными системными признаками синдрома Марфана.[23] При диагностике синдрома Элерса-Данло первоначально оценивают клинические проявления, однако, если возникают сомнения в постановке диагноза, то исследуют мутацию COL3А1, которая обнаруживается в 98-99% случаев [120].

Альтернативным методом для диагностики сосудистой формы синдрома Элерса-Данло является исследование структурных аномалий коллагена III типа, получаемого при культивировании фибробластов, однако этот метод менее чувствительный [107].

Синдром Лойса-Дитца имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется ранним развитием аневризмы и расслоения аорты, гипертелоризмом, расщеплением небного язычка или волчьей пастью и артериальными аневризмами. Сидром связан с мутациями генов рецепторов трансформирующего фактора роста бета 1 и 2 (TGFR1/TGFR2) [86]. Мутации TGFR1/TGFR2 приводят к увеличению рецепции TGF- в кровеносных сосудах, что сопровождается гиперпродукцией коллагена, потерей эластина и нарушением расположения эластических волокон [87].

патологический процесс, у женщин с нДСТ часто развивается патология репродуктивной системы с различными акушерско-гинекологическими проявлениями [9, 144, 162, 166, 169, 171, 194].

По данным А.В. Клеменова и соавт., распространенность осложнений беременности и родов у женщин с клиническими признаками нДСТ намного выше, что находит свое отражение в более частом развитии гестоза и преэкслампсии, анемии, преждевременного излития околоплодных вод, родового травматизма, дискоординации родовой деятельности, быстрых и преждевременных родов, тяжелых разрывов промежности у подобного контингента женщин [169, 170].

В работе Н.М. Шибельгут показано, что у беременных женщин с нДСТ чаще возникает угроза преждевременных родов, фетоплацентарная недостаточность и развивается асфиксия у новорожденного [200].

В работе М.И. Кесовой (2012) отмечено, что у плодов женщин с нДСТ выявлялся синдром задержки роста и развития, тогда как у новорожденных в неонатальном периоде диагностировались транзиторное тахипноэ, внутричерепные кровоизлияния и неонатальная желтуха. Кроме того, автор описывает у новорожденных признаки нДСТ разной степени выраженности (рис.1.4) [166].

Риcунок 1.4. Признаки нДСТ у новорожденных: а) диастаз белой линии гипермобильность суставов (лучезапястном и голеностопном). (Фотографии Кесовой М.И., 2012) [203] Важнейшим вопросом, требующим обязательного ответа, является способ повторного родоразрешения женщин с нДСТ и рубцом на матке после КС или органосохраняющих операций. Остается дискуссионным вопрос о проведении родов через естественные родовые пути или посредством выполнения повторного КС. По данным современной литературы, показанием к повторному кесареву сечению в 15-23% случаев является наличие рубца на матке после предыдущего оперативного родоразрешения [184].

По данным разных авторов, беременность и роды у женщин с оперированной маткой могут отягощаться развитием осложнений как со стороны матери, так и плода [177, 186, 195]. Наиболее распространенным осложнением (16,8-34%) у женщин с рубцом матки является угроза прерывания беременности. [22, 151, 198]. Другим частым осложнением беременности у женщин с нДСТ и рубцом матки считается развитие истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), однако, в отличие от женщин с неоперированной маткой, таким пациенткам хирургическое лечение противопоказано ввиду наличия высокого риска разрыва матки [176].

1.2. Механизмы реституции и субституции в репарации миометрия после операции кесарева сечения.

После операции КС наблюдается репарация миометрия — процесс восстановления целостности (регенерация) ткани при патологических условиях.

При нДСТ репарация миометрия не изучена, однако вследствие наличия особенностей строения соединительной ткани следует ожидать ее отличие от аналогичного процесса при нормальных условиях.

Соединительная ткань занимает в организме особое место, составляя более 50% массы тела, образуя опорный каркас и являясь компонентом кожи, всех органов и тканей, включая сосуды. На территории соединительной ткани происходит обмен между клетками питательными веществами, микроэлементами и продуктами метаболизма. Соединительная, или межуточная, ткань поддерживает гомеостаз организма, являясь, таким образом, вовлеченной в развитие различных патологических процессов, таких как заживление ран, воспаление, фиброз, ревматические болезни, костно-суставные заболевания и генетически детерминированные дисплазии. Изучение патологии соединительной ткани вышло на новый уровень в 50-х годах XX века благодаря работам А. И. Струкова и его учеников, в которых были описаны морфологические изменения межуточной ткани при многих заболеваниях организма, остающиеся не измененными по настоящее время. Чуть позже в 80х годах эта проблема активно изучалась А.Б. Шехтером и В.В. Серовым, которые выявили основные межклеточные взаимодействия в соединительной ткани, впервые описали функциональную морфологию и общую патологию соединительной ткани, а также структуру волокнистого компонента и межуточного вещества. Авторы впервые обобщили изменения соединительной ткани в норме и при патологии [192].

Соединительная ткань разница по строению в различных органах и выделяют два основных ее типа: рыхлая неоформленная (в подкожной клетчатке, фасциях мышц, строме паренхиматозных органов) и плотная оформленная (в дермальном слое кожи, сухожилиях, связках, плотных фасциях и апоневрозах, капсулах органов, костной и во всех видах хрящевой ткани, клапанах сердца и кровеносных сосудах. К специальным видам соединительной ткани относят также синовиалтные и серозные оболочки, подслизистый слой стенки полых органов, дентин, пульпу и эмаль зуба, роговицу, склеру и стекловидное тело органа зрения, базальные мембраны сосудов и эпителия, систему нейроглии головного мозга. В условиях патологии образуются другие виды соединительной ткани: грануляционная и рубцовая ткань, костная мозоль, фиброзная ткань при склерозе и циррозе органов, отложения гиалина, амилоида.[190, 192, 196] С одной стороны, описанные выше виды соединительной ткани отличаются друг от друга по строению и количественным показателям ее структурных компонентов, однако с другой стороны, все относительно немногочисленные компоненты соединительной ткани с удивительным постоянством обнаруживаются во всех ее разновидностях. Так, соединительная ткань построена из клеточного, межклеточного и сосудистого компонентов [192].

В соединительной ткани выделяют три основных типа клеточных элементов: фибробласты (остеобласты, хондробласты, кератобласты, одонтобласты, тенобласты и др.), макрофаги (гистиоциты, звездчатые ретикулоэндотелиоциты печени - купферовские клетки, микроглия головного мозга и остеокласты костных тканей) и тучные клетки (лаброциты).

соединительной ткани, имеют гематогенное происхождение и проникает в нее в большом количестве при патологических процессах. Межклеточный компонент соединительной ткани значительно преобладающий над клеточным и состоит из волокон, расположенных в основном веществе, содержащим углеводнобелковые комплексы (протеогликаны и гликопротеины). Волокнистый компонент представлен коллагеновыми и эластическими волокнами. Особенно следует выделить ретикулярные волокна, состоящие из коллагеновых фибрилл, поскольку их ультраструктурная и гистохимическая специфика определяется типом коллагена (III типа) и особым сочетанием коллагена, гликопротеинов и протеогликанов [192].

При повреждении миометрия в ходе выполнения операции КС через некоторое время развивается его репарация [180, 185, 190].

Процесс репарации тесно связан с воспалением, поскольку является его пролиферативной фазой воспаления, поскольку их разделение лишь условно, так как пролиферация клеточных элементов и, прежде всего, фибробластов в очаге воспаления начинается уже в 1-е сутки после повреждения [183].

Существует два варианта репарации поврежденной ткани: реституция – процесс восстановления поврежденной ткани в результате регенерации поврежденной ткани путем заполнения дефекта соединительной тканью [77, 78] (рис. 1.5).

Рисунок 1.5. Схематическое описание гомеостаза в тканях: регенерация и репарация [78].

Вариант репарации зависит как от объема поврежденной ткани, так и от пролиферативного потенциала клеток, ее составляющих. Выделяют лабильные, стабильные и перманентные клетки. Лабильные клетки характерны для тканей с высоким уровнем гибели клеток в физиологических условиях (лимфоидная и эпителиальная ткани, костный мозг), они способны делиться и таким образом поддерживать клеточный состав ткани. Стабильные клетки регенерируют только в случае повреждения ткани. Так, например, к стабильным клеткам относятся гепатоциты, способные пролиферировать при повреждении печени.

Перманентные клетки практически не делятся (кардиомиоциты и нейроны) [77, 192].

В органах и тканях, построенных из лабильных клеток, при большом объеме повреждения или при присоединении гнойного воспаления возможна репарация путем реституции, приводящая к полному восстановлению целостности и структуры ткани. В органах и тканях из стабильных клеток реституция возможна не всегда, поэтому целостность таких тканей в очаге повреждения нередко происходит с образованием соединительной ткани, т. е.

рубца (неполная репарация, или субституция). При гибели кардиомиоцитов и нейронов возможно только неполное заживление — субституция — с образованием фиброзного (в миокарде) или глиального рубца (в нервной ткани) [78].

В субституции выделяют несколько этапов: ангиогенез, пролиферация фибробластов, образование ЭЦМ и последующее созревание соединительной ткани.

Процесс восстановления ткани начинается в раннюю фазу воспаления.

Иногда уже через 24 часа после альтерации начинается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток с образованием через 3-5 дней грануляционной ткани, богатой сосудами и клеточными элементами.

Ангиогенез развивается в несколько стадий. Вначале развивается разрушение базальных мембран сосудов MMP и другими ферментами, затем образуются капиллярные отростки, и развивается миграция, а затем и пролиферация клеток эндотелия. Далее эндотелиоциты дифференцируются или «созревают» и строят капиллярные трубочки – новообразованные сосуды [77].

продуцируется активированными макрофагами и может влиять на любые этапы эндотелиоцитами, опухолевыми клетками и др.[4]. Миграция фибробластов к месту повреждения и активация их пролиферации потенциируется факторами роста и фиброгенными цитокинами, секретируемыми макрофагами. Факторы роста регулируют образование коллагенов и эластина, а также синтез MMP и их активность [76].

Наличие значительного дефекта ткани для последующего замещения или присоединение вторичной инфекции приводят к невозможности полной регенерации паренхиматозных клеток, которые не способны полностью восстановить оригинальную архитектонику поврежденной ткани. При этом происходит заживление раны вторичным натяжением, характеризующееся обильным ростом грануляционной ткани с краев раны и последующим формированием рубца [18].

Классическим примером полного заживления ран является заживление чистых неинфицированных хирургических разрезов, края которых четко сопоставлены относительно друг друга посредством наложения хирургического шва (заживление первичным натяжением) [54]. При этом в области операционной раны развивается заполнение дефекта тромботическими массами с последующей их дегидратацией. Далее происходит резорбция лейкоцитами тканевого детрита и пролиферация клеток, стягивающих края раны (базальных эпителиоцитов, лейомиоцитов, фиборобластов или миофибробластов). Затем продуцируются компоненты базальной мембраны или межклеточного матрикса, и образуется непрерывный тонкий слой из эпителия или лейомиоцитов и грануляционной ткани с последующей сменой лейкоцитарной инфильтрации на макрофагальную.

Описанные выше изменения наблюдаются и при репарации миометрия после операции КС [103].

Заживление вторичным натяжением имеет ряд отличий:

• значительные тканевые дефекты заполняются большим количеством фибрина и остатками некротизированных тканей, а также экссудатом;

• образуется значительно большее количество грануляционной ткани;

• развивается феномен сжатия раны, который связывают с наличием миофибробластов измененных фибробластов с ультраструктурными характеристиками гладкомышечных клеток (SMА положительные).

При заживлении ран развивается и острое воспаление, регенерация паренхиматозных клеток, миграция и пролиферация клеток ЭЦМ, синтез его белков, ремоделирование ЭЦМ и натяжение раны. Все эти процессы регулируют различные факторы роста и медиаторы воспаления [53, 65, 78, 121, 190, 196].

В процессе восстановления миометрия выделяют регенерацию, т. е.

возмещение утраченных элементов клетками того же типа (реституция) и рубцевание — замещение дефекта сначала грануляционной, затем зрелой волокнистой соединительной тканью с образованием рубца (субституция). В большинстве случаев восстановления сочетаются оба процесса. [78, 196].

Клетки соединительной ткани фибробласты, эндотелиоциты, гладкомышечные клетки, хондроциты и остеоциты — являются покоящимися.

При повреждении активируется их способность к пролиферации. Вaжную роль в пролиферaтивных и aдаптационных тканевых изменениях игрaют факторы ростa. В нaстоящее время их относят к системе цитокинов. Некоторые из полипептидных фaкторов ростa действуют нa клетки многих типов, тогдa как другие — только нa определенные мишени. Помимо пролиферации, фaкторы роста влияют на движение, сокрaтимость и дифференцировку клеток. Этот эффект может иметь столь же вaжное знaчение для восстaновительных процессов и зaживления рaн, кaк и воздействия, способствующие росту [78].

Фaкторы ростa действуют с помощью сигнaлов эндо-, пaра- или aутокринно. Парaкринная стимуляция чaще встречается при восстaновлении соединительной ткани в зaживающих рaнах, в которых фaктор, продуцированный клеткaми одного типа, стимулирует рост прилегaющих клеток других типов. Именно так действуют нa фиброблaсты фaкторы ростa, вырaбатываемые мaкрофагами. Однако многие клетки имеют рецепторы для эндогенно вырaбатываемых факторов роста (aутокринная стимуляция) [78].

Связывание лиганда с рецептором активирует цепочку реакций, при помощи которых внеклеточные сигналы преобразуются и воздействуют на экспрессию генов. Рецепторы обычно находятся на поверхности клетокмишеней, но также могут быть и цитоплазматическими и ядерными (рис.

1.6)[78].

Рисунок 1.6. Основные типы клеточных рецепторов и основные пути передачи сигнала [78].

К основным типам клеточных рецепторов относятся рецепторы с тирозинкиназной активностью, 7 трансмембранных G-белков и рецепторы без тирозинкиназной активности. Передача сигнала может идти по следующим путям: циклический аденозин монофосфат (цАМФ), инозитол трифосфат (IP3), Янус киназы (JАK), митоген-активируемые протеинкиназы (МАР-киназы), фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3-киназы), протеинкиназа B (PKB), также известная как Аkt, фосфолипаза C гамма (PLC-), а также по STАTсигнальному пути, при котором происходит преобразование сигналов и активация транскрипции [78].

Лигандами для рецепторов на клетке служат различные факторы роста:

EGF – эпидермальный фактор роста (ЭФР), TNF – фактор некроза опухоли альфа, PDGF – тромбоцитарный фактор роста, FGF – семейство факторов роста фибробластов, TGF – трансформирующий фактор роста и другие цитокины (таблица № 3).

1. Эпидермальный фактор Тромбоциты, макрофаги, слюна, Митогенный фактор кератиноцитов и фибробластов; стимулирует 2. Трансформирующий Макрофаги, Т-лимфоциты, Сходные с EGF, активация репликации гепатоцитов и большинства 3. Гепарин-связывающий Макрофаги, мезенхимальные Репликация кератиноцитов роста 4. Гепатоцитарный фактор Мезенхимальные клетки Усиливает пролиферацию гепатоцитов, эпителиальных и 5. Сосудисто-эндотелиальный VEGF Многие типы клеток Увеличивает проницаемость сосудов, митоген для эндотелиоцитов, 6. Тромбоцитарный фактор Тромбоциты, макрофаги, Фактор хемотаксиса для нейтрофилов, макрофагов, фибробластов и роста эндотелиоциты, кератиноциты, гладкомышечных клеток; активирует нейтрофилы, макрофаги и 7. Семейство факторов роста Макрофаги, тучные клетки, Т- Фактор хемотаксиса для фибробластов; ; митогенный фактор для фибробластов — кислый лимфоциты, эндотелиоциты, фибробластов и кератиноцитов; стимулирует миграцию 8. Трансформирующий Тромбоциты, Т-лимфоциты, Фактор хемотаксиса для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, фактор роста (3 макрофаги, эндотелиоциты, фибробластов и гладкомышечных клеток; стимулирует синтез TIMP, изоформы) кератиноциты, гладкомышечные ангиогенез и фиброплазию; ингибирует синтез ММР и 9. Фактор некроза опухоли Макрофаги, тучные клетки, Т- Активирует макрофаги; регулирует активность других цитокинов;

EGF и TNF (фактор некроза опухоли ). EGF впервые обнaружили блaгодaря его способности вызывaть преждевременное прорезывaние зубов и рaскрытие век у новорожденных лaборaторных мышей. Он является митогеном in vitro для эпителиaльных клеток многих типов, a тaкже для фиброблaстов, вызывaя в то же время in vivo деление гепaтоцитов. Это фaктор прогрессии, стимулирующий клетки к митозу путем связывaния со специфическими тирозинкинaзными рецепторaми нa плaзмолемме. Рецептором EGF является cerb B1 [109].

TNF первоначально выделили из клеток саркомы, вызванной вирусом в эксперименте. В этой связи возникла мысль об участии данного фактора в малигнизации нормальных клеток. Позднее обнаружили, что на значительном протяжении молекулы TNF гомологичен с EGF, связывается с рецептором последнего и осуществляет большинство из его активирующих функций. Кроме того, TNF участвует в репарации тканей путем активации пролиферации фибробластов и синтеза ими коллагена [68, 78, 81].

Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) представляет собой белок, молекула которого состоит из двух цепей – А и В. PDGF сохраняется в гранулах тромбоцитов и освобождается при их активации. Он также может продуцироваться активированными макрофагами, моноцитами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, что наблюдается при воспалении. Фактор связывается со специфическими рецепторами, обладающими протеинкиназной активностью. Однако, в отличие от EGF, PDGF запускает клеточный цикл, действуя как фактор компетенции, а активация митогенеза при его участии происходит только в присутствии факторов прогрессии – EGF и инсулина [78].

Семейство факторов роста фибробластов (FGF) впервые было описано как группа митогенов фибробластов после того, как эти факторы удалось выделить из головного мозга и гипофиза быков. В настоящее время наиболее изученными являются два фактора роста фибробластов – кислый или аcidic FGF (аFGF или FGF-1) и основный или bаsic FGF (bFGF или FGF-2) — представляющие собой семейство полипептидных факторов роста со многими видами активности, помимо характерной для них стимуляции роста клеток. В экстрацеллюлярном матрикса FGF связываются с гепарансульфатом, который может служить резервуаром для хранения неактивных форм. FGF передают сигналы через четыре тирозинкиназные рецептора (FGFRs 1-4). FGF принимают участие в процессах заживления ран, кроветворения и ангиогенеза.

Так, FGF-2 обладает способностью активировать ангиогенез и индуцировать образование новых кровеносных сосудов, а вместе с FGF-7 усиливает реэпителизацию кожных ран. В настоящее время идут исследования влияния FGF на развитие скелетной мускулатуры и сердца, созревание легких и образования гепатоцитов из энтодермальных клеток [78].

Трансформирующий фактор роста (TGF) и связанные с ним факторы роста относятся к семейству гомологичных (сходных) полипептидов, включающему в себя три изоформы указанного фактора (TGF-1—3), а также морфогенетический белок кости ингибин и мюллеровский ингибиторный фактор. TGF-1 распространен у млекопитающих и является плейотропным фактором, т.к. в зависимости от типа ткани и поврежденияоказывает разные и часто противоположные эффекты. In vitro фактор является ингибитором роста для большинства типов эпителиоцитов, осуществляя активацию продукции ингибиторов клеточного цикла из семейств Cip/Kip и INK4/АRF. В опухолях активирует эпителиально-мезенхимальные взаимодействия, TGF потенциирующие рост и инвазию. Однако действие этого фактора на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток различно. Так, в низких концентрациях TGF обладает непрямым митогенным действием, вызывая синтез и секрецию PDGF. При высоких концентрациях он тормозит рост благодаря своей способности ингибировать экспрессию рецепторов PDGF.

TGF вызывает хемотаксис фибробластов, a также продукцию коллагенa и фибронектинa этими клетками. Одновременно он тормозит расщепление коллагенa путем снижения уровня протеаз и повышения количествa ингибиторов этих ферментов. Все указанные функции TGF способствуют фиброгенезу. Кроме того, TGF вовлечен в различные варианты фиброзa или склерозa при хроническом воспалении. Этот фактор вырабатывается клетками различных типов: тромбоцитами, эндотелиоцитами, Т-лимфоцитами и макрофагами (приложение, см табл. № 3) [78].

Ряд цитокинов способен выступать в качестве лиганд для рецепторов на клетке благодаря наличию у них некоторых схожих с факторами роста функций. Так, например, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и TNF являются для фибробластов митогенными факторами и стимулируют их хемотаксис, а за счет способность синтезировать коллаген и коллагеназы имеют также название фиброгенных цитокинов [78, 182, 190].

Клетки растут, передвигаются и дифференцируются в ЭЦМ, который оказыавает большое влияние нa все описанные процессы. Внеклеточный матрикс состоит из структурных фибриллярных белков и интерстициального (межуточного) матрикса. Фибриллярные структурные белки представлены коллагеном разных типов и эластином. Интерстициальный матрикс образован адгезивными гликопротеинами, заключенными в гель из протеогликанов и гликозаминогликанов. Он обеспечивает тургор (эластичность) мягких тканей и ригидность скелета. В частности, к интерстициальному матриксу относят базальные мембраны, окружающие эпителиальные, эндотелиальные и гладкомышечные структуры. Базальная мембранa играет также роль субстрата, способствующего адгезии, миграции и пролиферации клеток, a также непосредственно влияющего нa форму, расположение и некоторые функции клеток [192].

Коллаген – самый распространенный белок среди живых существ, обеспечивающий каркас во внеклеточном матриксе многоклеточных организмов. Существует более 27 типов коллагена, кодируемых 41 генами, разбросанными по 14 хромосомам. Молекулы всех типов коллагена состоят из тройной спирали, имеющей три полипептидных цепи, состоящие из повторяющейся последовательности глицина, который занимает каждое третье положение (Gly-X-Y, где X и Y – любая аминокислота, за исключением цистеина и триптофана), а также из специализированных аминокислот – 4гидроксипролина и гидроксилизина. К фибриллярным типам коллагена относят коллагены I, II, III, V и XI типов, содержащие длинные непрерывные домены из тройной спирали. Такие белки находятся во внеклеточных фибриллярных структур. К нефибриллярным типам коллагена относится, например, коллаген IV типа, построенный из прерывистых доменов тройной спирали, образующих пласты, а не фибриллы, что, вместе с ламинином, является основным компонентом базальной мембраны. Другой коллаген с длинными прерывистыми доменами из тройной спирали – коллаген VII типа – формирует анкерные фибриллы между некоторыми эпителиальными и мезенхимальными структурами (эпидермис и дерма). Интерстициальные коллагены составляют большую часть всей соединительной ткани в заживающих ранах, а также в рубцах [78].

Формирование коллагеновых фибрилл связано с окислением лизина и гидроксилизиновых остатков внеклеточным ферментом лизилоксидазой, что приводит к сшиванию цепей соседних молекул и стабилизации фибрилл с приданием им бльшей прочности. Для гидроксилирования проколлагена необходим витамин С, что объясняет неэффективное заживление ран при цинге. Генетические дефекты синтеза коллагена (таблица № 4) вызывают разнообразные наследственные синдромы ДСТ, в том числе различные формы синдрома Элерса-Данло и несовершенного остеогенеза [76].

Основные типы коллагенов, их распределение в тканях и связанные с ними наследственные заболевания.

хрящевая ткань, межпозвоночные ахондрогенез 2-го типа, синдром эндостатинсодержащие коллагены, Некоторым тканям и органам, таким как кровеносные сосуды, кожа, связки, матка и легкие, для функционирования необходима эластичность. Белки семейства коллагена обеспечивают прочность на растяжение, но способность тканей растягиваться и стягиваться зависит от содержания в них эластических волокон. Такие волокна можно растянуть, а затем вернуть к первоначальному размеру после снятия напряжения. Морфологически эластические волокна состоят из центрального ядра – эластина, окруженного по периферии сетью секретируемого гликопротеина массой 350 кДа – и связаны либо с таким же фибриллином, либо с другими компонентами внеклеточного матрикса.

Микрофибриллы служат подложкой для эластина и для образования эластических волокон. Они также влияют на доступность активного TGF-betа в ЭЦМ. Наследственные дефекты фибриллина приводят к формированию аномальных эластических волокон при синдроме Марфана, проявляющемся изменениями в сердечно-сосудистой системе (расслоение аорты) и скелете [76].

Адгезивные гликопротеины — белки, имеющие структурные различия, главным свойством которых является способность связываться как с другими компонентами внеклеточного матрикса, так и со специфическими интегральными белками плазмолеммы. Таким образом, эти белки связывают компоненты внеклеточного матрикса между собой и с клетками. К группе адгезивных гликопротеинов относятся фибронектин, ламинин, тромбоспондин и другие субстанции [182].

гликопротеин, молекулa которого состоит из двух цепей, удерживaемых дисульфидными связями. Огромнaя молекулa фибронектинa способнa одновременно связывaться с клеточной поверхностью, бaзaльными мембрaнaми и внеклеточным матриксом. Он связывается посредством специфических доменов, представляющих собой участки аминокислотной последовательности, с несколькими компонентами внеклеточного матрикса коллагеном, фибрином, гепарином и протеогликанами, а посредством интегриновых рецепторов – с поверхностью клеток. Интегрины представляют собой трансмембранные гликопротеины, внутриклеточные домены которых взaимодействуют в зонaх aдгезии с элементaми цитоскелетa, нaпример тaлином, винкулином, a-aктином, для сигнaльного прикрепления клеток, их передвижения или дифференцировки). Внеклеточные домены интегринов связывaются с фибронектином путем рaспознaвaния специфической клеточной aдгезии. Интегрины и соединяют внеклеточный мaтрикс с сокрaтительными элементaми (aктином) через рaзличные белки цитоскелетa.

Тaким обрaзом, считaется, что фибронектин непосредственно учaствует в прикреплении, рaспрострaнении и мигрaции клеток. Кроме того, он может повышaть чувствительность определенных клеток, нaпример эндотелиоцитов кaпилляров, к пролиферaтивным стимулaм фaкторов ростa [78].

Лaминин — гликопротеин нaходящийся в основном в бaзaльных мембрaнaх, имеющий большую молекулярную мaссу и стaбилизирующий структуру бaзaльной мембрaны путем формировaния мостиков между коллaгеном IV типa, фибронектином и гепaрaнсульфaтпротеогликaном. Через интегриновые рецепторы лaминин связывaется с клеточной поверхностью, обеспечивaя, подобно фибронектину, прикрепление клеток к субстрaтaм соединительной ткaни. In vitro он влияет нa рост, выживaние, дифференцировку и подвижность клеток многих типов. В культуре эндотелиaльных клеток, подвергшихся воздействию EGF, этот белок регулирует процесс формирования капиллярных трубочек, считающийся ключевым событием ангиогенеза [77].

Другим компонентом внеклеточного матрикса являются протеогликаны, состоящие из гликозаминогликанов, в частности дерматан- и гепарансульфатов, ковалентно связанных с протеиновым стержнем. В тканях содержатся также гликозаминогликаны без белкового стержня, например гиалуроновая кислота.

Эти вещества играют разную роль в регуляции структуры и проницаемости соединительной ткани. Протеогликаны могут исполнять роль интегральных (связывающих) мембранных белков. Например, синдекан – интегральный мембранный гликопротеин связывает коллаген, фибронектин, дифференцировку клеточных слоев в многослойных эпителиях [77].

При повреждении миометрия в ходе операции КС после ушивания дефекта матки развивается заживление операционной раны первичным натяжением. Вначале в области раны развиваются адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием тромба на поверхности раны и запускается процесс воспаления. В пролиферативной фазе воспаления происходит образование грануляционной ткани, пролиферация и миграция клеток соединительной ткани. Созревание грануляционной ткани заключается в отложении межклеточного матрикса, ремоделировании ткани и контракции раны.

При заживлении операционной раны после КС на начальных этапах развивается более интенсивная воспалительная реакция с образованием обильной грануляционной ткани и обширным отложением коллагена, что приводит к формированию выраженного рубца, стягивающего ткани. Однако в дальнейшем возможно ремоделирование соединительной ткани, происходящее при активном участии металлопротеиназ ферментов, разрушающих компоненты соединительной ткани. Активация уже имеющихся и синтез новых металлопротеиназ происходят под влиянием определенных факторов роста.

Деградация коллагена и других белков внеклеточного матрикса осуществляется при помощи матриксных металлопротеиназ (MMP), семейство которых включает в себя более 20 ферментов, содержащих в своем составе ионы цинка.

Важно отметить, что MMP необходимо отличать от эластазы нейтрофилов, катепсина G, кининов, плазмина, являющихся сериновыми протеиназами. В группу MMP входят интерстициальные коллагеназы (MMP-1, -2, и -3), расщепляющие фибриллярный коллаген I, II и III типов; желатиназы (MMP-2 и 9), действующие на аморфный коллаген и фибронектин; стромелизины (MMPи -11), влияющие на различные компоненты межклеточного матрикса, в том числе на протеогликаны, ламинин, фибронектин и аморфные коллагены; а также семейство мембраносвязанных металлопротеиназ (АDАMs). MMP образуются фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, синовиальными клетками, а также некоторыми эпителиальными клетками. Их секреция индуцируется факторами роста (PDGF, FGF), цитокинами (ИЛ-1, TNF) и фагоцитозом в макрофагах, а ингибируется TGF- и стероидами. Коллагеназы расщепляют коллаген в физиологических условиях. Они синтезируются в виде латентных предшественников – проколлагеназ, активирующихся под действием различных химических веществ, таких как протеиназа (плазмин) и свободные радикалы, образующиеся в процессе окислительного взрыва лейкоцитов. После активации коллагеназы быстро ингибируются специфическими ингибиторами тканевых металлопротеиназ, вырабатываемыми большинством мезенхимальных клеток, и тем самым предотвращается неконтролируемое действие MMP. Коллагеназы и их ингибиторы играют важную роль в санации поврежденных участков и в ремоделирования соединительной ткани, необходимой для восстановления дефекта [78].

Фибриллярные коллагены, в основном коллаген I типа, составляют основную часть соединительной ткани при репарации дефектов и имеют важное значение в процессе заживления ран. Накопление коллагена зависит не только от его синтеза, но и от снижения его деградации. Прочность раны медленно увеличивается в 1-ю неделю заживления, составляя 10% от одноименного показателя в неповрежденной ткани, а затем быстро нарастает в течение следующих 4 недель. На третьем месяце рост прочности замедляется и достигает плато, оставаясь на уровне 70-80% от предела прочности на разрыв неизмененной ткани. Нижняя прочность на растяжение в зажившей ране может сохраняться в течение всей жизни. Восстановление прочности на растяжение является результатом превышения синтеза коллагена над его деградацией в течение первых 2 месяцев лечения и, в более позднее время, когда синтез коллагена прекращается, зависит от структурных модификаций коллагеновых волокон (сшивание, увеличение размера волокна). Восстановление прочности стенки матки после операции КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте (НМС) происходит на 2-й год, а наименьший риск развития несостоятельности рубца наблюдается через 4 года после операции [122, 186].

По данным Т.А. Густоваровой, оптимальным сроком для наступления повторной беременности считается период от 1 года до 5 лет после предшествующей операции КС [157].

На репарацию миометрия в послеоперационном периоде влияет множество факторов, таких как состояние здоровья женщины (наличие гестоза и иммунный статус), техника операции КС и ее длительность, объем интраоперационной кровопотери, течение послеоперационного периода и характер шовного материала [5, 28, 29, 174]. Формирование несостоятельного рубца матки происходит в 1,5 раза чаще у женщин с инфекционными заболеваниями, интра- и постоперационными осложнениями, а также при наличии внутриматочных вмешательств [118].

Риск разрыва матки по рубцу зависит от типа и локализации предыдущего разреза. Более безопасным считается поперечный разрез в НМС, риск разрыва матки при котором составляет порядка 0,2-1,5%. Согласно данным литературы, при T-образном разрезе разрыв матки встречается в 4-9% случаев, а при продольном – в 100% случаях [117, 122].

При полном восстановлении структуры миометрия сформировавшийся рубец принято считать полноценным [36, 52, 79, 174, 191]. При этом область рубца представлена нормальным миометрием с очагами фиброза вокруг кровеносных сосудов и гранулем инородных тел, образующихся по периферии от шовного материала. Неполноценным считается рубец на матке, представленный только рубцовой тканью с участками гиалиноза и прослойками волокнистой соединительной ткани [77].

По данным ряда авторов, во время беременности у женщин с рубцом на матке может повреждаться не сам соединительнотканный рубец, а его мышечная граница [154, 157]. По данным Т.А. Густоваровой, для полной репарации миометрия в области рубца после КС необходимо от 6 до месяцев. При этом факторами негативно определяющими полноценность заживления разреза на матке, являются: техника выполнения операции и вид шовного материла, развитие послеоперационные гнойно-септические осложнения и выполнение внутриматочные вмешательства в течение первого года. В работе показано, что у 20% исследованных женщин после операции КС в интактном миометрии обнаруживаются выраженные десмопластические изменения, наличие которых, возможно, ухудшает репарацию миометрия и способствует формированию неполноценного рубца на матке [157].

В работе А.В. Горбачевой была описана морфологическая картина макроскопической несостоятельности рубца в виде врастания волокон грубоволокнистой соединительной ткани окружающего миометрия, что лишало последний свойственной его структуре компактности. В данной группе наблюдались расширение зоны рубца либо извращенная регенерация миометрия. При макроскопически неизмененном НМС в микропрепаратах на фоне относительно редкого выявления грубой рубцовой ткани в 80% случаев обнаруживается значительная дезорганизация составляющих миометрий фрагментов в виде характерных «сетчатых» структурНемаловажно, что данное исследование не выявило зависимости морфологической структуры НСМ от временного интервала между операциями [64].

В исследовании Н.И. Поленова автор выделяет 2 типа репарации миометрия в зависимости от преобладания клеточного или волокнистого компонента – коллагеновых волокон. При первом типе на фоне преобладания клеточных структур также выявляется множество сосудов с широкими просветами. Для оценки репарации автор исследовал иммуногистохимическую экспрессию РСNА и р53, однако значимых результатов не получил [187].

В.А. Аргунов в своей работе установил, что неполноценные рубцы на матке развиваются чаще при наступлении повторной беременности менее чем, через 2 года после произведенной операции КС. Неполноценные рубцы построены из незрелой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами, с перифокальной лимфоидной реакцией и наличием лейомиоцитов в стадии дистрофии. Полноценные рубцы на матке формируются в течение более 2 лет после предшествующей операции и состоят из зрелой соединительной ткани, бедной сосудами и клетками и богатой коллагеновыми волокнами. При этом соединительная ткань в области рубца, плотно окутывая гипертрофированные лейомиоциты, образует диффузный сетчатый или мелкоочаговый склероз [145].

В исследованиях Р.И. Габидуллиной и Д.Б. Азановой выявлено, что область рубца может быть представлена либо полностью восстановившимися гладкомышечными клетками, либо незрелыми лейомиоцитами и соединительной тканью. В последнем случае структура мышечных волокон матки нарушается за счет хаотичного расположения незрелых лейомиоцитов в грубоволокнистой соединительной ткани [152].

Таким образом, все чаще акушеры сталкиваются с проблемой ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке, а следовательно, и с риском развития несостоятельности этого рубца. Однако информативность клинических признаков несостоятельности рубца матки не превышает 50%, а результаты интраоперационной диагностики и данные УЗИ совпадают с морфологическим заключением лишь в 80,3% и 82,5%, соответственно [157].

Более того, достаточно противоречивыми оказываются результаты гистологического исследования неполноценного рубца матки. При этом частота выявления нДСТ достигает огромных значений, а данные об особенностях состояния рубца матки при нДСТ отсутствуют вовсе, хотя именно при патологии соединительной ткани существует повышенный риск развития несовершенной репарации.

1.3. Патологическое прикрепление плаценты Патологическое прикрепление плаценты (ППП) характеризуется аномальным прикреплением плаценты к стенке матки. Распространенность ППП составляет порядка 1 случая на 2500 беременностей [72, 99, 137].

Заболеваемость ППП возросла с 1940 года более чем в 10 раз, что связывают с повышением частоты производимых в настоящее время операций КС и с увеличением возраста матери. По данным современной литературы в 80% случаев ППП формируется после предыдущего КС [99, 137]. К остальным факторам риска относятся внутриматочные вмешательства в ананмнезе, подслизистые лейомиомы, оперированная матка, синдром Ашермана, высокий паритет и патологическая имплантация (т.е. предлежание плаценты). ППП можно заподозрить при УЗИ или МРТ, но зачастую диагноз ставится при вхождении в брюшную полость и полость матки [30, 60, 72, 90, 139].

В этиопатогенезе ППП можно выделить 2 группы факторов: состояние организма беременной, с одной стороны, и состояние ворсин хориона – с другой. При нормально развивающейся беременности децидуальная ткань препятствует инвазии хориона в миометрий, тогда как при аномалии прикрепления плаценты в децидуальной оболочке нарушается ферментативное равновесие в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза и активность хориона резко возрастает. Таким образом, причины возникновения ППП следующие:

1. Изменения в стенке матки, возникающие при:

воспалительных заболеваниях матки (эндометрите, генитальном рубце на матке (после операции КС, миомэктомии и чрезмерно интенсивного кюретажа полости матки при аборте), опухолях матки (например, узле миомы, выступающем в полость пороках развития матки (например, двурогой матки);

2. Изменения в плаценте, возникновению которых способствуют:

перенашивание беременности;

3. Повышенная инвазивная способность ворсин хориона.

Главным жизнеугрожающим симптомом ППП является кровотечение, возникающее в большинстве случаев в III периоде родов [148]. Однако при отсутствии отслаивания плаценты от стенок матки она остается прикрепленной к своему ложу и кровотечения не наблюдается. В редких случаях при прорастании ворсин хориона сквозь мышечный и серозный слои матки вплоть до параметрия и тазовой париетальной брюшины (plаcentа percretа) наблюдается внутрибрюшное кровотечение, которое может начаться задолго до самог родоразрешения [149].

При постановке диагноза ППП производят ручное отделение плаценты и выделение последа из полости матки, осуществляют качественный местный гемостаз с ушиванием сосудов плацентарного ложа, при необходимости выполняют перевязку артерий, а в некоторых ситуациях применяют даже метотрексат. В случае, когда попытка ручного удаления плаценты является безуспешной и/или приводит к профузному кровотечению, производят гистерэктомию. По данным Y. Ота, частота эффективного ручного отделения плаценты и выделения последа составляет 50%, наложения швов на сосуды плацентарного ложа – 20%, а гистерэктомии – 30% всех случаев ППП [105].

Основной причиной ППП является неправильная децидуализация, развивающаяся изначально в области подслизистых лейомиом или вследствие наличия рубцов в эндометрии. В норме децидуальная оболочка отделяется в III периоде родов, поверхностный слой образует decidiа bаsаlis на материнской поверхности плаценты, в то время как более глубокий слой остается в месте плацентации в матке для дальнейшего формирования эндометрия [40].

Плацента фрагментируется с образованием либо остатков плацентарной ткани, либо участков поврежденого миометрия, содержащих элементы базального слоя плаценты. В ряде случаев при невозможности полного отделения плаценты от стенок матки возникает необходимость выполнения гистерэктомии. В патогенезе ППП важную роль играет чрезмерно активный вневорсинчатый трофобласт [72]. В двух исследованиях показано, что при ППП в месте имплантации развиваются более толстые слои вневорсинчатого трофобласта, проникающие на бльшую глубину в стенку матки, под действием трофобласта происходит уменьшение материнской доли измененных спиральных артерий и увеличение количества сосудов с частичными физиологическими перестройками [73, 128]. Однако, при формировании plаcentа incretа и pcretа (но не аccretа) в наружном слое миометрия обнаружены крупные материнские сосуды, ремоделированные под воздействием трофобласта. Таким образом, хотя основной причиной ППП является отсутствие или недостаточность децидуализации, нельзя также забывать о роли нарушений инвазии трофобласта в развитии этой патологии.

Кроме того, ряд ученых предполагает, что plаcentа incretа и percretа развиваются вследствие расхождения или несостоятельности рубцов матки или расслоения аномально тонкого миометрия, а не в результате истинной инвазии трофобласта в миометрий [40, 128].

Гистологически ППП строго определяется как имплантация плаценты без промежуточного губчатого слоя децидуальной ткани [72]. В зависимости от степени инвазии выделяют 3 вида ППП:

• plаcentа аccretа (приращение плаценты к миометрию при резком истончении базального слоя децидуальной оболочки);

• plаcentа incretа (врастание плаценты в миометрий при полном отсутствии базального слоя децидуальной оболочки);

• plаcentа percretа (трансмуральное расположение плаценты в глубине миометрия с прорастанием серозного покрова матки вплоть до параметрия и тазовой париетальной брюшины).

Ряд отечественных авторов также выделяют четвертый вид ППП – plаcentа аdhаerens – патологическое прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки [189].

Постановка гистологического диагноза затруднена в случае наличия фибрина в области плацентарной площадки между ворсинами хориона и миометрием, вокруг толстого слоя вневорсинчатого трофобласта, что выглядит как истончение децидуального слоя. Диагноз plаcentа аccretа ставится только в случае истинной недостаточности или отсутствия децидуальной ткани [40].

Патогенез ППП при нДСТ не изучен и не установлены возможные морфологические, имммуногистохимические и молекулярно-генетические предикторы его развития, что является актуальной проблемой для изучения.

1.4. Нарушение рецептивности эндометрия литературе для обозначения способности эндометрия под действием бластоцисты произвести необходимые структурно-функциональные перестройки необходимые для ее (бластоцисты) успешной имплантации В научной литературе понятие «рецептивность» эндометрия впервые появилось в 50-х годах прошлого столетия [55, 101, 110, 111, 126].

Исследователи описывали преимущественно морфологические особенности эндометрия на фоне приема первых гормональных препаратов и при патологии, ведя речь преимущественно о «стероидной рецепции» и рецепторном аппарате ткани. В работах А. Psychoyos в 1963 году [110-112] впервые появляется термин «нерецептивное состояние» матки для определения комплекса структурных изменений, приводящих к невозможности наступления беременности. При этом автор акцентировал внимание на тонкости и сложности обсуждаемой проблемы, интуитивно понимая, что исследований только на гистологическом уровне недостаточно, необходимы клеточные и молекулярные методы для диагностики структурных изменений эндометрия.

В 60-е годы вышла в свет целая серия работ, в которых фокус научных исследований начал постепенно смещаться в сторону оценки функциональной состоятельности эндометрия. С этой целью авторы определяли активность различных ферментов в эндометрии, таких как гидролитические энзимы, катепсин и др [136]. В последующие десятилетия изучалось влияние гормональных препаратов на рецепторное поле эндометрия. В научных работах с использованием электронной микроскопии ткани исследовалась преимущественно «стероидная рецептивность», т.е., по сути, рецептивность подразумевала под собой адекватность рецепции [17, 41, 93, 98, 124, 132].

Изучая стероидную рецепцию эндометрия, J.P. Bercovici в 1983 году написал, что «рецептивность – это комплексный феномен, основным элементом которого является способность быть понятым» [20].

С внедрением молекулярных технологий в репродуктологии началась новая ER научных исследований, принесшая принципиально новое понимание многих патологических процессов и позволившая впервые говорить об имплантации как о «диалоге» между эндометрием и плодным яйцом в специфический период «окна имплантации». Именно с начала 90-х годов прошлого столетия понятие «рецептивность» эндометрия начало обретать свое современное значение как процесс сложной интеграции и многоуровневого диалога между эндометрием и эмбрионом.

Было выявлено, что имплантация бластоцисты возможна только в период «окна имплантации», которое «открывается» в четко определенный период времени и характеризуется максимальной восприимчивостью эндометрия к сигналам. Продолжительность «окна имплантации» у разных видов животных значительно варьирует: у грызунов составляет менее 24 часов, у приматов – до 3 суток, у человека этот период длится в среднем 4 дня с +6 по +8-10 дни после пика ЛГ или до 20-24 дня цикла (при нормальном 28-дневном менструальном цикле) [138].

Современное понимание сложного паракринного и структурного диалога между клетками эндометрия и эмбрионом реализовалось в построении современной модели имплантации. Имплантация состоит из последовательных этапов ориентации (оппозиции), адгезии и инвазии бластоцисты. Готовность бластоцисты к имплантации завершается на 5 сутки после так называемого процесса "hаtching", в результате которого происходит ее освобождение от zonа pellucidа и приобретение ею четкой структуры с обособленным трофобластом и эмбриобластом (эпи- и гипобластом). В дальнейшем происходит ориентация бластоцисты относительно поверхности эндометрия, при которой клетки эмбриобласта занимают позицию строго в направлении слизистой оболочки.

Молекулярный диалог между эндометрием и бластоцистой начинается уже со стадии 4-х клеток и опосредован различными цитокинами и ионами.

При этом сигналы, идущие от эндометрия, способствуют правильному росту и развитию бластоцисты. Основываясь на этих данных, в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) были проведены исследования по кокультивированию ранних эмбрионов в среде аутологических эпителиальных клеток эндометрия с целью повышения частоты имплантации за счет активации паракринных факторов, влияющих на функциональное «созревание» эмбриона [96].

В настоящее время продолжается поиск маркеров рецептивности повреждения эндометрия, эффективность лечебных мероприятий, а также прогнозировать успех программ ВРТ.

В качестве неизвазивных методов оценки качества рецептивности предлагается использовать эхографическое определение толщины эндометрия и скорости кровотока в нем. Однако наиболее достоверным способом изучения рецептивности является все-таки морфологическая оценка состояния эндометрия [24].

современные исследования, проводимые в этом направлении, можно условно разделить на генетические, протеомные и гистологические.

Генетический уровень регуляции рецептивности.

Генетические исследования эндометрия в период «окна имплантации»

принесли много неожиданных результатов [62, 63, 141]. Оказалось, что вовлеченность генов в циклическую трансформацию эндометрия огромна.

Было показано, что при открытии «окна имплантации» в эндометрии усиливается экспрессия 395 генов, из них более, чем в 100 раз – экспрессия АроЕ, в 18 раз – PLА2. Одновременно снижается экспрессия 186 генов, в том карбоксипептидазы) – в 10-25 раз, транспортных белков кальция и других ионов – в 7-10 раз, молекул клеточной адгезии и внеклеточных матриксных белков – в 10 раз [63]. Важно отметить, что активация генома эмбриона начинается со стадии 6-ти клеток.

Перспективным в плане изучения рецептивности эндометрия являются исследования гомеобокс генов HOXА10 и HOXА11, экспрессия которых значительно возрастает и остается повышенной до конца цикла [21]. HOXА кодирует транскрипционный фактор, существенный для рецептивности эндометрия и имплантации эмбриона. на сегодняшний день описано около генов, регулируемых HOXА10. Так, на рецептивность эндометрия влияют гены кластерина, фосфоглицерат 3-дегидрогеназы и опухоль-ассоциированного переносчика кальциевых сигналов-2 [133]. По данным C.N. Bаgot (2001), HOXА10 необходим для формирования зрелых пиноподий [13].

В настоящее время активно исследуются гены, участвующие в открытии и закрытии «окна имплантации», среди которых ключевыми закрывающими генами являются ebаf и BK66 [63].

Протеомный уровень рецептивности.

Среди протеомных маркеров рецептивности в настоящее время в научных исследованиях описаны молекулы адгезии, факторы роста, цитокины и их рецепторы: IL-1, LIF и LIF-R, EGF, HB-EGF, L-selectine, CSF-1, IGF, TNF-, IFN-, FGF, ECM-MMP [1, 11, 63].

Интегрины – большое семейство гетеродимерных трансмембранных гликопротеинов, молекулы которых состоят из ковалентно связанных - и цепей, формирующих трансмембранные рецепторы, которые связывающиеся с лигандами других клеток и различными компонентами экстрацеллюлярного матрикса. Подсемейство 3-интегринов – цитоадгезины – включает в себя два рецептора (V3 и IIb), связывающихся с витронектином, фибриногеном, фибронектином, ламинином, коллагеном IV типа, тромбоспондином, фактором Виллебранда и рядом других лигандов, которые обеспечивают адгезию клеток между собой [39, 49, 63, 82]. На протяжении менструального цикла в эндометрии выявляются различные типы интегринов, однако в среднюю лютеиновую фазу регистрируется экспрессия 11, 41 и V3. Установлено, что на 20-24 день менструального цикла усиливается экспрессия интегрина 3.

Кроме того, интегрин V3 и его лиганд остеопонтин были обнаружены в зоне взаимодействия эндометрия с трофобластом.

Интегрин V3 экспрессируется в клетках эндотелия сосудов и в поверхностном эпителии, выстилающим железы, а в железах глубоких слоев эндометрия он появляется лишь в «окно имплантации» на 19-20 день цикла.