«ОГЛЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРОВ И НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФМБА РОССИИ

На правах рукописи

МАМЕДОВ НАЗИМ ИЛЬЯС ОГЛЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРОВ И НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 - Хирургия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

д.м.н., профессор В.А.ДЕРБЕНЕВ МОСКВА -

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О

I.

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

СВИЩАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

1.1. Этиология, патогенез, клиника и частота посттравматических свищей прямой кишки............... 1.2. Терминалогия и классификация посттравматических свищей Прямо йкишки …………..... 1.3. Консервативное лечение при посттравматических свищах прямой кишки

1.4. Хирургическое лечение и его результаты при посттравматиеских свищах прямой кишки

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1.Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследований ………......... 2.3.Ультразвуковая фистулография

2.4.Компьютерно-томографическая фистулография

2.5.Функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки

ГЛАВА III. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ С

ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНИКИ И НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

3.1. Показания к консервативному лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного ИК- лазерного излучения........... 3.2. Показания к одноэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники ………......... 3.3. Показания к многоэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерной техники

ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ

СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ

ТЕХНИКИ И НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

4.1. Консервативное лечение больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения

4.2. Предоперационная подготовка, обезболивание и выбор операционного доступа при хирургическом лечении посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий …………….......... 4.3. Одноэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий …........ 4.4. Многоэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий ….... 4.5. Влияние высоко- и низкоэнергетических лазеров на течение раневого процесса у больных с посттравматическими свищами прямой кишки

4.6. Ведение послеоперационного периода у больных посттравматическими свищами прямой кишки ………………….

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ

СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

5.1. Ранние послеоперационные осложнения и их профилактика при одно – и многоэтапном хирургическом лечении больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением 5.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки c применением 5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки c применением ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

АТФ - аденозинтрифосфорной кислоты ГНЦК – государственный научный центр колопроктологии ГНЦЛМ – Государственный научный центр лазерной медицины ЗАПК – запирательный аппарат прямой кишки ИК- лазерное - инфракрасное лазерное КТ компьютерная томография КТФ – компьютерно-томографическая фистулография НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение НЦХ – научный центр хирургии

МЗ.РФ – МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ППК - повреждения прямой кишки РКБ – республиканская клиническая больница УСФ – ультрасонографическая фистулография УЗИ – ультразвуковое исследование УФО – ультрафиолетовое облучение крови

ВВЕДНИЕ

Актуальность проблемы. В связи, с неуклонным ростом бытового и производственного травматизма, значительным увеличением числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости в последние годы наблюдается увеличение повреждений ободочной и прямой кишки (10, 33, 50, 57, 127, 156, 169, 225). Повреждения прямой кишки (ППК) относятся к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затекания кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрющинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера, остеомиелитом тазовых костей и других осложнений. По данным Безлуцкий П.Г., и Горбань В.А.(1986), ятрогенные повреждения составляют от 39, до 42,3 % от общего числа травм прямой кишки. По мере увеличение повреждений прямой кишки также растет число пациентов с различными осложнениями, такими как свищи прямой кишки, недостаточность анального жома (18, 21, 53, 96, 144). Число рецидивов после хирургического лечения сложных свищей прямой кишки колеблется от 10 до 25 % (47, 54, 100, 103, 115, 120), нарушение функции анального жома наблюдаются у 4 – 33% больных (55, 124, 130, 134, 189), а лечение их представляет определенные трудности. Это обусловлено упорным течением заболевания, трудностью определения внутреннего отверстия свища, рубцовыми изменениями в околопрямокишечной клетчатке, наличием скрытых гнойных затеков, сложностью выбора тактики лечения и самой техники оперативного вмешательства. На результатах лечения также сказывается топографо-анатомические изменения из-за перенесенной травмы и неудачи предыдущих оперативных вмешательств. Как известно, при хроническом парапроктите, первичное свищевое отверстие в подавляющей части случаев, расположено в одной из анальных крипт. При свищах прямой кишки, вследствие перенесенной травмы внутреннее отверстие свища может локализоваться практически в любом отделе прямой кишки. Другим отличительным фактором посттравматических свищей является выраженный рубцовый процесс, как по ходу свищевого хода, так и в анатомических структурах прямой кишки, более 13,4 % больных страдает анальной инконтиненцией различной степени.

Клиническая картина посттравматических свищей прямой кишки в отличие от банального парапроктита имеет определенные особенности.

Больные часто "уходят в себя", многие из них ведут замкнутый образ жизни. Среди этих больных много неврастеников, многие из них непригодны к физическому труду и несению военной службы. Некоторые авторы, учитывая кортико-висцеральные связи прямой кишки и влияние ее на деятельность желудочно-кишечного тракта и других органов, считают, что длительные импульсы из очага болезни, хроническая интоксикация ведут к появлению раздражительности, бессоннице, головной боли, неврастении, снижению работоспособности. Такие больные длительное время лечатся в стационарах, в поликлиниках, неоднократно оперируются, на долгое время выходят из строя, нередко заболевание приводит к инвалидности (51, 53, 85).

Таким образом, посттравматические свищи прямой кишки в отличие от банальных прямокишечных свищей имеют ряд особенностей:

1. Характерной особенностью клинической картины посттравматических свищей прямой кишки является волнообразное течение и обострение заболевания;

2. При посттравматических свищах внутреннее отверстие свища может располагаться в любом отделе прямой кишки;

3. Для посттравматических свищей прямой кишки характерно наличие разветвленной сети свищевых ходов и гнойных полостей, выраженный рубцовый процесс, а так же частое сочетание с анальной инконтиненцией;

4. На исход лечения свищей прямой кишки оказывает существенное влияние ряд факторов: величина и локализация внутреннего отверстия свища, выраженность и распространенность воспалительного процесса, степень развития рубцов, характер течения заболевания, перенесенные ранее хирургические вмешательства.

В литературе широко обсуждаются вопросы диагностики и лечения свищей прямой кишки травматического происхождения. До сих пор среди исследователей нет единого мнения в вопросах терминологии посттравматических свищей прямой кишки. Соответственно и в классификациях свищей прямой кишки посттравматические свищи должным образом не отражены. В большинстве классификаций посттравматические свищи с расположением внутреннего отверстия свища в стенке ампулы прямой кишки, как правило, входят в группу экстрасфинктерных свищей прямой кишки, хотя тактика лечения и способы хирургического пособия различны в зависимости от расположения внутреннего отверстия, рубцовых изменений в параректальной клетчатке и наличия гнойных полостей (13).

Нет единого мнения у хирургов в отношении тактики ведения и выбора способа хирургического вмешательства у больных с посттравматическими консервативному, одно- и многоэтапному хирургическому лечению с применением временной колостомы (137). Не решена проблема выбора операционного доступа, особенно при свищах с расположением внутреннего отверстия свища в нижне- или средне-ампулярном отделах прямой кишки.

Кроме того, отсутствует анализ причин послеоперационных осложнений, не изучены способы профилактики этих осложнений и отдаленные результаты.

Все выше перечисленные факторы свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода в выборе диагностической и лечебной тактики.

По данной проблеме имеются многочисленные публикации(12, 13, 74).

Тем не менее, работ, обобщающих опыт лечения этой тяжелой группы больных, страдающих посттравматическими свищами прямой кишки, единицы.

Таким образом, лечение больных с посттравматическими параректальными свищами прямой кишки до настоящего времени является весьма актуальной проблемой и имеет не только медицинское, но и социальное значение, что обусловливает небходимость поиска новых способов и технических средств, позволяющих улучшить результаты лечения данной категории больных.

Цель исследования. Разработка, внедрение и сравнительная оценка методов хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием современной лазерной техники и новых технологий.

Для достижения поставленной цели неоходиом решить следующие задачи:

1. Установить анатомо-топографические особенности посттравматических свищей прямой кишки с помощью усовершенствованного комплекса диагностических мероприятий.

2. Усовершенствовать методы точной диагностики посттравматических свищей прямой кишки с использованием УЗИ и КТ- фистулографии.

3. Разработать способ наложения первично-отсроченного анастомоза и приводящей колостомы c использованием имплантата из никелид-титана с целью профилактики несостоятельности швов и инфицирования раны посттравматических свищах прямой кишки.

4. Разработать способ ликвидации свищевых ходов с использованием компрессионного устройства - имплантата (клиппы) из сплава никелидтитана с «памятью» формы при высоких экстрасфинтерных свищах прямой кишки.

консервативному лечению больных с несформированными сложными и низкоинтенсивного лазерного излучения.

хирургического лечения c применением современной лазерной техники и новых технологий при травмах и посттравматических свищах прямой кишки.

7. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных с современной лазерной техники и новых технологий.

- Впервые разработан и внедрен способ ликвидации свищевых ходов при высоких посттравматических экстрасфинктерных свищах прямой кишки с использованием компрессионного устройства - имплантата из сплава никелид-титана с «памятью» формы (предпатент на изобретение Республики Азербайджан № U 20080005 от 05.01.2009г.).

инфицирования раны околопрямокишечной клетчатки при травмах и посттравматических сложных свищах прямой кишки, разработан и внедрен способ наложения первично-отсроченного анастомоза и приводящий колостомы c использованием имплантата из сплава никелид-титана (Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012г).

трансректальной и трансвагинальной УЗИ и КТ-фистулографии при травмах и посттравматических сложных свищах прямой кишки, которые позволяют уточнить особенности анатомического строения свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке, вовлечение в воспалительный и рубцовый процесс мышц запирательного аппарата прямой кишки, их функциональное состояние, что позволяет дифференцированно подходить к выбору метода хирургического пособия.

Диагностическая точность КТ-фистулографии по выявлению внутреннего отверстия свища прямой кишки составляла 100%.

- Усовершенствована комплексная консервативная терапия у больных с несформированными сложными посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения как самостоятельного метода, а также в предоперационном и послеоперационном периодах.

На основании современных исследований, включающих такие инструментальные методы, как УЗИ, КТ-фистулография, эндоскопические, бактериологические и физиологические методы, а также изучение функционального состояния запирательного аппарата, определены показания к выполнению консервативного, одно- и многоэтапного хирургических методов лечения c применением лазерной техники и новых технологий у больных с посттравматическими свищами прямой кишки.

- Усовершенствован комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки.

- Разработан и внедрен алгоритм диагностики посттравматических свищей прямой кишки с применением УЗИ и компьютерно-томографической фистулографии, который позволяет уточнить локализацию внутреннего отверстия, протяженность свищевого хода и его отношение к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, распространенность рубцового процесса в параректальной клетчатке и выбрать оптимальную хирургическую тактику. Доказан необходимый объем обследования больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки.

- Разработанные показания для консервативного, одноэтапного и многоэтапного методов хирургического лечения c применением лазерной техники и новых технологий способствуют выбору оптимальных методов хирургического пособия и оптимизации лечебной тактики у больных с посттравматическими свищами прямой кишки.

- Усовершенствованные методики пред- и послеоперационного лечения больных с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексе с консервативными мероприятиями позволяют снизить неудовлетворительные результаты до 1,9% и добиться медицинской и социальной реабилитации у 98,5% больных с посттравматическими свищами прямой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту Для определения хирургической тактики при посттравматических свищах прямой кишки необходимо применение комплекса диагностических методов, включаюших, кроме общеклинических методов обследования, УЗИ, рентгенологические (фистулография, проктография), эндоскопические, компьютерно-томографическую фистулографию, физиологические методы изучения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и бактериологические исследования.

применяться в консервативной терапии как самостоятельный метод лечения у больных со сложными несформированными посттравматическими свищами прямой кишки, так и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

3. Разработанные способы хирургического лечения больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки c применением лазерной техники и новых технологий, а также комплекс мероприятий по профилактике, ранней диагностике и терапии воспалительных осложнений, позволяют существенно улучшить результаты комплексного лечения данной категории пациентов.

Результаты научно-клинического исследования и разработанные методы диагностической и лечебной тактики, послеоперационного ведения и профилактических мероприятий при хирургическом лечении сложных посттравматических свищей прямой кишки внедрены в клиническую практику отделения хирургической инфекции Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

(ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России»), отделения проктологии Научного Центра Хирургии (НЦХ) им. акад. М.А. Топчибашева, отделения проктологии Республиканской Клинической Больницы (РКБ) им. акад. М.А. МирКасимова.

обсуждены Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века (Москва, 9-10 июня 2009г.), на XI международном Евро-азиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов 12июня 2008 г. Баку (Республика Азербайджан), на XII международном Евро-азиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов 13-16 октября 2011г. Баку (Республика Азербайджан) По теме диссертации опубликовано 23 работы, 1 монография, получен предпатент на изобретение Республики Азербайджан № U от 05.01.2009г. и Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012г.

Исследование состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит источника, из них – 178 – отечественных авторов.

Работа иллюстрирована рисунками и 31таблицей.

ГЛАВАI. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТАКТИКЕ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СВИЩАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

колопроктологические отделения и этот процент не снижается (32, 34, 70, 176, 180, 211, 235, 236). Основной причиной формирования свищей прямой кишки является острый парапроктит (48, 112, 116, 135, 157, 183, 184, 213).

В структуре проктологических заболеваний парапроктит занимает третье место после хронического геморроя и анальной трещины. Он наблюдается преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины и соотношение составляет 3,5:1 (17, 49, 58, 63, 69, 94).

Большинство современных исследователей склоняется к тому, что в основе развития острого парапроктита лежит воспаление анальных крипт и анальных желез, представляющих собой готовые переформированные каналы, в которые проникает инфекция из просвета кишки. Если происходит закупорка протока железы, то образуется ретенционная киста, которая вскрывается и инфекция попадает в перианальную клетчатку, возникает острый парапроктит, развивающийся по типу флегмоны, с разлитой реакцией окружающих тканей. В дальнейшем процесс ограничивается и происходит формирование гнойной полости, которая прорывается самостоятельно или ее вскрывает хирург.

В качестве подтверждения данной точки зрения является работа Заремба А.А.(1974г), показавшие связь параректального абсцесса с просветом прямой кишки при истинном парапроктите (65). Данного механизма возникновения парапроктита придерживаются в своих работах Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. (53, 55). Важное значение в патогенезе парапроктита они придают микротравме, повреждению слизистой оболочки прямой кишки, застою каловых масс.

Таким образом, в проктологии существует четкое понятие об остром парапроктите как патологии, связанной с воспалением анальных крипт и желез. На основании вышеизложенного, для развития банального хронического парапроктита существует определенное анатомическое строение конечного отдела прямой кишки, крипты, выводные протоки анальных желез, но причины возникновения свищей прямой кишки травматического происхождения совсем иные.

Причиной формирования посттравматических свищей прямой кишки является повреждение ее стенки.

Многие исследователи в последние годы отмечают рост повреждения прямой кишки, это связано с резким увеличением производственного и бытового травматизма в мире (8, 9, 25, 59, 82, 83, 152, 171, 199, 206). С возрастанием повреждений прямой кишки отмечается увеличение числа посттравматических свищей прямой кишки (27, 138, 207, 234). Частота повреждений прямой кишки на протяжении развития общественной жизни резко варьировала. Так, во время первой мировой войны, повреждения прямой кишки среди раненых составляли 0,25%. В разные периоды Великой Отечественной войны авторы приводят описание поражений прямой кишки с частотой 0,1 - 0,37% от всех ранений (43, 44, 91, 109). Как при всех огнестрельных повреждениях других органов малого таза, так и при ранениях прямой кишки различают изолированные и сочетанные повреждения, при которых отмечаются повреждения соседних органов или систем. Изолированные повреждения прямой кишки встречаются относительно редко (81,128, 175).

В литературе описаны случаи формирования свищей после перелома костей таза с разрывом промежности и прямой кишки, а также после травмы по типу «падения на кол». В частности, Саламов К.Н. и Титов А.Ю. (1981) приводят 9 случаев лечения таких больных (142). Данные литературы свидетельствует о том, что особое место среди причин возникновения посттравматических свищей прямой кишки занимают ятрогенные факторы.

Это связано с увеличением в последнее время оперативных вмешательств на дистальном отделе прямой кишки, при гинекологических, урологических операциях, вскрытии парапроктитов (6, 37, 38, 41, 130, 181, 200, 209). Также повреждения прямой кишки возможны при иссечении каудальных тератом, оперативных вмешательствах на других органах (80,81).

Многие исследователи указывают на то, что повреждение стенки прямой кишки может произойти при чрезмерном зондировании и вскрытии глубоких параректальных гнойных полостей. Некоторые авторы высказывают мнение, что подобное может случиться при самопроизвольном прорыве абсцесса в просвет прямой кишки(185,186, 212, 216).

Eisеnchammer S. (1958) наблюдал формирование свищей ампулы прямой кишки после самопроизвольного прорыва в ее пельвиоректального абсцесса, сформировавшегося в результате гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости (пельвиоперитонит, заболевания гениталий, аппендицит, дивертикулит) (188). Parks A.G. (1976) описал свищ, сформировавшийся после вскрытия аппендикулярного абсцесса в просвет прямой кишки (221).

Аминев A.M. (1960) наблюдал 43 больных хроническим парапроктитом, причиной которого было инъекционное лечение геморроя и трещин (1).

Повреждения прямой кишки описаны Яковлевым Н.А.(1970): у двух больных травма произошла в момент ирригоскопии, а у одного она явилась последствием технических осложнений колоноскопии (178). Подобные наблюдения приводят и другие авторы. Описание встречающихся ятрогенных повреждений прямой кишки мы приводим не случайно. Так как по данным литературы и Государственного Научного Центра колопроктологии Министерства здравохранения Российской Федерации (ГНЦК МЗ.РФ.) они составляют 39,6% - 42,3% от общего числа повреждений прямой кишки.

Безлуцкий П.Г., Горбань В.А.(1986-1987) повреждения ятрогенного характера отмечали в 56% наблюдений (18,19). Cogan J.E. и Harris J.W.

(1966) наблюдали образование свищей прямой кишки после перинеотомии и эпизиотомии (182). Савицкая Л.И. и Рикаби А.А. (1980) описали четыре наблюдения формирования свищей прямой кишки после родового разрыва промежности III степени (15, 146).

По данным Рыжих А.Н. и Бобровой А.Г.(1968) посттравматические свищи прямой кишки после разрыва промежности при родах, встречаются менее чем в 1% наблюдений, и, по мнению авторов, должны быть выделены в отдельную группу из-за необычных путей внедрения инфекции, особой клинической картины и своеобразных методов лечения (131).

Еще одной ятрогенной причиной формирования посттравматических свищей прямой кишки является повреждение прямокишечной стенки при иссечении каудальных тератом. Технические трудности, возникающие при этом оперативном вмешательстве, хорошо известны хирургам - проктологам.

Jacman R. J. с соавторами (1964) описали одно подобное наблюдение (205), а Федоров В.Д. и Коплатадзе A.M.(1984) - девять таких больных (165).

Таким образом, вышеперечисленные этиологические факторы возникновения посттравматических свищей прямой кишки являются ведущими в мирное время, естественно, что в военное время основной причиной формирования таких свищей служат огнестрельные ранения таза с повреждением прямой кишки (46). Следует отметить, что в настоящее время также зафиксирован рост огнестрельных повреждений органов малого таза и прямой кишки, следствием чего является формирование прямокишечных свищей.

Проблема лечения свищей прямой кишки после огнестрельных ранений со всеми ее трудностями встала перед хирургами только в период Великой Отечественной войны. В первую мировую войну ранения прямой кишки считались безнадежными, и не подлежали хирургическому лечению, а выздоровление отдельных раненых не нарушало общего правила. По данным Козловской Л.Л. (1963) смертность от таких ранений достигала в тот период 95-100%, и только в период второй мировой войны советским хирургам удалось снизить летальность при ранениях прямой кишки до 30%, а в отдельных госпиталях в последние годы войны даже не наблюдалось летальных исходов после таких ранений. Но проблема лечения свищей прямой кишки, оказалась не менее сложной, о чем говорят не только работы периода Великой Отечественной войны и послевоенного времени, но и работы, вышедшие спустя 15-20 лет после окончания войны (86).

Известно, что не каждое повреждение стенки прямой кишки приводит к формированию свища. Так, Пикус Я.З.(1956) описывает заживление раны прямой кишки без образования свища у 10,9% пациентов, перенесших огнестрельные ранения прямой кишки, а в 89,1% случаев отмечалось формирование свища (119). Козловская Л.Л. (1965) наблюдала образование свищей у 10 из 108 человек, перенесших аналогичное ранение (87).

Дмитриева Е.И.(1947) у трех из 13 раненых, а Наджаров А.Г.(1949) у 85,5% больных, перенесших огнестрельное ранение прямой кишки (51, 114).

Что же препятствует заживлению дефекта стенки прямой кишки?

Одной из причин является повышенное давление в прямой кишке и постоянное инфицирование раны кишечной микрофлорой. Впервые это предположение высказал Пономарев З.И. в 1924 году, это мнение поддерживают и другие авторы (121). Другой причиной является воспалительный процесс в параректальной клетчатке, который приводит к грубым рубцовым изменениям в окружающих тканях. Кроме того, важным считается разрастание грануляционной ткани с образованием бухт, залегание в них каловых частиц и паразитов, образование воспалительных инфильтратов.

Суммируя приведенные литературные данные, можно предположить, что патогенез посттравматических свищей прямой кишки имеет определенные особенности, которые во многом обусловлены причиной развития заболевания. Известно, что для возникновения банального парапроктита существуют анатомические предпосылки - анальная железа и ее выводной проток, выстланные эпителием. При ранении прямой кишки первоначально образуется раневой канал, стенки которого представлены окружающими его тканями. При несвоевременном или неудачном устранении причины инфицирования, в ране развивается хронический воспалительный процесс, сопровождающийся ростом грануляционной и рубцовой тканей, врастанием слизистой оболочки прямой кишки в дефект ее стенки и образованием гнойных полостей в околопрямокишечных клетчаточных пространствах. В результате этих процессов формируется посттравматический свищ прямой кишки (85, 198, 201, 214).

1.2. Терминология и классификация посттравматических Хроническим парапроктитом принято называть свищевые ходы, расположенные в клетчатке, окружающей конечный отрезок прямой кишки и канал заднего прохода. По определению Федорова В. Д. и Дульцева Ю.В.(1984) хронический парапроктит является следствием перенесенного острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия на коже промежности (164). До выдвижения теории развития свищей прямой кишки, основанной на инфекционном процессе в анальной железе, доказанной Chiary H. в 1978 году, причиной возникновения прямокишечных свищей считалось повреждение ее стенки проглоченными мелкими инородными телами (187).

Термин "травматический" свищ стал употребляться по отношению к свищам прямой кишки, развившимся после явного насильственного нарушения целостности кишечной стенки. В настоящее время в наиболее распространенных современных и зарубежных классификациях свищей прямой кишки указывается на возможность травматического происхождения прямокишечных свищей (20, 226, 229, 231).

В Государственном научном центре колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГНЦК МЗ РФ) на основе анализа большого числа клинических наблюдений и специальных исследований разработана относительно простая и удобная в практическом отношении классификация парапроктита (167). Классификация основана на особенностях строения свищевого хода и гнойных затеков по отношению к анатомическим структурам запирательного аппарата прямой кишки, выраженности рубцового процесса, наличия или отсутствия гнойных полостей в клетчаточных пространствах.

1. По этиологическому признаку:

1) неспецифический (банальный);

2) специфический;

3) посттравматический.

рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки);

3. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазовопрямокишечный, позади-прямокишечный;

4. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой;

интрасфинктерный (подкожный и подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I-IV степеней сложности).

Выделяя четыре степени сложности у экстрасфинктерных свищей прямой кишки, авторы к каждому из них предлагают свое, определенное хирургическое пособие:

- к экстрасфинктерным свищам I степени сложности относятся фистулы с узким внутренним отверстием без рубцового процесса вокруг него, без гнойников и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах;

- группу свищей II степени сложности составляют фистулы с узким или широким внутренним отверстием, но с рубцами вокруг него, без воспалительных изменений в параректальной клетчатке;

- к экстрасфинктерным свищам III степени сложности относятся фистулы с узким внутренним отверстием без рубцового процесса вокруг него, но с наличием воспалительных изменений в параректальных клетчаточных пространствах;

- свищи IV степени сложности имеют узкое или широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, в околопрямокишечных клетчаточных пространствах, и при этом наблюдаются воспалительные инфильтраты, либо гнойные полости.

расположено в стенке анального канала, достаточно подробно освещены вопросы терминологии, которые отражены в классификации прямокишечных свищей, разработанной в ГНЦК МЗ.РФ и признанной большинством хирургов - проктологов. В определении же свищей прямой кишки, внутреннее отверстие которых находится в ампулярной части, до настоящего времени у хирургов нет единого мнения. По классификации расположенным в ампулярной части прямой кишки, входят в группу экстрасфинктерных, хотя различие между ними достаточно велико (13).

Для обозначения отличия свищей ампулярной части прямой кишки многие авторы используют собственные термины. Так, Савицкая Л.К. и Рикаби А. А.(1980) наблюдавшие свищи ампулы прямой кишки, возникшие в результате родовой травмы, называют их прямокишечнопромежностными (146). Малиновский М.С. (1955) в своей классификации называл их сложными свищами (сочетание мочеполовых и каловых) (107).

Пакалис А.К.(1966) применял термин «высокие параректальные свищи», но в последующем, после многочисленных дискуссий вокруг термина «параректальный», автор перешел к термину «высокие экстрасфинктерные свищи» (118). Этот термин применяли Иноятов И.М.(1969) и Заремба А.А.(1978) (66, 68). Мандзюк В.Д и Масляк В.Н.(1973) пользовались термином «высокие» свищи прямой кишки (105). Известны и такие определения как «длинные высокие», а также свищи «высокой части прямой кишки». Назаров Л.У. (1961) такие фистулы называет свищами прямой кишки «высокого уровня» (111). Некоторые авторы пользуются термином «сложные свищи высокого уровня». Термин «высокий аноректальный свищ» применяют Картавин В.А. и Сачков А.В (1969) (73).

Milligan E.T. и Morgan C.N.(1934) в своей классификации указывают – «аноректальный свищ высокого уровня», но под этим термином авторы классификации не подразумевали «высокое» проникновение свища в прямую кишку (217). Помимо этого, названная классификация в том виде, как она была опубликована, давно устарела и применяется за рубежом только в модификации Goligher J.C. (1976), по которой аноректальные пельвиоректальные, обозначающие банальные свищи прямой кишки с затеками в ишиоректальные и в пельвиоректальные пространства (191).

Короткие свищи задней стенки ампулярного отдела прямой кишки Jackman R.J.(1964) называет «аноректальный дефект» (205).

Гнатышак А.И. с соавторами (1969), наряду с термином «свищи высокого уровня», используют термин «пельвиоректальные» (45). Щипачев В.Г. (1936) – «полные пельвиоректальные» (173). Мандзюк В.Д. (1970) в своей классификации к сложным внесфинктерным свищам прямой кишки относит: пельвиоректальные, ишиоректальные, ретроректальные, ректовагинальные и уретро-ректальные (104). Однако вызывает сомнение и целесообразность объединения наружных и внутренних свищей прямой кишки в одну группу. Внутренние свищи приводят к сообщению просвета прямой кишки с соседними органами и требуют принципиально иных послеоперационного ведения в отличие от свищей, дренирующихся на кожу.

Многие исследователи называют высокие свищи сложными, но остаются неясными критерии их сложности. Так, Заремба А.А.(1978) к «супралеваторные» автор, по-видимому, имеет в виду пельвиоректальное (супралеваторное) пространство, где локализуется внутреннее отверстие свища (66). По предложенной модифицированной классификации Parks A.G. (1976) свищи прямой кишки, огибающие снаружи весь запирательный аппарат прямой кишки и сообщающиеся с ее ампулой, выделены в классификации Eisenсhammer S.(1958) первоначально пельвиоректальные свищи были включены в ее состав. Дальнейшие исследования показали ошибочность данного положения, так как эти "свищи-абсцессы являются вторичными по отношению к пельвиоректальным заболеваниям и не относятся к банальным свищам прямой кишки крипто-гландулярного происхождения". Данный вывод привел к необходимости исключения этого вида свищей из классификации (188).

Наиболее распространенные классификации не отражают свищи прямой кишки, внутреннее отверстие которых расположено над аноректальным кольцом, то есть в стенке ампулярного отдела прямой кишки (13). Из этого следует неоднозначность подхода ряда авторов к определению этих свищей. В публикациях исследователей из стран Союза Независимых Государств (СНГ), преимущественно используются такие термины как:

«высокие», «высокие экстрасфинктерные» и «свищи прямой кишки высокого уровня». Анализируя работы авторов из дальнего зарубежья, следует отметить возрастающую частоту употребления, особенно в последние годы, термина «высокие» по отношению к свищам прямой кишки. Применение этого термина не сопровождается ссылками на источник информации, не говоря уже об отсутствии его определения (13). Учитывая данное положение, представляется справедливым мнение о том, что отсутствие общепринятого толкования термина «высокие свищи» вносит путаницу в его использование. К примеру, Рыжих А.Н.(1968) свищи прямой кишки «высокого уровня» называл экстрасфинктерные свищи (131, 132).

Некоторые исследователи, к свищам прямой кишки «высокого уровня»

относят так же фистулы, внутреннее отверстие которых расположено выше уровня зубчатой линии, то есть, по их мнению, - в ампуле прямой кишки.

Согласиться с такой трактовкой свищей прямой кишки трудно. Ведь, как показывает клиническая практика, расположение внутреннего отверстия свища несколько выше зубчатой линии весьма распространено у больных с банальными рецидивными фистулами прямой кишки и его смещение в оральном или в каудальном направлениях встречается часто. Смещение внутреннего отверстия свища в крипте или на 1,0-1,5 см выше нее существенно не влияет на выбор способа оперативного вмешательства (13).

Утверждение Зарембы А.А. (1978) о том, что критерием высокого свища является расположение его внутреннего отверстия выше 6-8 см от анального отверстия, так как это расстояние является границей между средне - и нижне-ампулярном отделами прямой кишки, не является бесспорным (66). Считаем целесообразным, остановиться на концепции высоких свищей Parks A.G.(1976) более подробно, учитывая ее распространенность за рубежом (223). Определение высоких свищей, к которым многие авторы относят те свищи, у которых имеется затек или ход, поднимающийся выше аноректального кольца, независимо от отношения его к жому заднего прохода. Боброва А.Г.(1963) наблюдала 158 больных с высокими свищами прямой кишки. В данную группу вошли 33 пациента, с расположением свищевого хода кнутри от наружного сфинктера (интрасфинктерные). В случаях свищ проникал через наружный жом заднего прохода (транссфинктерные). У 65 пациентов свищ огибал снаружи анальный сфинктер (супрасфинктерные) и у 20 больных свищ огибал снаружи весь запирательный аппарат прямой кишки, включая лонно-прямокишечную мышцу, и, в отличие от всех предыдущих, где внутреннее отверстие располагалось на зубчатой линии, сообщался с прямой кишкой в ампулярном ее отделе. Итак, в одной группе объединены все экстрасфинктерные и супрасфинктерные свищи прямой кишки и часть транс- и интрасфинктерных (терминология авторов) с затеками в ишио- и пельвиоректальные пространства. В тоже время, авторы подчеркивают: "что высота и размеры этих затеков не очень важны при условии, что они не прорываются в прямую кишку: главное - это найти и вскрыть внутреннее отверстие, а верхний затек заживет сам при условии, что он будет адекватно дренирован, высокий свищ не обязательно труден для лечения" (26).

Противоречие концепции высоких свищей состоит в том, что объединение всех свищей прямой кишки с высоким затеком, независимо от его наличия или отсутствия, нерационально, так как отмечается весьма большое различие в этиологии, патогенезе, клинической картине и методах лечения в этой разнородной группе больных (71).

Таким образом, рассматривая известные концепции по терминологии свищей прямой кишки, учитывая особенность расположения внутреннего отверстия и характера свищевого хода по отношению к мышцам определение: высокий или свищ прямой кишки «высокого уровня» - это такой свищ, который полностью проходит снаружи от мышц запирательного аппарата прямой кишки, включая лонно-прямокишечную мышцу, и сообщается с просветом прямой кишки в ампулярной ее части, то есть над аноректальным кольцом (13).

основанной на отношении свищевого хода к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, кроме интра-, транс- и экстрасфинктерных свищей прямой кишки свищи «высокого уровня» также должны быть выделены в отдельную группу. Это объясняется требованием особой тактики лечения и способов оперативных вмешательств (13).

1.3. Консервативное лечение посттравматических Лечение больных с банальным хроническим парапроктитом требует однозначного решения вопроса в пользу оперативного вмешательства. Как показал опыт многочисленных исследователей, попытки лечения хронического парапроктита с помощью консервативных методов безрезультатны (74, 76, 113, 149, 163, 203, 204).

Тактика лечения посттравматических свищей до настоящего времени не определена. Дискутабелен так же вопрос о наложении колостомы (72, 95, 142, 159,160,161,166, 237). Пономарев З.И. (1924), считал, что свищи с площадью внутреннего отверстия не более одного квадратного сантиметра могут заживать самостоятельно в течение нескольких месяцев и лет (121).

GoligherJ.C. (1980) считает, что больных со свищами ампулы прямой кишки нужно оперировать только при обострении - вскрывать и дренировать абсцессы, а если обострения слишком часты, то надо удалять прямую кишку (193).

Сторонником консервативного лечения таких свищей является так же Коплатадзе A.M. (1983). Автор отмечает, что более быстрое заживление наступает при выполнении высоких очистительных клизм и регулярных промываний свища растворами антисептиков. Причем, в процессе лечения необходимо предотвращать образование губовидного свища путем периодического выскабливания свищевого хода, особенно у места его отхождения от стенки прямой кишки. Из девяти больных автор добился заживления свища у одной женщины в течение восьми месяцев (80).

Пакалиса А.К. (1966) считает, что выскабливания свищевого хода и консервативное лечение - это различные виды паллиативного лечения (118). В то же время, Козловская Л.Л. (1965) изучая отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений прямой кишки в период Великой Отечественной войны установила, что из 20 больных, выписанных из госпиталя со свищами прямой кишки огнестрельного происхождения, у 10 человек в последующие годы свищи зажили (87).

Некоторые авторы в плане консервативного лечения применяют собственные методы. Так, Сорокин Н.Н. (1967) описал случаи заживления свищей прямой кишки огнестрельного происхождения путём промывания свища прижигающей жидкостью (151). Аминев А. М.(1973) вылечил несколько пациентов, вводя 2-3 раза в неделю в свищ по 0,5 мл настойки йода, в то же время автор считает возможным применение электрокоагуляции или простого выскабливания свища острой ложечкой. Сроки лечения автор ограничивает в среднем 3-4 месяцами и если оно не эффективно, то нужно оперативное лечение(3). Lockhart - Mummery J.P. (1947) считал, что высокие свищи прямой кишки могут быть, иногда вылечены путем заполнения свища акрифлавином в дегидрированном глицерине или азотнокислым серебром (210). Siutski S. с соавторами (1981) добился заживления высокого свища прямой кишки у одного больного путем облучения свищевого хода углекислотным лазером (228). Характерно, что все авторы, наблюдавшие самостоятельное заживление свищей прямой кишки высокого уровня, не приводят отдаленные результаты. И все же большинство авторов считают консервативное лечение неэффективным.

Хирургическое лечение посттравматических Вопросы хирургического лечения экстрасфинктерных и высоких посттравматических свищей прямой кишки до настоящего времени остаются недостаточно разработанными. Среди всех разновидностей свищей прямой кишки экстрасфинктерные встречаются в 20,0 - 51,0% наблюдений (52, 77, 93, 141, 208,232).

встречается именно в этой группе - у 15,0 - 25,0% больных (62, 78, 106, 136, 142, 145, 195,196, 230). Нарушение функции анального жома после операции по поводу экстрасфинктерного свища прямой кишки наблюдается у 4,0 больных (55, 61, 64, 75, 90, 97, 108, 125).

По данным исследователей, занимавшихся данной проблемой, следует, что результатом лечения свищей прямой кишки травматического происхождения часто является рецидив свища в сочетании с различными степенями анальной инконтиненции (135, 143, 147, 148, 153, 197, 227, 238).

Баженова А.П.(1944) отмечает, что такие свищи плохо поддаются лечению (22), а Колченогов П.Д. (1947) подтверждает тяжелое течение травматических свищей прямой кишки, пришел к выводу, что причиной неудач лечения является игнорирование сложности свищей с локализацией внутреннего отверстия в стенке прямой кишки и возможности расположения в любом отделе, наличие разветвления свищевого хода, наличие гнойных затеков и полостей и частое сочетание анальной инконтиненции (96).

По мнению Полуэктова Л.В.(1974) рецидивы заболевания зависят не только от характера свища, но и от этиологии свища (123). Не удивительно поэтому, что Lokhart-Mummery (1947), Goligher J.C. (1961-1984) указывая на трудности при лечении высоких свищей прямой кишки, находят эти операции порой более сложными, чем экстирпация прямой кишки по поводу рака (192, 210). Эту же точку зрения разделяет Аминев A.M. (4).

В настоящее время имеется около 90 способов оперативного лечения сложных и посттравматических свищей прямой кишки, но ни один из них в полной мере не удовлетворяет хирургов (39, 60, 126, 139, 140, 144, 172).

Несмотря на обилие способов оперативных вмешательств, их можно разделить на несколько основных групп:

рассечение и иссечение свища;

иссечение свища с ушиванием его культи и сфинктеротомией;

иссечение свища с перемещением слизистой оболочки анального 4. иссечение свища с использованием ауто - или аллотрансплантата;

5. лигатурный метод.

Одним из методов хирургического лечения является рассечение свищевого хода в просвет кишки. Отрицательной стороной этого метода является длительное заживление раны. В течение нескольких недель требуются перевязки и наблюдение за раной, так как возможно преждевременное слипание ее краев, что ведет к образованию рецидивного свища. Необходимым условием успешного лечения свища этим методом является иссечение его со всеми ответвлениями, оставление же небольшого свищевого хода ведет к рецидиву заболевания. Поэтому частота рецидивов после рассечения остается значительной - от 30,0 до 50,0% (145, 146).

Против этой методики справедливо возражает ряд хирургов, считая ее необоснованно рискованной для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Простое иссечение свища нередко ведет к грозному осложнению, как анальная инконтиненция. Образующийся грубый рубец в анальном канале и дефект мышц анального кольца препятствуют смыканию жома. Для предупреждения недостаточности анального жома было предложено сшивание сфинктера после иссечения свища (155).

В России первым эту операцию выполнил Рындовский Д. (в 1886 г.), в Америке Smith и Loge (1885г) и в Германии Sendler (1890г) (цит.4). Со временем глухой шов раны уступил место сшиванию сфинктера без захвата слизистой оболочки. Предложен ряд модификаций швов сфинктера.

Рыжих А.Н. (1968) в результате многочисленных наблюдений пришел к выводу, что одной из главных причин неудачных исходов оперативных вмешательств, является тоническое сокращения сфинктера, мешающие заживлению ушитого внутреннего отверстия свища. Поэтому в 1950 г. была предложена операция - иссечение свища с ушиванием его части на дне раны и дозированная сфинктеротомия. На 400 подобных операций автор наблюдал 8,4% рецидивов, а у 4,0 % больных наблюдалось недостаточность анального сфинктера I степени (133, 134, 172).

Многие хирурги выступают против сфинктеротомии, считая метод Рыжих А.Н. чрезвычайно опасным и недостаточно радикальным (41, 59, В то же время имеется множество сообщений об успешном 66, 154).

применении этой операций(130).

Одной из наиболее распространенных сфинктеросохраняющих операций при экстрасфинктерных свищах прямой кишки является операция с перемещением слизистой оболочки анального канала. Джадд-Рабле низводил слизистую оболочку только на месте расположения внутреннего отверстия свища в виде П-образного лоскута. Аминев A.M. (1975) после операции Джадд-Рабле, наблюдал рецидивы у 13,0%, Селиванов В.И. (1971) - у 17,6%, Блинничев Н.М. (1983) - у 10,3% больных (5, 23, 149). Масляк В.М.

низводил участок слизистой оболочки над внутренним отверстияем (1976) свища в виде трапеции (99). Этим методом пользовались и другие хирурги (117). Метод иссечения свища с инвагинацией его культи в просвет кишки применял Юхтин В.И. (1971). Автор успешно оперировал 17 больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки (177).

Одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения является лигатурный метод (102). Суть операции сводится к медленному рассечению свищевого хода и сфинктера лигатурой. Ко времени полного рассечения сфинктера в околопрямокишечных тканях создается плотный рубец, исключающий возможность расхождения волокон сфинктера и возникновения полной недостаточности анального жома.

Аминев A.M. (1981) из 96 больных оперированных этим методом у 25,0 % наблюдал недостаточность анального жома (2).

Известны разные подходы к затягиванию лигатуры. Одни авторы выдерживают интервалы в 4-5 дней, другие в 12-15 дней. К примеру, Рыжих А.Н. (1970) затягивал лигатуру на 20 день после операции (134). В последнее время, получило распространение одномоментное затягивание лигатуры.

Заремба А.А. (1978) проводил через свищевой ход несколько лигатур и по очереди затягивал на 5-6 дней. По различным сведениям число рецидивов после применения лигатурного метода колеблется от 8,0 до 19,1%(65).

Рыжих Л.Н. (1970) при свищах высокого уровня, применял операцию - иссечение свищевого хода на протяжении. Суть операции - длинный свищевой ход пересекается поперек "по дороге" на расстоянии 3-4 см от отсепаровывается кнутри на 1 см ножницами и ушивается кетгутом.

Оставшийся кнаружи от операционной раны длинный свищевой ход, по мнению автора, заживает самостоятельно, так как у него прервано сообщение с внутренним отверстием в прямой кишке (133). Богуславский Л.С. с соавторами (1976) проанализировали опыт хирургического лечения больных с экстрасфинктерными свищами различной степени сложности, они применяли различные виды хирургических пособий. Иссечение свища с ушиванием сфинктера выполнено 98 больным, в результате рецидив свища развился в 7(10,0%) случаях, недостаточность анального жома в 7(10,0%) случаях. Значительной группе (168) больных сделано иссечение свища со сшиванием его культи и дозированной сфинктеротомией. Рецидив свища возник у 16 (11,0%) больных, недостаточность анального сфинктера у (6,8%). Лигатурный метод применен у 340 больных. Рецидив свища возник в 32 (10,8%) случаях, недостаточность анального жома - в 22(7,4%) (28).

Наиболее тяжелыми среди свищей высокого уровня являются посттравматические фистулы с локализацией внутреннего отверстия в средне - или верхне-ампулярном отделах прямой кишки с наличием рубцового процесса вокруг внутреннего отверстия, воспалительными изменениями в околопрямокишечной клетчатке и наличием гнойных полостей. При локализации внутреннего отверстия на задней или заднебоковой стенке прямой кишки возможно использование задней ректотомии с иссечением свища на протяжении и сшиванием внутреннего отверстия свища (12). Наиболее выгодным условием для этого хирургического пособия является наличие превентивной колостомы.

Goligher J.C. (1987) использовал операционный доступ по типу задней ректотомии с резекцией копчика на отключенной кишке для производства трех операций сшивания внутреннего отверстия, высокого свища прямой кишки. В двух случаях автор добился ликвидации свища, в одном случае возник рецидив. Утверждение что, если ликвидировать, таким образом, высокий свищ прямой кишки не удается, то показана экстирпация прямой кишки (194), на наш взгляд, является дискутабельным.

Irvin T.W.N. (1969) В одном случае наступило выздоровление, в другом - наблюдал неврологические боли в области крестца (202).

Несмотря на значительное количество операций, ни одна из них не может обеспечить излечение всех видов свищей. Это связано с большим разнообразием сложных свищей прямой кишки, особенностями ветвлений свищевого хода, выраженностью рубцовых изменений вокруг внутреннего отверстия свища, наличием воспалительных инфильтратов и гнойников в околопрямокишечной клетчатке, а также активностью воспалительного процесса. Поэтому, одна из важных задач, стоящих перед хирургом при лечении посттравматических свищей высокого уровня, состоит в правильном выборе рационального способа операции в каждом конкретном случае.

Проведенная общая оценка приведенных литературных сведений свидетельствует о том, что существует целый ряд трудностей в лечении свищей прямой кишки травматического происхождения. По данной проблеме имеются многочисленные публикации. Все же следует констатировать, что фундаментальных работ, обобщающих опыт лечения посттравматических свищей прямой кишки единицы. Имеются разные взгляды по вопросам терминоологии(12,13). Это говорит о нерешенности рассматриваемой проблемы, не разработаны показания к консервативному лечению, одноэтапному и многоэтапному хирургическому лечению посттравматических свищах прямой кишки c применением современной лазерной техники и новых технологий. Кроме того, отсутствует анализ причин послеоперационных осложнений, не изучены способы профилактики этих осложнений и отдаленные результаты.

посттравматическими параректальными свищами до настоящего времени является весьма актуальной проблемой и обусловливает поиск новых способов и технических средств, позволяющих улучшить результаты оперативных вмешательств.

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения (10,9%) больных с посттравматическими свищами прямой кишки из пациентов со свищами прямой кишки, находившихся на лечении в отделении колопроктологии НЦХ им. акад. М.А. Топчибашева, в отделении проктологии РКБ им. акад. М.А. Миркасимова при Министерстве Здравоохранения Азербайджанской Республики и на базе ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» за период с 1995 по 2012 г.

Статистические данные свидетельствуют о росте количества госпитализируемых больных с повреждениями прямой кишки. По нашим данным, за отмеченный период всего госпитализировано 178 больных с повреждениями прямой кишки различной этиологии. По мере роста повреждения прямой кишки и растет количество больных со свищами прямой кишки травматической этиологии. Из 178 больных, находившихся на стационарном лечении в колопроктологии с повреждениями прямой кишки, в последующем сформировались свищи прямой кишки травматической этиологии у 82 (46,1%) пациентов. Из других лечебных учреждений с посттравматическими свищами прямой кишки поступили 52 (38,8%) больных.

Необходимо отметить, что эти пациенты ранее перенесли от 1 до 3 неудачных попыток хирургической ликвидации прямокишечных фистул.

Всем больным с посттравматическими свищами прямой кишки были проведены клинико-инструментальные обследования, которые включали общий и местный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и исследование свища зондом, пробы с красителем, функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки. При повреждении промежности проводится обследование состояния кожных покровов, наличие мацерации, присутствие патологических примесей, степень и размеры повреждения мягких тканей, внешний вид и количество ран, направление раневого канала и степень ее загрязнения. Тщательно изучали исходное общее состояние больного, тип телосложения, положение больного на каталке, наличие или отсутствие признаков кровопотери, шока и интоксикации, выясняли сроки получения травмы, ее механизм, характеристики травмирующего агента. Проводили исследование на наличие сообщения раневого канала с просветом прямой кишки, околопрямокишечной жировой клетчаткой и близлежащими органами (сочетанные повреждения).

Тщательно изучали размеры ран, ее локализацию, протяженность по окружности, вовлечение в раневой процесс оболочек стенки прямой кишки, наличие сообщения с брюшной полостью.

Для изучения и сравнения результатов лечения, распределили больных на контрольную и основную группы. При лечении контрольной группы - (43,3%) больных использовали общепринятую лечебную тактику. В основную группу включили 76 (56,7%) больных, при лечении которых были использованы современная лазерная техника, новые технологии и специальные инструменты.

Возраст больных колебался от 13 до 83 лет. Больных по полу и возрасту распределили следующим образом (таблица 1). Преобладали лица мужского пола - 81 (60,4%). Число больных женского пола составило около трети от общего количества - 53 (39,6%). Значительную часть госпитализированных в клинику со столь сложной травмой составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 40 лет (54,5%). Почти четвертую часть больных составили лица в возрасте от 41 до 60 лет - 32 (23,9 %). Людей молодого взраста от 8 до 20 лет было 16 (11,9%). В то же время, часть больных были в возрасте старше 60 лет - 13 (9,7%).

Продолжительность заболевания была различной - от I месяца до 3 лет (таблица 2). Длительность заболевания у подавляющей части больных была до 1 года. В то же время нами специально выделена группа из 27 (20,1%) больных с длительностью заболевания до 1 месяца.

Распределение больных с посттравматическими Возраст До 20 лет 21- 31- 41- 51- 61- Итого (60,3%) (39,7%) (60,5%) (39,5%) (60,4%) (39,6%) Cущественным фактором для формирования свищей прямой кишки является механизм повреждения прямой кишки (таблица 3). Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 3, почти у третьей части больных 74 (55,2%), повреждения прямой кишки имели ятрогенный характер. В контрольной группе после ятрогенных повреждений прямой кишки, свищи сформировались у 32 (60,4%) больных, в основной группе у 42 (55,3%) пациентов. Из них в том числе: при вскрытии параректальных абсцессов - у 25, при гинекологических и оперативных вмешательствах на других органах - у 12 больных, при иссечении эпителиальных копчиковых ходов - у 3, при иссечении каудальных тератом у 1 пациента, при вскрытии околопрямокишечной нагноившейся гематомы у 1 больного.

Распределение больных по длительности заболевания больных с посттравматическими свищами Падения на острые предметы происшествие В 17 (12,7%) наблюдениях этиологическим фактором послужили падения на острые предметы (травма по типу «падения на кол»). Третье место по частоте занимали пациенты с ножевыми ранениями прямой кишки. Их было 14 (10,5%). Следует отметить, что в 6 случаях входное отверстие было расположено на передней брюшной стенке. В 5 случаях входное отверстие было расположено в области промежности, а у больных наружная рана локализовалась в ягодичной области. Более половины больных (60%) с ножевыми повреждениями прямой кишки находились в состоянии алкогольного опьянения. Огнестрельное ранение отмечено в анамнезе у 11 (8,2%) больных. Повреждение прямой кишки в результате трансанального введения инородных тел констатировано у (6,0%) больных. Вследствие дорожно-транспортных происшествий получили травмы прямой кишки 4 (3,0%) пациента. В 3 (2,2%) наблюдениях после перенесенной травмы развился остеомиелит крестца, который впоследствии явился причиной формирования фистулы прямой кишки. Химический ожог прямой кишки был констатирован у 3 (2,2%) пациентов, которые занимались самолечением и вводили с помощью клизм различные едкие химические вещества.

Одним из важных критериев для формирования свищей прямой кишки являются сроки поступления больных в стационар от момента травмы.

Наиболее благоприятными сроками поступления в клинику, мы, также считаем время до 6 часов от момента травмы. Как свидетельствует накопленный опыт, в эти сроки еще не развиваются выраженные воспалительные осложнения, что позволяет выполнить наиболее выгодные в функциональном отношении хирургические вмешательства. Оказание хирургического пособия больным с повреждениями прямой кишки различной этиологии, основывается на принципах первичной хирургической обработки ран. Объем первичной хирургической обработки зависит от целого ряда критериев. При этом, прежде всего учитывается время от момента получения травмы. Так, оперативное пособие в течение первых суток, как правило, заключается в иссечении краев раны, стенок раневого канала в пределах здоровых тканей и восстановлении анатомической целостности.

При изучении клинических наблюдений выяснилось, что лишь (17,9%) больных поступили в стационар в сроки до 6 часов от момента травмы. От 6 до 24 часов от момента травмы было госпитализировано (50,7%) пациентов. Через 24 часа от момента повреждения прямой кишки в клинику доставлено - 42 (31,4%) больных. Операция в течение первых часов от момента травмы была произведена 24 (17,9%) больным. В обеих группах объем первичной хирургической обработки в каждом конкретном случае был достаточно разнообразным (таблицы 4 и 5).

Следует отметить, что срочная медицинская помощь была направлена, прежде всего, на борьбу с травматическим шоком, а операция - первичная хирургическая обработка, была направлена на остановку кровотечения, санацию и ревизию раны, обнаружение и ликвидацию повреждений близлежащих органов. Понятно, что срочное оперативное вмешательство, в подавляющей части случаев, выполняется в условиях неподготовленной толстой кишки. Весь указанный ряд факторов решающим образом влияет на выбор объема и способа оперативного пособия. В целом ряде случаев можно заведомо прогнозировать формирование свищей у больных с повреждениями прямой кишки. В данных ситуациях весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий рассматривается нами как первый этап в хирургическом лечении.

Анализ клинических наблюдений показал - воспалительные осложнения в ране развиваются в основном у больных с поздним поступлением в стационар. 42 (31,4%) пациента, у которых в последующем сформировались свищи прямой кишки, поступили более чем через 24 часа от момента травмы.

Перенесенные оперативные пособия при повреждениях прямой кишки у больных с посттравматическими свищами в контрольной группе Объем первичной Ранняя Отсроченная Поздняя Всего хирургической обработки до 6 час. от 6 до 24час. более 24час. % Вскрытие и дренирование раны и параректальной клетчатки Ушивание раны прямой промежности Ушивание раны, санация и параректальной клетчатки Лапаратомия, ушивание Ушивание раны и параректальной клетчатки Удаление инородного тела полости в параректальной клетчатке Ушивание раны со стороны Удаление инородного тела промежности Очевидно, что одним из неблагоприятных условий для формирования фистулы прямой кишки, является развитие в ране гнойно-воспалительных осложнений, которые служат препятствием для хирургического восстановления анатомических структур поврежденной прямой кишки.

Перенесенные оперативные пособия при повреждениях прямой кишки у больных с посттравматическими свищами в основной группе Объем первичной Ранняя Отсроченная Поздняя Всего хирургической обработки до6час. от 6 до24час. более24.

Вскрытие и дренирование клетчатки Ушивание раны прямой промежности Лапаратомия, ушивание Ушивание раны, санация и клетчатки Наложение колостомы, гнойной полости в параректальной клетчатке Наложение колостомы, клетчатки Ушивание раны и клетчатки, наложение Ушивание раны со стороны Удаление инородного тела с Следует обратить внимание на тот факт, что у 54,8% больных, отсроченную первичную хирургическую обработку раны выполняли в условиях выраженных гнойных осложнений. В основной группе у 18 (23,7%) больных характер полученных повреждений, площадь раневой поверхности и наличие воспалительных осложнений, потребовали наложения колостомы.

Другими причинами формирования фистул являются послеоперационные осложнения. Нагноения послеоперационной раны возникли у 25 (14,0%) больных, из них в 3 (12,0%) случаях произошло нагноение ранее нераспознанной гематомы в толще ягодичных мышц, а несостоятельность швов стенки прямой кишки констатирована у 6 (3,4%) из 178 пациентов. В целом, на момент выписки из клиники, после лечения повреждения прямой кишки, с формирующимися свищами было 48 (27,0%) больных из 178. В 32 (18,0%) случаях прогнозировалось развитие фистулы.

При обследовании больных со свищами прямой кишки, прежде всего, выясняли их строение, локализацию наружного и внутреннего свищевых отверстий, отношение свищевого хода к волокнам наружного жома заднего прохода, исследовали сократительную способность запирательного аппарата прямой кишки.

Сформированные свищи прямой кишки были выявлены у (85,8%) из 134 больных, несформированные свищи у 19 (14,2%) пациентов.

Свищи «высокого» уровня (т.е. внутреннее свищевое отверстие выше уровня анального канала) были обнаружены в 70 (52,2%) наблюдениях: из них в контрольной группе было 30 (2,4%), в основной группе - 40 (28,9%) больных (таблица 6).

Как следует из данных, представленных в таблице 6, наиболее часто внутренние свищевые отверстия были расположены в нижнеампулярном – 40 (29,8%) и средне-ампулярном -19 (14,2%) отделах прямой кишки. В то же время, в 11 (8,2%) случаях дефект располагался в стенке верхне-ампулярного отдела прямой кишки. Все эти фистулы являлись внесфинктерными (экстрасфинктерными) свищами прямой кишки.

Сформированные свищи была у 60 (44,8%), несформированные у 10 (7, %) больных. В контрольной группе сформированные свищи были у 26 (86,7%) пациентов, в основной - у 34 (85,0%) больных. Несформированные свищи в контрольной группе были у 4 (13,3%), в основной группе – у 6 (15,0 %) пациентов.

Локализация внутреннего свищевого отверстия Локализация внутреннего Группа больных Абсол Локализация внутреннего отверстия свища в анальном канале, т.е.

свищи «низкого» уровня была выявлена у 64 (47,8%) из 134 больных. По отношению к наружному жому заднего прохода свищи «низкого» уровня распределились следующим образом - таблица 7:

Распределение посттравматических свищей «низкого»

Анализируя данные, представленные в таблице 7, нельзя не отметить, транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи прямой кишки с наличием сформированные свищи была у 34 (94,4 %), несформированные у 2 (5,6%) из 36 пациентов, в контрольной группе соответственно - у 21 (75,0%) и у (25,0%) из 28 больных. Из них интрасфинктерные свищи были выявлены у 11 (39,3%), а в основной группе – у 14 (38,9%) больных. Транссфинктерные свищи в контрольной группе была у 12 (42,9%), основной группе – у (22,2%), экстрасфинктерные соответственно - у 5 (17,9%) и у 14 (38,9 %) больных.

Различные степени недержания кишечного содержимого были выявлены у 18 (13,4 %) больных из 134. Из них: в контрольной группе - у 7 (12,1%) из 58, в основной группе - у 11 (14,5%) из 76 пациентов. При I степени анальной инконтиненции пациенты не удерживают газы. При II степени отмечают недержание жидкого кишечного содержимого, а при III степени отмечают недержание жидкого и твердого кишечного содержимого. Как показал клинический опыт нет зависимости степени недостаточности анального сфинктера от локализации внутреннего свищевого отверстия.

Так, в группе больных со свищами высокого уровня пациентов с недостаточностью анального сфинктера было 6 (8,6%), а в группе со свищами низкого уровня их оказалось 12 (18,6%) (таблица 8).

Больные с недостаточностью анального сфинктера в исследуемых группах Свищи прямой кишки анального сфинктера (n=70 ) (n=64 ) Как видно из данных таблицы 8, наименьшее количество больных с недостаточностью анального сфинктера было среди больных с расположением внутреннего отверстия свища выше анального канала, что, возможно, было обусловлено повреждением не только наружного жома заднего прохода, но и мышц, поднимающих задний проход. В свою очередь, наличие выраженного рубцового процесса, приводило к деформации перианальной области и прямой кишки, что препятствовало герметизации стенок анального канала. Наряду с разветвлениями свищевых ходов, имеющими множество вариантов, существует еще много факторов, которые оказывают влияние на исходы лечения: величина и локализация внутреннего отверстия свища, активность и распространенность воспалительного процесса, степень развития рубцов, характер течения заболевания, предпринимавшиеся вмешательства.

2.2. Методы обследования больных с посттравматическими свищами прямой кишки Анамнез и объективный осмотр. При обследовании больных особое значение придавали жалобам, устанавливали характер перенесенной травмы и объем произведенных оперативных вмешательств, течение послеоперационного периода. Эти данные крайне важны, так как, в результате повторных оперативных вмешательств изменяется анатомическое строение прямой кишки и мышц тазового дна, а инфицирование кишечным содержимым раны приводит к формированию грубых рубцов и деформации промежности и параректальной клетчатки. Также обращали внимание на общее состояние пациента.

Основной этап обследования больных проводили в гинекологическом кресле по общепринятой методике. Женщинам в обязательном порядке производили влагалищное исследование для исключения сообщения прямокишечного свища с влагалищем. Начинали с осмотра промежности, обращали внимание на состояние кожных покровов, наличие мацерации, следов рубцовых изменений, расположение наружного отверстия свища и заканчивали обязательной во всех случаях эндоскопией.

При наличии колостомы обязательно производили ее осмотр и пальцевое исследование для выявления параколостомических осложнений и определения возможности пассажа кала по отключенной кишке. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при выборе метода лечения и способа оперативного вмешательства с целью ликвидации свища.

Клинические проявления основного заболевания у пациентов приведены в таблице 9.

Клинические симптомы посттравматических свищей прямой кишки Как показано в таблице выделение гноя из свища была отмечено во всех 100% случаях. Характер выделения из свища зависел от диаметра свищевого отверстия, длины свищевого хода и активности воспалительного процесса в параректальной клетчатке. Выделение слизи из прямой кишки было выявлено у 89 (66,4 %), мацерация и зуд промежности у 72 (53,7%), боли в области заднего прохода у 66 (49,3%), дискомфорт в прямой кишке у 26 (19,4%), недержание кишечного содержимого у18 (13,4%), нарушение мочеиспускание у 6 (4,5%) пациентов.

Пальцевое исследование. При пальцевом исследовании прямой кишки определяли длину анального канала, локализацию внутреннего отверстия, его размеры, наличие воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации дистального отдела прямой кишки, вследствие перенесенной травмы или проведенных ранее оперативных вмешательств, а также функциональное состояние наружного сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.

Проба с красителем. Для установления сообщения свища с прямой кишкой произведели пробу с синькой. Красящее вещество (0,5-2,0 мл 1% раствор метиленового синего с добавлением 2 мл 3% раствора перекиси водорода в соотношении 1:3), введенное в наружное свищевое отверстие, поступало в просвет прямой кишки. В основной группе проба с синькой была положительной в 52 (68,4%)случаях.

Исследование зондом. Метод применяется для изучения особенностей топографии свищей прямой кишки. Важное диагностическое значение имело зондирование свищевого хода пуговчатым зондом. Зонд осторожно вводили в наружное отверстие свища без особых усилий. Продвижение его осуществлялось путем конусообразного вращательного движения без чрезмерного усилия, которое может привести к формированию ложного хода или, возможно, к перфорации стенки прямой кишки. При зондировании определяли отношение свища к анальному сфинктеру и лоннопрямокишечной мышце, что позволило выявить разветвления свища и гнойные полости (баллотирование зонда). В основной группе при исследовании зондом более чем в половине 60 (78,9%) случаев выявлена локализация свища.

Эндоскопическое исследование. Важным этапом диагностики травматических свищей прямой кишки является эндоскопическое исследование прямой кишки (153). Эндоскопию проводили с помощью эндоскопа фирмы Pentax FS-38 LW с видеосистемой. Если внутреннее отверстие свища расположено вне досигаемости пальцев, то производили эндоскопию с одновременным введением красителя. При проведении данного вида исследования с одновременным введением красителей в (31,5%) наблюдениях, установлено точное расположение внутреннего отверстия свища прямой кишки. Следует отметить, что наружное отверстие травматического прямокишечного свища почти всегда располагалось в рубце, сформировавшемся в результате перенесенной травмы или результате предыдущих оперативных вмешательств, который деформировал область заднепроходного отверстия, препятствуя полному его смыканию.

посттравматическими свищами прямой кишки позволяют предположить, что микрофлора свища формируется под влиянием кишечной флоры. Таким образом, возникают патологическое состояние слизистой прямой кишки.

Их следствием является развитие дисбактериоза толстой кишки (67, 88, 89).

Микробиологические исследования применяли для определения зависимости процессов регенерации тканей в зоне хирургического вмешательства на фоне дисбактериоза толстой кишки по степеням выраженности. Данные исследования проводили на основании заключения развития дисбактериоза, как состояние нарушенных защитных и компенсаторных механизмов. В основной группе обследовано 56 (73,7%) больных из них в 23 (11,1%) случаях выявлены различные степени дисбактериоза толстой кишки. Из их числа: дисбактериоз толстой кишки I степени - у 12 (52,2%) больных, II степени - у 8 (34,8%), III степени - у 3 (13,0%) пациентов (таблица 10). У больных контрольной группы исследование кала на дисбактериоз не проводили.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у более половины больных с посттравматическими свищами прямой кишки развиваются дисбиотические сдвиги, требующие тщательной и настойчивой коррекции.

Дисбиотические сдвиги микрофлоры толстой кишки у больных с посттравматическими свищами прямой кишки Степень дисбактериоза толстой кишки Количество % Следующим этапом обследования больных с посттравматическими свищами прямой кишки явилась оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Основными симптомами являются недержание газов, жидкого или оформленного кишечного содержимого. По нашему мнению полноценное обследование больных с посттравматическими свищами прямой кишки невозможно без комплексного подхода к оценке функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Кроме того, специальное функциональные методы исследования позволяют получить данные о распространенности рубцового процесса в стенке прямой кишки и степени поражения мышц тазового дна, что несомненно имеет важное значение при выборе способа оперативного вмешательства.

2.3. Ультрасонографическая фистулография В последние два десятилетия с увеличением количество травматизма, числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отмечается рост повреждений ободочной и прямой кишки и как результат этого растет посттравматические свищи прямой кишки в частности. Вместе с тем, несмотря на то, что разработана и широко апробирована общая схема лечения пациентов со сложными и посттравматическими свищами прямой кишки, изучена хирургическая тактика, новые методы диагностики Ультразвуковая исследования (УЗИ), Компьютерная томография (КТ) - еще недостаточно используются при оказании помощи этой категории пациентов.

В колопроктологических клиниках УЗИ, рентген и КТ стали повседневными методами диагностики рака прямой и ободочной кишок (168, 179, 190, 215, 233). Мы применили ультрасонографическую фистулографию (УСФ) и компьютерно-томографическую фистулографию (КТФ) для диагностики сложных и посттравматических свищей прямой кишки.

Ультразвуковые исследования проводили на аппарате Sonoline Elegra фирмы «Siemens» конвексными и линейными мультичастотными датчиками (2 - 9 МГц). Всем пациентам проводили сканирование в режиме серой шкалы, тканевой гармоники, цветового доплеровского картирования, энергетической допплерографии. Выполняли промежностные, трансвагинальные и интраректальные методы ультразвукового сканирования. Для получения более четкого изображения исследование проводили сразу после фистулографии, пока свищевой ход заполнен плотным рентгеноконтрастным веществом (урографин, верографин) или в сочетании с перекисью водорода 3%-2мл. Обследованы 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщин).

При использовании промежностного метода УСФ исследования у больных удалось полностью проследить ход свищей Г- образной формы;

проследить дистальные части извитых гнойных ходов, а также выявить и определить расположение и размеры гнойных полостей у больных, в том числе у одного с неудовлетворительных результатом фистулографии (рис.1).

При использовании интраректального метода УСФ исследования у пациентов удалось (100%) четко локализовать внутренне отверстие свища.

Полученные данные совпадали с предыдущими обследованиями (рис. 2,3).

При использовании трансвагинального метода УСФ у 2 больных также выявлены свищи линейной формы, достоверно определены гнойные полости Рис.1. Промежпостный метод сонографии. Дисталъная часть извитого свищевого хода указана пунктиром Рис. 2. Интраректальный метод сонографи, Внутреннее свищевое отверстие на стенке анального канала указано пунктиром.

Рис.3. Интраректальный метод сонографии. Проксимальная часть извитогосвищевого хода отмечена пунктиром.

по ходу свищей и их локализация в проксимальной части. При сканировании диагностическая точность эхографии в выявлении внутреннего отверстия свища прямой кишки составила (90,0%).

Таким образом, УСФ не является универсальной для предоперационного обследования больных со сложными и посттравматическими свищами прямой кишки, но эффективно дополняет их и уточняет общепринятые методы.

2.4. Компьютерно-томографическая фистулография Рентгенологическое исследование. По данным ряд авторов ведущим методом диагностики свищей ободочной и прямой кишок, параректальной области является рентгенологический метод (16, 42, 110, 150, 151, 158, 162,174). Существенное место в нем занимает фистулография (92, 98, 170).

С помощью этого метода возможно выявление формы и разветвленности свищевых ходов на всем их протяжении, гнойных полостей, локализации внутреннего отверстия, взаимоотношения свищевого хода с анальным сфинктером.

Фистулография. С целью подготовки к фистулографии всем больным накануне исследования вечером и утром в день исследования, назначали очистительные клизмы. После опорожнения от последней клизмы в задний проход вводили газоотводную трубку для эвакуации оставшийся жидкости и газов. При наличии наружного отверстия свища подготовка к фистулографии дополнялась промыванием свища растворами перекиси водорода и фурацилина в течение нескольких дней до исследования.

Большие трудности возникали при клиническом и рентгенологическом исследовании больных, у которых свищ имел нескольких наружных отверстий. В таких случаях рекомендуется на все остальные наружные отверстия наклеить лейкопластырь, и контрастное вещество вводить через самое отдаленное из них.

устанавливали подключичный катетер и шприцом вводили контрастное вещество. Чаще всего применяли урографин, который обладает высокой контрастностью и не вызывает побочных явлений. Количество контрастного вещества зависело от величины, разветвленности, протяженности свищевых ходов и объема полостей.

В основной группе фистулография выполнена 16 (25,0%) больным.

Дифференцированный выбор контрастного вещества позволил нам у (87,5%) больных из 16 выполнить весь свищевой ход и точно определить локализацию внутреннего отверстия.

Ирригоскопия. Ирригоскопию применяли дифференцированно при наличии органических и функциональных нарушений, а также перед выполнением реконструктивного этапа операции у больных со сформированной временной колостомой. Основной целью данных методов исследования служило определение состояние приводящего и отводящего отделов толстой кишки.

Осуществив комплексное обследование больных с травматическими свищами прямой кишки, включающее пальцевое исследование, зондирование свища, пробу с красителем, эндоскопическое исследование прямой кишки и фистулографию в различных ее вариантах, можно установить точную локализацию внутреннего отверстия свища.

Однако существующие методы рентгенодиагностиких, эндоскопических исследований не дают полной информации об анатомических структурах всех органов малого таза, их взаимоотношениях. Это обстоятельство имеет важнейшее значение при обследовании больных с посттравматическими свищами прямой кишки, когда имеются повреждения не только прямой кишки, но и окружающих органов и тканей. Исследование обычными инструментальными методами недостаточно информативно, особые трудности представляет установление характера патологии, взаимосвязи пораженного участка с окружающими тканями.

Среди неинвазивных методов в диагностике поражений органов малого таза большое признание получило УЗИ, однако, оно не всегда дает возможность выявлять изменения в тех областях, в которых эхолокация экранируется костной тканью, а также у лиц с избыточным жировым покровом или наличием газа.

тазового дна и была разработана методика компьютерно-томографической фистулографии (КТФ) у больных с посттравматическими свищами прямой кишки с целью объективизации данных клинических методов исследования.

Обследования проводили на компьютерном томографе "Tomoscan AV", фирмы Philips (Голландия). КТ проводилась у этих больных как с целью диагностики в предоперационном периоде, так и определения эффективности лечения в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Согласно литературным данным и результатам собственных исследований в патогенезе развития недостаточности анального сфинктера ключевую роль играет функциональное состояние мышц, поднимающих задний проход. Принято выделять три группы леваторов: лонно-прямокищечная мышца, копчиково-прямокишечная и тазово-прямокишечная. Перечисленные анатомические структуры являются, по сути, тазовым дном. Диафрагма нижней части таза, на которую опираются органы брюшной полости, образованы m. levator ani. и копчиковой мышцей. Через ее отверстия проходят влагалище, мочеиспускательный канал и прямая кишка.

Подготовки больных к КТФ ни чем не отличалась от подготовки больных к стандартной фистулографии.

Методика КТФ при наличии наружного отверстия свища заключалась в следующем: в наружное отверстие свища устанавливали «бабочку» или подключичной катетер и шприцом вводили контрастное вещество, в качестве которого применяли гастрографин или урографин, который обладает высокой контрастностью, не вызывает побочных эффектов и не дает артефактов (искажений) на томограммах. Гастрографин или урографин использовали в соотношении 1:5. Количество контрастного вещества зависело от величины, разветвленности, протяженности свищевых ходов и объема полостей. В отличие от фистулографии компьютерно-томографическая фистулография позволяла выявить внутреннее отверстие свища, высоту расположения, определить его взаимоотношение с соседними органами и структурами, отношение свищевого хода к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, установить длину анального канала, точно отдифференцировать свищи ампулы прямой кишки от свищей анального канала, степень рубцового поражения окружающих тканей, определить наличие гнойных полостей в клетчатке малого таза.

При КТФ на томограммах выявляли: дефект в стенке прямой кишки, высота расположения внутреннего отверстия свища, его протяженность, рубцовое поражение, наличие гнойных полостей в параректальной клетчатке, состояние мышц запирательного аппарата прямой кишки, вовлечение этих мышц в воспалительный процесс, то есть параметры, которые влияют на выбор способа оперативного лечения (рисунок 4).

При применении КТФ всегда удалось точно определить локализацию внутреннего отверстия, установить длину анального канала. На полученных томограммах определялась лонно-прямокишечная мышца. Данный метод исследования позволял оценить ее исходное состояние, вплоть до рубцовых изменений ее. Состояние аноректального угла позволяло судить о сохранности сократительной способности лонно-прямой кишечной мышцы (рис.5). В основной группе обследовано 25 больных. Диагностическая точность КТФ в выявлении внутреннего отверстия свища прямой кишки составила (100%).

Рис. 4. Компьютерно-томографическая фистулография Рис. 5. Компьютерная томография тазового дна Клинический пример: Больной П. 35 лет, истории болезни № 947.

поступил в клинику с диагнозом: острый ишиоректальный парапроктит. Смешанный геморрой. При поступлении было произведено вскрытие гнойника локализованного в ишиоректальном клетчаточном пространстве. Для выявления первичного свищевого отверстия (пораженной анальной крипты) было применено контрастирование полости раствором синьки и ее зондирование. Однако данные методы не позволили выявить первичное свищевое отверстие. При выполнении КТФ было установлено, что свищевой ход имеет сложную извитую форму, огибает заднюю стенку прямой кишки за анокопчиковой связкой и открывается в заднюю анальную крипту (рис.6). Произведена радикальная операция - иссечение свища с пластикой наружного жома заднего прохода, иссечение геморроидальных узлов. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Рис. 6. Компьютерно-томографическая фистулография Таким образом, использование современных инструментальных методов диагностики, позволяет уточнить особенности анатомического строения свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке, вовлечение в воспалительный и рубцовый процесс мышц запирательного аппарата прямой кишки, их функциональное состояние, что способствует оптимизации хирургической тактики при посттравматических свищах прямой кишки.

2.5. Функциональные методы исследования Изучение особенностей функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) у больных с посттравматическими свищами прямой кишки необходимо для выбора оптимального способа хирургического пособия и определения эффективности лечения, а также, для установления объективных критериев оценки степени недостаточности. Использовали следующие методы исследования, биофизические (сфинктерометрия), электрофизиологические (электромиография) (5, 35, 122, 136, 165).

Функциональное исследование проводили больным в определенной последовательности. В первую очередь, производили осмотр промежности, перианальной области и пальцевое исследование. Проверяли состояние анального рефлекса. Затем выполняли электромиографические исследование:

определяли суммарную тоническую и произвольную электрическую активность, изучали рефлекторные реакции мышечных структур и исследовали состояние мышц, поднимающих задний проход. Затем производили сфинктерометрию.

Анальный рефлекс определяли штриховым методом, что позволяет оценить состояние деятельности наружного сфинктера. Исследование анального рефлекса производили тупым металлическим предметом, наносили раздражения штриховым движением по перианальной коже.

Визуальную оценку производили по следующей методике.

2. Рефлекс ослаблен - реакция наружного сфинктера невыраженный или возникает на более сильное раздражение.

3. Рефлекс отсутствует - нет рефлекторного ответа на раздражение.

4. Рефлекс повышен - наблюдается резкое сокращение наружного сфинктера, мышц промежности, а иногда и мышц ягодиц с приведением бедер.

Жалобы на недержание кишечного содержимого предъявляли (13,4%) больных. Недержание газов отмечали 3 (16,7%) из них, 9 (50,0%) не удерживали жидкое кишечное содержимое, полное недержание было у (33,3%) пациентов.

Клиническое обследование дает основание считать, что инконтиненция у больных с посттравматическими свищами прямой кишки определялась фактом повреждения наружного сфинктера. В 12 (66,7%) случаях из анальная инконтиненция наблюдалось при свищах низкого уровня, отмечена связь между степенью недержания и протяженностью рубцового дефекта наружного сфинктера.

При I степени анальной инконтиненции величина рубцового процесса не превышала 1/4 окружности наружного сфинктера. При II и III степени анальной инконтиненции рубцовый дефект занимал от 1/4 до 1/ окружности.

электромиограмм осуществляли на электромиографе фирмы "Медикор" с фоторегистрацией. Использовали ректальные биполярные электроды для исследования наружного сфинктера и сегментарный электрод для установления величин дефекта мышечной ткани (рисунок 7).

Биполярные игольчатый «Электромиограф«Медикор»

и ректальный электроды Рис. 7. Биполярные игольчатый и ректальный электроды Общую структуру электромиограммы изучали по классификации Ю.С.

Юсевича, амплитуду и частоту биопотенциалов в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях скорость "рекрутирования" мотонейронов, время от появления первого колебания до установления максимальной амплитуды потенциалов в период произвольных сокращений.

Для исследования суммарной электрической активности анального сфинктера, больного располагали на левом боку со слегка согнутыми ногами.

Электрод смазывали электродной пастой, вводили в анальный канал на глубину 1 см и закрепляли повязкой. Через канал в электроде в прямую кишку вводили латексный баллончик с катетером на глубину 6-8 см от края заднего прохода. Через 5 минут производили запись электромиограмм в покое, при произвольном сокращении жома заднего прохода, при пробах с повышением внутрибрюшного давления штриховым раздражением перианальной кожи. В заключение производили запись электромиограмм в момент возникновения ректо-анального рефлекса при растяжении прямой кишки баллоном, в который нагнетали воздух. Фиксировали величину объема в баллоне, при котором наблюдалось увеличение электрической активности (порог ректоанального рефлекса наружного сфинктера). Далее регистрировали максимально переносимый объем наполнения прямой кишки, при котором происходило угнетение электрической активности сфинктера. Обследовано больных.

Результаты: средняя величина электрической активности анального сфинктера не зависила от пола больных и составляла в покое 41,0 ± 2,5 мкВ.

Частота колебаний биопотенциалов составляли 76,±2,9. Средняя величина произвольной электрической активности составляла 184,0±7,1 мкВ. При произвольном сокращении заднего прохода время рекрутирования мотонейронов равнялось в среднем 280±6,3 м/сек. Повышение внутрибрюшного давления вызывало резкое увеличение тонической электрической активности наружного сфинктера в течение 200-300 м/сек.

Порог ректо-анального рефлекса в среднем составлял 15,0±3,1 мл.

Для определения границ функционально сохранных мышечных структур и величины дефекта использовали точечный сегментарный электрод, смазываемой электродной пастой. Электрод вводили в анальный канал. Регистрировали электрическую активность, как в покое, так и при произвольном сокращении одновременно с 4-х сегментов наружного электромиограммы, поворота электрода вокруг продольной оси, регистрировали электромиограммы еще с 4-х сегментов. В сегменте наружного сфинктера, соответствующего рубцовой ткани, величина электрической активности резко снижалась или отсутствовала. То есть проявлялись зона "биоэлектрического молчания".

Для исследования мышц поднимающих задний проход, применяли стандартный биполярный игольчатый электрод. Обследовано 30 пациентов.

Методика: больной на гинекологическом кресле. После обработки операционного поля спиртом и йодом, под контролем пальца, находящегося в анальном канале, стерильный электрод без анестезии вводили на глубину 4,5см в точках, соответствующих 3 и 9 часам условного циферблата на 1, см латеральнее анального отверстия. После адаптации к введеному электроду производили запись электромиограмм в покое и при произвольном сокращении.

Результаты: в норме амплитуда биопатенциалов составляла 380- мкв, при произвольном сокращении эта величина достигала 750-900 мкв.

Исследование внутреннего сфинктера, выполняли на биофизическом блоке полиграфа RM-150 (Япония). Границы пропускаемых частот 0,05-0,5 Гц.

Обследовано 34 пациентов Методика: в прямую кишку вводили баллончик с катетером и электрод, контактные поверхности которого устанавливали в проекции внутреннего сфинктера. После адаптации на введение электрода, начинали запись и продолжали её в течение 60-90 минут. Периодически производили раздражение прямой кишки путем наполнения баллона воздухом объемом до 1000 мл. Наполнение продолжали 2 секунды, затем воздух выпускали.

Электромиограммы внутреннего сфинктера обрабатывали с учетом амплитуды и частоты биопотенциалов.

Результаты: при электромиографическом исследовании гладких мышц внутреннего сфинктера в покое зарегистрирована базальная электрическая интрамедленные. Они имели следующие параметры электрической активности: частота интрамедленных волн 1,12 ± 0,04 кол/мин: частота медленных волн 10,96±1,7 кол/мин. Амплитуда волн соответственно 266,3±39,7 мкв и 44,9±11,4мкв. Порог рефлекса для внутреннего сфинктера по данным электромиографии составил 46,8 ± 2,5мл.

давления в анальном канале в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях использовали баллонографический метод. Регистрацию давления выполняли на манометричесих блоках полиграфа RM-150. Для регистрации пневмограммы на грудной клетке больного закреплялась манжетка, Обследовано 54 пациентов.