«Воронина Светлана Юрьевна ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СФЕРЕ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и ...»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский

государственный экономический университет»

На правах рукописи

Воронина Светлана Юрьевна

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СФЕРЕ УСЛУГ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг) Диссертация на соискание учёной степени кандидата экономических наук

Научный руководитель доктор экономических наук, профессор Малинин А.М.

Санкт-Петербург – Содержание ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………

Глава 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СФЕРЫ

УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЫНОЧНЫХ УСЛОВИЯХ…………

1.1.Система государственного здравоохранения в Российской Федерации:

ретроспективные анализ и современное состояние………………………….. 1.2.Особенности услуг здравоохранения………………………...…………… 1.3.Социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения……………………………………………….……………….

ГЛАВА 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СФЕРЫ УСЛУГ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ……………………………………………………….. 2.1. Социально-экономическая сущность автономных учреждений сферы услуг здравоохранения……………………………………………….……...… 2.2. Формирование подходов к финансированию деятельности автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения………………………………… 2.3. Основы организации деятельности, приносящей доход, автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения……………………………....

ГЛАВА 3 РАЗРАБОТКА РЕКОМЕНДАЦИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА

РАЗВИТИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОКАЗАНИЮ ПЛАТНЫХ УСЛУГ

АВТОНОМНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ СФЕРЫ УСЛУГ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ…………………………………………………….. 3.1. Основные проблемы организации деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения……... 3.2. Разработка проекта сотрудничества автономных учреждений сферы услуг здравоохранения со страховыми организациями…………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ……………………………………

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность выбранной темы. Одной из генеральных задач социального государства является создание системы, направленной на формирование, активное сохранение, восстановление и укрепление здоровья людей, реализацию потенциала здоровья для ведения активной производственной, социальной и личной жизни, на снижение преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране, т.е. в конечном итого улучшение качества человеческого капитала.

Поэтому важнейшими социальными услугами являются медицинские услуги, предоставляемые в рамках отрасли здравоохранения организациями разной функциональной направленности и различных форм собственности.

Сегодня, в силу несовершенства системы ОМС, многие категории граждан лишены возможности получения качественных медицинских услуг.

В тоже время в современных экономических условиях пациенты при получении рассматриваемого вида услуг предъявляют требования не только к лечебным процедурам, но и к таким специфическим элементам процесса оказания услуги, как инфраструктура учреждения, дополнительное обслуживание, организация непрерывного процесса лечения.

Т.е. очевидна необходимость модернизации отрасли здравоохранения, направленной на двух задач: расширение исключительно медицинской направленности услуг отрасли и создание возможности для населения получения доступных и качественных услуг в независимости от уровня дохода и социального статуса.

Основным препятствием для модернизации отрасли здравоохранения является недостаточность бюджетных ресурсов, что инициирует поиск новых источников финансирования процесса оказания медицинских услуг. В качестве одного из таких источников в Российской Федерации предложено использовать доходы от деятельности по оказанию платных услуг государственных (муниципальных) учреждений. Однако опыт такой деятельности на сегодняшний день может быть охарактеризован как негативны. Как показывают исследования, проведенные в рамках написания диссертации, сегодня большинство учреждений и бюджетных и автономных зависят от средств ОМС и бюджетных субсидий. Те препятствия (нормативно-правовые, административные, кадровые и т.д.), с которыми сталкивается руководство государственных (муниципальных) учреждений отрасли здравоохранения, заставляют отказаться от перехода на самоокупаемость.

Все вышесказанное предполагает в целях повышения доступности и качества медицинских услуг для всех категорий граждан, а также снижения бюджетной нагрузки поиск принципиально новых подходов к модернизации отрасли здравоохранения. В исследовании в качестве одной из мер предложено развитие сети автономных учреждений.

Прежде всего, необходимо выделить работы, посвященные проблемам формирования социальных услуг: Т.И. Безденежных, Э.Н.Кроливецкого, Е.А.Лубашева А.М.Малинина, В.В.Яновского, Е.Е.Шарафановой, и д.р.

Проблемы развития отрасли здравоохранения рассмотрены в работах Волкова С.Д., Гайдара Б.В., Кадырова Ф.Н., Комарова Ю.М., Линденбратена А.Л., Медика В.А., Стародубова В.И., Фраймовича В.Б., Щепина О.П. и других.

Исследованиями дефиниции «медицинская услуга» посвящены работы таких специалистов как Б.А. Райзберг, А.В. Решетников, А.Н Разумов, С.А.Столяров, Венгерова И. В., А.В. Тихомиров, Ю.В.Данилочкина Ю.В. и др.

Некоторые аспекты функционирования отрасли здравоохранения и медицинского страхования рассмотрены в работах зарубежных и российских ученых: Архипова А.П., Грищенко Н.Б, Лавровой Ю.А., Полани М., Черновой Г.В., Федоровой Т.А. и других.

Достаточно много авторов посвятили свои работы экономическим аспектам, в том числе, аспектам развития предпринимательства в отрасли здравоохранения: Герасименко Н.Ф., Девишев Р.И., Кравченко Н.А., Зайцева Н.В., Шевский В.И., Шейман И.М. и другие.Но, несмотря на ряд исследований, часть проблематики функционирования отрасли здравоохранения остается малоизученной.

Так, недостаточно разработан терминологический аппарат данной отрасли как подсистемы сферы услуг.

Мало работ, отражающих основы организации деятельности по оказанию платных услуг в государственных (муниципальных) учреждениях отрасли здравоохранения.

Практически отсутствуют методики оптимизации системы финансирования государственных (муниципальных) учреждений отрасли здравоохранения.

Изложенное подтверждает актуальность выбранной темы и определяет цель и задачи диссертационного исследования.

Целью диссертационной работы является разработка методических подходов к организации деятельности автономных учреждений отрасли здравоохранения.

Цель предопределила постановку и решение следующих задач:

1. Рассмотреть и расширить понятийно-категориальный аппарат сферы услуг здравоохранения и проанализировать основы ее функционирования в рыночных условиях.

2. Выявить особенности оказания услуг здравоохранения в Российской Федерации.

3. Рассмотреть и сравнить основные организационные формы в сфере услуг здравоохранения.

4. Дать характеристику создания и функционирования автономных учреждений в отрасли здравоохранения в Российской Федерации.

5. Определить экономические, организационные и правовые основы функционирования автономных учреждений в отрасли здравоохранения.

6. Рассмотреть подходы к оптимизации финансирования автономных учреждений в отрасли здравоохранения.

7. Определить основы организации деятельности по оказанию платных услуг деятельности автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения.

8. Проанализировать основы и определить социально-экономическую сущность оказания услуг автономными учреждениями здравоохранения.

9. Разработать рекомендации, направленные на повышение эффективности функционирования автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения.

Объект исследования – автономные учреждения в сфере услуг здравоохранения Предмет исследования – организационно-экономические и социальные аспекты формирования и функционирования автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения Научная новизна диссертационного исследования заключается в формировании теоретических и методических основ функционирования в рыночных условиях автономных учреждений отрасли здравоохранения как субъекта сферы услуг.

составляющих предмет защиты, относятся следующие:

1. Введено понятие «комплексная услуга здравоохранения» (КУЗ), определяемая как совокупность взаимосвязанных действий по профилактике, диагностике, лечению, обеспечению и реабилитации в соответствии с потребностями и возможностями пациента, и предоставляемая на основе условий высокого качества, доступности и возможности выбора учреждения.

2. Разработана социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения, конечной целью формирования и функционирования которой является улучшение человеческого капитала посредством предоставления комплексных услуг здравоохранения населению и предполагающей разнообразие применяемых механизмов и источников перспективными субъектами такой модели являются автономные учреждения.

3. На основании выделения специфических особенностей определена сущность автономного учреждения сферы услуг здравоохранения, выражающаяся в согласовании трех составляющих: ограничения (лимитирование) деятельности; потенциал (возможности) учреждения;

социально-экономические цели деятельности.

финансирования деятельности автономного учреждения сферы услуг здравоохранения посредством определения индекса целесообразности бюджетного субсидирования (ИЦБС), и предложен метод оценки индекса, рассчитываемый для конкретной услуги сферы услуг здравоохранения и показывающий степень обоснованности ее передачи конкретному автономному учреждению.

деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения по признаку использования получаемой учреждением прибыли: поддерживающая; ориентированная на улучшение кадрового потенциала; инновационная; уравновешенная (сбалансированная).

В качестве оптимальной выбрана уравновешенная (сбалансированная) форма ведения деятельности по оказанию платных услуг.

6. Сформулированы общие и экономические принципы ведения деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждения сферы услуг здравоохранения в уравновешенной (сбалансированной) форме.

Теоретическая и практическая значимость диссертационной работы Теоретическая значимость диссертации состоит в формировании комплекса знаний, теории, методики и методов организации деятельности автономных учреждений в отрасли здравоохранения..

Практическая значимость диссертационной работы определяется возможностью использования результатов и рекомендаций по формированию методических основ деятельности автономных учреждений отрасли здравоохранения при разработке региональных целевых программ и муниципальных планов развития отрасли здравоохранения, при принятии управленческих решений по модификации социальной инфраструктуры, а также при формировании взаимодействий с различными субъектами в процессах оказания услуг отрасли здравоохранения.

общетеоретических, общеметодологических, междисциплинарных и научных подходов, методов исследования; социологические методы; моделирование;

историко-классификационный, институциональный, системный анализ, структурно-функциональный и вероятностный подходы к решению проблем повышения эффективности организации деятельности субъектов сферы услуг здравоохранения; сущностный, ситуационный и функциональный виды научного анализа. В диссертации использованы результаты исследований и практической деятельности автора, статистические данные, характеризующие особенности функционирования сферы услуг здравоохранения в Российской Федерации, теоретические положения и выводы современной экономической науки.

Положения, выносимые на защиту:

введено понятие «комплексная услуга здравоохранения» (КУЗ);

разработана социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения. Определено, что перспективными субъектами такой модели являются автономные учреждения;

уточнено определение автономного учреждения сферы услуг здравоохранения как учреждения, оказывающего комплексные услуги;

определены потенциальные риски для каждого из участников модернизации сферы услуг здравоохранения в рамках перехода в форму автономного учреждения;

разработаны подходы к оптимизации сочетания источников финансирования деятельности автономного учреждения сферы услуг здравоохранения;

определены основные формы ведения деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения по признаку использования получаемой учреждением прибыли;

предложены подходы к организации взаимодействия между автономными учреждения сферы услуг здравоохранения и страховыми компаниями при формировании комплексного индивидуального медицинского плана.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность результатов диссертационной исследования обеспечивается использованием: нормативно-правовой базой Российской Федерацией; официальных статистических данных, характеризующих сферу услуг здравоохранения в России; методик сбора и обработки исходной информации; непосредственным участием диссертанта в проведении социологических исследований об удовлетворённости пациентов медицинскими услугами, предоставляемыми им различными субъектами сферы услуг здравоохранения, в том числе, автономными учреждениями;

успешной апробацией выводов и рекомендаций.

Результаты диссертационного исследования были использованы при разработке долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2013 годы», утвержденной Постановлением Правительства Ленинградской области № 72от 29 марта 2011г., а также в организации деятельности СПб ГАУЗ «Городская поликлиника № 40».

Материалы диссертационной работы были представлены на V международной научно-практической конференции «Государственное и муниципальное управление в XXI веке: теория, методология, практика»

(Новосибирск, 2012 г.), на XXVIII международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экономических наук» (Новосибирск, 2012 г.), на I международной научно-практической конференции «Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения» (Новосибирск, 2012 г.).

Область исследования и результаты соответствуют паспорту специальности научных работников 08.00.05 – «Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг», п.1.6.109. «Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка», п.1.6.116. «Механизм повышения эффективности и качества услуг» и п.1.6.127. «Экономические основы функционирования некоммерческих организаций в сфере услуг», разработанного экспертным советом ВАК и Номенклатуре специальностей научных работников, утвержденной приказом Минобрнауки РФ от 25.02.2009 г. № 59.

По теме диссертационного исследования автором опубликовано научных работ общим объемом 3,4 печатных листов, в том числе, в научных журналах, рекомендованных ВАК, 3 статьи объемом 1,6 печатных листов.

поставленной целью и задачами исследования. Диссертация состроит из введения, трех глав, заключения и библиографического списка.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

СФЕРЫ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЫНОЧНЫХ УСЛОВИЯХ

Система здравоохранения в Российской Федерации: ретроспективный 1.1.

Здоровье населения является основой, базой социальноэкономического развития любой страны. Именно состояние здоровья, в конечном счете, формирует человеческий капитал. Для любого государства стратегической целью является поддержание и укрепление общественного здоровья. Особенно остро эта проблема стоит для Российской Федерации.

Конституцией РФ (ст. 7,41) устанавливаемо, что «каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь», т.е. населению гарантируется бесплатная медицинская помощь в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения.

Охрана здоровья основывается на принципах, представленных на Рисунок 1.1. – Принципы охраны здоровья в Российской Федерации Охрана здоровья реализуется в системе здравоохранения Российской Федерации, под которым традиционно понимается совокупность трех составляющих: медицинские меры по профилактике заболеваний, оказание медицинской помощи различного характера и поддержание общественной санитарии и гигиены. Целью системы здравоохранения России является сохранение и улучшение здоровья населения, т.е. воспроизводство человеческого капитала.

Базовыми нормативно-правовыми актами, регулирующими систему здравоохранения, являются: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

государственной, муниципальной и частной.

Основной подсистемой, безусловно, является государственная, обязательность существования которой объясняется тем, что здоровье, с одной стороны, является ресурсом общественного производства, а с другой – потребителем значительных экономических ресурсов. В государстве, в котором гарантировано право на бесплатную медицинскую помощь бюджетные средства и средства ОМС являются основным источником финансирования системы здравоохранения.

Государство регулирует деятельность в отрасли здравоохранения;

производит услуги посредством государственных учреждений; финансирует (через Фонд ОМС и бюджетные субсидии) оказание медицинской помощи.

Государственную систему здравоохранения образуют:

1. Общие органы государственной власти: Президент РФ (определяет общие направления развития), Федеральное собрание (формирует нормативно-правовую базу в отрасли); Правительство РФ (осуществляет общее руководство); судебные органы, законодательные и исполнительные органы субъекта РФ.

2. Специальные органы государственной власти:

- Министерство здравоохранения РФ, в компетенцию которого входят организация оказания медицинской помощи населению; осуществление госсанэпидемнадзора, лицензирования; выдача разрешений; развитие сети санаторно-курортных учреждений и др.

Росздравнадзор), осуществляющая функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения.

- Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России), управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения.

- Фонд обязательного медицинского страхования, реализующий базовую программу государственных гарантий в сфере здравоохранения.

осуществляющие выполнение собственных и делегированных функций в сфере здравоохранения на территории субъекта РФ.

- иные органы государственной власти, которые имеют в своём ведении учреждения здравоохранения (ведомственные), например МВД, Министерство обороны, МЧС и т.д.

Минобороны, МВД, ФСБ и др.).

- лечебно-профилактические (больницы, поликлиники, диспансеры и т.д.), санитарно-профилактические, научно-исследовательские, государственной собственности.

- Российская академия медицинских наук, являющаяся базой научных исследований в сфере здравоохранения.

осуществляется за счет консолидированного бюджеты РФ, средств Фонда ОМС и других источников, в т.ч. от осуществления учреждениями деятельности, приносящей доход.

Второй по значимости (поскольку также реализует право граждан на здравоохранения, к которой относятся местные органы управления здравоохранением, учреждения здравоохранения и других отраслей социальной сферы, находящиеся в муниципальной собственности, муниципальные фармацевтические предприятия.

Согласно ФЗ № 131 к ведению муниципальных районов и городских округов относится создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального образования в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [14].

К полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в соответствии со статьей 42 ФЗ № 323 относятся также обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи государственных полномочий; информирование населения о возможности распространения «социально значимых» и «опасных», заболеваний, угрозе возникновения эпидемий; участие в санитарногигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов; заболеваний и «заболеваний», представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в соответствии с законом субъекта Российской Федерации; участие в реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; реализация мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни; создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях [5].

Финансирование муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств Фонда ОМС и иных источников.

Третьей подсистемой системы здравоохранения является частная, к которой относятся все организации (лечебно-профилактические, фармацевтические), которые находятся в частной собственности, а также граждане, которые занимаются частной медицинской практикой. ФЗ № гражданам даже разрешено заниматься народной медициной на основании выданного органами власти разрешения.

Вместе все эти подсистемы участвуют с стратегии развития здравоохранения в стране, обеспечивая каждому человеку право выбора при получении медицинских услуг в зависимости от предпочтений, уровня дохода, места проживания.

Базовым документом, гарантирующим реализацию права граждан РФ на получение медицинской помощи является Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемая ежегодно, которая определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи [5].

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которые финансируются за счет средств бюджетов субъектов РФ и средств обязательного медицинского страхования.

Составной частью такой программы является базовая программа оказания медицинской помощи, реализуемая в рамках системы обязательного медицинского страхования ( представляющего собой систему государственных мер различного характера, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь определенных законом случаях.

Отметим, что отечественное здравоохранение начало развиваться еще в Древней Руси. Уже в 11 веке при русских монастырях создавались первые больницы.

Элементы государственного здравоохранения были заложены в Московском государстве. Первым шагом здесь можно считать учреждение социального управления медицинским делом - Аптекарского приказа в г., в функции которого входило:

- руководство аптеками и аптекарскими огородами, организацией и контролем за сбором лекарственных растений;

- создание медицинской службы в русской армии;

- организация временных госпиталей;

- приглашение на службу врачей из других стран и контроль за работой врачей, обучение врачей;

- перевод иностранных медицинских книг на русский язык;

- освидетельствование здоровья различных лиц;

- проведение мероприятий по борьбе с эпидемиями.

В XVIII веке Петром I было инициировано множество преобразований в сфере здравоохранения: усиление внимания к мерам по сохранению здоровья солдат и матросов; издание указов о соблюдении гигиены и предупреждении заразных заболеваний в армии; совершенствование мер помощи раненым и больным; создание военных госпиталей и богаделен, организация госпитальных школ и др.

В 1721 г. была создана Медицинская канцелярия (единый орган управления медицинским делом), во главе которой стоял архиятр (должность занимал врач). В 1763 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию во главе с президентом, не являвшимся врачом.

В 1775 г. в губерниях созданы приказы общественного призрения, одной из важнейших обязанностей которых являлось открытие больниц, богаделен, смирительных домов для душевнобольных, сиротских домов, аптек.

Помимо военных госпиталей создавались и гражданские больницы (Павловская (1763 г.) и в– Екатерининская (1776 г.) московские больницы и Обуховская больница в Петербурге (1779 г.)). Были также созданы больницы или отделения для призрения психических больных. Открывались государственные и частные аптеки, курорты (первый в 1719 г. в Олонецком крае), были организованы родовспомогательные заведения. Впервые были созданы «оспенные» дома. Почти для всех типов учреждений были разработаны регламенты их деятельности.

Постепенно наблюдается все большее появление благотворительных учреждений, которые финансировались государством, частными (в основном дворянством) лицами и церковью.

В начале XIX в. в России произошла реформа государственного аппарата, в результате которой появились министерства по различным отраслям народного хозяйства. В 1803 г. был создан медицинский децентрализацию управления здравоохранением, приведшую к утрате традиций, некоторые из которых можно отнести к очень прогрессивным.

В этот период создавались специализированные больницы: глазные, венерологических больных, детские и т.д.

В 1803 г. и в Петербурге, и в Москве были открываются Мариинские больницы для бедных, которые были названы по имени императрицы Марии Федоровны ставшей основательницей «Ведомства учреждений императрицы воспитательные дома, больницы, учебно-воспитательные учреждения.

ознаменовался развитием амбулаторной помощи (амбулатории функционировали при больницах). Была также открыта Максимилиановская консультантами работали известнейшие врачи, в том числе, например, великий хирург Н.И.Пирогов.

Большинство учреждений финансировалось из частных средств.

Наряду с Ведомством учреждений императрицы Марии действовало Императорское человеколюбивое общество и ряд других. 19 век отмечается также развитием сословной благотворительности, т.е. каждое сословие на правах самоуправления оказывало помощь нетрудоспособным гражданам.

Были открыты купеческие, дворянские, епархиальные, ремесленные благотворительные учреждения, а также военные (относились к военному ведомству) и частные.

В 1864 г. в ходе реформ Александра II при земствах были открыты медицинские и другие социальные службы в бедных сельских районах, в которых обслуживание финансировалось за счет налогов и было бесплатным.

В системе земской медицины работало 16% российских врачей, она насчитывала (к 1913 г.) 4368 сельских медицинских пунктов, фельдшерских пунктов и 49 097 больничных коек, став основой в последствие советской системы здравоохранения.

В 1912 г. была введена система социального страхования по Бисмарку, подразумевавшая материальное обеспечение рабочих во время болезни и после несчастных случаев (Закон от 3 июня 1912г.).. Страховку получили более 20% рабочих.

В рамках созданной системы социального страхования существовало два вида больничных касс: территориальные (общие) и профессиональные (при предприятиях), средства в которых образовывались из взносов рабочих (вычет составлял максимум 3%) и из выплат промышленников (составлял 2/ суммы взносов, взимаемой с участников кассы).

Больничные кассы обеспечивали рабочих 3 видами пособий; болезнь и несчастный случай (от 25 до 75% заработка), роды (50—100%) и погребение в случае смерти застрахованного (100—150% месячного заработка).

После февральской революции 1917 г. был принят Закон от 17 июня 1917 г., предусматривал распространение страхования на все отрасли промышленности и на широкие слои рабочих.

Можно сделать следующие выводы:

- в дореволюционное России предпочтение отдавалась не медицинской помощи, а мерам по улучшению санитарно-гигиенических условий и борьбе с инфекционными заболеваниями, а также мерам по охране здоровья.

- численность медицинских учреждений, врачей и медицинских сестер была слишком мала для обеспечения потребностей населения в медицинских услугах.

- неравномерность распределения медицинских учреждений по территории страны.

Последующие революция, Гражданская война привели к разрушению многих медицинских учреждений при одновременном увеличении заболеваемости населения.

Группа под руководством Н.И.Семашко приступила к созданию программы восстановления здравоохранения, в основу которой легли следующие принципы:

- ответственность государства за здравоохранение;

- профилактика социально значимых заболеваний;

- качественное медицинское обслуживание;

реабилитации;

- общедоступность бесплатного медицинского обслуживания;

- тесное взаимодействие медицинской науки и практики;

На основе этих принципов была создана государственная целостная система общедоступного бесплатного медицинского обслуживания.

В октябре 1917 г. советские власти организовали медико-санитарный отдел при Военно-революционном комитете Петроградского Совета рабочих и солдатских депутатов. К основным целям данного отдела относились реорганизация медико-санитарного дела и организация медицинской помощи участникам восстания.

В этот период в различны Комиссариатах были организованы медицинские коллегии, которые 24 января 1918 г. декретом СНК РСФСР были объединены в Совет врачебных коллегий, ставший высшим медицинским органом в советской стране.

На Всероссийском съезде Медико-санитарных отделов Советов(16 - июня 1918 г.) было принято решение о создании Народного Комиссариата здравоохранения.

11 июля СНК принял декрет «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения». На местах были организованы медико-санитарные отделы Советов, реализовавшие решения центральных органов в отрасли здравоохранения на подведомственных территориях.

Постановлением ВЦИК в октябре 1919 г. был создан специальный комитет помощи раненым и больным красноармейцам. В январе 1920 г. было создано Главное Военно-санитарное управление Рабоче-Крестьянской Красной Армии. Это позволило приблизить госпитальную базу к местам боевых действий, осуществить мобилизация медицинских работников.

Были проведены специальные мероприятия по борьбе с эпидемиями, в том числе, посредством проведения «недель чистоты», «банных недель», организации санпропускников на железнодорожных и водных станциях организовывались. Активно формировалась подсистема санитарного просвещения.

22 декабря 1917 г. был издан декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни», обязывавший больничные кассы оказывать застрахованным рабочим, служащим и членам их семей бесплатную помощь.

Больничные кассы, которые располагали определенными средствами стали создавать амбулатории, больницы и поликлиники., создали ряд крупных амбулаторий, больниц и поликлиник.

Но страховая медицина просуществовала только до февраля 1919 г., когда после образования Наркомздрава медицинские учреждения стали постепенно трансформироваться в государственные. Уже в декабре 1918 г.

была национализирована вся аптечная сеть.

В Наркомздраве была организована секция по борьбе с туберкулезом и подсекция по борьбе с венерическими заболеваниями. Были созданы лечебно-профилактические учреждения нового типа — диспансеры (противотуберкулезный и венерологический). В 1919 г. в Москве состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с социальными болезнями. С 1920 г.

создавались небольшие санитарные учреждения, преобразованы в последствии в санитарно-эпидемиологические станции. Начинает постепенно увеличиваться количество медицинских учреждений различного типа.

В период НЭПа большая часть учреждений здравоохранения были переведены на систему финансирования из местных бюджетов, что привело к закрытию большого количества больниц, диспансеров и т.д.

Но III Всероссийский съезд здравотделов еще раз провозгласил незыблемость основных принципов советского здравоохранения государственный характер и бесплатность.

Период 20-х годов XX века ознаменовался борьбой с эпидемиями.

Можно отметить создание Центральной малярийной комиссии, издание декретов «Об обязательном оспопрививании» (октябрь 1924 г.), «О мерах по улучшению водоснабжения, канализации и ассенизации» и т.д.

В этот период начинают реализовываться меры по вовлечению населения в работу по оздоровлению, санитарному просвещению.

Одновременно остро ощущался дефицит во врачах и другом медицинском персонале, что спровоцировало реформу медицинского образования. Были открыты новые медицинские факультеты университетов, организовывались кафедры социальной гигиены.

Результатом можно считать постепенно улучшение здоровья населения, сокращение смертности.

В 1929 г. был принят пятилетний план, в соответствии с которым создавались поликлиники и рабочих и крестьян.

Активное проведение индустриализации способствовало уменьшению доли расходов на социальную сферу, в т.ч. здравоохранение.

Основными целями здравоохранения называлось решение таких экономических проблем здравоохранения как:

- рациональная организация медицинской помощи как важнейшего фактора повышения производительности труда;

- снижения потерь рабочего времени в связи с нетрудоспособностью по болезни;

- планирование здравоохранения и медицинской науки;

- создание здравпунктов на промышленных предприятиях;

- борьба с профессиональными заболеваниями и травматизмом.

В этот период активно развивается санитарное законодательство (постановления СНК РСФСР «О санитарных органах республики» (1927), «Об учреждении Положения в санитарных органах республики» (1927)), что способствовало созданию повсеместно постоянного предупредительного и текущего санитарного надзора, четкому определению полномочий прав и функций санитарных органов.

Появились такие учреждения как санитарно-эпидемиологические станции (СЭС), в 1933 г. создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов санитарной инспекции на всей территории страны.

В 1930 г. была проведена реформа медицинского образования, в результате которой медицинские факультеты были реорганизованы в самостоятельные медицинские институты переданы их из Народного Комиссариата просвещения в НКЗ. Это позволило построить систему планирования подготовки врачей. К 1940 г. в СССР действовало медицинских ВУЗа.

Однако, в 30-х годах действовал остаточный принцип финансирования здравоохранения, что спровоцировало сокращение ассигнований, приостановку роста сети, уменьшение числа лечебно-профилактических учреждений, уменьшение количества учреждений на предприятиях, снижение качества медицинского обслуживания рабочих, увеличилось число случаев потери трудоспособности.

В июле 1936 г. был создан Народный Комиссариат Здравоохранения комиссариаты здравоохранения, что стало завершением централизации медико-санитарного дела в стране. Перед Комиссариатом стояли задачи решения накопленных проблем в здравоохранении. Бали введены такие меры как организация помощи на дому, участковая система медицинского обслуживания, нормирование нагрузки врачей и создание единой номенклатуры медицинских учреждений.

Появляется понятие сельского врачебного участка, предусматривался бюджет учреждений здравоохранения, началось формирования медицинской и фармацевтической промышленности.

В результате возросло число больничных коек (возросло с 248 тыс. в 1928 г. до 793 тыс. в 1940 г.), снизилась смертность населения (в 1940 - 18, на 1000 населения), возросла продолжительность жизни, сократилась заболеваемость многими инфекционными и паразитарными заболеваниями, некоторые опасные эпидемические заболевания были полностью ликвидированы.

В 1937 г. фонды социального страхования были упразднены. Больницы, аптеки и прочие медицинские учреждения были национализированы и переданы в ведение районного руководства здравоохранением. Шло активное создание ведомственных учреждений (при промышленных предприятиях и министерствах) для лечения определенных категорий граждан.

Руководство здравоохранением осуществляло государство в использование исключительно государственной системы финансирования в рамках государственного плана.

Врачи и другие медицинские работники были на службе у государства, выплачивавшего им заработную плату и обеспечивающее снабжение всех учреждений здравоохранения.

Министерством здравоохранения были разработаны и выпущены нормативы, регулирующие вопросы учреждений здравоохранения и медицинского персонала. Основными целями стали увеличение числа коек и увеличение численности медицинских работников.

В 1941 г. советское здравоохранение было на высоком уровне, обеспечивая качество и доступность услуг даже в условиях Великой отечественной войны. Примечателен и тот факт, что в военный период не возникало массовых эпидемий. Получила развитие система приближения профилированных госпиталей к местам боевых действий, что способствовало уменьшению числа жертв. Особого внимания заслуживает разработанная система лечения людей с лёгкими ранениями.

Важная роль в этот период принадлежала Главному военносанитарному управлению и ученому медицинскому совет при начальнике Главного военно-санитарного управления.

На руководящие должности органов медицинской службы в центре и на фронтах назначались известные ученые (А.А.Вишневский, Н.Н.Бурденко, Ю.Ю.Джанелидзе).

В тот период были разработаны новые методы лечения пострадавших в военных действиях, предложены новые лекарства, что одновременно с продолжение фундаментальных исследований определило дальнейшие направления развития медицинской науки. В 1944 г. была учреждена Академия медицинских наук СССР, которая объединила ведущие научноисследовательские институты медицинского и медико-биологического профиля.

Но гражданское население также нуждалось в медицинских услугах. июля 1944 г. был издан указ Президиума Верховного совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждением ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства».

Однако, в результате военных действий отмечались разрушения материально-технической базы здравоохранения, поэтому в 1945 г. перед руководителями системы здравоохранения стояли задачи по восстановлению сети учреждений, обеспечения их кадрами, достижения всеобщей доступности медицинского обслуживания.

Это привело к возникновению системы, при которой районные власти, исходя из государственных нормативов, должны были обеспечить местное население необходимым числом больниц, поликлиник, специализированных лечебных учреждений, санитарно-эпидемиологических станций.

Основными направлениями работы здравоохранения были развитие медицинского обслуживания на рабочем месте и борьба с инфекционными заболеваниями. Впервые в истории страны был также сделан акцент на необходимости повышения рождаемости и охраны здоровья матери и ребенка. Создается развернутая система эпидемиологического надзора, проводятся санитарно-гигиенические мероприятия, вводится система профилактических осмотров детей и трудящихся. При промышленных предприятиях создаются медико-санитарные части. Начинают появляться хорошо оборудованные санатории и оздоровительные центры, ставшие неотъемлемой частью медицинского обслуживания.

В 1960-х гг. изменилась структура заболеваний. Теперь основными стали неинфекционные болезни, в т.ч. хронические, к чему система здравоохранения не была готова. Как правило, изменения ограничивались увеличением койко-мест.

Только в годы правления Л. И. Брежнева медицинские осмотры стали диспансеризации участвовали поликлиники, больницы, специализированные медицинские учреждения. Диспансеризация включала в себя мероприятия по обследованию, лечению подразумевала обследование и лечение с последующими контрольными амбулаторными консультациями или госпитализациями, направлению на санаторно-курортное лечение. Однако дополнительных средств на эту программу выделено не было, поэтому основное участие в диспансеризации принимали больницы.

В середине 1980-х гг. Министерство здравоохранения был определен курс на развитие профилактической медицины и совершенствование медицинских учреждений посредством открытия общетерапевтических и специализированных больниц.

Отметим основные особенности советского здравоохранения:

- жесткая централизация и финансирование исключительно за счет средств государственного бюджета;

- доступность и бесплатность услуг здравоохранения для всего населения;

медицинских осмотров;

- ориентация на лечение инфекционных заболеваний, травм при игнорировании других болезней;

- проведение массовых обследований без резервирования средств на лечение и реабилитацию;

- низкая оценка оплаты труда медицинских работников.

Российская система здравоохранения стала преемницей советской.

Причем, она унаследовала как положительный опыт, так и отрицательный.

Сегодня перед властью стоит множество проблем. Перечислим некоторые из них. Первой проблемой можно считать демографическую ситуацию в стране. В таблицах 1.1.-1.7. представлены основные характеристики населения Российской Федерации в динамике.

Таблица 1.5. - Коэффициенты младенческой смертности (число детей, умерших в возрасте до 1 года, на 1000 родившихся живыми) Таблица 1.6. - Коэффициенты естественного прироста населения на Таблица 1.7. - Ожидаемая продолжительность жизни при рождении Как видно, несмотря на некоторые положительные изменения, нельзя говорить о значительной положительной динамике по всем показателям по сравнению с показателями кризисного периода.

Второй проблемой можно назвать уровень заболеваемости населения.

Эксперты отмечают рост заболеваемости населения России (табл.1.8-110).

Таблица 1.8. - Заболеваемость на 1000 человек населения (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни) Таблица 1.9. - Заболеваемость на 1000 человек населения (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным Таблица 1.10. - Заболеваемость на 1000 человек населения по основным классам болезней (установленным впервые в жизни) [123] сосцевидно кровообра дыхания 2005 2012 2005 2012 2005 2012 2005 2012 2005 2012 2005 2012 2005 2012 2005 2012 24,1 28,2 23,0 26,6 294,4 330,9 35,4 34,8 49,7 48,0 33,3 33,2 46,1 33,2 1,7 2,1 90,0 93, онкологических заболеваний, болезни нервной системы, болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания. Вызывает беспокойство рост заболеваемости туберкулезов, гепатитом, увеличение количества инфарктов и инсультов. Тревожным является и тот факт, что многие болезни очень сильно «помолодели».

К факторам, провоцирующим заболевания, относят снижение уровня отражается на здоровье и экологическая обстановка.

К проблемам можно отнести устаревание материально-технической базы отрасли (износ оборудования и зданий составляет 60-65%), дефицит медицинских кадров, разрушение сети медицинских учреждений в сельской местности, низкий уровень оплаты труда врачей, среднего и младшего персонала. Все это спровоцировано длительным недофинансированием.

Некоторые показатели представлены в табл. 1.11-1. Таблица 1.11 - Число больничных коек [123] Таблица 1.12- Мощность амбулаторно-поликлинических организаций[123] Таблица 1.13- Численность населения на одну больничную койку[123] Таблица - Мощность амбулаторно-поликлинических организаций Таблица 1.14- Численность врачей всех специальностей[123] Таблица 1.16 - Численность среднего медицинского персонала[123] Таблица 1.17- Численность населения на одного работника среднего медицинского персонала (на конец года; человек) [123] Для решения вышеназванных проблем в России действует достаточно большое количество различных нормативно-правовых, программных и здравоохранения. Прежде всего, это Национальный проект «Здоровье», действующий с 2006 г. (продлен до 2016 г.).

здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., главной целью которой ставится обеспечение населения бесплатной, гарантированной государством, качественной медицинской помощью В смысловой части Концепции выделены два больших раздела. Первый раздел – это сохранение здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни. Второй – это гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощью.

Другими целями (результатами) Концепции развития здравоохранения являются Превышение финансирования здравоохранения к 2020 году 5% от ВВП; увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;

доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году; снижение общего коэффициента смертности до 10; формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространённости употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения.

Задачи Концепции развития здравоохранения:

Создание условий, возможностей и мотивации населения для ведения здорового образа жизни.

Совершенствование системы организации медицинской помощи.

Конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

ресурсами программы государственных гарантий.

амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду.

Развитие медицинской науки.

Информатизация здравоохранения.

- Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. N 2511-р в Российской Федерации подготовлен Проект государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», которая направлена на улучшение здоровья населения и показателей деятельности организаций системы здравоохранения на основе постоянной модернизации технологической базы отрасли, развития медицинской науки и образования, улучшения кадрового состава, внедрения информационных технологий и современных стандартов управления.

Ответственным исполнителем государственной программы является Минздрав России, соисполнителем – ФМБА России, участниками определены Минтруда России, Минпромторг России, Минэнерго России, Минобороны России, Минсельхоз России, Минэкономразвития России, Минфин России, МИД России, Росздравнадзор, Росавиация, Росавтодор, Росморречфлот, Роспотребнадзор, Росимущество, ФНС России, ФССП России, РАН, СО РАН, УО РАН, ДВО РАН, ФОМС.

Подпрограммы, входящие в состав Программы представлены на рисунке 1.2.

Рисунок 1.2. – Подпрограммы, входящие в состав Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения»

В рамках государственной программы предполагается решить следующие задачи:

- обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи;

повышение эффективности оказания специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, а также скорой медицинской помощи;

- развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также технологий персонализированной медицины;

- повышение эффективности службы родовспоможения и детства;

- развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения;

- обеспечение паллиативной медицинской помощью пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями;

- обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами;

- повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья;

- обеспечение системности развития отрасли.

Объём финансового обеспечения реализации государственной программы из всех уровней бюджетной системы должен составить 721 млрд рублей, в том числе из средств федерального бюджета 6 067, 5 млрд рублей, включая 2710,6 млрд рублей действующих бюджетных обязательств и 3356,9 млрд. рублей дополнительной потребности в финансировании.

Объёмы финансирования государственной программы будут уточняться при составлении проектов федерального бюджета на соответствующий год и плановый период.

В рамках реализации государственной программы планируется достижение следующих основных результатов:

- создание устойчивой мотивации населения к ведению здорового образа жизни;

- повышение удовлетворенности населения качеством медицинских услуг;

- создание условий для получения любым гражданином страны независимо от его места жительства гарантированного объёма медицинской помощи, удовлетворяющей единым требованиям по доступности и качеству;

- формирование научно-образовательных кластеров на базе лучших медицинских университетов;

- установление единых государственных приоритетов в области биомедицины, создание новых научных школ;

- повышение социальной привлекательности, уровня квалификации медицинских кадров и престижа профессии, в том числе на основе существенного увеличения заработной платы;

- создание условий для роста численности населения и увеличения продолжительности жизни.

Эффективность реализации государственной программы определяется достижением следующих показателей:

- снижение смертности от всех причин (на 1000 населения) до 11,4 в 2020 году;

- снижение в 2020 году материнской смертности (случаев на 100 тыс.

родившихся живыми) до 15,5 и младенческой смертности (случаев на родившихся живыми) до 6,4;

- снижение в 2020 году смертности (на 100 тыс. населения) от болезней системы кровообращения до 622,4, от дорожно-транспортных происшествий до 10, от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190, от туберкулёза до 11,2;

- снижение в 2020 году потребления алкогольной продукции (в перерасчёте на абсолютный алкоголь, литров на душу населения в год) до и распространённости потребления табака среди взрослого населения до 25%, среди детей и подростков до 15%;

- снижение заболеваемости туберкулёзом (на 100 тыс. населения) до в 2020 году;

- увеличение обеспеченности врачами (на 10 тыс. населения) до 44,8 и достижение соотношения врачей и среднего медицинского персонала до 1:3 в 2020 году;

- увеличение к 2018 году средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг) от средней заработной платы в соответствующем регионе до 200%, а также увеличение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала и младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) от средней заработной платы в соответствующем регионе до 100%;

- увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении (лет) до 74,3 к 2020 году.

здравоохранения», принятый в целях дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни.

В документе названы следующие целевые установки:

- к 2018 г. снизить смертность от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения;

- к 2018 г. снизить смертность от туберкулеза до 11,8 случая на тыс. населения;

- к 2018 г. снизить смертность от от дорожно-транспортных происшествий до 10,6 случая на 100 тыс. населения;

- к 2018 г. снизить младенческую смертность, в первую очередь за счет снижения ее в регионах с высоким уровнем данного показателя, до 7,5 на тыс. родившихся живыми.

Данным Указом Правительству РФ было поручено:

совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе здравоохранения»;

- разработать и утвердить Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года;

- обеспечить дальнейшую работу, направленную на реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака;

- разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами;

- завершить до 1 января 2016 г. модернизацию наркологической службы Российской Федерации.

здравоохранения РФ от 03.12.2012 г № 1006н «Об утверждении Порядка диспансеризации определенных групп взрослого населения» в Российской Федерации введена диспансеризация взрослого населения, целью которой является раннее выявление заболеваний, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ (прежде всего, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы, туберкулеза, сахарного диабета).

К другим целям диспансеризации относят: определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий; проведение краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; определение группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечнососудистый риск.

3) проведения;

4) определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Медицинские осмотры в рамках диспансеризации взрослого населения проводятся 1 раз в 3 года, а раз в 2 года - профилактический медицинский осмотр. Программы обследований дифференцированы в зависимости от возраста и пола. Перечень обследований у каждого человека предполагается сделать индивидуальным. Первая диспансеризация проводится в 21 год, последующие – с трехлетним интервалом на протяжении всей жизни до лет. Диспансеризации подлежат все граждане (работающие, неработающие, обучающиеся) при наличии информированного добровольного согласия гражданина.

Оплата диспансеризации осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Мероприятия по диспансеризации взрослого населения организуется по участковому принципу, т.е. базовым звеном является районная поликлиника.

Этапы диспансеризации представлены на рисунке 1.3.

Рисунок 1.3. – Этапы диспансеризации населения Отметим, что все вышеназванные документы ставят целью улучшение качества и повышения доступности услуг, оказываемых в рамках системы здравоохранения. Действительно, такие услуги – это главный продукт действий всех субъектов системы Как было сказано выше главным результатом деятельности отрасли здравоохранения является предоставление услуг.

Как правило, в литературе используется понятие «медицинская услуга». Исследованию этой дефиниции, изучаемой в рамках экономической науки, социологии, права, медицинской науки, посвящены работы многих ученых (рис. 1.4.).

Но вышеназванные определения не учитывает то, что в процессе лечения пациент может получать и материальный продукт, например, при установке протеза; не предполагают, что медицинские манипуляции далеко не всегда связаны с сохранением или поддержанием здоровья человека. В качестве примера здесь можно привести пластическую хирургию. Сегодня большая часть пластических операций никак не связаны с проблемами здоровья и т.д. А понимание процесса оказания медицинских услуг только как предпринимательской деятельности (Зайцева Н.В.) вообще не имеен права на существование.

Согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».

Отмененный в 2012 г. Приказ Минздрава РФ от 16 июня 2001 г. № «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав.» вводил понятия - простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения»;

Рисунок 1.4. – Некоторые определения дефиниции «медицинская услуга»

- сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения»;

- комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».

Можно сделать вывод о том, что на сегодняшний день медицинская услуга ограничивается только действиями по оказанию медицинской помощи. Именно поэтому в законодательстве оценивается именно качество и доступность медицинской помощи.

Но в условиях рыночной экономики понимание термина «медицинская услуга» нуждается в расширении. По результатам опроса 100 пациентов государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения, проведенного автором, выявлено, что сегодня граждане при получении услуг в медицинском учреждении оценивают их по таким критериям как:

квалификация медицинских работников; качество и доступность непосредственно медицинской помощи; наличие и состояние инфраструктуры учреждения; уровень дополнительного обслуживания (например, питание); наличие дополнительных услуг (рис.1.5.).

Т.е. для удовлетворения потребностей получателей медицинских услуг необходимо оказывать их на основе требования комплексности, что предполагает расширение исключительно медицинской направленности данного вида услуг. По мнению автора для достижения этого условия более корректно и оправданно использовать термин «услуга здравоохранения», что позволит при разработке стандартов, оценке деятельности медицинских учреждений и, в конечном итоге формировании и реализации социальной политики, максимально учесть все потребности пациентов.

здравоохранения» (КУЗ), определяемая как совокупность взаимосвязанных действий по профилактике, диагностике, лечению, обеспечению и реабилитации в соответствии с потребностями и возможностями пациента, и предоставляемая на основе условий высокого качества, доступности и возможности выбора учреждения.

Рисунок 1.5. – Оценка потребностей пациентов учреждений Важным здесь является то, что расширено традиционное понимание медицинской услуги как манипуляции совершаемой специалистом.

В условиях конкуренции, даже имея в своем распоряжении самых высококвалифицированных специалистов, медицинское учреждение обязано стремиться к совершенствованию процесса лечения не только с позиции «медицинского результата», но и создавать комфортные условия для пациентов. В конечном счете, формирование КУЗ будет способствовать притоку пациентов, повышению имиджа учреждения и повышения его конкурентоспособности.

здравоохранения. Их можно разбить на три группы:

1. Особенности комплексной услуги здравоохранения как услуги.

2. Особенности комплексной услуги здравоохранения, как услуги, ориентированной на охрану здоровья граждан.

3. Особенности комплексной услуги комплексной здравоохранения именно как нового понятия.

Как и все услуги, комплексные услуги здравоохранения обладают следующими общими свойствами:

- невозможность владения КУЗ. Услугой, в отличие от товара владеть невозможно. Т.е. при потреблении услуги, пациент имеет к ней доступ только в течение определенного времени. КУЗ мы потребляем на протяжении всей жизни;

- нематериальный характер КУЗ. Такие услуги не могут быть упакованы, транспортированы, они не могут храниться. Более того, пациенты не могут увидеть КУЗ до приобретения;

- неразрывность процессов производства и потребления КУЗ.

Очевидно, что эти процессы не могут быть разорваны во временном промежутке;

- невозможность хранения КУЗ. Такие услуги нельзя производить на будущее для дальнейшего предоставления.

- изменчивость КУЗ. Процесс предоставления услуг крайне изменчив.

Это продиктовано законом о возвышении потребностей, региональными предпочтениями, развитием технологией, изменением уровня жизни, демографической обстановкой и т.д.

Рисунок 1.6. – Структура комплексной услуги здравоохранения Вообще вопрос специфики услуг, оказываемых в рамках отрасли здравоохранения, всегда был предметом дискуссий и размышлений.

Не имеет смысла спорить с тем, что эти услуги обладают самым высоким уровнем социальной значимости. Именно от успешности оказания процесса таких услуг, зависит здоровье людей, в конечном счете, их жизнь.

особенности медицинских услуг на три группы: неопределенности со стороны пациентов (потребителей медицинских услуг); достаточно частное отсутствие у производителя медицинских услуг получить прибыль; риски, которые связаны с невозможность предсказать заболевание (заболевание носит случайный характер) [103].

М. Поли, Ф. Нельсон, С. Салоп, Г. Штиглиц указывают на такую особенность медицинских услуг, как слабая информированность пациентов об услуге. [103, 122].

В диссертационном исследовании во вторую группу включены следующие особенности КУЗ:

- воплощение результата услуги непосредственно в пациенте.

Только сам человек может ощутить на себе результаты лечения. В данном случае действуют достаточно простые причинно-следственные связи: лечили произошло / не произошло и т.д.;

- индивидуальность КУЗ. Невозможно лечить группу людей. Даже при использовании обобщенных подходов (методов) все-равно действия направлены на конкретного пациента.;

- квазирезультативность оказания КУЗ. После оказания услуги возможно возникновение множества последствий, так называемых «подрезультатов». Негативным примером можно считать побочные эффекты от лечения. Но могут быть также и позитивные: например излечение от алкогольной зависимости влечет за собой улучшение работы всех систем организма. Здесь также нужно упомянуть и такой специфической особенности здравоохранения как наличие «промежуточного результаты», после наступления которого, процесс лечения может быть остановлен, изменен или отменен;

- слабая зависимость результата от затрат на КУЗ. Безусловно, такая особенность действует не всегда. Очевидно, что высокотехнологичная медицина не может не быть затратной. Но очень часто результаты лечения в частной клинике идентичны результатам лечения в государственном учреждении. Также дорогие лекарственные препараты всегда имеют более дешевые аналоги, эффективность которых не всегда ниже;

- различный, часто неопределенный срок проявления результата получения КУЗ. Разнообразие заболеваний, методик лечения, особенности организма самого пациента: все это провоцирует различия в проявлениях эффектов лечения. Результат может быть получен сразу (например, про манипуляциях по остановке кровотечения, а может быть сильно растянут во времени (например, при лечении онкологических заболеваний). Часто требуется и повторное (многократное) получение услуги. Сюда же можно отнести и частую невозможность предсказания результата самим врачом;

- многовариантность определения количества стоимости КУЗ. При определении стоимости услуги врач может предлагать несколько вариантов, ориентируясь на потребности и состояние пациента. Так, лечение в отдельной плате будет значительно отличаться по стоимости от лечения в общей. Кроме того, пациент сам имеет возможность выбора врача, учреждения, набора услуг;

- невозможность определения окончательной стоимости КУЗ. В медицине можно знать окончательную стоимость только однократной манипуляции (узи, рентген, прием). Если процесс лечения начался, то стоимость будет иметь тенденцию к увеличению, поскольку могут потребоваться дополнительные исследования, манипуляции и т.д.;

территориальных) условий. На процесс влияют экономические условия (состояние учреждений); демографические условия; природноклиматические; состояние рынка труда и т.д.;

- специфичность связи между медицинским работником и пациентом при оказании КУЗ. Ни в одной сфере, отрасли таких взаимосвязей не существует. Во-первых, некоторые специалисты называют некоторую «интимность отношений». Во-вторых, в отношениях проявляется сильная зависимость, в т.ч. психологическая. Также нельзя не отметить и продолжительность отношений врач (сиделка) - пациент. У многих работников здравоохранения может быть отмечено такое негативное качество как ощущение «власти» над пациентом. Именно поэтому профессиональные и личностные качества врача являются основой эффективного процесса лечения.

Действительно, в момент обращения пациента в медицинское учреждение очень редко можно определить срок, необходимы для лечения. Исследование может выявить заболевания, организм может по-разному реагировать на лечение и т.д.

- относительность результативности получения КУЗ. При оказании КУЗ могут возникать различные риски. Очень часто при особо тяжелых заболеваниях эффективность лечения оценивается в несколько процентов, при этом наступление смерти может не считаться отрицательным результатом. Часто результатом лечения может являться ремиссия заболевания, с перспективой его возвращения, при этом эффективность медицинских манипуляций может считаться очень высокой.

- инновационность КУЗ. Здравоохранение – это отрасль, в которой происходит постоянное совершенствование методов, методик, позволяющих бороться с заболеваниями, которые считались неизличимыми. Также появление новых болезней (штаммов) провоцирует проведение новых исследований.

- наличие уникальных КУЗ. В здравоохранении, как ни в какой другой сфере, могут действовать уникальные клиники, единственные в своем роде специалисты.

Как именно комплексная услуга здравоохранения она имеет следующие особенности:

- большое количество источников оплаты КУЗ. Действительно, при получении такой услуги в силу ее сложности могут быть задействованы и средства ОМС, и бюджетные средства, и личные средства пациентов, и благотворительные пожертвования;

- развитость связей различного характера. При оказании КУЗ задействовано не только одно медицинское учреждение. Здесь могут быть привлечены другие ЛПУ, в т.ч. иностранные, различные организации немедицинского характера и т.д.;

- возможность региональных перемещений при оказании КУЗ.

Предоставление услуг может потребовать транспортировку пациента в другие учреждения, находящиеся в разной степени удаленности. Причем перемещения могут быть продиктованы необходимостью смены климата, необходимостью использования ресурсов других учреждений и т.д.;

- возрастание роли немедицинских организаций и специалистов, участвующих в процессе оказания КУЗ. При предоставлении таких услуг ужу недостаточно ориентироваться исключительно на эффективность лечения. Здесь значение приобретают предприятия, организации, отдельные специалисты, производящие смежные с медицинскими услуги, например, предприятия общественного питания, аптечные предприятия и т.д.;

необходимость развития обслуживающей инфраструктуры медицинского учреждения. При оказании КУЗ учреждение должно не только заниматься организацией и оказанием медицинских манипуляций, но и совершенствовать другие подразделения;

активное применение механизмов государственно-частного партнерства. При организации процесса предоставления КУЗ ЛПУ должно активно привлекать сторонних партнеров с применением таких методов взаимодействия как аутсорсинг, софинансирование и т.д.;

- возможность создания дополнительных медицинских услуг, не связанных непосредственно с процессом лечения. Многие пациенты выражают желание видеть в медицинском учреждении косметологические кабинеты, получать дополнительные услуги физиотерапевтического отделения. О В силу высокой общественной значимости рассматриваемых вопросов можно говорить о самостоятельной подсистеме сферы услуг – сфере услуг здравоохранения, в рамках которой происходит производство и потребление рассматриваемого вида услуг.

1.3.Социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг Традиционно в мировой практике существует несколько моделей сферы услуг здравоохранения. Безусловно, в каждой стране, модель формируется под влиянием национальных, исторических, демографических, социально-экономических особенностей, но все-таки можно выделить несколько обобщенных:

Модель сферы услуг здравоохранения, не регулируемая государством (абсолютно частная модель).

Как правило, эта модель характерна для развивающихся стран Африки, Латинской и Центральной Америки, некоторых стран Азии. Данная модель действует полностью по законам рынка, т.е. формируется спросом и предложением на услуги здравоохранения. Практически все учреждения частные, врачи занимаются частной практикой. Потребители сами оплачивают все услуги. Цены в такой модели не регулируются, обычно бывают очень высокими. Результат – невозможность доступа к услугам бедных слоев населения. Исключениями являются социально-опасные и инфекционные заболевания.

организация медицинской помощи благотворительными и международными организациями. В странах, где сформирована такая модель очень высокая Модель сферы услуг здравоохранения с ограниченной системой ОМС Такая модель стала формироваться с появлением больничных касс, развитием системы страхования в условиях увеличивающейся сложности, и соответственно повышающейся стоимости медицинского лечения.

В странах, с такой моделью действуют программы ОМС страхования для отдельных категорий граждан (инвалидов, малоимущих). Т.е., государство берет на себя обязательство регулировать процессы оказания услуг здравоохранения, для тех, кто не может самостоятельно оплачивать лечение или полисы ДМС.

При этом сохраняется ограниченная доступность услуг для многих категорий.

Такая модель действует в США, некоторых Арабских странах.

Отметим, что такая организация сферы услуг здравоохранения возможно для стран с высоким доходом на душу населения.

системой ОМС В рамках данной модели работодатели и граждане, отчисляя часть доходов на обязательное медицинское страхование в рамках системы ОМС, обеспечивают гарантированную медицинскую помощь практически всем гражданам страны. Активно здесь используются и бюджетные субсидии.

Такая модель действует в Германии, во Франции.

Модель сферы услуг здравоохранения с государственной монополией.

Данная модель характерна для стран с административно-командной экономикой, где не действуют рыночные законы.

Все оказываемые услуги для населения доступные и бесплатные, все учреждения и предприятия находятся в государственной собственности, организация обеспечения ЛПУ осуществляется на основе государственного заказа на лекарства, на кадры, на оборудование.

Несмотря на ряд преимуществ, прежде всего заключающихся в социальной защищенности граждан, такая система полностью исключая конкуренцию, не способствует расширению номенклатуры, повышению технологичности услуг, обмену практиками с другими странами.

Такая модель действовала в бывшем СССР, сейчас действует на Кубе, в Северной Корее и других тоталитарных государствах.

Модель сферы услуг здравоохранения с всеобщей системой ОМС Такая модель была сформирована на основе применения некоторых практик монопольной. В рамках данной модели государство выступает и как координатор, и как производитель, и как заказчик услуг здравоохранения для всего населения в государственных учреждениях. При этом существует и частная система здравоохранения. Т.е. потребители имеют возможность выбора при наличии гарантии доступа к государственным услугам.

Данная модель, действующая в Великобритании, Японии, Канаде, Испании, считается практически совершенной.

К этой модели относится и Российская, хотя по мнению автора она нуждается в некоторой корректировке при ориентации на оказание комплексных услуг здравоохранения.

Основной целью функционирования сферы услуг здравоохранения является комплексное удовлетворение потребностей человека в профилактике, диагностике, лечении, реабилитации и обеспечении.

При формировании сферы услуг здравоохранения необходимо учитывать следующие условия:

- высокое качество КУЗ, т.е. удовлетворенность потребителей, что предполагает обеспечение надлежащей квалификации персонала, внедрение актуальных технологий, развитие инфраструктуры и т.д.;

- доступ к КУЗ всех категорий граждан, т.е. невозможность исключения отдельных групп населения (сельского, с низкими доходами и т.д.) из числа потребителей услуг;

- обеспечение альтернатив при выборе КУЗ (в зависимости от дохода и потребностей человека);

- многообразие субъектов оказания услуг.

Соблюдение вышеназванных требований обуславливает поиск новой модели сферы услуг здравоохранения, которая могла бы способствовать достижению согласования интересов трех сторон рассматриваемой сферы:

населения (потребителей услуг), учреждений и предприятий (производителей услуг) и органов государственной (муниципальной) власти (регулятора и координатора сферы).

В качестве такой модели в диссертации предложена социальноориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения, конечной целью формирования и функционирования которой является улучшение человеческого капитала посредством предоставления комплексных услуг здравоохранения населению и предполагающей разнообразие применяемых механизмов и источников финансирования, а также производителей КУЗ (рис.1.7.).

Как видно из рисунка 1.7., в данной модели выделены три основных блока оказания комплексных услуг здравоохранения:

- блок бесплатных гарантированных услуг (Убг), в рамках которого за счет бюджетных средств и средств ОМС происходит предоставление КУЗ всему населению и формируется инфраструктура, т.е. можно говорить о социальной составляющей сферы услуг здравоохранения;

- блок платных услуг (Уп), в рамках которого за счет частных средств происходит предоставление КУЗ отдельным гражданам и формируется инфраструктура, т.е. в данном случае речь идет о рыночной составляющей сферы услуг здравоохранения;

- блок частично платных услуг (Учп), в рамках которого за счет различных источников происходит предоставление КУЗ по более низкой стоимости или и применением механизма софинансирования отдельным гражданам с ограниченными доходами и формируется инфраструктура, т.е. в данном случае речь идет о смешанной, включающей в себя социальные и рыночные механизмы, составляющей сферы услуг здравоохранения.

предоставления Рисунок 1.7. - Социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения Развитие такой модели позволит:

- увеличить доступ различных групп населения к КУЗ вне системы ОМС;

- развить конкуренцию в сфере услуг здравоохранения, тем самым способствуя увеличению качества и доступности услуг;

- снизить нагрузку на бюджет за счет формирования альтернативных источников финансирования.

Важным при формировании социально-ориентированной рыночной модели сферы услуг здравоохранения выбор субъекта оказания КУЗ. Сегодня в России существуют следующие виды медицинских организаций:

1. Государственные и муниципальные учреждения:

- казанные;

- бюджетные;

- автономные.

2. Частные организации.

Особая роль, по мнению автора, при формировании модели должна принадлежать автономным учреждениям, являющимся оптимальной формой сочетания рыночного и социального принципа оказания КУЗ.

Здоровье населения является основой, базой социальноэкономического развития любой страны. Именно состояние здоровья, в конечном счете, формирует человеческий капитал. Для любого государства стратегической целью является поддержание и укрепление общественного здоровья. Особенно остро эта проблема стоит для Российской Федерации.

Российской Федерации, под которым традиционно понимается совокупность трех составляющих: медицинские меры по профилактике заболеваний, оказание медицинской помощи различного характера и поддержание общественной санитарии и гигиены. Целью системы здравоохранения России является сохранение и улучшение здоровья населения, т.е. воспроизводство человеческого капитала. Система здравоохранения РФ состоит из трех подсистем: государственной, муниципальной и частной.

советской. Причем, она унаследовала как положительный опыт, так и отрицательный. Сегодня перед властью стоит множество проблем:

демографическая ситуация в стране; высокий уровень заболеваемости населения; устаревание материально-технической базы отрасли (износ оборудования и зданий составляет 60-65%); дефицит медицинских кадров, разрушение сети медицинских учреждений в сельской местности, низкий уровень оплаты труда врачей, среднего и младшего персонала.

В Российской Федерации действует множество нормативноправовых документов в сфере здравоохранения с целью улучшение качества и повышения доступности услуг, оказываемых в рамках системы здравоохранения.

На сегодняшний день медицинская услуга ограничивается только действиями по оказанию медицинской помощи. Именно поэтому в законодательстве оценивается именно качество и доступность медицинской помощи. Но в условиях рыночной экономики понимание термина «медицинская услуга» нуждается в расширении. Для удовлетворения потребностей получателей медицинских услуг необходимо оказывать их на основе требования комплексности, что предполагает расширение исключительно медицинской направленности данного вида услуг. Для достижения этого условия более корректно и оправданно использовать термин «услуга здравоохранения», что позволит при разработке стандартов, оценке деятельности медицинских учреждений и, в конечном итоге формировании и реализации социальной политики, максимально учесть все потребности пациентов.

здравоохранения» (КУЗ), определяемая как совокупность взаимосвязанных действий по профилактике, диагностике, лечению, обеспечению и реабилитации в соответствии с потребностями и возможностями пациента, и предоставляемая на основе условий высокого качества медицинской услуги, доступности и возможности выбора учреждения.

В условиях конкуренции, даже имея в своем распоряжении самых высококвалифицированных специалистов, медицинское учреждение обязано стремиться к совершенствованию процесса лечения не только с позиции «медицинского результата», но и создавать комфортные условия для пациентов. В конечном счете, формирование КУЗ будет способствовать притоку пациентов, повышению имиджа учреждения и повышения его конкурентоспособности.

В диссертации определены основные особенности комплексной услуги здравоохранения, которые разбиты на три группы: особенности комплексной услуги здравоохранения как манипуляции, совершаемой специалистом; особенности комплексной услуги здравоохранения, как услуги, ориентированной на охрану здоровья граждан; особенности комплексной услуги комплексной здравоохранения именно как нового понятия.

В силу высокой общественной значимости рассматриваемых вопросов можно говорить о самостоятельной подсистеме сферы услуг – сфере услуг здравоохранения, в рамках которой происходит производство и потребление рассматриваемого вида услуг.

рыночная модель сферы услуг здравоохранения, конечной целью формирования и функционирования которой является улучшение человеческого капитала посредством предоставления комплексных услуг здравоохранения населению и предполагающей разнообразие применяемых механизмов и источников финансирования, а также производителей КУЗ.

Особая роль при формировании модели должна принадлежать автономным учреждениям, являющимся оптимальной формой сочетания рыночного и социального принципа оказания КУЗ.

ГЛАВА 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СФЕРЫ УСЛУГ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

2.1. Социально-экономическая сущность автономных учреждений Согласно статье 120 ГК РФ учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера.

Учреждения в зависимости от того, кто их создал, могут быть частными (создаются гражданами или юридическими лицами), а также государственными или муниципальными (создаются соответственно Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным образованием). Государственное или муниципальное учреждение может быть автономным, бюджетным или казенным учреждением.

Предпосылкой создания автономных учреждений можно считать разработанные Министерством Финансов «Принципы реструктуризации бюджетного сектора в Российской Федерации в 2003-2004 гг. и на период до 2006 г.», ориентированные на оптимизацию бюджетных расходов с целью определения основных направлений повышения эффективности функционирования бюджетного сектора в Российской Федерации.

В «Принципах» не встречалось словосочетания как «автономные учреждения», а декларировалась необходимость преобразовать отдельные бюджетные учреждения в специализированные государственные (муниципальные) некоммерческие организации (СГМНО) или государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации (ГМАНО). Данные виды организаций так и остались в теории, но задачи их учреждений:

реструктуризации бюджетного сектора:

оптимизация действующей сети получателей бюджетных средств;

учреждений;

предоставления государственных (муниципальных) услуг;

результат.

В рамках этих направлений были поставлены задачи:

производителями услуг отраслей социальной сферы и способствовать развитию практики контрактных отношений организаций с органами государственной власти.

2. Формировать, внедрять и изменять структуру и механизмы управления, соответствующие потребностям потребителей (в отличие от традиционных учреждений, работающих на основании типовых отраслевых положений, организации других форм обладают большими правами в организации своей работы).

3. Стать средством привлечения инвестиций в отрасли социальной сферы и расширения источников финансирования текущей деятельности этих организаций.

4. Использовать как средство решения задач реструктуризации сложившейся сети учреждений и выведения из государственного представляется нецелесообразным.

5. Применять для решения задачи оптимизации численности и состава ее работников.

6. Создать условия для легализации соучастия населения в оплате социальных услуг.

7. Создать необходимые стимулы и условия для существенного повышения эффективности использования кадровых, материальнотехнических и финансовых ресурсов.

03.11.2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях», который определил правовое положение автономных учреждений, порядок их создания, реорганизации и ликвидации, цели, порядок формирования и использования их имущества, основы управления автономными учреждениями, основы отношений этих учреждений с их учредителями, с участниками гражданского оборота, ответственность автономных учреждений по своим обязательствам Далее можно назвать Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее - Закон № 83-ФЗ), которым внесены революционные изменения, направленные на оптимизацию сети государственных и муниципальных учреждений. Поправки коснулись около 40 законодательных актов, регулирующих правоотношения в бюджетной и банковской сфере, в образовании, деятельность автономных и некоммерческих организаций, вопросы налогообложения и учета.

Закон № 83-ФЗ вступил в силу 1 января 2011 года, за исключением некоторых его положений, для которых были предусмотрены иные сроки введения в действие. Согласно этому закону все государственные и муниципальные учреждения делятся на три типа: автономные, бюджетные и казенные. Т.е. все учреждения должны были выбрать статус, в котором будут существовать.

Исходя из «Принципов» и Закона № 174-ФЗ преобразование бюджетных учреждений в автономные осуществляется для решения следующих задач:

- рационализация управления учреждением;

повышение хозяйственной самостоятельности (увеличение внебюджетного финансирования деятельности).

Автономным учреждением на основании статьи 2 Закона № 174-ФЗ признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, средств массовой информации, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах в случаях, установленных федеральными законами (в том числе при проведении мероприятий по работе с детьми и молодежью в указанных сферах) [7].

В силу пункта 2 статьи 2 Закона № 174-ФЗ автономное учреждение является юридическим лицом и от своего имени может приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

Автономные учреждения могут создаваться путем учреждения или путем изменения типа существующего государственного (муниципального) учреждения. Решение о создании автономного учреждения принимает собственник его имущества соответствующий уполномоченный По мнению автора, принципиальными вопросами при анализе статуса автономных учреждений являются: структура управления, вопросы имущества, вопросы финансирования и специфика налогообложения.

Рассмотрим их подробнее.

Структура органов управления автономным учреждением [7].

Согласно ст. 8 Закона № 174-ФЗ, органами управления автономным учреждением являются:

1. Наблюдательный совет Порядок создания, формирования и полномочия Наблюдательного совета изложены в ст. 10 Закона № 174-ФЗ. Наблюдательный совет является одним из элементов механизма управления автономным учреждением.

Наблюдательный совет создается в составе не менее пяти и не более одиннадцати членов. В его состав входят:

представители Учредителя;

представители исполнительных органов государственной власти или местного самоуправления, на которые возложено управление государственным или муниципальным имуществом (их количество не должно превышать одной трети от общего числа членов Наблюдательного совета);

представители общественности, в т. ч. лица, имеющие заслуги и достижения в соответствующей сфере деятельности;

представители иных государственных органов, органов местного самоуправления;

представители работников автономного учреждения (их количество не должно превышать 1/3 от общего числа членов Наблюдательного совета).

Руководитель автономного учреждения и его заместители не могут быть членами Наблюдательного совета.

Предельный срок полномочий Наблюдательного совета – пять лет. При этом количество назначений одного и того же гражданина “наблюдателем” по времени не ограничено (п. 3 ст. 10 Закона № 174-ФЗ).

Решение о назначении членов Наблюдательного совета или о досрочном прекращении и полномочиях принимается учредителем автономного учреждения.

Наблюдательный совет, довольно широк, но по многим направлениям его решения могут носить только рекомендательный характер. Особенно это касается использования имущества, реорганизации и структуры автономного учреждения и заключения сделок. Тем не менее, Учредитель может принять решения по данным вопросам, только изучив предложения и рекомендации Наблюдательного совета.

2. Руководитель автономного учреждения;