«Д31 Демографические перспективы России/ Под ред. академика Осипова Г.В. и проф. Рязанцева С.В. – М.: Экон-Информ, 2008. – 906 с. ISBN 978-5-9506 -0329-7 В книге рассматриваются тенденции демографического развития России ...»

Связь возрастной структуры и воспроизводства населения была замечена сравнительно давно. Еще в конце XIX в. шведский демограф А.Г. Сундберг ввел в научный оборот понятие прогрессивного, стационарного и регрессивного типов возрастной структуры. Названы они были так потому, что при прогрессивной возрастной структуре население увеличивается и притом довольно быстро, при стационарной – не меняет своей численности, а при регрессивной – сокращается.

Типы возрастной структуры населения по Сундбергу, % группы, лет Прогрессивная Стационарная Регрессивная Содержание классификации Сундберга сводится к тому, что для прогрессивной структуры населения характерно преобладание детей, для регрессивной – прародителей при неизменной доле родителей. Прогрессивная, как правило, присуща развивающимся странам с молодым населением, регрессивная – экономически развитым странам со старым населением. Развитие возрастной структуры идет от прогрессивной через стационарную к регрессивной.

Отличаются они друг от друга долями детей в возрасте 0–15 лет и «прародителей» в возрасте 50 лет и старше. В прогрессивной возрастной структуре доля детей составляет, по Сундбергу, 40%, а «стариков» – 10%;

в стационарной соответственно 27 и 23%, а в регрессивной – 20 и 30%.

Население России в данный момент приближается к регрессивному типу населения за счет относительно высокой доли «родителей» (доля детей –18%, доля старшего населения – 25%).

Анализ данных о численности и структуре детей в возрасте до 18 лет позволяет говорить о том, что в числе несовершеннолетних 7,0 млн. человек находится в возрасте от 0 до 4 лет, 2,5 млн. – от 5 до 6 лет, 13,7 млн. – от 7 до 15 лет, 2,4 млн. – от 16 до 17 лет включительно.

По сравнению с 2005г. в 2006 г. доля детей в общей численности населения России несколько сократилась, особенно в возрасте 5–6 лет (на 2%) и в возрасте 7–15 лет (на 7%). Незначительный рост численности детей наблюдался в самых младших возрастах – 0–4 года (на 2%). Общее сокращение доли детей за 2005 г. год составило около 1%, что обусловлено недостаточным уровнем рождаемости и сильнейшим спадом рождаемости в 1998–2000 гг., вызванным как структурными особенностями населения того периода, так и изменениями репродуктивных установок населения, на которые в определенной степени повлиял и экономический кризис.

Высокий уровень внебрачной рождаемости, остающийся значительным уровень разводимости и высокие показатели смертности мужского населения в трудоспособных возрастах приводят к тому, что каждый пятый ребенок до 18 лет воспитывается в неполной семье.

Из общей численности детей в возрасте 0–17 лет, около 181 тыс.

(0,62%) в 2005 г. проживали вне семьи. Преимущественно это дети, оставшиеся без попечения родителей и воспитывающиеся в институциональных учреждениях (т.е. в детских домах, домах ребенка, школах–интернатах для детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).

Мониторинг положения детей в РФ на государственном уровне осуществляется в ходе подготовки ежегодных докладов о положении детей в РФ и периодических (раз в 5 лет) докладов о выполнении Россией Конвенции о правах ребенка.

Защита прав и интересов детей является общемировой проблемой, требующей первостепенного внимания. Среди важнейших международных документов, принятых в целях обеспечения прав детей, их выживания, защиты и развития, центральное место принадлежит Конвенции о правах ребенка. Конвенция о правах ребенка принята и открыта для подписания, ратификации и присоединения резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи ООН от 20 ноября 1989 г. и вступила в силу 2 сентября 1990 г. СССР подписал Конвенцию 26 января 1990 г. без каких– либо оговорок. 13 июня 1990 г. Конвенция была ратифицирована Верховным Советом СССР, а 15 сентября 1990 г. вступила в силу для Российской Федерации.

В ходе подготовки доклада о выполнении Конвенции собирается и анализируется информация о соблюдении основных принципов Конвенции (наилучшее обеспечение интересов ребёнка, право на жизнь, выживание и развитие, уважение взглядов детей), гражданских прав и свобод детей (свобода выражения своего мнения, свобода мысли, совести и религии, свобода ассоциаций и мирных собраний, защита личной жизни, доступ к соответствующей информации, право не подвергаться пыткам или другим жестоким, бесчеловечным, унижающим достоинство видам обращения или наказания), право детей на семейное окружение, первичное медицинское обслуживание и благосостояние, образование, отдых и культурную деятельност, а также на особые меры защиты для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (дети–беженцы, дети в системе отправления правосудия, дети, подвергшиеся эксплуатации и др.).

В рамках подготовки ежегодных докладов о положении детей в РФ (опирающихся в значительной степени на региональные доклады о положении детей в соответствующем субъекте РФ) освещаются проблемы детей и меры осуществляемой социальной политики в интересах детей в области повышения уровня жизни семей с детьми, здравоохранения и образования, занятости и отдыха несовершеннолетних, положения детей в трудной жизненной ситуации.

Острые проблемы детства в Российской Федерации по–прежнему актуальны, а темпы их решения – явно недостаточны, что создает серьезную угрозу будущему страны. Бедность семей с детьми затрудняет многим детям доступ к базовым социальным услугам и развитию. Острой социальной проблемой стали инвалидность детей, насилие по отношению к детям, различные формы эксплуатации детей, детская беспризорность и безнадзорность, социальное сиротство. К наиболее уязвимым категориям детей, нуждающихся в первую очередь в социальной реабилитации и адаптации, интеграции в общество относятся дети– сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (748 тыс. человек на начало 2007 г.), дети–инвалиды (554 тыс. человек), дети, находящиеся в социально опасном положении (554,3 тыс. человек).

Общая цель государственной социальной политики по улучшению положения детей в РФ состоит в преодолении нарастания негативных тенденций и стабилизации положения детей, создании реальных предпосылок дальнейшей положительной динамики процессов жизнеобеспечения детей. В основном, законодательно обеспечены права детей на жизнь, защиту чести и достоинства, личную неприкосновенность, жилище, образование, свободу передвижения, нормальные условия и оплату труда, социальное обеспечение и социальное обслуживание, охрану здоровья и медицинскую помощь, доступ к культурным ценностям и другие. Стратегическое значение для формирования идеологии и практики защиты прав детей имеет принятый в 1998 г. Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». В частности, Закон определяет, что целями государственной политики в интересах детей являются осуществление прав детей, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, недопущение их дискриминации, а также восстановление их прав в случаях нарушений. Закон устанавливает, что государственная политика в интересах детей является приоритетной областью деятельности органов государственной власти Российской Федерации.

Российское законодательство о детях учитывает важнейшие международно–правовые документы Организации Объединенных Наций, содержащие основные требования государственной политики в отношении детей. В их числе Конвенция ООН о правах ребенка (1989 г.), Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1991 г.), Международный пакт инвалидов и Стандартные правила по обеспечению равных возможностей для инвалидов, конвенции ВОЗ и МОТ, регламентирующие защиту детского здоровья, духовных ценностей, труда подростков, их прав и свобод, Европейская социальная хартия, Пекинские правила, определяющие порядок содержания несовершеннолетних в местах с ограничениями свободы.

Меры поддержки детей реализуются через разрабатываемые концептуальные документы и программы, к которым, в первую очередь, относятся «Основные направления государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2010 г. (Национальный план действий в интересах детей)», Концепция охраны здоровья детей до 2010 г. и План по ее реализации, ФЦП «Дети России», подпрограмма «Обеспечение жильем молодых семей» ФЦП «Жилище».

Важнейшая роль в осуществлении государственной политики в отношении детей отводится реализации программно–целевого подхода к комплексной помощи детям, особенно нуждающимся в социальной защите (детям–инвалидам, детям–сиротам), решения острых проблем детства (охрана здоровья матери и ребенка, профилактика семейного неблагополучия).

В 2003–2006 гг. реализовывались мероприятия федеральной целевой программы «Дети России» утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 3 октября 2002 г. № 732, в которую входили подпрограммы: «Здоровый ребенок», «Одаренные дети», «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», «Дети–сироты» и «Дети–инвалиды».

В результате реализации программных мероприятий показатели, характеризующие состояние здоровья матерей и детей, сократились показатели материнской и младенческой смертности: материнская смертность снизилась с 33,6 на 100 тыс. родившихся живыми в 2002 г.

до 24,5 в 2006 г. (снижение на 27,1%); младенческая смертность сократилась с 13,3 на 1000 родившихся живыми в 2002 г. до 10,4 в 2006 г.

(снижение на 21,8%).

В результате выполнения мероприятий подпрограммы «Одаренные дети», по предварительной оценке доля детей, охваченных мероприятиями на межведомственными основе, направленными на выявление и поддержку одаренных детей от общей численности детей школьного возраста составила 40%, ежегодно проводилось 200 всероссийских олимпиад, конкурсов, фестивалей, соревнований.

В результате реализации программных мероприятий, направленных на укрепление семьи, последовательное развитие методов и механизмов, новых технологий и форм профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, укрепление материально–технической базы учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, а также мер, способствующих всестороннему развитию детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, было обеспечено:

– расширение сети специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, с 1084 в 2002 г.

до 1294 на конец 2006 г. (увеличение на 210 учреждений или на 16%);

– в целом увеличение числа учреждений по социальному обслуживанию семьи и детей, с 3059 на конец 2002 года (на начало реализации ФЦП) до 3427 учреждений на конец 2006 года;

– увеличение числа детей, получивших помощь в учреждениях социального обслуживания семьи и детей с 3797,7 тыс. человек в 2002 г.

до 5159,6 тыс. человек в 2006 г. (рост на 26,4%).

Развитие сети учреждений и оснащение их оборудованием, разработка новых методик работы значительно расширили возможности для проведения профилактической и реабилитационной работы с семьями и детьми в трудной жизненной ситуации, безнадзорными и беспризорными детьми; для повышения охвата безнадзорных и беспризорных детей социальной реабилитацией.

Несмотря на то, что уровень семейного устройства детей–сирот пока остается низким, получила развитие новая форма семейного устройства детей – приемная семья. Число детей–сирот, переданных на воспитание в приемную семью, за 2003–2006 гг. увеличилось в 2,2 раза (с 6524 детей в 2002 г. до 14234 детей в 2005 г.).

В результате выполнения мероприятий подпрограммы «Дети– сироты» доля детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных в семьи граждан, составила 68% от общей численности детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

В ходе реализации подпрограммы «Дети–инвалиды» созданы условия для более полного удовлетворения потребностей детей– инвалидов и семей с детьми–инвалидами в реабилитации на основе расширения сети детских реабилитационных центров (с 293 в 2002 г. до 308 на конец 2005 г.) и их оснащения автотранспортом, реабилитационным оборудованием, компьютерами для обучения и развития детей, проведения различного рода фестивалей, конкурсов, спартакиад для детей–инвалидов или при их участии; удельный вес детей–инвалидов, получивших реабилитационные услуги, в общем числе детей–инвалидов повысился с 21,8% в 2002 г. до 32,1% в 2006 г.

Стабильность достигнутых показателей по улучшению положения детей возможна при дальнейшей реализации федеральной целевой программы «Дети России» на 2007–2010 гг., имеющей социально значимый, долгосрочный и финансово-емкий характер. Актуальность федеральной целевой программы «Дети России» на 2007–2010 гг., ее цели и задачи определяются исходя из наличия нерешенных в рамках предыдущих федеральных целевых программ, необходимости обеспечения реализации Конвенции ООН по правам ребенка, других международных правовых актов, Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г.

Отличие Программы от ранее действовавших федеральных целевых программ будет в том, что реализация мероприятий будет ориентирована как на поддержку и развитие детей, так и на профилактику семейного неблагополучия и поддержку семей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в первую очередь, семей с детьми–инвалидами.

Отдельным направлением деятельности выступает создание необходимых правовых, социально–экономических, социокультурных условий для физического, психологического, духовного, социального, эмоционального, познавательного и культурного развития детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации: детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; детей–инвалидов, детей, имеющих недостатки в психическом и (или) физическом развитии; детей, отбывающих наказание в воспитательных колониях, находящихся в специальных учебно–воспитательных учреждениях; детей, проживающих в семьях, находящихся в социально опасном положении, малоимущих семьях, безнадзорных, детей – жертв насилия.

Реализация государственной политики по оказанию государственной поддержки детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, предполагает сосредоточить усилия на следующих приоритетных направлениях:

– совершенствование законодательства Российской Федерации, законодательства субъектов Российской Федерации по вопросам государственной поддержки детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации;

– профилактика семейного неблагополучия, социального сиротства;

– деинституционализация, развитие форм семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей;

– социальная интеграция детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

– защита прав и законных интересов детей;

– организация отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

– информационное и научно–методическое обеспечение мероприятий по государственной поддержке детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

– мониторинг положения детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

В последние годы отмечается устойчивый рост всех макроэкономических показателей, характеризующих экономику России, в том числе и показателей, показывающих уровень благосостояния населения.

Определенное улучшение социально–экономического положения коснулось и семей с детьми. Так, соотношение величины среднедушевых денежных доходов с величиной прожиточного минимума на душу населения, рассчитанной на основе новой потребительской корзины, в целом по Российской Федерации в 2006 г. составило 2,88 раза, тогда как в 2005 г. – 2,62 раза.

Вместе с тем дифференциация населения по уровню денежных доходов не уменьшается, а в ряде регионов имущественное расслоение населения только увеличивается. Соотношение среднедушевых денежных доходов 10% наиболее и 10% наименее обеспеченного населения в течение последних пяти лет не только не снижается, а имеет тенденцию к увеличению. Это объясняется опережающими темпами роста материального благосостояния высокодоходных групп населения по сравнению с низкодоходными группами. В 2005 г. на долю 10 % наиболее обеспеченного населения приходилось около 46,6 % общего объема денежных доходов населения, а на долю 10 % наименее обеспеченного населения – около 5,2 %. Соотношение среднедушевых доходов этих групп населения составило в 2005 г. 14,7 раза, что все–таки несколько меньше, чем в 2004 г. – 15,1).

Среди различных категорий населения наиболее подвержены попаданию в число бедных: по категориям семей – многодетные семьи, по возрастным категориям – дети в возрасте до 16 лет (примерно 1/5 детей этого возраста проживает за чертой бедности).

Охарактеризовать отдельные параметры уровня жизни семей с детьми позволяет и структура потребительских расходов. В структуре потребительских расходов домашних хозяйств с детьми в возрасте до 16 лет значительную долю занимают расходы на питание. В целом по всем домохозяйствам расходы на питание составляют 37% от всех расходов семей, однако, если в семьях с одним ребенком доля этих расходов составляла 34%, то в семьях с четырьмя и более детьми – 58%. Причем за последний год доля расходов на питание в однодетных семьях уменьшилась на 2%, а в семьях с четырьмя и более детьми увеличилась на 4%, что свидетельствует о некотором падении их уровня жизни.

Сохраняется тенденция, подтверждающая увеличение имущественного разрыва между однодетными и многодетными семьями – доля расходов на непродовольственные товары растет у однодетных семей (на 2,1% по сравнению с 2004 г). и сокращается у многодетных (на 1,8%).

Система социальной поддержки семей с детьми носит достаточно разветвленный характер и одним из ее значимых элементов является система государственных пособий гражданам, имеющим детей. Так, по данным государственной статистической отчетности, на 1 января 2006 г.

ежемесячное пособие на ребенка было назначено и выплачивалось на 11,8 млн. детей или на 42 % детей в возрасте до 18 лет. Надо отметить, что размер многих пособий остается незначительным (так, минимальный размер ежемесячного пособия на ребенка остается равным 70 руб., что составляет около 2% от прожиточного минимума ребенка), однако доля пособий в доходах семей, имеющих детей, была равна в 2006 г. 12,8% (что в определенной мере свидетельствует о невысоком уровне жизни семей с детьми).

В соответствии с действующим законодательством граждане, работающие по трудовому договору, обеспечиваются следующими видами пособий, связанными с материнством и детством:

– пособие по беременности и родам;

– единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до двенадцати недель);

– единовременное пособие при рождении ребенка;

– ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет.

За счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации единовременное пособие при рождении ребенка выплачивается также неработающим (необучающимся, неслужащим) родителям. Фонд социального страхования Российской Федерации финансирует выплату:

– женщинам, обучающимся с отрывом от производства, ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

– женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций, пособия по беременности и родам и пособия в период отпуска по уходу за ребенком.

Как положительный момент надо отметить, что 2006 г. размер некоторых из этих пособий был увеличен. Федеральный закон 5 декабря 2006 г. № 207–ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части государственной поддержки граждан, имеющих детей» предусматривает увеличение с 1 января 2007 г. размера ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет с 700 до 1500 рублей при рождении первого ребенка и до 3000 рублей при рождении второго и последующих детей, а также установление размера пособия для работающих женщин в размере 40% заработка, но не менее 1500 рублей при рождении первого ребенка и не менее 3000 рублей – при рождении второго и последующих детей, но не более 6000 рублей, обеспечение выплаты единовременного пособия при всех формах устройства ребенка на воспитание в семью (на усыновление, под опеку (попечительство), в приемную семью) в размере 8000 рублей.

Установлены единые для всех субъектов Российской Федерации минимальные денежные выплаты на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя) и приемной семье в размере не ниже 4000 рублей в месяц, на оплату труда приемных родителей – в размере не ниже 2500 рублей в месяц на каждого ребенка.

Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 256–ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей»

предусматривается предоставление женщинам, родившим (усыновившим) второго и последующего ребенка после 1 января 2007 г., права на дополнительные меры государственной поддержки в виде материнского (семейного) капитала в сумме 250 тыс. рублей с последующей индексацией с учетом инфляции. По достижении ребенком трехлетнего возраста, начиная с 1 января 2010 года, материнский (семейный) капитал можно будет направить на:

– получение образования (в том числе дополнительных видов образования) любым ребенком (в том числе первым, вторым и последующим) в возрасте до 25 лет;

– приобретение жилья на территории Российской Федерации;

– формирование накопительной части трудовой пенсии женщины.

Предпринимаемые на региональном уровне меры помощи детям дополняют мероприятия федерального уровня. Так, осуществляются разработка и реализация дополнительных механизмов материальной поддержки семей, направленных на развитие системы выплаты пособий семьям, имеющим детей, повышение их адресности и значимости для семьи.

В связи с рождением ребенка помимо пособий, установленных федеральным законодательством, регионы устанавливают дополнительные единовременные пособия, выплачиваемые из средств субъекта Российской Федерации. Размеры указанных пособий различаются в зависимости от финансовых возможностей региона и от того, какой по счету ребенок рождается в семье.

Субъекты Российской Федерации устанавливают дополнительные ежемесячные, ежеквартальные или ежегодные выплаты семьям, имеющим детей, которые связывают с денежными доходами семьи, возрастом ребенка, числом детей в семье.

Помимо установленных федеральным законодательством пособий, гражданам, имеющим детей, и мер поддержки социально уязвимых семей с детьми (многодетных семей, семей с детьми–инвалидами и пр.), в субъектах Российской Федерации принимаются дополнительные меры поддержки отдельных категорий семей, включающие различные пособия и компенсации затрат на приобретение школьной одежды, детского питания и лекарственных средств, на проезд в общественном транспорте.

В ряде регионов при рождении детей открываются именные лицевые счета. В целях укрепления престижа семей с детьми, в субъектах Российской Федерации устанавливаются системы морального поощрения многодетных семей.

В соответствии с законодательством Российской Федерации о разграничении полномочий в сфере образования между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления решение вопросов обеспечения государственных гарантий прав граждан на получение общедоступного и бесплатного дошкольного образования в общеобразовательных учреждениях (за исключением финансирования расходов на содержание зданий и коммунальных расходов, осуществляемых из местных бюджетов) отнесено к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации; организация общедоступного бесплатного дошкольного образования – к вопросам местного значения муниципального района и городского округа соответственно.

Органы местного самоуправления при установлении платы за содержание детей в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях обеспечивают пропорции в распределении расходов на содержание детей между родителями и муниципальными образованиями не более 20 %, а с родителей, имеющих трех и более несовершеннолетних детей, – не более 10 % затрат на содержание ребенка в данном учреждении.

В субъектах Российской Федерации введены льготы по плате, взимаемой с родителей за посещение ребенком дошкольного образовательного учреждения, дифференцированные в зависимости от категории семьи и состояния здоровья родителей и детей (многодетных и малообеспеченных семей, одиноких родителей; семей в которых есть дети– инвалиды и др.).

Однако, оценивая реализуемую в стране политику в интересах детей, нельзя не отметить, что принятие в 2004 г. Федерального закона № 122–ФЗ оказывает в определенной степени негативное влияние на осуществление прав ребенка. В частности, отсутствие единых национальных минимальных норм в отношении наличия и доступности социальных услуг и пособий приводит к неравному положению детей, проживающих в разных регионах России. Проведенная в соответствии с упомянутым Законом децентрализация политики в интересах детей не сопровождалась созданием необходимых координационных механизмов. В России отсутствует на федеральном уровне институт уполномоченного по правам ребенка. Комитет по правам ребенка ООН обеспокоен тем фактом, что в России отсутствует общенациональный план действий в интересах детей. Необходимо, чтобы национальная стратегия в интересах детей учитывала итоговый документ специальной сессии Генеральной ассамблеи по положению детей «Мир, пригодный для жизни детей». В стране отсутствует механизм сбора данных, позволяющий проводить систематический и всеобъемлющий сбор количественных и качественных данных, позволяющий осуществлять оценку эффективности мероприятий, осуществляемых в интересах различных групп детей.

Уровень жизни семей с детьми остается довольно низким, большое количество детей живет в семьях с низкими доходами. Неудовлетворительные условия жизни серьезно ограничивают осуществление прав детей в семье, в отношении общения со сверстниками и участия в культурных мероприятиях. В школе продолжает наблюдаться практика различных поборов, несмотря на правовую гарантию бесплатного образования. Оставляет желать лучшего существующая система жизнеустройства детей, лишенных попечения родителей (ориентированная в значительной степени на помещение детей в специализированные интернатные учреждения).

Левитская А.А., кандидат филологических наук, профессор Ростовская Т.К., доктор социологических наук, доцент

РОССИЙСКИЙ ОПЫТ ПОДДЕРЖКИ МОЛОДЫХ СЕМЕЙ

Молодые семьи занимают особое место в обществе. С одной стороны, они во многом определяют будущее этого общества. Несмотря на тенденцию смещения рождений к более старшим возрастам женщин, подавляющее большинство детей рождается у молодых матерей, т.е. в возрасте до 30 лет. От того, сколько будет этих детей, зависит демографическое (и не только демографическое) будущее России. Естественно, что именно в молодых семьях начинается воспитание детей, закладываются основы сознания, поведения, отношения к тем или иным сторонам жизни у подрастающего поколения.

С другой стороны, молодые семьи зачастую находятся в относительно более трудном положении. Во–первых, одновременно с формированием семьи у молодых людей происходит профессиональное образование и самоутверждение. Это, безусловно, накладывает свой отпечаток на семейную жизнь, отношение к возрасту ее начала. Во–вторых, супруги в молодых семьях, как правило, еще не имеют опыта налаживания, укрепления супружеских отношений, что делает молодые семьи весьма уязвимыми, подверженными серьезному риску распада.

В связи с этим необходимо совершенствование политики в отношении молодой семьи, которое должно идти, с одной стороны, в направлении поддержки этих семей, а, с другой, в направлении стимулирования желательного, с точки зрения развития общества, типа поведения, прежде всего, при выполнении молодой семьей основных своих социальных функций – рождения и воспитания детей. Чтобы быть действительно эффективной, эта политика должна основываться на результатах глубоких комплексных исследований жизнедеятельности молодых семей, а также учитывать опыт других стран, практику поддержки молодой семьи в субъектах Российской Федерации.

В 2007 г. в России была утверждена концепция поддержки молодых семей. В субъектах Российской Федерации программы помощи молодым семьям ориентированы в основном на содействие в решении жилищных проблем. Однако есть примеры и более комплексных программ.

В мае 2005 г. в Липецкой области постановлением областного Совета депутатов была утверждена целевая программа «Молодая семья (2005–2010 годы) (http://www.admlr.lipetsk.ru)» Основной целью Программы является создание для молодых семей системы условий жизнедеятельности, обеспечивающих возможность наилучшего выполнения своих основополагающих функций.

Достижение этой цели предполагает решение следующих основных задач:

– повышение активности молодых семей в определении и осуществлении жизненной стратегии;

– формирование ответственности молодых семей за рождение здоровых детей и осуществление родительских обязанностей;

– совершенствование системы социальной поддержки молодых семей, воспитывающих нескольких детей;

– развитие системы социальных служб в целях расширения сферы услуг по подготовке молодежи к семейной жизни и созданию молодой семьи;

– создание системы управления реализацией Программы.

Участниками Программы являются малообеспеченные (т.е. со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума) молодые семьи, возраст одного из супругов в которых не превышает 30 лет включительно, состоящие в браке не менее одного года (в случае рождения (удочерения, усыновления) детей – без ограничения продолжительности брака), а также неполные семьи, в которых мать или отец не достигли 30–летнего возраста включительно, и постоянно проживающие на территории Липецкой области.

Основными направлениями реализации Программы предусматриваются:

– Формирование ответственности молодых семей за рождение здоровых детей и осуществление родительских обязанностей (укрепление, оснащение медицинских учреждений (женских консультаций) для оказания помощи молодым супругам в подготовке к рождению детей;

организация профилактической работы в медицинских учреждениях с беременными женщинами, находящимися в трудном жизненном положении и собирающимися прервать беременность; обеспечение санаторно–курортным лечением малообеспеченных беременных женщин; развитие системы предоставления социальных услуг по подготовке молодежи к семейной жизни и созданию молодой семьи; информационное обеспечение молодых семей во всех сферах их жизнедеятельности);

– Совершенствование системы социальной поддержки молодых семей, имеющих нескольких детей (установление новых форм материальной поддержки малообеспеченным молодым семьям с несколькими детьми: выплата единовременного пособия при рождении детей– близнецов (в размере десятикратной величины прожиточного минимума ребенка), выплата единовременного пособия при рождении второго ребенка (в размере десятикратной величины прожиточного минимума ребенка), выплата ежемесячного пособия на период отпуска одного из супругов по уходу за ребенком до 3-х лет (в размере 1000 рублей), выплата ежемесячной компенсации молодым семьям, воспитывающим 2-х и более детей и нуждающимся в улучшении жилищных условий, и проживающим в жилых помещениях на условиях поднайма (найма) (размер определяется исходя из фактической платы за поднайм (найм) жилья, производимой на территории муниципального образования, но не более:

в городских округах – 3000 рублей, в городских поселениях – 2000 рублей, в муниципальных районах – 1000 рублей, в сельских поселениях – 500 рублей); организация научно–методического сопровождения нового вида социальных услуг для детей дошкольного возраста – ясли–сад на дому (на базе 1–2 муниципальных образований);

– Организационное и научно–методическое обеспечение (внедрение в практику учета статистических данных, характеризующих состояние молодых семей в Липецкой области; проведение мониторинга положения молодых семей (паспортизация, научные исследования и социологические обследования); создание сети клубов молодых семей;

ежегодное проведение областных фестивалей молодых семей; повышение квалификации кадров, работающих с молодыми семьями (целевые курсы, семинары и др.).

В Законе Республики Татарстан от 19 октября 1993 г. «О молодежи и государственной молодежной политике в Республике Татарстан»

говорится (статья 9), что государственная поддержка молодых семей включает в себя:

– организацию информационных и консультативных услуг для молодых семей;

– проведение мониторингов по проблемам молодой семьи;

– совершенствование законодательства Республики Татарстан по вопросам государственной поддержки молодых семей, нуждающихся в улучшении жилищных условий.

Под молодой семьей в Законе понимается семья в первые три года после заключения брака, зарегистрированного в соответствии с законодательством (в случае наличия в семье ребенка – вне зависимости от продолжительности брака), в которой один из супругов не достиг возраста 30 лет, а также неполные семьи с детьми, в которых мать или отец не достигли возраста 30 лет. (http://karta.irex–dialog.ru) В статье 10 областного Закона Ленинградской области от 24 марта 1998 г. «О молодежи и государственной молодежной политике в Ленинградской области» указывается, что государственная поддержка молодой семьи осуществляется с целью создания благоприятных условий для развития молодой семьи, для ухода за детьми, воспитания детей посредством:

– предоставления (в случае рождения ребенка – независимо от времени регистрации брака) государственных гарантий по кредитованию для обзаведения домашним хозяйством, льготному краткосрочному кредитованию в случае рождения ребенка;

– выделения в долгосрочное пользование и владение земельных участков для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства, для индивидуального жилищного строительства, если ни один из супругов ранее не получал государственную поддержку в указанных формах;

– освобождения молодых семей, имеющих трех и более детей, от обязательств по выплате кредитов, а также по возврату предоставляемого имущества;

– расширения консультирования по проблемам семейной жизни, психолого–педагогическим, правовым и другим вопросам;

– создания и развития системы учреждений, предоставляющих социальные услуги, социальную помощь;

– обеспечения доступности для молодых граждан спортивных, культурных и иных досуговых учреждений по месту жительства;

– сохранения и развития системы материального и финансового обеспечения семейного отдыха, летнего отдыха, оздоровления детей и подростков. (http://lenobl.kodeks.ru) В статье 9 Закона «О молодежной политике в Новосибирской области» от 12 июля 2004 г. «Государственная поддержка молодой семьи»

указывается, что эта поддержка оказывается в следующих формах:

– предоставление за счет средств областного бюджета субсидий на оплату содержания детей в дошкольных учреждениях образования в случае, если оба родителя (единственный родитель) обучаются в государственных образовательных учреждениях высшего профессионального, среднего профессионального и начального профессионального образования по очной форме обучения;

– выплата молодой семье при рождении ребенка за счет средств областного бюджета дополнительного пособия в размере: 6 тысяч рублей при рождении в данной семье первого ребенка; 12 тысяч рублей при рождении в данной семье второго ребенка; 18 тысяч рублей при рождении в данной семье третьего и последующих детей. (http://www.den–za– dnem.ru) В областной целевой программе «Молодежь Саратовской области» на 2006–2008 годы, утвержденной постановлением Саратовской областной Думы 14 декабря 2005 г., одной из задач программы объявляется укрепление молодой семьи, содействие организации консультационной, информационной поддержки. В рамках раздела программы, посвященного вопросам молодой семьи, предполагается обеспечение развития компетентности молодых граждан в вопросах семейной жизни, укрепление института семьи, в том числе молодой семьи, формирование условий для социального благополучия молодых семей, повышение уровня компетентности молодых родителей в вопросах воспитания детей. Для этого предполагается: развитие системы центров семейного просвещения «Академия молодой семьи», системы клубов молодой семьи; организация пропагандистской, просветительской работы с молодыми гражданами по вопросам охраны репродуктивного здоровья, безопасного материнства, воспитания и развития способностей детей, семейного отдыха и формирования стабильных отношений между супругами; формирование системы социальных служб, ориентированных на оказание образовательных, медико–социальных, правовых, психологических, педагогических, информационных и консультационных услуг для молодых семей (http://www.sarmolod.region64.ru).

Одной из основных задач областной целевой политики «Государственная поддержка молодежи Тюменской области на 2002–2005 гг.», утвержденной постановлением Губернатора Тюменской области 2 ноября 2001 г. было создание условий для укрепления института молодой семьи. Среди направлений социальной поддержки молодежи предусматривались поиск и внедрение новых форм работы с молодой семьей, разработка государственных механизмов решения жилищной проблемы для молодой семьи, поддержка инициатив молодежи, направленных на решение жилищной проблемы, мероприятия по укреплению института молодой семьи, создание и поддержка клубов молодой семьи (http://dmp.mgopu.ru).

Одной из основных форм поддержки молодых семей, связанной именно с возрастом супругов, а, не, например, с наличием детей, является помощь в решении жилищных проблем.

В августе 2002 г. постановлением Правительства Российской Федерации была утверждена подпрограмма «Обеспечение жильем молодых семей», входящая в состав федеральной целевой программы «Жилище» на 2002–2010 годы. В качестве ее основной цели определено создание системы государственной поддержки молодых семей в решении жилищной проблемы для улучшения демографической ситуации в России. На федеральном уровне подпрограмма определяет масштаб проблемы, правовые, финансовые и организационные механизмы ее решения, объем, формы и условия предоставления государственной поддержки за счет средств федерального бюджета субъектам Российской Федерации для решения жилищных проблем молодых семей. В рамках региональных программ должна формироваться необходимая законодательная база субъекта Федерации в соответствии с российским законодательством, определяться объем, формы и методы предоставления государственной поддержки молодым семьям за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и внебюджетных источников.

В большинстве регионов разработана соответствующая нормативная правовая база для участия в реализации этой подпрограммы, которая включает соответствующие региональные законы, программы и иные нормативные правовые акты, определяющие необходимые порядки предоставления субсидий молодым семьям. Как правило, предусматриваются субсидии в размере не менее 35% средней стоимости жилья для молодых семей без детей и не менее 40% – для имеющих детей.

В рамках приоритетного национального проекта «Доступное комфортное жилье – гражданам России» субъекты федерации принимают собственные дополнительные программы по обеспечению жильем молодых семей, регулирующие размер и условия предоставления субсидии на погашение вступительного взноса, размер банковского процента и срок, на который выдается заем, взаимосвязь затрат молодых семей на приобретение жилья с наличием и рождением детей, состав участников.

Фактором, который может стимулировать деторождение, является списание части долга (погашение кредита) у молодой семьи при рождении детей. Особенно действенным это может быть в том случае, когда списываемая часть долга дифференцирована в зависимости от очередности рождения (усыновления) ребенка.

В Республике Мордовия общая сумма льготного ипотечного жилищного кредита при рождении второго ребенка погашается на 10%, при рождении каждого последующего – на 20%.

В Республике Саха (Якутия) при рождении первого ребенка сумма возврата кредита снижается на 20%, второго – еще на 30%, при рождении третьего – еще на 25%. Кроме того, величина кредита сокращается еще на 25%, то есть кредит полностью погашается, в случае если семья обзаведется подсобным хозяйством. В этой связи нужно напомнить, что еще в Концепции демографической политики 1999 г. в этом регионе предполагалось создавать условия для роста самообеспеченности семьи, раскрытия ее внутреннего потенциала.

В Удмуртской Республике при рождении второго ребенка сумма основного долга займа снижается на 25%, а при рождении третьего ребенка – на 50%.

В Калужской области при рождении первого ребенка списывается 25% текущей задолженности, при рождении второго – 30%, третьего – оставшаяся часть.

В Рязанской области с суммы льготного ипотечного кредита при рождении первого и второго ребенка списывается по 25%, а при рождении третьего ребенка он погашается полностью. Однако данная льгота действует лишь при условии завершения строительства в течение 3 лет.

В Сахалинской области при рождении первого ребенка компенсируется 5% стоимости жилья, второго – 10%, третьего и последующих детей – 20%.

В Москве при рождении первого ребенка списывается долг, равный стоимости 10 кв. м общей площади жилого помещения, второго ребенка – 14 кв. м, третьего и последующих детей – 18 кв. м.

В Республике Башкортостан предоставляется субсидия на списание части задолженности при рождении первого ребенка в размере стоимости 8 кв.м., второго – 12 кв. м, третьего и последующих детей – 16 кв. м.

В других регионах такая дифференциация в зависимости от очередности рождения ребенка отсутствует. В Липецкой области при рождении каждого ребенка погашается стоимость 18 кв.м. общей площади приобретенного жилого помещения.

В Омской области при рождении первого и второго ребенка погашается часть ипотечного кредита, равная стоимости 18 кв.м. общей жилой площади, а при рождении третьего ребенка погашается оставшаяся стоимость. Кроме того, при рождении первого ребенка из средств областного бюджета предоставляется дополнительная субсидия в размере 5% стоимости жилья.

В Ханты–Мансийском автономном округе – Югре при рождении каждого ребенка объем выплат по кредиту уменьшается на стоимость 12 кв. м.

В Ленинградской области дополнительные безвозмездные субсидии предоставляются молодым семьям в период осуществления выплат по рассрочке платежа при рождении ребенка и засчитываются в счет оплаты квартиры: при рождении второго ребенка из расчета 50% средств, не выплаченных по договору займа на момент рождения ребенка, при рождении третьего ребенка – 100% В Пензенской области при рождении каждого ребенка за счет средств областного бюджета списывается 33% от стоимости жилья.

В Чувашской Республике, Алтайском крае и Московской области молодой семье предоставляется дополнительная субсидия за счет средств краевого бюджета в размере 5% от средней стоимости жилья при рождении ребенка для погашения части кредита (займа) или компенсации затраченных собственных средств молодой семьи на приобретение жилья или строительство индивидуального жилья. В Иркутской области эта субсидия составляет 10%.

В Самарской области при рождении ребенка предоставляется субсидия за счет средств областного бюджета, равная стоимости 18 кв. м, на погашение части расходов, связанных с приобретением жилого помещения, при рождении третьего ребенка предоставляется субсидия в размере оставшейся задолженности по ипотечному кредиту.

Субсидия на погашение задолженности в размере стоимости 18 кв. м при рождении каждого ребенка предоставляется в Республике Татарстан и в Курганской области.

В Липецкой области целевой заем (кредит) на приобретение жилья предоставляется молодым семьям на срок до 30 лет. Половина процентной ставки обслуживания ипотечного кредита гасится за счет областного (местного) бюджета на безвозвратной основе, а половина – за счет средств заемщика. Такой же срок кредита установлен в Республике Мордовия и Тюменской области. Треть процентной ставки выплачивает в Мордовии молодая семья, а 2/3 оплачиваются за счет средств республиканского бюджета. Первоначальный взнос в этом регионе составляет 10% стоимости жилья. В Удмуртской Республике и Калужской области срок займа составляет до 20 лет.

В Приморском крае срок, на который предоставляется кредит, составляет до 25 лет. При этом молодые семьи не платят первоначального взноса и процентов по кредиту.

В Воронежской области молодым семьям с детьми и многодетным семьям возмещается часть первоначального взноса за приобретаемое жилье – 10% от стоимости квартиры семьям с одним ребенком, 20% – с двумя и более детьми.

В Ямало–Ненецком автономном округе размер жилищной субсидии для молодой семьи без детей равен 250 тыс. рублей, а для имеющей детей – 300 тыс. рублей. На 200 тыс. рублей увеличиваются эти суммы, если молодая семья берет субсидию для строительства жилья или для приобретения вновь построенного жилья после ввода его в эксплуатацию.

Учитывая, что значительная часть детей рождается в молодых семьях, одной из форм поддержки этих семей можно считать пособия, выплачиваемые в связи с рождением ребенка.

В России единовременное пособие при рождении ребенка составляет сейчас 8000 рублей. В значительной части регионов выплачиваются дополнительные единовременные пособия при рождении детей. При этом, как правило, размер этого пособия различается в зависимости от очередности рождения ребенка, что имеет определенное стимулирующее влияние. Степень этого влияния, при прочих равных условиях, зависит, конечно, от суммы этого пособия и от того, насколько оно дифференцировано для первых, вторых, третьих и последующих детей.

В Москве единовременное пособие при рождении первого ребенка составляет 5 прожиточных минимумов, второго – 7 прожиточных минимумов, третьего и последующих детей – 10 прожиточных минимумов.

Еще более высокое (относительно прожиточного минимума ребенка) пособие на второго ребенка выплачивается в Липецкой области, где оно равно 10 прожиточным минимумам.

В Ханты–Мансийском автономном округе – Югре единовременное пособие при рождении второго ребенка составляет 10 тыс. рублей (при рождении двойни оно выплачивается на каждого ребенка), третьего – 15 тыс. рублей (при рождении тройни – на каждого ребенка).

Наиболее заметное увеличение пособия при рождении третьего ребенка по сравнению с суммой, выплачиваемой при рождении второго ребенка, имеет место в Московской области: дополнительное единовременное пособие при рождении второго ребенка – 2 тыс. руб., третьего и последующих детей – 10 тыс. рублей.

В таком же размере (10 тыс. рублей) выплачивается пособие при рождении третьего и последующих детей в Томской области. Кроме того, при регистрации каждого ребенка (независимо от очередности рождения) родители получают здесь подарочный набор стоимостью до 1 тыс. рублей.

Существенно большее дополнительное единовременное пособие при рождении третьего ребенка выплачивается и в Краснодарском крае:

на первого ребенка – 1 тыс. рублей, на второго – 2 тыс. рублей, на третьего – 5 тыс. рублей. Интересно, что в этом регионе размер единовременного пособия продолжает возрастать (на 1 тыс. рублей) при рождении четвертого, пятого и каждого последующего ребенка.

В Костромской области дополнительное единовременное пособие при рождении первого ребенка составляет 3,5 тыс. рублей, второго – 4,5 тыс. рублей, третьего и последующих детей – 6 тыс. рублей.

В Калининградской области дополнительное пособие при рождении первого ребенка выплачивается в сумме 2 тыс. рублей, второго и последующих детей – 5 тыс. рублей.

Существенно меньше различия в сумме пособия на второго и третьего ребенка в Калужской области: на второго – 2,2 тыс. рублей, на третьего и последующих детей – 3,3 тыс. рублей.

Только при рождении третьего и последующих детей выплачивается дополнительное единовременное пособие в Республике Карелия (4 тыс. рублей), Брянской (2 тыс. рублей), Оренбургской (3 тыс. рублей) и Саратовской (2 тыс. рублей) областях.

В некоторых регионах дополнительное единовременное пособие при рождении ребенка не дифференцируется в зависимости от его очередности: Республика Саха (Якутия) – 8 тыс. рублей, Волгоградская область – 2 прожиточных минимума, Курганская область – 0,5 тыс. рублей, Смоленская область – 3 тыс. рублей, Ярославская область – 2 тыс.

рублей. В Вологодской области при рождении второго и третьего ребенка выплачивается дополнительное пособие в размере 2 тыс. рублей.

В Еврейской автономной области дополнительное единовременное пособие при рождении ребенка в размере 7 тыс. рублей выплачивается только студенческим семьям, а в Чукотском автономном округе – 5 тыс. рублей только молодым семьям до 30 лет.

Молодые семьи занимают особое место в обществе. С одной стороны, они во многом определяют будущее этого общества. Несмотря на тенденцию смещения рождений к более старшим возрастам женщин, подавляющее большинство детей рождается у молодых матерей, т.е. в возрасте до 30 лет. От того, сколько будет этих детей, зависит демографическое (и не только демографическое) будущее России. Естественно, что именно в молодых семьях начинается воспитание детей, закладываются основы сознания, поведения, отношения к тем или иным сторонам жизни у подрастающего поколения.

С другой стороны, молодые семьи зачастую находятся в относительно более трудном положении. Во–первых, одновременно с формированием семьи у молодых людей происходят профессиональное образование и самоутверждение. Это, безусловно, накладывает свой отпечаток на семейную жизнь, отношение к возрасту ее начала. Во–вторых, супруги в молодых семьях, как правило, еще не имеют опыта налаживания, укрепления супружеских отношений, что делает молодые семьи весьма уязвимыми, подверженными серьезному риску распада.

В связи с этим необходимо совершенствование политики в отношении молодой семьи, которое должно идти, с одной стороны, в направлении поддержки этих семей, а, с другой, в направлении стимулирования желательного, с точки зрения развития общества, типа поведения, прежде всего, при выполнении молодой семьей основных своих социальных функций – рождения и воспитания детей. Чтобы быть действительно эффективной, эта политика должна основываться на результатах глубоких комплексных исследований жизнедеятельности молодых семей, а также учитывать опыт других стран, практику поддержку молодой семьи в субъектах Российской Федерации.

1. http://www.admlr.lipetsk.ru 2. http://karta.irex–dialog.ru 3. http://lenobl.kodeks.ru 4. http://www.den–za–dnem.ru 5. http://www.sarmolod.region64.ru 6. http://dmp.mgopu.ru Глава 4. СМЕРТНОСТЬ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Иванова А.Е., доктор экономических наук, профессор Семенова В.Г., доктор экономических наук

ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОКРАЩЕНИЯ

СМЕРТНОСТИ

Политика по снижению смертности – есть закономерный итог анализа сложившейся эпидемиологической ситуации, ее тенденций и прогноза, а, главное, понимания механизмов, приведших к современному положению вещей. В свою очередь оценки того, в каких пределах и за какой период может быть снижена смертность в результате принимаемых мер, существенно зависят от поставленного диагноза. В этих вопросах обращение к зарубежному опыту (прежде всего, к восточноевропейскому) очень продуктивно, однако механистическое применение этого опыта, а также ориентация на скорость достижения этими странами результатов в снижении смертности, чреваты существенными издержками, поскольку эпидемиологическая ситуация в России развивалась со значительной спецификой и в советский, и, тем более, в постсоветский период.

Во–первых, на протяжении 70-х – первой половине 80-х годов потери продолжительности жизни в странах Восточной Европы: у мужчин были существенно меньше, чем в России, а у женщин их в принципе не было – смертность хоть и медленно, но снижалась. Так, в 1970–1984 гг.

продолжительность жизни мужчин Болгарии снизилась на 0,6 года, потери мужчин в Венгрии и России были сопоставимы (1,3 года), при этом в Польше продолжительность жизни мужчин почти не изменилась (рост на 0,2 года), а в Чехии заметно выросла – на 1,1 года. Что касается женщин, то ни в одной из рассматриваемых стран, кроме России продолжительность жизни не снизилась, напротив, был отмечен прирост показателя: от 0,8–1,1 года в Чехии, Болгарии и Венгрии до 1,8 года в Польше (рис. 1).

Во–вторых, период социально–экономических реформ в восточноевропейских странах был сравнительно кратковременным и практически не отразился ни на тенденциях, ни на структуре смертности (возрастной и нозологической), что в полной мере позволяет говорить о преемственности трендов эволюционного и реформенного периодов. Так, отмечавшиеся в период до 1985 г. тенденции, продолжились до 1990–1992 гг. и лишь в Болгарии – до середины 1990-х годов. Причем, темпы количественных изменений продолжительности жизни в реформенный и предшествующий эволюционный периоды оказались близки.

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 Рис. 1. Динамика продолжительности жизни в некоторых странах Восточной Европы и в России в 1970–2004 г., лет 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 Рис. 2. Динамика смертности от болезней системы кровообращения в некоторых странах Восточной Европы и России в 1970–2004 г.

(стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.) Преемственность трендов прослеживается в отношении всех основных причин смерти. В отношении болезней системы кровообращения (рис. 2) рост смертности у мужчин продолжался: в Чехии, Венгрии, Польше, Словакии до 1988–1990 гг., в Болгарии почти на десять лет дольше – до 1998 г. У женщин картина складывалась более благополучно: рост смертности (в большинстве случаев незначительный, более напоминающий стагнацию) прекратился в 1982–1984 гг., в Болгарии – в 1997 г. Заметное снижение смертности женщин во всех рассматриваемых странах, кроме Болгарии, пришлось на конец 1980-х годов.

Что касается травм и отравлений (рис. 3), то смертность от внешних причин росла медленными темпами, практически одинаковыми в эволюционный и реформенный период вплоть до 1990–1992 г., после чего началось ее сокращение. У женщин в большинстве случаев позитивные тенденции также сложились с начала 1990-х годов (исключая Чехию, где сокращение началось с 1987 г.), но им, как правило, предшествовал не видимый рост, а относительная стабилизация смертности от травм и отравлений.

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 Рис. 3. Динамика смертности от травм и отравлений в некоторых странах Восточной Европы и России в 1970–2004 г.

(стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.) 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 Рис. 4. Динамика смертности от злокачественных новообразований в некоторых странах Восточной Европы и России в 1970–2004 г.

(стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.) Злокачественные новообразования являются второй–третьей по значимости причиной смерти соответственно у мужчин и женщин России, и тенденции смертности от них отличаются заметным своеобразием (рис. 4).

Во–первых, некоторый рост смертности у мужчин и относительная стабилизация ее у женщин продолжались в большинстве рассматриваемых стран вплоть до середины – конца 1990-х годов, т.е. тренды эволюционного периода сохранялись дольше, чем для других основных причин. Во вторых, заметного снижения показателей в начале наступившего десятилетия также не отмечается, исключая разве что Чехию. Таким образом, закономерности развития смертности от новообразований в минимальной степени отреагировали на социально–экономические перипетии, что в принципе соответствует природе данных заболеваний.

Общей тенденцией смертности от болезней органов дыхания практически во всех рассматриваемых странах является ее снижение на протяжении более чем тридцатилетнего периода (рис. 5). Можно отметить, что только Венгрия и Польша на протяжении 1970-х годов характеризовались некоторым ростом показателей для мужчин и относительной стабилизацией их для женщин, но эти процессы отмечались на существенно более низких уровнях, чем в других восточноевропейских странах. С начала 1980-х годов и в этих странах позитивные тренды смертности возобладали.

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 Рис. 5. Динамика смертности от болезней органов дыхания в некоторых странах Восточной Европы и России в 1970–2004 г.

(стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.) Смертность от болезней органов пищеварения вела себя более традиционно в соответствии с траекторией изменения показателей от основных причин (рис. 6). Рост смертности у мужчин продолжался в Чехии и Словакии до начала 1990-х годов, в Венгрии и Болгарии – до середины десятилетия, после чего сменился позитивными тенденциями.

У женщин скорее можно говорить о снижении смертности, начавшемся еще в эволюционный период и особенно заметном в Чехии, Польше и Словакии. Следует отметить, что Венгрия – единственная из рассматриваемой группы стран отличалась не только ростом смертности от болезней органов пищеварения, причем не только у мужчин, но и у женщин, но и ускорением этого роста во второй половине 1980-х – первой половине 1990-х годов. Справедливости ради надо отметить, что последние десять лет и здесь возобладали позитивные тенденции.

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 Рис. 6. Динамика смертности от болезней органов пищеварения в некоторых странах Восточной Европы и России в 1970–2004 г.

(стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.) И, наконец, инфекции – наиболее яркий маркер социального неблагополучия. Так же как и от болезней органов дыхания, смертность от инфекций сокращалась в рассматриваемой группе восточноевропейских стран на протяжении всего рассматриваемого периода (рис. 7). Правда, темпы снижения смертности во второй половине 1980-х годов снизились, но достигнутые низкие уровни и не предполагают возможностей дальнейшего снижения смертности от инфекций в разы.

Таким образом, подводя итоги, можно отметить, что в восточноевропейских странах реформенный период, довольно краткий по времени (5–7 лет), не привнес принципиально новых тенденций в эволюционные траектории смертности периода 1970-х – первой половины 1980-х гг. Это касается и нозологического профиля смертности, а, следовательно, и ее возрастного профиля, и общих итогов динамики продолжительности жизни.

Рис. 7. Динамика смертности от инфекционных болезней в некоторых странах Восточной Европы и России в 1970–2004 г.

(стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.) В России о преемственности тенденций смертности в период до и после 1985 г. не позволяют говорить следующие факты. Темпы роста смертности в сравнении с эволюционным этапом возросли (если в 1965– 1984 г. продолжительность жизни мужчин сократилась на 2,6 года, женщин – на 0,4 года, то в 1985–2003 г. – соответственно на 3 и 1,3 года). Помимо увеличения масштабов потерь, произошли качественные деформации в их формировании.

-0, -0, Рис. 8. Вклад отдельных возрастных групп в формировании потерь продолжительности жизни населения России В период реформ более негативные тенденции смертности во всех возрастах старше 15 лет и от всех причин отмечаются у женщин, в результате чего, потери продолжительности жизни их в сравнении с дореформенным периодом выросли более чем вдвое, а у мужчин увеличились незначительно (рис. 8). Произошло существенное омоложение потерь продолжительности жизни, что означает возврат к более молодой, преодоленной ранее модели смертности (рис. 8): эндогенная компонента, нарастающая с возрастом, оказалась существенно размыта и деформирована экзогенной составляющей, в результате происходит деректангуляризация возрастной кривой дожития.

На повестку дня вернулись взятые практически под полный контроль в предыдущие десятилетия преимущественно экзогенные причины (рис. 9). Круг видов патологии населения, принимающих участие в формировании потерь продолжительности жизни заметно расширился за счет болезней органов пищеварения (преимущественно алкогольные циррозы), дыхания (пневмонии), инфекций (туберкулез), насилия в структуре травм и отравлений, которые даже потеснили роль других внешних причин (ДТП и суицидов) у мужчин, и болезней системы кровообращения, преимущественно у женщин.

Неточно обозначенные состояния Б олезни органов пищеварения Б олезни органов дыхания Рис. 9. Роль основных причин в формировании потерь продолжительности жизни населения России в 1965–1984 гг. и 1985–2003 гг.

Если количественные потери продолжительности жизни и качественная картина роста смертности в советский и постсоветский период принципиально различаются, то и механизмы этих изменений не могут быть едиными. Итогом проведенных исследований является вывод о том, что в течение всего советского периода Россия оставалась на той же стадии эпидемиологического перехода, неся количественные потери, но, сохраняя качественно ту же структуру причин смерти, что и другие страны, в которых, в противовес России, отмечался прогресс продолжительности жизни. Обращаясь к этапу социально–экономических реформ, начало которого мы отнесли к 1985 г., можно выделить главный процесс, который определял лицо этого этапа – это существенная социальная дифференциация населения. Об этих тенденциях в России написано очень много 1 и мы не будем повторяться. Основные результаты можно охарактеризовать общим понятием: произошла стремительная маргинализация российского общества. Причем, с одной стороны, существенно более разнообразным стал состав маргинальных групп, с другой – колоссально увеличилась их численность.

Почти за два десятилетия периода реформ успел сформироваться расширяющийся и воспроизводящий себя слой населения, живущий на грани или за чертой бедности, со всеми вытекающими отсюда привычками и факторами риска. Гипотеза маргинализации включает в себя как неотъемлемую составляющую большинство гипотез, претендующих на объяснение роста смертности в России: и алкоголизацию, и курение, и неправильное питание, и отчуждение от здравоохранения, и психологический стресс, которого просто не могло не быть у подавляющего большинства жителей России, за счет которых и осуществлялись реформы.

Происшедшая маргинализация российского населения, в первую очередь, должна была затронуть людей, чья молодость пришлась на период реформ: в отличие от старших возрастных групп, они не имели ни социальной, ни экономической основы, а многие – и полученного в советский период образования или квалификации, сформировавшихся привычек и норм поведения, поэтому все негативные социальные процессы должны были затронуть их максимально. Именно поэтому групСеменова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. М., 2005. 287 с; Иванова А.Е., Семенова В.Г. Смертность: факторы, группы риска, оценка потерь. – В: Стратегия демографического развития России /Ред. Кузнецов В.Н., Рыбаковский Л.Л. – М.: ЦСП, 2005. – с.21–38; Здоровье населения России в социальном контексте 90-х года: проблемы и перспективы / Ред. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. – М.: Медицина, 2003. 288 с.;

Особенности смертности населения России в 1990-е годы и резервы ее снижения: динамика и прогноз // Профилакт. забол. и укрепл. здор. – 2002. – №3. – с.9–19; Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности // Народонаселение. – 2004. – №3. – с.85–93; Иванова А.Е., Семенова В.Г., Гаврилова Н.С. и др. Реально ли повышение продолжительности жизни в России до 70 лет? // Обществ. здоровье и профилакт. заболев. – 2005. – №1. – с.21–26.

пой риска в 90-е годы оказались молодые люди – население младших трудоспособных возрастов, что не могло не сказаться на картине их смертности. Иными словами возрастной градиент российской смертности выступает как ее социальный градиент.

Заключая проведенный анализ, следует отметить, что непредвзятая диагностика сложившихся проблем российской смертности, является залогом принятия адекватных мер по их решению. В одинаковой мере бесперспективно как отрицать роль кризиса в увеличении потерь за счет смертности, так и сводить эти потери исключительно к периоду реформ. В связи с этим, очевидно, что политика по снижению смертности в стране не может не быть этапной, учитывающей необходимость сокращения потерь, связанных собственно с кризисом, и тех, истоки которых насчитывают десятилетия и требуют более фундаментальной и длительной работы.

Вместе с тем, анализ изменения возрастного и нозологического профиля смертности свидетельствует о том, что относительная стабилизация продолжительности жизни в начале наступившего десятилетия и некоторые признаки ее роста в 2006 г. складываются отнюдь не за счет групп и причин, которые дали максимальный прирост в 1990-е годы.

Наименее краткосрочным был рост смертности у подростков (табл. 1). Уже в 2000 г. негативный тренд полностью исчерпал себя, и началось снижение смертности 15–19-летних и юношей и девушек. Надо сказать, что темпы снижения смертности подростков, особенно девушек, довольно низки, но 6–летний устойчивый тренд не оставляет оснований для возвратного негативного развития событий. С 2002 г. можно констатировать исчерпание негативного тренда смертности пожилых и начало сокращения потерь в возрастных группах старше 60 лет. В 2003 г. был достигнут максимум смертности в старших трудоспособных возрастах 45–59 лет, перешедший в относительную стабилизацию. Вместе с тем, в наиболее активных группах населения – 25–44 года – рост смертности продолжался до последнего года и у мужчин, и у женщин.

С учетом механизмов социальной маргнилизации, определяющих рост смертности в России в период реформ, отмеченный эффект свидетельствует о своеобразном процессе социального отбора, в результате которого группы повышенного риска смертности в молодых возрастах (малообразованные, занятые низкоквалифицированным трудом или не работающие) продолжают ускоренно вымирать. В итоге до более старших возрастов доживают преимущественно социально адаптированные лица с присущими им более низкими рисками смертности. Иными словами, можно говорить о том, что современная российская смертность формируется под воздействием механизмов социальной евгеники.

Динамика возрастной смертности населения России в 1998–2006 г.

(на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста) Только 2006 г. привнес в картину смертности давно ожидавшийся перелом: в молодых трудоспособных возрастах, в которых ситуация развивалась наиболее негативно, можно констатировать начавшуюся стабилизацию и первые признаки хотя и незначительного, но сокращения смертности. Таким образом, переход от стабилизации продолжительности жизни населения, который отмечался в 2003–2005 г. к ее некоторому росту в 2006 г. определяется преодолением долгосрочного негативного тренда смертности на всем протяжении периода трудоспособности.

Вместе с тем, достигнутый в 2006 г. прирост (на 1,3 года продолжительности жизни мужчин и на 0,8 года у женщин) в разной степени обеспечен сокращением смертности на возрастной шкале (рис. 10). Исключая выигрыш за счет снижения младенческой смертности, далее роль детской и подростковой смертности, а также смертности молодых людей до 30 лет практически не видна. Максимальный выигрыш и у мужчин, и в еще большей степени у женщин получен за счет возрастов старше 40 лет. В свою очередь, это означает, что меры по сокращению смертности пока в минимальной степени затрагивают группы риска.

Прогноз продолжительности жизни в этих условиях будет определяться перспективами изменения соотношений между маргинальными и социально адаптированными группами населения. Вплоть до настоящего времени общее направление социальной политики дает все основания полагать, что масштабы маргинальных групп, как минимум, не станут уменьшаться (возрастающая платность образования и здравоохранения, 100%–ная оплата жилищно–коммунального сектора с перспективой переселения неплатежеспособных групп в малопригодные для жилья помещения). Что же касается национальных проектов, то они направлены, прежде всего, на социально адаптированное население, тогда как проблемы маргинальных групп, по–видимому, будут решаться с помощью механизмов социального отбора.

Рис. 10. Вклад возрастных групп в прирост продолжительности жизни населения России в 2006 г. в сравнении с 2005 г.

Диагноз современной эпидемиологической ситуации может быть поставлен следующим образом. Современные проблемы – есть во многом результат долгосрочного негативного тренда смертности. Несомненно и другое – социальный кризис 90-х годов не только ускорил темп негативных изменений, но и привнес качественные деформации, которых можно было избежать при эволюционном развитии событий. Если исходить из предложенного понимания динамики смертности, то и стратегии преодоления существующих тенденций целесообразно рассматривать в двух плоскостях, выделяя этапы в их реализации. На первый план выходят проблемы, так или иначе связанные с кризисной ситуацией 90-х годов.

– увеличение продолжительности жизни населения за счет реализации резервов предотвратимой смертности от социально обусловленных экзогенных причин (травмы и отравления, инфекции, пневмонии, циррозы, кардиомиопатии и т.д.), в первую очередь, в трудоспособных возрастах;

– увеличение продолжительности здоровой (активной) жизни, путем сокращения заболеваемости от тех же причин, а также – травматизма;

– сокращение вклада маргинальных групп в потери здоровья и смертность населения путем снижения численности таких групп мерами социальной политики и минимизации для них угроз здоровью, обусловленных социальным неблагополучием;

В соответствии с данными приоритетами можно выделить следующие основные направления политики по снижению смертности:

1) Сокращение источников маргинализации населения и ликвидация крайней бедности. Пути решения этих задач: повышение доходов, улучшение доступа для уязвимых групп на рынок труда, к услугам образования, здравоохранения и т.д. Для групп с низкими доходами принятые решения способствуют снижению заболеваемости, инвалидности и смертности, связанной с недостаточным питанием, плохими жилищными условиями, с тяжелым физическим трудом, вредными условиями труда, с социальной отчужденностью и стрессом, а также – оздоровлению подрастающего поколения и уменьшению в этих группах девиантных рисков.

2) Акцент в оздоровлении образа жизни населения на меры антиалкогольной политики. Пути решения этих задач: одновременное воздействие различными механизмами на сокращение спроса алкоголя, и контроль его предложения. Для населения в целом эти решения способствуют снижению ранней алкоголизации детей и молодежи; сокращению случаев ДТП, а также рисков девиантного поведения во всех группах населения (убийства, самоубийства, несчастные случаи); снижению отравлений фальсифицированными спиртными напитками; сокращению частоты и последствий соматических заболеваний, связанных с употреблением алкоголя.

3) Акцент здравоохранения на сокращение распространенности и последствий предотвратимых состояний и причин смерти. Пути решения этих задач: обеспечение экономической и географической доступности услуг здравоохранения, прежде всего, в сфере медико– социальной профилактики и лечения на первичном уровне. Эффект от реализации этих мер связан с более полным охватом профилактическими мероприятиями работающего населения, ранним выявлением патологических состояний и улучшением прогноза их лечения; снижением заболеваемости и смертности среди наиболее уязвимых в плане обеспеченности медицинской помощью контингентов.

4) Создание адекватной поставленным задачам системы информационного обеспечения их решения и мониторинга, которая должна включать следующие компоненты: модернизация статистики смертности в направлении, позволяющем оценивать масштабы и причины смерти в разных социальных группах, а также осуществлять мониторинг хода выполнения поставленных задач по сокращению масштабов потерь в этих группах; разработка системы верификации случаев смерти от неточно обозначенных состояний, создание системы переобучения медицинского персонала правилам установления и кодирования причины смерти; разработка взаимосвязанной информационной системы о случаях смерти, позволяющей осуществлять интеграцию информации о патолого-анатомических и судебно–медицинских исследованиях.

Этап 2015–2025 г.:

– увеличение продолжительности жизни населения за счет реализации резервов снижения преждевременной смертности от неинфекционной хронической патологии (болезни системы кровообращения, новообразования и пр.), в первую очередь, в молодых возрастах;

– увеличение продолжительности здоровой (активной) жизни путем профилактики неинфекционной патологии у подростков и молодежи;

– улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов, путем предоставления им условий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья.

В соответствии с данными приоритетами можно выделить следующие основные направления политики по снижению смертности:

1) Комплексный подход к оздоровлению образа жизни, включающий аспекты здорового питания, повышения физической активности и поведенческих факторов риска (алкоголь, курение и другие психоактивные вещества). Пути решения этих задач: обеспечение доступа широких слоев населения к предпосылкам здоровья, создание благоприятных для здоровья условий в повседневной жизни; повышение компетентности людей в вопросах здоровья, как основы выбора ими здорового образа жизни. Эффект от реализации этих мер связан с повышением мотивации у населения вести более здоровый образ жизни, формированием навыков здорового образа жизни у детей, подростков и молодежи, как альтернатива курению, алкоголю и наркотикам, снижением рисков распространения и последствий неинфекционных хронических заболеваний.

2) Развитие здравоохранения в систему охраны здоровья. Пути решения этих задач: развитие профилактических служб, раннее выявление патологических отклонений путем скрининга в группах риска, обеспечение качества лечения, предоставление лицам старшего возраста и инвалидам реабилитационных видов обслуживания, задачей которых являются поддержание и восстановление способностей этих лиц вести нормальную повседневную жизнь. Эффект от реализации этих мер связан с повышением информированности населения и формированием ответственности за собственное здоровье; сокращением преждевременной смертности от хронических неинфекционных заболеваний, увеличением числа лиц, способных самостоятельно себя обслуживать.

3) Развитие информационной инфраструктуры по проблемам укрепления здоровья. Пути решения этих задач: развитие научно–исследовательских, информационных и коммуникационных систем, которые содействуют приобретению, эффективному использованию и распространению данных по проблемам охраны и укрепления здоровья. Эффект от реализации этих мер связан с созданием структур и механизмов, обеспечивающих реальное участие отдельных лиц, групп и организаций как в общественном, так и в частном секторе, в деятельности в интересах охраны здоровья.

ПРЕДОТВРАТИМАЯ СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

Предотвратить силами системы здравоохранения сегодня можно лишь часть наблюдаемой сегодня в России сверхсмертности населения, поэтому введенное в практику российского здравоохранения дополнительное понятие о смертности – «предотвратимая смертность», в данный момент является обобщенным индикатором усилий всего общества по охране здоровья населения, что несколько отличается от смысловой нагрузки этого определения в странах Европы, где оно используется уже более 30 лет.

Методология анализа предотвратимой смертности была разработана в 1976 г. американской Рабочей группой, созданной для изучения предотвратимых и контролируемых болезней (Rutstein D.D., Berenberger W., Chalmers T.C., Child G.C., Fischmen A.P., Perrin E.B., 1976, р. 582– 588). При этом термин «предотвратимая смертность» определялся как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно–половых группах населения». Иными словами, предотвратимость смертности рассматривается как возможность сокращения потерь населения от причин, которые поддаются влиянию со стороны учреждений здравоохранения.

Считается, что существует ряд причин, от которых при существующем развитии здравоохранения человек не должен умирать. Их называют предотвратимыми или управляемыми причинами смертности. Понятия «предотвратимая смертность» и «смертность от управляемых причин»

являются синонимами, поскольку это два варианта перевода «mortality from avoidable causes» (или «avoidable mortality»).

Для расчета обобщенного индикатора предотвратимой смертности, 80 причин смерти населения в возрасте до 75 лет были определены как излишние и преждевременные. Определялось также, каким образом возможно предупредить смерть от этих причин: методами профилактики или терапевтически. (Смертность от причин, управляемых методами профилактики, обозначается как «mortality from conditions amenable to prevention», смертность от причин, управляемых медицинскими вмешательствами – «mortality from conditions amenable to medical care»).

Суммарный учет случаев смерти от отобранных причин, являющихся предотвратимыми для американского населения в 80-е гг., позволил создать «отрицательный» индикатор деятельности всей системы медицинской помощи – от профилактики до качества лечения и деятельности службы медицинской помощи, т.е. показатель наличия недостатков в этой деятельности.

Подход к анализу смертности с позиций предотвратимости позволяет определять приоритеты в деятельности учреждений здравоохранения не на основе масштабов потерь, связанных с ухудшением здоровья населения, а на основе нашей способности снизить эти потери в современных условиях.

Данную методологию на основе разработанного американскими специалистами списка причин смерти предлагалось использовать для оценки предотвратимой смертности населения экономически развитых стран, где она и начала использоваться для сравнительного анализа результативности деятельности национальных систем здравоохранения (Charlton J.R.H., Hartley R.M., Silver R., Holland W.W., 1983, р. 691–696).

Активное использование в Европе методологии оценки смертности от управляемых причин началось с конца 80-х гг., после опубликования результатов, которые показали, что предотвратимая смертность населения ряда индустриальных стран Европы в период с 1950 по гг. снижалась более быстрыми темпами, чем общая смертность (Charlton J.R.H., Velez R., 1986, P. 295–300).

Методология оценки предотвратимой смертности оказалась весьма эффективной для решения самых разнообразных задач здравоохранения.

При этом возрастные границы предотвратимости в ряде европейских стран были снижены до 70 (Westerling R., 2003, р.342–349), а то и до 65 лет (Epidemiol J., 1992, р.489–493). Кроме того, в предложенном американскими специалистами списке предотвратимых причин содержался ряд болезней, не встречавшихся в конце ХХ века в Европе, или встречавшихся очень редко. Поэтому исследователи исключали такие причины из списка, оставив не более 18 причин (Westerling R., 1992, р. 319–328).

Активные международные исследования в области предотвратимой смертности привели к созданию «Атласа предотвратимой смертности», первая версия которого объединяла 10 стран Европейского Сообщества (Paul E.A., Evans J., Barry J., et al., 1989., р.42–49. //Scott Med J. – 1989, р.391–392). В качестве предотвратимых рассматривались 17 причин смерти, которые могли быть в значительной степени устранены, но которые еще встречались на статистически значимом уровне. Причины смерти делились на две группы: 14 причин смерти могли быть устранены за счет адекватной медицинской помощи, а три причины смерти могли быть предупреждены профилактическими мерами за счет соответствующей политики здравоохранения. Следующие версии атласа анализируют предотвратимую смертность населения 14 европейских государств (Holland, W.W., 1988, 1991, 1993, 1997). Список предотвратимых причин расширился до 38 причин и классов причин. «Атлас предотвратимой смертности» позволил оценить географические различия в распределении рассматриваемых показателей здоровья в Европе на основе недорогого и практичного индикатора качества деятельности служб здравоохранения (Barry J., 1992, р.490–492).

Современная версия Атласа представляет три типа карт, где коэффициенты смертности стандартизованы по европейской возрастной структуре, обобщенной возрастной структуре участвующих стран и возрастной структуре каждой страны. Интерпретация результатов проводится пользователями Атласа (Charlton J., 2000., р.193).

Хотя Атлас и позволяет выявить те территории, где предотвратимая смертность высока по отношению к средним для ЕС значениям, предоставляемых данных не достаточно для объяснения наблюдаемых различий, требуется проведение специальных исследований. Наблюдаемые различия могут объясняться влиянием огромного числа факторов, например различиями уровней первичной и накопленной заболеваемости, длительности заболевания или качества оказания медицинской помощи, или различиями в сборе данных, например, в диагностике, сертификации, кодировании. Так, было показано, что острые респираторные заболевания классифицировались и регистрировались по– разному в странах ЕС.

ВОЗ рекомендовала предложенный подход к оценке деятельности национального здравоохранения к применению, в первую очередь, для решения стратегических задач (например, в рамках мониторинга национальных программ «Здоровье для всех»). Анализ предотвратимой смертности применим также и для решения тактических задач, например, для изучения причин различий в уровнях предотвратимой смертности зон внутри страны (Mackenbach, J.P., Looman, C.W.N., Kunst, A.E., Habbema J.D.F., & van der Maas, P.J. Post, 1988, р. 889–894). Кроме географических различий, анализировались различия в предотвратимой смертности для разных групп населения одной территории. При сравнении показателей для разных групп населения были найдены гендерные различия в динамике предотвратимой смертности. Показано, что предотвратимая смертность мужчин в большей степени зависит от политики в области здравоохранении. В смертности, зависящей от качества оказания медицинской помощи, гендерные различия не достоверны (Westerling R., 2003., р.342–349).

Менее развитые в экономическом плане страны также стали использовать методологию предотвратимой смертности, внося в нее соответствующие коррективы. Решались как стратегические задачи оценки состояния здравоохранения внутри мирового сообщества, так и тактические задачи по оценке доступности медицинской помощи для разных групп населения, что свидетельствует о применимости методологии предотвратимой смертности для анализа деятельности здравоохранения в странах с любым уровнем социально–экономического развития и системой охраны здоровья населения. Хотя, как указывает Westerling (2001 г.) (Westerling R., 2001., р.973–975), вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах ЕС колеблется от 10% до 30%, тогда как в менее развитых странах он составляет 40–50%.

Таким образом, наибольший практический интерес представляет не столько уровень предотвратимой смертности, сколько ее доля в общей смертности населения. Эта величина является обобщенным индикатором не только качества работы системы здравоохранения, но и качества охраны здоровья населения. К тому же, такой относительный показатель менее зависим от качества сбора данных.

Выбор причин смерти, принимаемых как предотвратимые, зависит от уровня развития здравоохранения. В практике развитых стран перечень предотвратимых причин смерти (лист) для конкретных половозрастных групп регулярно обновляется. Решение о количестве причин смерти в списке принимается с учетом приоритетов и возможностей здравоохранения и социальных служб на данный момент времени. Для этого проводятся специальные научные исследования.

В 2001 г. после проведения исследований в области предотвратимой смертности в России и с учетом российской специфики был создан предварительный вариант отечественного списка предотвратимых причин смерти в конкретных возрастно–половых группах, включенный в методические указания МЗ РФ (табл. 1).

Минимальный список предотвратимых причин смерти в России в Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого Злокачественные новообразования молочной железы Злокачественные новообразования шейки матки Дорожно–транспортные происшествия Все население Все возраста Случайные отравления алкоголем Все население Все возраста Этот список входит как составная (небольшая) часть в списки предотвратимых причин смерти населения всех стран, разработавших их.

Данный факт свидетельствует об осознанных российскими экспертами крайне малых возможностях системы здравоохранения России по управлению уровнем смертности населения в тот период. Тем не менее, даже использование столь короткого списка позволило тогда получить важные результаты: показана существенная необходимость усиления координации действий по управлению причинами смертности на федеральном, региональном и муниципальном уровнях В настоящее время возрастной лимит предотвратимой смертности для Российской Федерации принят в 65 лет, что обусловлено сверхсмертностью населения трудоспособного и раннего пенсионного возраста. Значительное увеличение смертности лиц трудоспособного возраста за последние пятнадцать лет произошло для всех классов причин смерти (за исключением новообразований), но в наибольшей степени – для травм и отравлений и инфекций. Так, смертность трудоспособных мужчин и женщин увеличилась в 2005 г. по сравнению с 1989 г. (периодом начала социально–политических преобразований в стране) от внешних причин почти в два раза, а от туберкулеза – в четыре раза для мужчин и в восемь раз для женщин (рис. 1).

Несчастные случаи, отравления и травмы Рис.1. Изменения повозрастных коэффициентов смертности мужского и женского населения в 2005 г. по сравнению с 1989 г. (раз) На протяжении периода трудоспособности наибольшее увеличение смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний отмечается у мужчин для возрастной группы 25–29 лет (в 4,8 раз), наибольшее увеличение смертности женщин – для возрастной группы 35–39 лет (в 8,3 раза) 2. От болезней органов дыхания наибольшее увеличение смертности произошло для возрастной группы 30–34 года как у мужчин (в 5,7 раз), так и для женщин (в 3,9 раз). От болезней органов пищеварения максимальный рост смертности мужчин отмечается для возрастной группы 25–29 лет (в 6,7 раз), а женщин – для возрастной группы 30–34 года (в 7,5 раз). Таким образом, только после снижения избыточной смертности в молодых возрастах можно будет использовать европейский подход к определению возрастных границ предотвратимой смертности (70 и более лет).

При анализе предотвратимой смертности населения России используется европейский список предотвратимых причин смерти (38 отдельных причин и классов причин) (Михайлова Ю.В., Ивановой А.Е., 2006). Российские специалисты, в отличие от зарубежных исследователей, считают каждую причину предотвратимой смертности лишь частично предотвратимой, полагая при этом, что критерии предотвратимости должны быть привязаны к возможностям регионального здравоохранения и периодически пересматриваться по мере накопления медицинских знаний, появления материальных возможностей использования их в лечебно–диагностической практике, а также изменения социально–экономических условий жизни населения. Так, степень влияния учреждений здравоохранения на смертность от социально обусловленных заболеваний (туберкулез, убийства, самоубийства, отравления и др.) напрямую зависит от социально–политических условий.

Проведенные исследования в области предотвратимой смертности показали, что мнение экспертов разных регионов о степени предотвратимости различается практически для всех причин смерти. Такое расхождение связано с особенностями социально–экономической и правоохранительной ситуации в регионах, а также с различной эффективностью деятельности системы здравоохранения. Разброс потерь, которых В детских возрастах темпы роста могут быть еще выше, однако в силу крайне малых величин они могут явиться статистическим артефактом.

в текущей ситуации возможно было бы избежать при более правильной социально–экономической политике, так же велик, как и разброс потерь, оцененных по этапам профилактики смертности.

Степень частичной предотвратимости отдельных причин смерти,% Причины смерти Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов (ДТП, убийства, самоубийства) пертоническая болезнь) Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки кишечного тракта Злокачественные новообразования молочной железы Злокачественные новообразования женских половых органов Злокачественные новообразования мужских половых органов Болезни органов пищеварения (язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, болезни печени, поджелудочной железы и желчного пузыря) Болезни органов дыхания (пневмония) Заболевания, связанные с злоупотреблением алкоголем (цир- 58 54 48 52, роз, кардиомиопатии, панкреатит) Осложнения беременности, родов и послеродового периода В таблице 2 представлено мнение экспертов трех регионов (Ханты–Мансийского АО, Саратовской и Смоленской областей) о степени предотвратимости отдельных причин смерти населения. На первые места по степени предотвратимости вышли преимущественно экзогенные причины смерти, обусловленные условиями жизни и поведенческими факторами риска: от четверти до трети экспертов считают их полностью предотвратимыми, а подавляющее большинство оставшихся оценивают, что от половины до 70% случаев смерти от этих причин могут быть предупреждены. В первую очередь, эти оценки касаются заболеваний связанных со злоупотреблением алкоголя, болезнями органов дыхания, пищеварения, инфекциями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, родов и послеродового периода.

В практике европейского здравоохранения считается, что смертность от злокачественных новообразований мочеполовой сферы у мужчин и женщин (а у последних также и от рака молочной железы) может быть полностью предупреждена за счет раннего выявления заболевания.

Однако, менее 10% опрошенных российских экспертов разделили эту точку зрения, поскольку в существующих условиях задача предупреждения смерти от новообразований этих локализаций за счет раннего выявления не решаема, а улучшением качества диагностики и лечения может быть предупреждено не более 50% соответствующей смертности.

Оценка степени предотвратимости отдельных причин смерти населения проводится с помощью метода экспертных оценок для каждого субъекта РФ. Подобные исследования проведены лишь в некоторых областях, поэтому при анализе предотвратимой смертности на территории Российской Федерации используются показатели всей смертности лиц в возрасте 5–64 года включительно от причин, отнесенных к предотвратимым.

Классификация предотвратимых причин смерти позволяет разделить валовые объемы предотвратимых потерь на отдельные группы, согласно основанию примененной классификации причин, что позволит проводить более глубокий анализ смертности населения.

Современная европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на трех уровнях профилактики (Holland, W. W., 1991) (таблица 3).

Европейская классификация предотвратимых причин Номер Уровень Характеристика предотвратимых группы профилактики причин смерти населения 1 предупреждены уменьшением рисков возникновепрофилактика 3 предупреждены адекватным лечением и организапрофилактика К первой группе относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, т.е. влиянием на риски возникновения заболеваний. Эта группа включает причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения. Под стилем жизни подразумевается, в основном то, что принято называть вредными привычками, наиболее важными из которых является потребление алкоголя и табака (сосудистые нарушения мозга, опухоли верхних пищеварительных и дыхательных путей, легких и мочевого пузыря, печени) и других состояний, обусловленных потреблением алкоголя (хронические болезни печени). Кроме того, некоторые из опухолей в этой группе также могут определяться профессиональными факторами риска (легкие, мочевой пузырь, печень).

Первая группа также включает травмы и отравления, на уровень смертности от которых в значительной мере влияют правоохранительные, социально–экономические и общественные факторы, такие, например, как дорожная безопасность (лимиты скорости, использование ремней безопасности и т.д.) и меры по снижению преступности.

Следует подчеркнуть, что определяющее влияние на действенность первичной профилактики оказывает государственная политика в области охраны здоровья населения, межведомственное сотрудничество и участие всех структур общества в обеспечении охраны здоровья граждан, а также экономическая обеспеченность жизнедеятельности населения. Эти факторы чрезвычайно варьируют на всей территории Российской Федерации.